ARTROSIS DE RODILLA

Ciruga para la artrosis de rodilla

Cuando el tratamiento mdico ya no puede aliviar el dolor de la artrosis de rodilla, un tratamiento adicional utilizado a menudo, es el lavado o desbridamiento a travs de artroscopia. La evidencia en la que se basa este tratamiento parte de unos cuantos estudios de series de casos que mostraban que la mitad de los pacientes as tratados iban aceptablemente bien a largo plazo. Se realizaron un cierto nmero de estudios aleatorios, con diversas tcnicas y de grupos de comparacin, con la finalidad de estudiar la eficacia de estas tcnicas. La mayora, pero no todos, apoyaban la eficacia del lavado y/o desbridamiento. Hay algunos problemas con estos estudios. Todos eran muy pequeos, algunos fueron de corta duracin y algunos utilizaron variables finales subrogadas como fuerza muscular. Ninguno utiliz un verdadero control 'placebo' como una operacin ficticia. La acumulacin de evidencia sobre lo beneficioso de estos procedimientos no es, ni amplia, ni de peso. Por ello, cuando un nuevo ensayo aleatorio, bien dirigido y relativamente grande sale a la palestra para decirnos que estos procedimientos no funcionan [1], tenemos que ponernos las pilas y pensar. Necesitamos equilibrar, aquello que creemos que sabemos, con lo que alguien nos dice que deberamos saber.

Ensayo aleatorio
Se incluyeron pacientes de menos de 75 aos de edad con criterios del American College of Rheumatology para artrosis de rodilla, con dolor de 40 mm (moderado) en una escala de 100 mm , y a los que no se haba realizado artroscopia como mnimo en los dos aos precedentes. Se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos:

Placebo: en los cuales se simul un procedimiento estndar de desbridamiento artroscpico, incluyendo incisiones cutneas. Lavado: en los cuales despus de una artroscopia diagnstica se lav la articulacin con un mnimo de 10 litros de fluido. Desbridamiento: en los cuales despus de una artroscopia diagnstica se lav la articulacin con un mnimo de 10 litros de fluido, el cartlago fue afeitado, se retiraron restos sueltos, se retir todo el menisco rasgado o degenerado y el menisco restante fue igualado para quedar con bordes firmes y estables.

Un nico cirujano, con experiencia, que haba sido mdico del Equipo Olmpico de Baloncesto de los EE.UU., realiz todas las operaciones. La

comprobacin de los resultados postoperatorios fue realizada por otro personal, que, como los pacientes, desconocan la tcnica realizada. Se recogi informacin sobre dolor y otras variables por un periodo de hasta dos aos tras la operacin.

Resultados
Los pacientes fueron predominantemente hombres (mas del 90%), con una media de edad de alrededor de 52 aos, la mayora tomando analgsicos de libre dispensacin, pero con una artrosis moderada o severa en el 70%. Al comienzo haba 60 por grupo, con un buen seguimiento de hasta dos aos. La puntuacin media basal de dolor en la rodilla era de 65/100 mm en todos los grupos, y de alrededor de 50/100 mm al cabo de un ao o a los dos aos en todos los grupos de tratamiento. Ninguna variable de resultado mostr ninguna diferencia entre placebo y los dos tratamientos activos.

Comentario
Se trata de un ensayo clnico con mtodos ejemplares, que muestra de forma concluyente que ni la artroscopia con lavado o el lavado ms desbridamiento tienen efecto alguno en el dolor o en la funcin. Pero sin embargo, entre los ensayos previos, haba al menos uno [2] con muy buena metodologa, aleatorizado de forma correcta y con un observador ciego, que mostraba beneficio tanto para los corticosteroides intraarticulares como para el lavado. Era un ensayo pequeo, con solo 20 pacientes por grupo y con un seguimiento de solamente 24 semanas, tiempo en el cual las diferencias entre grupos eran mucho menos marcadas. Cules eran las diferencias entre ambos?. El estudio americano [1] se realiz en hombres predominantemente de 50 y tantos aos. El estudio francs [2] era en su mayora en mujeres y predominantemente de 60 y tantos aos. En ambos estudios la intensidad del dolor inicial era aproximadamente la misma con una variabilidad importante. Tpicamente, una media de puntuacin de dolor de 50, tiene una desviacin estndar de 20-30 mm. Esto quiere decir que el intervalo de confianza del 95% estaba entre 0-100mm. Bandolier sospecha, por analoga con otros estudios sobre dolor, que estos datos no seguan una distribucin normal, aunque sus resultados se expresaran como medias aritmticas. Esto complicara las cosas an ms.

Tamao y sesgos
Entonces Cul es la verdad?. Debemos confiar en la costumbre y en la

prctica o en la evidencia de alta calidad? Se debe todo a diferencias entre los pacientes seleccionados y las tcnicas o hay algo concreto que podamos agarrar? La respuesta puede estar en el tamao y en la eliminacin de los sesgos. Hasta tiempos recientes, la norma, han sido ensayos de pequeo tamao y una encuesta reciente ha mostrado que los ensayos aleatorios de mas de 100 participantes se han convertido en la norma solo muy recientemente [3]. El pequeo tamao es verdaderamente un problema porque el azar puede predominar. Y muchos de los anteriores estudios favorables a la artroscopia tenan, adems de un pequeo nmero de participantes, diseos que podran haber permitido sesgos significativos a su favor. Estudios pequeos, con diseo de pobre calidad, de corta duracin y con variables finales de poca relevancia pueden confundirnos de tal modo que creamos que verdaderamente, el factor estudiado, funciona. Los ensayos antiguos que utilizaban grupos de control sin tratamiento mostraban que los controles tambin mejoraban. Con este nuevo ensayo clnico lo que podemos decir es que, en general, no hay ninguna evidencia convincente de que la artroscopia con lavado y desbridamiento tenga algn efecto beneficioso. Dar una negativa concluyente es un poco ms difcil. Pero con un nmero de procedimientos estimado de unos 650.000 cada ao, slo en los EE.UU., con un coste de 3,5 billones de dlares (N. del T. el "billn" americano es igual a mil millones, no a un milln de millones como entendemos en Europa), es como para hacerle a uno pensar. Bandolier ha pedido todos los ensayos controlados que pueda encontrar y los resumir en su sitio de Internet en los prximos meses.

Bibliografa:
1. JB Moseley et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine 2002; 347: 81-88. 2. P Ravaud et al. Effects of joint lavage and steroid injections in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis & Rheumatism 1999; 42: 475-482. 3. S McDonald et al. Number and size of randomized trials reported in general health care journals from 1948 to 1997. International Journal of Epidemiology 2002; 31: 125-127. 4. Sarti Martnez M.A., Vera Garca F.G. Manipulacin Social en la Actividad
fsico-deportiva. Revista skesis. 1997 Panamericana. Madrid. 1998

5. Latarjet M., Ruiz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica