Variantes electrocardiogrficas de la normalidad.

El electrocardiograma en el nio, el anciano y el deportista

M. Morente Peza M. Amengual Pliegob

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. EAP San Andrs II. rea 11. INSALUD. Madrid.
b

Especialista

en

Medicina

de

Familia

Comunitaria.

EAP

Doctor

Santero.

rea

5.

INSALUD.

Madrid.

El electrocardiograma es una prueba ampliamente utilizada en la consulta diaria de atencin primaria debido a su facilidad de realizacin, su utilidad y su capacidad resolutiva. Las alteraciones en el trazado electrocardiogrfico a veces pueden ser muy llamativas y no siempre reflejan procesos patolgicos. Estas variantes de la normalidad se pueden interpretar errneamente en grupos como los deportistas, ancianos y nios, llegando a alarmarnos si no estamos acostumbrados a interpretar electrocardiogramas en estos grupos de poblacin. A continuacin exponemos estas variantes electrocardiogrficas de la normalidad, incidiendo en cada uno de los parmetros que se deben valorar en cualquier electrocardiograma y revisamos las caractersticas ms habituales que aparecen en nios, ancianos y deportistas. El electrocardiograma (ECG) es una de las pruebas complementarias ms utilizadas en atencin primaria, tanto en situaciones graves en las que la clnica as lo aconseja, como formando parte integrante de la batera de pruebas que se solicitan para valorar distintas enfermedades crnicas (hipertensin arterial, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o dislipemias). Existe una excesiva tendencia a sobrevalorar pequeas alteraciones del trazado electrocardiogrfico, lo que origina que muchos individuos de corazn sano sean considerados cardipatas1. Un registro anormal en muchas ocasiones no refleja ninguna enfermedad cardaca, sino que puede depender de mltiples circunstancias como la posicin del corazn (p. ej., un corazn muy horizontalizado puede simular un infarto inferior y uno verticalizado un infarto anterior o lateral), de factores extracardacos (estados de ansiedad, enfisema pulmonar, etc.) o de errores en la colocacin de los electrodos. Por otra parte, un trazado normal en un determinado paciente no excluye que pueda padecer alguna enfermedad o trastorno cardaco2. No debemos olvidar que el ECG no es ms que una prueba complementaria y que por s mismo carece de valor diagnstico. Es necesario valorar todo registro electrocardiogrfico en el contexto clnico del sujeto (anamnesis y exploracin fsica), teniendo siempre presentes las mltiples variantes de la normalidad que se observan a menudo en el ECG de reposo2. Una inversin de la onda T en V1 a V3 es ms probable que constituya una variacin normal en una mujer adulta joven y sana ("patrn persistente de la onda T juvenil") que un hallazgo similar en un varn con dolor torcico3. Es particularmente importante tener en cuenta una serie de datos del paciente, como la edad, el sexo, la constitucin, altura, peso corporal y configuracin del trax, la raza, la ingesta de alimentos, el ejercicio fsico, el tabaquismo y las posiciones de las derivaciones precordiales2,4. Tambin vara si existe enfermedad pulmonar asociada o medicacin concomitante (digoxina, bloqueadores beta o diurticos).

Ritmo
Arritmia sinusal En nios y jvenes existen con frecuencia cambios cclicos respiratorios (aumento de la frecuencia cardaca durante la inspiracin), con variaciones menores de 0,18 s entre dos

espacios PP consecutivos e intervalos RR que casi nunca superan el 50% en exceso del valor previo5 (fig. 1).

Frecuencia
Taquicardia sinusal En estados de ansiedad, la frecuencia cardaca puede superar los 100 lat/min sin reflejar ningn estado patolgico. Los cambios que se observan en el ECG (taquicardia sinusal, alteraciones inespecficas de la repolarizacin, extrasistolia supraventricular o ventricular aislada) son probablemente secundarios a la hiperventilacin asociada (fig. 2).

Bradicardia sinusal En deportistas entrenados es habitual encontrar una frecuencia cardaca de reposo menor en 1015 lat/min que en el estado de no entrenamiento. La bradicardia sinusal tambin es frecuente en vagotnicos y ancianos (figs. 3 y 4). Suele ser ligera (51-59 lat/min), ms raramente moderada (41-50 lat/min) e incluso severa (< 41 lat/min) en deportistas muy entrenados en resistencia.

Eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal

Las desviaciones del eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal (QRS) raras veces son trascendentes; pequeas variaciones acompaan a constituciones anatmicas bien definidas (sujetos obesos o individuos longilneos). Un eje alterado debe obligarnos a investigar otros signos en busca de procesos patolgicos como crecimientos ventriculares o hemibloqueos. Desviacin del eje hacia la derecha (QRS > 90) Se puede observar con frecuencia en corazones verticalizados, en registros durante la inspiracin y en individuos de hbito astnico o con anomalas torcicas. En lactantes y nios el eje tambin est desviado a la derecha debido a la verticalizacin del corazn y al predominio del ventrculo derecho (VD). En ausencia de extrema verticalizacin del corazn, la desviacin del eje podra explicarse por una hipoplasia del sistema de Purkinje de la zona apical ventricular, que ocasionara una despolarizacin retrasada de esta zona. Habra que establecer el diagnstico diferencial con afecciones que desvan el eje elctrico a la derecha, como crecimiento del VD, infarto anteroseptal, enfermedad pulmonar crnica, embolismo pulmonar, hemibloqueo posterior izquierdo, ritmos extrasistlicos con foco ventricular izquierdo, sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) tipo A o dextrocardias. Desviacin del eje hacia la izquierda (QRS hasta 30)

en ausencia de cardiopata, se podra explicar por una hipoplasia del sistema de Purkinje anterolateral, con un retraso en la despolarizacin. Tendramos que establecer el diagnstico diferencial con la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), ritmos extrasistlicos con foco ventricular derecho, sndrome WPW tipo B, comunicacin interauricular por ostium primum y en ciertos casos de infarto inferior. En el hemibloqueo anterior izquierdo existe una marcada desviacin del eje a la izquierda, superior a 30.

