UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IASI FACULTATEA DE FIZICA MASTER: FIZICA APLICATA IN KINETOTERAPIE SI RECUPERARE MEDICALA

ANALIZA KINETOTERAPIEI IN TRATAMENTUL PICIORULUI STRAMB VARUS EQUIN CONGENITAL

Student An I: Turbatu Petronel Cristian

Pagina 1 din

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE Piciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale nounascutului, frecventa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nascuti. Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiei congenitale ce modifica orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista 4 directii in care piciorul poate fi deviat in raport cu gamba: in extensie cu sprijin pe antepicior (equin); in flexie dorsala; in adductie (varus); in abductie ( valgus). Cel mai frecvent intalnit tip de picior stramb este piciorul varus-equin, acesta reprezentand 80-90% din totalul cazurilor de picior stramb, fiind mai frecvent intalnita la baieti. Afectiunea este cunoscuta nca din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind inca pe deplin elucidata. Este necesara cunoasterea aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului stramb varusequin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cat mai rapida. Cu ct diagnosticul este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus va avea rezultate bune si foarte bune.

Pagina 2 din

CAPITOLUL 2 NOTIUNI DE ANATOMIE SI EMBRIOLOGIE NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE Evolutia ontogenetica a aparatului locomotor repeta in mare evolutia filogenetica. Ovulul fecundat se divide in prima etapa in doua sfere: una clara care prin diviziune ulterioara va forma celulele ectodermului si o a doua cu aspect mai intunecat care prin diviziune ulterioara va forma celulele endodermului. Prin diviziune rapida se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cand apare o cavitate centrala marginita de o membrana blastodermica alcatuita din doua foite de celule pavimentoase: una externa, ectodermul si o foita interna sau endodermul. Prin diviziune ulterioara intre cele doua apare o a treia foita embrionara numita mezoderm, si ea impartita in doua foite: una superficiala lama muscula cutanea care se ataseaza fetei interioare a ectodermului formand somatopleura si alta profunda lama fibrointestinalis care se ataseaza fetei exterioare a endodermului si formeaza splanhnopleura. Dupa fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicala, amniosul, alantoida etc), cele trei foite ale embrionului : ectodermul, endodermul si mezodermul contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare. Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putand fi considerate axe mezodermale acoperite de ectoderm. Catre a-3-a saptamana pe laturile corpului embrionului apare cate o proeminenta lineara dispusa in axa lunga a corpului denumita linia mamara care se termina la ambele capete cu cate o proeminenta in forma de paleta. Ele reprezinta viitoarele membre: mugurele toracic (n dreptul somitelor C4-C8 si T1) si mugurele pelvin (sub insertia cordonului ombilical, in dreptul tuturor somitelor lombare L1-L5 si sacrale S1, S2,S3). Catre saptamana a 5-a proeminentele sunt mai alungite si impartite in doua segmente: unul proximal si unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mana sau picior, prezinta la marginea lor libera patru santuri longitudinale, care incep sa delimiteze forma degetelor. Pna in luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membrana ceea ce face ca picioarele sau mainile sa aiba un aspect palmat. Uneori aceasta situatie embrionara se poate mentine si dupa nastere producand o diformitate congenitala ce poarta numele de sindactilie. Catre saptamana a 6-a segmentele proximale se mpart si ele in doua formand bratul si antebratul la membrul superior si coapsa si gamba la membrul inferior.. Aceste doua segmente se flecteaza, formand unghiuri deschise spre trunchi. La membrele superioare, coatele privesc
Pagina 3 din

in afara, radiusul si policele inainte, cubitusul inapoi. La membrele inferioare, genunchii privesc inafara, tibia si halucele inainte iar peroneul inapoi. La inceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaza la nivelul humerusului inafara cu 90 grade , coatele ajungand sa priveasca inapoi, fetele palmare inainte si policele inafara. In acelasi timp membrele inferioare se roteaza,la nivelul femurului inauntru cu 90 grade, genunchii ajung sa priveasca inainte, fetele plantare ale picioarelor inapoi, iar halucele inauntru. Acum dispare si membrana interdigitala. Pe fata palmara ca si pe cea plantara apar in dreptul extremitatii distale a metacarpienelor si a metatarsienelor si in dreptul falangei I , pernitele tactile ce au in structura aglomerari de receptori tactili. In luna a 3-a apar corpul metacarpienelor si metatarsienelor, corpul falangelor si corpul ischionului. In luna a 4-a apare corpul pubisului. Intre luna a 5-a si a 6-a apare corpul calcaneului. In luna a 7-a apare corpul talusului. In luna a 9-a, in vecinatatea nasterii, apar doua puncte de osificare: unul pentru epifiza distala a femurului si altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite puncte Beqlard. Celelalte puncte de osificare apar dupa nastere: pentru epifizele oaselor lungi, pentru extremitatile metacarpienelor si metatarsienelor, extremitatile falangelor, pentru toate oasele carpiene si pentru toate tarsienele (cu exceptia corpului calcaneului si al talusului). Osteogeneza . Osul-organ, ca si celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din mezenchim, tesut embrionar alcatuit din celule stelate, viitoare histiocite, care innoata in substanta fundamentala primitiva fluida. Prin anastomozarea acestor celule tinere apare primul tesut conjunctiv sub forma de tesut mucos reticulat. Functiile principale ale acestui tesut sunt de a conexa, de a lega celulele intre ele, de aceea poarta numele de tesut de colagen. Tesutul osos este tesut conjunctiv specializat alcatuit dintr-o parte organica si una minerala. In cursul osteogenezei histiocitele din tesutul mucos reticulat pot evolua pe linia formarii de celule mature: profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, Oaselor lungi le asigura cresterea in grosime; procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizandu-se osificarea encondrala care predomina la oasele lungi.
Pagina 4 din

pe

aceasta

schema

realizandu-se osificarea fibroasa, predominenta la oasele plate si la nivelul periostului.

Modelele cartilaginoase apar in viata intrauterina inainte de organizarea retelei vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase si se hraneste prin imbibitie. Cu timpul, incep sa se insinueze vasele sanguine. In punctele unde incep sa fie irigate de sange, apar punctele de osificareDigby, cel care a dat o lege: primul punct de osificare apare putin mai jos de terminatia arterei hranitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediana se intalneste cu prelungirea directiei acelei artere. Aparitia punctelor de osificare, formand diafize si epifize de exemplu, corespunde si interventiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice). Singurele teritorii ce raman cartilaginoase la copii si tineri si care continua sa se dezvolte sunt metafizele, unde continua sa functioneze cartilajele de crestere care asigura, pana la inchiderea lor, cresterea osului lung in lungime. Organizarea structurala a osului-organ se face sub influenta fortelor musculare iar trabeculele osoase incep sa se dispuna traiectorial numai dupa aparitia contractiilor musculare. Artrogeneza. Articulatiile provin din aceleasi modele sau mulaje cartilaginoase sau fibroase din care provin si oasele. La inceput sunt fixe (sinartroze) si sunt formate dintr-un conglomerat de celule mezenchimale asezate intre modelele fibroase sau cartilaginoase ale viitoarelor piese osoase. Pe masura aparitiei tesutului osos in aceste machete, zona dintre cele doua epifize pe cale de formare va suferi o transformare fibroasa, cartilaginoasa sau fibrocartilaginoasa si in ea se vor face miscari reduse, provocate de fortele mecanice (presiuni si tractiuni). Sinoviala se formeaza intre a 5-a si a 7-a saptamana, din tesutul mezenchimal, in cavitatile interzonale ale viitoarelor articulatii. Trecerea la articulatiile semimobile (amfiartroze) se face prin aparitia fortelor de forfecare in mijlocul articulatiilor unde apar mici cavitati umectate cu lichid. Cu cat fortele sunt mai intense, cu atat mai mult se va transforma mica despicatura centrala din amfiartroza intr-o cavitate virtuala ca in diartoza si mobilitatea va fi mai mare. De la aparitia si pana la desavarsirea cresterii, chiar si dupa aceea, articulatiile sufera modificari plastice continue. Nivelul de insertie al muschilor periarticulari are un rol preponderent in modelarea extremitatilor oaselor. Miogeneza. Muschii striati se formeaza de asemenea din mezenchim, din portiunea mijlocie a foitei interne a somitului, in zona unde are loc procesul de diferentiere a mezodermului in mioblaste, intreaga regiune luand numele de miotom sau miomer. Miomerele formeaza centurile musculare si sunt despartite de formatiuni mezenchimatoase, numite miosepte din care vor proveni despartitoarele conjunctive ale muschilor.
Pagina 5 din

Muschii pentru extremitatile libere ale membrelor provin din mezenchimul splanhnopleural care initial se dispune in lungul axului membrelor ca material premuscular nesegmentat pana in luna a 3-a cand incep sa apara mai intai m. extensori, apoi m. flexori. La jumatatea luniia 4-a muschii membrelor incep sa se contracte, miscari simtite de viitoarea mama. Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baza o serie complexa de factori intre care: radiatiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal daca actioneaxa asupra mamei in intervalul dintre saptamanile 4-8, deci in perioada embrionara ,crescand riscurile aparitiei unei anomalii congenitale) si alte boli ale mamei ca: sifilisul, eritroblastoza, SIDA, medicamente calmante ca Talidomid. 2.2. ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul trebuie privit ca o structura complexa, alcatuita din diferite formatiuni anatomice interdependente. 2.2.1. SCHELETUL PICIORULUI Scheletul este format din 26 de oase (fara oasele sesamoide) care se imbina intr-un sistem arhitectonic, fiind legate intre ele, sau mentinute prin ligamente sau formatiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaza astfel 32 de articulatii. Cele 26 de oase scurte care alcatuiesc piciorul sunt dispuse in trei grupe distincte si anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange.

Pagina 6 din

OASELE TARSIENE

Pagina 7 din

Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul(talusul) si calcaneul (care alcatuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme si cuboidul (care alcatuiesc tarsul anterior) ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat intre pensa bimaleolara tibio-peroniera si calcaneu, fiind alcatuit posterior dintr-un corp care reprezinta mai mult de 4/5 din os, un gat scurt si anterior dintr-un cap rotunjit. Fata lui superioara este reprezentata de mosorelul astragalian, ca un sant median putin adancit si 2 versante care se articuleaza cu tibia si peroneul. Fata lui inferioara prezinta 2 fatete articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta postero-externa. Fata externa a astragalului se articuleaza proximal cu peroneul, iar distal prezinta o apofiza pentru insertia ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata interna se articuleaza proximal cu maleola tibiala, iar distal prezinta o suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioara a capului astragalian este rotunjita si se articuleaza cu cavitatea glenoida a scafoidului. Fata posterioara prezinta in partea ei interna un sant, prin care aluneca flexorul propriu al halucelui. Baza externa a santului, mai accentuata rezulta din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se insera ligamentu peroneo astragalian posterrior al gleznei si ligamentul posterior al articulatiei astragalocalcaneene. CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o functie statica, el fiind platforma osoasa care sustine talusul. Calcaneul are o forma neregulata, prismatic dreptunghiulara cu axul mare orientat antero-posterior, putndu-i-se descrie 3 fete. Fata superioara( fata articulara) prezinta 3 fatete articulare pentru talus. Fata inferioara (fata plantara), fata de sprijinn este neregulata si prezinta trei tuberozitati: doua posterioare, pentru insertia aponevrozei plantare superioare , si una anterioara. Fata externa prezinta un tubercul, doua santuri prin care aluneca tendoanele scurtului si lungului peronier si o suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului peroneo-calcanean. Fata interna prezinta o apofiza (sustentaculum tali) care se sprijina fata interna a astragalului numeroase santuri prin care trec spre planta tendoanele si pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fata anterioara prezinta o suprafata articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, in jumatatea distala se insera tendonul lui Ahile.

Pagina 8 din

CUBOIDUL este situat inaintea calcaneului intre acesta si bazele ultimelor doua metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial fata de cuboid. Se articuleaza posterior cu capul astragalului si anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme. CUNEIFORMELE n numar de trei, au forma unor colturi (de unde si numele lor) introduse intre scafoid, cuboid si bazele ultimelor patru metatarsiene.

Pagina 9 din

OASELE METATARSIENE De pe fata anterioara a oaselor tarsului, anterior se intind inainte si in evantai cele 5 metatarsiene. Sunt oase lungi care prezinta o extremitate proximala, numita baza, un corp si o extremitate distala numita cap. Se numeroteaza dinauntru n afara de la 1 la 5. FALANGELE Falangele sunt oase lungi si prezinta: o extremitate proximala (baza), un corp si o extremitate distala ( cap). Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu exceptia primului metatarsian, care se continua numai cu 2 falange. Falangele alcatuiesc scheletul degetelor piciorului. Fiecare deget are astfel 3 falange, afara de haluce,care are numai doua. Numerotarea lor se face astfel: prima falanga- proximala, a doua falanga- mijlocie, a treia falanga- distala. 2.2.2. MUSCHII PICIORULUI Muschii piciorului sunt dispusi in patru regiuni distincte, una dorsala si trei plantare: interna (mediala), mijlocie si externa ( laterala). MUSCHII REGIUNII DORSALE In regiunea dorsala se gaseste un singur muschi - pediosul. (scurt extensor al halucelui. Acesta se insera pe partea antero-superioara a calcaneului, se indreapta inainte si inauntru, se imparte in patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subtire, care se insera pe primele patru degete. Insa in timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunzatoare ale lungului extensor comun al degetelor.

Pagina 10 din

Pediosul este un muschi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de unde vine si numele de scurt extensor al degetelor) si extinde primele patru degete pe metatarsiene. MUSCHII PLANTEI sunt dispusi in trei loji: mediala, mijlocie si laterala. MUSCHII LOJEI MEDIALE actioneaza asupra halucelui si contribuie la formarea boltii plantare. Muschiul abductor al halucelui este cel mai superficial muschi al regiunii. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profunda a aponevrozei plantare si pe septul intermuscular, care il separa de muschiul flexor al degetelor. Uneori pot exista unele fibre care se insera pe navicular si cuneiformul medial. Tendonul sau cu directie anterioara delimiteaza canalul calcanean. Insertia este pe fata mediala a bazei falangei proximale. Actiune: este abductor al halucelui si contribuie la mentinerea boltii plantare.

Muschiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea mediala a fetei inferioare a cuboidului, cuneiformului lateral si pe tendonul de insertie al muschiului tibial posterior. Este acoperit de muschiul abductor al halucelui al carui tendon se uneste cu fasciculul medial al muschiului scurt flexor al halucelu si contine sesanoidul medial. Fascicul lateral al muschiului scurt flexor al halucelui se uneste cu tendonul muschiului adductor al halucelui si contine sesanoidul lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muschi interosos plantar. Printre cele doua fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui. Insertia este pe falanga proximala a halucelui. Actiune: flexor al halucelui si rol in mentinerea boltii plantare Muschiul adductor al halucelui are originea prin doua capete:

Pagina 11 din

capul oblic pe cuboid , pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muschiului peronier lung si pe marele ligament plantar, capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulatii metatarso-falangiene, pe ligamentele metatarsofalangiene corespunzatoare si pe ligamentul metatarsian transvers profund. Muschiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau se afla in loja mediala in raport cu halucele de baza caruia se apropie cele doua fascicule realizand un unghi deschis inafara. Acopera muschii interososi, fiind acoperit de de ceilalti muschi ai regiunii plantare mijlocii. Actiune: este flexor al falangei proximale si adductor al halucelui. Prin fasciculul transvers are rol in mentinerea boltii transverse a piciorului apropiind degetele de axul piciorului.

MUSCHII LATERALI AI PLANTEI Muschiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muschi al lojei laterale a plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioara a acestuia, medial de aceasta tuberozitate, pe aponevroza plantara si pe septul intermuscular, care-l separa de muschiul flexor scurt plantar. Muschiul este situat in lungul marginii laterale a piciorului, acoperind muschiul accesor al lungului flexor, muschiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a muschiului lung peronier si ligamentul calcaneocuboidian. Se insera pe fata laterala a bazei falangei proximale. Actiune: este flexor al falangei proximale si abductor al degetului mic

Pagina 12 din

Muschiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a muschiului lung peronier si pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub muschiul abductor al degetului mic si acopera metatarsianul 5 si spatiul 4 interosos. Fibrele musculare au directie anterioara, iar tendonul sau se insera pe fata laterala a bazei falangei proximale a degetului mic. Actiune: este flexor al degetului mic.

MUSCHII LOJEI MIJLOCII Muschiul scurt flexor al degetelor este superficial intins intre calcaneu si ultimele patru degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara si pe septurile intermusculare plantare. El acopera muschii lung flexor al degetelor, flexor accesor lombricalii si manunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au directie anterioara intre muschiul abductor al halucelui situat medial si abductor al degetului mic , situat lateral si se imparte in patru fascicole care se continua cu cate un tendon pentru ultimele patru degete. In dreptul falangei proximale fiecare tendon de insertie este perforat de tendonul corespunzator al
Pagina 13 din

muschiului lung flexor al degetelor. Insertia se face la baza falangei a doua a ultimeelor pateru degete. Actiune: este flexor al falangei a doua pe falanga intai a degetelor 2-5 si a falangei 1 pe metatarsiene.

Muschiul flexor accesor, are forma patrulatera si ocupa planul al-2-lea al regiunii plantare mijlocii. Are originea prin doua fascicole; - medial s lateral. Fascicolul medial are originea pe fata mediala a calcaneului langa tuberozitatea mediala; fascicolul lateral, pe fata inferioara a calcaneului , langa tuberozitatea laterala. Intre cele doua fascicole de origine se afla ligamentul plantar lung. El se gaseste sub muschiul scurt flexor scurt flexor plantar si acopera calcaneul si ligamentul cuboidian. Insertia este marginea laterala a tendoanelor muschiului lung flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor 2-4. Actiune: este ajutator al muschiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea fibrelor sale, el corecteaza oblicitatea muschiului lung flexor al degetelor si contribuie la efectuarea miscarilor degetelor in plan anteroposterior MUSCHII LOMBRICALI Sunt in numar de patru dispusi intre tendoanele muschilor lung flexor al degetelor, primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele doua capete pe tendoanele vecine ale muschiului lung flexor al degetelor, inafara de lombricalul medial, care are originea numai pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Muschii lombricali sunt acoperiti de muschiul scurt flexor al degetelor. Intre ei trece manunchiul vasculonervos plantar lateral. El acopera muschii adductor al halucelui si interososi plantari. Insertia se face printr-un tendon pe fetele mediale ale ultimelor patru articulatii metatarsofalangiene, pe prelungirile tendinoase ale muschiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale falangelor proximale participand printr-o prelungire dorsala la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor.
Pagina 14 din

Actiune: fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene si le extind pe celelalte doua prin insertiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.

MUSCHII INTEROSOSI AI PICIORULUI Sunt impartiti in doua grupe: plantari si dorsali. MUSCHII INTEROSOSI PLANTARI Sunt in numar de trei pentru ultimele trei spatii interosoase, ocupand jumatate din spatiul interosos corespunzator. Ei se insera superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele si fetele mediale ale corpurilor metatarsienelor 3-5, fetele lor planttare corespund tendoanelor muschilor flexor lung al degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare si ramurii profunde a nervului plantar lateral. Insertia lor se face pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale ale degetelor 3-5 si pe tendoanele muschiului lung extensor al degetelor. Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale a degetelor 3-5 si extensori ai celorlalte doua, adductori ai degetelor. MUSCHII INTEROSOSI DORSALI Sunt in numar de 4 situati in cele 4 spatii interosoase pe care le ocupa in intregime. Originea este pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene invecinate. In unghiul dintre capetele de origine ale ultimilor trei muschi interososi dorsali trec ramuri perforante care se anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului; printre capetele primului muschi interosos dorsal intra in planta portiunea terminala a arterei dorsale a piciorului.. Insertia se face pe marginea opusa axului piciorului a bazelor falangelor proximale si pe tendoanele muschiului lung

Pagina 15 din

extensor al degetelor. Astfel primul muschi interosos dorsal se insera pe fata mediala a degetelui 2, iar ceilalti pe fetele laterale ale degetelor 2-4. Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale si extensori ai celorlalte doua falange si abductori ai degetelor.

2.2.3. VASCULARIZATIA PICIORULUI ARTERA DORSALA A PICIORULUI Reprezinta prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsala a piciorului de la nivelul retinaculului extensorilor, pana la extremitatea proximala a primului spatiu interosos, prin care patrunde vertical in planta, terminandu-se in arcul vascular plantar. Linia de proiectie a arterei uneste un punct situat la jumatatea liniei bimaleolare anterioare cu primul spatiu interosos. Este situata superficial, initial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal acoperita numai de fascia dorsala a piciorului si piele. Aceasta permite usor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiecteaza (talusul, navicularul si cuneiformul medial). Medial de ea se afla tendonul muschiului extensor scurt al halucelui.

Pagina 16 din

Lateral vine in raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muschiului extensor lung al degetelor. Artera este insotita de doua vene satelite, vase linfatice si ramura terminala a nervului peronier profund situat medial de ea. Din artera dorsala a piciorului iau nastere urmatoarele ramuri: Artera tarsiana laterala se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi se indreapta lateral pe sub tendoanele muschiului extensor scurt al degetelor pna la nivelul osului cuboid unde se anastomozeaza cu artera arcuata si maleolara antero-laterala. Vascularizeaza articulatiile laterale ale piciorului. Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea mediala a piciorului anastomozandu-se cu arterele retelei maleolare mediale. Artera arcuata ia nastere din artera dorsala a piciorului la nivelul cuneiformului medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele metatarsienelor, trecand pe sub tendoanele muschilor extensori lung si scurt ale degetelor., terminandu-se la nivelul marginii mediale a piciorului anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care parcurg spatiile interosoase 2, 3, 4 peste muschii interososi dorsali. Artera metatarsiana a primului spatiu este de obicei ramura directa din artera dorsala a piciorului si furnizeaza ramuri digitale pentru haluce si fata mediala a degetului 2. Artera digitala dorsala pentru marginea laterala a degetului 5 poate proveni din artera arcuata sau din ultima artera metatarsiana dorsala. La nivelul comisurilor degetelor fiecare artera metatarsiana dorsala se divide in cate doua artere digitale dorsale pentru fetele adiacente a doua degete alaturate. Intre arterele metatarsiene dorsale si arcul plantar se realizeaza o anastomoza puternica la polul proximal, al spatiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare oprofunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoza similara cu arterele distale plantare. ARTERA TIBIALA POSTERIOARA Artera tibiala posterioara participa la formarea axului vasculo-nervos al gambei intins intre arcul tendinos al muschiului solear si santul retromaleolar medial. Strabate loja posterioara a gambei, intre grupul muscular superficial si profund, iar la nivelul santului retromaleolar medial se divide in arterele plantare mediala si laterala. Artera coboara paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar intr-un plan anterior. In santul retromaleolar medial artera este acoperita de retinaculul muschilor flexori si

Pagina 17 din

de muschiul adductor al halucelui, fiind situata posterior de tendoanele muschilor tibial posterior si flexor lung al degetelor si anterior de tendonul muschiului flexor lung al halucelui. RAMURI Ramurile calcaneene iau nastere in spatiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcatiei arterei tibiale posterioare. Perforeaza retinaculul flexorilor si se distribuie pe fata mediala a calcaneului intrand in structura retelei arteriale a calcaneului. ARTERA PERONIERA Este cea mai voluminoasa ramura a arterei tibiale posterioare. Coboara oblic spre fibula, fiind culcata pe muschiul tibial posterior si flexor lung al halucelui. In partea inferioara a gambei artera perforeaza muschiul flexor lung al halucelui pentru a patrunde inapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele muschilor peronieri, unde se termina ramificandu-se pe fata laterala a calcaneului. Ramura perforanta are originea in treimea distala a gambei si strabate membrana interosoasa deasupra maleolei laterale, patrunzand in regiunea anterioara a gambei, unde este asezata profund de muschiul lung extensor al degetelor si al treilea peronier. Coboara anterior de sindesmoza tibio-fibulara si se termina in reteaua maleolara laterala, anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului. Iriga muschii cu care vine in raport, maleola fibulei cu tegumentele vecine si sindesmoza tibio-fibulara. Poate uneori sa inlocuiasca artera dorsala a piciorului, caz in care este mai voluminoasa. Ramuri calcaneene reprezinta ramurile terminale ale arterei peroniere, distribuindu-se pe fata posterioara si laterala a tuberozitatii calcaneene, unde se anastomozeaza cu ramuri similare din artera tibiala posterioara, pentru a forma o retea vasculara abundenta posterior de calcaneu numita reteaua calcaneana. ARTERA PLANTARA MEDIALA Reprezinta ramura de bifurcatie mediala, mai subtire a arterei tibiale posterioare. Coboara in planta lateral de muschiul adductor al halucelui, insotita de nervul plantar medial situat lateral de ea. Dupa ce incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor, se aseaza in interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al halucelui, ajungand distal pana la baza primului metatarsian. Aici sau la distante variabile, artera plantara mediala se divide in doua ramuri terminale: Ramura profunda, care se angajeaza in planul profund al plantei, anastomozandu-se cu ramura omonima din artera dorsala a piciorului.

Pagina 18 din

Ramura superficiala parcurge superficial muschiul adductor al halucelui, iar la nivelul insertiei muschiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui. Artera plantara mediala impreuna cu doua vene satelite si nervul plantar medial formeaza pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei ARTERA PLANTARA LATERALA Reprezinta ramura de bifurcatie laterala a arterei tibiale posterioare. Continua traiectul arterei tibiale posterioare mergand oblic catre baza metatarsianului 5, insotita de doua vene satelite si avand medial de ea nervul plantar lateral.. In aceasta prima parte a traiectului, artera este superficiala. De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuieste medial catre primul spatiu interosos, unde se anastomozeaza cu partea terminala a arterei dorsale a piciorului , pentru a inchide arcul plantar. Acesta reprezinta segmentul distal convex al arterei plantare laterale, situat profund in planta, intre muschii interososi plantari si partea oblica al muschiului adductor al halucelui. La origine, artera plantara laterala se afla intre calcaneu si muschiul adductor al halucelui, apoi se angajeaza in interstitiul dintre muschiul patrat al plantei si flexor scurt al degetelor, iar in partea laterala intre acestia si muschiul adductor al degetului mic. Da ramuri musculare pentru muschii plantari centrali si laterali, ramuri superficiale pentru tegumentul lateral al plantei si ramuri anastomotice pentru arterele arcuata si tarsiana laterala. Din arcul plantar iau nastere urmatoarele artere: Ramuri perforante in numar de trei patrund prin polul proximal al ultimelor 3 spatii interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale corespunzatoare. Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale, situate in axul fiecarui spatiu interoos,indreptandu-se distal spre zona comisurala a degetelor. In apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau nastere la o ramura perforanta distala, care strabate partea distala a spatiului interosos, pentru a se termina cu artera metatarsiana dorsala corespunzatoare. Din prima artera metatarsiana ia nastere o ramura pentru fata mediala a halucelui, iar ramura pentru fata laterala a degetului mic pleaca chiar din segmentul initial al arcului plantar. Segmentele arteriale situate intre originea ramului perforant distal si bifurcatia terminala a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune plantare. 2.2.3.1 VENELE PICIORULUI VENELE SUPERFICIALE
Pagina 19 din

Pe partea dorsala a piciorulului exista vene digitale dorsale, care prin venele interdigitale se anastomozeaza cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc formand venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formeaza arcul venos dorsal al piciorului. Proximal aceste vene se anastomozeaza, formand reteaua venoasa superficiala plantara ce trimite sangele in arcul venos dorsal al piciorului prin venele interdigitale si prin vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterala a arcului venos dorsal al piciorului sangele este drenat in vena safena mare, partea mediala a arcului venos dreneaza sangele in vena safena mica. VENELE PROFUNDE Incep la nivelul fetei plantare si dorsale a piciorului. La nivelul regiunii plantare, sub aponevroza plantara exista vene digitale plantare, care se continua cu patru vene metatarsiene plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozeaza cu venele digitale dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaza prin conflexare arcul venos plantar, care se continua cu venele plantare mediale si laterale, care se unesc posterior de maleola mediala formand venele tibiale posterioare. 2.2.4 INERVATIA PICIORULUI NERVUL SAFEN Este ramura cea mai lunga a nervului femural si in acelasi timp cel mai lung nerv periferic din organism.. Numele lui vine de la faptul ca este satelit al venei safene mari la nivelul gambei. Se afla impreuna cu vasele femurale in teaca lor. In dreptul fetei mediale a genunchiului perforeaza fascia gambei si devine nerv satelit al venei safene mari, impreuna cu care coboara pe fata mediala a gambei si a piciorului pana in dreptul halucelui. Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, in numar de 2 (una anterioara si alta posterioara), provin din bifurcatia nervului safen in treimea inferioara a gambei si asigura inervatia pielii de la nivelul fetei mediale a gambei si piciorului. NERVUL TIBIAL Ramura de bifurcatie mediala a nervului ischiatic. Este cel mai lateral si superficial element al manunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situata cel mai medial. Si cel maui profund.

Pagina 20 din

In treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de tendonul muschiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi patrunde in santul retromaleolar medial unde se bifurca in ramurile sale terminale: nervii plantari medial si lateral In santul retromaleolar medial nervul tibial este situat intre tendoanele muschilor flrxor lung al degetelor (anterior) si flexor lung al halucelui (posterior). Medial, la acest nivel se afla retinaculul flexorilor. Ramuri: Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial in fosa poplitee, ocoleste posterior maleola fibulei, terminandu-se pe marginea laterala a picioruluib sub numele de nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali dorsali pentru fata laterala a degetului 4 si fetele laterale si mediale ale degetului 5 Nervul plantar medial are originea in nervul tibial la nivelul canalului calcanean medial, inapoia tendoanelor muschilor tibial anterior si flexor lung al degetelor fiind acoperit la acest nivel de retinaculul flexorilor. In continuare este acoperit de muschiul adductor al halucelui, trecand apoi in interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al degetelor, unde se afla lateral de artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muschii adductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, primii doi muschi lombricali, muschiul flexor scurt al degetelor, muschiul patrat al plantei, pentru articulatiile tarsiene, cat si nervul digital plantar pentru fata mediala a halucelui.. Nervul plantar medial se termina prin trei nervi digitali plantari comuni , situati in primele trei spatii interosoase, intre aponevroza plantara si muschiul scurt flexor al degetelor.. Se impart in nervi digitali plantari proprii pentru fetele care se privesc ale primelor patru degete. Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului calcanean medial, se indreapta spre lateral impreuna cu artera plantara laterala, spre al 5-lea metatarsian mpreuna cu artera plantara laterala trece intre muschii adductor si flexor al degetului 5. In acest interstitiu se bifurca in ramurile sale terminale superficiala si profunda. Ramura superficiala se imparte in nervii digitali plantari comuni din caree desprind nervii digitali plantari proprii destinati fetei laterale a degetului 4 si fetelor mediala si laterala ale degetului 5. Ramura profunda se afla in profunzimea lojei plantare mijlocii intre muschiul scurt flexor al degetelor si patrat plantar fiind insotita in traiectul sau de arcul plantar al arterei plantare laterale. Din aceasta ramura se desprind ramuri pentru muschii interososi plantari si dorsali, lombricali 3 si 4, muschiul adductor al halucelui, articulatiile vecine si uneori, ramuri pentru muschiul patrat al plantei
Pagina 21 din

Rolul motor Nervul tibial inerveaza muschii flexori ai gambei (triceps sural) si piciorului (muschiul flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui), muschii adductori si cei care fac inversia (muschiul tibial posterior), toti muschii din regiunea plantara a piciorului Rolul senzitiv Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului calcaiului fetei dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumatatea laterala a degetului 4, marginea laterala a piciorului si tegumentului fetei plantare a labei piciorului.

CAPITOLUL 3 STATICA SI BIOMECANICA PICIORULUI

3.1

STATICA PICIORULUI
Pagina 22 din

Analiza staticii piciorului incepe cu analiza boltii plantare. BOLTA PLANTARA Rezulta din torsiunea metatarsienelor care, in ortostatism, cu cele doua picioare apropiate, formeaza o cupola care poarta greutatea variabila a corpului, structura ce are linii de forta si puncte de sprijin variabile. Datorita acestor necesitati, apare si o bolta plantara orizontala, bolta intarita prin legaturi intre punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor si legaturile dintre ele intaresc bolta. Legaturile sunt reprezentate de: ligamentele interosoase; muschii scurti plantari; muschii lungi ai gambei, in special peronierul lung si tibialul posterior, care actioneaza pe punctele de insertie si au rol de chinga prin tendoaneloe lor; aponevroza plantara - care leaga pilonii de sprijin si nu permite departarea lor: pe masura ce greutatea corpului creste aponevroza plantara devine tot mai puternica deoarece elasticitatea acesteia creste progresiv. De fapt, bolta plantara este o structura complexa, ea cuprinzand doua bolti lungi; interna si externa, si o bolta scurta- bolta transversala anterioara BOLTA INTERNA trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei cuneiformemetatarsianul 1, fiind sustinuta de mai multe elemente anatomice: aponevroza plantara intarita; ligamentul calcaneoscafoidian plantar; tendoanele muschilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul peronier; ligamentele si capsulele fiecarei articulatii; BOLTA EXTERNA trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 si 5. Sustinerea acestei bolti este asigurata de participarea capului astragalului, scafoid si cuneiformul 3. Punctul cel mai inalt al boltii este articulatia calcaneo-cuboidiana. In cazul cresterii greutatii corpului punctul de distributie al sarcinii se muta anterior, la nivelul articulatiei tarsometatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt. BOLTA TRANSVERSALA scurta, de la marginea externa a plantei, prin cuboid, cunneiformul 2, pana la marginea interna a plantei( cuneiformul 2). Dupa unii autori exista si o bolta transversala mai mica, paralela cu prima, care trece prin capetele metatarsiuenelor. Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie catree astragal si de la acesta se imparte transmitandu-se catre calcaneu si antepicior( scafoid si cuboid). Suprafata articulara a extremitatii inferioare a tibiei
Pagina 23 din

reprezinta sistemul de sustinere , iar pensa maleolara reprezinta sistemul de directie al gleznei. Maleola externa, mai joasa face cu cea interna o linie in unghi de 25-30 de grade cu orizontala. Maleola externa impiedica deviatia piciorului fiind osul principal al piciorului. Piciorul se poate imparti in ante si retropicior, limita dintre ele fiind reprezentata de articulatia Lisfranc( articulatia intertarso-metatarsiana). Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene si articulatiile intertarsiene functional retropiciorul se asociaza cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ fix si solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene si degete, la care se adauga articulatiile intermetatarso-falangiene si interfalangiene. Antepiciorul este foarte mobil si foarte rezistent la fortele care actioneaza asupra lui.. elementul sau functional fundamental este bolta anterioara transversala care se vede in descarcare si dispare la incarcare. In timpul mersului piciorul se sprijina pe capetele celor 5 metatarsiene, dar cu presiuni variabile si anume pe capul primului metatarsian se sprijina doua sesimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 cte o sesime din greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizeaza doar pe primul si ultimul metatarsian cum se sustinea clasic. In timpul sprijinului capetele metatarsienelor se deplaseaza atat vertical (coboara) cat si transversal (creste distanta intre ele). Cresterea diametrului transversal al antepiciorului este limitata de; ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui ( fasciculul transvers). Dupa Charpy bolta externa joaca un rol esential in sprijin, iar bolta interna joaca rol in miscare. etatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.24242424 3.2 BIOMECANICA ARTICULATIEI PICIORULUI Piciorul este astfel constituit incat sa suporte nu numai greutatea individului, ci si aceea pe care o suporta uneori in plus. In acelasi timp, piciorul are posibilitati mari de miscare. Desi in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt reduse, aproape neglijabile, in totalitatea sa piciorul se poate misca in toate sensurile. El efectueaza miscari de: flexie, extensie, abductie, adductie, de rotatie interna si externa si de circumductie. Articulatia medio-tarsiana este o artrodie, iar miscarile de rotatie se fac, in primul rand , intre capul astragalului si scafoid. Cuboidul descrie in acelasi timp o miscare pe fata anterioara a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mica, angajand intr-o masura oarecare si calcaneul. Articulatiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate: pasiv - in ele se realizeaza miscari de: flexie, extensie, abductie, adductie si circumductie; activ - numai miscari de flexie si extensie in jurul unui ax biomecanic transvers Articulatia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete
Pagina 24 din

FLEXIA Agenti limitatori: tensionarea muschilor extensori ai degetelor; contactul partilor moi Agenti motori: muschii lombricali- muschi principali; muschi accesori: muschii interososi dorsali; muschii interososi plantari; muschiul flexor scurt al degetului 5; EXTENSIA - amplitudinea de miscare este de 80 de grade Agenti limitatori: tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor; tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor Agenti motori: muschiul extensor comun al degetelor; muschiul pedios Articulatia metatarso-falangiana a halucelui Agenti motori muschi principal - scurtul flexor al halucelui; muschi acesori - lungul flexor propriu al halucelui Articulatia subastragaliana permite o miscare de invartire a calcaneului intr-un sens sau altul si de alunecare inainte cu deplasarea extremitatii lui anterioare in abductie sau adductie. Abductia si adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade. Supinatia si pronatia piciorului se fac in primul rand in articulatia mediotarsiana, dar si in articulatia subastragaliana. Dar toate aceste miscari nu se executa izolat ci se combina intre ele realizand inversia si eversia piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu rotatia interna si este usurata de extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu rotatia externa si este usurata de flexia dorsala a piciorului. INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 35 de grade Agenti limitatori: tensionarea ligamentelor externe ale tarsului; tensionarea muschilor peronieri;
Pagina 25 din

contactul oaselor tarsului pe marginea interna Agenti motori muschiul principal - muschiul tibial posterior; muschi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui, gemenul intern EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 15 grade Agenti limitatori tensionarea ligamentelor interne ale tarsului; tensionarea muschilor tibiali anterior si posterior; contactul oaselor tarsului pe marginea externa Agenti motori: lungul peronier; scurtul peronier; muschi accesori; peronierul anterior sau 3 Articulatiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, miscarile posibile fiind cele de flexie si extensie. FLEXIA - amplitudinea de miscare este de 50-90 ce grade Agenti limitatori: tensionarea tendoanelor muschilor extensori ai degetelor; contactul partilor moi Agenti motori: muschiul flexor comun al degetelor; muschiul scurt flexor plantar; muschiul flexor lung al halucelui EXTENSIA - amplitudinea de miscare 80 de grade Agenti limitatori: tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor; tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor Agenti motori: muschiul extensor comun al degetelor; muschiul pedios

Pagina 26 din

CAPITOLUL 4 ETIOPATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA 4.1. PICIORUL VARUS EQUIN

PICIORUL STRAMB VARUS-EQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna in extensie), congenital ( dinaintea nasterii), ireductibil (nu poate fi corectat in ntregime pasiv de catre examinator), idiopatic (fara o cauza precisa) se caracterizeaza prin: equinul retropiciorului (flexia plantara) la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene si astragalo-calcaneene: varusul calcanean ; rotatia interna a blocului calcaneo-pedios este consecinta celor doua atitudini precedente adductia mediotarsiana atitudine vicioasa articulara; deformari osteo-articulare ale retropiciorului (n cazurile grave) Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de numai 35% fete) si cel mai adesea ea este bilaterala. CLASIFICARE Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat n patru categorii: benign, moderat, sever, foarte sever. Seringe propune o metoda foarte simpla prin care este masurata reductibilitatea varusului si a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins in aceasta clasificare. Tipul 1 - reductibilitate cuprinsa intre 0 si 20.; Tipul 2 - reductibilitate cuprinsa intre 20 si 40; Tipul 3 - reductibilitate de la 41 n sus. Manes-Costa l clasifica n 3 categorii: picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20; picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioara de 20 dar cu o deformare inferioara de 45; picioare care au o deformare superioara de 45 si deformare inferioara de 20 care sunt picioare scurte si groase.

Pagina 27 din

Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atentia asupra morfologiei piciorului si caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte si groase mai greu de corectat spre deosebire de cele lungi si subtiri. Ea diferentiaza trei tipuri de varus-equin; equin inferior de 20, equin superior de 20, equin inferior de 45. Goldmer a stabilit o clasificare foarte completa incercand sa acopere toate scalele de severitate. El a diferentiat 6 categorii: picior pozitionat; picior benign; picior discret; picior sever; picior foarte sever; teratologice descriind un scor de 60 de puncte. El ia in considerare 10 parametri cu multiple nuante si patru posibilitati de alegere pentru fiecare parametru. Acesti parametri au inconvenientul de a putea fi supusi esecului. Trecand in revista toate aceste clasificari, patru parametri sunt esentiali pentru a diferentia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate si benigne.. Equinul in plan sagital; varusul in plan frontal; rotatia blocului calcaneo-pedios in plan orizontal; relatia dintre ante si retropicior in plan orizontal. Clasificarea DIMGLIO adoptata n ultimii ani la nivel mondial (francezi si anglosaxoni) este simpla, usor de memorat, obiectiva (masoara deformarile) si are valoare prognostica. Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate si benigne. Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare in functie de reductibilitate, precum si alte 4 puncte suplimentare, obtinndu-se astfel un scor de 20 de puncte. Reductibilitate De la 90 la 45 De la 45 la 20 De la 20 la 0 De la 0 la -20 4 3 2 1 Punctaj

Pagina 28 din

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel: sant posterior sant intern retractia aponevrozei plantare sau cavus 1 1 1

statusul muscular 1 Pe baza acestei clasificari au fost diferentiate patru tipuri de picior varus-equin: picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor intre 0 si 5. Toate aceste picioare beneficiaza de un tratament conservator; picioare moderate, 30% din total, cu un scor intre 5 si 10, sunt picioare reductibile, tratamentul ortopedic are sanse bune de reusita fara tratament chirurgical; picioare severe, 40 %, cu un scor intre 10 si 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar reductibile; picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strambe , cu un scor intre 15-20. Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, apartin picioarelor rigide, artrogripotice. Aceasta clasificare permite o evaluare simpla, completa si precisa; diferentiaza deformarile predominante in plan sagital de cele in plan orizontal; unele picioare sunt rigide in plan sagital si relativ reductibile in plan orizontal. Situatia opusa este exceptionala, retractia fiind progresiva dinspre proximal spre caudal, in plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care il are scaderea scorului dimeglio asupra parintilor nu este deloc de neglijat. Clasificarea Dimglio : evaluarea varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

Pagina 29 din

4 puncte Varus

3 puncte

Pagina 30 din

Clasificarea Dimglio : valuarea equinului de 0 la 4

4 puncte Equin

3 puncte 1 punct

ncte

Clasificarea Dimglio : evaluarea rotatiei interne a piciorului de 0 la 4

Pagina 31 din

4 puncte 2 puncte Rotatia

3 puncte 1 punct

Pagina 32 din

Classificarea Dimglio : evaluarea adductiei

antepiciorului de la 0 la 4

4 puncte 2 puncte Adductia

3 puncte 1 punct

ETIOPATOGENIE Cauzele piciorului strmb congenital sunt nca neelucidate pe deplin desi de-a lungul timpului s-au emis numeroase teorii. TEORII EXOGENE FACTORI MECANICI

Pagina 33 din

Compresia in cavitatea uterita a fost mult timp acceptata ca si cauza pentru piciorul stramb congenital, dar, odata cu aparitia ecografiei aceasta ipoteza a fost abandonata. Prin ecografia antenatala s-a demonstrat ca piciuorul varus-equin apare din saptamana a 16-a de gestatie. FACTORI TERATOGENI Alcoolul si intoxicatiile cu medicamente din perioade gestatiei. FACTORI GENETICI Numeroase afectiuni cu transmitere genetica care asociaza piciorul stramb au fost recunoscute ca: sindromul Freeman si Sheldon, nanismul distrofic. In ceeea ce priveste piciorul stramb idiopatic incidenta generala este de 14 de nou nascuti la populatia alba, 7 la populatia din Haway si 0, 5 pentru Japonia. Existenta factorilor ereditari nu a fost contestata pentru ca studiile familiale au regasit la rasa alba o incidenta de 2,14% pentru parinti, frati si surori si 0,6% pentru unchi si matusi si 0,2% pentru veri. O gena majora predomina printre altele minore. TEORII ENDOGENE ASIMETRIA CRESTERII OSOASE Din a-7-a saptamana de gestatie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat existenta unui asincronism in cresterea celor doua oase ale gambei. La inceput peroneul creste mai repede decat tibia si deformeaza piciorul in varus, apoi cresterea tibiala se accelereaza si piciorul se corecteaza. Un proces patologic care se produce in faza de crestere a fibulei poate produce o deformare a piciorului in varus a carei severitate depinde de data efectului nociv. FIBRELE RETRACTILE ALE PARTILOR MOI POSTERO-INTERNE Studiile histologice arata ca tesutul fibros este abundent pe muschi, fascii si tecile tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovada a sintezei crescute de colagen. Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor tibialului anterior si posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului intern al piciorului. Mastocilele au o actiune contractila asupra miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza piciorului stramb pare a fi o maladie retractila postero-interna a piciorului , comparata cu boala Dupuytren. Aceste fenomene de retractie si contractie ale partilor moi sunt probabil de origine neurologica fiind responsabile de o anomalie de crestere. TEORIA NEUROMUSCULARA Alterarea constanta a fibrelor musculare a fost regasita la muschii posteriori ai gambei, peronieri laterali si la unii muschi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui). Amiotrofia a fost asociata cu o diminuare a numarului si diametrului fibrelor. Microscopia electronica a
Pagina 34 din

relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale, ingrosarea si neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1. Cresterea numarului fibrelor de tip 1 in raport cu cele de tip 2 a fost recunoscuta. Aceste constatari sunt in favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care ar putea fi considerata ca o forma periferica si localizata de artrogripoza cu toate ca studiile electromiografice facute dupa nastere se dovedesc pana in prezent insuficiente pentru omologarea unui fenomen de denervare. TEORIA VASCULARA Hipoplazia arterei tibiale anterioare si absenta celei pedioase sunt frecvente..Importanta malformatiilor vasculare pare a fi paralela cu severitatea deformarilor. ALTE TEORII Max Bohm pe baza studiilor anatomice facute pe picioare de embrioni si la feti cu picioare strambe, a ajuns la concluzia ca in timpul vietii intrauterine, piciorul are fata de axa gambei, patru pozitii diferite. In primele doua luni piciorul se gaseste in prelungirea gambei, fiind cuprins in acelasi plan; o data cu inceputul lunii a treia, piciorul ramane tot in prelungirea gambei, se roteste in supinatie incat planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90. La jumatatea lunii a treia, piciorul fiind tot in supinatie se flecteaza dorsal si formeaza cu gamba un unghi de 90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinatie, sufera un proces de torsiune, in sensul pronatiei, aceasta miscare continuandu-se pana la nastere, aducand piciorul in pozitie normala. Din aceste constatari Max Bohm conchide ca, piciorul stramb congenital constituie o oprire in dezvoltare a acestuia, fiind mentinut in unul din stadiile embrionare. Pierre Lombard admite ca piciorul stramb congenital se datoreste unui dezechilibru intre grupele musculare care stabilizeaza piciorul. Astfel, grupele musculare care produc equinul (triceps sural), supinatia (tibialii) si adductia (muschii lojei interne a piciorului) sunt hipertoni, in vreme ce extensorii degetelor si peronierii sunt hipotoni. Acest dezechilibru s-ar datora faptului ca neuronul periferic nu s-ar articula, sau se articuleaza rau cu sistemul piramidal si extrapiramidal si ca atare, influxul nervos nu ar actiona asupra acestuia.. In timpul vietii intrauterine dezechilibrul neuro-muscular accentueaza pozitia vicioasa, iar reluarea tonusului se face lent pana la varsta de 6 luni. Pana cand nu se restabileste echilibrul grupelor musculare, orice terapie este pasagera. 4.3. ANATOMIE PATOLOGICA 1. DEFORMARILE GLOBALE ALE PARTILOR MOI

Pagina 35 din

Piciorul este intr-o atitudine vicioasa descrisa sub numele de varus-equin. Varusul trebuie privit sub doua aspecte: adductie si supinatie. Adductia face ca marginea interna a piciorului sa apara concava, axul plantar fiind rupt in doua sub un unghi de 60-90. Piciorul se sprijina pe marginea sa externa, planta avand tendinta sa priveasca in sus (supinatie). Varusul este generat de retractia muschilor posteriori ai gambei (tibialul posterior, flexorul propriu al halucelui si flexorul comun al degetelor) precum si de insuficienta muschilor anteriori si laterali. Equinul reprezinta extensia piciorului pe gamba si adesea este mascat de adductia antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc in articulatia tibio- astragaliana datorita retractiei tricepsului sural. 2. DEFORMARILE OSOASE Calcaneul se deplaseaza inapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe marginea sa externa. Calcaneul se apleaca in equin, pentru ca este obligat sa lunece pe fata inclinata a astragalului. In urma unei miscari de rotatie in lungul axului sau mare, el isi inclina fata externa spre pamant, si aceasta supinatie a lui va determina supinatia intregului picior. Calcaneul sufera si o miscare de adductie, care face ca apofiza anterioara sa se deplaseze inauntru si sa se situeze sub astragal, ceea ce l-a facut pe Farabeuf sa afirme ca, calcaneul efectueaza o tripla deplasare: tangheaza (equin), vireaza (adductie) si ruleaza (supinatie). Astragalul la nou-nascut, este deplasat din pozitia sa normala in flexie plantara accentuata. Din cauza equinului astragalul este subluxat in raport cu suprafata articulara inferioara a tibiei. El se deformeaza in timp, partea anterioara a corpului sau lipsita de contactul cu tibia creste mai repede, in timp ce partea posterioara creste mai lent producandu-se o denivelare transversala, care dupa o anumita varsta face foarte greu reductibila deformarea. Din cauza acestei pozitii astragalul este vicios orientat, axa sa antero-posterioara fiind orientata in sens cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxatiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal, mai mult pe partea interna, astfel ca, potrivit legii lui Delpech, suprafetele scutite de presiune se hipertrofiaza, aparand astfel pe fata dorsala a corpului astragalului o creasta - bara transversala a lui Adams, iar pe fata externa o alta creasta preperoniera descrisa de Nelaton. Scafoidul este deplasat intern si se poate plasa pe fata interna a astragalului. Cuboidul plasat pe marginea externa a piciorului se hipertrofiaza. Cuneiformele si oasele metatarsiene urmeaza miscarile de adductie ale piciorului.

Pagina 36 din

Tendonul lui Ahile este retractat si insertia sa distala de pe partea interna a calcaneului agraveaza varusul calcanean. 3. AFECTARI ARTICULARE Modificari importante au loc la nivelul tuturor articulatiilor: tibioastragaliana, subastragaliana si mediotarsiana prin actiunea legii lui Delpech, care spune ca oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvolta insuficient. Capsula articulatiei tibio-astragaliene posterioare( talo-crurala) este foarte retractata, ca si fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean si peroneo-astragalian posterior, ele impreuna fixand equinul posterior 4. AFECTAREA PARTILOR MOI Muschii, ligamentele, tesutul celular subcutanat si tegumentele participa si ele la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioara, interna si plantara a piciorului si destinse si destinse pe fata dorsala si externa. Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retractia unor grupe musculare si inactivitatea altora. Muschii sunt pe de o parte hipertoni si retactati (tricepsul si tibialul posterior), iar, pe de alta hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii). Tricepsul sural este retractat si prin insertia sa pe pe partea interna a marii tuberozitati a calcaneului exercita o actiune de supinatie si adductie, el devenind astfel cauza principala a equinului, pozitie ce devine ireductibila prin retractia capsulei tibio-astragaliene posterioare si a ligamentului Besel-Hagen. Pe partea interna a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar insertia sa pe scafoid este redusa, in vreme ce se dezvolta o insertie puternica pe primul cuneiform si baza primului metatarsian. Retractia acestor muschi asociata cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia si supinatia, iar retractia puternicului ligament deltoidian fixeaza supinatia. Pe fata plantara a piciorului, retractia musculaturii scurte si a ligamentului calcaneo-scafoidian accentueaza si fixeaza adductia antepiciorului. Acest dezechilibru intre grupele musculare supinatoare adductoare si pronatoareabductoare explica recidivele survenite in unele cazuri dupa tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate. Ligamentele sunt retractate in partea concava si alungite in partea convexa, ele contribuind la fixarea deformarilor. Gamba prezinta o atrofie musculara vizibila a moletului, iar tegumentele de pe marginea externa a piciorului sunt ingrosate, formand zone de hipercheratoza.
Pagina 37 din

Pagina 38 din

CAPITOLUL 5 DIAGNOSTIC

EXAMEN CLINIC La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme datorita deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La inspectie unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean posterior si medioplantar foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, mai alungite. Cand equinul astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos, inauntru si in spate. Orientarea spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibio-astragalian, care adauga o falsa supinatie. Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsa supinatie a antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externa este convexa privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pielea este scurta. Exista numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sant mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului si marea apofiza a calcaneului). Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate la palpare cu cateva aderente pe fata interna.

Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor care alcatuiesc deformarea piciorului. Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul gambei cu axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80. Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara, masurand unghiul format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza intre 0 si 40.
Pagina 39 din

Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior. Piciorul calca pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta are tendinta de a privi, in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70. Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimea unghiului de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90 cat este normal pana la 180. O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in special supinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta se sprijina la mers mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cu timpul o calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea calcai.. Planta adesea scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , din cauza adductiei antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar cea externa apare alungita. Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotula priveste inainte, maleola externa apare mult anterior fata de cea interna. DIAGNOSTIC IMAGISTIC 5.2.1. DIAGNOSTICUL ANTENATAL Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie. Incepand cu a 16-a saptamana de gestatie studiul piciorului in uter este relativ usor, caci lichidul amniotic este abundent si piciorul este suficient de mic pentru a fi vazut in intregime.. Piciorul stramb apare extrem de deformat; sectiunea frontala a scheletului gambei arata tibia, peroneul si paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea interna a gambei.

Conturul cutanat arata varusul retropiciorului; calcaneul este inclinat inapoi si practic invizibil, caci nucleul sau de osificare apare foarte tarziu (dupa nastere).

Pagina 40 din

In ceea ce priveste sectiunea sagitala, aceasta este interpretabila numai daca deplasarea sondei arata dinafara catre inauntru peroneul, apoi tibia si insfarsit sectiunea transversala a celor 5 metatarsiene. La sfrsitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificila si se poate observa alaturi de piciorul varus-equin picioare in pozitii intermediare, fie pentru ca erau confirmate, fie pentru ca erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale. O mare prudenta trebuie sa domine diagnosticul antenatal, mai ales in stadiu foarte precoce, caci piciorul normal pare a fi in mod spontan in varu 5.2.2 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC Examenul radiologic permite masurarea precisa a unghiului equinului posterior, a adductiilor si a graduluii de reductibilitate. In plus radiografiile reprezinta un mijloc obiectiv pentru studiul evolutiei piciorului varus-equin. Doua incidente fundamentale: RADIOGRAFIA DE FATA Pe radiografia de fata se apreciaza adductia si supinatia.. La un picior normal, axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste doua axe formeaza un unghi deschis inauntru. Supinatia se apreciaza prin faptul ca cele doua imagini ale calcaneului si astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele sunt divergente la partea lor anterioara. RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD IN FLEXIE DORSALA Ea trebuie facuta asigurandu-ne ca marginea externa a retropiciorului se sprijina pe caseta si ca piciorul este in flexie dorsala maxima. Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 si divergenta astragalo-calcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50. In piciorul varus-equin unghiul tibio- calcanean ofera o masura globala de equin al carui sediu trebuie sa fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt. De altfel, calcaneul este in vedere laterala, in timp ce astragalul si pensa bimaleolara sunt in vedere de . Aceasta explica deformarile aparute cum sunt: aplatizarea corpului astragalului, stergerea sinusului tarsului si retropozitia maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor imagini. RADIOGRAFIA DE FATA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECTIE

Pagina 41 din

In aceasta incidenta genunchiul este flectat la 120, in timp ce piciorul este mentinut in axul gambei. Adductia este corijata si piciorul se sprijina pe caseta prin talpa. Unghiurile masurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal de aproximativ 40, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 10-15, axul astragalului trecand in interiorul celui al primului metatarsian si unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian, marginea externa a piciorului fiind rectilinie. In piciorul varus-equin defectul de divergenta astragalo-calcanean reprezinta adductia blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasandu-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia articulatiei medio-tarsiene, ca si o eventuala adductie asociata in interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat in piciorul varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului RADIOGRAFIA DE PROFIL IN FLEXIE PLANTARA Da informatii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene si subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulatiei tibio-tarsiene in flexie dorsala este facuta rasucind gamba in rotatie interna pentru a obtine un profil transmaleolar. Ea permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorso-plantara n pozitie necorectata comparata cu cea in pozitie de corectie arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Cand boala este unilaterala cliseele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid. La nou nascut indicatia uni bilant radiologic e putin interesanta inafara cercetarii unei malformatii. Incepand cu varsta de 3-4 luni studiul celor doua incidente in pozitii de corectie da informatii precise despre situatia piciorului in perioada de reductibilitate. Preoperator sau inaintea unei faze terapeutice bilantul radiologic complet este deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical si, pe de alta parte pentru a determina articulatie cu articulatie locul exact al redorilor. 5.3. DIAGNOSTIC POZITIV In perioada de nou nascut deformarile sunt foarte evidente astfel incit diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar in aprecierea gradului deformarii si a evolutiei tratamentului examenul radiologic joaca un rol important. 5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Trebuie facuta deosebirea intre piciorul stramb congenital, esential si cel asociat altor afectiuni cum ar fi: picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;
Pagina 42 din

picior stramb din IMOC; picior stramb din artrogripoza; sechele din maladia amniotica; traumatisme, in special arsuri care produc cicatrici retractile; poliomielita; leziuni traumatice ale nervului sciatic.

Pagina 43 din

CAPITOLUL 6 TRATAMENT In cazul piciorului stramb varus-equin se impune un tratament de urgenta ,ceea ce l-a facut pe Sydenham sa spuna ca ginecologul nu trebuie sa paraseasca sala de nasteri pana nu incepe tratamentul piciorului strmb Tratamentul piciorului stramb varus-equin trebuie sa fie, in principal nechirurgical, ortopedic Aceasta afirmatie se bazeaza pe: cu ct tratamentul este mai precoce cu att rezultatele sunt mai bune; chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificila si produce un picior cicatriceal si rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni; prezenta miofibroblastilor in tesututrile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin si rolul acestora in fibroza retractila este maxim in jurul varstei de 2-4 luni, perioada in care neefectuarea tratamentului determina o evolutie marcata spre forme clinice severe. In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la o reducere completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat pe baza examenului clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot produce cat mai ales pe baza examenului radiologic. In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul piciorului stramb varusequin tratamentul trebuie inceput cat mai curand dupa nastere. Dupa unii autori acesta se incepe la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta adaptarea nounascutului la mediul extern si pentru ca tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare la traumatisme. Rezultatele tratamentului depind atat de promptitudinea cu care este initiat cat si de respectarea riguroasa a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru buna reusita a tratamentului trebuie tinut cont si de faptul ca , daca se compara piciorul stramb al nou-nascutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constata o serie de diferente in ceea ce ptiveste aspectul global. Diferenta esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nou-nascutului este usor reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strimb inveterat. Ombredane a descris trei perioade in evolutia clinica si anatomo-patologica a piciorului strmb varus -equin. Perioada de reductibilitate - de la nastere pna in primele 2-3 saptamani de la nastere. Piciorul este maleabil si chiar daca deformatiile nu se pot corecta de la prima imobilizare in

Pagina 44 din

aparat gipsat exista certitudinea ca in marea majoritate a cazurilor, ghipsurile urmatoare vor duce la o corectie definitiva Perioada de reductibilitate relativa - de la 2-3 saptamani pina la 3-4 ani. Aceasta reductibilitate este legata de partile moi si in special de ligamente, capsule articulare si muschi Perioada de ireductibilitate absoluta dupa 3 4 ani. Cresterea piciorului in pozitie vicioasa va antrena importante deformari OBIECTIVELE TRATAMENTULUI obtinerea si mentinerea unui raport normal la nivelul articulatiilor tibio-astragaliene, astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum si la nivelul celorlalte articulatii disturbate; stabilirea unei balante musculare normale intre muschii eversori si cei inversori, precum si intre flexori si extensori; sa asigure in final un picior mobil si functional. IMPERATIVELE TRATAMENTULUI toate redresarile sa fie progresive si blande, evitandu-se corectarea fortata a deformarilor; la inceput trebuie corectata supinatia plantara si apoi adductia. 6.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii; obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si a unei bune mobilitati articulare Dar , oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului. Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac intinznd partile moi retractate fara a deforma osul. METODA KITE Consta in corectia fiecarei componente a deformarii in parte, incepand cu corectia adductiei mediotarsiene, continuand cu corectia rotatiei interne a blocului calcaneo-pedios si varusului calcanean si in final a equinului. Niciodata Kite nu a trecut la corectia deformarii urmatoare pana nu a obtinut corectia completa a celei precedente. Astfel antepiciorul este abdus pana in momentul in care cuboidul ajunge si se mentine in fata calcaneului iar navicularul in fata capului astragalian si in acest moment se incepe eversia calcaneului si in final dorsiflexia plantara.
Pagina 45 din

Din punct de vedere practic scurte sedinte de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) preced imobilizarea gipsata; gipsul se schimba la o saptamana. METODA PONSETI Diferenta semnificativa dintre Kite si Ponseti consta in faptul ca, acesta din urma corecteaza deformarile aproape simultan crescand astfel eficienta tratamentului. Plecand de la modelul biomecanic al deformarii in piciorul varus-equin, in care rotatia externa a calcaneului este urmata de varizare Ponseti afirma ca eversiunea calcaneului se poate obtine in timpul manevrelor de abductie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blocheaza calcaneul in momentul corectiei adductiei mediotarsiene ci il lasa liber, permitand corectia anatomica a inversiunii. Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin imobilizare, aparate gipsate incepand de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari ce pun genunchiul in flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand deplasarea navicularului si cuboidului inafara. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiva in acelasi timp cu deplasarea talusului in valg. Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentru patru saptamani, in continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea atelelor Denis- Browne. Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de grade si dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu , apoi, intre 2 si 4 luni, in timpul noptii. METODA MASSE Consta in sedinte zilnice de mobilizare pasiva urmata de imobilizare minima (strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile glezna picior). Esential pentru reusita tratamentului este varsta precoce (ideal de la nastere), experienta fiziokinetoterapeutului si disponibilitatea famliei . TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZARI GIPSATE SUCCESIVE PONSETI Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) in pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizarea se limiteaza la segmentul gambapicior. Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si coapsei. Doar contentia cruro-pedioasa previne pierderea corectiei, prin blocarea rotatiei gleznei si astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia equinului si evita pierderea gipsului,

Pagina 46 din

foarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Contentia in aparat gipsat gambieropodal este considerata de toti autorii o grava eroare. Decuparea gipsului se face pana la nivelul comisurii pe fata dorsala a degetelor. Depasirea comisurii spre proximal creste riscul edemului. Trebuie pastrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru a impiedica grifa degetelor prin retractia flexorilor Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim in perioada neonatala, datorita cresterii. Corectia equinului nu incepe mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie locala, pentru a recupera si ultimele grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in dorsiflexie si rotatie externa pentru 3 saptamani. Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsata in hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie. Copilul va fi tinut sub observatie doua ore din momentul confectionarii gipsului pentru a urmari tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi tinut in pozitie antidecliva. AVANTAJE respectarea principiilor de reducere si confectionare atenta a gipsurilor permite obtinrea unor rezultate foarte bune chiar si pentru picioarele considerate foarte rigide; in mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceasta tehnica devin mai suple, atata timp cat imobilizarea a fost precedata de o scurta manipulare si nu s-a facut hipercorectie. DEZAVANTAJE aceasta tehnica nu poate fi efectuata decat de chirurg datorita riscului iatrogen pe de o parte si al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp; adversarii metodei afirma ca imobilizarea gipsata creste riscul amiotrofiei 6.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea unor metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice: KINETOTERAPIA PASIVA Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea suprefetelor articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava complicatie este crearea uni picior convex.. Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale; derotare a
Pagina 47 din

blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului in raport cu maleola tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului , maleolei fibulare pentru coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior. MANIPULARILE Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor moi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul talusului , dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite manevre adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre deformari. Manevrele utilizate sunt: manevra anti-cavus - consta in alinierea supinatiei antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizeaza ca si priza, priza en berceau (Seringe)- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o priza metatarsiana la distanta de tarsul posterior; manevra Wisbrun - actiune directa asupra tarsului posterior decuaptarea navicularului in raport cu talusul; manevre de intindere a muschiului triceps;

corectarea adductiei antepiciorului; recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara; pentru a se evita deformarea in ghiara a degetelor piciorului se practica si mobilizarea celorlalte articulatii ale degetelor ; stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanata;

Pagina 48 din

intinderea arcului intern ;

Intre sedintele de manipulare piciorul este imobilizat pentru mentinerea corectiei obtinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta si benzi adezive, fie cu fasa elastica de bumbac. In aceasta etapa atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe). AVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE : permite obtinerea unei bune functii kinetice si a unei scheme motorii echilibrate ; permite o buna dezvoltare a activitatii musculare evitandu-se amiotrofia locala ; respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului DEZAVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE : in perioada neonatala cand sunt necesare doua sedinte pe zi spitalizarea copilului devine obligatorie; necesita kinetoterapeuti foarte bine pregatiti si cu experienta MOBILIZAREA PASIVA CONTINUA Recent Mtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiva a retropiciorului care poate fi orientat in trei planuri ale spatiului, pozitiile extreme in forta fiind evitate prin mijloace de securitate. Corectia este globala si primele rezultate sunt incurajatoare pentru reducerea retropiciorului.

Pagina 49 din

Instalarea unui picior varus-equin intr-un aparat de mobilizare continua KINETOTERAPIA ACTIVA Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor deficitari, adica ai muscilor peronieri. Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor laterali reprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgarierea marginii externe a piciorului cu o periuta de dinti. Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea in varsta sa se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca doua saptamani pentru a nu se produce leziuni tegumentare. In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului. Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos). MASAJUL Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar si in primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile si tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi piciorul aducandu-se in pozitie normala , sau chiar n hipercorectie. METODA MIXTA Tehnica Robert Jones, reluata de Simons si Tachdjian, consta in mobilizarea pasiva inceputa de la nastere din 4 in 4 ore timp de 10-15 zile in conditii de spitalizare. Perioadele de manipulare alterneaza cu cele de imobilizare gipsata in pozitie de corectie maxima. POSTURAREA Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu dorsiflexie neutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza cu tratamentul recuperator in perioadele excluse de la imobilizare.
Pagina 50 din

Numeroase tipuri de atele au fost propuse: Atela Sain Germain este constituita dintr-o talpa metalica captusita cu pasla de care este fixata o tija metalica. Tija si talpa sunt imbinate, incat formeaza, vazute din fata, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascutit deschis inainte. Aceasta constructie asigura corectia tuturor diformitatilor elementare ale piciorului stramb varus-equin. Piciorul se fixeaza mai intai pe talpa metalica, prin infasurarea cu o banda de tifon moale, care urca apoi pe gamba fara a prinde si tija. Cand fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaza si partea superioara a tijii . Atela trebuie mentinuta 3-4 luni, zi si noapte, apoi numai noaptea Atelele Denis Browne ce mentin piciorul in unghi drept, fara f lexie dorsala, ceea ce limiteaza riscul iatrogen de aparitie a piciorului convex este cel mai frecvent utilizata pe plan mondial. Se compune din doua plachete pe sistem nuca ce permite orientarea in cele trei planuri unite intre ele printr-o bara rigida, de dimensiune reglabila. Pe placheta se ataseaza gheata ortopedica, special conceputa pentru a putea fixa calcaiul( sistem antiequin). Gheata are dimensiuni standard in functie de varsta. Principiu de functionare: flexia uni membru si extensia celuilalt determina de partea flectata dorsiflexia abductia piciorului Avantajul atelei Denis Browne consta in faptul ca permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; in plus permite corectia activa a deformarilor in timpul miscarilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient este ca trebuie ortezat si piciorul sanatos in cazul varusuluiequin unilateral.

Dupa obtinerea corectiei prin manipulari manuale, piciorul este fixat pe talpa metalica cu bandaj adeziv, care trebuie sa fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La inceput bara transversala este indoita in forma literei V rasturnate cu varful in sus. In aceasta situatie picioarele sunt mentinute intr-o pozitie apropiata de pozitia lor initiala ceea ce permite copilului sa se obisnuiasca cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este marit pana cand dupa 8-

Pagina 51 din

10 zile bara devine orizontala. In fiecare saptamana banda de leucoplast se schimba si sev mareste abductia membrului pana ajunge la 90. Cu cat copilul se misca mai mult, cu atat se restabileste mai repede, echilibrul grupelor musculare si o data cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaza in valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversala se indoaie ca un V cu varful in jos. Atelele Clubax sunt utilizate ncepand cu varsta de 2-3 luni. Gheata ortopedica este fixata pe o placheta cu nuca identica celei DB. Placheta se articuleaza cu o tija gambiera care la randul ei se articuleaza cu o tija crurala. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici. Avantajul acestei atele este ca lasa liber membrul sanatos si controleaza bine equinul. Rotatia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlata comparativ cu atelele DB. PROTEZARE PONSETI Proteza e aplicata imediat dupa ce se scoate ultimul gips, la 3 saptamani dupa tenotomie. Proteza consta in pantofi cu degetele libere, inalti, legati cu sireturi, atasati de o bara. Pentru cazurile unilaterale, proteza e setata la 75 de grade de rotatie externa a partii cu picior stramb si 45 de grade de rotatie externa a partii normale In cazurile bilaterale, este setat la 70 de grade de rotatie externa in ambele parti. Bara trebuie sa aiba lungimea suficienta pentru ca calcaiele pantofilor sa fie la latimea umerilor. O eroare comuna este sa prescrii o bara prea scurta, care ii face pe copii sa se simta incomfortabil. O proteza ingusta e motivul comun pentru lipsa de potrivire.Bara trebuie indoita la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca sa ii tina picioarele in dorsiflexie. Proteza ar trebui purtata permanent (zi si noapte) pentru primele trei luni dupa ce gipsul de la tenotomie a fost inlaturat.Dupa aceea copilul trebuie sa poarte proteza 12 ore pe noapte si 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16 ore in timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pana cand copilul implineste 3-4 ani. TIPURI DE PROTEZE: Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri, bara e atasata permanent de talpa pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum la unele modele lungimea barii este ajustabila, iar la altele e fixa. Cea mai comuna in SUA e Markell. SCOPUL PROTEZARII: La sfarsitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75. Dupa tenotomie, ultimul gips se lasa 3 saptamani. Protocolul Ponseti cere o proteza care sa mentina abductia. Aceasta e o bara atasata la pantofi inalti, cu degetele libere. Acest grad de abductie a piciorului este necesar pentru a mentine abductia calcaneului si a varfului labei piciorului si pentru a preveni
Pagina 52 din

recurenta. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, catre un punct de rotatie externa de 10. Tesuturile moi mediale stau intinse numai daca proteza e folosita dupa gipsare. In proteza, genunchii sunt lasati liberi, pentru ca, copilul sa poata da din picioare si sa intinda tendonul gastrosolear. Abductia picioarelor in proteza, combinata cu o usoara indoide cauzeaza dorsiflexie. Aceasta ajuta la mentinerea intinsa a muschiului gastrocnemian si a tendonului lui Achille. IMPORTANTA PROTEZARII: Manipularea Ponseti, combinata cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente. Uneori, fara o protezare, apar recurente in 80% din cazuri. E un contrast imens fata de recurentele de 6% in cazul protezarii. Alte tehnici: imobilizarea gipsata, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv. Incaltamintea ortopedica Dupa inceperea mersului se utilizeaza ghete ortopedice corectoare. Aceastea trebuie sa prezinte carambul inalt, iar talpa rigida, intarita uneori cu o folie metalica la nivelul arcului boltii. Partea anterioara a incaltamintei trebuie sa fie mai inaltata decat calcaiul, iar marginea externa a talpii mai groasa decat cea interna. In caz de hipotonie accentuata a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poate asocia o tija metalica pe partea externa a incaltamintei , prevazuta uneori cu un arc. Dar, incaltamintea ortopedica nu are rolul de a reduce deformarile ci doar de a mentine reducerea lor.

6.3.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In perioade de reductibilitate relativa, copiii care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate sunt supusi unor interventii pe parti moi. Tratamentul este recomandat dupa varsta de 6 luni. Tratamentul chirurgical nu este de prima intentie, intotdeauna fiind precedat de tratamentul ortopedic si recuperator. Exista o serie de interventii chirurgicale ce pot fi folosite in aceasta perioada cand inca nu s-au produs modificari osoase importante: OPERATII PE PARTI MOI transplantarea tendonului muschiului tibial anterior pe marginea externa a piciorului( metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului;

Pagina 53 din

transplantarea tendonului muschiului tibial posterior trecut prin membrana interosoasa pe baza metatarsianului 2; ransplantarea si alungirea in Z a tendonului achilian; eliberarea postero-interna a tendoanelor si vaselor (operatia Codivila) urmata de sectionarea ligamentelor si capsulei interne precum si a ligamentului deltoidian redresarea adductiei, supinatiei si equinului. Uneori, datorita insuficientei tegumentare, este necesara mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsala a piciorului ( procedeul Dega); corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulatiei lui Lisfranc (operatia Heyman); eliberarea postero-interna si externa Turco; in cazul inceperii precoce a tratamentului de la varsta de nou nascut este necesar ca , intre varsta de 3,5 luni si 4,5 luni sa se practice o tenotomie percutana de tendon Achilian. Trebuie evitata efectuarea acestei tenotomii dupa varsta de 5 luni deoarece refacerea tendonului dupa aceasta varsta nu mai este posibila. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentru patru saptamani, in continuare tratamentul se bazeaza pe utilizarea ortezelor Denis- Browne, transplantarea tendonului muschiului extensor propriu al halucelui pe baza metatarsianului 5 stabilizeaza activ piciorul si previne recidiva adductiei. Dwyer corecteaza varusul calcaneului prin osteotomia cuneiforma a marii tuberozitati calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care consta intr-un release extern printr-un abord in potcoava medial si lateral. OPERATII PE OS Dupa varsta de 3-4 ani se instaleaza modificari osoase importante, astfel incat reducerea ortopedica sau operatiile pe partile moi nu mai pot duce la nici un rezultat favorabil. In acest caz se practica operatii pe oase si articulatii, operatii ce nu se indica inaintea varstei de 10-12 ani. Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practica dubla artrodeza cuneiforma cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lipsa de mobilitate ulterioara in articulatia medio-tarsiana, un mers lipsit de suplete si o mare inegalitate ce ramane intre piciorul operat si cel sanatos. Corectia obtinuta prin interventia chirurgicala se fixeaza cu brose si se mentine prin imobilizare in aparat gipsat. Brosele se extrag dupa aproximativ o luna, iar aparatul gipsat dupa 6-8 saptamni.

Pagina 54 din

CAPITOLUL 7 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Piciorul varus-equin poate evolua spre urmatoarele forme: Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian. Progresia plantara pozitiva impune o osteotomie tibiala de derodare. Supinatia reziduala a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului anterior. Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o interventie de scurtare a razei externe, iar in formele grave si de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe se recomanda a fi facuta prin cuboidectomie cu pana inchisa. Momentul cuboidectomiei fiind dupa varsta de 1 an. La varsta mai mare se impune tripla artrodeza.

Piciorul plat-valg Piciorul plat-valg este consecinta unei eliberari excesive a partilor moi care sustin bolta plantara, agravata de transpozitia tibialului posterior, dar poate fi si efectul unei corectii nejustificate a adductiei compensatoare valgului preexistent.

Hallux flexus este adesea asociata adductiei antepiciorului ale carui degete sunt incalecate. El este adesea asociat si cu retractia flexorului propriu al halucelui, dar si cu o corectie imperfecta a inversiei antepiciorului, deformarea rezultata in acest diin urma caz antreneaza marginea interna a antepicuiorului in contact cu solul. Redorile sunt consecinta leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor tendinocapsulare, a infectiilor postoperatorii si a retractiilor cicatriceale. Putine cazuri sunt ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei.

Pagina 55 din

Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulari dorsale ale antepiciorului se finalizeaza inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana si aparitia unui picior convex a carui persistenta dupa varsta de patru ani necesita o osteotomie medio-tarsiana. Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se corecteaza prin alungirea tendonului Achilian si atrotomia tibio-tarsiana si subastragaliana posterioara. Hipercorectia, este legata de eliberarea elementelor care nu sunt retractate si care nu trebuiesc sectionate; in principal ligamentul interosos astragalo-calcanean, dar si ligamentul lateral intern pe fata sa profunda tibio-astragaliana. In acest caz piciorul devine plat cu un valgus marcat. Tratamentul este dificil si se face fie prin reprize de tratament ortopedic, fie prin tratament chirurgical. Metatarsus adductus este legata fie de persistenta insuficientei muschilor peronieri, fie de absenta realinierii perfecte a arcului extern , care trebuie sa beneficieze de rezectia coltului calcaneului. Tratamentul sau este in principal ortopedic. Adductia antepiciorului; este, in mod normal o componenta a piciorului varus-equin legata de supinatia antepiciorului antrenata de distorsiunea tarsului,. Corectia supinatiei depinde de cea a varusului calcanean si nu de purtarea pantofilor ortopedici cun s-a crezut. Un alt aspect este acela al adductiei compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care este o reactie contra prabusirii boltii plantare. Poate fi idiopatic si sa nu se manifeste decat dupa corectia varus-equinului, in acest caz operatia Heymann-Herndon singura sau asociata cu osteotomia calcaneo-cuboidiana incepand de la varsta de 4 ani poate fi salvatoare.

Cresterea si mersul fac ca deformarile sa evolueze si mai ales sa se fixeze. Daca la nastere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus in pozitie normala cu destula usurinta pe masura ce timpul trece partile moi se adapteaza situatiei existente ceea ce face ca dupa cateva saptamani sau luni deformarea sa nu mai poata fi corectata decat greu pentru ca dupa varsta de 1 an deformarea sa devina in majoritatea cazurilor puternic fixata prin formatiuni capsuloligamentare adaptate situatiei. La adolescenti si adulti modificarilor capsulo-ligamentare li se adauga importante modificari osteoarticulare.

Pagina 56 din

Artrozele vor aparea frecvent la articulatiile mici si impreuna cu clavusurile vor produce bolnavului suferinte importante. Starea psihica este nefavorabila fiind influemntata de aceasta modificare disgratioasa.

Pagina 57 din

CAPITOLUL 8 OBIECTIVELE STUDIULUI Impactul negativ asupra sistemului neuro-mioartro-kinetic si asupra functionalitatii membrului inferior ne-au determinat sa efectuam acest studiu avand in vedere ca frecventa de aparitie a acestei boli este foar mare. Lucrarea ia in studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucuresti pe o perioada de 3 ani intre 01-012003 si 31-12-2005. In acest studiu am incercat sa urmarim toate cazurile intalnite n decurs de 3 ani, avand in vedere particularitatile fiecarui caz corelate cu tehnica si metoda terapeutica aplicata. In stabilirea diagnosticului am urmarit: examenul clinic; examenul radiologic; evolutia; prognosticul. Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticarii cat mai precoce a acestei boli si a alegerii tehnicii terapeutice adecvate in functie de varsta si de gradul de evolutie al leziunii.

Pagina 58 din

CAPITOLUL 9 MATERIAL SI METODA Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei in in tratamentul piciorului stramb varus-equin congenital, efectuata in Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucuresti este un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital internate si tratate in perioada 01-012003 si 31-12-2005. Pentru obtinerea si stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele obtinute prin examenul clinic si radiologic precum si din studiul anamnestic, prin studierea foilor de observatie ale bolnavilor internati in aceasta perioada Prin analiza foilor de observatie s-au urmarit: Examenul clinic general Examenul local Examenul radiologic Tratament Evolutia dupa tratament Investigatiile de laborator desi nu aduc date importante in diagnosticul si tratamentul piciorului stramb varus-equin congenital, au fost efectuate in vederea interventiei chirurgicale: Hemograma VSH Timpul de sangerare , timpul de coagulare Examenul sumar de urina EKG Examenul radiologic aduce date importante in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, evidentiid modificarile de la nivelul piciorului. In functie de examenul radiologic se alege metoda de tratament , dar el este util si in urmarirea in timp a evolutiei Tratamentul a fost particularizat in functie de varsta pacientului, gradul deformarii si stadiul evolutiv al acesteia.

Pagina 59 din

CAPITOLUL 10 REZULTATE SI DISCUTII In intervalul 01-01-2003 si 31-12-2004, s-au internat in clinica un numar de 140 de copii cu picior strmb congenital varus-equin. Cercetarile efectuate in acest studiu au avut in vedere stabilirea urmatoarelor: Incidenta cazurilor in cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1) Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2) Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital pe grupe de varsta (grafic 3) Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital n functie de localizare (grafic 4) Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital n functie de tratamentul folosit ortopedic / chirurgical (grafic 5) Incidenta cazurilor in functie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

Pagina 60 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU (1) AN DE STUDIU 2003 2004 2005 NUMAR CAZURI 30 35 75 % DIN NUMARUL TOTAL DE CAZURI 21,42% 25% 53,58%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU (1)

21,42%
2003

53,58% 25%

2004 2005

Pagina 61 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE SEX (2) SEX M F NUMAR CAZURI 85 55 % DIN TOTALUL CAZURILOR 60,71% 39,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE SEX (2)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% M F M F

60,71%

39,29%

Pagina 62 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN PE VARSTE (3) VARSTA 0-2 ani 2-5 ani Peste 5 ani NUMAR CAZURI 65 35 40 % DIN TOTALUL CAZURILOR 46,42% 25% 28,52%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN PE VARSTE (3)

28,52% 0-2 ani 46,42% 2-5 ani Peste 5 ani

25%

Pagina 63 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE LOCALIZARE (4) TIPUL DE PICIOR STRAMB BILATERAL UNILATERAL NUMAR CAZURI 92 48 % DINTOTALUL CAZURILOR 65,71% 34,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE LOCALIZARE (4)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% BILATERAL UNILATERAL 34,29% 65,71% BILATERAL UNILATERAL

Pagina 64 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5) TIPUL TRATAMENTULUI ORTOPEDIC CHIRURGICAL NUMAR CAZURI 45 95 % DIN TOTALUL CAZURILOR 32,15% 67,85%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ORTOPEDIC CHIRURGICAL

ORTOPEDIC CHIRURGICAL

32,15%

67,85%

Pagina 65 din

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6) TIPUL INTERVENTIEI CHIRURGICALE Alungirea tendonului achilian Alte tipuri de interventii chirurgicale NUMAR CAZURI 90 50 % DIN TOTALUL CAZURILOR 64,29% 34,71%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Alungirea tendonului Alte tipuri de achilian interventii chirurgicale

Alungirea tendonului achilian Alte tipuri de interventii chirurgicale 64,29% 34,71%

Pagina 66 din

CAPITOLUL 11 CONCLUZII Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri intalnite in clinica in perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt urmatoarele: Boala afecteaza predominant sexul masculin in raport de 2,65/1 (60,,71% baieti fata de 30,29% fete). Din cele 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital, 65,71% sunt bilaterale fata de numai 34,29% unilateral. Studiul intreprins asupra incidentei cazurilor de picior stramb varus-equin congenital pe grupe de varsta a demonstrat ca incidenta maxima s-a inregistrat la grupa de varsta 0-2 ani (46,42%). Avand in vedere impactul negativ al acestei afectiuni asupra dezvoltarii copilului, examenul clinic devine obligatoriu inca din maternitate. In toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit in primul rand pe baza examenului clinic si in al doilea rand prin examenul radiologic, el fiind cel care stabileste diagnosticul de certitudine si urmareste evolutia in timp. Din analiza statistica a cazurilor de picior stramb varus-equin congenital rezulta ca majoritatea pacientilor (67,85%) au fost supusi tratamentului chirurgical si numai (32,15%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic. Gravitatea afectiunii, dificultatile si costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le poate lasa sustin importanta depistarii precoce a bolii, inca din primele zile de viata ale copilului, lucru ce implica o buna cunoastere a afectiunii din partea medicului pediatru. mai buna. Cu cat boala este depistata mai devreme cu atat eficienta tratamentului ortopedic sau kinetic este

PICIOR STRAMB CONGENITAL INAINTE DE TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

Pagina 67 din

PICIOR STRAMB CONGENITAL DUPA TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL ).

Pagina 68 din

IMAGINI - PICIOR STRAMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

Pagina 69 din

Pagina 70 din

Pagina 71 din

ATELE POSTERIOARE

PLACHETE

REZUMAT Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei in tratamentul piciorului stramb varus- equin congenital este un studio retrospectiv efectuat pe un numar de 140 de pacienti si subliniaza importanta stabilirii cat mai precoce a diagnosticului bolii si a alegerii tehnicii terapeutice ..adecvate in functie de varsta si de gradul de evolutie al bolii. Lucrarea cuprinde doua parti:

Pagina 72 din

1)partea generala cuprinde notiuni de embriologie, anatomie, si biomecanica ale articulatiei piciorului, metode de evaluare clinica si paraclinica utilizate pentru depistarea bolii si in final tratamentul acesteia. 2) partea speciala cuprinde; obiectivele studiului, material si metoda, rezultate si discutii si in final, concluziile privind studiul patologiei Concluziile ce se desprind din acest studio sunt urmatoarele : 1) piciorul stramb varus- equin este predominant la baieti el fiind in principal bilateral; 2) datorita depistarii tardive a bolii tratamentul este in principal chirurgical (67,85%) fata de numai (32,15%) cel orthopedic sau kinetic care este de preferat, dar care datorita costului pe care acesta il presupune este putin acceptat fiind preferat cel orthopedic. Datorita costului mare dar, mai ales al sechelor pe care le poate lasa interventia chirurgicala se impune depistarea cat mai precoce a bolii pentru ca pacientii sa beneficieze cat mai devreme de un tratament adecvat ceea ce va conduce la un prognostic favorabil al bolii.

Pagina 73 din