KOMPLIKASI NIFAS

Kuliah Patologi Obstetri Akademi Kebidanan dr. M Nurhadi Rahman

BATASAN
1. Gangguan Kenyamanan 2. Infeksi Nifas 3. Kelainan Pada Mammae Mastitis Kelainan pada putting susu Galaktokel Kelainan sekresi ASI Penghentian laktasi 4. Gangguan Jalan Lahir 5. Gangguan Traktus Urinarius 6. Kelainan Pada Uterus Subinvolusio Perdarahan Nifas Sekunder Erosi serviks post partum Relaksasi saluran keluar vagina & prolapsus uteri

NIFAS NORMAL
Masa Nifas : waktu antara setelah partus selesai sampai 6 minggu sesudahnya. Involusi traktus reproduksi : proses pemulihan organorgan reproduksi kembali ke bentuk semula (sebelum hamil).
Korpus uteri sel-sel miometrium mengecil kembali. Regenerasi endometrium lokia rubra, serosa, alba Involusi bekas implantasi plasenta Pembuluh darah uterus obliterasi & hyalinisasi Perubahan serviks menebal dan membentuk corong Perubahan vagina pemulihan rugae Perubahan dinding abdomen mengencang kembali (latihan akan mempercepat proses)

Perubahan organ-organ non reproduksi

INVOLUSI TRAKTUS REPRODUKSI

Berat uterus : 1000 g (aterm) 500 g 300 g 60 g Korpus uteri : Tinggi fundus uteri setelah janin lahir : sepusat Setelah plasenta lahir : 2 jari bawah pusat Hari ke 5 postpartum : simfisis pusat > 12 hari postpartum : tidak teraba Bekas implantasi plasenta : pengecilan diameter luka. Perubahan serviks : pengecilan diameter oue Endometrium : linea superfisialis mjd jaringan nekrotik Lokia rubra & sanguinolenta : darah segar bercampur sisa selaput ketuban, lama + 1 minggu. Lokia serosa : warna kekuningan, agak cair, lama + 1 minggu Lokia alba : warna putih.

PERUBAHAN ORGAN NON REPRODUKSI

Traktus urinarius : kapasitas kandung kemih meningkat & relatif tidak sensitif terhadap peningkatan tekanan intravesika. Perhatikan miksi 2 jam postpartum! Ginjal & ureter kembali normal setelah 6 minggu. Volume darah relatif bertambah peningkatan kerja jantung & terjadi hemokonsentrasi sebagai mekanisme kompensasi. Perubahan endokrin : Kadar hormon kehamilan (hPL, hCG, estradiol) berkurang atau menghilang berangsur-angsur. Pengaruh kadar prolaktin untuk memproduksi ASI & oksitosin mempengaruhi kontraksi sel mioepitelium kelenjar susu.

PERAWATAN POSTPARTUM
Dimulai sejak kala III dengan menghindari kemungkinan perdarahan & infeksi. 1. Perawatan luka jalan lahir & higiene genitalia. 2. Waspada terhadap adanya perdarahan postpartum 3. Rawat gabung (bila tidak ada kontraindikasi) & istirahat cukup. 4. Diet cukup kalori, tinggi protein & buah-buahan, minum sedikitnya 3 liter per hari. 5. Pantau berkemih postpartum, lakukan kateterisasi bila perlu, terutama pasien dengan risiko. 6. Motivasi untuk menyusui, kecuali bila ada kontraindikasi 7. Mobilisasi dini, kecuali bila ada risiko perdarahan postpartum.

RESPON EMOSI POSTPARTUM

Respon emosi normal wanita postpartum : rasa senang. Respon negatif dan abnormal : Postpartum blues : perubahan mood, tidak nyaman, rasa takut, tidak mampu merawat anak, lelah, sakit kepala. Terjadi pada 50 80% wanita. Dapat merawat diri sendiri & bayinya. Umumnya terjadi pada hari ke 3 sampai 10 Tidak butuh pengobatan, dapat rawat gabung. Lakukan komunikasi yang baik dengan pasien. Postpartum depression Postpartum psychosis

INFEKSI NIFAS
Peradangan yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme ke dalam traktus genitalia pada saat melahirkan dan nifas. Demam nifas : o kenaikan suhu sampai 38 C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postpartum selain hari pertama. Suhu diukur per oral minimal 4 x sehari. Mikroorganisme penyebab : streptokokus hemolitikus (tersering), stafilokokus aureus, e. coli, clostridium welchii. Faktor predisposisi : Keadaan yang menurunkan daya tahan penderita. Partus lama, terutama dengan ketuban pecah dini Perlukaan jalan lahir Sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah.

