Professional Documents
Culture Documents
Data: ___/___/_____
Me Social: _____________________________________________________
Nome ca/adolesc: ______________________________________________
1- Alimentao:
1.1 Realiza todas as refeies oferecidas por dia? ( )sim ( ) no
Se no, quantas?______________________________________
1.2 - Come de acordo com o esperado para a idade? ( )sim ( ) no
Se no, como? ( ) pouco ( ) muito
1.3 Observa se experimenta todos os alimentos? ( )sim ( ) no
Se no, aceita quando oferece? ( )sim ( ) no
1.4 Observa se induz o vomito ou tem diarria aps refeies?
( )sim para o que?_________________________________________( ) no
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
2- Sono:
2.1- Como o sono da criana/adolescente?
( )pesado ( )leve ( )agitado ( ) tranquilo
2.2- Acorda vrias vezes a noite?
( )sim ( ) no ( )as vezes Por que?________________________________
2.3 Fala dormindo? ( )sim ( ) no
2.4 -Tem pesadelo? ( )sim ( ) no
2.5 sonmbulo? ( )sim ( ) no
2.6 Acorda cansado? ( )sim ( ) no
2.7 Faz xixi na cama? ( )sim ( ) no
2.8 - Tem sono durante o dia? ( )sim ( ) no
2.9 Ronca? ( )sim ( ) no
2.7 Que horas deita?_______________ que horas acorda?______________
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
3- Sade:
3.1- Usa medicao? ( )sim qual?__________________dosagem?_________
( ) no
3.2 Tem resfriados constantes? ( )sim ( ) no