Alcool Et Médecine Générale: Recommandations Cliniques Pour Le Repérage Précoce Et Les Interventions Brèves

Alcool et mdecine gnrAle
recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves
ALCOOL ET MDECINE GNRALE

Recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves
Ce document a t labor par Peter Anderson, Antoni Gual et Joan Colom pour le compte et dans le cadre du projet Primary Health Care European Project on Alcohol (PHEPA). Le projet PHEPA a t co-nanc par la Commission europenne et le dpartement de la Sant du gouvernement catalan (Espagne). Des reprsentants de dix-sept tats membres de lUnion europenne y participent. Ce document a t traduit en franais par lInstitut national du cancer (INCa) en collaboration avec le bureau des pratiques addictives de la Direction gnrale de la sant (ministre charg de la Sant), le programme Boire Moins C'est Mieux , lAssociation nationale de prvention en alcoologie et en addictologie (Anpaa), la Fdration des acteurs de lalcoologie et de laddictologie (F3A) et la Socit franaise dalcoologie (SFA). Les auteurs ont accept que cette traduction soit adapte au contexte franais. LInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) a adapt et mis en ligne la version franaise. Les adaptations sont signales sous forme de notes de bas de page (les notes dj prsentes dans la version originale sont indiques comme telles). Les auteurs sont seuls responsables du contenu de ce document. Les informations qui y sont mentionnes ne reprsentent en aucun cas lopinion de la Commission europenne, ni celle des organismes qui ont contribu la traduction franaise. Ces derniers ne peuvent tre tenus pour responsables de lusage qui pourrait tre fait desdites informations. Pour de plus amples informations et la version lectronique du document original, consultez le site www.gencat.net/salut/phepa/units/phepa/html/en/Du9/index.html La version originale de ce document doit tre cite de la manire suivante : Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identication and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona. La version franaise de ce document doit tre cite de la manire suivante : Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et mdecine gnrale. Recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves. Paris, 2008 ; 141 p.
sommAire
1. 2.
3.1
Rsum _____________________________________________________________________________ 4 Introduction _________________________________________________________________________11 Mthode dlaboration des recommandations ___________________________________________ 14

Comment dcrire les conduites dalcoolisation ? ............................................................................................................................................16 Comment dcrire la consommation dalcool dangereuse, nocive et la dpendance lalcool ? ................................................. 17 Lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ? ...........................................................19
3.
Description de la consommation dalcool, des risques encourus et des dommages induits ______ 16
3.2 3.3
4.4 4.5 4.7 4.6
4.3
4.2
4.1
4.
La consommation dalcool est-elle sans risque ? ............................................................................................................................................40 Quel est le profil le plus risque dalcoolopathies ? ....................................................................................................................................... 41
Lalcool rduit-il le risque de cardiopathies ?......................................................................................................................................................37
Lalcool augmente-il le risque de morbidit ? ....................................................................................................................................................27
Lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ?...........................................................23
Alcool et sant ______________________________________________________________________ 22
Dans quelle mesure lalcool influence-t-il la morbidit ?............................................................................................................................. 43 La rduction de la consommation dalcool amliore-t-elle ltat de sant ? ......................................................................................44
5.2
5.1.
5.
5.3.
Chez quels patients une consommation dangereuse et problmatique dalcool doit-elle tre repre ? .............................64 Quelles sont les meilleures questions ou les meilleurs outils de dpistage pour reprer les consommations dalcool dangereuses et problmatiques ? ............................................................................................................... 65
Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive est-il utile ?.........................................................................................64
Reprage dune consommation dalcool risque ou nocive _________________________________ 63
5.4. 5.5
5.3.2 Utilisation doutils de dpistage ou de reprage .................................................................................................................................. 67 Comment poser les questions et faire passer les questionnaires ? .........................................................................................................72 Les analyses biochimiques sont-elles utiles au dpistage ? ........................................................................................................................73
5.3.1 Mesurer une consommation dalcool ......................................................................................................................................................... 65
6.1
6.
Efficacit des interventions brves _____________________________________________________ 84
6.2 6.3 6.4
Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique ? .... 85 Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire les complications lies lalcool ? ...................................................88 Pour quel type de patients les interventions brves sont-elles efficaces ? .........................................................................................89
Quelles sont les composantes dune intervention efficace ? ................................................................................................................... 90
7.1
7.
7.2 7.3
Quels sont les cots des programmes de reprage et dinterventions brves ?...............................................................................96
Cots et rapport cot/efficacit des interventions brves __________________________________96
Quels sont les bnfices des programmes de reprage et dinterventions brves ? ...................................................................... 97
Quel est le rapport cot/efficacit des interventions brves ? ................................................................................................................98
2
SOMMAIRE
sommaire
8.1
8.
Quelles sont les conditions pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent efficacement dans les programmes de reprage et dinterventions brves de lutte dirigs
Mise en uvre de programmes de reprage et dinterventions brves ______________________ 100
8.2 8.3
contre la consommation dalcool risque ou nocive ? ................................................................................................................................101 Quelles sont les stratgies pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent Quelles sont les donnes existantes qui plaident en faveur dun soutien personnalis durablement dans les programmes de reprage et dinterventions brves ?.................................................................................. 102 aux mdecins gnralistes afin quils mettent en uvre des programmes de reprage Les responsables financiers des services de sant devraient-ils assurer le financement
8.4
et dinterventions brves dans le champ de lalcoologie ?........................................................................................................................106 des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale visant rduire
8.5
Quels sont les outils disponibles pour valuer la bonne adquation des interventions ? ..........................................................108
la consommation dalcool risque ou nocive ? ............................................................................................................................................. 107
9.1
9.
9.2 9.3 9.5 9.7 9.4 9.6 9.8
valuation des dommages induits par lalcool et lalcoolodpendance _______________________112
Objectif de lvaluation .............................................................................................................................................................................................113
Mthodes dvaluation .............................................................................................................................................................................................113
La prise en charge du syndrome de sevrage aigu .......................................................................................................................................... 118 Traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance ................................................................................................................. 119 Efficacit des traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance ......................................................................................121 Traitements pharmacologiques de lalcoolodpendance .......................................................................................................................... 123 Quel traitement pour quel patient ? ...................................................................................................................................................................124 Quel est le rle de la mdecine gnrale dans la prise en charge de lalcoolodpendance ?...................................................... 125
Pourquoi proposer des programmes de reprage et dinterventions brves ? ..................................................................................131
Annexe _____________________________________________________________________________ 131
Reprage dune consommation dalcool risque ou nocive ......................................................................................................................131
quel type de patient doit-on donner une information sur lalcool ? .................................................................................................. 135 quel type de patient doit-on dlivrer un conseil bref ?............................................................................................................................ 135 quel type de patient doit-on proposer une intervention brve ?........................................................................................................ 137 Quel type de patient doit-on orienter vers un spcialiste de lalcoolodpendance ? .....................................................................138
Remerciements _____________________________________________________________________ 140
3
SOMMAIRE
rsum
Introduction
LUnion europenne est la rgion du monde o les pourcentages de consommateurs dalcool et la consommation dalcool par habitant
sont les plus levs. Lalcool est le troisime facteur de risque le plus important -aprs le tabagisme et lhypertension et devant lhypercholestrolmie et le surpoids- entranant des pathologies et des dcs prmaturs. En plus dentraner une dpendance et dtre la cause dune soixantaine de pathologies et de traumatismes, lalcool est responsable de dommages sociaux, mentaux et affectifs trs rpandus (infractions la loi et violences familiales comprises) qui induisent des cots trs levs pour la socit. La consommation dalcool peut tre prjudiciable pour le consommateur lui-mme mais aussi pour : lenfant natre ou dj n, les membres de la famille, les victimes de dlits, de violence et daccidents de la route dus lalcool au volant ou autres accidents, dont ceux du travail.
Les mdecins gnralistes ont la responsabilit de reprer et de prendre en charge les patients dont la consommation dalcool est excessive, cest--dire risque ou nocive. En reprant ces patients et en pratiquant une intervention dite brve , ils ont lopportunit de les informer des risques lis leur consommation dalcool.
Les informations qui concernent le niveau et la frquence de consommation dalcool dun patient doivent alerter le professionnel de sant sur la ncessit de conseiller un patient, si sa consommation dalcool est susceptible davoir des effets dltres sur son tat de sant, sur sa prise de mdicaments ou dautres aspects de son traitement.
Limportance cruciale de ces programmes de reprage prcoce et dinterventions brves tient au fait que les buveurs non dpendants ont plus de facilit rduire ou arrter leur consommation dalcool avec une aide et un effort appropris que les buveurs dj dpendants.
