You are on page 1of 76

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR.

JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMAS CLINICAS
CR GC de la MUJER HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NO CREVANI

OCTUBRE 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 1

NORMAS CLINICAS.
Las presentes Normas Clnicas que rigen desde ahora en nuestro Servicio son producto del esfuerzo y dedicacin del equipo que las forj. En su oportunidad, cada tema fue debatido por los mdicos del Servicio hasta llegar a un consenso. Siempre habr alguien que discrepe con algunos tpicos puntuales y generalmente secundarios; sin embargo el compromiso es atenerse estrictamente a cada Norma, porque se es su objetivo: el que exista un criterio nico, claro, preciso y parejo en cada caso y por parte de todos los mdicos del Servicio. Desde luego, no se pretende que sean perfectas ni eternas. El tiempo y su aplicacin nos irn indicando las modificaciones que se necesiten por lo que estimamos que peridicamente, cada dos aos, stas deben someterse a una revisin crtica con el fin de avalar lo que ha demostrado ser bueno y modificar, ya sea cambiando o agregando lo que sea necesario. Es un desafo que tendremos permanentemente. Hemos agregado lo que llamamos Consensos Locales, que son acuerdos tomados en reunin por los mdicos del Servicio respecto a diversas materias sobre las que pudiera haber diversos criterios en las que es conveniente concordar.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe Servicio

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe de Servicio

Octubre 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 2

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

Normas Clnicas INDICE


NORMAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

DIAGNOSTICO OBSTETRICO MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO TACTOS VAGINALES EN EL PARTO MANEJO PARTO PREMATURO USO DE TOCOLITICOS. MADURACION PULMONAR CON CORTICOIDES. USO DEL SULFATO DE MAGNESIO EN EL PARTO PREMATURO. MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. USO DE MISOPROSTROL

10. MANEJO DE LA EMBARAZADA COLONIZADA POR ESTREPTOCOCO. 11. INDICACIONES DE OPERACIN CESAREA 12. PARA RACIONALIZAR LA INDICACION DE CESAREAS. 13. ANTIBIOTICOS EN INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS. 14. USO DEL FORCEPS OBSTETRICO. 15. MANEJO DE RCIU. 16. MANEJO DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. 17. MANEJO DE LA COLESTASIA IDIOPATICA DEL EMBARAZO. 18. MANEJO DE LA MACROSOMIA FETAL. 19. MANEJO DEL EMBARAZO POSTERMINO. 20. VERSION EXTERNA. 21. FIEBRE PUERPERAL Y ENDOMETRITIS. 22. SOLICITUD AUTOPSIA Y ENVIO DE MORTINATOS A ANATOMIA PATOLOGICA. 23. HOSPITALIZACION PACIENTES GINECOLOGICOS. 24. PREOPERATORIO PACIENTES TABLAS ELECTIVAS. 25. USO SONDA VESICAL. 26. MANEJO DEL POST-PARTO Y POST-OPERATORIO INMEDIATOS. 27. MANEJO DE HERIDA OPERATORIA 28. ALTA DE PACIENTES. 29. USO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS. Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 3

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS: 1. INTENTO PARTO VAGINAL EN ANTECEDENTE DE CESAREA. 2. LAPAROTOMIA EXPLORADORA. 3. VULVECTOMIA. 4. BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN POLICLINICO. 5. EXTRACCION DE DIU AMBULATORIO. 6. VERSION EXTERNA. CONSENSOS LOCALES: 1. EMBARAZO ECTOPICO. 2. EMBARAZO MOLAR. 3. OVARIOS POLIQUISTICOS. 4. ABSCESO TUBO-OVARICO. 5. CESAREA ELECTIVA. 6. ANALGESIA EN EL PARTO. 7. REVISION DE CICATRIZ UTERINA.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 4

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA DIAGNOSTICO OBSTETRICO


Como elemento bsico de la Ficha Clnica del CR GC de la Mujer, el diagnostico debe ser escrito con letra perfectamente legible, quedando ESTRICTAMENTE PROHIBIDO el uso de siglas y abreviaturas Se seguir el siguiente orden: 1. Paridad. 2. Edad gestacional, expresada en semanas y das. 3. Condicin de la paciente: Embarazo o trabajo de parto. 4. Si es trabajo de parto, especificar etapa al ingreso: latente, activa, en expulsivo. 5. Presentacin. 6. Estado fetal (si es sufrimiento fetal, Restriccin del crecimiento fetal, Malformacin, etc.) 7. Patologa materna obsttrica y general (en ese orden) 8. Antecedentes Gineco-obsttricos y generales de inters. Ejemplo: a. Primigesta. Embarazo de 38.5 semanas Trabajo de parto en fase activa. Ceflica. b. Multpara. Embarazo 34.1 semanas. Podlica. Restriccin del crecimiento fetal Pre-eclampsia severa. Antecedente de op. Cesrea (1) En el diagnostico NO se debe anotar sntomas o signos clnicos, ni exmenes tales como: meconio, desaceleraciones, fiebre, metrorragia, FUR, Ecografa, etc. El diagnostico Preoperatorio mantiene el mismo orden y debe incluir claramente la causa de la operacin en algunos de los rubros 5-6-7 u 8. El diagnostico Posoperatorios, en general coincidir con el preoperatorio, en cuyo caso se acepta escribir dem o Confirmado. En caso de error diagnostico se debe consignar lo no confirmado. En caso de hallazgos intraoperatorio, se debe consignar dicho hallazgo (dem +) y se debe escribir detalladamente en el protocolo. En el ingreso de parto normal, la confeccin de la Ficha Clnica con el correspondiente diagnostico de ingreso, es responsabilidad de la matrona de Recepcin, quien se debe regir por esta norma. En los dems casos, dicha responsabilidad recae en el Mdico Residente.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 5

En los ingresos por aborto se consideran los diagnsticos de:


Sntomas o Amenaza de aborto, consignar edad gestacional en semanas y das. Aborto Inevitable (por infeccin, muerte del embrin, ausencia de embrin, etc.) Se puede reemplazar por la causa: Aborto sptico, Aborto retenido, Feto muerto y retenido, Huevo anembrionado. Aborto en evolucin. Restos de aborto (preferible) o Aborto incompleto

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 6

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO


1. Se considera Trabajo de Parto, cuando se cumplen dos o ms de las siguientes

condiciones: a. Dinmica uterina: dos o ms contracciones en 10 minutos, de buena intensidad (dolorosas) y mantenidas por lo menos durante 30 minutos. Esta condicin es obligatoria. b. Borramiento cervical de 60% o ms (1 cm, o menos de longitud) c. Dilatacin cervical, de dos o ms centmetros (dos dedos)

2. El progreso de la dilatacin se evaluara, si existe dinmica efectiva, mediante tacto

vaginal (con tcnica de acuerdo a norma respectiva) cuando se estime necesario o por indicacin mdica, tratando de restringir al mnimo su cantidad. Registrar en Ficha Clnica. buena intensidad (dolorosas)

3. Se considera Dinmica Efectiva, la presencia de 2 a 5 contracciones en 10 minutos, de 4. Se proscribe la Amniotomia o Rotura Artificial de las Membranas (RAM), salvo en
dilatacin completa o por indicacin mdica, debidamente justificada en Ficha Clnica. Por ejemplo, en Prueba de trabajo de parto.

5. Si a las 18:00 de trabajo de parto efectivo, no se ha producido el parto, se debe

practicar operacin Cesrea, salvo que en ese momento el parto sea inminente, es decir que exista: Dilatacin de 8 o ms cm. Presentacin ceflica en 2 plano o ms, en buena posicin. Buena proporcin pelvio-fetal. Dinmica efectiva.

a. b. c. d.

6. Se entiende por:

Se entiende por Induccin de Parto, la provocacin de contracciones uterinas (en ausencia de ellas), mediante la accin de sustancias tero-estimulantes (Ocitocina, Misoprostrol), segn norma. Se entiende por Aceleracin Ocitocica, la estimulacin de las contracciones uterinas ya existentes, pero, de baja intensidad o frecuencia (Hipodinamia) Se entiende por Conduccin o Gobierno del parto, la ejecucin de varias medidas tendientes a favorecer la dinmica y/o dilatacin, es decir, el progreso del trabajo del parto. Es de indicacin mdica exclusiva, el que la debe consignar en la Ficha Clnica. Para ello se procede a: Aceleracin Ocitocina, RAM, Analgesia Peridural y/o uso de analgsicos relajantes musculares. Condicin: Buena proporcin pelvio-fetal. Se entiende por Prueba de Trabajo de Parto, al intento de obtener un parto vaginal en una paciente, en que puede se sospecha pueda existir Desproporcin. Para ello se realiza induccin o aceleracin (segn caso) con RAM y Peridural, y se evala a las dos horas para decidir.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 7

Excepcionalmente, y bajo responsabilidad del mdico, si ha habido algn progreso en la dilatacin, y/o en el descenso de la presentacin, se podr prolongar por un mximo de dos horas ms. Si en ese momento no se ha logrado una condicin que permita aseverar que es posible el parto vaginal, se debe dar por fracasada la Prueba y se debe recurrir a operacin Cesrea.

7. Para la Induccin y Aceleracin Ocitocina, se utiliza, 5 U de Ocitocina, diluida en 500


cc de suero glucosado al 5%. Se instala en bomba de infusin continua, iniciando con 5 mU/min. Segn respuesta uterina se puede aumentar en 5 mU/min, cada 30 minutos, hasta obtener dinmica efectiva. La matrona puede llegar hasta las 25 mU/min. Es responsabilidad del mdico sobrepasar dicha dosis, lo que debe dejar consignado en Ficha Clnica. eutcico y tendr Monitorizacin continua.

8. El periodo de expulsivo es atendido por el profesional Matrn(a) en caso de parto 9. El Matrn(a), deber informar de inmediato al mdico, ante cualquier anomala:

Alteracin de los latidos cardiacos fetales, Alteracin de la Dinmica uterina, Falta de descenso de la presentacin, Prolongacin del periodo expulsivo por ms de 60 min, en Primpara y de 30 min, en Multpara.

10.Se debe realizar PROFILAXIS ANTIBIOTICA, en los siguientes casos:


a. En parto operatorio: Cesrea Electiva o de Urgencia, Frceps, Extraccin manual de Placenta, Revisin manual o Instrumental, Sutura de desgarro o Prolongacin de Episiotoma, Vaciamiento de hematoma, etc.: CEFAZOLINA 1 gr Endovenoso, por una vez. Alternativa en caso de alergia CLINDAMICINA 600 mg. Endovenoso. b. En Membranas Rotas ms de 12 horas, o en Trabajo de Parto prolongado ms de 12 horas, o Fiebre sobre 37: AMPICILINA 2 grs, endovenoso una vez, y luego 1 gr endovenoso, cada 6 horas, hasta el parto.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 8

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA E INDICACIN DE TACTOS VAGINALES EN EL PARTO


El Tacto Vaginal, es un procedimiento que se realiza en el Trabajo de Partos y que tiene como objetivos: a) Evaluar caractersticas del canal blando: Amplitud o Estrechez. Malformaciones, Tumores, etc. b) Evaluar caractersticas del cuello uterino: Posicin, Consistencia, Longitud o grado de Borramiento, Dilatacin expresada en centmetros. c) Determinar estado de las membranas: Integras o Rotas. d) Observar caractersticas del Liquido Amnitico, en caso de membranas rotas. e) Comprobar y Determinar Presentacin Fetal y su Posicin. f) Determinar grado de encajamiento de la presentacin (planos de Hodge o espinas) g) Evaluar caractersticas de la pelvis sea.

Todo ello se puede conseguir en un breve lapso de tiempo, por lo que un Tacto Vaginal,
no se debe prolongar ms all de 20 segundos.

Realiza: Matrona de Prepartos y/o Medico de turno. Como Se


todo procedimiento debe realizarse con la debida Tcnica Asptica: Aseo de los genitales externos, Uso de guantes estriles, en ambas manos. debe evitar la realizacin de tactos numerosos o innecesarios. Se realizaran solo en presencia de dinmica efectiva, o por indicacin mdica, en cantidad mxima de cinco en todo el trabajo de parto. Un nmero superior o mayor debe ser justificado en la Ficha Clnica.

Se debe consignar en Ficha Clnica: la hora de cada tacto y nombre de quien lo realiza. Si
por docencia u otro motivo se realizan ms de un tacto en el mismo momento, se debe consignar ambos con los respectivos nombres.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 9

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DEL PARTO PREMATURO.


Parto prematuro es aqul que ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional segn la OMS y en el extremo inferior su lmite con el aborto es 22 semanas de gestacin o 500 gramos de peso o 25 centmetros de longitud corona-rabadilla. Su incidencia en Chile ha estado en alrededor del 6% en la ltima dcada. El parto prematuro es la causa ms importante de morbimortalidad perinatal. A menor edad gestacional mayor riesgo. El prematuro de menos de 32 semanas o menos de 1500 grs. (recin nacido de muy bajo peso o RNMBP) es el que tiene la mayor morbi mortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas. Este es el grupo que merece nuestra mayor preocupacin. Presenta posibilidad de manejo clnico ya desde las 23-24 semanas y representa el 15% del total de prematuros. Si se excluyen las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales son atribuibles a la prematurez. Un prematuro tiene 20 veces ms riesgo de morir que un recin nacido de trmino y si es RNMBP el riesgo es 180 veces ms. Las complicaciones de los prematuros aumentan mientras menor sea la edad gestacional y van desde una simple hiperbilirrubinemia hasta casos tan graves como la membrana hialina, hemorragia intracraneana, sepsis, enterocolitis necrotizante y secuelas neurolgicas. ETIOPATOGENIA. Se pueden distinguir tres grupos de partos prematuros: a) Los espontneos con membranas ntegras, b) Los asociados a rotura prematura de las membranas y c) Los iatrognicos. Nos referiremos especficamente a los primeros. La rotura prematura de las membranas es materia de otra norma especfica. El parto prematuro espontneo puede considerarse como un sndrome porque puede ser causado por mltiples causas o etiologas: infeccin intraamnitica, isquemia tero placentario, disfuncin cervical, Sobredistensin uterina, factores inmunolgicos, hormonales y alrgicos y stress. La deteccin precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitiran al menos disminuir el nmero de RNMBP. El uso de corticoides antenatales y la buena atencin del parto prematuro son la base para que las terapias neonatales tengan un mejor rendimiento. POBLACION DE RIESGO. Es la que presenta el mayor riesgo de parto prematuro por las siguientes circunstancias y antecedentes: Infecciones genitourinarias en el embarazo. Gestacin mltiple. Metrorragia segunda mitad del embarazo. Polihidroamnios. Parto pretrmino en embarazo anterior. Antecedente de RPM en embarazo anterior. Antecedente de Incompetencia Cervical. Antecedente de hospitalizacin por sntomas de parto prematuro en este embarazo. Embarazo con DIU.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 10

ALGUNAS DEFINICIONES. a) AMENAZA O SNTOMAS DE PARTO PREMATURO: Presencia de dos o ms contracciones en 10 minutos por un lapso de 30 minutos con borramiento de 50% o ms y/o dilatacin de 1 cm. en embarazo de menos de 37 semanas. Esta definicin, sin embargo, no genera consenso ya que en casi la mitad de las pacientes en esas condiciones desaparecen las contracciones en forma espontnea. Cuando hay contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales hay que pensar en coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno. b) TRABAJO DE PARTO PREMATURO: Dinmica uterina de iguales caractersticas pero con mayores modificaciones cervicales: dilatacin ms de 3 cm. y/o borramiento mayor al 80%, siempre en embarazo menor a 37 semanas. c) ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Es la que se produce espontneamente antes del inicio del trabajo de parto y, en este caso, antes de las 37 semanas de gestacin. d) INCOMPETENCIA CERVICAL: La presencia de modificaciones cervicales sin contractilidad uterina sugiere la posibilidad de Incompetencia cervical. Es causa de parto prematuro y adems aumenta el riesgo de infeccin intraamnitica al exponer las membranas a la flora vaginal. A nivel de atencin primaria las principales acciones son: la deteccin de factores de riesgo, la administracin preconcepcional de cido flico, la deteccin de problemas de salud tales como obesidad, tabaquismo, problemas odontolgicos, etc. De los antecedentes de riesgo el ms importante es el antecedente de un `parto prematuro, que confiere un riesgo 3-4 veces superior y si el antecedente es de dos partos prematuros el riesgo sube a 6 veces. La administracin de cido flico desde un ao antes del embarazo disminuye la posibilidad de un parto prematuro en un 50 a 60%. Se debe buscar infeccin urinaria con Urocultivo desde el primer control y luego repetir con los rutinarios. Si fuera posible, la medicin del cuello a las 22-24 semanas permite identificar a las pacientes con mayor riesgo. Un cuello de 15 mm. o menos identifica al 30% de la poblacin que va a tener un parto prematuro. La administracin de Progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de prematuros en la poblacin con cuello corto. Se recomienda indicar Progesterona vaginal desde las 16 semanas hasta el parto o hasta que se cumplan las 36 semanas o se rompan las membranas. No se recomienda en trabajo de parto prematuro ni en embarazo gemelar. La vaginosis bacteriana es un factor de gran importancia y se puede detectar tomando muestra cervico-vaginal a las 28-32 semanas. El tratamiento de eleccin es Metronidazol 2 gramos de una vez va oral o 500 mg. cada 8 horas por 5 das. El cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro en pacientes con antecedente de parto prematuro y cuello de menos de 15 mm. , antes de las 23 semanas. El cerclaje en embarazo gemelar aumenta el parto prematuro en 150%. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO. A) Paciente sin factores de riesgo y sin modificaciones cervicales: reposo, hidratacin, evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria y evaluacin en dos horas. Si las contracciones ceden se deriva a su domicilio con indicaciones de reposo, eventualmente antiespasmdicos en supositorios e instrucciones de volver a consulta si reaparecen las contracciones dentro de un plazo de 6 horas. Ante una segunda consulta por contracciones en un mismo da, an sin modificaciones cervicales, se recomienda hospitalizar.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 11

B) Pacientes con factores de riesgo de parto prematuro: hospitalizacin para reposo, hidratacin y evaluacin ecogrfica del cuello. Si la dinmica desaparece y el cuello mide ms de 25 mm. (o no tiene modificaciones) la paciente es derivada a control al nivel primario con el diagnstico de Falso Sntoma de parto prematuro. Si el cuello mide menos de 25 mm. se maneja como trabajo de parto prematuro. Al momento del ingreso el mdico debe informar a la paciente y familiar acompaante acerca de los riesgos involucrados tanto para el feto-recin nacido como para la madre. El mdico debe completar la Ficha Clnica dejando constancia, con letra clara y legible, el motivo de consulta, tiempo de evolucin, presentacin, condiciones del cuello y membranas, patologa concomitante y antecedentes de inters. A toda paciente ingresada por sntomas de parto prematuro se le deben solicitar los siguientes exmenes: Hemograma completo. Orina completo. Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma. Ecografa obsttrica abdominal y transvaginal (medicin de cuello). VDRL. Cultivo endocervical. El tratamiento propiamente tal contempla las siguientes medidas: 1. Reposo en cama. 2. Determinar con seguridad la edad gestacional: amenorrea confiable, clnica, ecografa precoz. 3. Confirmar el diagnstico. Contracciones uterinas con las caractersticas ya descritas segn evaluacin clnica y/o registro electrnico, ms modificaciones cervicales (clnica o ecogrfica). 4. Identificar y tratar causas: importancia del Urocultivo (sedimento urinario las primeras 24 horas), cultivo endocervical, eventualmente cultivo de lquido amnitico cuando se considere indispensable. Sobredistensin uterina por embarazo Gemelar o por Polihidroamnios. 5. Tocolisis. 6. Maduracin pulmonar. 7. Tratamiento de patologas concomitantes (anemia, infeccin urinaria, etc.) y del estado nutricional cuando corresponda.

TOCOLISIS.
Su uso se recomienda en embarazos menores de 35 semanas y se debe acompaar de reposo e hidratacin. Se debe suspender si la dilatacin progresa hasta los 4 cm., o si comenzando con 4 cm de dilatacin, sta progresara a ms de 6. Los tocolticos son frmacos que tienen la capacidad de inhibir las contracciones uterinas. Se usan en pacientes en trabajo de parto prematuro en quienes las contracciones no desaparecieron con las medidas generales y que no tengan contraindicacin para su uso. La tocolisis permite prolongar el embarazo por 1-7 das, lo que da oportunidad a la administracin de corticoides y disponer todas las medidas pertinentes para recibir a un prematuro incluyendo el traslado de la paciente a un centro de mayor complejidad. La administracin de corticoides a la madre permite reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante en el recin nacido. LA TOCOLISIS SE MANTIENE POR 48 HORAS, pero la paciente debe mantenerse en reposo en cama por una semana. No se recomienda la tocolisis de mantencin con tocolticos orales despus de la tocolisis intrahospitalaria.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 12

Si luego de una hora de tocolisis persiste la dinmica uterina debe procederse a una amniocentesis para estudio bacteriolgico. Si hay grmenes se suspende la tocolisis y se procede a la interrupcin del embarazo por la va ms adecuada segn el caso. Si no hay grmenes en el lquido amnitico se inicia tocolisis con otro frmaco. Si pasada una hora de tocolisis con el nuevo frmaco la dinmica persiste, se suspende la tocolisis y se deja en evolucin espontnea. Los frmacos tocolticos de uso clnico son, en orden de prioridad: Nifedipino, Fenoterol, Indometacina, Atosiban, Nitroglicerina y Sulfato de Magnesio. El Nifedipino es la droga de eleccin por carecer de efectos secundarios significativos y ser la nica que ha demostrado reducir el riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, adems de ser de bajo costo y fcil de usar. Como droga de segunda lnea se recomienda el Fenoterol por existir larga experiencia en su uso y ausencia de efectos adversos en el feto. La Indometacina puede usarse en algunos casos, siempre por va rectal y por 48 horas. El Atosiban se usa en casos de contraindicacin de los anteriores por ser de muy alto costo. La Nitroglicerina y el Sulfato de Magnesio actualmente ya no se usan por su poca efectividad. Hay norma especfica sobre uso de tocolticos en parto prematuro.

CONDICIONES PARA EL ALTA.


La Paciente puede ser dada de alta cuando se cumplan las siguientes condiciones: Cese total de las contracciones por al menos durante dos das. Longitud cervical de ms de 20 mm. Afebril, asintomtica, haber completado al menos la mitad del tratamiento antibacteriano, si lo hubo. Maduracin pulmonar completada. Tener posibilidad real de hacer reposo efectivo en su casa. Paciente responsable. Al momento de indicar el alta el mdico tratante debe llenar de su puo y letra (legible) la Epicrisis con los diagnsticos de egreso, exmenes realizados, evolucin, tratamientos, indicaciones y control. Debe adems haber extendido Licencia Mdica cuando corresponda. Las indicaciones al alta deben considerar: 1. Reposo relativo (explicar en qu consiste). 2. Continuar hasta completar el tratamiento indicado (antianmico, antibacterianos, etc.). 3. Aconsejar acudir a Urgencia de Maternidad en caso de volver a presentar contracciones o prdida de lquido amnitico, sntomas urinarios, flujo vaginal o ante cualquier duda. 4. Control en Poli ARO en una semana.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 13

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA SOBRE USO DE TOCOLITICOS.


Los Tocolticos son sustancias que tienden a inhibir las contracciones uterinas y que, por lo tanto, se usan en el tratamiento de los sntomas de parto prematuro. Su uso requiere como condicin esencial un diagnstico seguro de edad gestacional y real amenaza de trabajo de parto prematuro. La edad gestacional debe estar en un perodo en el cual el feto se beneficie con el tratamiento. La experiencia mundial indica que su uso en trabajo de parto prematuro logra una prolongacin del embarazo de entre 48 horas y hasta una semana. Estos das de prolongacin del embarazo son el motivo de su uso y aplicacin ya que este perodo sirve para preparar al feto para la vida extrauterina y para tomar todas las medidas para ofrecerle las mejores condiciones y/o para tramitar su traslado a otro centro de mayor complejidad si fuere necesario. Los Tocolticos ms usados son: los betamimticos (Ritodrina y Fenoterol), sulfato de magnesio, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (indometacina), bloqueadores de los canales de calcio (Nifedipino) y los antagonistas de la oxitocina. Existe evidencia que apoya su uso durante las primeras 24-48 horas para enfrentar el trabajo de parto prematuro. En cambio, no existe tal evidencia para su uso oral profilctico o posterior al tratamiento inicial. Por lo tanto NO se recomienda su uso con ese fin. CRITERIOS PARA USO DE TOCOLISIS: Edad gestacional de 20 a 35 semanas. Contracciones uterinas dolorosas monitorizadas 3 en 30 minutos. Modificaciones cervicales: 15 mm o menos de longitud y dilatacin ms de 1 cm. Persistencia de la dinmica uterina por al menos una hora. CONTRAINDICACIONES GENERALES: MATERNAS: Infeccin ovular. Metrorragia severa, Pre-eclampsia severa. Desprendimiento normoplacentario Inestabilidad hemodinmica. Cardiopatas. Hipertensin pulmonar. Diabetes Algunas situaciones clnicas como: arritmia, hipovolemia, hipertensin severa, Feocromocitoma, Tirotoxicosis, Asma ya tratada con betamimticos. FETALES: Muerte fetal en embarazo nico. Anomala congnita incompatible con la vida. Madurez pulmonar documentada. Sospecha fundada de sufrimiento fetal.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 14

USO DE BETA SIMPATICOMIMETICOS. Son agonistas de los receptores beta adrenrgicos de la fibra muscular lisa. Ejercen su accin principalmente sobre lo receptores beta 2 de la fibra muscular lisa del tero: Fenoterol y Ritodrina. USO DE FENOTEROL EN TOCOLISIS: La solucin se prepara con 4 ampollas de Fenoterol en 500 cc., de suero Glucosado al 5%: 2 mg en 500 cc. . Cada ampolla contiene 0,5 mg. de Fenoterol. La infusin de 30 cc. por hora significa 2 mcgr por minuto. Se recomienda una dosis inicial de 1-2 mcgr./hr., la que se puede ir incrementando a razn de 0,5 mcgr/min cada 30 minutos hasta obtener el cese de las contracciones. La dosis mxima es 4 mcgr/min. LA INFUSION SE DEBE SUSPENDER SI NO SE LOGRA DETENER EL TRABAJO DE PARTO CON LA DOSIS MXIMA. Si se logra la detencin del trabajo de parto prematuro (menos de tres contracciones en una hora) LA INFUSIN SE MANTIENE POR HASTA 12 HORAS disminuyendo gradualmente la dosis hasta llegar a 0,5 mcgr/min. EFECTOS DEL FENOTEROL. La infusin endovenosa de Fenoterol produce una disminucin de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. Pero tambin presenta una serie de efectos indeseables. Se produce un aumento de la frecuencia cardaca de entre 20 y 40 latidos por minuto por sobre la frecuencia previa. Este efecto est en relacin directa con la dosis. Hay adems un aumento en la presin diferencial, aumentando levemente la sistlica y bajando algo ms la sistlica. Tambin su uso se asocia con aumento de la glicemia, insulina y cidos grasos libres. Hay una disminucin del potasio srico sin otras alteraciones hidroelectrolticas. Estos efectos se revierten luego de 2-3 das de suspendida la administracin. Otros efectos secundarios frecuentes son: sensacin de palpitaciones, temblor, nuseas, vmitos, cefalea y eritema. El Fenoterol atraviesa la barrera placentaria y llega a la circulacin fetal. Como el uso endovenoso de Fenoterol produce un aumento del dbito cardaco, se produce un aumento del consumo de oxgeno por parte del corazn. As, se pueden presentar algunas alteraciones del ritmo con extrasstoles auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular, bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin alteraciones electrocardiogrficas. Por lo tanto se deben monitorizar estrictamente la frecuencia cardaca y la presin arterial materna y la frecuencia cardaca fetal. Todos estos efectos se potencian con el Sulfato de Magnesio, Atropina, Meperidina y anestsicos generales potentes. Debe tenerse especial cuidado con los signos precoces de Edema Pulmonar: taquicardia materna persistente por sobre 140 latidos por minuto, dolor torcico y dificultad respiratoria. Para evitar esto se debe restringir el aporte hdrico en las soluciones de Tocolticos no sobrepasando los dos litros por da, mantener la frecuencia cardaca materna en menos de 130 latidos por minuto y mantener la infusin por el menor tiempo posible. USO DEL SULFATO DE MAGNESIO. Existe Norma aparte. USO DE LA INDOMETACINA. Es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, droga no esteroidal que tiene propiedades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. Se le describe como inhibidor de las contracciones uterinas en trabajo de parto prematuro. Sin embargo, sus importantes efectos secundarios en feto y recin nacido han limitado su uso. La dosis habitual es de 50 a 150 mg por da va oral o rectal. Su uso demuestra una prolongacin significativa del embarazo. Los efectos fetales ms serios son: constriccin del ducto arterioso, hemorragia intracraneana, oligoamnios, enterocolitis necrotizante y sndrome de distes respiratorio. El riesgo es mnimo si se usa por menos de 48 horas y antes de las 32 semanas.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 15

USO DEL NIFEDIPINO. Actualmente es considerado el tocoltico de primera lnea. Es el ms usado de los bloqueadores de los canales de calcio. Por va oral su accin comienza a los 20 minutos alcanzando su mximo a las 2 horas. Su vida media es de 2-3 horas, pero una dosis nica puede durar hasta 6 horas. Inhibe el ingreso de calcio a travs de la membrana celular muscular lisa y disminuye la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa un decremento de la actividad miometrial. Los estudios indican que el uso de Nifedipino retarda el parto en dos das en el 80% de los casos de sntomas de parto prematuro con disminucin del sndrome de dificultad respiratoria en los recin nacidos y menos efectos secundarios en comparacin con el Fenoterol. Por su efectividad y seguridad, en muchos centros ha desplazado a los betamimticos como tratamiento de primera lnea. EFECTOS ADVERSOS EN LA EMBARAZADA: Vasodilatacin e hiperemia facial, cefalea, nuseas, hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular si se usa junto con sulfato de magnesio. Hipotensin transitoria con aumento de la frecuencia cardaca. CONTRAINDICACIONES: Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca congestiva Estenosis artica Hipotensin. Se presenta en cpsulas de 10 y 30 mg. La dosis de ataque sugerida es: 20 mg. va oral o sublingual cada 20 minutos hasta la desaparicin de las contracciones. Mximo tres dosis (60 mg). Dosis de mantencin: 10 mg. va oral cada 6 horas hasta completar 12 horas sin contracciones o hasta completar la maduracin pulmonar (48 horas), La va sublingual, de absorcin ms rpida, no se recomienda especialmente en presencia de retardo de crecimiento fetal.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 16

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO CORTICOIDES EN MADURACION PULMONAR.


Se debe administrar corticoides va intramuscular a toda paciente en trabajo de parto prematuro entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional con el fin de inducir la madurez pulmonar fetal junto con el inicio de la terapia tocoltica. El lmite inferior de 24 semanas est dado por la viabilidad neonatal de la UCI peditrica donde se trabaja y, por lo tanto, es variable segn el lugar donde la paciente se atienda. El lmite superior de 34 semanas se ha establecido por estudios clnicos de buen diseo. Sin embargo, es recomendable su uso en edades gestacionales superiores si se ha demostrado inmadurez pulmonar. DOSIS: Betametazona 12 mg. va intramuscular cada 24 horas por dos veces. Las ampollas son de 1 ml que contiene 4 mg. de Betametasona; por lo tanto son 3 ampollas a inyectar cada 24 horas. El mximo beneficio del uso de corticoides se obtiene cuando el parto se produce entre 2 y 7 das despus de la primera dosis. La administracin del corticoide antes de las 48 horas del parto tiene tambin algn beneficio, por lo que se recomienda su uso aunque se sospeche que el parto se producir antes de las 48 horas. El efecto se pierde luego de 7 das, por lo que NO SE RECOMIENDA SU USO en pacientes que no tienen indicios de tener su parto en ese plazo. No se recomienda repetir rutinariamente la dosis de corticoide semanal o quincenalmente ya que se ha demostrado que dosis repetidas (3 o ms) se asocian con mayor incidencia de Restriccin del Crecimiento Fetal, menor circunferencia craneana, menos talla y posiblemente alteraciones del desarrollo neurolgico. Slo se recomienda una dosis de refuerzo con 12 mg. de Betametazona en dos das cuando habiendo transcurridos ms de 15 das del primer curso existe una fuerte evidencia de que el parto ocurrir antes de las 34 semanas dentro de los prximos 7 das.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 17

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO DE SULFATO DE MAGNESIO EN PARTO PREMATURO.


El sulfato de magnesio tiene dos indicaciones en la paciente con sntomas de parto prematuro: Como Tocoltico Como Neuroprotector.

Como tocoltico es considerado como medicamento de segunda lnea, siendo la droga de eleccin en pacientes diabticas insulinodependientes, cardipatas y aqullas en que est contraindicado el uso de betamimticos. Tambin se usa en aqullas en que ha fallado el tratamiento de primera lnea con agonistas beta-adrenrgicos. Como neuroprotector, el Ministerio de Salud recomienda su uso en casos de fracaso de la frenacin y de embarazos de menos de 34 semanas en que el parto se considere inminente. Esto basado en los resultados de las investigaciones realizadas por los grupos de estudio Cochrane y NICHD, que demuestran una significativa reduccin del riesgo de Parlisis cerebral y Disfuncin motora severa, sin cambios en la mortalidad perinatal en los hijos de madres que recibieron este tratamiento. INDICACIONES: Embarazos de menos de 34 semanas con fracaso de la frenacin. Parto inminente de menos de 34 semanas de gestacin. DOSIS: A) DOSIS DE CARGA: 5 GRS. De Sulfato de Magnesio (4 ampollas) disueltos en 250 cc. de suero Glucosado 5% a pasar en 30 minutos. B) DOSIS DE MANTENCION: 10 grs. (8 ampollas) en 500 cc de glucosa al 5%, pasando 1 gramo por hora, segn respuesta clnica y monitoreo de toxicidad. La monitorizacin de toxicidad consiste en verificar que exista: Diuresis sobre 30 ml/Hr. Reflejos osteotendneos presentes (control horario). Frecuencia respiratoria: 15 o ms respiraciones por minuto. Recordar que el antdoto es el Gluconato de Calcio 1 gr. EV en 3 minutos. El Sulfato de Magnesio atraviesa la placenta y puede producir en el recin nacido hipotona, letrgica, debilidad muscular y por lo tanto un Apgar bajo. Puede tambin disminuir la variabilidad en la frecuencia cardaca fetal lo que se debe considerar para no malinterpretar un registro.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 18

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA SOBRE MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS.


La Rotura prematura de membranas (RPM) es la que ocurre en cualquier momento del embarazo antes del trabajo de parto. Al romperse la indemnidad del saco amnitico, ste queda expuesto a la contaminacin con grmenes vaginales y, por lo tanto, se produce riesgo de infeccin amnitica. Aqu habr que balancear los riesgos de infeccin versus el riesgo de prematurez Toda paciente en que se compruebe fehacientemente el diagnstico de rotura prematura de membranas debe ser hospitalizada. El manejo va a depender de la Edad Gestacional. 1.- ANTES DE LAS 24 SEMANAS. La gran mayora de estas pacientes tiene su parto en forma espontnea a los pocos das de la rotura de membranas, con una media de 7 a 21 das. Sin embargo, no son raros los casos en que se supera las seis o ms semanas. En este grupo de pacientes se presentan con mayor incidencia y severidad las complicaciones tanto maternas como perinatales. La Corioamnionitis es la complicacin materna ms frecuente (ms o menos 1/3 de los casos). El tratamiento antibitico apropiado y la interrupcin oportuna del embarazo proporcionan un buen pronstico materno. La mortalidad perinatal es obviamente muy alta, debida principalmente a la prematurez extrema, a la que se puede asociar la infeccin. Cuando la RPM se produce antes de las 20 semanas la sobrevida alcanza a un 10%. Cuando se produce a las 24 semanas la sobrevida es de hasta un 70%. Un tercio de las muertes se producen dentro del tero. La morbilidad neonatal est dada por la prematurez y por el oligoamnios prolongado. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y la Sepsis son las complicaciones ms frecuentes de los neonatos que sobreviven. Los que estuvieron expuestos a oligoamnios prolongado (ms de cuatro semanas) presentan diferentes grados de compresin y deformidades en crneo y extremidades, que desaparecen al ao de edad, pero un 40% presenta alguna patologa como enfermedad pulmonar crnica y anomalas del desarrollo como parlisis cerebral e hidrocefalia. La hipoplasia pulmonar se presenta con mayor frecuencia cuando la RPM ocurre en edades gestacionales menores. La paciente debe ser informada adecuadamente acerca del pronstico, complicaciones y alternativas teraputicas existentes. Las indicaciones recomendadas son: Hospitalizacin. No usar tocolticos. Corticoides desde las 24 semanas. La Antibioticoterapia puede reducir el riesgo de infeccin materna, pero no existe evidencia de que mejore el pronstico neonatal ni que prolongue el embarazo. Buscar y tratar infecciones genitourinarias. Seguimiento semanal con Hemograma, PCR y Ecografa. Los fetos que han alcanzado las 26 semanas tienen oportunidad de sobrevivir pese a RPM prolongada, oligoamnios y parmetros ecogrficos anormales, por lo que en casos de emergencia fetal o materna se justifica la cesrea. No habiendo contraindicaciones, se debe privilegiar el parto vaginal en presentacin ceflica, independiente de la edad gestacional.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 19

2.- ENTRE LA 24 Y 34 SEMANAS. Es fundamental la hospitalizacin para reposo, pesquisa oportuna de signos de infeccin, control de la unidad Fetoplacentaria, deteccin de complicaciones asociadas y finalmente indicar la interrupcin del embarazo en el momento adecuado. De manera que la indicacin es DE MANEJO EXPECTANTE: Reposo en cama. Apsito genital para observar caractersticas del lquido amnitico. Control de signos vitales cada 6 horas, especialmente pulso y temperatura. Control obsttrico cada 6 horas (latidos cardacos fetales, contracciones, sensibilidad uterina). Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad Fetoplacentaria: Hemograma, PCR, cultivos, ecografa. Al ingreso se debe solicitar cultivos vaginales y Urocultivo. Los exmenes de sangre perifrica deben considerarse siempre en conjunto con otros parmetros que aumenten su capacidad predictiva y en ningn caso deber ser la nica herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo. La Ecografa es valiosa en la evaluacin del estado fetal y del cuello. Antibioticoterapia. Hay evidencia que su administracin rutinaria en RPM de pretermino est asociada a una prolongacin del perodo de latencia de 4 a 7 das. Por lo tanto, SIEMPRE usar antibiticos en RPM de pretermino. El esquema recomendado es Ampicilina 2 grs. E:V: cada 6 horas asociada a Eritromicina 500 mg cada 6 horas. Luego de dos das de tratamiento endovenoso se contina con rgimen oral de Ampicilina 500 mg cada 6 horas y Eritromicina 500 mg. cada 8 horas hasta completar 7 das. Como alternativa: Clindamicina + Gentamicina o bien Clindamicina + Cefalosporinas. CAUSAS DE INTERRUPCION: Muerte fetal Corioamnionitis clnica. Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar con feto de ms de 32 semanas y ms de 2000 grs. de peso. Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada con feto >32 semanas. Deterioro de la unidad Fetoplacentaria. Malformacin fetal incompatible con la vida. Metrorragia sugerente de DPPNI. Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupcin.

3.- SOBRE LAS 34 SEMANAS. Lo primero es tener un diagnstico de certeza de la Rotura prematura de membranas. En caso de duda razonable, hospitalizar y aclarar la situacin. Luego se debe asegurar el diagnstico de Edad Gestacional, valorar la condicin fetal, determinar si existe trabajo de parto y descartar la presencia de infeccin y/o metrorragia. Se indica Reposo absoluto, control de signos vitales cada 6 horas, evaluacin de la unidad Fetoplacentaria y exmenes de Laboratorio; Hemograma completo, Urocultivo, Cultivo Endocervical. En pacientes con RPM de ms de 34 semanas EL TRATAMIENTO ES LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO. En forma espontnea, un 70% de estas pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y casi todas lo habrn hecho a las 72 horas. La indicacin de interrupcin inmediata se asocia con una menor incidencia de Corioamnionitis sin aumento de la tasa de cesreas. La induccin se iniciar con Oxitocina o Misoprostol segn las condiciones de acuerdo a Norma respectiva.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 20

Considerando que alrededor de un 20% de nuestras pacientes son portadoras de Estreptococo grupo B se debe realizar profilaxis antibitica de acuerdo a la Norma respectiva (Manejo de la embarazada colonizada por Estreptococo grupo B), es decir en los siguientes casos: Fiebre de 37.5 C o ms durante el trabajo de parto. Membranas rotas ms de 12 horas. Antecedente de recin nacido con enfermedad perinatal por Estreptococo. Bacteriuria por Estreptococo en embarazo actual. Cultivo vaginal o perineal positivo para Estreptococo en las ltimas 6 semanas. La Corioamnionitis se presenta en ms o menos el 10% de las pacientes con RPM en embarazo a trmino y su incidencia aumenta a menor edad gestacional, hasta un 30%. Se caracteriza por fiebre materna de 38C o ms, sensibilidad uterina, lquido turbio o de mal olor, taquicardia fetal y materna. Su tratamiento es la interrupcin del embarazo bajo techo antibitico adecuado. Se recomiendan los siguientes esquemas: a) Penicilina sdica 5 millones U cada 6 horas va E.V. + Gentamicina en dosis habitual cada 8 horas o en dosis nica + Metronidazol 500 mg cada 6 horas E.V. b) Ampicilina 1 gr. E.V. cada 6 horas + Gentamicina y Metronidazol c) Ampicilina-Sulbactam 2 grs. E.V. cada 12 horas + Clindamicina 600-900 mg E.V. cada 8 horas. d) Ceftriaxona 1-2 grs. E.V. o I.M. cada 12-24 horas + Clindamicina. Este tratamiento antibitico puede suspenderse 24 horas despus del parto si la evolucin clnica de la paciente es satisfactoria. A todo caso de parto entre las 24 y 32 semanas se debe realizar auditora dentro de los siguientes 30 das.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 21

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA SOBRE USO DE MISOPROSTROL EN INDUCCION DE PARTO.


El Misoprostrol, un anlogo de Prostaglandinas, est disponible en nuestro pas en la forma comercial de comprimidos ranurados de 200 mcg. con el nombre de Misotrol. Su uso como inductor del trabajo de parto est ampliamente documentado en la literatura nacional e internacional. Se preferir usar Misoprostrol en pacientes cuyas condiciones obsttricas no sean las ptimas, es decir, con ndice de Bishop inferior a siete. La paciente estar hospitalizada en el sector de Embarazo Patolgico. El da de la induccin la matrona del sector realiza un tacto vaginal a las 7 AM para constatar las condiciones obsttricas y, si no hubieran cambiado respecto a las del ingreso, administrar una dosis de 50 mcg de Misoprostrol (1/4 de comprimido) por va vaginal, en el fondo de saco. De inmediato la paciente se traslada a Pre-partos para su adecuado control, donde se manejar segn los criterios estndar del Servicio, lo que comprende monitoreo electrnico intermitente, tacto vaginal en caso necesario, analgesia Peridural, etc. Si no se obtiene respuesta uterina, se puede repetir cada ocho horas la administracin de Misoprostrol hasta un mximo de tres dosis. De no obtenerse dinmica de esta forma, se repetir al da siguiente de la misma manera por hasta tres dosis ms. La ausencia de contractilidad uterina luego de tres dosis diarias por dos das consecutivos se considerar fracaso de la induccin con Misoprostrol. Reevaluar edad gestacional. En caso que con el Misoprostrol se obtenga slo una contractilidad aislada y/o de baja intensidad (Hipodinamia), se puede acelerar con la administracin de Ocitocina endovenosa en las dosis indicadas en norma respectiva y slo despus de un mnimo de seis horas de la ltima dosis de Misoprostrol. No se debe usar una nueva dosis de Misoprostrol con este fin (aceleracin) El Misoprostrol est contraindicado en: Malas condiciones generales maternas. Asma bronquial Alergia a Prostaglandinas Antecedente de operaciones plsticas uterinas. Miomectomia, etc. Antecedente de operacin cesrea Contraindicacin de parto vaginal.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 22

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DE LA EMBARAZADA COLONIZADA POR ESTREPTOCOCO GRUPO B O CUALQUIER OTRO GRUPO.
La mejor forma de evitar una infeccin neonatal o puerperal por Estrepcoco grupo B (EGB) o cualquier otro, es u prevencin. Esta considera las siguientes actividades. 1. Toma de muestra para cultivos del tercio inferior de la vagina y de la regin anoperianal (dos muestras por separado) a: Toda Gestante que curse 34 a 37 semanas, excepto que se haya cultivado previamente. Toda Gestante hospitalizada en Embarazo Patolgico, que curse con 28 o ms semanas de gestacin. Toda Purpera cuyo Recin Nacido, se encuentre hospitalizado por sospecha de cuadro sptico, sin cultivo previo o negativo.

El tratamiento para pacientes sintomticas y cultivo positivo, consiste en: Ampicilina 500 mg, cada 6 horas, durante 7 das. Como alternativa: Clindamicina 1 ovulo vaginal diario, por 5 das. 2. Registro en Agenda Salud de la Mujer. Se anotara fecha y resultado en hoja N 2 (Antecedentes Generales) lugar rotulado Observaciones 3. Manejo intraparto. SE REALIZARA TRATAMIENTO ANTIBITICO PROFILCTICO A: Toda Gestante en trabajo de parto, con cultivo positivo para Estreptococo cualquier grupo (tratada o no) Toda Gestante en trabajo de parto con uno o ms de los siguientes factores de riesgo, aun con cultivo negativo o sin cultivar:

a. Trabajo de Parto menor a 34 semanas. b. Rotura prematura ovular, de ms de 12 horas, o ms de una hora antes del inicio del trabajo de parto. c. Temperatura axilar intraparto de ms de 37.5C d. Antecedente de un hijo con Sepsis a Estreptococo. e. Corioamninitis. f. Bacteriuria asintomtica por EGB, en gestacin actual. 4. Tratamiento Antibitico profilctico. Se usa Ampicilina 2 gr, via endovenosa, a lo menos 1 hora antes del parto, siguiendo con 1 gr. EV, cada 6 horas, completando 3 dosis posparto. De existir evidencia de Corioamninitis, agregar Gentamicina 5 mg/kg/dia, en tres dosis diarias o de preferencia, una dosis nica diaria.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 23

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA INDICACIONES DE OPERACIN CESAREA


La operacin cesrea tiene por finalidad la extraccin del feto cuando el parto vaginal es imposible o cuando es necesaria la extraccin fetal inmediata, sin existir las condiciones para parto vaginal. Esto permite ya distinguir dos tipos de Indicaciones de Cesrea: 1. Indicaciones Absolutas: Son debido a causas inevitables, incorregibles o incuestionables. 2. Indicaciones Relativas: Son para solucionar problemas circunstanciales, es decir que no obligadamente se presentaran en todos los partos de la misma paciente. Segn el momento de la indicacin podemos distinguir:

Cesreas electivas Cesreas de urgencia o intraparto.

Segn el origen del problema que lleva a la indicacin de cesrea se pueden distinguir: a) Causa Materna b) Causa Fetal c) Causa ovular

INDICACIONES ABSOLUTAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Desproporcin pelviofetal evidente y comprobada. Macrosoma fetal sobre 4500 grs. Presentaciones distcicas. Tumores previos. Placenta previa oclusiva. Sufrimiento Fetal (hipoxia) sin condiciones para parto vaginal inmediato. Enfermedad materna severa en que el parto vaginal signifique serio riesgo de complicacin o muerte. 8. Antecedente de 2 o ms operaciones cesrea. 9. Antecedente de operaciones Plsticas uterinas o Miomectomia.

INDICACIONES RELATIVAS:
1. Distocias de la dinmica uterina (hiper o Hipodinamia refractaria) 2. Distocias de la progresin del parto: Dilatacin estacionaria, Falta de descenso de la presentacin Distocias de Posicin. Prueba de trabajo de Parto Fracasada. 3. Antecedente de una operacin Cesrea. 4. Algunas Enfermedades Fetales (Malformaciones) 5. Macrosoma fetal (4000 a 4500 grs)

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 24

INDICACIONES SEGN LA CAUSA


1. Causa Materna: Estrechez plvica con desproporcin pelviofetal. Tumor Previo Cncer Crvicouterino Antecedentes de: Cesreas, Plastias, Miomectomia, Roturas Herpes genital HIV-Sida Sndrome hipertensivo severo. Diabetes gestacional complicada. 2. Causa Fetal. Distocia de presentacin. Macrosoma Fetal. Sufrimiento Fetal (previo tratamiento intrauterino) Algunas malformaciones fetales. Embarazo mltiple. Embarazo bigemelar con un feto en presentacin distcica. 3. Causa Ovular. Placenta previa Procidencia o procubito de cordn Desprendimiento prematuro de placenta. Infeccin ovular.

En nuestro medio las causas ms frecuentes de Cesrea son:


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dilatacin estacionaria. Desproporcin pelviofetal. Macrosoma fetal. Antecedente de operacin cesrea. Sndrome Hipertensivo del Embarazo. Sufrimiento Fetal.

COMPLICACIONES:

Infecciones: Endometritis, Infeccin de herida operatoria. Hemorrgicas: Inercia uterina, Hematomas, Lesiones de vasos sanguneos Otras: Lesiones viscerales, Tromboflebitis pelviana.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 25

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA PARA RACIONALIZAR LA INDICACION DE CESAREAS.


Nuestro Servicio viene experimentando un incremento sostenido en la tasa de cesreas, sobrepasando actualmente el 30%, cifra que parece excesivamente alta. Con el fin de racionalizar las indicaciones de cesrea se exponen a continuacin una serie de criterios clnicos generales y especficos para considerar al momento de indicar una cesrea.

CRITERIOS CLINICOS GENERALES A CONSIDERAR:


Restringir a un mnimo la indicacin por diagnsticos mltiples, que por separado no tendran ningn peso suficiente (Malas condiciones obsttricas). Evitar las inducciones de parto sin causa clnica justificada. Cuando se indica una induccin, el parto debe producirse a ms tardar a las 48 horas en caso de iniciarla con condiciones desfavorables (Bishop 6 o menor). Ver norma Induccin. Las pacientes que se considere candidatas a cesrea electiva deben ser evaluadas previamente con el Jefe de Servicio, quien dar o no su visto bueno por escrito en la Ficha Clnica.

CRITERIOS CLINICOS ESPECIFICOS:


Dado que en nuestro Servicio las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: Dilatacin estacionaria, Desproporcin pelviofetal, Macrosoma fetal, Antecedente de operacin cesrea, Presentacin distcica y Sufrimiento fetal se exponen a continuacin una serie de consideraciones sobre cada una de ellas. a) Dilatacin estacionaria implica que la dilatacin no progresa dentro de un perodo de dos horas existiendo dinmica efectiva (contracciones con buena frecuencia e intensidad). Puede deberse a diversos factores (contracciones incoordinadas, desproporcin pelviofetal, brevedad real del cordn, distocia cervical, etc.). Una vez descartadas la desproporcin (prueba de trabajo) y patologa funicular (monitoreo) se debe realizar conduccin del parto (segn norma) y dar plazo de dos horas antes de indicar cesrea. Desproporcin pelviofetal. Es un concepto eminentemente dinmico y por lo tanto slo se puede definir en el trabajo de parto. Excepcionalmente se puede diagnosticar antes del parto en presencia de paciente de talla baja y feto macrosmico de ms de 4500 gramos. Lo habitual es que sea producto de una prueba de trabajo fracasada, por lo tanto dicha prueba de trabajo es perentoria antes de indicar cesrea con este diagnstico. Macrosoma fetal. Referirse a la norma respectiva. Antecedente de operacin cesrea. Es un factor que est presente en muchos diagnsticos de Malas condiciones obsttricas. La cesrea en primer parto pasa a ser un factor muy preponderante, al limitar la posibilidad de una serie de maniobras y actos obsttricos. As entonces se debe tener especial esmero en tratar de evitar la cesrea en primer parto. Si la cesrea se debi a una causa accidental, no permanente, el intento de parto vaginal en embarazos posteriores termina exitosamente la gran mayora de las veces, como se ver ms adelante.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 26

b)

c) d)

e)

Presentacin distcica. Desgraciadamente un alto porcentaje de las pacientes con presentacin distcica llega al trabajo de parto sin diagnstico previo en su Consultorio y deben someterse a cesrea de urgencia. Las que s se diagnostican deben someterse al intento de versin externa, procedimiento en el cual nuestro Servicio tiene amplia experiencia. Se realiza entre las 33 y 35 semanas, en Maternidad, bajo monitoreo y tocolisis por mdico tratante. Contraindicaciones: antecedente de operacin cesrea, macrosoma fetal, placenta previa, membranas rotas, embarazo gemelar Sufrimiento fetal. Habitualmente su diagnstico es controversial. No confundir sufrimiento fetal con deterioro de la unidad feto-placentaria. No actuar precipitadamente ante un Registro u otro examen anormal. Recordar que los Dips II y los Dips Variables pueden indicar sufrimiento fetal slo si son repetitivos (en 50% o ms de las contracciones) en presencia de dinmica NORMAL. Descartar y/o tratar hiperdinamia, hipotensin, compresin ceflica que produce bradicardia fetal en el expulsivo (se revierte con atropina). Un solo examen alterado no justifica el diagnstico de sufrimiento fetal. Siempre antes de indicar cesrea: suspender oxitocina, goteo rpido de glucosa 5%, decbito lateral izquierdo, oxgeno y reevaluar monitoreo. Considerar si existen condiciones para que el parto se produzca dentro de los prximos cinco minutos.

f)

CONDUCTA FRENTE AL ANTECEDENTE DE OPERACION CESAREA


El intento de parto vaginal en estos casos presenta una elevada tasa de xitos, siempre que se realice una adecuada y rigurosa seleccin de las pacientes. En cada caso el anlisis debe ser individual, con una clara explicacin de los posibles beneficios y riesgos, con consentimiento informado firmado por la paciente, todo lo cual debe constar en Ficha Clnica. Responsable: mdico tratante de ARO o Residente.

Condiciones para intentar parto vaginal post-cesrea:


Embarazo nico en presentacin ceflica Peso fetal estimado inferior a 4000 gramos. Antecedente de cesrea segmentaria Estimacin de buena proporcin pelviofetal. Ausencia de otras cicatrices uterinas o de rotura uterina. Consentimiento de la paciente Disponibilidad de asistencia obsttrica continua Disponibilidad de los medios fsicos y profesionales para proceder a una cesrea de urgencia.

El parto vaginal post-cesrea debe considerarse como de alto riesgo por lo que debe existir una vigilancia cuidadosa de madre y feto, actuar con extrema prudencia y juicio al tomar decisiones, procurar que tanto el trabajo de parto como el expulsivo no sean prolongados ni traumticos (se justifica el frceps profilctico), tener presente el riesgo pequeo pero real de dehiscencia. Analgesia peridural slo con 8 o ms cm. de dilatacin (cerca del expulsivo)

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 27

FACTORES DE EXCLUSION DEL INTENTO DE PARTO VAGINAL


1. 2. 3. 4. 5. 6. Cicatriz no segmentaria (corporal, de Miomectomia, operacin plstica, etc) Pelvis estrecha o desproporcin evidente Macrosoma fetal (sobre 4500 gramos). Patologa mdica u obsttrica que contraindique el parto vaginal. Rechazo de la paciente. Imposibilidad de realizar cesrea de urgencia.

RESUMEN DE MEDIDAS Y ACTITUDES TENDIENTES A REDUCIR TASA DE CESAREAS


Conducta Activa en los casos de dilatacin estacionaria o falta de descenso de la presentacin: Realizar Conduccin o Gobierno del parto (ver Norma) Limitar las inducciones a casos estrictamente justificados por causa mdicoobsttrica. Usar la maduracin cervical por un da con Misoprostol cuando se indica induccin con malas condiciones obsttricas (Bishop 6 o menor). Intentar parto vaginal en adecuadamente seleccionadas. pacientes con antecedente de cesrea

Cuidadosa y juiciosa valoracin y aplicacin de los mtodos de diagnstico de sufrimiento fetal Versin externa en presentaciones distcicas.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 28

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN OBSTETRICIA. NIVEL SECUNDARIO:
ITU Baja: Bacteriuria asintomtica o Cistitis:
Por Norma las pacientes en el Nivel Primario, deben recibir tratamiento segn Antibiograma, con recuento sobre 100.000 col x mm3. Sern referidas al Nivel Secundario, aquellas pacientes con persistencia de la infeccin, pese al tratamiento recibido, estn o no sintomticas. La conducta ser analizar crticamente los tratamientos recibidos, evaluar el germen involucrado, investigar factores predisponerte de ITU (Malformaciones del Sistema Urinario, Clculos renales, Anemia, etc.) y antecedentes de ITU previa. La droga de eleccin para el tratamiento ser segn antibiograma, siendo aun en estos casos la ms recomendable Nutrofurantona. En los casos de resistencia a esta intolerancia gstrica, indicar Ampicilina o Cefalosporinas. Ampicilina 500 mg. c/ 6 horas por 10 das, Cefradina 500 mg. c/6 horas por 7 das; Ampicilina a cualquier edad gestacional, Aminoglucsidos no estn indicados en los casos de ITU baja. Todos los tratamientos antibiticos se indicaran por 7 10 das. Con urocultivo de control de 5 a 7 das post tratamiento.

ITU Alta: Pielonefritis. El Nivel Secundario, controlara a las pacientes que han sido tratadas intrahospitalariamente, por Pielonefritis. La conducta, ser evaluar con Urocultivo de control pos tratamiento; de estar negativo, se deriva al Nivel Primario. Terapia profilctica con Nutrofurantona 100 mg/dia, o Cefradina 500 mg dia hasta las 37 semanas. Todas las pacientes con antecedente de ITU Alta que han sido tratadas intrahospitalariamente. Solo mantendr control en ARO del Nivel Secundario, pacientes que se justifique segn criterio medico. Todas las pacientes con diagnostico de Pielonefritis, deben ser hospitalizadas para su tratamiento. La Ecografa Renal, ser realizada en el SCR de Radiologa, del HJNC (Pedir hora)

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 29

NIVEL TERCIARIO:
ITU Baja: no est indicada la hospitalizacin de estas pacientes. ITU Alta: Pielonefritis Aguda. El tratamiento es hospitalizada, hidratacin parenteral en caso necesario, control de signos vitales c/8 hrs. Exmenes: Hemograma, PCR, Urocultivo y CEC. Iniciar tratamiento con elementos clnicos y sedimento que muestre bacteriuria asociada a piocitos abundantes. Antibioticoterapia de primera lnea: Ampicilina 1 gr, c/6 horas. Gentamicina 3 mg/Kg/dia IM (una dosis 24 hrs), Cefotaxima 1 gr, c/12 EV. Ceftriaxona 1 gr, c/12 horas, cambio a Cefalosporinas oral, luego cada 24 hrs. Afebril (Cefradina 500 mg c/6 hrs) y hasta completar 10dias de tratamiento antibitico total. Alta a las 48 hrs Afebril. Si no hay respuesta clnica en 48 hrs, cambio de antibitico segn urocultivo. Recordar que la Pielonefritis es la primera causa de shock sptico en obstetricia, despus del aborto sptico. En caso de pre-shock sptico, tomar medidas de soporte hemodinmico. Control en Nivel Secundario, con resultado de Urocultivo de control, a los 2 a 5 das pos tratamiento. Indicacin de Nutrofurantona profilctica, 100 mg/dia o Cefradina 500 mg oral, hasta las 37 semanas de gestacin, en todos los casos de ITU Alta.

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 30

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO DEL FORCEPS OBSTETRICO.


Actualmente el uso del frceps obsttrico est limitado a una escasa cantidad de situaciones bien definidas. Es imprescindible la experiencia y habilidad individual para la eleccin del tipo de instrumento a usar. Existen condiciones perentorias que se deben cumplir para la aplicacin del frceps.

INDICACIONES:
a)

Maternas: en general se trata de situaciones en que la madre tiene imposibilidad


o contraindicacin de pujar: Cardiopatas con indicacin de cardilogo. Patologa ocular Agotamiento materno Anestesia que impida el pujo: espinal, general.

b) Fetales:
Sufrimiento fetal en expulsivo Distocia de posicin Expulsivo detenido Retencin de cabeza ltima.

CONDICIONES:
Dilatacin completa Presentacin profundamente encajada (III plano de Hodge o ms) Buena proporcin pelviofetal. Membranas rotas. Diagnstico adecuado de posicin. Anestesia adecuada (Peridural, Espinal, Dadle block, pudenda). Operador experimentado.

El frceps es un instrumento muy til y que permite solucionar situaciones difciles en el expulsivo, pero usado sin el criterio adecuado o por manos inexpertas puede resultar un arma muy peligrosa.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 31

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) O FETAL (RCF)


Se entiende por RCIU, aquella condicin en que el feto tiene una estimacin ecogrfica de peso en Percentil 10 o inferior en relacin a su edad gestacional Esto implica tener la seguridad absoluta acerca de la edad gestacional, basado en ecografa precoz En general el RCIU est relacionado con un aumento de 6 a 10 veces el riesgo de muerte perinatal.

Los fetos con RCIU, se clasifican en:


1. RCIU simtricos o tipo I: los segmentos corporales mantienen su proporcin adecuada (Fetos Mini). Si es leve y de instalacin tarda tienen un buen pronostico porque casi siempre corresponde a un problema constitucional. En cambio, si es severo y de instalacin precoz, tiene mal pronstico, ya que se asocia a alteraciones cromosmicas, malformaciones o infecciones congnitas fetales, o patologa materna grave. 2. RCIU asimtrico o tipo II: Existe un compromiso predominante de la circunferencia abdominal, con respecto al dimetro biparietal y al fmur (fetos flacos) Suele asociarse con patologa placentaria (sufrimiento fetal crnico) y se presenta despus de las 24 semanas. Tambin deben considerarse como RCIU, los fetos que estando sobre el percentil 10, no muestran crecimiento en un periodo de al menos 2 semanas. El RCIU, puede tener diversos grados de severidad: Leve, Moderado o Severo, dependiendo si el peso estimado, est en los percentiles: 5-10, 2-5, o bajo 2 respectivamente. Afecta al 3 a 10% de los recin nacidos, dependiendo de diversos factores, especialmente de la curva de crecimiento empleada y de la poblacin. CONDUCTA: Lo esencial es confirmar que efectivamente se trata de un RCIU: Rol de la ecografa precoz, evaluacin ecogrfica seriada cada dos semanas, valorando ndices de proporcionalidad. El manejo de esta situacin comprende: Control y manejo de factores predisponerte: Sndrome hipertensivo, Diabetes, Anemia, Desnutricin, Tabaco. Se aconseja el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero-placentario. Evaluacin de la unidad feto placentaria (Clinica, Ecogrfica y funcional, que incluye flujometria Doppler, Perfil biofsico y Registro basal)

El tratamiento definitivo es la INTERUPCION DEL EMBARAZO

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 32

Criterios de interrupcin: SE INTERUMPE:


a. Todo embarazo de termino (38 o ms semanas) En caso de Doppler normal, podra considerarse una conducta expectante. b. Embarazo de 32 semanas o mas con: 1. Feto maduro. Caso contrario inducir maduracin con corticoides e interrumpir a las 48 horas. 2. Estimacin ecogrfica de peso fetal en percentil 2 o menor. 3. Compromiso de la Unidad Feto-Placentaria: Doppler con flujo diastlico ausente o reverso en arteria cerebral medial o Test de tolerancia a las contracciones positivo, o Perfil Biofsico alterado (menor a 6/10) u Oligoamnios absoluto. 4. Patologa materna grave que condicione la interrupcin.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 33

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.


Se distinguen cuatro sndromes hipertensivos que pueden complicar el embarazo: 1. Hipertensin arterial crnica: se presenta desde antes del embarazo y persiste en el post-parto. Predomina en mujeres de ms de 30 aos, multparas y con antecedentes familiares de hipertensin. Puede ser a) Hipertensin esencial o primaria, en la que no existe causa conocida. Representa el 90% de los casos. B) Hipertensin secundaria o de causa conocida. Hipertensin transitoria: alza tensional de breve duracin que aparece al final del embarazo o primeros das del puerperio y cede espontneamente, sin repercusin materna ni perinatal. Pre-eclampsia o Hipertensin inducida por el embarazo. Se presenta de preferencia en Primigesta sin antecedentes cardiovasculares ni renales, generalmente aparece en la segunda mitad del embarazo, se asocia a albuminuria y desaparece con el parto. Su forma ms severa es la Eclampsia, caracterizada por un cuadro convulsivo tnico-clnico provocado por una encefalopata hipertensiva. Hipertensin crnica ms Pre-eclampsia sobre agregada. Se caracteriza por la aparicin de proteinuria en una embarazada hipertensa crnica que hasta las 20 semanas no la tena.

2. 3.

4.

De ellos, la Pre-eclampsia es el que ms nos interesa por su frecuencia (ms o menos un 10% de las embarazadas) y sus consecuencias sobre el embarazo. Existen varios factores predisponente para la Pre-eclampsia: Un 75% de los casos ocurre en Primigesta. Antecedentes familiares de Pre-eclampsia. Edades extremas: embarazadas adolescentes y mayores de 35 aos. Embarazo mltiple. Hipertensin arterial crnica. Pre-eclampsia en embarazo previo. Enfermedad renal crnica. Diabetes Mellitus. Mola hidatidiforme Una presin diastlica de ms de 80 mmHg en el segundo trimestre se asocia con una mayor incidencia de Pre-eclampsia. Dentro de las medidas generales en el manejo de los sndromes hipertensivos destacan: a) Una buena anamnesis: antecedentes familiares de hipertensin, sndrome hipertensivo en un embarazo previo, hipertensin antes del embarazo, algunos sntomas como fotopsias, tinitus, cefaleas que le confieren mayor severidad al cuadro. b) Examen fsico. Mediciones repetidas y adecuadas de la Presin arterial, presencia de edemas, reflejos osteotendneos y signos de complicaciones como dolor de epigastriohipocondrio derecho, insuficiencia cardaca, compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojos puede determinar la cronicidad del cuadro (brillo arteriolar y alteracin de los cruces arterio-venosos) o la severidad del cuadro (vaso espasmos, edema retinal y papilar, exudados, hemorragia).
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 34

c) Exmenes de laboratorio: Hemograma: elevacin del Hematocrito por hemoconcentracin. Las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos revelan el dao endotelial y la severidad del cuadro: trombocitopenia, signos de hemlisis, esquistocitos. Orina Determinar la presencia y cuanta de albmina, cilindros, bacterias, glbulos rojos, pus, etc. Uricemia: habitualmente sobre los 5 mg/dl. en Pre-eclampsia. Proteinuria: su cuanta sirve para determinar la severidad y progresin del cuadro. Creatinina, uremia o clearance de creatinina (de preferencia) para evaluar la funcin renal. Electrocardiograma. Una hipertrofia ventricular izquierda indica cronicidad de la hipertensin. Enzimas hepticas. En casos severos con dao endotelial importante con consumo plaquetario o de glbulos rojos, elevacin de las enzimas hepticas: sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzimes, Low platelet) d) Vigilancia del estado fetal: examen obsttrico, movimientos fetales, monitorizacin electrnica de los latidos, biometra ultrasonogfica, perfil biofsico, velocimetra Doppler de territorios materno y fetal.

TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA.
El parto es el nico tratamiento definitivo. Se debe evaluar el momento de la interrupcin mediante el equilibrio entre los riesgos de la hipertensin versus los de la prematurez. En la PRE-ECLAMPSIA MODERADA se indica: Hospitalizacin con reposo relativo y rgimen comn normosdico. Control signos vitales maternos y fetales: presin arterial, pulso, reflejos esteotendneos, frecuencia respiratoria, auscultacin de latidos cardiofetales. Peso y diuresis diarios. Exmenes de laboratorio semanales. Antihipertensivos si la presin diastlica es mayor a 100 mmHg. Segn las cifras tensionales se pueden mantener los antihipertensivos en el puerperio. En la PRE-ECLAMPSIA SEVERA se indica: Hospitalizacin en sala oscura y silencio. Reposo absoluto, de preferencia decbito lateral izquierdo. Rgimen liviano normosdico; control ingesta de lquidos. Control signos vitales maternos y obsttricos cada 1-4 horas segn severidad del cuadro. Peso y diuresis diarios. Sonda Foley en casos ms graves para determinar diuresis horaria. Sulfato de Magnesio en casos de hiperreflexia o de sntomas o signos que hagan presagiar una convulsin. Dosis de ataque 5 grs.(4 ampollas) en bolo a pasar en 20-30 minutos. Dosis de mantencin 2 grs. por hora en infusin continua. Controlar reflejos y frecuencia respiratoria. Antihipertensivos orales si la presin diastlica es mayor de 100 mmHg o endovenoso en caso de crisis hipertensiva. Exmenes de laboratorio semanales Induccin de madurez pulmonar en fetos de 24-34 semanas. Interrupcin del embarazo segn criterios que se definen ms adelante, preferentemente por induccin ocitcica, salvo contraindicacin.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 35

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS. Los antihipertensivos orales se usan cuando la presin diastlica est entre 100 y 110 mmHg. Los de uso parenteral se indican en crisis hipertensiva (sobre 110 mmHg la diastlica) o ante falta de respuesta al tratamiento oral. Si se logra mantener una diastlica bajo los 100 mmHg con indemnidad de la unidad Fetoplacentaria, puede no ser necesaria la interrupcin y llegar al trmino. METILDOPA. Se usan 500 -2000 mg/da. Es la droga de primera eleccin por presentar inocuidad demostrada y tener efecto no superado por otras. HIDRALAZINA. 50-200 Mg/da, tambin ampliamente usado. LABETALOL. En dosis de 100-400 mg/da en cuadros severos con ineficacia de los anteriores. Se puede asociar con Atenolol 25-50 mg/da. Los antagonistas del calcio pueden usarse en embarazos avanzados aunque no hay evidencia de su seguridad en uso prolongado. No se deben asociar con sulfato de magnesio por peligro de hipotensin y parlisis muscular.

EN CRISIS HIPERTENSIVA (Presin arterial sobre 170/110)


HIDRALAZINA E.V. 20-40 mg (1-2 ampollas) en solucin glucosada 5%. Se inyectan 5 mg. directo y se controla a los 5 minutos. Si en 20 minutos no se ha logrado bajar la diastlica a 100 mmHg se repite una dosis de 5 mg cada 20 minutos hasta lograr una diastlica de 100 mmHg o menos. NIFEDIPINO 10-20 mg. va oral. En crisis hipertensiva se est usando aunque simultneamente se est administrando sulfato de magnesio. Diazoxide. Se administra en minibolos de 30 mg. E.V. que se pueden repetir cada 1-2 minutos segn efecto. LABETALOL. Se administra en bolos E.V. de 20 mg inicialmente, repitiendo 20-80 mg. cada 20-30 minutos hasta controlar la crisis, sin superar los 300 mg en total.

CRITERIOS DE INTERRUPCION.
Se debe plantear la interrupcin del embarazo cuando pese al tratamiento: No se ha logrado un control adecuado de la presin arterial. Aparecen signos de mayor dao materno: creatinina, proteinuria. Compromiso del estado fetal. El mtodo de interrupcin ser segn las condiciones en cada caso.

CUANDO INTERRUMPIR.
1. 2. 3. 4. Hipertensin arterial transitoria: a las 40 semanas. Pre-eclampsia moderada: a las 37-38 semanas. Pre-eclampsia severa: con embarazo de 34 semanas o ms. Pre-eclampsia severa con menos de 34 semanas: con fracaso del tratamiento mdico o deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente, coagulacin IntraVascular diseminada, sndrome HELLP, hematoma subcapsular, desprendimiento normoplacentario). El manejo conservador en embarazos de menos de 28 semanas se asocia a alta morbilidad materna y muy alta mortalidad perinatal, por lo que cada caso debe analizarse por separado. 5. Ante evidencia de deterioro de la unidad Fetoplacentaria se debe interrumpir independiente de la edad gestacional. Si el feto es de 34 semanas o menos y su condicin lo permite, se realizar primero maduracin pulmonar y se interrumpe a las 48 horas de la primera dosis. 6. En caso de Eclampsia, una vez controladas las convulsiones y estabilizada la madre hemodinmicamente

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 36

TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA.
1. Hospitalizacin en rea quirrgica, en sala sin luz ni ruidos. 2. Permeabilizacin de va area y venosa. 3. Una vez controlada la crisis inicial se indica sulfato de magnesio en dosis de ataque y mantencin ya sealadas. Si se repitiera la crisis se puede repetir el bolo E.V. de sulfato de magnesio. En casos extremos se puede recurrir al Pentotal en dosis de 100-200 mg. E.V. 4. Antihipertensivos endovenoso ya mencionados. 5. Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido-base: presin arterial, pulso, presin venosa central, diuresis horaria, pH, pCO2, signos sugerentes de insuficiencia cardaca. 6. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: pares craneanos, nivel de conciencia, paresias o hemiplejias. 7. Interrupcin del embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. 8. En el puerperio inmediato es conveniente mantener la paciente en una sala de cuidado intensivo.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 37

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DE LA COLESTASIA IDIOPATICA DEL EMBARAZO (CIE).


Es una enfermedad propia del embarazo caracterizada por la presencia de prurito generalizado aunque principalmente palmo-plantar, de predominio nocturno, sin lesiones drmicas salvo las secundarias a rasquido, que aparece a partir de la segunda mitad del embarazo y slo desaparece a los pocos das despus del parto. Ms o menos en uno de cada 10 casos existe ictericia leve con hiperbilirrubinemia de tipo directo. Extraamente esta enfermedad se ve casi exclusivamente en Chile y pases escandinavos, siendo rarsima en el resto del mundo. En nuestro pas su incidencia lleg a ser de un 15% en los aos 70, pero actualmente no supera el 2%, descenso tambin inexplicable. Su diagnstico es eminentemente clnico, no requirindose exmenes de laboratorio excepto cuando se plantee la duda con diagnsticos diferenciales, por ejemplo, con Hepatitis viral o Colecisto o Coledocolitiasis. Aproximadamente la mitad de estas pacientes tiene un aumento de los valores plasmticos de cidos biliares especialmente cido clico y quenodeoxiclico. La anatoma patolgica muestra una Colestasia Intraheptica moderada con acumulacin de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefaccin de los canalculos biliares. Su etiologa es desconocida. Diversos estudios sugieren de base un factor gentico sobre el cual actuara un aumento de los esteroides sexuales con actividad estrognica que llevara a la colestasia Intraheptica. Los efectos sobre la madre son principalmente la molestia del prurito que ocasionalmente es muy intenso e intolerable. Sin embargo no se han descrito casos de falla heptica u otras consecuencias de importancia. En cambio, los efectos sobre la unidad feto-placentaria son ms importantes y pueden repercutir en el bienestar fetal. Se producen alteraciones de la funcin placentaria que, aunque en un porcentaje bajo, lleva a hipoxia fetal y ocasionalmente muerte del feto in tero, cosa que junto con la incidencia ha tambin experimentado un notable descenso. Se ha demostrado una alteracin en la arquitectura de la actividad contrctil del Miometrio que explicara la tendencia al parto prematuro y a la hiperdinamia. Estos efectos no tienen relacin con la intensidad del prurito ni con la presencia o no de ictericia.

MANEJO CLINICO.
El parto es el nico tratamiento eficaz y definitivo. El prurito comienza rpidamente a disminuir hasta ceder por completo a ms tardar a las dos semanas. Desde que se diagnostica, la paciente puede ser controlada en el nivel secundario en forma ambulatoria, con controles semanales en los que se evaluar: Estado de bienestar fetal (estudio de movimientos, RBNS) Aparicin de ictericia o coluria. Evolucin del prurito. Aparicin de enfermedades asociadas. Se recomienda reposo relativo, rgimen hipograso, lquidos abundantes, especialmente azucarados.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 38

Ocasionalmente se requerir hospitalizacin ya sea por patologa agregada o por intensidad del prurito que requiera manejo Intrahospitalario. Se han usado diversos medicamentos con el fin de aliviar el prurito, pero sin mayor xito. Actualmente se obtiene buena respuesta con el cido ursodeoxiclico que, administrado por va oral logra disminucin del prurito y reduccin de la inflamacin del hepatocito. En Chile existe bajo el nombre comercial de Ursofalk en cpsulas de 250 mg. La dosis habitual es 750 mg. al da. Si no existe patologa asociada se recomienda la interrupcin del embarazo a las 38 semanas o antes slo si hay un prurito invalidante, patologa asociada u otra circunstancia que haga necesaria la interrupcin ms precoz. La interrupcin del embarazo se har mediante induccin ocitcica (salvo cuando est contraindicada) con paciente monitorizada para evaluacin de los latidos cardacos fetales y dinmica uterina, teniendo especial precaucin con las dosis a usar por la tendencia a la hiperdinamia y, ocasionalmente, al desprendimiento normoplacentario Luego del parto todo vuelve a la normalidad en pocos das. Se debe advertir a la paciente que esta enfermedad tiende a recurrir en embarazos posteriores (ms o menos 30%) y se le debe desaconsejar el uso de anticonceptivos con estrgenos.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 39

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DE LA MACROSOMIA FETAL


Se define como Macrosomico, al feto que se encuentra en el percentil 90 o superior de la Tabla de Crecimiento Fetal Ecogrfico para cada edad gestacional; o aquel en que el peso fetal estimado por ecografa este sobre los 4000 grs, a trmino. Clnicamente estos fetos presentan al obstetra el problema de tener que decidir la va del parto. Su manejo ser como sigue: 1. Fetos con peso estimado sobre 4500 grs: Cesrea electiva, a las 40 semanas o antes segn cada caso (Antecedente de 2 o mas cesreas, Patologa agregada, etc.) Presentar al Jefe del CR GC de la Mujer, segn norma. 2. Fetos con peso estimado entre 4000 y 4500 grs: Evaluar cada caso por separado, considerando las condiciones obsttricas y fetales. Puede decidir someterla a trabajo de parto, siguiendo la norma respectiva.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 40

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DEL EMBARAZO POST-TERMINO.


Se define como embarazo de Post-trmino aqul que alcanza las 42 semanas o ms de amenorrea. Se acostumbra llamar Embarazo en vas de prolongacin a aqul de 41 a 41+6 semanas de amenorrea. No existe en la literatura evidencia de riesgo elevado en los embarazos de 41 a 41+6 semanas. El embarazo de post-trmino se asocia con aumento de la morbimortalidad perinatal debido a la alta tasa de macrosoma fetal, traumatismo obsttrico, insuficiencia placentaria, Oligoamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiracin de meconio. Aproximadamente un 10 a 20% de los recin nacidos de 42 o ms semanas presentan el llamado sndrome de postmadurez o Dismadurez debido a insuficiencia placentaria crnica caracterizado por una restriccin del crecimiento fetal, prdida de grasa subcutnea, piel seca , descamada y teida de meconio. Su incidencia es de hasta un 15% cuando se usa slo la amenorrea como dato para calcular la edad gestacional, pero si se agrega una Ecografa precoz la incidencia baja a un 4%. Casi un 30% de estos embarazos se asocia con macrosoma fetal, lo que a su vez implica un mayor riesgo de traumatismo obsttrico, distocia de hombros y de operacin cesrea. Tambin un 30% de estos embarazos se asocia con Oligoamnios, definido como ausencia de bolsillo mayor de 2 cc. Un ILA entre 2 y 5 define a lquido disminuido. El Oligoamnios se asocia con frecuencia a sufrimiento fetal intraparto, meconio, compresin del cordn, sndrome de aspiracin meconial. Se debe determinar mediante ecografa. El meconio est presente en el 25-30% de estos embarazos. Cuando adems existe Oligoamnios el feto est expuesto a la aspiracin meconial. Actualmente no se considera justificada la bsqueda de meconio en la evaluacin del embarazo de post-trmino y con ello se descartan la amnioscopia y amniocentesis con este fin.

ETIOPATOGENIA.
Es desconocida tal como es desconocido el o los mecanismos que desencadenan el trabajo de parto.

DIAGNOSTICO.
Es fundamental tener un diagnstico de certeza para definir conductas. Para ello esforzarse en obtener una fecha de ltima regla confiable, determinacin de la longitud de los ciclos previos, antecedentes de tratamiento con anticonceptivos hormonales y, lo ideal, una ecografa precoz.

MANEJO DEL EMBARAZO DE 41 A 41+6 SEMANAS.


La evaluacin de estas pacientes debe ser realizada por mdico en consultorio de Alto Riesgo Obsttrico ARO con Ecografa y Registro Basal. Parto con monitorizacin electrnica. Se debe indicar la interrupcin del embarazo cuando se asocian patologas maternas y/o fetales que reconocidamente aumentan la morbimortalidad perinatal: sndrome Hipertensivo, macrosoma, retraso del crecimiento, etc.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 41

CRITERIOS DE INTERRUPCIN:
Patologa materna. Patologa fetal Distocia de presentacin. Peso fetal estimado sobre 4000 gramos. Sospecha de desproporcin pelviofetal ILA 5 o menor sin importar el RBNS. RBNS no reactivo independiente del ILA

En ausencia de factores de riesgo asociados se mantiene conducta expectante con controles ecogrficos para determinar cantidad de Lquido amnitico, Registro basal y Perfil Biofsico a las 41 y a las 41+3 semanas. Es aconsejable hospitalizar a toda paciente con 41 o ms semanas que consulte por contracciones aunque no se encuentre en fase activa del trabajo de parto.

EL EMBARAZO DE 42 SEMANAS.
Se interrumpe de todas maneras, independiente de RBNS o condiciones obsttricas. Debe existir certeza absoluta de la edad gestacional. La va del parto depender de las condiciones en cada caso.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 42

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA VERSION EXTERNA.


Las pacientes que llegan a las 40 semanas o en trabajo de parto con feto en presentacin distcica (Podlica o Tronco) deben ser sometidas a operacin cesrea. A nivel local, sta es la tercera causa ms importante de indicacin de cesrea, con un 13% (14 a 17% en la mayora de los estudios internacionales). La versin externa es una maniobra que permite transformar la presentacin Podlica en ceflica, evitando as una operacin cesrea. Realizada adecuadamente tiene un xito de alrededor del 70%, lo que significa que en ese porcentaje el feto contina en presentacin ceflica hasta el momento del parto y sin que se presenten problemas ni maternos ni fetales. En el 30% restante o no se logra la versin o el feto vuelve a presentacin distcica en los prximos das (reversin) o, raramente, se presenta una emergencia que obliga a realizar una operacin cesrea. Esta maniobra, que estuvo proscrita durante algn tiempo, ha vuelto a imponerse a partir de los 80 siendo actualmente aceptada y practicada en todas partes, teniendo una normativa bien clara y que se debe respetar estrictamente. En tres estudios del grupo Cochrane se concluye que si la versin se realiza antes de las 37 semanas, la tasa de reversin es muy alta por lo que la tasa de cesreas se mantiene sin variaciones importantes. En cambio, si la versin se realiza a las 37 semanas el porcentaje de xito de la maniobra es menor pero los fetos mantienen su presentacin hasta el parto por lo que se logra efectivamente una reduccin en la tasa de cesreas. Ante una falla en un primer intento, la realizacin de nueva versin a la semana siguiente es exitosa en gran proporcin, aunque esto no ha sido estudiado especficamente. El nivel primario debe esforzarse en realizar un adecuado diagnstico de presentacin en las semanas previas a la 37 con el fin de derivar oportunamente la paciente al nivel secundario. Aqu se debe confirmar la presentacin con las maniobras de Leopold y tacto vaginal si fuese necesario. En caso de duda realizar Ecografa. Una vez comprobado el diagnstico se cita la paciente a Maternidad donde en sector de Recepcin el mdico procede a la maniobra. Se requiere ultrasonido para estudio de los latidos cardacos fetales antes y despus de la versin. Se administra una dosis pequea de tocoltico por va endovenosa (2 ml. de Fenoterol en 10 cc. de suero fisiolgico a pasar lentamente) y entonces el mdico suavemente interpone una mano entre el pubis materno y las nalgas fetales y, siempre con delicadeza, desplaza simultneamente las nalgas hacia el fondo uterino y con la otra mano desplaza la cabeza hacia el pubis. Terminada la maniobra se auscultan los LCF, control de Presin arterial y pulso materno y luego de un breve reposo de 15-20 minutos la paciente puede regresar a su hogar. Se la debe controlar en siete das para constatar que persiste la presentacin ceflica. En caso de reversin, se puede intentar una segunda versin, procediendo de la misma manera que para la primera. Las pacientes Rh(-) deben recibir una dosis de Inmunoglobulina anti Rh despus de la maniobra.

CONDICIONES. Para intentar la versin externa deben cumplirse varias


condiciones, entre ellas: Peso estimado entre 2000 y 4000 gramos. Presentacin podlica completa (nalgas y pies al mismo nivel). Cabeza flectada. Estimacin de buena proporcin pelviofetal.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 43

CRITERIOS DE EXCLUSION. Hay condiciones en las cuales simplemente no se debe intentar la versin. Ellas son: Embarazo mltiple. Evidencia de Insuficiencia Placentaria. Hemorragia importante del tercer trimestre. Sospecha de Restriccin del crecimiento fetal. Anomalas del Lquido amnitico (oligo o polihidroamnios). Malformacin uterina. Placenta previa. Cardiopata materna. Pre-eclampsia o Hipertensin incontrolable. Monitoreo fetal inquietante. Malformacin mayor. Antecedente de cesrea u otras operaciones con cicatrices uterinas.
Control en una semana en Poli ARO para comprobar presentacin y RBNS.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 44

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO DE LA FIEBRE PUERPERAL Y ENDOMETRITIS.


Alrededor de un 10 % de las purperas normales presenta un alza febril de hasta 38 C dentro de las primeras 24 horas postparto. Un 75 % de las purperas normales presentan leucocitosis de hasta 20.000 glbulos blancos dentro de las primeras 24 horas postparto. Esto implica que el slo hecho de presentar un alza febril aislada de hasta 38 C en el primer da de puerperio, aunque se acompae de leucocitosis, no permite catalogar a la paciente como portadora de un cuadro infeccioso. En efecto, hay diversas causas que explican la presencia de estas febrculas, tanto en el trabajo de parto como durante el primer da de puerperio. Entre esas causas, la ms importante es el trabajo muscular que significa el trabajo de parto, especialmente el expulsivo. Ese trabajo muscular explica en gran parte la presentacin de alzas trmicas, casi siempre inferiores a 38 C, tanto durante el trabajo de parto como en las primeras horas postparto. Es tambin la causa que explica la leucocitosis. Contribuyen a la aparicin de febrculas la temperatura ambiente (sala de partos calefaccionada) y la reabsorcin de pequeos hematomas o seromas. As pues, una sola alza trmica aislada, de menos de 38 C, an con leucocitosis, que se presente dentro de las primeras 24 horas postparto es altamente probable que NO SE DEBA A PROCESO INFECCIOSO. La Endometritis puerperal, que es el principal motivo de cuidado en este perodo, tiene un diagnstico eminentemente clnico y se basa en el aspecto de los loquios, que se vuelven de aspecto turbio y de mal olor, fiebre generalmente inferior a los 39 C y que comienza recin DESPUES DEL SEGUNDO DIA POST PARTO, tero blando, mal retrado y algo sensible a la palpacin. Con este ambiente clnico el mdico est autorizado para realizar el diagnstico seguro de Endometritis Puerperal Simple, que es la gran mayora, y comenzar de inmediato su tratamiento y solicitar los exmenes pertinentes: Hemograma, Loquiocultivo, Urocultivo, Ecografa. Otros exmenes slo en caso justificado. No es necesario esperar resultado del cultivo y antibiograma. Se debe comenzar de inmediato el tratamiento antibitico sabiendo que la mayora de las veces los grmenes involucrados (habitualmente dos o ms) son: la E. Coli (en ms o menos un 30% de los casos), S. Aureus, E. Fecalis, S. coagulasa negativo.. El tratamiento se inicia con Ampicilina 500 mg. cada 6 horas va oral y se debe mantener por al menos 7 das. Como alternativa en caso de alergia a Penicilinas: Clindamicina 300 mg. cada 6 horas por 5 das. Slo modificar segn antibiograma. Considerar siempre la posibilidad de restos placentarios o de membranas por lo que la Ecografa juega un rol importante para incluir una Revisin instrumental como medida teraputica muy relevante. Este tratamiento es en general muy efectivo y rpidamente cambia el aspecto de los loquios y cesa la fiebre. El alta es posible con 24 horas de cese de la sintomatologa y con indicacin de continuar antibitico hasta completar mnimo 7 das. Control en una semana en su Consultorio.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 45

La Endometritis Puerperal severa o grave incluye fiebre alta, compromiso del estado general, cuadro txico, anemia, etc. Aqu el tratamiento es ms complejo y se inicia por va parenteral con una asociacin de: Ampicilina 1 gr. E.V. cada 6 horas (o Penicilina 5 millones) Gentamicina en una dosis diaria de 3-5 mg/kg de peso. Metronidazol 500 mg. E.V. cada 6 horas. Adems, todo el soporte general tendiente a tratar la anemia, hidratacin, electrolitos, etc. Este tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas de remitida la sintomatologa pudiendo luego pasar a la va oral. Duracin total 10 das. Alta posible con al menos 5 das de tratamiento y asintomtica, con indicacin de completar los 10 das de antibioticoterapia. Control a la semana del alta en Policlnico de Ginecologa.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 46

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA SOLICITUD AUTOPSIA Y ENVIO DE MORTINATOS A ANATOMIA PATOLOGICA

En caso de solicitar estudio Anatomo-Patolgico en el evento de parto mortinato, se deben cumplir las siguientes indicaciones: 1. En la Ficha Clnica, debe quedar claramente consignado que se solicita dicho estudio. 2. La usuaria o un familiar debidamente calificado debe autorizar dicho estudio en la ficha clnica, con registro de Nombre, Firma y RUT. 3. El mdico debe hacer la solicitud correspondiente con duplicado. La copia debe ser recepcionada y firmada por el personal de Anatoma Patolgica, la que ser guardada en la oficina de la Maternidad, en un archivo exclusivo para estos eventos. 4. El mdico debe abstenerse de confeccionar el Certificado de Defuncin, hasta que Anatoma Patolgica emita el informe de autopsia respectivo. 5. Es responsabilidad del mdico que participa en el evento, confeccionar los formularios correspondientes a: Solicitud de Autopsia y Certificado de Defuncin.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 47

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA DE HOSPITALIZACION PARA TABLA GINECOLOGICA


1. El mdico tratante debe presentar sus pacientes en Reunin de Tabla, ante el Jefe del CR GC de la Mujer con: Ficha Clnica completa, Exmenes normales actualizados (menos de 6 meses), Consentimiento Informado, Interconsulta a Anestesiologa, Epicrisis, Solicitud de Intervencin Quirrgica e Indicaciones para el da de la hospitalizacin. Debe haber informado a su paciente acerca de la mantencin o suspensin de medicamentos, previo a la intervencin quirrgica y periodo del mismo. 2. Al momento de presentar su paciente en Reunin de Tabla, el mdico tratante deja constancia en la Ficha Clnica, si la usuaria requiere ms das de hospitalizacin previos y los motivos que lo justifican (Transfusin, estabilizacin de Diabetes, etc.) 3. La Secretaria del CR GC de la Mujer, debe avisar telefnicamente a la paciente la fecha y hora de hospitalizacin, con al menos cinco das de antelacin. Le recordara la suspensin o mantencin de los medicamentos que est usando. 4. La usuaria se hospitaliza un da y medio antes de su intervencin, a las 18 horas, con el fin de ser reevaluada por su mdico tratante en la visita del da siguiente, el que previamente habr dejado las indicaciones para esa tarde. 5. El da previo a la intervencin, el mdico tratante, reevala a su paciente, constatando que persiste la patologa (Ej.: Quistes, Metrorragia, etc.), confirma suspensin o mantencin de medicamentos, etc. 6. La Matrona de Recepcin debe informar al mdico Residente del ingreso de estas pacientes, para su conocimiento. 7. La Matrona del Sector, revisa la Ficha Clnica, previamente ordenada por la Matrona del CAE, enva la Interconsulta, confirma la Suspensin o mantencin de medicamentos, y da cumplimiento a las indicaciones medicas.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 48

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMAS GENERALES EN PREOPERATORIO PACIENTES TABLAS ELECTIVAS.


1.AYUNO PRE-QUIRURGICO.

a) Con un mnimo de OCHO HORAS de antelacin se suspenden: SOLIDOS: carnes, masas, golosinas LIQUIDOS NO CLAROS: leche de vaca o soja, yogurt, cremas, formulaciones para alimentacin, jugos con pulpa. b) Con un mnimo de TRES HORAS se suspenden: LIQUIDOS CLAROS: agua, jugo de manzanas, caldo claro, helados de agua. 2.- MEDICAMENTOS QUE SE SUSPENDEN O MANTIENEN segn Patologas: a) HIPERTENSION ARTERIAL Se mantiene: Betabloqueadores: Atenolol, Propanolol. Inhibidores de la ECA (enzima convertidor de angiotensina): Captoplril, Enalapril Bloqueadores canales de Calcio: Nifedipino, Veralaprilo. Se suspende: Diurticos (da operatorio) Antagonistas de receptores de angiotensina II: Losartn, Valsartn (con 48 horas de antelacin) b) CARDIOPATIAS. Se mantiene: Antiarrtmicos Cardiotnicos Anticoagulantes: manejo segn normas especficas.

c) DIABETES. Se mantiene: Insulina (segn esquema Vallore) Glibenclamida. Se suspende: Sulfonilureas: Tolbutamida, Clorpropamida (24 horas antes) Metformina 48 horas antes.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 49

d) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Se mantiene: Broncodilatadores Corticoides Nebulizaciones. Se suspende: Tabaco: tres semanas antes. e) ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS-NEUROLOGICAS Se mantiene: Anticonvulsivantes Antiparkinsonianos Psicofrmacos

Se suspende: Antidepresivos Inhibidores de la Monoaminoxidasa MAO (dos semanas antes): Brofaromina, Harmodina, etc. f) ENFERMEDADES TIROIDES. Se mantiene: Tratamientos de sustitucin y de frenacin tirodea. g) ANTICOAGULANTES. Se suspende: Acetacumarol: Sintron 3 a 5 das antes. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Clopidogrel diez das antes

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 50

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO SONDA VESICAL.

Se usar exclusivamente sonda Foley. Se le aplicar a toda paciente que se intervenga con laparotoma tanto obsttrica como ginecolgica. Se coloca en Pabelln por matrona con tcnica asptica y aplicacin de antisptico en la vulva y perin. Se mantendr el menor tiempo posible. Esto significa retirarla al trmino de operacin cesrea, esterilizacin y operaciones ginecolgicas en que no haya habido manipulacin en las vecindades de la vejiga. Incluyendo histerectoma subtotal. Slo se mantendr en histerectoma total por 6 horas de post-operatorio o por ms tiempo en casos justificados, tales como Pre-eclampsia severa, Eclampsia o en todo caso que las condiciones de la paciente exijan un control estricto de la diuresis. Justificar en Ficha. En operaciones vaginales se mantendr por 24 horas o segn indicacin mdica en cada caso.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011


Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 51

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA MANEJO POST-PARTO Y POST-OPERATORIO INMEDIATO


1. ACERCA DEL REPOSO: La cama es el peor enemigo de un post-operado. La movilizacin precoz y la deambulacin, contribuyen a evitar las complicaciones respiratorias y tromboembolismo. No existe motivo para tener un paciente inmovilizado. Purpera de parto normal:

Sin anestesia o con anestesia local, puede deambular, en cuanto se encuentre ella misma en condiciones de hacerlo. Si no se siente segura, puede solicitar asistencia la primera vez. Por lo tanto la indicacin es REPOSO RELATIVO. Con anestesia espinal o saddle block, tendr reposo en cama por 6 horas, salvo otra indicacin del mdico anestesista. Si recibi analgesia Peridural puede levantarse en cuanto se sienta en condiciones de hacerlo.

Purpera de cesrea con anestesia espinal, tendr reposo en cama por 6 horas, salvo otra indicacin del mdico anestesista. Igual indicacin si recibi anestesia combinada. Post operada ginecolgica

Ciruga abdominal, independiente de la anestesia recibida, tendr reposo en cama 6 horas y luego relativo. Es conveniente y deseable la movilizacin precoz, lo cual significa que puede cambiar de posicin, flectar y deflectar las piernas en su cama, y a las 6 horas, segn su condicin, ser conveniente comenzar a deambular. Primera levantada precoz con ayuda. Se excluyen casos especiales que el cirujano debe especificar y justificar en la Ficha Clinica. Ciruga vaginal, tendr reposo en cama de 24 horas como norma general, salvo indicacin especial del cirujano. 2. DUCHA:

Para la ducha rige en general, la misma norma que para el reposo, es decir, cuando la paciente est en condiciones de levantarse, puede tambin ducharse. Las operadas tendrn un Micropore cubriendo la herida, el que le permite a la paciente ducharse sin inconvenientes, ya que dicho parche despus de mojarse se seca solo y no se desprende. 3. REALIMENTACION: La Purpera de parto vaginal, podr alimentarse (rgimen completo) en cuanto llegue a su sala. Si recibi anestesia espinal o Peridural, lo podr hacer en cuanto pueda hacerlo por s misma y hayan cesado los posibles efectos secundarios de la anestesia, es decir a las dos horas posparto.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 52

Las usuarias operadas de cesrea y ginecolgicas por va abdominal, pueden recibir rgimen liviano desde las 8 horas. No se justifica ni es conveniente, un ayuno ms prolongado. Las operadas por via vaginal recibirn una realimentacin progresiva, es decir, rgimen liquido desde las 8 horas y liviano desde las 24 horas. La administracin de lquidos por va endovenosa en el posoperatorio, tiene por finalidad, mantener una va venosa permeable para la eventualidad de alguna complicacin en este periodo, y a la vez reponer lquidos, administrar caloras, analgsicos, etc. Tanto la posibilidad de alguna complicacin grave, como la necesidad de analgsicos u otros medicamentos por va endovenosa son posibles dentro las primeras 12 horas, por lo que no se justifica la mantencin de soluciones endovenosa por ms de ese tiempo. Numerosos trabajos modernos demuestran que una realimentacin oral temprana estimula el reflejo intestinal determinando una mayor actividad propulsiva intestinal; al mismo tiempo estimula la liberacin de varias hormonas intestinales que colaboran en la motilidad intestinal, adems favorece la digestin de los alimentos. El ingreso temprano de alimentos slidos y protenas, reduce el catabolismo proteico, mejorando el estado nutricional, contribuyendo a la cicatrizacin de la herida y reduciendo la convalecencia, y desde luego favorece el estado anmico de las pacientes La realimentacin oral temprana actualmente se indica en pacientes operadas de reseccin y anastomosis intestinal. Es segura y bien tolerada. La incidencia de nauseas y vmitos es similar a las pacientes con ayuno prolongado. El ingreso temprano de alimentos al lumen intestinal se acompaa de una reduccin significativa de los riesgos de complicaciones infecciosas, de los das de hospitalizacin y de dehiscencia de la anastomosis intestinal. Los estudios han demostrado que el ayuno posoperatorio, reduce el contenido de colgeno en el tejido cicatricial de la anastomosis intestinal, disminuyendo la calidad de la cicatrizacin.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Arica, abril 2011

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 53

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

MANEJO DE HERIDA OPERATORIA


La Herida Operatoria en ciruga limpia, se mantiene cubierta con Micropore y un Apsito estril, con fines principalmente: a) Protegerla de contaminacin, traumatismo, etc. A la vez dar la sensacin de seguridad al paciente. b) Absorber posibles secreciones y apreciar las caractersticas de las mismas. Con el primer fin usamos el Micropore que, gracias a sus microporos, permite que la herida respire, es decir, se mantenga ventilada y que por otro lado, se puedan eliminar posibles secreciones. Esta tela tiene la gran ventaja que se puede mojar sin desprenderse y sin conservar humedad, lo cual permite que la usuaria pueda ducharse sin problemas. El Micropore, se instala en pabelln inmediatamente sobre la herida operatoria y se mantiene por un periodo de 7 a 10 das. Por sobre el Micropore, se aplica un Apsito estril, con el nico fin de recibir posibles secreciones provenientes de la herida, lo cual puede ser posible durante las primeras veinticuatro horas. Recordar que una herida quirrgica limpia, ya es impermeable a las 6 horas y que al quedar algn remanente liquido, especialmente en tejido celular, este ya no puede salir despus de las 12 a 24 horas, por existir impermeabilidad total; de manera que el apsito estril no tiene ninguna finalidad despus de este lapso, por lo que debe retirarse a las 24 horas. Los Microparches de los sitios de puncin, no juegan ningn rol despus de 30 minutos, por lo que se deben retirar en ese lapso.

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 54

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA ALTA DE PACIENTES.


Dar el alta a una paciente significa que ella se encuentra en condiciones de volver a su hogar despus de su hospitalizacin habiendo recobrado plenamente su salud, aunque pueda necesitar an completar un tratamiento, pero sin requerir ya de vigilancia permanente, controles, revisin mdica, etc. Cuando el mdico tratante considere que la paciente se encuentra en esas condiciones le concede el alta. Se entiende por mdico tratante al que pasa la visita el da del alta o al que oper la paciente y que debe seguirla atendiendo en el post operatorio hasta el alta. Para ello: 1. Comunica esta decisin a la paciente. 2. Le explica en lenguaje claro y sencillo las indicaciones que deba seguir, medicamentos a usar, sus dosis, horarios y duracin. 3. Las pacientes ginecolgicas las citar a control en Policlnico de Ginecologa en la fecha que l estime conveniente. 4. Las pacientes obsttricas recibirn educacin y sus indicaciones de parte de la matrona del sector. 5. Al momento de dar el alta, el mdico debe firmar la hoja de Estadstica. No debe dejarla firmada con anterioridad. 6. Debe confeccionar la correspondiente Epicrisis, completando todos los rubros, con letra clara y legible, incluyendo las indicaciones, medicamentos y control. 7. Si el mdico pediatra (que pasa visita ms tarde que el obstetra) estima que no es conveniente el alta de una paciente cuyo recin nacido presenta algn problema, solicitar por escrito en la Ficha la suspensin del alta. La matrona del sector debe comunicar esta situacin al Residente quien es el responsable de dejar constancia en la Ficha del motivo de la suspensin del alta (si accede) y dejar las indicaciones correspondientes a ese da. 8. Si la paciente es trabajadora y tiene derecho a Licencia Mdica, sta debe ser extendida por el mdico tratante oportunamente, para lo cual debe consultar a la paciente a ms tardar al segundo da de hospitalizacin. Si la hospitalizacin fue slo por el fin de semana o da festivo, el mdico del sector har la Licencia el da hbil siguiente. Las Licencias maternales de Postnatal y Prolongacin de Pre-natal son extendidas en sus respectivos consultorios. Si la paciente ha controlado su embarazo con mdico particular, la Licencia deber ser extendida por el Consultorio que le corresponda. 9. A solicitud de la paciente, al momento del alta, el mdico tratante deber tambin extender cualquier otro tipo de documento que requiera (formulario de Compaa de Seguros, etc.).

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, abril 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 55

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

NORMA USO DE SIGLAS Y ABREVIATURAS.


Las siglas y abreviaturas son unos de los tantos legados que nos est dejando la influencia norteamericana. Para ellos el tiempo es oro (time is Money) y todo lo que signifique ahorrar tiempo es provechoso, es una inversin. Su influencia desde luego lleg a la medicina donde son frecuentes las palabras largas, especialmente en bioqumica y farmacologa. Actualmente prcticamente en todo documento mdico vemos gran cantidad de siglas y abreviaturas, muchas de las cuales no todos conocemos ya sea porque pertenecen al mbito de otra especialidad o porque el autor no siempre se digna en manifestar su significado. Esto debe considerarse como una falta de respeto para los lectores porque muchos quedarn sin comprender su contenido, adems de un grave error comunicacional por lo mismo. La escritura se invent para que mucha gente y cualquier persona pueda saber lo que otro escribi. Y para eso se necesita no slo usar letra legible sino tambin palabras comprensibles. El usar siglas que pueden ser desconocidas para otros es equivalente a escribir una parte del texto en otro idioma. Sin embargo, debemos admitir que ciertas siglas son necesarias, especficamente aqullas que reemplazan el nombre completo de, por ejemplo, productos farmacuticos de nombre kilomtrico, hormonas, enzimas, etc. Si en un texto su uso es repetitivo, es lgico que se recurra a sus siglas, en el bien entendido que claramente se explique su significado en algn momento. En nuestro Servicio se permitirn las siglas que se sealan a continuacin si se usan en las hojas de evolucin clnica, pero nunca en los diagnsticos ni Historia Clnica. Se aceptarn siglas y abreviaturas solamente de palabras del mbito mdico, no del lenguaje corriente. Por lo tanto NO SE DEBEN USAR abreviaturas tales como: Pg., M3, pacte., Tb., Qx., porq, md, mat, emb, Dx, etc.

SIGLAS ACEPTADAS.
Se podr recurrir al uso de siglas SOLAMENTE REFERIDAS AL AMBITO MDICO solamente, como son los nombres de enfermedades, exmenes o procedimientos, frmacos, hormonas, enzimas. Se dan por aceptadas adems las siglas de uso internacional y nacional conocidas por todos, tales como: OMS, ONU, OTAN, UE, FMI, UNICEF, MINSAL, MINEDUC, etc. Se aceptar el uso de las siguientes siglas en la Ficha Clnica nicamente en las hojas de evolucin y solamente en la versin escrita. En el lenguaje oral debe usarse la frase entera con las solas excepciones que se sealan con un asterisco * por pertenecer a otro idioma:

DPPNI RPM RAM REM SOP

= = = = =

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Rotura prematura de membranas Rotura artificial de las membranas Rotura espontnea de las membranas Sndrome de ovario poliqustico
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 56

PIP CIE HTA AVE HELLP SFA P-E DCP RNMBP RCIU RCF IRA IRC ICC HV CaCu Ca CIS NIE Tu TOT TVT IOE DHEA E2 P FSH TSH T3 T4 CSE MD Pr art TV ITU PTG RBNS PBF EPF

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Proceso inflamatorio pelviano. Preferible especificar: salpingitis, anexitis, absceso tuboovrico, pelviperitonitis. Colestasia idioptica del embarazo Hipertensin arterial Accidente vascular enceflico Hemolytic anemia + elevated liver enzymes + low platelet. *Excepcin: pronnciese jelp. Sufrimiento fetal agudo Pre-Eclampsia Desproporcin cfalo-plvica Recin nacido de muy bajo peso Restriccin del crecimiento intrauterino Restriccin del crecimiento fetal Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardaca congestiva Virus herpes Cncer Crvicouterino Cncer Cncer in situ Neoplasia intraepitelial Tumor Trans obturatrix tape * (te-o te) Transvaginal tensin free tape * (te-ve-te) Incontinencia de orina de esfuerzo Dehidroepiandrosterona Estradiol Progesterona Hormona Foliculoestimulante Hormona Tiroestimulante Triyodotironina Tiroxina Cuadrante supero externo; CSI, CII, CIE Mama derecha; MI= izquierda Presin arterial Tacto vaginal; TR rectal. Infeccin del tracto urinario; especificar alta o baja Prueba de tolerancia a la glucosa = TTG test Registro basal no estresante Perfil biofsico Estimacin de peso fetal
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 57

PL TTC HD FID IAAS CSE Op DIU UCI UTI URPA ARO LMIU SOB ATO LA ILA TAC TACO Eco Rfia o Rx VHS VIH VDRL FTA ABS RPR PNC GMC CAF FDN MTZ EGB AAS NTF

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Puncin lumbar Test de tolerancia a las contracciones Hipocondrio derecho; HI= Hipocondrio izquierdo. Fosa ilaca derecha; FII= Fosa iliaca izquierda. Infecciones Asociadas a Atencin en Salud Cuadrante superoexterno; CSI, CIE, CII Operacin Dispositivo intrauterino Unidad de cuidados intermedios Unidad de tratamientos intensivos Unidad de recuperacin post-anestsica Alto riesgo obsttrico-perinatal Laparotoma media Infra umbilical Salpingo-ooforectoma bilateral Absceso tubo-ovrico Lquido amnitico ndice de lquido amnitico Tomografa axial computada Terapia anticoagulante Ecotomografa Radiografa Velocidad de hemosedimentacin Virus de la inmunodeficiencia humana Venereal desease research laboratory * (ve-de-ere-ele) Fluorescent especficos) trponemal antibody absorbed (anticuerpos

Rapid plasma reagin (anticuerpos no especficos de Treponema) Penicilina Gentamicina Cloranfenicol Furadantina Metronidazol Estreptococo grupo B Acido Acetilsalicilico Nitrofurantoina

Dr. Claudio Matus Romo Sub-jefe CR GC de la Mujer Arica, Octubre 2011

Dr. Eduardo Contreras Valcarce Jefe CR GC de la Mujer

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 58

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

MONITOREO ELECTRONICO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL.


Dr. Claudio Matus R. Desde hace ya 50 aos, a partir de los trabajos de Roberto Caldeyro-Barcia y de Edward Hon, que el estudio de las alteraciones de la Frecuencia cardaca fetal se est usando masivamente para determinar el bienestar fetal. Cuando recin se comenz a usar rutinariamente en gran parte del mundo, se produjo un aumento casi explosivo de la incidencia de cesreas, producto del sobrediagnstico de sufrimiento fetal debido a mala interpretacin de los registros. Este problema, aunque en mucho menor cuanta, sigue ocurriendo en nuestros das. La errnea interpretacin de los registros y un exceso de celo o temor ante posibles demandas siguen siendo causa de buen nmero de cesreas no justificadas. La interpretacin adecuada de un registro no es tarea fcil. El presente trabajo pretende contribuir a recordar los fundamentos de la fisiologa y fisiopatologa del corazn fetal y facilitar as dicha labor. La funcin del corazn fetal est regida por el sistema nervioso autnomo a travs de los sistemas simptico y para simptico lo que se refleja en la lnea basal de la frecuencia que en el registro muestra un lnea quebrada, con permanentes alzas y bajas de la frecuencia producto del efecto taquicrdico del simptico y bradicrdico del para- simptico, que intentan mantener un equilibrio. La parte computacional del monitor permite medir el tiempo transcurrido entre un latido y otro y de esa forma calcular la frecuencia que tendra el corazn entre cada latido. Normalmente, en el feto sano, existe una diferencia de entre 5 y 25 latidos por minuto en la frecuencia de latido a latido, Esto es lo que llamamos VARIABILIDAD y es una caracterstica de la mayor relevancia. La lnea quebrada que representa la frecuencia latido a latido se encuentra alrededor de lo que llamamos LINEA BASAL y que representa la frecuencia basal del corazn fetal, que normalmente flucta entre los 110 y 160 latidos por minuto.

Tanto la frecuencia como la variabilidad se pueden alterar por diversos motivos, tanto fisiolgicos como patolgicos.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 59

El monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal permite estudiar el comportamiento de la respuesta cardaca del feto ante sus propios movimientos corporales y ante la contraccin uterina. As, este monitoreo lo podemos emplear tanto durante el embarazo como en el trabajo de parto. En el embarazo en relacin a sus movimientos y eventuales contracciones que espontneamente se pudieran presentar. En el parto obviamente se estudian en relacin a las contracciones uterinas. Durante el embarazo se emplea el llamado Registro Basal No Estresante (RBNE) que consiste en registrar durante 20 minutos los Latidos cardacos fetales (LCF) y los movimientos fetales (MF) y la eventual actividad uterina (AU).Tambin durante el embarazo se puede recurrir al Test de tolerancia a las contracciones o Prueba de Pose, induciendo contracciones con una solucin ocitcica. Pero para interpretar bien el registro en estas condiciones es indispensable reconocer la llamada Actitud Fetal que corresponde al estado de vigilia-sueo en que l se encuentra en ese momento. Segn los estudios de Nijhuis, se distinguen cuatro estados de conducta que se relacionan con cuatro perfiles de frecuencia cardaca fetal (FCF): El estado 1F es semejante al sueo no REM, o sea, corresponde a sueo profundo. En este estado no hay movimientos corporales ni oculares y se corresponde con el perfil A de FCF, la que muestra escasa variabilidad y algunas aceleraciones aisladas. El estado 2F corresponde al sueo REM o sueo superficial, con movimientos corporales y oculares en forma peridica; ste se corresponde con el perfil B de la FCF que se caracteriza por mayor variabilidad y aceleraciones frecuentes. El estado 3F es similar a la vigilia tranquila, con movimientos oculares pero ausencia de movimientos corporales; ste se corresponde con el perfil C de la FCF con amplias oscilaciones en la variabilidad, pero sin aceleraciones. Por ltimo el estado 4F corresponde al de vigilia activa, con movimientos oculares y corporales continuos y se corresponde con el perfil D de la FCF en la que existen aceleraciones de larga duracin. Es de destacar que la mayor parte del tiempo el feto se encuentra en los estados 1F y 2F. El estado de conducta 2F es una situacin tranquilizadora ya que el perfil de la FCF corresponde al patrn Reactivo (como veremos ms adelante) y que implica buen estado fetal. En cambio, el estado de conducta 1F puede inducir a interpretar errneamente el registro como no reactivo. Tambin debe destacarse que los patrones de conducta varan con la edad gestacional, estimndose que a las 30-36 semanas el feto presenta lapsos de hasta 35 minutos con ausencia de movimientos corporales. Entre las 36 y 40 semanas estos lapsos de inactividad pueden llegar hasta los 60 minutos. Adems de considerar los estados de conducta fetal al momento de analizar un REGISTRO DE FCF debemos tener en cuenta tambin una serie de otros FACTORES QUE EJERCEN INFLUENCIA SOBRE EL. Estos otros factores los podemos dividir en maternos y fetales. FACTORES MATERNOS: 1. El decbito supino, que por compresin del tero sobre la vena cava inferior, produce una brusca disminucin del retorno venoso, lo que a su vez desencadena una hipotensin y bradicardia maternas, lo que lleva a la aparicin de desaceleraciones y a veces bradicardia fetal. Este fenmeno se conoce como Sndrome supino-hipotensivo o Efecto Poseiro y se revierte de inmediato con al cambio de posicin de la madre (ojal a decbito lateral izquierdo) o con la compresin del tero hacia la izquierda.. 2. Alteraciones de la hemodinamia materna como en caso de hemorragia o insuficiencia cardaca aguda, lo que lleva a una insuficiencia del flujo sanguneo en el espacio intervelloso con la consiguiente bradicardia fetal. 3. Convulsiones epilpticas o eclmpticas, las que provocan hipoxia materna, lo que a su vez lleva a bradicardia prolongada y disminucin de la variabilidad de la FCF.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 60

4. Fiebre materna, la que se acompaa de taquicardia tanto materna como fetal con

prdida de la variabilidad y desaceleraciones variables o, si la fiebre es por infeccin ovular y sepsis fetal, desaceleraciones tardas. 5. La administracin de ciertos frmacos a la madre, como ser: Sedantes y anestsicos, que afectan la variabilidad. Betamimticos, que producen taquicardia y disminuyen la variabilidad. Algunos antihipertensivos, como el Labetalol, que aplanan las aceleraciones, producen taquicardia o, a veces, bradicardia grave. FACTORES FETALES: 1. Factores fisiolgicos fetales: a) Edad gestacional. A mayor edad gestacional va disminuyendo la FCF basal y aumentan las aceleraciones, tanto en amplitud como en duracin. b) Estados de conducta fetal: a mayor edad gestacional va aumentando la variabilidad, especialmente en el estado 2F y los estados de conducta se van haciendo ms definidos, especialmente los 1F y 2F. Durante el trabajo de parto existe alternancia cclica de los estados de conducta fetal y esto es un signo de bienestar fetal. c) Los movimientos respiratorios fetales causan un aumento de la variabilidad a corto plazo. d) El hipo fetal se asocia a descenso de la FCF basal de corta duracin. e) La succin se acompaa de un patrn de tipo similar al sinusoidal que no debe confundirse con el verdadero.
2. Factores

patolgicos fetales: lesiones cerebrales, (espacialmente las cardacas) y, sobre todo, la hipoxia.

anomalas

congnitas

Caractersticas de la FCF normal. FCF Basal. Como ya mencionamos, la FCF es controlada por el sistema nervioso Autnomo, (Simptico y Parasimptico), el que es sensible a los cambios de oxigenacin fetal. Por lo tanto, la normalidad de la FCF depende de la indemnidad de estos sistemas. La FCF basal tiene como rango de normalidad los 110 a 160 latidos por minuto en el embarazo de trmino. El feto de 32 semanas o ms en buenas condiciones responde con aceleraciones de la FC F ante sus propios movimientos. Se considera como patrn reactivo cuando en un lapso de 10 minutos se presentan al menos dos aceleraciones de 15 latidos por minuto y de 15 segundos de duracin. En el feto de menos de 32 semanas se acepta que la aceleracin pueda ser de 10 latidos por minuto y con una duracin de 10 segundos. (National Institute of Child Health and Human Development). VARIABILIDAD. La contractilidad cardaca depende de un marcapaso auricular gobernado por el sistema nervio autnomo, siendo el simptico el que tiende a provocar taquicardia y el parasimptico bradicardia, lo cual explica la lnea quebrada caracterstica del trazado de la FCF. LA MANTENCION DE LA VARIABILIDAD EN RANGOS NORMALES SIGNIFICA INDEMNIDAD METABOLICA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Segn la amplitud observada, la variabilidad se puede clasificar en: Variabilidad ausente (registro plano): no hay variabilidad. Variabilidad mnima: de 5 o menos latidos por minuto. Variabilidad normal o moderada: de 6 a 25 latidos por minuto. Variabilidad marcada o exagerada: 26 o ms latidos por minuto.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 61

Hay que recordar que, como ya se mencion, la variabilidad se modifica con los estados de conducta del feto y que estos presentan alternancia cclica Desaceleracin Precoz

Dip II ALTERACIONES DE LA FCF. La FCF puede presentar alteraciones espordicas, es decir, que se presentan ocasionalmente y sin relacin a ningn estmulo especial y que no tienen mayor relevancia en clnica, por lo cual las obviaremos. El otro tipo de ALTERACIONES son las PERIODICAS, cuya principal caracterstica es que tienden a repetirse en relacin a las contracciones. Estas ltimas son las que nos interesan ya que son producto de diversos estmulos bioqumicos o neurolgicos que ocurren en el feto, por lo que su estudio nos puede indicar el bienestar fetal. Existen ACELERACIONES Y DESACELERACIONES PERIODICAS. Las aceleraciones corresponden a un aumento de la FCF en relacin a una contraccin uterina o a un movimiento corporal y es la respuesta fisiolgica del corazn fetal ante una mayor demanda de oxgeno. Al igual que en el adulto, ante un ejercicio, que significa mayor demanda de oxgeno, el corazn responde con una taquicardia transitoria. Durante la contraccin uterina, se supera la presin que existe en el espacio intervelloso por lo que cesa la circulacin a ese nivel y el feto deja de recibir oxgeno causando una HIPOXEMIA transitoria ante la cual el corazn responde con una aceleracin de su frecuencia. Es por lo tanto una respuesta adecuada, normal y as constituye un signo de bienestar fetal.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 62

Las desaceleraciones, es decir, disminuciones en la frecuencia cardaca fetal, pueden ser de varios tipos, segn cul sea la causa que la provoque. Hay tres mecanismos para provocar una desaceleracin: a) compresin directa sobre el crneo fetal, b) oclusin del cordn umbilical y c) disminucin del flujo al espacio intervelloso. Desaceleraciones precoces. Se presentan en forma simultnea con la contraccin y en el trazado forman una imagen especular con ella., es decir, comienzan en el momento mismo que se inicia la contraccin, alcanzan su mayor profundidad en el mismo momento que ocurre el acm de la contraccin y terminan exactamente junto con la contraccin. Son debidas a la presin que el tero ejerce durante la contraccin sobre el crneo fetal provocando una respuesta neurolgica vagal, lo que explica sus caractersticas. Estas desaceleraciones precoces se conocen tambin con el nombre de Dip I. Desaceleraciones tardas. Comienzan algunos segundos despus de iniciada la contraccin y su mayor profundidad (nadir) se alcanza tambin algunos segundos despus del acm de la contraccin; ese perodo de desfase se conoce como decalaje y es lo que caracteriza a este tipo de alteracin. Este tipo de desaceleracin es tambin conocida como Dip II y es provocada por la interrupcin de flujo al espacio intervelloso, lo que a su vez causa una HIPOXIA momentnea. Su presencia, por lo tanto, no es normal e implica algn compromiso fetal por una insuficiente reserva de oxgeno. Desaceleraciones Variables o Dip III se caracterizan por comenzar en cualquier momento una vez iniciada la contraccin, su duracin y forma es variable y generalmente terminan con una leve aceleracin. Su presencia se asocia a compresin del cordn umbilical.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.


Concepto muy empleado en la prctica obsttrica (quiz en forma exagerada) que significa que el feto se encuentra en un estado de alteracin de su fisiologa por diversos grados de dficit de oxgeno y que si no es extrado pronto puede quedar con secuelas permanentes o incluso morir. Podemos afirmar que en general las causas de este dficit de oxgeno son: a) insuficiencia tero-placentaria, b) compresin y oclusin del cordn y c) complicaciones fetales tales como sepsis, hemorragias, etc. Este dficit de oxgeno puede tener diversos niveles o grados que pueden ir progresando: a) HIPOXEMIA: disminucin, en general leve y momentneo, de la presin parcial de Oxgeno (pO2), es decir, dficit slo a nivel circulatorio. b) HIPOXIA: el oxgeno que reciben los rganos no es suficiente para satisfacer sus necesidades metablicas: dficit a nivel de rganos. c) ASFIXIA: implica acidosis con alteracin funcional de los rganos, debida a hipoxia severa o prolongada que agota las reservas de oxgeno. d) ANOXIA: Falta total de oxgeno. Ante una hipoxemia o una retencin de CO2, los quimiorreceptores centrales estimulan el sistema nervioso simptico con la consiguiente liberacin de catecolaminas que producen una taquicardia. De esta forma el feto compensa este dficit de oxgeno al aumentar su gasto cardaco, con el resultado de un mayor aporte de O2 a los tejidos. Cuando el dficit de O2 es mayor, es decir, ante una hipoxia , el feto responde con una centralizacin circulatoria o redistribucin del flujo, consistente en aumentar el flujo a aquellos rganos fundamentales como corazn, cerebro y glndulas suprarrenales y en cambio disminuyendo la perfusin a otros como piel, hgado, msculos, aparato digestivo y riones.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 63

Finalmente, durante la asfixia y acidosis se produce hipotensin e insuficiencia cardaca con la consiguiente disminucin de la perfusin incluso a los rganos vitales, entre ellos el cerebro. Con todo lo expuesto aqu se comprender que la interpretacin adecuada de un registro y, especialmente, el diagnstico de sufrimiento fetal en base a l, es materia compleja y controversial. A lo largo de los aos los criterios se han ido haciendo cada vez ms estrictos con el fin de evitar, en lo posible, los errores de interpretacin. An as, el monitoreo tiene falsos positivos y falsos negativos propios del mtodo; sin embargo son mucho ms frecuentes los primeros, es decir, UN REGISTRO ANORMAL MUCHAS VECES SE DA EN FETOS SANOS. Al revs, UN REGISTRO NORMAL POCAS VECES SE DA EN FETO COMPROMETIDO. Hay que ser cuidadoso y considerar siempre el estado de conducta fetal, la duracin del registro, el nmero o mejor el porcentaje de alteraciones peridicas presentes, estimulacin del feto ante un patrn inicialmente no reactivo, etc. Con el fin de aunar criterios en la interpretacin de registros que nos hagan sospechar un compromiso fetal, el grupo de trabajo del National Institute of Health and Human Development (NICHD) public en 1997 un documento en que define los patrones normales, sospechosos y anormales de la FCF.

PATRON NORMAL DE LA FCF.


Se caracteriza por: Frecuencia basal entre 110 y 160 latidos por minuto. Variabilidad moderada, entre 6 y 25 lpm Aceleraciones presentes Ausencia de desaceleraciones.

PATRON SOSPECHOSO.
Caracterizado por: - Taquicardia 160-170 lpm o bradicardias 100-110 lpm. - Variabilidad mnima (menos de 5) o marcada (ms de 25) Desaceleraciones variables simples repetitivas o complicadas aisladas. Desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones.

*** Desaceleraciones variables simples son las que presentan una amplitud menor de 60 lpm y/o una duracin menor a 30 segundos y/o un retorno a la basal en menos de 30 segundos. *** Desaceleraciones variables complicadas presentan amplitud mayor a 60 lpm. llegan a 70 lpm. y/o una duracin de ms de 30 segundos. y/o

PATRON PATOLOGICO.

Taquicardia sobre 170 o bradicardia bajo 100 lpm. Ausencia de aceleraciones durante ms de 45 minutos. Variabilidad indetectable por ms de 40 minutos (registro plano). Desaceleraciones variables complicadas repetitivas, sobre todo si se acompaa de variabilidad mnima y/o sin alza compensatoria de salida. Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, especialmente con variabilidad mnima. y/o sin alza compensatoria de salida. Registro sinusoidal por ms de 10 minutos.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 64

Veamos ahora con algn detalle estas alteraciones: TAQUICARDIA. - Existe una seria de causas que pueden provocar taquicardia fetal, adems de la hipoxia: fiebre, estado de ansiedad materna por aumento del tono simptico o liberacin de catecolaminas, algunos medicamentos como los betamimticos, el hipertiroidismo, infeccin ovular, anemia fetal. Con alguna frecuencia pueden observarse taquicardias breves despus de desaceleraciones prolongadas como respuesta compensatoria del simptico ante el estrs hipxico (taquicardias de salida). Despus de varias desaceleraciones variables es posible que se produzca taquicardias acompaadas de ausencia casi total de variabilidad. Para valorar correctamente un patrn taquicrdico debe necesariamente considerarse adems la presencia o ausencia de aceleraciones, la variabilidad y la duracin, amplitud y frecuencia con que se presentan las desaceleraciones. BRADICARDIA. - Una FCF de 100-110 es considerada como sospechosa y menos de 100 se considera como francamente patolgica. Recordemos que una bradicardia se puede producir por efecto de un reflejo barorreceptor ante una elevacin de la presin arterial fetal, por un reflejo quimiorreceptor ante falta de oxgeno o por un reflejo vagal ante la compresin ceflica. Pueden tambin producir bradicardia fetal: el sndrome supino-hipotensivo, las convulsiones epilpticas y eclmpticas, polisistolas, algunos medicamentos, arritmia o bloqueo aurculo-ventricular fetal, etc. Se ha comprobado que la cada de pH en arteria umbilical por cada minuto de bradicardia es muy limitada si se acompaa de variabilidad normal. Es frecuente que se presente bradicardia en el expulsivo durante el pujo materno. Si esta bradicardia se presenta aislada, es decir, sin que hayan existido desaceleraciones durante el trabajo de parto, lo ms probable es que se deba a la compresin ceflica y que, por lo tanto, sea inocente. Recordar que esta bradicardia es de origen nervioso (reflejo vagal) y que por lo tanto desaparece con la Atropina. Si existen desaceleraciones variables previas, es ms probable que se deba a compresin del cordn; si adems hay disminucin de la variabilidad el diagnstico es claro. En un estado previo a la muerte fetal intraparto se observa una bradicardia acompaada de prdida de la variabilidad y lnea basal inestable. En estas circunstancias ya no se observarn alteraciones peridicas (Dips) debido al gran compromiso del sistema nervioso central o del miocardio, que ya no responden a ningn estmulo. AUSENCIA DE ACELERACIONES.Un feto sano en un medio de oxigenacin normal presenta siempre episodios de aceleracin de su FCF en relacin a los movimientos corporales, por lo que su presencia pasa a ser un rasgo distintivo de patrn normal o reactivo, indicando bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones durante un perodo de 45 minutos, sin mediar otras causas, debe considerarse como altamente sospechoso de Sufrimiento Fetal. Sin embargo, debe evaluarse en conjunto con la variabilidad y la FCF y siempre considerando los diversos estados de actitud fetal (sueo). Si el feto muestra caractersticas de estar en estado 1F o 2F se le debe estimular adecuadamente antes de proseguir el examen y sacar alguna conclusin. VARIABILIDAD.Una variabilidad adecuada (6-25 lpm) implica indemnidad del equilibrio simpticoparasimptico y, por lo tanto, del sistema nervioso central. Existe una serie de factores que, adems de la hipoxia, pueden alterar la variabilidad, entre ellos: la inmadurez fetal, estado conductual, respiracin, medicamentos, compresin del cordn, etc. Sin embargo, los factores ms importantes que influyen sobre la variabilidad son el estado del sistema nervioso central y la situacin hemodinmica fetales.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 65

Como siempre, la variabilidad no debe interpretarse en forma aislada sino en conjunto con la FCF, la presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones. La AUSENCIA DE VARIABILIDAD est demostrado que SE DEBE A DEPRESION PROFUNDADEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O DE LA CONTRACTILIDAD MIOCARDICA, lo que sucede siempre antes de la muerte por hipoxia y acidosis prolongada (ESTADO PREMORTEM).. DESACELERACIONES.De acuerdo a la clsica clasificacin de Hon, las desaceleraciones pueden ser:

Desaceleraciones Variables

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 66

Precoces Tardas Variables 1Desaceleraciones precoces o DIP I. Se presentan en relacin a compresin ceflica. Se las defina como aquellas de forma simtrica, de comienzo y retorno gradual y con imagen especular con respecto a la contraccin. Este tipo de desaceleracin es considerada como un patrn normal que se asocia con un recin nacido sano, con pH normal y sin evidencia de algn compromiso fetal. Desaceleraciones tardas o Dip II. Se presentan en relacin a insuficiencia teroplacentaria. Se las define como repetitivas, de morfologa uniforme, demoran por lo menos 30 segundos en alcanzar su nadir, el que se presenta despus del pic de la contraccin (decalaje). Generalmente la cada de la FCF no supera los 20 lpm y ocurre dentro de los niveles normales, pero cuando son graves puede caer a menos de 100 en incluso puede llegar a los 60 lpm. Las desaceleraciones tardas se observan de preferencia en casos de Restriccin del crecimiento fetal, oligoamnios y velocidades de flujo anormales en vasos fetales y umbilicales. Desaceleraciones variables o Dip III. Representan la compresin de la arteria umbilical, lo que causa una repentina hipertensin arterial fetal, la que es captada por barorreceptores que originan una respuesta vagal con la consiguiente desaceleracin. Estas desaceleraciones deben su nombre a que tanto su comienzo, como su forma y duracin son variables, el nadir se presenta antes de 30 segundos de su inicio, la cada es brusca y profunda, llegando con frecuencia los 60 lpm y sin una relacin estricta con el acm de la contraccin. Con frecuencia se presenta un aceleracin inicial y/o una Terminal (taquicardias de entrada y de salida, tambin llamadas hombros). Estas aceleraciones inicial y tarda representan una estimulacin simptica como respuesta compensatoria ante la disminucin del retorno venoso. Muchas veces la presencia de slo la taquicardia de salida le confiere una forma bifsica caracterstica. La presencia de desaceleraciones variables repetitivas se asocia a fetos comprometidos en su oxigenacin, con pO2 baja, pCO2 alta, cada del pH y eventuales daos fetales. Le confieren un pronstico ms desfavorable: la prdida de la aceleracin inicial, el retorno lento a la basal, la prdida de la aceleracin de salida, la morfologa bifsica, la prdida de la variabilidad.

2-

3-

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 67

PATRON SINUSOIDAL.

Es una alteracin muy rara de la FCF, caracterizada por un registro ondulatorio, es decir, hay oscilaciones por sobre y por debajo de la basal con amplitud de 5 a 15 lpm y frecuencia de de 2 a 5 ciclos por minuto, sin variabilidad y sin aceleraciones. Es un patrn de mal pronstico que se ve especialmente en fetos con anemia severa por problema Rh en etapa terminal Un comentario aparte merece el monitoreo durante el expulsivo En este momento son frecuentes las bradicardias prolongadas, desaceleraciones y aumento de la basal. La compresin ceflica especialmente durante la contraccin puede explicar bradicardias que se presentan como muy preocupantes. Hay que considerar el registro del trabajo de parto ya que, salvo rarsimas circunstancias, un feto va a presentar hipoxia o acidosis solamente durante el expulsivo sin haber mostrado ninguna alteracin previa en su FCF. Un distinguido maestro deca que lo mejor era desconectar el monitor durante el expulsivo porque slo sirve para asustarse de ms. Finalmente es bueno recordar que un patrn patolgico no siempre se acompaa de un recin nacido comprometido, es decir, hay falsos positivos en cantidad no despreciable. Un patrn normal s se acompaa de recin nacido normal en el 99% de los casos. El registro siempre debe interpretarse considerando todos los parmetros, es decir, la basal, las alteraciones peridicas, su frecuencia, la variabilidad, el estado de conducta fetal y todo ello en el contexto de la presencia o no de patologa del embarazo. La presencia de un Dip II aislado no es motivo para desesperarse e indicar una cesrea. Una golondrina no hace verano. Son las alteraciones repetitivas las que nos deben alertar, sobre todo si se acompaan de variabilidad anormal.

Arica, Noviembre 2010

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 68

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN ANTECEDENTE DE CESAREA.


Si su parto anterior termin en cesrea de urgencia por una causa circunstancial, es decir, por algn motivo no permanente, significa que un prximo embarazo tiene muchas posibilidades de terminar en parto vaginal. Su mdico ha estudiado los antecedentes y ha llegado a la conclusin de que usted s tiene posibilidades de tener un parto normal. El parto vaginal tiene varias ventajas, especialmente para el recin nacido. Numerosos estudios demuestran que los recin nacidos de parto normal tienen mucho menos posibilidades de problemas respiratorios en sus primeras horas de vida. Los recin nacidos por cesrea, segn algunos estudios, tendran ms dificultades de adaptacin social, en el colegio, agresividad, etc. El parto vaginal es la forma natural de producirse el nacimiento, es ms clido, la paciente puede estar acompaada de su pareja, el ambiente general es ms amigable. Sin embargo, el parto vaginal luego de una cesrea slo es posible cuando se cumplen varias condiciones: Que se trate de embarazo nico con presentacin ceflica. Peso fetal estimado inferior a 4000 grs. Que la cesrea haya sido segmentaria. Estimacin de buena proporcin pelvio-fetal. Ausencia de otras cicatrices uterinas o de rotura uterina. Disponibilidad de asistencia mdica contnua. Disponibilidad de medios fsicos y profesionales para proceder a una cesrea de urgencia. Consentimiento de la paciente. Como en su caso se dan todos estos requisitos, su mdico ha estimado que usted es candidata a tener un parto vaginal, el cual puede ser absolutamente natural, en cuyo caso es atendido por matrona, o, si fuese necesario, con la intervencin del mdico para realizar alguna maniobra o procedimiento necesario, entre ellos, la aplicacin de frceps. En ambos casos usted se puede beneficiar de la aplicacin de una analgesia peridural una vez que su dilatacin haya alcanzado al menos los 6 cm., con la cual cesan los dolores y se favorece la progresin del parto. El parto vaginal en una paciente que ha tenido una cesrea implica la posibilidad de dehiscencia de la cicatriz uterina, es decir, el desgarro del tero a nivel de la cicatriz de la cesrea. Esta complicacin es muy rara, pero se anuncia con sntomas y signos clnicos que el mdico puede pesquisar rpidamente lo que le permite solucionar el problema en forma oportuna y eficaz. En razn a la explicacin que he recibido consiento en autorizar para que se me someta al intento de parto vaginal SI___ NO___ He podido aclarar mis dudas SI___ NO___ __________________________ RUN __________________________ RUN

__________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 69

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA.


La Laparotoma Exploradora consiste en abrir la cavidad abdominal para tener una visin directa de los rganos que nos interesa examinar, tales como tero, ovarios, trompas, intestinos, etc. Esta operacin se realiza cuando con todos los medios diagnsticos empleados no se ha logrado llegar a un diagnstico preciso de la enfermedad que la aqueja, pero existe conviccin de que su tratamiento en todo caso sera quirrgico. Con los rganos pelvicoabdominales a la vista, el cirujano decide qu intervencin practicar segn lo que encuentre en los distintos rganos. Esta puede ser. Una simple toma de biopsia para examen microscpico de alguna lesin sospechosa o muestra para cultivo. Extirpacin de tumores slidos o qusticos. Extirpacin de todo o parte del aparato genital interno (tero, trompas, ovarios) Extirpacin de otras estructuras que pudieran estar afectadas (apndice, epipln, etc.) Cierre de la pared sin extirpacin de ningn rgano. Como todo procedimiento quirrgico, la Laparotoma Exploradora se realiza con la paciente hospitalizada, en Pabelln Quirrgico bajo anestesia, la que a su vez es evaluada y realizada por un mdico anestesilogo. Todo material extrado en la intervencin es enviado a estudio antomopatolgico (biopsia) o bacteriolgico segn sea el caso. En cualquier operacin quirrgica pueden presentarse complicaciones imprevistas e impredecibles, aunque con muy baja frecuencia y que siempre estarn bajo el control del equipo quirrgico. Estas complicaciones pueden provenir de: a) La anestesia: reacciones imprevistas a ciertos medicamentos, problemas respiratorios. b) Condiciones propias del paciente por enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, diabetes, anemia, etc.) c) La operacin misma: lesiones accidentales de rganos vecinos, infeccin abdominal o de la herida operatoria, hemorragia, etc. d) A futuro pudieran presentarse fstulas (comunicacin anormal entre dos rganos que naturalmente no estn comunicados) o quistes o tumores de rganos que no se extirparon por encontrarse sanos al momento de la operacin. La aparicin de algunas de estas complicaciones podra requerir de tratamiento con antibiticos, transfusiones de sangre, mantener sondas o drenajes, reoperaciones El equipo mdico y el Hospital harn todo lo posible para que usted tenga la mejor evolucin, evitando complicaciones o tratndolas adecuada y oportunamente.. DIAGNOSTICO. Doy mi consentimiento para esta operacin. ____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha SI___ NO___ __________________________ RUN __________________________ RUN

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 70

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VULVECTOMIA.


La Vulvectomia es una intervencin quirrgica que consiste en extirpar parte o la totalidad de la vulva. Se indica para tratar lesiones cuyo nico tratamiento es su extirpacin. Dichas lesiones pueden ser benignas o malignas (cancerosas) .La cantidad de tejido a extirpar depender de la extensin de la lesin. Habitualmente se trata de Vulvectomia parcial, es decir, extirpacin de una pequea extensin de vulva donde se encuentra la lesin. El tejido as obtenido se enva a estudio anatomo-patolgico (biopsia) para tener un diagnstico definitivo. La curacin (cicatrizacin) es ms bien rpida y generalmente no deja secuelas. Esta operacin se realiza bajo anestesia y por lo tanto requiere de hospitalizacin, que en general es ms bien breve. Como toda intervencin quirrgica, la Vulvectomia puede acompaarse de diversas complicaciones imprevistas e inesperadas: a) De la anestesia: reaccin alrgica a medicamentos. b) De la intervencin misma: hemorragias que rara vez pudieran requerir transfusiones, infeccin de la herida, dehiscencia de la herida que pudiera requerir curaciones o Resutura, hematomas. c) De enfermedades pre-existentes que pudieran complicar o agravarse (diabetes, anemia, hipertensin, etc.) Su mdico tratante y todo el hospital estar atento a que todo salga bien y est en condiciones de atender adecuada y oportunamente cualquier situacin inesperada. Diagnstico:.. He comprendido perfectamente esta explicacin. He podido consultar mis dudas con mi mdico SI___ NO___ SI___ NO___

Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me realice la intervencin de Vulvectomia. SI___ NO___

____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha

__________________________ RUN __________________________ RUN

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 71

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOSIA DE ENDOMETRIO EN POLICLINICO (AMBULATORIA).


La Biopsia de endometrio consiste en obtener una pequea muestra del interior del tero (el endometrio es la capa de tejido que recubre la cavidad interior del tero) Esta intervencin se realiza con el fin de que esa muestra sea examinada al microscopio y as tener un diagnstico definitivo y certero. Habitualmente se indica en casos de sangrado abundante o prolongado sin causa aparente o cuando la Ecografa muestra una imagen anormal del endometrio (engrosado, con plipo, etc.). El procedimiento se realiza en Policlnico, sin anestesia, ya que habitualmente es indoloro y rpido. Para ello se utiliza un instrumento especialmente diseado para ese fin, de calibre muy fino que se introduce a travs del cuello uterino. En total, el procedimiento no dura ms de unos pocos minutos y puede causar algn malestar momentneo, aunque en algunas pacientes especialmente sensibles puede causar dolor, en todo caso leve y de corta duracin. Secundariamente, si la paciente estaba sangrando, con este procedimiento ese sangrado habitualmente cesa rpidamente. En la prctica no se presentan complicaciones. Excepcionalmente puede ocurrir una perforacin del tero, lo que se puede manifestar por dolor intenso y persistente y que en general cesa espontneamente en algunas horas. Procesos infecciosos secundarios al procedimiento pudieran presentarse si exista colonizacin bacteriana en cuello o vagina. El resultado de la biopsia tarda algn tiempo, alrededor de 3 a 4 semanas, y con l se podra tener el diagnstico definitivo de la patologa endometrial para que el mdico indique el tratamiento final, si fuera necesario. DIAGNOSTICO He comprendido perfectamente esta explicacin. He podido consultar mis dudas con mi mdico SI___ NO___ SI___ NO___

Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me practique una biopsia de endometrio en forma ambulatoria. SI___ NO___ ____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha __________________________ RUN __________________________ RUN

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 72

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXTRACCION DE DIU AMBULATORIA. Ocasionalmente, la matrona de Consultorio no puede extraer un DIU (dispositivo intrauterino, generalmente la T de cobre) ya sea porque los hilos de seguridad se cortaron o se introdujeron en el cuello o porque el DIU se encuentra incrustado (encarnado) dentro del tero. En esas condiciones deriva a la paciente para que el mdico gineclogo intente la extraccin. El procedimiento se realiza en el mismo Policlnico de Ginecologa y no requiere de anestesia ya que es indoloro, aunque puede causar un malestar momentneo. El mdico habitualmente se asegura de que el dispositivo se encuentre efectivamente dentro del tero, para lo cual realiza una Ecografa. Una vez comprobado esto, se cita a la paciente durante su perodo menstrual para intentar la extraccin. Para ello el gineclogo introduce a travs del cuello del tero un instrumento especialmente diseado para tal efecto, parecido a un crochet, con el cual engancha el dispositivo y lo extrae. Generalmente el procedimiento dura un par de minutos, provoca un leve malestar que pasa de inmediato. Si el DIU se encuentra incrustado, el procedimiento puede ser doloroso o simplemente infructuoso, debiendo entonces procederse a su extraccin bajo anestesia, lo cual requiere hospitalizacin en otra ocasin posterior y la realizacin de varios exmenes de laboratorio. Si el procedimiento se prolongara en demasa y provoca dolor, el mdico suspende el intento de extraccin e indica su realizacin bajo anestesia. La gran mayora de las veces la extraccin es exitosa, indolora y slo toma un par de minutos. Normalmente no se presentan complicaciones. Si la extraccin se indic por un proceso inflamatorio o infeccioso o hemorrgico, ste se aliviar rpidamente con la extraccin. De no suceder as dentro de los siguientes dos a tres das, deber consultar con gineclogo. Luego de la extraccin, si sta fue sin incidentes, no se necesita reposo ni medicamento alguno. Desde luego que si desea seguir protegida contra la posibilidad de embarazo, debe acudir de inmediato a su Consultorio para que se le indique algn otro mtodo anticonceptivo. He comprendido perfectamente esta explicacin. SI___ NO___ He podido consultar mis dudas con mi mdico. SI___ NO___ Por lo anterior doy mi consentimiento para que se me extraiga el DIU en forma ambulatoria. SI NO

____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha

__________________________ RUN __________________________ RUN

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 73

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION EXTERNA.


La Versin Externa es un procedimiento sencillo, inocuo, cuyo propsito es convertir en ceflica la presentacin del feto cuando se encuentra en Podlica (nalgas). Cuando el feto est de nalgas el parto vaginal es extremadamente riesgoso tanto para la madre como especialmente para el feto. Este puede quedar con secuelas permanentes (desde parlisis de un brazo hasta parlisis cerebral e incluso muerte). Por estos motivos, si al momento del parto el feto presenta sus nalgas (polo podlico) el parto debe resolverse por operacin cesrea. Con la Versin Externa se pretende transformar la presentacin anormal de nalgas en una presentacin normal (ceflica o de cabeza) y as se hace posible el parto normal. Es decir, se evita una cesrea. Para ello, su mdico de ARO (Alto Riesgo Obsttrico) proceder a examinarla para comprobar la presentacin. Puede que con este fin tenga que realizar un tacto vaginal o una Ecografa. Una vez comprobado que su feto se encuentra de nalgas la va a citar a Maternidad del Hospital para efectuar la versin externa en una sala que cuenta con los elementos de seguridad necesarios. Se le administrar una inyeccin endovenosa con un medicamento que relaja el tero para facilitar la maniobra y entonces el mdico, con movimientos suaves, movilizar la cabeza fetal hacia el pubis mientras empuja las nalgas hacia el fondo uterino, con lo que se logra dejar al feto en presentacin ceflica. Tanto antes como despus del procedimiento se auscultan los latidos cardacos fetales y se controlan sus signos vitales (presin arterial y pulso). Luego de un breve reposo se va a su domicilio. Cuando este procedimiento se realiza a las 37 semanas de embarazo resulta exitoso en un 70% de los casos, los que luego terminarn en un parto normal en la gran mayora, evitndose as una operacin cesrea. Cuando fracasa, se puede hacer otro intento una semana ms tarde. Existe una muy baja probabilidad de que se presenten inconvenientes, tales como sufrimiento fetal agudo por problemas con cordn umbilical, rotura de las membranas u otros accidentes de rara ocurrencia y que podran obligar a realizar una cesrea de urgencia. Para darle la mxima seguridad es que este procedimiento se realiza en el recinto de la Maternidad. He entendido las explicaciones y he podido aclarar mis dudas. En estas condiciones acepto que se me practique versin externa SI___ NO____

____________________________________ Nombre de la paciente Firma ____________________________________ Nombre del mdico Firma Fecha

__________________________ RUN __________________________ RUN

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 74

GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ARICA HOSPITAL REGIONAL DE ARICA DR. JUAN NOE CREVANI C R GESTION CLINICA DE LA MUJER

CONSENSOS LOCALES.
Con alguna frecuencia nos encontramos con algunos temas sobre los cuales pueden existir diferentes criterios y no hay una definicin especfica en ningn texto o norma ministerial, por lo que el conjunto de los mdicos del Servicio hemos estimado conveniente llegar a un acuerdo consensuado sobre ellos. Este acuerdo se toma luego que todos los mdicos presentes en reunin clnica expresen su opinin y se logre un consenso, el que se verter en un documento que se adjuntar a las Normas Clnicas en carpetas que se mantendrn en cada uno de los sectores del Servicio. Desde el momento en que estas Normas y Consensos estn publicados y distribuidos se entendern como conocidos por todos los mdicos y matronas del Servicio. Toda modificacin a las Normas y Consensos deber ser producto de un acuerdo tomado por la totalidad de los mdicos en reunin clnica. CONSENSO N 1. EMBARAZO ECTOPICO. Atendiendo a su tratamiento y posibles secuelas lo consideraremos como patologa ginecolgica y, por lo tanto, se confecciona Ficha Ginecolgica y Epicrisis ginecolgica. CONSENSO N 2. EMBARAZO MOLAR. Se considerar como patologa obsttrica, por lo que su ingreso se har en Ficha Obsttrica y Epicrisis obsttrica. CONSENSO N 3. OVARIOS POLIQUISTICOS. El diagnstico ecogrfico de Ovarios Poliqustico en pacientes absolutamente normales y asintomticas tiende a confundirlas y hacerles pensar que padecen una enfermedad. El ovario poliqustico ecogrfico en mujeres sanas es un hallazgo habitual, no significa patologa y consiste en la existencia de uno o ambos ovarios de tamao normal conteniendo hasta 20 quistes foliculares de hasta 2 mm, de dimetro. Obviamente no necesita tratamiento. El ovario de la paciente con Sindrome de Ovarios Poliqustico es un ovario voluminoso, ms grande del normal, conteniendo numerosos quistes de ms de 2 mm de dimetro y, desde luego, se acompaa de toda la sintomatologa y signologa (paciente obesa, hirsuta, diversos signos de hiperanmdrogenismo, oligoamenorrea, esterilidad primaria, etc.) ms las alteraciones hormonales caractersticas. Con el fin de evitar interpretaciones errneas por parte de las pacientes, llamaremos Ovarios de aspecto Poliqustico o bien ovarios Micropoliqusticos a los de la mujer normal Es deseable que el ecografista explique a la paciente de que se trata de algo normal CONSENSO N 4. ABSCESO TUBOOVARICO. Se inicia tratamiento antibacteriano triasociado, y a las 48 horas de evolucin Afebril se debe operar. Los antibacterianos a usar son: a) Penicilina, Ampicilina o Ceftriaxona b) Metronidazol y c) Gentamicina.
Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 75

CONSENSO N 5. CESAREAS ELECTIVAS. Se deben presentar a Jefe de Servicio para su visto bueno. Cuando la causa es el antecedente de dos operaciones cesreas, la intervencin se har a las 39 semanas. Si es por malas condiciones obsttricas con el antecedente de una operacin cesrea, la operacin se har a las 40 semanas. CONSENSO N 6. TRANSFUSIONES DE SANGRE. Si es por anemia, se preferir la transfusin de glbulos rojos. Si el Hematocrito es 25% o superior, en general no se requiere transfusin. Si el Hematocrito es entre 21 y 25%, se indicar transfusin slo si la paciente est sintomtica. Con Hematocrito 20% o menor se indica transfusin de todas maneras. Si la paciente es testigo de Jehov se respetar su decisin, salvo que se trata de caso de vida o muerte (anemia aguda, shock, muerte inminente si no se repone sangre) en cuyo caso se comunicar decisin a Fiscal de turno, considerando que es deber del mdico proteger la vida del paciente. CONSENSO N 7. ANALGESIA EN EL PARTO. La indicacin es analgesia Peridural, por lo que se debe exigir al anestesista que use esta tcnica. En las pacientes que reciban anestesia espinal (cesreas u operaciones ginecolgicas) se debe indicar hidratacin adecuada para el postoperatorio; se sugiere 1000 cc., de glucosa 5% y 2000 cc., de suero fisiolgico a pasar en 12 horas. Esta medida es ms eficaz que el reposo sin almohada para prevenir la cefalea por raqudea. CONSENSO N 8. REVISION DE CICATRIZ CESAREA. Por norma ministerial la revisin manual intrauterina para comprobar indemnidad o dehiscencia de cicatriz de cesrea es un procedimiento no recomendado, no justificado, que slo representa una manipulacin ms con el consiguiente riesgo de provocar infeccin. Por lo tanto mdico y matrona se abstendrn de realizar revisin manual rutinaria post parto normal en pacientes con antecedente de cesrea. CONSENSO N 9. PARTO EN DOMICILIO. Toda paciente que ingrese habiendo tenido su parto reciente fuera del Hospital, sin atencin profesional (en domicilio, calle, auto, comisara, etc.) debe ser sometida a Revisin Instrumental lo antes posible con el fin no slo de asegurar que no queden restos ovulares sino tambin para comprobar el estado del canal blando: detectar desgarros y repararlos. Por Norma se debe administrar dosis profilctica de Cefazolina 1 gramo E.V. por una vez.

Normas Clnicas CR GC de la Mujer 2011 76

You might also like