Onda P
Polaridad Pequeas rotaciones del corazn sobre el eje anteroposterior pueden producir cambios en la morfologa de la onda P, sobre todo en III y aVL. Si el corazn se horizontaliza, como ocurre en obesos y en mujeres embarazadas, el eje elctrico de la onda P en el plano frontal (P) se

desva hacia la izquierda hasta 30, la onda P en III se hace difsica positiva/negativa (nunca negativa/positiva) o negativa, se aplana o negativiza ligeramente en aVF y en aVL se hace ms positiva que en posicin intermedia. En sujetos normales con hbito longilneo y en pacientes enfisematosos con corazn verticalizado, una desviacin del P hacia la derecha hasta cerca de +90 origina una onda P muy poco positiva en I (de menor voltaje que en III) y negativa o difsica negativa/positiva (nunca positiva/negativa) en aVL6. Una desviacin hacia la derecha ms all de +90 (P negativa en I y positiva en aVR) en ausencia de enfermedad (ritmo ectpico o cardiopata congnita que curse con inversin auricular como situs inverso) sugiere un intercambio en los electrodos de los brazos, en cuyo caso los voltajes de las distintas ondas no cumplen las condiciones derivadas de la ley de Einthoven1: II = I + III y aVR + aVL + aVF = 0 La onda P puede no ser visible en III si el P est en 30 (P isodifsica o no visible). Voltaje Aumenta por encima de 2,5 mm con la taquicardia y disminuye con la vagotona; tambin puede aumentar cclicamente con la inspiracin (fig. 2).

Intervalo PR y segmento PR
Intervalo PR Su duracin depende de la edad y la frecuencia cardaca6 (tabla 1). Es ms corto en el nio y durante la taquicardia, y en raras ocasiones puede aparecer como variante de la normalidad (conduccin rpida a travs del ndulo auriculoventricular). Puede observarse un PR largo, hasta de 0,25 s o ms, en un 0,5% de individuos sin cardiopata1. En el anciano, el intervalo PR se alarga, aceptndose como normal hasta 0,22 s.

Segmento PR Representa la onda de repolarizacin auricular. Normalmente tiene una polaridad opuesta a la onda P y queda enmascarada en el complejo QRS por las potentes fuerzas de despolarizacin ventricular. En general no presenta desniveles mayores de 0,5 mm, por lo que suele verse como isoelctrico. Sin embargo, en la taquicardia se puede observar un desnivel negativo de concavidad superior (concordante con un ascenso del segmento ST) relacionado con la modificacin que produce la simpaticotona en la repolarizacin auricular. Las alteraciones patolgicas de la repolarizacin auricular se manifiestan por un descenso del segmento PR en casos de gran crecimiento auricular o infarto auricular, sobre todo en presencia de intervalo PR largo, o por un ascenso del segmento PR en el infarto auricular y otras lesiones de la aurcula como pericarditis o traumatismos6.

Complejo QRS
Voltaje

Tiene unos lmites muy amplios. Con frecuencia aparece un voltaje bajo (I + II + III < 15 mm; V1, V6 < 5 mm; V2, V5 < 7 mm; V3, V4 < 9 mm) en personas con corazn sano asociado a enfisema, obesidad, derrame pleural o bien como expresin de distintas cardiopatas como miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, afectacin miocrdica del mixedema o en infarto de miocardio que afecta a la punta del corazn. An es ms difcil poner un lmite superior de normalidad al voltaje del QRS. En ocasiones se pueden ver complejos de 20 mm o ms en la derivacin II, en personas normales. En aVL es poco frecuente encontrar voltajes mayores de 10 mm. En precordiales es normal una altura de 25 mm o ms en bastantes nios y adolescentes y en general en individuos jvenes, atletas, vagotnicos y/o astnicos. Tambin aumenta en algunos adultos y ancianos delgados. Onda Q Una de las dificultades ms frecuentes es la interpretacin correcta de esta onda, especialmente en las derivaciones III y aVL. En III se puede ver un complejo del tipo Qr en corazones muy horizontalizados y dextrorrotados (frecuente en obesos), con onda Q relativamente profunda (Q/R > 1) y estrecha (< 0,04 s) que tambin se puede observar en las derivaciones II y aVF, lo que debe diferenciarse del infarto inferior2,3 (fig. 5). En corazones verticalizados, puede aparecer un complejo QS en aVL y ms raramente en I, que no debe confundirse con un infarto anterior o lateral. Los signos que apoyan el carcter posicional de estas ondas Q son: a) ausencia de elevacin del segmento ST; b) disminucin o desaparicin de la onda Q en el corazn verticalizado con la inspiracin (cambia de posicin); c) presencia de onda Q slo en III en el corazn horizontalizado (la q es poco llamativa o no aparece en II ni en aVF), y d) ondas P y T invertidas (tambin relacionadas con la posicin cardaca)1.

En aVF con onda R de bajo voltaje, la relacin Q/R es mayor del 25%, careciendo de valor diagnstico; en algunos individuos normales pueden observarse ondas Q anchas (mayores de 0,04 s) que desaparecen al sentarse o ponerse de pie. En aVR es frecuente encontrar la morfologa QS o Qr, siendo a veces la onda Q mayor o igual a 0,04 s. Cuando la morfologa es rS, la onda r normal debe ser fina y de poca altura (si es mayor de 1 mm, aunque puede ser normal, obliga a descartar afecciones como hipertrofia septal o infarto inferior). En precordiales la onda Q se encuentra normalmente en V5 y V6, es estrecha y no suele superar los 2 mm de profundidad (en general no supera el 15% de la R siguiente); en el corazn levorrotado se puede observar la onda Q a partir de V2-V3 y en el dextrorrotado no suele aparecer en ninguna precordial. Se pueden observar complejos tipo QS en V1 (casi nunca en V2), en la fibrosis septal, el enfisema y en anomalas torcicas. Rotaciones horarias y antihorarias El corazn puede rotar sobre su eje longitudinal anatmico. Desde la punta cardaca comparamos el movimiento del eje con el de las manecillas del reloj; cuando el corazn est girado en el sentido de las manecillas del reloj (rotacin horaria o dextrorrotacin), el VD ocupa

mayor porcin del espacio retrosternal y sus potenciales (complejo rS) se extienden a la izquierda, presentndose la transicin precordial en V5 o V6. Si el giro es opuesto al de las manecillas del reloj (rotacin antihoraria o levorrotacin), el ventrculo izquierdo (VI) ocupar mayor espacio retrosternal anticipndose sus potenciales en la derecha (complejo qR) con la transicin precordial en V1 o V2. La rotacin cardaca sobre el eje longitudinal puede presentarse en algunos estados patolgicos (rotacin horaria en la hipertrofia ventricular derecha), pero frecuentemente no representa ninguna anormalidad. Rotaciones combinadas Generalmente el corazn normal se encuentra sometido a ms de una rotacin. Las combinaciones ms frecuentes son: a) verticalizacin con dextrorrotacin: QRS derecho, qR en III y aVF, rS en aVL y RS en V6; b) horizontalizacin con levorrotacin: qR en aVL, rS en aVF, qR, R o Rs en V2-V4, y c) horizontalizacin con dextrorrotacin (vector mximo entre +10 y +30), con onda q profunda en III que no debe confundirse con una necrosis diafragmtica6. Muescas y empastamientos En condiciones normales pueden aparecer empastamientos o muescas en el complejo QRS (Q, R o S mellada), siendo entonces de poco voltaje y anchura normal, sobre todo en derivaciones isodifsicas, por ejemplo en III con el eje mximo a +30. En el plano horizontal a veces se puede observar un empastamiento de la rama ascendente de la onda S en V1 y V2. En individuos normales, sobre todo vagotnicos con repolarizacin precoz, tambin puede observarse una pequea muesca o empastamiento de la parte final de la rama descendente de la R. Siempre hay que realizar el diagnstico diferencial con empastamientos o muescas por enfermedad cardaca que pueden ser iniciales (necrosis o preexcitacin), medios con QRS > 0,11 s (bloqueos ventriculares avanzados) o finales (trastorno parietal de la conduccin ventricular). Morfologa de bloqueo "incompleto" de rama derecha Complejo rSr' o rsr' en V1-V2 con una duracin del QRS < 0,12 s; la deflexin r' no es tan pronunciada como en el bloqueo completo y el segmento ST y la onda T en V1-V2 pueden ser normales. Aparece entre el 2 y el 5% de individuos sanos, sobre todo en nios de 6 meses a 4 aos. Tambin se encuentra en anomalas torcicas (pectus excavatum y sndrome de la espalda recta) o en la colocacin alta del electrodo V1, siendo en este caso las ondas P y T negativas. Es difcil distinguir la morfologa rSr' entre individuos normales y pacientes cardipatas (trastorno de conduccin derecha, crecimiento de VD, sndrome de preexcitacin tipo II, infarto posterolateral basal). En sujetos normales suele presentar las siguientes caractersticas6: a) r inicial de poco voltaje (< 8 mm); b) r' > 6 mm; c) r'/s < 1; d) ausencia de onda S en I y V6, y e) la morfologa rsr' se modifica ms en inspiracin que en cardipatas. La mayora de cardiopatas congnitas, y ms de la mitad de las adquiridas, presentan valores por encima de los expuestos. El complejo rSr' se modifica menos con la inspiracin en cardiopatas y la presencia de una onda P o un QRS alterado apoya que el complejo rSr' sea patolgico. Morfologa de bloqueo incompleto de rama izquierda Ausencia de q en I, aVL, V5 y V6, al no originarse el primer vector. Es ms frecuente en cardipatas que en individuos sanos, por lo que su existencia debe alertarnos para descartar afecciones como fibrosis septal o infarto septal antiguo (por afectacin de la descendente anterior). Su presencia, en ausencia de sntomas o signos de cardiopata, debe considerarse probablemente banal (variante de la normalidad).

Segmento ST
Supradesnivelacin Puede presentar una elevacin con concavidad superior (no ms de 1-2 mm en derivaciones estndar ni ms de 2-4 mm en precordi ales) en deportistas, vagotnicos y personas muy

astnicas o con malformaciones torcicas2. A veces adquiere la morfologa caracterstica en silla de montar, que suele desaparecer al mover ligeramente el lugar de colocacin de los electrodos. Infradesnivelacin La simpaticotona y la taquicardia pueden ocasionar un desnivel negativo del ST (no ms de 0,5 mm), que sigue una lnea ascendente hacia la T y no suele estar desnivelado en relacin con el segmento PR. Este segmento est igualmente descendido al manifestarse en l la repolarizacin auricular; en esta situacin los segmentos ST y PR forman un arco de circunferencia. Rectificacin Su presencia puede ser expresin de enfermedades como insuficiencia coronaria o crecimiento ventricular izquierdo. Con frecuencia es una variante de la normalidad, sobre todo en mujeres de edad media y en ancianos; en estos casos la onda T suele ser de ramas simtricas.

Onda T
Morfologa Aunque lo ms tpico es que la onda T sea de ascenso lento y descenso ms rpido, en sujetos normales no siempre es as. Con frecuencia, sobre todo en el sexo femenino y en ancianos, la onda T es de inscripcin regular. Polaridad En III, aVL, aVF, V1 y V2 pueden verse ondas T negativas o aplanadas como variantes de la normalidad en nios, individuos de raza negra y deportistas2,4 (figs. 3 y 4). Tambin aparecen en la hiperventilacin y en cambios posicionales del corazn. Suele guardar el mismo sentido que el complejo QRS, por lo que no se debe considerar patolgica una T negativa en aVF o aVL que acompaa a un complejo QRS del mismo signo en corazones horizontalizados y verticalizados, respectivamente. La T negativa en V1 es normal y se encuentra en el 20% de adultos sanos. En mujeres y en sujetos de raza negra puede aparecer una onda T negativa hasta V2 e incluso V34; en general, en estos casos las ramas de la T son asimtricas y la onda T no es muy profunda 4. El diagnstico diferencial con una sobrecarga brusca de cavidades derechas o con la insuficiencia coronaria puede ser muy difcil. Con cierta frecuencia se encuentran alteraciones fugaces de la repolarizacin (T bimodal aplanada e incluso negativa con descensos del ST) despus de la ingestin de alcohol o hidratos de carbono, cambios de posicin (al colocarse en bipedestacin), hiperventilacin, trastornos inicos o por tomar determinados frmacos como amiodarona o digoxina3,4.

Voltaje La altura de la onda T no suele ser mayor de 6 mm en derivaciones estndar ni mayor de 10 mm en precordiales, siendo habitualmente ms alta en V6 (no ms de dos tercios de la onda R precedente). A veces en deportistas y vagotnicos las ondas T pueden ser muy altas, hasta 1618 mm en V2-V4. El aplanamiento de la onda T en I, II, aVL, AVF y precordiales izquierdas, en personas obesas, ancianas o durante la taquicardia, no presupone una enfermedad.

Onda U
Aunque en ocasiones la onda U se observa en personas normales, fundamentalmente en la bradicardia y durante el ejercicio fsico, su presencia aconseja descartar procesos patolgicos asociados (insuficiencia artica, prolapso mitral, HVI, insuficiencia coronaria, hipercalcemia, hipopotasemia, hipertiroidismo) o el uso de ciertos frmacos que favorecen su presencia (digoxina y quinidina)3.

El electrocardiograma en el lactante, el nio y el adolescente. Variantes de la normalidad

Las peculiaridades del ECG del lactante y del nio estn determinadas por dos factores principales: la inmadurez del sistema nervioso autnomo y la hipertensin arterial pulmonar del feto y neonato, que origina un importante desarrollo del VD. Los cambios respiratorios tambin producen alteraciones en el ritmo y frecuencia que se registra en el ECG. A consecuencia del desarrollo del VD, la masa cardaca del feto a trmino es prcticamente similar en ambos ventrculos. Con el paso de los aos, las presiones arteriales en el territorio pulmonar disminuyen y el electrocardiograma se hace ms similar al del adulto, lo que ocurre entre los 6 y los 14 aos de edad7. Las caractersticas fundamentales del ECG del nio son las siguientes5,7,8 (tabla 2):

1. Es frecuente la presencia de arritmia sinusal respiratoria (fig. 1). 2. La frecuencia cardaca es ms rpida. Con la edad, sta va disminuyendo desde los 140-150 lat/min en el neonato hasta los 70-80 lat/min a los 10-12 aos. 3. El eje del complejo QRS en el plano frontal se desplaza a la derecha, sobre todo en el lactante, debido a la verticalizacin del corazn y al mayor desarrollo del VD. En el recin nacido se sita entre +110 y +1807. 4. En ritmos nodales o de la unin se pueden apreciar ondas P invertidas en II y aVF. El eje de la onda P puede ser izquierdo, incluso ms all de 0. 5. El intervalo PR es ms corto, variando segn la edad y la frecuencia cardaca (tabla 1). 6. Hasta los primeros 4 das de vida, el aumento del VD se traduce en una imagen de hipertrofia ventricular derecha (ondas R altas en precordiales derechas y desviacin del eje QRS a la derecha) y ondas T positivas de V2 a V6. En V1 la onda T puede ser positiva o negativa4. En cambio, un patrn de ECG de adulto en un recin nacido sugiere un crecimiento del VI7. El asa del QRS se dirige antes a la izquierda que atrs, por lo que V6 se parece antes a la morfologa adulta que V1 (es frecuente que haya morfologa qR en V6 y RS en V1). Un lactante prematuro puede presentar un ECG ms similar al del adulto que un recin nacido a trmino debido a la disminucin de la resistencia pulmonar secundaria al menor desarrollo de la capa muscular en arteriolas pulmonares7. La relacin R/S en V1 es inferior a uno en ms del 33% de los casos y los complejos de tipo RS son comunes en V2. 7. En V1 se puede apreciar un complejo QRS tipo rSr' en el 5% de nios, ms frecuente entre los 6 meses y los 4 aos (fig. 1). La r' normal usualmente se modifica con la respiracin y suele ser de poco voltaje. Sin embargo, a veces tambin se puede observar una r' en diferentes enfermedades cardacas. 8. En algunos adolescentes existe una onda R de alto voltaje en precordiales (SV1 + RV5 < 65 mm), sin que exista evidencia ecocardiogrfica de crecimiento VI5. 9. El tiempo de deflexin intrinsecoide en V6 es normal hasta 0,03 s en el lactante y 0,04 s en el nio. 10. La duracin del complejo QRS debe medir como mximo 0,08 s en menores de 5 aos, 0,09 s en nios de 5 a 14 aos y 0,09-0,10 s a partir de los 15 aos. 11. El segmento ST puede elevarse normalmente hasta 2 mm en derivaciones precordiales. Ocasionalmente puede llegar hasta 4 mm en precordiales izquierdas, presentando una concavidad hacia arriba y una onda T positiva, sobre todo en jvenes de raza negra. Con el ejercicio, el segmento ST regresa a la normalidad y se interpreta como un signo de repolarizacin precoz. Pueden aparecer alteraciones en el ST con depresin de este segmento por cualquier

