Estudio microbiolgico de los lquidos corporales

Dependiendo del tipo de lquido y lo indicado en la orden mdica, puede realizarse frotis por BAAR o tinta china. Realice el recuento diferencial de los leucocitos.

Cultivo:

Despus de centrifugado, parte del sedimento obtenido se utiliza para colocar una gota en un plato de agar chocolate. Incubar a 35 C por 48 horas en ambiente de 5% de CO2. 3.6 Guardar el resto del lquido en la refrigeradora por 10 das.

HEMACITOMETRO DE NEUBAUER

CUADRICULADO DEL HEMACITOMETRO Notas Tcnicas a cerca del Conteo Citolgico:

N Clulas X mm= N Clulas X Correccin X Volumen

Contadas de dilucin Corregido = N Clulas X 1 X 10 / 9 mm = N Clulas X 10 / 9 mm

En caso de lquido muy sanguinolento, tratar de hacer el conteo en alguno de los cuadros de la cmara ( 1/16 , 5/25 , etc. ) y multiplicar por en nmero de cuadros faltantes , tal que el conteo incluya la totalidad de la cmara ( 9 mm ).

c) Recordar siempre que la relacin de Eritrocitos vs Leucocitos en la sangre es de 1:500 ( Un Leucocitos por cada 500 Eritrocitos ). d) Si la puncin es excesivamente sanguinolenta, no hacer el conteo ya que no se utiliza la pipeta para leucocitos ni diluyente y reportar " No es posible el conteo citolgico en cmara ".

e) En los lquidos sanguinolentos es importante tener presente sobre todo el nmero de leucocitos, ya que puede haber un proceso infeccioso con conteo alto de leucocitos y una puncin traumtica o mal realizada. f) En lquidos con cogulo, no hacer el conteo citolgico, ya que el cogulo ha aglutinado la mayor parte de las clulas. Reportar " Muestra con cogulo. No es posible el conteo citolgico ".

DERRAME DE LAS SEROSAS

Estudio de los lquidos corporales

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO:

Descripcin: La mayor parte del lquido cefalorraqudeo ( LCR ) es elaborado en los plexos coroideos, que son agrupamientos de vasos capilares localizados en los ventrculos cerebrales. Desde los plexos coroideos de los ventrculos laterales, el lquido atraviesa el sistema de ventrculos y llega al espacio subaracnoideo por tres orificios situados en la parte superior del IV ventrculo y es absorbido hacia el sistema venoso.

CORTE TRANSVERSAL DEL CEREBRO Tomando en cuenta la constante produccin, circulacin y absorcin del LCR, su volumen en cualquier momento llega a ser entre 7 a 120 Ml, con una rata de formacin de 0.35 ml por minuto. El volumen del lquido es cambiado al menos cuatro veces en un da. Funcin del LCR :

a) El cerebro y la mdula espinal estn rodeados de LCR, en el cual estn suspendidos. Esto provee al sistema nervioso de soporte y proteccin contra traumas. b) El LCR contiene elementos nutritivos para las neuronas.

c) El LCR provee un vehculo para remover productos de desecho del metabolismo celular del sistema nervioso. d) Juega un importante papel en el mantenimiento de la composicin de los iones del microambiente de las clulas del sistema nervioso.

El encfalo y la mdula espinal estn recubiertas por una delgada capa llamada meninges, la cual se inflama en procesos generalmente infecciosos. Suinflamacin d lugar al cuadro clnico de la meningitis. .La puncin lumbar:

Cmo se efecta una puncin lumbar?

El paciente debe permanecer acostado sobre uno de sus lados con las rodillas flexionadas hasta tocar su abdomen y la cabeza inclinada tratando de tocar el pecho con la barbilla. El mdico limpia la piel y luego inyecta anestsico local, usualmente entre el 3 y 4 espacios intervertebrales lumbares; esta primera inyeccin puede generar algo de incomodidad o sensacin de calor o ardor. De forma posterior se realiza la insercin de una delgada aguja espinal, la cual tras cruzar los msculos de la espalda, perfora las meninges y permite la coleccin del LCR Una vez retirada la aguja se limpia nuevamente la espalda de la persona, se coloca una banda adhesiva y se le solicita que permanezca acostado por espacio de 6 a 8 horas.

La meningitis
La sangre y el LCR estn separados por una barrera hemato-cerebral que protege al sistema nervioso central ( SNC ) de toxinas, bacterias y virusinvasores. Esta barrera puede daarse por inflamacin y otros procesos y provocar la infeccin del SNC. El trmino Meningitis significa literalmente inflamacin de las meninges. stas, las meninges, son sistemas de proteccin y amortiguacin que posee el Sistema Nervioso Central y que se encuentran ricamente vascularizadas. DESCRIPCIN Existen dos grandes grupos de meningitis segn el agente causante:

Meningitis Bacteriana: Se puede definir como un proceso inflamatorio grave producido por una infeccin bacteriana que afecta a las meninges y al lquido cefalorraqudeo. Meningitis Vrica o Asptica: Se Define una enfermedad caracterizada por un inicio agudo, con sntomas menngeos y fiebre, pero de curso ms benigno FRECUENCIA POR EDAD

Recin Nacidos: E.coli , Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae ( B ). Nios menores de 7 aos: Haemophylus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis Nios menores de 15 aos: Haemophylus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis Adultos: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis

Ancianos: Streptococcus pneumonia

AGENTES ETIOLOGICOS Entre las bacterias responsables de meningitis bacteriana se encuentran:

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae tipo b Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis

Entre los virus responsables de meningitis asptica se encuentran:

Picornavirus: Enterovirus, Rinovirus, Hepatitis A. Calicivirus Togavirus: Pestivirus, Arturivirus, Alfavirus. Flavivirus Cornavirus Rabdovirus: Lisavirus y Vesiculovirus Paramixovirus Retrovirus Herpes virus

CAUSAS La va de entrada de bacterias causantes de meningitis bacteriana puede ser diversa: ? La sangre ? Los senos nasales ? Infecciones de los huesos del crneo. ? Traumatismos profundos en el crneo. ? Fstulas congnitas ? Intervenciones neuroquirrgicas Mientras que la meningitis asptica o vrica ocurre por una infeccin de los virus anteriormente mencionados. SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas y signos que se presentan durante una meningitis bacteriana son:

Dolor de cabeza en la parte frontal

Fiebre Vmitos Malestar general Apata Incapacidad para tolerar la luz Somnolencia Convulsiones Rigidez de nuca

Los sntomas y signos de la meningitis viral son:

Dolor de cabeza en la parte frontal Nauseas Vmitos Malestar general Apata Incapacidad para tolerar la luz Somnolencia Confusin Rigidez de nuca

VALORES NORMALES: Glucosa : 50 80 mg/dl. ( +/- 40 % del valor de la de la glicemia ) Protenas totales: 15-45 mg/100 ml Albmina : 10-30 mg/100 ml Cloruros: 122 132 mg/dl ( 720 750 Meq/ dl ) Clulas : Linfocitos : 0-10 /mm Eritrocitos : 0-5 /mm CONDICIONES ANORMALES DEL ESTUDIO DEL LCR: GENERALES: PRESION: Valor Normal : 50 80 mmHg. Hipertensin Intracraniana : Pseudotumor Cerebral, Neoplasias Intracranianas, Meningitis, Hemorragia Sub-Aracnoide, Presin Venosa Central Elevada, etc ASPECTO: Normal Claro, cristalino Turbio : Pleocitosis

COLOR: Normal Incoloro Xantocroma : Hemorragia Subaracnoide Espontanea, Trauma, Ictericia ( Kernicterus ), Hiperproteinorraquia, etc PROTEINAS: Hiperproteinorraquia: Procesos Inflamatorios de la meninges (Meningitis) Compresin Medulares (Valores altos cerca de 4g/100ml Xantocroma y Coagulacin espontnea (Sndrome de Froin) OBSERVACION: Disociacin Albumino/Globulina Compresin Medular, Sndrome de Guillain-Barr, meningitis. GLUCOSA: Hipoglicorraquia: Meningitis Purulenta Meningitis Tuberculosa ( Valores muy bajos ) Hipoglicemia Srica Hiperglicorraquia: Meningitis que compromete el encfalo Encefalitis Epidmica Diabetes Mellitus Estados Hiperglicmicos OBSERVACION: La glucosa en el LCR est relacionada a la Glucosa srica, siendo normalmente inferior en 20-30mg/100ml Cloruros: Hipoclororraquia: Meningitis Purulentas Meningitis Tuberculosa (Valores especialmente bajos) Examen Citolgico del LCR: Normal: No ms de 5 / mm La mayora Linfocitos OBSERVACION : El recin nacido puede tener hasta 150 eritrocitos y 30 leucocitos. Linfocitos: Meningitis por Virus, Meningitis Tuberculosa, Neuro-Sfilis, formas Subagudas y sub- tratamiento de Meningitis Bacterianas

Pleocitosis moderada o intensa con predominio de granulocitos: Meningitis Agudas Bacterianas ESTADOS TIPICOS DEL LCR EN INFECCIONES DEL SNC:

El frotis directo: La observacin del frotis directo constituye una de las etapas ms crticas en la evaluacin de los lquidos corporales, ya que la observacin o no de microorganismos y el diferencial de los leucocitos son bsicos en el inicio de la antibioterapia apropiada. A continuacin algunas de las observaciones posibles:

---Leucocito Mononucleado - - - - Leucocitos Polimorfonucleares

--

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae

Haemophylus influenzae Cryptococcus neoformans ( Tinta China )

Levadura ( Frotis por Gram ) Deteccin de antgenos capsulares en LCR : Para poder asegurar mediante el diagnstico indirecto que existe una infeccin del sistema nervioso central es indispensable que el LCR cumpla la condicin de estar libre de mezcla con sangre y poder demostrar que existe produccin intratecal de anticuerpos. Siempre existe un pequeo paso de anticuerpos desde la sangre al LCR, pero la concentracin de anticuerpos que difunden a LCR es tan escasa que normalmente son indetectables mediante la mayora de las tcnicas. En el caso de inflamacin de la barrera hematoenceflica, la transferencia puede estar aumentada, haciendo detectables algunas pequeas cantidades de anticuerpos especficos lo que hace en ocasiones difcil la interpretacin de este hallazgo. Para esta prueba se debe calentar el lquido en bao mara a 80 C por 5 minutos, para inactivar el complemento y restos de fibrina que puedan afectar la lectura y despus de centrifugar, utilizar el sobrenadante. Los lmites de deteccin en base a la sensibilidad del ltex son:

H. Influenzae tipo b: 25 ng/ml N. Meningitidis grupo B : 25 ng/ml N.meningitidis grupos A y C : 50 ng/ml S. Pneumoniae: 100 ng/ml E.coli K1: 25 ng/ml

En la actualidad el kit de anticuerpos con que contamos es capaz de detectar

antgenos de Neisserias tipo A, B, C ( E.coli K1 ), Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae tipo b . Algunas marcas incluyen la N. Meningitidis W135. Tambin se puede hacer deteccin de antgenos de Cryptococcus neoformans en LCR. Algunos autores recomiendan hacer tambin ste examen en orina pre-tratada por calor.

Coaglutinacin por antgenos en LCR Interpretacin de la prueba:

1. Una reaccin positiva indica la presencia del antgeno correspondiente. 2. Debido a la existencia de reacciones cruzadas, una reaccin positiva en el ltex N. Meningitidis B / E. Coli K1 en un recin nacido o un prematuro, indica en la mayora de los casos la presencia de E. Coli K1.

En un sujeto de ms edad, indica la presencia de N. meningitidis grupo B.

3. La reaccin no debe ser interpretada si hay aglutinacin en menos de 2 minutos con 2 reactivos ltex ms. 4. En lquidos muy purulentos es posible que el calentamiento provoque l aglutinacin de las proteinas, por lo que no se pudiera realizar el calentamiento previo.

PRUEBAS ADICIONALES :

Determinacin de Endotoxinas : Solo es til para detectar infecciones por bacilos Gram-Negativos, pero es mucho ms sensible que el resto de las pruebas. Utiliza el gel del Lymulus Amebocytes Lysate ( LAL ) . Proteina C Reactiva : Es til para diferenciar meningitis viral ( Negativa ) de la meningitis bacteriana ( Positiva ). La prueba se realiza igual que en sangre.

Hemorragia sub-aracnoidea (HSA)

El espacio sub-aracnoideo est localizado entre la aracnoides y la pia madre, dos de las meninges que recubren tanto el cerebro como la mdula espinal. En dicho espacio, adems del LCR, se encuentran los vasos y sus ramificaciones tanto arteriales como venosas. La hemorragia sub-aracnoidea ( HSA ) denota la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, tanto del crneo como del raquis.

La hemorragia se debe fundamentalmente a la ruptura de una aneurisma o de una malformacin arteriovenosa. Los aneurismas saculares no son congnitos sino que se deben a un desarrollo defectuoso de la capa media y elstica interna de las arterias, que se adelgazan y dilatan con el tiempo, y se pueden romper hacia la edad media de la vida. Al romperse, la sangre se libera produciendo una cefalea sbita.
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA

Aneurismas intracerebrales Enfermedad Vascular arterios clertica/hipertensiva Malformacin arterio-venosa Otras causas Etiologa desconocida

51% 15% 6% 6% 22%

Los aneurismas intracraneales se presentan en el 5% de la poblacin; el 35% de los pacientes con HSA fallecen en las primeras 8 horas de iniciados los sntomas y el 50% aproximadamente mueren en los primeros 3 meses siguientes al sangrado debido a resangrado, infarto isqumico por vasoespasmo e hidrocefalia. La mortalidad es mucho ms baja en los pases en donde los pacientes son diagnosticados, estudiados e intervenidos en las primeras horas despus del evento hemorrgico. Hallazgos clnicos: los aneurismas saculares, asintomticos antes de su ruptura, dan lugar a una sbita e intenssima cefalea. Suele acompaarse de colapso, con o sin prdida de conciencia. Es frecuente el vmito. Un lquido cefalorraqudeo hemorrgico, en ausencia de puncin lumbar traumtica, confirma el diagnstico. Es comn observar porcentaje de Eritrocitos crenados superior al 75 %. Otras condiciones clnicas en las que est indicada el anlisis del LCR:

Esclerosis mltiple Abscesos Tumores en la mdula espinal y pituitaria Malformacin arterio-venosa Aneurisma cerebral Delirio Demencia Epilepsia

Sndrome de Guillain-Barre Neurosfilis Linfoma primario del cerebro Hidrocefalia ntrax LIQUIDO SINOVIAL / ARTICULAR :

( A ) ARTICULACION NORMAL / ( B ) ARTROSIS La articulacin normal consiste en la unin de dos extremos de hueso que estn recubiertos de un tejido firme pero elstico llamado cartlago. El cartlago hace que el contacto entre los huesos durante el movimiento sea suave y el roce pequeo. Adems como es elstico, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulacin sin que se afecten los huesos, que son mucho ms rgidos. La articulacin se cierra por una cpsula que en su interior, est tapizada por una fina capa de clulas que forman la membrana sinovial. La membrana sinovial produce un lquido viscoso que llena el espacio articular y que tiene como misin lubricar la articulacin y alimentar el cartlago articular que se llama lquido sinovial. La articulacin se mantiene en su sitio gracias a ligamentos, tendones y msculos que impiden la separacin de los dos extremos seos y permiten el movimiento slo en las direcciones correctas. Patogenia La infeccin de una articulacin produce una reaccin inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares. Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por:

1) Penetracin directa (traumatismo, ciruga, mordedura, inyeccin),

2) Extensin al interior de la articulacin de una infeccin adyacente (osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y 3) Liberacin en el tejido sinovial a travs del torrente sanguneo (bacteremia) a partir de un foco de infeccin distante (piel, aparato respiratorio, urinario o gastrointestinal).

Los microorganismos infectantes se multiplican en el lquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacarido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las Grampositivas e inmunocomplejos formados por antgenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reaccin inflamatoria. Los PMN migran a la articulacin y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las bacterias produce la autlisis de los PMN con liberacin de enzimas lisosomales en el interior de la articulacin, que producen lesin de la sinovial, los ligamentos y el cartlago de la articulacin. Por tanto, los PMN son el principal sistema de defensa y tambin la causa de la lesin articular en la artritis bacteriana aguda. En las infecciones crnicas (Artritis reumatoidea ) la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulacin) y erosionar el cartlago articular y el hueso subcondral. La sinovitis inflamatoria puede persistir incluso despus de erradicar la infeccin con antibiticos. Sntomas y signos: Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio sbito del dolor e inflamacin articular, o crnicas, con sntomas ms leves. Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rpido (de varias horas a algunos das) con dolor articular moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitacin de la movilidad. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonoccica o no gonoccica por las diferentes caractersticas clnicas y respuesta al tratamiento.

a) Artritis gonoccica : Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana ms frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeas de manos, muecas, codos, rodillas y tobillos.

b) Artritis no gonoccica: La artritis no gonoccica est causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o microorganismos Gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas jvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad mdica subyacente grave ( Insuficiencia o trasplante renal, prtesis articulares, Lupus eritematoso, Artritis reumatoidea, diabetes, neoplasias malignas ) . Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel.

S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos ms frecuentes en recin nacidos y nios mayores de 2 aos. Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa ms frecuente de artritis bacteriana en nios entre 6 meses y 2 aos, la vacunacin ha reducido su incidencia. La mayor parte de los casos de infeccin articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el 50%). Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los microorganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus,Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con prtesis, traumatismos o ciruga previa. Los factores predisponentes para la infeccin por anaerobios son el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la ciruga reciente, las prtesis articulares, la infeccin contigua, la diabetes y las neoplasias malignas. Las infecciones articulares en pacientes con VIH estn causadas generalmente por S. aureus, estreptococos y salmonella. Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubola (infeccin activa y tras la vacunacin) y togavirus. Artritis infecciosa crnica: La artritis infecciosa crnica (5% de los casos) est causada por micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp. La infeccin de las articulaciones protsicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de stos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativa en las infecciones de las articulaciones protsicas que aparecen en el primer ao tras la ciruga. Factores de riesgo en la artritis infecciosa:

Alcoholismo Anemia Artritis reumatoidea Artrocentesis o ciruga Diabetes

Edad avanzada ( > 60 aos ) Falcemia Hemofilia Implante articular protsico Infecciones cutneas Inmunodeficiencias ( VHI ) Insuficiencia renal Lupus eritematoso sistmico Neoplasias malignas Tratamiento inmunosupresor ( Corticoides )

Diagnstico El diagnstico de artritis infecciosa suele requerir un ndice de sospecha elevado, en particular si el origen de la infeccin es extraarticular, porque los sntomas pueden simular otras formas de artritis. El diagnstico se puede sospechar por el cuadro clnico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infeccin a distancia. El anlisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elevacin de la VSG y la protena C reactiva. El lquido sinovial de la articulacin afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia ms de 100.000/ml), con ms de un 95% de PMN en la infeccin aguda. La viscosidad y la concentracin de glucosa suelen estar disminuidas. La tincin de Gram del lquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre microorganismos Gramnegativos y Grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del lquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El lquido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulacin demostrada en las radiografas sugieren una infeccin por anaerobios.

La artritis reumatoidea (A.R.)

Es una enfermedad inflamatoria crnica multisistmica, de base autoinmune, de etiologa desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crnica en diferentes articulaciones, que origina distintos grados de deformaciones y dficit funcional y que puede presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de manifestaciones. Las lesiones iniciales radican en la sinovial ( a veces en vainas tendinosas y bolsas serosas), se caracterizan por edema, exudacin de fibrina y leucocitos y como consecuencia se produce engrosamiento de la sinovial. En la evolucin de la enfermedad las partes perifricas del tejido articular son sustituidas por el tejido de granulacin que se extiende al cartlago y destruye posteriormente la superficie articular del hueso. La destruccin del cartlago determina erosiones en las epfisis seas y la retraccin de la cpsula articular.

LA ARTROSIS: La artrosis es una enfermedad producida por la alteracin del cartlago, uno de los tejidos que forman las articulaciones, lo que origina la aparicin de dolor y en ocasiones la prdida de su movimiento normal. La artrosis es la enfermedad reumtica ms frecuente. Afecta en ms o menos grado a todas las personas por encima de los 55 60 aos, pero slo en una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar sntomas. La artrosis puede aparecer en cualquier articulacin del organismo pero generalmente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las rodillas, las caderas, el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar. Las alteraciones producidas por la artrosis, casi siempre no inflamatoria, ocurren en varias fases consecutivas. Lo primero que se produce es una alteracin del cartlago. La zona superficial, que es la que contacta con el otro cartlago articular, se hincha y se hace ms blanda perdiendo suelasticidad. Poco a poco, la superficie se erosiona y con el tiempo el cartlago se desgasta y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten directamente. La membrana sinovial se engrosa y produce un lquido sinovial menos viscoso y ms abundante que lubrifica menos. Tambin intenta eliminar los fragmentos de cartlago que se han soltado y que flotan libres en la cavidad articular. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningn sntoma, ya que el cartlago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartlago todava puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el cartlago desaparece totalmente la enfermedad es muy severa y el proceso es ya irreversible. Causas de la artrosis:

a) Envejecimiento b) Herencia c) Obesidad d) Trastornos por sobrecarga e) Lesiones locales

f) Exceso de uso.

SIGNIFICADO DEL ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL: El lquido sinovial normal es altamente viscoso , de un color traslcido al paja, con recuento de glbulos blancos inferior a 200 x mm. El recuento de glbulos blancos (leucocitos) de 2,000 hasta 75,000, se observan en el lquido de articulacin inflamatoria. El lquido sinovial, con un recuento de glbulos blancos por encima de 100,000 con frecuencia se observa en infecciones de artritis sptica. En una situacin como sta, el cultivo ser positivo y la glucosa del lquido sinovial ser al menos 50 mg/dl , inferior al nivel de glucosa de la sangre. Hallazgos de un recuento de glbulos blancos en el lquido sinovial entre 1,000-2,000 son considerados no inflamatorio y se observa en enfermedadestales como la osteoartritis. Recuentos de glbulos blancos de 2000-75,000 generalmente se observan en artritis, tal como la artritis reumatoide seronegativo, espondiloartropata, o sinovitis inducida por cristalizacin. En ocasiones, con una sinovitis inducida por cristales, el recuento de glbulos blancos puede aumentar hasta 100,000 en ocasiones engaando al observador, hacindolo pensar en la posibilidad de que el lquido pudiera estar infectado. En trminos generales, un recuento de glbulos blancos superior a 100,000 generalmente est asociado con artritis sptica con infeccin activa. Los hallazgos de cristales negativamente birrefringentes bajo el microscopio polarizante, son indicativos de gota con cristales de cido rico, mientras que unos cristales positivos debilitados birrefringentes, son consistentes con cristales de calcio pirofosfato, como los que se observan en seudogota.

VALORES NORMALES DEL LIQUIDO SINOVIAL LEUCOCITO : 200 menos X mm ERITROCITOS : 0 X mm PROTEINAS : < 2.5 g/dl GLUCOSA : 70 a 80 mg/dl DENSIDAD : 1.008 - 1.015 CULTIVO : Negativo

LIQUIDO PLEURAL:

En el individuo normal, la pleura parietal y la pleura visceral estn separadas por una mnima cantidad de liquido. La pleura visceral recibe su irrigacin sangunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenando a travs de las venas pulmonares ,mientras que la pleura parietal recibe irrigacin sistmica y drena por venas bronquiales e intercostales. El lquido pleural es una coleccin de lquido del espacio de la pleura, extendida entre el pulmn y la pared del pecho. La formacin de lquido en el espacio pleural es constante. El lquido pleural se produce en los capilares pleurales parietales (y en menor medida en los capilares de la pleura visceral), y se reabsorbe en los linfticos de la pleura parietal . Debido a su bajo contenido proteico posee gran movilidad dentro de la cavidad pleural. La acumulacin de lquido en el espacio pleural puede ocurrir segn uno de los siguientes mecanismos:

1) Aumento de la presin hidrosttica de la circulacin sistmica

(Insuficiencia cardiaca o pericarditis)

2) Aumento de la permeabilidad capilar pleural (Procesos inflamatorios

de la pleura)

3) Disminucin de la presin negativa existente en el espacio pleural,

4) Bloqueos del drenaje linftico (tumores, parsitos).

5) Acumulo de liquido peritoneal a nivel pleural

El derrame pleural
La puncin pleural da salida en la pleuritis con derrame a un lquido serofibrinoso, hemorrgico o purulento con caractersticas de exudado, proteinas mayores a 30 g/dl, densidad mayor a 1.008 , sedimento celular abundante , que a veces coagula espontneamente. Clnicamente es importante determinar si un derrame pleural corresponde a un trasudado o a un exudado. Los exudados suelen deberse a un proceso inflamatorio o neoplsico que afecta a la pleura, y conllevan una investigacin clnica para determinar la causa originaria. La presencia de cualquiera de las tres siguientes caractersticas indica que el fluido pleural es un exudado :

Razn entre protena pleural y srica superior a 0,5 Nivel de LDH pleural superior a 200 UI. Razn entre LDH pleural y srico superior a 0,6.

CAUSAS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL Las principales causas del derrame pleural limitado a un hemitrax son las neoplasias (especialmente si es masivo), las infecciones (especialmente tuberculosis), la insuficiencia cardiaca congestiva, las colagenopatias, la embolia de pulmn, los traumatismos (especialmente si existe fractura costal). De ellas la causa ms frecuente es la insuficiencia cardaca, que suele acompaarse de cardiomegalia. Es importante el diagnstico diferencia entre el exudado denso de origen inflamatorio y el trasudado simple de origen circulatorio. Los derrames pleurales a parte de dificultar la respiracin, constituyen un medio ptimo para el desarrollo de bacterias. La causa ms frecuente de derrame pleural con aumento de densidad lobular es la neumona bacteriana con empiema asociado. La tuberculosis se asocia a derrame pleural casi siempre unilateral, y suele acompaarse de signos radiolgicos de tuberculosis pulmonar visible, indicando que la enfermedad est activa. En la tuberculosis casi siempre hay ataque de la pleura y la reaccin suele ser una abundante exudacin serosa llamada Pleuresa con derrame. Se denomina Empiema a la presencia de infeccin en el espacio pleural, comprobada por pus, tincin de Gram o cultivo positivo. Por lo general es secundaria a una neumona, pero puede ser tambin secundario a ciruga torcica, toracocentesis, infecciones subdiafragmticas e infecciones por va hematgena. La mayor parte de los empiemas son secundarios a infecciones por estafilococos, aunque tambin pueden deberse a infeccin por Pseudomonas, Klebsiella o Escherichia coli, e incluso a actinomicosis. Est muy relacionada con alcohlicos , enfermedad pulmonar crnica u otra enfermedad debilitante previa.

Al realizar la puncin el clnico debe observar directamente las caractersticas del lquido, ya que ello puede, en ocasiones, adelantar la respuesta, abrir otras alternativas diagnsticas o indicar conductas especficas:

Si el liquido es marcadamente hemtico hay que descartar que el derrame corresponde a un hemotrax, con indicacin de drenaje urgente.. Cuando el lquido extraido es francamente turbio, es til centrifugarlo de inmediato: un sobrenadante transparente indica un exudado, cuya turbidez se debe a una gran cantidad de clulas o residuos, sugerentes de una infeccin pleural. Un olor fecalodeo indica infeccin anaerbica del espacio pleural y, por lo tanto, un exudado que exigir un tratamiento agresivo rpido.

La neumona es una infeccin frecuente en la comunidad y en los hospitales y se asocia con una alta incidencia de derrames pleurales (36-57%). Cualquier derrame asociado con neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia es un derrame paraneumnico. Si la neumona persiste sin tratamiento, la lesin endotelial se hace ms pronunciada. Las bacterias continan multiplicndose : el hallazgo de una coloracin de Gram o un cultivo positivos significa persistencia bacteriana por un perodo crtico y probablemente predice un curso clnico menos favorable. El lquido pleural en esta segunda fase fibrinopurulenta o de invasin bacteriana se caracteriza por cada en la relacin entre glucosa del lquido pleural y el suero por debajo de 0.5 con una concentracin absoluta de glucosa generalmente menor de 40 mg/dL debido al aumento en la tasa de gliclisis por el metabolismo de fagocitos PMN y bacterias. La incidencia de derrame pleural depende, en parte, del organismo causante de la neumona. Los organismos que ms frecuentemente causan empiema son Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, mltiples anaerobios como B. fragilis, y en nios Haemophilus influenzae; sin embargo, en los ltimos aos se ha visto cmo ha aumentado el nmero de grmenes anaerobios causantes de empiema posneumnico (35%), seguido por infecciones mixtas (41%), dejando en tercer lugar las infecciones slo por aerobios (24%) .

EXAMEN CITOLOGICO : El laboratorio clnico general puede informar con seguridad sobre eritrocitos, leucocitos, macrfagos y clulas mesoteliales tpicas y plantear la sospecha de clulas neoplsicas, para cuya identificacin y clasificacin es necesario contar con un citlogo experto.

Eritrocitos: Aparte de las condiciones extremas mencionadas en la observacin directa del lquido, el recuento de eritrocitos no suele contribuir mayormente al diagnstico diferencial, por ser un hallazgo frecuente y de baja especificidad. Leucocitos: Su recuento global no ayuda a identificar causas, pero la proporcin relativa de polimorfonucleares y mononucleares es til para

separar las inflamaciones agudas de las subagudas y crnicas. El predominio de neutrfilos se asocia a inflamacin aguda por neumona, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, absceso subfrnico y fase inicial de tuberculosis. El predominio de linfocitos en cambio, tiene relacin con tuberculosis, neoplasia, enfermedad reumatoidea y otras condiciones cnicas. El hallazgo de ms de un 10% de eosinfilos se debe, la mayor parte de las veces, a la presencia de aire o sangre en la pleura. Puede ser tambin ndice de condiciones infrecuentes como parasitosis y por medicamentos. Conteo celular normal: 0-15 linfocitos/mm 0-15 hemates/mm < 5 % clulas mesoteliales Protenas totales: 3 g/100 ml (> 50 % protenas totales: posible exudado)

El recuento y la diferenciacin celular ayudan al diagnstico etiolgico del derrame.

Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/mm Recuentos mayores a 10.000 leucocitos se ven en derrames paraneumnicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames crnicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/mm. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresa reumtica. Se encuentra predominio neutroflico en neumona, embolia y pancreatitis. LIQUIDO PERICARDICO:

El pericardio envuelve el corazn y los primeros centmetros de los grandes vasos en un saco pericrdico conteniendo normalmente cerca de 50 ml de lquido pericrdico claro y cristalino . En distintos estados anormales ( Enfermedades que producen edema ) puede acumularse trasudado que puede alcanzar hasta un litro. La mayor parte de las infecciones del pericardio son causadas por virus. Sin embargo, las infecciones bacterianas son una causa importante de pericarditis. Los organismos ms

comunes causantes de pericarditis son los Estafilococos, Estreptococos, Pneumococos, Meningococos y virus de la Influenza. Muy a menudo ocurre en hombres entre las edades de 20 y 50 aos, generalmente despus de algn tipo de infeccin respiratoria. Ocurre tambin despus de infecciones de la piel o infecciones orales que producen bacteremia, o despus de la ciruga de corazn. La infeccin bacteriana causa la inflamacin del pericardio. El lquido puede acumularse entonces en el saco pericardial.

La Pericardiocentesis se realiza entonces introduciendo una aguja en la bolsa pericardial, auxilindose con un ecocardiograma para ayudar a posicionar la aguja y controlar el procedimiento de drenaje. Una vez que la bolsa pericardial se alcanza, se quita la aguja y se reemplaza por un catter. El lquido se evacua por el catter a un recipiente.

