Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:141-155 DOI 10.

1007/s13341-011-0046-z

RecOMMAnDAtIOns / Recommendations

Recommandations formalises dexperts 2010 : urgences obsttricales extrahospitalires

Formal guidelines 2010: obstetric emergencies outside hospital

Socit franaise danesthsie et de ranimation Socit franaise de mdecine durgence

G. Bagou V. Hamel B. Cabrita P.F. Ceccaldi G. Comte M. Corbillon-Soubeiran J.-F. Diependaele F.X. Duchateau O. Dupuis A. Launoy N. Laurenceau-Nicolle E. Menthonnex Y. Penverne T. Rackelboom A. Rozenberg C. Telion A. Fily A. Mignon
sFMU et springer-Verlag France 2011

Introduction
en 2008, la socit franaise danesthsie et de ranimation (sfar) et la socit franaise de mdecine durgence (sFMU) ont initi la ralisation de recommandations formalises dexperts sur les urgences obsttricales extrahospitalires. Un groupe de travail multidisciplinaire a t cr et sa composition accepte par le comit des urgences de la sfar et par la commission scientifique de la sFMU en juin 2008. In fine, les conseils dadministration de la sfar et de la sFMU ont valid les textes long et court de ces

recommandations. ces recommandations sont destines aux quipes soignantes non professionnelles de lobsttrique confrontes aux problmes spcifiques lis la prise en charge des situations durgences obsttricales en dehors dune maternit. elles nont notamment pas vocation tre des recommandations appliques en salle de naissance. ces recommandations correspondent des situations o la grossesse est connue et suffisamment volue, laccouchement programm domicile est exclu. chaque chapitre est trait indpendamment des autres et comporte un texte long et un texte court. Les textes courts sont tays par

G. Bagou (*) G. Comte SAMU-69, Groupement hospitalier douard-Herriot, F-69437 Lyon cedex 03, France e-mail : gilles.bagou@chu-lyon.fr V. Hamel Y. Penverne samu-44, 8, quai Moncousu, F-44093 nantes cedex 01, France B. cabrita sAMU-21, Hpital gnral, F-21033 Dijon cedex, France P.F. ceccaldi Reprsentant le collge national des Gyncologues et Obsttriciens de France, service de gyncologie et obsttrique, Hpital Beaujon, APHP, F-92110 clichy, France M. corbillon-soubeiran Reprsentant le collge national des sages Femmes, sAMU-cesU-80, Hpital nord, F-80054 Amiens cedex, France J.-F. Diependaele * A. Fily sMUR pdiatrique, cHRU de Lille, F-59037 Lille cedex, France * Reprsentant le groupe Francophone de ranimation et Urgences Pdiatriques

F.X. Duchateau sMUR, Hpital Beaujon, APHP, F-92110 clichy, France O. Dupuis service de gyncologie obsttrique, centre hospitalier Lyon-sud, F-69495 Pierre-Bnite cedex, France A. Launoy service de ranimation chirurgicale, Hpital de Hautepierre, F-67098 strasbourg cedex, France n. Laurenceau-nicolle cellule rgionale des transferts prinatals Rhne-Alpes, Hpital edouard-Herriot, F-69437 Lyon cedex 03, France e. Menthonnex samu-38, cHU de Grenoble, BP 217, F-38043 Grenoble cedex 09, France A. Mignon t. Rackelboom service danesthsie ranimation, Groupement hospitalier cochinsaint-Vincent-de-Paul, APHP, F-75679 Paris cedex 14, France A. Rozenberg c. telion sAMU de Paris, Hpital neckerenfants-Malades, APHP, F-75743 Paris cedex 15, France

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les textes longs qui sont ncessaires la comprhension gnrale. Llaboration de ces textes a suivi la mthode GRADe, il faut cependant prciser que les tudes cliniques sur les urgences obsttricales extrahospitalires sont peu nombreuses et que la bibliographie internationale nest pas directement transposable la pratique franaise notamment en raison de la mdicalisation prhospitalire spcialise dveloppe en France. Aprs une recherche bibliographique sur chaque thme, deux quatre auteurs ont rdig un texte long puis un texte court de synthse sous forme de recommandations. Le texte court a t cot et comment par chaque membre du groupe puis discut par lensemble des membres en runion plnire. Les discussions ont abouti une formulation consensuelle pour chaque recommandation. La version corrige du texte court a t cote une seconde fois afin de dfinir la force de chaque recommandation. chaque expert cote la recommandation entre 1 (pas du tout daccord) et 9 (compltement daccord). Aprs limination dune valeur extrme infrieure et dune valeur extrme suprieure sur lensemble des valuations, trois zones sont dfinies en fonction de la place de la mdiane, ce qui permet dobtenir un accord fort si lintervalle se situe lintrieur dune zone borne [1 3] ou [4 6], ou [7 9], ou un accord faible si lintervalle empite sur lune de ces bornes. Lobjectif rdactionnel final est dobtenir un accord fort entre tous les experts avec une cotation entre 7 et 9. en dehors des trs rares situations o le groupe na pu se prononcer, ce qui est indiqu dans le texte long mais non repris dans le texte court, il sagit toujours dun accord fort. neuf chapitres ont t dfinis, correspondant neuf grandes situations obsttricales faisant chacune lobjet de recommandations. cela explique notamment la longueur du texte de synthse final qui sert galement dargumentaire aux textes courts. Les neuf textes courts, colligs dans ce document, sont des rsums constitus par la succession des phrases cls des textes longs. Leur lecture doit tre accompagne de celle des textes longs qui les argumentent et les explicitent, et qui sont accessibles sur les sites Internet des deux socits savantes. Les rfrences bibliographiques ne sont indiques que dans les textes longs. sont discuts : le recours au samu centre 15 pour motif obsttrical ; laccouchement inopin hors maternit ; lhmorragie des deuxime et troisime trimestres de la grossesse ; lhmorragie post-partum (HPP) ; les traumatismes chez la femme enceinte ; lhypertension artrielle gravidique, la prclampsie, lclampsie ; la menace daccouchement prmatur (MAP) ; les transferts in utero (tIU) interhospitaliers ; la formation et lvaluation des pratiques.

Recours au Samu centre 15 pour motifs obsttricaux (transferts interhospitaliers [TIH] exclus)
en dehors des demandes de tIH, la rgulation des transports urgents de femmes enceintes doit tre effectue par le mdecin rgulateur du samu, le 15 est le seul numro dappel composer. Lors dun appel dune femme enceinte ou ayant accouch rcemment, le permanencier auxiliaire de rgulation mdicale doit identifier le motif de recours et le terme. Un appel concernant le troisime trimestre de la grossesse ou du post-partum prcoce doit tre prfrentiellement rgul par un mdecin rgulateur urgentiste. Lorsque lenfant est n ou laccouchement en cours, lappel doit bnficier dun dpart rflexe dune quipe smur suivi dune rgulation mdicale prioritaire. Le mdecin rgulateur doit rechercher lors de tout appel dune femme enceinte les signes en faveur dun accouchement ralis, en cours ou imminent. Lutilisation des scores daide la rgulation est recommande (scores de Malinas, score prdictif de limminence dun accouchement [sPIA] et Prmat-sPIA avant 33 semaines damnorrhe [sA]). Le mdecin rgulateur doit rechercher, en fonction du terme de la grossesse, les signes voquant une urgence gynco-obsttricale qui justifient lenvoi dune quipe smur (tableau 1). Lorsque laccouchement est en cours, le mdecin rgulateur doit garder lappelant au tlphone et le guider pour le bon droulement de laccouchement. Il faut orienter la femme enceinte ou la maman et le nouveau-n vers une maternit possdant un plateau technique adapt leur tat. en cas de grossesse bas risque ou daccouchement eutocique terme, la maternit choisie par la maman est sollicite. Lurgence vitale maternelle impose le recours la maternit la plus proche quel que soit le terme. Laccueil de la patiente par lobsttricien et lanesthsisteranimateur doit tre organis par le mdecin rgulateur. toute femme enceinte victime dun vnement aigu, mais ne justifiant pas dun transport sanitaire urgent, doit bnficier dun examen obsttrical systmatique dans un dlai adapt son tat et convenu avec elle ou son entourage. Il est recommand que les protocoles de prise en charge des urgences obsttricales soient crits dans le cadre des rseaux en associant obsttriciens, anesthsistesranimateurs, mdecins urgentistes, mdecins rgulateurs du samu, nonatologues et radiologues interventionnels. Une femme enceinte au deuxime ou troisime trimestre doit tre transporte ceinture en dcubitus latral, gauche ou droit. Le transport en dcubitus dorsal est proscrit.

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Tableau 1. signes voquant une urgence gynco-obsttricale et justifiant lenvoi dune quipe smur, en fonction du terme de la grossesse Terme Post-partum (jusqu 15 jours) 3e trimestre Symptmes Hmorragie convulsion Lenfant est n contraction, douleur abdominale (lombaire), mtrorragie, envie de pousser, perte des eaux Antcdent de csarienne ou notion de traumatisme majeur, douleur abdominale intense, baisse des mouvements ftaux actifs Mtrorragie peu abondante de sang noir, douleur abdominale intense et permanente, absence de mouvements ftaux actifs Mtrorragie abondante de sang rouge, avec caillots, contractions cphale, douleur abdominale, prise de poids, nause, trouble visuel convulsion Malaise, douleur abdominale, mtrorragie Diagnostics voquer Hmorragie de la dlivrance clampsie Accouchement ralis Accouchement imminent Rupture utrine Hmatome rtroplacentaire Placenta prvia hmorragique Prclampsie clampsie Grossesse extra-utrine rompue

2e, 3e trimestres

1er trimestre

Accouchement inopin extrahospitalier

Il faut utiliser des scores daide la rgulation pour valuer le risque et le dlai de survenue de laccouchement. Lassociation du score de Malinas et du sPIA (sPIA et Prmat-sPIA avant 33 sA) est recommande en raison de leur complmentarit. Il faut engager des moyens mdicaliss (smur) auprs de la patiente si le risque daccouchement inopin avant ladmission en maternit est rel. Lors dune complication maternelle connue ou latente, la mre sera dirige dans le dlai le plus court vers une structure de soins adapte. Dans le cas contraire, la maternit de suivi doit tre privilgie. en cas daccouchement avant 35 sA, de malformation ftale imposant une prise en charge spcialise ou de complication ftale connue ou suppose, la parturiente sera prfrentiellement dirige vers une maternit dote dun centre prinatal de type 2 ou 3 en fonction du niveau de soins requis. en cas dhmorragie de la dlivrance, une maternit de proximit doit tre sollicite aprs avoir prvenu lquipe obsttricale et lanesthsiste notamment pour une rvision utrine en urgence. Pour le transport, la mre doit tre attache et lenfant plac dans un systme ferm (lit-auto, incubateur) et fix. si lenfant est prmatur, de petit poids de naissance, hypotherme et/ou si son tat clinique ncessite une assistance mdicale intensive, son transport en incubateur est prconis assist du smur pdiatrique si les ressources mdicales locales le permettent. La dcision de transporter la patiente ou de laccoucher sur place repose sur lvaluation de la rapidit de la dilatation de fin de travail en ralisant deux touchers vaginaux dix minutes dintervalle. Le score de Malinas B indique la dure moyenne du travail dans une population gnrale. Dans laccouchement physiologique, la dilatation complte et lenvie irrpressible de pousser imposent laccouchement sur place.

Une voie veineuse priphrique doit tre pose systmatiquement. Il est recommand de favoriser les positions daccouchement permettant la parturiente dhyperflchir ses cuisses sur labdomen. La conduite des efforts expulsifs ne doit dbuter que lorsquon commence tout juste voir la prsentation apparatre la vulve. cest la garantie dune dilatation cervicale complte et de la survenue defforts expulsifs maternels irrpressibles. Il ne faut pas pratiquer dpisiotomie de faon systmatique. Lpisiotomie, mdiolatrale, ralise au moment dune contraction doit tre pratique en situation prhospitalire pour la prsentation par le sige chez une primipare et pour des indications ftales visant lacclration de lexpulsion du ftus, lorsque le prine postrieur constituerait un relatif obstacle sa sortie. Une fois la tte totalement sortie de la filire gnitale, il faut vrifier la prsence ou non dune circulaire du cordon autour du cou et le dgager. si la circulaire est serre et gne la poursuite de laccouchement, il faut clamper le cordon et le sectionner entre deux pinces. Une fois la tte dgage, la patiente doit reprendre les efforts expulsifs pour assurer le dgagement de lpaule antrieure. Quatre rgles sont respecter pour la prvention de lhmorragie de la dlivrance : une vessie vide, un utrus vide pour permettre sa contraction, un utrus contract pour permettre lhmostase (massage utrin et oxytocine) et une compensation volmique rapide. Le clampage prcoce du cordon ombilical participe galement la prvention de cette complication. Il est recommand de pratiquer une dlivrance dirige. Pour cela, il faut administrer cinq units doxytocine en intraveineuse directe lente la sortie complte de lenfant et au plus tard dans la minute qui suit son expulsion. La dlivrance doit avoir lieu dans les 30 minutes qui suivent lexpulsion de lenfant. Il faut reprer cliniquement le dcollement placentaire, et une fois celui-ci confirm, aider lexpulsion placentaire, celle-ci tant exceptionnellement

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spontane chez les patientes en dcubitus. Un massage utrin doit tre ralis aprs lexpulsion du placenta par squences rptes de plus de 15 secondes tout le temps du transport et jusqu la prise en charge en maternit. Aprs la dlivrance, si le placenta est incomplet et dans lattente dune rvision utrine, il ne faut pas recourir loxytocine, sauf en cas de transport long avec une hmorragie objective. Lanalgsie prhospitalire dans un contexte daccouchement inopin hors maternit est possible par linhalation de MeOPA. en cas dpisiotomie, linfiltration locale pralable du prine est recommande. Lors dun accouchement par le sige, il est impratif dattendre que le sige apparaisse la vulve, seule garantie dune dilatation cervicale complte, pour engager les rels efforts expulsifs, exclusivement au cours des contractions. La rgle absolue est de ne jamais tirer sur un sige. tant que les omoplates napparaissent pas la vulve et que les paules ne sont pas dgages, loprateur se contente de soutenir lenfant au niveau du sige. Quatre gestes doivent tre raliss lors dun accouchement par le sige. Lpisiotomie doit tre dindication large en prhospitalier pour faciliter la sortie de la tte. Le dos doit tourner en avant. en cas de relvement des bras, il faut raliser une manuvre de Lovset. en cas de rtention de la tte dernire, il faut raliser la technique de Mauriceau. Une dystocie des paules est le plus souvent une fausse dystocie, il faut raliser la manuvre de Mac Roberts. La procidence dun bras est due lextriorisation dun bras du ftus en position transverse, elle est incompatible avec laccouchement par voie basse. Le transport de la parturiente seffectue alors dans les meilleurs dlais, en dcubitus latral, sous oxygne, vers la maternit la plus proche avec un accueil au bloc opratoire obsttrical permettant dextraire en urgence lenfant souvent expos une hypoxie svre. La procidence du cordon est une urgence vitale. si le cordon bat, il faut, en permanence, remonter la prsentation en la refoulant par un poing ou avec deux doigts introduits dans le vagin sans comprimer le cordon. La parturiente est alors place ds la prise en charge et pendant le transport, en position de trendelenbourg et en dcubitus latral, genoux contre poitrine. Les contractions seront bloques par une perfusion de tocolytiques. Le transport se fait le plus rapidement possible vers la maternit la plus proche qui aura t prvenue (obsttricien et anesthsiste). Loxygnothrapie est recommande. si la patiente est dilatation complte, que le cordon batte ou non, il faut faire pousser la patiente pendant une contraction, quelle ressente ou non lenvie imprieuse de pousser et dextraire lenfant au plus vite, en prvoyant une ranimation du nouveau-n. Lors dune grossesse gmellaire, laccouchement hors maternit est une situation haut risque : risque anoxique et manuvres plus frquentes pour le deuxime jumeau, et risque lev dhmorragie de la dlivrance. La dcision de

transporter avant laccouchement ou daccoucher sur place est prise au cas par cas en fonction de la cintique du travail, du dlai dacheminement dans une maternit de proximit et des possibilits de renfort mdical sur place. Lorsque laccouchement a lieu hors maternit, les demandes de renfort sont recommandes. La prsence dune sage-femme dans lquipe est souhaitable, en priorit dans les situations haut risque daccouchement, avec lexigence pour ce professionnel dune adaptabilit ncessaire au contexte spcifique prhospitalier. cette collaboration doit faire lobjet dune procdure entre le smur et le service dobsttrique. Afin de prendre en charge le nouveau-n, il faut prvoir une zone daccueil, bien claire, labri des courants dair, avec des champs chauds sur lesquels sera plac lenfant. Il faut disposer dun matriel adapt la prise en charge dun nouveau-n, incluant notamment un systme autonome daspiration des mucosits, un ballon autoremplisseur valve unidirectionnelle (Bavu) de 500 ml muni dune valve de scurit ouverte, et dun oxymtre de pouls. tout en respectant lasepsie, cinq rgles sont appliquer ds les premires minutes de vie et dans cet ordre : clamper, couper et vrifier le cordon ombilical (deux artres, une veine), prvenir lhypothermie, valuer ltat clinique, prvenir une hypoglycmie (< 2,2 mmol/l 30 minutes de vie) et favoriser le rapprochement de la mre et de son enfant par le contact peau peau. La section strile du cordon est ralise entre deux clamps au moins 10 cm de lombilic. Pour lutter contre lhypothermie, il faut scher lenfant ou utiliser immdiatement un sac en polythylne sans schage pralable et toujours couvrir sa tte avec un bonnet. Le peau peau avec la mre doit tre privilgi dans les suites de laccouchement et avant le transport. Le nouveau-n doit tre install en dcubitus latral, en veillant la libert des voies ariennes suprieures, et bnficier dune surveillance rapproche. Le mdecin value ltat clinique du nouveau-n par sa vitalit (tonus), sa ventilation, sa couleur et/ou la mesure de la spO2, puis la circulation (frquence cardiaque) lauscultation ou par la palpation du pouls ombilical. Le score dApgar na pas de valeur dcisionnelle dans la ralisation de tel ou tel geste. Il est possible de stimuler lenfant pour dclencher les premiers mouvements respiratoires, sans jamais le secouer. en cas dhypoglycmie, ladministration de srum glucos 10 % se fera prfrentiellement par la bouche la seringue si le nouveau-n est bien conscient et si le terme est suprieur 34 sA. Dans tous les cas, le srum glucos 30 % est contre-indiqu. si la patiente le souhaite, la mise au sein est recommande. Lorsque lenfant nat sans signe de vie, sa prise en charge doit suivre les recommandations de lILcOR. Une demande de renfort est recommande. Il ne faut pas dsobstruer les voies ariennes suprieures dun nouveau-n qui va bien. si une dsobstruction est ncessaire, il faut utiliser un aspirateur dpression rglable infrieure

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150 mmHg (200 cmH2O). La qualit de la ventilation prime sur la FiO2. en cas de ventilation difficile, un apport supplmentaire doxygne nest pas systmatique. chez un enfant prmatur, lapport doxygne peut dbuter par une FiO2 0,30 ou 0,40. Lobjectif est dobtenir une saturation correcte comprise entre 85 et 95 % ; le risque est surtout li lhyperoxie chez le prmatur. Lintubation de sauvetage est possible par voie orale sans sdation. Une ventilation au Bavu avec masque reste prfrable des tentatives dintubation maladroites et rptes. Un massage cardiaque externe associ une ventilation efficace doit tre pratiqu ds la constatation dune bradycardie infrieure 60/minute. chez le nouveau-n, le ratio est de deux ventilations pour six compressions thoraciques. Des protocoles de prise en charge des accouchements inopins extrahospitaliers doivent exister au sein des samu et des rseaux de prinatalit. Le certificat daccouchement atteste que Mme X a accouch dun enfant de sexe masculin ou fminin, n vivant et viable ou bien mort-n, [commune du lieu daccouchement et non celle de la maternit o la patiente sera transporte], le [date] [heure]. ce certificat est rdig par le mdecin ou la sage-femme qui a pratiqu laccouchement ou qui a sectionn le cordon ombilical. Le mdecin qui a ralis laccouchement doit rdiger le certificat de naissance et sassurer que lenfant est bien dclar ltat civil de la commune de naissance dans les trois jours ouvrables (quatre jours si dimanche ou jour fri). Il est souhaitable quune lettre dinformation dans ce sens soit remise la maman lors de son transport la maternit, surtout si la mre est isole.

Hmorragies du deuxime et du troisime trimestre

Les hmorragies du deuxime et du troisime trimestre sont des urgences diagnostiques et thrapeutiques, car leur retentissement maternel et/ou ftal peut tre majeur et engager le pronostic vital. Les hmorragies du troisime trimestre de la grossesse sont essentiellement lies deux tiologies : lhmatome rtroplacentaire et les anomalies dinsertion du placenta : devant une douleur abdominale intense, de survenue brutale avec hypertonie utrine ( utrus de bois ), associe de petites mtrorragies noirtres, il faut voquer le

diagnostic dhmatome rtroplacentaire ; devant une hmorragie brutale de sang rouge avec des caillots, non douloureuse et parfois associe des contractions utrines, il faut voquer le diagnostic de placenta prvia. Les hmorragies de causes cervicales sont en gnral modres et bnignes, elles surviennent principalement aprs un examen gyncologique ou un rapport sexuel. Les autres causes sont beaucoup plus rares : la rupture utrine, lhmorragie de Benkiser et la rupture du sinus marginal. tous les appels au samu concernant une mtrorragie chez une femme enceinte au deuxime ou troisime trimestre doivent tre rguls par un mdecin urgentiste. Lors de la rgulation mdicale, linterrogatoire doit faire prciser le terme, la notion de placenta prvia connu, dhypertension artrielle connue, la couleur du saignement, la prsence de caillots, limportance et le retentissement de lhmorragie, la prsence de douleurs abdominales permanentes ou de contractions et la perception de mouvements ftaux. en labsence de contexte de placenta prvia connu, il faut rechercher et voquer lhypothse dun hmatome rtroplacentaire jusqu la preuve du contraire. Les lments diagnostiques permettant de diffrencier le placenta prvia de lhmatome rtroplacentaire sont rsums dans le tableau 2. Lenvoi dune quipe smur est la rgle devant la moindre suspicion dhmatome rtroplacentaire ou de placenta prvia hmorragique. en cas dhmatome rtroplacentaire, la vie de la mre et celle de lenfant sont en jeu en raison de la survenue rapide de troubles de la coagulation et dun collapsus en rapport avec limportance de lhmatome ; cela justifie lenvoi dune quipe smur ds que le diagnostic est voqu puis le transfert dans la maternit possdant un plateau technique adapt la plus proche. Dans lattente des secours, la parturiente doit tre installe en dcubitus latral. en cas dloignement important, une convergence du smur avec les sapeurs-pompiers ou une ambulance prive peut tre envisage pour raccourcir les dlais de prise en charge mdicale. Le bloc opratoire, lobsttricien et lanesthsiste ranimateur doivent tre prvenus par la rgulation du samu, et des produits sanguins doivent tre disponibles ds larrive la maternit. Le traitement prhospitalier est celui de tout choc hmorragique ; le remplissage vasculaire avec des cristallodes ou

Tableau 2. lments diagnostiques permettant de diffrencier le placenta prvia de lhmatome rtroplacentaire Placenta praevia Facteurs favorisants Douleurs Utrus saignement Utrus cicatriciel Absentes ou peu intenses souple, indolore en dehors des contractions Rouge, modr abondant, avec ou sans caillots Hmatome rtroplacentaire HtA gravidique, prclampsie, traumatisme abdominal Brutales, intenses, permanentes Hypertonie, hypercinsie, utrus de bois noir, peu abondant, incoagulable

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des amidons ayant obtenu lautorisation de mise sur le march pour les femmes enceintes est recommand, la transfusion en prhospitalier ne doit senvisager que si son dlai de mise en uvre est compatible avec un transfert rapide vers la maternit. Une oxygnothrapie de principe doit tre administre. La connaissance ou la suspicion dun placenta prvia contre-indiquent formellement le toucher vaginal. en cas de placenta prvia, lhmorragie sarrte le plus souvent spontanment si la parturiente na pas de contraction utrine. Dans le cas contraire, des contractions utrines, un transport long et un saignement important peuvent justifier linitialisation dune tocolyse en prhospitalier en concertation avec lobsttricien. La patiente doit tre transporte en dcubitus latral. condition de ne pas retarder le transfert vers lhpital, la recherche du rythme cardiaque ftal en prhospitalier par un doppler discontinu ou un cardiotocographe peut permettre de diagnostiquer une souffrance ftale afin doptimiser lorientation. Aucun examen ne doit retarder lextraction ftale si le ftus est vivant. Le lieu daccouchement des patientes ayant un placenta prvia recouvrant hmorragique ou une suspicion de placenta accreta doit tre dans la maternit la plus proche, idalement une structure avec prise en charge multidisciplinaire. Devant la prsence ou la forte suspicion dun hmatome rtroplacentaire, que lenfant soit vivant ou dcd, il faut transporter rapidement la patiente vers la maternit la plus proche pour une extraction ftale en urgence.

Hmorragie du post-partum
Les hmorragies du post-partum (HPP) reprsentent la premire cause de mortalit maternelle en France. Les enqutes montrent que plus de la moiti des morts maternelles peuvent tre vites. Bien que la majorit des HPP surviennent sans facteurs de risque identifis, il faut les rechercher lors de la rgulation mdicale et de la prise en charge smur : dlivrance au-del de 30 minutes, ge suprieur 35 ans, distension utrine (notamment grossesse gmellaire), cicatrice utrine, hyperthermie pendant le travail, appartenance une catgorie sociale dfavorise, hmatome rtroplacentaire connu ou placenta prvia. Plusieurs causes sont souvent associes. Les plus frquentes sont linertie utrine et les pathologies de la dlivrance. Les autres causes sont les plaies de la filire gnitale et les troubles de lhmostase constitutionnels ou acquis. Des protocoles thrapeutiques standardiss multidisciplinaires, tels que la dlivrance dirige, doivent tre appliqus avec rigueur et faire lobjet dvaluations des pratiques professionnelles rptes afin de rduire les prises en charge non conformes. Le saignement peut atteindre 600 ml/min mettant en jeu le pronostic vital maternel en quelques minutes. Il est

idalement valu par la mise en place dun sac collecteur sous les fesses de la parturiente. Dans le cadre dun accouchement hors maternit, le diagnostic dHPP immdiate doit tre voqu lors de saignements extrioriss dcrits comme anormaux. Les critres de gravit sont lhmorragie intarissable, un sang incoagulable ou des signes de chocs. Une perte sanguine atteignant 1 000 ml peut tre relativement bien tolre par une parturiente si bien que le retentissement clinique du saignement peut tre tardif et parfois brutal. cela impose une surveillance attentive du saignement et des paramtres vitaux aprs tout accouchement. La prise en charge dune hmorragie de la dlivrance fait appel des mesures gnrales et des mesures spcifiques dont lenchanement doit suivre un protocole labor partir des recommandations des socits savantes (Fig. 1). Le facteur temps est un lment primordial : les heures de naissance et de dlivrance doivent tre notes ainsi que les heures et la nature des gestes et des traitements raliss. si laccouchement na pas eu lieu avant larrive du smur, la prvention de lHPP repose sur la dlivrance dirige : il faut injecter cinq units doxytocine en intraveineuse directe lente, dfaut en intramusculaire, dans la minute qui suit la naissance. Aprs la naissance, la dlivrance doit avoir lieu dans les 30 minutes. si la traction douce sur le cordon, associe au refoulement de lutrus par contre-pression sus-pubienne, pour constater le dcollement placentaire est un facteur prventif reconnu des HPP, il ne faut jamais tirer fermement sur le cordon pour provoquer le dcollement placentaire. cette traction ralise sans formation pralable nest pas recommande. Le placenta et les caillots doivent tre expulss de la filire gnitale. Une bonne tonicit utrine doit tre obtenue ds lexpulsion du placenta : elle repose sur la vacuit utrine, la vacuit vsicale, loxytocine et le massage utrin par squences rptes de plus de 15 secondes sans limite de temps prcise. Lorsque le dlivre est expuls et que lutrus est vide, il faut administrer dix units doxytocine en intraveineuse directe lente, renouveles et/ou compltes par des dbits de perfusion intraveineuse de 5 10 units par heure sans dpasser un total de 40 units. en prsence dune HPP et si la dlivrance na pas eu lieu, une dlivrance artificielle est ncessaire. sa ralisation par un oprateur non form et isol (geste technique et anesthsie) est prilleuse en extrahospitalier. Il est alors souvent ncessaire de procder un transport rapide vers un service adapt sous couvert dun remplissage vasculaire adapt au contexte du choc hmorragique. La ralisation dune dlivrance artificielle ou dune rvision utrine impose une anesthsie avec induction en squence rapide et intubation. La sdation et lintubation doivent tre maintenues jusqu la prise en charge hospitalire spcialise. tous les gestes endo-utrins requirent une asepsie rigoureuse et une antibioprophylaxie large spectre.

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hmorragie > 500 mL ou saignements anormaux

dlivrance ? oui non dcollement placentaire ?

oui oui

non
dlivrance artificielle sous AG avec intubation

aide lexpulsion
vacuit vsicale oxytocine (10 u en 20 min ; ? bolus de 5u ; maxi 40u) massage utrin continu

persistance de lhmorragie ?

oui

(oprateur non form)

non

oui

non

atonie utrine

lsion filire gnitale

transport

oxytocine (maxi 40u) massage utrin continu

examen pisiotomie, prine, vagin transport rapide

possibilit de RU ?

mchage compressif

oui

non

sulprostone ?

rvision utrine sous AG avec intubation

Fig. 1. Mesures gnrales et mesures spcifiques de prise en charge dune hmorragie post-partum survenant en dehors dune maternit

si lhmorragie persiste, une lsion au niveau de lpisiotomie, du prine et du vagin doit tre recherche ; le mchage ou la compression doivent tre raliss et maintenus jusqu la prise en charge hospitalire spcialise.

Lutilisation des produits sanguins labiles peut tre envisage en prhospitalier en appliquant notamment les procdures de transfusion en urgence vitale immdiate. elle ne doit pas retarder le transport. Il faut acheminer rapidement

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la patiente avec ses documents immunohmatologiques vers une structure obsttricale ou une salle daccueil des urgences vitales pralablement prvenues. Lorsque lHPP se poursuit alors que la prise en charge initiale a t bien conduite, il faut avoir recours aux prostaglandines si la vacuit utrine est assure. La posologie habituelle du sulprostone est de 100 500 g/h. Les ocytociques doivent tre arrts quand le sulprostone est dbut, le massage utrin doit tre poursuivi. Lorientation de la patiente est dtermine en fonction de sa tolrance clinique, des moyens obsttricaux, chirurgicaux et danesthsieranimation ncessaires, et des conditions gographiques et sanitaires. Le tIH en urgence dune patiente prsentant une HPP grave, principalement en vue de raliser une embolisation artrielle, constitue une situation haut risque justifiant une dcision rflchie et une mdicalisation. Lindication thrapeutique est pose par les quipes obsttricale et anesthsique de la maternit dorigine en accord avec les praticiens (radiologues, anesthsistes, ranimateurs, obsttriciens) du service receveur. La faisabilit du transport est apprcie de manire consensuelle entre les quipes obsttricale et anesthsique du service demandeur et le mdecin rgulateur du samu. Une rvaluation du rapport bnfice/risque du transport doit tre faite au moment du dpart conjointement avec le mdecin transporteur du smur. Lors de la rgulation de la demande de transfert par le samu et au moment du transport, il faut sassurer que les recommandations pour la pratique clinique sur les HPP ont t bien suivies. La rparation des lsions de la filire gnitale doit tre ralise avant le transfert. Un tat hmodynamique instable malgr une prise en charge bien conduite est une contre-indication au transport et impose une chirurgie dhmostase sur place, si possible conservatrice. Il ne faut pas mconnatre une HPP survenant tardivement plusieurs jours aprs un accouchement ; certaines peuvent tre graves. Face une HPP survenant plus de trois jours aprs laccouchement et associant douleur pelvienne, fivre, lochies malodorantes, utrus mou non involu, il faut voquer une endomtrite hmorragique. Le retour de couches hmorragiques est li une carence en estrognes et survient brutalement plusieurs semaines aprs laccouchement. Lexamen est pauvre : pas de fivre, pas de douleur, utrus involu, col utrin ferm, pertes inodores. Un placenta percreta ou accreta, rsqu partiellement ou laiss en place lors dune csarienne, ou la chute descarre aprs hystrotomie peuvent tre responsables dune hmorragie secondaire. Une contraception progestative microdose en post-partum peut provoquer des pertes sanguines relativement abondantes et prolonges. en dehors dune exceptionnelle situation durgence vitale immdiate, ces HPP tardives sont orientes vers lobsttricien qui a suivi la grossesse ou laccouchement.

Traumatismes chez la femme enceinte

en cas de traumatisme chez une femme enceinte, la majorit des morts ftales est vitable. La morbimortalit ftale est rarement lie un traumatisme direct ou une hmorragie ftomaternelle, mais plus souvent une MAP avec son risque de prmaturit, un dcollement placentaire ou un hmatome rtroplacentaire. Les causes de mort ftale sont essentiellement le dcollement placentaire, le choc hmorragique maternel (80 % de mort ftale) et la mort maternelle. en voiture, le port correct dune ceinture de scurit homologue trois points de fixation est indispensable. son association des airbags amliore la scurit des femmes enceintes. Lors de lappel initial au samu, il faut essayer de faire prciser par lappelant la notion de grossesse, son terme, le mcanisme du traumatisme, sa cintique, une mtrorragie, lexistence de contractions utrines ou une rupture de la poche des eaux. Il faut penser la possibilit de grossesse chez toute femme en ge de procrer ayant subi un traumatisme important. si le mcanisme dun traumatisme nest pas vident, il faut penser rechercher des violences domestiques, notamment en prsence de lsions de la face, du thorax et de labdomen. en prsence de brlures, les formules utilises pour compenser les pertes hydriques doivent tre majores, car la surface corporelle maternelle est augmente pendant la grossesse. Il peut tre ncessaire denvisager linterruption de la grossesse en cas de surface corporelle maternelle brle suprieure 50 %. Lors dune intoxication oxycarbone, le retentissement ftal est retard, plus long et plus svre que le retentissement maternel. si la patiente prsente des symptmes ou un taux positif dHbcO, loxygnothrapie normobare est imprative en prhospitalier quel que soit lge de la grossesse. Loxygnothrapie hyperbare doit tre systmatique et organise trs prcocement conjointement avec les mdecins des centres dhyperbarie et les obsttriciens. en cas dlectrisation et si le courant passe entre un membre suprieur et un membre infrieur, la surveillance ftale doit tre prolonge de 24 48 heures, car les lsions ftales peuvent tre retardes. La stratgie de prise en charge dun traumatisme chez la femme enceinte est la mme quen dehors de la grossesse avec priorit au diagnostic et au traitement des dtresses vitales maternelles. tout traumatisme, mme mineur chez une femme enceinte et dont le mcanisme peut avoir un retentissement sur le ftus, impose un examen obsttrical. Il existe une classification en quatre groupes des traumatismes chez la femme enceinte qui peut permettre de mieux stratifier leur prise en charge (tableau 3).

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Tableau 3. Aide la dcision thrapeutique au cours des traumatismes pendant la grossesse, en fonction de lge de la grossesse et de ltat clinique de la mre Groupe 1 Dbut de grossesse ou grossesse ignore test de grossesse positif chez une femme en priode dactivit gnitale ayant eu un traumatisme grave Adaptation diagnostique (radios) et thrapeutique Groupe 2 Terme24SA Ftus non viable, bien protg par le bassin maternel (peu de lsions) Prise en charge essentiellement maternelle Groupe 3 terme > 24 sA Ftus viable, moins bien protg par le bassin maternel Groupe 4 Dtresse maternelle ou inefficacit circulatoire si traitement inefficace : csarienne post-mortem ?

Prise en charge maternelle et ftale (monitorage, chographie, extraction prmature ?)

ncessit de dlais trs courts et problmes thiques

Le monitorage de la femme enceinte traumatise grave doit reprendre les recommandations de la confrence dexpert sur le monitorage du traumatis grave. Il faut tenir compte des modifications de lecG de base dans le diagnostic dune ischmie ou dune contusion myocardique, car il existe physiologiquement une dviation axiale gauche, des arythmies bnignes, des inversions du segment st ou de londe t et des ondes Q. Le dosage de lhmoglobine par micromthode doit tre interprt en fonction de lhmodilution physiologique en fin de grossesse. Le monitorage des bruits du cur ftaux est possible en prhospitalier avec un cardiotocographe obsttrical portable. Il est susceptible dapporter des informations permettant dadapter la prise en charge et lorientation de la patiente, car une souffrance ftale est possible alors que ltat maternel est rassurant. Une vitalit ftale correcte avec des bruits du cur normaux et la prsence de mouvements actifs peuvent rassurer sur ltat maternel mais doivent tre rvalues frquemment. Il faut systmatiquement prvenir un syndrome de compression de la veine cave infrieure par le dcubitus latral toutes les tapes de la prise en charge jusquau bloc opratoire afin dviter une baisse de la pression artrielle qui entranerait une baisse de la perfusion utrine et un risque de souffrance ftale. si la patiente ne peut pas tre mobilise, il est possible de surlever une hanche, prfrentiellement la droite, ou rcliner manuellement lutrus vers la gauche. Il faut dbuter un remplissage vasculaire prcoce chez une femme enceinte ayant subi un traumatisme important, avant mme que ne se manifestent des signes cliniques dhypovolmie, car elle peut perdre entre 30 et 35 % de sa volmie sans prsenter de signe clinique. Les indications doxygnothrapie doivent tre larges en raison de la sensibilit particulire du ftus lhypoxie. Lhyperventilation physiologique de la grossesse, par augmentation du volume courant sans augmentation de la frquence respiratoire, conduit une diminution modre de

la PacO2 vers 32 mmHg en fin de grossesse. elle doit tre respecte en cas de ventilation mcanique. Au dcours dun traumatisme chez une femme enceinte, il faut notamment rechercher : un dcollement placentaire, frquent mme pour des traumatismes mineurs, et parfois retard de 24 48 heures ; une rupture splnique qui est la lsion hmorragique intrapritonale la plus frquente dans les traumatismes abdominaux ferms ; une rupture utrine, plus frquente au troisime trimestre et lors dun traumatisme violent ou dun accident de la circulation grande cintique. La recherche dune hmorragie maternelle dorigine obsttricale doit tre systmatique. Il faut voquer un dcollement placentaire devant une mtrorragie, des douleurs abdominales permanentes ou une perte de liquide amniotique. La recherche de contractions utrines et de mouvements ftaux doit complter lexamen maternel. Il ny a pas dindication raliser un toucher vaginal chez une femme enceinte victime dun traumatisme. Il ny a pas de contre-indication lanalgsie chez une femme enceinte. Le paractamol est lanalgsique de palier 1 utilisable pendant toute la grossesse. Lanalgsique de palier 2 privilgier est le dextropropoxyphne, et celui de palier 3 la morphine, en rappelant pour cette dernire les risques de dpression respiratoire et de sevrage chez le nouveau-n en cas dextraction ftale. Le MeOPA peut tre utilis pour lanalgsie au cours de la grossesse. Le remplissage vasculaire prcoce repose dabord sur lutilisation de cristallodes associs si ncessaire des amidons ayant obtenu lautorisation de mise sur le march pour les femmes enceintes. si une transfusion de globules rouges est ncessaire en prhospitalier, il faut utiliser des concentrs rythrocytaires du groupe O rhsus ngatif si possible Kell ngatif. Il faut utiliser les catcholamines en complment dun remplissage vasculaire bien conduit mme si elles peuvent dtourner tout ou partie de la circulation ftale vers la mre.

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Lors de linduction anesthsique et de lintubation trachale, il faut tenir compte du risque accru dinhalation du contenu gastrique chez toute femme enceinte, quelle que soit lheure du dernier repas. Lintubation trachale chez la femme enceinte doit toujours tre considre comme une intubation difficile et estomac plein. Il faut toujours utiliser une technique dinduction anesthsique squence rapide avec une manuvre de sellick. La voie nasotrachale doit tre vite. Il faut choisir des sondes dintubation plus petites (diamtre : 5,5 7), car la congestion muqueuse et le rtrcissement de la filire laryngotrachale rendent lintubation plus traumatique et plus hmorragique. Il faut avoir disposition et savoir utiliser rapidement une technique alternative de contrle des voies ariennes.

Hypertension artrielle, prclampsie, clampsie

Lutilisation des dfinitions suivantes est recommande pour le diagnostic de pathologie hypertensive de la grossesse en prhospitalier : hypertension artrielle gravidique : pression artrielle systolique suprieure ou gale 140 mmHg et/ou diastolique suprieure ou gale 90 mmHg survenant entre la 20e sA et le 42e jour post-partum ; prclampsie : association dune hypertension artrielle gravidique une protinurie suprieure 0,3 g/24 h ; prclampsie svre : prclampsie avec au moins lun des critres suivants : hypertension artrielle svre (pression artrielle systolique 160 mmHg et/ou diastolique 110 mmHg), oligurie infrieure 500 ml/24 h ou cratininmie suprieure 135 mol/l ou protinurie suprieure 5 g/24 h, dme aigu du poumon ou barre pigastrique persistante ou HeLLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) syndrome, clampsie ou troubles neurologiques persistants (troubles visuels, cphales, rflexes ostotendineux polycintiques), thrombopnie infrieure 100 G/l, hmatome rtroplacentaire, retentissement ftal ; clampsie : crise convulsive tonicoclonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse ; syndrome HeLLP : association dune hmolyse, dune cytolyse hpatique et dune thrombopnie. Le diagnostic de prclampsie en prhospitalier se base principalement sur des critres cliniques. en raison des difficults de mesure dans ce contexte, une vigilance particulire doit tre apporte la mesure de la pression artrielle : au repos, au mieux en dcubitus latral ou en position semi-assise. Labsence ddme localis des rgions non dclives ou de prise de poids brutal nlimine pas le diagnostic.

toute crise convulsive chez une femme enceinte doit faire voquer une clampsie jusqu preuve du contraire en prpartum, comme en post-partum. Des signes tmoignant dune forme svre ou dune complication de lhypertension artrielle doivent tre recherchs lors de la rgulation mdicale et pendant toute la prise en charge prhospitalire : une hypertension artrielle svre ; des signes dclampsie imminente : cphales rebelles, troubles visuels, rflexes ostotendineux polycintiques ; des signes neurologiques vocateurs dun accident vasculaire crbral ; des signes de choc, une contracture utrine, et des mtrorragies faisant craindre un hmatome rtroplacentaire ; une dyspne ou des signes cliniques ddme aigu du poumon tmoignant de latteinte cardiorespiratoire ; des douleurs abdominales ou thoraciques hautes, typiquement de sige pigastrique, inconstantes, en cas de lsions hpatiques (HeLLP syndrome) ; une oligurie, voire une anurie, signant une atteinte rnale mme si elles sont plus difficiles objectiver dans ce contexte. Lenvoi rapide dune quipe mdicale par le mdecin rgulateur est recommand en cas de suspicion dune forme svre ou complique de prclampsie tant donn la mise en jeu du pronostic maternel et ftal. en intervention primaire, comme lors de tIH, lorientation de la patiente doit se faire sur des critres la fois maternels (possibilit dune prise en charge des dfaillances dorganes en unit de soins intensifs obsttricaux ou en ranimation adulte) et ftaux (maternit de type adapt au niveau de soins requis en fonction de lge gestationnel). Lors dun tIH maternel, dindication maternelle ou ftale, le mdecin rgulateur doit tre troitement impliqu dans la prise de dcision, lorientation et lorganisation avec les quipes des centres demandeur et receveur (obsttriciens, anesthsistesranimateurs et nonatologues) en tenant compte des protocoles en vigueur au sein du rseau prinatal. Le tIH dune patiente prclamptique vers une maternit de type adapt est indiqu en prsence de signes de svrit ou de complications systmiques maternelles ou ftales entre 24 et 36 sA. Les contre-indications, temporaires ou dfinitives, dun tIH pour raison maternelle en cas de prclampsie svre sont reprsentes par lhmatome rtroplacentaire connu ou suspect, un tat hmodynamique instable, une hypertension artrielle non contrle par le traitement antihypertenseur, ou la prsence dune complication systmique (dme aigu du poumon, clampsie, hmatome sous-capsulaire du foie). elles imposent des mesures thrapeutiques sur site, avant un ventuel tIH ultrieur.

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PAs > 160 mmHg ou PAm > 110 mmHg

PAs > 180 mmHg ou PAm > 140 mmHg

PAs < 180 mmHg et PAm < 140 mmHg

traitement dattaque : nicardipine 0,5 1 mg IV puis 4 7 mg en 30 min

traitement dentretien : nicardipine 1 6 mg/h IV ou labtalol 5 20 mg/h IV

valuation de lefficacit et de la tolrance du traitement aprs 30 min

PAs < 140 mmHg et PAm < 100 mmHg

140 < PAs < 160 ou 100 < PAm < 120

PAs > 160 mmHg ou PAm > 120 mmHg

effets secondaires : cphales, palpitations

diminution voire arrt du traitement

poursuite du traitement dentretien : nicardipine 1 6 mg/h ou labtalol 5 20 mg/h

association de : nicardipine 6 mg/h avec : labtalol 5 20 mg/h ou clonidine 15 40 g/h si C-I aux -bloquants

rduction de la nicardipine et association avec : labtalol 5 20 mg/h ou clonidine 15 40 g/h si C-I aux -bloquants

r-valuation du traitement aprs 30 minutes puis chaque heure

Fig. 2. traitement de lhypertension artrielle de la grossesse PAs : pression artrielle systolique ; PAm : pression artrielle moyenne.

Les anomalies svres du rythme cardiaque ftal contreindiquent le tIH en cas de prclampsie svre, car elles imposent une extraction en urgence quel que soit le type de la maternit. Un smur pdiatrique ou nonatal pourra tre mobilis secondairement pour le transfert du nouveau-n si son tat le justifie. Le tIH nest pas indiqu systmatiquement en cas de prclampsie svre pour un ge gestationnel infrieur

24 sA (indication dinterruption de grossesse discuter) et suprieur 36 sA (dclenchement dindication mdicale) ; il peut nanmoins se discuter. Le monitorage de la frquence cardiaque, de la saturation en oxygne, de la frquence respiratoire, la mesure non invasive de la pression artrielle et la capnomtrie en cas de ventilation mcanique sont recommands pendant toute la dure de la prise en charge prhospitalire.

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Le traitement antihypertenseur doit tre dbut lorsque la pression artrielle systolique est suprieure 160 mmHg ou la pression artrielle diastolique suprieure 110 mmHg. sa prescription est prsente sur la Figure 2. Les baisses trop brutales ou trop importantes de la pression artrielle peuvent tre dltres pour la perfusion des organes maternels et la circulation ftale. Ladministration par titration est recommande. Il ne faut pas faire descendre la pression artrielle moyenne en dessous de 100 mmHg ou la pression artrielle systolique en dessous de 140 mmHg. Associe au dcubitus latral, lexpansion volmique est possible en cas dhypotension significative linstauration du traitement antihypertenseur. elle doit tre prudente en raison du risque ddme aigu du poumon. elle repose sur les cristallodes. Une dtresse respiratoire est possible chez une patiente prclamptique. elle peut ncessiter une intubation. Dans ce cas, le risque dintubation difficile est major, ainsi que celui dune pousse hypertensive linduction anesthsique, ils doivent tre anticips et prvenus. Le traitement de lclampsie associe les mesures gnrales de prise en charge dune crise convulsive gnralise, le traitement spcifique par sulfate de magnsium (2 4 g en i.v. lente, puis entretien intraveineux continu avec 1 g/h) et la correction de lhypertension artrielle si elle est prsente. en cas de rcidive, une seconde dose de 1,5 2 g de sulfate de magnsium doit tre injecte. Bien que moins efficaces que le sulfate de magnsium dans le traitement de lclampsie, les benzodiazpines injectables et la phnytone peuvent tre utilises en prhospitalier. en cas de prclampsie svre, le sulfate de magnsium en prvention primaire de lclampsie est indiqu devant lapparition de troubles neurologiques persistants (cphales, troubles visuels, rflexes ostotendineux polycintiques) et en labsence de contre-indication connue (insuffisance rnale, pathologie neuromusculaire). Ladministration dun inhibiteur calcique pour le contrle de lhypertension artrielle ne doit pas retarder lutilisation du sulfate de magnsium. Leur association justifie une adaptation des posologies. La surveillance du traitement par sulfate de magnsium est indispensable. elle repose sur une valuation rpte des rflexes ostotendineux, de la frquence respiratoire et de la conscience. en cas de signes dhypermagnsmie (diminution ou abolition des rflexes ostotendineux, FR < 10 ou 12/min, troubles de conscience), il faut envisager larrt de la perfusion et lantagonisation par 1 g de gluconate de calcium par voie intraveineuse.

Menace daccouchement prmatur

La menace daccouchement prmatur (MAP) reprsente la premire cause dhospitalisation pendant la grossesse.

La morbimortalit nonatale est troitement lie lge gestationnel. Lors de la rgulation, le mdecin rgulateur doit voquer une MAP devant lassociation de contractions utrines rgulires et douloureuses survenant entre la 24e et la 36e sA rvolue. Il faut rechercher les facteurs de risque de MAP : antcdents daccouchement prmatur, grossesse multiple, infection maternelle, mtrorragies, notion de placenta prvia, de malformation utrine, de bance cervicoisthmique ou dhydramnios. en dehors de laccouchement imminent justifiant lenvoi dune quipe mdicalise, la patiente doit tre transporte en dcubitus latral en transport sanitaire vers la maternit la plus proche, de type adapt lge gestationnel et selon lorganisation des rseaux rgionaux. Il faut contacter lquipe obsttricale de la maternit de suivi. La tocolyse peut tre exceptionnellement initie en prhospitalier en concertation avec lquipe obsttricale devant recevoir la patiente. Le choix du tocolytique est fait en fonction des disponibilits locales et des protocoles tablis au sein des rseaux rgionaux. Lors dun appel en rgulation pour mdicaliser le transfert dune MAP, le mdecin rgulateur doit rechercher les contre-indications essentiellement reprsentes par le risque daccouchement pendant le transport et la souffrance ftale aigu patente. Il doit galement rechercher les nonindications mdicales de transport : tIU avec ge gestationnel infrieur 24 sA ou suprieur 32 sA, demande de transfert entre deux tablissements de mme type. Il faut que le mdecin rgulateur rassemble les lments objectifs justifiant le tIU : longueur du col et ouverture de lorifice interne estime par chographie endovaginale, recherche de la fibronectine. Avant tout transport, le mdecin rgulateur doit sassurer de la ralisation de la premire cure de corticothrapie pour la maturation pulmonaire ftale. Au moment du transport dune parturiente prsentant une MAP, il faut demander lquipe obsttricale de rvaluer la situation afin de confirmer la faisabilit du transport (risque daccouchement pendant le transport). trois classes de tocolytiques ont une efficacit dmontre dans la prolongation des grossesses associe un risque acceptable. Latosiban, antagoniste de locytocine, semble offrir un profil de tolrance intressant et ne pas exposer des effets secondaires indsirables graves, cest le tocolytique de choix sil doit tre initi en prhospitalier. Les inhibiteurs calciques sont les produits les plus utiliss actuellement bien que hors autorisation de mise sur le march ; ils exposent des effets secondaires cardiovasculaires potentiellement graves : hypotension artrielle, dme aigu du poumon. Les btamimtiques entranent des effets indsirables hmodynamiques frquents qui peuvent tre graves.

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Tableau 4. choix du vecteur selon ltat de la patiente (circulaire no DHOs 2006-273 du 21 juin 2006 relative lorganisation des transports prinatals des mres) classe 1 : ambulance simple Rupture prmature des membranes isole MAP sans tocolyse intraveineuse, y compris les gmellaires MAP dune grossesse simple avec tocolyse intraveineuse par antagoniste de locytocine classe 2 : transfert infirmier interhospitalier (t2IH) MAP dune grossesse simple avec tocolyse intraveineuse (mdicalisation discuter au cas par cas en fonction du tocolytique choisi) MAP gmellaire avec tocolyse intraveineuse par antagoniste de locytocine ( dfaut classe 1, si vecteur 2 indisponible) classe 3 : transport mdicalis (smur) MAP avec tocolyse intraveineuse : mdicalisation discuter au cas par cas en fonction du tocolytique choisi MAPavecdilatationducol4cmetterme<30SA:discuteravecleSamuenconfrencetlphoniqueavecdemandeuretreceveur

en cas de grossesse gmellaire, les inhibiteurs calciques doivent tre vits, et les btamimtiques sont contre-indiqus. Dans le cadre dun tIH mdicalis, il ny a pas lieu deffectuer un changement de tocolytique si le traitement instaur initialement est efficace. Il ne faut pas associer plusieurs tocolytiques. en cas dindication de transport, il faut adapter le type de vecteur ltat de la patiente selon la circulaire no DHOs/01/2006/273 de juin 2006. Le type de tocolytique participe au choix du vecteur (tableau 4). La patiente est transporte ceinture en dcubitus latral. La frquence cardiaque et la pression artrielle seront systmatiquement monitores avec recueil et transmission dun rapport de surveillance crit joindre au dossier mdical. Lors dun transport de classe 3, une surveillance de la parturiente par tococardiographie pendant le transport est possible.

Transferts in utero et interhospitaliers

Lorganisation des transferts in utero (tIU) doit tre rgionale et sintgrer dans des rseaux de prinatalit, tel que prconis par la circulaire no DHOs/01/2006/273 du 21 juin 2006 relative lorganisation des transferts prinatals des mres. Une cellule de prinatalit doit permettre le dveloppement, la formalisation et lapplication de procdures. elle facilite le travail de chaque intervenant en mettant en place des protocoles consensuels et valids entre les diffrents acteurs de la prinatalit : samu, obsttriciens, nonatologues, anesthsistesranimateurs, sages-femmes. elle permet la recherche de places dhospitalisation adaptes en coordonnant les diffrents acteurs et en prconisant le type de vecteur. Un tIU est indiqu lorsquil existe une inadquation entre la structure dhospitalisation dune femme enceinte et la pathologie quelle ou son enfant prsente. Lorientation dune femme enceinte prsentant une complication de

la grossesse doit tenir compte de lenvironnement mdicotechnique du service daccueil. Le bnfice du tIU pour lenfant est dautant plus lev que le terme est prcoce. en cas de transport maternel pour une pathologie non obsttricale, il est recommand quune surveillance obsttricale adapte puisse tre ralise dans la structure daccueil. Les contre-indications au tIU sont : soit ftales : anomalies du rythme cardiaque ftal significatives qui imposent une extraction sur place en urgence avec, si possible, un engagement anticip du smur nonatal en cas de terme infrieur 32 sA ou de poids estim infrieur 1 500 g ; soit maternelles : risque daccouchement pendant le transport ; suspicion dhmatome rtroplacentaire ; hypertension artrielle gravidique svre non contrle ; instabilit hmodynamique ; placenta prvia avec des mtrorragies actives. en dehors de causes non lies la grossesse, il ny a pas dindication de tIU avant 24 sA. Au-del de 32 sA, le terme nest pas en lui-mme une justification un transfert vers une maternit de type suprieur. Il ny a pas dindication mdicale ftale aux transferts entre tablissements de mme type (entre type 2 ou entre type 3). en cas de demande de tIU pour MAP, lquipe obsttricale demandeuse doit valuer la longueur du col par chographie endovaginale. Le risque principal du tIU est laccouchement pendant le transport. Afin den limiter le risque, la dcision de tIU sera prise en fonction de cinq lments : la dilatation et la longueur du col, la prsence de contractions utrines, le terme de la grossesse et le type de ltablissement demandeur. partir de 32 sA, une dilatation du col 4 cm ou plus est une contre-indication au transfert. en de de 32 sA, lopportunit du transfert doit tre discute en fonction du type de ltablissement demandeur et de la dure du transport. Lindication du transfert est une dcision mdicale relevant dun accord entre le mdecin demandeur (qui doit tre prsent auprs de la patiente) et le mdecin receveur puis,

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si le transport est mdicalis, avec le mdecin rgulateur du samu et le mdecin transporteur du smur. Dans le cadre des cellules de prinatalit, les sages-femmes participent activement loptimisation des transferts en appliquant notamment des protocoles valids au sein des rseaux prinatals. Une affection particulire diagnostique en antnatal peut justifier un tIU. Par ailleurs et concernant le terme, les critres dorientation sont fonction de ltat clinique, de lvolutivit et du plateau mdicotechnique : tIU vers une maternit de type 2 : partir de 32 sA et avec un poids ftal estim suprieur 1 500 g ; tIU vers une maternit de type 3 : menace daccouchement trs prmatur entre 24 sA et 31 sA + 6 jours ou poids ftal estim infrieur 1 500 g, grossesse triple. Les critres de surveillance ou de mdicalisation dun tIU sont lis aux risques daggravation de la pathologie maternelle et au niveau de soins ncessaires pendant le transport. Lors dun tIU, les moyens qui peuvent tre mis en uvre correspondent trois classes de transport : classe 1 : transport allong en ambulance simple sans accompagnement paramdical ou mdical. elle est indique en cas de rupture prmature isole des membranes, de placenta prvia sans hmorragie active depuis plus de 12 heures, de diabte gestationnel sans insulinothrapie intraveineuse continue, de cholestase, de prclampsie sans signe fonctionnel et avec une hmodynamique stabilise sans antihypertenseur intraveineux continu, ou de MAP avec tocolyse intraveineuse par antagoniste de locytocine pour les grossesses simples ou ne ncessitant pas encore de tocolyse pour les grossesses multiples ; classe 2 : correspondant au transfert infirmier interhospitalier (t2IH). elle est indique si la patiente fait lobjet dune surveillance ou de soins en rapport avec les comptences dune sage-femme ou dun infirmier (pathologie de la grossesse ou autre pathologie) : placenta prvia avec des mtrorragies de moins de 12 heures sans saignement actif actuel et pour un transport de moins de 30 minutes, diabte gestationnel avec insulinothrapie intraveineuse continue, ou MAP avec tocolyse intraveineuse par antagoniste de locytocine pour les grossesses multiples ou avec un autre tocolytique bien tolr pour les grossesses simples ; classe 3 : lorsque la mdicalisation par le smur se justifie par des soins mdicaux spcialiss susceptibles dtre entrepris lors du transport en raison de la pathologie, en cas de placenta prvia avec des mtrorragies de moins de 12 heures sans saignement actif actuel et pour un transport de plus de 30 minutes, de prclampsie avec traitement antihypertenseur intraveineux, de HeLLP syndrome, ou de MAP avec tocolyse intraveineuse mal

tolre au plan gnral. Une tocolyse avec des btamimtiques justifie une mdicalisation du transport en raison du risque ddme aigu du poumon quils peuvent provoquer. Lorsquune quipe du smur est mobilise pour un tIU, le mdecin rgulateur doit dfinir le type de vecteur routier ou arien utiliser en tenant compte des contraintes lies au vecteur et lorganisation sanitaire. Ltat clinique de la patiente doit tre rvalu au moment du dpart afin de confirmer la faisabilit du transport. La patiente doit tre transporte ceinture en dcubitus latral afin de prvenir systmatiquement un syndrome de compression de la veine cave infrieure. Le dossier obsttrical doit accompagner la parturiente. Une traabilit crite de la surveillance, des vnements intercurrents et des traitements pendant le transport doit toujours tre assure.

Formation, valuation des pratiques professionnelles et rseaux de soins

Il est souhaitable que lensemble des professionnels mdicaux, paramdicaux et non mdicaux travaillant dans les samu et les smur reoive une formation initiale puis continue la prise en charge des urgences obsttricales prhospitalires en accord avec leurs comptences propres. Les objectifs des formations initiales et continues doivent viser la gestion des situations obsttricales hors maternit dans lattente du relais par les quipes spcialises, ainsi que la diminution de la morbidit notamment par la comprhension et le respect de la physiologie de la mre et du nouveau-n. Le rfrentiel des comptences des mdecins urgentistes pour les urgences obsttricales en formation initiale et continue doit leur permettre de prendre en charge un accouchement hors maternit, prendre en charge la naissance dun bb hors maternit, prendre en charge une complication de la grossesse et du post-partum prcoce, assurer la rgulation mdicale en prinatal et assurer leur rle au sein de lquipe smur. Les mdecins urgentistes doivent chercher maintenir leur comptence par des formations continues adaptes au contexte prhospitalier : stages en maternit avec tutorat, supports multimdias, formations pratiques utilisant la pdagogie active et de dcouverte en rsolution de problme et en simulation sur mannequins. La formation des mdecins urgentistes doit mettre laccent, dune part, sur laccouchement physiologique et, dautre part, sur les situations obsttricales complexes (procidence du cordon, dystocie des paules, expulsion par le sige, hmorragies). La prise en charge des urgences obsttricales prhospitalires est axe la fois sur des rfrentiels professionnels de diffrentes socits savantes (obsttrique, urgences, anesthsie et ranimation, pdiatrie) et sur des pratiques mdicales

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des urgences obsttricales prhospitalires sous la forme de recommandations. Un programme dvaluation des pratiques professionnelles consiste en lanalyse des pratiques professionnelles en rfrence ces recommandations et selon une mthode labore ou valide par la Haute Autorit de sant. Il doit comporter des objectifs de qualit et des critres dvaluation et damlioration des pratiques. Les objectifs de qualit en rgulation mdicale des samu sont : maintenir un niveau de formation des permanenciers auxiliaires de rgulation mdicale et des mdecins rgulateurs pour assurer la rgulation mdicale en obsttrique et en prinatalogie ; dfinir les items retrouver systmatiquement dans les dossiers de rgulation, tels que lutilisation dun score, le terme, la cohrence entre lorientation des patientes et lvolution immdiate ; valuer la rgulation mdicale en suivant des indicateurs prdfinis tels que ladquation des effecteurs et les dlais de prise en charge. Les objectifs de qualit en smur sont : maintenir un niveau de formation des personnels mdicaux, paramdicaux et des ambulanciers aux urgences obsttricales ; valuer la prise en charge par le smur des femmes enceintes et des nouveau-ns en prhospitalier (respect des recommandations) ; dfinir les critres doptimisation de la prise en charge en fonction de la situation, tels que linstallation de la patiente pendant le transport, la prvention des chutes ou des troubles thermiques des nouveau-ns ; tablir une liste de matriel et de mdicaments ncessaires et spcifiques la prise en charge des femmes enceintes, et dfinir la priodicit de lentretien de ce matriel.

Les critres dvaluation et damlioration des pratiques en rgulation mdicale sont : le compte rendu de rgulation qui doit comporter systmatiquement lge de la parturiente, la parit, le terme, le suivi et les incidents de la grossesse, et les heures de naissance et de dlivrance ; lexistence dune fiche de rgulation type rappelant les items cits ci-dessus ; une analyse des dossiers de rgulation ralise au sein de lquipe mdicale et permanencire de faon rgulire ; une revue de morbimortalit qui doit permettre une discussion des problmes avec lensemble des personnels. Les critres dvaluation et damlioration des pratiques portant sur les smur sont : ltablissement dune liste de matriel spcifique laccouchement ; la mise en place dune organisation pour la vrification du matriel ; llaboration de procdures de renfort, tels lappel dune sage-femme en collaboration avec un service dobsttrique ou lengagement dun smur pdiatrique. Les critres damlioration des pratiques portant sur la formation des quipes smur sont : lvaluation de la proportion des personnels forms ; lvaluation des pratiques avant et aprs une formation. La cration de rseaux prinatals doit permettre la mise en commun des moyens de soins et de transports au niveau rgional. ces structures doivent associer les obsttriciens, les sages-femmes, les nonatologues et les pdiatres, les anesthsistesranimateurs et les mdecins des samusmur. Des protocoles doivent tre tablis au sein des rseaux pour la prise en charge des urgences obsttricales prhospitalires. ces protocoles doivent tre facilement accessibles par les mdecins des samusmur et rvalus rgulirement afin de les actualiser. Les transferts prinatals mdicaliss doivent tre rguls par les samu.