Insuficiencia Mitral

Al igual que en la estenosis, las patologas que pueden afectar a la vlvula mitral pueden ser el anillo, la valva y el aparato tensor. El anillo, puede haber un anillo dilatado, por ejemplo por una dilatacin del ventrculo izquierdo, entonces al dilatarse el ventrculo arrastra el anillo, al dilatarse el anillo los velos se separan, no coartan completamente y eso puede provocar una insuficiencia mitral. Puede haber insuficiencia por una endocarditis o una enfermedad reumtica que provoc retraccin de los velos, y va a impedir que la vlvula cierre completamente. Puede haber una degeneracin de la vlvula mitral por una alteracin en el tejido colgeno y eso se llama una vlvula mitral mixomatosa. Tengan cuidado porque mixoma es un tumor auricular, y vlvula mixomatosa no tiene nada que ver con el tumor. La otra vez lleg una seora que en la ecografa deca: tiene una vlvula mixomatosa, se meti a internet y lleg a mixoma, y mixoma era tumor. No ley todas las otras que mixomatosis no era tumor. Entonces estbamos hablando de la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, es una vlvula ms redundante, ms generosa y amplia, y favorece la ruptura de ella. Tenemos en este momento en la unidad coronaria una seora hospitalizada

Pregunta: pero Qu es un mixoma? Un tumor de la vlvula? Respuesta: no, es un tumor de la aurcula, del corazn.

(Continuacin) una seora que tiene una mixomatosis y se le rompi la vlvula, porque en mixomatosis es ms larga, ms laxa, se le rompi, y est en este momento con una insuficiencia mitral aguda por ruptura del velo mixomatoso de la vlvula mitral. Puede haber ruptura de las cuerdas tendinosas en el caso de una endocarditis infecciosa, o puede haber retraccin por una secuela reumtica. Todas esas son patologas que podran llevar a una insuficiencia valvular mitral.

Nuevamente la misma imagen, esta es la vlvula mitral, si la vlvula tuvo una enfermedad reumtica y hay una retraccin de los velos, por ejemplo, todo esto est inflamado, y viene el momento de la sstole, y los velos deben cerrarse, este no se cierra porque est retrado, y eso va a generar una insuficiencia.

Esta es una vlvula mitral normal y esta es una vlvula mitral mixomatosa, se fijan, es ms grande, no cierran bien los dos y pasa sangre del ventrculo a la aurcula.

Este es un msculo papilar roto, estas son las cuerdas, y este es un musculo papilar que est roto, se sali de su insercin aqu, probablemente se rompi por endocarditis infecciosa.

Y esta es una insuficiencia mitral por dilatacin del anillo, veamos que el ventrculo puede dilatarse por un infarto, por una miocardiopata dilatada, pierde su forma elptica, toma una forma esferoidal, arrastra el anillo con l y los velos dejan de coartar en forma normal y se genera una insuficiencia.

Qu es lo que ocurre? La sstole fluye hacia la aorta y parte refluye de nuevo hacia la aurcula. Lo que trae como consecuencia que la aurcula izquierda se va a dilatar, porque va a tener que recibir la sangre que regurgit y la sangre que le est llegando en la prxima distole, que en cada llenado ventricular va a llegar ms sangre y esto va a hacer que el ventrculo izquierdo se dilate tambin, para recibir ms cantidad de sangre, y as se va generando este crculo vicioso.

Habamos visto con esto de la ley de Laplace, que un ventrculo dilatado tiene mayor estrs parietal y por eso consume mayor oxgeno que un ventrculo hipertrfico. Estos ventrculos se dilatan, posteriormente tienden a hipertrofiarse para disminuir su tensin de la pared.

Y esto es una insuficiencia mitral, hay eyeccin de sangre hacia la aurcula izquierda, aumenta la precarga del ventrculo izquierdo, se dilata el ventrculo izquierdo, y posteriormente hay una hipertrofia excntrica del ventrculo izquierdo. Y adems de eso hay aumento del volumen y de la presin de la aurcula izquierda.

Existe una diferencia entre una insuficiencia mitral aguda y una insuficiencia mitral crnica. Est dado fundamentalmente en que la insuficiencia mitral crnica le da tiempo a la aurcula de acomodarse al reflujo de sangre. La insuficiencia mitral aguda no da tiempo, se rompi la cuerda tendinosa generando una insuficiencia, bruscamente hay un chorro de sangre que se va a la aurcula izquierda, se transmite esta presin hacia las venas pulmonares, y esto genera edema pulmonar, que es lo que le pas a la seora que les comentaba. Ella hasta hace dos semanas atrs caminaba, y ella dice: hace dos semanas atrs iba caminando en la calle, sent una molestia, y me empez; ese da cay con edema pulmonar, por una insuficiencia mitral aguda. No tuvo tiempo su organismo de compensar el aumento de volumen sobre la aurcula izquierda.

Caractersticamente la insuficiencia mitral aguda tiene aurculas pequeas, hipertensin pulmonar y congestin pulmonar. El ventrculo izquierdo no est dilatado, no hay tiempo de dilatarse.

En las insuficiencias mitrales crnicas hay una aurcula grande, hay menor hipertensin pulmonar y el ventrculo izquierdo est dilatado. Cules creen Uds. que debieran ser las manifestaciones de una insuficiencia mitral? Bsicamente disnea, pero una disnea muy bien cuidada en el tiempo, las disneas crnicas son disneas muy bien toleradas en el tiempo. En las etapas finales ya recin el paciente empieza a consultar por este cansancio. Lo que pasa es que como todas las cosas crnicas uno se va acostumbrando y despus ya no se da cuenta de que esto ocurra.

Radiolgicamente se ve un crecimiento del ventrculo izquierdo, y ecogrficamente uno puede medir el reflujo de sangre del ventrculo hacia la aurcula y definir qu grado es: leve, moderada o severa, y definir tambin su ciruga. Ahora, De qu depende el volumen regurgitante? De qu depende cunta sangre se devuelve a

la aurcula izquierda durante el sstole auricular? Depende de 2 factores: del orificio, mientras ms grande sea ms reflujo hacia la aurcula izquierda. Pero tambin depende de la postcarga del ventrculo izquierdo. Yo tengo la eyeccin y se puede ir hacia la aorta o hacia la aurcula. De qu depende que me vaya hacia all o hacia ac? Como todo en la vida, uno busca el camino ms fcil, si la aorta le ofrece mucha resistencia al vaciamiento del ventrculo izquierdo, entonces se va mejor hacia la aurcula. La aurcula no ofrece mucha resistencia, normalmente tiene baja presin, entonces va a depender de la resistencia vascular sistmica. Y en un paciente con una insuficiencia mitral, por lo tanto, cul debera ser el manejo ms corto? Un vasodilatador y conocen algn vasodilatador? Nifedipino, nitritos, los nitritos son fundamentalmente vasodilatadores venosos, tienen baja precarga, que les parece un inhibidor de la enzima de conversin, que adems inhibe el remodelado ventricular, no se olviden que todos estos pacientes estn remodelndose. Bueno, ese es el manejo de una insuficiencia mitral hasta que llega un momento que es severa y el paciente debe ir a ciruga y hacerse un recambio valvular mitral. Entendiendo la fisiopatologa el tratamiento fluye como nada.