Artigo de reviso

Nutrio na gravidez e na lactao

Nutrition during pregnancy and lactation
Mrcia Rocha Parizzi1, Joo Gabriel Marques Fonseca 2

resUMo Apresenta-se reviso sobre a nutrio da gestante e da nutriz. So abordados os aspectos fisiolgicos da nutrio na gestao e lactao, as necessidades nutricionais nesse perodo da vida e as implicaes teraputicas da gestao em situaes especiais: gravidezes sucessivas, gravidez na adolescncia, gravidez em obesas, anmicas, alcolatras, subnutridas, gastrecto-mizadas, portadoras de insuficincia renal, insuficincia heptica, e gravidez em mulheres em uso crnico de medicamentos. Palavras-chave: Nutrio; Gravidez; Lactao; Doenas Nutricionais e Metablicas. ABstrACt This is a review on the nutrition of the pregnant and the lactating women. The physiological aspects of nutrition in pregnancy and lactation, the nutritional needs during this period of life and the therapeutic implications of pregnancy in special situations are addressed, such as: successive pregnancies, teenage pregnancy, pregnancy in obese, anemic, alcoholics, malnourished, gastrectomized, renal failure, liver failure, and pregnancy of women with drugs chronic use. Key words: Nutrition; Pregnancy; Lactation; Nutritional and Metabolic Diseases.
1 Mdica pediatra. Diretora Geral do SOMMOS Centro de Promoo da Sade. Belo Horizonte, MG Brasil. 2 Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG. Diretor tcnico do SOMMOS Centro de Promoo da Sade. Belo Horizonte, MG Brasil

introdUo
O acentuado desenvolvimento tecnolgico da prtica mdica, nas ltimas dcadas, ofuscou a ideia de que a gravidez um estado fisiolgico. Este estudo parte desse princpio: a gravidez , sob todos os pontos de vista (inclusive sob o aspecto nutricional), um estado fisiolgico. Assim, todas as intervenes teraputicas propostas para gestantes normais devem ser consideradas, a princpio, desnecessrias. O organismo de uma gestante normal e bem-nutrida experimenta uma srie de adaptaes fisiolgicas que garantem o crescimento e o desenvolvimento do feto e asseguram as reservas biolgicas necessrias ao parto, recuperao ps-parto e lactao. Muitas evidncias experimentais mostram que quando a gestao se desenvolve sob condies de privao alimentar, o corpo materno mais poupado que o fetal. Embora isso parea estranho, garante a possibilidade da lactao que, talvez, seja mais importante no longo prazo para a criana que o desenvolvimento intrauterino.

Recebido em: 20/06/2010 Aprovado em: 05/09/2010 Instituio: SOMMOS Centro de Promoo da Sade Belo Horizonte, MG Brasil. Endereo para correspondncia: Rua: Gro Par, 660 Bairro: Santa Efignia Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 30.150-341 E-mail: sommos@sommos.com.br

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Se o feto exaurisse as reservas da me subnutrida, a 1 lactao seria, certamente, invivel. A relao qualidade da nutrio - desenvolvimento da gravidez muito complexa e ainda no completamente definida, mas o modelo que concebe o feto como um parasita nutricional da me est superado. Apesar disso, boa parte da populao leiga e, o que mais grave, muitos profissionais de sade, continuam a considerar a gravidez um estado carencial e a fazer s gestantes as mais estranhas recomendaes dietticas.

interessante salientar que, apesar da intensidade do crescimento fetal, as reservas nutricionais da me permanecem praticamente estveis nos ltimos meses da 5 gravidez (Tabela 1).
Tabela 1 - Componentes do aumento de peso da gestante durante gravidez normal
Componente
Feto Placenta Lquido amnitico tero Mamas Sangue Lquido extravascular Reservas nutricionais Total

peso em gramas - semanas 10

5 20 30 140 45 100 0 310 650

20
300 170 350 320 180 600 30 2.050 4.000

30
1.500 430 750 600 360 1.300 80 3.480 8.500

40
3.400 650 800 970 405 1.250 1.680 3.345 12.500

A grAvideZ soB o AspeCto nUtriCionAL

Sob o ponto de vista nutricional, pode-se dividir a gestao em duas grandes fases - fase materna e 2,3 fase fetal. Na fase materna, que corresponde aproximadamente primeira metade da gravidez, o organismo da gestante se prepara para permitir o desenvolvimento do feto na segunda metade da gestao - a fase fetal. Vrias adaptaes fisiolgicas so observadas no organismo da me durante a fase materna: Aumento do apetite e da eficincia digestiva e absortiva do tubo digestivo. Aumento da volemia e do volume do lquido intracelular. Aumento no dbito cardaco e no fluxo sanguneo renal e perifrico. Aumento na ventilao pulmonar. Formao de estoques de nutrientes (a ingesto de alimentos no segundo trimestre da gravidez , por foras biolgicas, maior que as necessidades nutricionais do momento; em consequncia disso se forma um estoque de nutrientes em vrios tecidos maternos). Esses estoques so constitudos, principalmente, por lipdeos e so responsveis, em boa parte, pelo aumento do peso da gestante (Tabela 1). Aumento na produo de insulina, na produo heptica de triglicerdeos e na mobilizao de cidos graxos pelo tecido adiposo; o organismo 2,4 materno se torna mais resistente hipoglicemia. Na fase fetal (segunda metade da gestao), boa parte das reservas nutricionais da me utilizada. Nesse perodo, o feto experimenta extraordinrio crescimento: na 14 semana, pesa cerca de 20 g; na 34, aproximadamente 2.500 g, ou seja, 125 vezes maior.

Fonte: Baseado em rosso pA, Cramoy C, 1979.

Muitos estudos que procuram estabelecer as relaes entre o estado nutricional materno e as condies clnicas e nutricionais do feto chegam a concluses contraditrias. Isso induz a pensar que a nutrio no definitivamente uma influncia isolada na evoluo da gravidez. O estado nutricional da me apenas uma entre outras variveis biopsicoexistenciais determinantes do sucesso de uma gravidez.3,6 importante enfatizar, no entanto, que sob condies socioeconmico-culturais muito desfavorveis, a subnutrio passa a ter importante papel no prognstico da gestao e da lactao.7

A ALiMentAo nA grAvideZ e LACtAo

Com poucas excees discutidas a seguir, a alimentao da gestante/nutriz deve ser igual da mulher adulta normal. Essa rea tem sido palco de elevado nmero de publicaes que preconizam toda a sorte de ajustes nutricionais e tem sido difcil, mesmo para os especialistas, filtrar nesse grande volume de informaes as que tm valor prtico. Nesse contexto, somos favorveis a sugerir as recomendaes consagradas e avalizadas pela histria e pelos costumes sociais. Essas recomendaes1,4,9,10,11, vlidas para qualquer pessoa adulta normal, so: Comer principalmente alimentos no industrializados;

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distribuir a alimentao de forma que 80 a 85% dos alimentos ingeridos num dia sejam vegetais e somente 15 a 20% sejam de origem animal (carne/ leite/ovos); procurar variar o cardpio de um dia para o outro, evitando a monotonia alimentar; comer devagar, mastigando e saboreando bem os alimentos; evitar o excesso de acar, de sal e de bebidas alcolicas; fazer diversas refeies por dia, evitando comer muito em uma s refeio.

Dieta que contenha esses alimentos distribudos em cinco/seis refeies dirias, conforme as sugestes indicadas a seguir, completamente equilibrada, oferecendo todos os nutrientes bsicos de que o ser humano necessita, e tem se mostrado eficaz inclusive como coadjuvante na preveno do excesso de peso na gravidez.9,10,12 Relao de alimentos que devem estar presentes no caf da manh, almoo, jantar e lanches

Caf da manh (ao acordar)

Com base nessas ideias, sugere-se que o cardpio dirio deva conter (Tabela 1): Cereais; leguminosas ou um alimento do grupo 3 (Tabela 1); vegetais crus; Frutas; produtos de origem animal.

Leite e/ou derivados; cereais (pes, flocos de cereais); frutas.

Almoo e jantar (duas vezes ao dia)

Tabela 2 - Classificao dos alimentos mais comuns em nosso meio.

Categoria
1. Cereais 2. Leguminosas 3. Tubrculos, razes e amilceos

exemplos de Alimentos
Arroz, aveia, centeio, cevada, milho, trigo. Ervilha, fava, feijo, gro de bico, lentilha, soja. Cenoura amarela, batata-doce, bata inglesa, car, inhame, mandioca, abbora, moranga, aipo, alho, aspargo, beterraba, cebola, cenoura vermelha, nabo, rabanete. Amndoa, amendoim, azeitona, castanha de caju, castanha, coco, gergelim, noz. Acelga, agrio, alcachofra, alface, almeiro, brcolis, brotos de feijo, cebolinha, couve, couve-flor, espinafre, mostarda, ora-pro-nobis, repolho, salsa, taioba. Abobrinha, berinjela, chuchu, cogumelo, jil, palmito, pepino, quiabo, tomate etc. Carnes, ovos e laticnios. Pes, macarro, biscoitos, sorvetes, doces, chocolates, etc. Abacate, abacaxi, ameixa, amora, araticum, banana, cacau, caju, caqui, carambola, cereja, cifra, figo, fruta-do-conde, goiaba, jabuticaba, jaca, laranja, lima, limo, mamo, manga, maracuj, marmelo, melancia, morango, nectarina, pera, pssego, tamarindo, tangerina, uva. Aipo, alho, aspargo, beterraba, cebola, cenoura vermelha, nabo, rabanete.

Cereais (arroz, milho, trigo, etc.); leguminosas (feijo, ervilhas, soja, lentilhas, etc.) ou razes/bulbos (batata, mandioca, etc.); um alimento de origem animal (carne e derivados, leite e derivados ou ovos); salada de vegetais crus ou pouco cozidos, principalmente os verde-escuros.

Lanches (duas a trs vezes ao dia)

4. Oleaginosas 5. Verduras

Pequenas refeies que devem ser realizadas nos momentos de fome entre o caf da manh e o almoo, entre o almoo e o jantar e aps o jantar Frutas ou sucos de frutas, po e cereais, leite ou queijo ou iogurte.

6. Legumes 7. Produtos de origem animal 8. Produtos industrializados 9. Frutas

10. Bulbos

Assunto ainda polmico o do consumo de adoantes artificiais por gestantes e nutrizes, cuja restrio tem sido preconizada na literatura. No existem dados conclusivos sobre os malefcios do uso dessas substncias na gravidez e lactao, mas o bom senso recomenda que eles no sejam utilizados em larga escala e seu uso deve ficar restrito s gestantes diabticas ou com obesidade grave. Baseado nas evidncias atualmente disponveis, aspartame, sucralose, acessulfame-K e a estvia so considerados seguros. O aspartame no deve ser utilizado por gestantes homozigticas para fenilcetonria. A sacarina e o ciclamato devem ser
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evitados durante a gestao, pois no existem informaes disponveis que afaste provvel potencial carcinognico desse adoantes.13

AspeCtos reLevAntes dA nUtrio nA grvidA/nUtriZ Necessidades energticas na gravidez e lactao

A mulher adulta, sadia, em idade frtil, no grvida e com atividade fsica moderada necessita ingerir aproximadamente 25 a 30 kcal por kg de peso corporal por dia (25 a 30 kcal/kg/dia), para suprir suas necessidades energticas sem alterar seu peso corporal. Durante uma gravidez normal so consumidas, para a gerao do feto e nos mecanismos de adaptao do organismo materno, cerca de 80.000 kcal (durante os 280 dias da gestao). Esse montante representa acrscimo dirio de cerca de 300 kcal na dieta da gestante e tambm da nutriz; em outras palavras, a necessidade calrica diria passa de 25-30 kcal/ kg/dia para 30-35 kcal/kg/dia durante a gravidez. Em termos alimentares, 300 kcal no representam grande volume de alimento. Pequenas quantidades de alimentos muito calricos, como os queijos mais concentrados ou a carne, so suficientes. Para se ter ideia mais precisa, 100 g de queijo prato (em torno de cinco fatias das utilizadas em sanduches) contm por volta de 390 kcal, enquanto que 100 g de carne bovina (um bife mdio) contm cerca de 200 kcal.14 iluso a ideia de que a gestante/nutriz necessita de alimentao abundante. O excesso calrico no tem qualquer vantagem e seus malefcios estticos e fisiolgicos so amplamente conhecidos. O ritmo do ganho de peso na gestao o principal indicador da ingesto calrica, excetuando-se, naturalmente, as situaes de edema.

essa quantidade de protena animal pode ser obtida com a ingesto de dois copos de leite ou dois ovos ou 80 g de carne ou 80 g de queijo tipo Minas ou Prato. Portanto, no h necessidade de ingerir grandes volumes de alimentos de origem animal para satisfazer as necessidades proteicas dirias.10,15 Durante uma gravidez normal, so sintetizadas cerca de 1.000 gramas de protena - 500 g no feto, 60 g na placenta e 440 g no corpo da gestante. As recomendaes dietticas quanto ingesto proteica na gravidez variam amplamente na literatura. As tendncias mais recentes so mais econmicas e sugerem aporte proteico de 1,1 g/kg/dia, nas mesmas propores quanto fonte (2/3 de origem vegetal e 1/3 de origem animal).7 Esse acrscimo na ingesto proteica diria satisfeito com a ingesto de dois copos de leite mais um ovo/dia. Recomendaes semelhantes so feitas para nutrizes.7 No h vantagens em ingerir grande quantidade de protena durante a gravidez/lactao, havendo, inclusive, indcios de que a ingesto excessiva de protena nessa condio aumenta a incidncia de 2 prematuridade.

Necessidade de ferro na gravidez e lactao

Devido s perdas menstruais, a mulher adulta normal tem menos reservas de ferro que o homem e o balano ingesto/consumo de ferro mais prximo de zero - a ingesto normal de ferro na mulher ligeiramente superior necessidade diria, que da 16 ordem de 3 mg/dia. O aumento da massa de eritrcitos, o desenvolvimento do feto, das mamas, do tero, da placenta e as perdas sanguneas no parto e puerprio elevam a necessidade diria de ferro no perodo gestacional e puerperal de 3 para 4 mg. Entretanto, como a absoro de ferro aumenta significativamente durante a gravidez, o equilbrio ingesto/consumo tende a manter-se aproximadamente como no perodo gestacional, desde que a dieta seja equilibrada e oferea aporte adequado de ferro. No entanto, observa-se que, nos ltimos anos, as prevalncias de anemia em gestantes e nutrizes esto aumentando. Por isso, embora no existam evidncias clnicas conclusivas que demonstrem benefcios na suplementao sistemtica de ferro em gestantes normais com dieta equilibrada2,4,7,9,14,17, recomendvel a suplementao em qualquer suspeita de deficincia de ferro na gravidez e lactao. O estado

Necessidades proteicas na gravidez e lactao

A mulher adulta normal, no grvida necessita de aproximadamente 0,8 g de protena por kg por dia, do qual 1/3 de origem animal e 2/3 de origem vegetal (especialmente protenas de leguminosas e cereais). Uma mulher de 60 kg, por exemplo, necessita de 48 g de protena por dia, dos quais 16 g de origem animal;

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de anemia moderada na gravidez pode contribuir para o incremento da morbidade e mortalidade maternas em pases em desenvolvimento, parto prematuro, bai17,18 xo peso ao nascer e mortalidade perinatal.

Absoro de ferro Alimentos ricos em ferro biodisponvel

flico tornou-se obrigatria.21 Alm disso, foi institudo pelo Ministrio da Sade o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, que objetiva prevenir e controlar a anemia na populao mais vulnervel: crianas, gestantes e nutrizes. Para gestantes, inicia-se a profilaxia na segunda metade at o trmino da gravidez; e para lactantes, at o terceiro ms ps-parto (ou ps-aborto).

Carne e rgos de bovinos, aves, peixes e aves.

Necessidades de gua, vitaminas e sais minerais na gravidez e lactao

Quando a dieta da gestante equilibrada e a gestao transcorre sem anormalidades, no h razo para alteraes dietticas ou suplementaes de vitaminas ou minerais na gravidez e lactao. No h razes para aumentar a ingesto de gua durante a gravidez, mas na lactao este um cuidado importante. Nutrizes tm mais propenso desidratao, especialmente em regies de clima quente. Como j mencionado anteriormente, o aumento da necessidade de vitaminas e minerais no segundo e terceiro trimestres da gestao acompanhado pelo correspondente aumento do apetite no mesmo perodo, o que torna, usualmente, desnecessria a suplementao desses nutrientes quando a gestante se alimenta adequadamente. Estudos recentes sobre a necessidade de suplementao de zinco na gravidez no demonstraram associao entre o seu uso e a diminuio da incidncia de baixo peso ao nascimento ou de complicaes como prematuridade, hipertenso, amnionite e infeco ps-parto.7 Recomenda-se a suplementao de clcio em gestantes que se alimentam pouco, que no toleram laticnios ou que usem medicamentos que inibam a absoro do clcio (heparina, prednisona).15 A suplementao desnecessria de nutrientes pode, inclusive, implicar alguma toxicidade para o feto. As Tabelas 3 a 8 resumem dados importantes acerca das necessidades, deficincias, excessos e outros dados de interesse mdico no que se refere a vitaminas e minerais na gravidez e lactao. O consumo de cido flico duplica na gestante/ nutriz. Apesar disso, a deficincia dessa vitamina na gravidez/lactao pouco comum, devido sua abundncia em vrios alimentos, especialmente nas verduras de folhas. A deficincia de cido flico frequente apenas em gestantes subnutridas ou naquelas com problemas clnicos paralelos que demandem acentuada reproduo celular, como hemlises, doenas inflamatrias crnicas do tubo digestivo, etc.
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Facilitadores da absoro de ferro

Ferro heme, presente em carnes, aves, peixes e frutos do mar; cido ascrbico ou vitamina C, presente em frutas, sucos, batatas e alguns outros tubrculos, legumes e outros, tais como as folhas verdes, couve-flor e repolho.

dificultadores da absoro de ferro

Fitatos, presentes no farelo de cereais, gros de cereais, leguminosas, nozes e sementes; Ferro ligado a compostos fenlicos (taninos); alimentos que contm os mais potentes inibidores resistentes influncia de potenciadores incluem ch, caf, cacau, infuses de plantas em geral.

Assim, como estratgia de reduo da mortalidade materna e infantil, os comits tcnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendam esquemas para profilaxia de anemia de rotina com sulfato ferroso para gestantes em pases em desenvolvimento e desenvolvidos. Para lactantes, a profilaxia indicada quando a prevalncia de anemia nessa populao igual ou superior a 40%.19 Para gestantes e nutrizes, doses de 30 a 60 mg de ferro elementar/dia (300 mg de sulfato ferroso/dia, por exemplo) so mais recomendadas, pois promovem mais tolerncia e podem atingir a absoro de 5 a 10 mg de ferro/dia. Programas de suplementao de ferro para preveno de anemia por deficincia de ferro em gestantes tm sido realizados em diversos pases. No entanto, a maioria deles possui falhas de implementao, monitoramento ou avaliao, o que dificulta a comprovao de sua eficcia. Efeito colateral com a suplementao indiscriminada j foi demonstrado em alguns estudos.18,20 No Brasil, desde junho de 2004, a fortificao das farinhas de trigo e milho com ferro e cido

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Na gravidez normal, com dieta adequada, no h razes para suplementaes de cido flico. No entanto, para preveno de defeitos de fechamento de tubo neural, recomenda-se o uso de cido flico, que s tem valor quando introduzido antes do incio da gravidez, sendo indicados 400 mcg por dia, que deve ser iniciado pelo menos 30 dias antes da concepo.7 Doses mais altas podem ser prescritas para mulheres com histria de defeito de fechamento de tubo neural em gestaes anteriores. Com o objetivo de preveno do defeito do tubo neural em muitos pases, como no Brasil, a fortificao das farinhas de trigo e milho com cido flico tornou-se obrigatria17. importante ressaltar que quantidades de cido flico acima de 1 g tm sido consideradas excessivas, por haver risco de mascaramento de deficincia de B12.7 Alm disso, mais recentemente, alguns autores ressaltam o risco de desenvolvimento de certos tipos de cncer.7,14 A necessidade de vitamina D aumenta muito na gravidez, podendo variar de 400 a 800 UI. A principal fonte da vitamina a pele, por meio da exposio solar, uma vez que a radiao ultravioleta tipo B transforma o 7-dehidrocolesterol em vitamina D3 (colecalciferol). A alimentao adequada deve ser tambm estimulada. No entanto, variaes sazonais, altas latitudes, pigmentao da pele escura, uso de filtros solares e uso de anticonvulsivantes so fatores que influenciam negativamente na produo cutnea da vitamina. Recentemente, vrios estudos americanos alertam para a crescente deficincia de vitamina D no mundo e sugerem reviso das doses atualmente recomendadas

na gravidez e lactao.8,20,22 No h justificativa para adotar indiscriminadamente essa recomendao no Brasil, principalmente porque aqui, na maioria das regies, o sol abundante. No entanto, fundamental que todas as gestantes e lactantes sejam orientadas a se exporem mais ao sol da manh (antes das 10 horas). Vale salientar que a criana menor de um ano, de acordo com as recomendaes do Departamento de Nutrologia da SBP, no dever ser suplementada com vitamina D quando estiver recebendo aleitamento materno e sendo exposto regularmente ao sol ou recebendo pelo menos 500 mL/dia de frmula infantil. Em outras situaes, recomendada a suplementao de 400 UI/dia de vitamina D at 18 meses. Aconselha-se a exposio direta da pele luz solar, a partir da segunda semana de vida, sendo suficiente a cota semanal de 30 minutos com a criana usando apenas fraldas (cerca de 10 minutos por dia, trs vezes por semana) ou de duas horas/semana (17 minutos por dia), expondo apenas a face e as mos da criana.23-26

sitUAes espeCiAis qUe jUstiFiCAM ALterAes diettiCAs e sUpLeMentAes nA grAvideZ e LACtAo

A alterao diettica e/ou a suplementao passa a ser necessria sempre que seja indiscutvel a existncia de deficincias especficas (Tabelas 4 e 5) e tambm nas condies especiais descritas a seguir:

Tabela 3 - Vitaminas na gravidez e lactao (nveis sricos - concentrao no leite - deficincia - toxicidade)
vitaminas
Tiamina Riboflavina

nveis sricos na gestao

Concentrao no leite humano

Concentrao no leite maturo sete vezes mais alta que no colostro Concentrao no leite maturo duas vezes mais alta que no colostro e declina com a lactao prolongada Aumenta progressivamente nas duas primeiras semanas; no leite maturo, a concentrao proporcional ingesta Concentrao aumenta no leite durante a primeira semana No terceiro dia de lactao, a concentrao se iguala dos nveis sricos maternos; no leite maturo 16 vezes mais alta que os nveis sricos *

deficincia na gravidez Consequncias

Neurite gravdica; a deficincia no muda o curso da gravidez A deficincia no muda o curso da gravidez, nem produz malformaes fetais A converso de triptofano em niacina mais eficiente em gestantes; a deficincia muito rara na gravidez No h dados; a queda dos nveis sricos no corrigida por suplementao No h evidncias de problemas para o feto

toxicidade para o feto

No conhecida No conhecido

Niacina

No conhecido

cido pantotnico Piridoxina

No conhecido No conhecido

Biotina

No conhecida Continua...

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... Continuao

Tabela 3 - Vitaminas na gravidez e lactao (nveis sricos - concentrao no leite - deficincia - toxicidade)
vitaminas
Vitamina B12

nveis sricos na gestao

Concentrao no leite humano

Concentrao no leite no se reduz mesmo em vegetarianos

deficincia na gravidez Consequncias

A suplementao oral no reverte a queda dos nveis durante a gravidez; no h relatos de anemia megaloblsicas em recm-nascidos de mes com essa anemia No h mudanas significativas no curso da gravidez; quando h anemia grave (Hb < 6g%) pode haver sofrimento fetal; h tendncia hipersegmentao de neutrfilos; a deficincia grave de cido flico est relacionada ao aparecimento de anomalias congnitas no S.N.Central Parece que a deficincia de vitamina C na gravidez aumenta a incidncia de descolamento prematuro de placenta No altera o curso da gravidez

toxicidade para o feto

No conhecido

Acido flico

(**)

Aumenta no leite maturo; a anemia megaloblstica no ocorre no feto mesmo quando a me tiver deficincia

No conhecido

Vitamina C

(**)

A deficincia de vit. C no acarreta escorbuto no lactente; os nveis sricos no se alteram com a suplementao No colostro alta; cai cerca de 10 vezes no leite maturo

Questionam-se ligeiras alteraes metablicas fetais no primeiro trimestre Doses excessivas de vit. A no primeiro trimestre podem induzir malformaes fetais Hipercalcemia fetal

Vitamina A

1 trimestre 3 trimestre parto ps-parto ou

Vitamina D

Lactentes de mes com nveis sricos normais mantm-se sem deficincia por seis meses; lactentes de mes desnutridas podem apresentar raquitismo No colostro igual do plasma; aps um ms do parto cai para 0,25 do plasma materno

No h relato de alterao no curso da gravidez. Pode ser um fator etiolgico de hipoplasia dentria primria no feto Recm-nascidos de mes com deficincia de vitamina E tem apresentado anemia hemoltica. Foi registrada deficincia de vitamina E em pacientes com descolamento prematuro de placenta T. protrombina no sangue do cordo mais prolongado que o da me, o que corrigido com a administrao de vitamina K ao RN. A administrao profiltica me no corrige essa deficincia

Vitamina E

***

No conhecida

Vitamina K

A concentrao no leite baixa. Lactentes de leite materno apresentam tempo de protrombina prolongado se comparados aos alimentados com leite de vaca

No conhecida

* no h dados; ** reduo de at 50% dos nveis prvios; *** aumento de 40 a 50% no 2 trimestre, diminudo; aumentado; muito diminudo; muito aumentado; = sem alteraes

Tabela 4 - Vitaminas: necessidades - funes biolgicas - deficincia - excesso

vitaminas necessidade diria ng
Tiamina (mg) 1

Funes biolgicas L

g
1,4

quadro clnico da deficincia

Beribri

quadro clnico do excesso

No conhecido

1,4

Coenzima no metabolismo dos carboidratos; modulador da transmisso neuromuscular Coenzima na respirao e oxidao tecidual e no metabolismo proteico e energtico Composio das coenzimas NAD e NADP; participa na respirao tecidual Sob a forma de coenzima A: sntese e degradao de cidos graxos e de esteroides; participa no metabolismo oxidativo de carboidratos

Riboflavina (mg)

1,2

1,5

1,7

Estomatite angular, glossite, queilose, dermatite Pelagra A dificincia rara; experimentalmente observam-se nuseas, vmitos e cefaleia

No conhecido

Niacina (mg) cido pantotnico (mg)

13 4-7

15 *

18 *

No conhecido No conhecido

Continua...

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... Continuao

Tabela 4 - Vitaminas: necessidades - funes biolgicas - deficincia - excesso

vitaminas
Piridoxina (mg) Biotina (g) cido flico (g) Vit. B12 (g) 2 150 400 3

necessidade diria ng g
4,5 * 800 4

Funes biolgicas L
* * Coenzima em reaes de transformao dos aminocidos Cofator para carboxilao enzimtica do piruvato e da acetil CoA Cofator na sntese de DNA - metabolismo das purinas Cofator na sntese de DNA

quadro clnico da deficincia

rara: convulses e anemia No caracterstica; muito rara Anemia megaloblstica Anemia megaloblstica; parestesias, convulses, surtos psicticos Escorbuto Cegueira, hiperceratose folicular; alteraes sseas

quadro clnico do excesso

No conhecido No conhecido No conhecido No conhecido

500 4

Vit. C (mg) Vit A (retinol eq.)

60 800

80 1.000

100 1.200

Sntese de colgeno e de esteroides; reaes de oxidao Acomodao visual no escuro; crescimento sseo; reproduo; desenvolvimento fetal Homeostasia do clcio Antioxidante

No conhecido Cefaleia; leses cutneas; hipertenso intracraniana Hipercalcemia No conhecido

Vit. D (g) Vit. E (tocoferol eq)

5 8

10 10

10 10

Raquitismo Degenerao axonal no sistema nervoso; diminuio da meia-vida do eritrcito Distrbio na coagulao

Vit. K

Produzida pela flora intestinal

Sntese de fatores da coagulao

Doses elevadas podem ser txicas para o fgado

ng = no gestante; g = gestante; L = em lactao; * = dados pouco consistentes na literatura.

Tabela 5 - Minerais: necessidades - funes biolgicas - deficincia - excesso

Minerais
Clcio (mg)

necessidade diria ng
800

Funes biolgicas
Metabolismo sseo; integridade funcional de msculos e nervos; coagulao sangunea Desenvolvimento do sistema nervoso; sntese de hemoglobina; metabolismo do tecido conjuntivo Sntese dos hormnios tireoidianos

g
1200

L
1200

quadro clnico da deficincia

Convulses; aumento da atividade neuromuscular Ainda no evidenciado em adultos Bcio coloide, hipotireoidismo

quadro clnico do excesso

Poliria, noctria, fraqueza, artralgia, perturbaes do sensrio e da memria Amenorreia; abortamento espontneo Irritao gstrica; leses cutneas; malformaes fetais *; congesto nasal Hemocromatose No h dados na literatura No h dados na literatura

Cobre (mg)

2-3

No determinado

Iodo (g)

150

175

200

Ferro (mg) Mangans (mg) Zinco (mg)

3 2,5 - 5 15

Sntese de hemoglobina e mioglobina; oxidao e reduo de enzimas; citocromos Sntese de melanina e de mucopolissacrides de cartilagem Integra enzimas diversas; sntese de RNA e DNA Transmisso neuroqumica e excitabilidade muscular; cofator de enzimas de fosfato em reaes que utilizam ATP

Anemia hipocrmica, distrbios gastrointestinais No conhecido Atraso no desenvolvimento sexual; inapetncia; leses de pele, cabelos e unhas Contraes, tremores e espasmos musculares; arritmias cardacas; fibrilao ventricular

No determinado 20 25

Magnsio (mg)

300

450

450

Insuficincia respiratria; parada cardaca

ng = no grvida; g = grvida; L = em lactao; * dados no confirmados.

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Tabela 6 - Minerais na gravidez e lactao: nveis sricos concentraes no leite deficincia toxicidade
Minerais
Ferro

nveis sricos na gestao

Concentrao no leite humano

Aproximadamente 0,2 mg/dia secretado no leite

Consequncias da deficincia na gravidez

Anemia com dificuldades no desenvolvimento fetal; quando a hemoglobina materna cai abaixo de 6 g% h sofrimento fetal agudo No foi observada

toxicidade para o feto

Nas doses recomendadas no h toxicidade para o feto

Cobre

(a)

A concentrao mais alta no colostro e diminui um pouco no leite maturo, no sendo influenciada por suplementao Aproximadamente 2 mg/dia so secretados no leite A concentrao no leite da ordem de 30 g/L A concentrao no leite da ordem de 40 mg/L

Potencialidade teratognica. Na toxemia gravdica foi observado aumento nos nveis de cobre srico *

Zinco

(b)

Pode causar malformao fetal; gestantes alcoolistas apresentam baixos nveis sricos Cretinismo no recm-nascido (retardo mental; surdez) *

Iodo Magnsio

* *

Drogas contendo iodo podem ser causa de malformao fetal O sulfato de magnsio quando administrado na toxemia gravdica pode induzir dificuldades respiratrias e diminuio do tnus muscular no recm-nascido No conhecida

Clcio

(c)

Aproximadamente 0,5 g/dia secretado no leite

S ocorre quando a dieta for extremamente inadequada - pode haver osteomalcia

(a) = principalmente no primeiro trimestre; (b) = principalmente no terceiro trimestre; (c) = devido, principalmente, hipoalbuminemia; * dados pouco consistentes na literatura.

Tabela 7 - Alimentos ricos em vitaminas comuns em nosso meio

Alimentos tiamina (mg)
Fgado Frango Sardinha Bacalhau Ovo Leite Arroz Feijo Cenoura Couve Alface Amendoim Germe de trigo Banana Laranja * re = retinol equivalente; ** te = tocoferol equivalente. 0,2 510 4,4 1,9 45 11 59 0,25 16,8 2,1 400 0,10 0,18 1,6 1,0 3,1 34 162,8 0,3 200 93 0,5 0,11 0,04 0,01 0,11 0,28 0,21 0,02 0,06 0,1 0,1 0,4 0,7 1,6 0,34 0,5 0,5 1100 0,5 110 40 22,5 4,7 5,0 30 8,0 3,0 0,26

riboflavina (mg)
4,19

niacina (mg)
16,5 11,7

cido piridoxina Biotina pantotnico (g) (g) (mg)

7,0 0,8 0,85 840 350 96 11

cido flico (g)

vit. B12 (g)

80 0,4

vit. C (mg)

vit. A re*
8551 92

vit. e te**
0,63

32

10 3,6 2 93 21

816

1,1

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Tabela 8 - Alimentos comuns em nosso meio ricos em minerais (teor por 100 g)
Alimentos
Leite Ovo Fgado Carne bovina Frango Arroz Feijo Vagem Brcolis Couve-flor Espinafre Laranja Banana Ostra *

Clcio (mg)
160 54 10 16 13 10 80 50 88 21 60 34 15

Fsforo (mg)
91 222 476 230

Magnsio (mg)
9 9,8 16

Ferro (mg)
0,3 2,3 8,8 3,5 1,3

Zinco (ppm)
0,1 20,8 39,2

Mangans (mg)
0,01 0,02

Cobre (mg)
0,4 0,1 2,8

sdio (mg)
50 122

potssio (mg)
144 129 355

29,1 1,6 1,3 34 2,2 0,7 0,2 1487 1,5 0,27

0,2

60 0 10 7

300 92 984 243 295

8 140 37 62 163

0,2 7,6 1,7 0,8 1,0 2,2

0,1 0,5 0,08 0,06 17 71

470 200 370

20 27

8,2 33

0,7 2,0

* no alimento comum em nosso meio, mas se destaca pelo teor de zinco e cobre.

Gravidezes sucessivas
Quando uma mulher engravida em intervalo inferior a um ano aps seu ltimo parto, recomendvel prescrever-lhe o uso profiltico de ferruginosos. Nessa condio - uso profiltico - basta a utilizao de 300 mg de sulfato ferroso por dia (60 mg de Fe elementar/dia), durante os dois ltimos trimestres da gravidez.

Adolescentes
Estudos estatsticos de grande porte mostram que aproximadamente 19% dos recm-nascidos de mes adolescentes pesam menos de 2,5 kg. Esse problema se deve a um somatrio de razes, tais como a imaturidade fisiolgica e emocional (prprias da adolescente), o significativo consumo calrico do corpo ainda em crescimento, a irregularidade no hbito alimentar, o abandono social e a violncia a que muitas de nossas jovens esto submetidas.10,15,27 A American Dietetics Association considera as adolescentes grvidas um grupo de risco nutricional que requer minucioso acompanhamento nutricional durante toda a gravidez. Nessa populao frequente a adeso a dietas bizarras e inadequadas, com baixo consumo de frutas, hortalias, leite e seus derivados.21 Alm disso, a irregularidade

alimentar, distrbios nutricionais como anorexia, uso de cigarros, lcool ou outras drogas podem afetar o estado nutricional da gestante. Nunca demais salientar que o acompanhamento adolescente grvida especial em todos os seus aspectos e demanda, por parte do mdico, a disposio particular para ver a adolescente de modo integral, em suas dimenses biopsicoexistenciais, inclusive o seu em torno familiar e social. A principal alterao de demanda nutricional em grvidas e nutrizes adolescentes a calrica. A necessidade calrica diria da adolescente de 38 a 50 kcal/kg/dia - quanto mais nova a adolescente, maior sua necessidade calrica. A grvida e nutriz adolescente mais jovem, com peso adequado necessita, no segundo e terceiro trimestres, de 500 kcal/ dia adicionais taxa recomendada para a idade. desnecessrio alterar a ingesto calrica no primeiro trimestre gestacional. Recomenda-se suplementao de vitaminas do complexo B (com exceo da vitamina B12, cuja suplementao desnecessria). No h necessidade de suplementao especial de vitaminas A, E, nem de sais minerais. A necessidade diria de protenas em gestantes e nutrizes adolescentes a mesma das gestantes adultas. A suplementao de ferro durante a gestao na adolescente deve ser recomendada para suprir as necessidades aumentadas pelo crescimento e expanso da massa de eritrcitos e para suportar o crescimento fsico da

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adolescente.15 Recomenda-se tambm suplementao de clcio para proteger a mineralizao ssea e prevenir intercorrncias como hipertenso e pr-eclmpsia, em adolescentes com ingesto inferior recomendada.15

Regimes alimentares ou dietas exticas

A gravidez no , definitivamente, poca adequada para privaes intencionais nem para exotismos alimentares. Diante dessas situaes, h de se procurar compreender as verdadeiras razes que levam a gestante a se submeter a essas prticas e ajud-la a se alimentar melhor. difcil prever que tipo de reajuste diettico ser necessrio e cada caso dever ser estudado individualmente. A nica situao mais conhecida a da lactao em mulheres vegetarianas estritas. Essa situao rara em nosso meio porque a maioria dos vegetarianos ingere ovos e/ou laticnios e, por isso, no so realmente vegetarianos. Vegetarianas estritas podem produzir leite deficiente em vitamina B12, com consequncias para a criana em desenvolvimento.4

Anemia ferropriva
Grvidas com anemia hipocrmica necessitam usar ferruginosos em doses teraputicas durante toda a gravidez e nos dois a trs meses subsequentes ao parto. A preparao ferruginosa mais utilizada o sulfato ferroso, na dose de 1.200 mg dirias, 30 minutos antes das principais refeies. Essa dosagem fornece 240 mg de ferro elementar por dia. Como a absoro de ferro em gestantes em estado ferroprivo da ordem de 20% da dose oferecida, a administrao de 240 mg de ferro elementar/dia implica a absoro de quase 50 mg de ferro/dia, o que corresponde capacidade medular mxima de manipulao diria de ferro. Essa dosagem considerada ideal, no havendo razes para a prescrio de quantidades maiores. A dosagem deve ser diminuda quando h intolerncia ao medicamento. Na prtica, no h como suprir a demanda de ferro de estados ferroprivos s com medidas dietticas. A indicao de outros preparados ferruginosos bem como a utilizao da via parenteral de administrao de ferro restringe-se a situaes muito especiais, cujo comentrio foge dos objetivos deste artigo.

Gestantes alcolatras
Outra situao clnica particularmente complexa a gestao em mulheres alcolatras. Embora essa situao no seja comum, ela demanda agudo senso crtico por parte do mdico. Torna-se necessria a avaliao minuciosa do estado nutricional da gestante e, em geral, a suplementao de vitaminas do complexo B nas doses ideais (Tabela 3). No se pode prever que tipo de modificao diettica ser necessria.

Anemia macroctica ou doenas hemolticas

Grvidas com anemia macroctica necessitam da suplementao de cido flico na dosagem de 4 mg/ dia (os produtos comerciais que veiculam cido flico contm, em geral, associaes vitamnicas, com aproximadamente 2 mg de cido flico - como folatos - por drgeas). A suplementao pode tambm ser realizada empiricamente, sugerindo-se gestante que aumente sua ingesto de verduras, especialmente de couve e de alface (muito ricas em cido flico). A recomendao diettica ou a suplementao medicamentosa devem ser mantidas at a completa normalizao dos nveis sanguneos de hemoglobina.28,29

Insuficincia heptica
A dietoterapia de pacientes com insuficincia heptica complexa; isso se torna mais complexo ainda naqueles raros casos em que sobrevm uma gestao (a fertilidade de mulheres com insuficincia heptica muito reduzida). A dieta assume aqui papel primordial para que a gestao possa ser conduzida ao termo da melhor forma possvel. O balano energtico, a ingesto proteica e a suplementao de vitaminas (especialmente de vitaminas K e do complexo B) devem ser rigorosamente controlados. O leitor dever recorrer a textos especializados para mais informaes.7

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Insuficincia renal crnica

Da mesma forma que na insuficincia heptica, a possibilidade de gravidez em mulheres com insuficincia renal pouca. Quando isso acontece, o controle diettico tambm essencial nos seus aspectos energticos, proteicos e, principalmente, na quantidade de sdio, clcio e potssio ingerida pela gestante. Aqui tambm se recomenda a leitura de textos especializados.7

Gestantes gastrectomizadas
O aumento no nmero de cirurgias por obesidade mrbida tem elevado o nmero de pacientes com gastrectomia total ou parcial que procuram o pr-natal. Gestantes gastrectomizadas tm propenso a desenvolver dificuldades absortivas e, consequentemente, deficincia de ferro, de vitamina B12 e tiamina, de vitaminas lipossolveis, hipoalbuminemia, reduo acentuada da absoro de clcio e risco de desnutrio. Casos de cegueira noturna em filhos de mulheres gastrectomizadas com deficincia de vitamina A j foram relatados. Assim, o uso profiltico de ferro recomendado cogitando-se, inclusive, se for o caso, o uso de ferruginosos parenterais. Tambm necessria a suplementao de clcio, de preferncia na forma de citrato de clcio, melhor absorvido em condies de hipocloridria, e das vitaminas A e D.11,20,22

para as mulheres e seus bebs. Entre as grvidas obesas existe risco aumentado de eclmpsia gravdica, infeces urinrias e do trato genital inferior, de parto cesariano, de hemorragia macia ps-parto e infeco puerperal, entre outros. Para o concepto, as taxas de malformaes fetais e de defeitos do tubo neural mesmo naquelas que recebem suplementao de cido flico nas doses recomendadas so mais altas em mulheres obesas do que naquelas com peso normal. Os riscos de bito e macrossomia fetais so significativamente mais elevados entre as mulheres com peso acima da mdia, por motivos ainda desconhecidos. O excesso de tecido adiposo materno parece ainda ser capaz de comprometer a programao metablica fetal, predispondo os filhos de mulheres obesas a serem futuros obesos e diabticos.12,23,30 A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade vem tentando, no mbito coletivo, implementar aes para diminuio da prevalncia da obesidade.31,32 No mbito individual, a abordagem gestante obesa complexa e dever sempre considerar as dimenses biopsicossocias envolvidas. Todos os esforos devem ser feitos no sentido de evitar o aumento excessivo de peso durante a gestao (http://nutricao.saude.gov.br/documentos/pnan.pdf).

Uso prolongado de medicamentos

Pacientes sob uso crnico (por mais de trs semanas) de antibiticos, cujo espectro atinja germes Gram-positivos, podem desenvolver hipovitaminose K. Em gestantes nessa situao, recomenda-se a administrao profiltica de vitamina K1 na dose de 10 mg por dia, durante trs dias, uma vez por ms, enquanto persistir a antibioticoterapia. Gestantes em uso de tuberculostticos devem receber profilaticamente piridoxina, na dose de 5 a 10 mg/dia enquanto persistir o uso desses medicamentos. Gestantes em uso de difenilhidantona devem receber suplementao de cido flico. Recomenda-se para isso apenas o aumento da ingesto de verduras. Muitas outras situaes podem justificar a suplementao de vitaminas e/ou minerais ou ainda correes qualitativas e quantitativas da dieta. So, entretanto, situaes muito raras, nas quais deve prevalecer, acima de tudo, o bom senso do mdico. As implicaes do uso de medicamentos na lactao esto fora do escopo deste artigo e o leitor interessado deve recorrer literatura especializada.

Subnutrio
Obviamente, toda gestante que apresentar sinais de desnutrio deve ser prontamente tratada. Cada caso deve ser avaliado individualmente e as correes dietticas prontamente iniciadas.25

Gestantes obesas
A obesidade considerada problema de sade pblica no mundo e vem exigindo dos governos a implantao de vrias medidas para sua preveno. Nas ltimas dcadas, a prevalncia de obesidade vem aumentando em mulheres brasileiras em idade frtil, principalmente entre as menos favorecidas socialmente. A gestao pode atuar como desencadeante da obesidade ou como agravante, quando esta for preexistente, com vrias consequncias adversas

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