Guia Odontopediatria

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008
MANEJO RESTAURATIVO DE LAS LESIONES DE CARIES: OPERATORIA DENTAL PREPARACIONES CAVITARIAS Objetivos Generales: Conocer los principios de las preparaciones cavitarias en relacin a la morfologa de la corona y pulpa dentaria de dientes temporarios y permanentes jvenes. Realizar los procedimientos de restauracin utilizando los materiales adecuados, segn el caso. Objetivos Especficos: Que el alumno sea capaz de: Conocer las caractersticas anatmicas e histolgicas de las piezas dentarias primarias que determinan el tallado de las cavidades en dientes temporarios. Disear y tallar las diferentes preparaciones cavitarias en dientes temporarios anteriores y posteriores. Realizar preparaciones cavitarias ideales, para amalgamas, en modelos en dientes temporarios posteriores. Realizar preparaciones cavitarias ideales, en modelos, para resinas en dientes temporarios anteriores. Realizar preparaciones cavitarias en dientes temporarios y permanentes de acuerdo a la indicacin clnica. Seleccionar en forma racional, el material restaurador a utilizarse, de acuerdo a las necesidades paciente nio.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION:
La Operatoria Dental en Odontopediatra comprende fundamentalmente los principios bsicos de la preparacin cavitaria y el diagnstico correcto de las lesiones, incluyendo su localizacin y su extensin, esto es fundamental para realizar una operatoria de calidad. Tanto para el diseo cavitario como para la seleccin del material restaurador, debemos tener presente que el ltimo fin al que se quiere llegar es la prevencin de la enfermedad. El Odontlogo, al hacer esto, contribuye a la salud general del nio. Si se perdiera prematuramente cualquiera de estas piezas primarias, se podra daar de manera trascendente y duradera la denticin permanente. Por ello, al momento de elaborar un plan de tratamiento restaurador idneo para cada nio, debemos tener en cuenta sus circunstancias particulares y sus necesidades especficas. Los principios utilizados en para la preparacin de cavidades en la denticin primaria son similares a los de la denticin permanente, debiendo tener en cuenta algunas consideraciones anatmicas e histolgicas que le son particulares a la denticin primaria.
II.
CONSIDERACIONES TEMPORARIOS
ANATOMICAS
HISTOLGICAS
EN
LOS
DIENTES
Las piezas primarias poseen caractersticas morfolgicas e histolgicas, que las diferencian de las permanentes (Figura 1) y que se detallan a continuacin: Las piezas primarias anteriores son ms pequeas que sus sustitutos permanentes. Las coronas de los temporarios son ms anchas en sentido mesiodistal en relacin son su altura coronaria en relacin a los permanentes. Las races de los dientes anteriores primarios son ms estrechas y ms largas en comparacin con el ancho y la altura de la corona. Las races de los molares temporarios son relativamente ms largas y delgadas que las races de los permanentes. En los temporarios, hay una mayor extensin mesiodistal de las races. El achatamiento permite ms espacio entre las races para el desarrollo de las coronas de los PM. Los dientes temporarios muestran mayor constriccin de la corona a nivel cervical que los permanentes. La cresta cervical del esmalte en el tercio cervical de la corona anterior labial y lingualmente es mucho ms prominente en la denticin decidua. Estas voluminosas crestas se extienden hacia fuera desde los cuellos cervicales muy estrechos de los dientes. Las crestas bucocervicales son mucho ms pronunciadas en los molares deciduos, especialmente en los primeros molares. Estas prominencias cervicales confieren a las coronas deciduas un aspecto bulboso y acentan la estrecha porcin cervical de las races deciduas. Las superficies bucal y lingual de los molares temporarios convergen hacia oclusal, ello produce una tabla oclusal mucho ms estrecha que en los molares permanentes. Las races de los molares deciduos son ms largas y ms delgadas que las de los dientes permanentes. Estas races tambin se separan apicalmente con el fin de proporcionar espacio entre ellas para las coronas del diente permanente en desarrollo. Las cmaras pulpares de los dientes primarios son relativamente grandes en comparacin con las que envuelven, siguiendo la forma de la superficie externa. Los cuernos pulpares de los dientes deciduos se extienden bastante altas en sentido oclusal, situndose mucho ms prximas al esmalte que las de los dientes permanentes. Un cuerno pulpar por cspide, los mesiales son ms prominentes. Tambin se debe recordar que los espesores de tejidos con que contamos para trabajar en un diente primario son mucho menores que en los permanentes. El
3 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 esmalte delgado y uniforme, 1 mm. en toda su superficie. El espesor de la dentina es mucho mas reducido que en los permanentes, siendo sus espesores promedios: * Oclusal.. ..2.0 mm. * V L P .1.5 mm. * Proximal - Superiores .... 1,5 mm. * Proximal - Inferiores) ......1.0 mm.
Figura 1: Caractersticas anatmicas de los dientes primarios. (A) molares; (B) incisivos; (C) unin corona - raz; (D) Cara proximal; (E) rea de contacto; (F) relacin pulpa corona, (G) direccin de los prismas de esmalte (Tomado del Libro Odontopediatra. Antonio C. Guedes Pintos: 7ma.Edicin. 2003) En los temporarios, los prismas del esmalte del tercio gingival de la corona se extienden en direccin oclusal a partir de la unin amelodentinaria, en contraste con la denticin permanente, donde su direccin es cervical. Los dientes primarios suelen ser de color ms blanco con una apariencia azulada que los dientes permanentes. Los dientes primarios presentan reas de contactos proximales amplias y planas, especialmente en el sector posterior.
III.
CARIES: CLASIFICACIN Existen diferentes clasificaciones de lesiones cariosas de acuerdo a criterios clnicos, anatmicos e histolgicos. Es as que tenemos segn: A. La superficie que afecta: 1. Cavidad simple: una sola superficie. 2. Cavidad compuesta: dos superficies. 3. Cavidad compleja: tres o ms superficies.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 B. La progresin: 1. Caries aguda o rampante: si es de rpida progresin. 2. Caries crnica: si es de progresin lenta. C.
El tipo de lesin: 1. Incipientes: ataque inicial de caries en una superficie. 2. Recurrente o secundaria: si la lesin aparece bajo una restauracin existente o en algunos de sus mrgenes. 3. Residual: si se deja en forma inadvertida o intencionada durante un proceso restaurador. El rea anatmica afectada (Fig. 2): Son las que se inician en: Clase 1: surcos y fisuras oclusales de premolares y molares, en los dos tercios oclusales de vestibular y palatino de los molares y en palatino de los incisivos superiores. Clase 2: superficies proximales de premolares y molares. Clase 3: las superficies proximales de incisivos y caninos sin afectar el ngulo incisal. Clase 4: las superficies proximales de incisivos y caninos que afectan el ngulo incisal. Clase 5: tercio gingival de vestibular o lingual de todos los dientes.
D.
Figura 2: Clasificacin de las lesiones de caries. (A) Clase I; (B) Clase II; (C) Clase III; (D) Clase IV; (E) Clase V. (Tomado del Libro Odontopediatra. Antonio C. Guedes Pintos: 7ma. Edicin. 2003.)
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 IV. OPERATORIA: PREPARACIONES CAVITARIAS EN MOLARES TEMPORARIOS
Para realizar una preparacin cavitaria en dientes temporarios es necesario seguir ciertos pasos, que al igual que en los permanentes, nos permiten cumplir con nuestro objetivo principal que es la eliminacin del tejido cariado, preservando la vitalidad pulpar, siempre que sea posible, y considerando las zonas de futuros ataques de caries, intentndose su duracin hasta que se produzca el recambio. La preparacin de la cavidad va a variar de acuerdo al material de restauracin a utilizarse. A. Objetivos: Cualquiera sea el material a utilizarse deben los objetivos a lograr son: Conseguir o ampliar el acceso a los tejidos. Establecer el contorno cavitario. Eliminar los tejidos cariados o afectados. Establecer formas de retencin y resistencia. Terminacin de paredes. Limpieza de la preparacin B. Tiempos operatorios A fin de lograr los objetivos propuestos es necesario seguir una serie de pasos tales como: Maniobras previas Apertura Delimitacin del contorno Eliminacin del tejido deficiente Planimetra cavitaria Limpieza de la preparacin Proteccin dentinopulpar Obturacin Control de la oclusin Pulido Las maniobras previas son todas aquellas donde se observa, se analiza y se planifica lo que se va a realizar tales como: Historia clnica mdica y odontolgica. Profilaxis. Prueba de vitalidad, Radiografas. Prueba de oclusin. Observacin de la relacin de contacto y espacios interdentarios. Seleccin de la cua y adaptacin matrices en caso de ser necesarias. Anestesia y aislamiento del campo operatorio C. Aislamiento del campo operatorio Su uso, en nios, es sumamente til ofreciendo las siguientes ventajas: Mejor visibilidad y acceso al retraer los tejidos blandos. Buen control de la humedad. Mejora la seguridad del nio, porque evita la aspiracin o deglucin de cuerpos extraos y protege los tejidos blandos. Disminuye el tiempo de trabajo En muchos casos tranquiliza y relaja al nio, ya que parece, actuara como una barrera que les hara percibir que los movimientos hacia adentro y afuera de la boca serian menos cruentos. Su uso estara contraindicado en los siguientes casos: Presencia de algn aparato ortodncico fijo. Diente de erupcin muy reciente que no retiene el clamp. Infeccin de vas respiratorias superiores, congestin de los conductos nasales u otra obstruccin nasal
6 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Previamente a su colocacin es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: Colocar la goma dique en el arco de Young de tal manera que el borde superior de la misma coincida con el borde superior del arco (el excedente deber quedar hacia la parte inferior del mismo) Centrarlo sobre la boca del nio de tal manera que su lmite superior coincida con la base de la nariz. Marcar las perforaciones a realizar segn el tamao que corresponda a la pieza dentaria. (Figura 3 ) Cada una de ellas deber estar separada por 3 o 4 mm. Para restauraciones Clase I y V, solo es necesario aislar el diente a tratar. Cuando se tratan de lesiones interproximales, es preciso aislar tambin los dientes contiguos al que presenta la lesin y en el sector anterior de canino a canino.
A B C
Figura 3: Seleccin de la perforacin de acuerdo a la pieza primaria a aislar (A) incisivos superiores e inferiores; (B) canino y primeros molares; (C) primeros y segundos molares (Tomado del Libro Odontopediatra. Antonio C. Guedes Pintos. 7ma. Edicin. 2003) D. Clamps o Grapas La seleccin de los mismos constituye un paso importante ya que nos va a permitir mantener el dique en posicin, evitando su desplazamiento. Los clamps ms utilizados en la prctica odontopeditrica son : 00 (Hygenic), 209 (HuFriedy): Incisivos y caninos primarios 2A (Hygenic), 207 y 208 (HuFriedy): Primeros molares primarios, premolares y caninos permanentes 3 (Hygenic), 26 y 27 (HuFriedy): Segundos molares primarios 14 (Hygenic/ HuFriedy): Molares permanentes 14 A (Hygenic/ HuFriedy): Molares permanentes con erupcin parcial Cuando se requiere trabajar en el sector anterior lo mas recomendable es ligar los incisivos con hilo dental, para estabilizarlos. En el sector posterior, como medida de seguridad, se recomienda enlazar un hilo dental en la aleta del clamps, para permitir su recuperacin fcil si se desprende del diente, como se observa en la Figura 4.
Figura 4: Enlazado del clamp mediante hilo dental
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 V. PREPARACIONES CAVITARIAS PARA AMALGAMAS A. Indicaciones
En lesiones de caries en las cuales, despus de su remocin, dejan suficiente estructura dentaria que permita contener una restauracin en el diente. Las amalgamas son frecuentemente utilizadas en lesiones de caries clase I y II en molares primarios. Excepcionalmente pueden ser utilizadas lesiones de Clase III y V, en incisivos y caninos, en superficies que no interfiera con la esttica (caras proximales, palatinas y/ o linguales). B. Elementos requeridos Piezas dentarias primarias anteriores y posteriores en troquel. (Preclnico) Fresas de carburo N 330-330L Fresas redonda para Micromotor N 4 5 6. Instrumental de examen Cucharillas o excavadores Micromotor y Turbina Porta amalgama Atacadores de amalgama Tallador de Frank y de Romerosky Bruidores pequeos (Bolita) Elementos de pulido: fresas multifilos (6 8), brochitas, tacitas de goma, oxido de Zn, piedra pmez.
C.
Cavidades Clase I en molares primarios Tiempos operatorios: 1. Apertura: consiste en crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados. Se realiza por lo general a alta velocidad y refrigeracin, penetrando el diente en direccin paralela a su eje longitudinal con una fresa de fisura de carburo, N 330 o 330 L, inicindose en la fosa distal y luego dirigindose hacia mesial, hasta alcanzar 0.5 mm. en dentina. (Figura 5). En todos los casos se deber ser conservador y no sobreextenderse en los surcos de no ser necesario, como se observa en la Figura 6.
Figura 5: Colocacin de la fresa, perpendicular a la superficie oclusal 2. Delimitacin del Contorno: tiene por objetivo preestablecer los lmites, disear la futura preparacin y establecer la posible ubicacin de los mrgenes cavitarios. Se realiza por lo general a alta velocidad y refrigeracin, l con la misma fresa de fisura de carburo, N 330 o 330 L.
8 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Este contorno debe ser en forma de una superficie en la que haya una continuidad entre arcos y curvas, debiendo abarcar, el ancho final de la preparacin, aproximadamente, un tercio del ancho de la superficie oclusal. A fin de conservar al mximo la estructura dentaria, el ancho de las fisuras debe ser ligeramente ms ancho que el dimetro de la fresa (aproximadamente de 1 mm.). (Figura 6)
Figura 6: Delimitacin del contorno en una cavidad para amalgama en un segundo molar inferior primario En el caso del segundo molar superior y el primer molar inferior, pueden realizarse dos preparaciones a fin de no incluir el puente adamantino si este no esta afectado por la lesin. (Figura 7)
A
Figura 7:
Delimitacin de las cavidades en (A) segundo molar superior y (B) primer molar superior
En estos casos, el contorno de la preparacin del surco MV debe tener las siguientes caractersticas: Pared mesial paralela al reborde marginal Pared distal paralela al reborde marginal Las paredes V y P deben unirse conformando una curva con las paredes M y D. (Figura 7A) En el surco distopalatino tendr las siguientes caractersticas: Pared mesial paralela al puente adamantino Pared distal paralela al reborde marginal Pared vestibular ligeramente curva En caso de necesitar extender la cavidad hacerlo hacia mesial, a fin de no debilitar la cspide distopalatina.
9 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 3. Eliminacin del tejido deficiente o afectado: consiste en la eliminacin de todos los tejidos dentarios que no se hallan en condiciones de quedar en la preparacin. Lo debemos realizar por medio de: Excavadores medianos o grandes: dentina reblandecida. (Figura 8 A) Fresa redonda N 4 a mediana velocidad: dentina afectada resistente. (Figura 8 B)
Figura 8: Eliminacin del tejido cariado mediante (A) excavadores, (B) fresas redondas Debe tenerse en cuenta que la eliminacin del tejido afectado es conveniente realizarlo desde las paredes hacia el piso y sobre todo en cavidades profundas en las que puede producirse una exposicin pulpar, debe quedar la menor cantidad posible de material contaminado, si se pretende realizar un recubrimiento pulpar o una pulpotoma. En ocasiones, esta operacin socava las cspides y la visibilidad esta muy limitada, lo que puede obligar a retocar la forma del contorno, ya que, si quedan restos a este nivel, continuaran su progresin ocasionando la fractura de una cspide en le futuro. Si quedara esmalte socavado, debemos eliminarlo, para evitar una posterior fractura de la restauracin. Una vez eliminado todo el tejido cariado, lave y seque la cavidad. Planimetra cavitaria: Debemos tener en cuenta una serie de principios que son bsicos para la preparacin de cavidades a ser restauradas con amalgamas: Paredes V y L o P ligeramente convergentes hacia O, relativamente paralelas al eje mayor del diente y perpendiculares al piso de la preparacin. (Figura 9) Paredes M y D paralelas a los rebordes marginales. Piso pulpar plano o ligeramente redondeado en forma de plato. Esto permite un ancho y una profundidad mxima, sin exponer los cuernos pulpares. La profundidad debe alcanzar el limite amelodentinario o estar 0.5 mm. por debajo de el. Profundidad total: 1 a 1.5 mm. (dimensin alcanzada por la parte activa de la fresa 330L). Es importante recalcar que profundidades mayores de 2 mm. llevan a una exposicin pulpar. ngulos internos redondeados. Angulo cavo superficial debe ser ntido. Si se necesitan retenciones, las podemos realizar con fresas redondas medianas, en el piso de la preparacin, en la zona de surcos y fisuras, que es donde hay mayor cantidad de dentina y
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no existen cuernos pulpares sino, por el contrario, depresiones pulpares.
Figura 9:
Convergencia hacia oclusal de las paredes V, P/L en las cavidades oclusales
Ocasionalmente, los segundos molares superiores e inferiores suelen presentar caries en el surco palatino o surcos mesio y disto vestibular, respectivamente, de extensin limitada a una pequea fosa. En estos casos, se realiza una cavidad conservadora, limitada a caries en fosa, con la fresa 330 hasta alcanzar el limite amelodentinario, quedando limitada su extensin al tamao de la caries. (Figura 10)
Figura 10: Cavidades Clase I en la cara vestibular del segundo molar inferior En caso de existir caries en el surco palatino y / o vestibular: (Figura 11) Extender la preparacin oclusal hacia el surco vestibular, con una profundidad del piso pulpar no mayor hasta alcanzar el limite amelodentinario. Colocar la fresa 330 en el surco vestibular, entendindose ligeramente hacia ambos lados (el ancho de esta extensin debe ser de aproximadamente 1 mm.)
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2do. Molar Superior cara palatina
2do. Molar Inferior cara vestibular
Figura 11:
Cavidades Clase I especiales en segundos molares primarios
5.
6. 7.
Limpieza de la preparacin: lavar, secar y observar la preparacin teniendo en cuenta lo siguiente: Eliminacin total de la caries Terminacin definida del borde cavo superficial Eliminacin del esmalte sin soporte dentinario Proteccin dentinopulpar: teniendo en cuenta la profundidad de la preparacin y la edad de la pieza dentaria. Obturacin: Se condensa la amalgama en pequeas porciones comenzando con un condensador pequeo, con presin firme, hasta sobreobturar un poco la cavidad. (Figura 13) Se realiza un pre bruido, y se talla con el tallador de Frank. Siempre debe mantenerse parte del borde tallador del instrumento apoyada en la estructura dentaria, de forma que no talle en exceso el margen cavo superficial. La anatoma tallada debe ser poco profunda, ya que el tallado profundo puede debilitar la restauracin y crear un reborde delgado de amalgama en el margen cavo superficial y reducir el volumen de material en las zonas centrales que soportan carga, situaciones que favorecen la fractura. Posteriormente se brue con instrumentos pequeos y redondos. Luego se pasa una torunda de algodn hmeda sobre la amalgama terminada, a fin de dejarla lisa.
Figura 13: Colocacin de la amalgama mediante porciones pequeas
12 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 8. Control de la oclusin: Se retira el aislamiento y mediante la utilizacin de papel de articular se controla la oclusin indicando al nio que cierre la boca con suavidad tratando de que lo haga en oclusin cntrica. En caso de haber contactos prematuros se los debe eliminar el tallador, a fin de evitar problemas pulpares o periodontales, disfunciones mandibulares y / o fractura de la restauracin. 9. Pulido: la amalgama no debe ser pulida antes de 24 hrs. de haber sido colocada. Controle los mrgenes de la restauracin con un explorador, elimine excesos o rebarbas con una fresa en el micromotor. Pase una brochita con una pasta de piedra pmez y posteriormente una de Oxido de Zn. con intermitencia a fin de darle brillo a la restauracin. Evite sobrecalentar la restauracin con el pulido ya que aflorara mercurio en la superficie, haciendo que la restauracin se vea mal terminada.
D.
Cavidades Clase II Tiempos Operatorios: Similares a las preparaciones Clase I 1. Apertura 2. Delimitacin del contorno 3. Eliminacin del tejido deficiente o afectado. 4. Planimetra: Preparacin proximal. A partir de la preparacin oclusal, se debe extender la cavidad hacia el reborde marginal, en la parte media del rea de contacto creando entre ambas superficies un istmo que debe abarcar aproximadamente 1/3 del ancho intercuspdeo, comunicndose con la cara proximal mediante una cola de milano. Con la fresa 330L , moverla en direccin gingival, paralelamente al eje mayor del diente, eliminando el esmalte y una pequea cantidad de dentina hasta que se observe que se ha eliminado completamente el punto de contacto. Se debe tratar de no desgastar el diente vecino, para ellos protjalo con un trozo de matriz metlica. Cuando esta pared proximal es delgada puede eliminarse con la ayuda de un cincel de esmalte. La utilizacin de la fresa 330 L nos permite determinar la altura de la caja proximal en sentido prximo oclusa (Figura 14 )
Figura 14: Preparacin proximal mediante (A) cincel de esmalte y (B) fresa
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El piso gingival, de la preparacin, debe ser plano y paralelo al plano oclusal ubicandose por debajo del punto de contacto, ya que constituye un rea menos susceptible al ataque de caries. No se debe profundizar ms en sentido apical, por dos razones, la primera ya que nos acercamos a la zona ms ancha de la pulpa, pudiendo producir su exposicin, especialmente en el centro de la caja proximal y la segunda, porque el esmalte en el cuello termina en forma abrupta y corremos el riesgo de dejar prismas sin soporte que se romperan. l(Figura 15)
Figura 15: Extensin del piso gingival y profundidad de la caja axial La extensin proximal esta dada por el diente vecino, debiendo permitir el paso de la punta de un explorador N 3. Esto asegura no solo la localizacin de los mrgenes en zonas de autolimpieza, sino adems, la posibilidad de que se pueda colocar una matriz sin dificultad para restaurar correctamente la cara proximal. (Figura 16)
Figura 16: Extensin proximal permitiendo el paso de un explorador.
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Las paredes V y P deben ser ligeramente convergentes hacia oclusal a fin de darle mayor retencin a la caja proximal y divergentes en sentido prximo proximal. (Figura 17)
Figura 17: Convergencia hacia oclusal de las paredes proximales y divergencia hacia vestibular y palatino/lingual. La pared axial debe ser ligeramente convexa en sentido vestibulolingual, siguiendo el contorno externo de la pieza dentaria, si hacemos una pared recta, corremos el riesgo de exponer pulpa en la zona central. Se deber ubicar en dentina, de tal forma que el espesor, en el sentido horizontal, de esa pared, sea de 1 a 1.2 mm. o ligeramente mayor del grosor de la fresa 330. Si se profundiza se va a producir una exposicin pulpar. (Figura 18)
Figura 18: Convexidad de la pared axial, siguiendo el contorno externo de la pieza dentaria. Todos los ngulos internos deben ser redondeados a fin de disminuir tensiones y evitar posteriores fracturas de la amalgama. Se puede lograr mayor resistencia : Colocando surcos de retencin en las paredes laterales de la caja. Redondeando todos los ngulos lineales para impedir puntos de fuerza localizados bajo las presiones masticatorias. Contorneando suavemente, haciendo un istmo ancho entre la caja proximal y la oclusal, de forma tal que la parte ms angosta del istmo no se encuentre en el ngulo axiopulpar sino ms atrs en la parte principal del diente. Limpieza de la Preparacin: dem a la Clase I Proteccin dentino pulpar: dem a Clase I
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15 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 7. Obturacin: Para la restauracin se necesitara colocar una matriz de acero, con el fin de ayudar a devolver el contorno y las reas de contacto normales, y evitar que el material de restauracin lesione los tejidos gingivales. Las matrices pueden ser comerciales (Ivory o Tofflemiere) o individuales que son confeccionadas especialmente para ese caso particular (Banda en T, Matriz con soldadura de punto). Estas ultimas son las ideales, ya que se adaptan mejor a las caractersticas de cada pieza dentaria y cuya confeccin se explicar mas adelante. Una vez colocada la matriz , se inserta con firmeza una cua entre la matriz y el diente contiguo, mediante un alicate universal o una pinza portaguas. Se recomienda hacerlo siempre desde la tronera ms amplia. Generalmente en el maxilar superior, la cua se coloca de palatino a vestibular y en el maxilar inferior de vestibular a lingual. La condensacin de la amalgama se realiza descargando la primera porcin de material en la caja proximal, presionando hacia las paredes hasta completarla, luego recin se lleva el material a la caja oclusal. (Figura 19). En la caja proximal se recomienda rellenar la cavidad 1 mm. por encima del reborde marginal, aunque por debajo del borde superior de la matriz a fin de facilitarnos las maniobras durante el tallado.
Figura 19: Obturacin de la caja proximal. (A) Colocacin de la primera porcin en gingival. (B) Llenado de la cavidad oclusal Tallado de la amalgama: la porcin oclusal se realiza como se explico en Clase I. A fin de conformar el reborde marginal, mediante un tallador de Hollenback, o un explorador separe la matriz de la cara proximal, removiendo el exceso de amalgama, mediante movimientos, de barrido de vestibular a palatino, tratando de mantener el instrumento en contacto con la banda. La altura del reborde alveolar debe ser igual a la del diente adyacente. Se remueve la matriz, cortndola en dos, tanto en vestibular como en palatino, luego, se la desliza hacia vestibular o palatino. No intente retirarla hacia oclusal ya que puede fracturar la amalgama. Se debe comprobar que la altura del reborde marginal restaurado sea casi igual a la del diente adyacente. Finalmente, se pasa un hilo dental encerado por el contacto proximal llevndolo hasta gingival, realizando movimientos en sentido vestbulo lingual / palatino, a fin de comprobar su firmeza y revisar que no haya un margen gingival sobreextendido o restos de material en la cara proximal. Si el hilo se deshilacha significa que hay un hombro. Control de la oclusin: dem Clase I.
8.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 9. Pulido: dem a Clase I
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Cavidades Prximo Proximales En la denticin primaria son frecuentes las lesiones interproximales en dientes vecinos, o sea, dos cavidades proximales contiguas (DO y MO). En estos casos es recomendable preparar y restaurar estas lesiones en la misma sesin. Ambas preparaciones son como las anteriormente descritas. Para la restauracin se recomienda preparar las dos matrices individuales ya que la condensacin de la amalgama se hace en forma alternada en cada preparacin a fin de mantener centrados los contactos proximales de ambas cavidades, procedimiento este, que seria difcil si se colocaran 2 portamatrices
Figura 20: Cavidades prximo proximales con la ubicacin de la cua , bajo la superficie de contacto y obturado alternando las cavidades. Al colocarse la cua, esta debe ser ubicada en el margen gingival, produciendo una ligera separacin de las piezas dentarias a fin de compensar el espesor de las dos matrices o bandas (Figura 20). No se debe remover las bandas o matrices hasta que la amalgama tenga una consistencia firme. Errores Frecuentes Los errores ms frecuentemente observados en las restauraciones de amalgama de clase II se deben a: (Figura 21) .
Figura 21: Errores comunes en las preparaciones Clase II 1. 2. 3. 4. Falla para extender el contorno oclusal hacia todas las fosas y fisuras. (A) Incapacidad para seguir el contorno de las cspides. (B) Istmo demasiado amplio. (C) Inclinacin excesiva de las paredes proximales. (D)
17 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 5. Angulo demasiado grande formado por las paredes axial, V y L. (E) 6. No se rompi el contacto proximal con el diente vecino. (F) 7. La pared axial no sigue el contorno proximal del diente y el ancho MD de la pared gingival es mayor de 1 mm. (G) 8. Angulo axiopulpar agudo. Fractura. 9 Fractura del material a nivel del istmo, por preparacin poco profunda o porque se sobretall el material. 9. Hiperoclusin de la restauracin. Fractura. 10. No eliminar toda la caries
Matrices Individuales: Como se menciono anteriormente en nios es muy frecuente la utilizacin de matrices individuales, cuando se realizan cavidades Clase II para amalgamas. Estas matrices tiene la ventaja de que proveen espacio para colocar varias matrices simultneamente, ya que no necesitan un equipo especial. Las ms utilizadas son: 1. Matrices en T: Se utilizan bandas de acero cuya altura debe quedar 1 mm. por arriba de la cresta marginal y un poco por debajo del borde gingival de la caja proximal. Los pasos a seguir para su confeccin se detallan a continuacin A partir de una banda de acero, se recortan los bordes laterales a fin de formar la T. (Figura 22 A ) Se enrolla la banda sobre si misma, en crculo, y se doblan sus aletas de extensin con el fin de hacer un asa ajustable. (Figura 22 B)
Figura 22: Confeccin de una matriz en T Se contornea y se coloca sobre el diente con las aletas de extensin dobladas sobre la superficie vestibular. (Figura 23) Retirar en direccin mesial el extremo libre de la banda, para traccionarla con seguridad contra el diente. Con una pinza de Howe 110 se toman con firmeza los pliegues de extensin y se retiran del diente y se ajusta. El extremo libre se dobla sobre los pliegues verticales y se corta con tijera a una distancia de 5 mm.
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Figura 23: Contorneado de la matriz en la pieza dentaria Matrices o bandas soldadas: Son tambin de gran utilidad. Son frecuentemente utilizadas cuando tenemos que obturar cavidades contiguas, prximo proximales. Su confeccin es muy sencilla describindose a continuacin:
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Figura 24: Confeccin de matriz soldada Tomar la circunferencia de la pieza dentaria, y agrguele 1 cm. ms a fin de obtener la medida adecuada (Figura 24 A - B). Tomar los extremos y soldarlos con una soldadura de punto (Figura 24 C) Llevar la banda a la pieza dentaria y con un alicate de punta How 110, de tal forma que quede ajustada. Para el maxilar superior pinch la cara palatina y para el inferior la vestibular. (Figura 24 D) Remueva la matriz de la pieza dentaria y haga tres puntos de soldadura en sentido vertical. Corte los excesos de matriz que hayan quedado con una tijera de metal, dndole una forma redondeada para que no lastime. Con un alicate N 114 contornee la cara proximal. Coloque la matriz soldada en la pieza dentaria doblando ambos extremos y presinelos contra la cara de la pieza dentaria.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 E. Preparaciones Cavitarias Clase V
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En la clase V, la forma del contorno debe incluir adems del tejido cariado, las superficies con descalcificaciones del esmalte adyacentes a la preparacin. El acceso debe hacerse, en forma perpendicular al eje dentario, teniendo en cuenta de seguir la forma externa de la pieza dentaria, debiendo ser la pared axial curva (Figura 25 A y B) . Las paredes deben seguir la forma de la cara correspondiente, por lo que la preparacin tendr una forma ligeramente arrioda siendo estas ligeramente expulsivas a fin de no dejar prismas sin soporte. La pared pulpar debe llevarse 0.5 mm. por debajo del limite amelodentinario y en caso de necesitarse retenciones adicionales estas se realizaran en forma de rielera o pequeos socavados en la uni de la pared gingival con la axial o pulpar (Figura 25 C).
Figura 25: (A) Acceso perpendicular al eje del diente (B) Pared axial de la preparacin y (C) Ubicacin de las
VI.
PREPARACIONES TEMPORARIAS A.
CAVITARIAS
EN
PIEZAS
DENTARIAS
ANTERIORES
Preparaciones Cavitarias de Clase III Las preparaciones cavitarias para resinas, estn indicadas en los dientes temporarios cuando se tratan de lesiones interproximales pequeas en incisivos y caninos. El sitio mas comn es la superficie mesial de los incisivos y caninos temporarios, mas frecuentemente en los superiores. La superficie distal del canino temporario afectada generalmente cuando los arcos son cerrados. Debido al gran tamao de las pulpas de estos dientes, se requieren preparaciones muy pequeas. A pesar de los nuevos materiales y los adelantos en la adhesin, los dientes temporarios requieren de una retencin adicional. La retencin en estos casos se obtiene mediante prolongaciones hacia la cara V o P y un bisel en a nivel del margen cavosuperficial, para aumentar la zona de grabado.
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Figura 23: Cavidades Clase III, para resinas, en incisivos superiores en ausencia de diastemas. Las preparaciones cavitarias a realizarse tendrn algunas variaciones segn la extensin de la lesin de caries y el acceso a la misma, segn existan o no, diastemas entre las piezas dentarias (Figura 23): Lesin pequea con diastema interproximal: Puede prepararse directamente la cavidad estrictamente proximal, de contorno triangular con su base en gingival, sin necesitar mayor va de acceso ni retencin, removiendo nicamente la cantidad de esmalte necesario para acceder a la lesin y lograr el acceso suficiente para la insercin de la resina. Las paredes V y P sern paralelas a las respectivas superficies externas del diente. La pared gingival de la preparacin se inclinara ligeramente hacia oclusal, a fin de seguir la inclinacin de los prismas del esmalte. La profundidad ser la que se obtenga al eliminar totalmente el tejido cariado y no ser mayor de 0,5 mm. por debajo del limite amelodentinario. Se realizan rea retentivas, muy pequeas, a lo largo de la unin amelodentinaria , en los ngulos bucogingival y linguogingival, mediante una fresa redonda con micromotor. Lesin amplia y / o ausencia de diastemas: Se deber acceder con una Fresa N 329 o 330 desde vestibular. Se remueve todo el tejido cariado con excavadores y posteriormente con una fresa redonda N 2 con micromotor. En este momento tambin se debe eliminar el esmalte sin soporte dentinario de la cara vestibular. Las paredes gingival y lingual apenas deben romper el punto de contacto con el diente contiguo, no siendo necesario eliminar el contacto hacia incisal de la preparacin para asegurar un buen remanente dentario. La caja proximal debe ser realizada perpendicular a una lnea tangente a la superficie vestibular. (Figura 24)
Figura24: Conformacin de la caja proximal en un incisivo superior.
21 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Se prepara una retencin adicional, en forma de cola de milano, (Figura 23 A) u otro tipo de retencin cuando la lesin es mas pequea por la cara vestibular, tratando de no profundizar mas all del limite amelodentinario (Figura 23B). Esta retencin no debe extenderse ms de la mitad en la superficie, y debe permanecer en el tercio medio horizontal del diente. Cuando existe a la vez una lesin de clase V o una descalcificacin marcada a nivel gingival se puede realizar una preparacin de surco modificada. (Figura 23 C) En todos los casos se realiza un bisel corto (0,5 mm.) en el borde cavosuperficial con una piedra de diamante de grano fino troncocnica o en forma de llama. (Avio de pulir resinas). Se lava y se seca la preparacin con agua y aire a presin. Se coloca la proteccin dentinopulpar segn el caso. Se graba el doble de tiempo que en los permanentes. Lavado, secado y realizacin de la restauracin. Preparacin de la superficie distal de los caninos temporarios: Las preparaciones difieren de las de los incisivos ya que la caja proximal tiene una angulacin hacia la enca (Figura 25B) , adems, nos permiten utilizar tanto resinas, por razones estticas, o amalgamas como materiales restauradores. Se realiza como retencin adicional una cola de milano por P en los caninos superiores y por V en los caninos inferiores.
Figura 25: Preparacin Clase III en cara distal de un canino superior. (A) Vista palatina (B) Vista proximal En el caso que, por esttica, no se quiera utilizar amalgama sino resinas como material restaurador, se realiza la misma preparacin, pero con el agregado de un bisel en el borde cavosuperficial, y la cola de milano en ambos casos, podr realizarse por vestibular. Preparacin disto palatino en canino superior: Con una fresa N 329 centrada en la lesin de caries (ubicada en la cara proximal), se talla la caja proximal, como se explic anteriormente. Luego colocando la fresa perpendicularmente a la cara palatina, se dirige esta, ligeramente hacia gingival evitando sobreextenderse. (Figura 25B) La pared gingival debe seguir el contorno del margen gingival y quedar a 1 o 2 mm. de este. La pared mesial de la cola de milano se ubica en la lnea media de la pieza dentaria, paralela al eje mayor del diente. (Figura 25A) Al realizarse la cola de milano ,debe quedar suficiente estructura dentaria hacia incisal (Figura 26) La pared vestibular es paralela a la cara vestibular de la pieza dentaria. La profundidad debe alcanzar el limite amelodentinario. Las retenciones se realizan en los ngulos gingivo- vestibular y vestbulo incisal. (Figura 26)
22
Retenciones en Gingival y Oclusal
Figura 26: Ubicacin de las retenciones en las preparaciones de caninos
El contorno de la pared pulpar se corresponde con la superficie externa de la pieza dentaria. Todos los ngulos deben ser redondeados Los ngulos cavos superficiales deben ser de 90 En los caninos inferiores se sigue exactamente el mismo procedimiento, solo que la cola de milano va hacia vestibular (Figura 27)
Figura 27: Cavidad Clase III en canino inferior
B.
Preparacin Cavitaria Clase IV Cuando la lesin de caries es muy extensa y debilita el ngulo incisal se hace tambin la cola de milano como retencin adicional. (Figura 28)
Figura 28: Preparacin cavitaria Clase IV, para resina en incisivo superior
23 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Este tipo de preparacin no es recomendable ya que debido a la escasa retencin que se presentan las restauraciones plsticas que se coloquen. Ante este tipo de situaciones la mejor retencin se obtiene con las coronas, las que pueden ser estticas o de acero inoxidable.
C.
Preparacin Cavitaria Clase V Se realiza solo la eliminacin del tejido afectado, incluyendo descalcificaciones o alteraciones del esmalte adyacentes a la preparacin. La forma, extensin y profundidad estar dada por el avance de la lesin.
24
MANEJO RESTAURATIVO DE LAS LESIONES DE CARIES CORONAS PREFORMADAS Objetivos Generales: Conocer los principios para la reduccin apropiada de las piezas dentarias anteriores y posteriores que llevaran una corona .
Objetivos Especficos: El alumno sea capaz de: Conocer las indicaciones de las coronas en dientes primarios. Seleccionar la corona de acero de acuerdo a la pieza a tratar Realizar los pasos para la correcta adaptacin de las coronas de acero, tanto en el sector anterior como en el posterior. Adquirir destreza en la adaptacin y contorneado de las coronas de acero anteriores y posteriores Adquirir la destreza para la realizacin de coronas de matriz de acetato para el sector anterior.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION
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Las coronas de acero inoxidable preformadas constituyen un recurso restaurador de gran valor, en piezas con grandes destrucciones coronarias, en las cuales resulta muy difcil realizar cavidades convencionales. Si bien, actualmente, con la introduccin de las tcnicas adhesivas es posible realizar grandes restauraciones, las coronas de acero inoxidable constituyen un recurso invalorable para ser utilizadas en nios. Pueden ser utilizadas tanto en los dientes anteriores como en los posteriores. II. OBJETIVO: Las coronas de acero tienen como objetivo restaurar piezas dentarias primarias con grandes perdidas de tejido III. INDICACIONES: A. Generales: En dientes primarios anteriores o posteriores: Sometidos a terapia pulpar pulpotoma y pulpectoma. . Con caries extensas. Defectos de formacin: hipoplsicos o con lesiones de formacin Fracturados Con desgastes extensos Pilar de mantenedor de espacio En Pacientes sanos: Con alto riesgo y/o actividad de caries sometidos a anestesia general Pequeos con mala conducta que no toleran sesiones largas En pacientes con enfermedades sistmicas o discapacitados fsicos o mentales con alta actividad y/o riesgo de caries por deficiente higiene oral En molares: En los cuales la colocacin de una amalgama fallara ( cajas proximales extensas) En dientes anteriores con lesiones: nterproximales extensas (clase lll y lV) pigmentaciones antiestticas En dientes permanentes Como restauracin provisoria en un diente traumatizado En primeros molares, que por razones econmicas, no puedan realizarse otro tipo de restauracin Con defectos de desarrollo, para restaurar la oclusin y disminuir la sensibilidad en pacientes jvenes Como restauracin en una pieza parcialmente erupcionada que requiere cobertura completa
B.
C.
D.
E.
F.
IV.
VENTAJAS A. B. C. D. E. F. Bajo costo Fcil confeccin Alta duracin No requieren reducciones dentarias extensas Evitan la recidiva de caries, especialmente en los mrgenes Permiten extenderse subgingivalmente en piezas parcialmente erupcionadas
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 V. DESVENTAJAS A. B. Color
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Dificultad de adaptacin en piezas con anatoma atpica o con caries subgingivales
VI.
PREPARACIONES EN MOLARES PRIMARIOS A. Instrumental y Materiales requeridos 1. Instrumental Elementos para aislamiento absoluta Turbina y micro motor Bandeja con triada de exploracin Crpale Cucharillas y excavadores Fresas N 169 y 170L Tijeras curvas de metal Alicates N 170 y 114 Asentador de bandas Comps de punta seca Esptula y loseta 2. Materiales Compresa descartable Anestesia Agujas cortas descartables Rollos de algodn Cuas de madera Piedra de metal montada Discos de hule de pulir Coronas de acero posteriores Hilo dental Inomero vtreo de cementado Tiempos Operatorios 1. Maniobras previas: anestesia y aislamiento. Cuando estamos trabajando en pacientes es recomendable, despus de haber realizado el aislamiento, colocar cuas entre la pieza a preparar. Esta maniobra nos permite: disminuir el riesgo de producir dao iatrognico en el esmalte de los dientes vecinos, deprime el tejido gingival facilitndonos los desgastes proximales ayudar a mantener el dique de goma en posicin 2. Apertura y eliminacin del tejido cariado: Este paso se realiza en piezas con caries extensas, no sometidas a pulpotomas o pulpectomas. 3. Desgastes oclusales: Debe ser reducido aproximadamente entre 1.0 a 1.5 mm. mantenindose el contorno oclusal o hasta que el diente este fuera de oclusin con espacio suficiente para sostener la corona. Mediante una fresa 169 o 170 L o una piedra fisura fina de diamante, colocada perpendicularmente a la superficie oclusal , realice cortes en los surcos en una profundidad no mayor de 1 a 1.5 mm. (Fig.1). Extienda los surcos hasta la cara vestibular, palatina/lingual y proximales ya que constituyen guas para los desgastes posteriores.
B.
27
Figura 1: Desgastes oclusales: (A) posicin de la fresa (B) Surcos guas Luego, cambie la direccin de la fresa, apoyndose sobre uno de los lados y proceda a desgastar uniformemente la superficie oclusal, siguiendo el contorno de los planos inclinados a fin de mantener el contorno general de la superficie oclusal. Redondee todos bordes a fin de alisar todo el contorno (Fig. 2).
Figura 2. Cambio de direccin de la fresa, para unir los surcos guas.
4.
Muchas veces, como consecuencia de la eliminacin de la caries nos quedamos con poca superficie oclusal, la referencia para la realizacin de estos desgastes la obtenemos con los rebordes marginales de los dientes vecinos. Desgastes proximales: Si no ha colocado una cua nterproximal, a fin de no desgastar los dientes adyacentes, coloque una matriz en cada uno de ellos. Algunos autores recomienda iniciar la preparacin con los desgastes interproximales ya que de esta forma se facilitan los desgastes oclusales posteriores.
28 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Con la fresa 169, colocada lo ms paralelamente posible a la cara proximal, proceda a desgastar la superficie obteniendo paredes paralelas o con una ligera inclinacin convergente hacia oclusal. La fresa fisura 169 o 170 L nos da la angulacin correspondiente. El desgaste debe ser mnimo, debindose eliminar los contactos con los dientes vecinos, permitiendo dejar un rea retentiva en gingival (Figura 3)
Figura 3: Desgastes proximales (A) convergencia hacia oclusal de las paredes proximales. (B) Redondeado de los ngulos y aspecto final de la preparacin Las caras vestibulares y linguales y/o palatinas no se desgastan ya que aprovechamos la convexidad que presentan para darle retencin a la corona. nicamente se desgastan si esta convexidad es muy pronunciada, para facilitarnos la adaptacin de la corona que disponemos. (Fig. 4)
P/L
Figura 4: Conservacin de la convexidad de las caras libres vestibular y palatina/lingual. Con el canto de la fresa 169 o 170 L se redondean todos los ngulos de lnea. A fin de redondear los ngulos OV y OL coloque la fresa en una angulacin de 30 a 45 grados respecto de la superficie oclusal. Debe quedar una preparacin con los ngulos redondeados (Fig. 3).
29 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 5. Seleccin y adaptacin de la corona: Con ayuda del modelo de trabajo, medimos el ancho mesiodistal de la pieza a tratar con ayuda de un comps de punta seca , seleccionamos el nmero que ms se aproxime. (Fig. 5) Posteriormente, mediante el sistema de prueba y error realizamos nuestra prueba en boca. El objetivo es colocar la corona ms pequea que pueda asentar en el diente, y establecer los contactos proximales preexistentes.
Figura 5: Seleccin de la corona tomando el ancho mesiodistal de la pieza a tratar, con un comps de punta seca, en el modelo de trabajo Una vez seleccionada la corona realizamos la prueba en boca. En el caso de los molares inferiores se desliza de lingual a vestibular, realizando en los molares superiores el movimiento en sentido inverso, o sea de vestibular a palatino. Presionar cuidadosamente la corona hasta que llegue a su sitio. Con el explorador, controle que el borde quede en el surco gingival, sobre el borde de la enca. (Fig. 6).
A
F
Figura 6: (A)Control gingival. (B) Extensin de 1 mm. subgingivalmente
30 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Si se sobre-extiende, la enca se tornar isqumica, de ser as cortarla en dicha regin con tijera curva para metal o bien reducirla con una piedra y probarla de nuevo. Si cort con tijera la corona, pulirla con una piedra o disco antes de colocarla de nuevo en el diente. Cuando la corona parece asentar satisfactoriamente, revisar la oclusin. Si la corona an est alta, quitarla y volver a revisar que haya suficiente espacio libre cuando los dientes estn en oclusin. Reducir ms la superficie oclusal del diente o la periferia de la corona para permitir que asiente de modo adecuado. 6. Contorneado de la corona: Para crear un ajuste preciso en el diente, contornear en el tercio gingival de la corona con el alicate N 114, colocando el bocado convexo adentro y cncavo por fuera de la corona. Pasar las pinzas alrededor del margen de la corona, apretndolo y liberndolo repetidamente. El l contorneado debe ser secuencial, seguido de una prueba. Se inicia con la cara proximal, luego con la vestibular y por ltimo palatino o lingual. (Fig. 7)
Figura 7:
Contorneado de la corona con el alicate N 114
Con un alicate 137 se realiza un contorneado fino en los mrgenes de 1 a 1,5mm del borde de la corona a fin de eliminar las reas romas o cortantes que hayan podido quedar (Fig. 8).
I F i Figura 8: Contorneado fino con el alicate N 137
31 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 El ajuste debe ser preciso y no debe ser fcil de sacar. Una corona bien asentada debe hacer un ruido caracterizado por un "click". Previo al cementado de la corona, deben controlarse todo el contorno a fin de alisar sus bordes. En caso de existir algn borde cortante, alisar con piedra de rueda o con disco de hule. Elimine el nmero de la corona con el disco de goma. 6. Cementado de la corona: A fin de lograr una adecuada adhesin del cemento, lave y seque tanto la corona como el diente. Si no tiene aislamiento absoluto, coloque rollos de algodn. Para el cementado se prefieren los ionmeros vtreos de cementado, por la liberacin de fluoruros que estos poseen. Prepare el mismo, siguiendo las instrucciones del fabricante, debiendo quedar de consistencia cremosa. Llene la corona con el cemento, debiendo fluir hacia abajo a fin de evitar atrapar burbujas. lleve al diente y presinela ayudndose con un asentador de banda. Asentar la corona en el diente de lingual a vestibular. Cuando frage el cemento quitar el excedente con explorador e hilo dental. Volver a controlar la oclusin.
C.
Requisitos Clnicos: La corona debe: 1. Cubrir todos los mrgenes de la preparacin. 2. Restaurar el contacto con los dientes vecinos 3. No sobrepasar gingival ms de 1 mm. 4. No producir isquemia. 5. Todos los dientes deben ocluir sin producir desviaciones.
VII.
PREPARACIONES EN DIENTES ANTERIORES PRIMARIOS La restauraciones de piezas anteriores con gran perdida de tejido nos permite considerar la realizacin de las coronas de acero inoxidable o bien, las con frente esttico. A. Instrumental y Materiales requeridos 1. Instrumental Elementos para aislamiento absoluta Turbina y micromotor Bandeja con triada de exploracin Carpule Cucharillas y excavadores Fresas N 169, 170L, 330 y 335 Tijeras curvas de metal Alicates N 170 , 114, How Comps de punta seca Asentador de bandas Esptula y loseta 2. Materiales Compresa descartable Anestesia Agujas cortas descartables Rollos de algodn Cuas de madera Piedra de metal montada Discos de hule de pulir Hilo dental Coronas de acero anteriores Materiales para la tcnica de grabado acido y elementos de pulir
32 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 B. Tiempos Operatorios 1. Maniobras previas: Anestesia y aislamiento absoluta 2. Apertura y eliminacin del tejido cariado 3. Desgaste incisal: Se realizan con una fresa fisura N 169 o 170, aproximadamente 1.0 a 1.5 mm. (Fig. 9) 4. Desgastes proximales: Con la misma fresa, se reducen de 0.5 a 1.0 mm., debiendo ser las paredes paralelas terminando el margen gingival en filo de cuchillo. (Fig. 9)
0.5 1
Figura 9: Desgastes proximales y surco gingival para aumentar la retencin 5. Desgastes Vestibulares y palatinos: La superficie vestibular se reduce entre 0.5 y 1mm. y la lingual 0.5 mm. Se crea un margen gingival en filo de cuchillo y se redondean todos los ngulos de lnea. (Fig. 10)
Figura 10: Desgastes vestibulares y palatinos 6. Seleccin y adaptacin de la corona : La seleccin se realiza de la misma forma que en los posteriores. A menudo las coronas de acero anteriores requieren una modificacin cervical ya que en su fabricacin tienen forma ovoidea en sentido vestbulo lingual de tal forma que es recomendable apretar la corona, en sentido mesiodistal, con una pinza de How N 110, para facilitar su deslizamiento sobre el diente, con lo tambin se aumenta la dimensin vestbulo-lingual. Estas coronas requieren pocos recortes, si fuera necesario hgalo con tijera curva afilada o con piedra de metal a baja velocidad. El contorneado se realiza en forma similar a las coronas posteriores. Cementado: dem a las coronas posteriores. En el caso de realizar una corona de acero con carilla, es preciso dejar fraguar por completo el cemento para luego cortar una ventana vestibular en la restauracin con una fresa cono invertido N 330 o 335. La ventana se extiende, apenas ms corta que el borde incisal, en direccin gingival a la altura de la cresta marginal y en sentido mesiodistal hacia los ngulos de lnea. (Fig. 11)
7.
33
Figura 11: Preparacin de la ventana, en una corona de acero anterior con frente esttico. Con la fresa N 335 se retira el cemento, a una profundidad de 1 mm., en cada margen. Es preciso colocar retenciones con la misma fresa porque, a veces, existe poco esmalte por grabar. Luego se pulen los mrgenes coronarios cortados. En el rea de la ventana, se realiza la tcnica de grabado convencional se coloca la resina y se polimeriza. Se pule hacindose girar los discos desde la resina hacia el metal en los mrgenes. Los discos que giran en sentido inverso, pigmentan la resina con partculas metlicas.
VII.
CORONA ESTETICAS DE ACETATO A. Instrumental y Materiales requeridos 1. Instrumental Elementos para aislamiento absoluta Turbina y micromotor Bandeja con triada de exploracin Carpule Cucharillas y excavadores Fresas redondas 2 4 micromotor Fresas N 169, 170L, 330 y 335 Tijeras curvas de metal Alicate How Comps de punta seca Asentador de bandas Esptula y loseta 2. Materiales Compresa descartable Anestesia Agujas cortas descartables Rollos de algodn Hilo dental Coronas de acetato Materiales para la tcnica de grabado acido : Resina Discos de pulir
B.
Pasos Operatorios 1. Maniobras previas: Seleccin del color de la resina a utilizar, anestesiar y aislamiento absoluto 2. Seleccionar de la funda coronaria de acetato: Tome el ancho mesio distal del diente a restaurar
34 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 3. Apertura y eliminacin del tejido cario: Con una fresa redonda 2 -4, colocada en el micromotor realice la apertura, termine de eliminar el tejido cariado con una cucharilla de caries pequea. Recuerde que los espesores de tejido, en estas piezas son muy pequeos por lo que es muy fcil producir una exposicin pulpar, debindose en estos casos proceder a realizar una pulpectoma. 4. Desgastes incisales, proximales y de las caras libres: Son similares a los realizados para las coronas de acero.(Fig. 9 y 10) Con una fresa N 330 realizar una pequea retencin en el tercio gingival vestibular, a fin de aumentar la resistencia mecnica del material. 5. Adaptacin de la corona: Recorte la corona hasta reconstruir el diente, a una altura comparable con los dientes vecinos. A nivel gingival debe quedar muy bien adaptada a fin de no producir un hombro. (Fig. 11)
Figura 11: Adaptacin de la corona de acetato (A) vista frontal y (B) vista proximal 7 Tcnica de grabado cido: Realice los pasos correspondientes a la tcnica, recordando que antes de llenar la corona de acetato con la resina, debe hacer una pequea perforacin a nivel incisal para eliminar las burbujas que se hubieran incorporado durante el llenado del material. Rellene con resina compuesta 2/3 partes de la funda de celuloide y asintala en el diente. El material excedente debe fluir por el margen gingival y por el orificio de ventilacin. Retire el excedente con explorador. Polimerice y retire la corona con una hoja de bistur para desprenderla del diente. Controle la oclusin y pula con discos abrasivos.
BIBLIOGRAFIA Andlaw, R.J. Rock, W.P. Manual de Odontopediatra. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico. Cuarta Edicin. 1999. . Braham, R.L. Morris, M.E. Odontologa Peditrica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina.1989. Koch, G. M, Thomas. P.S. Odontopediatra. Enfoque Clnico. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1.994 .pp.: 135- 50. Guedes Pinto, A.C: Odontopediatra. Editorial Santos. San Pablo, Brasil. 2004. Mc. Donald, R.E., Avery, D.R. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Editorial Harcourt Brace. Espaa. Sexta Edicin 1998. Pinkham, J.R: Odontologa Peditrica. Editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico, Tercera Edicin 1999.
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TRATAMIENTO PULPAR EN DIENTES TEMPORARIOS - PULPOTOMIAS Y PULPECTOMIAS -
OBJETIVO GENERAL: Evaluar y tratar las alteraciones pulpares, ms comunes en la denticin primaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: El alumno ser capaz de: Reconocer los tratamientos pulpares ms comunes de la denticin primaria Definir los objetivos del tratamiento pulpar. Conocer las caractersticas histolgicas y morfolgicas de los tejidos pulpares de piezas primarias. Conocer los principios bsicos para lograr una adecuada apertura y acceso a la cmara, con el fin de tratar correctamente las alteraciones pulpares en piezas dentarias primarias. Valorar la importancia de realizar una adecuada apertura y acceso a la cmara pulpar en piezas dentarias primarias para el xito del tratamiento Ejecutar los pasos para la realizacin de la tcnica de pulpotoma con Formocresol en molares primarios. Ejecutar los pasos para la realizacin de tcnica de pulpectomas en dientes anteriores y posteriores primarios.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION
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Los tratamientos pulpares constituyen unas de las terapias comnmente utilizadas en la prctica odontopeditrica, para el manejo de la pulpa, en dientes con caries extensas o con exposiciones pulpares como consecuencia de traumatismos. El tejido pulpar de los dientes primarios posee caractersticas anatmicas e histolgicas que determinan el tipo de respuesta ante una inflamacin de la misma. La causa ms comn, de patologa pulpar, esta asociada a la presencia de caries profundas, llevando a producir una respuesta inflamatoria, que puede ser reversible o irreversible, determinando el tipo de tratamiento a realizarse. II. CLASIFICACION: Los tratamientos pulpares, en la denticin primaria pueden clasificarse en dos grandes grupos : A. Conservadores: Aquellos que permiten mantener la vitalidad pulpar. 1. Recubrimiento pulpar indirecto 2. Pulpotomas 3. B. Radicales: Aquellos en los cuales se elimina totalmente el tejido pulpar, tanto coronario como radicular 1. Pulpectomas. Cada uno de estos tratamientos posee indicaciones bien precisas, basadas en la elaboracin de un buen diagnstico pulpar en el que se considera la triada constituida por una minuciosa historia medica, exhaustivo examen clnico y radiogrfico. III. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PULPAR A. B. C. D. Eliminar el potencial de infeccin. Mantener la pieza dentaria en ptimo estado de salud hasta su normal recambio Preservar el espacio para el diente permanente. Aprovechar la capacidad reparativa de la pulpa.
IV.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE CAMARA PULPAR Y CONDUCTOS RADICULARES DE LOS DIENTES PRIMARIOS La cmara y los conductos radiculares de los dientes primarios poseen caractersticas anatmicas propias, y que pueden ser divididas en: A. Generales 1. Las caractersticas anatmicas internas de las piezas dentarias temporarias reproducen exactamente las caractersticas morfolgicas externas. 2. La cavidades culpares se presentan amplias y con cuernos culpares prominentes. B. Dientes Anteriores Primarios: (Figura 1) 1. La cavidad pulpar sigue la forma externa, con cuernos pulpares amplios y prominentes. No hay demarcacin neta entre la cmara y el conducto radicular. 2. Poseen un solo conducto acintado o aplanado en sentido mesiodistal. 3. Los incisivos presentan dos cuernos pulpares (uno mesial y otro distal) 4. Los caninos presentan tres cuernos pulpares: uno mesial, otro distal y uno central ms prominente que los otros dos.
37
Figura 1: Caractersticas anatmicas de la cmara y conductos de las los dientes anteriores primarios C. Dientes Posteriores Primarios: (Figura 2) 1. Las cavidades pulpares se presentan amplias y con cuernos culpares prominentes, hallndose uno por debajo de cada cspide.
Figura 2 : Caractersticas anatmicas de la cmara pulpar y conductos radiculares de los molares primarios. 2. A la cmara pulpar se la puede comparar con la forma de un cubo, encontrndose un techo, un piso y cuatro paredes. El techo reproduce la forma externa de la cara oclusal, de forma cncavo, en tanto, el piso es delgado, poroso y de forma convexa. Se distinguen dos zonas bien delimitadas: una zona coronal (cmara pulpar) y una zona radicular (conductos radiculares) Cada pieza dentaria presenta caractersticas especficas que se detallan a continuacin: El 1 Molar Superior presenta tres cuernos pulpares, siendo el mesiovestibular el de mayor tamao, seguido por el mesiopalatino y por el distovestibular. Los cuernos mesiovestibular y palatino estn
3. 4.
38 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 ubicados hacia la pared mesial de la cmara pulpar, tres conductos radiculares se extienden desde ella. Los orificios de los conductos estn ubicados en el piso de la cmara cerca de los ngulos mesiovestibular y distovestibular y la pared palatina de la misma. (Figura 3)
Figura 3: Caractersticas anatmicas de la cmara pulpar del primer molar superior primario El 2 Molar Superior presenta cuatro cuernos pulpares que se extienden desde el techo de la cmara, pudiendo surgir un quinto cuerno desde el tercio medio de la pared palatina y extenderse hacia oclusal (correspondiente al tubrculo palatino). El cuerno mesiovestibular es el ms largo y ancho. Los cuernos distovestibular, mesiopalatino y distopalatino, corresponden en tamao relativo a las cspides que ocupan (Figura 4).
Figura: 4 Caractersticas anatmicas de la cmara pulpar del segundo molar superior primario
39 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 El 1 Molar Inferior, tiene cuatro cuernos pulpares de los cuales el mayor, es el mesiovestibular, ocupando una porcin considerable de la cmara. El mesiolingual le sigue en altura y el distovestibular en tamao, siendo el distolingual el ms pequeo. El piso de la cmara est arqueado en sentido mesiodistal, con vertientes hacia los orificios de los conductos radiculares mesial y distal, dos de los cuales se encuentran en la raz mesial. (Figura 5)
Figura 5: Caractersticas anatmicas de la cmara pulpar del primer molar inferior primario El 2 Molar Inferior, presenta cinco cuernos culpares, el mesiovestibular y el mesiolingual poseen la misma altura, los cuernos distovestibular y distolingual son aproximadamente iguales pero llegan a penas a dos tercios de la altura de los mesiales, el cuerno distal es el mas corto. El piso de la cmara se presenta cncavo en sentido mesiodistal con pendiente hacia los orificios de los conductos mesial y distal (Figura 6)
Figura 6 : Caractersticas anatmicas de la cmara y cuernos puipares del segundo molar inferior primario
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 V. APERTURA Y ACCESO A LA CAMARA PULPAR
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Constituyen el conjunto de procedimientos, mediante los cuales podemos eliminar el tejido pulpar cameral y la visualizacin y localizacin de los conductos radiculares. Se realiza tanto en las pulpotomas como en las pulpectomas A. Instrumental y materiales requeridos 1. Mesa Clnica Compresa descartable Molar primario en un troquel Turbina y micromotor Bandeja con triada de exploracin Cucharillas y excavadores Fresas redondas N 4 y 6 Fresa N 169L y 170. Agua de cal Tiempos Operatorios 1. Maniobras Previas: Anestesia y aislamiento de la pieza a tratar 2. Apertura de la cavidad y eliminacin de la dentina cariada 3. Localizacin de los cuernos culpares 4. Eliminacin total del techo de la cmara pulpar 5. Eliminacin de la pulpa cameral 6. Regularizacin de las paredes cavitarias 7. Lavaje y observacin de los conductos radiculares
B.
VI.
TRATAMIENTO PULPAR : PULPOTOMIA TECNICA CON FORMOCRESOL Es el procedimiento odontolgico mediante el cual se realiza la amputacin o extirpacin de la pulpa viva de la cmara coronaria, en dientes primarios, seguida de la aplicacin de medicamentos sobre los muones pulpares radiculares para estimular la reparacin, fijacin o momificacin de la pulpa radicular viva, remanente (Figura 7)
Figura 7 : Pulpotoma en un diente primario A. Indicaciones: En dientes primarios con: 1. Pulpa vital inflamada la cual ha sido expuesta durante la eliminacin del tejido cariado.
41 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 2. Inflamacin limitada a la pulpa coronaria sin que existan indicadores en la historia previa, la exploracin o las radiografas de que existe afectacin de la pulpa radicular. 3. Exposicin pulpar de tipo mecnica. 4. Ausencia de patologas sistmicas.
B.
Contraindicaciones: En dientes primarios con: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dolor espontneo Inflamacin de la pulpa radicular. Movilidad dentaria patolgica. Presencia de fstula. Reabsorcin radicular interna o externa. Presencia de tejido necrtico. Tumefaccin. Radiolucidez interradicular. Calcificaciones pulpares. Hemorragia profusa de los muones radiculares amputados
C.
Instrumental y materiales requeridos 1. Instrumental Elementos para aislamiento absoluta Turbina y micromotor Bandeja con triada de exploracin Carpule Cucharillas y excavadores Fresas redondas N 4 y 6 Fresa N 169L y 170. Asentador de bandas Esptula y loseta Materiales Compresa descartable Radiografas Anestesia Agujas cortas descartables Agua de cal Torundas de algodn pequeas y medianas estriles Formocresol de Buckley Glicerina liquida Agua destilada Oxido de Zinc puro / Eugenol Oxido de Zinc Reforzado / Eugenol Corona de Acero
2.
D.
Tiempos Operatorios: 1. 2. Maniobras previas: anestesia y aislamiento de la pieza a tratar Apertura de la cavidad y eliminacin de toda la dentina cariada: Remueva : el tejido cariado, con fresa redonda N 4 o 6 colocada en el micromotor (Figura 8). En todos los casos se indica la colocacin de una corona de acero, de tal forma que no es necesario realizar una preparacin cavitaria, simplemente proceda a remover el tejido cariado y el esmalte sin soporte dentinario
42
Figura 8: (A) Remocin del tejido cariado, (B) Fresas redondas 4 y6 3. Localizacin de los cuernos pulpares: Una vez eliminado el tejido cariado, con la misma fresa redonda, se exponen los cuernos pulpares correspondiendo a uno por cada cspide, de acuerdo a la pieza a tratar. Las piezas primarias sufren cambios fisiolgicos constantes que modifican tanto el techo como el piso de la cmara pulpar, por lo que en piezas jvenes los cuernos se ubican ms oclusalmente. A medida que el diente envejece la cmara se va achicando, especialmente a nivel del techo, por lo que los cuernos pulpares no se exponen tan fcilmente. Remocin del techo de la cmara pulpar: Mediante una fresa de fisura N 169 o 170 , colocada en la turbina, penetre el techo de la cmara pulpar en el rea de la exposicin (Figura 9 ). Mueva la fresa, lateralmente, en las reas expuestas, a fin de unir los cuernos pulpares y eliminar el techo.
4.
B A
Figura 9: Acceso a la cmara pulpar mediante fresas fisura (A) 169 y B) 170 Una vez eliminado todo el techo, en el maxilar superior, vamos a observar una cavidad de forma triangular con base en vestibular y vrtice en palatino en el cual se ve la entrada de los tres conductos En el maxilar inferior la cavidad es ligeramente rectangular o triangular con base mesial y vrtice
43 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 distal. No trate de presionar la fresa hacia apical ya que puede producir la perforacin del piso (Figura 10).
Figura 10: Eliminacin del techo y visualizacin del contenido cameral en un molar primario (A) superior (B) inferior 5. Eliminacin de la pulpa cameral: Elimine toda la pulpa coronaria hasta la : entrada de los conductos mediante un excavador de dentina afilado o con una fresa redonda N 6 a baja velocidad. (Figura 11) Lave frecuentemente con agua de cal y seque, a fin , de evaluar el progreso de la remocin pulpar. Controle la hemorragia mediante torundas de algodn chicas, esterilizadas, haciendo presin firmemente a nivel de la entrada de los conductos
Figura 11: Eliminacin de la pulpa cameral. (A) excavador (B) cucharilla dentinaria 5. Regularizacin de las paredes: Se realiza con una fresa N 170 o 169L para turbina, debiendo las paredes tener una ligera divergencia hacia oclusal, lisas y sin retenciones (Figura 12). Una correcta apertura nos dar una cavidad en la cual no se producen retenciones al pasar con una cucharilla, permitiendo una visin completa de la entrada a los conductos radiculares.
44
Figura 12: Regularizacin de las paredes Durante estas etapas se pueden cometer errores como ser la perforacin del piso por la utilizacin de fresas para la eliminacin de la pulpa cameral o bien, producir una eliminacin incompleta del techo, quedando tejido pulpar cameral, (Figura. 13)
Figura 13: Errores frecuentes . (A) perforacin del piso, (B) eliminacin incompleta del techo
7.
Lavaje y observacin de la entrada a los conductos radiculares (Figura 14): El lavaje constante de la cmara, con agua de cal, y secado posterior constituyen procedimientos a realizar, frecuentemente, a partir de la localizacin de los cuernos pulpares.
45
Figura 14: Lavado de la cmara pulpar y observacin de la entrada de los conductos radiculares 8. Fijacin de los muones radiculares: Este procedimiento se logra por la : accin del Formocresol para lo cual, moje una torunda pequea de algodn con el medicamento, luego presinela firmemente en una gasa a fin de eliminar el exceso de mismo y colquelas firmemente sobre los muones pulpares. Con la ayuda de una torunda de algodn seca presione, ligeramente, a fin de permitir el mayor contacto posible de la torunda con Formocresol y el tejido pulpar. Mantngala durante 5 minutos a fin de producir la momificacin del tejido pulpar. IMPORTANTE: Evite que las torundas con Formocresol toquen el tejido gingival o pasen sobre la cara del paciente ya que es sumamente custico (Figura15).
Formocresol
Figura 15: Fijacin de los muones con Formocresol
9.
10.
Evaluacin de los muones radiculares: Remueva la torunda y observe el tejido pulpar. La ausencia de sangrado y la presencia de una coloracin marrn oscuro de los muones, nos indican que el tejido ha sido fijado correctamente. Obturacin de la cmara pulpar: Prepare el Oxido de Zinc (puro) Eugenol : (puro) con una consistencia de masilla y colquela en la cavidad con un espesor de aproximadamente de 1 a 1 mm. presionando levemente
46 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 contra los muones culpares con una torunda de algodn con polvo de oxido de zinc. Luego tome una radiografa periapical para determinar la exactitud de la obturacin, si se observan porosidades se debe condensar ms la pasta y tomar una nueva radiografa. Proceda luego a rellenar el resto de la cavidad con Oxido de Zinc - Eugenol reforzado. NO HAY NECESIDAD DE COLOCAR AMALGAMA NI OTRO MATERIAL DE RESTAURACIN. Restaure la pieza dentaria con una corona de acero (Figura16).
O Zn
O Zn reforzado
Figura 16: Obturacin de la cmara pulpar (A) Oxido de Zinc Eugenol (B) Oxido de Zinc Eugenio Reforzado. .
VI.
TRATAMIENTO PULPAR PULPECTOMIA EN MOLARES PRIMARIOS Es el procedimiento odontolgico mediante el cual se realiza la eliminacin completa de pulpa cameral y radicular y posterior relleno con un material compatible (Fig. 17)
Figura 17 : Pulpectoma en un diente primario
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 A. Indicaciones en dientes primarios con: 1. 2. 3. 4. 5. Lesiones culpares irreversibles. Necrosis en la porcin radicular. Presencia de fstula. Movilidad dentaria por procesos infecciosos. Piezas dentarias temporarias con reabsorciones radiculares de hasta 1/3.
47
B.
Contraindicaciones en dientes primarios con: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reabsorciones radiculares internas y externas. Reabsorciones fisiolgicas mayores a 1/3. Perdida del hueso de soporte. Perforaciones del piso de la cmara pulpar. Con gran destruccin coronaria Con conductos radiculares inaccesibles
C.
Instrumental y materiales requeridos: 1. Instrumental Elementos para aislamiento absoluta Turbina y micromotor Bandeja con triada de exploracin Carpule Cucharillas y excavadores Fresas redondas N 4 y 6 Fresas N 169L y 170 Esptula y loseta Caja de Endodoncia completa 2. Materiales Compresa descartable Radiografas Anestesia Agujas cortas descartables Agua de cal Torundas de algodn pequeas y medianas estriles Formocresol de Buckley Glicerina liquida Agua destilada Oxido de Zinc puro / Eugenol Oxido de Zinc Reforzado / Eugenol Yodoformo Vaso Dappen Jeringas de tuberculina Jeringas de irrigacin Tiempos Operatorios: Son semejantes a las pulpotomas 1. 2. 3. 4. 5. Maniobras Previas: Anestesia y aislamiento de la pieza a tratar Apertura de la cavidad y eliminacin de la dentina cariada Localizacin de los cuernos culpares Eliminacin total del techo de la cmara pulpar Eliminacin de la pulpa cameral: Es frecuente que en piezas severamente inflamadas haya un sangramiento profuso de la pulpa cameral por lo que se recomienda lavar profusamente con agua de cal. Cuando la pulpa esta infectada es probable que la cavidad este vaca. Regularizacin de las paredes cavitarias. Lavaje y observacin de los conductos radiculares: Es indispensable la realizacin de un lavado constante con agua de cal. En caso de gangrena
D.
6. 7.
48 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 se recomienda hacerlo con solucin de hipoclorito de sodio, teniendo la precaucin de disponer de una buena succin para que no entre en la boca del chico. Seque, a fin de evaluar el progreso de la remocin pulpar, la cavidad de acceso debe permitir la buena visualizacin como la instrumentacin adecuada de los conductos. 8. Eliminacin de la pulpa radicular: Se introduce una lima K fina en el conducto y se extirpa cuidadosamente el tejido pulpar, se lava el conducto. Mida con ayuda de la radiografa periapical la longitud radicular, que confirme la posicin del instrumento. El mismo debe quedar a 2 mm. del pice radicular. Debe poner mucha precaucin para evitar la sobre instrumentacin y la lesin del germen permanente en desarrollo (Fig. 18). Cada conducto debe ser ensanchado 3 tamaos ms de instrumento ms que la primera lima, por ejemplo si se inicio con una lima N 15 debern continuar hasta la N 25. Se realiza la tarea biomecnica alternando el lavado de los conductos con el movimiento de la lima del tamao adecuado.
Figura 18: (A) instrumentacin y lavado del conducto radicular. (B) limado de las paredes radiculares 9. Lavaje y secado de los conductos radiculares: Al trmino de la instrumentacin se deber secar bien el conducto con puntas de papel estriles. Obturacin de la cmara y conductos pulpares: Prepare el Oxido de Zinc (puro) Eugenol con Yodoformo, con una consistencia de masilla y colquela en la entrada de los conductos y condensar con un condensador oara amalgama o condensador endodntico; tambin se puede utilizar una jeringa de tuberculina la cual se carga con la masilla de Oxido de Zinc Eugenol y se la lleva a los conductos llegando a 1 mm. de la longitud de trabajo predeterminada. La condensacin adicional se logra mediante la aplicacin de una torunda de algodn dentro de la cmara y por presin se fuerza el material hacia el pice. (Figura 19) Luego tome una radiografa periapical para determinar la exactitud de la obturacin, si se observan porosidades se debe condensar ms la pasta y tomar una nueva radiografa. Proceda luego a rellenar el resto de la cavidad con oxido de zinc eugenol reforzado (IRM). NO HAY NECESIDAD DE COLOCAR AMALGAMA NI OTRO MATERIAL DE RESTAURACIN. Restaure la pieza dentaria con una corona de acero.
10.
49
Figura 19 : (A) Obturacin de los conductos radiculares (B) Corona de acero
Figura 19: (A) Obturacin de los conductos con Oxido de Zinc Eugenol (B) Obturacin de la pieza dentaria con corona de acero.
VII.
PULPECTOMIAS EN PIEZAS ANTERIORES PRIMARIAS En las piezas anteriores se realizan siempre tratamientos culpares totales ya que como no hay una relimitacin clara entre cmara y conductos es frecuente observar que ante un proceso infeccioso se vea afectado el tejido pulpar completo. A. Pasos Operatorios: 1. Maniobras Previas: Similares a la pulpectoma en molares 2. Apertura de la cavidad y eliminacin de la dentina cariada: El acceso se realiza por la cara lingual o palatina. Para ubicar el lugar exacto donde se realizar la apertura debemos trazar dos lneas imaginarias paralelas al eje de la pieza dentaria y dos lneas perpendiculares a esta, ubicndose el acceso en el rea central de las mismas (Fig. 20 ). La forma de la apertura, tanto en superiores como en inferiores, es triangular con base hacia cervical y vrtice hacia incisal. Una vez realizada la exposicin pulpar mediante una fresa de fisura N 169 o 170, colocada en la turbina, penetre el techo de la cmara pulpar en el rea de la exposicin. Mueva la fresa lateralmente a fin de remover todo el techo.
Figura 20: Apertura de la cavidad en los dientes anteriores primarios
50 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 3. . Remocin total del techo de la cmara pulpar: Una correcta apertura nos dar una cavidad en la cual no se producen retenciones al pasar con una cucharilla, permitiendo una visin completa de la entrada del conducto radicular (Figura 21).
Figura 21 : Pulpectoma en dientes primarios anteriores 4. Regularizacin de las paredes: Se realiza con una fresa N 170 o 169L : para turbina, debiendo quedar las paredes con una ligera divergencia hacia oclusal, lisas y sin retenciones (Fig. 21). Eliminacin de la pulpa cameral y radicular: Elimine toda la pulpa coronaria hasta la entrada de los conductos mediante un excavador de dentina afilado y con una lima extirpe la pulpa radicular. Lave frecuentemente con agua de cal. En caso de una pulpitis y si el diagnstico es de necrosis debe lavar con hipoclorito de sodio. Seque, a fin de evaluar el progreso de la remocin pulpar- La cavidad de acceso debe permitir la buena visualizacin como la instrumentacin adecuada de los conductos. Mida, con ayuda de la radiografa periapical, la longitud de trabajo que confirme la posicin del instrumento. El mismo debe quedar a 2 mm. del pice radicular. Debe poner mucha precaucin para evitar la sobre instrumentacin y la lesin del germen permanente en desarrollo. El conducto debe ser ensanchado 3 o 4 tamaos ms que la primera lima, por ejemplo si se inicio con una lima N 15 deber continuar hasta la N 25. Se realiza la tarea biomecnica alternando el lavado de los conductos con el movimiento de la lima del tamao adecuado. Lavaje y secado del conducto radicular : Similar a la pulpectoma en molares Obturacin de la cmara y conducto pulpar : Similar a la pulpectoma en molares. Restauracin de la pieza dentaria con corona de acero o de acetato
5.
6. 7.. 8.
51
PERSONALIZACIN DEL PACIENTE NIO - RECURSOS DIAGNSTICOS -
I.
Objetivo General: Capacitar al alumno en el conocimiento y valorizacin de los recursos diagnsticos disponibles y en la correcta interpretacin de los mismos, para lograr personalizar al paciente segn riesgo y/o actividad de la enfermedad prevalente.
II.
Objetivos Especficos: Que el alumno sea capaz de:
52
Fijar conocimientos bsicos de diagnstico dento gingival: Odontograma, Indice Gingival de Le Silnes, Indice de Placa de O`Leary. Adquirir destreza en la observacin clnica de distintas situaciones y diagnostico precoz. Utilizar estrategias adecuadas en el interrogatorio a padres y nios, en cuanto al consumo de hidratos de carbono (sacarosa: momentos de azcar) Realizar correctamente los procedimientos del registro seleccionado (utilizacin de diagramas, frmulas, promedios, etc.) Interpretar la lectura de dichos recursos (Indices, Rx., Odontograma, etc.) para establecer el estado de riesgo y/o actividad. Reunir todos los recursos y elaborar un diagnostico en cuanto a riesgo y/o actividad de enfermedad prevalente, obteniendo como resultado la Personalizacin del Paciente. Valorar la importancia de los recursos diagnsticos disponibles para individualizar al paciente nio.
PERSONALIZACION DEL PACIENTE I. INTRODUCCION
Personalizar al paciente, significa individualizarlo . En este caso, al paciente nio...

Este concepto, significa ver ms de lo que el paciente tiene enfermo... es ir mas all del motivo de la consulta... es, buscar la causa de la enfermedad, de cada uno de los pacientes: determinar su estado de riesgo, de actividad de las enfermedades y recin entonces, implementar un plan de tratamiento adecuado para ese paciente, no solo para rehabilitarlo, sino principalmente para mantenerlo en salud. Se debe valorar la importancia de los recursos diagnsticos disponibles para, por medio de ellos, personalizar... individualizar al nio y elaborar un plan de tratamiento para ese nio.
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 II. RECURSOS DIAGNOSTICOS Son las herramientas que nos permiten individualizar a nuestro paciente. Estos son: A. B. C. D. E. F. Registro clnico gingival (ndice de Le y Silness) Registro de placa bacteriana (ndice de O`Leary) Diagnstico clnico dentario: Superficies lisas y surcos y fosas Historia de dieta: tipo, frecuencia, oportunidad. Saliva: cantidad y calidad. Diagnstico radiogrfico.
53
Cada uno de estos parmetros forman parte de la historia clnica del paciente. La historia de dieta esta comprendida dentro del interrogatorio correspondiente a antecedentes preventivos. En tanto, la toma del Indice gingival de Le y Silness, el Indice de OLeary y el diagnstico clnico dentario forman parte del examen gingival y dentario, por lo que deben ser realizados siguiendo un orden. Es as que primero se toma el Indice gingival de Le y Silness, posteriormente se toma el Indice de placa de OLeary y por ltimo, despus de realizada una profilaxis para eliminar la sustancia revelante, se realiza el diagnstico clnico dentario. La evaluacin de la cantidad y calidad de saliva no es un procedimiento comnmente realizado, mientras que examen radiogrfico constituyen un paso muy importante dentro de la evaluacin que realizamos a nuestro paciente, para llegar a un diagnostico y posteriormente un plan de tratamiento, tanto preventivo como restaurativo de acuerdo a las necesidades individuales. A. Registro clnico del Indice Gingival Esta claramente demostrado que la enfermedad gingival y periodontal, es lenta y progresiva, extendindose por aos, observndose ya los primeros signos y sntomas en edades tempranas por lo que es importante su reconocimiento y deteccin a fin de proveer medidas preventivas y teraputicas. Para ello, debemos considerar las caractersticas normales de la enca en nios: Color rosado a rosado intenso.: variable de acuerdo al grado de vascularizacin, queratinizacin epitelial, pigmentacin y grosor del epitelio, Escaso o nulo puntillado de naranja Consistencia firme Terminacin del margen gingival redondeado La forma de la papila interdental, en la denticin primaria, esta determinada por la relacin de contacto entre las piezas dentarias, el ancho de la superficie dentaria proximal, ocupando normalmente todo el espacio interdentario proximal ubicndose su vrtice ms cerca de las caras oclusales. En la denticin mixta, las papilas son ms estrechas y menos voluminosas estando los vrtices ms alejados de las superficies oclusales Existen numerosos Indices para la evaluacin del estado gingival , siendo el de Le y Silness el ms ampliamente utilizado. Este Indice, nos permite determinar el grado de salud / enfermedad que presenta la encia. Este indice cuantifica el grado de inflamacin gingival dandole uantifica el grado de inflamacin gingival por lo que indica presencia de actividad de enfermedad gingival. Pasos para la realizacin del Registro: 1. Motivacin: Consiste en brindarle al nio las explicaciones acerca de lo que le vamos a hacer a fin de que pueda colaborar 2. Seleccin de las piezas dentarias: En nios se seleccionan las piezas de acuerdo al tipo de denticin: permanente o temporaria. Las superficies a evala en la denticin primaria son: 55 75 61 81 64 y 84. En caso de no encontrarse presentes estas pieza se
54 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 selecciona el permanente correspondiente, 16 36 21 24 4441. Segn sea diente primario o permanente se divide la cara vestibular en tres sectores: mesial, central y distal y la palatina. La cara palatina o lingual se considera en forma total . 3. Observacin clnica de la gingiva: Se realiza en cada sector, secando bien la enca y asignando el valor correspondiente de acuerdo a las condiciones de salud o enfermedad en que se encuentra, de acuerdo al siguiente criterio: 0 Enca normal: color , textura, consistencia normales. 1 Inflamacin leve: ligero cambio del color, ligero edema. No hay sangrado al sondaje o estmulo. 2 Inflamacin moderada: mayor enrojecimiento, edema, al presionar sangra y cesa al suspender el estmulo. 3 Inflamacin marcada: muy roja con edema neto, hemorragia espontnea 4. Confeccin del registro: Se utiliza un diagrama (Ver anexo I), donde figuran los seis dientes parmetros y los sectores a examinar por vestibular y Lingual. A cada sector, le corresponde un casillero. Se observa cada una de las zonas y segn los criterios del ndice, se coloca el valor en el casillero correspondiente. Esto se hace en cada diente parmetro.
Pieza Dentaria 16/55 21/61 24/64 36/75 41/81 44/84
MV
DV
P/L
Promedio
Luego se suman los cuatro valores de cada diente y se divide por cuatro (se saca la media) y se coloca en el casillero de la derecha. Una vez obtenido el valor medio de cada diente se suma el valor de los seis dientes y se divide por seis y se obtiene as un promedio. Es un nmero absoluto que nos indica el estado gingival del paciente. INTERPRETACIN DE LOS VALORES: Este ndice indica actividad o enfermedad Gingival. Valores < 1 son compatibles con salud.
B.
REGISTRO DE PLACA BACTERIANA: En Odontopediatra este registro lo realizamos con el ndice de OLeary. Este ndice es importante porque nos sirve para cuantificar la placa supragingival y motivar al nio en cuanto a su higiene oral. El ndice de O`Leary, nos indica Riesgo de caries y enfermedad periodontal. Pasos para la realizacin del Registro: 1. MOTIVACION: como en toda maniobra, se explica al nio que se le va a hacer. 2. REVELADO DE PLACA BACTERIANA: Para ello utilizamos soluciones o pastillas revelantes que nos permiten visualizar las presencia y distribucin de la placa. En nios pequeos, se usan soluciones revelantes. Generalmente se utilizan aquellas a base de eritrosina de color rosa claro para no impresionar al nio. En nios mayores escolares -, se puede usar tabletas revelantes y puede usarse el doble tono. Motivar mucho cuando usamos azul de metileno o rojos intensos. Se indica que se enjuague y observamos la localizacin de la placa bacteriana coloreada.
55 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 3. CONFECCION DEL REGISTRO: Se utiliza para ello el diagrama correspondiente ( Ver anexo II). En ella cada diente esta dividido en cuatro sectores, que corresponden a las caras: mesial, vestibular, distal y lingual o palatina. Se observa en boca y se colorea la superficie pintada en el diagrama. 4. OBTENCION DEL INDICE: Se determina contando el numero de superficies pintada y dividiendo por el numero de superficies presentes. Luego multiplicar por 100. El valor es porcentual. Nmero de superficies pintadas x 100 = ........... % Nmero de superficies presentes
Ejemplo: 24 superficies pintadas x 100 = 30 % 80 superficies presentes INTERPRETACION: Indica riesgo de caries periodontal. Se considera: < 20 %: compatible con salud > 20 %: riesgo
5.
enfermedad
Para dar de alta a un paciente, en Indice de OLeary debe ser menor al 20 %.

C. DIAGNOSTICO CLINICO DENTARIO: Se realiza la observacin clnica de los dientes, y se consigna en el odontograma (segn especificaciones habituales conocidas). (Ver anexo III). En el Odontograma se debe consignar los que presente el paciente y NO lo indicado como tratamiento. Pasos para la realizacin del Registro: 1. MOTIVACION: Idem registros anteriores. 2. OBSERVACION CLINICA Y EXPLORACION DENTARIA: Se seca las superficies del diente a examinar, con buena luz, siguiendo una secuencia: Iniciandose en el cuadrante superior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo y terminando en el inferior derecho. En cada pieza dentaria se observa las caras libres y las fosas y fisuras. 3. CONFECCION DEL ODONTOGRAMA: Lo primero que se debe consignar es el tipo de denticin (primaria o mixta en nios) para ello se tacha con doble lnea (=) los dientes ausentes fisiolgicamente (color azul), dejando libre los presentes. Luego al ir observando, dibujar con la misma forma y extensin de la lesin, la misma en el diagrama. Se utiliza color rojo para consignar lo patolgico y se utiliza color azul para consignar lo fisiolgico. Debajo de la pieza, donde se marco la lesin o accidente anatmico, se coloca la sigla correspondiente, con el color indicado, (Mb: mancha blanca, Ca: caries activa, Cd: caries detenida; Sp: surco profundo, etc.). Para personalizar al paciente segn el riesgo y actividad de caries, solo se considera algunos tems del odontograma: Superficie lisas: * Mancha blanca Mb * Caries activas Ca * Obturacin Ob. (Debe indicar el material restaurador: amalgama, resina, IRM, etc.) * Caries detenidas Cd * Mancha blanca remineralizada Mb Fosas y Fisuras: * Surco profundo Sp * Caries detenida Cd * Obturaciones Ob * Surco con caries SRC * Caries activa Ca
56 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 4. INTERPRETACION: Mancha blanca, caries activa, surcos con caries: indican actividad de caries Obturaciones, mancha blanca remineralizada, surcos profundos, caries detenidas: indican riesgo de caries. Cuando cada tems es ms de 2 indica alto riesgo o alta actividad.
D.
HISTORIA DE DIETA: El objetivo principal de la evaluacin alimentaria consiste en identificar hbitos dainos para la salud dental, por lo que debemos tener en mente que el consumo y hbitos alimentarios no solo afecta a las piezas dentarias sino que tambin influyen en el crecimiento y desarrollo sistmico. Se dispone de varias formas para obtener este tipo de informacin, una es a travs del interrogatorio en la historia clnica en la referida a dieta, interesndonos sobre todo en el consumo de hidratos de carbono fermentables azucarados y golosinas, poniendo nfasis en el tipo y frecuencia de los mismos. En caso de pacientes con alta actividad de caries debemos realizar un anlisis de la dieta, para lo cual solicitamos al paciente nos haga una planilla en la cual escriba los alimentos que ingiere durante todo el da. Lo mas frecuente es solicitar este informe durante 7 das consecutivos. Esta informacin nos permitir modificar hbitos de conductas que tiendan a mejorar su salud bucal. Es importante considerar: Tipo de alimento: en solucin, slidos, pegajosos. Oportunidad: con las comidas, entre las comidas. Frecuencia: momentos de azcar: frecuencia de ingesta en 24 hs. 1. INTERPRETACIN: Todo lo investigado, se consigna en un cuadro interesa, ms que nada, considerar los momentos de azcar. Este recurso diagnostico indica Riesgo. De acuerdo a los momentos de azucares determinamos el riesgo que presenta el paciente de acuerdo a la siguiente escala Menos de 3 momentos: riesgo leve 3 6 momentos: riesgo moderado + 6 momentos: riesgo alto Consumo de sacarosa Tipo Oportunidad Riesgo leve Azcar en solucin Con las comidas Riesgo Moderado Alto riesgo
Frecuencia (Momentos de azcar en 24 hs.)
<3
Slidos no Slidos pegajosos pegajosos Entre las comidas Entre comidas y/o antes de dormir 36m +6m
E.
* *
SALIVA: Es un recurso diagnostico que indica riesgo. En nios, se considera, solo la observacin clnica del flujo salival. Flujo abundante y normal. Flujo disminuido y viscoso. 1. INTERPRETACION: Flujo abundante y normal: compatible con salud. Flujo escaso y viscoso: alto riesgo
F. DIAGNSTICO RADIOGRFICO: Este recurso nos indica actividad de caries y enfermedad periodontal. Las radiografas utilizadas de rutina en nios (periapicales, Bitte Wing, oclusales, panormicas) debern ser observadas detenidamente. Caries * De esmalte * De dentina Actividad * Penetrante
Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 * No penetrante Rx * Dentinaria con exposicin pulpar
57
Actividad avanzada
Enfermedad * Interrupcin de la cortical Actividad actual Periodontal * Reabsorcin o pasada El tipo de caries observada y el tipo de enfermedades periodontales determinara el tipo de tratamiento curativo rehabilitador en cada caso.
PERSONALIZACIN DEL PACIENTE INTERPRETACIN DE LOS RECURSOS DIAGNSTICOS Una vez interpretado cada uno de los recursos diagnsticos en forma individual, se confecciona un protocolo y hacemos el diagnostico personalizado. Se tiene as distintos tipos de pacientes. Hay variantes y combinaciones entre estos tipos o podran leer otras subdivisiones, pero bsicamente son: I. Paciente sano, de bajo riesgo. II. Paciente de alto riesgo, de caries. - Sin actividad de caries; - Con actividad de caries III. Paciente de alto riesgo periodontal y Actividad Periodontal. I. PACIENTE SANO DE BAJO RIESGO 1. Registro de placa: - de 20% (Indice de OLeary) 2. Registro gingival: - 1 (Indice de Le - Silness)
58
3. Diagnostico clnico Dentario: No tiene mancha blanca No tiene cavidades abiertas No tiene recidivas (obturacin mal adaptada) No tiene caries detenidas No tiene surcos profundos No tiene obturaciones 4. Control de dieta: hasta 3 momentos de azcar 5. Saliva: flujo normal Fluida. 6. Examen radiografo: sin patologa. II. PACIENTE DE ALTO RIESGO DE CARIES El paciente de alto riesgo puede ser con actividad o sin actividad de caries. Un paciente en alto riesgo, sin actividad cuando: 1. Registro de placa: + 20% (Indice de OLeary) 2. Registro gingival: + 0 = 1 (Indice de Le Silness) 3. Diagnostico clnico dentario: No tiene mancha blanca No tiene cavidades abiertas + 2 recidivas (obturacin mal adaptada) + 2 Caries detenidas + 2 Obturaciones + 2 Manchas blancas remineralizadas 4. Control de dieta: hasta 3 6 momentos de azcar. Riesgo moderado, + de 6 alto riesgo. 5. Saliva: flujo disminuido (Tomado por minuto) Pacientes portadores de aparatos ortodncicos u ortopdicos. Administraciones de alguna medicacin siruposa. 6. Examen radiografo: sin patologa. Todo lo que es + 2: significa alto riesgo. El hecho de haber un solo tem que indique riesgo, ya se considera: RIESGO. III. PACIENTE DE ALTA ACTIVIDAD DE CARIES El paciente de alta actividad de caries es de alto riesgo. 1. Registro de placa: + 20% (Indice de OLeary) 2. Registro gingival: + 1 (Indice de Le Silness) 3. Diagnostico clnico dentario: + 2 mancha blanca + 2 caries activas abiertas + 2 surcos con caries + 2 obturaciones con recidivas - Si el paciente presenta un elemento afectado, la actividad es moderada. 4. Control de dieta: + de 6 momentos de azcar. 5. Saliva: flujo normal o disminuido (Tomado por minuto) 7. Examen radiografo: presenta lesiones de caries (Penetrantes o no penetrantes). Cuando terminamos un tratamiento damos el alta al paciente y luego lo observamos en la recitacin.
59
En este lapso de tiempo pueden ocurrir cosas o no. Por lo tanto, nos aporta datos para determinar si el paciente es de alto riesgo o alta actividad. El paciente es de alto riesgo y alta actividad cuando: Sin prevencin: presenta + de 3 cavidades activas en 6 meses. Con prevencin: presenta + de 1 cavidad activa en 6 meses. Presenta manchas blancas a los 6 meses. Presenta surcos con caries a los 6 meses. Si el nio es de Alto Riesgo y Alta Actividad, recitarlo cada 3 meses. IV. PACIENTE DE ALTO RIESGO Y ACTIVIDAD PERIODONTAL Es aquel paciente, cuyo registros indican que hay riesgo y actividad (enfermedad) periodontal: 1. Registro de placa: + 20% (Indice de OLeary) 2. Registro gingival: + 1 (Indice de Le Silness) 3. Diagnostico clnico dentario: con afecciones o no. 6. Control de dieta: variable. 7. Saliva: variable. 8. Examen radiografo: cortical discontinua; cresta afectada o no. ELEMENTOS A CONSIDERAR PARA PERSONALIZAR AL PACIENTE. Se debe consignar cada uno de los registros en un protocolo, donde figuran los elementos de Riesgo y Actividad de Caries y enfermedad periodontal( Ver Protocolo). Se obtendr luego el diagnstico personalizado del nio, es decir el tipo de PACIENTE, segn riesgo y Actividad.
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PROTOCOLO Nombre del Paciente:
__________________________________________________________ Indice de Placa: ____________________
OLeary:___________________________________ Indice Gingival: _____________________ Le Silness: _________________ a. Riesgo de Caries: Indice de O`Leary:
_________________________________________________________ Surcos Profundos: _________________________________________________________ Momentos de Azcar _______________________________________________________ Obturaciones: _____________________________________________________________ Caries Detenidas:
_________________________________________________________ Manchas Blancas Remineralizadas:
____________________________________________
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Saliva: _____________________________________________________________ ______
b. Riesgo Gingival: Indice de O`Leary:
_________________________________________________________
c. Actividad de Caries: Manchas Blancas:
__________________________________________________________ Surcos con Caries:
_________________________________________________________ Obturaciones con Recidiva:
__________________________________________________ Caries Activas:
____________________________________________________________
d. Actividad Gingival: Indice de Le Silness: _____________________________________________________
Paciente con Prevencin:
SI
NO
Tipo de Paciente: _____________________________________________________________
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CONCLUSIN: Es importante valorar los Recursos diagnsticos disponibles y conocer la realizacin correcta de los mismos, para que reflejen con fidelidad el estado del paciente NIO, para la interpretacin y elaboracin de un diagnostico valedero, confiable y personalizado. Cuando hablamos de individualizar no debemos olvidar anotar la edad cronolgica del paciente y sus caractersticas de desarrollo emocional, intelectual y psico motriz, adems del medio ambiente en el que se desarrolla. Solo as, Personalizando al Paciente podremos elaborar un Plan de Tratamiento adecuado y exitoso para el NIO.
Solo as, lograremos objetivos preventivos rehabilitadores y especialmente mantener al Nio con Salud!!!.
Dieta: Riesgo de Caries
Consumo de Sacarosa Tipo Frecuencia (Momentos de azcar en 24 hs.) Oportunidad
Riesgo Leve azcar en solucion <3 Con las comidas
Riesgo Moderado Slidos no pegajosos 3 6 momentos Entre las comidas
Alto Riesgo Slidos pegajosos + de 6 momentos Entre comidas y/o antes de dormir
63
PLAN DE TRATAMIENTO PLAN PREVENTIVO BASICO

FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS
PLAN DE TRATAMIENTO Objetivo General:
Capacitar al alumno en la interpretacin de recursos diagnsticos, para la elaboracin de un diagnostico correcto y la confeccin de un plan de tratamiento integral y adecuado al tipo de paciente nio, teniendo en cuenta la personalizacin del mismo, para rehabilitarlo y mantenerlo en salud.
Objetivos Especficos:
Que el alumno sea capas de: 1. Interpretar recursos diagnsticos. 2. Reconocer caractersticas de los distintos tipos de paciente, segn Criterios de Riesgo y actividad de enfermedad prevalente. 3. Elaborar un correcto Plan Preventivo segn personalizacin del paciente a tratar. (P.P.B.= Plan Preventivo Bsico). 4. Identificar las distintas acciones a realizar para el manejo clnico de los eslabones causales de enfermedad. 5. Adecuar dichas acciones al Tipo de Paciente. 6. Elaborar un correcto flujograma de procedimientos clnicos, confeccionando un adecuado Plan Rehabilitador. 7. Distribuir las acciones en cuanto a la situacin clnica presente. 8. Determinar el momento oportuno del Alta del paciente rehabilitado 9. Elaborar un Plan Preventivo Bsico para el mantenimiento de la Salud.
64
10. Determinar intervalos de tiempo para la recitacin, de acuerdo al tipo de paciente segn riesgo y enfermedad.
Acciones a realizar:
Para alcanzar los objetivos propuestos, el alumno deber: Estudiar temas referidos a recursos diagnsticos: ndices,
interpretacin, personalizacin del paciente. elaboracin del Plan de Tratamiento. Presentarse correctamente vestido (guardapolvo, gorra/cofia) y proceder a lo siguiente: 1. Armado de mesa clnica: utilizara para ello: compresa, babero, instrumental de inspeccin, solucion desinfectante, guantes descartables, espejo de mano, solucion y/o pastillas revelantes, pincel de cerdas fina, vaso Dapen, hisopos pequeos, vaso de enjuague (para el paciente), cepillo de dientes adecuado (para el paciente), cepillos de copa pequeos para micro motor, pasta de profilaxis. 2. Armado de mesa de trabajo: utilizara compresa descartable, carpeta con Historia Clnica del paciente, diagrama para realizar el Indice de OLeary, el Indice de Le Silness y Odontograma. Biromes roja, azul y verde. Hojas de papel auxiliares, Gua de Trabajos Prcticos del tema. 3. realizacin del Practico: con todos los elementos en la mesa de trabajo el alumno deber: interpretar los recursos diagnsticos, reconocer el tipo de paciente, elaborar el Plan de Tratamiento Preventivo segn Riesgo y Actividad; elaborar el tratamiento rehabilitador; elaborar correctamente el Flujograma de procedimientos clnicos. PLAN DE TRATAMIENTO
El objetivo fundamental en la atencin de un nio, es elaborar un diagnostico personalizado para poder planificar un tratamiento adecuado y efectivo.
Se debe cambiar la actitud, del Plan de Tratamiento tipo receta... todos los nios en tal problema... deben llevar tal o cual tratamiento. No es as , la elaboracin del Plan de Tratamiento, debe surgir de la personalizacin del nio, en cuanto a riesgo, enfermedad, caractersticas psico emocionales y medio ambiente del mismo.
65
Un plan de tratamiento, constara de: a. Plan Preventivo b. Plan Rehabilitador c. Plan de Mantenimiento de la Salud
El Plan Preventivo: controlara la infeccin, atender las causas de la enfermedad del paciente (cuantificada y controlada por medio de los ndices) y los mantendr en salud.
El Plan Rehabilitador: tratara la infeccion ya establecida (cuantificada) limitando el dao, y devolver niveles de salud de la mejor manera posible.
El Plan de Mantenimiento de la Salud: ser el Plan Preventivo Bsico de acuerdo a la Personalizacin del Paciente Nio para mantenerlo sano toda la vida...
La elaboracin de un Plan de Tratamiento se basa fundamentalmente en conocer el TIPO de PACIENTE segn riesgo y enfermedad a tratar para determinar las acciones de acuerdo a cada caso.
TIPOS DE PACIENTES
Sano o Bajo Riesgo < 20% (ndice O`L ear y) < 1 (ndice Le Silness) No tiene mancha blanc a
Alto Riesgo > 20% (ndice O`Le ary) > 1 (ndice Le Silne ss) + 2 manchas blancas remineralizadas
Alta Actividad > 20% (ndice O`Le ary) > 1 (ndice Le Silne ss) + 2 manchas blanc as
66
No tiene cavidades abiertas - 2 obturaciones - 2 caries detenidas - 2 surcos profundos - 3 momentos de azc ar
No tiene cavidades abiertas + 2 obturaciones + 2 caries detenidas + 2 surcos profundos + 6 momentos de azc ar
+ 2 cavidades abiertas + 2 caries detenidas + 2 surcos profundos + 6 momentos de azc ar
Tipos de Pacientes Sano o Bajo Riesgo (Ver Anexo I) Alto Riesgo de Caries y Enfermedad Periodontal (Ver Anexo II) Alta Actividad de Caries (Anexo III) Alta Actividad Periodontal (Anexo IV)
67
PLAN DE TRATAMIENTO PREVENTIVO Plan Preventivo Bsico (P.P.B.)
Acciones Control de Placa
Bajo Riesgo < 20% O`Leary < 1 Le Silness Control de cepillado, correccin de tcnica, si necesita (sino sigue con la misma tcnica)
Alto Riesgo y Actividad > 20% O`Leary > 1 Le Silness Enseanza de cepillado, (tcnica correcta segn la edad y motricidad) Cavidades abiertas: Inactivacin de + de 6 momentos de azcar
Control de la Infeccin Control de Dieta < 3 momentos azcar Recordatorio frecuencia
Refuerzo del Husped
de Racionalizar la dieta (disminuir ingesta de hidratos de carbono sacarosa) Consejos sobre tipo y oportunidad Pedir dieta de los 7 dias (analizar) Topicacin semestral Topicacin cada 3 F.F. Acid. (3.5 pH) meses F.F. Acid. (3.5 pH) Buche diario (0.05% Fna) Fluor Barniz cada 3 meses Adm. General (Segn 40 tenor de Fluor, edad y Autoaplicacin noches (para temperatura del lugar) remineralizacin MB) Enjuagatorios diarios al 0.05% 2 o 3 veces por da. Saforaide (3 veces seguidas durante 3 meses) indistintamente, para remineralizar lesiones de superficies lisas. + de 2 surcos profundos
Control del Medio Ecolgico
- 2 surcos profundos Sellantes de surcos
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profundos (los surcos normales no) A criterio
Sellantes de fosas y fisuras de todos los surcos profundos
Todo este Plan Preventivo Bsico, en el paciente Sano o de Bajo Riesgo, es corto. En cambio, el Plan Preventivo del paciente de Alto Riesgo y/o actividad es largo. No se debe separar, el Plan Preventivo de la Rehabilitacin, deben ir unidos y relacionados entre si. (Flujograma de Procedimientos Clnicos). Lo primero a realizar, es trabajar con el Plan Preventivo. Una vez bajos los NIVELES DE INFECCIN (Objetivo General), recin se comienza con la rehabilitacin.
1. Si no hay cavidades abiertas, sino caries pequeas se hace el programa
preventivo y luego las obturaciones por cuadrantes.

2. En afecciones pulpares y radiculares, los microorganismos son anaerobios,
por lo tanto NO me comprometen el resto de la boca. Una raz infectada NO es una urgencia. En cambio una cavidad de caries abierta, llena de streptococos mutans, si, porque se irn sembrando colonias de strepto de una muela a otra. Ejemplo: el 65 con necrosis y dolor. Se resuelve el dolor, se abre la pulpa, se limpia, se coloca una torunda con formocresol y OZE; y luego se comienza de inmediato el Plan Preventivo inactivando y bajando los niveles de infeccin.
No se puede mirar un diente... Se debe mirar la enfermedad de caries y la infeccin de la boca.

Entonces:
1. Resolver la urgencia ... dolor 2. Tratar la infeccin de la boca (P.P.B.) 3. Rehabilitar
NO puedo perder tiempo en un diente, cuando tengo infectada toda la boca. Me ocupo de toda la boca pensando Biolgicamente.
69
PLAN DE TRATAMIENTO REHABILITADOR
Son las acciones a relizar para limitar el dao y devolver la funcin. Incluye: Tratamiento de Operatoria, Endodoncia, Ciruga, Prtesis, Interceptar Maloclusiones Incipientes y derivar en situaciones determinadas a las distintas especialidades.
El Objetivo es la Rehabilitacin Integral: funcional y esttica del paciente Nio: Cmo se interpretan estos Planes en el Plan de Tratamiento?
FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS 1. Diagnostico Orientador .... Educacin para la Salud 2. Diagnostico Integral .... Recursos diagnsticos (ndices, odontogramas, Rx,
dieta, etc.) .... Determinacin del Nivel de Riesgo y afeccin prevalente: Personalizacin del Paciente (Tambin perfil de conducta)
3. Elaboracin del Plan de Atencin Clnica:
a. Resolucin de Urgencias (Si las hubiere)
70
b. Control de la Infeccin: Enseanza de tcnica de cepillado Inactivacin de caries c. Refuerzo del Husped: Topicacin de Fluor Otras indicaciones d. Control del Medio Ecolgico (Sellantes) e. Control de Infecciones no prioritarias: Rehabilitacin: o Operatoria (Anteriores / Posteriores) o Endodoncias (Parciales / Totales) o Ciruga (Extracciones) o Prtesis (Coronas / Mantenedores de espacios) Derivaciones f. Mantenimiento de la Salud Buco Dental (Plan Preventivo de mantenimiento segn Riesgo)
Cmo distribuir en el tiempo el Programa Preventivo? Tener en cuenta el motivo de la consulta. Si hay Urgencia resolverla (calmar dolor, traumatismo, etc.). Si no,... ir directamente al Plan Preventivo.
1 Sesin: Control de placa. Control de cepillado. Enseanza segn edad y motricidad. Tcnica adecuada (1 sesin) Inactivacin de cavidades abiertas.
2 Sesin: Enseanza de cepillado (2 sesin) Sellantes Fluor con cubetas Se comienza a hablar de dieta
71
3 Sesin: Control de tcnica de cepillado Consejos de dieta Indicaciones de Fluor en el hogar si fuera necesario: ..... Comienza la rehabilitacin: - Operatoria - Endodoncia - Prtesis - Derivaciones En cada sesin de rehabilitacin se debe controlar la tcnica de cepillado y si el caso lo requiere se har el buche fluorado semanal, en el Consultorio. (F Na al 0.2%)
Alta del Paciente Para dar el Alta al paciente, este debe estar rehabilitado, pero, lo mas importante es que sus niveles de infeccin estn en cero y el riesgo disminuido (O`Leary < 20%). Al terminar la rehabilitacin se tomarn nuevamente los ndices (gingival y de placa) y estos deben ser los siguientes: Le Silness < 1 OLeary < 20%
Recitacin Paciente que fuera de Alto Riesgo: cada 3 meses Paciente de Bajo Riesgo: cada 6 meses o 1 ao.
Mantenimiento de la Salud Debemos comprometer a padres y a nios a continuar con el Plan Preventivo de Mantenimiento (P.P.B.: Plan Preventivo Bsico), para mantener la salud. El P.P.B. se basa en: Cepillado diario (Tcnica adecuada) Dieta controlada Refuerzo del husped (Segn riesgo)
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Controles (Segn riesgo) Debemos lograr la Salud Bucodental para toda la vida y no solo Salud entre el Periodo de un Alta y la Urgencia nuevamente por dolor o caries...
CONCLUSIN: Elaborar un Plan de Tratamiento para el Paciente Nio sobre la slida base de una correcta personalizacin. Garantiza el xito del mismo y el logro de objetivos preventivos rehabilitadores y el mantenimiento de la salud.
BIBLIOGRAFIA Andlaw, R.J. Rock, W.P. Manual de Odontopediatra. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico. Cuarta Edicin. 1999. Barber, T.: Odontologa Peditrica. Editorial El Manual Moderno. Mxico.1982. Barbera Leache, E.: Odontopediatra. Editorial Masson. Espaa. Segunda Edicin. 2001. Braham, R. L. Morris, M.E.: Odontologa Peditrica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina.1.989. Guedes Pinto, A.C: Odontopediatra. Editorial Santos. San Pablo, Brasil. 2004. Koch, G., Modeer, T. P.,: Odontopediatra. Enfoque Clnico. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1994. Leyt, S:. Odontologa Peditrica. Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires. Argentina. 1980. Mc. Donald, R.E., Avery, D.R.: Odontologa Peditrica y del Adolescente. Editorial Harcourt Brace. Espaa. Sexta Edicin 1998. Pinkham, J.R: Odontologa Peditrica. Editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico, Tercera Edicin 1999. BIBLIOGRAFIA: Andlaw, R.J. Rock, W.P. Manual de Odontopediatra. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico. Cuarta Edicin. 1999. pp.:115-124.
73 Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 Barber, Thomas. Odontologa Peditrica. Editorial El Manual Moderno. Mxico.1982. pp.:176-200. Barbera Leache, Elena. Odontopediatra. Editorial Masson. Espaa. Segunda Edicin. 2001. pp.: 255-268. Braham, Raymond L. Morris, Merle E. Odontologa Peditrica. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina.1.989. pp.: 65-76-283-303. Koch, Goran. Modeer, Thomas. Poulsen, Sven. Odontopediatra. Enfoque Clnico. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1.994 .pp.: 135- 50. Leyt, Samuel. Odontologa Peditrica. Editorial Mundi S.A.I.C. y F. Buenos Aires. Argentina. 1980. Mc. Donald, Ralph E. Avery, David R. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Editorial Harcourt Brace. Espaa. Sexta Edicin 1998. pp.: 53-60-409-32.

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Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION:

Figura 4: Enlazado del clamp mediante hilo dental

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

no existen cuernos pulpares sino, por el contrario, depresiones pulpares.

Convergencia hacia oclusal de las paredes V, P/L en las cavidades oclusales

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

2do. Molar Superior cara palatina

2do. Molar Inferior cara vestibular

Cavidades Clase I especiales en segundos molares primarios

Figura 13: Colocacin de la amalgama mediante porciones pequeas

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Figura 16: Extensin proximal permitiendo el paso de un explorador.

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 9. Pulido: dem a Clase I

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Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 E. Preparaciones Cavitarias Clase V

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Figura24: Conformacin de la caja proximal en un incisivo superior.

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Retenciones en Gingival y Oclusal

Figura 26: Ubicacin de las retenciones en las preparaciones de caninos

Figura 27: Cavidad Clase III en canino inferior

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 V. DESVENTAJAS A. B. Color

Dificultad de adaptacin en piezas con anatoma atpica o con caries subgingivales

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Figura 2. Cambio de direccin de la fresa, para unir los surcos guas.

Figura 6: (A)Control gingival. (B) Extensin de 1 mm. subgingivalmente

Contorneado de la corona con el alicate N 114

I F i Figura 8: Contorneado fino con el alicate N 137

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

TRATAMIENTO PULPAR EN DIENTES TEMPORARIOS - PULPOTOMIAS Y PULPECTOMIAS -

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 I. INTRODUCCION

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008 V. APERTURA Y ACCESO A LA CAMARA PULPAR

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Figura 15: Fijacin de los muones con Formocresol

Figura 17 : Pulpectoma en un diente primario

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Figura 19 : (A) Obturacin de los conductos radiculares (B) Corona de acero

Figura 20: Apertura de la cavidad en los dientes anteriores primarios

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

PERSONALIZACIN DEL PACIENTE NIO - RECURSOS DIAGNSTICOS -

Objetivos Especficos: Que el alumno sea capaz de:

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

PERSONALIZACION DEL PACIENTE I. INTRODUCCION

Personalizar al paciente, significa individualizarlo . En este caso, al paciente nio...

Pieza Dentaria 16/55 21/61 24/64 36/75 41/81 44/84

Para dar de alta a un paciente, en Indice de OLeary debe ser menor al 20 %.

Frecuencia (Momentos de azcar en 24 hs.)

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

Gua de Trabajos Prcticos Odontopediatra 2008

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PROTOCOLO Nombre del Paciente:

__________________________________________________________ Indice de Placa: ____________________

_________________________________________________________ Manchas Blancas Remineralizadas:

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Saliva: _____________________________________________________________ ______

b. Riesgo Gingival: Indice de O`Leary:

______________________________________ Indice de Placa:

Saliva: _______________________________________________________