Adenopatas Juan Jos Raluy Domnguez Luis Meleiro Rodrguez Resultado: 5 votos 0 comentarios Ver el artculo en PDF Puntos

clave En Atencin Primaria (AP), la causa ms frecuente de adenopata es la de origen infeccioso o reactivo. La anamnesis exhaustiva y una cuidadosa exploracin fsica, seguidas de unas pruebas complementarias adecuadas, permiten llegar al diagnstico en un 90% de los casos. Las caractersticas fsicas de la linfadenopata (tamao, consistencia, adherencia a planos profundos) y su localizacin son de gran ayuda para llegar al diagnstico. La adenopata de evolucin de menos de 2 semanas o de ms de 1 ao sin variacin en su tamao tiene una probabilidad muy baja de ser maligna. La edad es el factor pronstico ms importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad. Cuando no se tiene un diagnstico etiolgico y el estado del paciente es bueno, es prudente mantener un perodo de observacin de 3 a 4 semanas. La adenopata supraclavicular debe ser remitida siempre, para su estudio, al siguiente nivel asistencial. No es adecuado el tratamiento con antibiticos o corticoides cuando no existe un diagnstico etiolgico.

Definicin Los ganglios linfticos son los rganos del sistema inmunitario con ms capacidad de reaccin ante diversos estmulos (infecciones, neoplasias, enfermedades de depsito, etc.). Se encuentran diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales. Algunas de estas localizaciones son de fcil acceso a la exploracin fsica, como, por ejemplo, los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales; mientras que otros grupos pueden ser inaccesibles (mediastnicos, mesentricos, retroperitoneales).

Su tamao, en sujetos sanos, vara de 0,5 a 1 cm de dimetro, aunque en algunas localizaciones como la regin inguinal pueden llegar a 2 cm. En la regin supraclavicular un ganglio palpable es siempre patolgico1.

La adenopata se define por la presencia de ganglios linfticos anormales en nmero, tamao o consistencia. Las linfadenopatas pueden ser localizadas, cuando afectan a un rea ganglionar, o generalizadas si afectan a dos o ms reas ganglionares no contiguas.

El crecimiento de los ganglios linfticos puede ser producido por varias causas: respuesta inmunitaria fisiolgica a un antgeno, infiltracin por clulas inflamatorias, invasin de clulas neoplsicas o infiltracin por macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades de depsitos.

Importancia en Atencin Primaria En las consultas que se realizan en AP, por motivo de la presencia de adenopatas, la mayora de los casos son debidos a enfermedades benignas.

Existen muy pocos estudios sobre la incidencia y etiologa de linfadenopatas en este primer nivel asistencial. Los datos que se han obtenido y que aparecen en la mayora de los trabajos parten de un estudio holands2, realizado con 2.556 pacientes, segn el cual la incidencia de adenopata inexplicable en la poblacin general era del 0,6%. Tras un estudio exhaustivo se lleg al diagnstico etiolgico en AP en un 90% de los casos, el resto se deriv al siguiente nivel asistencial. Del total de pacientes, el 3,3% requiri biopsia y el 1,1% tena una causa cancergena responsable de la adenopata. El porcentaje de neoplasia

fue similar en otros dos estudios americanos3,4.

El reto del mdico de familia es identificar a los pacientes que deben ser derivados al segundo nivel asistencial por la sospecha de malignidad.

Etiologa En la tabla 1 se establecen las principales causas de las adenopatas. El 60% obedecen a causas infecciosas o reactivas, sobre todo en gente joven. A partir de los 40-50 aos aumenta la incidencia de enfermedades malignas.

Pistas

Hay que sospechar que la etiologa es infecciosa si se presenta algn sntoma acompaante que nos haga pensar en una infeccin viral o bacteriana: exantema/enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entrada a alguna infeccin (pstula, herida, etc.), junto con linfadenopatas dolorosas, blandas y mviles. Si el paciente es joven y presenta fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso y adenopatas agrupadas, firmes, mviles y no dolorosas, se tendr en cuenta la posibilidad de que la causa pueda ser un linfoma de Hodgkin. Hay que pensar en una metstasis cuando la adenopata sea localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos. Puede tratarse de una enfermedad autoinmunitaria cuando, adems de las adenopatas, existe rash cutneo, artralgias y debilidad muscular.

Manejo diagnstico La gran mayora de los pacientes con adenopatas son diagnosticados en AP con una cuidadosa anamnesis y una completa exploracin fsica (figura 1).

En primer lugar, se debe hacer un diagnstico diferencial entre una linfadenopata y otras masas subcutneas y tumores, como pueden ser lipomas, quistes epidermoides, quiste branquial, conducto tirogloso, parotiditis o inflamacin de una glndula submaxilar, ndulos tiroideos, hernias inguinales, etc.

Una vez determinado que se trata de una adenopata, se debe buscar la causa y la posible gravedad, teniendo en cuenta la edad del paciente, las caractersticas fsicas de los ndulos linfticos sospechosos, su tamao, localizacin y extensin; y tratar de encajar estos datos con el contexto clnico obtenido previamente con la anamnesis.

La edad es el factor pronstico ms importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad.

Con frecuencia tendremos un diagnstico definitivo de una causa, generalmente tratable. En otros casos, ser necesario realizar estudios complementarios que confirmen la sospecha diagnstica. Cuando, tras la realizacin de las pruebas complementarias, no se llega a un diagnstico y el paciente presenta una buena situacin clnica, es prudente realizar un seguimiento de la adenopata durante unas 3 o 4 semanas. Si la sospecha de malignidad es alta o si la linfadenopata persiste, debe remitirse al siguiente nivel asistencial.

Anamnesis En la bsqueda del origen de la adenopata es importante recabar la siguiente informacin:

Antecedentes familiares de neoplasia. Edad: los nios y adultos jvenes suelen presentar patologa benigna, pero a partir de los 50 aos la incidencia de procesos malignos aumenta. En una serie de 628

pacientes sometidos a biopsia en un centro de referencia se vio que, en menores de 30 aos, el porcentaje de procesos benignos o autolimitados era del 79%; mientras que en mayores de 50 aos este porcentaje se reduca a un 39%5. Profesin: exposiciones profesionales (slice, berilio, etc.). Contacto con animales de compaa, (enfermedad por araazo de gato, toxoplasmosis), picadura de insectos. Antecedentes de viajes a zonas de riesgo (fiebre tifoidea, carbunco, histoplasmosis, brucelosis). Tiempo de evolucin: si es inferior a 2 semanas o superior a 1 ao sin que haya experimentado cambios significativos en su tamao, tiene una posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplsico6. Con menor frecuencia, se podran encontrar linfomas de Hodgkin de bajo grado, linfomas no Hodgkin y, excepcionalmente, leucemia linftica crnica. Medicamentos: alopurinol, fenitona, captopril, carbamazepina, atenolol, quinidina, cotrimoxazol. Hbitos: tabaco, alcohol, exposicin a la radiacin ultravioleta, que pueden orientar hacia una etiologa metastsica. Relacin con enfermos (tuberculosis) y contactos sexuales que puedan indicar, entre los diagnsticos diferenciales de adenopatas cervicales o inguinales, la existencia de enfermedades de transmisin sexual. Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ) presentan con mayor frecuencia sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin6. Los sntomas asociados, en muchos casos, orientan hacia una patologa: astenia, odinofagia, heridas, picaduras de mosquitos, sudoracin nocturna, prdida de peso, etc.

Exploracin fsica Adems de una exploracin fsica general, es preciso efectuar un rastreo completo de todas las reas ganglionares con el fin de clasificar la adenopata como localizada o generalizada. Si se trata de una adenopata localizada, se realizar un examen concienzudo de la zona anatmica drenada por ese grupo de ganglios linfticos, buscando heridas en las extremidades, picaduras de insectos, micosis, inflamacin, lesiones en la piel, etc.

Las caractersticas de las adenopatas que hay que tener en cuenta incluyen: tamao, consistencia, adhesin a planos profundos y presencia o ausencia de dolor: Tamao Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas, el tamao es la que ms informacin aporta para orientar el diagnstico hacia enfermedad benigna o maligna. Los ganglios menores de 1 cm de dimetro se consideran normales (0,5 cm en ganglios epitrocleares y 1,5 cm en ganglios inguinales)7.

La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamao, incluso en nios, debe considerarse siempre patolgico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de malignidad en esta localizacin es muy elevado. Cuando el tamao es superior a 4 cm debe remitirse al paciente de inmediato para la realizacin de una biopsia8. Consistencia Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son tpicos de linfomas y los duros son caractersticos de las metstasis ganglionares. Movilidad Los ganglios linfticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser mviles mientras que los metastsicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos. Dolor La adenopata dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca distensin rpida de la cpsula. Ms raramente es debido a necrosis en un ganglio metastsico. Las linfadenopatas de causa metastsica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad9. Localizacin La exploracin minuciosa del rea ganglionar afectada puede dar pistas importantes para llegar al diagnstico. Por ello, es imprescindible el conocimiento de las reas anatmicas drenadas por cada rea ganglionar: Occipitales, preauriculares y retroauriculares: drenan el territorio del cuero cabelludo y la nuca. Raramente son malignas. Cervicales: las adenopatas en esta localizacin son las ms frecuentes. Producidas sobre todo por infecciones de boca y cuello. Con menor frecuencia por procesos neoplsicos de estructuras de cara, cuello, pulmn y mama. Tambin los linfomas aparecen con frecuencia en esta localizacin. Supraclaviculares: son siempre patolgicos. El ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) es infiltrado por cncer metasttico procedente de un carcinoma primario de origen digestivo, testicular, ovrico o renal. Los ganglios supraclaviculares derechos se relacionan con metstasis de carcinomas de mediastino, pulmn, esfago o rin. La realizacin de la maniobra de Valsalva por parte del paciente durante la

palpacin de la zona supraclavicular incrementa la posibilidad de palpacin de un ndulo9. Axilares: infecciones de la extremidad superior, cncer de mama y linfoma Hodgkin y no Hodgkin (generalmente no es la primera zona afectada, pero s puede ser la primera en ser localizada)7. Inguinal: debida generalmente a una enfermedad de transmisin sexual, o a infeccin de miembro inferior. Tambin pueden infiltrarse por linfomas (raramente es la primera manifestacin)7 y metstasis de tumores de recto y genitales.

Esplenomegalia: la esplenomegalia aparece en muchos procesos que cursan con adenopatas. Su presencia dirige el diagnstico hacia una enfermedad sistmica, como mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, sarcoidosis, toxoplasmosis y trastornos hematolgicos menos frecuentes.

Indagar la presencia de fiebre o signos de infeccin, lesiones cutneas o ditesis hemorrgica. Dada la frecuencia de patologa, es importante explorar especialmente el rea otorrinolaringolgica.

Pruebas complementarias Con la anamnesis y el examen fsico se llega, en la mayora de los casos, a un diagnstico definitivo. Cuando la etiologa no est clara, se recurre a pruebas complementarias encaminadas a confirmar o descartar la causa sugerida por los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin. Iniciales Hemograma completo, con frmula leucocitaria y velocidad de sedimentacin globular. Puede ofrecer datos tiles para el diagnstico de infeccin pigena, leucemias agudas o crnicas y otras atipias hematolgicas. Serologa de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, toxoplasma, hepatitis, herpes virus VIH. Enzimas hepticas.

 En caso de adenopata generalizada, realizar un estudio inmunolgico con proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anti-ADN (sospecha de enfermedad autoinmunitaria, como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide). Prueba de Mantoux. Una radiografa de trax nos podra revelar un ensanchamiento mediastnico ocasionado por adenopatas o bien la presencia de infiltrados pulmonares compatibles con tuberculosis, sarcoidosis o conectivopatas. Posteriores Otras pruebas para el estudio de las adenopatas inexplicadas precisan derivacin al siguiente nivel sanitario e incluyen ecografa, linfografa, tomografa computarizada y resonancia magntica. El diagnstico definitivo, en muchos casos, debe hacerse a travs de un estudio histolgico. Para la obtencin de la muestra se emplea: Puncin aspirativa por aguja fina. Biopsia excisional de la linfadenopata. Es ms incmoda para el paciente pero es la tcnica ms efectiva para el diagnstico.

Tratamiento No existe tratamiento especfico para las adenopatas. El tratamiento debe realizarse una vez que se conoce la causa. Aunque es una prctica relativamente corriente, no deben administrarse antibiticos (salvo que exista una infeccin bacteriana). Los corticoides tampoco se deben administrar como tratamiento sintomtico ya que, por su efecto linfoctico, pueden dificultar algunos diagnsticos de enfermedades hematolgicas o activar una infeccin subyacente. La excepcin es la obstruccin farngea por agrandamiento del tejido linftico del anillo de Waldeyer en una mononucleosis que puede comprometer la vida del paciente1.

Bibliografa 1. Henry PH, Longo DL. Linfadenopata y esplenomegalia. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (eds.) Harrison Principios de Medicina Interna. [libro en Internet]. 17a edicin. McGraw-Hill. Disponible en: http://www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=linfadenopat

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ia&rootTerm=trastornos de los ganglios linf%C3%A1ticos&searchType=1&searchSource=0&rootID=22953 Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenophaty in family practice: an evaluation of the probability of malignancy causes and the effectiveness of physicians workup. J Fam Pract. 1988;27:373-6. Falljiser J, McKnight TA, et al. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract. 1981;12:27-32. Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985;20:449-52. Lee Y, et al. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol. 1980;14:53-60. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002 Dec 1;66(11):2103-10. Navas Almodvar MR, Riera Taboas L. Estudio de una linfadenopata. Guas clnicas de Fisterra; 2006. Disponible en: http://www.Fisterra.com Castro Martn J. Enfermedades que cursan con adenopatas. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1999;6:381-92. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58:1313-20.