Gerencia Administrativa. Escuela de Emergencia - EsSalud PDF

Decreto Supremo 013-2006, Reglamento de Establecimientos de Salud. Procesos y procedimientos de atencin en Emergencia. (Directiva de Emergencia 2011).
Dra. Ada Luisa Maguia Guadalupe Jefe de DEyCC Hospital Alberto Sabogal Sologren MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. - RAS CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. Mayo 2012 S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
TITULO PRIMERO DISPOSICIONES GENERALES
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Artculo 1
El presente reglamento establece los requisitos y condiciones para la operacin y funcionamiento de los
establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo
Es de aplicacin general a todos los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo de los sectores pblico y no Artculo 2 pblico, de la seguridad social en cualquiera de sus modalidades, de las Fuerzas Armadas y de la Polica MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. Nacional del Per
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Ley General de Salud
Artculo 3
responsabilidad de un director mdico o de un responsable de la atencin clnica o especializada

Artculo 4
reglamento interno y otros documentos de gestin que definan claramente su organizacin, las funciones del personal, mecanismos de coordinacin y comunicacin interna y externa, grado de formalizacin y estandarizacin de procesos, y mecanismos de control de acuerdo a las normas vigentes
manuales de procedimientos, protocolos o guas referidos a la atencin de los pacientes, personal, suministros, mantenimiento, seguridad, y otros que sean necesarios.
Artculo 7
Los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo estn obligados a garantizar la calidad de la atencin que ofrecen a sus pacientes, a protegerlos integralmente contra riesgos innecesarios, proporcionarles los mayores beneficios posibles en su salud y satisfacer sus necesidades y expectativas en lo que corresponda.
Artculo 8
condiciones igualitarias en la calidad de las prestaciones que brinde, independientemente de las condiciones econmicas, sociales, de gnero y de creencias de los usuarios
Artculo 9
Los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo que contraten a terceros para la provisin de un servicio, son solidariamente responsables de garantizar la calidad de ste y de las consecuencias que las fallas o deficiencias que los servicios contratados ocasionen.
Artculo 10
Los locales, las instalaciones y el equipamiento de los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo deben mantenerse en buenas condiciones de conservacin, higiene y funcionamiento, de acuerdo a la norma tcnica correspondiente.
Artculo 11
Los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo que manejen sustancias estupefacientes, psicotrpicas, precursores de uso mdico y otras sustancias sujetas a fiscalizacin sanitaria as como medicamentos que las contienen deben contar con un responsable encargado de vigilar que se cumplan las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
Artculo 12
Todo establecimiento de salud y servicio mdico de apoyo tendr organizado y debidamente equipado su sistema de seguridad interna, concordante con el sistema de Defensa Civil.
Artculo 13
Artculo 13.- Queda prohibido el comercio ambulatorio en el permetro exterior de locales de los establecimientos de salud con internamiento, as como en el rea adyacente a las puertas de ingresos y salidas de los mismos.
Asimismo, no podr instalarse a menos de 200 metros de establecimientos de salud con internamiento, locales destinados a juegos de azar, bingos, discotecas y otros de concurrencia masiva que generen ruidos molestos y alteren la tranquilidad de los mismos. MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS.
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Artculo 14
Dentro de los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo, se podr desarrollar actividades de docencia y de investigacin. La participacin de pacientes en programas de entrenamiento clnico o para obtener informacin con propsito de investigacin, debe ser voluntaria, expresada en la forma de un consentimiento informado y sujeta a lo establecido en el Artculo 28 de la Ley General de Salud N 26842.
TITULO SEGUNDO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Artculo 15.Entindase por establecimientos de salud aquellos que realizan, en rgimen ambulatorio o de internamiento, atencin de salud con fines de prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas.
Artculo 16.Los establecimientos de salud se clasifican de acuerdo al tipo de prestacin que brindan en:
a) Establecimientos y b) Establecimientos de atencin ambulatoria de internamiento.
Artculo 17.En todo establecimiento de salud, las atenciones de salud realizadas en consulta ambulatoria, hospitalizacin y emergencia deben registrarse obligatoriamente en una historia clnica.
Artculo 18.La historia clnica debe elaborarse en forma clara, legible y sin enmendaduras. Cada anotacin que se efecte debe contar con fecha, hora, nombre, firma del responsable y nmero de colegiatura si correspondiera. Al inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el nmero de la historia clnica y, cuando corresponda, la identificacin del establecimiento, el servicio y el nmero de cama.
Artculo 19.Todo diagnstico registrado en una historia clnica debe consignarse utilizando trminos de uso corriente en la literatura cientfica, los que sern tabulados o codificados de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud o a la clasificacin adoptada por el Ministerio de Salud mediante Resolucin Ministerial.
Artculo 20.El establecimiento de salud est obligado a organizar, mantener y administrar un archivo de historias clnicas en medios convencionales o electrnicos. El archivo de historias clnicas de los establecimientos que atiendan las 24 horas del da, debe garantizar el acceso a las mismas durante ese perodo.
Artculo 21.El responsable del archivo de las historias clnicas debe adoptar las medidas de ndole tcnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad y confidencialidad de los datos de carcter personal y los relativos a la salud de los pacientes.
Artculo 22.Las historias clnicas que se archiven en medios electrnicos deben estar debidamente protegidas, para que identifique claramente al autor y para que su contenido no sea alterado o eliminado. Es responsabilidad del jefe de archivos mantener respaldos de seguridad que permitan recuperar la MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. informacin cuando fallan los archivos primarios u originales. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA
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Artculo 23.El plazo mnimo de conservacin de las historias clnicas es de quince (15) aos. El plazo rige a partir de la ltima atencin brindada al paciente.
Artculo 24.En los casos que cese la actividad de un establecimiento de salud, las historias clnicas correspondientes a pacientes con cobertura social, deben ser remitidas a las respectivas entidades aseguradoras o administradoras de financiamiento y las de los dems pacientes sern entregadas a ellos mismos o a sus familiares y, de no ser habidos, a las dependencias desconcentradas de salud de nivel territorial correspondiente.
Artculo 25.En concordancia con lo dispuesto en el Artculo 35 del Regalmento de Establecimientos Farmacuticos aprobado por Decreto Supremo N 021-2001-SA, las RECETAS que emitan los profesionales de la salud facultados para ello, deben contener, en forma clara, como mnimo, la siguiente informacin: a) Nombre, direccin y nmero de colegiatura del profesional que la extiende, o nombre, direccin y telfono del establecimiento de salud cuando se trate de recetas oficiales del establecimiento. Dichos datos debern figurar en forma impresa, sellada o en letra legible b) Nombre del producto objeto de la prescripcin con su denominacin comn internacional (DCI), si la tuviera. c) Concentracin del principio activo d) Forma farmacutica. e) Posologa, indicando el nmero de unidades por toma y da as como la duracin del tratamiento. f) Lugar, fechas de expedicin y expiracin de la receta y firma habitual del facultativo que prescribe. g) Informacin dirigida al qumico farmacutico que el facultativo estime pertinentes.
Artculo 26.De conformidad con lo dispuesto en el Artculo 26 de la Ley General de Salud, los profesionales mdicos al prescribir medicamentos estn obligados a informar al paciente o familiar responsable sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administracin puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
CAPITULO II DEL LOCAL
Artculo 27.La planta fsica de los establecimientos de salud, sin perjuicio de las condiciones especficas que para cada caso en particular se establezca, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Avisos exteriores que identifiquen al establecimiento de acuerdo a la clasificacin que le corresponda; b) reas y ambientes acordes con la naturaleza del establecimiento, segn lo dispuesto en el presente Reglamento y normas sanitarias conexas; c) Instalaciones sanitarias, elctricas, de comunicaciones y otras especiales, operativas, que correspondan al tipo de establecimiento y a la modalidad de servicios que presta; d) Vas de acceso al establecimiento y circulacin dentro del mismo que faciliten el ingreso y desplazamiento de personas con limitaciones fsicas y que requieran silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas, segn las normas arquitectnicas correspondientes; e) Sealizacin escrita y por smbolos, que permita la ubicacin e identificacin de los servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar, de guardar silencio; de acuerdo a los parmetros establecidos por las autoridades correspondientes. Todo espacio sealizado debe estar libre de cualquier otro tipo de letrero o cartel distractor;
Artculo 27.f) Condiciones de seguridad y proteccin de las inclemencias del tiempo, para los usuarios que acceden al establecimiento; g) Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, secos, de fcil limpieza y uniformes, de manera que ofrezcan continuidad para evitar tropiezos y accidentes. Adems deben tener nivelacin adecuada para facilitar el drenaje, cuando corresponda; h) La unin de paredes y muros con el piso en las reas de centro obsttrico, neonatologa, central de esterilizacin, centro quirrgico, unidad de cuidados intensivos y cuartos de aislamiento invertido, deben contar con acabados de media caa para facilitar la limpieza, de ser el caso; i) Cielos rasos, paredes o muros impermeables, resistentes a factores ambientales, cubiertos con material lavable de fcil limpieza que posibilite el cumplimiento de las condiciones de asepsia. j) Las uniones de paredes o muros con cielos rasos o techos en las reas de centro obsttrico, neonatologa, central de esterilizacin, centro quirrgico, unidad de cuidados intensivos y cuartos de aislamiento invertido, deben contar con acabados de media caa, de ser el caso; y k) Ascensor, cuando cuenten con ms de dos pisos y cuando se trate de hospitales, clnicas o similares, debe tener las dimensiones mnimas que permitan el ingreso cmodo de una camilla.
Artculo 31.- Los establecimientos deben contar con

iluminacin y ventilacin naturales preferiblemente. Cuando ello no sea posible se contar con iluminacin y/o ventilacin artificiales garantizando sta ltima una temperatura, humedad relativa y frecuencia de renovacin de aire ajustadas a las necesidades de cada rea.
Artculo 32.- Todo establecimiento de

acuerdo a sus caractersticas debe asegurar el manejo y tratamiento adecuado de los residuos slidos.
Artculo 33.- El establecimiento debe tener

garantizado un suministro de agua segura, suficiente y permanente para cubrir sus necesidades. Los sistemas que utilice para el suministro y almacenamiento del agua deben ser construidos, mantenidos y protegidosde manera que se evite su contaminacin.
CAPITULO III DEL PERSONAL

Artculo 35.Al director mdico o al responsable de la atencin clnica le corresponde: a) Planificar, organizar, dirigir y controlar la produccin de los servicios de salud, asegurando la oportuna y eficiente prestacin de los mismos; b) Asegurar la calidad de los servicios prestados, a travs de la implementacin y funcionamiento de sistemas para el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin y la estandarizacin de los procedimientos de la atencin de salud; c) Asegurar la implementacin de mecanismos que permitan recoger las sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios, as como verificar la permanente evaluacin y solucin de los mismos; d) Asegurar que la competencia tcnica de los profesionales y personal que laboran en el establecimiento se ajuste al rea o servicio en el que se desempean; e) Garantizar la existencia, disponibilidad, operatividad y buen estado de conservacin del equipamiento e instrumental mdico, electromdico, elctrico y mecnico; f) Informar a la autoridad de salud, los casos de enfermedades y daos de notificacin obligatoria, as como adoptar las medidas necesarias para la vigilancia epidemiolgica de acuerdo a las normas vigentes; g) Asegurar la presencia y permanencia del personal necesario, en calificacin y nmero, para garantizar una conveniente prestacin de la atencin; h) Garantizar la existencia, en la cantidad y calidad necesarias, de los insumos y materiales requeridos para la adecuada prestacin de los servicios de salud; i) Vigilar que se realice el mantenimiento preventivo y correctivo, de los equipos, instrumentos e instalaciones; j) Vigilar que se apliquen las medidas de seguridad e higiene para la proteccin de la salud del personal expuesto por su ocupacin; k) Adoptar los medios para que los mdicos tratantes confeccionen en tiempo y forma oportunos la historia clnica de cada paciente; l) Controlar el adecuado archivamiento de las historias clnicas; m) Denunciar a la autoridad competente todo hecho o acto de carcter delictuoso previsto en el Artculo 30 de la Ley General de Salud; n) Garantizar las condiciones de limpieza, aseo y conservacin de las instalaciones y la adecuada presentacin del personal que labora en el establecimiento; o) Emitir las certificaciones de alcance mdico sin perjuicio de las que otorguen los profesionales tratantes; p) Disponer las medidas para el cumplimiento de las normas sanitarias aprobadas por el Ministerio de Salud con el objeto de prevenir infecciones intrahospitalarias; q) Supervisar que el responsable del manejo de estupefacientes, psicotrpicos, preacursores de uso mdico u otras sustancias sujetas a fiscalizacin sanitaria o de medicamentos que los contienen, cumpla las disposiciones legales y reglamentarias referidas a la adquisicin, custodia, control y dispensacin de los mismos; r) Verificar la utilizacin de la Denominacin Comn Internacional(DCI) en la prescripcin de medicamentos; s) Elaborar, coordinar y supervisar el programa de capacitacin para el personal; t) Disponer la elaboracin del reglamento interno, de los manuales de procedimientos y de los protocolos dispuestos en el Artculo 4 del presente Reglamento; y u) Disponer y supervisar las medidas para el cumplimiento de las normas referidas a la atencin de MODULO DE GESTION y emergencia; ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA v) Presentar la informacin estadstica que le solicite la Autoridad de Salud. ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
Artculo 36.-
El establecimiento debe contar con personal suficiente e idneo para garantizar la calidad y continuidad de la atencin, en los horarios establecidos. La programacin del personal deber estar disponible para su verificacin por la autoridad de salud y los usuarios.
Artculo 37.El director mdico o, segn el caso, el responsable de la atencin clnica del establecimiento, debe disponer lo conveniente para que se lleve un archivo actualizado de identificacin en el que conste la documentacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares que presten sus servicios en el establecimiento, que acredite su formacin, colegiatura, especializacin y capacitacin, segn corresponda, en el rea respectiva.
Artculo 38.El personal del establecimiento, independientemente de la modalidad del vnculo laboral que lo relacione con ste, debe de portar de manera visible, mientras ste se encuentre en el establecimiento, una credencial con fotografa, que exhiba con caracteres legibles, para el interlocutor: el nombre del establecimiento, del titular, su profesin u ocupacin, rea de trabajo y periodo de vigencia.
Artculo 39.Todo establecimiento de salud debe contar con un programa de capacitacin continua para el personal de acuerdo a las necesidades del servicio o rea del establecimiento. El programa debe ser evaluado peridicamente para verificar su efectividad.
Artculo 40.El reglamento interno, as como los manuales de procedimientos de atencin al paciente de cada establecimiento deben ser de conocimiento del personal que labora en l, para lo cual debern ser impresos y distribuidos oportunamente, y encontrarse disponibles en cada servicio. El director mdico debe controlar peridicamente esta disposicin, con la finalidad de constatar que los procedimientos sean seguidos fielmente.
Artculo 61.El certificado de defuncin y el de muerte fetal, cuando corresponda, ser llenado y firmado por el mdico tratante o por el mdico cirujano que establezca el reglamento interno del establecimiento. En la historia clnica debe quedar registrada la hora, fecha del fallecimiento y el diagnstico de la enfermedad que causa la muerte, no debiendo figurar los trminos paro cardiaco o respiratorio.
Artculo 65.En caso de retiro voluntario por iniciativa y decisin del paciente o su representante legal cuando corresponde, el interesado suscribir un documento asumiendo la responsabilidad de su decisin.
Artculo 68.Queda terminantemente prohibido que el establecimiento retenga o pretenda retener a cualquier usuario o cadver para garantizar el pago de la atencin mdica prestada, o cualquier otra obligacin.
Artculo 69.En los establecimientos donde se internen enfermos en calidad de detenidos, el establecimiento slo se har responsable de la atencin mdica, quedando a cargo de la autoridad policial la responsabilidad de su custodia.
Artculo 70.Cuando un paciente falleciera en un establecimiento de internamiento antes de las 24 horas de admitido, deber ser trasladado a la morgue para la necropsia de ley, de no mediar certificado de defuncin del mdico tratante.
Artculo 71.Cuando un paciente dado de alta falleciera antes de abandonar el establecimiento, corresponde a ste otorgar el certificado de defuncin. De igual modo se proceder si el fallecimiento se produjera dentro de las 48 horas de que el paciente hubiere dejado el establecimiento, previa constatacin del fallecimiento. El gasto que ocasione el traslado del profesional ser asumido por los solicitantes.
CAPITULO VI DEL SERVICIO DE ATENCION DE EMERGENCIAS
Artculo 77.-
Se entiende por emergencia mdica o quirrgica toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin inmediata, porque pone en peligro inminente la vida, salud, rgano o una funcin de la persona, y que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.
Artculo 78.-
Los establecimientos de internamiento mencionados en los incisos a), b) y c) del Artculo 50 del presente Reglamento, deben contar con servicio de atencin de emergencias de forma ininterrumpida las 24 horas al da y durante todo el ao.
Artculo 50.- Son establecimientos de internamiento: a) Hospitales o clnicas de atencin general. b) Hospitales o clnicas de atencin especializada. c) Centros de Salud con camas. d) Centros de atencin geronto-geritrica. e) Institutos de salud especializados con camas. MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. f) Centros de atencin para dependientes a sustancias psicoactivas. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA
Artculo 79.El servicio de atencin de emergencias debe contar con reas y ambientes, equipamiento y personal, especialmente organizados para la atencin de emergencias, de conformidad con las normas tcnicas correspondientes. Dicho servicio debe tener un acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el pblico como para vehculos, los mismos que estarn claramente sealizados y se deber contar con rampas para camillas y sillas de ruedas cuando existan desniveles. Las pistas de acceso de ambulancias y vehculos al servicio de emergencia, as como aquellas destinadas al estacionamiento y maniobras de los mismos, son exclusivamente reservadas para este fin.
Artculo 80.Los establecimientos de salud que cuenten con servicios de atencin de emergencias, estn obligados a prestar atencin inmediata a toda persona en caso de emergencia.
LEY 29414
Artculo 81.El responsable del servicio de emergencia es un mdico. En los establecimientos de mayor complejidad este profesional debe contar con experiencia o especialidad en emergencia y administracin hospitalaria.
Artculo 82.Los profesionales del servicio de emergencia del establecimiento deben tener capacitacin suficiente para el manejo de los pacientes que requieran este tipo de atencin.
Artculo 83.El responsable de la atencin en el servicio de emergencia, debe tomar las medidas necesarias para asegurar la adecuada valoracin mdica de los usuarios, su tratamiento o la estabilizacin de sus condiciones generales en caso necesiten ser transferidos a otros establecimientos.
Artculo 84.Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolucin definitiva del problema, se proceder a convocar al profesional especialista o a transferir al paciente a otro establecimiento que est en posibilidad de resolver el problema, de acuerdo a las normas de referencia y contrarreferencia vigentes.
El traslado del paciente de un establecimiento a otro se llevar a cabo una ambulancia que deber cumplir los requisitos establecidos para el traslado de acuerdo al estado y condiciones del paciente.
Artculo 85.El mdico o mdicos que efectan la evaluacin y atencin de la emergencia son responsables personal y solidariamente con los representantes de la institucin en que presta servicios, por el retardo en la evaluacin y atencin de la situacin de emergencia o negativa arbitraria de atencin. Si a consecuencia de la evaluacin o atencin retardadas o negativa arbitraria de atencin, la persona que llega a la institucin agravare su estado de salud o falleciera, el mdico o mdicos que efectan la evaluacin y atencin de la emergencia son responsables solidariamente con los representantes de la institucin por el dao ocasionado, sin perjuicio de su responsabilidad civil y penal.
Toda atencin de emergencias debe registrarse en el Libro de Emergencias, en el cual se anotar, como mnimo, los siguientes datos: a) Fecha y hora de atencin; b) Nombre del paciente; c) Edad y sexo; d) Direccin domiciliaria; e) Signos vitales f) Diagnsticos, incluyendo el de las causas externas de las lesiones cuando corresponda; g) Procedimientos realizados; h) Tratamiento; i) Destino y hora de terminada la atencin; j) Observaciones; y k) Nombre y firma del mdico tratante. La informacin registrada en el Libro, constituye la historia clnica bsica de emergencias.
Artculo 86.-
Artculo 87.Toda atencin de emergencia en modalidad de observacin, debe registrarse en una historia clnica, la que debe contener la siguiente informacin: a) Filiacin; b) Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta; c) Antecedentes; d) Examen fsico; e) Exmenes auxiliares; f) Diagnstico (s); g) Plan de trabajo; y h) Teraputica y seguimiento.
Artculo 88.- El pago por concepto de

atencin de situaciones de emergencia, se har con arreglo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N 016-2002-SA.
Artculo 89.- En aplicacin a lo dispuesto en el

Artculo 14 del decreto supremo N 016-2002SA, la persona atendida en situacin de emergencia y calificada como indigente en un establecimiento de salud pblico o privado, ser exonerada del pago, total o parcialmente, segn fuere su grado de indigencia.
Artculo 90.- La calificacin de

