OBSERVAO DO DOENTE VERTIGINOSO

Rosmaninho Seabra

A observao de um doente com perturbao do equilbrio deve incluir sistematicamente a anlise detalhada da histria clnica e um exame fsico objectivo cuidadoso. O diagnstico nestea area doente depende muitas vezes do rigor observado na colheita dos sintomas e observao clnica do doente. Uma anamnese completa e exaustiva, que esclarea e evidencie quais os problemas sentidos pelo doente e uma observao cuidada do estado do doente que inclua a investigao e avaliao funcional, nomeadamente das funes relacionadas com os reflexos vestbulo-ocular e vestbulo-espinal, so essenciais para o estabelecimento do diagnstico, e em consequncia, para o delinear da estratgia teraputica a seguir.

ANAMNESE A colheita da histria clnica pode ser efectuada da forma habitual, simplesmente perguntando ao doente, as caractersticas do sintoma, formas de apresentao, durao, factores desencadeantes ou agravantes, e enfim, tudo o que se relacione e seja relevante para o esclarecimento da situao. Em alternativa, podemos optar por um dos muitos questionrios estandardizados que existem para o efeito. Estes questionrios estandardizados de que apresentamos um exemplo na Tabela 1 tm a vantagem de permitir uma mais fcil comparao e avaliao da evoluo do doente entre as diversas consultas, possibilitando ainda uma anlise estatstica dos dados de vrios doentes. Seja qual for a via seguida, a histria clnica de um doente com vertigem ou perturbao do equilbrio, deve sempre esclarecer os seguintes pontos: Tipo de perturbao do equilbrio referida pelo doente vertigem verdadeira com iluso de movimento (rotatrio ou no), ou apenas uma sensao de insegurana ou instabilidade; Forma de evoluo do sintoma recorrente, por crises, ou contnua; Frequncia das crises com data da primeira e da ltima crise; Durao de cada crise segundos, minutos, horas ou dias

 Factores desencadeantes da crise averiguar se h factores que desencadeiem a crise (por exemplo, a adopo de determinada posio como acontece na Vertigem Posicional Paroxstica Benigna ) Factores de agravamento qual ou quais os factores que se associam a um agravamento ou intensificao do sintoma (por exemplo os movimentos da cabea na generalidade das vestibulopatias agudas) Sintomas acompanhantes qual ou quais os sintomas que acompanham a perturbao do equilbrio, com referncia especfica aos sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, taquicardia, ansiedade) cocleares (hipoacusia e acufenos) e neurolgicos (cefaleias, parestesias, outros) Frequentemente possvel uma aproximao muito importante ao diagnstico correcto com a simples anlise atenta da resposta a estas questes.

EXAME FSICO Deve incluir por sistema um exame objectivo completo de Otorrinolaringologia, com especial realce para a otoscopia. A otoscopia executada por rotina a todos os doentes. Deve avaliar-se, entre outras, a patncia do canal auditivo externo e as caractersticas da membrana timpnica como a colorao, integridade e a sua mobilidade. O restante exame fsico de ORL deve ser sistematicamente efectuado, apesar de, na maioria dos casos, no mostrar alteraes relevantes. Uma nota apenas para realar a importncia da incluso, nesta fase, de um exame de acuometria. Por sistema deve proceder-se pesquisa do Rinne (fig.1 - comparao entre a
Fig. 1 Acuometria Teste de Rinne

audio por via area e ssea) e do Weber (fig. 2 - comparao os dois ouvidos). Em termos de avaliao otoneurolgica, realamos a abordagem e investigao das manifestaes do reflexo vestbulo-ocular de que o principal sinal o nistagmo e do reflexo vestbulo-espinal com provas de equilbrio esttico e dinmico.
Fig. 2 Acuometria Teste de Weber

Nistagmo O nico sinal objectivo quantificvel no sndrome vertiginoso o nistagmo. O nistagmo (fig.3) um movimento conjugado dos olhos, com um componente lento em determinado sentido, a que se segue um movimento rpido de sentido oposto, que traz o olho de volta sua posio inicial. O movimento lento, que afasta o olho da sua posio inicial, desencadeado pela patologia vestibular e d-se no sentido
Fig. 3 Representao grfica de um nistagmo

do

vestbulo

hipofuncionante.

segundo

movimento, rpido, mais fcil de identificar, reposiciona o olho, e um movimento corrector do primeiro. Por

conveno, o nistagmo designado de acordo com o sentido deste movimento rpido. Assim, dizemos que um nistagmo para a direita quando o sentido da sua fase rpida para a direita, e para a esquerda quando a fase rpida para a esquerda. Os nistagmos so classificados de acordo com o seu plano de ocorrncia, intensidade e formas de aparecimento: 1. De acordo com a sua direco e sentido os nistagmos podem ser horizontais para a direita ou para a esquerda horizonto-rotatrios no sentido do ponteiro do relgio ou inverso e verticais para cima e para baixo. 2. A intensidade dos nistagmos pode ser classificada em 3 graus de acordo com a lei de Alexander, como segue : 2.1. Grau 1 nistagmo presente apenas no olhar descentrado na direco da fase rpida 2.2. Grau 2 nistagmo presente no olhar descentrado na direco da fase rpida e no olhar em frente 2.3. Grau 3 nistagmo presente em todas as direces do olhar 3. Em relao s formas de aparecimento os nistagmos dividem-se em: espontneos quando o nistagmo surge sem qualquer manobra provocatria do examinador ou induzidos quando surgem em resposta a uma manobra do examinador. Na clnica, prtica a explo-

rao e pesquisa do nistagmo uma

Fig. 4 Pesquisa de nistagmo espontneo no olhar em frente e olhar descentrado

assume

importncia

enorme no estudo

do doente vertiginoso. Habitualmente comeamos por pesquisar o nistagmo espontneo (fig. 4). Para isso pedimos ao doente para fixar o nosso dedo colocado no plano frontal, em frente ao doente registando, se for o caso, a existncia do nistagmo. Em seguida deslocamos o dedo na horizontal, para um e outro lado, tomando o cuidado de no ultrapassar os 30 de desvio. Pesquisamos descentrado. Para pesquisa do nistagmo espontneo com remoo da fixao ocular, colocamos em seguida, ao doente os culos de Frenzel (fig.5). Os culos de Frenzel so culos com iluminao prpria e lentes de 20 dioptrias, que impedem a fixao visual. Pedimos ento ao doente para olhar sucessivamente em frente para a esquerda e para a direita e registamos a ocorrncia de nistagmos se for o caso. Em seguida procedemos pesquisa de nistagmos induzidos por determinadas manobras ou testes. Habitualmente fazemos o teste de head shaking em que se pede ao doente para abanar vigorosamente a cabea no plano horizontal cerca de 20 vezes. A presena de nistagmo aps este teste indica disfuno vestibular. Avaliamos tambm, ainda que grosseiramente, as caractersticas do nistagmo optocintico, observando os olhos do doente enquanto fazemos rodar a cadeira de observao. Podemos ainda testar a capacidade de abolio do nistagmo pela fixao ocular observando o doente nas mesmas condies mas pedindo- lhe que olhe fixamente para o seu dedo enquanto executa a prova. ainda fundamental para o diagnstico pesquisar a presena de nistagmo em resposta a determinadas manobras de posicionamento. As mais conhecidas so a prova de Dix- Hallpike e a prova de Rose. A prova de Rose consiste em, partindo da posio de doente sentado, coloc- lo em decbito dorsal com a cabea hiperestendida em posio mediana procurando e anotando o aparecimento de qualquer nistagmo. A prova de Dix-Hallpike, consiste em, partindo da posio de doente sentado, coloc- lo em decbito lateral, posicionando a sua cabea 30 para cima em relao horizontal (fig.6).
Fig. 5 Pesquisa de nistagmo com culos de Frenzel

assim

nistagmo

espontneo

no

olhar

Anotamos

as

caractersticas

de

qualquer

nistagmo

que

surja

nesta

posio,

Fig. 5 Prova de Dix-Hallpike

incluindo a sua latncia, durao, direco e sentido. O mesmo procedimento repetido para o outro lado. Estas provas sero, pela sua importncia, discutidas com maior detalhe mais adiante. Para finalizar esta avaliao do reflexo vestbulo-ocular, podemos afirmar que a anlise das caractersticas do nistagmo uma das fontes mais importantes para o estabelecimento do diagnstico. As suas caractersticas so, de facto, diversas consoante se trate de uma manifestao de uma leso perifrica ou central. Assim, podemos falar de um nistagmo perifrico e de um nistagmo central, com caractersticas distintivas que esto resumidas na tabela 2.

Tabela 2 Caractersticas dos nistagmos perifricos e centrais ORIGEM PERIFRICA Usualmente horizontal ou horizontorotatrio Direo fixa, independente do olhar Intensificado quando olha na direo da fase rpida Fatigvel Suprimido pela fixao do olhar Direo altera com a posio do olhar Intensidade no altera com posio do olhar No fatigvel No suprimido pela fixao do olhar ORIGEM CENTRAL Pode ser vertical

Avaliao da marcha e equilbrio A avaliao da marcha do doente, base de sustentao ao andar, velocidade com que caminha, facilidade com que se vira ou d meia volta, so parmetros que devem ser avaliados e tidos em conta. Por rotina, executamos as seguintes provas:

Prova de Romberg Consiste em pedir ao doente que permanea na posio

esttica, de p, com os olhos fechados durante cerca de um minuto. Esta prova pode ser avaliada quantitativamente atravs da Craneocorpografia, ou de uma forma mais emprica em normal ou anormal conforme as amplitudes de oscilao do doente em relao posio mdia de estabilidade o Prova de Unterberger-Fukuda Nesta prova pede-se ao doente para marcar

passo, dando cerca de 80 passos, com os olhos fechados. No final avalia-se o percurso do doente em termos fundamentalmente de grau de oscilao lateral e desvio angular para a esquerda ou para a direita. O desvio angular indicativo de leso perifrica e indica o lado do vestbulo hipovalente. Esta prova pode tambm ser avaliada de uma forma quantitativa atravs da craneocorpografia o o Prova da marcha e marcha com rotao da cabea no plano horizontal Marcha calcanhar-hallux mais sensvel a leses cerebelosas pois a viso

compensa os deficits vestibulares crnicos ainda essencial proceder a uma avaliao neurolgica global nomeadamente exame dos pares craneanos e principalmente uma avaliao cerebelosa exaustiva, pois que muitos dos problemas relacionados com o equilbrio dependem directa ou indirectamente da funo do cerebelo. Assim, as provas de investigao da funo cerebelosa, como a prova dedo- nariz ou calcanhar joelho so fundamentais para o estudo destes doentes. Para finalizar, gostaria de salientar a importncia da observao do doente - colheita da histria clnica e exame fsico completo e rigoroso, com enfoque especial na investigao e avaliao das funes relacionadas com o equilbrio, nomeadamente o reflexo vestbuloocular e o reflexo vestbulo-espinal para o estabelecimento de um diagnstico correcto e assim para a prescrio de uma estratgia teraputica adequada que leve cura do doente.

BIBLIOGRAFIA Troubles de lequilibre et vertiges J. Magnan, G. Freyss, C. Conraux et al.- Socit Franaise DOto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale - 1997 Vestibular Rehabilitation Susan J. Herdman Vertigo Its multisensory syndromes Thomas Brandt Ed. Springer 2 ed. Practical Management of the dizzy patient Joel A. Goedel Lippincott Williams & Wilkins Neurotology Robert Jackler and Derald Brackmann - Mosby

TABELA 1 ANAMNESE NEURO-OTOLGICA - NODEC IV

Nome....................................................... Profisso....................... Data de nascimento................ .............. Data da consulta............ 1. Sintoma vertigem Oscilao ( Elevao ( Rotao Dir.( ) Esq. ( Sens. Lateralizao Dir.( ) Esq. ( "Black out" ( Instabilidade ( 2. Sintomas veqetativos Suores frios ( Nuseas ( Vmitos ( Colapso ( 3. Mecanismos desencadeantes Cinetose ( Rotao da cabea ( Abaixar ( Levantar ( Lateral izao do olhar ( 4. Incio dos sintomas Horas ( Dias ( Semanas ( Meses ( Anos ( Dcadas ( 5. Durao dos ataques Segundos ( Minutos ( Horas ( Dias ( Semanas ( Meses ( Longos perodos ( Perodos irregulares ( 6. Alteraes do olfacto Anosmia ( Parosmia ( 7. Alteraes visuais Viso t u r v a ( Diplopia ( Oscilopsias ( Cegueira Dir.( ) Esq. ( Cefaleias ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 8. Sintomas auditivos Acufenos Dir.( Hipoacusia Dir.( Cofose Dir.( Cir. ouvido Dir.( 9. Alteraes do gosto Ageusia Parageusia 10. Sinais do trigmio Direitos Esquerdos 11. Paralisia facial Perifrica Dir.( Central Dir.( 12. Traumatismos craneanos De trnsito Laborais Desportivos Domsticos 13. Afeces neurolgicas 14. Afeces ca rdio-circulat. Hipertenso Hipotenso Aterosclerose Insuf. cardaca Infar t o d o miocrdio 15.. Diabetes 16. Doenas renais 17. Medicamentos e txicos lcool Nicotina Cafena Salicilatos Estreptomicina Gentamicina Contraceptivos Sedativos Antivertiginosos Outros 18. Evoluo do tratamento Igual Ligeiramente melhor Muito melhor Ligeiramente pior Muito pior 1 9. Outras ) Esq. ) Esq. ) Esq. ) Esq. ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) )

) Esq.( ) ) Esq. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )