I.

PENDAHULUAN Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karana tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Kasus ini sering terjadi pada anak-anak, karena belum tumbuhnya gigi molar anak-anak, koordinasi menelan yang belum sempurna pada usia 6 bulan hingga 1 tahun. Jika terjadi pada orang dewasa hal ini disebabkan oleh penyakit-penyakit penyerta pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan yang lama.1,2 Benda asing yang ditelan harus diidentifikasi dengan baik supaya penanganan selanjutnya dapat ditentukan dengan tepat dan cepat karena keterlambatan penanganan bisa menyebabkan timbulnya komplikasi seperti perforasi. Umumnya pemeriksaan radiologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa dan tindakan esofagoskopi dilakukan untuk mengeluarkan benda asing esofagus. Selain itu pendekatan farmakologi, kateterisasi balon (Foley), atau pembedahan boleh dilakukan tergantung kepada pasien, lokasi, serta sifat benda asing yang ditelan.1,3 Berdasarkan estimasi insiden tahunan di Amerika Serikat, sekitar 120 per 1 milyar populasinya tertelan benda asing, dan lebih 1500 anak-anak dilaporkan mati setiap tahun akibat tertelan benda asing di bagian saluran atas gastrointestinal.2,4 Sebagian besar anak-anak ini merupakan balita (berusia 4 tahun dan lebih muda) dan umumnya adalah anak laki-laki.5 Mati lemas karena sumbatan jalan nafas akibat tertelan atau teraspirasi benda asing merupakan penyebab ketiga kematian mendadak pada anak d bawah umur 1 tahun dan penyebab kematian ke empat pada anak umur 1-6 tahun. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada komplikasi yang terjadi. Benda asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis esofagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal esofagus, biasanya otot krikofaring atau arkus aorta, kadang di penyilangan esofagus dengan bronkus utama kiri atau pada sfingter kardio-esofagus. Tujuh puluh persen dari 2394 kasus benda asing esofagus di temukan di daerah servikal, di bawah sfingter krikofaring, 12% di daerah hipofaring dan 7,7% di esofagus torakal. Di laporkan 48% benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi local. Pada orang dewasa, benda asing yang tersangkut dapat berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan, gigi palsu, tulang ikan atau potongan daging yang melekat pada tulang. Insidens benda berupa batu baterai 500-900 kasus setiap tahun di Amerika Serikat.1

II FAKTOR PREDISPOSISI Untuk anak, gigi molar masih belum tumbuh untuk menelan dengan baik, pada usia 6-12 bulan koordinasi proses menelan dan sfingter laring masih belum sempurna, retardasi mental, gangguan pertumbuhan, dan penyakit-penyakit neurologi lain yang mendasarinya. Untuk dewasa adalah gejala disfagia yang kronik yang di dasari oleh penyakit-penyakit esofagus, cara mengunyah yang salah jika menggunakan gigi palsu atau pemasangan gigi palsu yang kurang baik, mabuk, dan intoksikasi.1,6 Biasanya, anak-anak tertelan benda asing di esofagus ini datang dibawa untuk penanganan 6 jam setelah menelan benda asing tersebut. Sejauh ini, koin adalah benda asing yang paling sering ditemukan. Objek selain itu adalah, lain yang biasa ditemukan adalah makanan, mainan plastik dan besi kecil, kancing baju, tulang, baterai, pin baju, serpihan kayu, serta kaca.6 III ANATOMI DAN FISIOLOGI Esofagus adalah satu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring, yaitu batas bawah kartilago krikoidea (sfingter esofagus) dan berakhir sebagai kardia dari lambung.7,8 Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu: (a) Mukosa: terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam, (b) Submukosa: mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia (c) Muskularis: dapat dibagi menjadi lapisan longitudinalis luar dan lapisan sirkularis dalam. Berdasarkan histologis, bagian superior esofagus merupakan otot rangka, bagian tengah merupakan campuran antara otot rangka dan otot polos dan bagian bawah terdiri daripada otot polos. (d) Lapisan bagian luar (serosa): terdiri dari jaringan ikat yang jarang yang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur sekitarnya. Tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar. Secara anatomi esofagus dibagi menjadi tiga bagian, bagian servikal, toraks dan abdomen. Bagian esofagus servikal menerima vaskularisasi dari a. tiroidea inferior dan cabang arteri

subklavia dan vertebra. Inervasinya dari nervus laringealis rekuren. Bagian esofagus toraks menerima vaskularisasi dari aorta dan arteri interkostal dan inervasinya dari cabang nervus vagus. Dan bagian abdominal divaskularisasi oleh cabang dari arteri gastrika sinistra, inervasinya adalah dari cabang nervus vagus.

Gambar 1: Anatomi Esofagus (dikutip dari kepustakaan 9) Esofagus mempunyai tiga daerah normal penyempitan yang sering menyebabkan benda asing tersangkut di esofagus. Penyempitan pertama adalah disebabkan oleh muskulus krikofaringeal, dimana pertemuan antara serat otot striata dan otot polos menyebabkan daya propulsif melemah . Daerah penyempitan kedua disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri dan arkus aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter gastroesofageal.7,8,10

Gambar 2: Anatomi esofagus dan daerah penyempitan normal di esofagus. (dikutip dari kepustakaan 8)

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks, dan memerlukan integrasi dan berkesinambungan berbagai struktur anatomi di dalam rongga mulut, faring, laring, dan esofagus. Proses menelan dibagi tiga fase yaitu fase oral, fase faringeal, dan fase esofageal. Dari aspek fungsional, gerakan volunter di inisiasi oleh tindakan menelan pada fase oral, sedangkan gerakan involunter pada fase faringeal dan esofageal. Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara di sadari. Fase faring dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Apabila refleks menelan terinisiasi, palatum molle akan terelevasi menutup nasofaring, epiglotis terelevasi menutup laring, dan bersamaan ini terjadi refleks aduksi dari pita suara (ketiga sfingter laring tertutup karena kontraksi dari m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus). Selanjutnya, bolus makanan akan melewati laring melalui sinus piriformis ke esofagus. Fase esofageal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat, introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal,

maka terjadi relaksasi m. krikofaring sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat, sfingter akan berkontraksi dengan lebih kuat melebihi tonus istirahat sehingga makanan tidak dapat kembali ke faring. Kemudian, bolus akan didorong ke lambung dengan gerakan peristaltik. Gelombang peristaltik pertama terinisiasi ketika bolus makanan masuk ke esofagus dari faring, diikuti dengan gelombang peristaltik berikutnya yang terjadi umumnya akibat penekanan bolus ke dinding esofagus.8,11 IV GEJALA KLINIS Gejala yang paling sering ditemukan akibat adanya benda asing esofagus adalah disfagia, hipersalivasi, muntah-muntah. Namun pada anak-anak baisa ditemukan batuk-batuk, tersedak, tercekik, dan susah bernafas akibat dari penyempitan yang terjadi di bagian atas esofagus.1,2,5 Adalah penting untuk mengetahui sudah berapa lama benda asing tersebut tersumbat di kerongkongan karena jika sudah terjadi lebih dari 24 jam bisa menyebabkan bahaya dan risiko yang lebih besar seperti membentuk erosi atau kerusakan lain pada dinding esofagus. Ini juga akan menentukan prosedur tindakan yang akan dipilih untuk mengeluarkan benda asing tersebut.1,5 Gejala klinis yang paling sering akibat sumbatan benda asing esofagus5: a) Disfagia b) Hipersalivasi c) Muntah d) Anorexia e) Batuk f) Tersedak / sianosis g) Mengi h) Hemoptysis i) Nyeri dada j) Demam

V PEMERIKSAAN PENUNJANG (a) X-ray i. Foto polos esofagus

Foto Rotgen polos esofagus servikal dan torakal anteroposterior dan lateral harus dibuat pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing. Benda asing radioopak (uang logam) mudah diketahui lokasinya dan harus di foto ulang sesaat sebelum tindakan esofagoskopi untuk mengetahui kemungkinan benda asing sudah pindah ke distal. Letak uang logam umumnya koronal, maka hasil foto Rontgen servikal/torakal pada posisi PA akan dijumpai bayangan berbentuk bundar, sedangkan pada posisi lateral berupa garis radioopak sejajar dengan kolumnar vertebralis. Benda asing lain seperti tulang, kulit telur dan lain-lain cenderung berada pada posisi koronal dalam esofagus, sehingga lebih mudah dilihat pada posisi lateral.1

Gambar 3: Anteroposterior, radiografi menunjukkan koin tersumbat di bagian proksimal dari esofagus. (dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 4: Foto polos servikal toraks posisi lateral pada pasien yang sama menunjukkan gambaran koin di bagian peroksimal esofagus. (dikutip dari kepustakaan 12)

Benda asing radiolusen (plastik, aluminium) dapat diketahui dengan tanda inflamasi periesofagus atau hiperinflamasi hipofaring dan esofagus bagian peroksimal.1 Foto Rotgen toraks dapat menunjukkan gambaran perforasi esofagus dengan emfisema. Gambaran perforasi dapat dilihat pada foto polos posisi lateral dengan gambaran trakea dan laring tergeser ke depan, gelembung udara dijaringan, dan apabila perforasi sudah berlangsung untuk beberapa hari, bayangan cairan atau abses boleh kelihatan. Gambaran radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggiran bulat dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer.1

Gambar 5: foto radiologi toraks (kiri) dan foto AP leher (kanan) menunjukkan gambaran trakea bergeser ke kanan. (dikutip dari kepustakaan 12) ii. Esofagogram Foto polos sering tidak menunjukkan gambaran benda asing seperti daging dan tulang ikan sehingga memerlukan pemeriksaan esofagus dengan kontras (esofagogram). Esofagogram pada benda asing radiolusen akan memperlihatkan filling defect persistent. Pemeriksaan esofagus kontras sebaiknya tidak dilakukan pada benda asing radioopak karena densitas benda asing biasanya sama dengan zat kontras.1

Gambar

6:

Pandang

posisi

lateral

dari

esophagram

menandakan

suatu

sumbatan

radiolusen benda asing (panah) di proksimal bagian dari kerongkongan.

(dikutip dari kepustakaan 13)

(b) CT Scan esofagus CT scan esofagus menunjukkan gambaran inflamasi jaringan lunak dan abses.1

Gambar 7: Foto CT scan potongan axial menunjukkan terdapat sumbatan benda asing pada esofagus berupa tulang., inflamasi jaringan lunak disekitar, dan penyempitan trakea.
(dikutip dari kepustakaan 12)

(c) MRI Dapat menunjukkan semua keadaan patologis esofagus.1 VI DIAGNOSA Pada anak dewasa dan sadar, komunikasi dengan orang tua bisa membantu mengidentifikasi benda asing yang ditelan dan megetahui lokasi yang dirasakan mengganjal atau tidak enak pada kerongkongan. Akan tetapi, menentukan lokasi benda asing yang tertelan dengan berdasarkan titik yang tidak menyenangkan bagaimanapun tidak dapat dijadikan

patokan/panduan. Dalam banyak keadaan, benda asing yang tertelan tidak dapat dideteksi dini atau tidak dilaporkan sehingga mulanya gejala timbul. Anak-anak yang mempunyai penyakit seperti retardasi mental, atau riwayat penyakit psikiatri biasanya datang dengan keluhan tercekik, tidak mahu makan, muntah, drooling, mengi, air liur berdarah, atau gangguan pernafasan. Sekiranya dengan palpasi didapatkan ada edema, eritema, nyeri, atau krepitasi pada daerah leher, kemungkinan sudah terjadi perforasi orofaringeal atau esofagus proksimal. Abdomen harus diperiksa untuk mencari peritonitis atau obstruksi usus kecil. Kondisi ini akan memerlukan intervensi bedah dan konsultasi dengan segera untuk endoskopi.14 Pada pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing tersebut ireguler menyebabkan perforasi akut, dan diadapatkan tanda-tanda pneumomediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi terdengar susara getaran di daerah prekordial atau di antara skapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat komplikasi tindakan endoskopi.1 Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau minuman dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher atau tandatanda emfisema subkutan. Selain itu, bisa didapatkan tanda-tanda lanjut seperti berat badan menurun dan gannguan pertumbuhan. Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi saluran nafas dengan bunyi stridor, karena menekan dinding trakea bagian posterior, dan edem periesofagus. Gejala aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses paru.1 Dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan foto polos dada dari depan dan samping, pemeriksaan ini harus dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai tertelan benda asing, pada keadaan tertentu beberapa benda asing akan terlihat sangat nyata pada pemeriksaan ini. Bila benda asing sudah diketahui lokasinya maka penanganan segera dapat dilakukan lebih mudah. Foto Rontgen dada ulang harus dilakukan dalam semua kasus yang dicurigai tersumbat benda asing. Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk menentukan tepat lokasi benda asing dalam kerongkongan atau untuk menkonfirmasi sekiranya benda asing telah bergerak di luar kerongkongan. 1,2,3,5,12,13,15

VII DIAGNOSA BANDING Berdasarkan gejala klinis, pasien sering datang dengan keluhan disfagia yang disertai dengan keluhan lain. Disfagia adalah keluhan sulit menelan yang timbul akibat ada gangguan pada otototot menelan dan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung sehingga manifestasi yang sering ditemukan adalah sensasi mengganjal di daerah leher atau dada ketika menelan.11 Berdasarkan hal ini, beberapa penyakit lain yang mungkin menyebabkan rasa mengganjal ini adalah11: (1) Tumor Esofagus (2) Akalasia (3) Esofagitis VIII PENANGANAN Penanganan awal pada pasien dengan benda asing di esofagus sama dengan pasien trauma yang lain, terutama dalam memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara anatomi, inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas kepada jalan nafas. Setelah penanganan awal dilakukan, berbagai pendekatan farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat dilakukan tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda asing tertelan5,6. (a) Esofagoskopi1,5 Esofagoskopi merupakan tindakan standar yang paling sering digunakan untuk mengeluarkan benda asing di esofagus. Tindakan dilakukan dengan memilih cunam yang sesuai dengan benda asing. Bila benda asing berhasil dikeluarkan, esofagoskopi ulang harus dilakukan untuk menilai adanya kelainan-kelainan esofagus yang telah ada sebelumnya.

Gambar 8: Esofagoskopi rigid (dikutip dari kepustakaan 5)

10

Esofagoskopi rigid lebih sering digunakan dibandingkan fleksibel. Keuntungan esofagoskopi rigid adalah 1) visualisasi esofagus lebih jelas, 2) berbagai tipe dan ukuran alat ektraksi, 3) dapat melakukan evaluasi langsung setelah pengeluaran benda asing. Teknik ini dilakukan dibawah anestesi umum, dan pasien harus diintubasi.

Gambar 9: Esofagoskopi fleksibel (dikutip dari kepustakaan 16) Tindakan esofagoskopi fleksibel juga dilakukan di bawah tindakan anestesi umum, tetapi pasien tidak perlu diintubasi. Teknik ini merupakan pilihan yang baik untuk mengeluarkan benda asing yang terletak di tengah esofagus dan ke bawah, termasuk perut dan duodenum. (b) Kateterisasi balon Foley5 Tindakan ini mengeluarkan benda asing menggunakan kateter balon dengan paduan gambaran radiologi. Kateterisasi balon dapat dilakukan tanpa anestesi umum, akan tetapi pasien harus tenang dan kooperatif. Selain itu, benda asing yang ditelan harus tidak melebihi 72 jam dan tumpul. Walaupun relatif lebih murah dari endoskopi, tindakan ini mempunyai beberapa kekurangan, yaitu 1) visualisasi yang didapatkan tidak langsung, 2) tidak dapat melakukan penilaian luka atau kerusakan dinding esofagus akibat tindakan ekstraksi, 3) jalan nafas tidak dilindungi, dan 4) pasien mungkin akan mengalami distres. Jika prosedur berjalan dengan baik, pemeriksaan lanjut tidak diperlukan, akan tetapi jika ada kesulitan ketika melakukan tindakan, atau ada bekuan darah pada benda asing yang dikeluarkan atau kateter, disarankan untuk melakukan esofagografi kontras.