Cependant, les praticiens en soins de sant primaires prouvent souvent des difficults dpister et conseiller les patients lorsquil sagit de consommation dalcool. Parmi les raisons les plus souvent cites se trouvent le manque de temps, une formation inapproprie, de sant primaires et la conviction que les personnes alcoolodpendantes ne sont pas rceptives ces interventions. une inquitude vis--vis des patients rticents, lincompatibilit apparente des interventions brves concernant lalcool avec les soins
laboration des recommandations
en charge possibles par les mdecins gnralistes des patients ayant une consommation dangereuse et problmatique dalcool. quoi sen tenir lorsque des patients dont la prise en charge est plus difficile sont orients vers une aide spcialise.
Le but de ces recommandations est de rassembler les preuves des dommages causs par lalcool et dindiquer quelles sont les prises
Les recommandations dcrivent galement la dpendance lalcool et ses modalits thrapeutiques afin que les gnralistes sachent
Les recommandations ont donc pour objectif principal de rsumer les connaissances sur les risques lis lalcool et de passer en revue
les diffrentes stratgies proposes en soins de sant primaires pour aider les personnes ayant une consommation dalcool risque ou nocive. Elles sont bases sur des donnes probantes issues de publications scientifiques et sur lexprience du groupe de travail argumentes et lorsque de telles donnes ne sont pas disponibles, sur lexprience clinique approprie. cr pour leur rdaction. Elles sappuient donc, quand cela est possible, sur les preuves apportes par des tudes scientifiques bien
Description de la consommation dalcool et de ses risques

standard contient en gnral 10 g dalcool pur(1).
La consommation dalcool peut tre value en grammes dalcool consomms ou en nombre de verres standard. En Europe, un verre
(1) Cest le cas en France : un verre standard contient 10 g dalcool pur.
4
SOMMAIRE
rsum
Une consommation dalcool est dite risque ou dangereuse pour la sant lorsquelle correspond un niveau et/ou un mode
de consommation susceptibles dinduire des pathologies si ces habitudes persistent. LOrganisation mondiale de la sant (OMS)(2) a dfini le niveau moyen de consommation risque comme tant de 20 40 g dalcool par jour pour les femmes et de 40 60 g par jour pour les hommes(3).
La consommation dalcool dite nocive ou problme est dfinie comme un mode de consommation dommageable la sant physique ou mentale. LOMS la dfinit comme une consommation moyenne rgulire de plus de 40 g dalcool par jour pour les femmes et de plus de 60 g pour les hommes(4).
Une consommation pisodique massive (parfois appele binge drinking ), qui peut tre particulirement dommageable la sant Enfin la dpendance lalcool peut tre dfinie comme un ensemble de phnomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs au chez un individu donn(6,7). y compris court terme, est dfinie comme la consommation dau moins 60 g dalcool au cours dune seule occasion(5).
cours desquels la consommation dalcool devient prpondrante et prioritaire sur les autres comportements jusqualors prdominants
La composante gntique des individus joue un rle important dans le risque de consommation problmatique et lalcoolodpendance ; Les personnes qui boivent le plus dalcool ou qui vivent dans un environnement o lon boit beaucoup dalcool sont plus risque
certains gnes augmentent ce risque alors que dautres le rduisent. De plus, il existe une interaction entre les gnes et lenvironnement. dalcoolopathies. Quel que soit leur niveau de consommation, les femmes ont un risque de maladies dues lalcool accru, ce risque
variant en fonction des diffrentes pathologies lies cette consommation. Ceci est probablement d au fait qu masse gale, les de 25 % du risque de dcs chez les hommes dge moyen issus de groupes socio-conomiques dfavoriss, comparativement aux hommes appartenant des groupes plus aiss.
femmes ont un volume deau dans le corps infrieur celui des hommes. Enfin, lalcool serait aussi responsable de laugmentation
Le non-usage, lusage social dalcool, lusage risque (non encore associ un quelconque dommage dordre mdical psychique ou entits fixes et les individus peuvent voluer, glisser dun usage lautre, en amont ou en aval de ce continuum, tout au long de leur vie.
social), lusage nocif (entranant des dommages) et enfin la dpendance lalcool sinscrivent dans un continuum. Ce ne sont pas des
Alcool et sant
Lalcool est responsable de traumatismes, de troubles mentaux et comportementaux, de troubles gastro-intestinaux, de cancers, de pathologies cardiovasculaires, de troubles immunologiques, de pathologies du squelette, de troubles de la reproduction et dembryofoetopathies alcooliques.
Il augmente le risque de ces pathologies et des dommages sociaux de faon dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus
un individu consomme de lalcool, plus le risque est important. Les dommages causs par un buveur excessif vont des nuisances sociales
(2) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans le chapitre correspondant (Rehm et al., 2004 ; chapitre 3). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils. (3) En France, une consommation est considre comme risque pour la sant si elle dpasse 20 g dalcool par jour pour les femmes et 30 g par jour pour les hommes. (4) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte et par labsence des critres dalcoolodpendance. (5) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite . (6) La dfinition des conduites dalcoolisation est prsente dans les recommandations de la Socit franaise dalcoologie concernant les msusages de lalcool. (7) Ces seuils dfinis nont pas de valeur absolue car chacun ragit diffremment selon sa corpulence, son sexe, sa sant physique et son tat psychologique, lassociation avec dautres produits (lgaux comme des mdicaments ou illgaux comme le cannabis) ainsi que selon le moment de la consommation. Ces seuils constituent donc de simples repres et doivent tre abaisss dans diverses situations.
5
SOMMAIRE
rsum
comme empcher les autres de dormir, des consquences plus graves telles que les violences conjugales, la maltraitance des enfants, les
dlits et, en dernier lieu, les homicides. Gnralement, plus le dlit ou la blessure est grave, plus il est probable que lalcool soit impliqu. Les dommages causs autrui sont un motif puissant pour intervenir chez les sujets ayant une consommation dalcool dangereuse et problmatique.
Une consommation faible dalcool est corrle une diminution du risque de pathologies cardiovasculaires chez les plus de 45 ans mais il nexiste pas de consensus sur limportance exacte de cette rduction ni sur la quantit dalcool corrler une rduction maximale de ce risque. Des tudes tenant compte des facteurs dterminants potentiels dmontrent que le risque est moindre lorsque la consommation dalcool est faible. La rduction du risque la plus importante est obtenue avec une consommation moyenne de 10 g dalcool un jour sur deux. Au-del de 20 g dalcool par jour, le risque de coronaropathies augmente. De mme, une consommation importante dalcool en une seule occasion augmente le risque darythmies cardiaques et de dcs par crise cardiaque. Il semble que ce soit lalcool - faible dose- qui rduise le plus le risque de cardiopathies plutt quun type de boisson particulier.
Le risque de dcs par alcoolisation est donc un quilibre entre le risque de pathologies et traumatismes que la consommation dalcool
augmente et le risque de cardiopathies quil rduit faible dose. Cet quilibre dmontre que, except pour les personnes ges, la consommation dalcool nest pas dnue de risque. Une consommation dalcool nulle ou proche de zro pour les femmes de moins de 65 ans et infrieure 5 g dalcool par jour pour les femmes de 65 ans et plus correspond au risque de mortalit par alcoolisation le plus et de moins de 10 g par jour pour les hommes de 65 ans et plus, correspond au risque le plus faible. faible. Une consommation dalcool nulle pour les hommes de moins de 35 ans, denviron 5 g par jour pour les hommes dge moyen
La rduction ou larrt de la consommation dalcool est bnfique pour la sant. Tous les risques immdiats lis lalcool peuvent disparatre compltement et la rduction ou larrt permet aussi une amlioration rapide de ltat de sant lorsquil sagit de pathologies chroniques comme la cirrhose du foie et la dpression.
En rsum, lalcool tant impliqu dans une grande varit de troubles physiques et psychologiques et ce dautant plus que la dose consomme est importante, cest aux mdecins gnralistes de saisir lopportunit des consultations pour reprer les patients adultes ayant une consommation dangereuse et problmatique dalcool. De plus, comme les soins de sant primaires impliquent le traitement tre trait et pris en charge. Il est entre autres particulirement important de rduire le risque de dommages causs aux tiers. de nombreux et frquents troubles physiques et mentaux qui trouvent leur origine dans la consommation dalcool, ce problme doit
Reprage dune consommation dalcool dangereuse et problmatique
Une approche rellement prventive ne sera efficace que si les consommations risques et nocives, y compris les consommations aux groupes haut risque ou des situations particulires. Il nexiste pas de donnes permettant de dterminer la frquence optimale valuation ne doit probablement pas tre conduite plus dune fois tous les quatre ans.
pisodiques massives, sont dpistes chez tous les patients adultes. Si cela nest pas ralisable, il est possible de limiter le dpistage dvaluation dune consommation dalcool dangereuse et problmatique, mais, moins quil nexiste une justification clinique, cette
Les outils les plus simples pour le dpistage des personnes en difficult avec lalcool et utilisables facilement par les acteurs de sant de premire ligne sont des questionnaires standardiss. Les trois premires questions du questionnaire Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) de lOMS, ou Audit-C, conues pour reprer une consommation dalcool risque et dangereuse, ont t testes et
valides(8). La premire question aborde la frquence de la consommation dalcool, la seconde porte sur la quantit dalcool absorbe
(8) Ce nest pas le cas pour la version franaise de lAudit-C.
6
SOMMAIRE
rsum
au cours dune journe de consommation ordinaire et la troisime sur la frquence des consommations pisodiques massives.
Le reprage dune consommation dalcool dangereuse ou nocive est plus efficace lorsquil est intgr dans les pratiques cliniques de routine telles que linterrogation systmatique de tous les nouveaux patients venant pour la premire fois en consultation, consultant pour diverses raisons. ce jour, aucune donne ne dmontre que le reprage systmatique dune conduite dalcoolisation dangereuse et problmatique provoque chez les patients des ractions ngatives tels que gne ou mcontentement. linterrogation des patients venant se soumettre un bilan de sant ou encore celle de tous les hommes gs de 18 44 ans
Les hommes qui obtiennent un score de 5 ou plus au questionnaire Audit-C ou dont la consommation dalcool est de 210 g ou plus semaine seront invits rpondre au questionnaire Audit - qui comprend 10 items - pour une valuation plus complte(9).
par semaine ainsi que les patientes qui obtiennent un score de 4 ou plus ou dont la consommation dalcool est de 140 g ou plus par
Les analyses biochimiques utilisables pour reprer les consquences dune alcoolisation chronique incluent le dosage des enzymes hpatocytaires comme la gamma-glutamyl transpeptidase srique (GT) et les transaminases, le dosage de la transferrine dsialyle (CDT -Carbohydrate deficient transferrin-) et le volume globulaire moyen (VGM). Ces examens biologiques ne sont pas utiles pour le dpistage car leurs rsultats, peu sensibles, ne permettent de reprer quun faible pourcentage des patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive.
Efficacit des interventions brves
Les mdecins gnralistes devraient intervenir auprs des patients de sexe masculin qui obtiennent entre 8 et 15 au questionnaire Audit ou qui consomment 280 g dalcool ou plus par semaine ainsi que les patientes qui obtiennent entre 8 et 15 au questionnaire recommandations spcifiques chaque pays. Un score au questionnaire Audit compris entre 8 et 15 indique gnralement une dpendance(10). Audit ou qui consomment 140 g ou plus dalcool par semaine. Ces seuils devront tre ajusts en fonction des valuations et des consommation dalcool risque mais peut aussi concerner des patients ayant une consommation nocive et ceux souffrant de
consommer de lalcool de cette manire, lui faire choisir un objectif de changement de comportement, le conseiller sur les limites lencourager en lui expliquant que chez les personnes ayant une consommation dalcool risque, lobjectif est de retrouver un usage social de lalcool.
sa consommation correspond la catgorie consommation risque , linformer sur les risques particuliers quil encourt sil continue
Une intervention brve peut inclure les lments suivants : restituer au patient les rsultats du test de reprage en lui indiquant que
ne pas dpasser (moins de 210 g dalcool par semaine pour les hommes et moins de 140 g dalcool par semaine pour les femmes) et
Les interventions brves devraient tre proposes aux patients de sexe masculin qui obtiennent entre 16 et 19 au questionnaire Audit ou qui consomment 350 g dalcool ou plus par semaine ainsi quaux patientes ayant obtenu entre 16 et 19 lAudit ou qui consomment 210 g ou plus dalcool par semaine. Ces seuils devront aussi tre ajusts en fonction des valuations et des recommandations spcifiques de chaque pays. Mme si certains patients ayant obtenu entre 16 et 19 au questionnaire Audit correspondent aux critres dalcoolodpendance, ils peuvent tirer bnfice des relations daide brves proposes(11).
(9) Les valeurs-seuils de la version franaise de lAudit-C ne sont pas dfinies de faon univoque. LIrdes a propos une classification des individus en 6 profils dalcoolisation selon lAudit-C. (10) La validation de lAudit en franais a abouti aux seuils suivants : un score suprieur ou gal 6 pour les femmes et 7 pour les hommes correspond une consommation risque ; un score suprieur ou gal 13 correspond une alcoolodpendance. (11) La version franaise de lAudit ne fait pas cette distinction entre consommation risque et consommation nocive : par consquent, ces seuils nont pas dquivalent dans la version franaise.
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SOMMAIRE
rsum
La relation daide brve peut inclure les lments suivants : donner un conseil bref bas sur ce qui a t dit prcdemment, valuer et personnaliser le conseil en fonction du stade de changement dans lequel se situe le patient. conscience de son problme, lencourager agir. laction et sur la manire de commencer. Si le patient se trouve au stade de la pr-intention, il faudra se concentrer sur les rsultats du test de reprage afin de laider prendre Si le patient a dj pens agir, laccent devra tre mis sur les avantages quil pourrait tirer de cette action, sur les risques repousser Si le patient est dj conscient de son problme, sil est prt agir, laccent sera mis sur le choix des objectifs atteindre et sur son engagement diminuer sa consommation dalcool ; Il sagira enfin de suivre le patient et de lui proposer des stratgies de maintien du nouveau comportement en apportant un soutien, un
feedback et une aide pour fixer, atteindre et maintenir les objectifs de diminution de consommation dalcool ralistes dfinis ds le dbut diminution de consommation, il faudra envisager un niveau dintervention suprieur et une orientation vers un traitement prolong.
du droulement de la relation daide. Si le patient prouve plusieurs mois durant des difficults atteindre et maintenir son objectif de
Les interventions brves ralises en mdecine gnrale sont efficaces pour rduire les problmes des personnes ayant une t montr et il semble que les interventions prolonges ne soient pas plus efficaces que les interventions brves. Lefficacit perdure jusqu un an et peut se prolonger jusqu quatre ans.
consommation dalcool nocive sans dpendance. Elles sont efficaces chez un patient sur huit. ce jour, aucun effet dose-rponse na
Les interventions brves semblent tre aussi efficaces pour les hommes que pour les femmes et pour les jeunes que pour les patients indiquer que les interventions auprs des femmes enceintes ont une efficacit limite.
plus gs. Elles paraissent tre plus efficaces dans les cas dalcoolisation les moins graves. Les donnes les plus rcentes semblent
Enfin jusqu prsent, aucune tude na montr que les interventions brves sont mal perues par les patients ou engendrent chez eux des effets indsirables tels que la gne ou le mcontentement.
Cots et rapport cot/efficacit des interventions brves
On estime que pour 1 000 patients soigns par un mdecin gnraliste, la mise en uvre et le maintien dun programme de reprage et dinterventions brves coteraient 1 644 par an en moyenne dans lUnion europenne. Il a aussi t estim quen vitant un cot de 1 960 par an de vie en mauvaise sant et de dcs prmaturs, les interventions brves mises en place en mdecine gnrale pour lutter contre la consommation dalcool risque et nocive font partie des interventions mdicales les moins chres permettant intervention brve auprs de ses patients ayant une consommation dalcool risque et nocive sera bien plus bnfique leur sant que de passer dix minutes faire nimporte quoi dautre. une amlioration de la sant. En dautres termes, si un mdecin gnraliste est sur le point de dbuter une nouvelle activit, faire une
Mise en uvre des programmes de reprage prcoce et dinterventions brves
Soutenir les mdecins gnralistes qui sengagent dans la prise en charge des problmes lis lalcool est ncessaire au cas o ils rencontreraient des difficults et de manire gnrale pour assurer une formation professionnelle continue sur ce point. Les mdecins un plus grand nombre de patients pour ce motif. gnralistes travaillant dans un environnement soutenant sont plus enclins prendre en charge les msusages dalcool et ils traitent
Assurer une formation et un soutien pratique en cabinet est efficace : un programme de formation constitu dune seule visite
au cabinet et de conseils par tlphone augmente le taux de reprage et de pratique de la relation daide brve par les mdecins
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rsum
gnralistes de prs de 50 %, alors que les seules recommandations produisent assez peu deffets. Assurer une formation aux
gnralistes et fournir des documents de soutien au cabinet semblent aussi efficaces, mais ces deux actions sont plus efficaces intervienne dans lefficacit.
si elles sont ralises ensemble plutt que sparment. Il ne semble pas que lintensit du soutien (intensif versus non intensif)
Si le soutien nest pas correctement adapt aux besoins et aux attitudes des mdecins gnralistes, il ne fonctionnera pas et, long terme, il pourrait mme tre contre-productif. Linformation, la formation et la cration dun environnement de travail o les mdecins gnralistes se sentent soutenus sont des conditions ncessaires pour accrotre lexprience et lefficacit des professionnels dans le traitement des problmes lis lalcoolisation. Ces conditions auront pour effet damliorer leur confiance gnralistes et des mdecins spcialistes, car en cas de difficults, il leur serait possible dobtenir son aide et dorienter certains patients vers lui.
ainsi que leur engagement dans ce type dinterventions. Lexistence dun alcoologue pourrait aussi augmenter lactivit des mdecins
Au vu de lefficacit et du rapport cot/efficacit des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale, les dangereuse et problmatique.
dcideurs qui allouent les budgets des services de sant devraient assurer leur financement afin de rduire la consommation dalcool Il a t estim quune intervention brve faite par un mdecin auprs de 25 % de sa patientle pargnerait 91 annes de pathologies lalcool dans lUnion europenne. Le projet PHEPA (Primary Health Care European Project on Alcohol) a dailleurs mis au point un consommation dalcool risque et problmatique.
et de dcs prmaturs pour une population de 100 000 personnes, soit 9 % des maladies et mortalits prmatures causes par outil qui a permis de montrer la pertinence des interventions effectues par les praticiens en soins de sant primaires pour traiter la
valuation des consquences de lalcoolisation et de lalcoolodpendance
Les patients chez qui lon peut craindre une alcoolisation nocive ou une alcoolodpendance peuvent tirer avantage dune valuation dix items et explore les douze derniers mois de la vie du consommateur. Les scores de 20 ou plus ce questionnaire voquent une du patient vers un spcialiste pour un diagnostic et un traitement appropris.
supplmentaire. Le questionnaire Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) de lOMS est un outil de premire ligne. Il compte alcoolodpendance -cette dernire pouvant aussi survenir pour des scores moins levs(12). Ces scores peuvent ncessiter une orientation Lalcoolodpendance peut tre mesure grce au module Cidi (Composite International Diagnostic Interview) de lOMS qui comprend sept questions. Le patient est considr comme dpendant pour quatre rponses positives ou plus. Des valeurs leves de gamma-glutamyl transpeptidase srique (GT), de transaminases, de transferrine dsialyle (CDT) et du volume
globulaire moyen (VGM) sont souvent induites par lalcool. Ces examens peuvent tre raliss en routine et ils peuvent aider au diagnostic de msusage dalcool.
Prise en charge des symptmes de sevrage
Les personnes qui sont physiquement dpendantes de lalcool peuvent souffrir de symptmes de sevrage entre six et vingt-quatre
heures aprs la dernire prise. Le diazpam est recommand comme traitement de premire intention pour traiter ces symptmes, rgulires de diazpam sur deux six jours maximum afin dviter le risque de dpendance ce mdicament.
tant donn sa demi-vie relativement longue et son efficacit prouve. Le traitement standard de rfrence prconise des doses
(12) En franais, la valeur-seuil du score lAudit pour lalcoolodpendance est de 13.
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SOMMAIRE
rsum
Prise en charge de lalcoolodpendance
Beaucoup de personnes alcoolodpendantes ont besoin dun traitement spcialis. Cependant, toutes ne le ncessitent pas et
certaines recouvrent seules une meilleure sant. Les personnes alcoolodpendantes peuvent tre prises en charge par un mdecin gnraliste lorsquelles sont daccord pour sabstenir compltement de consommer de lalcool (mme si elles pensent ne pas tre alcoolodpendantes), lorsquelles refusent dtre orientes vers un centre spcialis et lorsquelles ne souffrent daucune complication psychiatrique, sociale ou mdicale srieuse.
Les personnes alcoolodpendantes doivent tre orientes vers un spcialiste lorsquil y a eu plusieurs tentatives de traitement infructueuses ; lorsquil existe des complications svres ou un risque de symptmes de sevrage modrs svres ; en prsence par lquipe de soins de sant primaires. dune pathologie mdicale grave ou de comorbidit psychiatrique ; enfin dans tous les cas o le traitement ne peut tre pris en charge
Les traitements spcialiss comprennent des approches comportementales et pharmacologiques. Lapprentissage de comptences psychosociales, le renforcement communautaire et la thrapie comportementale de couple comptent parmi les approches les plus efficaces, en particulier lorsquelles aident le patient arrter ou rduire sa consommation dalcool par lapprentissage de lautocontrle et lorsquelles renforcent sa motivation et son rseau de soutien.
Lacamprosate et la naltrexone (antagoniste des opiacs) sont galement efficaces. Les mthodes qui nont pas fait la preuve de leur
efficacit sont celles visant confronter le patient avec sa dpendance, le choquer, favoriser son introspection pour connatre la
nature et les causes de son alcoolodpendance ou encore celles qui lobligent participer aux runions des Alcooliques Anonymes (AA). Il y a peu de donnes scientifiques qui laissent penser que les rsultats densemble dun traitement peuvent tre amliors lorsque les patients associent simultanment diffrents types de traitement.
Le meilleur modle de relation entre le mdecin gnraliste et les services spcialiss en addictologie reste dfinir, bien quil semble quun traitement prescrit par un spcialiste en concertation avec un gnraliste donne de meilleurs rsultats que si les deux prestations sur le long terme avec les patients traits pour alcoolodpendance lorsquils ne sont plus suivis par un service spcialis. sont spares. Un suivi peut rduire le risque de rechute, il est donc important que les mdecins gnralistes maintiennent un contact
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SOMMAIRE
introduction
LUnion europenne est la rgion du monde o la proportion de buveurs et la quantit dalcool consomme par habitant sont les tension, lalcool est le troisime facteur de risque le plus important plus leves (Anderson et al., 2005). Aprs le tabagisme et lhyperde morbidit et de mortalit prmature. Il dpasse en cela le risrisque trois fois plus important que celui li au diabte et cinq fois
les hommes et environ la moiti des occasions pour les femmes (Anderson et al., 2005). Quelque 118 millions dEuropens ont une sente un peu moins dun adulte europen sur trois. consommation massive au moins une fois par mois, ce qui repr5 % des hommes adultes et 1 % des femmes adultes sont alcoolo-
que li lhypercholestrolmie et au surpoids, et constitue un plus important que celui li lasthme (OMS, 2002). Lalcool est a
dpendants, soit 23 millions de personnes dpendantes lalcool chaque anne (Anderson et al., 2005).
la cause dune pathologie et dun dcs prmatur sur quatorze dans lUnion europenne (Anderson et al., 2005). En plus denpathologies et de traumatismes, lalcool est galement responsable de dommages sociaux, mentaux et affectifs trs rpandus traner une dpendance et dtre la cause dune soixantaine de
Les mdecins gnralistes ont la responsabilit de reprer et de prendre en charge les patients dont la consommation dalcool est risque ou nocive (Babor & Higgins-Biddle, 2001). Grce au reprage prcoce et aux interventions brves, ils ont lopportunit dinformer ces patients des risques lis leur consommation.
(violences familiales et crimes compris). Globalement, il cote lUnion europenne quelque 124 milliards deuros en cot rel chaque anne (Baumberg & Anderson, 2005). Lalcool nest pas seulement prjudiciable au consommateur lui-mme mais aussi son entourage : enfant natre ou dj n, membres de la famille mais route imputables lalcool.
Les informations concernant le niveau et la frquence de consommation dalcool dun patient peuvent alerter le praticien sur la ncessit de conseiller sur sa sant un patient, notamment si sa consommation dalcool est susceptible davoir des effets dltraitement. tres sur sa prise de mdicaments ou dautres aspects de son Il est plus facile pour les personnes non alcoolodpendantes de
aussi victimes de dlits, de crimes, de violence et daccidents de la
Quelque 55 millions dEuropens adultes soit 15 % de la population adulte- ont une consommation dalcool qui est au minimum dangereuse (consommation dite risque ). Elle est dfinie cool par jour pour une femme et de 40 60 g par jour pour un de 3,7 8,1 pour 1 000 hommes (Chisholm et al., 2004) .
(13)
rduire ou darrter leur consommation grce une assistance et des efforts appropris que pour les personnes dj dpendantes. Ceci est dune importance cruciale pour les programmes de dpistage et dinterventions brves.
comme une consommation moyenne rgulire de 20 40 g dalhomme, avec un taux de mortalit de 3,5 4,8 pour 1 000 femmes Quelque 20 millions de ces adultes, reprsentant 6 % de la population adulte de lUnion europenne, ont une consommation dalcool nocive (consommation dite problme ). Elle est dfinie comme pour une femme et de plus de 60 g par jour pour un homme(14).
Cependant, les soignants prouvent souvent des difficults dpister et conseiller les patients lorsquil sagit de consommation dalcool. Parmi les raisons les plus souvent invoques se
trouvent le manque de temps, une formation inapproprie, une inquitude vis--vis de patients rticents, lincompatibilit suppose des interventions brves concernant lalcool avec les soins de sant primaires (Beich et al., 2002) et la conviction que les percharge (Roche & Richard, 1991; Roche et al., 1991; Roche et al., 1996;
une consommation moyenne rgulire de plus de 40 g par jour Globalement, en moyenne, les Europens sadonnent des piso(15)
sonnes alcoolodpendantes ne sont pas rceptives aux prises en Richmond & Mendelsohn, 1998 ; McAvoy et al., 1999 ; Kaner et al., 2001).
des ponctuels de consommation massive dalcool (parfois appels binge drinking
ce qui reprsente 10 60 % des occasions de consommation pour
) la frquence dune fois et demie par mois,
al., 1999 ; Cornuz et al., 2000 ; Aalto et al., 2001 ; Kaariainen et
(13) En France, une consommation est considre comme risque pour la sant si elle dpasse 20 g dalcool par jour pour les femmes et 30 g par jour pour les hommes. (14) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte, et par labsence des critres dalcoolodpendance. (15) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite .
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SOMMAIRE
introduction
Les recommandations du prsent ouvrage ont pour but de rassembler les preuves des dommages causs par lalcool et dindiquer aux mdecins gnralistes comment mettre en uvre le reprage et les interventions brves auprs des patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive. Ces recommandations
toucher au moins un quart des adultes ayant une consommation dangereuse et problmatique, il en coterait au total la somme dit et de la mortalit prmature induites par lalcool pourraient tre vites (Anderson et al., 2005). relativement peu leve de 740 millions deuros et 9 % de la morbi-
ne constituent pas un manuel de traitement de lalcoolodpen-
dance. Cependant, elles dcrivent brivement lalcoolodpendance et ses modalits de prise en charge afin que les mdecins gnradifficiles vers un service spcialis. listes sachent quoi sattendre lorsquils adressent des patients
Les prsentes recommandations ont t labores au niveau europen. Elles font partie du projet PHEPA (Primary Health Care pens, avec un co-financement par la Commission europenne et European Project on Alcohol), qui rassemble dix-sept tats euroune coordination par le ministre de la Sant catalan (Espagne). Elles servent de cadre aux politiques spcifiques nationales et rgionales et indiquent comment reprer et rduire une consommation dalcool risque et nocive en mdecine gnrale et en soins de sant primaires.
Les interventions brves destines aux personnes ayant une efficacit et dun rapport efficacit/cot levs. Si elles taient
consommation dalcool dangereuse et problmatique sont dune largement mises en uvre dans lUnion europenne de manire
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SOMMAIRE
BiBliogrAphie
introduction
Aalto, M., Pekuri, P. & Seppa, K. (2001) Primary health care nurses and physicians attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addiction, 96, 305-11. Anderson, P., Baumberg, B. & McNeill, A. (2005). Alcohol in Europe. Report to the European Commission. Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001). Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care Geneva: World Health Organization. Baumberg, B. & Anderson, P. (2005). The social cost of alcohol to Europe. Submitted for publication. Beich, A., Gannik, D. & Malterud, K. (2002). Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. British Medical Journal, 325, 870-872. Chisholm, D., Rehm, J., Van Ommeren, M., & Monteiro, M. (2004). Reducing the Global Burden of Hazardous Alcohol Use: a Comparative Cost-Effectiveness Analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65(6), 782-93. Cornuz, J., Ghali, W.A., Di Carlantonio, D., Pecoud, A. & Paccaud, F. (2000). Physicians attitudes towards prevention: importance of intervention-specific barriers and physicians health habits. Family Practice, 17, 535-40. Kaariainen, J., Sillanaukee, P., Poutanen, P. & Seppa, K. (2001). Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational, and specialized health care. Alcohol Alcohol, 36, 141-6. Kaner, E.F., Heather, N., McAvoy, B.R., Lock, C.A. & Gilvarry, E. (1999). Intervention for excessive alcohol consumption in primary health care: attitudes and practices of English general practitioners. Alcohol Alcohol, 34, 559-66. Richmond, R.L. & Mendelsohn, C.P. (1998). Physicians views of programs incorporating stages of change to reduce smoking and excessive alcohol consumption. American Journal of Health Promotion, 12, 254-7. Roche, A.M & Richard, G.P. (1991). Doctors willingness to intervene in patients drug and alcohol problems. Social Science & Medicine, 33, 1053-61. Roche, A.M., Guray, C. & Saunders, J.B. (1991). General practitioners experiences of patients with drug and alcohol problems. British Journal of Addiction, 86, 263-75. Roche, A.M., Parle, M.D. & Saunders, J.B. (1996). Managing alcohol and drug problems in general practice: a survey of trainees knowledge, attitudes and educational requirements. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 20, 401-8. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
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SOMMAIRE
mthode dlABorAtion des recommAndAtions
Le but principal de ces recommandations cliniques est dinformer primaires sur les connaissances actuelles en matire defficacit
les mdecins gnralistes et les professionnels en soins de sant de diverses techniques daide aux personnes ayant une consombases sur une tude des donnes probantes de la littrature scientifique et sur lexprience du groupe de travail qui a t mis en place pour rdiger ce document. Elles sappuient, quand cela est
des services de soins de sant primaires qui souhaitent savoir pourquoi et comment une intervention est efficace.
mation dalcool risque ou nocive. Ces recommandations sont
Mthodologie
Les recommandations sont bases sur une revue des donnes disponibles concernant les dommages induits par lalcool et lefficapar le projet PHEPA pour laborer les recommandations. Ce proquates pour trouver les mta-analyses et articles publis dans ce domaine, la recherche manuelle de journaux spcialiss (version imprime), la recherche en ligne de bibliographies ainsi que des prises de contact avec les chercheurs et centres les plus rputs cit des soins ainsi que sur lexpertise dun groupe de travail cr jet a demand linterrogation en ligne des bases de donnes ad-
possible, sur les rsultats dtudes tayes par de solides protocoles. Lorsquaucune donne nest disponible, les recommandations dans chaque chapitre. sappuient sur lexprience clinique. Ces donnes sont rsumes Ces recommandations entendent apporter des lments de preu-
ves qui guident plutt quils ne dictent les interventions, linformaremplacer les recommandations nationales existantes mais plutt dations dans tous les pays.
tion et la formation professionnelle. Elles nont pas pour finalit de de stimuler le dveloppement et la mise en uvre de recomman-
en alcoologie/addictologie pour obtenir dautres informations et ont t Medline, Psychinfo et la Cochrane Database of Systematic
recommandations pertinentes. Les bases de donnes consultes Reviews . Nous nous sommes fortement appuys sur les publications et les analyses de la Commission europenne, de lOrganisation mondiale de la sant et du National Institute on Alcohol graphiques figurent la fin de chaque chapitre. Abuse and Alcoholism (NIAAA) amricain. Les rfrences biblio-
Objectif
Lobjectif majeur de ces recommandations est dapporter aux mde-
cins gnralistes et aux professionnels en soins de sant primaisavoir pourquoi et comment reprer et intervenir auprs des personnes ayant une consommation dalcool risque et nocive. tant
res des informations factuelles et mises jour leur permettant de
Qualit des donnes et force des recommandations

Les organisations qui prparent les recommandations classent les donnes disponibles selon leur qualit et les recommandations qui en rsultent selon leur force. Chaque organisation utilise un dialement reconnu.
donn le poids et limportance du risque alcool , les variations des pratiques mais aussi souvent le manque de prise en charge en Europe, ces informations sont ncessaires pour mieux aider les patients ayant une consommation dalcool problme.
systme lgrement diffrent et il nexiste pas de systme monBien que les donnes les plus fiables proviennent des revues systmatiques de la littrature scientifique et des mta-analyses(16) dtudes pidmiologiques et dessais contrls randomiss, elles
Public cible
Les recommandations sadressent aussi bien au personnel (mdecins et infirmires) qui soigne les patients ayant une consommation dalcool dangereuse, quaux ducateurs, aux gestionnaires, aux dcideurs qui allouent les budgets ou encore aux valuateurs
ne sont pas disponibles pour tous les sujets qui nous intressent. disponibles, les auteurs des recommandations ont choisi les essais
Lorsque les revues systmatiques et les mta-analyses ne sont pas contrls randomiss, considrs comme niveau de preuve(17)
(16) Note prsente dans la version originale : La mta-analyse est une technique statistique qui combine un grand nombre dtudes ou dessais indpendants afin daugmenter la puissance statistique et la certitude des rsultats densemble. (17) Note prsente dans la version originale : Un essai contrl randomis est une tude qui compte au moins un groupe ayant bnfici dun traitement et un groupe tmoin, gnralement sous placebo ou sans traitement. Certains essais utilisent la mthode en double-aveugle dans laquelle ni les participants, ni le chercheur ne sait qui reoit quel traitement ou un protocole dtude en simple aveugle dans lequel soit les participants soit le chercheur a connaissance de qui reoit quel traitement. Ltude utilise des mesures de rsultats avant et aprs le traitement et assigne de manire alatoire les participants dans les groupes.
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SOMMAIRE
mthode dlaboration des recommandations
suivant. Les essais contrls randomiss permettent au chercheur
de conclure avec un degr de certitude dfini si oui ou non le traitetraitement de rfrence. Lorsque les essais contrls randomiss
des recommandations, nous avons dcid de ne pas graduer la
ment test est plus efficace que labsence de traitement ou quun ntaient pas disponibles, les auteurs se sont tourns vers des vers lopinion dexperts. tant donn que le projet PHEPA nest pas constitu comme un groupe de travail formel travaillant sur
force de nos recommandations comme lont fait dautres auteurs de recommandations, mais plutt de faire des recommandations qui sont cohrentes avec dautres publications, bases sur lopiprocdure complte a t vrifie et sest avre cohrente avec linstrument AGREE(18) (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Collaboration 2001).
tudes comparatives, puis des tudes non analytiques et enfin
nion dexperts, membres du projet PHEPA dans son ensemble. La
(18) Note prsente dans la version originale : AGREE Collaboration (2001). Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. Consultable en ligne : www.agreecollaboration.org.
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SOMMAIRE
description de lA consommAtion dAlcool, des risques encourus et des dommAges induits
Rsum des donnes du chapitre
1. Comment dcrire la consommation dalcool ?
La consommation dalcool peut tre value en grammes dalcool consomm ou en nombre de verres standard. En Europe, un verre standard contient le plus souvent 10 g dalcool(19).
Une consommation dalcool dangereuse pour la sant correspond une quantit consomme ou un schma de consommation (aussi appel conduite dalcoolisation) susceptibles dinduire des dommages si les habitudes de consommation persistent. LOrganisation mondiale de la sant (OMS)(20) a dfini le niveau de consommation risque comme tant de 20 40 g dalcool par jour pour les femmes et de 40 60 g par jour pour les hommes(21). La consommation dalcool dite problme ou nocive est dfinie comme un mode de consommation dommageable pour la sant physique ou mentale. LOMS la dfinit comme une consommation moyenne rgulire de plus de 40 g dalcool par jour pour les femmes et de plus de 60 g pour les hommes(22).
2. Comment dcrire une alcoolisation risque, problme et la dpendance lalcool ?
Une consommation pisodique massive (parfois appele binge drinking ), qui peut tre particulirement dommageable la sant, est dfinie comme la consommation dau moins 60 g dalcool au cours dune seule occasion(23). Enfin la dpendance lalcool peut tre dfinie comme un ensemble de phnomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs au cours desquels la consommation dalcool devient prpondrante et prioritaire sur les autres comportements jusqualors prdominants chez un individu donn(24).
3. Lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ?
La consommation dalcool risque ou dangereuse mais sans dommages, la consommation nocive, dite problme car induisant des dommages et enfin la dpendance lalcool forment un continuum. Les individus peuvent passer de lune lautre et voluer entre celles-ci au cours de leur vie tout comme ils peuvent rester dans une mme catgorie.
Recommandations
1. Les scientifiques prfrent la classification en fonction des grammes dalcool. Les mdecins gnralistes prfrent la classification en fonction du nombre de verres standard. 2. Les termes privilgier pour dcrire les niveaux et les modes
dalcoolisation sont : consommation risque, consommation nocive, consommation pisodique massive (ou aigu), alcoolodpendance : plutt que les termes abus , msusage et alcoolisme . standard en Europe correspond le plus souvent 10 g dalcool pur (Turner, 1990).
3.1 comment dcrire les conduites dalcoolisation ?

Les gnralistes et professionnels de soins de sant primaires peuvent dcrire la consommation dalcool de leurs patients soit en grammes dalcool ingrs soit en verres standard. Un verre
(19) Cest le cas en France : un verre standard contient 10 g dalcool pur.
Pour les scientifiques, les quantits dalcool consommes doivent comparatives internationales.
tre notes en grammes dalcool pur afin de faciliter les tudes
(20) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans ce chapitre (Rehm et al., 2004). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils.
(21) En France, une consommation est considre comme risque pour la sant si elle dpasse 20 g dalcool par jour pour les femmes et 30 g par jour pour les hommes.
(22) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte, et par labsence des critres dalcoolodpendance. (23) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite .
(24) Ces seuils dfinis nont pas de valeur absolue car chacun ragit diffremment selon sa corpulence, son sexe, sa sant physique et son tat psychologique, lassociation avec dautres produits (lgaux comme des mdicaments ou illgaux comme le cannabis) ainsi que selon le moment de la consommation. Ces seuils constituent donc de simples repres et doivent tre abaisss dans diverses situations.
16
SOMMAIRE
description de la consommation dalcool, des risques encourus et des dommages induits
Le terme verre standard est utilis pour simplifier la mesure de la consommation dalcool. Bien que lon puisse sattendre une certaine imprcision avec cette dfinition, son niveau dexactitude est suffisant pour le recommander comme mthode de mesure de la consommation dalcool dans une grande varit de contextes :
cause de sa densit spcifique, 1 ml dalcool pse 0,785 g. Par
consquent, la dfinition de lOMS dun verre standard de lOMS contiennent en gnral 10 g dalcool pur (Turner, 1990).
correspond environ 13 g dalcool. En Europe, les verres standard
mdecine gnrale, services des urgences, patients hospitaliss... Si le recours au terme de verre standard a des avantages, il a aussi des inconvnients : La concentration en alcool des boissons varie considrablement, vaises apprciations ;
de 1 % plus de 45 %, ce qui peut facilement conduire de mau-
3.2. comment dcrire la consommation dalcool dangereuse, nocive et la dpendance lalcool ?

Consommation dalcool risque ou dangereuse
Une consommation risque pour la sant est dfinie par un niveau,
Une mme boisson peut tre servie dans diffrentes sortes de Une mme boisson peut afficher une concentration en alcool Les verres standard diffrent dun pays lautre ; diffrente selon le lieu et la mthode de production ; verres, contenant une quantit dalcool diffrente ;
une frquence ou un schma de consommation susceptible dentraner des dommages si les habitudes de consommation persistent (Babor et al., 1994). Il nexiste pas de consensus sur la quantit dalcool absorbe considre comme tant risque. Dailleurs,
Dans la plupart des pays, la quantit dalcool dans un verre stantifique pralable.
dard a t dfinie de manire consensuelle sans recherche scien-
comme il est dmontr dans le chapitre 4 au travers de nombreuquantit ingre, peut tre risque.
ses pathologies, toute consommation dalcool, quelle que soit la LOMS(26) dfinit la consommation risque par une consommation moyenne rgulire de 20 40 g dalcool par jour pour les femmes et de 40 60 g par jour pour les hommes (Rehm et al., 2004)(27).
Le recours aux verres standard simplifie les valuations de la faon systmatique cette mthode. Cependant, puisquil existe
consommation dalcool et la mdecine de ville peut adopter de des diffrences entre les pays, la quantit dalcool dun verre standard doit tre dfinie dans chaque pays scientifiquement et non pas uniquement de manire consensuelle et empirique.
Alcoolisation nocive ou problme
Une alcoolisation nocive est dfinie comme un schma de consomment (par exemple une cirrhose du foie) soit mentalement (par
LOMS (Babor & Higgins-Biddle, 2001) a propos quun verre standard soit lquivalent de : 330 ml de bire 5 ; 140 ml de vin 12 ;
mation entranant des dommages pour la sant, soit physiqueexemple une dpression conscutive la consommation dalcool) (OMS, 1992), soit socialement. En se basant sur les donnes pid(cf.chapitre 4), lOMS a dfinit lalcoolisation nocive comme tant miologiques liant lalcoolisation aux dommages quelle engendre une consommation moyenne rgulire dalcool suprieure 40 g hommes (Rehm et al., 2004)(28).
90 ml de vin de liqueur (par exemple du sherry) 18 ; 70 ml de liqueur 25 ; 40 ml de spiritueux 40.(25)
par jour pour les femmes et suprieure 60 g par jour pour les
(25) En France, un verre standard contient 10 g dalcool pur et quivaut donc : 25 cl de bire 5, 10 cl de vin 12, 7 cl dapritif 18, 3 cl de spiritueux 40.
(26) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans ce chapitre (Rehm et al., 2004). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils.
(27) En France, une consommation est considre comme risque pour la sant si elle dpasse 20 g dalcool par jour pour les femmes et 30 g par jour pour les hommes.
(28) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte, et par labsence des critres dalcoolodpendance.
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SOMMAIRE
3
Ivresse
Livresse peut tre dfinie comme un tat, dune dure variable,
au cours duquel on observe une atteinte fonctionnelle des persence dalcool dans lorganisme (OMS, 1992), et ceci mme si les
consommation forte. Bien que cette formulation indique communment que la consommation est sans dommage et nimplique pas de problmes (et par consquent pas de consommation excessive), risque lui est donc prfre.
dsigner une consommation dalcool faible par opposition une
formances psychologiques et psychomotrices induite par la prquantits dalcool absorbes sont trs faibles (Eckardt et al., 1998). mation massive pisodique (29).
elle reste imprcise. Lexpression consommation dalcool faible
Livresse nest pas synonyme de binge drinking ou consom-
> Consommation raisonnable, consommation responsable, Ces termes sont proscrire car ils sont impossibles dfinir et dpendent de valeurs sociales, culturelles et thiques trs varialautre. bles dun pays lautre, dune culture lautre et dun moment consommation socialement acceptable
Consommation pisodique massive
Une consommation dalcool dau moins 60 g dalcool en une mme occasion est dfinie comme une consommation piso binge drinking (30). dique massive (OMS, 2004). Le terme couramment employ est
> Consommation excessive
Ce terme, habituellement employ pour dcrire un mode de
Alcoolodpendance
consommation considr comme dpassant une quantit faible dalcool nest pas trs adapt. On lui prfrera lexpression Une consommation risque , en usage courant. > Alcoolisme
LOMS, selon sa classification internationale des troubles mentaux et
du comportement (classification internationale des maladies CIM-10, 1992), dfinit la dpendance lalcool comme un ensemble de phnomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs au cours desquels la consommation dalcool devient prpondrante sur les donn. La caractristique centrale est le dsir (souvent puissant, parreprise de la consommation dalcool aprs une priode dabstinence autres comportements auparavant prdominants chez un individu fois peru comme impossible surmonter) de boire de lalcool. Une saccompagne souvent dune rapparition rapide des caractristidcrites dans le tableau N3.1(31).
Ce terme fut trs longtemps utilis et son sens est variable. Il fait gnralement rfrence un usage chronique ou priodique dalcool caractris par une consommation incontrle, des pisodes frquents divresse et une obsession vis vis de lalcool et de sa
consommation en dpit de ses consquences dltres. Le man-
que de prcision de ce terme a conduit un comit dexperts de lOMS dconseiller son usage et conseiller la formulation plus prcise de syndrome de dpendance alcoolique (Edwards &
ques du syndrome dalcoolodpendance. Ces caractristiques sont
Gross, 1976; OMS, 1980). Il nest dailleurs pas inclus dans la CIM10 comme une entit diagnostique. Lexpression privilgier est celle dalcoolodpendance . > Abus dalcool
Quels sont les termes viter et ceux privilgier pour dcrire les niveaux et les modes dalcoolisation ?
> Consommation modre Ce rapport vite lutilisation de ce terme car il est impropre pour
Cette expression est trs usite et sa signification est variable. Bien quelle soit utilise dans la classification du manuel DSM (Manuel
(29) Elle est une conduite dalcoolisation aigu pouvant tre associe nimporte quelle catgorie de conduite dalcoolisation (usage sans dommage ou avec dommage). ce titre, elle ne peut tre considre comme une catgorie dusage. En tant quintoxication thylique aigu, elle requiert une intervention spcifique pouvant ncessiter une mdicalisation, au besoin urgente, adapte la gravit de son expression et de ses consquences (Anaes. Recommandations pour la pratique clinique. Orientations diagnostiques et prise en charge, au dcours dune intoxication thylique aigu, des patients admis aux urgences des tablissements de soins, 2001). (30) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite . (31) La dfinition des conduites dalcoolisation est prsente dans les recommandations de la Socit franaise dalcoologie concernant les msusages dalcool (Les msusages dalcool en dehors de la dpendance. Usage risque Usage nocif. Recommandations de la Socit franaise dalcoologie. Alcoologie et Addictologie 2003 ;25 (4S) : 1S-92S).
18
SOMMAIRE
Diagnostique et Statistique des troubles mentaux de lAmerican Psychiatric Association, 1994), elle doit tre considre comme une catgorie rsiduelle. On lemploie parfois de manire dsapprobatrice, pour faire rfrence toute consommation, en particupas utilise dans la classification de la CIM-10. Une alcoolisalente employer. lier celle de drogues illicites. cause de son ambigut, elle nest tion risque, nocive ou dangereuse est lexpression quiva-
3.3. lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ?

La consommation dalcool, les dommages lis lalcool et la dpendance lalcool forment un continuum. La consommation dalcool tion dalcool faible risque, lalcoolisation risque et lalcoolisation va de labstinence la dpendance, en passant par la consomma problme . De la mme manire, les dommages causs par lalcool vont de labsence de dommages des dommages importants et svres, en passant par des dommages modrs. Les individus peuvent voluer dans ce continuum, y compris connatre des pisodes successifs dabstinence et de rechutes au cours de leur vie. Une tude amricaine a montr que des sujets souffrant de dpendance lalcool au cours dune anne donne, se rpartissaient taient des buveurs faible risque, 12 % taient des buveurs risque ceptible de les faire rechuter, 27 % taient classes comme tant en ainsi au cours de lanne suivante : 18 % taient abstinents, 18 % asymptomatiques mais avaient un mode de consommation susrmission partielle et 25 % taient toujours classs comme dpendants (Dawson et al., 2005). Seul un quart de ces sujets avaient dj reu un traitement pour leur alcoolodpendance.
> Msusage de lalcool
Cette expression dcrit la consommation dalcool de manire non pertinente par rapport des recommandations dordre mdical ou juridique. Bien que certains prfrent msusage abus , selon lide que ce terme comporte moins de jugement, il reste employer. ambigu. Une consommation risque est lexpression quivalente Tableau N3.1 CIM 10 : Critres de lalcoolodpendance
1. existence dune tolrance aux effets de lalcool : le sujet a besoin dune quantit plus importante pour tre ivre ou obtenir leffet dsir ou alors il ressent une diminution nette de leffet sil continue consommer la mme quantit dalcool. 2. survenue dun syndrome de sevrage physiologique caractristique de lalcool quand le sujet diminue ou arrte sa consommation ou alors utilisation de la mme substance (ou dune substance apparente) dans le but de soulager ou dviter les symptmes de sevrage. 3. poursuite de la consommation dalcool malgr la survenue de consquences manifestement problmatiques comme en tmoigne la persistance de la consommation dalcool alors que le sujet a t inform ou a eu de grandes chances de ltre de la nature et de ltendue des dommages. 4. obsession concernant la consommation dalcool se manifestant par les comportements suivants : abandon ou rduction dautres sources de plaisir et dintrt au profit de lalcool ; augmentation du temps pass se procurer de lalcool, le consommer ou rcuprer de ses effets. 5. difficult contrler la consommation dalcool en termes de dbut, de fin et de quantit, manifeste par les comportements suivants : consommation dalcool de plus en plus frquente en plus grande quantit ou au cours dune priode plus longue que prvue ou encore toute tentative infructueuse ou dsir persistant de rduire ou de contrler sa consommation dalcool. 6. dsir puissant ou compulsif de consommer de lalcool.
