Epidemiologi Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa.

Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi diantara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria Caucasian. Di Indonesia sendiri belum banyak publikasi epidiomologi tentang arthritis pirai (AP). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien arthritis pirai dengan cacat sampai melumpuhkan anggota gerak pasien yang dilaporkan berasal dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain didapatkan pasien gout yang berobat rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri. Pathogenesis Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat seru yang stabil, jarang mendapatkan serangan. Pemakaian alcohol berat oleh pasien dapat terjadi fluktuasi konsentrasi asam urat. Penurunan asam urat dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi. Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperukimia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapatkan serangan akut. Dengan demikian gout seperti juga pseudogout dapat timbul pada pasien keadaan asimptomatik. Pada penelitian yang dilakukan oleh penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal terdapat peranan temperatut, pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya setengah air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendo yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phase. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH dan kapasitas buffer pada sendi dengan gout gagal untuk tentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan pengaruhi pembentukan kristal MSU sendi. Keradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout utamanya gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi itu sendiri ialah menetralisir dan menghancurkan agen penyebab; mencegah perluasan dari agen penyebab ke jaringan yang lebih

luas. Peradangan pada arthritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme keradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan seluler. Pengeluaran berbagai mediator keradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen dan seluler. Aktivitas komplemen Kristal urat dapat mengaktifkan system complement melalui jalur klasik dan jalur alternative. Melalui jalur klasik, terjadi aktivitas complement C1 tanpa peran immunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivitas system komplemen melalui jalur alternative apabila jalur klasik terhambat. Aktivitas C1q melalui jalur klasik menyebabkan aktivitas kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman factor (Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskaden koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil, monosit atau makrofag. Aktivasi complement C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil. Vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack kompleks (MAC). MAC merupakan komponen akhir proses aktivasi yang komplemen yang berperan dalam ion channel yang sitotoksis pada sel pathogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi komplemen cascade, kristal urat menyebabkan proses keradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang netrofil dan makrofag. Aspek seluler Pada arthritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses keradangan, antara lain sel makrofag, netrofil sel synovial dan sel radang lainny. Makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses keradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (granulosit-macrofag koloni-stimulating factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel dan gen ekspresi. Respon fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidasegene espression sel radang melalui jalur signal transduksi pathway dan berakhir dengan aktivasi factor transkripsi yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimia lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross-link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membrane sel. Ikatan dengan reseptor pada sek membrane akan bertambah kuat apabila Kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan immunoglobulin (Fc dan IgG) atau dengan komplemen (C1q, C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross link dengan berbagai reseptor,

seperti reseptor integrin. Aktivasi reseptor melalui tirosinkinase dan second massage dan mengaktifkan factor transcripsi. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh Kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalur signal transduksi. Pengeluaran berbagai mediator akan menimbulkan reaksi radang local maupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan. Diagnosis Gout Dengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnosis ini kurang sensitive. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis: Riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin Hiperukemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian penulis didapat sebanyak 21% arthritis gout dengan asam urat normal. Walaupun hiperukimia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduannya mempunyai fenomena yang berbeda. Criteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada sendi dalam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukkan arthritis pada pasien dengan hiperukimia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama arthritis gout akut adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long stading gout adalah inflamasi asimetris, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak. Etiologi (Harrison ) Gout mencakup sekelompok gangguan heterogen yang terjadi sendiri atau dalam kombinasi dan meliputi hiperusemia, serangan arthritis inflamatori akut, khas monoartikuler, deposisi tofus Kristal urat dalam dan sekitar sendi, deposisi tofus Kristal urat dalam dan sekitar sendi, deposisi interstisial Kristal urat dalam parenkim ginjal dan urolitiasis. Hiperusemia, gambaran biokimiawi cardinal dan syarat gout, didefinisikan sebagai konsentrasi urat plasma lebih dari 420mol/L (7,0mg/dL) dan merupakan petunjuk peningkatan urat tubuh total. Hiperusemia dapat terjadi akibat peningkatan produksi urat, penurunan ekskresi asam urat atau kombinasi kedua proses. Jika terjadi hiperusemia, plasma dan cairan ekstraseluler sangat jenuh terhadap urat dan keadaan ini mempermudah pembentukan Kristal serta deposisi jaringan. Keadaan ini dapat mengakibatkan manifestasi klinis yang termasuk dalam istilah gout.

Etiologi (patofisiologi) Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Sedangkan gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang mempunyai kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu dapat menurunkan kadar asam urat serum pada setiap keadaan. Minum alcohol dapat menimbulkan serangan gout karena alcohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolism normal alcohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum. Sejumlah obat-obatan dapat mengahambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk diantaranya adalah aspirin dosis rendah (kurang dari 1-2gr/hari), sebagian besar obat diuretic. Gambaran/manifestasi klinis (patofisiologi) Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria. Gout jarang ditemukan pada perempuan. Sekitar 95% kasus adalah pada laki-laki. Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati. Tahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5,1 1,0mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,0 1,0 mg/dl. Nilai-nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimptomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut. Tahap kedua adalah arthritis gout akut. Pada tahap ini terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Artriti bersifat monoartikuler dan menunjukkan tanda-tanda peradangan local. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alcohol, atau stress emosional. Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera. Sendi-sendi lain lain dapat terserang, termasuk sendi jari-jari tangan, lutut,mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapat memakan waktu 10-14 hari. Perkembangan dari serangan gout akut umumnya mengikuti serangkaian peristiwa sebagai berikut. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan didalam dan disekeliling sendi-sendi. Mekanisme terjadinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum jelas

dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma local atau rupture tofi (timbunan natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam local. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi peningkatan asam urat di luar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan Kristal-kristal urat dan memicu mekanisme respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan Kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan kristal serum. Factor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan. Tahap ketiga yaitu stadium interkritikal. Gout interkritikal (atau interval) menunjukkan periode setelah serangan gout akut mereda dan pasien asimtomatik. Pada saat itu keputusan harus dibuat apakah terapi hiperurisemia akan dimulai atau tidak. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukkan Kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses keradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentuka tofi. Tahap keempat adalah stadium arthritis gout menahun. Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat teratur pada dokter. Arthritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan eksterpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokalisasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Penatalaksanaan Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan medikasi. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan arthritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan keradangan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormone ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikkan pada stadium akut. Namun pada

pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikkan. Pemberian kolkisin dosis standar untuk arthritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 perhari dengan dosis maksimal 6mg. pemberian OAINS dapat pula diberikkan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Disamping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgesic. Jenis OAINS yang banyak digunakkan pada arthritis gout adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200mg/hari selama 2-3 hari dilanjutkan 75-100mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau keradangan berkurang. Pemakaian kortikosteroid dan ACTH apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikkan oral atau parentral. Indikasi pemberian adalah pada arthritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikuler). Pada stadiu interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain. Gejala klinik (dasar patologi penyakit) Sekitar 50% serangan inisial arthritis gout akut melibatkan ibu jari, atau yang tidak begitu sering pada punggung kaki, pergelangan kaki atau tumit. Kadang-kadang kelelahan fisik atau emosional, minum alcohol berlebihan, atau diet berlebihan dapat menimbulkan serangan. Serangan inisial berkurang secara spontan atau dengan obat biasanya kambuh dalam beberapa bulan atau beberapa tahun. Sendi-sendi lain turut terkena, dan kekambuhan multiple akan mengakibatkan arthritis gout kronik. Sekitar 90% pasien dengan arthritis kronik mengalami kerusakan ginjal di kemudian hari Terapi sangat efektif dalam mengontrol gout.

Gejala klinik (bedah ) Arthritis akut. Pasien tidak dapat berjalan (kalau yang terkena adalah kaki). Perasaan sakit yang sangat hebat. Rasa sakit ini mencapai puncaknya dalam 24 jam setelah mulai timbul gejala pertama. Serangan akut biasanya bersifat monoartikuler disertai dengan gejala lengkap proses inflamasi, yaitu: merah, bengkak, teraba panas dan sakit. Lokalisasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi MTP-1. Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan selanjutnya diikuti oleh remisi sempurna sampai berikutnya. Apabila hiperusemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan timbul arthritis gout menahun. Pasien biasaanya sudah bekerja normal. Pada arthritis gout akut yang berat tofi dapat timbul pada serangan yang pertama. Biasanya tofi (penimbunan Kristal asam urat di jaringan) paling sering timbul pada penderita gout yang sudah lebih dari 10 tahun.

Tidak selalu keadaan hiperusemia diidentikan dengan arthritis gout. Arthritis akut ini disertai demam dan leukositosis, serta gambaran gejala selulitis atau arthritis septic akut

Pemeriksaan penunjang (kapita selekta) Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (> 6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8mg% dan pada wanita 7 mg%. pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED meninggi sedikit. Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi (500mg%liter per 24 jam). Disamping pemeriksaan cairan tofi juga penting menegakkan diagnosis. Cairan tofi adalah cairan yang berwarna putih seperti susu dan kental sekali sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastikan bila ditemukkan gambaran Kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik. Prognosis Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukkan peningkatan insidensi hipertensi, penyakit ginjal, diabetes mellitus, hipertrigliseridemida, dan aterosklerosis. Komplikasi Gagal ginjal kronik Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerolus yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat.