DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUPIORI

PUSKESMAS SABARMIOKRE

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 670 / .............

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Sabarmiokre dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan : : : : HERMAN MANSOBEN 640 001 638 PENATA Tk I (III/d) Pensiunan PNS pada Kantor Bawasda Kab. Biak Numfor

Pada hari Sabtu, 21 April 2012 telah Meninggal Dunia di Kampung Wapur pada pukul 15.00 WIT dengan penyebab kematian diagnosa akhir adalah DECOMPENSATIO CORDIS GRADE IV yang dideritanya. Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sabarmiokre, 22 Mei 2012 Dokter Puskesmas Sabarmiokre

(dr. RUTH HUTAPEA) NRPTT. 26 1 005 432