indigencia a que se refiere el artculo anterior se efectuar, despus de atendida la emergencia, por el servicio social del establecimiento,a solicitud de parte interesada, de conformidad con lo establecido en el Artculo 15 del Decreto Supremo N 016MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA 2002-SA. EMERGENCIA. ESSALUD. ESCUELA DE
Artculo 138.Constituyen infracciones a las disposiciones contenidas en el presente Reglamento las siguientes: a) No contar con los documentos de gestin tcnico administrativos que exige el presente Reglamento. b) No cumplir con efectuar las comunicaciones a que se refiere el presente Reglamento. c) No contar con la documentacin tcnica relativa al local e instalaciones. d) Efectuar las comunicaciones a que se refiere este Reglamento fuera de los plazos establecidos o incumpliendo los requisitos establecidos sobre contenido de la informacin. e) Incumplir las disposiciones relativas a planta fsica, equipamiento, instalaciones, mobiliario y saneamiento de los locales. f) Impedir u obstaculizar la realizacin de las inspecciones. g) No subsanar las deficiencias observadas dentro de los plazos sealados por la autoridad de salud. h) No cumplir con las disposiciones referidas a historias clnicas, notas de enfermera, formatos y registros de atencin de pacientes. i) Funcionar sin que exista director mdico o responsable de la atencin clnica, segn corresponda, o sin el personal exigido. j) No acatar las disposiciones sobre atencin de emergencia.
Artculo 138.-.
k) Brindar atencin ambulatoria incumpliendo las disposiciones comprendidas en el Captulo IV del Ttulo Segundo del presente Reglamento. l) Por retener o pretender retener a cualquier usuario o cadver para garantizar el pago de la atencin o cualquier otra obligacin. m) Realizar procedimientos, diagnstico o teraputicos, sin el consentimiento informado del paciente, salvo situacin de emergencia. n) Incumplimiento de los plazos otorgados por la autoridad de salud para la subsanacin de las observaciones realizadas en los procesos de verificacin sanitaria. o) Realizar actividades de docencia e investigacin incumpliendo las disposiciones comprendidas en el Ttulo Quinto del presente Reglamento. p) Incumplir con las dems disposiciones de observancia obligatoria que establece el presente Reglamento, las normas sanitarias y dems disposiciones que emanen de ste. Realizar procedimientos, diagnstico o teraputicos, sin el consentimiento informado del paciente, salvo situacin de emergencia. n) Incumplimiento de los plazos otorgados por la autoridad de salud para la subsanacin de las observaciones realizadas en los procesos de verificacin sanitaria. o) Realizar actividades de docencia e investigacin incumpliendo las disposiciones comprendidas en el Ttulo Quinto del presente Reglamento. p) Incumplir con las dems disposiciones de observancia obligatoria que establece el presente Reglamento, las normas sanitarias y dems disposiciones que emanen de este.
ANEXO N 1
DOCUMENTOS TECNICOS NORMATIVOS: - Normas de supervisin, control y evaluacin de actividades. - Normas de bioseguridad. - Normas para la adquisicin, almacenamiento y conservacin de insumos. - Normas del Sistema de referencia y contrarreferencia, en los establecimientos de salud. - Normas para la admisin y traslado a otros establecimientos. - Normas para la notificacin de enfermedades sujetas a vigilancia. - Normas para el control de enfermedades transmisibles. - Normas para uso, manejo, conservacin y depuracin de historias clnicas. - Normas de preparacin de piezas operatorias, conteo de gasas e instrumentos. - Normas de lavado y cambio de ropa hospitalaria. - Normas de mantenimiento de instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias. - Normas de mantenimiento de reas crticas, control y seguimiento de obras. - Normas de mantenimiento de calderos, redes de vapor, calefaccin, aire acondicionado y fontanera. - Normas de mantenimiento preventivo de reparacin y reposicin de equipos, instalaciones elctricas, mecnicas y sanitarias. - Normas para la gestin del saneamiento hospitalario. - Normas de manejo de desechos hospitalarios. - Normas sobre tratamiento de elementos potencialmente contaminantes. - Normas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin. - Manual de aislamiento hospitalaria. - Manual de normas y procedimientos del servicio. - Manual ampliado sobre suministro de sangre para casos de emergencia. - Manual de procedimientos de operacin normalizada para microbiologa, bioqumica, inmunologa, hematologa, cuando se requiera. - Manual de procedimientos del Comit de Historias Clnicas, de la Comisin de Infecciones Intrahospitalarias, del Comit de Auditorias Mdicas, del Comit Farmacolgico, y otros. - Metodologa para la evaluacin de las historias clnicas. - Manual de normas y procedimientos tcnicos que garantizan una buena prctica de aseo y limpieza (limpieza diaria y/o semanal, sistemas de limpieza hmeda y seca, equipos disponibles). - Otras normas y Manuales que por el carcter de la institucin y sus servicios sean indispensables para el desarrollo de actividades.
SISTEM
CRITERIOS DE ADMISION A EMEGENCIA
ESSALUD
Dr. Ricardo Carpio Guzman Departamento de Emergencia Rebagliati
DIRECTIVA N GG-ESSALUD-2011 NORMATIVA PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS Y URGENCIAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD
8.3.1. Los servicios de emergencia y urgencias son unidades orgnicas o funcionales, responsables de proporcionar atencin mdica de emergencia y urgencias en el mbito de su competencia.
TRIAGE
El ndice de Severidad de Emergencia (ESI) es una escala de Triaje de cinco niveles desarrollada por los mdicos de Emergencia Wuerz de Richard y David Eitel en los Estados Unidos (Gilboy et al., 1999; Wuerz, Milne, Eitel, Travers & Gilboy, 2000).
El establecimiento de prioridades de los pacientes basado en la urgencia de las condiciones de los pacientes Quien debe ser visto en primer lugar?" Cunto pueden esperar cada uno? Tambin examina qu recursos son necesarios para la admisin del paciente al servicio de emergencia (por ejemplo, pruebas de diagnstico y procedimientos) Lograr que el paciente adecuado sea clasificado con los recursos adecuados en el lugar correcto y en el momento adecuado
BENEFICIOS DEL NDICE DE SEVERIDAD DE EMERGENCIA

la identificacin rpida de los pacientes que necesitan atencin inmediata es una ordenacin rpida en cinco grupos con diferencias clnicamente significativas en las necesidad proyectada de recursos el paciente puede ser dirigido a una evaluacin ms completa, registro, tratamiento inicial, o espera basada en su severidad y la probable necesidad de recursos el ritmo de la evaluacin completa por profesional medico la discriminacin de los pacientes que no necesitan ser vistos en el servicio de emergencia facilita la comunicacin de severidad de los paciente ms eficazmente
La severidad est determinada por la estabilidad de las funciones vitales y riesgo potencial de vida, o prdida de una extremidad u rgano Se define la necesidades de recursos como el nmero de recursos que se espera que un paciente consuma para alcanzar una decisin de admisin
El algoritmo conceptual muestra los puntos de cuatro decisiones reducidos a cuatro preguntas claves: Este paciente va a morir? Es un paciente que no debera esperar? Cuntos recursos necesitar este paciente? Cules son los signos vitales del paciente?
AEl Paciente est muriendo?

No Si
Si
B es situacion de riesgo
No
C Cuntos Recursos requieren? Ninguno Uno Muchos
Signos Vitales
Si
ESI 5
HOSPITAL ESSALUD Medio de Arribo: Caminando__ Silla de Ruedas__ Ambulancia__ FECHA: ___ /___ /___ HORA: ________ PRIORIDAD: I ___ II___ III___ IV___ V___ Nombre y apellidos: ________________________________________ Edad: _____ Sexo: M___ F___ Motivo de la consulta: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Glasgow: < 8 ____ 9-13____ 14-15____ Alerta ___ Somnoliento ___ Estupor ___ Coma ___
SIGNOS VITALES PA ____ /____ FC____ FR____ TEMP____ SatO2 ____ GLUC___ Antecedentes Relevantes: HTA ( ) DM ( ) EVC ( ) IRC ( ) Otros___________________________________________ _______ Firma y sello: ______________ Prioridad:
Hacinamiento de los servicios de Emergencia Falta de camas disponibles
OVERCROWDIN G
Qu es el SGSS?
El SGSS es una herramienta que permite el registro de las atenciones (procesos) en los Centros de Atencin de Essalud. Permite integrar la gestin administrativa y asistencial.
SGSS
Es un software basado y diseado para el uso y resguardo de la Historia Clnica Electrnica
Est constituido por 11 mdulos:
3 administrativos 8 relacionados con la atencin al paciente
Sistema actual
Falta de comunicacin entre los CAS Pacientes con una prescripcin atendidos en diferentes
farmacias de diferentes CAS el mismo da.
Problemas en la HC: Errores de transcripcin de Diagnstico
Ilegibilidad Problema de integridad: hojas de HCs no foliadas Deterioro del mismo documento (material orgnico) Archivos de Historias Clnicas
Ausencia de estndares de seguridad (Doble registro del mismo paciente)
Actividades asistenciales no registradas
Objetivos
Implementacin de la HC Electrnica HC nica
Interconexin entre los CAS
Conexin integral de todos servicios del establecimiento:

admisin, c. externa, farmacia, laboratorio
Obtencin rpida de la informacin
Concepto de Historia Clnica
Es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente

Es la constancia escrita de todos los exmenes mdicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo.
http://www.conmed.com.ar
Concepto de Historia Clnica Digital

Base de Datos Relacional, que utiliza mtodos computacionales para almacenamiento y utilizacin de la Historia Clnica.
Historia Clnica Electrnic a
LABORATORIO
IMAGENES
Admisin FARMACIA Triaje

INGRESO
Beneficios
Integridad, confidencialidad y disponibilidad de la Informacin Garantizar la continuidad de atencin del paciente. Realizar los mismos procesos en todos los CAS Estandarizacin
Resultados
Mejorar la oportunidad de la atencin del paciente (oportuna gestin de Lista de Espera, diferimiento
de citas, )
Facilitar el trabajo del mdico Simplificar y estandarizar los procesos
Auditoria mdica Electrnica

Historia Clnica Electrnica
Conociendo el SGSS
Perfil de Administrador
Registro de atencin (Visita Mdica)
AYUDA AL DIAGNSTICO FARMACIA
Laboratorio
Imagenologa
Farmacia
Aspectos legales de la Historia Clnica Digital

Integridad : asegura que la informacin contenida en el texto electrnico no ha sido modificada luego de su firma. Autenticacin: la informacin del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho. Confidencialidad : la informacin contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que l determine pueda descifrarla.
GUIA DE MANEJO DE ACV ISQUEMICO
DEFINICION Dficit neurolgico focal (motor, perceptual y del habla) de inicio brusco (en segundos, minutos, horas) debido a isquemia embolico (cardiaca o embolia vaso a vaso y/o atero trombtica. Se requiere establecer el territorio arterial comprometido, el mecanismo, la enfermedad subyacente y los factores de riesgo.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Atencin Pre Hospitalaria (Nivel I) Empieza con educacin de poblacin para el reconocimiento de sntomas de un ACV. Hora de inicio sntomas
Diagnstico pre hospitalario de ACV escala de Cincinnati (tabla I) Mantener saturacin de oxigeno al menos en 96% Monitoreo de PA, tratamiento slo si PA mayor de 220/120 y monitoreo de Glasgow. Dar solucin salina. Glucometria y correccin de hipoglicemia Transferencia inmediata a Hospital Nivel III (Unidad de ACV) a Hospital Nivel II, informar al Centro receptor; hora de inicio de sntomas, signos vitales y MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. tiempo estimado de llegada. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA

Atencin Hospitalaria (Nivel II III ): Evaluacion inicial y estratificacin de urgencias Prioridad I: Sospecha de menos de 4.5 horas debe ser manejado en Unidad de Shock Trauma por equipo de ACV (neurlogo, emergencilogo), (candidato a trombolisis) (Nivel III) Si son diagnosticados en Nivel II y el tiempo lo permite y no hay contraindicaciones para tromblisisis trasladarlo inmediatamente a Nivel III Prioridad II, pacientes con ACV detectado al despertarse o con tiempo de evolucin entre 4.5 horas y 24 horas. Ser evaluado por neurlogo y manejado en hospital Nivel II o transferidos a Nivel III (ACV isqumico candidato a antiplaquetarios) Prioridad III, paciente de ACV con ms de 24 horas, que pueden ser manejados en Nivel II transferidos a MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA Nivel III. (ACV isqumico candidato a antiplaquetarios) ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD.
ACV ISQUEMICO CANDIDATO A TROMBOLISIS Signos de focalizacin neurolgica de inicio brusco, con un tiempo de evolucin menor de 4.5 horas
ACV ISQUEMICO CANDIDATO A TROMBOLISIS Criterios de Inclusin: Mayores de 18 aos

ACV con tiempo de inicio claro menor de 4.5 horas de evolucin.} Dficit neurolgico medible (NIHSS) TAC cerebral que descarte hemorragia
TRATAMIENTO CON TPA (activador tisular de plasmingeno) Terapia especifica: TPA a una dosis de 0.9 mg por Kg (mximo 90 mg) se administra el 10% de dosis total en bolo y el restante 90% en bomba de infusin por 1 hora. Monitoreo de PA cada 15 minutos, cada 30 min por 6 horas, cada 60 min por 24 horas y monitoreo de estado neurolgico. TAC 24 horas, 7 das y en sospecha de hemorragia Aspirina 160 a 300 mg, despus de 24 horas de trombolisis
Escala de Cincinnati para el diagnstico prehospitalario del ACV Paresia facial: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonrer o mostrar los dientes Cada del brazo: Un brazo no se mueve o cae en comparacin con el otro brazo al colocar ambos brazos elevados Trastorno del lenguaje: El paciente emite palabras no bien pronunciadas, utiliza palabras inapropiadas o no puede hablar. Deben detectarse uno o ms de estos signos
Escala de Cincinnati para el diagnstico prehospitalario del ACV
FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

TRIAJE O TOPICO DE MEDICINA PACIENTE CON DEFICIT FOCAL NEUROLOGICO < 3 H
SHOCK TRAUMA EQUIPO DE STROKE IV Na Cl 9% O2 no ASA No Hep
EXAMENES: Hemograma completo, perfil de coagulacin, glicemia, creatinina, electrolitos, CPK, MB, troponina, EKG, TAC cerebral simple (contraste opcional) Rx trax opcional ACV HEMORRAGICO
EVALUACION DE NEUROLOGO DE UNIDAD NEUROVASCULAR con resultados
ACV ISQUEMICO
CANDIDATO A TROMBOLISIS
CANDIDATO A ANTICOAGULACION HEPARINA / WARFARINA
CANDIDATO A ANTITROMBOTICOS ANTICOAGULANTES PLAQUETARIOS NEUROLOGIA MEDICINA INTERNA CLINICA REHABILITACION
UTACA EMERGENCIA
PISO NEUROLOGIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

ROBERTO PRETELL HUAMN
AGENDA
Normas para la formulacin del Manual de los Procedimientos Administrativos Esquema del Manual de Procedimientos Ejemplo de Procedimiento Importancia del Manual de Procedimientos

OBJETIVO Establecer las normas que permitan determinar el marco de accin y los pasos a seguir para la formulacin y aprobacin del Manual de Procedimientos en el Seguro Social de Salud (ESSALUD).

FINALIDAD Proporcionar a las unidades orgnicas de la Institucin, una herramienta de gestin y trabajo que oriente y uniformice los criterios para la formulacin del Manual de Procedimientos.

Manual de Procedimientos Documento de gestin que contiene los procedimientos que deben ejecutarse para el cumplimiento de la funciones de cada unidad orgnica y para poder conocer como se ejecutan sus actividades.

Procedimiento Conjunto predeterminado y documentado de actividades o forma de proceder que se debe realizar para el logro efectivo de un resultado tangible dentro de una unidad orgnica.

Procedimiento Mdico Es el procedimiento destinado a una prestacin de salud que se otorga de manera individual con fines preventivos, diagnsticos y/o teraputicos, la cual es realizada por el personal asistencial.

Proceso Conjunto estructurado y medible de actividades a desarrollar para obtener un resultado concreto para algn cliente (interno o externo) o mercado especfico. Un proceso puede contener uno o ms procedimientos.

Unidad Orgnica rea diferenciada de funciones y/o actividades de naturaleza afn e interrelacionadas, que estn orientadas a cumplir objetivos comunes. Puede tener diferente envergadura y nivel jerrquico, de acuerdo con la complejidad y responsabilidad de las funciones asignadas a ella.

Procedimiento interno Aquel procedimiento diseado y establecido, que se aplica al interior de una unidad orgnica, destinado a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios habituales enmarcado en su respectivo Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF).

Los procedimientos de cada unidad orgnica deben ser definidos explcitamente en el Manual de Procedimientos. Un procedimiento que forma parte de un documento normativo, no forma parte del Manual de Procedimientos. El Manual de Procedimientos de una unidad orgnica es un documento de gestin para esa unidad orgnica. No forman parte del Manual de Procedimientos, los Procedimientos Mdicos y/o Tcnicos Asistenciales, ni los Procedimientos especificados en el TUPA ni los Procedimientos explcitos en normas vigentes. Los Manuales de Procedimientos debern permitir conocer como se hacen las actividades en cada unidad orgnica.

Estudio Preliminar de la Unidad Orgnica y su Entorno Paso indispensable para definir la estrategia global para el levantamiento de la informacin: Se identifican las fuentes de la misma, las actividades por realizar , magnitud y alcances del proyecto en la elaboracin del manual.

Recopilacin de la Informacin Se procede al acopio de la informacin necesaria empleando diversas tcnicas de investigacin como: Revisin de documentos normativos del mbito Utilizacin de cuestionarios Utilizacin de encuestas Entrevistas con el personal y Jefes de las Unidades Orgnicas Observacin directa del funcionamiento de la dependencia.

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO. Para elaborar un procedimiento se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: El alcance del procedimiento (inicio y el trmino) Identificar recursos y roles participantes Identificar la secuencia lgica de las acciones principales Se elabora el procedimiento utilizando un lenguaje claro, sencillo y breve. El desarrollo de cada procedimiento inventariado y aprobado de la unidad orgnica se realiza sobre la base del esquema e instructivo.

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO. En los anexos 3 y 4 se presentan el formato del procedimiento y un modelo desarrollado. Se modela el procedimiento en un diagrama de flujo, modelo que se adjunta en el anexo 5. Se debe consultar y coordinar con el Jefe responsable y los usuarios, para que propongan los ajustes necesarios al procedimiento, a fin de que refleje la realidad y se obtenga un documento final para su conformidad. En la redaccin del procedimiento se debe guardar concordancia con el Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF), el Manual de Organizacin y Funciones (MOF) y la normatividad vigente que concierne a dicha unidad orgnica.

APROBACIN El Inventario de Procedimientos debe ser aprobado por el Jefe de la Unidad Orgnica o Director de la Unidad Prestadora previa aprobacin tcnica o visacin del ente homlogo de la Oficina Central de Planificacin y Desarrollo. El Procedimiento desarrollado debe ser aprobado por el Jefe de la Unidad Orgnica o Director de la Unidad Prestadora previa aprobacin tcnica o visacin del ente homlogo de la Oficina Central de Planificacin y Desarrollo

ESQUEMA DEL FORMATO DE DESCRIPCIN DE UN PROCEDIMIENTO I Rtulo de Encabezamiento II Objetivo III Alcance IV Descripcin del Procedimiento V Diagrama de Flujo

ESQUEMA DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cartula ndice I Objetivo II Finalidad III Alcance IV Base Legal V Relacin de Procedimientos VI Descripcin de los Procedimientos VII Anexo
IMPORTANCIA
Proporcionar a las unidades orgnicas de la Institucin, una herramienta de gestin y trabajo que oriente y uniformice los criterios para la formulacin del Manual de Procedimientos. Ejemplo: Reporte de paciente de un rea a otra del hospital Hospitalizacin del paciente
GRA C
I AS
Dra. Ada Luisa Maguia Guadalupe ada.maguina@essalud.gob.pe Julio 2012
A medida que nuestro Hospital va creciendo, lo hace a su vez el Servicio de Emergencia, creciendo de forma exponencial los problemas de organizacin de circuitos de circulacin del personal y usuarios, para la realizacin de estudios diagnsticos, dentro del servicio.
Origen: Francs Significa: Seleccin o categorizacin Concepto: proceso de seleccin y clasificacin de vctimas con mayores probabilidades de vivir despus de la fase de impacto en un accidente o desastre.
TRIAGE OBJETIVOS
Su objetivo fundamental es que los pacientes de gravedad severa y con mayor riesgo de deterioro si se demora el tratamiento, sean atendidos lo antes posible.
No tiene por objetivo el establecer un diagnstico.
Mantener un adecuado flujo de pacientes en el servicio, evitando congestiones, mediante: ubicacin de los pacientes clasificados en el rea correspondiente control de los tiempos de espera control de salas y espacios del servicio de urgencias.
Herramienta que permite un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, nivel de emergencia, complejidad, medida de casustica y de las cargas de trabajo y consumo de recursos.
Permite una gestin ms eficiente de los recursos.
FLUJOGRAMA EN EMERGENCIA
SISTEMA DE EMERGENCIAS Y URGENCIAS-ESSALUD DVA. N 010 GG-ESSALUD-2011
NORMATIVA PARA LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS Y URGENCIAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD
TRIAGE
El Triage lo realizan profesionales mdicos calificados, quienes determinan la prioridad del dao y derivan el paciente al rea de atencin correspondiente. El Mdico de Triage mantiene permanente con el jefe de guardia. comunicacin
El Mdico de Triage a la llegada de un paciente con prioridad I y II activa el sistema de alarma, a fin de que el equipo de reanimacin se constituya inmediatamente a la unidad de shock trauma. Los pacientes con dao prioridad III son referidos a Tpico de Emergencia. Los pacientes de prioridad IV y V son derivados al consultorio de apoyo a emergencias. (Hospitales Nivel III)
TRIAGE ESI
El ndice de Severidad de Emergencia (ESI) es una escala de Triaje de cinco niveles desarrollada por los mdicos de Emergencia Wuerz de Richard y David Eitel en los Estados Unidos (Gilboy et al., 1999; Wuerz, Milne, Eitel, Travers & Gilboy, 2000).
TRIAGE ESI
El ESI fue el primer sistema que demostr una buena relacin entre el nivel de triage y la duracin de la estancia en EMERGENCIA, el ndice de ingreso hospitalario y los requerimientos en consumo de recursos diagnsticos.
Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and refinement of the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med 2001;8:170-6.
TRIAGE ESI
El establecimiento de prioridades de los pacientes basado en la urgencia de las condiciones de los pacientes Quien debe ser visto en primer lugar?" Cunto pueden esperar cada uno? Tambin examina qu recursos son necesarios para la admisin del paciente al servicio de emergencia (por ejemplo, pruebas de diagnstico y procedimientos) Lograr que el paciente adecuado sea clasificado con los recursos adecuados en el lugar correcto y en el momento adecuado
TRIAGE ESI: BENEFICIOS
la identificacin rpida de los pacientes que necesitan atencin inmediata es una ordenacin rpida en cinco grupos con diferencias clnicamente significativas en las necesidad proyectada de recursos el paciente puede ser dirigido a una evaluacin ms completa, registro, tratamiento inicial, o espera basada en su severidad y la probable necesidad de recursos el ritmo de la evaluacin completa por profesional medico la discriminacin de los pacientes que no necesitan ser vistos en el servicio de emergencia facilita la comunicacin de severidad de los paciente ms eficazmente
TRIAGE ESI
La severidad est determinada por la estabilidad de las funciones vitales y riesgo potencial de vida, o prdida de una extremidad u rgano Se define la necesidades de recursos como el nmero de recursos que se espera que un paciente consuma para alcanzar una decisin de admisin
TRIAGE ESI
El algoritmo conceptual muestra los puntos de cuatro decisiones reducidos a cuatro preguntas claves: Este paciente va a morir? Es un paciente que no debera esperar? Cuntos recursos necesitar este paciente? Cules son los signos vitales del paciente?
TRIAGE ESI
TRIAGE ESI
Si
A El Paciente est muriendo?

No No
B Podra esperar?
Si
5 4
Signos Vitales
Si
TRIAGE ESI
Punto de Decisin A: El paciente est muriendo? Si A El Paciente est muriendo? 1
No
TRIAGE:
ESI 1
el paciente requieren intervencin inmediata para salvarles la vida?
MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. El paciente cumplen cualquiera de los siguientes criterios: intubacin rpida, apnea, pulso CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. respiratoria, SpO2 < 90 por ciento, cambios agudos en el estado mental, o no responde?. S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
El paciente requiere una inmediata va aerea, medicamentos o otra intervencin hemodinmica? dbil, grave dificultad
TRIAGE:

ESI 1
Este paciente tiene una va respiratoria permeable? El paciente esta respirando? El paciente tiene pulso? Est el profesional preocupado por la calidad del pulso y ritmo? Hay dudas sobre la capacidad del paciente para mantener una va area permeable, respirar espontneamente o mantener la saturacin de oxgeno? Hay dudas sobre la capacidad del paciente para aportar suficiente oxgeno a los tejidos? El profesional de emergencia puede iniciar atencin a travs de protocolos (sin un mdico al lado de la cama si es el caso) Puede iniciar acceso por va intravenosa, administrar oxgeno suplementario, obtener un ECG y colocar al paciente en un monitor cardaco
TRIAGE:
ESI 1
Dificultad respiratoria severa o con un SpO2 < 90 por ciento puede aun respirar, pero es necesaria la intervencin inmediata para mantener un estado de las vas respiratorias y la oxigenacin. Dolor en el pecho Nivel de conciencia (escala AVPU: alerta, verbales, dolor, no responde) Paciente dbil y mareado con una frecuencia cardiaca de 30 o 200 Son aproximadamente entre el 1 y el 3 % de todos los pacientes que llegan a los servicios de emergencia
TRIAGE:
EJEMPLOS:

ESI 1
Arresto cardaco. Paro respiratorio. Dificultad respiratoria severa. SpO2 < 90. Paciente que no responde o presenta Graves heridas de Trauma. Polipnea , bradipnea o respiraciones tipo estertorosas Bradicardia severa o taquicardia. Dificultad respiratoria severa con hipoxia y signos de hipoperfusin. Hipotensin con signos de hipoperfusin. Paciente con trauma que requiere inmediata reanimacin con cristaloides y coloides. Dolor de pecho, palidez, diaforesis, presin arterial 70 palpatoria. Debilidad y mareo, frecuencia cardiaca 30. Reaccin anafilctica. Beb flcido. Paciente que no responde con fuerte olor de alcohol. Hipoglicemia con un cambio en el estado mental.
TRIAGE:
ESI 2
Punto de decisin B: El paciente debe esperar? SI B Podra esperar? ES UNA SITUACION DE ALTO RIESGO? Confuso- Letrgica- desorientado Dolor severo o sufrimiento ? Si 3 No
TRIAGE:
ESI 2
ES UNA SITUACION DE ALTO RIESGO? El personal de Triaje determina que es peligroso para el paciente y debe permanecer en la sala de espera durante un perodo de tiempo Paciente que fcilmente podra empeorar o presenta sntomas que sugieren la presencia de una afeccin que requiere tratamiento sensible al tiempo La ubicacin general y el tratamiento debe iniciarse dentro de los 10 minutos de la llegada. El personal del rea de atencin debe ser inmediatamente alertado que tienen un ESI nivel 2 Los pacientes de ESI nivel 2 necesitan control de signos vitales y una valoracin completa de enfermera pero no necesariamente en el Triaje. El grupo de alto riesgo compone el 20 a 30 % de los pacientes de los servicios de emergencia. 50 a 60 % de los pacientes de ESI nivel 2 son admitidos en los servicios de emergencia
TRIAGE:
EJEMPLOS
ESI 2
Dolor actual en el pecho, sospechoso de sndrome coronario, pero que no requiere una intervencin inmediata para salvarle la vida, estable. Una aguja clavada en un trabajador sanitario. Signos de isquemia cerebral, pero que no cumple los criterios de nivel 1. Un embarazo ectpico roto, hemodinmicamente estable. "todas las mujeres en edad de procrear son embarazadas hasta que se demuestre lo contrario" Un paciente en quimioterapia y por lo tanto inmunocomprometido, con fiebre. Un paciente potencial suicida.
TRIAGE:
ESI 2
ES UNA SITUACION DE ALTO RIESGO? Existen determinados motivos de consulta en los que automticamente se solicitar la realizacin de determinadas pruebas complementarias: Cefalea: TA Disminucin del nivel de conciencia: Dx Paciente diabtico: Dx Hemorragia ORL: TA, FC llenado capilar
TRIAGE:
ESI 2
TRIAGE:
ESI 2
Est el paciente Confundido, letrgico o desorientado? Confundido: inapropiada respuesta a estmulos, disminucin en el perodo de atencin y la memoria. Letrgico: sooliento, duerme ms de lo habitual, responde adecuadamente a los estmulos. Desorientado: el paciente es incapaz de responder a las preguntas correctamente sobre la hora, lugar o persona. Ejemplos de los pacientes que se encuentran confundidos, letrgicos o desorientados: nueva aparicin de confusin en un paciente anciano. En el caso de nios menores de 3 meses de edad, cuya madre informa que el nio est durmiendo todo el tiempo. El adolescente encontrado confundido y desorientado. Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar estructural o qumicamente comprometido.
TRIAGE:
ESI 2
Est el paciente con dolor severo o Distress?

Observacin clnica y/o calificacin de dolor 7 en una escala de 0 a 10 El sufrimiento intenso puede ser fisiolgico o psicolgico
Ejemplos de dolor Paciente con dolor en el flanco de 10/10 que retuerce. Mujer de 80 aos de edad con dolor abdominal 7/10 generalizado con nuseas severas. Paciente de 30 aos con una crisis aguda de enfermedad de clulas falciformes. Paciente de Oncologa con dolor severo. Cualquier quemadura de espesor total o parcial que requerir control inmediato del dolor.
TRIAGE:
ESI 2
Est el paciente con dolor severo o Distress? Ejemplos de Sufrimiento psicolgico: Desesperacin despus de experimentar un asalto sexual. Estallidos conductuales. Crisis conversivas. Vctimas de la violencia domstica. Paciente con dolor agudo. Son pacientes que el personal de Triaje generalmente prefiere colocar en el rea de tratamiento inmediato para evitar que el pacientes pase a la sala de espera.
TRIAGE:
ESI 2
En el caso de presencia de dolor, ste deber ser evaluado mediante una adecuada escala de dolor, apropiada para la edad del paciente Esta evaluacin ser utilizada junto con la del motivo de consulta para asignar pacientes con problemas similares a diferentes niveles de gravedad. En el caso de patologas no graves (dolor de odo, dolor dental ) con dolor intenso, podrn ser evaluadas en zona ambulatoria, pero debe administrarse un analgsico de forma precoz.
TRIAGE:
ESI 2
ESCALA OBSERVACIONAL DEL DOLOR

TEM Llanto o voz
0
No llora ni se queja Normal, calmado, relajado
1
Consolable. Llora pero responde a mimos Menos marcado, intermitente Corta mueca de disgusto Piernas y muslos flexionados. Tocndose, friccionndose comedidamente Reducido o inquieto Agitacin moderada o actividad disminuida Plido
2
Inconsolable Llora insistentemente Marcado constantemente Larga mueca de disgusto Agarrado a la zona de dolor. A la defensiva, tenso. Inmvil o derrotado Agitacin incesante o ninguna actividad Muy plido
Expresin facial
Postura
(comportamiento del nio en relacin a zona dolorosa)
Normal, ninguna, indiferente
Movimiento
(cmo mueve todo el cuerpo)
Normal Normal
Color
TRIAGE:
ESI 2
ESCALA ANALGICA NUMRICA
TRIAGE:
ESI 3, 4 y 5
Si Si
El Paciente est muriendo?

No
Podra esperar?
No
5
D Signos Vitales
Si
TRIAGE:
ESI 3, 4 y 5
Recursos Necesarios ESI 3
Punto de decisin C:
Punto de decisin D: Los signos vitales del paciente
UN EVENTO CONCRETO PUEDE SER EL IMPULSO PARA EL CAMBIO
IMPLEMENTACIN DEL TRIAGE

Un cambio de cualquier tipo es siempre un desafo
QUE DEBEMOS HACER FRENTE AL CAMBIO?

1 PRIMERO ENTENDER PORQU SE NECESITA 2 SEGUNDO ENTENDER CMO LO EXPERIMENTAMOS
QUE DEBEMOS HACER FRENTE AL CAMBIO COMO LIDERES

3
TERCERO
AYUDAR A ROMPER EL NO Y ADMINISTRAR LA TRANSICION

EN TU SI AS M O
O SM I TIC P CE EX
CAMBIO
ES R ST E
AD IED ANS
SE
NT ID O
DE
PE
RD
ID A
Es fundamental un plan de implementacin bien elaborado para el xito de la integracin del ESI en un Servicio de Emergencia
Factores de xito de implantacin de un Sistema de Triage Estructurado

La disponibilidad de presupuesto suficiente Eleccin de un modelo de Triage de 5 Prioridades La estructura fsica y tecnolgica operativa y la dotacin de personal idneo Implantacin de un programa de formacin Continua en triage La adhesin de todo el personal asistencial y administrativo involucrado La instauracin de un programa de control de Calidad
IMPLEMENTACION DE TRIAGE
El equipo incluye personal de enfermeras, mdicos y el educador clnico o especialista en enfermera clnica, Comit de evaluacin El lder del equipo de implementacin es una pieza clave en la implementacin exitosa de la ESI y debe contar con el respeto del departamento, as como las habilidades de liderazgo, comunicacin, solucin de problemas y toma de decisiones
Identificar quin y qu sera afectado por el Cambio de ESI Los sistemas de informacin. El sistema de seguimiento de los pacientes. El registro mdico. El registro de enfermera. Evaluacin de polticas y procedimientos. Evaluacin de orientacin.
CONFIABILIDAD Y VALIDEZ
Requisitos: Escalas de Triage Ideal
CURSO DE TRIAGE Entrenamiento por 2 horas mnimo Ambiente libre de distracciones Tiempo para desarrollar el cambio Compromiso del personal involucrado
IMPLEMENTACIN DEL TRIAJE

Polticas y Procedimientos Tipo de servicios de emergencia Tipo de pacientes
IMPLEMENTACION DE TRIAGE Personal: Mdicos Enfermeras Tcnicos de enfermera Administrativos Otros interesados
DVD DE ENTRENAMIENTO
El DVD est dividido en segmentos que pueden ser utilizados por el equipo de varias maneras. El primer segmento aborda los beneficios de la utilizacin de un sistema de evaluacin del nivel de cinco, la confiabilidad y validez de ESI y algunos ejemplos de cmo se pueden utilizar datos de evaluacin ESI Este segmento se dirige a liderazgo de mdicos y de enfermera. El segundo segmento es introduccin al algoritmo ESI. Se usan los puntos de decisin con ejemplos. El tercer segmento proporciona la audiencia casos de prcticas utilizando una configuracin de aula y escenarios reales de pacientes. Un cuarto segmento para los grupos que manejan el ESI v.3 y deben pasar al ESI v.4
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
Equipos de entrenamiento con lideres y aplicacin de los DVD Consultores contratados especialmente
Seccin 1: introduccin puede ayudar a la direccin del servicio de Emergencia a tomar la decisin de implementar ESI. Tanto el lider mdico como el de enfermera pueden aprender ms sobre el valor de los datos ESI. Seccin 2: es una revisin paso a paso del algoritmo y se puede utilizar de varias formas en funcin de los recursos del departamento.
Seccin 3: casos de prcticas para la aplicacin de ESI. El facilitador puede enfrentar el servicio de urgencias, polticas especficas y prcticas. Seccin 4: casos de competencia se pueden hacer al final de un programa educativo de grupo o individualmente.
ORGANIZACIN
PROBLEMAS ESTRATEGIAS RECURSOS HUMANOS PLANTA FSICA-DINMICA-TRIAJE RECURSOS MATERIALES PROGRAMAS RIESGOS LEGALES INFORMACIN
RECURSOS HUMANOS
IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS CON PROPOSITO DEL GRUPO
RECURSOS HUMANOS
LIDERAZGO LINEAS DE AUTORIDAD
RECURSOS HUMANOS
Responsable del equipo de Triage: de preferencia el mdico de mayor experiencia(*) en la atencin de emergencias, medico con la especialidad en Medicina de Emergencias y Desastres, capacitado en la atencin de Triaje Hospitalario Enfermera de Triage, en reemplazo del medico; de ser necesario, con similares competencias Digitador de emergencia, encargado de registrar la informacin recabada por el mdico o enfermero de Triage, y de imprimir el ticket constancia de registro Vigilante de Triage, encargado de recibir y orientar al paciente y/o familiar para que siga el flujo adecuado dentro del servicio, asi como de ordenar la afluencia de usuarios dentro de la sala de espera de emergencia
(*) Resolucion N 195-GG-ESSALUD-2007
PLANTA FSICA
DETALLES A CONSIDERAR EN EL DISEO
UBICACIN ILUMINACIN PUERTAS VENTANAS TECHOS COLORES CORREDORES CONVERTIBILIDAD
UBICACIN E INFRAESTRUCTURA
El rea de la Unidad de Triage debe cumplir las siguientes condiciones: Debe tener acceso directo a las ambulancias, sin obstculos que impida su ingreso Al menos tener una cubierta adecuada (techado y paredes que protejan al personal Iluminacin adecuada Fcil acceso a loa Unidad de Shock trauma y a los diferentes tpicos del servicio Acceso a conexin telefnica y soporte informtico rea construida de aproximadamente 6 mt.
AREA DE ESPERA
SUPERFICIE ILUMINACIN CONFORT INFORMACIN ACCIONES DE PREVENCIN BUZN DE SUGERENCIAS DISTRACCIONES TELFONOS SEGURIDAD
ADMISIN - REGISTROS
CERCANO A LOS ACCESOS Y AL AREA DE ESPERA POSIBILIDAD DE AISLAMIENTO COMUNICACIONES PREPARACIN DEL PERSONAL INFORMACIN SOBRE OCUPACIN DEL HOSPITAL
LOGSTICA
La unidad de Triage debe contar con los siguientes recursos para su adecuado funcionamiento: Lnea Telefnica + telfono fijo (anexo) Informtica: Pantalla + CPU + ticketera y/o impresora lser. Conexin a Internet Mobiliario: Sillas, modulo de atencin, anaqueles. Material de Escritorio: Papelera (formatos de atencin), cuadernos de registro de atenciones. Equipos y otros: Tensimetro, Estetoscopio, termmetro, Pulsoxmetro, Glucmetro, Bajalenguas, Soluciones (alcohol yodado), recipientes con torundas de algodn, etc.
El Paradigma:
Quien no se adapte al cambio morir en el camino. F.Covey
REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS SERVICIOS DE EMERGENCIA RED REBAGLIATI
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El sistema de referencias y contrarreferencias es el conjunto de procesos que debe realizar un asegurado para ser atendido en los centros asistenciales de las redes de EsSalud, segn el nivel de resolucin de stos y de acuerdo al tipo de atencin que requiere. De esta manera, se garantiza la continuidad y la capacidad para brindar la prestacin de salud.
REFERENCIA Procedimiento mediante el cual un establecimiento mdico transfiere la responsabilidad del manejo mdico y/o ayuda al diagnstico de un paciente a otro centro de mayor capacidad resolutiva.
CONTRARREFERENCIA Procedimiento mediante el cual se retorna la responsabilidad del manejo mdico y/o ayuda al diagnstico de un paciente al centro asistencial de origen, siempre y cuando ste cuente con las condiciones necesarias para la atencin.
OBJETIVOS
Garantizar la continuidad de la atencin de los usuarios, a travs de un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo y eficiente, implementado en los diferentes establecimientos del sector salud, mejorando el estado de salud de la poblacin.
MINSA 2005
ATENCION DE EMERGENCIA MARCO LEGAL
REFERENCIA DE EMERGENCIA
Las referencia de pacientes en situacin de emergencia debe realizarse bajo la responsabilidad y coordinacin de los Jefes de Guardia.
Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacin, pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia.
Para la referencia de los pacientes en situacin crtica se asegura su estabilidad hemodinmica, previo al traslado.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE EMERGENCIA DNI y Seguro vigente del paciente. Hoja de Referencia firmada y sellada por el mdico tratante. Familiar responsable
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIA El paciente es atendido en el Servicio de Emergencia del Centro Asistencial de origen El Mdico tratante determina la necesidad de referir al paciente. Se comunica al Jefe de Guardia del Centro Asistencial de origen Se determina el nivel de complejidad (Jefe de Guardia o Medico tratante)
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIA

El Jefe de Guardia del Centro Asistencial de origen se comunica con el Jefe de Guardia del Centro Asistencial de destino El Jefe de Guardia del Centro Asistencial de destino determina la capacidad de recepcion del paciente y verifica la acreditacion. El Jefe de Guardia del Centro Asistencial de destino acepta o rechaza la transferencia El Jefe de Guardia del Centro Asistencial de origen coordina el transporte del paciente (STAE, Ambulancia propia, otros medios).
CAPACIDAD RESOLUTIVA
Se refiere a la capacidad de atencin de cada centro asistencial, de acuerdo a su nivel de complejidad y su capacidad de otorgar prestaciones con fines diagnsticos y teraputicos, lo cual est determinado en relacin a los servicios, recursos humanos, especialidades y equipamiento con que cuenta.
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

Hospital II Angamos Hospital II Caete Hospital I Uldarico Rocca Hospital Carlos Alcntara Policlnico Pablo Bermdez Policlnico Chequeos Larco Policlnico Chincha Policlnico Prceres Policlnico Rodrguez Lazo Policlnico Villa Mara Centro Mdico Mala.
PROMEDIO DIARIO DE TRANSFERENCIAS HOSPITAL REBAGLIATI 2012

5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Series1
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA RAA
Dr. Carlos Garca Bustamante Jefe Servicio Emergencia Hospital Base RAA
ANTECEDENTES.
El Sistema Nacional de Referencias y Contrarreferencias se inicia en 1995 en EsSalud, para dar atencin continua a los pacientes asegurados, especialmente a los de provincias que no tenan oportunidad alguna en recibir atencin en hospitales de mayor capacidad resolutiva y retornar al centro asistencial de orgen al solucionar el motivo de la referencia.
NIVELES DE ATENCIN
HOSPITALES IV
HOSPITALES III
HOSPITALES II
HOSPITALES I POLICLINICOS CENTROS MDICOS POSTAS

El sistema de atencin era tipo piramidal. Capacidad de atencin por niveles . Slo se dispona de 4 centros asistenciales de alta complejidad de los cuales dos se encontraban en la metrpoli- capital del pas. Inequidad en la atencin integral de los asegurados.
MARCO NORMATIVO.
Ao 1995: Primera Directiva 008. Define el Sistema de Referencias, Objetivos, Tipos de Referencia y Procesos Ao 1998: Primera Convencin de Referencias y Contrarreferencias Nueva propuesta de normas y flujos Ao 2000: Directiva 011.GG-EsSALUD Busca flexibilidad, rapidez y disminucin de los procedimientos administrativos
METODOLOGIA.
El Sistema de comunicacin es vital para dar mayor fluidez y oportunidad en la entrega y manejo de la carga de Referencias, as como tambin en el envo de las Contrarreferencias al centro asistencial de origen. Asegura la atencin integral y contnua de los pacientes referidos.
Sistemas de Comunicacin.
En sus inicios la comunicacin era manual, uso de fax y manejado desde la Gerencia Central . Posteriormente se descentraliza la atencin conformndose las Unidades de Referencia con medios de comunicacin de bit com. Luego informatizado con el uso del Internet. Actualmente con web.
CAS < nivel
CAS Alta Complejidad Referencia Listas de Espera
Demanda Oferta: RR HH Equipos Infraestruct.
Uso no racional de recursos Referencias inadecuadas Bajo nivel de contrarreferencias Contrarreferencia
Resultados
Resultados
Incremento en la carga de referencias hacia hospitales o institutos de mayor complejidad, por falta de contencin en hospitales menor nivel Los pacientes que tienen atencin en hospitales de mayor complejidad no desean retornar a hospitales de primer nivel o para atencin domiciliaria. Mayor diferimiento para pacientes referidos nuevos.
Contrarreferencias: Disminucin de contrarreferencias desde hospitales de mayor complejidad Los pacientes no desean ser atendidos en la gerencia de su enfermedad en centros asistenciales de menor nivel, domicilio o centros de atencin ocupacional. Retorno frecuente de los pacientes desde hospitales de provincias para sus controles, por falta de capacitacin y protocolos estandarizados en la gerencia de la enfermedad en sus hospitales de origen.
PROBLEMAS
Dificultad de brindar capacidad resolutiva uniforme en los centros asistenciales de la institucin. No hay oportunidad por haber sobredemanda de los pedidos de referencias Mal direccionamiento por nivel de resolucin de la patologa, lo cual incrementa el diferimiento especialmente para pacientes referidos nuevos.
BALANCE.
PRO: Sin desplazamiento entrega de citas. Poblacin cautiva oferta de salud integral. Coordinacin directa de Emergencia. Estudio de Gerencia de la enfermedad para mejora de oferta.
CONTRA: Diferimiento elevado sobredemanda. Falta de protocolos estandarizados para las referencias por falta de red de servicios. Reingeniera de la oferta: inadecuada programacin horaria, y no utilizacin de servicios en red.
PROYECCIONES EN EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Nueva estructura orgnica: formacin de redes a nivel nacional desde nov del 2003. Nuevo organigrama basado en el comando y control de la gestin en forma articulada. Reingeniera de la oferta : en horarios , tiempos y espacios muertos, monitoreo de colas , de listas de espera, citas por telfono, mail , web.
Gerencia de la enfermedad por redes de servicios . Formulacin de otros indicadores de calidad para pacientes referidos, estandares: calidad de vida, satisfaccin del usuario, costo efectividad. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en los Centros asistenciales de menor nivel de complejidad.
Centros Asistenciales de la Red Almenara

RED ASISTENCIAL ALMENARA H. N. G. ALMENARA I. EMERGENCIAS GRAU VITARTE J. VOTO BERNALES (STA ANITA) A. DIAZ-UFANO Y P. (S.J. DE LURIG) FRANCISCO PIZARRO CHOSICA RAMON CASTILLA SAN LUIS CL GER SAN ISIDRO LABRADOR ANCIJE CASAPALCA CONSTRUCCION CIVIL
Nivel HIV HIII HII HI HI POL POL POL POL POL POL POL PM
Red de Servicios de Salud Atencin Especializada Atencin Primaria

de En tra da
H. Baja Alta H. Mediana Complejidad Complejidad Tecnologa
Pu er ta
Sistema de referencias
La realidad
Personal escaso Sobredemanda del servicio de emergencia Fallas en los programas instalados. Informacin incompleta bidireccional Distorsin del sistema de R y C por emergencia.
ATENCION PREHOSPITALARIA EN ESSALUD

Dr. Javier Bravo Tantalen Sub-Gerente STAE
DEFINICION
Atencin mdica oportuna que se brinda en situaciones de urgencia y/o emergencia individual o masiva in situ, y traslado asistido hacia un centro asistencial con nivel de resolucin segn la complejidad del caso. Para lograr una adecuada atencin prehospitalaria, se desarrollarn un conjunto de actividades en forma secuencial, asignando una respuesta sin movilizar recurso alguno o bin desplazando sus dispositivos para actuar in situ.
FUNCIONAMIENTO
Para su ejecucin, fundamentales: Comunicaciones:
se debe contar con tres reas
Recoleccin
de
informacin,
regulacin mdica y despacho. Operaciones: Planeamiento y ejecucin. Administracin: Gestin de recursos econmicos y
financieros.
FUNCIONAMIENTO
Debe relacionarse en forma estrecha con los servicios de atencin primaria y hospitalarios de emergencia y urgencia. Debe integrar a los actores involucrados en la atencin prehospitalaria. Asimismo debe contar con soporte tecnolgico y recursos econmicos propios para sostenibilidad en el tiempo. Su indicador principal es el TIEMPO DE RESPUESTA.
FUNCIONAMIENTO EN ESSALUD
EsSalud
cuenta
con
dos
entidades
separadas
orgnicamente, pero que funcionalmente tienen la responsabilidad de la atencin prehospitalaria en situaciones de urgencia y emergencia, con alcance nacional. Estas son:
-
El Centro Regulador y Coordinador Nacional de Emergencias y Urgencias (CRCNEU), y; El Sistema de Transporte Asistido de Emergencia (STAE).
El Centro Regulador y Coordinador Nacional de Emergencias y Urgencias (CRCNEU), inicia su actividad en Mayo del ao 2009, implementado con una central IP (internet protocol). De acuerdo a la normatividad vigente, es responsable del flujo de atenciones prehospitalarias e interhospitalarias en situaciones de urgencia y emergencia. Para cumplir con esta misin cuenta con una lnea de emergencia 117 (ingreso de solicitudes de atencin) y un sistema de comunicaciones telefnico y radial HF y VHF en proceso de implementacin, as como un equipo de profesionales capacitados responsables de la
El Sistema de Transporte Asistido de Emergencia , creado el 31 de Mayo del ao 1996, es la entidad operativa responsable de la ejecucin de las solicitudes de atencin en situacin de urgencia o emergencia, que ingresan por el 117 u otro medio de comunicacin, tanto en el mbito prehospitalario como interhospitalario. Su misin es brindar una atencin mdica inmediata en el lugar o foco del incidente, que comprende la evaluacin , estabilizacin y traslado asistido si la situacin lo amerita. Cuenta con profesionales altamente calificados con amplia experiencia, y unidades mviles tipo ambulancia tipificadas de acuerdo a la normativa
La
flota
de de
unidades
operativas de
urbanas las 3
se
encuentra ubicada de forma descentralizada en los servicios
emergencias
Redes
Asistenciales de EsSalud en Lima y Callao. Asimismo, en la Base de STAE se cuenta con ambulancias rurales en condicin expectante que se activan ante situaciones de emergencias masivas y/o desastres; as como para ejecucin de atenciones y traslados asistidos en zonas de dif cil acceso.
NMERO TOTAL DE ATENCIONES SEGN TIPO (2006- Abril 2012)
FUENTES: SCAPH y CRCNEU
TIEMPO DE RESPUESTA
TIEMPO ALERTA TIEMPO ACTIVACION
117
TELEOPERADORAS
MDICO TRIAGE
MDICO APOYO / JEFE DE TURNO
OPERADOR DE ENLACE
UNIDAD STAE
TIEMPO DE RESPUESTA T. DESPLAZAMIENTO T. ATENCIN
EMERGENCIAS
UNIDAD STAE
DOMICILIO U ORIGEN
DESTINO
TIEMPO DE RESPUESTA
SALIDA O FIN SERV.
CENTRO REGULADOR Y COORDINADOR NACIONAL DE EMERGENCIAS Y URGENCIAS
*2011= TIEMPO PROMEDIO EN EL AO 2011

FUENTE: Reporte de op. enlace I
*2011= TIEMPO PROMEDIO EN EL AO 2011

FUENTE: Reporte de op. enlace I
La informacin para la contencin calculada se obtiene a partir del 2011
FUENTE: Reporte de coordinador de op. enlace I
FUENTE: Reporte de coordinador de enlaces II
PROCESO DE MEJORA DE LA OPORTUNIDAD DE ATENCION
Se ha puesto en funcionamiento en STAE la Central Operativa Logstica, considerando la importancia del control y supervisin del recurso humano y la operatividad de la flota de ambulancias. Asimismo, la activacin permanente de la unidad mvil logstica permitir el abastecimiento descentralizado. Siendo el indicador principal de medicin el TIEMPO DE RESPUESTA, se ha logrado reducir en sta primera fase de optimizacin los tiempos requeridos para el abastecimiento y desinfeccin de las unidades.
Se encuentra en proceso la segunda fase que consiste en el incremento del recurso humano (mdicos/ enfermeros/ tcnicos de enfermera/ pilotos asistenciales), para operativizar un mayor nmero de unidades. Una tercera fase ser la descentralizacin de STAE dirigida hacia el mbito nacional. Asimismo, dentro de este proceso es un pilar fundamental la continuidad de la implementacin del sistema de comunicaciones radial a nivel local y nacional, as como los procesos del CRCNEU dirigidos a nivel nacional.
As tambin, es una necesidad la integracin tanto orgnica y funcionalmente del CRCNEU y STAE , como pilares fundamentales de la atencin de la prehospitalaria a nivel nacional dentro
institucin, con visin a nivel interinstitucional.
SAMU EN ESSALUD
Dr. Javier Bravo Tantalen Sub-Gerente STAE
PROGRAMA NACIONAL SAMU
El 23 de noviembre del 2011 se crea el Programa Nacional denominado Sistema de Atencin Mvil de Urgencia-SAMU, en el marco del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de implementar un conjunto de mecanismos y procedimientos articulados de atencin de urgencias y emergencias mdicas y promover en el conjunto de la poblacin y de las entidades prestadoras de salud, la prevencln de enfermedades y muertes evitables, mediante la atencin pre-hospitalaria y la coordinacin integral con las unidades de urgencias de los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atencin y complejidad en que se encuentra organizado el Sistema da Salud; en especial en zonas urbanas con mayor exposicin a eventos de riesgo y en zonas rurales con alta dispersin de oferta de establecimientos de salud.
PROGRAMA NACIONAL SAMU
..Este programa permitir fortalecer uno de los componentes bsicos del Aseguramiento Universal en Salud. como es el de la articulacin de las Instituciones prestadoras de servicios de salud y el de las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud. Teniendo en consideracin este marco legal, en EsSalud debe sumarse al Programa Nacional SAMU, a travs de las entidades que brindan la atencin prehospitalaria y hospitalaria en situaciones de urgencia y/o emergencia
PROYECTO SAMU ESSALUD
PROYECTO SAMU - ESSALUD
OBJETIVO
Desarrollar el sistema de urgencias y emergencias en EsSalud, integrando los servicios de atencin pre-hospitalaria, y hospitalaria a nivel nacional. Promover la integracin de los actores del sistema de salud para brindar atencin eficaz y eficiente al ciudadano que se encuentre en situacin de urgencia y/o emergencia, orientado hacia la inclusin social.
ORGANIZACIN Y FUNCIONES
DIAGNOSTICO SITUACIONAL
AREA FUNCION PROBLEMTICA RESPONSABLE AREAS INVOLUCRADAS
de implementar el Proyecto Planificar, SAMU a nivel EsSalud. organizar, Necesidad de contar monitorear y con las herramientas para una oportuna evaluar la atencin que atencin al asegurado en se brinda al situacin de urgencia y/o emergencia (soporte asegurado. logstico, informtico y RRHH para las reas involucradas en el sistema de emergencias).
EsSalud
Necesidad
.STAE CRCNEU. Servicios de
urgencias y emergencias de Centros Asistenciales.
GCPS GOF. GOS. OCTIC. GCGP. GCL. ODS.
PLAN OPERATIVO
OBJETIVO ACTIVIDADES RESPONSABLE
Integrarnos y liderar el sistema de atencin medica de urgenciasSAMU. Normar el sistema de atencin de urgencias y emergencias pre-hospitalaria y hospitalaria en EsSalud
las normas que regulen la integracin de los sistemas de emergencia interinstitucionales y la atencin de los ciudadanos en situacin de urgencia y/o emergencia en el mbito nacional.
Generar
GCPS OCPD
Modificar
la Directiva No. 010-GG-EsSalud
2011. Adecuar las normas que regulen la atencin al asegurado en situacin de urgencia y/o emergencia en el mbito prehospitalario y hospitalario.
GCPS ODS
AREA FUNCION PROBLEMATICA Necesidad RESPONSABLE AREAS INVOLUCRADAS
de adecuar o modificar los Director del procesos de la central para la ejecucin CRCNEU. del proyecto SAMU - EsSalud. Coordinar y Necesidad de desarrollar un sistema de regular el flujo de gestin que permita monitorear cada atencin preetapa del proceso de atencin al hospitalaria las 24 asegurado en situacin de urgencia y horas del da los emergencia hasta la finalizacin del 365 das del ao. incidente. Necesidad de coordinar la atencin de salud entre los servicios y reas crticas involucradas en el sistema de emergencia de EsSalud. Necesidad de desarrollar un sistema de comunicacin radial a nivel nacional. Necesidad de contar con RRHH altamente capacitado. Necesidad de desarrollar un sistema de informacin gerencial que permita relevar los problemas en los procesos de atencin al asegurado y generar reportes de las actividades realizadas. Necesidad de estrechar vnculos con los servicios de emergencias de otras MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA instituciones vinculadas con la salud. ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. CRCNEU
GCPS. ODS. OCTIC. GCL.
PLAN OPERATIVO
CRCNEU
Optimizar los procesos del CRCNEU. Implementar un sistema de gestin de los servicios de atencin de urgencias y emergencias. Implementar un sistema de comunicacin radial. Contar con personal capacitado permanentemente.
o modificar los procesos del CRCNEU, para poder impulsar/desarrollar el proyecto SAMU y/o adquirir un sistema de gestin que integre en el mbito pre-hospitalario y hospitalario la atencin del asegurado en situacin de urgencia y/o emergencia.
Adquirir un sistema de comunicacin radial. Capacitar al RRHH en los sistema de comunicacin Desarrollar
Adecuar
GOS. OCTIC. GCL. ODS GOS. OCTIC. GCL. ODS. GOF GOS ODS
radial. un programa de capacitacin a travs de la ESCUELA DE EMERGENCIAS. Desarrollar programas de capacitacin interna y externa.
Promover
Atrs
AREA FUNCION PROBLEMTICA Necesidad RESPONSABLE AREAS
INVOLUCRADAS
STAE
Planear y Ejecutar las atenciones por situaciones de urgencia y/o emergencia individual o masiva.
de modificar la Sub-Gerencia Directiva N02-GDP-EsSaludSTAE 2005 Norma para el Transporte Asistido de pacientes en EsSalud Necesidad de contar con un sistema automatizado de gestin pre-hospitalario y sistema de comunicacin radial vinculado al sistema del CRCNEU. Necesidad de contar con un soporte logstico ptimo. Necesidad de contar con recursos econmicos propios de disponibilidad inmediata. . Necesidad de Incrementar el RRHH altamente capacitado
GCPS. GOF. GCL. GCGP OCTIC
PLAN OPERATIVO
Optimizar la oferta Activar la Central Operativa Logstica. de servicios de Redistribuir y/o descentralizar la atencin en el ubicacin de las unidades mviles. mbito pre Desarrollar el proceso de adquisicin hospitalario. de unidades mviles y requerimiento de RRHH. Implementar el Plan de Operatividad del Transporte Asistido de Emergencia a nivel nacional. Administrar Implementar el rea de logstica en la GOF para atender directamente sus directamente los necesidades. procesos Descentralizar los puntos de logsticos. abastecimiento de las unidades mviles.
GOF
GOF. ODS.
Atrs
AREA FUNCION PROBLEMATICA RESPONSABLE AREAS INVOLUCRADAS
Servicios de Necesidad de optimizar la urgencia y/o atencin en los servicios de emergencia urgencia y/o emergencia. Necesidad de optimizar el de los CAS. proceso de recepcin de los Atencin del traslados regulados por el asegurado en CRCNEU. situacin de Necesidad de optimizar el urgencia y/o proceso de integracin de la emergencia. atencin de urgencia y/o emergencia en el mbito prehospitalario y hospitalario.
de Servicio de Urgencia y/o Emergencia.
Jefe
GCPS. OCTIC. ODS.
PROYECTO SAMU COMAS
LIMA
COMAS
POBLACION TOTAL - LIMA

8,465,143 Habitantes
POBLACION ASEGURADA LIMA

3,978,197 asegurados
POBLACION COMAS 486,977 Habitantes POBLACION ASEGURADA COMAS 196,932 Asegurados

en intranet de ESSALUD
MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO-DE GERENCIA ADMINISTRATIVA : XI de Poblacin y VI de Vivienda INEI Censos Nacionales 2007 ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. FUENTE: Padrn de asegurados ORACLE JUNIO 2011- publicado S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
Fuente de Poblacin:
POBLACION LIMA METROPOLITANA

