Professional Documents
Culture Documents
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM : .
DATA UMUM KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Initial klien
:
Usia
:
Status perkawinan :
Agama
: ..
Pekerjaan
: ..
Pendidikan terakhir : .
Alamat
: ..
TAHUN
JENIS
PERSALINAN
PENOLONG
JENIS
KELAMIN
1
2
3
4
5
Berapa lama : .
MASALAH
KEHAMILAN
Usia kehamilan :
Nadi : ..
Pernafasan :
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ..
Masalah khusus : .
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan :
Keputihan
Jenis/ warna :
Konsistensi : ..
Bau :
Hemorrhoid : derajat lokasi .
Berapa lama . Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : ..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAB : kebiasaan BAB ..
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama..jam, frekuensikali, pola tidur saat ini ..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi , sifat, intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam : .
Masalah khusus :
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi .. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan .. cukup/ kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ..
Penerimaan terhadap kehamilan : .
Masalah khusus :
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ..
Persiapan persalinan
o
o
o
o
o
o
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :
NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM : .
DATA UMUM
Initial klien : (th)
Pekerjaan : .
Pendidikan terakhir : ..
Agama :
Suku bangsa : ..
Status perkawinan :
Alamat : ..
5.
6.
7.
8.
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal............................ Jam .................
2. Tanda-tanda vital: TD ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu ....... oC, P ........ x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .............................................................................
4. Hasil periksa dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan perineum:.............................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan........................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama
...............................
Tanggal Pengkajian
................................
NIM
...............................
Ruangan/RS
................................
..............................
Initial Suami
...............................
2 Usia
..............................
Usia
...............................
3 Status Perkawinan
..............................
Status Perkawinan
...............................
4 Pekerjaan
..............................
Pekerjaan
...............................
5 Pendidikan Terakhir
..............................
Pendidikan Terakhir
...............................
Tipe
Persalinan
Penolong
Jenis
Kelamin
BB
Lahir
Keadaan bayi
waktu lahir
Masalah
Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak
Tanda Vital
o
o
Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Dada
o
o
o
o
o
o
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Abdomen
o
o
o
o
o
Involusi uterus
Fundus uterus: .................. Kontraksi: ....................... Posisi: ......................................
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus: ..........................................................................................................
o
o
o
o
Kebersihan
Lokia
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau
Hemorrhoid: derajat ......... lokasi ...................... berapa lama ............. nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Ekstremitas
o
o
o
o
o
Eliminasi
o
o
o
Pola tidur: Kebiasaan: tidur ...... lama ......jam, frekuensi .......pola tidur saat ini ........
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi .............sifat ............. intensitas.............
Tingkat mobilisasi
Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Keadaan Mental
o
o
o
Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap bayi
Masalah khusus: ..........................................................................................................
Kemampuan menyusui.............................................................................................................
Oban-obatan ............................................................................................................................
NILAI
1
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Biru/pucat
JUMLAH
Kemerahan
FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
.....................................
Rumah Sakit
.....................................
Nama Ayah-Ibu
.....................................
Tanggal Pengkajian
.....................................
Alamat
.....................................
Jam Pengkajian
.....................................
Riwayat Persalinan
o
NILAI APGAR
TANDA
NILAI
1
Denyut
Jantung
Usaha nafas
Tidak ada
<100
>100
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Lumpuh
Gerakan aktif
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Biru/pucat
Kemerahan
JUMLAH
Pengkajian Fisik
o
Simetris
Berat Badan
................................. gr
Panjang Badan
................................. cm
Palatum mole
Suhu
................................. oC
Palatum curum
Lingkar Kepala
................................. cm
Gigi
Lingkar Dada
................................. cm
Lingkar Perut
................................. cm
Hidung
Lubang hidung
Keluaran
Pernafasan cuping radung
KEPALA
Leher
Bentuk
Bulat
Kepala
Lain-lain
Molding
Ubun-ubun
Pergerakan leher
TUBUH
Warna
Pink
Kaput
Pucat
Cephalhematom
Sianosis
Besar
Kuning
Kecil
Sutura
Mata
Pergerakan
Aktif
Kurang
Posisi ................................
Kotoran
Perdarahan
Telinga
Dada
Simetris
Posisi ................................
Asimetris
Bentuk..............................
Retraksi
Lubang telinga
Seesaw
Keluaran
normal
STATUS NEUROLOGI
Bunyi nafas
ngorok
Refleks
Tendon
lain-lain
(dinilai semua)
Moro
Bunyi nafas
............................ x/menit
Rooting
Denyut jantung
............................ x/menit
Menghisap
Babinski
Perut
lembek
Menggenggam
kembung
Menangis
benjolan
Berjalan
Tonus leher
Lanugo ...................................................................
Vernix ....................................................................
NUTRISI
Mekonium ............................................................
Jenis makanan
ASI
PASI
Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan punggung
Fleksibilitas tulang
punggung
simetris
asimetris
ELIMINASI
Pilonidal dimple
Kelainan.......................
.........................................
GENETALIA
Laki-laki
Hypospadius
Epispadius
Testis ................................
Perempuan
Labia minora
Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran...........................
Anus
Kelainan ...........................
EKSTREMITAS
Jari tangan
Kelainan.......................
Jari kaki
Kelainan.......................
Pergerakan
Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi
Brachial ............................
Kesimpulan
Femoral............................
Posisi
Kaki ..................................
Tangan .............................