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DIRESE: TCNICAS E INCI : INCISES

Abdallah de Paula Houat Diego Barata Bandeira Joo Paulo Santiago de Oliveira Joo Vitor Baia Coelho Marcella Coelho Mesquita Marcus Vincius Henriques Brito Nathlia Karla Fonseca Filgueiras Rafael Aquino Leal

1. CONCEITO O termo direse provm do grego dividir e constitui na manobra cirrgica destinada a criar uma via de acesso atravs dos tecidos, separando os planos atravs anatmicos. geralmente o primeiro tempo do ato operatrio, podendo ser realizada em todos os tecidos orgnicos, que de acordo com suas caractersticas classifica classifica-se em diversos tipos. Dentre estes podemos destacar: - Inciso: feita com instrumental de corte em tecidos moles por meio de uma lmina produzindo ferimento inciso. Pode ser realizada com bisturi de lmina removvel ou lmina de bisturi isoladamente; tambm pode ser usado o bisturi eltrico ou com raios laser, por meio de coagulao, promove se, tambm, a direse incisional. promove-se,

Figura 6.1: Inciso

Estudos experimentais tm demonstrado que a cicatrizao dos tecidos se faz apenas com leve reao inflamatria quando a inciso feita com bisturi ou com laserdixido de carbono, enquanto que ocorrem amplas reas desvitalizadas quando usada a dietermia. O bisturi eltrico empregado quando tambm se deseja realizar a hemostasia de pequenos vasos no local da incis atravs de eletrocoagulao. inciso,

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Figura 6.2: Lmina e bisturi

Figura 6.3: Bisturi eltrico

- Seco: ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom ou face cortante da tesoura de Metzembaun, a fim de promover a direse de tecidos orgnicos, bem como com o auxlio da face cortante da tesoura de Mayo, utilizada para a seco de materiais cirrgicos.

Figura 6.4: Seco

- Divulso: obtida atravs da separao dos tecidos sem seccion seccion-los, por meio de tesouras (face no cortante), pinas hemostticas, tentacnulas, afastadores, etc.

Figura 6.5: Divulso

Figura 6.6: Pina hemosttica e tentacnula

- Puno: realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de direse possui vrias finalidades, tanto diagnsticas quanto teraputicas, tais como: drenagem de coleo lquida das cavidades ou do interior de rgos, coleta de fragmento de tecido e rgos, de lquidos orgnicos para exame diagnstico, alm da injeo de contraste ou medicamentos. Para a realizao da puno podem ser usados diversos instrumentais, como as
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agulhas, freqentemente empregadas em coletas de amostra de sangue para hemogramas e outros fins. Tambm so utilizados os cateteres venosos, comercialmente conhecidos como Jelco, constitudos de cnulas e agulhas, teis na injeo de grande volume de lquido, quando a necessidade de rehidratao do paciente, por exemplo. Tem ainda o quido, Tem-se Trocarter, essencial em cirurgias videolaparoscpicas, pois permite, alm da passagem de mini-instrumentais, como mini instrumentais, mini-tesouras e pinas curvas, para o interior de cavidad cavidades, a realizao de cirurgias sobre as vsceras abdominais com mnima leso sobre a parede abdominal. Ele constitudo pela cnula, camisa e mandril (poro cortante), possuindo vedaes internas e externas que evitam o escape do gs carbnico insuflado p Agulha pela de Veress

Figura 6.7: Instrumentais utilizados para puno: A - Jelco; B - Trocarter :

Outro instrumental de puno bastante utilizado em cirurgias videolaparoscpicas a Agulha de Veress, que possui a finalidade de insuflar gs carbnico (CO2) para promover a elevao da parede abdominal anterior, proporcionando, dessa forma, maior segurana s vsceras da cavidade abdominal. Para tal elevao insuflado gs carbnico sceras (CO2), pois o mesmo inerte, no comburente e rapidamente difundido no sangue, evitando embolia gasosa.

Figura 6.8: Agulha de Veress

Figura 6.9: Utilizao da agulha de Veress

- Dilatao: usada para aumentar o dimetro de canais e orifcios naturais, ou de trajetos fistulosos. obtida pela pequena rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso. Os instrumentais utilizados podem ser o anuscpio, para exame fsico retal, e o para

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espculo vaginal, em exames ginecolgicos para a visibilizao do colo uterino, como por exemplo, em exames de preveno do cncer do colo do tero (PCCU).

Figura 6.10: Dilatao. A Espculo vaginal; B Visibilizao do colo uterino

- Serrao: realizada por meio de serras adequadas nos tecidos sseos. Na atualidade, tem se dado preferncia utilizao de serras especiais para que a realizao do ato operatrio ocorra com maior segurana. Um exemplo disto a Serra de Gigli, que composta por um cabo de ao que possui endentaes em toda a sua extenso, alm de osta cabos em suas extremidades que facilitam sua manipulao. As serras so muito utilizadas em neurocirurgias, para criar uma via de acesso em craniotomias, retirando retirando-se parte da abbada craniana.

Figura 6.1 Serrao. A Serra Cirrgica; B 6.11: Serra de Gigli; C Amputao (Desarticulao); D Craniotomia.

2. INDICAO E TCNICAS DA VIA DE ACESSO A via de acesso fundamental para o ato cirrgico e necessita, alm de material adequado e treino do cirurgio, de certos requisitos fundamentais para sua boa execuo, tais como: Ter extenso suficiente para boa visibilidade do campo operatrio Se operatrio. excessivamente pequena, dificultar o trabalho no campo cirrgico. Ao contrrio, se for
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muito extensa pode acarretar leso tecidual exagerada e perda de funo das estruturas seccionadas. Por isso, considera se que a extenso adequada constitui o prin considera-se princpio fundamental da cirurgia minimamente traumtica e deve expor, devidamente, a regio afetada, para no dificultar manobras profundas e evitar leso e desvitalizao os tecidos das bordas da ferida incisa condio que propicia a infeco. Alm disso, reduz consideravelmente os riscos d acidentes operatrios, como lacerao de rgos, de hemorragia por leso de pedculos vasculares, entre outros; Ter bordas ntidas e regulares, para favorecer a cicatrizao esttica e firme. regulares, Incises oblquas devem ser evitadas, sempre que possvel, pois criam uma borda de vascularizao deficiente, propiciam a necrose e condicionam uma cicatrizao defeituosa; Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez. No se deve realizar uma inciso que seccione todos os planos em um s inciso movimento, pois o ganho de tempo com esta conduta ilusrio, j que ser necessrio um gasto de tempo maior no momento da sntese. Alm disso, o processo de cicatrizao ser mais lento, prejudicando a funcionalidade das estruturas e proporcionando uma funcionalidade esttica final ruim; No comprometer grandes vasos e nervos da regio. O conhecimento regio. adequado da anatomia regional fundamental e para evitar leses vasculares e nervosas, a fim de reduzir ao mximo a possibilidade do aparecimento de hrnias incisionais ou a possibilidade flacidez da parede abdominal; Seccionar as aponeuroses na direo de suas fibras, para que ocorra boa fibras, cicatrizao. Acompanhar de preferncia as linhas de fora da pele. Kraissl (1951) apresentou um esquema funcional demonstrando que a pele est ligada ao plano ema msculo-aponeurtico por meio de trabculas conjuntivas, dessa forma, quando os aponeurtico msculos se contraem, a pele participa desta movimentao, produzindo as rugas, no interferindo na elasticidade da p da regio. Deve-se realizar, sempre que possvel, as pele se incises paralelas s linhas de Kraissl;

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Figura 6.12: Rugas. A- Incises paralelas s rugas da pele; BAproximao das bordas pela contrao dos msculos.

3. TCNICA DE DIRESE NOS DIFERENTES TECIDOS A direse realizada do plano mais externo para o mais interno na seguinte ordem: pele, tela subcutnea, aponeurose, msculos e serosas. Entretanto, em algumas reas, como na linha mdia do corpo e na regio lateral dos flancos no sero encontrados todos esses planos, j que na primeira haver ausncia de msculos, enquanto na poro mais lateral no existir aponeurose. vlido ressaltar, ainda, que a direse da pele sempre realizada por meio de bisturi frio, enquanto que em todas as demais camadas, utiliza-se, freqentemente, o bisturi eltrico. se, 3.1. DIRESE DA PELE A pele o primeiro plano a ser incisado e sua direse precisa ser adequada para efetuar uma interveno cirrgica com segurana. A cicatriz resultante da direse cutnea deve ser pouco visvel e para tanto, as linhas ideais para as incises correm o perpendicularmente ao dos msculos (Linhas e Kraissl). A direse da pele feita sempre com bisturi frio empunhado com a mo dominante, enquanto que os dedos indicador e polegar, da mo no dominante, fixam a pele. Esta manobra conhecida no como inciso magistral, na qual o bisturi incisa em trs tempos, sendo estes: Tempo de presso: inicialmente perpendicular superfcie a ser incisada, atravessando a sua espessura em 4 ou 5 mm. Tempo de deslizamento: bisturi forma ngulo aproximado entre 30 a 45 com a o pele para aumentar a superfcie cortante em contato. Desliza se at a outra extremidade Desliza-se da inciso. Esse o tempo que requer maior aplicao de fora por parte do cirurgio. Tempo de separao: o bisturi retorna a posio perpendicular pele, sendo afastado em seguida.

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Figura 6.13 Linhas de fora de Kraissl 6.13:

Figura 6.14 Inciso magistral. A - Presso; B - Incio do 6.14: deslizamento; C - Deslizamento; D - Separao

4.2. DIRESE DO SUBCUTNEO Aps a seco da pele, o tecido celular subcutneo ser incisado em toda a sua extenso at atingir a aponeurose. Faz se importante a hemostasia satisfatria desse Faz-se plano, tendo em vista sua rica vascularizao, a fim de propiciar melhor visibilizao do tecido adjacente, e para isso se utiliza principalmente o bisturi eltrico nesse plano. 4.3. DIRESE DA APONEUROSE Feita a inciso inicial desse plano com o bisturi frio, esta completada com , tesoura. Deve-se ter em mente o tecido muscular existente no plano inferior, em relao se muscular direta com a aponeurose, alm de vasos e nervos da estrutura anatmica, os quais devero ser preservados sempre que possvel, pois qualquer eventual leso de certos nervos poder ocasionar flacidez da aponeurose ou impotncia muscular da regio, aponeurose
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levando formao posterior de eventraes. Pode ser realizada sobre uma tentacnula, ormao com o fio da lmina do bisturi voltado para cima para evitar leses em estruturas abaixo do plano aponeurtico. 4.4. DIRESE DOS MSCULOS A direse dos msculos pode ser feita por seco das fibras musculares com bisturi eltrico e tesoura, ou por divulso. Porm, deve dar prioridade divulso, pois deve-se esta conserva a estrutura das fibras e produz mnimas hemorragia, visto que a seco muscular pode produzir isquemia local, quando lesar vasos, ou atrofia muscular quando lesar nervos. Na direse dos msculos deve observar a sua inervao e irrigao, que deve-se devem ser respeitadas tanto quanto possvel. 4.5. DIRESE DAS SEROSAS As serosas devem ser seccionadas com cuidado, a fim de no lesar os rgos que elas recobrem. Sero descritas tcnicas para a direse da pleura, que reveste a cavidade torcica e para o peritnio, serosa que recobre as vsceras abdominais. 4.5.1. Direse da pleura Antes de abrir a serosa pleural necessrio manter o pulmo inflado, para que com a abertura da cavidade no haja colapso total desse rgo. Pratica-se uma pequena Praticainciso em um espao intercostal, por onde comea a entrar ar e ocorre o descol descolamento do pulmo da face interna, permitindo ampliar a abertura na direo desejada. 4.5.2. Direse do peritnio Devido presso negativa existente no abdome, as vsceras tomam contato com a face peritoneal. Deve-se pinar essa serosa cuidadosamente com duas pinas se com hemostticas e tracion-las obtendo uma pequena prega no peritnio a fim de promover las o descolamento entre as vsceras e o peritnio. Ser praticada uma pequena inciso, promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vsceras em rela relao serosa. Nesse momento deve-se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pina se hemosttica, para desfazer possveis aderncias das alas intestinais. Posteriormente, esta inciso ampliada com tesoura ou bisturi eltrico no sentido longitudinal ou transversal, longitudinal conforme a necessidade do ato operatrio.

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Figura 6.15: Direse do peritnio

5. VIAS DE ACESSO Existem inmeras vias de acesso e sua escolha depender da estrutura ou do rgo a ser estudado, da habilidade do cirurgio e da complexidade do ato cirrgico, sendo extremamente necessrio o conhecimento da anatomia regional, embriologia e funcionamento das estruturas que se encontram abaixo da superfcie a ser explorada. De acordo com a regio anatmica abordada, as vias de acesso podem ser classificadas em: om craniotomia, cervicotomias, toracotomias ou laparotomias. 5.1. CRANIOTOMIAS A craniotomia consiste na abertura do crnio, com retirada de parte da abboda craniana. Dentre as craniotomias destaca destaca-se a craniotomia fronto-tmporo tmporo-esfenoidal, denominada usualmente de craniotomia pterional. A sua realizao propicia em pterional. particular a exposio de todo o oprculo frontoparietal e viabiliza a abertura de toda a fissura silviana e de todas as cisternas anteriores da base do encfalo, o que faz com que anteriores a craniotomia pterional e a via transilviana constituam em conjunto o acesso mais utilizado na neurocirurgia atual. Est via de acesso tambm deu origem a craniotomias mais ampliadas entre as quais se destacam a cra craniotomia supra-orbitria e a craniotomia orbitria rbito-zigomtica. A inciso do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulando zigomtica. coagulandose com bipolar as artrias mais sangrantes do couro cabeludo. A colocao local de gases midas, e o posterior tracionamento do retalho de couro cabeludo podem retalho dispensar a utilizao de pinas hemostticas e de grampos especficos para esse fim. O objetivo principal da craniotomia pterional proporcionar uma exposio basal e ampla da fissura lateral ou silviana. Para tanto devem ser expostos o giro frontal ser inferior e parte do giro frontal mdio, e o giro temporal superior e parte superior do giro temporal mdio, o que permite a separao microcirrgica e o afastamento dos giros frontal inferior e temporal superior sem que haja compresso deles contra a reborda compresso ssea. Est craniotomia pode ser feita com serra de Gigli ou com cranitomo A cranitomo.
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craniotomia pterional deve ser realizada a partir de trs locais de trepanao, que constituem furos na abobada craniana que ir demarcar o local da retirada do flap sseo. A primeira trepanao deve se situar entre a linha temporal superior e a sutura frontozigomtica do processo orbital externo, a segunda sobre a poro mais posterior da linha temporal superior, e a terceira trepanao deve ser feita sobre a poro mais inferior da parte escamosa do osso temporal.

Fig 6.16: As trs trepanaes e as linhas de osteotomias da craniotomia, com a mais anterior interrompida ao nvel da projeo externa da grande asa do osso esfenide.

Fig 6.17: Exposio cerebral.

5.1. CERVICOTOMIAS Consistem na abertura cirrgica (tomia) ou exposio da regio cervical. As principais caractersticas desta via de acesso so: necessidade de um amplo acesso, bem como uma hemostasia eficaz, tendo em vista, respectivamente, a fragilidade das estruturas contidas nessa regio aliada rede vascular extraordinariamente abundante.
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H estudos que recomendam cervicotomia exploradora nos traumas de pescoo, independente do quadro clnico, desde de que a leso tenha ultrapassado o msculo platisma. Esta conduta, embora no seja a adotada por muitos cirurgies, tem os seguintes benefcios: identifica leses no intra intra-operatrio em servios que no dispem de recursos tecnolgicos e humanos capacitados para efetuar os procedimentos complementares para o diagnstico, resulta em menor tempo de internao, e permite identificar leses que podem passar despercebidas nos exames complementares, ificar diminuindo a morbidade e mortalidade. Dependendo do seu objetivo, cada cervicotomia possui caractersticas prprias. 5.1.1. Inciso em colar ou cervical de Kocher utilizada quando o objetivo visibilizar a glndula tireide, para resseces ndo parciais e totais desta ou para a exrese de tumores benignos e malignos prximos a estas estruturas, bem como em traqueostomias e em traumas de algumas estruturas cervicais, como a laringe. realizada na metade do trajeto entre a cartilagem cricide e a incisura jugular a (incisura supra-esternal), a dois centmetros acima desta, tendo a caracterstica de ser transversal e levemente arciforme.

Figura 6.18: Inciso cervical de Kocher

5.1.2. Inciso longitudinal mediana utilizada na exposio da traquia como em traqueectomias (resseces de anis cartilaginosos da traquia), sendo realizada na linha mdia do pescoo, acima da incisura jugular, o que geralmente expe alguns pontos de referencia entre o 2 e 8 anel de cartilaginoso do tubo traqueal.

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Figura 6.19: Cervicotomia Longitudinal mediana

5.1.3. Inciso longitudinal lateral utilizada para acessos cirrgicos s artrias cartidas comum, interna, externa, veia jugular e na resseco de divertculos faringoesofagianos. Pode ser re realizada direita ou esquerda, de forma oblqua, na borda anterior do msculo , esternocleidomastideo, podendo se estender do processo mastideo at o esterno, com ideo, cerca de 8 10 cm de extenso. Em alguns casos, pode terminar em arco, passando a ser
chamada de inciso em j.

Figura 6.20 Inciso em j e Cervicotomia longitudinal lateral 6.20:

5.2. TORACOTOMIAS Entende-se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torcica com o fim se de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser diagnstica ou teraputica. Todavia, sua execuo deve ser precedida por uma apurada investigao properatria com a utilizao de exames de imagem, evitando toracotomias meramente ria exploradoras (toracotomias brancas). Atualmente, tem se dado preferncia tem-se substituio das toracotomias tradicionais por incises menores, as minitoracotomias e as videotoracotomias. As vantagens preconizadas neste tipo de tcnica, que so s notadamente o benefcio esttico e o menor tempo de estadia hospitalar, so constantemente questionadas e comparadas inciso convencional em termos de dificuldades tcnicas, tempo cirrgico, tempo de circulao extracorprea e isquemia, dor, resultados da operao e morbimortalidade ps ps-operatria Esta via de acesso oferece inmeras vantagens, como por exemplo, a
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visibilizao e acessos cirrgicos mais diretos. Porm, apesar de su mltiplas suas vantagens, a toracotomia uma via de acesso bastante agressiva, que implica em uma inciso extensa na pele e nas camadas musculares, e afastamento significativo das costelas, por vezes, com sua fratura ou resseco, relacionadas a muita dor e incapacidade no ps-operatrio. Em razo destas complicaes, alguns cirurgies optam operatrio. por uma abordagem menos invasiva, utilizando recursos pticos, para que seja realizada a cirurgia na cavidade torcica por uma inciso menor, com menos afastamento dos arcos costais, conseguindo resultados satisfatrios, e, sem dvida, com um ps rcos psoperatrio com menos complicaes. As toracotomias permitem ao cirurgio explorar e tratar as leses encontradas nas seguintes estruturas: 1) Parede torcica 2) Pleura 3) Pulmo, traquia e brnquios mo, 4) Pericrdio, corao e grandes vasos 5) Esfago 6) Mediastino 7) Diafragma 5.2.2. Sistemtica Geral das Toracotomias As toracotomias so classificadas em dois grupos: 1) Toracotomia simples, quando a via de acesso fica confinada ao trax. 2) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende, alm da regio torcica, ao pescoo ou ao abdome. 1) Toracotomia Simples a) Toracotomia unilateral ou hemitorcica: quando a via de acesso atinge s hemitorcica: um hemitrax (direito ou esquerdo). Pode ser classificadas de acordo com o t tipo de inciso a ser adotada em anterior, como a representada na figura, axilar, ntero ntero-lateral, pstero-lateral e pstero-ltero anterior. vlido ressaltar que a inciso axilar o ltero-anterior. mtodo mais utilizado pelos cirurgies torcicos para resseces de lbulos izado pulmonares, visto que alm da facilidade de acesso com mnimas transeces da musculatura, reduz consideravelmente a dor e o desconforto ps operatrio. Tem ps-operatrio. Tem-se ainda que no histrico das incises torcicas, a toracotomia pstero lateral tem lugar de rico pstero-lateral destaque, isto por que, na maior parte das cirurgias torcicas promov excelente promove
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exposio do campo operatrio. Todavia, ela requer a transeco de grandes msculos, trazendo consigo as desvantagens inerentes geradas por esta transeco.

Figura Toracotomia hemitorcica

6.21:

b) Toracotomia mediana: a via de acesso atravessa longitudinalmente o osso mediana: esterno, fendendo-o no todo ou em parte (esternotomia). a principal via de eleio para a o maioria das operaes cardacas. A toracotomia mediana com a resseco esternal conseguida por intermdio de mais de um tipo incisional, como por exemplo, tm tm-se as incises verticais, que podem ser: - Inciso vertical total: abertura desde a incisura jugular ao processo xifide. total:

Figura 6.22: Inciso vertical Total

- Inciso vertical parcial superior: inciso em T invertido sobre o manbrio. superior:

Figura 6.23: Inciso vertical parcial superior

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- Inciso vertical parcial inferior: inciso em T sobre o corpo do esterno inferior: esterno.

Figura 6.24: Inciso vertical parcial inferior

As toracotomias medianas possuem como limitaes principais o tratamento inadequado de aderncias pleurais no previstas no pr operatrio e as resseces de pr-operatrio segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade ps psoperatria do que a toracotomia bilateral. e c) Toracotomia bilateral: a via de acesso de traado horizontal, ligeiramente bilateral: ondulante, que consiste na unio d duas toracotomias unilaterais anteriores. utilizada de quando se pretende acessar, simultaneamente, o pulmo e o corao, sendo mais freqentemente utilizada no transplante destes rgos rgos.

Figura 6.25: Toracotomia bilateral

2) Toracotomia Combinada a) Inciso Traco-abdominal exposio concomitante das cavidades torcica e abdominal: abdominal. Apresenta duas varincias distintas: - Variedade unilateral: expe somente uma cavidade pleural e a cavidade abdominal, como ocorre nas traco traco-freno-laparotomias. - Variedade mediana: expe o med mediastino anterior e da cavidade peritoneal, em um traado mediano longitudinal, como nas mediastino mediastino-laparotomias. b) Inciso Traco-cervical: quando h abertura simultnea da cavidade torcica cervical: e de planos anatmicos cervicais. Assim, como a inciso traco-abdominal, a inciso abdominal,
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traco-cervical permite duas variedades distintas: cervical - Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino superior e o pescoo, atravs da execuo de uma toracotomia hemitorcica anterior, esternotomia parcial superior (inciso vertical) e uma inciso cervical (tracomediastino-cervicotomia). - Variedade mediana: expe o mediastino anterior e estruturas cervicais (mediastino-cervicotomia), atravs de uma inciso em colar e uma toracotomia mediana cervicotomia), atravs (esternotomia). Esse tipo de inciso utilizado em patologias que atinge essas duas omia). atingem regies. Um exemplo o caso de bcio mergulhante ou endotorcico, quando h m hiperplasia e hipertrofia da glndula tireide, ou seja, existe uma aumento exagerado do volume da glndula tireide que determina a sua projeo para o interior da cavidade lndula torcica. Apesar disso, necessrio ressaltar que pacientes com bcio mergulhante podem e devem ser tratados por via cervical com segurana e bons resultados, reservando a esternotomia apenas para casos selecionados. omia

Figura 6.26: traco-cervical

Inciso

5.3. LAPAROTOMIAS Tambm conhecida pelo sinnimo celiotomia, significa abertura ou exposio da cavidade abdominal. O termo laparo significa flancos, as reas laterais do abdmen, com isso laparotomia significa na verdade a exposio cirrgica dos flancos, mas devido ao uso consagrado, laparotomia se resigna a cirurgias abdominais em geral. Na atualidade ocorre a opo pelas pequenas incises (mini laparotomias) para preservar a esttica do paciente, porm extremamente importante que a extenso da via ervar de acesso no prejudique a visibilizao de estruturas e rgos a serem estudados, pois se deve priorizar a recuperao da integridade fsica do paciente. A esttica colocada para integridade segundo tempo, ou seja, aps alcanar a estabilidade do enfermo. As laparotomias tm as seguintes finalidades:

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 Como via de acesso a rgos intra intra-abdominais em operaes eletivas. es Como via de drenagem de colees lquidas. Como mtodo diagnstico em laparotomias exploradoras. A escolha da inciso depende da preferncia da escola cirrgica e da maior a experincia pessoal do cirurgio, devendo este ter conhecimento dos princpios evendo anatomofisiolgicos. A inciso abdominal ideal a que permite o acesso fcil do rgo . deal visado, oferecendo espao suficiente para que as manobras sejam executadas com segurana. Deve possibilitar a reconstituio da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatmico, funcio funcional e esttico, permitindo ampliao rpida e pouc ndo pouco traumatizante. 5.3.1. Princpios anatomofisiolgicos das incises: -Respeitar anatomia e fisiologia da regio, proporcionando acesso mais rpido e Respeitar menos cruento. -Extenso da inciso depender da estrutura a ser explorada e da habilidade do Extenso cirurgio. -Optar pelas regies de menor tenso e maior estabilidade e pelas incises que s stabilidade permitem fcil acesso e menos riscos de leso para estruturas adjacentes. adjacentes. 5.3.2. Princpios fundamentais das laparot laparotomias: -Segurana na indicao cirrgica. Segurana Antissepsia rigorosa para que se evitem possveis infeces. -Explorao sistemtica da cavidade abdominal. Explorao -Realizar as laparotomias prximas aos locais a serem operados, com dimenses adequadas ao ato cirrgico proposto, para que se evite leso tecidual desnecessria -Realizar incises passveis de prolongamento em caso de necessidade Realizar 5.3.3. Classificao das Laparotomias: -Quanto finalidade: anto -Eletivas: quando possui um objetivo definido, conhecido. Neste tipo de laparotomias, o doente levado sala de operaes aps um estudo prvio de sua condio sistmica e daquelas especficas interveno, alm de um preparo pr properatrio adequado. O procedimento cirrgico efetuado com ampla exposio procedimento anatmica e mnimo trauma cirrgico e, com todos os recursos necessrios preparados e disponveis.
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-Exploradoras: quando o objetivo no est bem definido. So realizadas no : abdome agudo cirrgico, que pode ser hemorrgico, purulento, de perfurao, de hemorrgico, obstruo, ou seja, quando os doentes encontram se instveis, sem informao prvia de encontram-se seu estado geral e, muitas vezes, em condies restritas quanto disponibilidade de recursos e com uma magnitude de leso tecid imprevisvel. tecidual - Quanto ao tipo de inciso: - Simples: quando a inciso se restringe cavidade abdominal. Podem ser dos tipos: longitudinais, transversais ou oblquas. 1- Longitudinais: a) Medianas: Pode ser supra umbilical, quando se estende do processo xifide : supra-umbilical, at a cicatriz umbilical, e infra umbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical at a infraregio pbica. Ou ainda, xifopbica feita em extenso varivel, na linha que vai do xifopbica, processo xifide snfise pbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo de para no lesionar o ligamen redondo do fgado. Esta inciso considerada universal, ligamento pois permite a realizao de qualquer cirurgia intra-abdominal, utilizada tambm em bdominal, pacientes politraumatizados. olitraumatizados

Figura 6.27: Laparotomia mediana. A - Supraumbilical; B - Infraumbilical C : xifopbica

b) Paramedianas: situam se paralelas, direita ou esquerda da linha mediana. : situam-se Elas possuem a mesmas incises na pele, diferindo se entre si apenas quanto diferindo-se abordagem do msculo reto abdominal. Classificam se em supra, para, infraumbilical e Classificam-se xifopbica e podem ser dos tipos: b.1) Pararretal interna (Lennander): Contorna o msculo reto abdominal por (Lennander): sua face medial. b.2) lateral. Quando realizada na regio infra umbilical recebe o nome de inciso de Jalaguier infra-umbilical e indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a contratura
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Pararretal externa: Contorna o msculo reto abdominal por sua face externa:

muscular ou o tumor doloroso est localizado mais prximo da linha mdia que na fossa ilaca direita. J no lado esquerdo utilizada como acesso cirrgico ao clon sigmide e ta. ao reto. b.3) Transretal: atravessa o msculo reto abdominal, separando suas fibras. pouco utilizada.

Figrura 6.28 Laparotomias paramedianas (A 6.28: Parraretal interna; B Pararretal externa; C Transretal)

2- Transversais: So incises perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial o ou totalmente o abdome, que dependendo do seu objetivo, podem ser classificadas em: a) Supraumbilicais: a inciso parcial ou de Sprengel utilizada do lado direito em cirurgias das vias biliares. J a inciso total ou de Chevron utilizada em colectomias e pancreatectomias, podendo ainda ser utilizada para o acesso as adrenais, como em casos , de feocromocitomas, que so tumores originrios das clulas cromafins do eixo , simptico adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produo de catecolaminas, caracterizados mais freqentemente adrenalina e/ou noradrenalina

Figura 6.29: Laparotomias transversais supraumbilicais. A - Total; B Parcial

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b) Infraumbilicais: oferece bom acesso aorta abdominal e artrias ilacas. Pfannenstiel: a tcnica de abertura da cavidade abdominal mais utilizada, : e principalmente em procedimentos ginecolgicos, sendo alguns dos motivos para essa escolha o conforto e a preservao esttica propiciada ao paciente. No entanto, pode esttica produzir parestesia prolongada causada pela seco de nervos sensitivos superficiais, alm disso, no so comprovados b benefcios claros quanto menor freqncia de infeces e deiscncias. Nessa tcnica a direse da pele transversa, supra direse supra-pbica, levemente arciforme, com concavidade superior e tem extenso de 10 a 12 cm. Muito utilizada em cesareanas. Cherney: permite ampla exposio da pelve, facilitando a abordagem das : estruturas contidas nesta regio. Dessa forma, utilizada em cirurgias intraperitoneais, bem como para a exposio de grandes vasos, como as artrias aorta e ilacas, sendo eletivamente utilizada em cirurgias oncolgicas e, excepcionalmente, em cesreas. Esta inciso pouco utilizada de devido o receio de cirurgies de desinserir ambos os retos abdominais, apesar do fato da incidncia de hrnia incisional das incises transversas ser menor que das incises longitudianais.

Figura 6. 6.30: A - Inciso de Cherney, B Inciso de Pfannenstiel

3- Oblquas J definidas pelo nome, so as incises diagonais e classificam se em: classificam-se a) Supraumbilicais: como exemplo, tem-se a inciso subcostal que realizada se esquerda e est indicada nas esplenectomias e adrenalectomias. J do lado direito a adrenalectomias. subcostal tambm denominada de paracostal de Kocher e permite acesso ao fgado, bem como vescula e vias biliares. Com menor extenso pode ser empregada no tratamento de hipertrofia do piloro e na drenagem de abcessos subfrnicos Tanto subfrnicos. direita, quanto esquerda, so realizadas paralelas ao rebordo costo condral, desde o costo-condral, apndice xifide at os flancos, a dois centmetros dos mesmos. b) Infraumbilicais exemplificando, tem-se a inciso estrelada ou alternante, Infraumbilicais:
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caracterizada por divulsionar os msculos abdominais na direo de suas fibras, em lsionar o direes que se cruzam. Quando situada na regio da fossa ilaca direita, recebe o nome de inciso de McBurney, sendo empregada nas apendicectomias. Para realizar esta inciso, deve-se, primeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traa rimeiramente, traa-se uma linha imaginria que se estende da cicatriz umbilical at a espinha ilaca antero antero-superior direita, e depois dividi-la em trs teros, o tero medial, intermdio e lateral. la Na transio do tero intermdio e o tero lateral, determina ero determina-se o ponto de McBurney, sobre o qual ir se realizar a inciso da pele obedecendo o sentido das fibras do msculo oblquo externo. Aps a realizao deste procedimento, inicia a divulso sculo inicia-se dos msculos, na seguinte ordem: Oblquo externo, oblquo interno e transverso do inte abdome. c) A inciso lombo lombo-abdominal indicada essencialmente para acesso ao retroperitnio (rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simptica e tumores retrorim, peritoneais).

Figura 6.31: Laparotomias oblquas: A - Paracostal de Kocher; B Subcostal esquerda; C - Inciso de McBurney na pele; Linha Verde - Rebordo Costal)

Figura 6.32: Inciso de McBurney. A - Linha imaginria da cicatriz umbilical at espinha ilaca Antero Antero-superior 1- Tero medial; 2- Tero intermdio; 3 3Tero Lateral. B-Ponto de McBurney. C Divulso dos msculos Ponto C-

4- Combinadas:
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a) Toraco-laparotomia consiste na abertura da cavidade torcica e abdominal, laparotomia: simultaneamente. Feita do lado esquerdo permite amplo acesso ao esfago distal, crdia e estmago. Do lado direito permite acesso ao fgado, ao hilo heptico, veia porta e veia cava supra e infra-heptica. Ampliando no sentido inguinal, pode se ter acesso aos heptica. pode-se linfonodos retroperitoneais para esvaziamento linfonodal por tumor do testculo.

Figura 6.33: Toraco-laparotomia

b) Toraco-freno-laparotomias: possua peculiaridade de transpassar a cpula laparotomias: diafragmtica, sendo utilizada do lado direito em casos de traumatismo ou transplante heptico e do lado esquerdo para corrigir hrnias diafragmticas graves.

Figura 6.34: Toraco-frenolaparotomia Linha amarela Cpula diafragmtica

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