Valores Normales del Lquido Pericrdico: Clulas : Leucocitos: 0 a 15 Linfocitos / mm

Eritrocitos: 0 a 15 / mm Protenas totales: 3 g/ dl. ( Aumento en ms del 50% del valor normal sugiere exudado ). Riegos de la Pericardiocentesis:

Romper el miocardio o una arteria Pneumopericardio ( Entrada de aire en la bolsa pericardial ) Infarto del miocardio Arritmia Infeccin Perforacin del pulmn. LIQUIDO PEROTONEAL :

Corte Transversal de Abdomen

Podramos definir al abdomen como el segmento del cuerpo que se encuentra entre el trax y las extremidades inferiores. Existen dos grandes compartimentos en el abdomen, uno de ellos es la cavidad abdominal propiamente, que est revestida por una membrana que se llama peritoneo, y por otra parte est el espacio retroperitoneal. En la cavidad abdominal se encuentran el estmago y los intestinos, el hgado y el bazo. En el espacio retroperitoneal se encuentran el pncreas, los riones y urteres. En la cavidad abdominal el peritoneo produce normalmente lquido peritoneal en cantidades relativamente pequeas, y los rganos se encuentran por as decirlo flotando en l. La cantidad de este lquido puede incrementarse cuando hay una inflamacin de esta membrana (peritonitis), o cuando hay desequilibrio entre la produccin y la reabsorcin.

Esto ltimo puede ocurrir en padecimientos del hgado, de los riones, o cuando hay falla cardiaca, y se denomina ascitis. El lquido asctico puede contener clulas mesoteliales y linfocitos. La aparicin de eritrocitos puede sugerir siembra cancerosa de la superficie peritoneal. Un nmero importante de neutrfilos indica irritacin peritoneal, sobre todo por infeccin bacteriana. La peritonitis bacteriana espontnea se define como una infeccin de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adultos como en nios. Incluye las situaciones en las que no se observa ningn foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando est producida por ciertos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium tuberculosis. Se observa fundamentalmente en pacientes con cirrosis heptica. Los microorganismos suelen ser cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y del Grupo A. En pacientes con cirrosis predominan las infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales sobre todo E. coli.

Grmenes ms frecuentes en la Peritonitis Primaria

En algunos pacientes debido a las molestias que acompaa el exceso de lquido, se procede a la puncin abdominal, evacuando grandes cantidades de lquido y con ello perdida de proteinas y electrolitos. La Paracentesis es el procedimiento consistente en la puncin del abdomen por medio de aguja y jeringa, con fines diagnsticos o teraputicos. El propsito de la prueba es la de detectar la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal y sus causas o en los casos de traumas. Se emplea con fines diagnsticos en Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clnicamente dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesin de mdula, abdomen agudo ( peritonitis, pancreatitis, perforacin de vescula biliar, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica ), ascitis, etc.

VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PERITONEAL: Apariencia: Claro. Sin olor Leucocitos: Menos de 300 por mm Eritrocitos: Negativo Glucosa: 70 a 100 mg/dl Protenas: 0.3 a 4.1 g/dl Amilasa: 138 a 404 mg/dl Bacterias / Hongos : Negativo Un lquido peritoneal anormal puede indicar las siguientes patologas

Peritonitis debido a infeccin bacteriana Perforacin de intestinos Pancreatitis Pancreatitis hemorrgica Apendicitis Estrangulamiento de intestinos

Tumores malignos o benignos Perforacin traumtica Ruptura de vescula biliar Ulcera duodenal LA ASCITIS:

La ascitis es un signo clnico, que se define como la aparicin de liquido libre en la cavidad peritoneal. Las causas que la producen son innumerables, de todas ellas la ms frecuente es la cirrosis heptica, siendo la aparicin de esta un signo de mal pronostico A la vista de los resultados se puede dividir la ascitis en tres grupos atendiendo a su composicin bioqumica fundamentalmente, as tenemos: a) Transudativa. Presenta una relacin:

Protenas < 3g/dl Protenas (liq. Asctico)/protenas (suero) <0.5.

Es caracterstica de las siguientes patologas: insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, cirrosis heptica, hepatocarcinoma, hgado metastsico, peritonitis bacteriana espontnea. b) Exudativa. Presenta una relacin:

Protenas > 3g/dl Protenas (liquido asctico)/protenas (suero) > 0.5 LDH >400U/l

Es caracterstica de patologas como: ascitis biliar, ascitis pancretica, ascitis quilosa, tumores peritoneales, tuberculosis peritoneal, sndrome nefrtico , pericarditis constrictiva y cirrosis heptica. c) Quilosa. Presenta una relacin:

Triglicridos >200-300 mg/dl. Triglicridos (Lquido Asctico) > triglicridos (suero).

Es caracterstica de enfermedades tales como :

Tumorales: retroperitoneales, abdominales, y mediastnicos

(60% linfomas).

Inflamatorias: tuberculosis, adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria plvica, pancreatitis, fibrosis pulmonar, etc. Traumticas o posquirrgicas.

La concentracin de protenas en pacientes no complicados, rara vez excede a 1-2 g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml sugieren infeccin, ascitis de origen pancretica, cncer u obstruccin de venas suprahepticas

Una gradiente albmina srica-albmina de ascitis > de 1.1 g/% , sugiere fuertemente hipertensin portal como causa de ascitis. El aspecto hemtico del lquido asctico sugiere una ascitis por enfermedad tumoral o TBC y es importante descartar la posibilidad de extravasacin de sangre por la puncin abdominal. La adenosindeaminasa elevada en el lquido amnitico ayuda al diagnstico de la TBC peritoneal. En ocasiones el aspecto del lquido asctico es lechoso y apunta a la presencia de grasa en forma de quilomicrones (ascitis quilosa). El estudio citolgico del lquido permite detectar la presencia de clulas neoplsicas en casos de ascitis maligna. El cultivo de grmenes aerbicos, anaerbicos y cultivo por micobacterias, la tincin de Gram y de Ziel-Nilsen permite descartar infeccin bacteriana. Uno de los anlisis ms tiles, es el recuento de neutrfilos del lquido:

Permite tanto el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea, como la implementacin de una conducta. Normalmente ste no supera el valor de 250 neutrfilos x mm. Un valor superior a este sugiere la presencia de una peritonitis espontnea.

4.5.2 DIALISIS PERITONEAL: Cuando se coloca un lquido de dilisis dentro de la cavidad peritoneal, la membrana acta como un filtro. Los productos de desecho y el lquido extra pasan a travs de las pequeas aberturas del filtro (el peritoneo) al lquido dializante. Los desechos y el lquido extra se retiran del cuerpo y se eliminan. Es decir, la sangre " se limpia " dentro del cuerpo utilizando la membrana peritoneal como filtro. En Dilisis Peritoneal se denomina "intercambio" al proceso mediante el cual el lquido que estaba una serie de horas en el espacio peritoneal se drena por gravedad y es reemplazado por nuevo lquido.

En el dibujo inferior se aprecian las dos bolsas que contienen el lquido nuevo (en alto) y el lquido de desecho (por debajo del nivel del abdomen). Eljuego completo de tubos y bolsas de plstico se conectan al catter que el enfermo lleva en el abdomen tan solo cuando debe hacerse los intercambios eliminndose posteriormente. El resto del tiempo el enfermo puede vivir normalmente con su catter adosado al abdomen.

Por medio de ciruga menor, se coloca un pequeo catter en la cavidad peritoneal. Slo unos centmetros de catter quedan fuera del cuerpo; la mayor parte queda dentro. Los pacientes con enfermedad terminal del rin son mantenidos en Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). El lquido es inyectado dentro del abdomen para permitir el intercambio de sales, agua y la remocin de impurezas en ausencia de la funcin renal. Es una tcnica en la que la sangre se limpia dentro del cuerpo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a travs de un catter peritoneal implantado previamente en el abdomen

La introduccin de un lquido en la cavidad peritoneal hace que la sangre se est limpiando continuamente. Este lquido se cambia al levantarse, al medioda, por la tarde y antes de acostarse, en su propia casa, o en otro lugar, ya que todo lo necesario para la Dilisis Peritoneal (bolsas de lquido) se transporta fcilmente y slo se precisan ciertas medidas. Cada cambio de lquido ocupa unos treinta minutos aproximadamente La aparicin de organismos que hacen peritonitis en estos pacientes generalmente provienen de su piel, como los Estafilococo aureus y epidermidis, Enterobactericeas, Enterococos y Candida. Usualmente los pacientes con peritonitis tienen ms de 100 leucocitos por milmetro cbico. 4.5.3 HEMODIALISIS: La Hemodilisis fue el primer sistema que se ide para sustituir la funcin de limpieza de los riones. La Hemodilisis es el procedimiento por el que la sangre, a travs de un sistema de tubos llega a una mquina, atraviesa un filtro especial que la limpia y es devuelta al cuerpo. La sangre entra y sale por dos agujas que se mantienen conectadas al brazo por una fstula arteriovenosa. De este modo, la sangre se limpia de forma intermitente, ya que este proceso se repite 3 veces en semana durante unas cuatro horas cada vez y suele realizarse en un centro hospitalario o en un centro especializado.

Los pacientes crnicos de hemodilisis estn en alto riego de contraer infeccin porque el proceso de hemodilisis requiere el acceso vascular por perodos prolongados. En un ambiente donde mltiples pacientes reciben sta dilisis concurrentemente, existen las oportunidades para la transmisin de agentes contagiosos de persona a persona, por el uso de artefactos directa o indirectamente contaminados, de los suministros, o de las manos delpersonal. Adems, aquellos pacientes de hemodilisis con enfermedades inmunocomprometidas, que aumenta su susceptibilidad a la infeccin, requieren hospitalizacin y ciruga frecuente, que aumenta sus oportunidades para la exposicin a infecciones de nosocomial. La rata de mortalidad en stos pacientes est cerca del 23%, de los cuales las infecciones ( 15% ) representan la segunda causa de muerte. Entre las infecciones, la septicemia es la ms importante con un 11 %, por lo que es importante los hemocultivos. Entre los microorganismos de mayor importancia estn los virus de la hepatitis B y C y el VHI, los Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulasa negativa, especialmente los resistentes a la meticilina, los bacilos Gramnegativos, Enterococos y hongos. 4.5.4 LAVADO PERITONEAL: El procedimiento consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal de una solucin de lactato de Ringer y su recuperacin posterior con fines diagnsticos. Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. Est indicado adems en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parmetros diagnsticos es negativo, tambin en pacientes con inconscientes por trauma y en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una ciruga diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patologa abdominal. Se considera un mtodo ms efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal. El lavado se considera positivo cuando se encuentran ms de 50.000 eritrocitos por mm3 , o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasa o materiafecal en la muestra del lquido de retorno. El criterio ms empleado es el del recuento de eritrocitos. Cuando el mtodo se describi inicialmente, se consideraba que el lavado era positivo si se encontraban ms de 100.000 eritrocitos por mm3 . Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay ms de 20.000 eritrocitos por mm . El recuento de leucocitos puede ser muy til en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa.