REVISION BIBLIOGRAFICA SOBRE REPRODUCTIVO

LAS HORMONAS OVARICAS Y PITUITARIASLAS HORMONAS DEL CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO

http://www.woomb.org/bom/hormones/index_es.html

J.B. Brown D.Sc. Ph.D. Profesor Emrito de Ginecologa y Obstetricia, Universidad de Melbourne, Australia
por
La ovulacin - liberacin de un vulo por un ovario- es el evento ms importante de un ciclo frtil; ocurre slo una vez en un momento de dicho ciclo, an cuando sea liberado ms de un vulo. El proceso ovulatorio tambin produce las dos hormonas ovricas, estradiol y progesterona. El estradiol es producido nicamente por el folculo en desarrollo antes de la ovulacin; estimula las glndulas delcuello uterino (cervix) para que segreguen un tipo especial de sustancia mucosa (moco con caractersticas frtiles), la cual es esencial para que el esperma atraviese el cervix y alcance el vulo. El estradiol tambin estimula el engrosamiento del endometrio que reviste internamente el tero (matriz). Despus de la ovulacin, a partir de la ruptura del folculo se forma el cuerpo lteo, el cual segrega estradiol y progesterona. Esta ltima causa el cambio brusco en las caractersticas del moco, lo cual ocurre inmediatamente despus de la ovulacin y define el sntoma del Da Cspide. La progesterona coadyuva a la preparacin del endometrio previamente iniciada por el estradiol para la implantacin del posible vulo fecundado. En ausencia de un embarazo, la produccin de estradiol y progesterona comienza a declinar aproximadamente 7 das despus de la ovulacin, lo cual se traduce en el desprendimiento del endometrio como sangrado menstrual a los 11 hasta 16 das

posteriores a la ovulacin. El Mtodo de la Ovulacin Billings utiliza los cambios en la produccin del moco cervical como son percibidos por la mujer misma en su vulva, identificando as los eventos subyacentes fundamentales del ciclo ovulatorio. Los cambios cclicos en la actividad ovrica estn controlados por la secrecin de dos hormonas en la glndula pituitaria, la hormona folculo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La produccin de estas dos hormonas est a su vez controlada por un rea del cerebro denominada hipotlamo. El hipotlamo acta como una computadora, analizando las seales nerviosas de otras reas del cerebro, incluyendo aquellas que son generadas por las emociones y los factores ambientales, como la luz y la oscuridad; tambin analiza las seales hormonales generadas en los ovarios y otras glndulas endcrinas y que son transmitidas por el torrente sanguneo. El ciclo ovrico progresa a travs de una serie bien ordenada de eventos. Durante la ltima mitad del ciclo precedente, se suprime la produccin de FSH y LH por la glndula pituitaria debido a la elevada secrecin de estradiol y progesterona actuando por va del hipotlamo. El cuerpo lteo al final de dicho ciclo produce niveles decrecientes de estradiol y progesterona, lo que elimina esta supresin y eleva los niveles circulantes de FSH. Los folculos del ovario tienen un nivel mnimo en sus requerimientos de FSH, por debajo del cual no se produce ninguna estimulacin. Inicialmente los valores de FSH estn por debajo de este nivel de umbral, pero se elevan lentamente hasta pasarlo y entonces un grupo de folculos es estimulado hacia un activo crecimento. Se requieren algunos das de crecimiento antes que los folculos empiecen a producir estradiol, el cual es secretado al torrente sanguneo y alcanza el hipotlamo dando la seal que se alcanz el nivel de umbral. Hay tambin un nivel intermedio de produccin de FSH que debe ser excedido antes que un nico folculo sea finalmente impulsado para completar el proceso ntegro de la ovulacin; y un nivel mximo que no debe ser excedido pues de otra manera se estimularan demasiados folculos ocurriendo una ovulacin mltiple. Este nivel mximo est slo un 20% por encima del nivel de umbral por lo que la produccin de FSH requiere un preciso control de retroaccin por el estradiol producido por los folculos. Tan pronto como el folculo dominante se lanza hacia la ovulacin, se producen niveles rpidamente crecientes de estradiol. Este estimula la produccin del moco cervical y tambin suprime la produccin de FSH en la carrera hacia la ovulacin. La cada de FSH tambin inicia un mecanismo de maduracin dentro del folculo dominante que lo vuelve receptivo a la segunda gonadotrofina producida por la pituitaria, la hormona LH. Los altos niveles de estradiol tambin activan un mecanismo de retroaccin positivo en el hipotlamo, el cual causa que la glndula pituitaria libere una masiva cantidad de LH. Este brusco aumento de LH es el disparador que inicia la ruptura del folculo (ovulacin) aproximadamente 37 horas despus o 17 horas despus que se alcanza el valor mximo de LH (pico de LH). La produccin ovrica de estradiol cae bruscamente durante este intervalo previo a la ovulacin. Despus de la ovulacin el folculo roto se transforma en un cuerpo lteo y la produccin de la segunda hormona ovrica progesterona, aumenta rpidamente, junto con ms estradiol. La progesterona causa el abrupto cambio en las caractersticas del moco cervical, lo que define el sntoma del Da Cspide. Cuando la progesterona decrece hacia el final del ciclo se produce como consecuencia el sangrado menstrual.

Todos los mecanismos anteriormente descriptos requieren perodos de tiempo prcticamente constantes de ciclo a ciclo y de mujer a mujer. Sin embargo, el aumento en la produccin de FSH hasta alcanzar el Nivel de Umbral y el Nivel Intermedio, puede estar sujeto a retrasos. Durante un ciclo tipo de 28 das, el umbral se alcanza aproximadamente en el da quinto del ciclo, aunque en mujeres con ciclos muy largos no se logre dicho nivel por varios meses, aproximadamente 23 das antes de la prxima menstruacin. No hay desarrollo folicular mientras no se alcance el umbral, por lo que hay muy poca secrecin de estradiol y no se produce moco en el cervix. La mujer experimenta una sucesin de das secosdurante este tiempo. A menos que la mujer haya alcanzado la menopausia o haya entrado en una fase de amenorrea permanente, los valores de FSH finalmente se elevan hasta alcanzar el Nivel Umbral y as comienza el desarrollo folicular. Durante un ciclo normal, el aumento en la produccin de FSH por encima del umbral contina sin interrupcin por lo que se excede el nivel intermedio en pocos das y el folculo dominante recibe estmulo suficiente para ser lanzado hacia la ovulacin. El tiempo que transcurre entre el momento en que la FSH supera el umbral y el momento de la ovulacin es de 7 a 10 das. Sin embargo, la elevacin de FSH puede detenerse antes que se exceda el nivel intermedio y los folculos permanecen en un estado de estimulacin crnica. Las cantidades de estradiol secretadas se estabilizan en un menor nivel que el de la cspide preovulatoria y son suficientes para estimular la produccin de moco cervical con caractersticas ms frtiles, las cuales permanecen invariables mientras los niveles de estradiol no cambien, hasta que el folculo dominante sea conducido a la ovulacin con niveles ms altos de estradiol. El estradiol estimula el crecimiento del endometrio uterino, de modo que a su tiempo puede originarse un sangrado de rompimiento. Esta es la causa ms comn de sangrado o manchado intermenstrual. Finalmente los mecanismos de retroaccin operan aumentando los valores de FSH por encima del nivel intermedio y la ovulacin ocurrre dentro de los 7 das. El registro de das secos o parches de moco durante la fase preovulatoria de ciclos prolongados, es en efecto un registro de los niveles de FSH que se encuentran por debajo o por encima del nivel umbral y entonces los folculos productores de estradiol estn activos o inactivos respectivamente. Una vez que el folculo dominante ha sido estimulado para lograr la ovulacin, los eventos resultantes ocurren dentro de secuencias de tiempo establecidas. La fase estimulante toma 3 das, el tiempo entre la produccin del pico de estradiol y la ovulacin es de 1 das y el intervalo entre la ovulacin y la prxima menstruacin es de 11 a 16 das. Un acortamiento de este ltimo intervalo a menos de 11 das denota un ciclo infrtil, y un alargamiento implica un embarazo. Los sntomas de mayor produccin de moco con caractersticas frtiles se observan en el da del pico de estradiol, el cual precede al sntoma del Da Cspide y a la ovulacin. El rpido cambio que define al sntoma del Da Cspide se da muy prximo al da de la ovulacin y es debido al aumento en la produccin de progesterona en ese momento. El momento de inicio del siguiente perodo menstrual en ausencia de un embarazo es muy predecible a partir de todos estos eventos.

TTO DE LA DISMENORREA

PAUTAS DE TRATAMIENTO
Si bien anteriormente numerosas formas de tratamiento fueron propuestas, muchas de ellas con el tiempo demostraron ser ineficaces. Hoy da el tratamiento est fundamentalmente dirigido a inhibir la 4,23,38 sntesis de prostaglandinas a nivel endometrial . Las estrategias teraputicas recomendadas son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los anticonceptivos orales combina dos, ya que definitivamente 23, 35, 47 para que el manejo sea exitoso, se deben suprimir las prostaglandinas endometriales . Desde hace aos se ha evidenciado que las mujeres que padecen cuadro de dismenorrea primaria presentan niveles de prostaglandinas significativamente elevados en el flujo menstrual al ser comparados con mujeres normales. Cuando se administran AINES o anticonceptivos orales combinados, ocurre una disminucin significativa de las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles ms bajos que los existentes en mujeres sin dismenorrea y concomitantemente se va a producir alivio en los sntomas relacionados con 2 la dismenorrea primaria . Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que slo necesitan ser administrados por dos o tres das al mes y al disminuir la hipercontractilidad 48 miometrial, mejoran otras manifestaciones de la dismenorrea como: vrtigos, nuseas y vmitos . El aumento en la rata de xito con el uso de los AINES, ha llevado a que hoy da sean los medicamentos de primera lnea y a que una larga lista de productos estn comercialmente disponibles para el manejo 48 de la dismenorrea primaria . Aquellos casos de falla en la respuesta a los AINES, son los que llevan a pensar que otros mediadores, como los leucotrienos, estn presentes en la fisiopatologa de la dismenorrea primaria. En aos recientes han sido publicados estudios donde se evalan otras alternativas teraputicas, que son agrupadas bajo el trmino de alternativas, que si bien no disponen al presente de estudios amplios para ser considerados normas para aplicar, son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y ms amplios estudios. Los analgsicos narcticos para el manejo de la dismenorrea 4 sern slo considerados en circunstancias muy extremas .

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) son de las drogas ms ampliamente prescritas en todo el 28 mundo . Son productos que disminuyen la sntesis de prostaglandinas, por inhibir la accin de la ciclooxigenasa y se constituyen hoy da en el tratamiento de eleccin para el manejo de la dismenorrea 4 primaria . Teniendo en cuenta que la liberacin de prostaglandinas en el flujo menstrual llega al mximo en las horas previas o en las primeras horas de iniciada la menstruacin, los AINES debern 49 administrase por 3 4 das, inicindose antes de la aparicin de los sntomas . Al grupo de los antiinflamatorios no esteroides, pertenecen una larga lista de productos que en general son agrupados de la siguiente manera:

1. Derivados del cido saliclico (cido acetil saliclico y salicilato de sodio). Sustancias que fueron
las primeras en sintetizarse y utilizarse en dismenorrea, pero a la fecha sin indicacin al respecto, por los mayores beneficios y menores efectos secundarios de las ms recientes molculas disponibles. derivados del cido actico. Entre ellos citamos: Indometacina, Tolmetin, Sulindac, Diflunisal, Diclofenac, Etodolac, Ketorolac y Zimepirac. Derivados del cido propinico. Son muy importantes y con los cuales existe amplia experiencia clnica, sobre todo en manejo de la dismenorrea: Ibuprofn, Naproxn, Fenoprofn, Ketoprofn, 37-38 Pirprofeno .

2. 3.

4. Derivados de los Fenamatos. Con una mayor y ms amplia aplicacin como antiinflamatorios: 5. 6.
cido mefenmico y cido meclofenmico . Derivados del cido enlico. Entre estos podemos destacar: Piroxican, Tenoxican y Meloxican, sustancias de amplio uso en la actualidad. Derivados de otros grupos. Nabumetona, Nimesulide, Celecoxib y Rofecoxib. Son los de ms reciente sntesis, de amplio uso y atractivos por la menor severidad de los efectos secundarios, 28,49-50 debido a la especificidad en el efecto sobre la COX-2 .
48

Como se ha sealado, los AINES tiene un primer mecanismo de accin en el sistema ciclooxigenasa 28 (COX) inhibiendo la produccin de las prostaglandinas . Se ha sugerido que la favorable accin antiinflamatoria y analgsica de los AINES es debida a la inhibicin del sistema de la ciclooxigena-2 (COX-2), mientras que los efectos indeseables son debidos a la concomitante inhibicin del sistema 28,49-50 ciclooxigenasa-1 (COX-1) . Aquellos AINES que inhiban de forma selectiva la COX-2, inhibirn la sntesis de citoquinas y prostaglandina F-2 alfa en tejidos inflamatorios, y conservarn la lnea de la COX-1, evitndose la 3,15 28 destruccin de prostaglandina E-2 y prostaciclina que tienen un papel fisiolgico . Warner et al , de acuerdo a la especificidad para inhibir la COX-2, y respetar a la COX-1, clasifica a los AINES en tres grupos. (A) Inhibidores especficos de la COX-2, siendo el principal exponente el Rofecoxib. (B) Preferenciales especficos de la COX-2, integrados por el Nimesulide, Meloxican y Celecoxib. (C) No especficos, donde estn incluidos todos los dems AINES. Tabla 3. Tabla No.3 Dismenorrea primaria: visin actual. Clasificacion de los AINES segn especificidad en inhibicion de la COX-2 Especificidad Inhibidor especfico COX-2 Inhibidor preferencial COX-2 Rofecoxib Meloxicam Nimesulide Celecoxib AINES

No especficos Inhibidores tanto Diclofenaco Sulindac Piroxicam Diflunisal COX-1 como COX-2 Indometacina Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno cido acetil saliclico Ketorlaco
Warner T.28.

Morrison et al aseveran que la administracin de Rofecoxib a dosis de 25 y 50 mgs ejercen una accin similar a la del Naproxn 550 mgs, para mejorar los sntomas relacionados con la dismenorrea primaria, 48 siendo ambos mucho ms eficaces que el placebo. Zhang public un metaanlisis donde sentencia que el Naproxn, Ibuprofn, cido Mefanmico y Aspirina, todos son efectivos en dismenorrea primaria, mientras que el Acetaminofn aparenta ser en gran medida, menos efectivo. Los AINES disminuyen el tono uterino, disminuyen la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas, disminuyen la isquemia a nivel de la fibra uterina y tejido endometrial, y por todo lo anterior disminuyen la 23 severidad del cuadro de dismenorrea . Cuando los AINES son iniciados desde el da previo al inicio de la menstruacin y administrados por dos o tres das del ciclo, ofrecen una respuesta satisfactoria entre el 15 5,51 75 y 99% de los casos , como se ha demostrado con el Ibuprofeno, Naproxn e Indometacina . Abu y 20 Konje tambin sostienen que se ha estimado que de 10 a 30% de las pacientes con menstruaciones dolorosas, no mejoran con los inhibidores de la sintetasa de la prostaglandina, y para ellas pueden ser importantes en un futuro, los nuevos antagonistas de los receptores de leucotrienos. Los AINES se

contraindican en pacientes con antecedentes de lceras gastrointestinales o en casos de 5 hipersensibilidad .

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Por su accin sobre el eje hipotlamo - hipfisis - ovario, los anticonceptivos orales combinados disminuyen la proliferacin endometrial, y por la repercusin generada sobre el folculo ovrico disminuyen la sntesis de progesterona con lo cual se tiene un menor sustrato para formacin de fosfolpidos, menor sntesis de ciclooxigenasa, menor concentracin de prostaglandinas y despeos 4-5,15 menstruales mucho ms escasos . En general, se considera que se produce mejora en el 90% de las 47,52 pacientes , siendo por tanto los anticonceptivos orales combinados de microdosis, la primera alternativa de anticoncepcin en aquellas mujeres que presentan dismenorrea primaria y que desean a la 4 vez realizar planificacin familiar . Este bien demostrado efecto benfico de los anticonceptivos orales combinados sobre la dismenorrea primaria, es uno de los beneficios no contraceptivos que tiene la 52 pldora, y que debe ser difundido entre los trabajadores del rea de la salud . No est an demostrado que los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis, de ultra baja dosis o los anticonceptivos orales trifsicos ejerzan una igual eficacia desde el punto de vista de la mejora de la dismenorrea. Si no hay mejora significativa de la dismenorrea con el uso de los anticonceptivos orales combinados, despus de tres meses de uso, pueden agregarse AINES siguiendo los criterios ya establecidos.

OTRAS ALTERNATIVAS
Si la mujer no mejora con los AINES o con los anticonceptivos orales combinados, es necesario en primera instancia, una revaloracin para colocar en evidencia la posibilidad de alteraciones 5 ginecolgicas, o no ginecolgicas, siendo el cuadro realmente una dismenorrea secundaria . La 5 laparoscopia tiene en estos momentos una indiscutible indicacin. Dawood asevera que al momento de practicar la laparoscopia es conveniente dilatar el cuello hasta el dilatador 10 de Heggar, lo cual lleva al alivio temporal de la dismenorrea por destruccin de fibras y plexos cervicales, con la consiguiente 5 desnervacin parcial cervical. Considera adems el mismo autor que la dilatacin aumenta temporalmente el dimetro del conducto endocervical y mejora la expulsin del fluido menstrual, disminuyendo el tiempo de contacto entre las prostaglandinas endometriales y la pared uterina. Se han propuesto varias alternativas teraputicas para el manejo de la dismenorrea primaria . En una 53 de ellas, Weingad et al , despus de realizar un estudio randomizado y placebo _ controlado, aseveran en la publicacin de marzo del 2001, que el calor continuo y tpico a nivel del hipogastrio es una terapia tan efectiva como el Ibuprofn para el tratamiento de la dismenorrea. Si bien, al igual que el anotado, 54,57-59 existen otros estudios publicados a nivel mundial , no estn disponibles los suficientes resultados con el suficiente argumento que permitan recomendar su uso de forma rutinaria. Las siguientes son las estrategias teraputicas ms difundidas, sin olvidar que deben ser consideradas como alternativas y como tal individualizadas.
53-58

1. Neurectoma presacra y ablacin de los nervios uterinos. En pacientes con dismenorrea

primaria, la neurectoma presacra y la ablacin de los nervios uterinos, son procedimientos quirrgicos que deben tenerse en cuenta solamente cuando se ha presentado falla en la respuesta a los tratamientos mdicos. La primera tcnica fue en los inicios descrita por Jabousay 55 y Ruggi . La desnervacin quirrgica de la pelvis, conllevara a la interrupcin de la gran mayora de las fibras nerviosas sensitivas, disminuyndose por tanto el dolor menstrual. Desde la disponibilidad de la endoscopia operatoria, a la neurectoma presacra por laparotoma se le agreg la realizada por laparoscopia, siendo ambas rutas alternativas importantes para el 55 manejo del dolor plvico crnico. Fang-ping Chen y Yung-Kueit Song en un estudio encontraron mejora significativa del sntoma doloroso en 64 (77%) de 83 pacientes que presentaban dismenorrea primaria, al ser tratadas con neurectoma presacra por va 55 laparoscpica. Aseveran los autores que las complicaciones agudas y a largo plazo son raras.

2.

3.

4.

Por su parte, Wilson et al evaluaron las tcnicas de interrupcin quirrgica de los nervios de la pelvis, identificando en bases de datos mundiales, los estudios relevantes y adecuadamente controlados, y concluyen en Database Cochrane, que a corto trmino no hay diferencias entre ablacin de los nervios uterinos y neurectoma presacra. Finalizan su artculo sentenciando que son algunas las evidencias que respaldan la efectividad de estos procedimientos quirrgicos en el manejo de la dismenorrea. Tamoxifeno. El Tamoxifeno tiene propiedades antiestrognicas a nivel del tero, por lo tanto, es un importante inhibidor de la contractilidad del miometrio, y de la vasoconstriccin de las arterias 56 uterinas de mujeres no embarazas. Kostrzewska et al , confirman los anteriores conceptos estudiando In - Vitro tiras de fibras musculares uterinas obtenidas por histerectoma de mujeres premenopusicas, y postulan que el Tamoxifeno pudiese llegar a tener una potencial importancia para el tratamiento de la dismenorrea. No existen estudios clnicos al respecto. Estimulacin elctrica transcutnea de los nervios. La estimulacin elctrica transcutnea de los nervios, TENS (Transcutaneus Electric Nerve Stimulation) no utiliza medicamentos, y es una tcnica frecuentemente utilizada por terapeutas fsicas. Se considera que el TENS alivia la dismenorrea primaria, ya que el estmulo elctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, con lo cual se saturan las neuronas del asta dorsal medular y se bloquea la 5 propagacin de los impulsos dolorosos . Adems el TENS induce la liberacin de endorfinas en 5 dichas neuronas y ello contribuye adicionalmente a aliviar el dolor . En un estudio, Dawood y 11 Ramos utilizando estmulo elctrico transcutneo de nervios, en 32 mujeres por 2 ciclos, obtuvieron excelente mejora en el 42.2% de las pacientes con dismenorrea primaria. Milsom et 57 al compararon en mujeres con dismenorrea primaria, los cambios en la presin intrauterina y la severidad del dolor menstrual, cuando se utilizaba TENS o Naproxn. El Naproxn por va oral suprimi todos los parmetros de actividad uterina y el dolor se comenz a reducir entre los 19 y los 120 minutos post administracin. Con el TENS el dolor se redujo tambin significativamente, inicindose la mejora entre 30 y 60 minutos post aplicacin, pero no hubo cambios en la actividad uterina, lo que permite sustentar que el mecanismo involucrado es una disminucin en la transmisin del dolor en el sistema espinal o supraespinal. 58 Acupuntura. En 1987, Helms public resultados utilizando esta milenaria teraputica y concluye que la acupuntura puede ser exitosa para el manejo de la dismenorrea, al observar que en 43 pacientes, el 90.9% present mejora del cuadro doloroso.

... http://www.scribd.com/doc/51113115/Hormonas-Sexuales-Femeninas

efecto del premarin o estrgenos sobre el moco uterino

Cuello uterino: La secrecin mucosa delcuello uterino, moco o mucus cervical, es tambin estrgeno dependiente. Por ac-cin de los estrgenos, el moco cervicaladquiere caractersticas fsico qumicasespeciales, se vuelve filante y una vez ex-tendido en un portaobjeto, cristaliza enforma de hojas de helecho, tpicas deuna correcta secrecin de estrgenos. Es -ta forma de cristalizacin ocurre en casosde una secrecin endcrina normal por elalto contenido en el mucus cervical de clo-ruro de sodio retenido, por los efectoshidroelectrolticos metablicos de los es-trgenos (ver mas adelante). Los estrge-nos tienen seguramente otras muy impor-tantes acciones sobre la constitucin ycaractersticas del moco cervical, que son necesarias para el normal trnsito de losespermatozoides, a travs del cuello uteri-no. Una secrecin estrognica normal, se -guramente da origen a un moco til paraun correcto trnsito de los espermatozoi -des a travs del cuello. Un moco cervical hostil, crea condiciones adversas al pasa -je de los espermatozoides, siendo stauna de las causas importantes de la este-rilidad femenina, es decir incompatibilidaddel moco cervical

para los espermatozoi-des. Los estrgenos administrados contro -ladamente, pueden ser tiles en la mejorade las caractersticas del moco cervical. Endometrio : Los estrgenos producen enel endometrio la llamada fase de prolifera-cin. Mediante esta accin la capa funcio-nal del endometrio prolifera. Se vasculari-za, aumenta de espesor y las glndulas se hipertrofian, aumentan de tamao. Lasacciones de los estrgenos sobre el en-dometrio, se estudian habitualmente porbiopsia. El uso de estrgenos en mujerespostmenopusicas, por este efecto, se re-laciona con una mayor incidencia de cn-cer de endometrio. Miometrio: Los estrgenos ejercen unaaccin trfica sobre el miometrio, aumen-tan la motilidad y contractilidad es-pontnea e incrementan la sensibilidad delmsculo a la ocitocina en el tero gestante.