Medicina (Ribeiro Preto) 2005;38(1): 20-25

Simpsio: MORTE: VALORES E DIMENSES Captulo II

MORTE: CONSIDERAES PARA A PRTICA MDICA

DEATH: CONSIDERATIONS FOR THE MEDICAL PRACTICE

Antonio Pazin-Filho
Docente do Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: R. Bernardino de Campos, 1000. Centro CEP 14015-030 Ribeiro Preto-SP. e-mail apazin@fmrp.usp.br

Pazin-Filho A.

Morte: consideraes para a prtica mdica. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38 (1): 20-25.

Resumo: A morte parte integrante da vida e como tal, objetivo da medicina. A definio de morte vem sofrendo modificaes em decorrncia do avano tecnolgico da medicina e da disponibilidade de informao, ficando claro que sua definio deve levar em considerao os valores culturais da sociedade em questo e no somente o conhecimento mdico. A busca de uma melhor definio de morte trouxe uma srie de conflitos de ordem tica, agravados em grande parte pela crise de credibilidade que a medicina moderna vivencia. Um resgate dos valores da medicina, fundamentados na relao mdico-paciente, bem como uma ampla discusso envolvendo toda a sociedade sobre a definio de morte e os cuidados que a medicina deve oferecer aos pacientes que esto morrendo, devem ser implementados. A discusso destes valores deve comear na faculdade de medicina e deve envolver todas as profisses que auxiliem a profisso mdica. Descritores: Morte. Diagnstico.Relao Mdico-Paciente. tica Mdica.

1 INTRODUO A definio de morte pode parecer fcil. Todos aprendem desde cedo que a morte a nica certeza da vida. No entanto, a morte um fenmeno que est sujeito a mltiplas interpretaes. A morte pode ser definida sob o aspecto filosfico, orgnico e legal, para citar apenas alguns. Sob todos estes aspectos, ela est sujeita aos princpios culturais vigentes. Esta reviso procura abordar a definio de morte do ponto de vista mdico, com todas as implicaes inerentes a profisso, contextualizada para a nossa realidade, procurando fornecer embasamento para melhoria da prtica mdica geral. 2 OBJETIVO DA MEDICINA Pode-se entender que como a morte parte integrante da vida do ser humano, razo da existncia

da medicina, trabalhar com um evento que defina esta existncia passa a ser parte inerente da profisso (vide Tabela I)1 . Parece claro, mas no . As concepes positivistas da sociedade ocidental moderna deram origem crena infundada de que tudo pode ser subjugado, moldado a nossa vontade2 . Quando se consideram, por exemplo, os avanos que diversos medicamentos e tcnicas cirrgicas trouxeram para a qualidade de vida do ser humano, inclusive com prolongamento de sua existncia, pode-se entender a crena de que se as doenas que levam morte podem ser curadas, s uma questo de tempo at que se consiga a cura para todas estas doenas e a morte deixe de existir. Assim, a morte passa a ser entendida como falha da medicina e no como parte integrante da vida. A viso da morte como um erro da medicina, um insucesso de um tratamento, gera ansiedade e cobrana por parte da populao e dos prprios mdicos.

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Tabe la I - Obje tivos da M e dicina - Preveno da doena e do sofrimento, promoo e manuteno da sade; - Alvio da dor e do sofrimento; - Cura e cuidado das pessoas com doenas curveis e daquelas cujas doenas no so curveis; - Evitar a morte prematura e buscar uma morte em paz.

ponto que a morte entendida como um momento, um instante. Num momento voc est vivo e no seguinte morto. Um ponto de passagem, um divisor de guas (vide Figura 1).

Nos mdicos, essa ansiedade gera frustrao e leva ao abandono da crena de que possam ajudar. Muitos profissionais no conseguem compreender, embora vivenciem o fenmeno diversas vezes ao longo do exerccio de sua profisso, que quando um paciente morre isto no sua culpa na grande maioria dos casos, mas sim evoluo natural da prpria condio da doena3 . Esses conceitos exacerbam ao extremo o objetivo da medicina de curar em detrimento de outros objetivos no menos nobres e, sem dvida, mais importantes, como o de cuidar do ser humano. Qualquer mdico, por menor tempo de exerccio da profisso, consegue depreender que na realidade poucos doentes so curados. Sem dvida a cura possvel em algumas situaes, como por exemplo, numa apendicite ou na drenagem de um abscesso, mas para a grande maioria das doenas a cura ainda no disponvel. Mesmo com todo o avano tecnolgico, doenas como diabetes mellitus, hipertenso arterial e a grande maioria dos cnceres no tm cura. Podemos sim, cuidar desses pacientes, melhorando sua qualidade de vida. 3 EM BUSCA DE UMA DEFINIAO Um ponto importante da prtica mdica definir quando um paciente est morto, ou quando a morte se aproxima para melhorar o cuidado oferecido. Para tanto, necessrio definir morte. O que morte? A definio mais aceita, em termos mdicos, o trmino das funes vitais. Amplamente difundida essa definio no exclusiva da medicina e utilizada igualmente por leigos. Quando se analisa essa definio, alguns pontos so passveis de anlise e discusso. Um primeiro

VIDA

MORTE

Figura 1 Conceito de morte como linha divisria. A figura ilustra o conceito de que a transio entre vida e morte se d de modo abrupto e que possvel se traar uma linha divisria entre os dois estados de modo inconteste (seta).

Leigos e mdicos buscam determinar esse instante. Durante o incio da profisso, ainda nos primeiros plantes durante a graduao, o estudante de medicina se aproxima dos pacientes em estado grave procurando assistir ao momento em que o paciente morre; ao momento em que aquele paciente cruzar a linha divisria. Seguindo nossa tendncia positivista, podemos examinar mais detalhadamente esse ponto. Podemos detalhar o problema, estudando e perseguindo a morte at o plano celular. Podemos estudar a morte de rgos inteiros, a exemplo do infarto do miocrdio. Podemos estudar a morte de animais de experimentao e, por fim, podemos analisar a morte de pacientes internados em nossos hospitais4 . Quando se estudam clulas, pode-se observar que a morte celular pode ser observada por diversas tcnicas5 . Estudos de colorao permitem ao profissional da sade determinar clulas doentes e clulas nas quais as funes vitais deixam de existir. Pode-se empregar ainda mtodos de microscopia eletrnica e estudar estas alteraes de outros pontos de vista, conseguindo-se perceber inclusive algumas alteraes que no eram perceptveis pelos mtodos anteriores. 21

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Clulas que no apresentam alteraes estruturais aos mtodos de colorao podem apresentar estas alteraes microscopia eletrnica, ou seja, alteraes mais precoces. Quando se progride para mtodos ainda mais sensveis, alteraes ainda mais precoces so identificadas. Essas percepes caracterizam que a morte no ocorre de um momento para outro no plano celular, sendo ao invs disso um processo constitudo de mltiplas etapas, tanto maiores quanto maior a sensibilidade dos mtodos empregados. Um outro ponto interessante quando se estuda a morte no plano celular que ela no implica necessariamente em morte do indivduo. Diariamente, milhes de clulas intestinais morrem e so substitudas, sem que tenha maiores implicaes para o indivduo. Mesmo quando se considera a depleo de clulas que no podem ser repostas, como os neurnios ou clulas miocrdicas, esta depleo no tem maiores repercusses a no ser em estgios muito avanados na idade do indivduo. Dessa observao, depreendese que a morte celular no a resposta para a definio e podemos tentar busc-la na morte de rgos. Ao se estudar rgos, o conceito de morte como processo persiste. Tomando como exemplo o infarto agudo do miocrdio6 , pode-se observar que o processo isqumico decorrente da obstruo de uma artria coronariana desencadeia inicialmente a produo de energia em condies de anaerobiose e que s com a persistncia da obstruo comeam a surgir alteraes estruturais que comprometem a integridade do rgo e a manuteno de suas funes. Se desobstruirmos a artria, podemos observar regresso parcial ou total destas alteraes na dependncia do tempo decorrido desde o incio do processo. Quando a artria desobstruda rapidamente, com menos de uma hora do incio do quadro, por exemplo, pode-se obter recuperao total da rea sob risco. J se a artria desobstruda com mais de doze horas do incio do quadro, praticamente nenhum benefcio obtido, pois toda a rea sob risco evoluir para morte celular. Respostas intermedirias so obtidas entre estes dois extremos. Vrios rgos em nosso corpo possuem uma reserva funcional considervel. Ao se considerar os rgos duplicados, como rins e pulmes, perda de um deles pode ser compensada pelo outro sem que seja sentida de modo significativo pelo organismo. Basta considerar o exemplo dos doadores de rim. Esta observao levanta um outro ponto interessante sobre a definio de morte. Ela no envolve perda celular ou mesmo de rgos considerados vitais isoladamente. Esta definio passa, necessariamente, pela compre22

enso que o ponto de no-retorno deve envolver uma perda de funo global que impossibilite o indivduo a existir como um todo. Ao se considerar a totalidade do indivduo, surge a necessidade de se contextualizar a definio de morte s condies vigentes do conhecimento cientfico, a facilidade de acesso a estes recursos e, tambm, as crenas culturais. Qual a definio de indivduo? Enquanto o progresso mdico desconhecia recursos de manuteno de processos vitais como respirao, circulao e teraputica de reposio renal (dilise), esta pergunta era irrelevante. Irrelevante porque, caso algum apresentasse algum problema relacionado a estes processos vitais, provavelmente morreria. No entanto, quando se instituiu estas tcnicas de reposio, novos problemas foram evidenciados4. A manuteno das funes vitais proporcionou melhoria para alguns pacientes, mas para uma grande porcentagem deles, no evitava o bito, principalmente porque a causa que levou o paciente quela situao no podia ser revertida. Nestes casos, conseguese prolongar um estado vegetativo, onde as funes vitais so mantidas artificialmente por perodos muitas vezes prolongados. Alguns destes pacientes apresentam funo cognitiva preservada, sendo capazes de interagir com o meio, enquanto outros persistem em coma profundo, sem interao alguma. Quando se observa este ltimo grupo, pode-se constatar que em alguns indivduos, a funo cerebral foi gravemente afetada e no se consegue a recuperao da conscincia, sendo uma questo de tempo a evoluo para o bito. Estas consideraes deram origem ao conceito de morte cerebral. neste ponto que se passou a questionar o que o indivduo7 . O que define o indivduo a persistncia de suas funes vitais, no importando a condio em que estas sejam mantidas, ou, por outro lado, o que definiria o indivduo seria a sua capacidade de interao com outros indivduos, sendo importante para isto a sua conscincia? Esta pergunta no fcil de ser respondida e persiste sem uma resposta definitiva. fonte de controvrsia entre vertentes filosficas e religiosas e gera, todos os dias, uma srie de problemas de ordem jurdica. Provavelmente, nunca ser respondida de forma definitiva, pois a resposta deve, necessariamente, ser contextualizada s crenas culturais vigentes8 , ou predominantes e que esto sujeitas, pela sua prpria natureza, a um carter mutvel.

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4 PAPEL SOCIAL DO MDICO O papel da medicina na nossa sociedade vem sofrendo modificaes ao longo do tempo. Nos ltimos vinte anos, pode-se observar uma mudana significativa no papel social que a figura do mdico representa9 . Quando se considera o mdico de vinte anos atrs, as caractersticas principais que definiam a prtica mdica eram representadas por uma prtica isolada, ligada comunidade e em uma relao mdico-paciente extremamente fortalecida. Ao longo dos anos, nota-se uma mudana para uma prtica multiprofissional, fundamentada principalmente na tecnologia, desvinculada da comunidade, onde a relao mdico-paciente encontra-se enfraquecida. Esta mudana, embora fundamentada nas evidncias cientficas, teve muitas implicaes negativas. A principal destas implicaes negativas foi a diminuio da confiana na prtica mdica. A populao questiona a validade das recomendaes mdicas, no sendo incomum a consulta a vrios profissionais antes que um diagnstico seja aceito como real. Especificamente no contexto da definio de morte, este problema se torna ainda mais significativo. Consideremos a situao de morte cerebral. Sua origem esteve muito vinculada discusso sobre doao de rgos para transplante. Por se tratar de uma percepo nova da definio de morte e de difcil implementao prtica, a maior parte dos casos onde se discute este diagnstico so aqueles em que se considera doao de rgos, enquanto aqueles que no podem ser doadores no recebem o mesmo tratamento de interrupo das medidas de sustentao vital. Esta situao percebida pelo leigo como um desejo de retirar os rgos de um familiar ainda vivo para transplante. Representa uma perda da confiana no mdico ao se levantar a possibilidade que um profissional mdico possa ter outros interesses que no o bem estar do seu paciente. Esta percepo no ocorreria vinte anos atrs. 5- DIAGNSTICO DE MORTE Pelo exposto, pode-se depreender que a morte melhor caracterizada como um processo, ao invs de um momento, onde o indivduo perde sua identidade de modo irreversvel. Este processo no tem uma definio precisa e est ligado ao estgio de evoluo da cincia, bem como s caractersticas culturais de uma determinada populao. Trata-se de uma parte integrante da vida dos indivduos e como tal, deve ser um dos objetivos da prtica mdica.

Dentre os diversos objetivos que a prtica mdica deve ter em mente para lidar com o morrer, o principal o diagnstico de morte. Alm das caractersticas atribuveis a todo ato diagnstico executado, o diagnstico de morte tem implicaes legais, que afetam tanto os familiares como o prprio mdico. Passa a ter um carter ansiognico, pois um dos momentos onde a prtica mdica passa a ser diretamente questionada pela sociedade, representada pelo poder judicirio. Diagnosticar algo significa, em ltima anlise, diferenciar entre duas condies. Diagnosticar um cncer diferenciar uma pessoa que tem um processo oncolgico de outra que no o apresenta. Embora tenhamos visto que a morte se trata de um processo, como a maior parte das condies clnicas com que a medicina lida, o diagnstico de morte implica em uma definio arbitrria e maniquesta da existncia ou no da condio. Em suma, cabe ao mdico dizer se o paciente est morto ou no. Em outras situaes clnicas, uma margem de incerteza tolervel. Considerando-se o exemplo dado anteriormente de diagnosticar um cncer, sempre se trabalha com a possibilidade de se tratar de um outro processo nosolgico. Especificamente no diagnstico de morte, esta margem de incerteza praticamente inexistente. Devemos atestar se o paciente est morto ou no. Devemos traar a linha divisria (vide Figura 2). Este diagnstico deve ser pautado, j que a margem de incerteza deve ser a mnima possvel e de preferncia inexistente, em critrios claros e objetivos, de ampla aceitao social, de modo a garantir confiabilidade. Isto pode ser exemplificado no conceito de morte atrelado s funes vitais do indivduo

