ORIGINALES

Indicadores de calidad de los cuidados de enfermera hospitalarios

Carmen Caamaoa, Jos Ramn Martnezb, Margarita Alonsob, Aurora Hernndezc, Eva Martnez-Renedod y Ana Sainze a Unidad de Calidad en Enfermera. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa. b Seccin de Bioestadstica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa. c Unidad de Trasplantes. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa. d Unidad de Epidemiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa. e Subdireccin Mdica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.
Correspondencia: Dr. J.R. Martnez Alonso. Seccin de Bioestadstica. Hospital Puerta de Hierro. San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid. Espaa. Correo electrnico: jmartinez.hpth@salud.madrid.org

Resumen
Objetivo: Implantar el uso de un cuadro de mando para realizar la gestin y el seguimiento de los objetivos de calidad de los cuidados enfermeros. Material y mtodos: Establecimiento de sistemas de informacin especficos. Automatizacin de registros enfermeros y resultados de auditora para seguimiento de objetivos de calidad en enfermera. Determinacin de un modelo ptimo de conjunto de indicadores. Generacin de procedimientos para expresar los valores de los indicadores. Resultados: El sistema de informacin de la Unidad de Calidad de Enfermera est constituido actualmente por 5 bases de datos que a los 3 aos de funcionamiento manejan registros relativos a 690 profesionales de enfermera entrevistados en las auditoras y a 6.020 pacientes. Se ha conseguido un cuadro de 42 indicadores, clasificados en 8 grupos correspondientes a valoracin de enfermera (4), plan de cuidados (4), informes de enfermera al alta (9), lceras por presin (8), cadas de pacientes ingresados (3), sondeo vesical (5), conocimientos enfermeros sobre protocolos (6) y opinin de los pacientes (3). Conclusin: Tres aos es un tiempo breve para analizar la evolucin de indicadores, pero suficiente para comprobar una situacin de equilibrio en los que estn sujetos a un seguimiento tradicional y evidenciar una mejora que es importante en el conocimiento de protocolos por el personal de enfermera y perceptible en el uso de registros. El hecho de que la distribucin de indicadores no sea uniforme entre las diversas unidades de enfermera lleva a distorsionar la interpretacin en el mbito hospitalario de algunos indicadores, sobre todo de los que estn en perodo de implantacin. Palabras clave: Indicadores de calidad. Documentacin en enfermera. Gestin clnica. Calidad asistencial. Base de datos en enfermera.

Abstract
Objective: To introduce the use of a balanced scorecard for the management and follow-up of quality objectives in nursing care. Material and methods: Specific information systems were established: nursing records and the results of an audit for the follow-up of quality objectives in nursing care were computerized. An optimal set of indicators was determined. Procedures for expressing indicator values were designed. Results: The information system of the nursing quality unit currently consists of five databases which, after 3 years of activity, manage the records of 690 nurses interviewed during the audits and of 6020 patients. A panel of 42 indicators was identified. These indicators were classified into eight groups corresponding to evaluation of nursing (n = 4), nursing care plans (n = 4), nursing discharge reports (n = 9), pressure ulcers (n = 8), inpatient falls (n = 3), urinary catheterization (n = 5), nurses knowledge of protocols (n = 6), and patients opinions (n = 3). Conclusion: Three years is too short a period to analyze changes in indicators but is long enough to determine the stability of those that are subject to conventional follow-up and to demonstrate improvement, which was considerable in the nursing staffs knowledge of protocols and appreciable in the use of records. Because the indicators are not uniformly distributed among the different nursing units, the hospitals interpretation of some indicators, especially those in the introduction phase, can be distorted.

Key words: Quality indicators. Nursing documentation. Hospital management. Quality of care. Nursing database.

Introduccin
El uso de indicadores es un avance en la gestin porque permite objetivar aspectos relevantes de la asistencia, establecer comparaciones, proponer objetivos y crear una cultura de evaluacin y mejora de la asistencia1. Su aplicacin se realiza a partir de un cuadro de mando o tablero de control, formado por los valores de un conjunto de indicadores selec-

cionados a partir de criterios que buscan la consecucin de informacin ptima sobre objetivos propuestos. La Direccin de Calidad de nuestro hospital realiz en el ao 2001 una intensa campaa para fomentar el uso de indicadores de calidad2-4 en diversos mbitos. El rea de Enfermera presentaba una carencia importante en la disponibilidad de datos de cuidados enfermeros, apenas valorados por el sistema de informacin del hospital, lo que impeda la

Manuscrito recibido el 21 de noviembre de 2005 y aceptado el 20 de abril de 2006.

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puesta en marcha inmediata del proceso de determinacin de valores de indicadores. Esta situacin defini las caractersticas de este trabajo cuyos objetivos fueron establecer sistemas de informacin especficos de cuidados enfermeros, determinar valores de indicadores de gestin y calidad de cuidados enfermeros, implantar el uso de un cuadro de mando para realizar la gestin de los objetivos de calidad y realizar un seguimiento en el tiempo de la calidad de los cuidados enfermeros.

realiza por muestreo aleatorio y se entrevista a la totalidad de enfermeras y auxiliares que trabajan en cada unidad y estn presentes el da de la auditora. La difusin de resultados14 se realiza segn la normativa establecida que est referida al mbito (todas las unidades de enfermera), contenido (indicadores), procedimiento (nota interna) y tiempo (lo ms pronto posible).

Material y mtodos
mbito de estudio El estudio, iniciado el ao 2001 e implantado progresivamente, est referido a la totalidad de pacientes ingresados y personal de enfermera del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Las caractersticas de este centro de referencia del rea 6 de Madrid se resumen en 16.634 altas registradas en el ao 2004 y un grado de actividad cuantificado con un valor de peso medio de 2,05 de acuerdo con la metodologa de grupos relacionados por el diagnstico (GRD) establecida para la comparacin de centros hospitalarios; el rea de hospitalizacin consta de 14 unidades de enfermera que atienden a 452 camas ms 3 unidades especiales (Cuidados Intensivos, Recuperacin y Coronaria-Trasplantes) que dan servicio a 48 camas. Establecimiento de sistemas de informacin especficos Se plante a partir de las disponibilidades de informacin de la Unidad de Calidad. Se fij como datos a procesar los contenidos en los registros de actividades de enfermera, que se reciben segn la normativa establecida, y los obtenidos por auditoras para evaluar los objetivos de calidad. Las fuentes de informacin, disponibles en la Unidad de Calidad, que se seleccionaron para desarrollar bases de datos fueron las siguientes:
El Registro de Prevencin y Seguimiento de lceras por Presin5 y el de Notificacin de Cadas6-9. Utilizados para conocer el perfil de los pacientes afectados, identificar factores de riesgo, analizar causas y consecuencias y adoptar las medidas para prevenirlas. El informe de enfermera al alta (IEA) que debe realizarse a los pacientes que al abandonar el hospital precisen cuidados enfermeros10,11. Su proceso12 servir para obtener indicadores de ejecucin, comprobar criterios de realizacin, evaluar la calidad de cumplimentacin, analizar los patrones funcionales de salud (PFS) alterados, as como los problemas del paciente no resueltos en el hospital y contrastar mejoras en su evolucin. La realizacin de auditoras es el procedimiento utilizado13 para la evaluacin de objetivos. Se programan 2 veces al ao. El grupo de auditores se forma con 10 enfermeras del centro que recorren las 17 unidades de enfermera del hospital durante 2 das consecutivos. El mtodo de evaluacin est referido a pacientes (observacin directa, entrevista y estudio de historia clnica) y al personal de enfermera (entrevista). La muestra de pacientes, que deben llevar como mnimo 2 das ingresados, se

Determinacin de indicadores El cuadro de mando de gestin de la calidad de los cuidados enfermeros se defini con un procedimiento similar al utilizado en la elaboracin de indicadores de calidad en el mbito general hospitalario15-17, con el control de la validez y la fiabilidad de los datos de las fuentes de informacin de procedencia, fijacin de un nmero limitado de indicadores suficientemente definidos, estandarizacin de su presentacin y difusin adecuada para que lleguen a todas las personas implicadas en la gestin de enfermera. Los indicadores se clasificaron segn los objetivos especficos de calidad en valoracin del paciente a su ingreso (4), plan de cuidados (4), lceras por presin (UPP) (8), cadas de pacientes ingresados (3), sondeo vesical (5), informe de enfermera al alta (9), conocimiento de protocolos (6) y opinin de los pacientes (3). Su mbito de aplicacin se refiere a informacin sobre pacientes, registros y personal de enfermera y se destaca de cada indicador, la fuente de informacin d63e procedencia (bases de datos automatizadas o auditoras peridicas). Mtodos informticos y estadsticos Se ha utilizado el programa Access de Microsoft Office para disear bases de datos correspondientes a registros de pacientes o resultados de auditoras para evaluacin de objetivos de calidad. Estn fsicamente localizadas en el rea de calidad en enfermera. Presenta una organizacin anual, basada en el hecho de que no se pretende el seguimiento del paciente, sino fundamentalmente el estudio del perodo, que est abierta a realizar cmodamente revisiones anuales para eliminar, modificar e incluir tems de informacin. Aunque las bases de datos tienen definidas consultas estndares para ofrecer inmediatamente una estadstica descriptiva de su contenido, la aplicacin estadstica general18-20 se realiza con el programa SPSS21, de inmediata aplicacin en la estructura de Access. Su aplicacin se centra en tcnicas estndares de frecuencias y cruces de variables cualitativas para determinar los indicadores de calidad global y por unidades de enfermera correspondientes. El estudio comparativo de los resultados de las auditoras se realiza bsicamente mediante el contraste de comparacin de porcentajes y el estudio de unidades de enfermera se resuelve con el uso de tcnicas multivariantes22. La estructura elegida para la presentacin del cuadro de mandos es la de un libro Excel, a partir de la pauta establecida en otros trabajos similares2-4 realizados en el hospital.

Resultados
El rea de calidad en enfermera ha implantado un sistema de informacin que procesa los datos contenidos en los

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registros de enfermera y los resultados de las auditoras. Su organizacin en bases de datos estructuradas en perodos anuales ha permitido obtener informacin en tiempo real sobre su contenido que ha servido para ilustrar los informes que el rea de calidad en enfermera han emitido peridicamente para la difusin de los resultados14. Los resultados, que se presentan 2 veces al ao en la sesin conjunta de enfermeras convocada para discutir y valorar el cumplimiento de los objetivos de calidad en enfermera, se refieren a: Auditoras de los objetivos de calidad. Se valora cada concepto individual y se utiliza el concepto de tasas de problemas (referidas al trato de pacientes, registros y conocimientos de enfermera) para valorar su conjunto. El mbito de aplicacin se refiere a todo el hospital y a cada unidad de enfermera cuyo diferente comportamiento se refleja en la distribucin de tasas de problemas detectados (fig. 1). El procedimiento est consolidado y se ha cumplido el compromiso de 2 auditoras anuales, que se han realizado en 2002 (abril y octubre), 2003 (marzo y noviembre) y 2004 (junio y diciembre). Control y prevencin de cadas de pacientes ingresados. Conocimiento global y por unidades de enfermera y distribucin por meses, edades, momentos del da, localizacin, circunstancias (fig. 2) y consecuencias (fig. 3). Esta informacin se complementa con los resultados de la auditora de evaluacin de cadas y la evolucin de los indicadores de calidad. Descripcin del registro de pacientes con riesgo de upp. Se realiza mostrando la distribucin general de pacientes

y la de lceras referidas a grado, localizacin y evolucin (fig. 4), con un detalle global para cada unidad de enfermera. Informes de enfermera al alta. Con el anlisis de los problemas registrados, concretando los diagnsticos de enfermera (sin resolver), destacando los ms frecuentes y analizando los PFS alterados referidos (fig. 5). Esta base de datos diseada en el ao 2003 para un trabajo experimental realizado con carcter retroactivo sobre el ao 2002, se estableci de forma rutinaria a partir del ao 2004. En la tabla 1 se muestra una seleccin de indicadores anuales determinados en el perodo de estudio.

Discusin
La automatizacin de registros de enfermera en bases de datos es una estrategia de evaluacin y mejora instaurada en el hospital que permite conocer la incidencia de efectos adversos en la asistencia sanitaria, facilitar la deteccin de pacientes de riesgo y realizar el seguimiento del procedimiento del IEA. El procedimiento auditor de evaluacin de objetivos de enfermera se ha confirmado como una herramienta efectiva para mejorar la calidad del trabajo en las unidades de enfermera. La fiabilidad de los datos procedentes de los registros enfermeros tiene la debilidad de los resultados obtenidos por notificacin voluntaria, aunque son confirmados con los resultados de la auditora y estn garantizados por el control

Figura 1. Medida del comportamiento de las unidades de enfermera.

95%

75% Tasa de problemas

55%

35%

15%

5% Unidades de enfermera A B C D E F G H I J K L M N O P Q

Trato de pacientes

Cumplimentacin registros

Informacin enfermera

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Figura 2. Circunstancias ms significativas de las cadas. Registro de cadas. Ao 2004.

100

60 75 Porcentaje

Nmero de cadas

40 50

20

25

0 Levantarse de la cama Resbaln Tropiezo Causas Tumbado Mareo Otros

Figura 3. Consecuencias de las cadas.

120 102 100 102

80 Porcentaje 60 60 40 40 29 33

20 4 0 Ao 2002 No tuvo Ao 2003 Lesin leve Lesin grave Ao 2004 3 5

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Figura 4. Evolucin de lceras segn su grado. Registro de lceras hospitalarias. Ao 2004. 80

70

60 Nmero de lceras

50

40

30

20

10

0 Grado I Peor Grado II Igual Mejor Grado III Resuelto Grado IV

Figura 5. Problemas sin resolver distribuidos por patrones funcionales de salud. Informes de enfermera al alta. Ao 2004. 400 Nmero de diagnsticos de enfermera 379

300

269

200

110 100 76 75 13 15

12 0 1 2 3 4 5 6

0 9

0 10

0 11

Patrones funcionales de salud

1. Percepcin de la salud-manejo de la salud; 2. Nutricional/metablico; 3. Eliminacin: 4. Actividad/ejercicio; 5. Sueo/descanso; 6. Cognoscitivo/perceptivo; 7. Percepcin de uno mismo; 8. Funcin/relaciones; 9. Sexualidad/reproduccin; 10. Afrontamiento/tolerancia al estrs; 11. Valores/creencias.

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Tabla 1. Resultados de los indicadores ms generales

Indicadores relacionados con cuidados de enfermera

2002

2003

2004

Pacientes que
Consideran que fueron suficientemente informados a su ingreso en la unidad (%) Estaban identificados con el brazalete con nombre y dos apellidos (%) A los que se les valor el riesgo de upp al ingreso (%) Cumpliendo criterios tenan abierto registro de plan de cuidados (%) Que cumplan todos los requisitos del protocolo de sondeo vesical (%) No conocan el nombre de la enfermera que les atenda habitualmente (%) 47,2 41,1 77,0 94,0 58,0 101 4,0 3,9 15,8 89,9 90,5 79,1 23,2 90,9 61,5 47,0 37,8 92,3 95,9 88,7 152 2,0 3,4 17,2 86,4 54,8 88,5 49,0 57,8 43,7 92,3 96,9 92,8 140 3,6 5,8 17,4

Profesionales de enfermera que conocan

El protocolo de cadas (%) El contenido del protocolo de upp (%) El programa de prevencin de errores en la medicacin (%)

Frecuencias y tasas
Nmero de cadas registradas Tasa de cadas con lesin grave (%) Prevalencia de pacientes con lceras (%) Tasa de pacientes de riesgo que desarrollan upp (%)
upp: lcera por presin.

permanente realizado sobre l. En lo que se refiere al proceso auditor, no puede descartarse un sesgo en su valoracin, sobre todo en las unidades de enfermera, debido a tendencias personales de auditores. La distribucin de indicadores de actuaciones enfermeras a nivel de comportamiento dista mucho de ser uniforme entre las diversas unidades de enfermera14, tal y como queda descrita en la figura 1. Esta situacin lleva a distorsionar la interpretacin en el mbito hospitalario de algunos indicadores, sobre todo los que estn en perodo de implantacin. As se explica que la baja frecuencia presentada en la identificacin de pacientes con brazalete, a pesar de la considerable mejora experimentada, se corresponde con una implantacin total en algunas unidades y la pereza de otras a adaptarse a los cambios y que el aparente fracaso en la implantacin de planes de cuidados, slo lo es de una forma local, ya que el significado del escaso 49,0% de pacientes que tienen abierto el registro en el ao 2004 es el de un fracaso total en 6 unidades con valor 0%, el de una buena prctica y consolidacin del procedimiento en 8 unidades con un valor superior a 80% y el de una cierta lentitud en 3 unidades con un valor menor de 50%. No ha sido posible la comparacin de nuestros resultados con los de otros centros externos de caractersticas similares, debido a la dificultad de disponer de resultados de indicadores de cuidados enfermeros de otros centros, casi siempre utilizados para el mbito interno y que no acostumbran hacerse pblicos ni en la bibliografa existente, ni siquiera en Internet dentro de la actividad declarada por los hospitales que no incluyen indicadores de cuidados de enfermera.

Sin olvidar que slo se dispone de informacin de tan slo 3 aos y que las causas de las variaciones de los indicadores son a veces multifactoriales, la comparacin de resultados en tiempos diferentes permitir documentar algunos comentarios sobre la evolucin del hospital o de cada unidad de enfermera. Una visin general destaca inmediatamente un mnimo casi general en la calidad medida en el ao 2003, cuya explicacin confirmada en su momento, se corresponde con bajos resultados medidos en auditoras. Los indicadores de tipo general con seguimiento tradicional en la gestin de enfermera evidencian una situacin de equilibrio manifestada en una estabilidad durante el tiempo, acompaada en muchas ocasiones por una ligera pero perceptible mejora en el uso de registros de enfermera. El aspecto positivo ms destacado ha sido la mejora del conocimiento de protocolos por parte del personal de enfermera, tras la consolidacin de las auditoras peridicas y la difusin de los primeros resultados. Puede observarse un importante aumento del nmero de cadas notificadas conseguido en el ao 2003, tras realizar una campaa de insistencia para declarar la totalidad de cadas ocurridas, aunque fueran sin consecuencias. El perfeccionamiento del sistema de informacin de calidad es un proceso dinmico, siempre susceptible de modificaciones, ampliaciones y mejora, fcil de conseguir con un planteamiento abierto de bases de datos anuales. Est previsto su ampliacin a corto plazo con la automatizacin de una base de datos de errores en medicacin, cuyo registro diseado hace tiempo est centralizado en el Servicio de Farmacia Hospitalaria y un registro de sucesos adversos, iniciado en colaboracin con el Servicio de Medicina Nuclear. El uso del cuadro de mando es una herramienta de gestin importante en el trata-

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miento de cuidados enfermeros, aunque en su utilizacin debe tenerse en cuenta la resistencia presentada por algunas unidades del hospital al registro de las actividades enfermeras.

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