HISTORIA CLINICA (HEMATOLOGIA 1) Edad: 59 aos Sexo: Femenino Lugar de Nacimiento: Trujillo

Antecedentes: Hipotiroidismo hace 10 aos G2P2002 FUR: Hace aproximadamente 17 aos

Inicia cuadro con un tiempo de enfermedad de aproximadamente unos 3 mes de evolucin que se caracteriza por cansancio, astenia que ha ido aumentando adems debilidad de miembros inferiores hormigueo y sensacin de punzadas en ambos pies, palidez progresiva adems refiere perdida de sabor de los alimentos y cuadros diarreicos. EXAMEN FISICO: PA: 120/90 FC: 100X FR: 20 X T:37 PIEL: palidez marcada, ictericia leve. OROFARINGE: lengua lisa, eritematosa con ausencia de papilas en rea central CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, se ausculta soplo sistlico multifocal. RESPIRATORIO: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, ABDOMEN: Blando, depresible y no doloroso, no visceromegalia OSTEOMUSCULAR: Fuerza muscular disminuida en piernas. NEUROLOGICO: sensibilidad vibratoria alterados en regiones distales de miembros inferiores. Babisnky positivo EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hemates Hemoglobina :1,370,000/mm3 : 6.1 gr/dl Leucocitos : 3,800/mm3 Hematocrito : 18%

Abastonados : 1% Segmentados : 70 Linfocitos : 20% Monocitos : 8% Eosinfilos : 1% Basfilos : 0% Plaquetas : 100,000/mm3 Lamina perifrica: Morfologia eritrocitos: moderada poiquilocitosis,moderadamacrocitosis includo macrocitos ovales, esquistocitos, anillos de Cabot Morfologia Leucocitos: neutrfilos hipersegmentados 15% Morfologia Plaquetas: Macroplaquetas

Reticulocitos: 0.8% DHL: 1200U/l (150-350) Bilirrubinas Totales: 2.1mg/dl(0.2-1.2) Bilirrubina Directa: 0.3mg/dl

cido Flico: 4 .8ng/ml (3-16)

Folato Eritocitario: 155ng/mL (100-600) VITAMINA B: 90 pg/ml (200-900) Homocisteina: 19.5umol/L (5.1-13.9) Acidometilmalonico: 6.5ug/dl (0.85 4.35) Ferritina Srica: 350ng/ml Hierro srico: 90 ug/dl; C.T.C.H.: 290ug/dl; Saturacin: 31 % sTfR (receptor soluble de Transferrina): 2.8mg/L ( 0.85-3.05)

MIELOGRAMA Examen de mdula sea muestra hematopoyesis megaloblstica: hiperplasiaeritroide marcada,serie mieloide: megaloblastos, neutrfilos abastonados gigantes, metamielocitos gigantescon cromatina inmadura y serie megacariocitica: hiperplasia moderada

Anticuerpos anticlulas parietales positivo Anticuerpo anti factor intrnseco: positivo Test de Schilling I: 3% test de Schilling II: 19%

CUESTIONARIO 1.-Rol de la Vitamina B12 en la maduracin eritrocitaria 2.-La cintica de Hierro es contributoria al diagnostico presuntivo 3.-Cual es la etiologa de la Anemia Megaloblastica en la paciente 4.-Analice los Hallazgos en el Mielograma 5.-En que consiste el Test de Schilling

HISTORIA CLINICA (HEMATOLOGIA 2) Edad: 5 aos Sexo: Varn Lugar de Nacimiento: Lima

Antecedentes: refiere cuadro respiratorio hace aproximadamente 15 das Consulta por erupcin cutnea petequial y equimosis hace 2das , hoy presenta episodios de epistaxis. No ha ingerido frmacos, no ha tenido contacto con txicos EXAMEN FISICO: PA: 100/90 FC: 80X FR: 14 X T:37 PIEL: se observan mltiples petequias y equimosis dispersas en cara, tronco, abdomen y extremidades, as como hematomas en los cuatro miembros CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, NO SOPLOS RESPIRATORIO: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, ABDOMEN: Blando, depreciable y no doloroso, Esplenomegalia. EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hemates Hemoglobina :3,820,000/mm3 Leucocitos : 6,800/mm3 : 11.1 gr/dl Hematocrito : 33%

Abastonados : 2% Segmentados : 61 Linfocitos : 21% Monocitos : 6% Eosinfilos : 1% Basfilos : 0% Plaquetas : 15,000/mm3 Lamina perifrica: Morfologia Plaquetas: Macroplaquetas

PERFIL DE COAGULACION: Tiempo de sangria( IVY): 9 minutos ( < 7 minutos) Tiempo de Protrombina:14/13.5 INR 1.4 Tiempo parcial de tromboplastina: : 38.5 /38 Fibringeno: 550mg/dl Plaquetas: 15,000/mm3 VPM: 12fl Plaquetas reticuladas (PR): 15.5% VN: <11% Porcentaje de plaquetas inmaduras (IPF%): 18% VN: 1.1% -7.1% Anticuerpos antiplaquetarios: positivo Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG): 2.200 molculas IgG/plaquetas Inmunoglobulina M asociada a las plaquetas (PAIgM):4.000 molculas IgG/plaquetas Anti-GPIIb-IIIa: negativo anti-GPIb-IX: negativa anti-GPIa-IIa: negativa. Mielograma :mdula sea normocelular. Moderada hiperplasia de la serie megacarioctica y resto de las series normales)

CUESTIONARIO

1.- En que fase de la coagulacin intervienen las plaquetas 2.-Menciona las pruebas de la laboratorio solicitara para valorar la funcin plaquetaria 3.- Caracterstica de trombocitopenia Perifrica 4.-Control y Pronstico de la enfermedad por el laboratorio

HISTORIA CLINICA (RENAL 1) Edad: 22 aosSexo: masculinoLugar de Nacimiento: Lima Antecedentes: ninguno de importancia Inicia cuadro con un tiempo de enfermedad de aproximadamente un mes de evolucin que se caracteriza por que sus parpados amanecen hinchados adems edema en miembros inferiores que se iniciaban en las maanas, nota que la orina a disminuido y es espumosa. Hace 5 das nota dificultad respiratoria y dolor en ambos hemitorax que aumenta a la inspiracin. EXAMEN FISICO: PA: 100/80 FC:72X FR: 16X T:37 TORAX: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, pero se evidencia matidez y egofonia en ambas bases. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, no se ausculta soplos ABDOMEN: Blando, depresible y no doloroso, se evidencia matidez desplazable. Signo de la oleada (+) no se palpan masas ni visceromegalias. Edema blando, no doloroso, +++/+++ en MMII EXAMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA: Hemates Hemoglobina Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas :4,820,000/mm3 Leucocitos : 6,600/mm3 : 10.0 gr/dl : 2% : 67 : 23% : 6% : 2% : 0% : 600,000/mm3 Hematocrito : 33%

PERFIL DE COAGULACION: Tiempo de Protrombina:14/13.5 INR 1.3 Tiempo parcial de tromboplastina: : 36.5 /38 Fibringeno: 650mg/dl

URIANALISIS Color: amarrillo Aspecto: turbio Gravedad especfica: 1025 Ph: 6 Protenas: +++ (confirmado acidosulfosalicilico) Microscopia urinaria: Leucocitos: 3-4/hpf Hemates: 1-2/hpf Clulas: clulas renales con inclusiones de grasas, cuerpos ovales Cilindros: cilindros hialinos , granulosos y grasos por precipitacin con

Protenuria en 24 horas: 4,2gr/da PCR (ratio orina protenas totales/creatinina) =500mg/mmol Depuracin de creatinina: Vol. orina 24h: 800 ml, Creatinina srica: 2.1mg/dl; Creatinina urinaria: 85 mg/dl; Superficie corporal:1.65 m2 MDRD-IMS= 40mL/min/1.73 m2 BIOQUIMICA:

Acido Urico: 4.5mg/dlGlucosa: 221 mg/dlUrea: 78 mg/dl,Creatinina: 2.1mg/dl, Colesterol: 360 mg/dl, Triglicrido: 270 mg/dl; Protenas totale: 4,6gr/dl Albumina: 1,2gr/dl PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO: Protenas totales: 4.64g/dl Albmina: 28.5%; alfa 1glob: 9.8%; alfa 2 glob: 30.8%: beta glob: 16.5%; gamma glob:14.4 %

Adicionalmente se hicieronestos estdios: C3: 98mg/dl (87-150mg/dl)C4: 15mg/dl ( 13.8-27mg/dl)ANA: negativoAnti-DNA: negativo BIOPSIA RENAL: Proceso inflamatorio. Esclerosis focal y segmentaria de glomrulos yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre capilares y la cpsula de Bowman. TRATAMIENTO: Se indica corticoesteroides: prednisona Despus de 1 meses paciente presenta recada ingresa a emergencia por cefalea intensa, fotofobia, vmitos y anasarca. EXAMENES AUXILARES: ANTITROMBINA III =54% protenas C y S dentro de lmites normales mutacin de factor V Leiden (-) mutacin de protrombina G20210A (-) anticoagulantelpico (-) anticuerposanticardiolipinas (-)

Resonancia Magnetica cerebral que mostr trombosis de los senos venosos sagital superior, transverso y sigmoideo derechos Se inicia tratamiento con heparina EV seguido de cumarinicos con mejora clnica CUESTIONARIO 1.- Cuales son los signos encontrados en la urianalisis asociados a compromiso del diafragma glomerular 2.-cuales son las pruebas de funcin renal mas empleadas 3.-Identifique la contribucin del Proteinograma electrofortico en el cuadro clnico 4.- Porque se produce los cuadros de trombosis en el paciente. 5.-calcule la depuracin de creatinina e identifique la gravedad en el paciente

HISTORIA CLINICA (RENAL 2) Edad: 10 aos Sexo: masculino Ocupacin: Estudiante

Antecedentes: Faringoamigdalitis a repeticin desde hace 5 aos. Hace aproximadamente 20 das paciente refiere cefalea, odinofagia, alza trmica cuantificada hasta 40, acude al puesto de salud donde es diagnosticado con faringoamigdadalitis se receta antibioticoterapia y AINES, presentando mejora en cuadro clnico. Aproximadamente hace 5 das refiere que su orina a disminuido, con un color oscuro, turbio y presenta espuma persistente, adems nota hinchado los parparos, dolor en zona lumbar y sensacin de alza trmica por lo cual acude al Hospital. Examen Fsico: Cuello: micropoliadenia bilateral. Orifaringe: Amgdalas hipertrficas con granos de pus. Faringe congestiva. Abdomen: blando, depresible, no visceromegalia, no doloroso. Regin lumbar: dolor a la puo percusin. URIANALISIS Color: amarrillo Aspecto: turbio Gravedad especfica: 1020 Ph: 6 Protenas: ++ (confirmado por precipitacin con acidosulfosalicilico) Microscopia urinaria: Leucocitos: 20 - 30/hpf Hemates: 25 -35/hpf abundantes hemates dismorficos 50% acantocitos 6% Clulas: 3-5 Cilindros hialinos : ++ Cilindros granulosos : ++ Cilindros leucocitorios: ++ Cilindros hemticos : +++ Cilindros creos :+

Protenuria en 24 horas: 1.6gr/dl volumen: 850ml/da PCR (ratio orina protenas totales/creatinina) =300mg/mmol Depuracin de creatinina: Vol. orina 24h: 850 ml, Creatinina srica: 2.5mg/dl; Creatinina urinaria: 50 mg/dl; Superficie corporal:1.25 m2 HEMOGRAMA: :3970,000/mm3 Leucocitos: 9,500/mm3 Hematocrito : 34%

Hemates

Hemoglobina: 11.0 gr/dl Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas

: 6% : 81 : 10% : 3% : 0% : 0% : 480,000/mm

RETICULOCITOS: 1% BIOQUIMICA Urea: 118 mg/dl Creatinina: 2.50 mg/dl Glucosa: 110 mg/dl

EXAMENES ADICIONALES: Antiestreptolisina O: 350 U Todd VN=<250 Anti-DNasaB: 250u ToddVN=< 170 Complemento C3: 50mg/dl (75 a 135 mg/dl) Complemento C4: 8mg/dl (10-40mg/dl) Complemento Total: 30UH50 PROTEINA C reactiva: 90 mg/L Anticuerpos Antinucleares (ANA): NEGATIVO Cultivo secrecin farngea: Examen directo: Leucocitos polimorfonucleares abundantes. Cocos Gram. Positivos en cadena. Cultivo: En proceso. Anti DNA: negativo

CUESTIONARIO 1.- Cuales son los criterios para evaluar la hematuria glomerular 2.-Cuales son las caractersticas del sedimento telescopado 3.- Calcule la depuracin de creatinina en el paciente 4.-Clasifique la proteinuria 5.- Cuales son los marcadores inmunes de utilidad en el diagnostico del paciente

HEPATITIS VIRAL

Paciente varn de 21 aos Ocupacin: mecnico Tiempo de Enfermedad: 12das Sntomas principales: Dolor hipocondrio derecho, nauseas y vmitos, ictericia Antecedentes: ninguno Anamnesis: Paciente que hace 12 das presenta cuadro febril, con malestar general; dolor en hipocondrio derecho y nauseas con vmitos, particularmente cuando come algo de grasa.; a los seis das cede la fiebre, y el malestar general y se instala un cuadro de coloracin amarilla de piel y mucosas. No ha tenido contacto con personas ictricas en los ltimos das ni se ha aplicado inyecciones. Examen Clnico: Paciente en buen estado general; Tiene la piel y las conjuntivas ictricas. Abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin. Doloroso en Hipocondrio derecho. Hgado palpable a 2,5 cm. por debajo del reborde costal, de borde afilado, liso y de consistencia mas o menos normal. No se palpa el bazo. Exmenes de Laboratorio: HEMOGRAMA: Hemates Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Vel.deSedim: : 4860,000 x mm3 : 8,900 x mm3 : 14. g/dl : 46% : 380,000/mm3 21 mm /hora Eosinfilos Basfilos : 0% : 0%

Abas.neutrofilos : 6 % Segm.neutrof Linfocitos Monocitos : 70 % : 18 % : 6%

ORINA COMPLETA: Examen fsico Aspecto : turbio Color : amarillo caoba Exmenes qumicos: Bilirrubina ++++ Urobilina: +++

Reaccin: cida Sangre : negativo

Sales biliares: ++

Densidad: 1.016

Sedimento: Clulas Leucocitos Hemates: : escasas : escasos escasos

Aglutinaciones: Tfico O: neg.; Tfico H: neg.; Paratfico A: neg.; Paratfico B: neg.; Brucilla:neg.

Pruebas hepticas Bilirrubina total: 7.90 mg/dl (VN <1); Bilirrubina directa: 5.60 mg/dl (VN<0.2) Protena total: 6.50 g/dl (VN: 6-8); Albmina: 3.30 g/dl (VN: 3.5-5.0); AST (TGO):1290 U/L (VN: 15 40 U/L); ALT (TGP): 1090 U/ L (VN: 15 40 U/L) FA: 200 UI/L (VN: 44 147 UI/L) ;Tiempo de Protrombina: 14/13.5 INR 1.3 IgM Virus A Reactivo Cuestionario 1.- Mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia 2.- Sndromes ictricos: sus causas 3.- Enzimas en los procesos hepticos 4.- Comentario de las aglutinaciones 5.- Comportamiento de anticuerpos contra los diversos virus de la hepatitis 6.- Papel del hgado en la coagulacin

REACCION TRANSFUSIONAL

Hace 24 horas se ha producido un accidente automovilstico en la Av. Grau y resultan heridas de gravedad, 2 personas que viajaban en los asientos delanteros de un vehculo de transporte publico, una de ellas una mujer de 55 aos y la otra su hija de 18 aos estudiante del 1er ao de la Facultad de Obstetricia de la USMP. La nota de ingreso para la madre revelan como diagnstico: Shock hipovolmico por sangrado agudo y fractura de fmur derecho. La nota de ingreso para la hija revela un cuadro doloroso abdominal con foco en hipocondrio izquierdo y un P.A. 40/00 por lo qu ingres a SOP con la sospecha de laceracin esplnica (Abdomen agudo quirrgico), se enviaron muestras para el laboratorio para la identificacin del grupo sanguneo y las pruebas cruzadas, ya que la solicitud fue de 6 unidades de paquetes globular. El laboratorio inform grupo sanguneo AB RH positivo, negativo. La madre portaba en su cartera un carn de donante correspondiente a un A RH + resultado que el laboratorio corroboro como A RH+ negativo positivo; ingres luego a SOP para la reduccin y manejo quirrgico de la fractura de fmur derecho, resultando en una ciruga exitosa sin la necesidad de hacer uso de una transfusin intra operatoria. Durante el post operatorio inmediato se indic la transfusin de 02 nicas unidades de paquete globular solicitados a la madre, despus de recibir 30 ml de glbulos rojos, la paciente comienza a presentar fiebre, escalofros, sensacin de quemadura en el sitio de infusin y dolor de espalda. La enfermera sospecha de una reaccin transfusional y detiene la transfusin de forma inmediata. Al examinar la procedencia de la bolsa se encuentra el siguiente error: la sangre es grupo AB RH negativo y est rotulada con el nombre de la hija, se solicitaron las pruebas de laboratorio que a continuacin se citan: Test de Haptoglobina : 50 ng/dl ( V.N: 80 300 ng/dl ) Hemoglobina Urinaria 4 + Hemoglobina en plasma 4+ Test de Coombs directo positivo Bilirrubina indirecta 3 mg/dl. Se proporcionaran las medidas de sostn y la terapia sintomtica Cuestionario 1. Que tipo de examen de laboratorio confirma la sospecha clnica de reaccin post Transfusional? 2. Qu tipo de reaccin transfusional ocurri y cual es su etiologa 3. Cmo se hubiera evitado esta reaccin? 4. Cul sera el tratamiento? 5. Qu otros exmenes de laboratorio pedira para monitorizar la reaccin?