CASO CLNICO No.

CARDIOLOGA
DATOS GENERALES Paciente de sexo femenino de 30 aos de edad, casada. MOTIVO DE CONSULTA Dificultad respiratoria con mnimos esfuerzos y en repos; tos de 3 semanas de evolucin. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL De los 4-10 aos padeci de amigdalitis a repeticin cada trimestre, le prescribieron penicilina procana durante 10 das, tratamiento que no concluy A los 8 aos el mdico le indic que era necesario operarse las amgdalas, recomendacin que no atendi A la edad de 10 aos le diagnosticaron fiebre reumtica y le recetaron penicilina benzatnica, tratamiento que no termin A los 20 aos le detectaron un soplo cardiaco A la edad de 25 aos inici con dificultad respiratoria cuando presentaba fiebre, durante esfuerzos mnimos y al realizar ejercicios leves. Hace 3 semanas se intensificaron las molestias y presenta edema de piernas y tobillo de aparecimiento vespertino. Astenia y fatiga. Dolor en hipocondrio derecho y distensin abdominal EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TEMPERATURA Temperatura (oral): 37.7 C Temperatura normal en mujeres adultas: 37 C La febrcula se relaciona con la vasoconstriccin perifrica cutnea (secundaria a la insuficiencia cardaca para compensar y regular el gasto cardaco) y una menor eliminacin de calor. PRESIN ARTERIAL Valor encontrado: 60/50 mm Hg Valor normal: 120/60 En la estenosis mitral la sangre pasa con dificultad a travs de la vlvula mitral estenosada desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo, y como la presin de la aurcula izquierda raramente supera los 30 mm Hg, no se crea la gran presin diferencial que obliga a la sangre a ir desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo. Esto a su vez provoca que el volumen de sangre expulsado en la contraccin sistlica del ventrculo izquierdo, no sea lo suficiente como para poder crear una presin normal.

PULSO (RADIAL) Y FRECUENCIA CARDACA Valor encontrado: 98x Valor normal: 60x 80x La retencin de lquidos secundaria a la insuficiencia cardaca aumenta el retorno venoso (como se explica en el signo de edema de piernas y tobillo de aparecimiento vespertino). Esto a su vez, incrementa el volumen de sangre recibido por la aurcula derecha lo cual hace que se distienda, despertando as el reflejo de Brainbridge, con impulsos que van primero al centro vasomotor, desde donde vuelven al corazn a travs de los nervios simpticos y vagos. Este reflejo aumenta la frecuencia cardaca, ayudando tambin al bombeo del exceso de retorno venoso. FRECUENCIA RESPIRATORIA Valor encontrado: 28 x Valor normal: 12 x 20 x Cuando el rea de la vlvula mitral llega a menos de 1 , habr un incremento de la presin en la aurcula izquierda con el fin de forzar la sangre por la vlvula estenosada. La presin normal en la distole ventricular es de 5 mmHg; un gradiente de presin a travs de la vlvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral severa, causar que la presin en la aurcula izquierda suba hasta 25 mmHg. Esta presin en la aurcula izquierda es transmitida a la vasculatura pulmonar causando hipertensin pulmonar. La presin en los capilares del pulmn a este nivel anormal, causa un desbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica (coloidosmtica), llevando a una salida de fluido desde el rbol vascular al parnquima pulmonar. Esto causa edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Adems de esto, la presin intrapulmonar a su vez reduce la elasticidad pulmonar general, y provoca, junto al edema, el sntoma de disnea en situaciones de esfuerzo, como refiere la paciente, adems de ocasionar que la frecuencia respiratoria aumente para poder compensar dicha situacin. PIEL FRIA, PLIDA Como mecanismo de compensacin, en la deficiencia cardaca existe una vasoconstriccin perifrica para poder elevar la curva de gasto cardiaco a la normalidad mediante el aumento de tono de la mayora de vasos sanguneos perifricos, permitiendo que el retorno venoso incremente. Esto a su vez evita que se pierda calor fcilmente, ya que no se transmite hacia la superficie cutnea por medio de la sangre, y es por esto que la temperatura superficial disminuye y se pierde la coloracin normal de la piel. DIAFORSIS La vasoconstriccin perifrica no permite que se pierda el calor por la sudoracin, lo que provoca el aumento de la temperatura interna y la posterior febrcula que demuestra la paciente. Esto excita an ms los centros que controlan los mecanismos de sudoracin para poder sobrepasar el bloqueo de la eliminacin de calor por medio del sudor impuesto por la vasoconstriccin perifrica.
cm2

 RUBOR MALAR Esta es una eritrocianosis localizada en las mejillas, caracterstica de la estenosis mitral. Se produce por la "circulacin deficiente" en la regin malar, dado que el caudal sanguneo a travs de la piel es persistentemente lento. CIANOSIS EN LOS LABIOS Y REGIN PERIUNGUEAL Esto tambin demuestra una circulacin deficiente y la disminucin de la oxigenacin sangunea; en este caso, la circulacin no tiene el caudal ni oxigeno necesario para irrigar de forma normal a los labios y la regin periungueal. PLETORA YUGULAR A 45 La dilatacin de las venas visibles demuestra la sobrecarga que existe en la circulacin venosa, gracias al aumento de retorno venoso por la retencin de lquidos, y a la insuficiencia cardaca derecha secundaria a la estenosis mitral. REFLEJO HEPATOYUGULAR Y REFLEJO ABDOMINOYUGULAR POSITIVO Esto significa que cuando se realiza una presin en el rea cercana de proyeccin del hgado en el abdomen, ocurre un aumento del flujo sanguneo a travs del hgado, venas cavas y consecuentemente de la vena yugular. Este es un signo ms de la insuficiencia cardaca derecha secundaria a la estenosis mitral y al subsecuente incremento de la presin media de llenado pulmonar, ya que existe un remanso sanguneo en la circulacin venosa sistmica que conlleva a la congestin heptica, con aumento de volumen del rgano (hepatomegalia) el que se torna doloroso a la palpacin. Al presionar el hgado congestionado la sangre contenida en el, fluye a travs de los vasos venosos al corazn, el que por su insuficiencia primaria no puede bombearla eficazmente, provocando la distensin de las yugulares, por acumulo de sangre en ellas.

TRAX
ACTIVIDAD A LO LARGO DEL BORDE IZQUIERDO DEL ESTERNN Se debe al incremento del tamao del ventrculo derecho, que debe bombear ante la elevada presin de la circulacin pulmonar.

DESPLAZAMIENTO DE IMPULSIN MXIMA EN EL 6to ESPACIO INTERCOSTAL (HIPERTROFIA) Para poder mantener un gasto cardaco normal de acuerdo al retorno venoso en este caso, el corazn se debe valer del mecanismo de Frank-Starling. Esto conlleva a una dilatacin de las fibras musculares, y a una hipertrofia excntrica. Este aumento produce a la vez una desviacin del punto de impulsin mxima, desde el 5to o 6to espacio intercostal en la lnea medioclavicular, hacia el 6to espacio intercostal en la lnea axilar media.

CORAZN El chasquido de apertura mitral se ausculta cuando existe estenosis mitral (ms precoz cuanto ms severa la estenosis), y es debido a la apertura dificultosa de la vlvula, dado que sta se ha vuelto ms rgida: la vlvula mitral, que an es mvil tras haber sido daada por la fiebre reumtica, crea un ruido de alta frecuencia al principio de la distole. A medida que la presin ventricular izquierda disminuye por debajo de la presin auricular izquierda, la vlvula mitral se abre. Cuando alcanza su excursin mxima debido a los lmites que le imponen el anclaje y la fibrosis, la vlvula se detiene repentinamente. Su estructura fina y relativamente inelstica crea una vibracin de alta frecuencia que se escucha mejor con el diafragma. PULMONES SUBMATIDEZ A LA PERCUSIN DE AMBAS BASES PULMONARES, MS EN LA BASE DERECHA: Implica disminucin del contenido areo en el rea percutida del pulmn por el edema secundario a la insuficiencia cardaca. La mayor notoriedad del sonido en la base del pulmn derecho se debe a que el pulmn derecho es anatmicamente ms grande, por lo cual puede haber un infiltrado intersticial mayor. ESTERTORES INSPIRATORIOS CREPITANTES Y HMEDOS EN AMBAS BASES: Estos son ruidos respiratorios anmalos que ocurren cuando el aire pasa a travs de los bronquios y bronquiolos estrechados por el edema. El tipo de estertor de la paciente (crepitante) se origina en la va area ms pequea, como los bronquiolos. HEPATOMEGALIA Borde heptico 4 traveces de dedo bajo el reborde costal derecho, dolorosa a la palpacin: dada la problemtica que existe en la circulacin pulmonar, y la consiguiente hipertensin en el ventrculo y aurcula derecha, la presin venosa aumenta, y provoca que la sangre que no puede ser bombeada de nuevo al corazn se deposite en los reservorios de sangre venosa, como el hgado y el bazo, reduciendo de esa forma la presin sistmica media. El dolor referido se produce por la distensin de la cpsula de Glisson, que es una fina capa fibrosa que rodea al parnquima heptico. MIEMBROS SUPERIORES: Se observa a nivel del lecho ungueal pulsacin de sangre capilar el signo de Quincke o pulso capilar: se caracteriza por enrojecimiento y palidez del lecho ungeal rimados por el pulso; cuando no regresa rpido a la normalidad quiere decir que ay un mal llenado capilar y por lo tanto ay una insuficiencia aortica para que llegue a las extremidades mas distales. MIEMBROS INFERIORES PULSO FEMORAL FILIFORME: Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, o cuando el corazn es hipoeficaz es decir no puede bombear la sangre necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales del organismo lo cual lo presentaba el paciente por el bajo gasto cardiaco que tenia.

 EDEMA DE PIERNAS Y TOBILLO DE APARECIMIENTO VESPERTINO

La insuficiencia cardaca por s sola no puede crear edema, puesto que la presin artica se reduce en vez de aumentarse, por lo cual la presin capilar tambin tiende a disminuir. Es por eso que el edema se debe a la retencin lquida secundaria a la insuficiencia cardaca. La retencin hdrica moderada en la insuficiencia cardaca sirve en un principio para compensar la disminucin de la capacidad de bomba del corazn al aumentar el retorno venoso. El aumento del volumen de sangre incrementa a su vez el retorno venoso de dos maneras: 1- Aumenta la presin media del llenado sistmico, lo que aumenta a su vez el gradiente de presin para provocar el flujo de sangre venosa hacia el corazn. 2- Distiende las venas, lo que reduce la resistencia venosa y permite un flujo de sangre an mayor hacia el corazn. El incremento de retorno venoso compensa, en el corazn con poco dao, totalmente el descenso de la capacidad de bomba del corazn, de tal manera que el gasto cardaco se normaliza por completo mientras la persona est en reposo. Sin embargo, cuando la capacidad de bomba deI corazn se reduce an ms, el flujo sanguneo hacia los riones llega a ser demasiado bajo para que los riones excreten suficiente sal y agua para igualar la ingestin. Por tanto, se inicia la retencin hdrica y contina indefinidamente, a menos que se realicen procedimientos teraputicos necesarios. Adems, como el corazn ya est bombeando en su capacidad mxima de bombeo, el exceso de lquido ya no tiene el efecto favorable sobre la circulacin, sino que se desarrolla un edema importante en todo el cuerpo; es lo que se conoce como insuficiencia cardaca descompensada. Es decir, la causa principal de insuficiencia cardaca descompensada es la insuficiencia del corazn para bombear sangre suficiente para que los riones excreten diariamente las cantidades necesarias de lquido. La retencin de lquido aumenta la presin media del llenado sistmico, con lo que aumenta la tendencia de la sangre a volver hacia el corazn, elevando a su vez la presin en la aurcula derecha a un valor an mayor y devolviendo la presin arterial hacia la normalidad. Por tanto, la presin capilar se incrementa notablemente, provocando la prdida de lquido hacia los tejidos y el desarrollo de un edema importante.

1. La infeccin con estreptococo Hemoltico de tipo A provoca inicialmente dolor de garganta, escarlatina u otitis media. En el caso se presenta Amigdalitis la cual no se trata adecuadamente por la suspensin del tratamiento. La presencia de estreptococo provoca la liberacin de distintos protenas con las que reacciona el sistema reticuloendotelial del cuerpo, produciendo anticuerpos que reaccionan contra los tejidos del organismo, en especial en zonas muy susceptibles como las vlvulas del corazn. La persistencia de anticuerpos provoca lo que se denomina Fiebre reumtica. 2. En el caso clnico el tratamiento contra la Fiebre reumtica, no se completa por lo cual se produce un dao a nivel de vlvulas cardiacas por las causas anteriormente

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mencionadas. El dao se acenta mucho ms en la vlvula mitral debido a que reciben un mayor traumatismo de la accin valvular, la segunda es la artica. El dao en la vlvulas es cicatrizante y se fusionan permanentemente con las valvas adyacentes por lo cual la vlvula se encuentra engrosada por tejido fibroso o depsitos de calcio, con lo cual el flujo sanguneo es afectado por el estrechamiento del vrtice de las vlvulas, es decir se reduce el dimetro mitral. Cuando este dimetro es menor de 1 cm2 se traduce como una estenosis grave pues en adultos el dimetro normal es de 4-6 cm2. Cuando mide menos de 2 cm2 el flujo de sangre solo puede pasar con un aumento de presin atrioventricular. Esta deficiencia valvular produce la insuficiencia cardaca. La presin auricular aumentada produce que comience a quedar atrapada en los pulmones una cantidad de sangre, lo cual eleva la presin capilar del pulmn y una pequea cantidad de lquido comienza a trasudar hacia los tejidos pulmonares y a los alveolos. Esto disminuye el grado de oxigenacin de la sangre. La disminucin de oxgeno en sangre debilita an ms el corazn y tambin debilita a las arteriolas. La vasodilatacin perifrica aumenta an ms el retorno venoso de sangre, lo que aumenta el estancamiento de sangre en los pulmones, pues la sangre en el corazn no es bombeada en su totalidad por el defecto valvular. Por ello se produce disnea durante el ejercicio y se agravado el caso durante las 3 ultimas semanas. La disnea se hace presente durante el ejercicio porque el retorno venos tambin aumenta y se hace evidente la deficiencia valvular. La estenosis mitral causa la hipertrofia de la musculatura del ventrculo izquierdo. El corazn derecho tambin se hipertrofia con el aumento de la presin arterial pulmonar sistlica y la presin ventricular derecha aumenta ms del doble de lo normal (60mmHg). Esto produce el desplazamiento del choque de impulso mximo. La insuficiencia cardiaca produce edema, principalmente por la retencin de lquidos por los riones, tal retencin aumenta la presin de llenado sistmico con lo que aumenta la tendencia de la sangre a volver al corazn por lo tanto la presin capilar aumenta y provoca la perdida de lquido hacia los tejidos y el desarrollo por lo tanto del edema. La debilidad muscular se produce debido a la falta de oxgeno y el flujo sanguneo escaso. El primer ruido cardiaco acentuado se debe a que la vlvula se cierra con mayor rapidez por la disminucin del dimetro mitral. El chasquido que se escucha antes del ruido cardiaco S2 se debe a que las vlvulas estas rgidas y calcificadas produciendo un ruido breve y seco

10. El soplo que se detect es producto del paso de la sangre a travs de la vlvula mitras que se encuentra reducida en su dimetro. 11. La onda p del electrocardiograma se ensancha debido al crecimiento de la aurcula izquierda. POSIBLES COMPLICACIONES

Fibrilacin y aleteo auricular Cogulos de sangre al cerebro (accidente cerebrovascular), los intestinos, los riones u otras reas Insuficiencia cardaca Edema pulmonar Hipertensin pulmonar

TRATAMIENTO Profilaxis con penicilina en pacientes con amigdalitis, para evitar las infecciones por estreptococo hemoltica beta del grupo A. La restriccin de sal y uso de diurticos ayudan con la disnea. Valvulopata percutnea Comisurotoma quirrgica Recambio valvular. ANEXOS AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA Es causada por las bacterias estreptococos del grupo A y es la infeccin bacteriana ms comn de la garganta. Causas La faringitis estreptoccica es ms comn en nios entre edades de 5 y 15 aos, aunque puede darse en nios pequeos y en adultos. Los nios menores de 3 aos pueden contraer infecciones por estreptococos, pero stas por lo general no afectan la garganta. La amigdalitis estreptoccica es ms comn a finales del otoo, en invierno y a comienzos de la primavera. La infeccin se disemina por contacto de persona a persona con las secreciones nasales o la saliva, a menudo entre miembros de la familia o personas que habitan en la misma casa. Existen muchas cepas del estreptococo, algunas de las cuales pueden llevar a una erupcin por escarlatina. Se cree que dicha erupcin es una reaccin alrgica a las toxinas producidas por el germen del estreptococo. En raras ocasiones, la amigdalitis estreptoccica puede llevar a que se presente fiebre reumtica si no hay tratamiento. La amigdalitis estreptoccica tambin puede causar una complicacin renal poco comn.

FIEBRE REUMATICA La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas, a los antgenos de la bacteria estreptococo del grupo A betahemoltico, a partir de las dos o tres semanas de provocar unafaringoamigdalitis aguda. La fiebre reumtica es una complicacin tarda que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal rgano afectado es el corazndonde puede afectar el pericardio pericarditis, el miocardio miocarditis, o el endocardio endocarditis y en la fase aguda produce una pancarditis que provoca valvulopatas cardacas en la fase crnica. Afecta tambin la piel (eritema marginado), las articulaciones (poliartritis migratoria), el cerebro(corea de Sydenham) y el tejido celular subcutneo (ndulos subcutneos). El agente etiolgico es el sistema inmune al desarrollar anticuerpos contra estreptococo beta hemoltico del grupo A y persistir stos despus de que la infeccin haya sido superada. Ocurre por factores que an no se han aclarado, aunque por lo general se le atribuye un mecanismo autoinmune, presentndose como una inflamacin difusa del tejido conjuntivo. La fiebre reumtica afecta principalmente y tiende a ser recurrente en nios de 5-15 aos de edad. Es la causa ms comn de cardiopatas en personas entre los 5-30 aos de edad en pases subdesarrollados, donde tambin es la principal causa de muerte por enfermedades cardacas en menores de 45 aos. La fiebre reumtica tiene una incidencia muy baja en los pases desarrollados y relativamente alta en los pases en vas de desarrollo. Alrededor del 3% de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumtica. La desnutricin es un factor eptoccica. El estreptococo beta hemoltico del grupo A representa el estmulo antignico de esta enfermedad a travs de una protena en su membrana llamada protena M la cual se une al monocito y lo activa, cuando este monocito activado entra en el torrente sanguneo estimula la produccin de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor. En los tejidos el monocito se convierte en macrfago y presenta el antgeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por ste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes. ESTENOSIS MITRAL Cerca de 66% de los pacientes con estenosis mitral (mitral stenosis, MS) es de sexo femenino. La estenosis mitral, estenosis mitral mixta e insuficiencia mitral (mitral regurgitation, MR) son por lo general de origen reumtico; rara vez son congnitas. Casi 40% de los pacientes con cardiopata reumtica padece de estenosis mitral pura o predominante. En otros, existe insuficiencia mitral o lesiones valvulares articas pero acompaadas de algn grado de estenosis mitral. Al disminuir la frecuencia de fiebre reumtica aguda, en especial en los climas templados y pases desarrollados, la frecuencia

de estenosis mitral est disminuyendo pero sigue siendo un problema importante en las naciones subdesarrolladas, especialmente en los climas tropicales y semitropicales. En la estenosis reumtica, las valvas estn engrosadas de forma difusa por tejido fibroso o depsitos calcificados. Las comisuras mitrales se fusionan, las cuerdas tendinosas se fusionan y acortan, y las valvas se tornan rgidas; todos estos cambios, provocan a su vez un estrechamiento del vrtice valvular en forma de embudo (boca de pez). Aunque la lesin inicial es reumtica, los cambios posteriores se deben a un proceso inespecfico a consecuencia del traumatismo al que est sometida la vlvula al alterarse el flujo sanguneo por la deformidad inicial. La calcificacin de la vlvula mitral estentica inmoviliza las valvas y estrecha el orificio an ms. A veces se forman trombos y se producen embolias arteriales a partir de la propia vlvula calcificada, aunque es ms frecuente que surjan de la aurcula izquierda (left atrium, LA) dilatada cuando existe fibrilacin auricular (atrial fibrillation, AF). FISIOPATOLOGIA En los adultos normales, el orificio de la vlvula mitral mide de 4 a 6 cm2. Cuando existe una obstruccin importante, es decir, cuando el orificio mide menos de 2 cm2, el flujo slo puede pasar de la aurcula al ventrculo izquierdo si es impulsado por un gradiente de presin auriculoventricular anormalmente elevado, lo que constituye el dato hemodinmico esencial de la estenosis mitral. Cuando el orificio mitral est reducido a 1 cm2, se necesita una presin en la aurcula izquierda de aproximadamente 25 mmHg para mantener el gasto cardaco (cardiac output, CO) normal. El incremento de la presin venosa pulmonar y de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. Los episodios iniciales de disnea suelen desencadenarse por situaciones clnicas que aumentan el flujo a travs del orificio mitral y elevan an ms la presin en la aurcula izquierda (vase ms adelante en este captulo). Para valorar la gravedad de la obstruccin es esencial medir el gradiente de presin transvalvular y la velocidad del flujo. Esta ltima no slo depende del gasto cardaco, sino tambin de la frecuencia cardaca. Un incremento de esta ltima acorta la duracin de la distole, en proporcin, ms que la de la sstole y disminuye el tiempo disponible para el flujo a travs de la vlvula mitral. Por tanto, para un determinado nivel de gasto cardaco, la taquicardia aumenta el gradiente transvalvular y eleva ms la presin en la aurcula izquierda. Estas mismas consideraciones rigen para la estenosis tricuspdea. En la estenosis mitral aislada la presin diastlica del ventrculo izquierdo y la fraccin de expulsin (ejection fraction, EF) son normales. En la estenosis mitral con ritmo sinusal, el trazo de la presin de enclavamiento (en cua) elevada de la aurcula izquierda y la arteria pulmonar exhibe una contraccin auricular prominente (onda a) y un descenso gradual de la presin despus de la apertura mitral (descenso y). En la estenosis mitral apretada y

cuando aumenta considerablemente la resistencia vascular pulmonar, la presin de la arteria pulmonar (pulmonary arterial pressure, PAP) se eleva durante el reposo y an ms durante el ejercicio, originando elevacin secundaria de la presin y volumen del ventrculo derecho (right ventricle, RV) al final de la distole.

INSUFISIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn de llenar o bombear sangre en los volmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevacin crnica de la presin de llenado de los ventrculos cardiacos. La IC es un sndrome que resulta de trastornos, bien sea estructurales o funcionales, que interfieren con la funcin cardaca.

Insuficiencia Cardaca Izquierda Los trastornos producidos por la congestin a nivel pulmonar se dividen en:

Bronquiales: - El exceso de moco produce tos. - Los vasos dilatados producen hemoptisis. - El edema de la mucosa, produce asma cardaca y disnea.

Alveolares: - El edema intersticial y alveolar producen retardo del intercambio gaseoso, lo cual causa disnea y cianosis. Rigidez pulmonar y concomitante disnea refleja por resistencia mecnica a la respiracin. La disminucin en el gasto cardaco ocasiona un aumento en la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (PDFVI) aumentando as la presin en la aurcula izquierda. Ello se transmite hacia atrs como congestin de los vasos bronquiales que drenan en la aurcula izquierda a travs de las venas pulmonares causando edema de la mucosa bronquial, obstruccin al paso del aire (disnea) y aumento de la secrecin de moco bronquial, que causa ruptura de pequeos vasos, extravasacin de glbulos rojos y expectoracin sangrienta (hemoptisis). Adicionalmente, el aumento en la presin en el territorio venocapilar pulmonar trae como consecuencia el paso de lquido y clulas al espacio alveolar empeorando la relacin ventilacin-perfusin.

Insuficiencia Cardaca Derecha La principal causa de insuficiencia cardaca derecha es la insuficiencia cardaca iquierda. El aumento en la presin del territorio venocapilar pulmonar se traducir, con el tiempo, en un aumento de la presin en la aurcula y ventrculo derecho causando falla ventricular derecha, aumento de la PDFVD y de la presin venosa de retorno sistmico y los signos de edema, hepato y esplenomegalia, congestin renal y gastrointestinal, etc. El ventrculo derecho puede fallar independiente de trastornos en el lado izquierdo del corazn, como es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en la que un aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar se desarrolla como consecuencia de cambios en la arquitectura del pulmn. El aumento de la resistencia vascular pulmonar causa una sobrecarga en el ventrculo derecho que conlleva a un aumento en la fuerza de bombeo del ventrculo y la eventual falla cardaca. Otras causas de fallo aislado del corazn derecho son el tromboembolismo pulmonar y la hipertensin pulmonar primaria.

SINTOMAS Soplo Cardiaco de la Estenosis Mitral: En la estenosis mitral la sangre pasa con dificultad a travs de la vlvula mitral estenosada, desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo y como la presin de la aurcula izquierda raramente supera los 30 mmHg, no se crea la gran presin diferencial que obliga a la sangre a ir desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo, en consecuencia, los tonos anormales que se oyen en la estenosis mitral son decibeles y de una frecuencia muy baja, por lo que la mayora del espectro sonido est por debajo del extremo inferior de la frecuencia del odo humano. Durante la primera parte de la distole un ventrculo izquierdo que tiene una vlvula mitral estenotica tiene tan poca sangre que no reverbera chocando y volviendo de las paredes del ventrculo, es decir, es posible que no se oiga ningn soplo durante el primer tercio de la distole, aunque la estenosis mitral sea grave. A continuacin, despus del llenado parcial, el ventrculo se ha estirado lo suficiente para que la sangre reverbere y comienza un soplo sordo de baja intensidad. Disnea En una insuficiencia cardiaca Izquierda, el ventrculo izquierdo (VI) tiene dificultad para expulsar la sangre, lo cual provoca un aumento de presin dentro del ventrculo izquiredo. Dado que el lado izquierdo del corazn bombea sangre proveniente de los pulmones, cualquier falla en el movimiento antergrado de la sangre desde el ventrculo izquierdo, se transmitir hacia atrs y provocar congestin pulmonar, y hacia delante provocando un disminuido flujo sanguneo a los tejidos. Como consecuencia aparecen signos y sntomas

predominantemente respiratorios, caractersticos de este sndrome: la dificultad respiratoria siendo el sntoma ms frecuente de la insuficiencia cardiaca, denominada disnea que se presenta cuando el estrechamiento valvular es ligero, en condiciones de fiebre, minimos esfuerzos, en el embarazo que es lo que presento esta paciente. Cuando se produce en decbito, hablamos de ortopnea, esto se produce cuando la insuficiencia cardiaca ya a avanzado demasiado debido a la lesin de la valvula mitral y se debe a un aumento de la presin hidrosttica en los pulmones por incremento del retorno venoso, disminucin de la capacidad pulmonar y exacerbacin del trabajo respiratorio. Una forma especial de ortopnea es la disnea paroxstica nocturna, antes denominada asma cardial, que se acompaa de espiracin alargada por obstruccin bronquial secundaria a edema peribronquial. El edema agudo de pulmn es la forma ms grave de disnea, debida a la hipertencion pulmonar. Tos La tos es seca, irritativa, y aparece con el esfuerzo, en decbito est directamente relacionada con la disnea y se explica generalmente por el edema bronquial que tiene el paciente a causa de la hipertensin pulmonar. Edema De Piernas, Tobillos Y Distencion Abdominal El edema es el resultado de una insuficiencia cardiaca del lado derecho provocado por una hipertensin en la auricula izquierda que a su vez provoca un congestionamiento pulmonar y se desarrolla hipertensin pulmonar e hipertensin en la auricula derecha.. El lado derecho del corazn bombea sangre que proviene de los tejidos en direccin hacia los pulmones con el fin de intercambiar dixido de carbono (CO2) por oxgeno (O2). El aumento de presin del lado derecho provoca dificultad en el retorno venoso y congestin sangunea en los tejidos perifricos asi como la retencin de liquidos en los riones que no pueden excretar la orina porque no le llega el flujo sanguneo necesario para hacerlo. Ello causa edema de miembros inferiores, que suele llegar a cubrir hasta el abdomen por lo cual este paciente tiene distencion abdominal, momento en que se denomina anasarca. Astenia y Fatiga La astenia es la sensacin de falta de energa y motivacin, afectando serios aspectos de la vida del paciente, que al producirse la insuficiencia cardiaca del lado izquierdo del corazn, no llega suficiente cantidad de sangre a los diversos tejidos del cuerpo, principalmente msculos y tejido nervioso por lo que no puede satisfacer las necesidades de los msculos lo cual se tiene una falta de energa sbita. La fatiga es cansancio, agotamiento, se da por la falla del ventrculo derecho que se manifiesta por disminucin del gasto del ventrculo derecho debido a que la sangre se acumula en los pulmones.

Dolor en Hipocondrio Derecho Tipo Sordo El dolor en hipocondrio derecho se debe a la congestin heptica con distensin de la cpsula de Glisson.