11

Gambar 10: Gambar radiologi di sebelah kiri menunjukkan balon kateter yang diisi kontras dimasukkan melepasi benda asing esofagus. Setelah itu, balon kateter dikembangkan dan ditarik keluar bersamaan benda asing esofagus (gambar kanan). (c) Benda Asing Tajam dan Baterai bundar Benda asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan dengan esofagoskopi harus segera dikeluarkan dengan pembedahan, yaitu servikotomi, torakotomi, atau esofagotomi tergantung lokasi benda asing tersebut. Bila curiga adanya perforasi yang kecil, segera dipasang pipa nasogaster agar pasien tidak menelan, baik makanan maupun ludah dan diberikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah timbulnya sepsis. Apabila benda asing menetap 2 x 24 jam maka harus dikeluarkan dengan cara pembedahan laparatomi. Benda asing baterai bundar merupakan benda yang harus segera dikeluarkan karena resiko perforasi esofagus yang terjadi dengan cepat dalam waktu 4 jam setelah tertelan akibat nekrosis esofagus. 1,5,6
(dikutip dari kepustakaan 5)

12

IX KOMPLIKASI Komplikasi yang sering timbul akibat benda asing esofagus adalah laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus dapat menimbulkan selulitis lokal dan fistel esofagus. Gejala dan tanda perforasi esofagus antara lain emfisema subkutis atau mediastinum, krepitasi kulit di daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, demam, menggigil, gelisah, takikardi, takipnea, nyeri yang menjalar ke punggung, retrosternal, dan epigastrium. Penjalaran ke pleura menyebabkan pneumotoraks dan piotoraks. Bila lama berada di esofagus dapat menimbulkan jaringan granulasi dan radang periesofagus. Benda asing seperti baterai alkali dapat menimbulkan toksisitas intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi edema dan inflamasi lokal1.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL: Benda Asing di Esofagus, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 292-302 2. Keith M. Ratcliff, Esophageal Foreign Bodies, American Family Physician, vol 44, no 3, 824-31 3. Rodemick I. Macphemsoni, Jeanne G. Hill, Esophageal Foreign Bodies inChildren: Diagnosis, Treatment, and Complications; AJR 1996;166:919-924 4. Haryanto Rahardjo, Ari Fahrial Syam, Marcellus Simadibrata K, Management Esophageal Foreign Body Case Report, Department of Internal Medicine, PantiRapih Hospital, Yogyakarta 5. Eugene D. McGahren, MD, Pediatrics in Review. 1999;20:129-133. doi:10.1542/pir.204-129, (online) [cited at 2011, 9/2], Available on:

http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/20/4/129#F3 6. Arif M.; Kuspuji T.; Rakhmi S.; eds.-, KapitaSelektaKedokteran: Benda AsingEsofagus, edisi ke-3 jilid 1, 2001, Media Aesculapius, halaman 135-6 7. Chandramata; ed.-, IntisariPrinsip PrinsipIlmuBedah, edisi ke-6, 2000,

PenerbitBukuKedokteran ECG, halaman 361-3 8. Probst R.; Grevers G.; Iro H.; eds.-, Basic Otorhinolaryngology: A Step by Step Learning Guide, Thieme, halaman 98-101 9. Aninomous,Esofagus: Image Gallery, (online) [cited at 2011, 10/2], Available on: http://www.esofagus.info/image-gallery 10. Norton J.A, Rice T.W; eds.-,SURGERY: Basic Science and Clinical Evidence: Esofagus, Springer, halaman 1165-8 11. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL: Disfagia, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 276-8 12. Veronica Rooks, MD, Esophageal Foreign Body Imaging: Imaging(online) [cited at 2011, 9/2] Available on: http://emedicine.medscape.com/article/408752-overview 13. Brady PG, Esophageal foreign bodies, Gastroenterol Clin North Am. 1991 Dec;20(4):691-701.

14

14. American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Guideline for the management of ingested foreign bodies, VOLUME 55, NO. 7, 2002, halaman 802-3 15. S Pelucchi, C Bianchini, A Ciorba,1 and A Pastore, Unusual foreign body in the upper cervical oesofagus: case report, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 February; 27(1): 3840, Available on: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/176561/ 16. J.otohns.2006.03.031.10.1016/Otolaryngol Head Neck Surg October 1, 2006 vol. 135 no. 4 616-619http://oto.sagepub.com/content/135/4/616.extract

15