Figura 2 Conceito de morte como um processo. A figura ilustra o conceito de que a morte um processo gradativo e que o diagnstico de morte algo arbitrrio (seta), que deve ter critrios objetivos para que seja estabelecido, a fim de cumprir seus objetivos.

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(morte circulatria). bem claro, pautado em critrios objetivos e, portanto, aceito pela maioria dos indivduos. Confere a confiabilidade to desejada e necessria. J quando se considera o critrio de morte cerebral, pode-se notar que seus critrios, pelo menos em um momento histrico inicial, apesar de objetivos, no eram (no so) aceitos por todos, gerando uma crise de confiabilidade e muita discusso. Isto refletido na necessidade de se instituir regras para definio do diagnstico, como as da resoluo 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina10 . 6 CONSIDERAOES PARA A PRTICA MDICA A sociedade moderna passa por inmeras transformaes. Quando se compara com as transformaes pelas quais passaram as sociedades de perodos histricos anteriores, pode-se observar que as mudanas atuais acontecem de modo muito mais rpido, movidas pelo avano vertiginoso da tecnologia e pela difuso ocasionada pelos meios de comunicao. Dentre as inmeras transformaes que podem ser notadas, o questionamento dos padres de vida, bem como das definies e bases filosficas da existncia do ser humano merecem destaque. Grande parte destes questionamentos leva a um resgate de valores que anteriormente existiam e que foram perdidos na evoluo da sociedade. Como exemplo, podemos citar a tentativa de se implantar um sistema de medicina de famlia, onde uma das caractersticas centrais o resgate da relao mdico-paciente. Contraditoriamente, numa poca onde a tecnologia impera, a salvao da prtica mdica pode estar num valor to antigo quanto a prpria medicina.

A medicina necessita de credibilidade para que possa ser executada. Os pacientes necessitam acreditar em seus mdicos para que qualquer tratamento possa ser executado. Restaurar ou fortalecer esta credibilidade um dos desafios da medicina moderna. Como parte integrante da medicina, a morte tambm necessita desta credibilidade. Um dos fatores responsveis por esta crise de confiabilidade a dissociao entre o que os mdicos acreditam que seja necessrio e o que a populao realmente necessita. A morte afeta a sociedade como um todo e no somente a classe mdica. Como vimos, o seu prprio conceito esta imbudo dos valores culturais da sociedade como um todo e no s da classe mdica. Necessitamos, urgentemente, discutir de modo amplo a prtica mdica no s entre nossos pares, mas com a sociedade como um todo. Mais do que nunca devemos deixar nossas tendncias paternalistas11 de lado e conferir autonomia12 populao para pensar os seus conceitos, o que sem dvida se refletir em justia social. A discusso destes valores no deve se limitar populao. Se quisermos modificar estes conceitos e garantir que nossa prtica diria seja mais tranqila, estes valores devem ser discutidos entre os mdicos, comeando por nossas faculdades. Discutir os objetivos da medicina, aceitar que nossos pacientes vo morrer e nem por isso devem ser abandonados, mas sim cuidados. Precisamos, alm de dizer que isto deve ser feito, mostrar aos alunos como se faz. Temos que repensar nossa atuao, de forma que possamos modificar estes valores. Isto exige coragem e uma postura institucional, no s das universidades, mas tambm das diversas entidades representativas de classe.

Pazin-Filho A. Death: considerations for the medical practice. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38(1): 20-25.

Abstract: Death is part of life and, as well, objective of medicine. The definition of death is being modified due to the technologic advances and the availability of information, pointing that its definition should consider cultural values of a specific society besides the medical knowledge. The search of a better definition of death brought innumerous conflicts of medical ethics, worsened in part by the credibility crisis that the modern medicine experiences. The recall of medical values, based on the medical patient relationship, as well as an ample discussion including the society as a hole about the definition of death and the care that the medicine should provide, should be implemented. The discussion of these values should start in the medical faculties and include every auxiliary profession. Key-words: Death. Diagnosis. Medical-Patient Relationship. Medical Ethics.

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DEDICATRIA Este artigo dedicado professora Carmen Cinira Santos Martin, com profunda gratido por manter vivos muitos dos conceitos aqui discutidos.

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