REANIMACIN CARDIOPULMONAR

1.- DEFINICIN Es el conjunto de procedimientos diagnsticos y teraputicos, los cuales se realizan de manera rpida y sistemtica en el paciente cuyo corazn ha dejado de latir de forma efectiva. Tiene como propsito fundamental evitar la hipoxia cerebral y tratar las causas del paro cardiorrespiratorio, de manera que el paciente regrese a un latido espontaneo para que conserve integra las funciones cerebrales. 2.- INDICACIONES Paro cardiorrespiratorio reciente o inminente de cualquier etiologa, es un paciente recuperable. Son causas frecuentes de paro cardiorrespiratorio las siguientes: Las cinco haches: Hipovolemia. Hipoxia. Hidrogeniones (acidosis). Hiper/hipopotasemia, hipocalcemia. Hipotermia.

Las cinco ts: Toxinas y tabletas. Tamponade cardiaco. Tensin en trax (neumotrax a tensin). Tromboembolia pulmonar. Trombosis coronaria.

Cuando se requiere atender una urgencia cardiaca en medio prehospitalario en un apaciente cuyos antecedentes y condiciones previas se desconocen, puede resultar imposible establecer un diagnstico inmediato de las causas desencadenantes, por tanto, se deber verificar la ausencia de respuesta a estmulos, de respiracin y de pulsos, adems iniciar de inmediato las maniobras de reanimacin. 3.- MATERIALES A continuacin se listan slo los recursos mnimos indispensables, para el manejo inicial del paciente en paro cardiorrespiratorio. Material de apoyo ventilatorio no invasivo: Oxigeno. Oxmetro de pulso. Cnula nasofarngea. Cnula orofarngea. Tubo orotraqueal. Dispositivo de barrera para respiracin boca a boca.

Amb o bolsa con mascarilla. Laringoscopio. Equipo de aspiracin. Guantes.

Material de apoyo circulatorio: Catteres venosos perifricos cortos. Catteres venoso perifricos centrales por va yugular o subclavia. Jeringas hipodrmicas de 5, 10 y 20 mL. Agujas hipodrmicas. Antispticos. Gasas estriles. Tela adhesiva o cinta microporosa. Monitor de electrocardiografa. Pasta conductora. Desfibrilador.

Frmacos: Lidocana. Adrenalina. Bicarbonato de sodio. Atropina. Soluciones parenterales. Cloruro de potasio. Sulfato de magnesio.

4.- TCNICA En general, se acepta que el xito de la atencin de un paciente en paro cardiorrespiratorio depende de cuatro factores fundamentales: 1. 2. 3. 4. Diagnostico temprano. Apoyo vital bsico oportuno. Apoyo vital avanzado temprano. Cuidado pos-reanimacin adecuado.

Se pude decir que durante el apoyo vital bsico (AVB) se establece el diagnostico y el manejo inicial no invasivo de la va area, se inicia apoyo ventilatorio adems de las compresiones torcicas, todo, en general, en un medio extrahospitalario. Aunque en pases ms desarrollados, esta fase puede incluir la administracin de ciertos frmacos, la aplicacin de aditamentos invasivos de la va area y aun el empleo de desfibriladores automticos diseados de modo especial para ser utilizado por personal no mdico, dados los recursos disponibles en el medio hospitalario, estos elementos se reservan para el apoyo vital avanzado (AVA), que es un abordaje que utiliza recursos, los cuales por su complejidad se reservan para personal con mayor conocimiento mdico y que dispone de recursos propios de un medio hospitalario. Sea

cual fuere la infraestructura disponible para la atencin de una urgencia, la secuencia de acciones a realizar est establecida con claridad de acuerdo con las prioridades, que son siempre las mismas. Estas deben ser evaluadas y tratadas de manera simultnea, de preferencia por varios rescatistas que trabajen de manera ordenada y coordinada por un lder. Por lo anterior, la persona que detecte una urgencia cardiaca, siempre deber solicitar ayuda y activar los servicios de emergencias disponibles en el lugar. Una vez colocada la vctima en posicin de decbito dorsal sobre una superficie firme, se cuida de mantener en todo momento alineado, en posicin neutra, la columna cervical, se procede a realizar las maniobras de reanimacin, que se realiza en dos etapas: Evaluacin primaria Es un abordaje rpido, tanto diagnostico como teraputico, basado en prioridades, el cual puede ser til para el manejo de un paciente grave, no necesariamente en paro cardiorrespiratorio. A. Va area La boca deber ser abierta e inspeccionar en busca de cuerpo extraos, vmito o sangre. Si estn presentes, debern retirarse con la mano o se voltea hacia un lado de la cabeza del paciente, siempre y cuando se haya descartado una posible lesin de la columna cervical. Despus, con los dedos puestos con los ngulos de la mandbula, se debe llevar esta hacia delante, maniobra conocida como luxacin anterior de mandbula. Esto tiene el objeto de evitar la obstruccin, lo cual provoca la lengua flcida en el paciente inconsciente. Si se cuenta con ayuda suficiente, se puede proceder a colocar un tubo endotraqueal para asegurar una adecuada va area, mientras se contina el siguiente paso. B. Ventilacin El rescatista coloca su oreja cerca de la boca del paciente, con la mirada en el trax, para corroborar la ausencia de ventilacin, en seguida, se coloca una cnula orofarngea o nasofarngea, y se inicia la ventilacin asistida con amb y oxgeno suplementario. Si la urgencia se produce en medio extrahospitalaria, puede utilizarse un dispositivo de barrera, para dar ventilacin boca a boca. En los pacientes peditricos, la boca del rescatista puede abarcar la boca y nariz del paciente. En el adulto, se debe ocluir la nariz del paciente con los dedos, mientas se sopla por la boca. Cada ventilacin debe hacerse con una pausa de dos a cuatro segundos, con lo cual se permite una exhalacin completa. Si el paciente ya se encuentra con sonda endotraqueal, en este momento se verificara la correcta expansin de ambos campos pulmonares y el correcto funcionamiento de la sonda. Esto es importante sobre todo en el paciente victima de traumatismo, debido a que la presencia de un hemotrax o un neumotrax, colapsara el pulmn del hemitrax afectado hasta que el mdico ponga un tubo endopleural. C. Circulacin A continuacin se corrobora la ausencia de pulsos a nivel de cartidas o ausencia de ruidos cardiacos. Ante la duda, la falta de respuesta de un enfermo a estmulos externos y la apnea, son suficientes para iniciar compresiones torcicas. Para este fin, el rescatista debe colocar el taln de la mano derecha, sobre el tercio inferior del

esternn, por arriba del xifoides. La mano izquierda sobre la derecha y ejercer una presin firme, de modo que la pared torcica descienda 4 o 5 cm. Las presiones deben hacerse a un ritmo de 60 por minuto y pueden ser precedidas de un golpe precordial, el cual tiene poca utilidad para revertir una arritmia, si han pasado ms de 30 segundos de establecido el paro. Debe evaluarse la eficacia del masaje cardiaco y corroborar la presencia de pulsos carotideos. D. Desfibrilacin Es til sobre todo en pacientes con fibrilacin ventricular (FB) o taquicardia ventricular (TD). El xito de la desfibrilacin depende en gran medida de que se haga con oportunidad, debido a que su eficacia se reduce de 2 a 10% por cada minuto que pasa. Por el contrario, se sabe que en 80 a 90 % de los casos, el paciente inicia con taquiaritmias susceptibles de tratarse de manera eficaz mediante desfibrilacin. Sin embargo, en pocos minutos se presenta un deterioro, el cual lleva al paciente a ritmos ms complejos refractarios a tratamiento, por tanto, de mal pronstico. El objetivo de la desfibrilacin es causar una despolarizacin completa del miocardio, producir una asistolia temporal y dar la oportunidad de que el paciente reanude actividad elctrica, a partir del marcapaso natural. Antes de la desfibrilacin, es indispensable asegurarse de que nadie, incluido el que realiza la descarga, este en contacto con el paciente o la cama. Durante el procedimiento, deben suspenderse todas las maniobras de reanimacin y, una vez concluido, debern reiniciarse as como recargar el desfibrilador para una descarga subsecuente en caso necesario. En pacientes sin respuesta, podrn darse hasta 3 descargas consecutivas. Las 2 primeras deben ser de 200 a 300 Joules en adultos, y la tercera de 360 Joules, colocando las paletas en esternn y pex, y se aplica una presin equivalente de 10 a12 kg. Evaluacin Secundaria En esta fase se colocan las sondas y tubos que se consideren necesarios. Obtener una va venosa si el paciente no la tiene y administrar los frmacos. Durante la evaluacin secundaria, se debe regresar a la nemotecnia A B C D, pero con mayor detalle, con el objeto de reevaluar al paciente y la eficacia de los procedimientos que se realizaron durante la evaluacin primaria. A. Va area Si el paciente aun no se ha entubado, se procede a hacerlo. Se debe asegurar, otra vez, que la va area este permeable y los dispositivos para administrar oxigeno suplementario funcionen de manera correcta. B. Ventilacin Deber evaluarse la calidad de las ventilaciones proporcionadas, la expansin de ambos campos pulmonares y auscultar el trax, para comprobar la adecuada entrada de aire. Tambin se auscultara el epigastrio, para descartar el pase de aire al estomago. C. Circulacin Si el paciente no tiene una va venosa permeable, es momento de obtenerla. La vena antecubital es la preferida para canalizar a un paciente de manera inicial, aunque pueda buscarse una va subclavia o yugular interna, si se considera ms rpido. En la

actualidad, se recomienda la solucin salina normal a 0.9% en un inicio, debido a que logra mayor expansin del volumen intravascular. Si la causa del paro cardiorespiratorio no es choque hipobolmico, debern administrarse volmenes pequeos de soluciones (250 a 500 ml). Si el paciente se encuentra canalizado, deber evaluarse la permeabilidad de las vas venosas, as como la colocacin adecuada de los cables del monitor de electrocardiograma (ECG) y el funcionamiento del monitor. Evaluar de nueva cuenta el ritmo cardiaco, la frecuencia y la presin arterial, si el corazn del paciente ya esta latiendo. Si el paciente contina en paro, a pesar de los intentos de desfibrilacin, se deber administrar adrenalina 1mg, va IV, en bolo cada 3 a 4 min. En casos de FV o TV, deber considerarse la necesidad de administrar de 300 mg va intravenosa. Si existe sospecha de que el paciente tuviera una acidosis o hiperpotasemia preexistente, puede ser necesaria la administracin de bicarbonato en dosis de 1 mEq/kg. La procainamida y el sulfato de magnesio son frmacos que pueden considerarse en casos persistentes, despus de las maniobras anteriores. La procainamida se administra a infusin continua, a un ritmo de 30 mg cada minuto hasta un mximo de 17 mg/kg de peso. El sulfato de magnesio se administra en bolo de 1 a 2 g va intravenosa. La atropina se administra en bolos de 1 mg, va intravenosa, en casos de actividad elctrica sin pulso o en ritmos lentos secundarios a bloqueo auriculoventricular (AV), o taquicardia sinusal. Cuando el paciente se encuentra en asistolia, las posibilidades de supervivencia son muy bajas, menores a 2 %, y en muchos casos representa la confirmacin de la muerte del paciente. D. Diagnstico diferencial En esta fase de la reanimacin, el lder del equipo deber tomarse unos instantes para reflexionar acerca de las causas del paro cardiorespiratorio. Esto es de especial importancia en aquellos pacientes que no han respondido a la desfibrilacin de manera temprana y que, por consiguiente, representa un reto mayor. 5.- CUIDADOS POSREANIMACIN Los pacientes que salen de un paro cardiorrespiratorio pueden encontrarse conscientes, con respiracin espontanea y estabilidad hemodinmica, o encontrarse en coma, en apnea e inestables de manera hemodinmica. Sin embargo, todos ellos debern ser muy bien vigilados hasta ser transferidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Estos cuidados deben basarse de nuevo en el ABCD, se pone especial nfasis en mantener una proteccin cerebral eficaz por medio de la administracin de Oxigeno, se mantiene una buena ventilacin y evitar la hipotensin arterial. 6.- COMPLICACIONES POSIBLES La manipulacin de la va area puede condicionar lesin de los tejidos blandos de la boca y de los dientes, as como traumatismo de la nariz y la laringe. Durante la ventilacin puede haber una distensin gstrica aguda, broncoaspiracin y barotrauma, que se produce con mayor frecuencia en pacientes peditricos, cuando se proporciona ventilacin con presin muy elevada. El masaje cardiaco puede producir lesiones de tejidos blandos, as como de las estructuras seas, las cuales a su vez, pueden lesionar los rganos torcicos o abdominales superiores.

La complicacin ms grave del paro cardiorrespiratorio refractario a tratamiento o atendido de manera ineficaz, es la muerte cerebral, y es motivo de suspender las maniobras de reanimacin. 7.- TERAPUTICA Adrenalina: Se administra 1 mg, va IV, en bolo cada 3 a 5 min. Lidocana. Se utiliza en dosis de 1 a 1.5 mg/kg de peso en bolo va IV. Amiodarona: en bolo de 300 mg va IV. Bicarbonato: la dosis recomendada es de 1 mEq/kg de peso. Procainamida: se administra en infusin continua a un ritmo de 30 mg/min, hasta un mximo de 17 mg/kg de peso. Sulfato de magnesio: se administra en bolo de 1 a 2 g, va IV. Atropina: se administra en bolos de 1 mg, va IV.