Prevalncia de anemia e nveis sricos de hemoglobina em adolescentes segundo estgio de maturidade sexual Prevalence of anemia and hemoglobin serum

levels in adolescents according to sexual maturation stage

Resumo
Durante a adolescncia o crescimento acelerado promove um aumento nas necessidades nutricionais, inclusive de ferro, tornando os adolescentes um grupo de risco nutricional. O presente estudo objetivou avaliar a prevalncia de anemia e os nveis sricos de hemoglobina de acordo com o estgio de maturidade sexual em uma amostra representativa composta por 272 adolescentes matriculados em escolas da rede municipal de ensino de Balnerio Cambori-SC. A auto-avaliao da maturidade sexual foi realizada segundo os critrios de Tanner (1962). Os nveis sangneos de hemoglobina foram medidos atravs do sistema HemoCue e o diagnstico de deficincia de ferro foi baseado no critrio proposto pela Organizao Mundial de Sade (2001). Foram consideradas significativas as diferenas ao nvel de p<0,05. Foi encontrada prevalncia de anemia de 31,2%, sem diferena significativa entre os sexos. Os nveis de hemoglobina foram significativamente maiores no sexo masculino (p=0,044) e no foi encontrada diferena significativa entre os valores mdios de hemoglobina entre as meninas que haviam atingido a menarca e as que no a haviam atingido. No foi encontrada associao entre a presena de anemia e o estgio de maturidade sexual dos adolescentes (2=1,17; p=0,56). Verificou-se aumento dos nveis sricos de hemoglobina de acordo com o desenvolvimento sexual no sexo masculino, enquanto no sexo feminino no foram encontradas diferenas estatsticas nestes valores com os sucessivos estgios puberais. Estes resultados demonstraram uma prevalncia moderada de anemia e sugerem no haver relao entre a anemia e o desenvolvimento puberal na populao estudada. Palavras-chave: Anemia. Hemoglobina. Maturidade sexual. Puberdade. Adolescentes.

Aline Brando Mariath1 Rosana Henn1 Cristina Henschel de Matos1 Leo Lynce Valle de Lacerda2 Luciane Peter Grillo1
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Curso de Nutrio da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) Curso de Oceanografia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI)

Financiamento: Processo 114663/2004-1 (PIBIC/CNPq) Correspondncia: Aline Brando Mariath. Universidade do Vale do Itaja, Centro de Educao Balnerio Cambori, Curso de Nutrio, Laboratrio de Avaliao e Educao Nutricional (LAEN). 5 Avenida, s/n, Bairro dos Municpios, 88330-000 Balnerio Cambori, SC. E-mail: alinemariath@gmail.com

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Abstract
Accelerated growth spurt during adolescence leads to increased nutritional requirements, including iron, therefore posing a nutritional risk to adolescents. The present study aimed to assess the prevalence of anemia and hemoglobin serum levels according to the sexual maturation stage in a representative sample comprised of 272 adolescents enrolled in public schools in Balnerio Cambori, SC. Selfassessment of sexual maturation was carried out according to criteria defined by Tanner (1962). Hemoglobin serum levels were measured through the HemoCue system and the diagnosis of iron deficiency was based on the cut off points proposed by the World Health Organization (2001). Differences were considered significant at the level of p<0.05. We found a prevalence of 31.2% of anemia without significant differences between genders. Hemoglobin serum levels were significantly higher in boys (p=0.044) than in girls. We did not find significant differences between mean hemoglobin levels of girls who had reached menarche and the ones who had not. There was no statistical association between the presence of anemia and sexual maturation stages of adolescents (2=1.17; p=0.56). An increase in mean hemoglobin serum levels was observed along with sexual maturation in boys, but not in girls. The results of the present study showed a moderate prevalence of anemia, but did not point out any relation between anemia and sexual maturation in the population studied. Keywords: Anemia. Hemoglobin. Sexual maturation. Puberty. Adolescents.

Introduo
A adolescncia uma fase de transio gradual entre a infncia e o estado adulto, caracterizada por profundas transformaes somticas, psicolgicas e sociais, completando o perodo de crescimento e desenvolvimento. Neste processo h influncias genticas, ambientais, nutricionais, hormonais, sociais e culturais, sendo o crescimento o resultado de uma interao constante entre esses fatores1,2. O termo puberdade, por sua vez, utilizado para designar todo o processo de maturidade biolgica inserido na adolescncia, correspondendo ao perodo que vai desde o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios e incio da acelerao de crescimento at o indivduo atingir o desenvolvimento fsico completo. O aparecimento das mudanas fsicas observadas no adolescente, como desenvolvimento das mamas, dos plos pubianos e a maturidade da genitlia, ocorre algum tempo aps as primeiras modificaes hormonais1,3,4. No entanto, a poca de incio e a velocidade destas alteraes so altamente variveis entre os indivduos, em ambos os sexos e em qualquer grupo populacional, apesar de os eventos ocorrerem numa seqncia previsvel3,5,6. Conseqentemente, o emprego isolado da idade cronolgica como faixa de demarcao no constitui um ndice de desenvolvimento, podendo englobar indivduos ainda no-adolescentes e outros que j o so. Deste modo, a avaliao do crescimento na adolescncia, se no abordada de modo individualizado e com muita ateno, poder levar a concluses precipitadas e no verdadeiras, comprometendo o acompanhamento dos adolescentes1,7. Durante a adolescncia, devido ao estiro de crescimento, h uma maior demanda protico-calrica e tambm uma maior necessidade de outros nutrientes, dentre eles o ferro8. A anemia, considerada a principal conseqncia da deficincia de ferro, caracteriza-se pela diminuio anormal na con-

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centrao de hemoglobina no sangue. Em sua fase mais avanada, est associada a sintomas clnicos como fraqueza, diminuio da capacidade respiratria e tonturas, alm de prejudicar a resposta imunolgica, diminuindo a resistncia a infeces, e de afetar o aprendizado9,10. O aumento da necessidade de nutrientes durante a adolescncia, aliado a caractersticas como a crescente independncia, alteraes psicolgicas, busca de autonomia, definio da prpria identidade, influncia de amigos, demandas escolares e de trabalho, presses e modificao das preferncias alimentares e rebeldia contra padres familiares, pode colocar este grupo em risco nutricional 11. Alm disso, apesar de diversos estudos populacionais detectarem a prevalncia de anemia em escolares e adolescentes12-18, poucos relacionam a anemia por deficincia de ferro maturidade sexual dos indivduos17,18. Foi formulada a hiptese de que o crescimento da adolescncia poderia interferir na prevalncia de anemia e nos nveis sricos de hemoglobina nos sexos masculino e feminino. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalncia de anemia e os nveis sricos de hemoglobina nos diferentes estgios de maturidade sexual em uma amostra representativa de adolescentes matriculados em escolas da rede municipal de ensino de Balnerio Cambori, Santa Catarina.

Metodologia
Foi realizada uma amostragem aleatria estratificada, com base em 1.358 alunos entre 10 e 18 anos matriculados, em cada srie do Ensino Fundamental (5 a 8 sries), nas sete escolas da rede municipal de ensino de Balnerio Cambori. A partir dos resultados de trabalho previamente conduzido por Matos et al.12, com a mesma populao, que detectou prevalncia de 33% de anemia, o nmero amostral foi calculado utilizando-se p=0,33 e estabelecendo-se nvel de confiana de 95% com erro de 5%, segundo a seguinte frmula:

Assim, obteve-se uma amostra de 272 adolescentes, que foram definidos por sorteio, utilizando-se a tabela de nmeros aleatrios. Os nicos critrios de excluso foram a recusa na participao ou a no apresentao do Termo de Consentimento assinado pelos pais ou responsveis pelos adolescentes, onde constavam todas as etapas da pesquisa. Nas ocasies em que um dos adolescentes selecionados na amostragem se recusava a participar da coleta de dados, era imediatamente substitudo, por meio de novo sorteio. A pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica em Pesquisa da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI). A avaliao do crescimento e desenvolvimento puberal foi realizada pelo prprio adolescente, sozinho e em lugar reservado, conforme proposto por Duke et al.19. Para isso, foram utilizadas fotos das cinco etapas que caracterizam o desenvolvimento sexual (desenvolvimento dos genitais para o sexo masculino, desenvolvimento das mamas para o sexo feminino e desenvolvimento dos plos pubianos para ambos os sexos), segundo o critrio proposto por Tanner20. Para anlise de dados utilizou-se como critrio o menor estgio de desenvolvimento assinalado pelo adolescente entre os dois indicadores avaliados para cada sexo, como sugerido por Iuliano et al.18. Investigou-se ainda a ocorrncia da menarca entre as meninas. Para a avaliao da concentrao sangunea de hemoglobina utilizou-se o sistema HemoCue, que a converte em azido metahemoglobina em uma cuveta quimicamente preparada, medida fotometricamente a um comprimento de onda de 565mm22. Este aparelho tem sido utilizado em estudos populacionais devido sua maior praticidade e menor caracterstica invasiva, uma vez que a amostra de sangue necessria para a dosagem pequena, obtida atravs de uma pequena inciso no dedo anular da mo esquerda com agulha

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descartvel de calibre fino. Alm disso, o equipamento leve, de fcil operacionalizao, manuseio e transporte em trabalho de campo, no requer acesso refrigerao ou eletricidade e oferece resultados digitalizados imediatos. Foi tambm previamente demonstrado ser preciso, quando comparado a outros procedimentos laboratoriais padres, possuir elevada sensibilidade e especificidade, sendo no confivel apenas quando requerida a estimativa de nveis individuais21-25. Para o diagnstico da anemia foi utilizado o critrio proposto pela OMS26. Foram considerados anmicos os adolescentes do sexo feminino com hemoglobina abaixo de 12mg/dL e do sexo masculino entre 12 e 14 anos quando abaixo de 12mg/ dL e acima de 15 anos quando abaixo de 13mg/dL. Para a anlise das diferenas nos valores mdios de hemoglobina srica entre os sexos foi utilizado o teste-t de Student. As diferenas nos valores mdios de hemoglobina entre os estgios de maturidade sexual foram analisadas por meio da Anlise de Varincia e teste de Tukey. A normalidade dos dados foi testada a partir dos clculos de assimetria e curtose, resultando em valores sempre abaixo dos considerados crticos para o nmero amostral utilizado. Desta forma, puderam ser empregados testes paramtricos como a anlise de varincia. O nvel de significncia utilizado foi de 0,05. Os testes foram realizados no aplicativo STATISTICA verso 627.

Resultados
Durante o presente estudo foram avaliados 272 adolescentes com idades compreendidas entre 10 e 18 anos. O grupo foi composto por 38,6% de indivduos do sexo masculino (n=105) e 61,4% do sexo feminino (n=167). A mdia de idade dos participantes do sexo masculino foi de 12,93 1,6 anos e do sexo feminino de 12,82 1,55 anos. A distribuio dos adolescentes por sexo e estgio de maturidade sexual est apresentada na Tabela 1 e a distribuio etria segundo o sexo na Tabela 2. O nvel mdio de hemoglobina srica para o sexo masculino foi de 12,79 1,72 g/dL e para o feminino de 12,43 1,23 g/dL, ocorrendo diferena significativa entre estes valores mdios (t=2,02; p=0,044). Entre os adolescentes estudados, 31,2% apresentavam anemia (n=85). No houve diferena significativa na prevalncia entre os sexos, sendo os percentuais de anemia de 31,4% para o sexo masculino e 31,1% para o feminino. A menarca foi afirmativa para 71,7% das meninas. O valor mdio da hemoglobina srica para as meninas nas quais j havia ocorrido a menarca foi de 12,48 1,16 g/ dL, enquanto o das meninas que ainda no a haviam atingido foi de 12,31 1,41g/dL, no ocorrendo diferena significativa entre estes valores mdios (t=0,79; p=0,43). A prevalncia de anemia entre as meninas nas quais j havia ocorrido a menarca foi de 31,7% e de 29,8% para aquelas que ain-

Tabela 1 Distribuio dos adolescentes segundo sexo e estgio de maturidade sexual. Table 1 Distribution of adolescents according to gender and sexual maturation stage. Estgio de maturidade sexual I II III IV V TOTAL Sexo Masculino n % 8 25 28 36 8 105 7,62 23,81 26,67 34,285 7,62 100,00 n 10 39 64 50 4 167 Feminino % 5,98 23,36 38,33 29,94 2,39 100,00 Total n 18 64 92 86 12 272 % 6,62 23,53 33,82 31,62 4,41 100,00

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Tabela 2 Distribuio etria dos adolescentes segundo sexo. Table 2 Distribution of adolescents according to age and gender. Sexo Faixa Etria 10|12 12|14 14|16 16|18 18 anos TOTAL Masculino n % 22 38 36 7 2 105 8,1% 14,0% 13,2% 2,6% 0,7% 38,6% n 35 75 51 6 167 Feminino % 12,9% 27,6% 18,8% 2,2% 61,4% Total n 57 113 87 13 2 272 % 21,0% 41,5% 32,0% 4,8% 0,7% 100,0%

da no a haviam atingido. No foi encontrada associao entre os diferentes estgios de maturidade sexual e a prevalncia de anemia (Tabela 3). A anlise dos valores mdios de hemoglobina de acordo com o estgio de maturidade sexual encontrou diferena significativa apenas para o sexo masculino (Tabela 4). A maior mdia de hemoglobina foi a dos

estgios IV e V de maturidade sexual agrupados, sendo esta estatisticamente diferente das mdias dos estgios I e II agrupados e do estgio III. Foi possvel verificar uma tendncia de aumento das concentraes sricas de hemoglobina entre os adolescentes do sexo masculino, mas no entre o sexo feminino, onde no se encontrou diferena

Tabela 3 Prevalncia de anemia dos adolescentes segundo sexo e estgio de maturidade sexual. Table 3 Prevalence of anemia in adolescents according to gender and sexual maturation stage. Estgio de maturidade sexual I + II III IV + V TOTAL
2=1,17; p=0,56

Sexo Masculino n % 13 8 12 33 39,4% 28,6% 27,3% 31,4% n 16 18 18 52 Feminino % 32,6% 28,1% 33,3% 31,1% Total n 29 26 30 85 % 35,3% 28,3% 30,6% 31,2%

Tabela 4 Distribuio dos valores mdios de hemoglobina (desvio-padro) segundo sexo e estgio de maturao sexual. Table 4 Distribution of mean hemoglobin serum levels (standard deviation) according to gender and sexual maturation stage. Estgio de maturidade sexual Masculino* I + II III IV + V TOTAL 11,96 0,28 12,91 0,31a 13,35 0,24b 12,79 1,72
a

Sexo Feminino** 12,17 0,18a 12,57 0,17a 12,47 0,17a 12,43 1,23

*p=0,001. **p=0,249; *** letras iguais correspondem a mdias sem diferena estatstica significativa / similar letters show no statistical difference between mean values

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estatstica entre estes valores de acordo com os sucessivos estgios de desenvolvimento puberal.

Discusso
Os principais problemas nutricionais dos adolescentes so as deficincias de micronutrientes, em particular a deficincia de ferro e, dependendo do contexto, desnutrio ou obesidade e comorbidades. A anemia reconhecida como o maior problema nutricional entre os adolescentes, e a dieta provavelmente o fator principal. Em uma reviso de 32 estudos em pases em desenvolvimento, a prevalncia geral era da ordem de 27%, sendo esta maior entre meninos28. No presente estudo, os adolescentes do sexo masculino apresentaram valores mdios de hemoglobina estatisticamente superiores aos do sexo feminino. Em contraposio, Frutuoso et al.17 e Iuliano et al.18, utilizando o sistema Hemocue para a avaliao dos nveis sricos de hemoglobina de adolescentes, no observaram diferena estatstica entre os valores mdios entre os sexos. Apesar de no presente estudo o consumo alimentar dos adolescentes no ter sido avaliado, esta parece ser a nica razo para as maiores mdias de hemoglobina apresentadas pelo sexo masculino. Garcia et al. 29, por exemplo, ao avaliarem o consumo alimentar de adolescentes de um Centro de Juventude do municpio de So Paulo, encontraram consumo insuficiente de ferro entre 83,6% do sexo feminino, enquanto para o sexo masculino este foi de 59,8%. As prevalncias de anemia obtidas a partir do presente estudo foram consideradas moderadas de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS)27 e maiores do que as relatadas em outros trabalhos realizados no Brasil. Em Rio Acima, Minas Gerais, Norton et al.15 observaram a prevalncia de 16% de anemia entre escolares. Frutuoso et al.17 observaram 11% de anemia entre adolescentes matriculados em um Centro de Juventude conveniado

Prefeitura do Municpio de So Paulo. Iuliano et al.18, por sua vez, ao estudarem adolescentes matriculados no Ensino Mdio da rede particular de ensino do municpio de So Paulo, verificaram prevalncia de 7,7% de anemia. A prevalncia entre as meninas neste estudo foi tambm maior que a encontrada no estudo de Fujimori et al.16, que detectaram 17,6% de anemia em mulheres adolescentes de Taboo da Serra, So Paulo, a partir da avaliao da concentrao de hemoglobina por meio do Hemocue . Cabe destacar que a OMS 27 considera de significncia normal do ponto de vista da sade pblica uma prevalncia de anemia estimada a partir da concentrao sangunea de hemoglobina ou do hematcrito igual ou inferior a 4,9%. Um fato que merece ser citado que a menarca, um evento tardio da puberdade, j havia ocorrido em 71,7% das adolescentes avaliadas, ao passo que 67,7% das mesmas estavam distribudas nos trs primeiros estgios puberais (I, II e III). Apesar de terem sido oferecidas informaes detalhadas acerca dos estgios de maturidade sexual, destacando as diferenas entre eles na tentativa de se minimizar eventuais dvidas dos adolescentes, possvel que tenha havido dificuldades na determinao dos estgios, tendo em vista que, especialmente os estgios intermedirios de desenvolvimento das mamas e genitais, apresentam diferenas sutis. Fujimori et al.16 verificaram em seu estudo maior ocorrncia de anemia entre mulheres adolescentes com menos de 12 anos de idade. Os autores sugerem que o consumo alimentar nessa faixa etria no seja suficiente para atender maior demanda orgnica de ferro no perodo, ocasionada pela fase de maior crescimento que ocorre anteriormente menarca. Em contraposio, no presente estudo no se observou diferena nos valores mdios de hemoglobina entre as meninas que haviam atingido a menarca e aquelas em que a menarca ainda no havia ocorrido. Semelhantemente, Frutuoso et al.17, ao estudarem adolescentes de um Centro de Ju-

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ventude de So Paulo, tambm no encontraram diferena significativa entre estes valores. Em adio, Iuliano et al.18 no verificaram diferena estatstica entre o valor mdio de hemoglobina das adolescentes do sexo feminino matriculadas no Ensino Mdio da rede particular de ensino de So Paulo que j menstruavam, em comparao com aquele das que no haviam atingido a menarca, apesar de o primeiro valor ser ligeiramente superior ao segundo. Assim, apesar dos resultados do estudo de Fujimori et al.16, sugere-se que, no presente trabalho, as perdas sanguneas pela menstruao no sejam suficientes para influenciar a concentrao srica de hemoglobina das adolescentes avaliadas. No que diz respeito prevalncia de anemia segundo o estgio de maturidade sexual, os presentes resultados se contrapem queles encontrados por Iuliano et al.18, que verificaram associao entre o estgio de maturidade sexual e a presena de anemia entre adolescentes do sexo feminino de escola particular de So Paulo. Destaca-se, contudo, que o tamanho amostral pode ter sido responsvel pela ausncia de associao significativa entre a presena de anemia e a classificao da maturidade sexual. Todavia, apesar do reduzido tamanho amostral, a anlise de varincia demonstrou no haver relao entre os valores mdios de hemoglobina e os estgios de maturidade sexual, tanto no sexo masculino quanto no sexo feminino, visto que foi

observado apenas um aumento da concentrao srica de hemoglobina de acordo com o estadiamento puberal no sexo masculino. Este aumento, por sua vez, foi semelhante queles encontrados nos estudos realizados por Frutuoso et al. 17 e Iuliano et al.18, onde se verificou que os valores de hemoglobina srica aumentam com os sucessivos estgios de Tanner, principalmente no sexo masculino. Ressalva-se que tanto no estudo de Frutuoso et al17 quanto no de Iuliano et al18 foi realizada a auto-avaliao do desenvolvimento puberal dos adolescentes. Assim, no presente estudo, encontrouse uma prevalncia moderada de anemia, superior quelas relatadas em outros estudos. Sugere-se ainda no haver relao entre a anemia e o desenvolvimento puberal na populao estudada, considerando-se a ausncia de associao estatstica entre as prevalncias de anemia e o estgio de maturidade sexual e a tendncia de aumento dos valores mdios de hemoglobina no sexo masculino, sem diferena estatstica com os sucessivos estgios de Tanner no sexo feminino. Recomenda-se ento a realizao de mais estudos acerca da prevalncia de anemia, avaliando tanto o estgio de maturidade sexual quanto o nvel socioeconmico e o consumo alimentar de adolescentes, na tentativa de se detectar outros fatores de risco para esta doena neste grupo populacional.

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