FICHA DE EVALUACION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

ASIGNATURA DE GERIATRA U.S.T. ANTOFAGASTA

Fecha de registro

Evaluador

Nombre AM: ____________________________________________________ Edad: ________ Fecha Nac.: __________

I.- CONTROL DE SALUD:
Est bajo Control de Salud en Consultorio, o similar? ______________________________________________________

TA sentado: _______________

Pulso: ______________ FR : ________________ Fuma (n): ______________

Peso: _______________

Talla: ______________

IMC: _______________ CC: _________________

Antecedentes CV directos: ______ Quien: _____________

Glicemia: ____________ Colesterol: ____________

II.-COMORBILIDADES: Solo marque con una X el diagnstico respectivo cuando corresponda:

Hipertensin Arterial
Depresin
Artritis
Diabetes Mellitus
Deterioro cognitivo
Amputaciones
Dislipidemia (colesterol)
Hipoacusia
Secuelas de ACV
EPOC
Ceguera o visin reducida
I. Renal
Asma
Incontinencia urinaria
I. Cardiaca
Obesidad
Artrosis
Operacin reciente
Otros:
Observaciones:
Riesgo Cardiovascular:

Bajo

Moderado

Alto

TERAPIA FARMACOLGICA:
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda:
Glibenclamida
Losartan
Atenolol
Metformina
Enalapril
Insulina
Tolbutamida
Hidroclorotiazida
Propanolol
Nifedipino
Levadopa
Furosemida
Otros:

Escala de Yesavage (depresin): Puntaje total:

Mximo

Fluoxetina
Paracetamol
Celecoxib
Tramadol

Normal

Leve

Omeprazol
Aspirina
Salbutamol
Inflamide

Establecida

III.- ANTECEDENTES REDES

En caso de tener problemas, de salud, de soledad u otro tiene quien lo apoye?
Familia

Amigos

Vecinos

Otro

Iglesia

SI

Caja de compensacin

Cesfam

Baile

Gimnasia

Canto

Teatro

IV.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:

1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Parte A
1.2.3.4. 5.6.7.8.9.TOTAL

Puntaje

Parte B
1.2.3.4.5.6.-

Puntaje

Lectura

1.2.3.4.5.6.-

Puntaje

NO

Otro:_________

En riesgo de dependencia
MMSE

NO

Otro:______________
SI

Le agrada participar en actividades de grupo?

Qu tipo de actividad grupal realiza frecuentemente
Manualidades

NO

Cual: ____________________________

Pertenece o participa en alguna agrupacin?

Junta de vecinos

SI

V.- EVALUACIONES FUNCIONALES

1.- Dolor osteoarticular frecuente: Utilice Escala visual anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada
articulacin:
Der

Izq.

Hombro
Cuello
Espalda
Otras:

Der

Izq.

Lumbar
Codo
Mueca-M

Der

Izq.

Cadera
Rodilla
Tobillo-P

2.- Flexibilidad:
A) Distancia Occipucio-Pared:

B) Flexibilidad de wells:

3.- Evaluacin Fuerza de Cuadriceps:

Derecha
0%

10%

Izquierda

25% 50% 75% 100% 0 % 10% 25% 50% 75% 100%

Si

4.- Evaluacin del riesgo de cadas:

Uso de ayuda Tcnica:

A) Prueba de alcance funcional:

B) Tiempo de Estacin Unipodal: Derecha

N de de intentos

Izquierda

N de de intentos

C) Timed up and go:

No

Cual: _________________________

Riesgo de Cada:

5.- Test de los 6 minutos: Distancia del circuito: ____________ N de vueltas: __________ N detenciones: _______
Fc

Registro basal
Ta. sentado
SO2

Borg 3 min

Distancia recorrida en mt:

Fc

Registro final
Ta. sentado
SO2

Borg 6 min

Obs:

VI. SNTESIS DIAGNSTICO FUNCIONAL:

........

........

Nombre evaluador:_________________________________________________________________________________
Fecha de registro:_________________________________________