Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin

Definicin El sndrome de abstinencia del alcohol SAA, se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa, sntomas de ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso o necesidad de ingerir alcohol (craving de alcohol) debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de alcohol. Generalmente surge de seis a 24 horas despus de la ltima bebida consumida. Evaluacin Se efectuar por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin. Valorar signos vitales. Signos y sntomas Los sntomas del sndrome de abstinencia alcohlica pueden agruparse en: Hiperexitabilidad del sistema nervioso central, del sistema nervioso autnomo, y Alteraciones cognitivas. Su gravedad puede empeorar de leve a moderada entre las 24 a 72 horas posteriores a la retirada del alcohol; puede alcanzar una extrema gravedad a los tres o cuatro das de evolucin. Los signos que caracteriza al SAA son: hipertermia, taquicardia, incremento de la frecuencia respiratoria, hipertensin y temblor. Los sntomas del SAA son: nusea, vmito, sudoracin, agitacin y ansiedad, alteraciones del sueo, alteraciones tctiles (como piquetes, 2

comezn, ardor, parestesias, formicacin, sensacin de toques elctricos, alucinaciones tctiles), alteraciones visuales o auditivas incluyendo alucinaciones

Historia clnica Historia de uso de alcohol: Frecuencia de uso Duracin del uso en episodio actual Cantidad usada en los das previos Tiempo y cantidad del ltimo uso Historia de sntomas y severidad de episodios previos de abstinencia. Abuso de otras drogas: Recordar hacer en la exploracin fsica una bsqueda de huellas de punciones con agujas que sugieran el uso de drogas intravenosas. Problemas mdicos coexistentes. Corroborar la informacin obtenida del paciente, con aquellos que lo conozcan bien. Clasificacin clnica La escala Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Alcohol revisada CIWA-Ar, permite evaluar la gravedad del sndrome de abstinencia al alcohol, pero conviene repetir su aplicacin cada hora, tras la retirada del alcohol, ya que la abstinencia puede agravarse progresivamente. La puntuacin total es la suma simple de cada tem, siendo la puntuacin mxima = 67. CIWA <10: SAA leve. CIWA 10-20: SSA moderado. CIWA >20: SAA grave. SAA leve: generalmente consiste en ansiedad, irritabilidad, dificultad para dormir y disminucin del apetito. SAA moderado: se define con menor claridad pero presenta algunas caractersticas del sndrome de abstinencia leve y severo. SAA severo: usualmente se caracteriza por temblor obvio de manos y brazos, sudoracin,

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elevacin del pulso (>100/min) y de la presin arterial (>140/90 mm Hg), nausea (algunas veces vmito) e hipersensibilidad al ruido (que aparenta ser ms fuerte que el usual) y a la luz (aparenta ser ms intensa que lo usual). Diagnstico La entrevista clnica semi-estructurada debe ser utilizada como herramienta diagnstica de los problemas relacionados con el consumo de alcohol y en todos los mbitos clnicos, siempre que se disponga de al menos 15 minutos para realizarla. Evaluacin inicial La consulta inicial debe incluir una evaluacin de los signos y sntomas esperados y la severidad de la abstinencia. La severidad de los sntomas depende del nmero de unidades de bebida por da (Anexo V), la duracin del tiempo en que estuvo consumiendo, numero de episodios previos de abstinencia alcohlica, una enfermedad conocida coexistente y el uso de otras sustancias psicoactivas. Complicaciones El riesgo de que un sndrome de abstinencia leve evolucione hacia uno grave se incrementa en pacientes mayores de 40 aos con ms de ocho aos de consumo y con marcadores biolgicos de consumo excesivo de alcohol alterados. Pueden ocurrir complicaciones del SAA como convulsiones, alucinaciones, delirium y delirium tremens. Se debe monitorizar al paciente con una escala para la abstinencia y dar manejo farmacolgico. Pronstico Los factores clnicos ms tiles para evaluar la probabilidad y la extensin de un episodio actual de abstinencia son el ltimo cuadro de abstinencia del paciente y el nmero de episodios previos de abstinencia que haya experimentado (tratados o no tratados), con tres o cuatro siendo un nmero particularmente significativo para la aparicin 3

de reacciones de abstinencia severas a menos que se provea de un atencin mdica adecuada. El curso del SAA es impredecible y las tcnicas actuales disponibles de tamizaje y evaluacin no nos permiten predecir quien experimentar complicaciones que pongan en riesgo la vida. Abordaje en el primer nivel de atencin En los pacientes con sntomas leves o moderados del sndrome de abstinencia alcohlica, siempre que no presenten una grave comorbilidad mdica, psiquitrica o adictiva, el tratamiento de desintoxicacin ambulatorio es igual de efectivo y seguro que el tratamiento hospitalario, con menor costo y mayor accesibilidad. La realizacin del tratamiento del sndrome de abstinencia del alcohol en un contexto ambulatorio u hospitalario depender de factores mdicos del paciente y de su accesibilidad a recursos sociales o familiares. Manejo no farmacolgico Los individuos jvenes, con buena salud, sin historial de abstinencia previa, pueden ser bien manejados sin medicacin. La medicacin puede no ser necesaria si: el paciente reporta un consumo menor de 15 unidades/da en hombres y 10 unidades/da en mujeres y no reporta sntomas de abstinencia reciente ni consumo reciente para prevenir los sntomas de abstinencia; el paciente no tiene aliento alcohlico y no presenta signos o sntomas de abstinencia. Los mtodos de manejo del SAA sin medicacin incluyen: el apoyo interpersonal frecuente, la provisin de adecuados lquidos y comida, la atencin a la higiene, el sueo adecuado y el mantenimiento en un ambiente libre de alcohol y drogas.

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Manejo farmacolgico Los pacientes que requieren medicacin inmediata incluyen aquellos que estn en abstinencia y que demuestran sntomas moderados. En el tratamiento farmacolgico del sndrome de abstinencia alcohlica se utilizan frmacos hipno-sedativos (como benzodiacepinas), anticomiciales, simpaticolticos y antidopaminrgicos. Adems, vitaminoterapia (especialmente tiamina) para prevenir el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se deben de dar multi-vitamnicos durante la fase de abstinencia alcohlica Las benzodiacepinas, especialmente de vida media larga, ofrecen mayor grado de evidencia sobre eficacia y tolerabilidad que cualquier otro tratamiento alternativo o complementario, recomendndose su uso ante sntomas claros de sndrome de abstinencia alcohlica o ante el riesgo de convulsiones o delirium tremens. Los esquemas de reduccin fija de dosis de benzodiacepinas son efectivos en la atencin primaria. No existe evidencia suficiente de la eficacia de los antiepilpticos para el tratamiento del SAA. Los barbitricos, los antipsicticos, los bloqueadores beta-adrenrgicos, la clonidina y el clorodiazepxido no tienen un lugar de rutina en el manejo del SAA. Las benzodiacepinas se pueden utilizar en primer nivel de atencin para el manejo de los sntomas de abstinencia en la desintoxicacin alcohlica, por un periodo mximo de siete das. Seguimiento Una vez que la estabilidad clnica se ha alcanzado, se debe realizar una disminucin gradual de benzodiacepinas y otros medicamentos, segn sea necesario. El paciente debe ser observado para detectar una reaparicin de los sntomas de abstinencia y la emergencia de signos y sntomas sugestivos de trastornos psiquitricos comrbidos. 4

Cuando no se requiere medicamento para el manejo del SAA, los pacientes deben ser informados que al inicio de la desintoxicacin pueden sentirse nerviosos o ansiosos por varios das, con dificultad para dormir por varias noches. Criterios de referencia El manejo intrahospitalario del SAA se requiere para pacientes que tienen historia de sntomas de abstinencia severos, una enfermedad mdica o psiquitrica coexistente y/o un ambiente desfavorable en el hogar. La desintoxicacin hospitalaria es recomendada si el paciente: Presenta confusin o alucinaciones Tiene epilepsia o historia de crisis convulsivas Est desnutrido Tiene vmito o diarrea severa Presenta riesgo de suicidio Sufre dependencia severa aunado a no disposicin a ser valorado diariamente Tuvo un manejo ambulatorio fallido Presenta sntomas de abstinencia incontrolables Cursa con un trastorno agudo fsico o psiquitrico. Presenta abuso de mltiples sustancias Cuenta con una pobre red de apoyo primario Si no est disponible la admisin hospitalaria o si el paciente la rechaza, se debe buscar la opinin del especialista para ayudar a valorar el riesgo presente. Prevencin El tratamiento/rehabilitacin incluye un seguimiento continuo del estado fsico, psicolgico y social del paciente, as como un anlisis de los factores de riesgo ambientales que pueden contribuir al uso de la sustancia y la identificacin de disparadores inmediatos de recadas, y la prevencin para afrontarlos. En pacientes intoxicados con una abstinencia alcohlica incipiente, no existen estudios controlados que evalen las propiedades de algn medicamento para la abstinencia.

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Paciente con sospecha de sndrome de abstinencia alcohlica

Evaluacin biomdica inicial (Tabla 1)

No

Presenta factores de riesgo para complicaciones? (Tabla 2)

CIWA <10 CIWA 10 a 20

Clasificacin mediante el instrumento CIWA

CIWA >20

Referencia a segundo o tercer nivel de atencin.

Monitoreo. Cuidados de apoyo general.

Atencin mdica. Tiamina. Considerar benzodiacepinas. Ambiente tranquilo.

Repetir CIWA cada 8 horas.

Repetir CIWA cada 8 horas.

No

CIWA > medicin previa?

No

CIWA <6 en 3 mediciones? (24 horas)

Alta a domicilio.

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Escala CIWA: Clinical Institute withdrawal Assessment Scale for Alcohol , revisada (CIWA-Ar. Sullivan y cols, 1989). Nuseas y vmitos. Preguntar: se siente mal del estmago? Ha vomitado? 0 No nuseas ni vmitos 1 Nuseas ligeras sin vmitos 4 Nuseas intermitentes con arcadas Temblor. Observacin 0 No temblor 1 Temblor no visible pero puede sentirse al tacto 4 Temblor moderado con las manos extendidas 7 Temblor severo incluso con las manos en reposo Sudoracin paroxstica. Observacin 0 No sudor 1 sudoracin leve en palmas de las manos 4 Sudoracin visible en la frente 7 Sudoracin profusa generalizada Agitacin. Observacin 0 Actividad normal 1 Actividad un poco mayor de lo normal 4 Moderadamente inquieto Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza No considerar la sensacin de mareo 0 No hay 1 Muy leve 2 Moderada 3 Moderadamente grave 4 Grave 5 Muy grave 6 Extremadamente grave Ansiedad. Preguntar: Se siente nervioso? Observacin 0 Tranquilo 1 Ligeramente ansioso 4 Moderadamente ansioso, reservado 7 Se mueve sin cesar Trastornos visuales. Preguntar: Est viendo algo que le inquieta? Observacin 0 No hay 1 Sensibilidad leve 3 Sensibilidad moderada 5 Alucinaciones graves 7 Alucinaciones continuas Trastornos tctiles. Preguntar: siente algo extrao en su piel? Observacin 0 No 1 Prurito, pinchazos, ardor o adormecimiento leves 2 Leves 3 Moderados 5 Alucinaciones tctiles graves 7 Alucinaciones continuas Trastornos auditivos. Preguntar: Est escuchando algo que lo alarma? Observacin 0 No 1 Intensidad o capacidad para asustarse muy leve 3 Intensidad o capacidad para asustarse moderada 5 Alucinaciones auditivas graves 7 Alucinaciones continuas Orientacin y entorpecimiento del sensorio Preguntar: Qu da es? Dnde est? Quin es? 0 Orientado 1 No puede aadir datos en serie 2 Desorientado para la fecha en menos de dos das de calendario 3 Desorientado para la fecha en ms de dos das de calendario 4 Desorientado en lugar, persona o ambas cosas Total CIWA-Ar: ______ Puntuacin mxima posible: 67 puntos.

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Tabla 1. Evaluacin biomdica inicial

Historial de salud general Cul es el historial mdico y quirrgico del paciente? Existe alguna condicin mdica o psiquitrica? Hay alguna alergia conocida a medicamentos? Hay historial de crisis convulsivas? Estatus mental Est el paciente orientado, alerta, cooperador? Hay pensamientos incoherentes? Hay signos de psicosis o pensamientos destructivos? Evaluacin fsica general y examen neurolgico Esto precisar la condicin general del paciente e identificar alguna alteracin mdica o psiquitrica de inters inmediato. Temperatura, pulso, presin arterial Son importantes indicadores y deberan ser monitorizados a lo largo del proceso. Patrones de uso de sustancias Cundo las us por ltima vez el paciente? Cules son las substancias que usa? Hace cunto que usa estas sustancias y con qu frecuencia? Evaluacin toxicolgica urinaria para las sustancias con potencial de abuso ms comunes. Tratamientos anteriores de desintoxicacin Se debera incluir el curso y nmero de episodios previos de sndrome de abstinencia, as como cualquier complicacin que pudo haber ocurrido.

Trastorno agudo fsico o psiquitrico Epilepsia o historia de crisis convulsivas Confusin o alucinaciones Riesgo de suicidio Desnutricin Vmito o diarrea severa Sntomas de abstinencia incontrolables Dependencia severa aunado a no disposicin para ser valorado diariamente Abuso de mltiples sustancias Pobre red de apoyo primario Historial previo de un manejo ambulatorio fallido para el sndrome de abstinencia El manejo intrahospitalario del SAA se requiere para pacientes que tienen factores de riesgo para presentar complicaciones: historia de sntomas de abstinencia severos, una enfermedad mdica o psiquitrica coexistente y/o un ambiente desfavorable en el hogar. Una unidad de bebida estndar es aquella cantidad de alcohol que un cuerpo sano puede eliminar en una hora. A continuacin estn los equivalentes de bebidas estndares. Estos son aproximados, ya que el contenido real de alcohol vara segn la marca y el tipo de bebida. Una lata (355 ml, 12 oz) de cerveza (5%). Una copa (148 ml, 5 oz) de vino de mesa (12%). Una copa (44 ml, 1.5 oz) de brandy (40% alcohol). Un trago (44 ml, 1.5 oz) de ginebra, vodka, whisky (40% alcohol). Un caballito (44 ml, 1.5 oz) de tequila (40% alcohol). Una copita (44 ml, 1.5 oz) de mezcal (40% alcohol). Una copita (44 ml, 1.5 oz) de aguardiente (40% alcohol). Una lata o botella de bebidas preparadas. Un tarro o jcara de pulque. Un vaso (250 ml) de licor de malta (7% alcohol). Una copita (103 ml, 3.5 oz) de vino fortificado, jerez o porto (17% alcohol). Una copita (2.5 oz) de cordial, licor o aperitivo (24% alcohol). Fuente: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 2005 modificada.

Tabla 2. Factores de riesgo para la presentacin de complicaciones