CUPRTNS

I. Exarninarea funcfieivizuale........... - acuitatea vizuald - cArnpul vizual - s i m { ul u m i n o s - simfulcromatic I[. Examinarearefracfieioculare.Corecfiaoptici..... - determinarea subiectivdrefractiei............... a - determinarea obiectivi refracliei.............. a - corecfia opticd... - lentile III. Examinareapolului anterior al globului ocular.. - metode examinare........... de - semiologia pcluluianterior.............. ............... I ............ I ................ 5 ...............8 ..............9 ...12 ...........12 ............. 13 ........ 16 ........ 18 ....22 .....22 .........27

IV.Examinareapoluluiposterioralglobuluiocular - rnetode examinare de ................37 - elementele fundului ochi........ de ............. 38 - semiologia fundului ochi........ de ............. 40 - aspecte patologice fundului ochi.... ale ................44 de V. Examinareaanexelor oculare .....52 - orbitd* exoftalmometrie... ..........52 - regiunea sprdncenoas5.......... ....... 53 - pleoape evaluareaptozei palpebrale ..,...... 53 - aparat - testSchimer lacrimal .....56 - l a v a jc [ i l a c r i m a l e . . . . . . . . . . ..................57 - examinarea - examinarea conjunctivei conjunctivale.. 58 secrefiei

VI. Examinarea echilibrului oculomotor......... examinarea staticii oculare - mdsurarea devialiei strabice............. - examinarea vederii binoculare..........

...............60 ...... 60 ........ 61 $ X

(TIO) ..............................55 VII. Examinarea tensiunii intraoculare Vttt. Gonioscopia.......... ................ ....68

vizual(PEV).. evocat IX. Electroretinograma(ERG). Poten{ialul 70

t
I I
X. Angicfluaorografla {.{FG) oculoonbitari. Bionretria XI. F-,cognatle ...."."...".T2 ..........73

t t t t r|
T
||

XII. -

76 imagisticiocu1oorbit4n5,............,,....................... Examinarea .r .............76 T C o c u i o o r b i t a. . . . . . . . . .....77 magneticd........... Rezonan{i - Comberg.............. ............... 78 Radiografia orbitl de (HRD..... retiniand Heidelberg .............79 Tomografia ......79 Tomografia coerenfiopticd(OCT) ?n ................ .......80

in XI[[. Medicatia oftalmologie

t t t
I I I
II

CAP{TOLUL {

EXAIVIINAREA FUr.{CTIEMZUALE n w
AO 1. ExaminareaAV (vederea centrali) Acuitatea vizuald reprezinti capacitateaochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturulqi detaliile elementelor spaliu. din Aglomerarea maximEde celulecu conuri la nivelul maculei,d5 vederea centralE (vederemaculard) reprezintivederea mai clar6. cea Ei AcuitateavizualS(la nivel retinian)scade dinsprecentru(macula)spreperiferie, determindnd zone concentrice acuitatevizuald identicd(zonede izoacuitate) cu = izoptere. Pentrua recunoaqte formaobiectelor, estenecesar ca: - imagineasd aibd un minim de dimensiunecare sd poatd fi vdzuti cu ochiul liber = m-inimvizibil - sd se poatd face deosebirea minimd spafia.liintre doud puncte : rninim separabil - si se poat[ recunoagte minirnumde varia{iein traiectulunei linii : ldltiit de afiniere Toate acesteelementecontribuie la oblinereaunei acuitdli vizuale maxime. Pentruaprecierea clinicd a acuitSliivizualese folosesc testespeciale, conlinAnd semne, litere saudesene, numiteoptotipi(distoptipgi proxoptip) Optotipii standardizafi opt rdnduride litere,rdndurilecorespunzdnd crescdtor au de la acuitate vizua16 (5/50)la 1 (5/5). 0,1

rf/

riO

AL
Thtc
OLHA
,, ECTNO
; CLOHNA
IAELOHCT :H'NLACO
<tEcoF{tL

HM
2n
iu

hJ

SUlH mrnES

lzLtlSmUE
33EU,ulmg
6urE3nUnE

Figura 1: Optotip in tipul cel mai frecventde optotip rdncluicel mai mare esteconstruitastfel inc6t si fie vdnfi de ochiul ernetropde la o.distan!6de 50 m, apoi urmdtoarele(in

t T I I

T
I I I

a m[rimii literelor)de la 40 m, 30 m, 20m, 15 m, 10 m, ordinedescrescbtoare 7 . 5m , 5 r n . in oftaimologie distan{ade 5 m este consi d,eratd infinitul oftahnologic adicl, , distanlala carenu mai estesoiicitatd acomodarea. De aceea,din considerente practice,examinarea pacientuluiin cabinetelede oftalmologiese face de la distanfade 5 m, detenninarea cantitativ[ a acuitilii vizualefXc6ndu-se dupdfonnula ,q, = * D d : distanlala careesteagezat pacientul D : distanfa la careochiul emetrop de percepe rdndulcitit de pacient Spreexemplu: - dacdpacientulcitegteultimul r6nd al optoptipului(cel vdzut de emetrop de la o distan![de 5 m), are o acuitateviruall n =1: l"
)

t t
T

dacdpacientulciteqtedoar primul rdnd al optotipului ( vdntt de ochiul emetrop de la o distanfd de 50 m ), acuitatea sa vizuald este: .51 s0 l0 Dacdpacientulnu vedeprimui rdnd al optotipului( adica A, . se apropie Xo), pacientulde optotip, pan6cdndvedecel mai marerdnd,notAndu-se distanfa. Spreexemplu:lv = %o

t t
I
!

sau = %o Av
Dach vedereasa este mai slabddu (adic6nu vede sd citeascdde la I m /ro primul rAnd ai optotipului) atunci pacientuluii se aratl degetelela diferite distanfe(ex: 50 cm,20 cm) in fap ochiuluiexaminat not6ndu-se: Av: n.d. la 50 cm (numdrd la degetele 50 cm) sau Av: n.d.la 20 cm. pacientulnu poatenumdradegetele, vedemiqcarea Dac6. dar mdinii, acuitatea sa vizualdeste: . ' I Av : P...T.(percepe miqcarea mdinii). Dacdnu percepe migcarea mdinii, dar vedelurnina: Av: p.l. (percepe lumina),iar lipsa de percepfie luminii senoteaz6: a : f.p.l. (ftr6 percepfie Av luminoas6). Examenulacuitdlii vizuale se efectueazd gi practice monocular din considerente s-a convenit ca primul s[ fie examinatochiul drept, apoi ochiul st6ng,acuitatea v izualdnotdndu- e corespunzitor: s AvOD AvOS Ca variant6a optotipului de 5 m, mai estefolositpi optotipulde 3 m.

I I I

t
t

4 ,t/
A

vl

Pentrua determina sclderii de acuitatevizuald se pune in fala ochiului examinatpuirctul (o lentil5. cpacdcu c gaur[ centralScu diametrul cie 1,5mm sau3 mm). hnbunatilirea acuitdlii vizuale ne duce cu gdndul Ia un viciu de refracfie ce necesitdcofeclie,in timp ce diminuarea acuitelii vizualeprin punctul stenopeic ne indreapti spreo leziuneorganicd (ex: cataractd, degenerescenld maculard)

Examinainea functiilor vizuale

"/

\ //

/'/ 2. Examinareacimpului vizual (vederea periferici) ,o o CAmpul viztal reprezintd totaiitatea punctelor din spaliJ pe care le poate cuprinde un ochi imobil ( ,,o insuld luminoasd inconjuratd de o mare intunecatd"). Cdrnpul vizual poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular (oblinut prin suprapunerea celor doud cdmpurimonoculare). Limitele periferice ale cdmpuluivizual diferi de la un subiectla altul qi sedatoreazd proeminenfelor regiuniIor periorbitare : - superior: 45-500 - nazal:50-600 - inferior:60-700 - temporal: 80-900 Absenla celulelor fotoreceptoare nivelul papilei detemind in reprezentarea la grafic6 a c6mpuluivizual un scotomfiziologic (patalui Mariotte saupataoarbi) situat la 12-150 temporal fal6 de punctulde fixafie u$orsub meridianulorizontal gi avdndfonnd ovalari cu diametrulverticalde 70-80gi orizontalde 50-50 cel Cele mai folositetehnicide examinare cdmpuluivimal.sunt: a examinare prin suprapunere examinare prin perimetrie Aceste doud tehnici dau informalii asupralimitelor periferice ale c6mpului vintal gi asupradeficitelorvizualesituatein aria cdrnpuluivizual (mai ales cele situatein ceade-adouacategorie)

a)

Este o metoddde examinaresumardgi grosieri folositi mai ales in condifii de urgenld in secliile de oftalmologie gi neurologie gi constd in compararea cdmpului vintal al pacientului cu c6mpul vimal al examinatorului(cunoscut a avea limite normale) prin suprapunerea acestora.Mai precis, examinatul qi examinatorulse glsesc fa!6 in f4E, la distanlEde un metru av6ndochii situali la aceeagi in6lfime. (din considerente practice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng Se exarnineazd ochiul drept,iar cu ochiul al pacientuluifiind acoperit.Examinatorul acaperd iqi

r| r|
t

r
t

pentruconfruntarea celor doud st6ngal s5u fixeazdochiul dreptal pacientului, jurnitateadistanler dintre el gi pacient, c6mpurivizuale.Cu brafulst6ngintins la iar examinatoruldeseneazi confirrulcdmpuluivizual in regiuneaternporal6 cu Exarninarease face pe brafui drept limitele cdmpului din regiunea nazald,. obiice. orizontal,verticalgi mai multemeridiane meridianele Pacientului i se cere sb semnalezemomentul in care zdreqte ciegetui examinatorului(fird a modifica direclia privirii). Daci degetuleste sesizatin o acelaqi timp, c6mpurilevintale suntidentice;dacSapare perioadi de latenldin sesizarea c[ degetului,atunci inseamnd existdo ingustarea cdmpuluivizual al examinatului. dar Infbrmafiile primite prin aceastlexaminare suntsumare, rapidegi deceleazi defectealtitudinale, modificdri evidenteale cdmpuluivizual (ex:hemianopsie, $.a.).

I T I
l|

t
I

prin suprapunere Figura2: Examinarea a) Examinarea rrrin perirretrie Existd mai multe tipuri gi generafiide perimetre,dar in momentul actual cele mai folositesuntperimetrulGoldmanqi perimetrulautomat Humphrey. o PerimetrulGoldman esteun perimetrucu cupoid av6ndfundal a$-rnat gi o razd de 30 cm. Posedi un sistemde luminarea fondului gi un proiectorde test proiectorul qi c5ruiaii pot varia suprafala intensitatea De luminoas6. asemenea, de testpoatefi luminatro;u sauverde. Principiul metodei consti in prezentarea unui stimul luminos dintr-o zond de nonperceplie zona de percepfie.Stimulul esteprezentatcu vitezd constantd in de-a lungul diferitelor meridiarE (a6ezateca orele pe cadranul ceasului) pe notdndu-se o hart6momentulpercepliei acestuia. pe toatd suprafala retinei; este maxirnd Sensibilitatea retiniandnu este aceea$i pentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu

t t t t t
I

aceea$i sensibilitate retiniand(punctecu izoacuitate) ca reprezentare au gratic1 ce cube concentrice, pcrtSdenurnirea izoptere. de Foiosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hart6" a cdmpului vizualpe caresunttrasateizopterediferite.

Ro
/ ',r

?'l
RL
"i

<rE
lil

n+
Figura3: Cdmpvizual

o Perimetria automatdare ca reniltat irnprimareacomputenzatda unei hirfi a cAmpuluivizual intr-o scar6de gri gi cu rezultate numerice. qi Stimulul poatesd variezede asemenea suprafald intensitate. in Inainte de inceperea mdrimea stimulului, pe testirii propriu zise se stabileqte durata examenului variind doar luminozitatealui, putdndu-seastfel determina nivelul de sensibilitate fiec5ruipunctincadratin cdmpulvizual. al Programulpoatefi presetat pentruexaminiri diferite(24',30u) in jurul punctului de fixa1ie. In ambeletipuri de investigare,pe parcursulexamin6rii,ochiul testattrebuie sd frxeze pennanent un punct central ( punctul de fixafie), celilalt ochi fiind acoperit. Rezultate In interpretareacdmpului vizual pot apare dou6 mari categorii de rezultate: str6mtorSrigi scotoame. a) StrAmtoriri lirnitele periferice norrnale ale Acestea se referd la deficienle care altereazd cdmpuluivizual. Strdmtor[rilepot fi regulatsauneregulatconcentrice, tubulare ga). (ex: retinopatia gmentard, pi cvadranopsii, hemianopsii

r|
t
I

t
I I

b) Scotoarne Ele repreztntd zonecu sensibilitate Nu diminuati ?nraportcu zoneleinvecinate. ating niciodatdlimiteleperiferice cAmpului ale vizual. - negative(nesesizate pacient) Pot fi de - absolute(absenfa sensibilitilii retiniene) - relative(doardiminuarea sensibiiitdfii retiniene). Cea mai sensibildarie in patologieestearia Bjerrum. Aceastaesteconcentric6 punctuluide fixafie,intins6intre 100-180, gi inglobdnd pataoarb6. punctul de Se poate extinde spre periferie sau spre centru (cdnd intereseazd fixatie).

T
r| r|

F t T
L

Misurarea cf,mpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdrii testdrii cdmpului vizual, deoarece r[spunsurilepacienlilor au o variabilitatecrescut[, incercAndu-se astfel sd fie eliminatecdt mai multe variabile posibile. Totugi, existdincd sursede erori in mdsurarea cAmpului vizual: 1) Lomplianla gacientului care se obline prin expunereain detaliu a procedurii cdtre pacient; dupd testdri succesive poate obline de fapt se maximumde performanld acestuia. din-partea 2) mioza poate scddea sensibilitatea cdmpuluivizual periferic; de aceea,Ia pacienfiicu pupild cu diametrulmai mic de 3 mm, serecomandd dilatarea pupilari inainteaexamin[rii. 3) opacitdfile cristaliniene 4) vicii de refraclie(necorectate cu corecfie). sau Ex: la un pacientcare estetestatde obicei purtdndlentile de contact,cAnd (printr-un estetestatcu ochelarise produceo idrgirea scotoamelor existente efectde magnificare). Ochelarii pot sI produci de asemenea false ingustdri ale cdmpului vizual dac6lentila are o suprafald preamicd. ptozadetermin[modificiri ale c6mpuluivizual superior. 5) 6) adaptarearetiniand necorespunzitoare poate fi o surs6 de erori, daci perimetria este efectuatl la un interval de timp prea scurt dupd oftalmoscopie.

3. Sxarninarea (percep{iaproiec{ia gi simiuluiluminos luminii) -/''

Sim,tullurninosLbsolutreprezintiproprietatea un retinei de a percepe minimurn de luminA. El este influenlat de stareade adaptare retinei gi de aceeaeste a determinat dup[ o perioadd adaptarela de obscuritate. Simlul luminos diferential corespunde perceperiide cdtreretinSa unei diferenfe de lumini intre doudpuncte. in Adaptareaesteproprietatea retinei de a-gi modifica sensibilitatea funclie de excitalialuminoasS careestesupusd. la

.'t

I
I

r r

Alterarea simlului iuminos este expresiadeficiruiui calitativ gi cantitativ al ceiulelorfotoreceptoare (articolulexternal celulelor bastonase). cu Incapacitateaochiuiui de a se adapta la intuneric poart[ denurnirea de gi hemeralopie poatesd aparl in: - distrugerea elementelor (miopiedegenerativb, fotoreceptoare coroiditeg.a.) - leziunea neuronilor de conducere(glaucom, dezlipire de retin6, papilita, g.a.) nevriti opticS, - alterarea mecanismului biochimic al fotopigmenfilor (deficit enzimatic transmisgenetic). In afardde timpul necesar adaptdriila intuneric(de lumind la intuneric) se mai la poateexaminaadaptarca lumind( de la intunericla lumini). la perceptiei in practicd,pentrutestarea examinarea sim{ului luminos se folosegte giproiectieiluminii, efectuatd o sursi mobili de lumind(lantern[). cu
*;
I

o Perceplia pacientulla luminoasl se examineazl,intr-o obscuri aqez6nd camer6 o distan!6de 4 m fafS de examinator.Exarninarea face monocular (rnai intdi se practice),cerAndu-i pacientuluisd ochiul drept gi apoi cel st6ng,din considerente ftxeze cu ochiul examinatsursade lumin[, care este acoperitS/descoperitd in mod succesiv. Pacientuluii se ceresd semnalizeze lipsalprezenla luminii. Lipsa (atuncicAndar trebui sd existein mod normal),ne ghideazlt senzafiei luminoase spreafecliuniretinienesauale nervuluioptic. Dacd rdspunsurile sunt neconcludente, repetdmanevrade la distanledin ce in se ce mai mici (pAna I m). la . Proiectia luminoasd se examineazdde la distanta de lm. monocular. prezentd.nd principale (superior, aceeagi surs6de lumind din cele patru cadrane inferior, nazal,temporal). fix Pacientuluii se cere s6 priveas'Cl drept inainte, fere s6-gi podiflgg _4itg.]ia privirii. Sursa de lumini este acoperitdldescoperitd succesiv,cerdndu-i-se pacientului direclia din care i se proiecteazdlumina. Proiecfialuminii poate fi nonnald din toate cadranele; poate fi de asemenea ea incertdsauabsentd unelecadrane, ghiddndu-ne cdtreafecliuniretiniene. din
#

-_:d

' /

Examinareaare valoare mai ales cAnd rnediile transparente sunt opace qi da informalii relativeasuprafuncliilor retiniene. 4. Simtul cromatic Ochiul are capacitatea a percepestimulii colorafi din spectrul vizibil, cu o de Iungimede unddsituati intre 750 nm (rogu)gi 370 nm (violet). predorninantla sexul masculincu un Anomaliile simfului cromaticse intAlnesc raportde aproximativ10:1. Acesteanomaliipot fi congenitale dobdndite. sau

t
I I I
Anornaliiiecongenitale fi: pot arromaliila limitb (tulburarecromaticdarcnuatd) tricromazia anormal5 (tuiburare in perceperea unei culorj principaie: protanomali e,-rogu,deuteranomali-verde, e, tritanomali - albastru) a - dicromazia(pacienliiprezintdcecitate pentruuna din culoriie principaleprotanopie, deuteranopie, tritanopie) - acromatopsie (subiecfiinu percep nici o culoaregi vid lumeaalb-negru) Discromatopsiile dobdndite: - discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziunioculare o tulburSrile cromatice in ax rosu-verde sunt caracteristice pentruleziunilecdilor optice r tulburirile in ax albastru-galben corespundleziunilor pur retiniene - cromatopsii (vederea coloratda unor suprafele caresubiec{iinormali le pe percepca fiind albe): cataractd,, hemoragie vitreand, afakieg.a. - agnozii cromatice in leziuni occipitale, cand pacienlii sunt in imposibilitatea a recunoagte culoaredegicelulelefotoreceptoare de o sunt indemne. Tcstarcaltmfului cromatic se rsalizeazdatdtcaiitativ c6t gi cantitativ,procedeele mai frecventutilizatefiind: 1. metoda denumire de 2. metodade egalizare 3. rnetoda discriminare de 4. metodade asortare (comparare) i. Probelede denurnireconstauin prezentarea unui subiecta unor stimuli colorafi de diferiternbrimigi tonalitSli( cu ajutoruiunor lanterne colorate) de la o distanfd 5 m. de Metoda are valoarepractici pentru evaluarea (la aptitudinilorprofesionale cei care necesitdvederecromatic[ bund la distan!6). poate diagnostica Nu tipul qi gravitateaunei discromatopsii doara discromaziet. ci 2. Testele egalizare de Se folosegte,spectroscop care dd posibilitateaamesteculuiculorilor spectrale pentru a seputea egalizacu o culoaredati cunoscutd.

t
I I I I

t
I I I

T
T I
T I lI

3. Testele discriminare de (confuzie, pseudo-izocromatice)

Sunttestelecelemai folositedatoritdtehniciinecomplicate. Se folosesc tabele careprezinti cifre, litere,desene formatedin plaje coloratede aceeagi tonalitate,^{arde at din
/^

t I
I

glte&galitili, dar_de aceeagi saturalffii luminozitate cifrele$fiierele. cu

^ , -\r-/r'-\-/-

Astt'el,flscrofrafii, care identificddupd luminozitate tonurile pe care nu le vdd cu celecu carele vdd., distingcifrelesaudesenele. nu

pe tonalitdlilor Testelese numescde coniuziepentruci se bazeazd confundarea pacienfiicu vedere cromaticddeficitard. la strdluciriidenticede c5.tre taate tipurile de Deqi sunt extrem de utile in practica (pentru cd detecteazd qi pot discrornagi tricromafi anomali),rezultatele fi eronatedac6nu se respectd condiflilede iiuminare. repetati la lumin[ altereazd, calitSlilestandard culorilor gi In plus, expunerea ale litereide fond. 4. Metoda de.asortareconstdin recunoagterea unor egantioane colorate cu tonalitdli diferite gi ciasificarea in ordineatonaiitdlilor. lor Cea mai cunoscutimetodi estea linurilor lui Hoimgreen(utilizeaz1egantioane gi un de de l6n5 diferit colorate).Se izoleazS egantion o culoareoarecare se cere pacientuluisdtriezetoateeqantioanele aceeapi culoare. de Cutia conline: - culori rnartor(verde,rogu,roz) - culori cu aceea$i ( tonalitatesautonaiitdliasem6ndtoarelungimeade undd dorninantd fiind aceea caredd numeleculorii) - culori de confuzie(galben-brun, deschis) gri-brun,albastru de Exempiu:pacientuluii se prezintdun egantion culoareverde gi i se cere sE gri, toate culorile asemdndtoare. Dlcd asofieazd gri verzui, brun (deci asorteze pacientul este deuteranop. Dac6 i se prezintd egantionul culori mai deschise) culori mai inchise(maro,verdeinchis)pacientulesteprotanop. rogugi asorteazd micd (inclusiv a simulanfilor). Metoda areputerede discriminare 5. Se mai poatefolosi cdmpulnormai cromatic.Cimpul vintal colorat este mai ingustdec6tcel pentruluminaalbA(cel albastrucu 10ufale de cel alb, cel rogu cu 100mai mic decdtcel albastrugi cel verde cu 100rnai mic decAtcel roqu).

I T

T
,.

CAFTTOLUL XX EXAMTNAREAREF'R.ACTTET OCULAR,E COIdECTIAOPTICA

Reflacfia oculari Refraclia ocular[ este putereade refringenfdtotald a ochiuiui, consideratca sistemoptic in dioptrii. In ochiul normal gi in starede repausrazeleparalelevenite de la infinit cad pe comee gi converg spre retin6, astfel retina aflAndu-se focarul principal al in ochiului. Refracliaglobului ocularsepoatedefini prin patruparametri: a. lungimeaaxiali a globului b. razade curburda corneei c. refracliacristalinului d. profunzimea camereianterioare Un ochi este emetrop cAnd focarul razelorcare vin paralele de la infinit se formeazl pe retin6.in ochiul miop focarul razelorse formeazdinaintea retinei, iar in ochiul hipermetrop spatele in retinei.

F
F T t
I
I

Metode subiective deterrninare refrac{iei de a Metoda Donders Pentruaceastd examinare estenecesar optotip pentru distan!6(distoptip),o un cutie cu lentile qi o ram6 de probi. Pentrusimplificare,toate lentilele din cutie pot fi montatein acelaqiaparat, unul saumai multe discuri= foropter. pe Este agezatpacientul in fafa optotipului la o distanfdde 5m examindndu-se fiecareoclii in parte. Sedetermin6 mai intAi acuitateavizuale (Av). Sepot intAlnimai multe situafii a) pacientulcitegte corectultimul rdnd al optotipului(.lv=%=r). in acest cazpoatefi vorta de un emetrop, sauun hipermetrop (E) mic (*I).'Agezdm in fala ochiuiui +0,5 dpt (convex). - dacd este emetrop- vederease tulburi (va fi transformat in miop de 0,5dpt) - dacdeste hipermetrop- vederea fi in continuareclard (se va relaxa va acomodafia). Se pun in continuare lentile convexein fap ochiului (+ldpt, *l,Sdpt, +2dpt...) p6nd la cea mai puternici lentilS convex[ cu care pacientulvede clar ultimul rdnd,aceastd lentild reprezent0nd hipermetropiei manifeste. valoarea

I I I
I
t

FT
b) pacientul citeqte nu caracterele mai mici ale optotipului. acestcaz ceie in avemde-a foce cu o miople, c hipermetropie ffiaresauo hipernietropieIa v6rstnici. o persoand Se va pune in fala ochiului o lentili de +ldpt gi de -trdptpentrua constata cu caredin ele vedemai bine. Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropulva vedea mai bine cu+l dpt. Dupa determinaiea felului ametropieimiopul va fi corectatcu cea mai micd lentili concavdcu care vede clar ultimul rAnd,aceasta valoarea reprezentAnd miopiei. Hipermetropulva fi corectatcu ceamai mare lentil5 convexdcu care vede clar ultimul rAndal optotipului. c) pacientul citegte toate rdndurile dar confundd literele sau pe unele le observi qi altele nu (de pe acelagir6nd).in acesteaz avem de-a face cu un astiematism. cu ' , Acest viciu de refractieva fi corectat lentile cilindrice. pacientulin fala unui cadranorar, care are meridianele In acestcaz se va a$eza notateca oreleunui ceas(la cadranul unghiul dintrerazeestede 300). Parent Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai qterse.Direclia meridianuluivizut mai intensreprezintd direcliaineridianuluiastigmat.

Metode obieetivede determinarea ref,ractiei 1. Oftelmoscopia direct qi dA reia{ii aproximativeasupra Se practic[ cu ajutorul oftalmoscopului i refracliei oculareprin examinarea regiuni papiIo-maculare. Pentrua vedeadetalii ale fundului de ochi, se vor plasasuccesivdiferite lentile p6ni la oblinereacelei mai in spatele orificiului de exarninare oftalmoscopului aI clareimagini. Valoarea ametropiei este datd de lentila convexl sau concavd care perrnite vizualizareaclari a fundului de ochi in regiuneamaculari. in cazul unui astigmatism,refracfia ar trebui corectatdpe doud meridiane principale(orizontalgi vertical). Daci examinatdrul este ametrop, din valoarea lentilei corectoarese scade algebricgradularnetropiei sale. pacientului, intri in joc atdtacomodafia Aceastd metodi nu esteprecisddeoarece c6t qi a examinatorului. 2. Refractometria Optometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea ametropieiprin examenuloftalmoscopical retinei sau al unui test proiectat la nivelulacesteia. Cele mai multe aparateconstruitepe acest principiu $ilizeazd,jumdtate de jurn6tate pentruobservarea lui. testuluiiar cealaltd pupildpentruproiectarea

fr

h T

h t
I

h
I

t H
I

t
I

t t t

t
I

t
I|

esterapidd,dar ea devinedificil sauchiar imposibil cieinteqpreiat Determinarea neresulat. in cazde tulburdriale mediilorsaude astismatisin alte aavzede erori pot fi deftctul de fixare gl acornodafia De asemenea, ? pacientului. cel de-aldoiieacaz incovenienti:l esteinl5turatprin instilareade trn coliruricicloplegice.

Reffactometriaautomati in prezent cele mai utiiizate sunt refractometreie electronicecare determind automat refracti oculard. a Pentru a rninimaliza riscurile de acomodafierefractometreleautomatizate folosesc sistemde iluminarea retineiin lumind infraroqie. un Utllizareaaparatuluieste simpla gi rapidd: se executd3 mdsurdtoripe fiecare ochi de cdtevasecunde fiecare.Rezultatulmdsuritorii estecitit pe un panoude afigaj numeric $i pe o imprimanti corespunzdnd corecfieiprin lentile aeriene -plasate gi la o distanfdefectiv6de l2mm. Aparatulnecesit[medii transparente pacienficapabilis[ fixezepeisajul(cooperanli). permite o mare economie de timp pi o mai mare Refractometriaautomatizatd exactitate decdtskiascopia manual6. nu sepoatesubstituirefricliei subiective Ea tradifionale,mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, miozd.,ametropii mari, astigmatismeneregulate,care altereazdimaginea pe retin[ forrnatd de un fasciculinfraroguincident.. pentru Skiascopiaeste indispensabilila copilul mic, care nu coopereazd. examinareaprin refractom e automatizatd. etri Rezultatul clasicd. trebuiecontrolatprintr-orefracfiesubiectivd

I I
I

! t
I

t
I I

Skiascopia Skiascopiase efectueazd intr-o camerdobscurS. Metoda constI in detennlnarea

rsla_q1i-ejasulaJ-e*prinstudierg.a_dep_leqqdrg$blgrinn@o
oglind6plandde skiasCopie prev6zutlin centrucu un orificiu cu un diametrude pentru a nu form4 imagini 3-4 mm, avAndmarginiie glefuitegi nereflectante, parczite. Skiascopul in electric cu sursdluminoas[ incorporatd mAnercu spot rectiliniu, orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o cameri luminoasd gi uggreazd determinarea diferitemeridiane. in Examinatorulse aqeazd un metru in fafa pacientului.Estepreferabil ca pupila la si fie in prealabildilatatd,acomodalia constituindo sursdde eroare.Pacientul (pentrua nu acomoda), qi deasupra esteplasatin penumbr6 privegtela distanlE pentruexaminarea ochiului drept gi inverspentru urechiidreptea observatorului interpapilomacularS. regiunea ochiul stflng,pentruca iluminareasd intersecteze

I I
I I
t

I
:

ochi Se examineazd.frecare in parte. Sursaiuminoasd(lampi ugorde diafiagniat)estepiasat6lateralqi ugor in spate de fald de capul pacientuluiqi trimite un fa,scicul luminb ingust spre oglinda finutd in faya ochiului examinatorului.Examinatorul privegte prin orificiul Fascicululreflectatde oglinda retinapacientuiui. centralal oglinzii qi lumineazd pupila pacientuiui, dAndu-i liclrire roqiaticS. o plairdlumineazd oglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupiii se ,. Dacd se deplaseazd fie vede o umbri care se deplaseazd in acelaqisenscu miqcareaoglinzii qi a fascicululuiluminos.fie in senscontrar. in senscu a) dac[ mersulumbrei estedirect(adicddaci se depiaseaz[ acelaqi deplasarea luminii) meridianulexploratesteE, H sauM mai mic se lD. sensinvers b) dacamersulumbrei esteinvers(adicadacd'sedeplaseazdin fap de luminii), meridianulexploratesteM mai marede lD. -dacd deplasarea bruscpupila fbrd sd sepoatdspunein ce umbrasaulumina invadeazd c) se de sens migcdochiul este-M 1D *_. gradului ametiopieiin raport cu direclia umbrei, in fap Pentru determinarea ochiului examinatse interpunlentile convexesau concave,in ordine crescdndi al (din 0,5 in 0,5D),pini ce sensulde deplasare umbrei se inverseazd. Astfel, dacl urnbraestedirectdse utilizeazdlentile convexede valori crescdnde plasate succesivin fap ochiului examirratgi frcAnd migcdri cu oglinda se rni observb gcdrileumbrei. migcdriiumbrei. valoarea dioptriei la cares-aoblinut-inversarea Senoteazd. un de la fiind asezat distanta im, a examinat ochi M de 1D ceeace Examinatorul cd inseamnd, va trebui sd se adune algebric -lD la valoarea lentilei care a inversatumbra. Ex: umbra direct[ este inversatdde o lentilS convexdde +4,5D; sclzAnd lD, estede +3,5D pe ametropiei ileridianul respectiv valoarea

h I
I

t
I I

h
I

h
I I

+4,5D+ P l-1Dl=+3,5

se Dacd direclia umbrei este invers5., recurgela lentile concave,crescdndu-le progresiv, pdndcdndumbradevinedirect6. valoarea Conform ralionamentuiuianterior,la valoarealentilei carea inversatunrbra se algebric-lD. adund

fr

h
h

Ex: -2,5D+l-1Dl=-3,5D

orizontal gi Miqcirile ogLinzii se executl pe dor-l[ meridianeperpendiculare, vertical. lentild in plan orizontal gi vertical, de Dac6 umbra nu esteneutralizatd aceeagi aceasta semnificd existen{a unui astigmatism.Diferenla dintre cele doud se iar dd meridianeexplorate gradul astigmatismului, axul acestuia va determina prin tatonare. rapidd gi fiabili (preciziaeste de 0,25dpt), Skiascopiaeste o metodd simp16, fiind independent[de rdspunsulpacientului Ei singurapracticabilI la copilul mrc. cicloplegia' La copii esteobligatorie

n
ft
ft

I I l fl I w
il1

,'Kmetropwle
(Hl F{ipermelropia esteun viciu de refracfiein care razeleparcIelevenite de la in infinit (5 m in practicE)se intAlnesc ochiul in repausacomodativintr-un situat la distanfdvariabii6in spatele retinei, datoritdunui deficit focar-imagine de refringenfd. Imagineapoa!.p adusdpe retind printr-un efort acomodativ(prin contracfia fi muqchiului ciliar). Dupd gradul siu, H poatefi micl (pAnain +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare +6 (peste dpt). Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor convergente convexe.In general se prescrie mai puternicd carepacientul cea cu vedecel mai clar. La copii corectia se face sub cicloplegie. in caz de tulbur[ri de vedere binoculari,corecfiava fi total6.in celelalte cazurisepot ldsa 1,5D necorectate. Corecfia_este foarteimportanti in primii 4-5 ani de viala pentru a preveniastfel tulburiri ale echilibruluioculo-motor consecinlele gi acestora. Dacd existd un grad de strabism,este necesardcercetareaexisten{ei unei eventuale. ambliopii. H diminueazd cu vdrsta, de aceea este impqrtantb supravegherea pentrua se evitaapariliaunei M artificiale. anual5/bianualS La adulfi se va corecta intregimeH manifest5; in corecliaH latentepoatedajena in vederea distanfe.O modalitate prescripfieestede a se incercao lentild la de gi cu 2 D mai puternicddecAtcea determinatS prin refractometrib se'va scddea treptatpAndse obfne lentilanecesarb corecliei. Corecliase face rnonocular, vederea in vedereaestemai buni.,deci binoculard posibildajustarea 0,25-0,5 a corecfiei este cu D rnonoculare. H micd compensatd va fi corectatici doarsupravegheatd regulat.Dacd apare nu jeni la vedereade aproapesau cefalee,tensiuneoculard9.a.,se va recurgela corecfie. Miopia (M) esteun viciu de refracliein care razeleparalelevenite de la infinit (5 rn in practich)sereunesc retinei. intr-un focarimagineinaintea In funcfie de valoareasa M poatefi micb (pdn[ la 3 dpt), medie (3-6 dpt), mare { r (peste6 dpQgi forte (peste8 dp0. ' Clinic existddou6tipuri de miopie:M simpldqi M boald. M sirnpld(M bqgiend)reprezrntd simpld abatere o statisticdin raport cu media qi nu prezintdalteriri ale fundului de ociri. M boal6 M malien6) prezintd un defect genetic, ereditar, de dezvotrtare a segmentului posterioral ochiului gi semanifestd alter[ri ale funcfieivizualegi cu leziuniorganice (sublierea sclerei,atrofiacoroidei,atrofiaretinei $.a.). CorecliaM se facecu lentiledivergente (concave). Determinarea refraclieise facecu cicloplegie tofi pacienlii sub 40 ani ( la care la starea acomodalie permanentd o de riscds[ exagereze M aparentlsauo H real6).

T
I
I

F T
F I
I I I

I I
t

lentile (coreclietotal6)at6t pentrudistanli La copii si tineri se prescriuaceleagi de M PArrIia sf6rgituicregterii se poateagrava, aceeaeste cAt qi pentruaproape. necesarcontrolul periodic al corecliei. ln generalse prescrieientila cea mai slabdcaredd vedereclar[. parfial[. La adulli sepreferi corecfia o Pentrudistanldse prescriecorecliatotal6,iar pentruaproape lentil5 mai slabd acomodaliei. pentruoapacientuls[ poati lucra fErbintervenfia de M boalabeneficibzd coreclieopticdfie pa(ial6 (adicdtotaldpentrudistan!6gi vdrsteipentru aproape)sau subtotald(l6sdnd1-3 D necorectate, corespunzdtor atAtpentrudistanfdcAtqi pentru aproape). Astigmatismul (Ast)esteo ametropiede curburdin care razeleparalelevenite rnediiieocularenu se reunesc de la infinit (5 m in practicd),dup[ ce au strdbdtut intr-un focarunic datoriti faptului cd ochiul nu are in toatemeridianeleaceiaqi refracfie,ci formeazddoui imagini liniare numite tbcale (cea anterioardeste datdde meridianuicel datl de meridianulcel mai refringent,iar ceaposterioard una ele mai pufin refringent, fiind perpendiculare pe alta). deplase celedoui linii focalein raport cu retina, azd in astigmatism, acomodalia ins6nu gi unain raportcu cealaltS. Dupi refracfa meridianelorprincipale( in raport cu pozilia celor doui focare se fa15de retin6),astigmatismul impartein Ast simplu,Ast compuspi Ast mixt. a) Ast simplu esteacelain care unul din meridianeleprincipale este E, iar celSlalt sauH. M b) Ast compusesteacelain careambelemeridianeprincipalesunt M sau'H,

. r) 111t,*Jlrl*Jit, in care dinmeridianele este principale h4,iar unut

celdlal, ". , Un'eori cele dou6 meridianeprincipale ale ochiului astigmatsunt oblice (Ast oblic). . CorecliaAst Fentru a corectaAst, trebuiesd suprimdmdiferenfade refracliedintre cele doud principale meridiane . in caz de Ast simplu (M sauH), trebuies5 facemE meridianulametrop. se Pentru aceasta plaseazlin fala ochiului o lentild cilindricSde vaioare pe cu corespunzdtoare axul perpendicular meridianul ametrop,pe care-l pe cdrecteazi,lSsdndulnemodificat cel E. . in Ast compus(M sauH) estenevoie de o corecliedubl6: se transformd intAi, printr-o lentila cilindric[, . sistemul optic astigmat intr-un sistem stigmi- (adici se fac ambele meridiane principale mioape sau hipermetroape de acelaqi grad). Ametropia sferic6 astfel apdrutd se sau (convexe concave). cu corecteazd lentile sfericecorespunzdtoare

t t
;

f I I

t
e In Ast mixt ambele meridiane trebuie transfbrmate ?n mendiane Iucru carepaate{t realizaiin irei feluri: emetroape, a) cu doudlentilecilindrice peqpendiculate pe alta una pe b) prin aducerea retin[, cu o lentili sferic6,a uneiadin cele 2linii focale pi corectarea apoi a Ast simpiu rezultat c) prin egalizarea intAi a refracfieiunui meridiancu refrac{iaceluilalt cu mai o lentil5 cilindricd qi corectarea apoi a refracliei obflnute cu o ientilS sfericd. in concluzie corec[iaastigmatismului face cu lentile cilindrice pentru Ast se simplugi sfero-cilindrice toricepentruAst cornpuse mixte. sau sau Presbiopiaeste un proces fiziologic care se manifesti printr-o diminuare progresivd, cu vArsta, a elasticitalii cristalinului, ceea ce are ca urrnare indep6rtarea (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproape,o datb cu PP diminuarea 4mplitudiniide acomodafie. Scdderea amplitudinii de acornodafie are ca efect indepdrtarea de ochi) (ce PP estepropor,tionalE v6rsta.La aproximativ de ani, presbiopia cu 65 estetotali, dar acornodafia devineniciodatdnul5, ci persistdo rezewdacomodativd 0,5 nu de dpt. Sciderea amplitudinii acomodative devine rnanifest[ la o vArstdvariabila in funcliede refraclia,profesiagi obiqnuinla fiecirei persoane. La E aparein jurul vdrsteide 45 de ani. Tratamentul presbiopiei constdin intdriieaacomoda{iei lentile convexeegale cu adaptate lentilelepentruvederea distanfd la (lentileadilionale). la Seva prescrie lentilaceamai puternicb carepacientul cu vedebine gi se va mdri cu aproximativ Ia fiecare5 - l0 ani. lD +1D la 45 ani,+2Dla 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d. La E se va prescrie pAna la +J5-49 la 65 ani. De fapt mirirea progresivi gi continud a lentilelor corectoare urmeazd micaorarea continu[ gi progresivd acornodafiei. a

T I
*

I I
I t
I l I I
t

Lentile Lentile dg cgntact (LC) Comeease prezintd la nivelul felei sale anterioare o elipsd cu axul rnare ca orizontal mm) gi cel mic vertical(11,6mm). (12 Suprafala estede 1,3 cm2. sa Grosimea variaz6de la 0,53 mm la centrupdna b A,7 mm la lirnbul sclerosa corneean. Esteun organavascular.

Aportr"ll de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releaua perilin:bicI gi prin a superioai'e, orin refeaua i'asculai:d conjunctiveipalpebrale apoas5.. umoarea Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistemoptic aplicat a directpe fa[aanterioar6 corneei- lentile de contact.Acest sistemesteinterpus pozilie de c6tre filmul direct intre cornee gi pleoape qi menfinut in aceastd gi pleoapelor. lacrimalprcorneean de cdtrepresiunea unei LC intre pleoapasuperioarigi corneeantreneazd num[r de un Interpunerea deoarece acestmod corneea in modificiri ale fiziologiei acesteia esteseparatd de gi aerul ambiant,de pleoapa superioard de clipiri. De aceeacoreclia cu LC gi produse purtatullor. de trebuiesdpunSin balan!6avantajele dezavantajele O clasificare lentilelorde contactpoatefi f[cuti astfel: a l) Dupd rolul lor: a) optic (pentrucorecliaviciilor de refracfie) ex: - M,H, Ast i presbiopia afakia,anizometropia gi policorie b) estetic: de necesitate, avAnd rol funclional: aniridie, - de circumstantd c) tectonic:keratocon alte ectaziicorneene sau - pansament d) terapeutic: - depozit rnedicamente. de 2) Dupd materialul din care sunt confecfionate: a) dure b) moi c) combinate 3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice), monofocale, multifocal (progresive). e 4) Dupd moduldefolosire: a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtate zilnic maxim 8-12 ore.Nu se pdstreazl,pe ochi in timpul somnului. b) pentru port prelungit: lentilele sunt purlate 3-6 zlle continuu, inclusiv noaptea, o pauz6, %-l zi la sbpt6mAn[, cu de c6ndse facegi toaletalentilei. c) pentruport permanent: lentilelesunt purtatecontinuu,zi qi noapte,mai multe sdptimini (3-4 septemani). 5) Dupd felul poziliondrii Ia nivelul polului arzteriorsunt'. corneene(dure), (moi). corneosclerale Avantaje : - coreclieconstantd toatedirecliileprivirii in - vdz aproape cel normal,fbrd limitareadatdde rameleochelarilor de - echilibrarea aberafiiloropticeale corectieiaeriene - vederebinoculari superioard

t
I T
estetice comodeq.a.rn.d. Dezavantaje: - cornplica[iioculare lenticulare gi - durata portului este limitatd de tolerangaindividualE si de caiitatea lentilelor intre{inereriguroasdnecesitimanualitate bund viafa scurtd(I-2 ani) costridicat consultaliimai fi'ecvente mediculoftalmolog la

t
l

F t
h
I
t

F
F T
T

Lentile aefiene(LA) Lentilelefolosite in montajulochelarilorsuntconfecfionate din sticld.(sticld fie mineral6), din plistic (sticlaorganicd); fie ambelematerialeau densitate mai maredecdtaerul. Lentilele au proprietalea a forrna imagini prin capacitatea de a devia qi de lor foc alizar azeleluminoase. Lentilelepot fi sferice, astigmice prismatice. gi sfericepot fi convergente divergente. I-entilele sau Acestelentile au puteri egale in toateaxele. Lentilele convergentg_(convexe) notate cu (+); au centrul mai gros gi sunt margrnrle marginile subliri. subfrri. Sunt lentile pozitive deoarece formeazdimagini reale, razeleluminoasefiind deviatespre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vdzut printr-olentilSconvergentd, obiectulparemai mare.Dacdse imprimd o rnigcare lentilei, obiectul vdntt prin acesta pare sd se rniqtein direcfie oprlsl deplasarii lentilei. Acest tip de lentiie este folosit pentru corecfiahipermetropiei, presbiopieiqi afakiei. Le{rtilelediverqente (concave) sunt notatecu (-) deoarece formeazdrimagine nu real6. Razele luminoase care intri in lentild diverg in afari priri margini, fonndndimagini virhrale. Acestelentile au marginilemai groase centrulsub$re. gi La o migcareugoar[ a.lentilei, un obiect privit prin lentild se va deplasain aceiagi direc{iecu ceaa lentilei. Acesttip de lentile estefolosit pentrucorecfia rniopiei. Irentilqleastigmicenu focaliz eaz|.razeleluminoase intr-un punct, ci in una sau doui linii focale. Suntreprezentate lentilelecilindrice,bicilindriceqi torice. de

t
I

cilindrice sunt acelelentile care fac partedintr-o suprafaldcilindricd L,entiiC:le (convex5sau concavd)gi au puterede refrac{ie'doarin pianui perpendicular pe cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planui axului axul cilindruluinu suferd nici o deviafie. Se distingmai multe tipuri: - lentile plan-cilindrice:prin interseclia unui cilindru cu un plan paralel cu
AXA SA

lentilebiciliridrice:celedoudfele ale lentiiei suntsuprafele cilindrice.

Lentile prismaticereprezintdun mediu transparent limitat de doud fep plane neparalele, intersectia acestor doud fele reprezent6nd vArlul sauunghiul prismei. Dacdun fasciculde razeluminoase printr-o prismd,fascicoluleste incoloretrece descompus culorile componente in (dispersie), fiind in acelagitimp deviat spre fala prismei(efectprismatic).-in acestcazimaginea estereal6.. Efectulprismaticsemisoardin dioptrii prismatice. O prismdare putereade I dioptrie prismatici dac6 imprimd o deviafiede I cm imaginii unui obiectsituatla distanlade I m. virtuale gi deplasate Cdndpri'r'imprintr-o prismdimaginile sunttotdeauna cd.tre vdrful ei.

ftM/,.6

ftq/e

i\
/-\

tl

t
;

t t t T

CAFITOLULXHX EXAMINARE,&FOI,ULUI ANTEF{TOR

l@ (pleoape, cu Polul anteriorocular se examineazdimpreun5 anexele conjunctivd, aparatlacrimal) prin inspecfiegi p?.lpare. Inspectiaeste cea mai importantd qi metodd examinare sepoatefacela lumina zilei, prin luminatlateralsau,cei de mai adeseaintr-un serviciu de oftalmologie,prin biomicroscopie.Datoritd prin inspectie, va multitudinii de aspecte pot fi observate aceasta fi descrisd ce pe larg in secgiunile unndtoare. Palparea se face la nivelul pleoapelor,put6nd decela eventualeformaliuni digital5a tonusului tumorale la nivelul globului ocular,permilAnd sau aprecierea ocuiar.Acesta manevr[ se realizeaz[pundndpacientul s5 priveascdin jos gi apdsAnddelicat globul ocular deasupracorneei, prin intermediul pleoapei o superioare, indexul de la cele_ cu doudrndini,la fel cum se palpeazd zond de fluctuenfd. Consistenla nonnalda globuluiocularesterenitentl. Dacd la palpare Manevraeste se obline senza[ia duritate,tensiunea intraoculard estecrescutS. de contraindicatdatunci c6nd existi suspiciuneade plaga oculari perforantd, datoritdriscului de evacuare conlinutuluiocular. a 1.I Inspegia luminazilei la la Cea mai simpla metodSde inspecfie ocular[, examinarea lumina zilei nu necesitdo aparaturbspecialS,dar informafiile oblinute sunt gi ele limitate. Adesea.inspeclia la Iumina zilei este realizatdinci din timpul anatnnezei, pozilia pleoapelor,migcarea lor, pozilia notdndu-seaspectul tegurnentelor, giobilor oculari in orbite, rnotilitateaoculardgi stabilindu-se zonelede interes, procese patologice. undesepot observa apasd privegtein sus,iar examinatorul Pentruexarninarea conjunctiveipacientul jos pleoapa inferioard. Acesta manevr6 simpld permite vintalizarea in conjunctiveibulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctivei tarsale inferioare, notAndu-se eventualemodificlri de culoare, de relief sau prezen[a secrelieisaua corpilor strdini. pleoapeiSupbrioare. Examinarea se conjunctiveisuperioare faceprin intoarcerea Aceasti rnanevrd rcalizeaziin modulurmdtor: se l.pacientulprivegte mult in jos qi estecdtmai relaxat cu 2.examinatorul apucdcilii (genele)din treirneamedie a pleoapeisuperioare douddegeteqi exerciti o tracfiune ugoariin jos qi in afar[ in de 3. cu un degetde la cealalt[ mdn6(saucu o baghetd sticl6) se apas6 jos la marginii libere palpeI marginea superioar[a tarsului(aproximativ cm deasupra brale),in treimeainternda pleoapeisuperioare. astfelpleoapa intorc6ndu-se 4. concornitent ridicd marginea se liberdpalpebrald, cu fafatarsali in afard.

T T

T T T t
l I

t t
t t I

Exalninarea corneeise fuce otrserv6nd foma, dimensiunea transparenfa In gi sa. niod iioimal, corneeaacoperitdde filmul iacrimal esteperfect transparennd gi lucioasd,reflectdndpe suprafalasa anterioari sursele lumini inconjur6tour". de Dacd imagineacorneean6 surselor: lurnind este deformati sau intrerupt5, a de existd modificd,ri patologice ale suprafelei corneene.Edemul corleean se observdprin incelo$areacorneei, care capdti un aspectde "geam mat". Alte detaliinu suntaccesibile examenului luminazilei. la 1.2 Luminarullateral AceastE metoddpermite observaliimai detaliate dec6texamenulIa lumina zilei. Se realizeazdincalneraobscurS, o surs[ de lumind agezatd cu lateral de ochiul examinat,astfel incAt lumina sd se indreptespre ochi sub un unghi de 45o-60o. Examinatorul focalizeazd,lumina spre ochi cu ajutorul unei lentile de +l 0 - +20 D, p. careo interpunein caleafascicululuiluminos. Principalele avantaje concentrdriiluminii prin lentild sunt: ale . luminarea mai buni azonei examinate o menfinerea intuneric a structurilor adiacente in Tehnica descrisdreprezintd luminatul lateral simplu. Exist[ gi o variantd de luminat lateralcombinat,in .careexaminatorul privegteochiul examinatprintr-o a doua lentii6, pentru mdrirea imaginii. Aceastapoate fi o lentild binocular6 atagatd capulexaminatorului. pe Examenul biornicroscopic Metoda standardde examinarea polului anterior intr-o unitate oftalmologicd este biomicroscopia.Se utilizeazd" aparatul numit biomicroscop,agezatpe o rndsu!6 exarninare inbllime reglabildgi compusdin: de cu - suportpentrupacient - microscop.binocular - sursdde lumind. - accesorii(lurnin6 de fixafe, aplanotonometru, lentilepentruexaminarea FO) Exarninarea face in cameraobscur6.Pacientuleste agezat scaun,in fala se pe biomicroscopului qi se sprijini cu birbia gi fruntea in suporturile special prevdzute,astfel inc6t focalizareaasupra ochiului sd fie CAtrnai bund. Dacd microscopul este prev5.zutcu lumini de fixafie, pacientul este instruit sE priveascdspre aceastacu ochiul neexarninat, pentru a obline fixarea globului ocularin pozilia doriti. Examinatorul potrivegteocularelE pentru a vedeastereoscopic alegeobiectilul Ai dorit. trnilialseutilizeazdun obiectivmai mic, pentruo privire de ansamblu, apoi sepoatecreqte mrrirea imaginii pentru observarea detaliilor.

r.3

I t
I

t T
:

h
T h

la Figura4: Examinarea biomicroscop. 1.3.1 Tehnicide iluminare poate fi manipulatSin diverse'moduri, Sursa de lurnin[ a biomicroscopului pentruo examinare mai completd. poatetrimite cdtreochi un fasciculde Se cdt cu lumind larg, sau o fantd lurninoasd diversedimensiunigi orientdri.Se poate (pentrucolorareacu Fluoresceind) examinacu lumind albb sau albastru-violet sau aneritri. Unghiul sub care se face examinareapoate fi de asemenea rnodificatprin deptrasarea surseide lumin6. existS dintre structurileluminategi cele examinate, In funclie de coresponden{a doudtehnici importante iluminare:directi sauindirectd. de pe Iluminarea directd constd in pozili-o.n3re13.:tgqlUlq!-Lqmip"-o"-l-iirect fac categorie parte: structurileexaminate. aceastd Din llim,iiinreq:-difuzd_: utilizeazd un spot larg gi un obiectiv mic, pentru o se Leziuni vedere de ansamblua suprafeleide examinat.Nu se pot observar fine sau situate in profunzime.Este de obicei modul in care se incepe examinarea biomicroscop. la luminos este foarte ingust pi concentrat,iar fanta.Jutninaasd:,.-,fasciculul zonele adiacente sunt relativ umbrite,astfel cd se poate observareflexia luminii de la toate interfelele intre medii transparentecu indice de refraclie diferit. Se creeazdastfel o "secfiuneoptic6" prin strueturile polului anterior, care permite observarea profunzimii leziunilor. Examinareacu fantd luminoasdeste cea mai importanti dintre toate tehnicile de biomicroscopie.

F
F
T I t

h
r

Figura5: Fantaluminoasa Iluminarea indirecti consti in direcfionareafasciculului luminos c[tre altlt structurl dec6t cea examinati. Observarea de zonei_ interesse face in lumina reflectatd,. Principalele modalitdli sunt: retroiluminarea: fasciculul luminos este indreptat Ia nivelul irisului gi se observdcorneea lumina reflectati (retroiluminare in iriand) sau fasciculul luminos este micgorat qi indreptat prin pupild iar exarninarease face in lumina rogiereflectatd la nivelul funduluide ochi. de iluminarea speculard: se utlhze,azd. pentru examinarealeziunilor comeene fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneean gi corneease examineazd, zonele aldfurate.in lumina care difuzeazd, in printre straturile comeene. La acestea mai adaugdtehnici speciale, se cum ar fi luminatul oscilatoriu,in care se irnprimdoscilalii ale fantei luminoase mici schimbdride direclie care gi permit vizualizarea celor mai fine detalii. 1.3.2 Colorarea Fluoresceind cu o/ Fluoresceina sodicdesteo substanfifluorescenld., atuncic6ndesteluminati care are cu culoareaalbastru-violet, Fluoresceina gi emite lumind verde-strdlucitoare. proprietatea a adera zonelede pe corneegi conjunctivdin care integritatea la de epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utilS in clinic[ pentru gi delimitarea eroziunilorsauulceraliilorcorneene conjunctivale. Metoda colordrii cu Fluoresceind o estefoartesimpl6. Se instileaz6, pic6tur6de Fluoresceini sodicd2o/o, pacientulclipegtede cdtevaori pentru rdspAndirea iar uniformd a colorantului filmul lacrirnal.Apoi se instileazl ser fiziologic, eare in spal[ excesulde FluoresceinS, aceasta rimdndnd ftxatddoar in zonelede defect epitelial. Se examineazd ochiul astfel pregdtit la biomicroscopcu filtrul albastru-violet, iar zonele de eroziune apar verzi strdlucitoare,foarte bine delirnitate fap de epiteliulintactdin jur. Fluoresceina este util6 qi pentru apreciereaetanqeitdliiunei pl6gi corneene coaptate suturate. sau Astfel, se acoperdzonaplegii cu colorantgi se urm[regte timp de cdtevasecundela biomicroscop. Dacd plaga nu este etangl, ulnoarea

t
I
gi intraoculare spai6Fluoresceiira apoasd exteriorizeazd acliuneapresiunii se sub
din zona respectlvS, ap6rdnclsub forma unei pete iilcoiore in m;jlociil zonei coloratein verde. Acest fenomen a fost descrisde Seidel gi ii poamdnumele.

t
I I I

r
rl

1.3.3Aite utilizlri Biornicroscopul un instrurnent flexibil carese utllizeazd clinicd gi pentru in este rnetode examinare altescopuridec0texaminarea polului anterior. Principalele de ./ caresebazeazdpe sunt: utilizareabiomicroscopuiui prin apianaliacorneei aplanotonometria mdsurarea tensiuniioculare sau gonioscopia examinarea sau structurilor unghiul irido-corneean din biomicroscopiafundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul gi biomicroscopului a unorlentilespeciale 1.4 Alte metodede examinarea corneei al Datoriti importanfei salein fiziologia vederiigi a impactuluiridi-cat celor mai mici leziuni corneene asupraacuitdlii vizuale,s-au imaginato seriede metode de examinare suplimentard corneei. a I.4.I Examinarea formei corneery: Keratoscopia reaiizeazdcu discul Placido, un disc pe care sunt desenate se cercuri concentricealbe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se observireflectarea cercuriiorla nivelul comeei.Astfel se pot deceiamodificiri subtileale formei sausuprafelei corneene. Keratometriaeste o mdsurarea razei de curburi a comeei pe meridianele qi principale. realizeazd un aparatdenumitkeratometru permiteaprecierea Se cu refracliei comeene.Keratometria este o componentdde bazd a biometriei oculare (calculul puterii cristalinului artificial) gi este necesardqi pentru prescrierea lentilede contact. de mdsurareacurburii A asistatd de calculator, reprezint1, curburilor pe comeene toatemeridianele, oblindndu-se harti tridimensionald,a o in corneene. Topografiacomeeand esteo etapdesenliald planificareachirurgiei A refractive. (l pi se poate real\zapr_in metode \f Pahimetriareprezintl,m@ preestesubliati in uneleafecliunidegenerati.ve Corneea o u optlcesauultrasonice. rr cum keratoconul,keratoglobul,in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean)sau qi dupd intervenlii chirurgicale.Edemul corneean unele afecliuni degenerative (ca de exemplu keratopatiain bandd,distrofia endo-epitelial6 Fuchs) produc ingrogarea corneei. Microscopiaspeculardpermite numbrarea celulelor efidoteliale,care in mod normal sunt aproximativ 2500/mm2 la adult. Numdrul variazd cu vdrsta qi antecedentele patologiceoculare.Cu cAtnumdrulde celuleestemai mic, cu atdt creqte riscul de edem corneean cronic (keratopatie edematoasd)dup[ intervenliilechirurgicale nivelul polului anterior. la

r r
I

t
I

I
I

t
I

I
I

1-\

/\t i,l

\J

comeeand tl l,.q.Z Esteziometria cu fl M;rurur.. *"tbtlttAi.tt t".ttl- comeeise realizeazd ajutorulcapitului efilat " aparatspecialderurmitesteziometru. t al unui tamponde -vatd cu un sau Pacientul privegtedrept inainte iar examinatorul atingesuprafalacorneeicu firul de vatE, reflexului de clipire. In mod normal reflexui de clipire unndrind declangarea apareprompt la cea mai find atingerea comeei. Mdsurarease face bilateral, pentru a putea compara rezultatele.Dacd reflexul este intArziat sau absent corneea este hipo. sau anestezic5.. Uneori se poate constata hiperestezie corneean[, in acest caz atingereacorneei declanqdndsenzafia de durere sau arsur6" apare in keratita herpetic[, keratita neurotroficd, dupd Anestezia comeean5. arsuri comeenegi in maladii ale vArfului orbitei sau sinusului cavernos,care poate aparein uveite sau nervul oftalmic (Vr). Hipoestezia afectezl. corneeand glaucom. Hiperestezia intdlnegte keratitesauiridociclite. se in polului anterior 2. Semiologia 2.1 Conjunctiva g! In rnod normal conjunctiva este rpz.,transtuc-i{a stribdtutd de vase fine, mai numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsal6. Prin transparenfa se poatevedeao lamd find de lesut conjunctiv sub care se afl6 sa sclera. patologice producmodificlri de colorafie,de relief saude secrefie. Procesele 2.1.1 Modificiri de culoare modificdri de culoaresunt: Principalele hiperemia produsdprin dilatareavaselorconjunctivalepoate fr super'ficiald sauprofundd. Hiperemiasuperficialdaparein conjunctivite,are culoare rogu aprinsqi estemai accentuatd nivelul fundurilor de sac.Hiperemia la profundd aparein inflamalii intraoculare (keratite,iridociclite), este rnai gi accentuatila limb (congestie perikeraticb) are o culoareviolacee,fiind datl de vase mai profunde, radiare, tributare ale circulafiei ciliare.Instilarea unei picbturi de adrenalini l/1000 produce vasoconstricfia vaselor superficiale fEcdnd sd dispari hiperemia superficiali, dar nu profundl. modific6 hiperemia hemoragiasubconjunctivalS cateinglobeazdqi apareca o inrogireuniform6., acoper6 vasele de sdnge, de obicei limitatE la un singur sector. In traumatisme perforante, hemoragia subconjunctival5 poate deveni ca impresionanti,reliefatS, oorneea un burelet. violacee, inconjurAnd pigmentarea conjunctiveieste cel mai adesea benign[ (nevi conjunctivali) saumalignd(melanom) ischemiei albirea conjunctiveiaparein arsuride gradulIII gi esteconsecinla
nnnirrnctirrale

t t t t

t
I

t
I

t t t I t
I

2.n.2 Mgdi$c5nide reiief nicdificdri de relief conjunctival Celemai irnportante sunt: conjunctiveibulbarese numegte Edernal Apare cei mai adesea chemozis. in de naturl alergicdpi se prezint6sub forma unui burelet conjunctivitele translucid indeplrteazd roz-violaceu ce de conjunctiva sclerd. sunt colecfiide limfocite careaparca nigteproeminenle Fotriculii translucide, multiple, situate la nivelul fundurilor de sac $i pe conjunctiva mici, tarsald.Foarte rar pot apdrea limb. Foliculii sunsinconjurali de vase, la p6trund in interiorul lor. Cel rnai frecvent apar in dar acestea nu conjunctivitele virale saucu Chlamidia. Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6t atuncicAndsunt hipertrofiate. Apar sub forma unor proeminenfe rotunde, rogiatice, mai mici dec6tfolicuiii qi au un ax centralconjunctivo-vascular. Pot da un aspect-"catifelat" conjunctivei. Uneori,la purtitorii de lentile de contact,pot apare papile gigante,patognomonice pentru conjunctivita giganto-papilar[. Flictena conjunctivald, aparein cursulunor reaclii de hipersensibilitate, sub forma unei proeminen{e izolate,de culoarecenuqiemat6, care se poate uicera. Bridele conjunctivale sunt aderenfe intre conjunctiva bulbard gi ca palpebrali.Apar in urma arsuriiorconjunctivale a unor conjunctivite sau grave. 2.1.3Modificiri de secretie lacrirnaldeste un lichid transparent produs in condilii de repausde Secre{ia glandele lacrirnaleaccesoriisituatein mucoasa conjunctivald. Glandalacrimal5 principalS producesecrefia lacrirnald reflexE. Filmul lacrimalce acoper[corneea qi conjunctiva esenfial pentruintegritatea a este morfo-funclionald ochiului. In conjunctivitesecre{iase rnodific[, putAnddeveni albd (mucoasd),galbenverzuie(purulentd) ducAndla sau roz (sero-hemoragicd). devine abundenfd, Ea aglutinarea cililor. Uneori se pot forma false membrane conjunctivale,care se detageazd un tampon de vatd sau o pensi frri a produce s6ngerarea cu propriu-zisedin (spredeosebire membranele conjunctiveitarsalesubjacente de conjunctivita diftericdundese producesdngerarea deta$are). la Caracteristicile secreliei conjunctivale au valoare diagnosticd. Astfel, conjunctivitelealergice se prezintd adesea secreliemoderatd,seroasdsau cu sero-mucoasd conjunctivitele bacterienesecrefia este foarte abundentb, in purulentE, in conjunctivitele mai pulin estede obicei mucoas6, iar virale secrefia gi abundentd uneorisero-hemoragicd. examenul Evident,pentrustabilirea etiologicprecis,estenecesar unui diagnostic (frotiu, culturdqi antibiogramd). de laboratoral secrefiei conjunctivale

t I I I

7,.2 Setrera Sclera,tunica fibroasa,de iezistenlda globului ocular, se poate observaprin Scieraestealb6,mati gi neted6. conjunctiveibulbaresupra.lacente. transparenfa La copii gi miopi, .la care sclera este mai subfire, ea poate c6pdta o nuan!6 limbului, in ariade proiecliea corpuluiciliar. in alb6struie vecinStatea producmodificiri de culoareqi de formda sclerei. patologice Procesele de: Cuioareasclereipoatefi afectatd circumscrise, roqii-violacee, noduli de episcteriti sau scleritd,proeminenle produse prin dilatarea vaselor episclerale sau scleraie profunde. bpisclerita poate fi gi difuzd, in acest caz producAndo hiperemie sectorial6. sclerali, cu pete negre bine pigmentareu sclereipoatefi benignd(melanoza deiimitate,-plane, rard vascularizafie)sau malign6- (rar6, de obicei ocular). peretele unui melanomuveal careperforeazd consecinla se galben6pasagerd produce sclerei.Colorarea icterul produceingdlbenirea de sistemicS Fluoreseeind' gi dupdadministrarea sclerelealbastre nu reprezinti o coloralie propriu-zisl, aspectulfiind dat de pereteluiscleralcu vizibilitateapigmentuluicoroidian.Sclerele sublierea aparin boli de colagenprecumsiudromulLobstein(osteogeneza albastre sau imperfecta) sindromulEhlers-Danlos' modificdride fonnd ale sclereisunt: Principalele buftatmia, dilatalia genera\izat| a sclerei in urrna creqterii presiunii sau la intraoculare nou-ndscut copilul mic' stafilomul scleral,reprezintdo dilatalie localizatda sclerei'Cel mai adeseea stafilomulposteriorin rniopie' seintdlneqte a consti in sublierealocalizatd consecin!6anecrozeisclerale, scleromalacia, gi peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacente risc crescut de perforaliea globului ocular. 2.3 Corneea perfect transparenti qi Corneea are forma unei calote sferice, este neted6, Estesinguraparte de reflect6ndsursele lumini din mediul?nconjur[tor. lucioas6, direct. unui examen total accesibilS a organismului corneei' patologicepot afectaat|t forma cdt 9i transparenta ProJeseie 2.3.1 Modificiri de formi la adult sunt i2 mm'pe meridianulorizontal qi Diametrelenot ffi**eei la lumina zilei sau lor l l mm pe cel vertical.Masurarea se poateface cu rigla, Modificiri patologice ale odatd cu misurarea refracliei la autoref,ractometru. in: se corneene intdlnesc diametrelor poateapare wicrocornee,undediametrule mai mic de t0 mm. Microcorneea (microftalmie)' izolat,sauintreg globul ocular poatefi mai mic

T
I

treegs,[.oornee, in carediametrulesterlai rnarcde 13 mm. h4egalocoireea

nnafe
lJvqlv

fr i ^

ravrqlq

irynlqld

Jgq

c4rr

onara
4}J4rv

f a
trl

vvrrivr!'

,.6111a1'l ,rl

^^hi,tlnri
uvrrtsrgr

hr tRolt-i^
uqjlqltll:v.

t
l

Puterea refracfiea corneei, de dari de curburasuprafbfei estein rnediede 43 sale D. La hipermetropicorneea estemai aplatizat6., la miopi estemai bombat6. iar Modificarilepatologice curburiiinclud: ale corneea plond, anomalie congenitalaln corneea plsn&, anomahe congerutald in eare taza de curburd este mult curburS. mult
crescute. ?_ keratoconul, reprezinth o distrofie in care partea centrald a corneei capitd o

T t

t
;

lt
;

rl
L

ii

formi conicd. keratoglobul este o ectaziecorneeand mai accentuati spre periferie decAt central. degenerescenta marginald pellucida, caracterizatdprin ectazia periferiei inferioarea corneei. Forma suprafefeiinterne a corneeigi structurileunghiului irido-corneean-sunt afectategi in sindromulde disgenezie camereianterioare, a care include mai multeanomalii. tln capitol important in patologia corneei este reprezentatde pierderile de substanld corneene. A. Eroz,iunea corneeund esteo pierderede substanld limitata la epiteliu.Pentru evidenfierea esteutild colorarea sa sodicl qi examinarea corneeicu Fluoresceind la biomicroscop lurnindalbastru-violetd. cu B. Ulcerul corneearz consti in pierderea epiteliului gi a unei grosimi variabile din stromacorneeand, in celemai multe cazurinu ajungepAndla membrana care Descemet. C. Descemetocelul pr:ociuce cantl unui ulcer care a cuprins intreaga in se grosime a stromei. Prin cavitateaastfel creatd se invagineazdmernbrana Descemet, vizibil5 sub forma unei proeminen{e clarein mijlocul zonei infiltrate qi ulcerate. 2.3.2 ModificIri de transparenti Transparenfa pentru funclia vizuald,, corneei,esenfiald este datoratdordondrii gi stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeand deshidratirii relative a corneei, menfinutd activ de pornpeleionice ale celulelor endoteliale.Exista t numeroase procese patologice transparenla corneei:" carepotafecta edemul corneean reprezintd cregterea conlinutuluis[u de ap6.La examinare gi se constati ingrogarea ince{oqarea corneei.Edemul poate fi total sau limitat la anumite straturi. De exemplu, in cazul creqterii presiunii intraocularese produce edem epitelial, iar in inflarnaliile intraoculare (iridociclite)estemai intdlnit edemulendotelial. irufiltratul ceiular se produce in inflamafiile corneene (keratite) prin pdtrunderea intracomeeanda leucocitelor. Aspectul clinic este de opacitate alb-cenugie matd,cu marginiimprecisdelimitate,prin carenu se

t
l

t
t t
I
I

infiltratului corneeanse poate vedea irisul. Dilnensiunile gi densitatea patologicdecianqator. rno<iifici in timp, in func{iede evolufiaprocesului

Fisura 6: Infiltrate corneene marsinale cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procesepatologice (arsuri, traumatisme, inflamalii). Cicatricelesunt opacitdli dense,albe, de obicei cu margini nete gi acoperitede epiteliu.Pot fi insolite de vascul4riza\ie, dar nu prezintd, semneinflamatorii(edemde vecindtate, cuteDescemetice, precipitateendoteliale, congestieperikeratici) gi dimensiunilelor nu se modifica odat[ cu trecerea tirnpului.In funclie de dirnensiunigi densitate, cicatricilesenulnesc: nubeculd, macul6,leucom,stafilom. intpregnafiile comeei se datareazdprezenleiunor corpi strdini intraoculari (Fe - siderozd, Cu - calcoz6., Ag - argirozi) sau apar in urmd unor (impregnafiahematicd)sau in afecliuni degenerative, de ca traumatisme exemplukeratopatia bandelet6 depunericalcare)sau gerontoxonul (cu in (inel perifericintratstromal de formatprin depunerea lipide). vssculsrizalia comeei poate fi superficiald sau profundd gi apare in urma unor inflamafii prelungite,in careischemiacronicddetermindproducerea unui factor vasoformatorde c6tre keratocite.VascularizaliasuperficialS gi estesituati intra- sausubepitelial, aspectarborescent se continudcu are profundd, intnastromall,are arcadele vascularelirnbice. Vasculariza\ra Fanusul corneeanesteun aspect "snop"de vasedivizatedichotomic. de tip aparte de vascularizaliesuperficialS, anse vasculareinsolite de cu proiiferarefibroasdcare inainteazd dinsprelimb spre centrul comeei ca o "cottin6".

profunda Figura7: Vascularizatte corneana precipitatele endotelialesunt depuneride leucocite,fibrind gi detritus celular pe endoteliul comeean.Apar in uveitele anterioaregi se observd sub formaunor petemici, alb-cenugii, situatede obiceiin jumdtateainferioar6 corneean. a endoteliului

t
I

r
f
II

t f

T T

t t I

2,4 Carngraanterioar{ periferic A o estedeXimitat[ Cameraanterioard anteriorde endoteiiulcomeean. trabeculgi posteriorde suprafafa anterioard irisului iar in dreptul orificiuiui i lu a pupilar de cdtre cristaloidaanterioard. estemai profundl la Cameraanterioarb miopi gi niai mic6 la hipermetropi. care este perfect Confineumoareaapoas6, transparentd condifi normale. in In cursul maladiilor intraoculare,camera anterioar[ sufer6 modificdri de profunzime de confinut. sau 2.4.1 Modificiri de profunzime Atalamia, sau lipsa camereianterioare, care irisul ajunge in contact cu in corneea este consecinta unei perforafii corneene (posttraumatic6,, postoperatorie ?n cazul unui ulcer corneean perforat). La examenul sau biomicroscopic constatd continuitate se intre reflexia fantei luminoase o de la nivelul endoteliului comeean si de la nivelul irisului. Dacir localizareaperforaliei este incerti Olegi punctiforme sau pl6gi suturate incompletsau incorect)testul Seidel cu Fluoresceind poate identifica sediulsolufieide continuitate. Cumers micd se produce prin deplasarea anterioari a diafragmului iridocristalinian.Se poate evidenfiagi in absenp biomicroscopuluiprin luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90'.Dacb profunzimea camereianterioare nonnal6,irisul se lumineazd, uniform. este profunzimeaestemicd, in parteaopusd. Dacd, surseide lumini apareun con de urnbrddatoritS bombdriianterioare irisului.Calrrera a micd aparein glaucomul cu unghi inchis, in glaucomulmalign (postoperator) sau in cataructa poatesemnalaprezentaunei decolSri intumescenti.Postoperator de coroidi. Camera profundd aparein afakiesauin luxafii de cristalin saupoatesemnala o plagdsclerald posterioarS. Camers ineguld apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii de cristalinsauin cantl unui leucomcorneean la aderent rns. 2.4.2 Modificiri de continut In inflamafiile intraoculare umoarea apoasd devine opalescentd datoritd confinutuluiridicat de proteinegi celule imunocompetente (fenomenulTyndall +). La examinarea fantd luminoasd remarcdfenomenulde "far in ceatd", cu se drumul razelorluminoase prin camefa anterioaridevenindvizibil. Dacd exsudalia gi populalia celuiard sunt abundente, apare hipopion'ul, depunereadeclivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel la contactul cu umoareaapoasd.Uneori fibrina se poate organizasub forma unei membranein cAmpulpupilar. In stadii avansate poateintrerupe circuialia aceasta (ocluziepupilar[). umorii apoase camera posterioar[ camera din in anterioard
^ %

t
f

t
Il

{l

t t

I
t

Figura8: Ulcer cornean hipopion cu In cazul traumatismelorse poate constataprezenp in camerdde corpi strlini, masecristaliniene vitros. s6nge, sau Prezenfa sAngelui cameraanterioar6 numegtehifem5. Sdngelese adunb in se decliv qi existao linie orizontalSde nivel intre coleclia hematici qi umoarea apoasS.

Fizura9: Hifema

2.5 Irisul Irisul, por{iunea cea mai anterioari a uveei, suferi numeroasemodificiri patologice cursulbolilor oculare. in 2.5.1,ModificIri de culoare Diferenlanuanfeiirisului de la cei doi ochi se numegte heterocromie,Aceasta poatefi congenitaldsau poate surveni in urma unui traumatism(cu hifemi sau retenfie de corp striin activ chimic), in ur{na unei inflama}ii (exemplul clasic fiind iridociclitaheterocromicS Fuchs)sauin procese degenerative tumorale. sau Culoareairisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie. Acesteadau stromei iriene un aspectrogcat(rubeoz6iriand) gi apar in afecliuni graveale polului posteriorcu ischemiecronici retinian6(retinopatie iliabeticd, obstruclii venoase, sindromocularischemic).

r
t
I

t
I I
Il

2.5.2 Modificiri de formd pot formairisului gi implicit a orificiului O seriede afecliuni congenitale afecta pupilar. Astfel, in colobomul irian se observalipsa irisului pe un anumit orificiul pupilar meridian,de obicei doar periferic,infero-nazal.Incorectopie, estesituatexcenhic,iar in policorie existdmai multe orificii pupilare.Adesease resturi de membrandpupilari, ca niqte observi Ia examenulbiomicroscopic orificiul pupilar, benzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverceazd fiind ancorate apropierea in marginiipupilarein doudsaumai multe locuri. se pot Traumatismele produce rupturi iriene(cdndsuntmici acestea observdmai bine prin retroiluminare) sau dezinserlii periferice numite iridodialize. O modificare aparte care apareatunci c6nd se pierde suportul cristalinian (de de exemplu ochiul afak sauin cazde luxalii ale cristalinului)estereprezentatd la iridodonezr,s, tremorulirian in urmamicilor mipciri ale globului ocular.

I
I

I T rl

Figura Rupturi sfincter 10: irian de

Figura 11: Iridodializa

F
I
t
I

r
t

Inflamaliilemodificdformairisului prin: irisului gi gtergerea edemla nivelul stromeiiriene care duce la ingrogarea reliefuluisdunormal. sinechii sau aderenleinflamatorii cu structurile vecine. Existd sinechii gi intre iris anterioare, intre iris gi periferiacorneeani sinechiiposterioare, qi fafa anterioarS, cristalinului.Sinechiileposterioaremodificd forrna a qi pupilei,impiedicdnd dilatarea acesteia dac6sunt pe toatdcircumferinla poarti numele de secluziepupilard. Secluziapupilard este in acesteia, gi general irisului urmatdde creqterea tensiuniiintraoculare de deformarea posterioard. din umorii apoase camera "in tomatd"subpresiunea gi noduli irieni, care apar in uveitelegranulomatoase sunt de doui tipuri: Koeppe,la marginea pupilardgi Busacca,la nivelul stromeiiriene. Evident,tumorile sunt o altd cauzd modificdri de formi ale irisului. Existd de tumori benigne qi maligne. Pentru malignitate pledeazd volumui crescut, prezenla vascularizafiei,'caracterul infiltrativ gi rigiditateairisului in vecindtatea tumorii. Atrofia iriand poate fi sectorialEsau generalizatdqi se caracterizeazd prin pi sublierea depigmentarea Atrofia stromei,carepoatedevenichiar translucidd; aparedupd unele inflamafii, in glaucomsau dup6 traumatismesau intervenlii chirurgicale.

2.5.3 Modificiri de staticdsi dinamici pupilarl aparin afec{iuniocuiaresauneurologice. Acestea Modificdrile de naturdoculard unilaterale, provocdndanizocorie (inegalitate diametrelor suntadesea a pupilare) pe cAnd celeneurologice suntmai frecventbilaterale. Modificdriie de staticdsunt midriaza qi mioza.Midriaza de naturdoculard apare in ataculde glaucom, dupd traumatismesau in afecfiuni ale nervului optic. Mioza este caracteristicd uveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner (paraliziasimpaticului cervical). Modificdrialereflexdlorpupilaremai desintdlnitein practicdsunt: papila Marcus-Gunn sau defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare ?n intreruperea aferente un ochi gi constdin absenla ciii la reflexului pupilar fotomotordirect gi a celui consensuai, pistrareareflexului consensual cu al ochiului congener(ceeace demonstreazd nu exist6 leziuni ale cdii cd eferente). pupila Argyl-Robertson obicei apare de bilateralqi constdin pupile miotice, neregulate, reflex fotomotor direct abolit gi cu pistrareareflexului decu miozd la apropiere. Apare in neurosifilisdar qi in alte afecliuni (de ex. diabetul zaharat). pupila Adie unilaterald,const6in pupila midriatici, ce r[spunde greu sau delocla luminb gi constricliepupilardtonicdla privirea aproape. Apare in leziunialeganglionuiui ciliar. 2.6 Cristalinul Fiind relativ izolat gi avascular, cristaiinulpoatefi afectatin patologiedoarprin (cataractS) modificdride pozilie tulbur[ri de transparenf6 gi 2.6.1 Modificiri dJpozitie pa(iali a cristalinului,care mai rdmdneatagatin Subluxafia este o deplasare unelepunctede fibrele zonulare. poatefi consecinla unui traumatism Subluxalia genetice(ca ocularsau poate fi congenitald, apdrdnd cadrul unor sindroarne in de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesanisau homocistinuria).In al doileacaz deplasarea cristalinuluiestebilateralS, simetricdgi poartEnumelede ectopie. Aspectul clinic al subluxaliei este caracteristic,cu vizualizareaecuatorului cristalinianin cdmpulpupilar.Uneori se pot vedeagi fibre zonularein tensiune ata$ate ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la miqcareaglobuiui de ocular. Luxafia cristalinului reprezintddeplasarea cristalinului din loja patelari, cu ruptura tuturor fibrelor zonulare.Luxalia este consecinlaunor traumatisme oculare puternice qi poate n asociatdcu alte modificiri patologice @legi corneenesau sclerale,hifem6, hemoragievitreand, iridodializd, dezlipire de retind).

t
i

t I

T
I I

posterior,in vitros, cristalinulocupdndo Luxafia se producecel mai adesea pozilie declivdin parteainferoard cavitegii a vitreene. Cristalinulluxat posterior poziliacu migcarea estemobil in cavitatea ochiului sau schimbdndu-gi vitreand, in decubit. Existd gi luxafii anterioare,in camera anterioard sau chiar subconjunctival.Luxalia anterioari se poate produce rar in absenla unui traumaiism, la pacienii cu cataractd, hiiennaturd neglijatd, prin lichefierea cortexuluiqi deplasarea anterioar6 nucleuluiprin pupil6. a 2,6.2 Mgdificiri de transparenfi Opacifierea cristalinului care produce scdderea vederii poarti denumirea de catarcctil. examenul La biomicroscopic, cristalinulopacifiatdevinealb-cenugiu. La examinarea retroiluminare in opaciEfileaparnegrepe fond ro$u.Opacitalile pot fi situate atat la nivelul cortexuluianteriorsau posterior,c6t qi la nivelul nucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, detenninind aparilia a numeroase formeclinicede cataractS. a) Cataracta nucleari b) Cataracta cortical6 c) Cataracta zonulard d) Cataracta posterioard subcapsulard e) Cataracta fusiformd f) Cataractatotalil g) Cataracta gi polarSanterioarS posterioari. Examinarea fantdluminoasddupdoblinereamidriazeipoate precizacaredin cu strafurile cristalinuluiesteopacifi at.
.nt-* -

t
T
I

T T
I

t
I
I

q'ltWrff"a,
{
la,

rt
I I
I
;

iffii
\/ \,' \
\,t

f, -r.

'4l

'\ F
Figura14: Cataracta nuclearb

'\*-*--

Figura12:Cataracta Figura13:Cataracta subcapsulard posterioard cortical6

Uneori, in urma unei pl6gi perforantecorneene poate constataprezenfaunui se corp strdin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, Cu) determind aparilia unor forme particulare de cataraetd, exemplu cataractasideroticd, de rogie-gilbuie, cu opacitdli in "raze de soare" sau cataractacalcozicd, verdealbistruieprin depunerea sdrurilorde cupru,cu aspect "floarea-soarelui". de

2,4

CAPITOLUL ry EXAMINAREA POLULU POSTERIOR AL GLOBULUI OCULAR

I Metodede examinarb retineia fost realizatd pentruprima dati in 1851,de citre Hermann Examinarea von Helmholtz.Acestaa descoperit proprietatea ochiului de a reflecta o parte din razeleluminoase ajung la retini pe aceea$i ce cale cu razeleincidentegi a - Oftalmoscopul. imaginatun aparatcaresd permitd captarea lor In prezentexisti 3 metodeimportantede vizualizarea fundului de ochi: 4 Oftalmoscopiaindirectd

La acestea adaugd se metode obiective ca fotografia retiniand, care permite pe inregistrarea film saudigitali a imaginilorretinei sautomografiatn coerenld opticd,in urmacireia seobfin veritabilesecfiuniopticeale straturilorretiniene. In mod obignuit ochiul este pregdtit pentru examinareprin dilatareapupilei (midriazi) carese oblineprin instilafii de simpatomimetice (Phenylephrine) sau parasimpatolitice(Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropini), Excep{ie fac cantile de glaucomcu unghi inchis la care administrarea midriatice este de contraindicatl,, putAnd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul midriaticelorse instaleazd aproximativ25 de minute. in 1.1 Oftalmoscopia dilecti portabil, Oftalmoscopul direct este care un instrument permitee hi. Avantajelesalesuntdatede i-ggtn* 9UggL6, mdritd de aproximativ_ll g{_gi de ugurinla relativd a tehnicii de examinare. Oftalmoscopul lca direct nu (in relisf; a leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator. Oftalmoscopuleste compusdintr-un m6ner care conline bateriile gi un cap, in care se afld sursade lumind gi un sistemoptic format din prisme qi Ientile, care permite focalizareaimaginii examinate.Examinatorul privegte printr-un mic orificiu situatin parteasuperioar6 capului oftalmoscopului. a

t
T

t
I

t t
rl I
directa Figura15:Oftalmoscopia 1.2 Oftalmoscopia indirecti Oftalmoscopui indirect este un instrument care se atageazdpe capul examinatorului ajutorulunor curelede fixalie gi confineo sursdde lumind qi cu doud oculare.Examinatorulobline imagineafundului de ochi cu ajutorul unei lentile pozifionatd manual la 5-10 cm de ochiul examinat.Degi tehnicade estemiritd numai de 2-4 ori, avantajele examinare mai dificild iar imaginea este oblinereaunei imagini stereoscopice oftalmoscopiei indirectesunt numeroase: (binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilitatea examindrii intregii suprafele a retinei, examinareapacienlilor cu vicii de intraoculare. refracfie mari sautulburSriale mediilortransparente 1.3 Biomicrosconia fundului de ochi gi utilizareabiomicroscopului a unor lentile carg sl Aceastd tehnicdpresupune de p.mita hi. Acestelentilepot fi agglre, menfinute "i^aiirare. cm de ochiul examinat,sau de contact,fixate la suprafala eiaminalor la l-2 ,m6rime corneeidup6 anestezie topicl. Imagineaoblinutd este binoculard,;de gi variabild(datoritdsistemuluioptic performantal biomicroscopului) poate fi directi sauinversat[, in funcfie de tipul de lentild utilizat. tratamentuluiLASER la nivelul Tehnicapoate fi utilizat5 qi pentru aplicarea polului posteriorocular. Elementele fundului de ochi -Suprafap retinei este neledl gi are o culoareroz-portocalie datb de ptgmenlii
i l . L v I

I
I

t
|l

r|
rl

t
t
lq

t\
I

vizuali,epite]i$-p:gmlar ti ri

e. etffiail

de: elemente funduluideochisuntreprezentate ale

culoare deschisd carevaselecoroidien!suntvag vizibile datoritdsciderii in relative pigmentuluiin epiteliulpigmentarretinian a 2.1 Papila Papila sau @c este locul pe unde fibrele nervoase(axonii celulelor ganglionare retiniene) pglSs$gletina, strdbitAnd lama cribroasd a sclereili forqaUs!_uervulop(i c. Discul optic esterotund,cu un diametrude I - i,5 cm gi are culoarea galben-roz. in centrul sdu existdo micd depresiune, culoare mai deschisa, de GffiiiE e@. Excavalia fiziologicd este celtr4l6, nu foarte addncd, inconjurati de un ilet-pe.dfuic-xniform-dE-tesul nervor ,ti ut. diilrirul d.-1l3 papilei(Dp). din diametrul 2.2 Macula

Figura Aspect 16: normal miculeiri pupiiei;i*up"pila-'r. al observEariede o

micg-deP!esie,foveea centralis, este care sediul vizuale acuit6(ii maxime. Aici seafl6 doarcgulg.sg-colg{i straturile iar interne ati@e radiar,
o vederecdt mai fin[. iaza ar pgncflfonrn,prezentin special la persoanele tinere. Adesease poateobserva un reflex luminos circular,de aproximativ $i lDP, numit reflex foveal. .^. 2.3 Vaseleretinieqg Artera st vena centralda r in i au emergenfa centrulpapilei. Ele se divid dichotomic, astfelci la margineapapilei &isia de obicei 4 ramuri arterialegi 4 ramuri venoase, denumitedupi cadranele retinienepe care le irigS: artera gi vena supero-temporal[,infeio-temporald, infero-nazal6 qi supero-nazal5.

remarci tulouG*ui in.ffif.niu-ffiiltn ptin

I\4acula o regiune este imprecis deli td, cu diametrul aproximativ Dp de 2_3 situatd aproxrmqly DP ternporal pgtinjn rlor fufldilgglgplic. Se 2,5 ti fa

centml midl#.flt;

I I I I I I

prin@glntl malmrc(A/V :213), c,uloarearo$u Arterele deosebesc vene se de de;chil (fa!6 de rogu inchis pentruvene) gi prezenfaunui rEflg1_luminos
longitudinalceulral la examinarea oftaimosccpul, cu reflex care nu existd sau estefoartediscretIa vene. Vaseleretinienealcdtuiesc circulaliede tip terminal,neexistindanastomoze. o T;6Al lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni le de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd

hrinireaa 213internedin straturile retinei,celuleleepiteliuluipigmentar gi

t
I I I I I I

celulele fotorec,eptoare hrinindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului vascular corio-capilar. in 20%din cazuripoateexistao arterS cilio-retiniani,ramurddirectda cercului arterialciliar, carestrdbate de a disculoptic separat afteracentrald retinei qi irigd de obiceiregiunea inter-maculo-papilar6. 3. Semiologia fundului de ochi ( FO ) Examinarea funduluide ochi se facesistematic, mai observAnd int6i papila,apoi vasele retiniene traiectullor de la papilacitre periferie,apoi suprafafa in retinei gi la sfErgit regiunea macularl. Pacientul esteinstruit sd priveascd dreptinainte,sauin intr-unpunctfix, adesea diversedireclii pentrua facilita examinarea periferieiretiniene.Se poate utlhza gi indentafia periferiaextrem6. local6)pentrua examina sclerei(dupi anestezie Fiecareelementobservat trebuiedescriscdt mai complet,notdndu-se culoarea, conturul(gters net),mdrimea, (in sau localizarea suprafa[d gi in profunzime), dar relieful (proeminent sau excavat)gi prezenlasau absenfa elementelor asociate (vascul zalie,edem). ari a " @ Reflexele e m o d i f i c : n . f l .3.1 i n z o n e I e luminoase a r e a r e l i e f u 1 u i r e t i n i a n . P o t f i d fiziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau patologice Cunoagterea modului de apariliea reflexelorretinieneest util6 in delimitarea leziunilor retiniene.In generallu pggglglgJiroe, cu retind bine hidratati ein cdrorretind prezintdun aspect mai "uscat" iol mai frecvente sunt Cele

t
I

t
I

gi dure (propriu-zise) Existdexsudate

t
I

t-tp9ppf9 formate prin extravazare. culoareaelb-Salbuie,sunLbiqe Au q4$!!at!5:gi de obiceide dimensiuni mi.cigi pot fi grupate coroand" jurul in "in uneileziunivasculare "in placard", acest fiindmaiintinse. regiunea in caz In sau
maculard"

nervoase sunt mal un aspect "nori$ori".Fiind situatefoate superfici de

Figrlp 17:Exsudate dure

Exsudate moi

Drusenii sau verucozitl4ile hialine surrtmodifiaad enerative profunde(intre retind gi membrana Bruch a coroidei)vizibile sub forma unor pete mici albgdlbui, adesea nivelul polului posteriorqi cu distributieasemdndtoare cei la la doi ochi. Focarele inflamatorii retinienesau coroidieneapar sub fonna unor pete albcenugii respectiv alb-gilbui, proeminentegi mai mult sau mai pulin bine delirnitate.Atunci cdnd existd o participarevitreanl importantd la procesul inflamatorretinian,focarul capdtdaspect "far in cea!6". de In unele afecfiuni inflamatorii generale(sifilis, sarcoidozi, TBC, sclerozd multipli) pot apareteci de periflebiti ce inconjoardin anurnit zoneperetele e venosca niqtemangoane albe. Existdli lSglutklbe mult rnai ?ntinse srrprnfalS ar fi dezlipirea de retini in cum (in. care retina decolat5. apare alL-cenuFi.,plo@qtttd, mobilel rgU__gd"m"t rglilian ah:lggfgs (din obstrucliade arteracenirall a retinei). 3.3 Elementesemiolosice rosii Sunt reprezentate hemoragii, modificdri vasculareqi rupturi (sau g6uri) de retiniene.

..2 Hemoragiile aspecte au diferitein func lor. Celepreretiniene, sitqate-jqtgjeligali@d, surf mali u.op.@i adesea s6ngele depune se decliv form6ndo linie ori"o.tffi aspectulde,!uib._dg.-rAndunic6''.CelesuperffirelornerVoaSe
sunt relativ mici, alungitegi urmeazi topografiafibrelor nervoase intre care se

I rl
|l

pggfu4gle avdnd aspect "flacdr6". sunt insinueazE, de Hemoragrilqj$ra&l4lgne '!n punct"sau"in pati" . Hemoragiile pot subretiniene fi intinse, deobiceimici, prin gi de dar se de6Tebesc coloraliiTi6astruie prin faptulcd sunt acoperite vasele retiniene.

t
I
l

t
|l

Figura Hemoragie 19: preretiniana

21: Figura Hemoragie Figura Hemoragii,,in 20: punct"si ,,inpata" ,,inflacara':

|t

r
|l

l
||

ale PeteleRoth sunt hemoragiiin straturilesuperficiale retinei, cu centrul alb. Aparin leucemii,SIDA, corioretinite sau septice anemii. Microanevrismelesunt dilatalii saculare capilarelorretiniene,vizibile sub ale dintre forma unor puncteroqii cu margini foartenete. Apar adesea graniga la qi retina sdnitoasd ceaischemicd. IRMA sau anomalii microvasculare intraretinienesunt considerateleziuni precursoare neovasculariza[iei, ale constdnddin vase fine tortuoase,uneori gi anastomozate, situatestrict intraretinian fErSedemretiniansaupqoliferare dar fibroasi adiacent[. te qi nt6ai 9> Vaselede neoformafieaparca o au un aspectcaracteristic, ZQ, fiind gi form6ndadesea membran6 o Vasele vascularunsofitA de proliferare broas6. de neofonnatienu retinei ci invadeazdsi ifereazd

Wr#t

vitrosul. EFil6 retinienepot fi consecinla traumatism, uneitracfiuniexercitate unui a

de o bridd vitreeanl saupot fi atroficesauasociate degenerescente retiniene cu periferice. Lipsa de substanla retinianaaparerogie datoritdvizibilitdgiicoroidei subj acente bogatvascularizati. piementate 3.4 Elementesemiologice Aceste leziuni apar in procesepatologicecare afecteazi celulele pigmentare retiniene, avAnd dreptconsecin![fie proliferarea fie distrugerea eiiberarea 1or, cu consecutiv6 granulelorde pigment. a Melanomul malign coroidianap6rea o I ca
rr,

t
t t
ll
I
-)

R{gsni@lp, acoperiti de vssgle-1g[giqe 9i

observE astfelun dublu planvascular).

fie (se

Figura 22: Melanommalign coroidian

.? Nevul coroidian esteo Fati frigmenfatiaplrti-rti, situatdprofund,acoperildde

prin care v3lelg-LgUldgne, se difered[iazdde melano-m lipsa caracteruluievolutiv, (hemoragii,decoiarede de lipsa vascularizafiei a fenomenelor vecin5tate $i retind).

Figura23: . Nev coroidian

pigmentari 24: Figura Retinopatia zg9--de-:Jrofi.e inflamatorii uveale sunt adesea Cicatricele dupd procesele lor pe cu retiniang-si-gqroidianEpigmentdispersat suprafala saula periferie.Un
(crioaplicafii, gi terapeutice asemdndtor int6lneqte dupi uneleprocedee se aspect sau diatermie transscleral[ aplicaliiLASER vechi). Pata Fuchs macuiardesteo teziunepiementa e aproximativlDP gareapare dului de ochi. ilggry_fo-x% aldturi de alte

c#-

t t

r r
T I l

I I

4 Aspectepatologice fundului de ochi ale inflamatorii,vasculare, Patologia fundului de ochi includeafecliunicongenitale, gi degenerative tumoraleale retinei,coroideigi nerwrluioptic, fiind extrem de variati.. Vom prezentain continuareciteva aspecteale fundului de ochi in afecliuniocularesaugenerale frecvente. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul trebuiecorelatecu manifestirileclinice qi cu testelefuncgionale oftalmoscopic sauexploririle imagistice. 4,1 Hipertensiunea arteriali Existd4 stadiide evoluliea retinopatiei hipertensive. 4.1.1 StadiulI este caracterizatprin micgorareaneuniformd a calibrului arterial (constriclie focal6) gi cregterea reflexului luminos parietal arterial, artereleapdrAndmai deschise culoare. la traiecttortuos. Venelesuntmai dilatategi prezintd 4.1.2 StadiulII Se constatd sc6derea generalizatda calibrului arterial (AN=U3), iar la -arteriale gi venoase observS incrucigiriledintre traiectele comprimarea venei se (semnul Salus-Gunn, de cdtre arterd" datoratrigiditigii pereteluiarterial gi tecii adventicialecomund pentru arterd gi vend). Primele doui stadii sunt de angiopatie hipertensivd. 4.1.3 StadiulIII La modific[rile din stadiul II se adaugdhemoragiiintraretini ", eJxdatqgqi (ulb-.gl!Dl, asryI_J@it), care repl%.rntd mici zone de "u nervoase pi exudate durq (alb*ahui, bine infarctizare in stratul fibrelor delimitate) adesea dispozilieradiardla nivelui maculeiformdndaga-zisa cu "stea . Aceststadiuestede retinopatie hipertensivi. gutulat6" 4,1.4 StadiulIV Estestadiulde neuroretinopatie care la modificdriledin stadiulIII, caresunt in mai accentuate, se adaugd ed@Uljgpilin diSslrl__gpligestg hiperemic, jjgs qi he lare. P94ulent,cqg

|I I

t
I I t
I I
{

4.2 Retinopatiadiabeticd Retinopatiadiabetice (RD) reprezintbo complicalie redutabilSa diabetului zaharatcare in lipsa tratamentului(gi uneori in pofida sa) poate duce la orbire. Existd trei stadii ale retinopatieidiabetice:neproliferativ,preproliferativ gi proliferativ.

.t

Retinopatiadiabetici Neproliferativd - microanevrisme - hemoragiiintraretiniene - exsudate duregi moi - dilatalii venoase - edemretinian gi Preproiiferativ la'stadiul precedent care estemai accentuat adaugi IRMA (anomaliimicrovasculare intraretiniene). Preproliferativ - hemoragii - exsudate duregi moi - microanevrisme - anomaliimicrovasculareintraretiniene Proliferativd - vasede neoforma{ie - proliferare fibroasd - " hemoragii preretiniene Complicagii - hemoragie vitreeand - glaucomneovascular - dezlipirede retini traclionald 4.2.1 RD neproliferativi prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ se caracterizeazd" (dilatafii saculare perefilorcapilari vizibile sub forma unor microanevrisme ale puncte rogii), hemoragii intraretiniene(cu aspectpunctiforn sau in "patd"), exsudate dure qi dilatarea venelorgi prezenla "mdrgele"sau"bucle" venoass, de vaselor moi gi un gradvariabil de edemretinian.Modificdrileaparin vecindtatea retinienegi sunt mai frecventela niveiul polului posterior.RD neproliferativd poatefi incipienti, moderatd sever6. sau preproliferativ{ !.2.2 RD (hemoragii, In care se constati accentuarea modificSrilordin stadiulprecedent exudate moi gi dure, microanevrism)gi aparilia anomaliilor microvasculare intraretiniene(IRMA).

t t t t
I

t
I I I

Figura RD neproliferativb 25:

4.2.3 RD proliferativi este caracter\zatd prin aparilia vaselor de neoformalie(consecinlaischemiei retiniene prelungite).Acestevaseinvadeazd cavitatea vitreeandqi sunt insotite de proliferarefibroasbgi hemoragiipreretiniene vitreene.in timp pot apare sau complicalii ca; hemoragia vitreeanS. masivS, glaucomul neovasciilar sau dezlipirea retin6. de Vasele neoformafie de suntsubfri, se anastomozeazdintre gi aparsub formd ele de "mdnunchiuri"sau de "refea " vasculard. Pot fi situate at6t pe suprafafa papilei(prognostic nefavorabil) gi extradiscal. cdt

r
t t
I

t
I I I
Fi gura 26 : RD proliferativl,neovascularizatie preretiniand

4.3 Ocluzia arterei centralea retinei in afecliune.Se constatd estefoartecaracteristic aceastd Aspectuloftalmoscopic arlereretiniene foarte subtiri, cu retind palidi, edemaliatd, un aspect"16ptos", chiar filiforme, cu incetinireamarcatha circulalieisangvinegi uneori se poate observaun curentsanguingranular.Macula esterogiatici, contrastind putemic aspect denumit"cireag[maculari". cu retinainvecinatS, Dacd obstrucfiaesteprezentddoar la un ram arterial,modificirile sunt limitate la teritoriul retinian' irigat de vasul respectiv qi uneori se poate observa embolusulaflatla locul ocluziei.

a Figura27: Ocluziaartereicentrale retinei 4.4 Ocluziaveneicentralea retinei de In aceastd afecfiuneretina apare"incdrcat6", culoareinchisd prin stagnarea p6nd spre periferie venos,cu multiple hernoragiiin flac6rddiseminate sAngelui qi exsudatemoi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este j proeminentS, hemoragii uxtapapilare). cu atd edemali (hiperemicS, in faza tardiv6,hemoragiilese resorbtreptat,edemulretinian gi papilar dispare, datorit6ischernieiretiniene dar existi pericolul aparilieivaselorde neoformafie prelungite.

Figura28: Ocluziaveneicentralea retinei

T I T I

T
I

t
T

Figura 29: Ocluziavenei centralea retinei (fazatardiv6) in ocluziade ram venos,modificdrilesuntlimitate la teritoriul retinian deservit de vasulrespectiv.

r|
t

t
t
t t t
I
r
Figura30: Ocluziaramuriisuperioare veneicentrale retinei a a pismentari 4.5 Retinopatia Retinopatiapigmentar[,este o afecliuneereditardcu transmitereattosomalrecesivd,cu evolufie lent progresivd, prin hemeralopie (scdderea caracterizatd vederiinocturne)gi pierderea progresivb cdmpuluivizual. a La examenulfundului de ochi se constatipapila palid6, cu margini nete,vase subliri, retind cu reflex luminostapetoidgi leziuni pigmentate patognomonice, cu aspect osteoblastic, situate periferiamedie. in Retinopatiapigmentari nu beneficiazd tratament prezent, de in

pigmentara Figura31: Retinopatia 4.6 Retigopatiaeravidici specificesarcinii,dar unelecomplicalii ale Nu existdmodific[ri oftalmoscopice gi gestafiei insolesc de leziuni oculare. se / 4"6.1 Preeclalqpsia Eclamnsia cu In acestcaz aparmodificdri asemdndtoare cele din retinopatiahipertensiva, rnergAndpAnS la aparilia edemului papilar gi chiar a dezlipirii de retind exudativ[. cu leziunilorretinienese coreleazd riscul de mortalitatefetalasaude Severitatea insuficienldrenal[ a mamei. Retinopatiaeclampticdsever[ esteo indicaliede de intrerupere sarcin6. 4.6,2 Corioretinonatiesergaslcentrali localizatda retinei in regiunea Aspectul oftalmoscopicestetipic, cu decolarea Margineazoneidecolate poate se maculardsub carese afl6 un fluid transparent. prin existenla rmui reflex luminoscircumferenfial. observa cazurilor. post-partum majoritatea in Afecliunease remitespontan 4.6.3 Retinopajiediabetici La gravidele cu diabet zaharal preexistent se poate constata tendinla la ca in progresiune retinopatiei timpul sarcinii,in aceste tn se fac controale a mai frecvente(la o luni interval) qi dacdretinopatiaestepreproliferativ[ se instituie proliferativi esteo indicafiepentrunaqterea prin tratamentLASER. Retinopatia vitreeand. datorit[ riscului crescutde hemoragie cezarian6., diabetice. insolit de apariliaretinopatiei nu Diabetul gestalional este

I I I
I

[I

4.7 RetinoJatiadin SIDA Modificdrile retiniene sunt nespecifice:apar exsudatemoi, hemoragii "in f7acdr6" sau "in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare).Macula poate fi edemafiati sau ischemici sau pot apareexsudatedure in fonn6 de "stea maculard". 4.7.1 Retinita CMV aparela 25% din pacienlii cu SIDA qi se Infecfia oculardcu citomegalovirus caracteizeazdprin aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de placardeamestecate hemoragiiin flacdrdde obicei in vecindtatea traiectelor cu in Vitrosul estede obiceiclar. vasculare, intinderedin aproape aproape. cu 4.8 Modificiri natologice papilei ale

F
I
I

ll

T
I
I

4.8.1 Edemul papilar inflamator.Stazapapilari prin papilE hiperemicd(rogiaticd),proeminent6,cu contur Se caracterizeazd qters,cu hemoragii in flacdrdjuxta- gi peripapilar,vene dilatate, pe alocuri inslobate edem. in

r
I
I I lt
Figura32: Edempapilarinoipient papilara papilara Figura33: Staza 4.8.2 Excavaflaslaucomatoasi (> (permildndvizualizarea estemdritd in suprafa{d 0,5-0,6DP) gi in ad0ncime gi (diferitd la cei larneicribroase) esteadesea neregulati(ovalard)gi asimetricd doi ochi). Emergenla vasculard estedeviati pe versantulnazalal excavafieiiar vaselefac "cot" la marginea pdni la"stadiul de excavaliei. Evolueazdprogresiv atrofie opticd glaucomatoasd car6 aproapetoate fibrele nervoaseau fost in distruse.

il I
I
I
II

glaucomatoasa Figura34: Excavatie

Figura35: Atrofie optica slaucomatoasa

4.8.3 Atrofia -optici esteconsecinla distrugeriifibrelor neruoase. Papila ?pAIgi]bl[, 4ec9]9lat4,cu conturfoartenet delimitat, cu sau fErSexcavatielirgiti, iar vaselesunt foarte suhfiri.Existdgi atrofieopticSparfiali, atuncicAndsuntdistruse doar o partedin fibrele gangiionare(de exemplu atrofia temporalSa papilei in afecfiunile maculare).

Figura36: Aspectnormal

Figura37: Atrofie optica

I I I

CAPITOLULV EXAMINAREA ANEXELOROCULARE

1. Orbita gi globul ocular. Orbitaesteo cavitateovaldcareaddpostegteprotejeazdtotodata fue forma piramidal6,, prezent6nd pere[i qi un v6rf. VArful este orientat 4 posteriorqi este strdbdtutde canaluloptic, prin acestaorbita comunic6ndcu etajulmijlociul al craniului.Prin acest canaltrec nervul optic Ai arteraoftaimici. Interesant ci por,tiunea este intraorbitard nervuluioptic estemai mare(25 mm) a decdtdistanfa dintrepolul posterior globuluioculargi canaluloptic (18 mm). al Acesta are o semnificafieclinicd deosebitSdeoarecedeplasarea inainte a globului ocular (exoftalmie,proptozd)se realizeazl, fEri alungireaexcesivda nervului optic. 1.1Examinarea orbitei punein eviden!6 Inspecfia modificirilede pozilieaie globiloroculari,asimetrii q.a. faciale formatiuni Palparease face la nivelul reborduluiorbitar,descoperind eventuale tumorale; apreciazireductibilitatea,duritatea. se Auscultafia punein evidenlS suflurile Proptoza(exoftalmia) Exoftalmometria / Acestareprezint6protru@obuluicarepoateftcauzat5cel frecventde o patologielocalizatdretrobulbar.

r r
r r
I
I
I

I I

mai

t|

ri#SN'
:l

.;.*r*\

*ffi {ffi.t, :b *t \
t

r r
I
I
I

,
\f-*

gjl'.:.i'"S

y'{

...*:t{

+r,

Figura Proptozaochi 38: stang

Figura Exoftalmie 39: bilaterala

clinic. importante, devineevidentd Qaci estede dimensiuni Pentru determinarea exactda exoftalmiei, au fost imaginatediferite modelede exoftalmometre. - Cel mai simplu, severitatea proptozeise poate apreciamisurAnd cu o ngla transparentddin piastic, care se sprijini pe marginea orbitard lateralS qi pdn6lavdrful corneei. evidenliindastfel(in milimetri) distanfa
I t

il

a lU
vl

- O altd metodd consti in folosirea exoftalmometrului Hertel care Dennite o examinaremaiexacti.PrinaceastemffisuntvizuaIizate estecitit pe o scald. cie simultanprintr-unsistem oglinzi, iar gradulproptozei globului ocular (mdsuratd nivelul apexului corneean) Normal, proeminenfa la mai mare de 20 mm indicd existenlaproptozei,iar o diferenldmai mare de 2 mm intre cei doi ochi areo valoarediagnostica. (24-27 are Proptozaestemici dacd, valoarecuprinsdintre 2l-23 mm, moderatd mm) gi severi(28mmsauchiarmai mare). Ideal, misurltoaredar trebui efectuat6 trei pozilii ale globului ocular:prima in inainte,apoi in sus gi in jos. in plus, trebuienotati gi valoarea deschiderii drept palpebrale pozilie de repaus. fantei in Preciziaunui diagnosticpresupune de metodecomplementare diagnostic.care pere[ii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidal[, structurile de examineazd vecinitateqi conlinutulorbitei. sunt de refinut: radiografii simple (fa16gi profil), tomografia Dintre acestea (cu computerizatL, orbitografia aer, compugiiodali, heliu), gamma-orbitografia, arteriografia orbitard, flebografia orbitard, ecografia, termografia, tomodens itometri gi rezonanta a magneti nucleard. cd

i;rl
',lii lri!
rt,ir

liri

2. Regiunea sprffncenoasi Inspectia

existenla Prin inspeclie apreciem forma,culoarea, relieful regiunii,urm6rindu-se pligi, ulceralii,cicatrici. unor echimoze, edemului,formafiunitumorale, se Unele leziuni inflamatoriisau infeclioase regiunii sprdncenoase pot insoli ale (ex: de alopeciasprdncenei erizipel,furunculozd, iradiereetc). AlopeciabilateralS aparecel mai frecventin lepri gi sifilis. poatepune in evidenfdmodifi cdri ale pS4ilor moi sau ale structurii Palparea osoase: excrescenfe, formafiunitumorale,zonefluctuente, g.a.m.d. poatedecela Percufia dureresauhipoestezie.

3. Pleoapele

,trl,
Sunt formaliuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior,protejdnd astfel partea anterioari a globului ocular. Pleoapelesuperioardgi inferioar6 delimiteazd fantapalpebrald. Deschiderea fanteipalpebrale variaz6, mdrimecu vArsta. ca La adult, in privirea inainte pleoapasuperioardacoperi aproximativ 2 mm din margineasuperioard corneei,pe cdnd cea inferioari se opregtela marginea a inferioard comeei. a
'l

riJi
tLli

t t
I T
|l

lnspectia pleoapelorpune in evidenlbmodificiri de culoare,de pozitie, de de de mobilitate, relief, de aspect, contur,depoziliea cililor. cdldur6. neregularitdli reliefului,durere, ale Palpareapoatedecela poateevidenliasufluri (careprovindin orbitd). Auscultalia a Ptoza reprezintdpozilia anormald,cdzutd., pleoapeisuperioare,care poate fi sau congenital[ dob6ndita.

r
I
l lI lI lI
l|
Figura40:PtozaochistAng VArsta la care debuteazS, diferenfiazdcele doud forme. Dacd anamnezaeste este ambigui, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor.De asemenea, important excesivdsau dac[ existdo de aflat dacdptoza asociazd,cu diplopie,obosealS se varialieaptozeipe parcursul zilei. ptozeisepoatefaceastfel: Mdsurafea 1) Misurarea distanfei dintre marginea pleoapei superioareqi reflexul (oblinut prin proiectarca cdtreexaminator unui fusciculde corneean de a lurnind spre ochii pacientului,care il fixeazd).Normal aceastd.distan!5 este 4-4,5mm. de 2) Mdsurarea respectivdistanfadintre marginile ?nblfimiifanteipalpebrale, pl eoapei superioarigi inferioari. in mod normal margineapleoapeisuperioare glsegtela aproximativ2 mm se sublimbul sclero-corneean, a pleoapei iar limbului inferioarela 1 mm deasupra inferior. Aceastiinallimeestemai mici la birbali (7-10mm) decit la femei($-tZ mm). PtozaunilateralS poatefi cuantificatd prin comparalie regiunea cu contralateralE gi estegradatd mici bene la 2 mm), medie(3mm) gi severi (4 mm saumai ca: mare). 3) Funcfia mugchiului ridicator la pleoapeisuperioare (excursi4pleoapei superioare) realizeazd plasAnd policele ferm p-esprdnceand pentru a se jos. Apoi inactivaacliunea muqchiului frontal,pacientui avdndprivirea in pacientul priveqtein sus cAt mai mult posibil, mdsurdndu-se excursia pleoapeisuperioare, rigla, ?nmilimetri. cu Funcfia muqchiuluiridicitor esteconsideratinormalddacd excursiaestemai marede 15 mm, bun6(12-14mm), satisf[cStoare (5-11mm) qi slabd(4 mm sau mai pu!in). 4) m6surarea (distanfa verticalSdintre marginea pliului pleoapeisuperioare palpebral6 pliul palpebral privireain jos). gi in

r
I I
I I
I
I

La femei estede aproximativ10 mm, iar la b6rbalide aprox.8 mm. Absenla pliului la persoandcu ptozd congenitaldeste o dovadi indirecti funcfiei slabea mugchiuluiridicbtoral pleoapei superioare.

4. Aparatul lacrimal Aparatul lacrimal .asigurd producerea,rdsp6ndireacorneoconjunctivald9i drenajulsprecavitateanazald lacrimilor. a gi Esteformatdintr-unaparatsecretor unul excretor, necuplate anatomicunul cu celalalt.
glanada lacrimala si ducte

laoimalesugerioare inferioare si
oanaliculeloi

Figura41: Aparafullacrimal Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principald (situatd in unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale (situate structura accesorii in pleoapeigi a conjunctivei). Aparatul excretor este alcituit din punctele gi canaliculele lacrimale (superioareqi inferioare), situate in structuramarginii libere a pleoapei, in treimea internd, pentru fiecare pleoapd existAndun punct gi un canalicul lacrimal. Cele doud canaliculese unescintr-o porliunecomundsau se deschidseparatin sacul lacrimal, care se continudcu canalullacrimo-nazal, care se deschidein meaful nazalinferior. printr-un mecanism activ, de pompfl, Evacuarea lacrimilor se face predominant ca uffnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit gi contracliei mugchiuiuiorbicular. Examinareaaparatului lacrimal Inspecfia atdt aI glandei lacrimale principale (porfiunea palpebrald) prin risfringerea pleoapeisuperioare, gi a aparatului excretor(in specialpunctele cAt se lacrimale gi regiunea sacului lacrimal). De asemenea urmireqte pozilia (epiforl). qi pleoapelor a punctelorlacrimale, eventuald hiperldcrimare o

t t
lt

I
riit
ilil
ilii

rl
T I ll
a Se mai urmiregtemodificareade volum, culoare,temperaturd tegumentelor diferitelorporliuni ale aparatului lacrimal,precumgi existenta unor supraiacente fistule. eventuale (glandalacrimalSprincipald), secretor Palparea se face atdt asupraaparatului (mai alesasupra c6t gi asupra aparatului saculuilacrimal). excretor Ex: existenla unei colecfii purulente nivelul saculuilacrimal, face ca aceasta la prin punctele si seexprime lacrimale. cantitativea secretiei Determinarea lacrimale , Testul Schimer se efectueazd alescdndsuspectdm deficienfi a secrefiei mai o (componenta lacrimale apoasd). (Whatmannr. 4l), de 5 mm l61ime Acesttestse face cu hArtiede filtru special6 gi 35 mm lungime. Testulsepoaterealizacu saufdrd anestezie. Se indoaieh6rtiade filtru 3-5 mm gi se introduceacestcapdtscurtin fundul de sacconjunctival testuluinu se inferior,pentrua absorbilacrimile.In aprecierea de cu lungime.HArtiade filtru trebuieintrodusd grijd pentrua fine seama aceastd nu atingecomeea. Pacientulesteindemnatsd lin6 ochii deschigigi sd clipeascdnormal. Dupd 5 gi minutese scot bandeletele se citeqtelungimeade banddumezitd(linia fiind gradatd). qi Testul Schimer I se face flrd anestezie mdsoardsecrefiabazald gi reflexd (secrefia totald),iar testulSchimer (cu anestezie) 2 mdsoaridoar secreliabazald. In practicE, anestezia reflexd,dar nu o abolegte complet. topicdreduce secrefia qi Un re'zultat normal este de peste 15 mm fdrd anestezie ugor mai mic cu - intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica anestezie hiposecrelie. Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea qi in filmului precorneean se mdsoariastfel:se instileazd fluoresceind fundul de saclacrimal,dupdcarepacientulesterugatsd clipeascide cdtevaori, apoi sd se opreascS. Filmul lacrimalesteexaminat filtru albastru-cobalt, fant6larg6. cu cu Timpul de rupereal filmului lacrimal(TRIL) esteintervaluldintreultima clipire gi aparilia primei pete intunecate. Aparilia acestorpete uscatetotdeaunain acelagiloc pe supiafala comeei trebuie ignorate-deoarece fi-tauiate de pot neregularitdli corneei. ale Un TRFL mai mic de 10 secunde anormal. este Investigarea permeabilitifii ciilor lacrimale l) Instilarea de solulii coloratetnfundul de sac lacrimal Se instileaz[ 1-2 picdturi de solulie colorati (fluoresceind2o/o,albastru de metilen lo/o,colargol5%) in fundul de sacconjunctivalde cAtevaori in cAteva minute.

I I
I
i

T I

I
I I I
I I

r
I
*

IT
I -

l"
I,.

Pacientul este rugat sd ciipeasci mai des. Dacd evacuarea lacrimilor este normali, dupi 5-10 minute secrelianazal6, coloratE. Secreliase rccolteazd. este cu un tampondin meatulnazalinferior sauprin suflarea nasului. (caredi un gust O varianti a acestei tehnici esteinstilareaunei solulii zaharute dulcedupd5-10minute)saua uneisoluliiamare. Lavajul ciilor lacfimale (xilind I-2%) in fundul de sac conjunctival Se instileazdi picdturdde anestezic inferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practici prin cel superior). Se dilat6punctullacrimal inferior cu un stilet conic Bowman.Stiletul conic S E introducela inceputin porfiuneaverticall a canaliculului inferior, iar apoi in porliunea orizontali. sa Sescoate stiletul,iar prin punctullacrimaldilatatseintroducecanulaadaptatd,Ia o seringd 2 ml in carese gdsegte fiziologic steril. Apis6nd ugorpistonul de ser seringii,confirmtulacesteia este injectat in c6ile lacrimale.Pacientulapleaci gi ugorbirbia in piept,iar conlinutulse scurge repede ugorin nas,ceeace denoti permeabil c6ilorlacrimale. izarea Dacd lichidul se scurgecu greutategi intdmpin6 presiune,acestainseamnd obstruclie incompletia canaluluilacrimal. pe Dacd lichidul reflueazE l6ng6 ac, esteprezenti obstrucliade canal lacrimal inferior. prin punctul lacrimal superior,esteprezentdobstruclia Cdnd lichidul reflueazd canaliculului comun. Sondajulclilor lacrimale obstruclii (stabilegte Acestase faceatdtin scopdiagnostic sediulunor eventuale (stripungerea l5rgireaacestora). saustr6mtor6ri) gi terapeutic cdt sau pentru a nu se produce ruptura punctului sau Trebuie efectuatcu delicatele canalicululuilacrimal,a saculuilacrimal sau pentru a nu se produceeventuale cdi false. (Ex: Se instileazdanestezic xilind l-2%) in fundul de sacconjunctival.Se dilatd PLI (punctul lacrimal inferior) qi CLI (canaliculullacrimal inferior) cu stiletul interne,se conic.Dupd o ugoard tracfiune jos gi in afarda comisuriipalpebrale in inferioari. Dupb pe introduce sondd o Bowmanbutonatdperpendicular marginea spre nas gi se impinge un parcursde I rnm se apleacd90u,direcfiondndu-se paralelcu marginealiber6 a pleoapei,pdn6 orizontalde-a lungul canaliculului, intAlnegte rezistenlaosoasb peretelui nazal Se retragefoarte pufin sondagi se a readucein pozilie verticald,direcfionAnd-o jos gi pulin inapoi gi iniuntru in pentrua strSbate (saclacrimal)gi CLN (canalicullacrimonazal). SL Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazd prin PLS (punct lacrimalsuperior).

r
ll
||

T T

Examinarearadiologicda ciilor lacrimale Se executdin mod aseminbtorlavajului clilor lacrimale,dar in locul serului fiziologic seintroducesubstangd contrast de radioopacd. se radiografiazd incidenfe in antero-posterioard gi profil. Aceste permit aprecierea volumului, formei cdilor lacrimale, -contrastografil num5rul, sediulgi graduleventualelor stricfuri,obstruc[iile fistule]e. sau 5. Conjunctiva

r
T I
I

Conjunctiva esteo membrand fin[ ce tapeteazd, posterioarda pleoapelor,se fafa reflectblabaza pleoapelor globul ocular,pe fap sa anterioard pe gi se termindla nivelullimbului. Are trei porfiuni: l) palpebrald:.incepe la joncfiunea cutaneo-mucoas6 la nivelul marginii palpebrale esteferm aderentila tars gi 2) afornixurilor: Oste laxi gi facepliuri 3) bulbard: acoperi fa[a anterioarda sclerei. Doar la nivelul limbului conjunctivaader6, ferm la glob, Inspecfiaanalizeaz| culoarea, luciul, starea suprafelei conjunctivei. Conjunctiva palpebrald inferioardse inspecteaz6, ugurinfa,risfrAng6ndugor cu marginea pleoapei policerein timp ce pacientul cu privegte sus. in Pentrua evidenfiafundul de sac inferior se impinge u$or globul, expun6nd fundulde saccomplet. Conjunctiva bulbardse examin eazd.prinindep[rtarea pleoapelor, manual,fie fie cu doud intorcdtoare Desmares, pacientul privind in toatediiecliiie. Conjunctiva pleoapeisuperioat,,, ,ru- ineazddupd intoarcerea pleoapeiastfel: pacientul prive$tein jos; se prind cilii centraliintre policele gi indexul m6inii drepte trdgand pleoapd jos gi indepdrtAnd-o glob. in acest de in de timp se aseazd indexulstAng(sau o sond6sau o baghetn) orizontal,pe margineasuperioarda tarsului, pestecare.s-: rdsfrdnge pleoapa. Pleoapa intoars[ se susfinecu policele, celelalte degete sprijinindu-r.p. frunieapacientului. Examinarea fundului de sac superiorse faceprin into-arcerea dubla a pleoapei superioare un intorcitor Desmares pe Examen secrefiei ul conjunctivale In mod normalin secrefia.conjunctival[ intAlnesc se germeni,leucocitegi celule epiteliale. Fiind expusdunor numeroase agresiuni, manifestirileclinice fiind destulde iar omogene (hiperemie, edem, secrefie), este necesard examinarea secrefiei conjunctivale pentrudiagnosticul etiological uneiconjunctivite. Secrefia recolte de pe suprafala se azd conjunctivei o ansdflambati sau cu un cu

I
I I I

I
l

l-

t
tamponsteril, de Ia nivelul conjunctiveitarsalesau a fundului de sac inferior, frrd a se atingetegumentele. se Secrefia intinde intr-un stratsublirepe o lam5., frcdndu-se examinarea directi dupddiferitecolorafiiprealabile (Gram,cu albastru metilen). de Examinarea pe medii de culturd se fbce pentru evidenfiereagi izolarea germenilorpatogeni.Mediile de culturi sunt de asemenea diferite: agar solid, agarlichid,buliong.a. Ulterior seefectueazi antibiograma. Examenulmicroscopic epiteliului conjunctivalse facedupi raclarea al acestuia pe de suprafala conjunctiveicu o spatulS sau cu margineaunei lame de sticl6; ulteriorsecoloreaz[ Giemsa. Se poate de asemenea efectua examenul anatomo-patologic unei piese al prelevatd prin biopsiesauamprentd conjunctivali.

I I I I I

.i

,'1 l''

til
{

illr

ilI ilf il

1,1

il/

I I
l
l|

CAPITOLULVI EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO- MOTOR

1. Examinareastaticii oculare Stabilireaochiului dominant poatg sd pund uneori probleme, mai ales in alternantesau in straliismele strabismele intermitente,de aceeauneori este efectuarea unor testesuplimentare. necesard un 1.1 Testul giurii. Pacientulestepus sd priveascd obiectlint6 (aproapegi la printr-o hdrtie care areo gaurdin mijloc. El va fixa obiectul finta distan!6) (prin orficiu) cu ochiul dominant intotdeauna. privegtecu ambii ochi un obiect situat la o 1.2 Testul creionului. Pacientul distanf6 2-3 m. Esteapoi rugatsd suprapunipesteimaginea de obiectuluiun creion finut in mAnd.Este rugat si inchidd alternativcdte un ochi. Cend obiectulprivit este fixat cu ochiul dominant,creionul va rim6ne suprapus pesteobiectulprivit. Cdndobiectulesteprivit cu ochiul congener creionul , va aphrea deplasat lateralfald de obiect. 1.3Cover/uncovertest. Acesttestesteutil mai alesin situaliilein caredevialia nu este foarte evidenti sau cAnC existi suspiciuneaunei heteroforii. Cover/uncover test-ulconstd doui etape: in a) Cover test-ul detecteazl, Trebuie efectuat atdt la vedereade bpterol@trri-a. aproape, gi la distanfd c6t astfel: - pacientulf:xeazdun obiect!int[ situatdreptin fald - dacdse suspecteazd devialie a OD, examinatorul o acoper[ OS qi noteazd oricemigcare OD. a nici o migcare globuluiindic6ortoforiesauheterotrop stdngd a ie

I
l|

I I I I

t
I I

t
I T I
. t
t.

<ruD>
-..' . ':' :'

@Wffi
:' :i:,r:i,
,

lfltlIWt#lkffiigl;ft''tli:,itj

.' mt...

lt,

t
r\[

Figura Cover OS 42: test o adduclia pentrua prelua OD fixafiaindic[ exotropie, abduclia esotropie. iar in Miqcarea jos indici hipertropie, in sus iar hipotropie. - testulserepetlgi pentru ochiulcongener.

efecfuatatAtin heteroforia,Trebuiede asemenea b) Uncover test-ul detecteazd. vederea cAt aproape, gi in ceala distanfd. - pacientul fixeazd, obiectlintd situatla distan!6 un - examinatorul secunde acoperd gi se descoperd dupi cdteva OD - nici o mipcareindicd ortoforie (un ochi experimentat poate detectatotugi o rar foarte fini fixatie chiar si la indivizii normali.deoarece existd orloforie perfectd) - daci OD a deviat sub acoperire,el se va redresapentru a ftxa cAnd e descoperit.

{=a

@
Figura43: CovertestOD MiqcSrilein sus/injos indicd esoforie. AdducfiaOD indici exoforie,iar abducfia o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu certitudinedacdun ochi estehipo "sau celdlalthiper", ci doar intr-un strabism manifest. unul din ochi pentru a in concluzie,in cadrul cover test-uluise acoperb prezenla confrrm6nd acestuia congenerului, redresarea observacomportamentul pentru ochiul fiind deviat se redreseazd unei tropii (strabism manifest)deoarece preluarea fixafiei. In a doua etapd se descoperdochiul acoperit iniflal gi se noteaz6, unei heteroforii inseamn[ prezen[a comportamentul siu. O redresare acestuia a (ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cAnde descoperit pentureluarea fuziunii). ochiul seredreseaz6 Celedou6etape repetdapoipentruochiul congener. se 2. Misurarea deviafieistrabice 2.1 Covertest-ul prismatic estemetodacea mai fiabild gi nu necesitdo in cooperare deosebitd parteapacientului. fala unuia dintre ochi se plaseazd din prisme cu valoarecrescdtoare baza in sensinvers devialiei, efectudndu-se cu simuitancovertest-ul. prisma asezatd baza temporal va deplasa cu Ex: intr-un strabismconvergent deci spre macul[. imagineade la nivelul retinei nazalein directietemporalE,

I I

I I

t
l

t
I
ll Il

Valoareaprismei care deviazi imaginearetiniandchiar la nivelul maculei VA gi determinanegativarea covertest-ului va exprima mdrimea strabismuluiin dioptrii prisrnatice. 2.2 CruceaMaddox Pacientulesteagezat I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijlocul la siu. Lumina becului se va reflecta excentric pe comeea ochiului deviat. Examinatorul, carestd cu spatele cruce,sub bec,va indica cifrele mici de pe la bazaorizontald crucii. Ochii se vor deplasa a lateral,iar reflexul lurninosse va deplasaspre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul cdreia se centreazdreflexul luminosindicdvaloarea strabismului grade. in 2.3 BaghetaMaddox Pacientui esteagezat 5 m in fala crucii Maddox gi esterugat s5 fixeze becul la din centrul acestuia.Bagheta Maddox se aSeazd dungiie vertical (in cu strabismeleorizontale) in fafa unuia dintre ochi. Dunga rogie verticald strilucitoareva fi perceputd lateralfa{6 de bec. in fala celuilalt ochi se ageazd A- prisme cu vaioare crescdtoare, orientatecu baza in direclie opusd devialiei. prismei careaducedungarogiestrdlucitoare Valoarea pestebec indici valoarea

(in strabismului dioptriiprismatice). 2.4Sinoptoforul

Pacientul frxeaz6, mirele de gradulI (ex: leul intr6 in cugcd). Gradaliain dreptul cireia pacientul combinS aceste mire reprezinth unghiulsubiectiv, Sinoptoforulreprezinti un instrumentde bazd in diagnosticulgi tratamenful strabismului. Este de preferat ca sinoptoforuls6 confirme diagnosticulunei devialiiocularedupdun examen completoftaimologicgi strabologic. Cu ajutorulsinoptoforului pot efectua se urmitoareledetermindri: m5.surarea unghiuiuide deviere obiectiv mdsurarea unghiului de devieresubiectiv(in gradegi dioptrii prismatice)gi calcululunehiuluide anornalie - misurarea unghiuluiKappa - apreciereacalitilii vederii binoculareprin examenul vederii simultane, examenul fuziunii gi a vederiistereoscopice - determinarea anomaliilorsenzoriale

I
ll

I I

La sinoptofor imaginile sunttransmise ochiisubiectului oglinziirlclinate la prin prismegi se pot citi unghiurile careimaginile sau sub ajungla ochi.Imaginea
estesituat6in centrulretineipentru carazele luminoase careajung la ochi si fie paralele excluzAndu-se oricestimul acomodativ un subiectemetrop. la CeIe2 imagini monoculare fi mobilizateindependent fai6 de alta pot una

I| I

il

cu prezentarea imaginilor sub unghiuridiferite (pentrua putea compensa

devialiileobiectiveale axelorvizuale). Pentruexamenul funcliilor binoculare folosesc tipuri de figuri. 3 se I Figuri pentru examenul vederii simultane.Sunt imagini care se prezintd ochilor separat,cu motive total diferite (pasdrelcolivie; leu/cugc6,$.a.).

Aceste figuri vizute simultan qi fixate centralde fiecare ochi dau insd o unitatec6ndvederea estenormali (ex: pasirein colivie, etc), binocular6 r Figuri de fuziune. Suntperechide figuri, perfectidentice,dar cu mici detalii carediferdnumaiprin controlmonocular.

gi Ex: ia unadin figuriun iepure un buchet flori in l6bu1a estefbrdcodi16, are de

iar la cealaltdiepureleare codi16,dar nu are flori. Dacd se produce fuziunea are iepurele flori gi codild. + r Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figuri identice dar introduc o disparititetransversald Prin intr-o partea figurii pentrua producestereopsia. fuziunesezorialiseproduceun efectde profunzime. Examenulla sinoptoforurmeazi o serie de etape cu determinarea unghiului pentruvederea subiectiv simultani, fuziunegi stereopsie. Examinareavederii binoculare(VB) Testul Worth poate si pund in evidenla fenomene patologice ca: neutralizarea, CRN (corespondenfa retiniand normal6), CRA (corespondenta retinian[ anonnal6), diplopia. Pe suprafalaunui ecran sunt proiectatepatru lumini colorate dispuse astfel: rogie-sus, una gi doudverzi-lateral unaalb6-jos. Pacientulprivegteecranulprintr-o perechede ochelari care au montatd lentilarogiela OD (filtreazdtoateculorile,cu excepfia rogului)qi lentiia verdela OS (care filtreazd toate culorile, cu exceplia celei verzi). Se pot obline urmdtoarele rezuitate: - sunt vdzutetoate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativjos) - VB normalS - se vdd doui lumini rogii (unasusgi unajos) - neutralizare OS - se vdd trei lumini verzi (doudlateralgi unajot) - neutralizare OD - trei lumini verzigi doudrogii* este prezentidiplopia

3.1 Testul de sticli rogie reprezinti cea mai simpld metod[ pentru evidentierea diplopiei gi pentru stabilireamugchiuluicare provoacdstrabismul paraliticAidiplopia. Pacientulline o sticldroqiein fala ochiuluidrept qi privegtecu ambii ochi pe o lanternd-stilou care examinatorul fine la distanlade 5 m gi o va orienta o ulterior in cele8 direcfiidiagnostice privirii. ale Dezavantajulacesteiexamindri este c6 este un test subiectiv, in care interpretarea datelorse face pe seamarelatirilor pacientuluigi ca urrnare nu poatefi efectuat copii saula pacien{inecooperanli. la Pacientul {tplopi. uede2lumini: unaalbi qi unaroqie. "u

I I
I rr

I I I I
l

C6nd lumina rogie esteperceputi la dreaptacelei albe (deci de aceeagi iar la partecu sticla roqie),diplopiaestehomonim5, cdndesteperceputd st6nga, esteheteronimd. diplopia va luminain cele8 direclii ale privirii, cerAndu-i-se Examinatorul deplasa pacientului precizeze distanla dintrelumini. sd direcfiain caresem6regte Distanfaestemaximi in direcfia cAmpuluide acfiunea muschiului paralizat. r Diplopia heteronimf aparein strabisrnele diverggnteparalitice, ceea ce inseamnd deviafia cauzat6, paraliziaunuia din mugchiiadductori(drepfii ci de internigi drepfii verticali). - in paraliziamugchiuluidrept intem distanfadintre luminile albd gi rogie se miregtein adduclie - pentrumugchiuldreptsuperior: susgi in abducfie in - pentrumugchiuldreptinferior:in jos gi in abduclie . Diplopia homonimd apare in strabismele paralitice convergente, deci cauzatlde paraliziaabductorilor(dreptexterngi oblici). - in paraliziamugchiului abductie dreptextemdiplopiase accentueazdin - pentrumugchiuloblic mare:in jos gi in adducfie - pentru mugchiul oblic mic: in susgi in adduclie reprezint[ c6mpul de acliune a cdte2 Oricaredin cele 8 pozilii diagnostice mugchiconjugali.Pentrua stabili care din cei 2 mugchie paralizatse inchide alternativ cdteun ochi. Ochiul carepercepe imagineaceamai distalSeqteochiul araliziaoculomotorie. cu n

I I
I
ll

iil

I t
it

t
I

I
\

\l

', I

n-/
'!

ri

CAPITOLUL WI

EXAMINAREA TIO _ TENSIUNEAINTRAOCULARA

(r
oO

MdsurareaTio se face cu aparatenumite tonometre,al c6rui principiu de funclionare constl fie in determinarea fo4ei necesareaplatizdrii comeei fie in graduluiindentalieicorneene mdsurarea produsd deo for!6 fixi. l. Tonometriaprid aplanafie)
. r--':-...-=--:\

.f,-\

Aplanometriffi6azaprincipiul(rhuert-r4[carestipuleaz5cd presiunea interiorul din unei sfere(P) cu pffiSiiri esteegal6cu fo4a

necesard aplatizdriisuprafeleisale (F) imp6(itd la aria obfinutdprin aplatizare (A). P: F/A Ochiulumannu reprezintdo sferbperfectS; totugi Tio esteproporfionald cu presiunea aplicati pe glob (pe cornee)gi cu grosimeacorneei (care este

variabilS).
Practic,tonometrulGoldmann(care,onrra intr-o prismSdubl6)determind cu multdacuratete Tio.

il'
,r jil
iil

ii

li

Figura masurarea cu aplanotonometrul 44: TIO

Tehnica seinstileazS, anestezic fundulde sacconjunctival in inferior seinstileazd fluoresceind2o/o inferior in funduldesaccojunctival sefixeazd filtrul albastru cobalt biomicroscop la prisma (montatlpetonometru) aplicd axialpe suprafala comeei Goldmann se qi sevor observa dou[ semicercuri, superior unul inferior,carese vor unul aliniapdnila contactul marginilor inteme lor

T
I

t
I I I

- se citegte cu oblinutagi seinmullegte 10(seexprimdinmm-Hg) valoarea pe presiune Cegetele globul ocularsau dacd cu Dacdse face de cdtreexaminator citit estein mod fals mai mare.Patologia rezultaful pleoapele, pacientulstrdnge ale care se insolegtede edem corneansau neregularit6li suprafeleicomeene sau ingreuneazd faceimposibilacitirearezultatului' 2. Tonometriapri Tonometrul lui Schiotz mdsoard indl{imea deprimirii corneei prin prin intermediulunui piston a unei greutili fixe (cel mai aplicareape aceasta, 5,59). frecvent Gradul indentdrii se misoarSpe o scal[ gi cifra cititi se poate converti in (dupdo tabelS speciald) mm Hg. gi altegreutdli 7,5,10g9i 15g. Sepot folosi

t t
I

t
t
I I
lI
Schiotz Figura45: Tonometrul { Tehnica - se instileazl anestezic fundulde sacconjunctival inferior in - pacientulstbin pozilie culcat[ . i - r. stabilegte punct de fixafie la aproximativ cm deasupra ochiului liber, 40 un a globilorocularigi o buni expunere corneei pentrua asigura imobilitatea - se pozilioneazl perfect tonometrulin centrul comeei (dup[ indepdrtarea pleoapelor) - tot timpul misurdrii acul indicatortrebuiesd prezinteoscilalii fine (pulsul tonometric) tonometrultrebuie |inut timp de Uneori, pentru a obiqnui pacientulcu manevra, 10-20 secunde la l-2 cm deasupracorneei astfel incAt pacientul sd se cu contactului tonometrul. momentul cu obignuiascd pozilia qi s[ nu sesizeze

I
*

AIte tonometre l. Tonometrul non-contact, care funcfioneazdtot pe principiul dar aplanafiei, in loc s[ fie folositi o prismdce intri in contactcu corneea,se un folosegte jet de aer careva aplatizapartea centrald corneei.Timpul necesar a corneeiestedirectpropo4ionalcu nivelul Tio. aplatizdrii Instrumentul este ugor de mAnuit gi nu necesitd anestezie local6. Acuratefea misurdtorilorestemai micd dec6tcele efectuate cu,Bplanotonometrul Goldmann, esteidealde folosit pentruscreening, dar

I
I I l I

CAPITOLUL VilI

ei

_-)

GONIOSCOPTA

t
t
I I
l

Unghiulcamerular a estesituatintre fafaposterioard corneeigi fala anterioari a irisului. Configurafiasaare importanfi in patogeneza glaucomuluiastfel: - existenfacontactuluiintre periferia irisului qi cornee semnificd. unghi un ingusVinchis, ingreuneazd care accesul umorii apoase refeaua la trabeculard. - existenfa unui spafiularg intre periferiairisului gi corneesemnificdun unghi deschis, ceeace inseamnd obstacolul scurgerea cd in umorii apoase gdsegte se la nivelul saudup6releaua trabecular6. Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi analizareaunghiului camerular Unghiul camerularnu poate fr vimalizat in mod direct, ci prin intermediul uneilentilede gonioscopie. In funclie de tipul de lentilSutilizat, se poateefectuagonioscopie directi (cu lentilaKoeppe)saugonioscopie (cu indirectd lentilaGoldmann Zeiss). sau Gonioscopia directl (cu gonioprisma) permiteo vintalizaredirectda unghiului. +H. ln afaraacestellbflioprisme, examinarea necesiti doar o surs6de 1umin6, mai pacientul fiind examinat clinostatism. in Gonioscopia indirecti (cu goniooglinda) permite vintahzarea unei imagini in gi oglinda porliunii de unghi exarninatd sepoatefolosi doarla biomicroscop. a Existi lentilScu o oglind6,cu trei oglinzi saucu patruoglinzi,prin aceasta din urmi fiind examinatd toatdcircumferinja unghiului. in ceeace priveqte caredin tehniciestemai bun[, nu existi unanimitate de pireri. Gonioscopia directd permite o vimalizare mai in profunzime a unghiurilor gi inguste se poatepracticaqi la pacienliisub anestezie, timp ce ceaindirect[ in asigurd iluminareqi vizualizare bun6a detaliilor. o mai

I I
l

{t

il
Figura
{ a \

--._*r.,-"", I

gonioscopiei indirecte

Aspectulnormal al unghiuluiirido-corneean: 1. Linia lui Schwalbe: reprezinti porfiuneadintre structurileanterioare ale qi cornee. unghiului Apareca o linie opac[,lucioasi.

2. Trabecuiulse intrnde Ce la linia Schwalbela pintenul scleral gi are aspechrl uneibenzipigmentate. porliune anterioarE nefuncfionalb una posterioard funcfionaiX,al Are o qi cdrei aspectvariazd func{iede cantitatea distribuliapigmentului.Nu conline in gi pigmentul la naqtere. Canalul lui Schlemmpoate fi depistatdoar in unghiurile gi nepigmentate are aspectul unei linii ugorintunecate, profund f1[d, trabeculul d,e posterior. 3. Pintenul scleral este proiectia cea rnai anterioarda sclerei qi locul de inserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat posteriorde trabeculgi apareca o banddalbicioas6. 4. Banda ciliard reprezintd, partea din corpul ciliar vizibila in camera anterioarS. Estemai ingusti la hipermetropi mai larg6 la miopi, avAndo gi culoareroz-maro-gri. Existd5 gradede deschidere unghiului(de la 4la0), cel de gradul4 fiind cel a (undese vede gi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin mai deschis contactulirido-comeean. Gonioscopia mai este utilizati pentru cercetarea anomaliilor congenitale ale segrnentuluianterior, modifichrilor datorate traumatismelor, tumorilor, proceselor inflamatoriig.a. Ca modificSrisecundare unghiului se pot detectadepozitede pigment ale exudate, corpi striini, goniosinechii. lesutconjunctiv organizat, Absenfa leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea ultrastructurilor. De asemenea, examinareatrebuie sd se facd pe intreaga circumferinti.,examinarea lateral[ fiind mai dificilb decAta cadranelor superior gi inferior.

t
I I I I

CAPTTSLUT, TX ELECTR.ORETINOGR.AMA (ERG). POTEI{TLALULEVOCATVIUUAL (FEV)

poten{ialului de 1. Electroretinograma (ERG) reprezintdinregistrarea ac{iunea retinei, atunci cAnd aceasta este stimulati de lumind de o anurnitd intensitate. lnregistrarea face intre un electrodactiv incorporatink-o lentil6 de se plasatd corneea contact pe pacientului(sauo plac6de aur plasatd pleoapd)qi pe un electrod referinli plasatpe fiunteapacientului. de Potentialul produsintre cei doi electroziesteapoi amplificatpi inregistrat. ERG este inregistrat in fotopic (adaptatia lumin6) gi scotopic (adaptat la intuneric). TraseulERG normalestebifazic. I. Unda ,,?" este o deflexiune negativ[, proveniti de la nivelul fotoreceptorilor pozitivd,generat[de celuleleMuller, ii. Unda ,,b" - esteo deflexiune in reprezentAnd fapt activitatea stratulneuronilorbipolari. de de Amplitudinea undei ,,b" estemdsuratd la nivelul deflexiunii maxime a undei la ,,a"pdnd vdrful undei,,b". (bl qi b2) prima reprezentdnd Unda ,,b" prezintd doud subcomponente iar activitatea celuielor cu conuri gi a ceior cu bastonage, cea de-a doua doar activitatea celulelorcu conuri. Prin tehnici adaptatese poate misura separatactirritateacelulelor cu conuride ceaa celulelorcu bastona$e. de Dintre factorii de fluctualiefiziologicda ERG amintim: starea adaptare a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important factor ocular), caracteristicilestimulului (intensitate,duratS, compozilie spectrald, virsta, diferili parametriocularig.a. frecvenfd, suprafafd retiniandstirnulatd), La un subiectnormal traseul (pentrustimul alb) este inilial aproapede gi adaptdrii. izopolaritate devinenet pozitiv la sfdrgitul ERG poatefi: - supranonnal tip i): NORB (neuropatie atrofie (de opticSretrobulbard), r r' opticS,edempapilar - subnormal tip -): (de - Ja, Jb: DR.(dezlipirede retini), degenerescenld senild - Jb diabeticd : miopie forte,retinopatie - la, tb latenfele: pigmentare degenerescenfe - absent:RP (retinopatie pigmentari), glaucom absolut, DR totalS, veche. activit6fii electricea inregistrarea 2. Potenfialul evocat vizual reprezrntd retinei. Stirnululpoate fi un flash contextuluivizual deterninat6de stimularea

t
I

,t
,l ;f if

iin
ii

i,f
I if

rt
,\i
I
L-_

l,l

,'ri

iurninos(flash PEV) sau o imaginein ,,tabii de gah" (PEV patern).Se executd inai multe testdri qi poten{ialul rnediu este calculat de cdtre un computer. Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fal6 de ERG deoarece pozitivitatease exprim[ printr-o deflexiunesub linia de baz6,iar negativitatea FEV. latenlacAtgi amplitudinea Se liniei izoelectrice. vor urm6ri a$rt" deasupra PEV qi ERG pot fi efectuateseparatsau asociate,in funclie de suspiciunea diagnosticS. retiniand. bilateralda copilului ERG qi PEV stinsarat[ cecitate Ex: in cecitatea - ERG normal cu PEV stins arat[ o leziuneaa ciilor optice sau a centrilor supenori. - ERG stinscu PEV normal aratd leziuneretiniandimportantd. o

t
I I I I I I

CAPITOLUL X ANGIOFLUOROGRAF'IA
A.ngiofluorografiareprezintSfotografiereapasajului fluoresceineiprin re{eaua vascular6 retiniandgi coroidianb. Fluoresceina reprezintd o substanfd colorati ce poate fi injectatd intravenos are o remanenldcrescutd circulalie gi in plus are proprietateade in Ei fluorescenfd (dac6 este stimulatl cu o lumind cu lungime de undd mai mici, emiteenergieluminoasd lungime de unddmai mare- din porliuneaverde a cu spectrului luminos). Imagini bune angiofluorografice oblin dacd existd o bund dilatare a se pupileigi medii ocularetransparente. mod normal se injecteazd in intravenos5 ml de soluliede fluorescein6 l|yo,rapid, efectudndu-se fotografii dupi 5-25 sec de la injectare,laI sec- intervalse fac fotografii gi ale ochiului congener. Fotografiilede fazdtardiv6se fac dupd l0 gi respectiv de minute. 20 O angiogram[ normaldcuprindernai multe faze: I. Faza prearteriali (coroidiani) aparela 8-12 secunde dupd injectaregi este caraclenzatd un aspect"pdtat" al coroidei de 2. Fazaarteriali - prezintdtraiectularterial 3. Faza arterio-venoasi (capilard)prezintdumplereacompletda arterelorgi capilarelor, timp ce la nivelul venelorcolorantulse vede doar de-alungul in perelilorvenogi 4. Fazavenoasi, cu 3 subfaze (precoce, medie,tardivd)prezintdde la umplerea mai marcatd venelorpAndla umplerea a cornpletd acestora diminuarea (cu a colorantuluiin artere) Faza tardivi (d. eliminare) arata recirculareacontinui, cu diluarea gi 5. eliminarea colorantului, cu fiecare etap6 succesivd.Dupd 5-10 minute disparegi seelimindcompletdupdcdteva ore. ^ colorantul patologicpot sd aparS: In mod - Hiperfluorescenti(anornalii de vase retiniene gi coroidiene, transmitere anormald fluorescenfe.i a coroidiene, difuziuni de colorant) - Hipofluorescenfi (mascare interpunerea unui depozit opacr intre fluorescen!5 retinograf diminua.rea absen[a gi perfuzieivasculare). sau

t t ra t
it

t t
t

;I

C.A.FITOLUT., X[ ECOGRAFXA OCULOORBXTARA. OMETzuA BI

esteun examenbazatpe proprietatea F,cografra ultrasunetelorde a p5trunde prin structurilebiologice,de a fi parlial absorbite fiecarestructuri in parte gi de de a sereflectapar,tial joncfiuneadintredoud{esutruicu densitili diferite. la Apiicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor structurigreu accesibilevizual\zdriisau chiar inaccesibile vizualizSridirecte(la pacienlii cu medii opacifiate), precumgi examinarea orbitard. Esteo tehnicdneinvaziva, folosirea lipsitade risc, repetabild, carenu necesitd de substanle contrastsaureperede contact. de lJnda ultrasonicdeste emisd printr-un fenomen piezoelectricde citre un transductor un cristal de cuar!,situatin interiorul sondeiexploratoare, cu emisia pulsantd, estediscontinud, astfelincAttransductorul comportdatdtca emilStor se cAtgi ca receptor. Putereade rezolulie a ecografieireprezintd posibilitateade a obline ecouri separate furnizatede punctefoarteapropiate. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte ale cu dimensiunilor oculare o precizie 0,1-0,3 de mm ceeace a statlabaza apariliei - biometriaocular6. unei subramuri ecografiei a (celemai utilizate): Tehnici ecografice 1. Modul A (unidimensional) Ecourile sunt vizualizatesub formi de accidente liniare de amplitudinediferiti, exprimatein decibeli(dB). Este folosit gi pentrudetermindrile biometriceoculare. 2. Modul B (bidimensional) Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea"ecranului de c6tre fascicolul de prin globul ocular ultrasunete,realizdndu-se astfel o sec{iunebidimensionalS pe care se vizualizeazd ecranca o multitudine de punctecu striiuciri diferite. 3. Modul D ( de deflexiune) (precumceadin modul B), dar ecourilediferite Esteo explorareecbtomograficl, nu se traduc in gradede strilucire, ci printr-o variafie a amplitudinii. Se oblin ca astfelcurbecareunescpunctecu aceea$i amplitudine, pe o harti (dAndaspect de relief). In ceeace prive;te exarninarea orbitei, exist6pdrericare sus{incd aceasta poate fi examinatddoar in modul B sau doar modul A ar permite o examinare facll| qi fiabil[. Fiecaredintre acestemoduri de explorareprez\ntdavantaje,ideali fiind folosireaambelormoduri (A qi B).

FI il
I

t
il il

t
t
t
Il

o Examinarea oculan5se poateface prin contact(instildnd anestezicEi aplecdndsondape pleoapd,conjunclivdsau coinee) sau prin in:ersie (prin interpunerea unui meciiu iichid). c Examinarea onhitari se poateiace prin teimicdtransoculard (apiicand -vizualizate: A sau B in spatelecristalinului)putdnd astfel fi sonda conul musculargi rnugchiioculomotori,nen'ul optic pi zona conicd retroecuatoriald. Globul ocuiartransrnite ultrasunetele mai bine decdt grisimea orbitard, astfel, prin aceastSmetodd putAndu-seextinde pAndla vdrful orbitei. examinarea Calea paraoculardpermite numai explorareastructurilor foarte anterioare, grdsimea deoarece orbitar5absoarbe foarteputemicultrasunetele. Aspectulecograficnormal al ochiuluigi orbitei 1. In modul A, in incidenldaxiald(cu transductorul pe perpendicular centrul corneei) - ecouinilial determinat vdrful sondei; de CAndsondaseaplicddirectpe cornee, ecoulinilial se sumeazd cel furnizatde cu grosimea cornee; comeeie greude determinat. - - zonaizoeiectricd (camera anterioard urnoarea apoasS) - ecouinalt (fa!aanterioar6 cristalinului) a - zondizoelectricd (grosimea cristalinului) - ecouinalt, identiccu cel anterior(fafaposterioard cristalinului) a - linie izoelectricS, lungd(vitrosultransparent) mai ecouinalt, compact(pereteleposterioral globului ocular, frrd a fi distinse retina,coroida,sclera) - coloand ecouriinalte,cu amplitudine de (lesutulretroocular) descresc6ndl Inresistrarea incidenti axiaid este corecti atunci cdnd cele 2 ecouri in coresilunzitoare felelor cristalinului au amplitudineegal6,iar pantele lor sunt slmetnce. Examinarease poate face gi in incidenld transscleraid, existqnd o altd secvenlialitateecourilorgi triniilorizoelectrice. a 2. in modul B, ecourile apar sub formd de benzi strS.lucitoare (imaginea secfiunilor prin cornee,cristalin,sclerd)separate (pmoarea prin zone intunecate apoasS, centrulcristalinuiuitransparent vitrosului) gi In incidenlaaxialdsedescriu: - ecou(corespunzitor corneei) - zondclar[ (camera anterioari,irisul, corpulciliar) - cele2 fe[e ale crisf-alinului un caredetrimiteazd spafiuultrasonotransparent - zondlargS,neutr6ecografic(vitrosul) - ecouconcav(dat de polul posterior) - ecouridin ce in ce rnai slabe(fesuturile moi orbitare)

t
H

t t
I

r|
tt I

in incidenfatranssclerali imagineapolului anteriore inlocuitd de un ecolr cu

corrcavitatea posterior', corespu-nz6toare pereteiui scleral pe eare e aplicat transductorui.

tsionnetria pentru mdsurarea este folositd cel mai f,recvent Eliometria(echometria) lungirnii axului antero-posterior globului,dar prin aceast6 al metoddse pot face mEsuritoriale diferitelorporliuni colxponente acestuiax. ale Biometria se realizemdcel mai adesea foiosindecografulmodul A, dar qi cu

pleoapei. ecograful modulB prin intermediul

Metode corneea, I . Metodade contactestecel mai frecventfolositd. Se anesteziazd iar extremitatea transductorului este aplicatd direct pe cornee, perpendicular. 2. Metoda de imersie este rnai de duratd gi mai dificil de executat, dar fumizeazd rezultatemai precise. Datele biornetrice ale subiectului variazd in funclie de vfrrstd, sex, gi acomodalie administrarea unor medicamente. Principalulparametrucarc pr?zintdintereseste lungimeaaxiald a globului: mm). 23-23,5 mm (valorilimitb 20,12-25,95 Keratornetria trebuie corect efectuati, deoareceerori de mdsuritoaredau erori in calcululputerii implantului. De-a lungul tirnpului s-au folosit numeroaseformule de calcul a puterii cristalinuluiartificialce urmeazd. fie implantatin locul cristalinuluicataractat. sh Retzlaff gi Kraff (SRK) I qi II, care Cea mai popularhestecea a lui Sanders necesitd biornetrele aib[ incorporatd unitateaproprie formulelede calcul ca in s[ (carese alegin func1ie lungimeaaxialda globului ocular). de Formula SRK originalS este: P:A-2,5L-0,9K P - putereadioptrici a cristalinuluiartificial A - constanta specificd fiecSruitip de cristalinartificial - lungirneaaxialda globului (in mm) L K - datelede keratometrie(in dpt) intre 22 qi 24,5 Aceast6formuld estefoarte corectl pentru ochii cu h.urgime mm, pentruvalori mai mici saumai mari sevor face aji-lst[ri.

I I I

CAFXTOLULX{T

r ,r
il

EXAMINAREA IMAGTSTTCA SCULOORBITARA

Tomografi a cornp u terizatra Tomografiacomputerizatd (TC) foloseqte fasciculesubliri de raze X pentru a obline inforrnalii despredensitatea sectiunile lesutuluipe care il traverseazd, (in oblinutefiind transformate imaginide cdtreun computer nuan{ede gri). ?n gi Secliuniiepot fi doarcoronale axiale,nu Ei sagitale Leziunile care implica vascularizaliesunt mai bine vintalizate dupa administrarea substanle contrastiodate,deqi densitateajoasd grdsimii de de a orbitare produceun contrast inalt inerent?nmajoritatea studiilorTC orbitare. Imaginile coronaledirecte sunt preferatedatoritd rezoluliei mai bune scand"rilor 8 Grosimea coronaledirectenu trebuiesd depSgeascdmm. imaginile coronale pot necesita reformarea din scanare axiali dacd pacientul are dispozitive dentaresau nu poateintinde gAtulsuficientpentruscanare coronali direct6. Rezolutiaacestor imagini poatefi imbundtifitddacddatelesuntadunate de la secliuni axialecontinuide 1,5mm. Indicafii (compar:ativ RMN): cu Tonrografia computerizatd estemai ugor gi mai rapid de efectuatdecAtRN4NI, pacientulia radialii ionizante. expune -dar - avantajul (fracturi, major asupraRMN constdin detectarea leziunilor osoase eroziuni) gi se expune in amdnuntanatomiacraniului. De aceeaTC este foarteutil6 in evaluarea pacienlilorcu traumatisme orbitare,putAnddetecta fracturile, corpii strdini, hemoragii, traiectul mugchilor extraoculari gi emfizemul - TC poatedetecta (drusen papilar,retinoblastom) calcific[ri intraoculare - TC estepreferabilin hemoragia subarahnoidialS cerebrallacutdgi hemoragia (peRMN leziunileapardup6cdteva ore) - TC este la fel de fiabild sau chiar mai bund decAtRMN in demonstrarea (saualte rnaladiitiroidiene ingrogarii muqchilorextraoculari hipertiroidism in cu implicareoculard) - TC poate fi folosit6 cAnd existd contraindicalie pentru RMN (paciehfii cu g.a). corpi str6inimetalici,pacemaker cardiac, De obicei se administreazi substanli de contrast (dac6 nu existi contraindica{ii absolute). cu Totuqi,la pacienfiidiagnosticali orbitopatieGraves, incdrcareaiodatd poate interfera cu tratamentulafecfiunii endocrine gi nu este indispensabiln stabilirea extraoculare. in dimensiunilor musculaturii

tt
lI

,l ,l

t
l il

I
\

I il

R,ezonanfimagnetieinuclear5 nucleilor de Rezonanla magneticd nucleard(RN,fig arela bu.d rearanjarea hidrogen (protoni incbrcafi pozitiv) dupd ce fesutul este expus unui scurt puls CAnd pulsul scade,nucleii se intorc la pozigialor normal5, electromagnetic. degajind o parte din energiape care au absorbit-o,receptori foarte sensibili culegdndaceste ecourielechomagnetice. (TC), pacienfulnu esteexpus Spredeosebire tomografiacomputerizatd de radiafiilor ionizante. fesuturile expuseproduc radiafii cu un pattern caracteristicdin punct de fiind analizate,compusegi afigate. vedereal timpului gi intensitefii,semnalele gi sunt:axiale,coronale sagitale. Secliunilepracticate Timpii de relaxare. Imaginile ponderateT1 gi T2 se referd la doui a metodede mdsurare timpilor de relaxarea protonilor excitali dupa ce cdmpul fost schimbat. magnetica Diferite fesuturi au timpi de relaxarediferili, ceea ce inseamnl cd un anumit lesut poate fi virualirat mai bine in imagine ponderatdTl sau T2. De obicei in practicdse realizeazlambeletipuri de imagini. mai f . in imaginea ponderati T1 se vizualizeazd, bine structurile anatomice normale - structurilehipointense (intunecate)includ apaqi vitrosul - structurilehiperintense qi de (luminoase)includ grdsineea substanla contrast patologice bine 2. In imagineaponderatdT2 se vizualizeazd,mai modificdrile - structurilehipointense de includ grisimea gi substanlele contrast - strucflrile hiperintense includ vitrosul gi apa nucleard. rezonanfimagneticd Oaselegi calcificirile nu se vizualizeazdprin se de Ca rnetode intensificare folosesc: a) gadolinium: administrareaintravenoas[ a acestei substanlemagnetic activd tumorilor gi leziunilor (mai siguri decAtiodul) esteextrem de util6 in detectarea T1. in inflamatorii careaparstrdlucitoare imaginileponderate in mod ideal RMN se executd at6t inainte cdt gi dupd administrarea gadoliniumului. semnalulstrdlucitordat de a b) tehnica de supresie grisimii se aplicd deoarece grdsimea intraorbitard in imaginea ponderat[ Tl convenlionali acoperd alte elementeale confinutului orbitar. Astfel, se delimitearA mai clar atAt str-ucturile normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum gi tumorile, leziunile infl amatorii gi malformaliile vasculare. cu tehnic[ s[ se asocieze imagini standard. Este ideal ca gi aceast5 Limitele RMN: - nu vtnnlizeazd oasele(acestea apdrind negre) - nu detecteazd hemoragiirecente - nu poatefi folosit la pacien{icu dispozitivemetalice(pacemaker cardiac)sau corpi str[ini metalici intraoculari

t
I I I I I T I I I I
I

- necesitdo bund coiaborare din parteapacienfuluigi posibtlitateade a sta nemigcat - nu poatefi efectuat pacienliiciaustrofobi la Metode radiologicede localizare CSIO (corpi strdini intraocular) a Reprezintdmetode simple gi preciseprin care este materializatglobul ocular.Globul estemarcatprintr-un indicatorradioopacia lirnb sau la distanfi de giob, marcAnd centrulcorneeipi axul globului. Metoda Combergintrebuinleazd, scoici de contactdin sticlEsau plastic a pe care sunt dispusein cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinla iimbului. Se efectueazf, radiografie fo16 una de profil. gi o de Pe radiografiade fali axul globului trebuie si coinciddcu axa centrald, ochiul urmdrindun punctluminos aSezat fala meseiradiografice. in Radiografiade profil estecentratd limb, pacientulfinAndochiul deschis pe gi privirea dreptinainte. La interpretarea fiimului se fine cont de unghiul de decalare dintre axul privirii qi cel anatomic globului. al Interpretaria radiografiei Pe radiografia de fafi se duce o linie orizontalS ce unegte suturile frontozigomaticd dreaptl gi st6nga. unesccele4 puncteale scoicii cu 2 linii Se in- cruce. Intersecfialiniilor materializeazlaxul artero-posterior globului al ocularproiectatortoroentgenografi c. Prin acest punct se duce paralelaorizontaldce trece prin cele doui suturi, materializAnd planul orizontalal globului ocular,caretreceprin orele 3 qi f . in raport cu ea se apreciazd rneridianulde localizare corpului strdinin ore (unei al ore ii corespund30 de grade). Se misoard in milimetri distanla dintre axul longitudinalal globului qi centrulgeometric corpuluistrbin. al Pe irnagineade profil se determindaddncirnea corpului strdin fa!5 de nivelul limbuiui. Pe un profil perfectsemnele radioopace scoicii se suprapun ale 2 cdte 2 sau se proiecteazd toate 4 in linie dreapt6.Unind acestepuncte se contureazd nivelul limbului. Perpendiculara linia limbuiui vizibil gi caretrece pe prin centrul geometric al corpului striin reprezintddistanla corpului strlin fala de planul limbului (exprimat[ in milimetri), iar peqpendiculara centrul liniei pe ce nraterializeaza limbul reprezintd axul antero-posterior globului. al Fiecare rezultat se trece pe o schemdreprezentdnd secliuneade fa![ gi secfiuneade profil intr-un ochi standard 24 mm diametru. de Executatdcorect,aceastd. metodl exact6", existd gi erori, determinate in dar principal de: - imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat(care nu poate unndri reperulluminos)

I
l

I I I I
I

'l
in Se efectueazd acest caz ghidajul ochiului sdndtos,adaugdndcatrculede
UVI

^ rranf

VV

ll!

io

scoica de contact alunec6 uneori ciin pricina cliferenlei dintre raze\e de curbur[ale scoiciigi corneei. Cdnrl este corect aplicatd eroriie de localizarevariazi intre 1-3 mm sau 2-6 grade. AXtemetode de localizare a CSIO se bazeazdin principiu pe aceea$i posibilitbtilorde eroare. metod6, s-aincercatinldturarea dar - cele4 punctede reperr*dio"puoe Ex: s-auinlocuitcu 2 ineleconcentrice metalice,unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metoda Atiranasiu I). De-a lungul timpului s-au dezvoltatmetodecare sd ofere o imagine obiectivd cantitativd specificd gi reproductibild a discului optic mai ale_spentru glaucomuluigi monitorizarea diagnosticarea evolufieisalein timp. HRT Heidelbergretinal tomograf esteun microscop laserconfocalproiectatpentru a realiza imagini tridimensionaleale segmentuluiposterior ocular. Astfel se paateface o evaluarea polului posterior(la nivelul nervului optic gi regiunii inconjur[toare)cu o acuratele foartemareqi perfectreproductibile. OCT retiniene o cu Tomografiain coerenti opticd determin[imaginiale secliunilor rezolufie foarte inalti (asemdnStoare ecografieimod B), dar nefiind folosite ultrasunetele, un fasciculde lumini ernisde o diod[ super-lurniniscentd. ci Tornografia in coerenll opticd poate sd realizeze secliuni la nivelul foveei discului optic, straturilorretiniene,dar pentruca mdsurilesd fie precisee nevoie gi de rnedii transparente o pupila bine dilatatd.

I I I I I I I I I I T I I I I

I I I T

CAPITOI-UL XruI MEDTcATTA orrALMoLoGIE iN

1. MedicafiaSNV (sisternul nervosvegetativ) lnervafia rregetativd a ochiului, simpatica pi parasimpatica, este pentru modificdrile diametruluipupilar, realizarea acomodaliei responsabild qi intr-o mai micd misuri de controlulpresiuniiintraoculare. Medicamentele care acfioneazlasuprasistemuluinervos vegetativ sunt grupate patrucategorii: in MedicafiaSNV Simpatomimetice Simpatolitice Parasimpatomimetice Parasimpatolitice

t
I I I I I I I I I I I
I I I

Sjrnpetgmr1ne!!Se pot fi neselective(aclioneazdatdt pe receptorii alfa Simpatomimeticele adrenergicicAt $i pe cei beta - adrenergici)sau selective(al, u2, sau B ). a Simpatominieticelenu produc _cic_lgpJgg9 @9r{wa-*gp$-ieament-oa$4. refracliei oculare. $yryhlylyi:tliu.), de aceeanu se utilizeazdpentru m6surarea iu CuglauCom unghi balbtita ef*Trilui.rnidrieliic. suntcontraindi "it"lupacienlii inchis. Adrenalina @pinefrina) este un simpatomimetic neselectiv care dupd administraretopicd produce midnazd (dilatareapupilei) prin contracfia fibrelor gi presiunii muscularenetedeiriene cu traiectiadiar,'vaSoConstficlie sc6derea (in intraoculare principalprin creqterea din elirnindriiumorii apoase ochi). Totuqi, administrarea prezintdnumeroase efecteadverselocale adrenalinei (iritalie local5., pigmentarea conjunctivei,conjunctiviteaiergice,edemmacular, reactivarea keratitelor heqpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune arter\all.,anxietate,cefalee).De aceeaadrenalinaeste destul de rar utilizath in practicl in prezent.in unele iridociclite,injeclia subconjunctivalide Adrenalind poateajutala rupereasinechiilor 1/200000 posterioare. Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o, - selectiv utilizat foarte frecvent pentru oblinerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau preoperator). Fenilefrina este bine tolerat[, dar poate prezenta toxicitate (manifestatlprin hipertensiune sistemicd arterialdgi rareorihalucinafii)in unna administrhriiprelungite.

Apracionidina acfioneaz[. or numai asuprareceptoril s. 2 gi reduce formarea umorii apoase.Se utilizeazdmai ales pentru prevenireacreqteriiorteilsiunii dupl proceduri intraoculare LASER (iridotomie,trabeculoplastie)

t
I

Simpatolitice Antagonigtiiadrenergici acfionadirect fie asuprareceptorilora fie a pot celor B adrenergici. altl grupdde simpatolitice acfiuneindirectdla nivelul O cu terminagiilor nervoase simpatice areaplicaliipracticein oftalmologie. nu Tolazolinul este un o - blocant cu efect vasodilatator,utiiizat in injeclii retrobulbare afecliunivascnlare neuropatie in ( ocuzii arteriale opticdischemicX, retiniene) sauvenoase B - blocantele scad secrefiade umoare apoasScu efect hipotonizantocular important.Vor fi discutate larg in secliunea pe 2. Farasimpatomimetice Farasimpatomimeticeie produc mioza (prin contracfia fibrelor musculare cu traiec-tradiar ale sfincterului irian):T contracfia muqchiului ciliar (cu efect acomodativgi de deplasare cdtre anteriora diafragmuluiirido-ciliar). Pot avea acliune direct pe receptorii colinergici sau indirectd, prin inactivarea colinesterazei. Bilqq?JplqUgi_otic cu actiune directl, a fost nul! !lmp-*i[!?-ata in tratamentul

I I
I I

gfauiomufui ef..tuf hlpfrllzdfaular

-"r.^iC ;Sggdti? mugChiului este

I I I t
I I I I

ciliar gi miqzr produ5f-&.cilitind, s,culgere,a um-o-fji ?poase pe la nivelul tr?b-egulului. Pilocarpinase utilizeazd"in concentraliide l-4 oA,fiind instilatdde 4-6 ori pe zi. Pentruplstrareaefectuluipe timp de noapte,existdgi unguentcu Pilocaqpina 1-2%. Pilocarpina prezintd numeroase reacfii adverse locale (hiperemie conjunctival[, formareade chiste ale marginii pupilare, spasmacomodativ)gi grea!6,vdrsdturi,tulburiri psihice). chiar generale(bronhoconstricte, siatroree, De aceea,in ultimii ani Pilocarpinaa fost treptat inlocuitd de medicamente hipotonizante mai bine tolerate. Pilocarpina este contraindicatdin glaucomul asociat cu inflarnafii oculare, precum 9i in glaucomulneovascular malign. Administrarea Pilocarpineila sau miopi se poatecomplicacu dezlipireade retin6.

t t

I
I

'4cetilcoiin a (ltr4iochol) Carbamiicolina (M!CIsta suret arasimpatoini ce gi p t) meti utilizate in specialpentru efeciul lor miotic irnpof"ant, timpul interuen{iiior in chirurgicale asupra polului antericr. Injectareaicr intracamerald produce o miozdpromptd gi putemicd,, utiiS in numeroase situalii (la sfhrgituloperafieide eataract6", pentru extragereaunui corp strSin din camera anterioard sau aa pregitire a intervenfiilorasllpra periferieiiriene). Parasimpatomirneticeleindirecte (anticolinesterazice) ca de exemplu Frostigrnina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnosticarea miasteniei gravis. Injectareaintravenoasd, 2 ml de Tensilon poate produce diminuarea a evident5 ptozeipalpebrale pacienliicu rniastenie" a la

I I
I I

Parasirnpatolitice Acestemedicamente produc rnidriazd(prin relaxarea sfincteruluiirian) qi .igttl&glg (relaxarea mupchiuluiciliaifi-deci a mecanismului acomodativ). Se utilizeaz6,inscopdiagnostic(pentruvizualizarea fundului de ochi sau pentrumdsurarea refraclieiocularein condilii de cicloplegie)sau terapeutic (in iridociclite,hifema,postoperator). Midriazaqi cicloplegiaau un efectde scddere moderatd acuitdliivintale, ce sepoateutiliza in terapiastrabismului. a Existi numeroase parasimpatolitice, substanfe diferenfiatein funclie de duratade actiune, dupdcurnreiesedin tabelulunnStor: Medicament Atropina Scopolamina Homatropina Ciclopentolat Tropicamida Durata de actiune 7 - 12 zlle 3 - 7 2 le

t t
I I I I I I I

| - 3 z le Izi
4-6ore

Toate parasirnpatoiiticele administreaz6, se topic in concentraliide 0,5-1o/o iar efectulmidriatic se instaleazd 20-40de minute. in Atropina se utrlizeazd pentru cicloplegie mai ales la copii,,,unde , acornodafiaeste-putemicd, sau in situalii in care midriaza prelurigitd este beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc). Tropicamida se utllizeazd pentru cicioplegie la adult, sau pentru realizarca jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazi qi revenirea la normal a diametruluipupilar) beneficin uneleinflamaliioculare. Parasimpatoiiticele sunt in generaibine tolerate,dar ingestiaaccidentald poate provoca toxicitate sistemicdmanifestatb prin eritem cutanat,tahicardie, gurii, febra. uscdciunea Parasimpatoliticele contraindicate glaucomulcu unghi inchis. sunt ?n

ocs]lare 2. Efipotonizante medicamentoasdglaucomuiui cunoscut Terapia a in a progrese insemnaie ultimii clasede meciicamente aciiunede scddere presiunii ani. Existd numeroase a cr-l qi dezavantajele fiecareavAndavantajele intraoculare, sale. Hipotoni zanteoculare: Miotice 0-blocante Adrenergice Inhibitori de anhidrazdcarbonicd Prostaslandine Miotice Principala substanli din aceasti categorie este Pilocarpina, prezentatl,in parasimpatomimetice. Introdusdin 1877 in terapia secliuneamedicamentelor glaucomului,Filocarpinaa reprezentat vrernede 50 de ani singurasperant[ de Pilocl?ina aclioneaziprin evitarea orbirii pentru mulfl pacienliglaucomatogi. In imbundtltireaevacudriiumorii apoase nivel trabecular. prezentPilocarpina la mai noi. estedin ce in ce mai rar utilizatdfiind surclasatd produse de

I I I T

t
I I

t
I I I

p-blocante sunt considerate prezentmedicamentede elecfie in terapia in B;blocantele

glaucomului cu unghi deschis. Existd p-blocante neselective (Timolol, selective (Betaxolol). Carteolol, Levobunolol, Metipranolol) sau p1 producerii de umoare Mecanismul de acliune este reprezentat scSderea de apoasd la nivelul proceselorciliare, cu scddereaconsecutivd a presiunii intraoculare. Se Timololul estecel mai pop_ular-,0-blprant. utllizeazdin concentraliede 0,25ocular6,dar poateavea 0,5o , in instilalii de doudori pe zi. Are o bun6toleran{d vasoconstricitegi efecte adverse sistemice (bradicardie,bronhoconstricfie,hipertensiunearterialS).Ca urmare, administrareasa este contraindicatdla pacienlii cu astm bronpic, bradicardie,bloc atrioventricularsau de ramurd, insuficien{5 cardiacd. a de Betaxololul (0.25-0,5oA, doudori pe zi) areo ac{iunede scddere presiunii mai pulin puternic[ decAta Timololului, dar are arrantajul intraoculare cu 20o/o in lipsei de reaclii adversesistemice. plus, existd studii care aratdun oarecare beneficmai alesin glaucomulcu tensiune pentruBetaxolol, efectneuroprotector normal6.

t t t
I
I

I I I I
)

Adrenerglce Din aceast[' categorie, prezentatd in sec{iunea medicainenteior sirnpatomimetice, utilizeazdmaialessubstan{ele * adrenergice, se a2 care scad presiunea intraoculard prin reducerea formdriiumorii apoase. Apraclonidina l% qi Bnlmonidina 0,2Yo, sunt principalele - adrenergice u2 utilizate in terapiagiaucornului.Sunt indicatepunt* pirioade scurte(deoaiece existd o reducere a eficacitdlii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei consecutivd intenrenfiilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea intervenfiilorchirurgicale. Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentulprelungit putand provoca o reacfie alergici. Efectele adversegeneralesunt rare, constind mai aies in senzalie uscdciune gurii, somnolenfd foarterar aritmiecardiacd. de a gi Inhibitorii de anhi drazdcarbonici Acestemedicamente scadpresiunea intraoculard prin inhibifla producerii umorii apoase nivelul proceselor la ciliare. Acetazolamida (Ederen) este un inhibitor de anhidrazd carbonica cu administrare orald.Se utilizeazd,in toatefonnelede glaucom,in dozd, 250mg d.e de 2-4 ori pe zi. Reacliile adversesistemice apar dupd utilizareaprelungit6qi sunt numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie, hipergli cemie, litiaza renal6). In practici, Ederenulse utilizeazd pentru perioadescurtede timp, atunci c6nd terapia topicdnu permitecontrolultensiuniioculare. Acetazolamida estecontraindicat[in sarcin6, insuficienfdhepaticd, renaldgi Ia pacienliicu alergie sulfamide. la Dorzolarnida (Trusopt) gi tsrinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidrazd carbonicdcu administrare topic6. Se utilizeazd,-ininstilafii de 2-3 qri pe zi qi scad presiuneaintraoculardcu aproximativ 20%. Sunt relativ bine tolerate (ocazional pot produce hiperemie conjunctivald,, selu:afiede infepdtur6, gust amar)gi nu prezintdefectele adverse sistemice Acetazolamidei. ale Se pot utiliza in monoterapie(mai ales la pacienfii cu contraindicalii,lu Fblocante)sauin asociere alte clasede iripotonizanteoculare. cu Prostaglandine Analogii de prostaglandineau fost introdugi recent in terapia glaucomului. Acfioneazdprin imbundtSlirea evacudriiumorii apoasepe cale uveoscleral[. Scddereapresiunii intraoculare oblinuti dupd o singurd instilalie este de aproxirnativ 3A%.

I I I I I

I
I I I I I I ,l

lr

Cele mai utilizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan) gi Travoprost (Travatan). Ambele se administreazi topic o datdpe zi, de obicei seara. Toleranfa oculard este foarte bun5.,iar efectele adverse constau in iriani (prin cregterea gi hiperpigmentare melanogenezei) cregterea genelor. se Prostaglandinele pot utiliza in monoterapie, medicament primd alegere ca de sauin asociere orice alt6 clasdde hipotonizante cu oculare.Se evitdutiiizarealor cu in glaucomul asociat inflamalieintraoculari.
:

I I I

Diureticeosmotice prin presiuniiosmotice plasmatice, atragerea cu Manitolul ac{ioneazd cregterea sub apei din fesuturi.Se administreazd formd de perfuzie endovenoasi,doza pentru adult fiind de l-2 elke (500 ml de solufie 20%). Efectul se instaleazd rapid (in aproximativ30 minute) gi dureazd6 ore, pAndla evacuarea renalda manitolului. pentru situaliile in care se in practicdadministrarea manitol este rezewatd de (atacde glaucom constat6 cregtere o brusci gi importantd presiuniiintraoculare a postoperator, uveite hipertensive, precaufieIa utilizarea in etc). Se recomandd Manitolului la persoane afecliunicardiovasculare. cu Manitolul estecontraindicat oacienticu insuficienti cardiac6sau insuficientd la renaldacut6.

t t t t
I

t
T I I

3. Anestezice oculare se fac sub Marea majoritate a manevrelordiagnosticegi terapeutice anestezie local6. Termenul de anestezie local6 include administrarea pe anestezicului rnai multe c5i: Cale Topici Intracamerald Perioculard Periorbitar6

t
I

Utilizare
Manevre diagnostice (tonometrie, gonioscopie, FO) biomicroscopia de Operatia cataractd lor intervenlii Majoritatea chirurgicale Intervenlii chirurgicale pe anexele oculare (pleoap6,glanda lacrimalE, saclacrimal)

t I I
I

(copii) sau cazurilor pacienlilornecooperanli Anesteziageneraidesterezervatd (traumatismeoculare retrobulbardestecontraindicatd specialein care anestezia perforante).

I I I I I

asuprafibrelor nervoasesenzitive gi motorii, Anestezicelelocale aclioneazd bloc6nd canalele transmembranarepentru sodiu gi impiedicdnd astfel potenlialelorelectricede-alungul axonilor.Blocajul estereversibil, transmiterea duratade acliune fiind cel mai importantcriteriu de diferenlierea diferitelor anestezice locale: Medicament Procaina Lidocaina Tetracaina Bupivacaina Instalare Durata de actiune

t
I I I I I

7-8min 4-6 min 5-9min min 5-30

30min
45 min

2 ore 5 ore

deoarecenu influenleazd flora topica se preferb Proparacaina, Pentruanestezie (cel retrobulbard mai qi din saculconjunctival estebine tolerati. Pentruanestezie des utilizatd in chirurgia oculard) se utilizeazd frecvent un "cocktail" de Lidocain[ l-2% gi Bupivacaind 0,75oh, care asigurd instaiarea rapidi a gi sa anesteziei persistenfa indelungati.

4. Antiinflamatoare cu Medicamentele acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt grupate in trei categorii: corticosteroizi,antiinflamatoarenesteroidienegi imunosupresoare. Corticosteroizi Efectul antiinflamator corticosteroizilor al estenespecificAi putemic, uffnarea blocdrii activitetii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibatd astfel in transformarea fosfolipidelor membranare acid arahidonic,ceea ce duce la tromboxan scdderea form[rii de mediatorichimici ai inflarnaliei(prostaglandine, vasodilatalieigi a permeabilitelii 42, leucotriene).Consecinlaeste scdderea vascularela locul inflamafiei, reducereaedemului gi scddereasenzaliei de durere. astfelatdt formaleade inhibeproliferarea scdzdnd Corticosteroizii fibroblastelor, neovasecdt gi tendinla Ia cicatrizarea tisulard. Aceste doui fenomene,parte a rispunsului inflamator al organismului,pot fi diundtoarein cazul unor structuri delicatecum suntlesuturileoculare. gi ia inhib[ activarea migrareacelulelorimunocompetente locul Corticosteroizii inflama{iei, favorizAndastfel resorblia infiltrateior gi stabilizeazdmernbranele lizozomaleimpiedicdnddesc6rcarea enzimelorlitice gi deci flecrazatisulard.

t
I I

t
I

t
I I
I

t
Corticosteroid Hidrocortizon Prednison Metilprednisolon Dexametazon Betametazon Putereantiinflamatoarerelativi I 4

5 5

25

I T I I

roiziisunt indicali in terapiaafecfiunilorinflamatorii sauimunologice Corticoste ale ochiului gi anexelor, in caz de arsuri chimice sau termice, in unele Procesul patologic ocularegi in controlulinflamalieipostoperatorii. traumatisme tratat determin6in multe cazurigi caleade administrare. Administrare Topica Procespatologic

Blefarite, Conjunctivite, Keratite interstiliale, Iridocicliclite, Arsuri, PostoPerator Hifema,

t t t
I I I I

Inj eclii perioculare(subconjunctival, Uveite intermediare gi posterioare, Sclerite, Vasculite retiniene, Edem retrobulbar) intratenonian, Newite optice macular, Endoftalmita Iniectie intravitreeani Uveite posterioare severe sau (oral sauinjectabil) Sistemicd simpaticd, bilaterale, Oftalmie Afectiuni orbitare Corticosteroizii prezint[ numeroasereaclii adverse locale (cataracta, glaucom, favor\zarea infecliiior virale gi fungice, intdtzierea in cicatrizarea retenliehidrosalin[, (ulceralii gastroduodenale, pldgilor, ochi uscat)qi generale in creqterea severitatea hipertensiuniiarterialesau a diabetului osreoporoza, sindrom Cushing, tulburdri psihice). Aceste complicafii se instaleazd, zaharat, numai in urma unui tratarnentprelungit cu doze mari, de aceeaesteimportanti monitorizarea frecvent6 a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de infl severitatea amaliei. corticosteroizii sunt a de scadcapacitatea apdrare organismului, Deoarecb se virale saufungice.Afec{iunilebacteriene pot in contraindicali boli infeclioase trata cu corticosteroizinumai sub proteclieantibioticd. Antiinfl amatoare nesteroidiene de sunt un grup heterogen medicamente nesteriodiene Antiinflamatoarele cu acliune variatd antiinflamatoare, analgezicd,antipiretici 9i de inhibilie a agregdrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibiliei ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazdtransfofinarea acidului arahidonic in

t
I I I I I I

I I I I
l. I

prostaglandinegi tromboxan A2. O clasi mai nouS de antiinflamatoare nesteroidiene inhibd gi lipooxigenaza, de formarea leucocite. scdzdnd Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene in oftaimologie sunt numeroase: conjunctivitealergice,episclerite, sclerite(mai ales in cazurile in care riscul de perfora{ienu permite utilizareacorticosteroizilor), keratouveite virale, edem macular cistoid, controlul inflamafiei postoperatorii.Efectul antiagregant plachetar este util in afecfuni vasculareale polului posterior (retinopatiehipertensivi, trombozi de veni centrald a retinei, vasculite). Antiinflamatoarele pot nesteroidiene fi utilizatein tratamentul intre{inereal de infl amaf iilor oculare,permilAnd intreruperea coterapi ei. corti Principalele antiinflamatoare nesteroidiene utilizatein oftalmologiesunt: Medicament Piroxicam Acid acetilsalicilic Denumirecomerciali Piroxicam Administrare

I I I I I I I I I I

Aspirina

Indometacin Diclofenac

Indocid,cp Indocollwe. sol Voltaren,cp Naclof,sol

/ 20 ms. zi 500 mg X 3lzi (antiinflamator) 300 mg X 2l zile (antiagregant) 25 mgX3 I zi 1 p i c .X 4 l z i 50mg X3l zi lpicX4lzi

Reacfiile adverse dupS administrarea oral6 prelungitd a antiinflamatoarelornesteroidienesunt: tulburdri gastrointestinale(pirozis, eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii), hiperpotasemie, insuficienfd renai6. Antiinflamatoarele nestereoidiene cu administrare oral6 sunt contraindicate caz de alergie,la pacienliicu ulcer gastroduodenal la cei in in sau tratament anticoazulante. cu 5. Antibiotice Alegereaantibioticuluipotrivit in terapiaunei boii infeclioase o.uiurr se face in funcfie de rezultateleexamenelor microbiologicegi de particularitelile pacientului (alergii, vArsta,sex, graviditate,etc.) Calea de administrare se stabileqtein funcfie de sediul qi severitateainfecfiei. De exemplu, o conjunctivitd se trateazl,doar cu antibioticeadministrate topic, pe cdnd o ulcerafie cornean[ necesitb adesea tratament injectabil, Principiile antibioterapiei fi detaliate secfiunea vor in 9.

I
I
I
I

Antibacteriene Principaleleclasede antibacteriene utilizatein oftalmologiesunt prezentate in tabelulurmitor grupate funclie de mecanismul acliune: in de Alterareapereteluicelular Inhibipia sintezei proteoglicani de Peniciline Cefalosporine Vancomicina Bacitracina Alterarea bariereiosmotice parietale Aminoglicozide Tetracicline Cloramfenicol Eritromicina Clindamicina Inhibifia sintezeide acizi nucleici Quinolone Sulfamide Trimetoprim Rifampicina Dozele utilizate variaz6, funclie de caleade administrare, in varstagi greutatea pacientului.Cu titlu orientativ in tabelul urm6tor sunt prezentate catevadoze zilniceale celormai utilizateantibacteriene:
Antibiotic
Cefazolin Vancomicina Amrkacrna Topic

SubconjunctivalIntravitrean

Sistematic l-5 g.i.m.i.v

3-6 %
0,50h

100 ms
25mg 50mg 20 mg 20 mg

2,25 mg
lmg

t-s%

400pg

Gentamicina- 2%
Tobramicina

200pg
200pg pe 100

2%
03a

Ciprofloxacin
Clindamicina

t%

40 mg

lmg

0,5-2gp.a,2g i.v 15 m/ kg i.m, i.v 3-5mg/kg i.m, i.v 3-5m{ kg i.m, i.v 0,5- 1,5p.o g g i.m .i.v 0,5- 3

Administrarea subconjunctival5 facein 0,5-l ml de ser fiziologic, iar oea se intravitreeand 0.1 ml. in

I I I

Antivirale Acestemedicamente impiedicdsintezaacizilorviraii fie prin substituirea nucleotidelorfie prin inhibareaenzimelorimplicatein sintezaAND sau ARN viral. Principaleleindicafii ale antiviralelorsunt keratitele sau keratouveitele herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele gi adenovirale corioretinitelevirale (necrozaretiniandacut6,retinita CMV). in afecliunilepolului anterior se utilizeazi tratamentultopic iar in infecliile virale retiniene administreazi se sau antiviralesistemic intravitrean. gi Celemai utilizateantiviraleimpreuni cu metodade administrare dozele uzualesuntprezentate tabelul urmdtor: in
Antiviral Idoxuridina Topic S o l 0 , l%

I
I I I

t
I I

Intravitrean

Sistemic

Trifluorotimidina
Aciclovir Ganciclovir -Zidovidina 6ZT\

S o l1 % Ung.3% pg 200-400

600mg X S/zip.o 1500 me/m2lzii.v 5 mg/kg XZlzii.v 500-1500 ms.hip.o l-2 mdkeX 4lzi i.v

I
I

t
I I I

Medicamentele antiviralenu suntlipsite de reacfii adverse. Administrarea topicd prelungitb poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatd superficialdgi chiar cicattizarea conjunctiveisau stenozapunctelor lacrimare. Cei mai bine toierat locai este Aciclovirul. Administrarea sistemicd a poateproduceleucopeni anemie, antiviralelor e, tulburdridigestive. Tratamentul antiviraleestecontraindicat caz de alergie,graviditate cu in saula pacienficu anemie, neutropenie. Antifungice

Existd clase antifungice: trei de r poliene (AmfotericinaB, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra membranei celulare funeice rr,

imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol) care inhibd sinteza

t
I

fungicd ergosterol de r pirimidinefluorinate(Flucitozina) caresunttransformate interiorulcelulei in in fluorouracil inhibindsinteza AND micotic. {ngice Antifungicelesunt indicatein terapia ulcerelorcorneene naturdmicoticd de gi endoftalmiei saua uveitelor micotice. preferatide administrare Calea este ceatopic[, deoarece oblin concentrafii se la crescute nivelul comeeigi se evitdtoxicitatea sistemicd.

t
I

I I
Dozeletopice uzualeale celor mai utilizate antimicoticesunt prezentatein tabelulurmitor: Medicament AmfotericinaB Netamicin Administrare topici

Sol0,15 . %

Nistatin Flucitozin

Susp. !7e
Ung. 100000 u./g
S o l1 %

t I t
I I I

In caz de endoftalmitdse pot utiliza injec{ii intravitreenede antimicotice in asociere.AdministrareasistemicS, caz de uveite posterioaremicotice este in grevatd, toxicitatea majoritdlii antifungicelor,care pot produce tulbur6ri de digestive(grea[d,virsdturi, diaree),leziuni hepatice,anemie,urticarie,etc. De aceea tratamentul sistemicse face numaiin condilii de spitalizare bolnavului. a

6. Medicafia coagulirii Anticoagulantele pot fi antitrombotice (impiedici formarea cheagului de fibrin6), antiagregante plachetare (impiedic6 aglutinareatrombocitelor) sau fibrinolitice (enzimecarepot lezatrombusul). Celemai utilizatesunt: gi plachetard. Heparina inhibe formareatromboplastinei agregarea Acliunea se gi dureazd proporlional cu doza instaleazi rapid dupd administrareai.v administratd. obiceise utilizeazl5000u.i la 4 ore sau 10000 la 6 ore inj. De u.i. i.v. Calciparina aclioneazdla fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fi administrat6subcutanat, unde se elibereazi treptat in circulafie. Dozele de u.i uzualesuntde 5000-10000 la 12 oreinj. s.c. (Clexane)gi lYandroparina (Fraxiparine) suntheparine masa Enoxaparina cu molecularl micd administrate dozeleuzualezilnice fiind de 0,1 ml/ subcutanat, 10 Kg. al Acenocumarolul (Trombostop) esteun antagonist vitamineiK, cel mai activ gi mai pulin toxic dintre derivalii de cumarinS.Trombostopulinhiba sinteza a hepaticd factorilorII, VII, IX gi X. Acliuneasa aparela I-2 zile dupdinceperea adrninistririi gi persist6aproximativ 48 de ore dupdoprireatratamentului. cu Sulodexidul (VesselDue) esteun glicozaminoglican acliuneantitromboticd gi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipoiipemiant gi de scdderea fibrinogenuluiplasmatic.Terapiacu Sulodexidesteinilial injectabill I fio\ilzi oral (2 cps./zi) i.m saui.v. tinrp de 15 zile, ulterior utilizindu-setratament plachetard doze de Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliuneantiagregantd in 500mg Ia2-3 zile.

t
I

I I
I

t t

t
I

I I I

I
I I I I I T I I

plachetarcareinhibe selectiv gi Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant ireversibilreceptoriitrombocitaride ADP. Se utilizeazdin dozd zilnicd de 75 mg (1 cp) in anticoagulant oftalmologiesunt indicalii ale tratamentului Principalele prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc crescut,terapia ocluziei de vena centralda retinei sau a ocluziei de ram venos, venelororbitaresaua sinusuluicavernos, retinopatia diabeticd, tromboflebita Tratamentulanticoagulanteste contraindicatin timpul sarcinii au la pacienlii cu diateze hemoragice,HTA severS, ulcer gastroduodenal.Se hepaticdsau prudenldla ajustarea dozelorla pacienfiicu insuficienfd recomandd renal6. repetatd a trebuiemonitorizatprin examinarea Tratamentul antitrombotic (timpul Howell pentruheparindgi derivafi,timpul Quick timpilor de coagulare pentruTrombostop). Hemostatice Acidul e-aminocaproicai acidul traxenamic suntagenliantifibrinolitici, In prin inhibareaactivbrii plasminogenului. oftalmologiesunt care acfioneazd prin in utilizali pentrua evita respingerea Lizacheagunilor caz de hifem6.Sepot existi efecte adverse administraoral (dar in cazul acidului e-aminocaproic importante) topic. sau digestive suntcontraindi catelapacienlii cu risc tromboticsau Acestemedicamente in cazde alergie. gi in protrombinei esteesenfiald procesul Vitamina K intervinein sinteza in normal de coagulare. Utilizarea sa in oftalmologieesterestrdnsS prezentla K. cumarinicesau hipovitaminoza cazunlede supradozare anticoagulante de Dozauzual| estede o fiold/zi i.v. (Dicynone)reducesdngeririlecapilareprin ameliorarea adezivitXlii Etamsilatul trombocitare. Doza untal| estede I-3 frolelzi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in tratamentulhifemei, al hemoragiilorvitreene sau retiniene. Se poate utiliza profilactic inaintea intervenliilor chirurgicale( I fiol6 cu o or5 inaipte de trombotice. la operafie). recomandiprecaulie paciehliicu antecedente Se

t t
I I I I I

7. Vitamine VitaminaA
esenfialdin mecanismulde Vitamina A (Retinol) este o componentd retiniene.Este captarea energiei luminoasede c[tre celulele fotoreceptoare

importantdgi in menlinerea integritilii structuralegi funclionalea corneei gi conjunctivei. VitaminaA se gdsegte carotenoizii in aiimentari(in legume,lapte,pegte, frcat, unt). Dupd absorbliaintestinalSvitamina A este stocati in ficat gi in retinian. epiteliulpigmentar Deficienlade vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie) gi provo4p6 hesperanopie xeroftalmie. Necesarulzilnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeuticse poate administratopic (solu{iede 1000 {.Illml) sau sistemic(2000-20000 UI/zi la 000IJJ1 la adulli). copii,25000-50 zi Excesul de vitamina A este de asemenea diundtor, putAnd duce la intracraniani,exoflamie,alopecie,eritem cutanat,stare de riu. hipertensiune A Hipervitaminoza poateproducegi leziuniretiniene. Vitamina 81 Tiamina este o vitamind hidrosolubildg6sitdin cereale,came, legume. Deficienlade vitamina Bl produceo neuropatie opticd bilateraldcaracteristicS, cu scotomcecocentral. Encefalopatia Wernicke,ce include manifestIri oculare gi cu cum ar fi nistagmus oftalmoplegie, asociatd deficienlade tiamina. este Necesarul zilnic de tiamina estede 0,3-0,5mg la copii gi 1-1,5 mg la adulli. Terapeutic administreazl, se sistemicin dozede 10-20mglzi. Vitamina 82 integritalii epiteliilor" Se Riboflavina are un rol importantin menlinerea gisegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeazd in conjunctive cronice, keratite neinfecfioase, in nevriteoptice, dozede 5-10mglzi. Vitamina 86 Deficienlade pentrumetaboiismui aminoacizilor. Piridoxinaestenecesard polioza gi se pare cd hiperkeratoza, vitamina86 produoecongestie vascularS, esteimplicatdin patologiaatrofiei-girate retiniene. " carne,pegte.Necesarulzllnic Vitamina 86 se gdseqte legume,cereale, in m{zi la adulli gi 100-250 sunt de 250-50A estede 2 mg.Dozele terapeutice oral6sauinjectabilbi.m saui.v. mglzi la copii, cu administrare Vitamina B12 Numitd qi Ciancobalaminaaceasti vitamini este esen{iald pentru dezvoltarea sistemului nervos central, formarea tecilor de mielini gi a

t
I I

I I I I I I I I

eritrocitelor.Se gdsegte ou5, Iapte,came.Deficienfade vitamina B 12 poate in provocao neuropatie centralbilateral. opticdretrobulbard scotom cu Necesarulzilnic de vitamina 812 estede 3 pg la adult. Terapeuticse nevriteopticein dozd 1000pg (fiola inj. i.m., prizdunicd) administreazdin de Vitaminele din grupul B se pot administraqi topic, sub forma unui indicat in unele forme de "cocktail vitaminic" cu rol antiinflamatorqi cicatrizant, conjunctivitl sau keratitS, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale, eroziunicorneene.

Vitamina C Acidul ascorbic este o- vitamind hidrosolubild cu rol important in pldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) gi capacitate vindecarea antioxidanti. giseqtein fructe(citrice)rogii,varz6,, cartofi,cdpguni. Se Necesarul z/rnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate administraoral (3 cp a 200 mglzi) sau topic (solulie l0%) in tratamentul (mai ales al hemoragiilor subconjunctivale, arsurilor corneoconjunctivale alcaline) al conjunctivitelor sau alergice. Vitamina E Tocoferoluleste o vitamind liposolubil5cu rol antioxidant.erotejeaza membranele celulelorfotoreceptoare acliunea de oxidantda luminii. Se gaseqte gi in cereale uleiuri vegetale. Deficienla de vitamina E poate produce sc[derea vederii, nistagmus, paralizii oculomotorii, retinopati hemo agicil e r Terapeuticse administreazd doze de 10 mglrig la copii sau 50-200 in gi este util6 in terapia retinopatiei prematurului gi a mglzi la adult degenerescenfei maculare senile.

t t
T I I I T I I I I
t

8. Alte medicamente uzuale Lacrimi artificiale Existdnumeroage preparate comerciale suplinire secreliei de a lacrimale (Lacryvisc,Lacrisifi, TearsNaturale,Oculotect, etc). Acesteaau un efect lubrifiant,important menlinerea gi mecanic, in integriteliistructurale functionale a comeeiin condiliide hiposecreliei lacrimalS. administreazd topic,de 3-4 Se orilzi, indicalia principald ind keratoconj fi unctivita sicca.

t
Cicatrizante oculare Cele mai reprezentative produse din clasa medicamentelor rol de cu favorizare a cicatnzbrii leziunilor gi de refacere a epiteliului corneean sunt Keratyl (I.trandrolona) Actovegin (hemodializatpeptidicdin sdngede vilel). gi Acestea se administeazdtopic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentuleroziunilor -coniunctivale. corneene, ulcerelor a corneene, arsurilorcorneo
',

I I I

t
I I I I I I I I I I I I I I

9. Principii de tratament Administrarea topici Numeroase medicamente utilizatein oftalmologiese administre topic, azd sub formi de instilalii sau-aplicafii saculconjunctivalinferior. Aceasti cale de in administrare uneleavantajeimportante: are estesimpl6,permiteoblinereaunor concentraliiocularemult mai mari decdtadministrarea sistemicdgi estelipsitd de reacfii ad-verse datoriti absorbliei limitate a medicamentului circulatia in general6. ' Pentruo administrare topici corect[ trebuierespectate principii simple: cdteva o Nu trebuieatinsi suprafala ochiului cu flaconul de picdturi sau unguent.Se evitl astfel leziuni superficiale prin abraziune transmiterea sau unei infec{ii de la un pacientla altul r Pacientulesteinstruit sd priveasc6 sus,deoarece picurareape corneeeste in dureroas5.. se utilizeazd Nu mai mult de I-2 picdturila o instilalie o Ocluzia punctelor lacrimale (p.in compresiuneacu degetul la nivelul comisurii palpebrale interne) cAteva secunde dupd instiiare este foarte importantb pentrua preveniabsorblia sistemicd surplusuiui medicament, a de mai alesla sugariqi copii o Dacd,se instileazdmai multe medicamente, trebuie sd existe o pauzd de minim 5 minuteintre doudpicur6ri,altfel al doileamedicament "spald" pe il primul, neldsdndu-i timp si se absoarb6. Unguentulse aplicdla sfhrgit. . in caz de plagi oculardperforantd se administr nu eazd topic nici un fel de medicament, pacientul fiind indrumat _de urgen![ citre o seclie de oftalmologie. Picituri sau unguent? Decizia de a utiiiza colirului sau unguente trebuiesi lind seama cdteva de practice: aspecte o Picdturilesunt absorbite rapid gi nu influenleazd calitatea vederii, fiind ideale pentruutilizareape timpul zilei

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

qi vedereadupd administrare persistdun timp mai Unguentulinceloqeazd treptat,fiind in indelungat saculconjunctival, activdfiind eliberatd. substanla astfel preferabil pentru utilizareanoctumdsau la persoanecu complianlFt (copii mici) scdnttd r In conjunctivite, poateingreuna secrefiiloroculareqi de unguentul evacuarea aceea preferdtratamentul picituri cu se In arsuri corneoconjunctivale eroziuni corneene,efectul mecanic de sau Iubrifi ere al unguentuui favorizeazbvindecarea I (de In cazurilede ochi uscatgelurilemacromoleculare ex. Lacryvisc) sunt preferabiledeoareceimbini avantajele unguentelor(acfiune lungd, efect mecanic lubrifiere)cu lipsainceloqiriivederii. de

Antibioterapia Principiile tratamentuluiantibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt aceleagi pentruafecliunilesistemice. ca Estepreferabil5 utilizareamonoterapiei patologicqi antibiograma. microbiologic produsului al lintitedupdexamenul Recoltarea produselor patologice esteprimul gest in managementul unei infeclii oculare.Se realizeazd dupdcaz prin colectarea secretieiconjunctivale, raclajcorneean zonelorulcerate, al puncfiegi aspiralie cameraanterioarisau din vitros. Dacdaceste manevre suntposibileterapiase ghideazddupdanamneza nu gi aspectul clinic Ai se pot utiliza antibiotice spectrularg in monoterapie cu sau asociere. in generalesterecomandabilS asocierea antibiotice carese potenteazl, cu (de reciproc exemplu peniciline cefalosporine aminogiicozide) se evit6 gi sau cu asocierea unui bactericidcu un bacteriostatic. Administrareanejustificatda antibioticelorpoate duce la selectarea de tulpini rezistente foartegreu de tratatsaupoaternodificaflora saprofitdoculard favorizitndinfeclii cu gennenioportuniqti. Durata tratamentului trebuie stabilite in funcfie de aspectul clinic al infecliei, rezultatele examenelor microbiologice repetate 9i de* toleranla pacientului. Pansamente oculare Pansamentele pentru: ocularesuntiiecesare r Protejarea ochiului dupi un traumatism (eroziune corneeand, plagd comeosclerald, arsurS chimic[ sautermicd) a Postoperator a in uneleboli oculare (ulcercomeean, keratite, dezlipirede retini)

o in strabism,tratamentulpleioptic se realizeaz| prin pansareaochiului dominantpentrua fofia utilizareaochiului strabic Rolul pansamentului este multiplu: de proteclie (mecanicapi biologic6) de punere in repausa ochiului (limitAnd migclrile oculare gi favorizdnd astfel vindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sau orbitare) Pansamentele pot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast la tegumentele periorbitare cu fagain jurul capului. sau Pansamentele fi uscate(comprese pot sterilede tifon cu sau f6rd vat[), umede (comprese imbibatecu solulie antiseptici 'oRivanol"- acoperitede o folie de plastic care si ?mpiedice evaporarea, realizilndu-se .,priqni1") un sau grase(cu vaselin6sauvitaminaA uleioasd). Pansamentele umede se folosesc in inflamalii (celulita preseptald,celulita orbitard,dacriocistita acut6,etc) iar pansamentele graserunt util. in arsuri gi dupE operalii de plastie palpebrali. in toate celelalte cantri se recurge la pansamente uscate. Existd 9i afecfiuni oculare in care pansamentul este contraindicat,cel mai importantexemplufiind conjunctivitaacut6.