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NORMAS CLINICAS
CR GC de la MUJER HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NO CREVANI
OCTUBRE 2011
NORMAS CLINICAS.
Las presentes Normas Clnicas que rigen desde ahora en nuestro Servicio son producto del esfuerzo y dedicacin del equipo que las forj. En su oportunidad, cada tema fue debatido por los mdicos del Servicio hasta llegar a un consenso. Siempre habr alguien que discrepe con algunos tpicos puntuales y generalmente secundarios; sin embargo el compromiso es atenerse estrictamente a cada Norma, porque se es su objetivo: el que exista un criterio nico, claro, preciso y parejo en cada caso y por parte de todos los mdicos del Servicio. Desde luego, no se pretende que sean perfectas ni eternas. El tiempo y su aplicacin nos irn indicando las modificaciones que se necesiten por lo que estimamos que peridicamente, cada dos aos, stas deben someterse a una revisin crtica con el fin de avalar lo que ha demostrado ser bueno y modificar, ya sea cambiando o agregando lo que sea necesario. Es un desafo que tendremos permanentemente. Hemos agregado lo que llamamos Consensos Locales, que son acuerdos tomados en reunin por los mdicos del Servicio respecto a diversas materias sobre las que pudiera haber diversos criterios en las que es conveniente concordar.
Octubre 2011
GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER
DIAGNOSTICO OBSTETRICO MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO TACTOS VAGINALES EN EL PARTO MANEJO PARTO PREMATURO USO DE TOCOLITICOS. MADURACION PULMONAR CON CORTICOIDES. USO DEL SULFATO DE MAGNESIO EN EL PARTO PREMATURO. MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. USO DE MISOPROSTROL
10. MANEJO DE LA EMBARAZADA COLONIZADA POR ESTREPTOCOCO. 11. INDICACIONES DE OPERACIN CESAREA 12. PARA RACIONALIZAR LA INDICACION DE CESAREAS. 13. ANTIBIOTICOS EN INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS. 14. USO DEL FORCEPS OBSTETRICO. 15. MANEJO DE RCIU. 16. MANEJO DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. 17. MANEJO DE LA COLESTASIA IDIOPATICA DEL EMBARAZO. 18. MANEJO DE LA MACROSOMIA FETAL. 19. MANEJO DEL EMBARAZO POSTERMINO. 20. VERSION EXTERNA. 21. FIEBRE PUERPERAL Y ENDOMETRITIS. 22. SOLICITUD AUTOPSIA Y ENVIO DE MORTINATOS A ANATOMIA PATOLOGICA. 23. HOSPITALIZACION PACIENTES GINECOLOGICOS. 24. PREOPERATORIO PACIENTES TABLAS ELECTIVAS. 25. USO SONDA VESICAL. 26. MANEJO DEL POST-PARTO Y POST-OPERATORIO INMEDIATOS. 27. MANEJO DE HERIDA OPERATORIA 28. ALTA DE PACIENTES. 29. USO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS. Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 3
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS: 1. INTENTO PARTO VAGINAL EN ANTECEDENTE DE CESAREA. 2. LAPAROTOMIA EXPLORADORA. 3. VULVECTOMIA. 4. BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN POLICLINICO. 5. EXTRACCION DE DIU AMBULATORIO. 6. VERSION EXTERNA. CONSENSOS LOCALES: 1. EMBARAZO ECTOPICO. 2. EMBARAZO MOLAR. 3. OVARIOS POLIQUISTICOS. 4. ABSCESO TUBO-OVARICO. 5. CESAREA ELECTIVA. 6. ANALGESIA EN EL PARTO. 7. REVISION DE CICATRIZ UTERINA.
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Sntomas o Amenaza de aborto, consignar edad gestacional en semanas y das. Aborto Inevitable (por infeccin, muerte del embrin, ausencia de embrin, etc.) Se puede reemplazar por la causa: Aborto sptico, Aborto retenido, Feto muerto y retenido, Huevo anembrionado. Aborto en evolucin. Restos de aborto (preferible) o Aborto incompleto
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condiciones: a. Dinmica uterina: dos o ms contracciones en 10 minutos, de buena intensidad (dolorosas) y mantenidas por lo menos durante 30 minutos. Esta condicin es obligatoria. b. Borramiento cervical de 60% o ms (1 cm, o menos de longitud) c. Dilatacin cervical, de dos o ms centmetros (dos dedos)
vaginal (con tcnica de acuerdo a norma respectiva) cuando se estime necesario o por indicacin mdica, tratando de restringir al mnimo su cantidad. Registrar en Ficha Clnica. buena intensidad (dolorosas)
3. Se considera Dinmica Efectiva, la presencia de 2 a 5 contracciones en 10 minutos, de 4. Se proscribe la Amniotomia o Rotura Artificial de las Membranas (RAM), salvo en
dilatacin completa o por indicacin mdica, debidamente justificada en Ficha Clnica. Por ejemplo, en Prueba de trabajo de parto.
practicar operacin Cesrea, salvo que en ese momento el parto sea inminente, es decir que exista: Dilatacin de 8 o ms cm. Presentacin ceflica en 2 plano o ms, en buena posicin. Buena proporcin pelvio-fetal. Dinmica efectiva.
a. b. c. d.
6. Se entiende por:
Se entiende por Induccin de Parto, la provocacin de contracciones uterinas (en ausencia de ellas), mediante la accin de sustancias tero-estimulantes (Ocitocina, Misoprostrol), segn norma. Se entiende por Aceleracin Ocitocica, la estimulacin de las contracciones uterinas ya existentes, pero, de baja intensidad o frecuencia (Hipodinamia) Se entiende por Conduccin o Gobierno del parto, la ejecucin de varias medidas tendientes a favorecer la dinmica y/o dilatacin, es decir, el progreso del trabajo del parto. Es de indicacin mdica exclusiva, el que la debe consignar en la Ficha Clnica. Para ello se procede a: Aceleracin Ocitocina, RAM, Analgesia Peridural y/o uso de analgsicos relajantes musculares. Condicin: Buena proporcin pelvio-fetal. Se entiende por Prueba de Trabajo de Parto, al intento de obtener un parto vaginal en una paciente, en que puede se sospecha pueda existir Desproporcin. Para ello se realiza induccin o aceleracin (segn caso) con RAM y Peridural, y se evala a las dos horas para decidir.
Excepcionalmente, y bajo responsabilidad del mdico, si ha habido algn progreso en la dilatacin, y/o en el descenso de la presentacin, se podr prolongar por un mximo de dos horas ms. Si en ese momento no se ha logrado una condicin que permita aseverar que es posible el parto vaginal, se debe dar por fracasada la Prueba y se debe recurrir a operacin Cesrea.
8. El periodo de expulsivo es atendido por el profesional Matrn(a) en caso de parto 9. El Matrn(a), deber informar de inmediato al mdico, ante cualquier anomala:
Alteracin de los latidos cardiacos fetales, Alteracin de la Dinmica uterina, Falta de descenso de la presentacin, Prolongacin del periodo expulsivo por ms de 60 min, en Primpara y de 30 min, en Multpara.
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Todo ello se puede conseguir en un breve lapso de tiempo, por lo que un Tacto Vaginal,
no se debe prolongar ms all de 20 segundos.
Se debe consignar en Ficha Clnica: la hora de cada tacto y nombre de quien lo realiza. Si
por docencia u otro motivo se realizan ms de un tacto en el mismo momento, se debe consignar ambos con los respectivos nombres.
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ALGUNAS DEFINICIONES. a) AMENAZA O SNTOMAS DE PARTO PREMATURO: Presencia de dos o ms contracciones en 10 minutos por un lapso de 30 minutos con borramiento de 50% o ms y/o dilatacin de 1 cm. en embarazo de menos de 37 semanas. Esta definicin, sin embargo, no genera consenso ya que en casi la mitad de las pacientes en esas condiciones desaparecen las contracciones en forma espontnea. Cuando hay contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales hay que pensar en coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno. b) TRABAJO DE PARTO PREMATURO: Dinmica uterina de iguales caractersticas pero con mayores modificaciones cervicales: dilatacin ms de 3 cm. y/o borramiento mayor al 80%, siempre en embarazo menor a 37 semanas. c) ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Es la que se produce espontneamente antes del inicio del trabajo de parto y, en este caso, antes de las 37 semanas de gestacin. d) INCOMPETENCIA CERVICAL: La presencia de modificaciones cervicales sin contractilidad uterina sugiere la posibilidad de Incompetencia cervical. Es causa de parto prematuro y adems aumenta el riesgo de infeccin intraamnitica al exponer las membranas a la flora vaginal. A nivel de atencin primaria las principales acciones son: la deteccin de factores de riesgo, la administracin preconcepcional de cido flico, la deteccin de problemas de salud tales como obesidad, tabaquismo, problemas odontolgicos, etc. De los antecedentes de riesgo el ms importante es el antecedente de un `parto prematuro, que confiere un riesgo 3-4 veces superior y si el antecedente es de dos partos prematuros el riesgo sube a 6 veces. La administracin de cido flico desde un ao antes del embarazo disminuye la posibilidad de un parto prematuro en un 50 a 60%. Se debe buscar infeccin urinaria con Urocultivo desde el primer control y luego repetir con los rutinarios. Si fuera posible, la medicin del cuello a las 22-24 semanas permite identificar a las pacientes con mayor riesgo. Un cuello de 15 mm. o menos identifica al 30% de la poblacin que va a tener un parto prematuro. La administracin de Progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de prematuros en la poblacin con cuello corto. Se recomienda indicar Progesterona vaginal desde las 16 semanas hasta el parto o hasta que se cumplan las 36 semanas o se rompan las membranas. No se recomienda en trabajo de parto prematuro ni en embarazo gemelar. La vaginosis bacteriana es un factor de gran importancia y se puede detectar tomando muestra cervico-vaginal a las 28-32 semanas. El tratamiento de eleccin es Metronidazol 2 gramos de una vez va oral o 500 mg. cada 8 horas por 5 das. El cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro en pacientes con antecedente de parto prematuro y cuello de menos de 15 mm. , antes de las 23 semanas. El cerclaje en embarazo gemelar aumenta el parto prematuro en 150%. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO. A) Paciente sin factores de riesgo y sin modificaciones cervicales: reposo, hidratacin, evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria y evaluacin en dos horas. Si las contracciones ceden se deriva a su domicilio con indicaciones de reposo, eventualmente antiespasmdicos en supositorios e instrucciones de volver a consulta si reaparecen las contracciones dentro de un plazo de 6 horas. Ante una segunda consulta por contracciones en un mismo da, an sin modificaciones cervicales, se recomienda hospitalizar.
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B) Pacientes con factores de riesgo de parto prematuro: hospitalizacin para reposo, hidratacin y evaluacin ecogrfica del cuello. Si la dinmica desaparece y el cuello mide ms de 25 mm. (o no tiene modificaciones) la paciente es derivada a control al nivel primario con el diagnstico de Falso Sntoma de parto prematuro. Si el cuello mide menos de 25 mm. se maneja como trabajo de parto prematuro. Al momento del ingreso el mdico debe informar a la paciente y familiar acompaante acerca de los riesgos involucrados tanto para el feto-recin nacido como para la madre. El mdico debe completar la Ficha Clnica dejando constancia, con letra clara y legible, el motivo de consulta, tiempo de evolucin, presentacin, condiciones del cuello y membranas, patologa concomitante y antecedentes de inters. A toda paciente ingresada por sntomas de parto prematuro se le deben solicitar los siguientes exmenes: Hemograma completo. Orina completo. Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma. Ecografa obsttrica abdominal y transvaginal (medicin de cuello). VDRL. Cultivo endocervical. El tratamiento propiamente tal contempla las siguientes medidas: 1. Reposo en cama. 2. Determinar con seguridad la edad gestacional: amenorrea confiable, clnica, ecografa precoz. 3. Confirmar el diagnstico. Contracciones uterinas con las caractersticas ya descritas segn evaluacin clnica y/o registro electrnico, ms modificaciones cervicales (clnica o ecogrfica). 4. Identificar y tratar causas: importancia del Urocultivo (sedimento urinario las primeras 24 horas), cultivo endocervical, eventualmente cultivo de lquido amnitico cuando se considere indispensable. Sobredistensin uterina por embarazo Gemelar o por Polihidroamnios. 5. Tocolisis. 6. Maduracin pulmonar. 7. Tratamiento de patologas concomitantes (anemia, infeccin urinaria, etc.) y del estado nutricional cuando corresponda.
TOCOLISIS.
Su uso se recomienda en embarazos menores de 35 semanas y se debe acompaar de reposo e hidratacin. Se debe suspender si la dilatacin progresa hasta los 4 cm., o si comenzando con 4 cm de dilatacin, sta progresara a ms de 6. Los tocolticos son frmacos que tienen la capacidad de inhibir las contracciones uterinas. Se usan en pacientes en trabajo de parto prematuro en quienes las contracciones no desaparecieron con las medidas generales y que no tengan contraindicacin para su uso. La tocolisis permite prolongar el embarazo por 1-7 das, lo que da oportunidad a la administracin de corticoides y disponer todas las medidas pertinentes para recibir a un prematuro incluyendo el traslado de la paciente a un centro de mayor complejidad. La administracin de corticoides a la madre permite reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante en el recin nacido. LA TOCOLISIS SE MANTIENE POR 48 HORAS, pero la paciente debe mantenerse en reposo en cama por una semana. No se recomienda la tocolisis de mantencin con tocolticos orales despus de la tocolisis intrahospitalaria.
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Si luego de una hora de tocolisis persiste la dinmica uterina debe procederse a una amniocentesis para estudio bacteriolgico. Si hay grmenes se suspende la tocolisis y se procede a la interrupcin del embarazo por la va ms adecuada segn el caso. Si no hay grmenes en el lquido amnitico se inicia tocolisis con otro frmaco. Si pasada una hora de tocolisis con el nuevo frmaco la dinmica persiste, se suspende la tocolisis y se deja en evolucin espontnea. Los frmacos tocolticos de uso clnico son, en orden de prioridad: Nifedipino, Fenoterol, Indometacina, Atosiban, Nitroglicerina y Sulfato de Magnesio. El Nifedipino es la droga de eleccin por carecer de efectos secundarios significativos y ser la nica que ha demostrado reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, adems de ser de bajo costo y fcil de usar. Como droga de segunda lnea se recomienda el Fenoterol por existir larga experiencia en su uso y ausencia de efectos adversos en el feto. La Indometacina puede usarse en algunos casos, siempre por va rectal y por 48 horas. El Atosiban se usa en casos de contraindicacin de los anteriores por ser de muy alto costo. La Nitroglicerina y el Sulfato de Magnesio actualmente ya no se usan por su poca efectividad. Hay norma especfica sobre uso de tocolticos en parto prematuro.
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USO DE BETA SIMPATICOMIMETICOS. Son agonistas de los receptores beta adrenrgicos de la fibra muscular lisa. Ejercen su accin principalmente sobre lo receptores beta 2 de la fibra muscular lisa del tero: Fenoterol y Ritodrina. USO DE FENOTEROL EN TOCOLISIS: La solucin se prepara con 4 ampollas de Fenoterol en 500 cc., de suero Glucosado al 5%: 2 mg en 500 cc. . Cada ampolla contiene 0,5 mg. de Fenoterol. La infusin de 30 cc. por hora significa 2 mcgr por minuto. Se recomienda una dosis inicial de 1-2 mcgr./hr., la que se puede ir incrementando a razn de 0,5 mcgr/min cada 30 minutos hasta obtener el cese de las contracciones. La dosis mxima es 4 mcgr/min. LA INFUSION SE DEBE SUSPENDER SI NO SE LOGRA DETENER EL TRABAJO DE PARTO CON LA DOSIS MXIMA. Si se logra la detencin del trabajo de parto prematuro (menos de tres contracciones en una hora) LA INFUSIN SE MANTIENE POR HASTA 12 HORAS disminuyendo gradualmente la dosis hasta llegar a 0,5 mcgr/min. EFECTOS DEL FENOTEROL. La infusin endovenosa de Fenoterol produce una disminucin de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. Pero tambin presenta una serie de efectos indeseables. Se produce un aumento de la frecuencia cardaca de entre 20 y 40 latidos por minuto por sobre la frecuencia previa. Este efecto est en relacin directa con la dosis. Hay adems un aumento en la presin diferencial, aumentando levemente la sistlica y bajando algo ms la sistlica. Tambin su uso se asocia con aumento de la glicemia, insulina y cidos grasos libres. Hay una disminucin del potasio srico sin otras alteraciones hidroelectrolticas. Estos efectos se revierten luego de 2-3 das de suspendida la administracin. Otros efectos secundarios frecuentes son: sensacin de palpitaciones, temblor, nuseas, vmitos, cefalea y eritema. El Fenoterol atraviesa la barrera placentaria y llega a la circulacin fetal. Como el uso endovenoso de Fenoterol produce un aumento del dbito cardaco, se produce un aumento del consumo de oxgeno por parte del corazn. As, se pueden presentar algunas alteraciones del ritmo con extrasstoles auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin alteraciones electrocardiogrficas. Por lo tanto se deben monitorizar estrictamente la frecuencia cardaca y la presin arterial materna y la frecuencia cardaca fetal. Todos estos efectos se potencian con el Sulfato de Magnesio, Atropina, Meperidina y anestsicos generales potentes. Debe tenerse especial cuidado con los signos precoces de Edema Pulmonar: taquicardia materna persistente por sobre 140 latidos por minuto, dolor torcico y dificultad respiratoria. Para evitar esto se debe restringir el aporte hdrico en las soluciones de Tocolticos no sobrepasando los dos litros por da, mantener la frecuencia cardaca materna en menos de 130 latidos por minuto y mantener la infusin por el menor tiempo posible. USO DEL SULFATO DE MAGNESIO. Existe Norma aparte. USO DE LA INDOMETACINA. Es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, droga no esteroidal que tiene propiedades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. Se le describe como inhibidor de las contracciones uterinas en trabajo de parto prematuro. Sin embargo, sus importantes efectos secundarios en feto y recin nacido han limitado su uso. La dosis habitual es de 50 a 150 mg por da va oral o rectal. Su uso demuestra una prolongacin significativa del embarazo. Los efectos fetales ms serios son: constriccin del ducto arterioso, hemorragia intracraneana, oligoamnios, enterocolitis necrotizante y sndrome de distes respiratorio. El riesgo es mnimo si se usa por menos de 48 horas y antes de las 32 semanas.
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USO DEL NIFEDIPINO. Actualmente es considerado el tocoltico de primera lnea. Es el ms usado de los bloqueadores de los canales de calcio. Por va oral su accin comienza a los 20 minutos alcanzando su mximo a las 2 horas. Su vida media es de 2-3 horas, pero una dosis nica puede durar hasta 6 horas. Inhibe el ingreso de calcio a travs de la membrana celular muscular lisa y disminuye la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa un decremento de la actividad miometrial. Los estudios indican que el uso de Nifedipino retarda el parto en dos das en el 80% de los casos de sntomas de parto prematuro con disminucin del sndrome de dificultad respiratoria en los recin nacidos y menos efectos secundarios en comparacin con el Fenoterol. Por su efectividad y seguridad, en muchos centros ha desplazado a los betamimticos como tratamiento de primera lnea. EFECTOS ADVERSOS EN LA EMBARAZADA: Vasodilatacin e hiperemia facial, cefalea, nuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular si se usa junto con sulfato de magnesio. Hipotensin transitoria con aumento de la frecuencia cardaca. CONTRAINDICACIONES: Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca congestiva Estenosis artica Hipotensin. Se presenta en cpsulas de 10 y 30 mg. La dosis de ataque sugerida es: 20 mg. va oral o sublingual cada 20 minutos hasta la desaparicin de las contracciones. Mximo tres dosis (60 mg). Dosis de mantencin: 10 mg. va oral cada 6 horas hasta completar 12 horas sin contracciones o hasta completar la maduracin pulmonar (48 horas), La va sublingual, de absorcin ms rpida, no se recomienda especialmente en presencia de retardo de crecimiento fetal.
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Como tocoltico es considerado como medicamento de segunda lnea, siendo la droga de eleccin en pacientes diabticas insulinodependientes, cardipatas y aqullas en que est contraindicado el uso de betamimticos. Tambin se usa en aqullas en que ha fallado el tratamiento de primera lnea con agonistas beta-adrenrgicos. Como neuroprotector, el Ministerio de Salud recomienda su uso en casos de fracaso de la frenacin y de embarazos de menos de 34 semanas en que el parto se considere inminente. Esto basado en los resultados de las investigaciones realizadas por los grupos de estudio Cochrane y NICHD, que demuestran una significativa reduccin del riesgo de Parlisis cerebral y Disfuncin motora severa, sin cambios en la mortalidad perinatal en los hijos de madres que recibieron este tratamiento. INDICACIONES: Embarazos de menos de 34 semanas con fracaso de la frenacin. Parto inminente de menos de 34 semanas de gestacin. DOSIS: A) DOSIS DE CARGA: 5 GRS. De Sulfato de Magnesio (4 ampollas) disueltos en 250 cc. de suero Glucosado 5% a pasar en 30 minutos. B) DOSIS DE MANTENCION: 10 grs. (8 ampollas) en 500 cc de glucosa al 5%, pasando 1 gramo por hora, segn respuesta clnica y monitoreo de toxicidad. La monitorizacin de toxicidad consiste en verificar que exista: Diuresis sobre 30 ml/Hr. Reflejos osteotendneos presentes (control horario). Frecuencia respiratoria: 15 o ms respiraciones por minuto. Recordar que el antdoto es el Gluconato de Calcio 1 gr. EV en 3 minutos. El Sulfato de Magnesio atraviesa la placenta y puede producir en el recin nacido hipotona, letrgica, debilidad muscular y por lo tanto un Apgar bajo. Puede tambin disminuir la variabilidad en la frecuencia cardaca fetal lo que se debe considerar para no malinterpretar un registro.
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2.- ENTRE LA 24 Y 34 SEMANAS. Es fundamental la hospitalizacin para reposo, pesquisa oportuna de signos de infeccin, control de la unidad Fetoplacentaria, deteccin de complicaciones asociadas y finalmente indicar la interrupcin del embarazo en el momento adecuado. De manera que la indicacin es DE MANEJO EXPECTANTE: Reposo en cama. Apsito genital para observar caractersticas del lquido amnitico. Control de signos vitales cada 6 horas, especialmente pulso y temperatura. Control obsttrico cada 6 horas (latidos cardacos fetales, contracciones, sensibilidad uterina). Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad Fetoplacentaria: Hemograma, PCR, cultivos, ecografa. Al ingreso se debe solicitar cultivos vaginales y Urocultivo. Los exmenes de sangre perifrica deben considerarse siempre en conjunto con otros parmetros que aumenten su capacidad predictiva y en ningn caso deber ser la nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo. La Ecografa es valiosa en la evaluacin del estado fetal y del cuello. Antibioticoterapia. Hay evidencia que su administracin rutinaria en RPM de pretermino est asociada a una prolongacin del perodo de latencia de 4 a 7 das. Por lo tanto, SIEMPRE usar antibiticos en RPM de pretermino. El esquema recomendado es Ampicilina 2 grs. E:V: cada 6 horas asociada a Eritromicina 500 mg cada 6 horas. Luego de dos das de tratamiento endovenoso se contina con rgimen oral de Ampicilina 500 mg cada 6 horas y Eritromicina 500 mg. cada 8 horas hasta completar 7 das. Como alternativa: Clindamicina + Gentamicina o bien Clindamicina + Cefalosporinas. CAUSAS DE INTERRUPCION: Muerte fetal Corioamnionitis clnica. Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar con feto de ms de 32 semanas y ms de 2000 grs. de peso. Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada con feto >32 semanas. Deterioro de la unidad Fetoplacentaria. Malformacin fetal incompatible con la vida. Metrorragia sugerente de DPPNI. Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupcin.
3.- SOBRE LAS 34 SEMANAS. Lo primero es tener un diagnstico de certeza de la Rotura prematura de membranas. En caso de duda razonable, hospitalizar y aclarar la situacin. Luego se debe asegurar el diagnstico de Edad Gestacional, valorar la condicin fetal, determinar si existe trabajo de parto y descartar la presencia de infeccin y/o metrorragia. Se indica Reposo absoluto, control de signos vitales cada 6 horas, evaluacin de la unidad Fetoplacentaria y exmenes de Laboratorio; Hemograma completo, Urocultivo, Cultivo Endocervical. En pacientes con RPM de ms de 34 semanas EL TRATAMIENTO ES LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO. En forma espontnea, un 70% de estas pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y casi todas lo habrn hecho a las 72 horas. La indicacin de interrupcin inmediata se asocia con una menor incidencia de Corioamnionitis sin aumento de la tasa de cesreas. La induccin se iniciar con Oxitocina o Misoprostol segn las condiciones de acuerdo a Norma respectiva.
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Considerando que alrededor de un 20% de nuestras pacientes son portadoras de Estreptococo grupo B se debe realizar profilaxis antibitica de acuerdo a la Norma respectiva (Manejo de la embarazada colonizada por Estreptococo grupo B), es decir en los siguientes casos: Fiebre de 37.5 C o ms durante el trabajo de parto. Membranas rotas ms de 12 horas. Antecedente de recin nacido con enfermedad perinatal por Estreptococo. Bacteriuria por Estreptococo en embarazo actual. Cultivo vaginal o perineal positivo para Estreptococo en las ltimas 6 semanas. La Corioamnionitis se presenta en ms o menos el 10% de las pacientes con RPM en embarazo a trmino y su incidencia aumenta a menor edad gestacional, hasta un 30%. Se caracteriza por fiebre materna de 38C o ms, sensibilidad uterina, lquido turbio o de mal olor, taquicardia fetal y materna. Su tratamiento es la interrupcin del embarazo bajo techo antibitico adecuado. Se recomiendan los siguientes esquemas: a) Penicilina sdica 5 millones U cada 6 horas va E.V. + Gentamicina en dosis habitual cada 8 horas o en dosis nica + Metronidazol 500 mg cada 6 horas E.V. b) Ampicilina 1 gr. E.V. cada 6 horas + Gentamicina y Metronidazol c) Ampicilina-Sulbactam 2 grs. E.V. cada 12 horas + Clindamicina 600-900 mg E.V. cada 8 horas. d) Ceftriaxona 1-2 grs. E.V. o I.M. cada 12-24 horas + Clindamicina. Este tratamiento antibitico puede suspenderse 24 horas despus del parto si la evolucin clnica de la paciente es satisfactoria. A todo caso de parto entre las 24 y 32 semanas se debe realizar auditora dentro de los siguientes 30 das.
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NORMA MANEJO DE LA EMBARAZADA COLONIZADA POR ESTREPTOCOCO GRUPO B O CUALQUIER OTRO GRUPO.
La mejor forma de evitar una infeccin neonatal o puerperal por Estrepcoco grupo B (EGB) o cualquier otro, es u prevencin. Esta considera las siguientes actividades. 1. Toma de muestra para cultivos del tercio inferior de la vagina y de la regin anoperianal (dos muestras por separado) a: Toda Gestante que curse 34 a 37 semanas, excepto que se haya cultivado previamente. Toda Gestante hospitalizada en Embarazo Patolgico, que curse con 28 o ms semanas de gestacin. Toda Purpera cuyo Recin Nacido, se encuentre hospitalizado por sospecha de cuadro sptico, sin cultivo previo o negativo.
El tratamiento para pacientes sintomticas y cultivo positivo, consiste en: Ampicilina 500 mg, cada 6 horas, durante 7 das. Como alternativa: Clindamicina 1 ovulo vaginal diario, por 5 das. 2. Registro en Agenda Salud de la Mujer. Se anotara fecha y resultado en hoja N 2 (Antecedentes Generales) lugar rotulado Observaciones 3. Manejo intraparto. SE REALIZARA TRATAMIENTO ANTIBITICO PROFILCTICO A: Toda Gestante en trabajo de parto, con cultivo positivo para Estreptococo cualquier grupo (tratada o no) Toda Gestante en trabajo de parto con uno o ms de los siguientes factores de riesgo, aun con cultivo negativo o sin cultivar:
a. Trabajo de Parto menor a 34 semanas. b. Rotura prematura ovular, de ms de 12 horas, o ms de una hora antes del inicio del trabajo de parto. c. Temperatura axilar intraparto de ms de 37.5C d. Antecedente de un hijo con Sepsis a Estreptococo. e. Corioamninitis. f. Bacteriuria asintomtica por EGB, en gestacin actual. 4. Tratamiento Antibitico profilctico. Se usa Ampicilina 2 gr, via endovenosa, a lo menos 1 hora antes del parto, siguiendo con 1 gr. EV, cada 6 horas, completando 3 dosis posparto. De existir evidencia de Corioamninitis, agregar Gentamicina 5 mg/kg/dia, en tres dosis diarias o de preferencia, una dosis nica diaria.
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Segn el origen del problema que lleva a la indicacin de cesrea se pueden distinguir: a) Causa Materna b) Causa Fetal c) Causa ovular
INDICACIONES ABSOLUTAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Desproporcin pelviofetal evidente y comprobada. Macrosoma fetal sobre 4500 grs. Presentaciones distcicas. Tumores previos. Placenta previa oclusiva. Sufrimiento Fetal (hipoxia) sin condiciones para parto vaginal inmediato. Enfermedad materna severa en que el parto vaginal signifique serio riesgo de complicacin o muerte. 8. Antecedente de 2 o ms operaciones cesrea. 9. Antecedente de operaciones Plsticas uterinas o Miomectomia.
INDICACIONES RELATIVAS:
1. Distocias de la dinmica uterina (hiper o Hipodinamia refractaria) 2. Distocias de la progresin del parto: Dilatacin estacionaria, Falta de descenso de la presentacin Distocias de Posicin. Prueba de trabajo de Parto Fracasada. 3. Antecedente de una operacin Cesrea. 4. Algunas Enfermedades Fetales (Malformaciones) 5. Macrosoma fetal (4000 a 4500 grs)
Dilatacin estacionaria. Desproporcin pelviofetal. Macrosoma fetal. Antecedente de operacin cesrea. Sndrome Hipertensivo del Embarazo. Sufrimiento Fetal.
COMPLICACIONES:
Infecciones: Endometritis, Infeccin de herida operatoria. Hemorrgicas: Inercia uterina, Hematomas, Lesiones de vasos sanguneos Otras: Lesiones viscerales, Tromboflebitis pelviana.
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b)
c) d)
e)
Presentacin distcica. Desgraciadamente un alto porcentaje de las pacientes con presentacin distcica llega al trabajo de parto sin diagnstico previo en su Consultorio y deben someterse a cesrea de urgencia. Las que s se diagnostican deben someterse al intento de versin externa, procedimiento en el cual nuestro Servicio tiene amplia experiencia. Se realiza entre las 33 y 35 semanas, en Maternidad, bajo monitoreo y tocolisis por mdico tratante. Contraindicaciones: antecedente de operacin cesrea, macrosoma fetal, placenta previa, membranas rotas, embarazo gemelar Sufrimiento fetal. Habitualmente su diagnstico es controversial. No confundir sufrimiento fetal con deterioro de la unidad feto-placentaria. No actuar precipitadamente ante un Registro u otro examen anormal. Recordar que los Dips II y los Dips Variables pueden indicar sufrimiento fetal slo si son repetitivos (en 50% o ms de las contracciones) en presencia de dinmica NORMAL. Descartar y/o tratar hiperdinamia, hipotensin, compresin ceflica que produce bradicardia fetal en el expulsivo (se revierte con atropina). Un solo examen alterado no justifica el diagnstico de sufrimiento fetal. Siempre antes de indicar cesrea: suspender oxitocina, goteo rpido de glucosa 5%, decbito lateral izquierdo, oxgeno y reevaluar monitoreo. Considerar si existen condiciones para que el parto se produzca dentro de los prximos cinco minutos.
f)
El parto vaginal post-cesrea debe considerarse como de alto riesgo por lo que debe existir una vigilancia cuidadosa de madre y feto, actuar con extrema prudencia y juicio al tomar decisiones, procurar que tanto el trabajo de parto como el expulsivo no sean prolongados ni traumticos (se justifica el frceps profilctico), tener presente el riesgo pequeo pero real de dehiscencia. Analgesia peridural slo con 8 o ms cm. de dilatacin (cerca del expulsivo)
Cuidadosa y juiciosa valoracin y aplicacin de los mtodos de diagnstico de sufrimiento fetal Versin externa en presentaciones distcicas.
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NORMA USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN OBSTETRICIA. NIVEL SECUNDARIO:
ITU Baja: Bacteriuria asintomtica o Cistitis:
Por Norma las pacientes en el Nivel Primario, deben recibir tratamiento segn Antibiograma, con recuento sobre 100.000 col x mm3. Sern referidas al Nivel Secundario, aquellas pacientes con persistencia de la infeccin, pese al tratamiento recibido, estn o no sintomticas. La conducta ser analizar crticamente los tratamientos recibidos, evaluar el germen involucrado, investigar factores predisponerte de ITU (Malformaciones del Sistema Urinario, Clculos renales, Anemia, etc.) y antecedentes de ITU previa. La droga de eleccin para el tratamiento ser segn antibiograma, siendo aun en estos casos la ms recomendable Nutrofurantona. En los casos de resistencia a esta intolerancia gstrica, indicar Ampicilina o Cefalosporinas. Ampicilina 500 mg. c/ 6 horas por 10 das, Cefradina 500 mg. c/6 horas por 7 das; Ampicilina a cualquier edad gestacional, Aminoglucsidos no estn indicados en los casos de ITU baja. Todos los tratamientos antibiticos se indicaran por 7 10 das. Con urocultivo de control de 5 a 7 das post tratamiento.
ITU Alta: Pielonefritis. El Nivel Secundario, controlara a las pacientes que han sido tratadas intrahospitalariamente, por Pielonefritis. La conducta, ser evaluar con Urocultivo de control pos tratamiento; de estar negativo, se deriva al Nivel Primario. Terapia profilctica con Nutrofurantona 100 mg/dia, o Cefradina 500 mg dia hasta las 37 semanas. Todas las pacientes con antecedente de ITU Alta que han sido tratadas intrahospitalariamente. Solo mantendr control en ARO del Nivel Secundario, pacientes que se justifique segn criterio medico. Todas las pacientes con diagnostico de Pielonefritis, deben ser hospitalizadas para su tratamiento. La Ecografa Renal, ser realizada en el SCR de Radiologa, del HJNC (Pedir hora)
NIVEL TERCIARIO:
ITU Baja: no est indicada la hospitalizacin de estas pacientes. ITU Alta: Pielonefritis Aguda. El tratamiento es hospitalizada, hidratacin parenteral en caso necesario, control de signos vitales c/8 hrs. Exmenes: Hemograma, PCR, Urocultivo y CEC. Iniciar tratamiento con elementos clnicos y sedimento que muestre bacteriuria asociada a piocitos abundantes. Antibioticoterapia de primera lnea: Ampicilina 1 gr, c/6 horas. Gentamicina 3 mg/Kg/dia IM (una dosis 24 hrs), Cefotaxima 1 gr, c/12 EV. Ceftriaxona 1 gr, c/12 horas, cambio a Cefalosporinas oral, luego cada 24 hrs. Afebril (Cefradina 500 mg c/6 hrs) y hasta completar 10dias de tratamiento antibitico total. Alta a las 48 hrs Afebril. Si no hay respuesta clnica en 48 hrs, cambio de antibitico segn urocultivo. Recordar que la Pielonefritis es la primera causa de shock sptico en obstetricia, despus del aborto sptico. En caso de pre-shock sptico, tomar medidas de soporte hemodinmico. Control en Nivel Secundario, con resultado de Urocultivo de control, a los 2 a 5 das pos tratamiento. Indicacin de Nutrofurantona profilctica, 100 mg/dia o Cefradina 500 mg oral, hasta las 37 semanas de gestacin, en todos los casos de ITU Alta.
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INDICACIONES:
a)
b) Fetales:
Sufrimiento fetal en expulsivo Distocia de posicin Expulsivo detenido Retencin de cabeza ltima.
CONDICIONES:
Dilatacin completa Presentacin profundamente encajada (III plano de Hodge o ms) Buena proporcin pelviofetal. Membranas rotas. Diagnstico adecuado de posicin. Anestesia adecuada (Peridural, Espinal, Dadle block, pudenda). Operador experimentado.
El frceps es un instrumento muy til y que permite solucionar situaciones difciles en el expulsivo, pero usado sin el criterio adecuado o por manos inexpertas puede resultar un arma muy peligrosa.
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2. 3.
4.
De ellos, la Pre-eclampsia es el que ms nos interesa por su frecuencia (ms o menos un 10% de las embarazadas) y sus consecuencias sobre el embarazo. Existen varios factores predisponente para la Pre-eclampsia: Un 75% de los casos ocurre en Primigesta. Antecedentes familiares de Pre-eclampsia. Edades extremas: embarazadas adolescentes y mayores de 35 aos. Embarazo mltiple. Hipertensin arterial crnica. Pre-eclampsia en embarazo previo. Enfermedad renal crnica. Diabetes Mellitus. Mola hidatidiforme Una presin diastlica de ms de 80 mmHg en el segundo trimestre se asocia con una mayor incidencia de Pre-eclampsia. Dentro de las medidas generales en el manejo de los sndromes hipertensivos destacan: a) Una buena anamnesis: antecedentes familiares de hipertensin, sndrome hipertensivo en un embarazo previo, hipertensin antes del embarazo, algunos sntomas como fotopsias, tinitus, cefaleas que le confieren mayor severidad al cuadro. b) Examen fsico. Mediciones repetidas y adecuadas de la Presin arterial, presencia de edemas, reflejos osteotendneos y signos de complicaciones como dolor de epigastriohipocondrio derecho, insuficiencia cardaca, compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojos puede determinar la cronicidad del cuadro (brillo arteriolar y alteracin de los cruces arterio-venosos) o la severidad del cuadro (vaso espasmos, edema retinal y papilar, exudados, hemorragia).
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c) Exmenes de laboratorio: Hemograma: elevacin del Hematocrito por hemoconcentracin. Las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos revelan el dao endotelial y la severidad del cuadro: trombocitopenia, signos de hemlisis, esquistocitos. Orina Determinar la presencia y cuanta de albmina, cilindros, bacterias, glbulos rojos, pus, etc. Uricemia: habitualmente sobre los 5 mg/dl. en Pre-eclampsia. Proteinuria: su cuanta sirve para determinar la severidad y progresin del cuadro. Creatinina, uremia o clearance de creatinina (de preferencia) para evaluar la funcin renal. Electrocardiograma. Una hipertrofia ventricular izquierda indica cronicidad de la hipertensin. Enzimas hepticas. En casos severos con dao endotelial importante con consumo plaquetario o de glbulos rojos, elevacin de las enzimas hepticas: sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzimes, Low platelet) d) Vigilancia del estado fetal: examen obsttrico, movimientos fetales, monitorizacin electrnica de los latidos, biometra ultrasonogfica, perfil biofsico, velocimetra Doppler de territorios materno y fetal.
TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA.
El parto es el nico tratamiento definitivo. Se debe evaluar el momento de la interrupcin mediante el equilibrio entre los riesgos de la hipertensin versus los de la prematurez. En la PRE-ECLAMPSIA MODERADA se indica: Hospitalizacin con reposo relativo y rgimen comn normosdico. Control signos vitales maternos y fetales: presin arterial, pulso, reflejos esteotendneos, frecuencia respiratoria, auscultacin de latidos cardiofetales. Peso y diuresis diarios. Exmenes de laboratorio semanales. Antihipertensivos si la presin diastlica es mayor a 100 mmHg. Segn las cifras tensionales se pueden mantener los antihipertensivos en el puerperio. En la PRE-ECLAMPSIA SEVERA se indica: Hospitalizacin en sala oscura y silencio. Reposo absoluto, de preferencia decbito lateral izquierdo. Rgimen liviano normosdico; control ingesta de lquidos. Control signos vitales maternos y obsttricos cada 1-4 horas segn severidad del cuadro. Peso y diuresis diarios. Sonda Foley en casos ms graves para determinar diuresis horaria. Sulfato de Magnesio en casos de hiperreflexia o de sntomas o signos que hagan presagiar una convulsin. Dosis de ataque 5 grs.(4 ampollas) en bolo a pasar en 20-30 minutos. Dosis de mantencin 2 grs. por hora en infusin continua. Controlar reflejos y frecuencia respiratoria. Antihipertensivos orales si la presin diastlica es mayor de 100 mmHg o endovenoso en caso de crisis hipertensiva. Exmenes de laboratorio semanales Induccin de madurez pulmonar en fetos de 24-34 semanas. Interrupcin del embarazo segn criterios que se definen ms adelante, preferentemente por induccin ocitcica, salvo contraindicacin.
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USO DE ANTIHIPERTENSIVOS. Los antihipertensivos orales se usan cuando la presin diastlica est entre 100 y 110 mmHg. Los de uso parenteral se indican en crisis hipertensiva (sobre 110 mmHg la diastlica) o ante falta de respuesta al tratamiento oral. Si se logra mantener una diastlica bajo los 100 mmHg con indemnidad de la unidad Fetoplacentaria, puede no ser necesaria la interrupcin y llegar al trmino. METILDOPA. Se usan 500 -2000 mg/da. Es la droga de primera eleccin por presentar inocuidad demostrada y tener efecto no superado por otras. HIDRALAZINA. 50-200 Mg/da, tambin ampliamente usado. LABETALOL. En dosis de 100-400 mg/da en cuadros severos con ineficacia de los anteriores. Se puede asociar con Atenolol 25-50 mg/da. Los antagonistas del calcio pueden usarse en embarazos avanzados aunque no hay evidencia de su seguridad en uso prolongado. No se deben asociar con sulfato de magnesio por peligro de hipotensin y parlisis muscular.
CRITERIOS DE INTERRUPCION.
Se debe plantear la interrupcin del embarazo cuando pese al tratamiento: No se ha logrado un control adecuado de la presin arterial. Aparecen signos de mayor dao materno: creatinina, proteinuria. Compromiso del estado fetal. El mtodo de interrupcin ser segn las condiciones en cada caso.
CUANDO INTERRUMPIR.
1. 2. 3. 4. Hipertensin arterial transitoria: a las 40 semanas. Pre-eclampsia moderada: a las 37-38 semanas. Pre-eclampsia severa: con embarazo de 34 semanas o ms. Pre-eclampsia severa con menos de 34 semanas: con fracaso del tratamiento mdico o deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente, coagulacin IntraVascular diseminada, sndrome HELLP, hematoma subcapsular, desprendimiento normoplacentario). El manejo conservador en embarazos de menos de 28 semanas se asocia a alta morbilidad materna y muy alta mortalidad perinatal, por lo que cada caso debe analizarse por separado. 5. Ante evidencia de deterioro de la unidad Fetoplacentaria se debe interrumpir independiente de la edad gestacional. Si el feto es de 34 semanas o menos y su condicin lo permite, se realizar primero maduracin pulmonar y se interrumpe a las 48 horas de la primera dosis. 6. En caso de Eclampsia, una vez controladas las convulsiones y estabilizada la madre hemodinmicamente
TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA.
1. Hospitalizacin en rea quirrgica, en sala sin luz ni ruidos. 2. Permeabilizacin de va area y venosa. 3. Una vez controlada la crisis inicial se indica sulfato de magnesio en dosis de ataque y mantencin ya sealadas. Si se repitiera la crisis se puede repetir el bolo E.V. de sulfato de magnesio. En casos extremos se puede recurrir al Pentotal en dosis de 100-200 mg. E.V. 4. Antihipertensivos endovenoso ya mencionados. 5. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido-base: presin arterial, pulso, presin venosa central, diuresis horaria, pH, pCO2, signos sugerentes de insuficiencia cardaca. 6. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: pares craneanos, nivel de conciencia, paresias o hemiplejias. 7. Interrupcin del embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. 8. En el puerperio inmediato es conveniente mantener la paciente en una sala de cuidado intensivo.
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MANEJO CLINICO.
El parto es el nico tratamiento eficaz y definitivo. El prurito comienza rpidamente a disminuir hasta ceder por completo a ms tardar a las dos semanas. Desde que se diagnostica, la paciente puede ser controlada en el nivel secundario en forma ambulatoria, con controles semanales en los que se evaluar: Estado de bienestar fetal (estudio de movimientos, RBNS) Aparicin de ictericia o coluria. Evolucin del prurito. Aparicin de enfermedades asociadas. Se recomienda reposo relativo, rgimen hipograso, lquidos abundantes, especialmente azucarados.
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Ocasionalmente se requerir hospitalizacin ya sea por patologa agregada o por intensidad del prurito que requiera manejo Intrahospitalario. Se han usado diversos medicamentos con el fin de aliviar el prurito, pero sin mayor xito. Actualmente se obtiene buena respuesta con el cido ursodeoxiclico que, administrado por va oral logra disminucin del prurito y reduccin de la inflamacin del hepatocito. En Chile existe bajo el nombre comercial de Ursofalk en cpsulas de 250 mg. La dosis habitual es 750 mg. al da. Si no existe patologa asociada se recomienda la interrupcin del embarazo a las 38 semanas o antes slo si hay un prurito invalidante, patologa asociada u otra circunstancia que haga necesaria la interrupcin ms precoz. La interrupcin del embarazo se har mediante induccin ocitcica (salvo cuando est contraindicada) con paciente monitorizada para evaluacin de los latidos cardacos fetales y dinmica uterina, teniendo especial precaucin con las dosis a usar por la tendencia a la hiperdinamia y, ocasionalmente, al desprendimiento normoplacentario Luego del parto todo vuelve a la normalidad en pocos das. Se debe advertir a la paciente que esta enfermedad tiende a recurrir en embarazos posteriores (ms o menos 30%) y se le debe desaconsejar el uso de anticonceptivos con estrgenos.
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ETIOPATOGENIA.
Es desconocida tal como es desconocido el o los mecanismos que desencadenan el trabajo de parto.
DIAGNOSTICO.
Es fundamental tener un diagnstico de certeza para definir conductas. Para ello esforzarse en obtener una fecha de ltima regla confiable, determinacin de la longitud de los ciclos previos, antecedentes de tratamiento con anticonceptivos hormonales y, lo ideal, una ecografa precoz.
CRITERIOS DE INTERRUPCIN:
Patologa materna. Patologa fetal Distocia de presentacin. Peso fetal estimado sobre 4000 gramos. Sospecha de desproporcin pelviofetal ILA 5 o menor sin importar el RBNS. RBNS no reactivo independiente del ILA
En ausencia de factores de riesgo asociados se mantiene conducta expectante con controles ecogrficos para determinar cantidad de Lquido amnitico, Registro basal y Perfil Biofsico a las 41 y a las 41+3 semanas. Es aconsejable hospitalizar a toda paciente con 41 o ms semanas que consulte por contracciones aunque no se encuentre en fase activa del trabajo de parto.
EL EMBARAZO DE 42 SEMANAS.
Se interrumpe de todas maneras, independiente de RBNS o condiciones obsttricas. Debe existir certeza absoluta de la edad gestacional. La va del parto depender de las condiciones en cada caso.
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CRITERIOS DE EXCLUSION. Hay condiciones en las cuales simplemente no se debe intentar la versin. Ellas son: Embarazo mltiple. Evidencia de Insuficiencia Placentaria. Hemorragia importante del tercer trimestre. Sospecha de Restriccin del crecimiento fetal. Anomalas del Lquido amnitico (oligo o polihidroamnios). Malformacin uterina. Placenta previa. Cardiopata materna. Pre-eclampsia o Hipertensin incontrolable. Monitoreo fetal inquietante. Malformacin mayor. Antecedente de cesrea u otras operaciones con cicatrices uterinas.
Control en una semana en Poli ARO para comprobar presentacin y RBNS.
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La Endometritis Puerperal severa o grave incluye fiebre alta, compromiso del estado general, cuadro txico, anemia, etc. Aqu el tratamiento es ms complejo y se inicia por va parenteral con una asociacin de: Ampicilina 1 gr. E.V. cada 6 horas (o Penicilina 5 millones) Gentamicina en una dosis diaria de 3-5 mg/kg de peso. Metronidazol 500 mg. E.V. cada 6 horas. Adems, todo el soporte general tendiente a tratar la anemia, hidratacin, electrolitos, etc. Este tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas de remitida la sintomatologa pudiendo luego pasar a la va oral. Duracin total 10 das. Alta posible con al menos 5 das de tratamiento y asintomtica, con indicacin de completar los 10 das de antibioticoterapia. Control a la semana del alta en Policlnico de Ginecologa.
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En caso de solicitar estudio Anatomo-Patolgico en el evento de parto mortinato, se deben cumplir las siguientes indicaciones: 1. En la Ficha Clnica, debe quedar claramente consignado que se solicita dicho estudio. 2. La usuaria o un familiar debidamente calificado debe autorizar dicho estudio en la ficha clnica, con registro de Nombre, Firma y RUT. 3. El mdico debe hacer la solicitud correspondiente con duplicado. La copia debe ser recepcionada y firmada por el personal de Anatoma Patolgica, la que ser guardada en la oficina de la Maternidad, en un archivo exclusivo para estos eventos. 4. El mdico debe abstenerse de confeccionar el Certificado de Defuncin, hasta que Anatoma Patolgica emita el informe de autopsia respectivo. 5. Es responsabilidad del mdico que participa en el evento, confeccionar los formularios correspondientes a: Solicitud de Autopsia y Certificado de Defuncin.
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a) Con un mnimo de OCHO HORAS de antelacin se suspenden: SOLIDOS: carnes, masas, golosinas LIQUIDOS NO CLAROS: leche de vaca o soja, yogurt, cremas, formulaciones para alimentacin, jugos con pulpa. b) Con un mnimo de TRES HORAS se suspenden: LIQUIDOS CLAROS: agua, jugo de manzanas, caldo claro, helados de agua. 2.- MEDICAMENTOS QUE SE SUSPENDEN O MANTIENEN segn Patologas: a) HIPERTENSION ARTERIAL Se mantiene: Betabloqueadores: Atenolol, Propanolol. Inhibidores de la ECA (enzima convertidor de angiotensina): Captoplril, Enalapril Bloqueadores canales de Calcio: Nifedipino, Veralaprilo. Se suspende: Diurticos (da operatorio) Antagonistas de receptores de angiotensina II: Losartn, Valsartn (con 48 horas de antelacin) b) CARDIOPATIAS. Se mantiene: Antiarrtmicos Cardiotnicos Anticoagulantes: manejo segn normas especficas.
c) DIABETES. Se mantiene: Insulina (segn esquema Vallore) Glibenclamida. Se suspende: Sulfonilureas: Tolbutamida, Clorpropamida (24 horas antes) Metformina 48 horas antes.
d) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Se mantiene: Broncodilatadores Corticoides Nebulizaciones. Se suspende: Tabaco: tres semanas antes. e) ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS-NEUROLOGICAS Se mantiene: Anticonvulsivantes Antiparkinsonianos Psicofrmacos
Se suspende: Antidepresivos Inhibidores de la Monoaminoxidasa MAO (dos semanas antes): Brofaromina, Harmodina, etc. f) ENFERMEDADES TIROIDES. Se mantiene: Tratamientos de sustitucin y de frenacin tirodea. g) ANTICOAGULANTES. Se suspende: Acetacumarol: Sintron 3 a 5 das antes. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Clopidogrel diez das antes
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Se usar exclusivamente sonda Foley. Se le aplicar a toda paciente que se intervenga con laparotoma tanto obsttrica como ginecolgica. Se coloca en Pabelln por matrona con tcnica asptica y aplicacin de antisptico en la vulva y perin. Se mantendr el menor tiempo posible. Esto significa retirarla al trmino de operacin cesrea, esterilizacin y operaciones ginecolgicas en que no haya habido manipulacin en las vecindades de la vejiga. Incluyendo histerectoma subtotal. Slo se mantendr en histerectoma total por 6 horas de post-operatorio o por ms tiempo en casos justificados, tales como Pre-eclampsia severa, Eclampsia o en todo caso que las condiciones de la paciente exijan un control estricto de la diuresis. Justificar en Ficha. En operaciones vaginales se mantendr por 24 horas o segn indicacin mdica en cada caso.
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Sin anestesia o con anestesia local, puede deambular, en cuanto se encuentre ella misma en condiciones de hacerlo. Si no se siente segura, puede solicitar asistencia la primera vez. Por lo tanto la indicacin es REPOSO RELATIVO. Con anestesia espinal o saddle block, tendr reposo en cama por 6 horas, salvo otra indicacin del mdico anestesista. Si recibi analgesia Peridural puede levantarse en cuanto se sienta en condiciones de hacerlo.
Purpera de cesrea con anestesia espinal, tendr reposo en cama por 6 horas, salvo otra indicacin del mdico anestesista. Igual indicacin si recibi anestesia combinada. Post operada ginecolgica
Ciruga abdominal, independiente de la anestesia recibida, tendr reposo en cama 6 horas y luego relativo. Es conveniente y deseable la movilizacin precoz, lo cual significa que puede cambiar de posicin, flectar y deflectar las piernas en su cama, y a las 6 horas, segn su condicin, ser conveniente comenzar a deambular. Primera levantada precoz con ayuda. Se excluyen casos especiales que el cirujano debe especificar y justificar en la Ficha Clinica. Ciruga vaginal, tendr reposo en cama de 24 horas como norma general, salvo indicacin especial del cirujano. 2. DUCHA:
Para la ducha rige en general, la misma norma que para el reposo, es decir, cuando la paciente est en condiciones de levantarse, puede tambin ducharse. Las operadas tendrn un Micropore cubriendo la herida, el que le permite a la paciente ducharse sin inconvenientes, ya que dicho parche despus de mojarse se seca solo y no se desprende. 3. REALIMENTACION: La Purpera de parto vaginal, podr alimentarse (rgimen completo) en cuanto llegue a su sala. Si recibi anestesia espinal o Peridural, lo podr hacer en cuanto pueda hacerlo por s misma y hayan cesado los posibles efectos secundarios de la anestesia, es decir a las dos horas posparto.
Las usuarias operadas de cesrea y ginecolgicas por va abdominal, pueden recibir rgimen liviano desde las 8 horas. No se justifica ni es conveniente, un ayuno ms prolongado. Las operadas por via vaginal recibirn una realimentacin progresiva, es decir, rgimen liquido desde las 8 horas y liviano desde las 24 horas. La administracin de lquidos por va endovenosa en el posoperatorio, tiene por finalidad, mantener una va venosa permeable para la eventualidad de alguna complicacin en este periodo, y a la vez reponer lquidos, administrar caloras, analgsicos, etc. Tanto la posibilidad de alguna complicacin grave, como la necesidad de analgsicos u otros medicamentos por va endovenosa son posibles dentro las primeras 12 horas, por lo que no se justifica la mantencin de soluciones endovenosa por ms de ese tiempo. Numerosos trabajos modernos demuestran que una realimentacin oral temprana estimula el reflejo intestinal determinando una mayor actividad propulsiva intestinal; al mismo tiempo estimula la liberacin de varias hormonas intestinales que colaboran en la motilidad intestinal, adems favorece la digestin de los alimentos. El ingreso temprano de alimentos slidos y protenas, reduce el catabolismo proteico, mejorando el estado nutricional, contribuyendo a la cicatrizacin de la herida y reduciendo la convalecencia, y desde luego favorece el estado anmico de las pacientes La realimentacin oral temprana actualmente se indica en pacientes operadas de reseccin y anastomosis intestinal. Es segura y bien tolerada. La incidencia de nauseas y vmitos es similar a las pacientes con ayuno prolongado. El ingreso temprano de alimentos al lumen intestinal se acompaa de una reduccin significativa de los riesgos de complicaciones infecciosas, de los das de hospitalizacin y de dehiscencia de la anastomosis intestinal. Los estudios han demostrado que el ayuno posoperatorio, reduce el contenido de colgeno en el tejido cicatricial de la anastomosis intestinal, disminuyendo la calidad de la cicatrizacin.
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SIGLAS ACEPTADAS.
Se podr recurrir al uso de siglas SOLAMENTE REFERIDAS AL AMBITO MDICO solamente, como son los nombres de enfermedades, exmenes o procedimientos, frmacos, hormonas, enzimas. Se dan por aceptadas adems las siglas de uso internacional y nacional conocidas por todos, tales como: OMS, ONU, OTAN, UE, FMI, UNICEF, MINSAL, MINEDUC, etc. Se aceptar el uso de las siguientes siglas en la Ficha Clnica nicamente en las hojas de evolucin y solamente en la versin escrita. En el lenguaje oral debe usarse la frase entera con las solas excepciones que se sealan con un asterisco * por pertenecer a otro idioma:
= = = = =
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Rotura prematura de membranas Rotura artificial de las membranas Rotura espontnea de las membranas Sndrome de ovario poliqustico
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PIP CIE HTA AVE HELLP SFA P-E DCP RNMBP RCIU RCF IRA IRC ICC HV CaCu Ca CIS NIE Tu TOT TVT IOE DHEA E2 P FSH TSH T3 T4 CSE MD Pr art TV ITU PTG RBNS PBF EPF
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Proceso inflamatorio pelviano. Preferible especificar: salpingitis, anexitis, absceso tuboovrico, pelviperitonitis. Colestasia idioptica del embarazo Hipertensin arterial Accidente vascular enceflico Hemolytic anemia + elevated liver enzymes + low platelet. *Excepcin: pronnciese jelp. Sufrimiento fetal agudo Pre-Eclampsia Desproporcin cfalo-plvica Recin nacido de muy bajo peso Restriccin del crecimiento intrauterino Restriccin del crecimiento fetal Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardaca congestiva Virus herpes Cncer Crvicouterino Cncer Cncer in situ Neoplasia intraepitelial Tumor Trans obturatrix tape * (te-o te) Transvaginal tensin free tape * (te-ve-te) Incontinencia de orina de esfuerzo Dehidroepiandrosterona Estradiol Progesterona Hormona Foliculoestimulante Hormona Tiroestimulante Triyodotironina Tiroxina Cuadrante supero externo; CSI, CII, CIE Mama derecha; MI= izquierda Presin arterial Tacto vaginal; TR rectal. Infeccin del tracto urinario; especificar alta o baja Prueba de tolerancia a la glucosa = TTG test Registro basal no estresante Perfil biofsico Estimacin de peso fetal
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PL TTC HD FID IAAS CSE Op DIU UCI UTI URPA ARO LMIU SOB ATO LA ILA TAC TACO Eco Rfia o Rx VHS VIH VDRL FTA ABS RPR PNC GMC CAF FDN MTZ EGB AAS NTF
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Puncin lumbar Test de tolerancia a las contracciones Hipocondrio derecho; HI= Hipocondrio izquierdo. Fosa ilaca derecha; FII= Fosa iliaca izquierda. Infecciones Asociadas a Atencin en Salud Cuadrante superoexterno; CSI, CIE, CII Operacin Dispositivo intrauterino Unidad de cuidados intermedios Unidad de tratamientos intensivos Unidad de recuperacin post-anestsica Alto riesgo obsttrico-perinatal Laparotoma media Infra umbilical Salpingo-ooforectoma bilateral Absceso tubo-ovrico Lquido amnitico ndice de lquido amnitico Tomografa axial computada Terapia anticoagulante Ecotomografa Radiografa Velocidad de hemosedimentacin Virus de la inmunodeficiencia humana Venereal desease research laboratory * (ve-de-ere-ele) Fluorescent especficos) trponemal antibody absorbed (anticuerpos
Rapid plasma reagin (anticuerpos no especficos de Treponema) Penicilina Gentamicina Cloranfenicol Furadantina Metronidazol Estreptococo grupo B Acido Acetilsalicilico Nitrofurantoina
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Tanto la frecuencia como la variabilidad se pueden alterar por diversos motivos, tanto fisiolgicos como patolgicos.
El monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal permite estudiar el comportamiento de la respuesta cardaca del feto ante sus propios movimientos corporales y ante la contraccin uterina. As, este monitoreo lo podemos emplear tanto durante el embarazo como en el trabajo de parto. En el embarazo en relacin a sus movimientos y eventuales contracciones que espontneamente se pudieran presentar. En el parto obviamente se estudian en relacin a las contracciones uterinas. Durante el embarazo se emplea el llamado Registro Basal No Estresante (RBNE) que consiste en registrar durante 20 minutos los Latidos cardacos fetales (LCF) y los movimientos fetales (MF) y la eventual actividad uterina (AU).Tambin durante el embarazo se puede recurrir al Test de tolerancia a las contracciones o Prueba de Pose, induciendo contracciones con una solucin ocitcica. Pero para interpretar bien el registro en estas condiciones es indispensable reconocer la llamada Actitud Fetal que corresponde al estado de vigilia-sueo en que l se encuentra en ese momento. Segn los estudios de Nijhuis, se distinguen cuatro estados de conducta que se relacionan con cuatro perfiles de frecuencia cardaca fetal (FCF): El estado 1F es semejante al sueo no REM, o sea, corresponde a sueo profundo. En este estado no hay movimientos corporales ni oculares y se corresponde con el perfil A de FCF, la que muestra escasa variabilidad y algunas aceleraciones aisladas. El estado 2F corresponde al sueo REM o sueo superficial, con movimientos corporales y oculares en forma peridica; ste se corresponde con el perfil B de la FCF que se caracteriza por mayor variabilidad y aceleraciones frecuentes. El estado 3F es similar a la vigilia tranquila, con movimientos oculares pero ausencia de movimientos corporales; ste se corresponde con el perfil C de la FCF con amplias oscilaciones en la variabilidad, pero sin aceleraciones. Por ltimo el estado 4F corresponde al de vigilia activa, con movimientos oculares y corporales continuos y se corresponde con el perfil D de la FCF en la que existen aceleraciones de larga duracin. Es de destacar que la mayor parte del tiempo el feto se encuentra en los estados 1F y 2F. El estado de conducta 2F es una situacin tranquilizadora ya que el perfil de la FCF corresponde al patrn Reactivo (como veremos ms adelante) y que implica buen estado fetal. En cambio, el estado de conducta 1F puede inducir a interpretar errneamente el registro como no reactivo. Tambin debe destacarse que los patrones de conducta varan con la edad gestacional, estimndose que a las 30-36 semanas el feto presenta lapsos de hasta 35 minutos con ausencia de movimientos corporales. Entre las 36 y 40 semanas estos lapsos de inactividad pueden llegar hasta los 60 minutos. Adems de considerar los estados de conducta fetal al momento de analizar un REGISTRO DE FCF debemos tener en cuenta tambin una serie de otros FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE EL. Estos otros factores los podemos dividir en maternos y fetales. FACTORES MATERNOS: 1. El decbito supino, que por compresin del tero sobre la vena cava inferior, produce una brusca disminucin del retorno venoso, lo que a su vez desencadena una hipotensin y bradicardia maternas, lo que lleva a la aparicin de desaceleraciones y a veces bradicardia fetal. Este fenmeno se conoce como Sndrome supino-hipotensivo o Efecto Poseiro y se revierte de inmediato con al cambio de posicin de la madre (ojal a decbito lateral izquierdo) o con la compresin del tero hacia la izquierda.. 2. Alteraciones de la hemodinamia materna como en caso de hemorragia o insuficiencia cardaca aguda, lo que lleva a una insuficiencia del flujo sanguneo en el espacio intervelloso con la consiguiente bradicardia fetal. 3. Convulsiones epilpticas o eclmpticas, las que provocan hipoxia materna, lo que a su vez lleva a bradicardia prolongada y disminucin de la variabilidad de la FCF.
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4. Fiebre materna, la que se acompaa de taquicardia tanto materna como fetal con
prdida de la variabilidad y desaceleraciones variables o, si la fiebre es por infeccin ovular y sepsis fetal, desaceleraciones tardas. 5. La administracin de ciertos frmacos a la madre, como ser: Sedantes y anestsicos, que afectan la variabilidad. Betamimticos, que producen taquicardia y disminuyen la variabilidad. Algunos antihipertensivos, como el Labetalol, que aplanan las aceleraciones, producen taquicardia o, a veces, bradicardia grave. FACTORES FETALES: 1. Factores fisiolgicos fetales: a) Edad gestacional. A mayor edad gestacional va disminuyendo la FCF basal y aumentan las aceleraciones, tanto en amplitud como en duracin. b) Estados de conducta fetal: a mayor edad gestacional va aumentando la variabilidad, especialmente en el estado 2F y los estados de conducta se van haciendo ms definidos, especialmente los 1F y 2F. Durante el trabajo de parto existe alternancia cclica de los estados de conducta fetal y esto es un signo de bienestar fetal. c) Los movimientos respiratorios fetales causan un aumento de la variabilidad a corto plazo. d) El hipo fetal se asocia a descenso de la FCF basal de corta duracin. e) La succin se acompaa de un patrn de tipo similar al sinusoidal que no debe confundirse con el verdadero.
2. Factores
patolgicos fetales: lesiones cerebrales, (espacialmente las cardacas) y, sobre todo, la hipoxia.
anomalas
congnitas
Caractersticas de la FCF normal. FCF Basal. Como ya mencionamos, la FCF es controlada por el sistema nervioso Autnomo, (Simptico y Parasimptico), el que es sensible a los cambios de oxigenacin fetal. Por lo tanto, la normalidad de la FCF depende de la indemnidad de estos sistemas. La FCF basal tiene como rango de normalidad los 110 a 160 latidos por minuto en el embarazo de trmino. El feto de 32 semanas o ms en buenas condiciones responde con aceleraciones de la FC F ante sus propios movimientos. Se considera como patrn reactivo cuando en un lapso de 10 minutos se presentan al menos dos aceleraciones de 15 latidos por minuto y de 15 segundos de duracin. En el feto de menos de 32 semanas se acepta que la aceleracin pueda ser de 10 latidos por minuto y con una duracin de 10 segundos. (National Institute of Child Health and Human Development). VARIABILIDAD. La contractilidad cardaca depende de un marcapaso auricular gobernado por el sistema nervio autnomo, siendo el simptico el que tiende a provocar taquicardia y el parasimptico bradicardia, lo cual explica la lnea quebrada caracterstica del trazado de la FCF. LA MANTENCION DE LA VARIABILIDAD EN RANGOS NORMALES SIGNIFICA INDEMNIDAD METABOLICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Segn la amplitud observada, la variabilidad se puede clasificar en: Variabilidad ausente (registro plano): no hay variabilidad. Variabilidad mnima: de 5 o menos latidos por minuto. Variabilidad normal o moderada: de 6 a 25 latidos por minuto. Variabilidad marcada o exagerada: 26 o ms latidos por minuto.
Hay que recordar que, como ya se mencion, la variabilidad se modifica con los estados de conducta del feto y que estos presentan alternancia cclica Desaceleracin Precoz
Dip II ALTERACIONES DE LA FCF. La FCF puede presentar alteraciones espordicas, es decir, que se presentan ocasionalmente y sin relacin a ningn estmulo especial y que no tienen mayor relevancia en clnica, por lo cual las obviaremos. El otro tipo de ALTERACIONES son las PERIODICAS, cuya principal caracterstica es que tienden a repetirse en relacin a las contracciones. Estas ltimas son las que nos interesan ya que son producto de diversos estmulos bioqumicos o neurolgicos que ocurren en el feto, por lo que su estudio nos puede indicar el bienestar fetal. Existen ACELERACIONES Y DESACELERACIONES PERIODICAS. Las aceleraciones corresponden a un aumento de la FCF en relacin a una contraccin uterina o a un movimiento corporal y es la respuesta fisiolgica del corazn fetal ante una mayor demanda de oxgeno. Al igual que en el adulto, ante un ejercicio, que significa mayor demanda de oxgeno, el corazn responde con una taquicardia transitoria. Durante la contraccin uterina, se supera la presin que existe en el espacio intervelloso por lo que cesa la circulacin a ese nivel y el feto deja de recibir oxgeno causando una HIPOXEMIA transitoria ante la cual el corazn responde con una aceleracin de su frecuencia. Es por lo tanto una respuesta adecuada, normal y as constituye un signo de bienestar fetal.
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Las desaceleraciones, es decir, disminuciones en la frecuencia cardaca fetal, pueden ser de varios tipos, segn cul sea la causa que la provoque. Hay tres mecanismos para provocar una desaceleracin: a) compresin directa sobre el crneo fetal, b) oclusin del cordn umbilical y c) disminucin del flujo al espacio intervelloso. Desaceleraciones precoces. Se presentan en forma simultnea con la contraccin y en el trazado forman una imagen especular con ella., es decir, comienzan en el momento mismo que se inicia la contraccin, alcanzan su mayor profundidad en el mismo momento que ocurre el acm de la contraccin y terminan exactamente junto con la contraccin. Son debidas a la presin que el tero ejerce durante la contraccin sobre el crneo fetal provocando una respuesta neurolgica vagal, lo que explica sus caractersticas. Estas desaceleraciones precoces se conocen tambin con el nombre de Dip I. Desaceleraciones tardas. Comienzan algunos segundos despus de iniciada la contraccin y su mayor profundidad (nadir) se alcanza tambin algunos segundos despus del acm de la contraccin; ese perodo de desfase se conoce como decalaje y es lo que caracteriza a este tipo de alteracin. Este tipo de desaceleracin es tambin conocida como Dip II y es provocada por la interrupcin de flujo al espacio intervelloso, lo que a su vez causa una HIPOXIA momentnea. Su presencia, por lo tanto, no es normal e implica algn compromiso fetal por una insuficiente reserva de oxgeno. Desaceleraciones Variables o Dip III se caracterizan por comenzar en cualquier momento una vez iniciada la contraccin, su duracin y forma es variable y generalmente terminan con una leve aceleracin. Su presencia se asocia a compresin del cordn umbilical.
Finalmente, durante la asfixia y acidosis se produce hipotensin e insuficiencia cardaca con la consiguiente disminucin de la perfusin incluso a los rganos vitales, entre ellos el cerebro. Con todo lo expuesto aqu se comprender que la interpretacin adecuada de un registro y, especialmente, el diagnstico de sufrimiento fetal en base a l, es materia compleja y controversial. A lo largo de los aos los criterios se han ido haciendo cada vez ms estrictos con el fin de evitar, en lo posible, los errores de interpretacin. An as, el monitoreo tiene falsos positivos y falsos negativos propios del mtodo; sin embargo son mucho ms frecuentes los primeros, es decir, UN REGISTRO ANORMAL MUCHAS VECES SE DA EN FETOS SANOS. Al revs, UN REGISTRO NORMAL POCAS VECES SE DA EN FETO COMPROMETIDO. Hay que ser cuidadoso y considerar siempre el estado de conducta fetal, la duracin del registro, el nmero o mejor el porcentaje de alteraciones peridicas presentes, estimulacin del feto ante un patrn inicialmente no reactivo, etc. Con el fin de aunar criterios en la interpretacin de registros que nos hagan sospechar un compromiso fetal, el grupo de trabajo del National Institute of Health and Human Development (NICHD) public en 1997 un documento en que define los patrones normales, sospechosos y anormales de la FCF.
PATRON SOSPECHOSO.
Caracterizado por: - Taquicardia 160-170 lpm o bradicardias 100-110 lpm. - Variabilidad mnima (menos de 5) o marcada (ms de 25) Desaceleraciones variables simples repetitivas o complicadas aisladas. Desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones.
*** Desaceleraciones variables simples son las que presentan una amplitud menor de 60 lpm y/o una duracin menor a 30 segundos y/o un retorno a la basal en menos de 30 segundos. *** Desaceleraciones variables complicadas presentan amplitud mayor a 60 lpm. llegan a 70 lpm. y/o una duracin de ms de 30 segundos. y/o
PATRON PATOLOGICO.
Taquicardia sobre 170 o bradicardia bajo 100 lpm. Ausencia de aceleraciones durante ms de 45 minutos. Variabilidad indetectable por ms de 40 minutos (registro plano). Desaceleraciones variables complicadas repetitivas, sobre todo si se acompaa de variabilidad mnima y/o sin alza compensatoria de salida. Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, especialmente con variabilidad mnima. y/o sin alza compensatoria de salida. Registro sinusoidal por ms de 10 minutos.
Veamos ahora con algn detalle estas alteraciones: TAQUICARDIA. - Existe una seria de causas que pueden provocar taquicardia fetal, adems de la hipoxia: fiebre, estado de ansiedad materna por aumento del tono simptico o liberacin de catecolaminas, algunos medicamentos como los betamimticos, el hipertiroidismo, infeccin ovular, anemia fetal. Con alguna frecuencia pueden observarse taquicardias breves despus de desaceleraciones prolongadas como respuesta compensatoria del simptico ante el estrs hipxico (taquicardias de salida). Despus de varias desaceleraciones variables es posible que se produzca taquicardias acompaadas de ausencia casi total de variabilidad. Para valorar correctamente un patrn taquicrdico debe necesariamente considerarse adems la presencia o ausencia de aceleraciones, la variabilidad y la duracin, amplitud y frecuencia con que se presentan las desaceleraciones. BRADICARDIA. - Una FCF de 100-110 es considerada como sospechosa y menos de 100 se considera como francamente patolgica. Recordemos que una bradicardia se puede producir por efecto de un reflejo barorreceptor ante una elevacin de la presin arterial fetal, por un reflejo quimiorreceptor ante falta de oxgeno o por un reflejo vagal ante la compresin ceflica. Pueden tambin producir bradicardia fetal: el sndrome supino-hipotensivo, las convulsiones epilpticas y eclmpticas, polisistolas, algunos medicamentos, arritmia o bloqueo aurculo-ventricular fetal, etc. Se ha comprobado que la cada de pH en arteria umbilical por cada minuto de bradicardia es muy limitada si se acompaa de variabilidad normal. Es frecuente que se presente bradicardia en el expulsivo durante el pujo materno. Si esta bradicardia se presenta aislada, es decir, sin que hayan existido desaceleraciones durante el trabajo de parto, lo ms probable es que se deba a la compresin ceflica y que, por lo tanto, sea inocente. Recordar que esta bradicardia es de origen nervioso (reflejo vagal) y que por lo tanto desaparece con la Atropina. Si existen desaceleraciones variables previas, es ms probable que se deba a compresin del cordn; si adems hay disminucin de la variabilidad el diagnstico es claro. En un estado previo a la muerte fetal intraparto se observa una bradicardia acompaada de prdida de la variabilidad y lnea basal inestable. En estas circunstancias ya no se observarn alteraciones peridicas (Dips) debido al gran compromiso del sistema nervioso central o del miocardio, que ya no responden a ningn estmulo. AUSENCIA DE ACELERACIONES.Un feto sano en un medio de oxigenacin normal presenta siempre episodios de aceleracin de su FCF en relacin a los movimientos corporales, por lo que su presencia pasa a ser un rasgo distintivo de patrn normal o reactivo, indicando bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones durante un perodo de 45 minutos, sin mediar otras causas, debe considerarse como altamente sospechoso de Sufrimiento Fetal. Sin embargo, debe evaluarse en conjunto con la variabilidad y la FCF y siempre considerando los diversos estados de actitud fetal (sueo). Si el feto muestra caractersticas de estar en estado 1F o 2F se le debe estimular adecuadamente antes de proseguir el examen y sacar alguna conclusin. VARIABILIDAD.Una variabilidad adecuada (6-25 lpm) implica indemnidad del equilibrio simpticoparasimptico y, por lo tanto, del sistema nervioso central. Existe una serie de factores que, adems de la hipoxia, pueden alterar la variabilidad, entre ellos: la inmadurez fetal, estado conductual, respiracin, medicamentos, compresin del cordn, etc. Sin embargo, los factores ms importantes que influyen sobre la variabilidad son el estado del sistema nervioso central y la situacin hemodinmica fetales.
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Como siempre, la variabilidad no debe interpretarse en forma aislada sino en conjunto con la FCF, la presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. La AUSENCIA DE VARIABILIDAD est demostrado que SE DEBE A DEPRESION PROFUNDADEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O DE LA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA, lo que sucede siempre antes de la muerte por hipoxia y acidosis prolongada (ESTADO PREMORTEM).. DESACELERACIONES.De acuerdo a la clsica clasificacin de Hon, las desaceleraciones pueden ser:
Desaceleraciones Variables
Precoces Tardas Variables 1Desaceleraciones precoces o DIP I. Se presentan en relacin a compresin ceflica. Se las defina como aquellas de forma simtrica, de comienzo y retorno gradual y con imagen especular con respecto a la contraccin. Este tipo de desaceleracin es considerada como un patrn normal que se asocia con un recin nacido sano, con pH normal y sin evidencia de algn compromiso fetal. Desaceleraciones tardas o Dip II. Se presentan en relacin a insuficiencia teroplacentaria. Se las define como repetitivas, de morfologa uniforme, demoran por lo menos 30 segundos en alcanzar su nadir, el que se presenta despus del pic de la contraccin (decalaje). Generalmente la cada de la FCF no supera los 20 lpm y ocurre dentro de los niveles normales, pero cuando son graves puede caer a menos de 100 en incluso puede llegar a los 60 lpm. Las desaceleraciones tardas se observan de preferencia en casos de Restriccin del crecimiento fetal, oligoamnios y velocidades de flujo anormales en vasos fetales y umbilicales. Desaceleraciones variables o Dip III. Representan la compresin de la arteria umbilical, lo que causa una repentina hipertensin arterial fetal, la que es captada por barorreceptores que originan una respuesta vagal con la consiguiente desaceleracin. Estas desaceleraciones deben su nombre a que tanto su comienzo, como su forma y duracin son variables, el nadir se presenta antes de 30 segundos de su inicio, la cada es brusca y profunda, llegando con frecuencia los 60 lpm y sin una relacin estricta con el acm de la contraccin. Con frecuencia se presenta un aceleracin inicial y/o una Terminal (taquicardias de entrada y de salida, tambin llamadas hombros). Estas aceleraciones inicial y tarda representan una estimulacin simptica como respuesta compensatoria ante la disminucin del retorno venoso. Muchas veces la presencia de slo la taquicardia de salida le confiere una forma bifsica caracterstica. La presencia de desaceleraciones variables repetitivas se asocia a fetos comprometidos en su oxigenacin, con pO2 baja, pCO2 alta, cada del pH y eventuales daos fetales. Le confieren un pronstico ms desfavorable: la prdida de la aceleracin inicial, el retorno lento a la basal, la prdida de la aceleracin de salida, la morfologa bifsica, la prdida de la variabilidad.
2-
3-
PATRON SINUSOIDAL.
Es una alteracin muy rara de la FCF, caracterizada por un registro ondulatorio, es decir, hay oscilaciones por sobre y por debajo de la basal con amplitud de 5 a 15 lpm y frecuencia de de 2 a 5 ciclos por minuto, sin variabilidad y sin aceleraciones. Es un patrn de mal pronstico que se ve especialmente en fetos con anemia severa por problema Rh en etapa terminal Un comentario aparte merece el monitoreo durante el expulsivo En este momento son frecuentes las bradicardias prolongadas, desaceleraciones y aumento de la basal. La compresin ceflica especialmente durante la contraccin puede explicar bradicardias que se presentan como muy preocupantes. Hay que considerar el registro del trabajo de parto ya que, salvo rarsimas circunstancias, un feto va a presentar hipoxia o acidosis solamente durante el expulsivo sin haber mostrado ninguna alteracin previa en su FCF. Un distinguido maestro deca que lo mejor era desconectar el monitor durante el expulsivo porque slo sirve para asustarse de ms. Finalmente es bueno recordar que un patrn patolgico no siempre se acompaa de un recin nacido comprometido, es decir, hay falsos positivos en cantidad no despreciable. Un patrn normal s se acompaa de recin nacido normal en el 99% de los casos. El registro siempre debe interpretarse considerando todos los parmetros, es decir, la basal, las alteraciones peridicas, su frecuencia, la variabilidad, el estado de conducta fetal y todo ello en el contexto de la presencia o no de patologa del embarazo. La presencia de un Dip II aislado no es motivo para desesperarse e indicar una cesrea. Una golondrina no hace verano. Son las alteraciones repetitivas las que nos deben alertar, sobre todo si se acompaan de variabilidad anormal.
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__________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha
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Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me realice la intervencin de Vulvectomia. SI___ NO___
____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha
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Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me practique una biopsia de endometrio en forma ambulatoria. SI___ NO___ ____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha __________________________ RUN __________________________ RUN
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXTRACCION DE DIU AMBULATORIA. Ocasionalmente, la matrona de Consultorio no puede extraer un DIU (dispositivo intrauterino, generalmente la T de cobre) ya sea porque los hilos de seguridad se cortaron o se introdujeron en el cuello o porque el DIU se encuentra incrustado (encarnado) dentro del tero. En esas condiciones deriva a la paciente para que el mdico gineclogo intente la extraccin. El procedimiento se realiza en el mismo Policlnico de Ginecologa y no requiere de anestesia ya que es indoloro, aunque puede causar un malestar momentneo. El mdico habitualmente se asegura de que el dispositivo se encuentre efectivamente dentro del tero, para lo cual realiza una Ecografa. Una vez comprobado esto, se cita a la paciente durante su perodo menstrual para intentar la extraccin. Para ello el gineclogo introduce a travs del cuello del tero un instrumento especialmente diseado para tal efecto, parecido a un crochet, con el cual engancha el dispositivo y lo extrae. Generalmente el procedimiento dura un par de minutos, provoca un leve malestar que pasa de inmediato. Si el DIU se encuentra incrustado, el procedimiento puede ser doloroso o simplemente infructuoso, debiendo entonces procederse a su extraccin bajo anestesia, lo cual requiere hospitalizacin en otra ocasin posterior y la realizacin de varios exmenes de laboratorio. Si el procedimiento se prolongara en demasa y provoca dolor, el mdico suspende el intento de extraccin e indica su realizacin bajo anestesia. La gran mayora de las veces la extraccin es exitosa, indolora y slo toma un par de minutos. Normalmente no se presentan complicaciones. Si la extraccin se indic por un proceso inflamatorio o infeccioso o hemorrgico, ste se aliviar rpidamente con la extraccin. De no suceder as dentro de los siguientes dos a tres das, deber consultar con gineclogo. Luego de la extraccin, si sta fue sin incidentes, no se necesita reposo ni medicamento alguno. Desde luego que si desea seguir protegida contra la posibilidad de embarazo, debe acudir de inmediato a su Consultorio para que se le indique algn otro mtodo anticonceptivo. He comprendido perfectamente esta explicacin. SI___ NO___ He podido consultar mis dudas con mi mdico. SI___ NO___ Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me extraiga el DIU en forma ambulatoria. SI NO
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CONSENSOS LOCALES.
Con alguna frecuencia nos encontramos con algunos temas sobre los cuales pueden existir diferentes criterios y no hay una definicin especfica en ningn texto o norma ministerial, por lo que el conjunto de los mdicos del Servicio hemos estimado conveniente llegar a un acuerdo consensuado sobre ellos. Este acuerdo se toma luego que todos los mdicos presentes en reunin clnica expresen su opinin y se logre un consenso, el que se verter en un documento que se adjuntar a las Normas Clnicas en carpetas que se mantendrn en cada uno de los sectores del Servicio. Desde el momento en que estas Normas y Consensos estn publicados y distribuidos se entendern como conocidos por todos los mdicos y matronas del Servicio. Toda modificacin a las Normas y Consensos deber ser producto de un acuerdo tomado por la totalidad de los mdicos en reunin clnica. CONSENSO N 1. EMBARAZO ECTOPICO. Atendiendo a su tratamiento y posibles secuelas lo consideraremos como patologa ginecolgica y, por lo tanto, se confecciona Ficha Ginecolgica y Epicrisis ginecolgica. CONSENSO N 2. EMBARAZO MOLAR. Se considerar como patologa obsttrica, por lo que su ingreso se har en Ficha Obsttrica y Epicrisis obsttrica. CONSENSO N 3. OVARIOS POLIQUISTICOS. El diagnstico ecogrfico de Ovarios Poliqustico en pacientes absolutamente normales y asintomticas tiende a confundirlas y hacerles pensar que padecen una enfermedad. El ovario poliqustico ecogrfico en mujeres sanas es un hallazgo habitual, no significa patologa y consiste en la existencia de uno o ambos ovarios de tamao normal conteniendo hasta 20 quistes foliculares de hasta 2 mm, de dimetro. Obviamente no necesita tratamiento. El ovario de la paciente con Sindrome de Ovarios Poliqustico es un ovario voluminoso, ms grande del normal, conteniendo numerosos quistes de ms de 2 mm de dimetro y, desde luego, se acompaa de toda la sintomatologa y signologa (paciente obesa, hirsuta, diversos signos de hiperanmdrogenismo, oligoamenorrea, esterilidad primaria, etc.) ms las alteraciones hormonales caractersticas. Con el fin de evitar interpretaciones errneas por parte de las pacientes, llamaremos Ovarios de aspecto Poliqustico o bien ovarios Micropoliqusticos a los de la mujer normal Es deseable que el ecografista explique a la paciente de que se trata de algo normal CONSENSO N 4. ABSCESO TUBOOVARICO. Se inicia tratamiento antibacteriano triasociado, y a las 48 horas de evolucin Afebril se debe operar. Los antibacterianos a usar son: a) Penicilina, Ampicilina o Ceftriaxona b) Metronidazol y c) Gentamicina.
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CONSENSO N 5. CESAREAS ELECTIVAS. Se deben presentar a Jefe de Servicio para su visto bueno. Cuando la causa es el antecedente de dos operaciones cesreas, la intervencin se har a las 39 semanas. Si es por malas condiciones obsttricas con el antecedente de una operacin cesrea, la operacin se har a las 40 semanas. CONSENSO N 6. TRANSFUSIONES DE SANGRE. Si es por anemia, se preferir la transfusin de glbulos rojos. Si el Hematocrito es 25% o superior, en general no se requiere transfusin. Si el Hematocrito es entre 21 y 25%, se indicar transfusin slo si la paciente est sintomtica. Con Hematocrito 20% o menor se indica transfusin de todas maneras. Si la paciente es testigo de Jehov se respetar su decisin, salvo que se trata de caso de vida o muerte (anemia aguda, shock, muerte inminente si no se repone sangre) en cuyo caso se comunicar decisin a Fiscal de turno, considerando que es deber del mdico proteger la vida del paciente. CONSENSO N 7. ANALGESIA EN EL PARTO. La indicacin es analgesia Peridural, por lo que se debe exigir al anestesista que use esta tcnica. En las pacientes que reciban anestesia espinal (cesreas u operaciones ginecolgicas) se debe indicar hidratacin adecuada para el postoperatorio; se sugiere 1000 cc., de glucosa 5% y 2000 cc., de suero fisiolgico a pasar en 12 horas. Esta medida es ms eficaz que el reposo sin almohada para prevenir la cefalea por raqudea. CONSENSO N 8. REVISION DE CICATRIZ CESAREA. Por norma ministerial la revisin manual intrauterina para comprobar indemnidad o dehiscencia de cicatriz de cesrea es un procedimiento no recomendado, no justificado, que slo representa una manipulacin ms con el consiguiente riesgo de provocar infeccin. Por lo tanto mdico y matrona se abstendrn de realizar revisin manual rutinaria post parto normal en pacientes con antecedente de cesrea. CONSENSO N 9. PARTO EN DOMICILIO. Toda paciente que ingrese habiendo tenido su parto reciente fuera del Hospital, sin atencin profesional (en domicilio, calle, auto, comisara, etc.) debe ser sometida a Revisin Instrumental lo antes posible con el fin no slo de asegurar que no queden restos ovulares sino tambin para comprobar el estado del canal blando: detectar desgarros y repararlos. Por Norma se debe administrar dosis profilctica de Cefazolina 1 gramo E.V. por una vez.