Hospital Materno Dona Regina - HMDR Internato de ginecologia e obstetrcia

PARTO CESARIANA/PARTO DISTCICO

Internos: Diego Alves Luis Judeci
Junho 2012

Distcias

 Video do parto normal

Mecanismo Natural do Parto

Componetes do parto: Motor (contraes) Objeto (feto) Trajeto

Assistncia Clnica ao Parto Vaginal

Fases Clnicas: Premunitrio ou Pr- Parto 01- Dilatao 02- Expulsivo 03- Secundamento 04- Greenberg

Assistncia Clnica ao Parto Vaginal

Importante: Atitute (relao entre vrias partes fetais) Situao Posio ( lado da me onde est o dorso fetal)
Variedade de posio

Apresentao ( parte fetal no estreito superior da pelve)

Variedade de apresentao

Insinuao ( a passagem do feto pelo E.S.) Sinclitismo ( a inclinao ceflica durante a descida)

Estudo da Esttica Fetal

ATITUDE (relao das diversas partes fetais entre si)

flexo generalizada deflexo

Estudo da Esttica Fetal

SITUAO: a relao entre o maior eixo fetal e o maior eixo uterino.

longitudinal transversal oblqua

Estudo da Esttica Fetal

 POSIO (lado da me onde est o dorso fetal)

Longitudinal(direita ou esquerda) Transversa (anterior ou posterior)

Variedade de posio: a relao dos pontos de referncia acima

com pontos de referencia da pelve materna, pube (anterior), sacro (posterior)

Estudo da Esttica Fetal

 APRESENTAO: a relao entre o plo fetal e o Estreito Superior da pelve materna.

Longitudinal (ceflica e plvica) Tranversal (acrmio crmica)

Variedade de apresentao: Ceflica fletida (fontanela posterior)

Estudo da Esttica Fetal

 INSINUAO ( a passagem do feto pelo E.S.)

Estudo da Esttica Fetal

 SINCLITISMO

Estudo da Esttica Fetal

Insinuao Descida Desprendimento Restituio

Tempo Acessrio

Tempo Principal

Flexo Rotao interna Deflexo Desprendimento dos ombros

Mecanismo do Parto

 Video do parto normal

Mecanismo Natural do Parto

 Palavra originada do grego: dustokia. Significado: mal parto; parto anormal, difcil. Anormalidade(s) do(s) mecanismo(s) do parto que interferem na evoluo fisiolgica do mesmo.

EUTCIA: originado do grego, eutokia. Significado: parto harmonioso, parto normal.

Distcias

 Distcia do Trajeto.
Canal Vaginal Estreitos.

Distcia do Objeto.
Distcias Fetais.

Distcia do Motor.
Distcias Funcionais (uterinas).

Classificao das Distcias

 Trajeto Mole:
Colo Uterino:
Edema (sequela de parto ou cirurgia) Rigidez (partos, cicatrizes, radioterapia) Aglutinao (h esvaecimento porm sem dilatao) Distopias (prolapso uterino) Miomas, Carcinomas Septos, Cistocele, Retocele Neoplasias: mioma, carcinoma, sarcoma Rigidez Estenoses

Vagina:

Vulva:
Varizes, cistos, abscessos de Bartholin, estenoses, alteraes do hmen, hematomas e condilomas.

Distcias de Trajeto

 Trajeto Duro:
Avaliao dos dimetros:
Promontrio: <12cm Dimetro Bicitico: <10cm ngulo Subpbico: <120

Avaliao do tipo de pelve:

Platipelide (5%) Andride (20%) Ginecide (50%) Antropide (25%)

Distcias de Trajeto

Trajeto Duro:
Desproporo Cfalo-Plvica:
Biparietal > 9,8cm. Descida fica interrompida. Leva a cefalohematoma.

Distcias de Trajeto

 Apresentao ceflica fletida:

Occipcio posterior persistente e occipciotransversa baixa so distcias de rotao. NO so distcias: OEA, ODA e OP.

Apresentao ceflica defletida:

1 grau: apresenta o bregma. 2 grau: apresenta o naso. 3 grau: apresenta o mento.

Distcias do Objeto

 Apresentao Plvica:
Incompleta (90%):

Completa:

(10%)

Apresentao Crmica

Distcias do Objeto

Verso Ceflica Externa

 Distcia Bisacromial:
Encravamento do ombro anterior acima do pbis mas tambm o ombro posterior pode ficar retido acima do promontrio.
Manobra de Mc Roberts Episiotomia. Anestesia. Rotao Fetal. Fratura de Clavcula.

Distcias do Objeto

 Hiperatividade Uterina:
Parto Taquitcito ou Precipitado = > 5 contraes/min.

Hipoatividade Uterina:
Atividade uterina ineficiente. Atonia ou Hipotonia. Hipertonia:
Com Obstruo: defletida de 2 grau e desproporo cfaloplvica. Sem Obstruo: DPP.
Distcias Funcionais: importante causa de cesrea!!!

Distcias Funcionais

 Distcias Cervicais Primrias (aglutinao):

Colo esvaece mas no dilata. Etiologia ?? Hipoplasia congnita do orifcio interno do colo.

Falso Trabalho de Parto:

Contrao sem dor: Braxton-Hicks. Provvel inflamao. No h dilatao e esvaecimento. No h sangramento ou sada de muco.

Distcias Funcionais

 realizada pelo assistente com uma flexo das pernas sobre o abdmem, causar um deslocamento da snfise pbica em direo face materna associado com uma retificao do sacro em relao s vrtebras lombares, diminuindo o ngulo de inclinao plvica e permitindo a liberao do ombro anterior fetal. Deve ser realizada conjuntamente com a presso suprapbica

Manobra de McRoberts

 A ser conjugada com a manobra anterior. efetuada de forma firme e contnua (1 a 2 minutos) por um dos ajudantes. A presso deve ser aplicada de forma a rodar o ombro anterior na direo do trax fetal.

Presso Suprapbica

 Consiste na rotao de 180 do ombro posterior, o que libera o ombro anterior.

Manobra de Woods

 Consiste na rotao de 180 do ombro posterior, o que libera o ombro anterior.

 A primeira consiste de presses repetidas no abdmem materno na inteno de desimpactar o ombro anterior da snfise pbica e causar o aconchegamento dos ombros; a segunda consiste em se trazer o ombro fetal mais acessvel junto ao trax para diminuir o dimetro e desimpactar o ombro anterior

Manobras de Rubin

 : Esta posio implica que a mulher se coloque de quatro. Esta manobra explora o efeito da gravidade, provocando um aumento do espao na zona do sacro e alargando a pelve em aproximadamente um centmetro, facilitando deste modo a remoo do brao posterior.

Posio de Gaskin

 Pressiona-se a clavcula anterior contra a pube, embora seja uma manobra de difcil realizao em fetos muito grandes. Permitir a sada do ombro anterior e rapidamente se consolida sem seqelas.

Fratura de clavcula

 Recoloca-se o polo ceflico na pelve e procede-se ao parto cesreo

Manobra de Zavanelli

Parto Vaginal Operatrio

Frceps Vcuo Extrator

Desprendimento do feto diminuindo o perodo expulsivo

FRCEPS

AUMENTO DE RISCO TOCOTRAUMA

Tipos:
Simpson-Braun Indicado nas variedades oblquas e pegas diretas (pbica e sacra) Kielland Indicado para variedades transversas Luikart Se assemelha ao de Kielland porm tem no tem fenestra, distribuindo melhor a presso Piper cabea derradeira no parto plvico

Aplicao do Frceps (Also Brasil) Mnemnico

A Ajuda, avisar a paciente, anestesista B Bexiga Vazia

C Colo Dilatado
D Determinar variedade de posio, alerta para distcia de ombro E Equipamento, Checar F Frceps - aplicao ATENO

Posio do Frceps seguro As colheres devem ser aplicadas em pontos diametralmente opostos, sobre as regies parietomalares. A sutura sagital deve permanecer eqidistante das colheres No deve haver espao maior que uma polpa digital entre as colheres e o plo ceflico A fontanela posterior deve ficar 1 dedo acima das colheres

VCUO EXTRATOR
No deve ser usada em casos de sofrimento fetal Aplicao: Checar equipamento Retirar partes maternas, secar plo ceflico Aplicao do vcuo que durante as contraes o manmetro deve ser calibrado at 50mmHg e aps reduzido para 10mmHg A perda do vcuo em trs tentativas indicao de interrupo

Partogramas
Fase Ativa

Curva Hiperblica

Perodo Plvico

Curva Sigmide Fase Latente

 Representao grfica da evoluo do trabalho de parto. Relaciona dilatao do colo (cm) com o tempo (h) e planos De Lee (-5 a +5). Em geral: quando a dilatao no esta ocorrendo adequadamente pensamos em problemas do motor! Quando houver parada da descida com dilatao do colo, pensamos em desproporo CP!

Partogramas

Partograma
Parada Secundria da Descida:

Partograma: Perodos
Fase Latente (Perodo Preparatrio):
Amolecimento do colo. Apagamento do colo. Incio da dilatao. Durao:
Nulpara: 16-20h Multpara: 12-16h

Disfuno:
Fase Latente Prolongada.

Partograma: Perodos
Fase Ativa:
Aumento da velocidade de dilatao. Velocidade:
Nulpara: 1,2cm/h Multpara: 1,5cm/h

Durao:
Nulpara: 3,4h Multpara: 1,5h

Disfunes:
Fase Ativa Prolongada. Parada Secundria da Dilatao. Parto Precipitado ou Taquitcito.

Partograma: Perodos

Perodo Plvico:
Explorao do trajeto plvico e expulso. Durao: 1-2h.

Disfuno:
Parada Secundria da Descida. Prolongamento da Descida.

Partograma

ZONA 1

ZONA 2

ZONA 3

PARTO VAGINAL

Partograma

 Iniciar registro grfico na fase ativa do trabalho de parto: 2-3 contraes eficientes em 10 minutos com dilatao maior ou igual a 3cm. Toques Vaginais: a cada 1-2h no pice da contrao. Avaliar a dilatao, altura da apresentao, bolsa e cor do lquido amnitico.

Partograma

Aplicao Clnica

Partograma Normal

Aplicao Clnica
Fase Latente Prolongada

Conduo: - Repouso em casa. - Evitar ocitcitos. - Tranquilizar famlia.

Aplicao Clnica
Perodo de Dilatao Prolongada (Fase Ativa): dilatao <1cm/h.

Etiologia: - Desprop. CP; - Contrao Ineficiente; - Defeito da posio da Apresentao

Amniotomia Deambulao Ocitocina

Aplicao Clnica
Parada Secundria da Dilatao
Mesma dilatao aps 2 toques com intervalo de 2h! Zona 2-3 de Philpott

Etiologia: - Desprop. CP Absoluta = Cesrea! - Desprop. CP Relativa = Assinclitismo, Deflexo, Variedade transversa.

Aplicao Clnica
Prolongamento da Descida:
Descida progressiva mas excessivamente lenta aps dilatao completa.

Etiologia: - Contratilidade uterina deficiente. - Despropor. CP. Conduta: - Expectante. - Ocitocina, Amniotomia, Frceps. - Cesrea na DCP.

 Monitorizao do trabalho de parto. Deteco precoce das distcias, fundamental para queda da mortalidade materno-fetal. Simplicidade e utilidade prtica. Torna intervenes mais criteriosas.

Partogramas Concluses:

PARTO CESREO

 o ato cirrgico que consiste em incisar o abdome e a parede uterina para libertar o concepto a desenvolvido.

DEFINIO

 Procedimento mais realizado em mulher no Brasil. Taxas crescentes desde a dc. 60 1985: a OMS estatuiu o percentual de 15% como limite preconizada para qualquer pas Datasus: 39%. Chegando a 46% nos estados da Regio Sul, Sudeste e Centro-oeste.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

 Morbimortalidade materna maior que a do parto vaginal. Por este motivo, sendo sua indicao passada por uma avaliao criteriosa pesando os riscos e benefcios.

EPIDEMIOLOGIA

As indicaes desse procedimento representam um aspecto complexo e controvertido da assistncia obsttrica. Portanto, impossvel apresentar uma lista completa de indicaes de cesariana.

INDICAES DE PARTO CESREO

 Podendo as indicaes serem: - Em benefcio da me (maternas) - Em benefcio do feto (fetais) - Em benefcio de ambos (materno-fetais) Classificadas ainda em: absolutas e relativas.

INDICAES DE PARTO CESREO

 As quatro indicaes mais comuns de cesariana (80%): - Cesrea prvia - Distocia - Sofrimento fetal - Apresentao plvica Aliada a DHEG (pblico) e cesreas eletivas (particular).

INDICAES DE PARTO CESREO

ABSOLUTAS

RELATIVAS

INDICAES DE PARTO CESREO

ABSOLUTAS
- DESPORPROO CFALO-PLVICO - PLACENTA PRVIA TOTAL - CIRURGIAS GINECOLGICAS PRVIAS - DPP COM FETO VIVEL - SITUAO TRANSVERSA - HERPES GENITAL ATIVO - MORTE MATERNA COM FETO VIVO COMPROMETIMENTO DE PARTES MOLES E TUMORES PLVICOS - PROCIDNCIA DE CORDO OU DE MEMBRO FETAL

 DESPRORPOO CFALO-PLVICA Pode ser decorrente de: -Vcio plvico, -Macrossomia fetal -Malformaes fetais*

INDICAES ABSOLUTAS

 DPP COM FETO VIVEL no estando prximo ou no perodo expulsivo*

INDICAES ABSOLUTAS

 PLACENTA PRVIA TOTAL Se houver sangramento, uma urgncia, caso contrrio, pode ser eletiva*.

INDICAES ABSOLUTAS

 SITUAO TRANSVERSA

INDICAES ABSOLUTAS

 PROLAPSO DE CORDO COM FETO VIVEL Dentro do perodo expulsivo, pode-se optar pela via vaginal ou frcipe*.

INDICAES ABSOLUTAS

 HERPES GENITAL ATIVO Discutvel se a rotura das membranas acorreu a mais de 4h*.

INDICAES ABSOLUTAS

 COMPROMETIMENTO DE PARTES MOLES E TUMORES PLVICOS: Atresia vaginal Condiloma acuminado gigante Varizes vulvovaginais volumosas Estenose cicatricil do colo uterino Carcinoma de colo invasivo Neoplasias ovarianas Miomas uterinos (cervicais ou segmentares) que obstruam canal de parto

INDICAES ABSOLUTAS

 MORTE MATERNA COM FETO VIVO CIRURGIAS GINECOLGICAS PRVIAS Exrese de miomas intramurais e submucosos extensos Correo de fstula genital ou de incontinncia urinria de esforo

INDICAES ABSOLUTAS

 DOENAS MATERNAS coarctao da aorta Sndrome de Marfan com aorta dilatada Prpura Trombocitopnica Idioptica (com plaquetas fetais < 50.000 cel/mm)

INDICAES ABSOLUTAS

RELATIVAS
APRESENTAO GESTANTE HIV + PLVICA cesrea se: feto entre estudos europeus apontam menor risco 1000 e 2499 g, >3500g e quando de trasmisso pela associados a via alta Histerotomia Prvia, Vcio Plvico, RPP ou inexperincia do obstetra SOFRIMENTO FETAL se confirmado e o colo no estiver favorvel, indica-se cesarea.

RELATIVAS
MACROSSOMIA FETAL recomendado a partir de 4000g, apesar de a macrossomia ser >4500g. PREMATURIDADE ESTREMA controverso. Maioria dos autores recomenda entre 1000 e 2500 g e associada a apresentao ceflica defletida.

DISTOCIA FUNCIONAL Deve ser indicada quando houver falha na progresso mesmo aps todas as medidas adotadas.

RELATIVAS
MALFORMAES FETAIS desproporo fetoplvica = cesrea. Espinha bfida rota ou com > 7cm = cesrea. Onfalocele > 5cm = cesrea
PRIMIPARIDADE TARDIA Cesrea quando associado doenas maternas ou outras indicaes. COLO DESFAVORVEL COM UMA CESREA PRVIA

RELATIVAS
INSERO VELAMENTOSA DE CORDO caso haja hemorragia, devese interromper o parto, preferencialmente por cesarea. GEMELARIDADE -fetos viveis com mais uma ou mais das condies: cesarea previa, primeiro feto no ceflico, segundo feto com > 500g que o primeiro, mais de 2 fetos, fetos com menos de 1500g, ou associado a intercorrncias obsttricas.

RELATIVAS
PSICOPATIA PRECLAMPSIA

CESREA PRVIA COM HISTEROTOMIA SEGMENTAR (MAIS DE UMA)

RELATIVAS

PSMATURIDADE

DHEG

OLIGODRMIA

 Anestesia: - Anestesia por bloqueio o mtodo mais empregado raquianestesia. - Vantagens: incio imediato, tcnica simples, bom relaxamento muscular. - Desvantagens: cefaleia ps-puno e maior incidncia de hipotenso arterial.

QUESTES OPERATRIAS

 Contra-indicaes: - Hipovolemia (DPP ) - Infeco no local da puno - Discrasia sangunea (snd. HELLP, CIVD, trombocitopenia) - Hipertenso intracraniana Obs: anestesia geral reservada para casos especiais. Tomando o cuidado para a sndrome de Mendelson.

ANESTESIA

 Tcnica de Pfannenstiel x Joel Cohen - A tcnica de Pfannenstiel permanece como a tcnica consagrada e indicada para a realizao das cesarianas. Inciso transversa x inciso mediana - Menor risco de herniao e melhor resultado esttico (transversa).

TCNICA OPERATRIA

 Antibioticoprofilaxia: - Cefazolina 1-2g, IV, ou - Ampicilina 1-2g, IV. Em caso de alergia: - Clindamicina 900mg + Gentamicina 1,5mg/kg, IV. Obs: feita imediatamente aps o clampeamento do cordo.

TCNICA OPERATRIA

Inciso de Pfannenstiel

TCNICA OPERATRIA

Exrese da aponeurose

TCNICA OPERATRIA

Descolamento da aponeurose (superior)

TCNICA OPERATRIA

Descolamento da aponeurose (inferior))

TCNICA OPERATRIA

Exrese do peritnio parietal

TCNICA OPERATRIA

Exrese do peritnio visceral

TCNICA OPERATRIA

Descolamento do segmento inferior

TCNICA OPERATRIA

Histerotomia

TCNICA OPERATRIA

Histerotomia

TCNICA OPERATRIA

Retirada do concepto (Manobra de Geppert)

TCNICA OPERATRIA

 Dequitao: - Ocitocina 10 UI, IM. - Conduta expectante - Manobra de Cred + trao umbilical - Extrao manual da placenta

TCNICA OPERATRIA

Histerorrafia

TCNICA OPERATRIA

Histerorrafia

TCNICA OPERATRIA

 Aps histerorrafia: - Reviso e limpeza da cavidade abdominal. (Ateno quanto a sangramentos)

TCNICA OPERATRIA

Aproximao dos retos abdominais

TCNICA OPERATRIA

Sntese da aponeurose

TCNICA OPERATRIA

 Sntese do tecido subcutneo com pontos separados de categute simples, 2-0. Sntese da pele com ponto contnuo, intradrmico de nylon 3-0. Ou pontos separados (simples ou pseudodonati) de nylon 3-0.

TCNICA OPERATRIA

Observao cuidadosa quanto a sangramento vaginal. Hidratao e analgesia Deambulao precoce Introduo da dieta em 6-8h

QUESTES PS-OPERATRIA

 Perioperatrias: - Hemorragia (maior causa de bito materno) (ligaduras e/ou histerectomia) - Aderncias (vesicais 20-50%, epiplicas, intestinais) - Extrao fetal difcil (deve ser feito com rigor tcnico e no se deixar invadir pelo pnico)

COMPLICAES

 Ps-operatrias: - Complicaes gerais a toda cirurgia (atelectasia, IRA, doena tromboemblica) - Infeco (3 Ws) - Deiscncia de FO - ISC (incluindo abscessos) - Hematoma

COMPLICAES

1-REZENDE, Jorge de. Obstetrcia. 10 edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2005. 2-REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Obstetrcia Fundamental. 11 edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2008. 3-SOGIMIG Ginecologia & Obstetrcia Manual para Concursos/TEGO. 4 edio. Rio de Janeiro, editora MEDSI. 4-FEBRASGO. Manual de Orientao Assistncia ao Abortamento, Parto e Puerprio. So Paulo, 2010. 5-FEBRASGO. Manual de Orientao Assistncia ao Parto e a Tocurgia. So Paulo, 2002 6-Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira (AMB), Conselho Federal de Medicina (CFM). Cesareana-Indicaes. So Paulo: AMB/CFM; 2002. 7-Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias: parte I. FEMINA | Agosto 2010 | vol 38 | n 8 8-Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias: parte II. FEMINA | Agosto 2010 | vol 38 | n 8

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

OBRIGADO!!