proceso causante de lesin miocrdica, pero tambin puede observarse en ocasiones en pacientes con origen aberrante de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar, indistinguible de las alteraciones que aparecen en el infarto agudo de miocardio del adulto7. 12. Durante los primeros das de vida, hasta el final de la primera semana, la onda T es positiva en V1. Cuando la resistencia pulmonar disminuye y la presin del VI se normaliza, la T en V1 a V4 se invierte (la mayora de los casos en las primeras 48 h), por lo que la persistencia de una onda T positiva en precordiales derechas despus de la primera semana de vida debe considerarse como un hallazgo anormal7. Esta imagen de repolarizacin infantil (con ondas T negativas y asimtricas en V1 o V1 y V2, y una onda T bifsica negativa/positiva o en giba en precordiales intermedias) se debe a que el asa de T est dirigida hacia atrs y va desapareciendo a medida que se dirige hacia delante, de manera que al final del primer ao de vida la onda T es positiva en el 45% de los nios y en el 95% a los 8 aos (fig. 1).

El electrocardiograma en el anciano. Variantes de la normalidad

La interpretacin del ECG en el anciano a veces plantea importantes retos diagnsticos. Adems de presentar un corazn envejecido, con aumento de tamao y disminucin generalizada de voltaje, el anciano puede tener enfermedades concomitantes que producen alteraciones significativas en el patrn electrocardiogrfico. Existen importantes modificaciones histolgicas en el sistema de conduccin elctrica, responsables del aumento de bradiarritmias y trastornos de la conduccin. Describimos a continuacin las alteraciones ms frecuentes en el ECG del anciano 5,9 (tabla 3):

1. Alta prevalencia de bradicardia sinusal ligera (50-59 lat/min) y ms raramente moderada. Las bradicardias severas (< 40 lat/min) con frecuencia se suelen asociar a cardiopata isqumica, hipertensiva o amiloidea. 2. Presencia de arritmia sinusal que disminuye al avanzar la edad. Es frecuente encontrar arritmias auriculares de carcter benigno (10%). Las extrasstoles supraventriculares no representan un mayor riesgo de muerte sbita a lo largo de un perodo de control evolutivo de 618 aos. En cambio, el valor pronstico de las extrasstoles ventriculares no est tan claro; se han encontrado estudios con distintas conclusiones, aunque existen datos que apoyan la idea de que no influyen de forma adversa en el pronstico en los ancianos clnicamente sanos. En trminos generales, se considera normal hasta un 5-10% de latidos ectpicos monofocales con respecto al nmero total de latidos normales. 3. Pequeas prolongaciones de los intervalos PR y QT. El PR es normal en el anciano hasta 0,22 s. En algunos ancianos con tono vagal elevado se puede incluso observar bloqueo AV de primer grado, en ausencia de cardiopata. 4. Desviacin del eje de la onda P, situado con frecuencia ms all de +60. La P en aVL es negativa o isoelctrica, debido al posible enfisema pulmonar que pueden tener los ancianos. 5. Desviacin del eje del complejo QRS en el plano frontal que se hace ms izquierdo (hasta 30), probablemente en relacin con la horizontalizacin del corazn y/o con la fibrosis del

fascculo anterior de la rama izquierda del haz de His, as como por la leve hipertrofia ventricular izquierda debida a la edad. 6. Dextrorrotacin en el plano horizontal (onda S hasta V6, qR en III) (fig. 5) por el enfisema pulmonar que con frecuencia puede aparecer en ancianos. 7. Disminucin del voltaje de todas las deflexiones, aunque en algunos ancianos delgados puede observarse una onda R de gran voltaje en las precordiales izquierdas, sin que exista evidencia de crecimiento VI. 8. Disminucin de las fuerzas iniciales anteriores, lo que explica la mala progresin de la r de V1 a V3, probablemente por los aumentos que se producen con la edad en el volumen pulmonar en reposo y el dimetro de la pared torcica anteroposterior. Por este hecho, el diagnstico de los infartos septales en el anciano suele ser difcil. 9. Bloqueo de rama derecha. En varones de edad avanzada aparentemente sanos puede existir un bloqueo completo de rama derecha. Al parecer, no implica un peor pronstico cardaco, a diferencia del bloqueo de rama derecha en ancianas y el bloqueo de rama izquierda en ambos sexos, altamente indicativos de una cardiopata subyacente9. 10. Depresin del segmento ST, no superior a 1 mm, con aplanamiento global de la onda T.

El electrocardiograma en el deportista. Variantes de la normalidad

Los deportistas entrenados pueden presentar alteraciones electrocardiogrficas que se podran confundir fcilmente con anomalas cardacas (tabla 4). No existe un patrn tpico de ECG de reposo en el deportista; pueden aparecer alteraciones producidas por la prctica regular de ejercicio fsico, relativamente independientes del rendimiento deportivo, o alteraciones ms especficas en deportistas de alto nivel. En general, estas alteraciones no aparecen siempre, reflejan un entrenamiento de resistencia y se caracterizan por desaparecer sobre todo con el esfuerzo y al abandonar el deporte10-12. Las principales variantes electrocardiogrficas de la normalidad que pueden observarse en deportistas se agrupan en tres categoras11-13: a) las atribuidas a la hipertona vagal entre las que destacan aritmia sinusal, bradicardia sinusal, marcapasos errante, bloqueo AV de primer y segundo grado, ritmos de escape y ritmo de la unin; b) cambios originados por la hipertrofia miocrdica como el aumento del voltaje de los complejos QRS en precordiales izquierdas y la verticalizacin del eje del complejo QRS, y c) cambios que no pueden distinguirse de registros patolgicos como las alteraciones de la repolarizacin (segmento ST, onda T).

Los atletas de resistencia (ciclistas, fondistas) son el colectivo en el que se detectan con mayor frecuencia variantes electrocardiogrficas de la normalidad. Resulta bastante difcil conocer la prevalencia de estas alteraciones puesto que los estudios realizados son muy heterogneos al incluir poblaciones de diferentes caractersticas (especialidades atlticas, intensidad del ejercicio fsico o nmero de aos de prctica deportiva). A pesar de considerar determinados hallazgos electrocardiogrficos como variantes de la normalidad, hay que tener presente el peligro que puede entraar minimizar algunas alteraciones del ritmo y de la conduccin, especialmente las alteraciones de la repolarizacin y la denominada "seudoisquemia del atleta". No podemos considerar signos de corazn de atleta, puesto que no son consecuencia del deporte, la taquicardia auricular, la fibrilacin auricular, el bloqueo AV de tercer grado y el bloqueo de rama izquierda11. Ritmo El ritmo ms frecuentemente encontrado en deportistas es el sinusal, aunque no es raro encontrar diversos tipos de arritmias. Las arritmias benignas del deportista (arritmia sinusal respiratoria, latidos ectpicos) son aquellas alteraciones del ritmo o de la conduccin que se presentan con igual frecuencia que en la poblacin sedentaria. Las arritmias parafisiolgicas son las que aparecen asociadas a un entrenamiento prolongado y/o intenso, se consideran habitualmente como arritmias tpicas del deportista e incluyen la bradicardia sinusal, el marcapasos errante y el bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo Mobitz I. Estas arritmias, para poder ser consideradas parafisiolgicas y permitir la prctica deportiva, deben ser asintomticas, se tienen que normalizar con el ejercicio y deben desaparecer al disminuir el entrenamiento 12,14: Arritmia sinusal. Es la arritmia ms frecuente en deportistas con marcada bradicardia en reposo. Se cree que est motivada por la hipertona vagal. Bradicardia sinusal. Es la alteracin de ritmo ms frecuente en deportistas, seguido de la arritmia sinusal respiratoria. En deportistas entrenados y en reposo, la frecuencia cardaca suele ser unas 10 a 15 pulsaciones menor que en el estado de no entrenamiento; la bradicardia puede ser ligera (51-59 lat/min), moderada (41-50 lat/min) o severa (< 41 lat/min)14 (figs. 3 y 4). En nuestro pas se ha encontrado una frecuencia cardaca por debajo de 60 lat/min entre el 17,5 y el 21% de deportistas de alto rendimiento14,15. An no se conoce con exactitud cul es el origen de esta bradicardia; adems del aumento de actividad del sistema parasimptico, podra colaborar el descenso de la actividad intrnseca del ndulo sinusal y de la actividad del sistema nervioso simptico. Ante una bradicardia severa, especialmente en sujetos poco entrenados, se aconseja la realizacin de una prueba de esfuerzo y un registro Holter. Paros sinusales. Son debidos a una supresin del automatismo sinusal. Se consideran ligeros si su duracin es inferior a 2,5 s, moderados entre 2,5 y 3 s y severos si son superiores a 3 s. Si el paro es muy largo podr ir seguido de un latido de escape de origen nodal. Los paros menores de 3 s, asintomticos y que desaparecen con el esfuerzo, no contraindican la prctica deportiva12. Es frecuente hallarlos, durante el da y en registros Holter, en deportistas muy entrenados. Latidos y ritmo auricular ectpico. Se caracterizan por ondas P negativas en II, III y aVF con un intervalo PR superior a 0,12 s. Algunos autores han observado una mayor prevalencia de este ritmo en atletas, pero no ha sido confirmado en otros estudios. No contraindica la prctica deportiva si se normalizan durante la prue ba de esfuerzo. Marcapasos errante. En general se trata de un fenmeno banal debido a una disminucin del automatismo sinusal y a un aumento del automatismo de la unin AV. En el ECG se traduce por la presencia de intervalos PR de duracin variable, sin que existan bloqueos en la conduccin AV. Latidos y ritmos de escape de la unin o idioventriculares. Es infrecuente encontrarlos en deportistas (< 1%). Son debidos a una depresin del automatismo sinusal, situacin en la que un

marcapasos inferior, situado en la unin AV o en los ventrculos, asume su funcin y controla la frecuencia ventricular. Estos ritmos de la unin son el resultado de cualquier mecanismo que cause una pausa, como un latido bloqueado, una pausa sinusal, una extrasstole o una bradicardia sinusal marcada. Puede aparecer un nico impulso (latido de escape) o bien sucederse una serie de estos latidos (ritmo de escape). Electrocardiogrficamente se caracterizan por la presencia de complejos QRS retrasados, sin onda P o precedidos de una onda P no conducida. Si el complejo QRS es estrecho (< 0,12 s) se trata de un ritmo de escape nodal o ventricular alto, con una frecuencia entre 40 y 60 lat/min. Si el complejo QRS mide ms de 0,12 s el ritmo de escape es ventricular o supraventricular aberrante y su frecuencia cardaca es ms lenta, inferior a 40 lat/min. Para ser considerados como fenmenos relacionados con el entrenamiento y permitir continuar con el ejercicio deportivo deben desaparecer con el esfuerzo12. Disociacin auriculoventricular. Consiste en una activacin por separado de las aurculas y los ventrculos. Puede ser debida a una depresin del automatismo sinusal, a un aumento del automatismo de los marcapasos subsidiarios o a un bloqueo sinoauricular o auriculoventricular. Se observa con mayor frecuencia en registros Holter durante el descanso nocturno, en deportistas de especialidades de resistencia o fondo que realizan un gran volumen de entrenamiento12. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares aislados. La prevalencia de extrasstoles ventriculares vara, segn los estudios, entre el 0,45 y el 4%. Probablemente no son ms frecuentes en deportistas que en la poblacin general y tampoco se han observado con mayor frecuencia en deportistas con bradicardia inferior a 45 lat/min, por lo que se cree que el incremento del tono vagal no interviene en su aparicin, sino que el mecanismo fisiopatolgico es el mismo que en la poblacin general (fenmenos de reentrada y alteraciones del automatismo)16. Ante un deportista con extrasstoles ventriculares, hay que investigar la existencia de posibles factores arritmognicos (sndrome de QT largo, preexcitacin) o cardiopata subyacente (miocardiopata hipertrfica, prolapso mitral, miocarditis residual). La disminucin o desaparicin de las extrasstoles durante el esfuerzo se considera buen pronstico14. Eje del complejo QRS El eje elctrico ms frecuente en deportistas se sita entre +60 y +90. Se puede encontrar un eje derecho (27%) fundamentalmente en individuos jvenes, longilneos y con hipertrofia biventricular. La desviacin del eje a la izquierda es muy rara, aunque algunos autores han descrito una incidencia del 10-12%. Onda P No existen diferencias estadsticamente significativas en la amplitud de la onda P cuando se comparan atletas con sujetos control de la misma edad y sexo. Algunos autores han sealado una prevalencia del 0,6 al 1,8% en el incremento del voltaje de la onda P (de 2,5 a 3 mm en las derivaciones del plano frontal) que podra sugerir un crecimiento de la aurcula derecha, aunque se sabe en la actualidad que la correlacin entre el voltaje (auricular o ventricular) y la masa miocrdica es muy baja. Intervalo PR Un intervalo PR mayor de 0,20 s con una frecuencia cardaca inferior a 70 lat/min (bloqueo AV de primer grado) es relativamente frecuente en deportistas (1-2%; en algunas series se refieren prevalencias de hasta 20 a 33%)16. En general, el intervalo suele medir entre 0,22 y 0,28 s, aunque se han descrito casos de retrasos en la conduccin hasta 0,60 s. No est contraindicada la prctica deportiva si el bloqueo desaparece con la hiperventilacin o durante la prueba de esfuerzo12. Es ms raro encontrar un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (perodos de Wenckebach) (0,12-2,4%), sobre todo en deportistas muy entrenados en resistencia aerbica (maratonianos,

ciclistas, etc.) durante el sueo16. Este tipo de bloqueo tampoco contraindica la prctica de actividad fsica, siempre que desaparezca durante el esfuerzo y no se observen pausas superiores a 3 s en un registro Holter. Tambin pueden normalizarse con el ortostatismo o la hiperventilacin12. Ante un bloqueo tipo Mobitz II o de tipo 2:1, 3:1, etc., hay que ser ms prudente en autorizar la prctica deportiva. En ocasiones puede observarse un intervalo PR corto como variante de la normalidad (conduccin rpida a travs del ndulo AV). Se debe descartar un sndrome de preexcitacin con o sin QRS ancho (sndrome WPW o sndrome de Lown Ganong Levine). Algunos autores han encontrado una mayor prevalencia de sndrome de WPW en deportistas frente a poblacin sedentaria, pero no es significativa dado que es mucho ms frecuente en jvenes que por el efecto del entrenamiento. Su diagnstico es de enorme trascendencia al ser una de las causas de muerte sbita en el atleta, por lo que se debe comprobar la ausencia de taquicardia por reentrada antes de permitir la prctica deportiva16. Complejo QRS Las alteraciones en la morfologa de los complejos QRS (trastornos de conduccin intraventricular) son frecuentes, probablemente relacionadas con una hipervagotona. La prevalencia encontrada es muy variable y oscila entre el 3,2 y el 70%, segn distintos estudios16. La imagen de bloqueo incompleto de rama derecha parece ser ms frecuente en deportistas que en personas sedentarias, sobre todo en atletas de resistencia (maratonianos), con prevalencias tan dispares como el 0,8-51%. La presencia de bloqueo de rama izquierda casi siempre es patolgica (miocardiopata dilatada)16. La hipertrofia miocrdica puede manifestarse por los criterios electrocardiogrficos de hipertrofia de cualquier cavidad, con ms frecuencia del VI (fig. 4). La valoracin de la hipertrofia ventricular izquierda por ECG en la poblacin deportiva es poco valorable y presenta resultados muy variables. El desarrollo de la ecocardiografa ha permitido una mejor definicin de la hipertrofia cardaca; existe una baja correlacin entre ambas tcnicas, siendo la ecocardiografa el patrn de referencia. El sistema de puntuacin de Romhilt-Estes para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda es el que aporta un mayor rendimiento, aunque al aplicarlo a la poblacin deportista se obtiene una elevada sensibilidad con una baja especificidad16. La modificacin realizada por Bays de Luna6 (tabla 5) consigue una mayor especificidad pero nunca se debe realizar el diagnstico de hipertrofia del ventrculo izquierdo en atletas segn criterios de voltaje o cambios del ST aislados.

Segmento ST La prevalencia de alteraciones en el segmento ST y en la onda T en deportistas es claramente superior a la encontrada en personas sedentarias. Al comparar diferentes estudios, los hallazgos dependen de los grupos de deportistas y controles estudiados, as como de los criterios diagnsticos. Estas variaciones conllevan una gran controversia sobre su consideracin fisiolgica o patolgica, sin que an est claro su origen (hipoxia miocrdica transitoria, hipertrofia miocrdica, etc.). A partir de estudios con talio 201 se ha demostrado que no existen defectos de perfusin; sin embargo, los pacientes que fallecen sbitamente durante el ejercicio poseen una elevada incidencia de anomalas electrocardiogrficas y suelen detectarse alteraciones

coronarias arteriosclerticas o miocardiopata. Las alteraciones de la repolarizacin pueden ser muy llamativas e incluso alarmantes si el mdico no est habituado a ver deportistas. Se han propuesto unos criterios para poder efectuar un diagnstico diferencial con enfermedades cardacas: a) normalizacin durante el esfuerzo y/o al suspender el entrenamiento; b) ausencia de sintomatologa asociada, y c) pruebas complementarias (cardiologa nuclear y prueba de esfuerzo) negativas16. Repolarizacin precoz Se caracteriza por una elevacin del punto J y un supradesnivel cncavo hacia arriba del segmento ST. En ocasiones hay una muesca en la rama descendente de la R, acompaada de ondas T altas y asimtricas. En las derivaciones de las extremidades el ascenso no suele sobrepasar 1-2 mm, mientras que en las precordiales derechas o intermedias puede llegar a 4 mm o ms (fig. 3). Puede observarse en todas las derivaciones o slo en las caras inferior y lateral. El ejercicio suele normalizar este ascenso, al contrario que en la pericarditis o el infarto agudo. Onda T El voltaje de la onda T en deportistas vara entre 3 y 10 mm o ms (T vagotnica). Hasta en el 20% de los casos puede aparecer una onda T negativa y/o difsica en una o varias derivaciones, tanto en el plano frontal como en el horizontal, acompaada incluso de elevacin del segmento ST. En algn caso se han descrito ondas T negativas de hasta 20 mm (figs. 3 y 4). Hasta hace poco se crea que estos hallazgos eran variantes de la normalidad dentro del ECG del deportista, pero recientes trabajos de correlacin ECG-ecocardiogrficos-anatmicos y el mayor conocimiento del problema de la muerte sbita del deportista sugieren que pueden ser signos de enfermedad. Las ondas T negativas en precordiales constituyen el principal problema que se puede plantear al valorar el ECG de un deportista. Estn originadas por la hipertrofia cardaca y las modificaciones del tono simptico y existen importantes dificultades de diagnstico diferencial entre esta variante de la normalidad y una miocardiopata hipertrfica o isqumica10. Las ondas T negativas en deportistas se normalizan durante el esfuerzo y al suspender durante un tiempo el entrenamiento, lo cual no es habitual en cardiopatas. Sin embargo, no se puede considerar criterio suficiente para descartar una cardiopata subyacente, por lo que se recomienda la realizacin de un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo. Habr que ser muy prudentes si las ondas T son simtricas y puntiagudas, si el segmento ST est subnivelado o si se acompaan de un alargamiento del intervalo QT con desaparicin de las ondas q septales. Ante estas anomalas, slo se admite el diagnstico de corazn de atleta despus de descartar una cardiopata isqumica y, sobre todo, una miocardiopata hipertrfica (prueba de esfuerzo y ecocardiograma normales)11. Intervalo QT El intervalo QT corregido (QTc) puede prolongarse hasta 0,420-0,425 s. En ocasiones se puede alargar por una hipopotasemia concomitante que suele acompaarse de una onda T bifsica seguida de una onda U prominente. Onda U Es ms evidente en trazados con bradicardia. En deportistas se observa un aumento de amplitud que no se sabe si representa un fenmeno adaptativo o es consecuencia de alteraciones inicas transitorias (hipopotasemia).

Puntos clave

El electrocardiograma es una de las pruebas complementarias ms utilizadas en atencin primaria. La sobrevaloracin de pequeas alteraciones en su trazado origina que muchos individuos de corazn sano sean considerados cardipatas. Una de las dificultades ms frecuentes es la interpretacin de las ondas Q posicionales. Pueden simular un infarto agudo de miocardio inferior (complejos Qr en III) o lateral (complejos QS en aVL). La onda R grande en precordiales derechas, normal hasta los 6-8 meses por el desarrollo del ventrculo derecho, puede mantener una relacin R/S > 1 hasta los 4-5 aos de edad. Es importante no interpretar errneamente las ondas T juveniles (invertidas, amplias, asimtricas y cada vez menos negativas en V1 a V4) que se pueden observar en nios y jvenes hasta los 15 o 20 aos, sobre todo en mujeres. Hay que ser muy prudente en la valoracin de un electrocardiograma en el anciano ya que muchas de las alteraciones presentes podran representar verdaderas anomalas y no simplemente variantes de la normalidad. Las alteraciones no patolgicas ms frecuentes en el anciano son las extrasstoles, las modificaciones inespecficas del segmento ST y de la onda T y la desviacin del eje a la izquierda. Los deportistas entrenados presentan alteraciones que reflejan un entrenamiento de resistencia y que se pueden confundir con anomalas cardacas. Se caracterizan por su desaparicin con el esfuerzo y al abandonar el deporte. La valoracin de la hipertrofia ventricular izquierda por ECG en la poblacin deportista es poco valorable. El patrn de referencia es la ecocardiografa, que permite una mejor definicin de la existencia y grado de hipertrofia cardaca. La imagen de repolarizacin precoz que aparece en deportistas se caracteriza por una elevacin del punto J y un supradesnivel cncavo hacia arriba del segmento ST. Puede ir acompaada de ondas T altas y asimtricas. Referencias Bibliogrficas:

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