Prof.dr.

Ivo Lui: DEMENCIJE

1. UVOD I DEFINICIJA
Pojam demencije odnosi se na promjene u kognitivnim (spoznajnim) sposobnostima u bolesnika s organskim oboljenjem sredinjeg ivanog sustava (SS). Meutim, sukladno novijim spoznajama, ovakvo poimanje demencije nije u cijelosti egzaktno. Naime, nesporno je potvreno da i u brojnim duevnim bolestima postoji izvjestan organski suspstrat (istina, na biokemijskoj razini) koji dovodi do pojave same bolesti.

Demencija je sindrom globalnog opadanja steenih kognitivnih (spoznajnih) sposobnosti pri ouvanoj svijesti.

Nerijetko se umjesto izraza demencija koristi i termin psihoorganski sindrom premda se ne radi o potpunoj istoznanici. Demenciju odlikuje progresivno intelektualno propadanje, koje dovodi do nemogunosti zadovoljavanja osnovnih drutvenih, moralnih i radnih obveza zahvaene osobe. Demencija je stoga veliki izazov za javno zdravstvo, strepnja i prijetnja za starije osobe, i tragedija za njene rtve kao i za njihove obitelji. Sveobuhvatna je definicija demencije s obzirom da se radi o poremeaju najviih ivanih funkcija jo uvijek prilino neujednaena. WHO demenciju definira kao poremeaj sposobnosti pamenja, uz mogue pridruene druge kognitivne deficite: disfaziju, apraksiju, agnoziju te potekoe u orijentaciji i/ili donoenju svakodnevnih odluka.

Ipak, znatno je egzaktnija slijedea definicija:

Demencija je sindrom globalnog i progresivnog oteenja steenih kognitivnih sposobnosti, prouzroen organskom boleu sredinjeg ivanog sustava, pri ouvanoj svijesti, u kojem su posebno oteene sposobnosti pamenja, uenja, apstraktnog miljenja, orijentacije i poimanja vidno-prostornih odnosa.

U ovoj je definiciji demencije posebno naglaeno oteenje steenih sposobnosti; naime, promjene u spoznajnoj sferi koje su nazone od djetinjstva kategoriziramo kao duevnu zaostalost, a ne kao

demenciju.
Demencija za razliku od npr. bubrene insuficijencije je generiki termin, koji nam malo (ili nita) ne govori o etiologiji bolesti. Poto ne postoji nikakav specifian laboratorijski test za demenciju, njena se dijagnoza temelji iskljuivo na klinikim kriterijima. Danas openito prihvaeni kriteriji za dijagnozu demencije sadrani su u tzv. NINCDS-ADRDA kriterijima (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, 1984.) Meutim, ti su kriteriji zbog svoje opsenosti sasvim neprikladni za rutinsku primjenu, a uz to zahtijevaju veliko kliniko iskustvo u egzaktnoj prosudbi dijagnoze. Stoga nam u svakodnevnoj klinikoj praksi jo uvijek najpouzdaniju pomo u postavljanju dijagnoze demencije pruaju neuropsihologijske dijagnostike metode.

2. DEMENCIJA KROZ POVIJEST

Premda je kognitivno propadanje u starijoj ivotnoj dobi opaeno ve davno tijekom povijesti ljudskog roda, tek je relativno nedavno ono pripisano specifinom patologijskom procesu. Poetkom prolog stoljea (1906), njemaki je patolog i neurolog Alois Alzheimer opisao sluaj progresivnog intelektualnog propadanja 51-godinje bolesnice. Te je simptome Alzheimer povezao sa specifinim histolokim promjenama u mozgu, tzv. senilnim plakovima i neurofibrilarnim vretenima. Taj je sindrom prema autoru nazvan Alzheimerovom boleu (Morbus Alzheimer), no sve do kraja 60-ih godina XX stoljea ta se bolest smatrala tek raritetnim vidom presenilne demencije. ak je i pok. Ivo Glavan u svojem udbeniku neurologije enciklopedijskog formata izdanom 1963. godine Alzheimerovoj bolesti posvetio tek fusnotu. Tek 70-ih godina prolog stoljea postupno se usvaja stanovite da ne postoje nikakve bitne strukturne, histopatoloke, biokemijske, pa ni klinike razlike izmeu Alzheimerove bolesti i tzv. senilne demencije. Tako je Alzheimerova bolest (AB) a samim time i demencija uope prepoznata kao kliniki entitet golemog medicinskog i drutvenog znaaja. Od tada poradi razlikovanja od ranijeg pojma AB ee koristimo termin Alzheimerova demencija (AD), ili demencija Alzheimerovog tipa (dementia of Alzheimer type - DAT). Samo naziv demencija dolazi od latinskog dementia, to u doslovnom prijevodu znai bezumnost, ludilo. Taj je termin demencija prvi uporabio Celsus oko 10-e godine n.e., no vrlo vjerovatno u drugom kontekstu. Prema rasploivom opisu klinike slike, radilo se o maniji.

3. EPIDEMIOLOGIJA DEMENCIJA
Epidemioloki podaci o uestalosti demencije naprosto su zastraujui. Prema rezultatima opsenih populacijskih studija (SAD, Velika Britanija, vedska, Danska) prevalencija demencije kree se u rasponu od 9-14% u populaciji osoba starijih od 65 godina. Jedna treina tih bolesnika nije sposobna za nikakav vid samostalnog ivota. Openito, prevalencija demencije (ukljuujui tu i blagu demenciju) u populaciji osoba starijih od 85 godina iznosi ak 30-35%. Ako ove ture statistike podatke pokuamo prevesti u realne brojke, oekivani broj bolesnika u SAD danas bi iznosio preko 1.500.000! Istraivanja u Republici Hrvatskoj jo uvijek su veoma rijetka, no podaci prikazani u istraivanju kroninih nezaraznih bolesti koje je proveo Zavod za zatitu zdravlja grada Zagreba 1986. godine ne razlikuju se mnogo od ranije navedenih. Naime, uestalost psihoorganskih promjena u populaciji starijoj od 65 godina iznosila je 14%. Uzevi u obzir injenicu da se prosjena ivotna dob stanovnitva kontinuirano produuje, a da je natalitet u veini zemalja sve nii, sasvim je realno oekivati da demencija poetkom idueg stoljea postane jedan od najozbiljnijih medicinskih i drutvenih problema. Premda je na prvi pogled demencija zdravstveni problem razvijenih zemalja, paradoksalno zvui injenica da e bolja zdravstvena skrb i posljedino produenje oekivane duljine ivota stanovnitva u tzv. treem svijetu rezultirati upravo enormnim poveanjem broja dementnih bolesnika u tim zemljama jer je niska uestalost demencija u tim zemljama posljedica malog udjela starijih dobnih skupina u ukupnoj populaciji. Tako WHO za razdoblje 1985.-2025. godine (40 godina) za Sjedinjene Drave predvia porast stanovnitva starijeg od 65 godina za 105%, u Indiji za 265%, a u Guatemali za nevjerovatnih 357%. Zanimljiva je pravilnost u pojavnosti najee demencije, ve spomenute DAT: poevi od 60-e godine ivota uestalost tog tipa demencije udvostruuje se svakih slijedeih 5 godina. Tako DAT zahvaa 1% populacije u dobi od 60-65 godina, 2% od 65-70 godina i tako dalje. Podaci o incidenciji DAT znatno su manje pouzdani. Primjerice, godinja incidencija DAT u SAD iznosi 123 nova sluaja na 100.000 stanovnika. Premda je prevalencija ove bolesti znaajno via u ena, vjerovatno je incidencija priblino podjednaka u oba spola. Mogui je razlog ove diskrepance dulja ivotna dob ena. Meutim, prevalencija DAT stvarno je znatno via u ena visoke ivotne dobi (>85). Zanimljivo je da je u nekim rasnim skupinama DAT vrlo rijetka bolest (sjevernoameriki Indijanci, Nigerijci). Ekonomski aspekt demencija nipoto nije zanemarljiv. Naime, uz neke izuzetke (npr. intrakranijski tumori) radi se o bolestima dugog trajanja (prosjeno oko 5-8 godina), koje brzo dovode do gubitka radne sposobnosti oboljele osobe. Meutim, to je jo vanije, ti bolesnici zahtjevaju stalan nadzor i njegu svih lanova obitelji. Obino je u odreenoj fazi bolesti potrebna i trajna institucionalizacija to dodatno povisuje trokove lijeenja. Primjerice, procjena posrednih i neposrednih trokova vezanih za najei vid demencije (DAT) za 1997. godinu u SAD iznosi vie od 90 miljardi dolara. Uzevi u obzir injenicu da se

tijekom slijedeih 50 godina u SAD oekuje trostruki porast broja bolesnika s DAT, strah od ekonomskih posljedica te bolesti nesumnjivo je opravdan.

4. KLASIFIKACIJA DEMENCIJA
Kao to je ve reeno, prvi pokuaji klasifikacije demencija temeljili su se na kriteriju dobi oboljelih osoba. Tako je stvoren pojam presenilne i senilne demencije. Arbitrarna dobna granica postavljena je na 65-u godinu ivota (tzv. Bismarckova granica starosti). Meutim, ta se klasifikacija uskoro pokazala neodrivom, jer su isti ili slini patoloki procesi pogaali osobe razliite ivotne dobi. Posebnu potekou u pokuajima klasifikacije predstavlja injenica da su nae spoznaje o patofiziologiji i etiologiji nekih vidova demencija vrlo oskudne i fragmentarne. Uz to, u dementnih bolesnika nerijetko postoji kombinacija vie patolokih procesa koje dovode do razvoja demencije. Primjerice, histopatoloki se u 10-15% obduciranih bolesnika s demencijom nailazi na kombinaciju promjena koje karakteriziraju DAT i multi-infarktnu demenciju (Jellinge, 1980.). Danas se prema aspektu klinike slike demencije esto dijele na kortikalne i subokortikalne, premda ti nazivi nuno ne znae da su patoloke promjene strogo ograniene na kortikalne, odnosno subkortikalne strukture. Kortikalne demencije u poetnim fazama bolesti dovode do selektivnih promjena kognitivnih funkcija poput oteenja kratkotrajnog pamenja (DAT) ili promjene u ponaanju i osobnosti bolesnika (Pickova bolest) to ovisi o lokalizaciji patolokih promjena. Meutim, u drugim kognitivnim aspektima bolesnik moe izvjesno vrijeme zadovoljavajue funkcionirati. Kortikalne demencije u principu nisu praene arinim neurolokim ispadima, kao ni ekstrapiramidnim simptomima. Termin subortikalne demencije podrazumijeva sindrom u kojem u klinikoj slici (takoer u poetnoj fazi) dominira usporenje mentalnog procesa, praeno promjenama raspoloenja oboljele osobe te izostankom motivacije i inicijative, dok je deficit kognitivnog funkcioniranja manje naglaen. Uz to, esto su nazoni i simptomi ekstrapiramidne disfunkcije, a znatno rjee i znaci oteenja piramidnih puteva.

Tablica 1. Mogui uzroci demencije

5. DIJAGNOZA DEMENCIJE
Dijagnostiki postupak u sindromu demencije ima tri osnovna cilja: definirati da li je kognitivno oteenje posljedica organske bolesti mozga ili je samo dio klinike slike neke primarno duevne bolesti; odrediti klinike i neuropsihologijske znaajke same bolesti; utvrditi uzrok demencije (kada je to mogue) kako bi se odredila strategija lijeenja.

Tablica 2. Dijagnostike mogunosti u sindromu demencije

Demencija se moe oitovati na vie naina; najee u vidu poremeaja sposobnosti pamenja ili oteanog izvoenja ranije usvojenih vjetina, no povremeno i udruena s izvjesnim neurolokim ili psihijatrijskim simptomima kao i u sklopu nekih somatskih bolesti. U najeem tipu demencije, demenciji Alzheimerovog tipa, poremeaj kratkotrajnog pamenja vodei je simptom; u frontotemporalnoj demenciji naglaenije su promjene linosti i ponaanja i tako dalje. Uobiajeno je da bolesnik s demencijom ne trai lijeniku pomo, ve ga dovode lanovi obitelji ili bliski prijatelji, koji zapaaju njegove potekoe s pamenjem, oteano izvravanje zahtjevnijih radnji (npr. kuhanje, vonja), kao i zakazivanje u izvravanju radnih obveza. U anamnezi i (ovdje posebno vanoj!) heteroanamnezi potrebno je saznati da li je bolesnik ranije imao kakvih znaajnijih povreda glave, da li je prebolio meningitis, encefalitis ili neku drugu ozbiljniju infektivnu bolest; da li je imao epilepsijske napadaje, da li boluje od dijabetesa, sranih bolesti ili malignoma. Svakako je potrebno obratiti panju na moguu zlouporabu alkohola, droga ili drugih sredstava ovisnosti, zatim na mogunost izloenosti utjecaju nekih toksinih tvari, kao i na mogunost manjkave prehrane. U obiteljskoj anamnezi vrijedno je saznati podatke o moguim duevnim bolestima i opaenim poremeajima pamenja (senilnosti), kao i o nedefiniranim bolesnim stanjima koja su zahtjevala institucionalizaciju bliskih srodnika oboljele osobe. Sam nastup bolesti te brzina njene daljnje progresije vane su znaajke bolesti. Postupno progredijentni razvoj demencije upuuje na degenerativni proces, rjee na intrakranijsku ekspanziju, dok

iznenadni nastup uz stepeniastu progresiju bolesti karakterizira vaskularne demencije. Brzi razvoj simptoma demencije praen duevnim poremeajima odlikuje Creutzfeld-Jacobovu bolest (i njene varijante). Pri klinikom pregledu bolesnika s demencijom moramo traiti tzv. skrivene simptome, tj. one simptome kojih sam bolesnik nije svjestan. Za procjenu kognitivnog oteenja to je osnovni element klinike slike u svakodnevnoj klinikoj praksi vrlo su korisni neki kratki, orijentacijski testovi, poput MMS-a (Mini Mental State, Tablica 3.). Daleko preciznije i pouzdanije, a diferencijalno dijagnostiki nesumnjivo i najkorisnije su metode neuropsihologijske dijagnostike; niz dijagnostikih testova posebno dizajniranih za bolesnike s demencijom.

Tablica 4. Laboratorijske pretrage u demenciji

Pri somatskom pregledu bolesnika potrebno je obratiti panju na mogue znakove koji upuuju na krvoiljne i infektivne bolesti, malignome te endokrine poremeaje. Detaljna analiza neurologijskog statusa omoguuje otkrivanje moguih arinih ispada, to nas upuuje na lokalizirani uzrok demencije. Posebno je vrijedno obratiti panju na promjene opsega vidnog polja (tumori), poremeaje okulomotorne koordinacije (subkortikalne demencije), znakove bulbarne i pseudobulbarne disfunkcije (multi-infarktna demencija), fascikulacije (Creutzfeld-Jakobova bolest), znakove periferne neuropatije (etilizam), koreatske kretnje (Huntigton). Za neke su vrste demencija vrlo karakteristine promjene u dranju i hodu oboljelih: hod sitnim koracima, ataksija, apraksija hoda (normotenzivni hidrocefalus, multi-infarktna demencija).

Tablica 3: Mini-mental state examination - MMSE

Ovisno o klinikoj slici, te pretpostavljenom uzroku demencije, odreuje se i opseg paraklinikih (laboratorijskih) pretraga (Tablica 4.). Meutim, ne treba pretjerivati s pretragama; za mnoge vrste demencija klinika slika je vodei element dijagnoze, a svrha laboratorijskih pretraga je ograniena na eliminaciju drugih moguih uzroka. U pogledu radioloke dijagnostike koristi se CT (tumori, ishemija), no i MRI s visokom rezolucijom, kojim se moe prikazati npr. atrofija entorinalnog korteksa ili hipokampusa.

Radionukleidne metode poput SPECT-a i PET-a omoguuju prikaz sniene perfuzije ili sniene metabolike aktivnosti u specifinim modanim regijama u ranoj fazi vaskularnih ili degenerativnih demencija. Meutim, rije je o vrlo skupim dijagnostikim metodama, koje se stoga i ne mogu uvrstiti u standardni dijagnostiki postupak.

5.1. Diferencijalna dijagnoza demencije

Demencija, per se, nema diferencijalne dijagnoze. Ona je opisno stanje poput osipa, temperature i slinih stanja. Jedina mogua dijagnostika zabuna je zamjena demencije s delirijem, akutnim smetenim stanjem koje se javlja u tijeku tekih zaraznih bolesti, febrilnosti, nekih intoksikacija, u tijeku metabolikih poremeaja i slinim stanjima. Temeljna razlika izmeu demencije i delirija je ta da u delirantnih bolesnika postoji fluktuacija stanja svijesti, koja je najee suena i izmijenjena, dok su bolesnici s demencijom svijesni i prisebni premda duevno teko oteeni sve do kasne faze bolesti. Nastup delirija je iznenadan, brz, dok se demencije uglavnom razvijaju vrlo postupno. Delirij, osim toga, nije trajan, ve tranzitoran poremeaj. Posebno je potrebno izdvojiti tzv. pseudodemenciju. To je stanje koje klinikom slikom imitira demenciju, a povremeno se zapaa u tijeku depresije. Uz kognitivni poremeaj, nazoni su i simptomi poput bezvoljnosti, tjeskobe, anoreksije, mravljenja, poremeaja u odravanju spavanja i slino. Naziv pseudodemencija implicira da kognitivni poremeaj nije prouzroen organskim oboljenjem mozga. Lijeenjem osnovne bolesti (tj. depresije) povlae se i kognitivni poremeaji. Diferencijalna dijagnoza unutar sindroma demencije predstavlja daleko vei problem. Naime, mogui uzroci pojave demencije su mnogobrojni. Ako se paljivije analizira uestalost raziliitih uzroka demencija, uoava se da se 80-85% sluajeva demencije odnosi na dva mogua sindroma: DAT i tzv. multi-infarktna demencija. S izuzetkom intrakranijskih tumora, preostali uzroci demencije predstavljaju uglavnom raritetne bolesti i u praksi se rijetko susreu osim u okviru neurolokih odjela. Ta nam injenica bitno olakava dijagnostiki postupak. Metaboliki uzrokovane demencije ne predstavljaju poseban dijagnostiki problem, jer je demencija tu samo jedna od moguih komplikacija, dok simptomatologija osnovne bolesti dominira u klinikoj slici.

6. VRSTE DEMENCIJA
6.1. DEGENERATIVNE DEMENCIJE

6.1.1. Demencija Alzheimerovog tipa (DAT)

DAT je najei tip demencije s kojim se susreemo u klinikoj praksi. Procjene prevalencije DAT variraju od 3% u populaciji osoba izmeu 65-75 godina ivota, pa sve do 47% u osoba starijih od 85 godina. Bez obzira na stvarnu brojku, nesporno je da postoji progresivna prevalencija te bolesti nakon 65-e godine ivota, a smatra se da e se broj bolesnika tijekom slijedeih 30 godina poveati za 3 do 4 puta. 6.1.1.1. Uzroci DAT Kaimo odmah: uzrok DAT nije poznat. Prevladavajua teorija o nastanku DAT zasada govori o egzogeno provociranoj bolesti (virusi? toksini elementi? aluminij?) u genetski predisponiranih osoba. Meutim, poznati su nam bar neki imbenici rizika za pojavu te bolesti. Nesporno je da je najvaniji imbenik rizika visoka ivotna dob. Drugim rijeima, porast ivotne dobi nesumnjivo podie rizik oboljevanja to je ve jasno iz ranije prikazanih epidemiolokih podataka. Nazonost nekih specifinih gena takoer je povezana s pojavom bolesti i to ve u mlaoj ivotnoj dobi. Izvjestan postotak populacije posjeduje autosomno dominantnu gensku mutaciju na 21. kromosomu. Meutim, utvreno je da je ukupan broj bolesnika kod kojih se javlja obiteljski oblik DAT (5-10%) daleko vei od onog koji se moe pripisati mutacijama na APP genu. Ta je injenica potakla potragu za drugim moguim genima koji uvjetuju pojavu DAT u mlaoj ivotnoj dobi. Tako su zasada otkriveni anomalni geni na 1. kromosomu (presenilin 1-S182) i 14. (presenilin 2-STM2), uz ve navedenu mutaciju gena na 21. kromosomu. Ovi se tipovi DAT nasljeuju autosomno dominantno, a prvi se simptomi iskazuju esto ve u petom deceniju ivota. Slijedei poremeaj vezan je za gen koji kontrolira jedan glikoprotein, apolipoprotein E4 (ApoE4) na 19. kromosomu. Nazonost ovog genotipa nalazi se u obiteljskom obliku DAT s kasnijim nastupom, no ovaj se genotip esto nalazi i u sporadinoj formi bolesti. Za homozigote ApoE4 ansa oboljevanja od sporadine forme DAT 90 je puta vea od ApoE3 homozigota. Sve navedene genske mutacije u konanoj instanci dovode do poviene produkcije beta A4 amiloidnog proteina. Meutim, veina sluajeva DAT javlja se sasvim sporadino, te je sigurno da negenetski faktori imaju vanu ulogu u patogenetskom procesu. Zanimljivo je da su histoloke i biokemijske promjene u SS-u bolesnika s trisomijom 21. kromosoma (Downov sindrom) koji doive 40-u godinu i bolesnika s DAT skoro istovjetne.
8

Postoje i vjerovatni imbenici rizika za pojavu DAT: prethodna kraniocerebralna povreda, niska razina obrazovanja (mala gustoa sinapsa?) te dugotrajna ekspozicija alkoholu. Konano, mogui imbenici rizika su prethodna depresija i bolesti titnjae. Zanimljivo je da je opaena i manja uestalost bolesti u osoba koje su dulje vrijeme primale nesteroidne antireumatike, kao i estrogensku nadoknadu. I inae, DAT se ee javlja u ena koje su ranije zale u menopauzu. 6.1.1.2. Patologijske promjene u DAT DAT patoanatomski karakterizira atrofija modane kore, posebno izraena u graninom temporalno-parijeto-okcipitalnom podruju, te u srednjem temporalnom renju. Stupanj atrofije varira, i nije direktno proporcionalan sa stupnjem demencije. Histoloki se u DAT nalazi znaajna redukcija broja neurona i to je jo vanije smanjenje broja sinapsi (smanjen sinaptiki denzitet). Gubitak neurona najoitiji je u dubljim slojevima sljepone kore, u hipokampalnim regijama te u supstanciji nigri. Uz to se nalaze promjene koje je opisao jo Alois Alzheimer: argentofilni senilni plakovi (neuritiki plakovi) razbacani difuzno u kori i djelovima limbikog sustava; neurofibrilarna vretena, unutarstanine nakupine spiralno udvojenih neuralnih filamenata, posebno brojne u hipokampusu; te konano granuovakuolarna degeneracija piramidnih stanica, najuoljivija u citoplazmi neurona hipokampusa (argirofilna jezgra), uz eozinofilne stanine inkluzije Hirano tjeleca. Najvanija tkivna promjena je agregacija amiloidnih bjelanevina. Amiloid je polipeptid molekularne teine od 4kDa, derivat mnogo vee molekule, amiloidnog proteinskog prekursora (APP), integralnog proteina stanine membrane. Toan mehanizam kojim se APP potie na razgradnju i posljedino stvaranje amiloidnog proteina nije poznat. Amiloid stvara plakove, a nakon postizanja kritine koncentracije amiloida u modanom tkivu nastupa i smrt neurona. Na temelju dosadanjih istraivanja, s prilinom pouzdanou moemo prihvatiti tvrdnju da je pretjerano stvaranje amiloidnih bjelanevina sklonih agregaciji temeljni uzrok patologijskih promjena karakteristinih za DAT. Beta amiloidni protein (ili A4 protein) je netopljivi, proteolitiki produkt APP-a. Toan mehanizam kojim se APP potie na razgradnju i posljedino stvaranje amiloidnog proteina nije poznat. U svakom sluaju, razgradnja APP-a gama-proteazom samo je prvi korak u stvaranju amiloidnih plakova. Sve patogene mutacije na presenilinskim i APP genima dokazano vode procesu patoloke proteolize APP-a i agregaciji amiloidnih bjelanevina. Brojne injenice ukazuju da i apolipoprotein E4 sudjeluje u agregaciji amiloidnog proteina, te posljedinom stvaranju vrstih proteinskih plakova. ApoE je najvaniji protein u SS-u u pogledu transfera lipida potrebnih za obnovu staninih membrana, kao i za odravanje sinaptikih kontakata.

6.1.1.3. Biokemijske promjene u DAT Posljednjih godina intenzivizirana su istraivanja vezana uz biokemijske promjene u tkivu SS-a osoba oboljelih od DAT. Najkonzistentnija promjena je redukcija aktivnosti holin-acetil-transferaze (ChAT) u korteksu i hipokampusu, no postoje i anomalije u aktivnosti drugih neurotransmitera, neuromodulatora i neurohormona (noradrenalin, GABA, serotonin, supstanca P, somatostatin). ChAT je biosintetski enzim za acetilholin, kojeg nalazimo samo u holinergikim neuronima. Redukcija enzima povezuje se sa selektivnim gubitkom holinergikih neurona, posebno izraenim u duboko smjetenim jezgrama bazalnog telencefalona, kao to su dijagonalni Brokin snop i Meynertova bazalna jezgra. Ove jezgre daju svoje projekcije u modanu koru, posebno u parijetofrontalno podruje kore. Meutim, postavlja se pitanje koliko na propadanje jezgara u bazalnom telencefalonu utjee tzv. retrogradni flow (protok) u neuronima, koji je temeljan za prehranu ivane stanice; odnosno, mogue je da primarna degeneracija polazi iz modane kore prema ovim jezgrama. U svakom sluaju, stupanj kognitivnog deficita mjeren tijekom ivota bolesnika s DAT proporcionalan je redukciji aktivnosti ChAT. Opaanje da se broj holinergikih neurona u bazalnom telencefalonu znaajno smanjuje u ranoj fazi bolesti (Whitehouse et al.; Science 215:1237, 1982.) dovelo je do nastanka holinergike hipoteze DAT. Prema navedenoj teoriji, veina kognitivnih poremeaja u DAT posljedica je znaajnog umanjenja holinergike inervacije iz podruja bazalnog telencefalona. Na ovoj se teoriji temelji simptomatsko lijeenje kognitivnih poremeaja u DAT. 6.1.1.4. Dijagnoza i prognoza DAT Dijagnoza DAT oslanja se na vie postupaka. Naime, ne postoji nikakav bioloki marker specifian za bolest. Stoga smo upueni na detaljno prikupljanje anamnestikih i heteroanamnestikih podataka o razvoju simptoma bolesti. Procjenu stupnja kognitivnog oteenja vrimo na temelju ve spomenutog MMSE-a, koji nam koristi i u praenju progresije bolesti. Za detaljnije ispitivanje pojedinih aspekata kognitivnog funkcioniranja oslanjamo se na neuropsihologijsku dijagnostiku. Tipian poetni simptom DAT je progresivno opadanje sposobnosti pamenja, to je posebno uoljivo u aspektu kratkotrajnog pamenja. Prvi su znaci zaboravljanje svakodnevnih obaveza, neogovorno baratanje novcem, zaputanje osobne higijene. Kasnije se javlja apatija, agitacija, agresivnost (obino verbalna), anksioznost, poremeaj u rasporedu spavanja i budnosti, razdraljivost i disforija. Promjene nastupaju vrlo podmuklo, neopaeno, tako da se bolest prosjeno dijagnosticira tek dvije godine nakon nastupa prvih simptoma. Druge mogue klinike znaajke bolesti su neki udrueni simptomi u sferi ponaanja i raspoloenja, poput depresije, emocionalne inkontinencije i halucinacija. S progresijom bolesti nastupaju smetnje govora, obino u smislu nominalne disfazije, usporenja govora, stereotipija i perseveracije u izraavanju. Zatim se javlja akalkulija, esto i odreeni aspekti

10

agnozije, dispraksije (odijevanje!), te izrazite potekoe u prostornoj i vremenskoj orijentaciji. Oito je da je veina navedenih simptoma vezana za disfunkciju parijetalnog renja. arini neuroloki ispadi nisu tipini, a mogu se javiti tek u odmakloj fazi bolesti. Uglavnom se radi o povienju miinog tonusa (obino po tipu rigora) ili poremeajima hoda (npr. hod sitnim koracima). Epileptiki napadaji (uglavnom miokloniki) javljaju se u zavrnoj fazi bolesti u oko 15% bolesnika. Posebnih somatskih znakova u DAT nema, osim to u kasnijoj fazi bolesnik tjelesno propada, a tada nastupa i inkontinencije urina. Podaci koji ne govore u prilog dijagnozi DAT, ve umanjuju njenu vjerovatnost: akutan ili subakutan nastup bolesti, ivotna dob nia od 50 godina, predominiranje poremeaja kretnji u klinikoj slici, poremeaji okulomtornih ili bulbarnih funkcija, prolazna amauroza, kao i fluktuacija simptoma i znakova. Openito, arini neuroloki ispadi sasvim su netipini za DAT. Podaci o alkoholizmu ili zlouporabi nekih lijekova, te delirantne epizode, takoer dovode u sumnju dijagnozu ove bolesti. Podatak o AIDS-u, ranijoj psihozi, epilepsiji, tumoru mozga i vaskulitisu takoer su atipini. Od laboratorijskih metoda u dijagnostikoj obradi bolesnika s DAT dovoljne su osnovne pretrage nabrojene u Tablici 4. Od radioloke dijagnostike koriste se CT i MRI mozga s visokom rezolucijom, koji mogu prikazati atrofiju entorinalnog korteksa te hipokampusa, no ove su metode ipak vanije u pogledu mogunosti utvrivanja drugih uzroka dementnog sindroma. Posebno treba izdvojiti gensku dijagnostiku, koja je vana u sluaju obiteljske pojave bolesti, te postmortalnu dijagnostiku, koja je vrijedna kao konana provjera klinike dijagnoze. Vanost pouzdane i rane dijagnoze DAT, bez obzira na ograniene mogunosti lijeenja, je nesporna: naime, postoje odreene sekundarne demencije, koje se terapijski mogu zbrinuti (npr. hipotireoza, normotenzivni hidrocefalus). Dalje, simptomatsko lijeenje DAT najbolje rezultate daje u ranoj fazi bolesti. Konano, za samu obitelj bolesnika, nisu zanemarljivi ni psihosocijalni razlozi. U budunosti, vanost pouzdane dijagnoze mogla bi biti i vea, jer e vjerovatno specifini podtipovi bolesti bolje reagirati na odreenu strategiju lijeenja. Bolest ima postupno progresivan tijek, a traje od 5-10 godina prosjeno oko 8 godina. Uzrok smrti je najee zastojna pneumonija, rjee inanicija ili uremija nakon ponavljanih uroinfekcija; stoga se dijagnoza DAT i ne nalazi u mortalitetnim statistikama.

11

6.1.1.5. Lijeenje DAT Lijeenje DAT zasada je iskljuivo simptomatsko, no i to predstavlja znaajan napredak, ukoliko imamo na umu podatak da prije 10-ak godina nismo bili u mogunosti uope utjecati na osnovne simptome bolesti. Prije spomenuta holinergika hipoteza u ranim je poecima koristei analogiju s primjenom levodope u Parkinsonovoj bolesti rezultirala brojnim pokuajima koritenja holinergikih prekursora (npr. lecitina), no bez ikakvih suvislih rezultata. Naknadno je koncept lijeenja promijenjen u smislu pokuaja inhibicije acetilholinesteraze u SS-u. Time su postignuti znaajni rezultati, kako u smislu poboljanja kognitivnog statusa bolesnika u ranoj i umjerenoj fazi DAT, tako i u smislu odreenog usporenja napredovanja bolesti. Zasada najbolji odnos uinkovitosti i podnoljivosti pokazuje donepezil (Arycept), no koriste se i tetrahidroaminoakridin (Cognex), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl) i metrifonat. Osim djelovanja na sam kognitivni poremeaj u AD, nesumnjivo je vano pokuati kontrolirati i simptome koje ubrajamo u irem smislu u psihijatrijski aspekt bolesti, prvenstveno smetnje ponaanja i raspoloenja. Uznemirenost i tjeskoba, te mogua agresivnost, najbolje se smiruju risperidonom i haloperidolom u malim dozama. Depresija, ukoliko je nazona, patofizoloki se razlikuje od endogene depresije. Ne preporuuje se davanje triciklikih antidepresiva, ve inihibitora preuzimanja serotonina (sertralin, paroksetin). Konano, poremeaji spavanja dobro reagiraju na primjenu kloral-hidrata. Meutim, sve nabrojeno ne moe u lijeenju zamijeniti njegu bolesnika. Ovdje je izrazito vana uloga obitelji, i svi napori trebaju biti usmjereni k edukaciji lanova obitelji ili skrbnika. Institucionalizacija bolesnika s DAT najloije je rjeenje zbog smanjene adaptabilnosti ovih bolesnika, te se savjetuje samo u odmakloj fazi bolesti.

6.1.2. Frontotemporalna demencija (Pickova bolesti)

Uz DAT, slijedea tzv. "ista" dementna bolest je frontotemporalna demencija (FTD), poznata i kao Pickova bolest. Rije je o relativno rijetkom degenerativnom oboljenju, koje se pojavljuje skoro iskljuivo u presenijumu, dakle prije 65-e godine ivota. Procjenjuje se da FTD ini oko 20% presenilnih demencija. S obzirom da se u 40% bolesnika nalazi pozitivna obiteljska anamneza, vjeruje se da se bolest nasljeuje autosomno dominantnim nainom (3. i 17. kromosom?). Patoloki ovu bolest karakterizira jaka atrofija eonih, neto manje i sljepoonih renjeva, uz ouvanost parijetalnog korteksa i gornje sljepoone vijuge. Mikroskopski se nalazi gubitak neurona u gornjim slojevima modane kore u vidu spuvaste degeneracije, proliferacija glije (uglavnom astrocita) te pojava argentofilnih citoplazmatskih inkluzija, tzv. Pickovih tjeleaca. S obzirom na selektivno zahvaanje eonog renja u klinikoj slici esto dominiraju promjene linosti, tzv. morija, zatim nesposobnost odravanja panje, gubitak sposobnosti orijentacije, gubitak socijalne inhibicije, devijantno seksualno ponaanje, emocionalna hladnoa. Za razliku od DAT, u znaajnoj su mjeri ouvane sposobnosti govora, praksije, gnozije (funkcije parijetalnog renja) te to posebno

12

razlikuje FTD od DAT kratkotrajnog pamenja. U neurolokom statusu nema osobitosti do kasne faze bolesti, kada se javljaju znakovi piramidnih lezija. Klinika slika u globalu je slina DAT, te se diferencijalna dijagnoza postavlja na temelju biopsije, a veoma rijetko na osnovi CT snimka. Tijek bolesti je monofazian, progresivan, a trajanje je neto dulje od DAT do 10 godina.

6.2. DEMENCIJA KAO POSLJEDICA CEREBROVASKULARNE BOLESTI

20-25% demencija posljedica su cereberovaskularne bolesti, pa govorimo o vaskularnim demencijama. Ustvari, dugi niz godina intelektualno je propadanje uglavnom i pripisivano krvoiljnim bolestima, a ta se vrsta demencije donedavno nazivala arteriosklerotinom ili aterosklerotinom demencijom. Meutim, protivno ranijim shvaanjima, stupanj demencije oito ne korelira sa stupnjem arteriosklerotskih i aterosklerotskih promjena modanih krvnih ila, ve je upravo proporcionalan sa stupnjem destrukcije modanog tkiva posljedicom brojnih lakunarnih infarkcija unutar modane mase. Najei tip vaskularne demencije je multi-infarktna demencija (MID). Zanimljivo je da postoji tzv. kritini prag za klinike manifestacije ove demencije; naime, kognitivno oteenje najee postaje uoljivo kad koliina infarciranog modanog tkiva prijee 100 ml. Ishemijske lezije difuzno su razbacane u modanoj kori, unutarnjoj kapsuli i bazalnim ganglijima, a posljedica su multiplih embolija i tromboza, no ponekad i krvarenja "per diapedesim" iz stijenke arteriola. Jedan od karakteristinih patolokih nalaza su lakune, subkortikalne ishemijske lezije promjera 2-10 mm, koje su obino posljedica dugotrajne nelijeene hipertenzije. Klinika slika je varijabilna, ovisno o distribuciji ishemijskih oteenja, no tipian je iznenadan nastup simptoma demencije, stepeniasti tijek bolesti, znaci kombinacije oteenja piramidnih i ekstrapiramidnih puteva te bulbarne smetnje. Uglavnom dominiraju simptomi subkortikalne demencije, no u ovih je bolesnika esta depresija i emocionalna labilnost, jer je za razliku od DAT uvid bolesnika u vlastito stanje djelomino ouvan. Dijagnoza MID postavlja se i na temelju anamnestikih podataka o prisustvu rizinih faktora za pojavu CVB, nazonosti neurologijskih ispada, relativno dobro ouvane linosti bolesnika. U rutinskim snimkama CT-a mozga lakunarne lezije esto prolaze neopaeno, te je MRI mozga znatno bolji izbor dijagnostike metode. MRI esto ukazuje na promjene u bijeloj modanoj masi leukoencefalomalaciju.

13

Varijetet

vaskularne

demencije

je

progresivna

arteriosklerotska

encefalopatija

Binswangerova bolest, u kojoj hipertenzivna vaskularna bolest arteriola rezultira prvenstveno infarkcijama u bijeloj modanoj tvari, to dovodi do demijelinizacije i cistinih promjena (leukoaraioza). Kliniki se oituje brom progresijom neurolokih ispada, te simptomima sistemne vaskularne bolesti. Meutim, neke strateki specifino smjetene ishemijske lezije mogu dovesti do sindroma demencije i nakon solitarne infarkcije. Tako oteenje angularnog girusa oponaa kliniku sliku DAT, okluzija obiju prednjih modanih arterija rezultira klinikom slikom Pickove bolesti, a ishemija prednjih i dorzomedijalnih jezgara talamusa dovodi do oteenja pamenja. Lijeenje sindroma MID uglavnom se temelji na principima lijeenja cerebrovaskularnih bolesti: antiagregacijska ili antikoagulacijska sredstva, lijeenje hipertenzije i drugih imbenika rizika, itd.

6.3. METABOLIKI I TOKSIKI UVJETOVANE DEMENCIJE U oko 5% bolesnika s hipotireozom u klinikoj slici dominira demencija, prvenstveno u vidu psihomotorne usporenosti. Slina se simptomatologija moe javiti u Cushingovoj bolesti i hipopituitarizmu, a pripisuje se elektrolitskom poremeaju. Hipokalcemiju ponekad prate simptomi subkortikalne demencije i ekstrapiramidni poremeaji (kalcifikacija bazalnih ganglija). Demencija koju karakteriziraju promjene linosti, dizartrija, inkoordinacija i mioklonizmi ponekad se javlja u bolesnika na dugotrajnoj dijalizi. Uzrok je nepoznat, no navodi se mogunost akumulacije aluminija u SS-u. Nedostatak tiamina uzrok je specifinog amnestikog sindroma (Korzakovljeva psihoza). Manjak cijanokobalamina moe prouzroiti kognitivno oteenje no znatno je ee uzrok funikularne mijeloze. Konano, u sklopu pelagre izazvane nedostatkom niacina moe se razviti i slika demencije praene ekstrapiramidnim simptomima. Dugotrajna ekspozicija alkoholu dovodi do kognitivnog oteenja na vie naina. Najee je alkohol posredan uzrok demencije zbog manjkave prehrane, ponavljanih trauma glave i smanjene imunoloke otpornosti. Znatno rjee se radi o neposrednom djelovanju alkohola, poput subakutne demijelinizacije u Marchiafava-Bingamijevoj bolesti, posljedici dugotrajnog uivanja crnih vina. Neki lijekovi mogu precipitirati latentno nazonu demenciju poput antiparkinsonika. Dugogodinja primjena visokih doza dvaju antikonvulziva fenobarbitala i fenitoina moe dovesti do ireverzibilnog kognitivnog oteenja.

14

6.4. DEMENCIJE KAO POSLJEDICA TRANSMISIVNIH, INFEKTIVNIH I UPALNIH BOLESTI 6.4.1. Transmisivne spongiformne encefalopatije Spongiformne su encefalopatije prvi puta opaene u ivotinja, u vidu tzv. scrapie bolesti ovaca, no posljednjih je godina daleko vei interes medicinske i laike javnosti pobudila spongiformna encefalopatija goveda (BSE). Inae, sline se bolesti javljaju u svih papkara. Humanu spongiformnu encefalopatiju (SE) prvi su opisali Creutzfeld i Jacob 1920. godine, pa je taj entitet i nazvan Creutzfeld-Jacobova bolest (CJB). Transmisivnost SE dokazao je Gajdusek (1966) prijenosom tzv. kuru bolesti s ljudi na impanze. Kuru je tip SE od koje su oboljevali uroenici s Papue-Nove Gvineje, a bolest se vjerovatno prenosila kanibalizmom, pa je iskorijenjivanjem tog obiaja bolest potpuno nestala. Dokazan je i prijenos CJB nakon implantacije duralnih implantata humanog porijekla, kao i trasnplantacijom kadaverine ronice. Meutim, sam uzronik CJB bio je sasvim nepoznat do unatrag 15-ak godina, te se bolest pripisivala sporim virusima (slow virus). Danas znamo da se CJB kao i niz drugih SE prenosi bjelanevinom, tzv. prionskim proteinom. Rije je o proteinu graenom od 253 aminokiseline, koji se u organizmu ljudi i ivotinja nalazi i u fiziolokim stanjima, no u CJB i drugim spongifornim encefalopatijama mijenja strukturu, tako da ga proteaze nisu u mogunosti razgraditi. Konano, potrebno je naglasiti da se neke vrste SE prenose i genskim putem. Premda je Creutzfeld-Jacobova bolest pobudila iroko zanimanje nakon to je postavljena sumnja na prijenos BSE konzumacijom goveeg mesa, rije je o iznimno rijetkoj bolesti: incidencija CJB iznosi 1:1.000.000. CJB histopatoloki karakterizira vakuolizacija neurona u modanoj kori, a praena je i opsenom gliozom. Promjene u subkortikalnim strukturama znatno su manje izraene. Kliniki se CJB odlikuje iznimno brzim razvojem kortikalne demencije, a karakterizira je i pojava mioklonikih napadaja. Uz to se esto javljaju znaci ekstrapiramidnih poremeaja, ataksija, generalizirani tremor i insomnija. Bolest vodi brzom tjelesnom propadanju sve do kaheksije, a za razliku od veine demencija tijek bolesti je subakutan: od prvih simptoma do smrti proe od 6-12 mjeseci, a ponekad i samo nekoliko tjedana. Osim simptomatske terapije mioklonizama (antikonvulzivi), za sada ne postoji nikakva mogunost lijeenja, no lijek koji obeava je quinakrin. 6.4.2. AIDS demencija Demencija je iznimno esta u tijeku AIDS-a; ak 2/3 bolesnika s AIDS-om iskazuju simptome znaajnog kognitivnog oteenja. tovie, ponekad je demencija vodei simptom AIDS-a. Inae, tzv. AIDSdemencija kompleks (ADC) daleko je najei tip demencije u mladih osoba. Histopatoloki se nalaze demijelinizacijske promjene bijele modane tvari, te upalno oteenje subkortikalnih struktura, dok su promjene u modanoj kori relativno diskretne. Ovakva distribucija patolokih promjena objanjava i kliniku

15

sliku tipine subkortikalne demencije: psihomotorno usporenje, oteana koncentracija, apatija, afektivna labilnost, smetnje recentne memorije. Uz to se zapaaju ekstrapiramidni poremeaji, ukljuujui generalizirani tremor. U kasnim stadijima bolesti dolazi do motorikih ispada i afazije. U lijeenju se koristi zidovudin, a demencija je navodno reverzibilna ukoliko se lijek primjeni u ranoj fazi bolesti.

6.5.

DEMENCIJA

KAO

POSLJEDICA

TRAUME,

TUMORA

INTRAKRANIJSKE

HIPERTENZIJE Tzv. dementia puglistica nastupa kao posljedica ponavljanih mikrotrauma mozga, a uz demenciju karakteriziraju je ekstrapiramidni poremeaji, dizartrija i promjene linosti. Znatno je ee demencija posljedica jednokratne povrede mozga, pri emu nastaju viestruke kontuzije u podruju eonih i sljeponih renjeva. Klinika slika ovisi o lokalizaciji povrede. Demencija je nerijetko vodei simptom intrakranijskih tumora, posebno ako je ekspanzivni proces lociran u eonim regijama ili u uljevitom tijelu. Brzina razvoja simptoma ovisi o prirodi tumora. Sam tumor dovodi do demencije pritiskom na susjedne strukture, razvojem peritumorskog edema ili poremeajem u optoku cerebrospinalnog likvora. U diferencijalnoj dijagnozi demencije u starih osoba i alkoholiara potrebno je imati u vidu i mogunost kroninog subduralnog hematoma, za kojeg su karakteristine fluktuacije kognitivnog poremeaja. Jedan od potencijalno kurabilnih uzroka demencije je normotenzivni hidrocefalus. Odlikuje ga hidrocefaliki izmijenjen komorni sistem, uz izostanak edema papile vidnog ivca i normalan tlak cerebrospinalnog likvora to inae (uz glavobolju) odlikuje hipertenzivni hidrocefalus. Meutim, vjerovatno je intrakranijalna hipertenzija prisutna u ranijim, kliniki nijemim fazama bolesti. Patofiziologija ove bolesti je spekulativna: obliteracija subarahnoidalnog prostora, oteana apsorpcija cerebrospinalnog likvora preko arahnoidalnih resica (defekt?). Objanjenje dilatacije komornog sistema trai se u Paskalovom zakonu: sila = tlak x povrina. Teoretski, prvo se javlja hipertenzivni hidrocefalus, to dovodi do poetnog irenja ventrikularnog sistema. Kasnije se tlak vraa na normalne vrijednosti, no poveana povrina komora i uz normalan tlak dovodi do vee ukupne sile, to teoretski vodi daljnjoj dilataciji komora. Poetak bolesti je vrlo polagan i podmukao: prvo nastupa demencija, zatim ataksija u hodu te inkontinencija mokrae. To je klasini trijas simptoma (tzv. Hakimov trijas). Bolest je ponekad posljedica povrede glave, subarahnoidalnog krvarenja ili meningitisa, no esti su i idiopatski sluajevi. U kasnijem tijeku bolesti moe se javiti i spasticitet. Indikacija za operacijsko lijeenje, tj. drenau komornog sistema, postavlja se na temelju nalaza CT-a, MRI-a i testova klirensa cerebrospinalnog likvora.

16

17

Degenerativne bolesti SS-a Demencija Alzheimerovog tipa (DAT) Frontotemporalna demencija (ukljuujui Pickovu bolest) Lewy body demencija Parkinsonova bolest s demencijom Progresivna supranuklearna paraliza Olivopontocerebelarna atrofija Huntigtonova bolest Cerebrovaskularne bolesti Multi-infarktna demencija Binswangerova bolest (leukoarioza) Lakunarna demencija (status lacunaris cerebri) Vaskulitis Oteenja mozga Poslijetraumatska demencija Dementia pugilistica (punch-drunk) Produljena anoksija Trovanje ugljinim monoksidom Posljedice upalnih i zaraznih bolesti AIDS-demencija kompleks Creutzfeld-Jacobova bolest i njene varijante (prionske bolesti) Neurolues Kronini meningitis Encefalitisi Toksini uzroci Alkohol Organska otapala Intrakranijska ekspanzija Primarni ili metatstatski intrakranijski tumori Kronini subduralni hematom Metaboliki i endokrinoloki uzroci Hipotiroidizam (miksedem) Hepatina encefalopatija Hiper/hipokalcemija Hipoglikemija Manjak tiamina ili vitamina B12 Ostalo Normotenzivni hidrocefalus Sarkoidoza mozga Sistemni lupus eritematodes

Tablica 1. Mogui uzroci demencije

18

 Oslanjanje na osnovne klinike znaajke pojedinih tipova demencije Uporaba kratkih orijentacijskih testova kognitivnih sposobnosti Neuropsihologijska dijagnostika Razliite laboratorijske pretrage (uglavnom radioloke i radionukleidne) Nestandardne pretrage (PET, biopsija mozga i sl.) Genska dijagnostika Postomortalna dijagnostika Tablica 2. Dijagnostike mogunosti u sindromu demencije

1. Osnovne pretrage
KKS, SE, biokemijski parametri jetrenih i bubrenih funkcija, seroloke pretrage (lues, HIV), T3, T4, TSH, RTG plua, CT i/ili MRI mozga

2. ee dopunske pretrage ovisno o klinikoj slici i dobi bolesnika

Analiza cerebrospinalnog likvora, EEG, imunoloke analize seruma, Cu++ u plazmi i urinu

3. Ciljane pretrage samo u specifinim sluajevima

Genska analiza specifine mutacije (Huntigtonova bolest, obiteljska DAT), SPECT/PET, ciljana likvorska analiza (prionske bolesti), biopsija krvnih ila ili perifernih ivaca (arteritis, enzimatski defekti), biopsija mozga (kronine upale, Whippleova bolest)

Tablica 3. Laboratorijske pretrage u demenciji

19

Folstein: Mini Mental Status Examination (MMSE) Zadatak

Orijentacija u vremenu Orijentacija u prostoru

Upute
Kaite mi godinu/mjesec/dan u tjednu/datum u mjesecu/godinje doba? Ukoliko ispitanik neto propusti, pitati ponovno. Gdje se nalazite: drava/regija/grad/zgrada (bolnica)/kat (ili broj sobe)? Ukoliko ispitanik neto propusti, pitati ponovno.

Ocjenjivanje
Jedan bod za svaki toan odgovor (minimalno 0 maksimalno 5 bodova). Jedan bod za svaki toan odgovor (minimalno 0 maksimalno 5 bodova). Jedan bod za svaki toan odgovor (minimalno 0 maksimalno 3 boda) Jedan bod za svako tono slovo (minimalno 0 maksimalno 5 bodova). Jedan bod za svaki toan odgovor (minimalno 0 maksimalno 3 boda) Jedan bod za svaki toan odgovor (minimalno 0 maksimalno 2 boda) Jedan bod ukoliko ispitanik tono ponovi frazu iz prvog pokuaja. Jedan bod za svaki tonu radnju (minimalno 0 maksimalno 3 boda) Jedan bod ukoliko ispitanik zatvori oi Jedan bod ukoliko reenica ima subjekt i predikat, te smisao Jedan bod ukoliko lik ima 10 kuteva i dva sjecita stranica.

5 5 3 5 3 2 1 3 1 1 1 30

Razgovijetno i polako imenovati tri nepovezana predmeta (ne pokazati!). Od Ponavlja ispitanika traimo da ponovi te rijei. Panja i koncentracija Kratkotrajno pamenje Imenovanje predmeta Ponavljanje fraze Razumijevanje izgovorenih naredbi Razumijevanje napisanih naredbi Traiti od ispitanika da slovka rije strop unatrag (ili neku slinu rije s mnogo suglasnika). Traiti od ispitanika da ponovi ranije nabrojena tri predmeta (nabrojenih u stavci Ponavljanje). Pokazati pacijentu npr. sat uz pitanje: to je ovo?. Ponoviti isto pitanje pokazujui npr. olovku. Traiti od ispitanika da ponovi odreenu frazu, npr.: Nikakvih zato, kako i kada. Pruiti ispitaniku list papira i rei: Uzmite papir u vau desnu ruku, presavijte ga jednom, a zatim ga poloite na pod. Pokazati ispitaniku list papira na kojem pie velikim slovima ZATVORITE OI.

Traiti od ispitanika da napie jednu reenicu Spontan po svom izboru. pisanje Traiti od ispitanika da precrta dva peterokuta koji se djelomino preklapaju. P t

Ocjenjiva

Zbroj od 24 ili vie bodova smatra se normalnim. Medjutim, neki autori uzimaju rezultat od 20 i manje bodova pouzdano patolokim, rezultat od 21-25 graniim, a zbroj vei od 25 normalnim.

Tablica 4: Mini-mental state examination - MMSE (Prilagoeno prema izvorniku: Folstein et al. Mini Mental State:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psych Res 1975;12:189-198.)

20