DISTRITO DISTRITO ANCON DISTRITO ATE DISTRITO BARRANCO DISTRITO BELLAVISTA DISTRITO BREA DISTRITO CALLAO DISTRITO CARABAYLLO DISTRITO CARMEN DE LA LEGUA DISTRITO CHACLACAYO DISTRITO CHORRILLOS DISTRITO CIENEGUILLA DISTRITO COMS DISTRITO EL AGUSTINO DISTRITO INDEPENDENCIA DISTRITO JESUS MARIA DISTRITO LA MOLINA DISTRITO LA PERLA DISTRITO LA PUNTA DISTRITO LA VICTORIA DISTRITO LIMA DISTRITO LINCE DISTRITO LOS OLIVOS DISTRITO LURIGANCHO NO POBLACIO ESSALUD N (INEI) 33,367 28,112 478,278 33,903 75,163 81,909 415,888 213,386 41,863 41,110 286,977 26,725 486,977 180,262 207,647 66,171 132,498 61,698 4,370 192,724 299,493 55,242 318,140 169,359 379,808 23,238 46,540 53,526 301,309 176,723 29,898 29,382 216,922 23,332 382,158 148,727 164,323 39,664 90,292 37,998 2,944 147,166 211,064 33,844 237,640 133,348 ESSALUD ESSALUD (INEI) (ORACLE) 5,379 101,386 11,562 30,030 29,362 117,210 37,476 12,235 12,107 73,546 3,518 106,906 32,176 44,140 28,962 51,588 25,066 1,748 47,368 91,563 22,777 83,330 36,807 9,129 179,213 27,269 49,920 87,757 230,326 57,881 22,034 18,707 125,036 6,265 196,932 73,321 71,655 96,910 97,568 35,023 4,228 158,659 192,231 68,474 126,165 50,638 DISTRITO DISTRITO LURIN DISTRITO MAGDALENA DEL MAR DISTRITO MAGDALENA VIEJA DISTRITO MIRAFLORES DISTRITO PACHACAMAC DISTRITO PUCUSANA DISTRITO PUENTE PIEDRA DISTRITO PUNTA HERMOSA DISTRITO PUNTA NEGRA DISTRITO RIMAC DISTRITO SAN BORJA DISTRITO SAN ISIDRO DISTRITO SAN JUAN DE LURIGANCHO DISTRITO SAN JUAN DE MIRAFLORES DISTRITO SAN LUIS DISTRITO SAN MARTIN DE PORRES DISTRITO SAN MIGUEL DISTRITO SANTA ANITA DISTRITO SANTIAGO DE SURCO DISTRITO SURQUILLO DISTRITO VENTANILLA DISTRITO VILLA EL SALVADOR DISTRITO VILLA MARIA DEL TRIUNFO POBLACIO N 62,940 50,764 74,164 85,065 68,441 10,633 233,602 5,762 5,284 176,169 105,076 58,056 898,443 362,643 54,634 579,561 129,107 184,614 289,597 89,283 277,895 381,790 378,470 8,465,143 NO ESSALUD (INEI) 50,564 33,377 44,777 60,079 58,396 9,248 198,361 4,746 4,204 131,423 68,486 41,603 741,867 282,531 39,218 435,206 82,026 146,595 202,665 59,242 224,468 309,326 302,247 6,468,613 ESSALUD (INEI) 12,642 19,514 32,587 31,840 10,229 1,411 35,852 1,062 1,110 45,956 43,628 21,699 159,633 81,920 16,264 148,207 51,944 38,959 105,183 33,088 54,363 73,597 77,649 2,104,579 ESSALUD (ORACLE) 21,888 37,389 66,954 107,823 13,227 2,773 61,646 2,616 1,962 95,349 63,172 98,098 271,991 149,557 35,325 221,522 81,099 83,091 154,975 72,049 91,908 129,518 128,924
MODULO DE GESTION ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. CURSO-DE GERENCIA ADMINISTRATIVA : XI de Poblacin y VI de Vivienda INEI Censos Nacionales 2007 ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. FUENTE: Padrn de asegurados ORACLE JUNIO 2011- publicado S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
Fuente de Poblacin:
3,978,197 Atrs
en intranet de ESSALUD
RATION UNIDAD MEDICALIZADA / POBLACION EN OTROS PAISES

DE ESPAA 1/ 140 000
BOGOTA 1 / 70 000
SALAMANCA 1 / 113 000
VALENCIA 1 / 111 000
ANDALUCIA 1 / 289 000
MADRID 1 / 242 000
Atrs
PLAN PILOTO COMAS

POBLACION COMAS 486,977 486,977 486,977 486,977 486,977 POBLACION ASEGURADA COMAS 196,932 RATIO AMBULANCIA / POBLACION 1/250 000 1/200 000 1/150 000 1/125 000 1/100 000 RATIO AMBULANCIA / POBLACION 1/250 000 UNIDADES MEDICALIZADAS 2 UNIDADES 2 UNIDADES 3 UNIDADES 4 UNIDADES 5 UNIDADES UNIDADES MEDICALIZADAS 1 UNIDADES 1 UNIDADES 1 UNIDADES 2 UNIDADES 2 UNIDADES UNIDADES NO MEDICALIZADAS DE ATENCION APH 4 UNIDADES 5 UNIDADES 6 UNIDADES 8 UNIDADES 10 UNIDADES UNIDADES NO MEDICALIZADAS DE ATENCION APH 2 UNIDADES 2 UNIDADES 2 UNIDADES 3 UNIDADES 4 UNIDADES
196,932 1/200 000 196,932 1/150 000 196,932 1/125 000 1/100 MODULO DE GESTION 196,932 ADMINISTRATIVA DE EMERGENCIAS. 000
CURSO DE GERENCIA ADMINISTRATIVA ESCUELA DE EMERGENCIA. ESSALUD. S.Gerente:Dr. Luis Vega Beran
Atrs
REQUERIMIENTO DE UNIDADES MOVILES Y PERSONAL

PUESTOS POBLACION COMAS RATIO AMBULANCIA / POBLACION UNIDADES NO UNIDADES MEDICALIZADAS MEDICALIZADAS APH CANTIDAD DE PERSONAL
CHOFER TECNICO
LICENCIADO
MEDICO
CHOFER TECNICO
LICENCIADO
MEDICO
486,977 486,977 486,977 486,977 486,977
1/250 000 1/200 000 1/150 000 1/125 000 1/100 000
2 UNIDADES 2 UNIDADES 3 UNIDADES 4 UNIDADES 5 UNIDADES
6 7 9 12 15
4 5 6 8 10
6 7 9 12 15
2 2 3 4 5
24 28 36 48 60
16 20 24 32 40
24 28 36 48 60
8 8 12 16 20
REQUERIMIENTO DE UNIDADES MOVILES Y PERSONAL

PUESTOS POBLACION de ASEGURADOS COMAS RATIO AMBULANCIA / POBLACION UNIDADES NO UNIDADES MEDICALIZADAS MEDICALIZADAS APH CANTIDAD DE PERSONAL
CHOFER
TECNIC O
LICENCIADO
MEDICO CHOFER
TECNIC O
LICENCIADO
MEDICO
196,932 196,932 196,932 196,932 196,932
1/250 000 1/200 000 1/150 000 1/125 000 1/100 000
3 3 3 5 6
2 2 2 3 4
3 3 3 5 6
1 1 1 2 2
12 12 12 20 24
8 8 8 12 16
12 12 12 20 24
4 4 4 8 8
ESTRATEGIAS A DESARROLLAR
CRCNEU
Modificar el flujo del proceso adaptndolo al proyecto SAMU - EsSalud. Adecuar la funcin de mdico de triaje a mdico regulador, con
capacidad de priorizar, asignar y realizar seguimiento de los servicios a ejecutar. Redisear la distribucin del personal mdico y de operadores enlace I, teniendo en consideracin su funcionabilidad y la zonificacin en base a la densidad poblacional. Adecuar la infraestructura del CRCNEU en las oficinas 416 - 417 considerando la necesidad del espacio y RRHH en base a los nuevos procesos. seguro y flexible a los requerimientos y mejoras de procesos. web), slido, confiable, seguro y eficiente.
Implementacin de un sistema de gestin. Adquisicin de un sistema de gestin para el CRCNEU, que sea Implementacin de un sistema de comunicacin integrado Adquisicin de un sistema de comunicacin (radial, telefnico,
ESTRATEGIAS A DESARROLLAR
STAE - Puesta en funcionamiento de la Central Operativa Logstica.

Implementar unidades no medicalizadas como Primer Respondedor. Redistribuir unidades mviles teniendo en consideracin tipo de unidad (recurso humano y equipamiento), densidad poblacional y puntos de abastecimiento. Articulacin con Urgencias Padomi y Hospital en Casa. Incremento del RRHH para operativizar un mayor nmero de unidades..
Integracn del CRCNEU y STAE, como pilares fundamentales de la atencin prehospitalaria, y articulacin con los servicios de urgencia y emergencia a nivel nacional. Integracin con el SAMU MINSA.
RESULTADOS ESPERADOS

Atencin pre-hospitalaria universal y oportuna. Contar con un sistema de emergencia integrado. Promover el conocimiento y buen uso de los sistemas de urgencia y/o emergencia a travs de los municipios. Mantener un sistema de comunicacin efectiva en el mbito pre-hospitalario e inter-hospitalario en situaciones de urgencia y/o emergencia. Mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de urgencia y/o emergencia. Mantener una capacitacin permanente del RRHH involucrado en los sistemas de urgencia y/o emergencia. Incorporar nuevas tecnologas existentes.
Gracias

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Decreto Supremo 013-2006, Reglamento de Establecimientos de Salud. Procesos y procedimientos de atencin en Emergencia. (Directiva de Emergencia 2011).

TITULO PRIMERO DISPOSICIONES GENERALES

Ley General de Salud

responsabilidad de un director mdico o de un responsable de la atencin clnica o especializada

TITULO SEGUNDO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CAPITULO II DEL LOCAL

Artculo 31.- Los establecimientos deben contar con

Artculo 32.- Todo establecimiento de

Artculo 33.- El establecimiento debe tener

CAPITULO III DEL PERSONAL

CAPITULO VI DEL SERVICIO DE ATENCION DE EMERGENCIAS

Artculo 88.- El pago por concepto de

Artculo 89.- En aplicacin a lo dispuesto en el

Artculo 90.- La calificacin de

Dr. Ricardo Carpio Guzman Departamento de Emergencia Rebagliati

BENEFICIOS DEL NDICE DE SEVERIDAD DE EMERGENCIA

AEl Paciente est muriendo?

C Cuntos Recursos requieren? Ninguno Uno Muchos

Hacinamiento de los servicios de Emergencia Falta de camas disponibles

Es un software basado y diseado para el uso y resguardo de la Historia Clnica Electrnica

Est constituido por 11 mdulos:

3 administrativos 8 relacionados con la atencin al paciente

Problemas en la HC: Errores de transcripcin de Diagnstico

Ausencia de estndares de seguridad (Doble registro del mismo paciente)

Actividades asistenciales no registradas

Implementacin de la HC Electrnica HC nica

Interconexin entre los CAS

Conexin integral de todos servicios del establecimiento:

Obtencin rpida de la informacin

Concepto de Historia Clnica

Es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente

Concepto de Historia Clnica Digital

Historia Clnica Electrnic a

Admisin FARMACIA Triaje

Facilitar el trabajo del mdico Simplificar y estandarizar los procesos

Auditoria mdica Electrnica

Historia Clnica Electrnica

Registro de atencin (Visita Mdica)

AYUDA AL DIAGNSTICO FARMACIA

Aspectos legales de la Historia Clnica Digital

GUIA DE MANEJO DE ACV ISQUEMICO

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MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

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ACV ISQUEMICO CANDIDATO A TROMBOLISIS Criterios de Inclusin: Mayores de 18 aos

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