DIAGNOSIS
1. Lihat gambaran klinis 2. Lihat perjalanan penyakit berdasarkan anamnesis &

faktor predisposisi yang memungkinkan. 3. Singkirkan diagnosis banding (penyebab lain adanya demam) 4. Kenali jenis infeksi : lokal terbatas, penyebaran setempat, penyebaran luas (sepsis). 5. Lakukan kultur dan tes resistensi bila ada fasilitas guna mengetahui mikroorganisme penyebab & memilih antibiotika yang sesuai.

GAMBARAN KLINIS
Tergantung lokalisasi infeksi : vulvitis, vaginitis, servisitis, endometritis, parametritis, salpingitis, peritonitis & sepsis. o Demam > 38 C Takikardia Reaksi radang lokal pada daerah infeksi dengan atau tanpa disertai pus Pola lokia abnormal, dapat disertai bau. Keluhan umum : malaise, sakit kepala, anoreksia. Rasa sakit pada perut bagian bawah pada parametritis & salpingitis Terjadi subinvolusi uterus. Tanda-tanda sepsis disertai penurunan kesadaran bila infeksi telah menyebar dan tidak diatasi.

PENCEGAHAN
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Selama kehamilan lakukan ANC dengan baik : Edukasi kesehatan, terutama masalah higiene & sanitasi Pengobatan adekuat bila terdapat infeksi Nutrisi adekuat dan istirahat cukup untuk daya tahan tubuh terutama saat persalinan. Pencegahan dan tatalaksana komplikasi kehamilan Selama persalinan : Isolasi pasien yang terkena infeksi. Higiene personal Tindakan a dan antisepsis Pemeriksaan dalam seperlunya. Kenali dan atasi komplikasi Cegah terjadinya partus lama.

PENANGANAN
Non Medis : observasi, psikologis, isolasi, istirahat, higiene, nutrisi, bantu merawat bayi, latihan nafas, eliminasi (defekasi & mikturisi), medikasi sesuai instruksi dokter. Medis 1. Pemeriksaan bimanual melihat jaringan yang tertinggal. 2. Pemeriksaan laboratorium : darah, kultur spesimen (darah/lokia/sekret/urin) 3. Antibiotika spektrum luas sampai ditemukan hasil kultur. 4. Analgetika, suplemen zat besi, laxative & sedativa. 5. Cairan intravena 6. Singkirkan penyebab infeksi lainnya. Komplikasi : infertilitas kematian

LAKTASI
Kolostrum : cairan kekuningan yang disekresi oleh payudara pada awal masa laktasi. Sekresi berlangsung sampai 5 hari dan berangsur-angsur berubah menjadi ASI. Kandungan kolostrum : Lebih banyak mineral & protein dibanding ASI. IgA melawan bakteri saluran cerna yang patogen. Kandungan faktor imun lain : komplemen, makrofag, limfosit, lactoferrin, lactoperoksidase & lisozim.

Kandungan ASI : Williams Obstetric ed. 21 Hlm.410

Kontraindikasi pemberian ASI : Infeksi nifas yang tidak teratasi Infeksi virus pada ibu : CMV, herpes simpleks (bila terdapat lesi pada payudara), hepatitis B (kecuali bayi telah divaksinasi), HIV. Tuberkulosis aktif yang tidak diobati Penggunaan obat-obat tertentu pada ibu, terutama obat-obat sitostatik sebagai anti kanker. Penggunaan alkohol (minuman) yang tidak terkontrol

Penggunaan KB pada masa laktasi : Tablet oral yang hanya mengandung progesteron dapat dimulai 2 3 minggu postpartum. DMPA 6 minggu postpartum Implan 6 minggu post partum Tablet kombinasi harus setelah 6 minggu post partum dan setelah laktasi berlangsung lancar.

MASTITIS
Infeksi dan peradangan pada mammae. Infeksi terjadi melalui : Luka pada puting susu Penyebaran hematogen (darah). Gambaran klinis : Demam, lesu, tidak ada nafsu makan Mammae membesar, nyeri, membengkak sedikit, kulit kemerahan dan nyeri pada perabaan. Mikroorganisme penyebab : stafilokokus aureus Pencegahan : Membersihkan puting susu sebelum & sesudah menyusui. Bila terdapat luka pada puting, ASI diberikan dengan pompa.

Bentuk mastitis : Adenitis : infeksi pada duktus atau lobus. Umumnya bilateral. Lebih jarang terjadi, berasal dari bayi. Demam, takikardia, bengkak & merah area yang terinfeksi, dapat disertai keluarnya pus. Selulitis : infeksi pada jaringan ikat interlobus. Umumnya unilateral, lebih sering terjadi. Demam tinggi, takikardia, gambaran umum infeksi (sakit kepala, malaise, menggigil), pembesaran kelenjar axilla, nyeri pada mammae yang terinfeksi. Abses payudara : bentuk lanjut dari adenitis yang tidak teratasi. Umumnya terjadi pada 1 2 minggu postpartum. Mammae teraba keras & nyeri, terdapat abses, tanda-tanda infeksi secara umum.

PENANGANAN
Atasi infeksi pada ibu & bayi dengan antibiotika yang sesuai Gunakan bra yang sesuai & suportif. Lakukan kultur spesimen ASI bila mungkin. Bila terdapat pus pada ASI lakukan pengosongan payudara dengan pijatan. Bila terdapat abses lakukan insisi dan drainase Bila keadaan tidak membaik dapat dilakukan supresi laktasi. Hentikan laktasi pada mammae yang terinfeksi sampai teratasi.

KELAINAN PADA PUTING SUSU

Faktor penyebab : 1. Persiapan yang tidak adekuat saat ANC 2. Puting rata atau tertarik ke dalam 3. Kebersihan yang kurang 4. Kelainan pada mulut bayi 5. Kesalahan dalam teknik menyusui Penanganan : 1. Edukasi tentang kebersihan diri untuk mencegah infeksi 2. Bila terjadi luka pada puting, hentikan tindakan menyusui pada payudara yang terkena, ASI dipompa dan diberikan pada bayi sampai puting sembuh. 3. Ajari pasien teknik menyusui yang baik 4. Usahakan payudara tetap kering dan bersih. 5. Pemeriksaan payudara rutin pada pasien yang dirawat 6. Bila terjadi infeksi, lakukan pemeriksaan kultur ASI

GALAKTOKELE
Jarang Terjadi sumbatan saluran oleh air susu yang membeku dan terkumpul pada satu bagian, menyebabkan tumor kistik. Dapat hilang spontan atau dilakukan aspirasi.

KELAINAN SEKRESI ASI

Keluarnya ASI tergantung dari pertumbuhan kelenjar-kelenjar susu pada masa kehamilan. Agalaktia : air susu tidak keluar Poligalaktia : pengeluaran air susu berlebih. Galaktorea : keluarnya air susu terus menerus walau bayi sudah disapih. Umumnya ASI dapat keluar setelah 3 hari postpartum.

PENGHENTIAN LAKTASI
Keadaan yang tidak memungkinkan laktasi : Bayi lahir mati atau meninggal setelah menyusu Kontraindikasi menyusui pada ibu Ibu tidak mau menyusui. Terdapat breast engorgement & nyeri. Penanganan : Menggunakan bra yang sesuai Analgetik untuk mengurangi rasa sakit Balutan pada payudara Bromokriptin : supresi produksi ASI

GANGGUAN JALAN LAHIR

Fistula vesikovagina dan rektovagina Adanya saluran yang menghubungkan antara vesika urinaria/uretra atau rektum dan vagina inkontinensia urin / inkontinensia alvi Terjadi nekrosis setelah 5 7 hari postpartum akibat penekanan terlalu lama pada jalan lahir atau adanya tindakan operatif yang sukar. Penanganan : Lakukan kateterisasi selama 2 3 minggu dalam keadaan asepsis untuk merangsang penutupan spontan dari fistula. Bila tidak ada penyembuhan spontan dilakukan repair. Bila repair berhasil, lakukan konseling untuk kehamilan berikutnya.

Anatomi traktus genitalia potongan midsagital

GANGGUAN TRAKTUS URINARIUS

Retensi urin : ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin (berkemih) Faktor predisposisi : Berkurangnya tonus pada kandung kemih Trauma : penekanan kepala menyebabkan edema pada basal vesika, terutama pada kala II lama, bayi besar, tindakan operatif. Nyeri : menghambat relaksasi otot sfinkter Spasme uretra Penanganan : Berkemih senyaman mungkin. Ekstra cairan per oral untuk merangsang refleks berkemih Analgetik untuk mengurangi nyeri Latihan otot dasar panggul untuk memperbaiki tonus sfinkter Kateterisasi bila seluruh usaha tidak berhasil

Risiko retensi urin berkepanjangan :

1. Atonia vesika kebocoran pada vesika urinaria 2. Hipertrofi vesika pembentukan divertikel

3. Refluks urin ke ureter infeksi; pielonefritis, hidronefritis, gagal

ginjal. Urin residu : jumlah urin pada vesika setelah berkemih, normal<60 ml Dapat terjadi residu urin meningkat akibat retensi urin dan menyebabkan overdistensi vesika. Bila dicurigai residu urin berlebih, lakukan kateterisasi. Komplikasi : 1. Sistitis 2. Pembentukan batu saluran kemih 3. Divertikulum 4. Kerusakan otot berkemih (detrusor)

INKONTINENSIA URIN
Terdiri dari : Stress inkontinensia Keluarnya urin spontan saat batuk, bersin atau peningkatan tekanan intraabdomen yang tiba-tiba. Faktor predisposisi : Kelemahan otot penunjang dasar vesika Kelemahan otot dasar panggul dan sfinkter uretra Adanya sistokel Obesitas Partus lama yang menekan otot dasar panggul. True inkontinensia : terjadi pada partus lama/persalinan dengan bantuan alat kateterisasi postpartum Akibat pembentukan fistula Akibat adanya kebocoran

Penanganan :

Latihan otot-otot dasar panggul untuk meningkatkan tonus otot. Kurangi berat badan bila terdapat obesitas Awasi tanda-tanda stress inkontinens saat pemeriksaan postnatal. Lakukan operasi bila terdapat sistokel.

KELAINAN PADA UTERUS

Sub Involusio Perdarahan Nifas Sekunder Erosi serviks post partum Relaksasi saluran keluar vagina & prolapsus uteri

SUBINVOLUSI UTERUS
Gangguan pada proses kembalinya uterus ke bentuk sebelum hamil. Lokia bertambah banyak dan kadang disertai perdarahan Faktor penyebab : 1. Sisa plasenta 2. Endometritis 3. Mioma uteri, dsb. Uterus lebih besar & lebih lembek dari seharusnya. Terapi : Ergometrin per oral atau intramuskular Kerokan bila terdapat sisa plasenta

PERDARAHAN NIFAS SEKUNDER

Bila perdarahan terjadi > 24 jam setelah persalinan. Faktor penyebab : 1. Subinvolusi uterus 2. Kelainan kongenital uterus 3. Inversio uteri 4. Mioma uteri submukosum 5. Penghentian laktasi dengan estrogen. Terapi : lihat penyebabnya. Atasi keadaan umum bila terdapat tanda-tanda syok Pemberian ergometrin intramuskular / oksitosin drip / prostaglandin untuk merangsang kontraksi uterus. Kuretase dilakukan hanya bila usaha tersebut gagal.

EROSI SERVIKS POSTPARTUM

Setelah persalinan, perubahan serviks berlangsung lambat. Umumnya terjadi laserasi pada bagian lateral pada ostium uteri external. Setelah 1 minggu, ostium hanya terbuka satu jari Terjadi penebalan serviks perlahan-lahan dan pembentukan kanal. Ostium yang tadinya bundar (primipara) menjadi fish mouthed. Bila terdapat luka pada serviks dapat meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum penjalaran infeksi ke parametrium.

RELAKSASI SALURAN KELUAR VAGINA & PROLAPSUS UTERI

Sistokel : Prolaps dinding anterior vagina bagian atas ke bagian bawah dinding kandung kemih. Umumnya tanpa gejala, seringkali ditemui pada : Stress inkontinens Sering berkemih Disuria : rasa sakit ketika berkemih Iritasi vesika Pielonefritis & infeksi traktus urinarius berulang. Terapi : kolporafi anterior.

Rektokel :

Prolaps atau hernia bagian tengah dari dinding posterior vagina ke arah perineum akibat kelemahan / robekan oleh proses persalinan. Dapat asimptomatik Bila terbentuk kantung dinding posterior vagina, defekasi harus dilakukan dengan bantuan tangan dari arah vagina. Terapi : Kolporafi posterior

TERIMA KASIH