Ltiologie et lvolution de lalcoolisation risque et nocive et
de lalcoolodpendance sont en grande partie expliques par des facteurs comportementaux, environnementaux et personnels (McLellan et al., 2000 ; Bacon, 1973 ; jesj, 1981; Edwards, 1989 ; Moos et al., 1990). Elles peuvent tre dcrites en tant que malaal., 1977 ; Humphreys et al., 2002) ; elles sont influences par les dies ragissant lenvironnement (Curran et al., 1987 ; Pattison et facteurs de politique environnementale, tels que le prix de lalcool et les lois contrlant laccs lalcool (Bruun et al., 1975 ; Edwards et al., 1994 ; Babor et al., 2003) ; elles sont galement influences par le traitement (Klingemann et al., 1992 ; Blomqvist, 1998), dont nementales efficaces. limpact peut tre amlior par lexistence de politiques environ-
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BiBliogrAphie
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BiBliogrAphie
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SOMMAIRE
Alcool et sAnt
1. Lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ?
4. La consommation dalcool est-elle sans risque ?
Lalcool augmente le risque de nombreux dommages sociaux de manire dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus un individu consomme de lalcool, plus le risque auquel il sexpose est important. Les dommages causs par un buveur peuvent aller de simples nuisances sociales (empcher les autres de dormir), des consquences plus graves telles que les violences conjugales, la maltraitance des enfants, les dlits, les actes violents et en dernier lieu les homicides. Gnralement, plus le dlit ou le traumatisme est grave, plus il est probable que lalcool soit impliqu. Les dommages causs aux tiers sont un motif puissant dintervention chez les sujets ayant une alcoolisation risque et dangereuse.
La consommation dalcool nest pas sans risque. Une consommation dalcool nulle ou proche de zro pour les femmes de moins de 65 ans et infrieure 5 g dalcool par jour pour les femmes de 65 ans et plus correspond au risque de mortalit par alcoolisation le plus faible. Une consommation dalcool nulle pour les hommes de moins de 35 ans, denviron 5 g par jour pour les hommes dge moyen et de moins de 10 g par jour pour les hommes de 65 ans et plus correspond au risque le plus faible.
5. Quels sont les facteurs qui influencent les conduites dalcoolisation ?
2. Lalcool augmente-il le risque de morbidit ?
En plus dentraner une dpendance, lalcool est responsable dune soixantaine de pathologies et de traumatismes : blessures, troubles mentaux et comportementaux, troubles gastrointestinaux, cancers, pathologies cardiovasculaires, troubles immunologiques, pathologies du squelette, troubles de la fertilit et embryo-foetopathies alcooliques. Lalcool augmente le risque de ces pathologies et traumatismes de manire dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus un individu consomme de lalcool, plus le risque auquel il sexpose est lev.
3. Lalcool rduit-il le risque de maladies cardiovasculaires ?
Une consommation faible dalcool est associe un risque rduit de pathologies coronariennes chez les plus de 45 ans mais aucun lien de causalit na t dmontr et il nexiste pas de consensus sur le niveau de cette rduction ou sur la quantit associe un effet protecteur maximal sur la survenue des maladies cardiovasculaires. Des tudes fiables et prenant en compte des facteurs potentiels montrent que le risque de cardiopathie est moindre lorsque la consommation dalcool est faible. Une consommation moyenne de 10 g un jour sur deux est associe une rduction majeure du risque. Au-del de 20 g dalcool par jour, le risque de coronaropathies augmente. Il semble que ce soit lalcool qui soit associ une rduction au risque de cardiopathies plutt quun type spcifique de boisson alcoolise. Une consommation plus importante dalcool en une seule occasion augmente le risque darythmies cardiaques et de dcs brusque par insuffisance coronarienne.
Tous les individus ne ragissent pas de la mme manire face lalcool. La composante gntique joue un rle important dans le risque de consommation problmatique et lalcoolodpendance ; certains gnes augmentent ce risque alors que dautres le rduisent. Il existe aussi une interaction entre les gnes et lenvironnement : les personnes qui boivent le plus dalcool ou qui vivent dans un environnement o lon boit beaucoup dalcool sont plus risque dalcoolopathies. Hommes et femmes sont aussi ingaux face aux mfaits de lalcool. Quel que soit leur niveau de consommation dalcool, les femmes semblent davantage sujettes risque et chez elles, les effets de lthanol vont se manifester plus rapidement et parfois plus svrement. Ceci est probablement d en partie au fait que les femmes ont un volume deau corporel par kilo infrieur celui des hommes. Enfin, certaines populations semblent particulirement vulnrables au dveloppement dune consommation nocive ou dune dpendance. Lalcool serait ainsi responsable dun quart de laugmentation du risque de dcs chez les hommes dge moyen issus de groupes socio-conomiques dfavoriss comparativement aux hommes issus de groupes plus aiss.
6. Dans quelle mesure lalcool influence-t-il la morbidit ?
Dans lensemble de lUnion europenne, lalcool est lune des causes les plus importantes de morbidit et de dcs prmaturs, derrire le tabagisme et lhypertension, mais devant lhypercholestrolmie et le surpoids.
7. Une rduction de la consommation dalcool conduit-elle une amlioration de la sant ?
La rduction ou larrt de la consommation dalcool est bnfique pour la sant. Tous les risques immdiats (aigus) lis lalcool peuvent disparatre compltement sil est supprim. La rduction ou larrt permet aussi une amlioration rapide de ltat de sant, mme en cas de pathologies chroniques comme la cirrhose du foie ou la dpression.
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SOMMAIRE
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Recommandations
alcool et sant
1. Lalcool tant impliqu dans une grande varit de troubles physiques et mentaux de manire dose-dpendante, les mdecins gnralistes et les acteurs de sant de premire ligne devraient reprer les patients adultes souffrant dune consommation dalcool dangereuse et problmatique.
2. La consommation nocive dalcool est lorigine de nombreux troubles physiques et mentaux frquents en mdecine gnrale. important de rduire le risque de dommages causs aux tiers. Elle doit tre traite et prise en charge. Il est particulirement
4.1. lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ?
Lalcool et les plaisirs de la vie sociale
La consommation dalcool est associe un certain nombre de
donnes dmontrant les effet immdiats de lalcool tels quun plaisir accru, de leuphorie, du bonheur et lexpression gnrale dune humeur positive, autant de sentiments qui sont ressentis plus (Pliner & Cappell, 1974) et qui sont extrmement influencs par les intensment en groupe quen situation de consommation solitaire attentes de chacun (Brown et al. 1980 ; Hull et al., 1983). Dans les
court terme (Hull & Stone, 2004). De fait, il existe de nombreuses
plaisirs (Peele & Grant, 1999 ; Peele & Brodsky, 2000). La croyance selon laquelle une faible consommation dalcool est bnfique pour la sant est probablement aussi ancienne que lhistoire de
quelques tudes disponibles portant sur des consommateurs dalcool affirmant tirer des bnfices psychologiques de leur consomla quantit dalcool consomme et la frquence des pisodes dalplus grands consommateurs dalcool de ltude taient aussi les mation et le rapport bnfices-dommages avait tendance baisser pour les plus gros buveurs. mation, le nombre de bnfices signals tait en corrlation avec coolisation massive (Mkel & Mustonen, 1988). videmment, les plus susceptibles de signaler des troubles causs par leur consom-
lalcool elle-mme (Thom, 2001) et elle est ancre dans la sagesse populaire (Cherrington, 1925). Lorsque lon interroge des sujets en population gnrale sur les effets possibles de lalcool, les sensations et expriences positives (comme la relaxation, la sociabilit)
sont habituellement plus nombreuses tre mentionnes que les sensations et expriences ngatives et les dommages sont trs 1985 ; Nystrm, 1992). peu mentionns (Mkel & Mustonen, 1988 ; Mkel & Simpura,
Lalcool joue un rle dans la vie sociale de tous les jours. Il ponctue permet doprer une transition entre le travail et les loisirs et facilite
Bien que la rduction du stress, lamlioration de lhumeur, de la sociabilit et de la relaxation soient les bnfices psychosociaux de la consommation dalcool les plus couramment signals (Hull & Bond, 1986 ; Baum-Baicker, 1987), lefficacit de cette consommation dalcool comparativement dautres moyens de rduction des de nombreuses donnes dmontrant que les individus souffrant de dtresse psychologique et comptant sur lalcool pour soulager pathologies lies au stress na pas t tudie. Cependant, il existe
les vnements tels que les naissances, les mariages et les dcs, les relations sociales. De tous temps et dans de nombreuses cultuaccrotre le plaisir tre ensemble et samuser (Heath, 1995).
res, lalcool est frquemment utilis entre amis et camarades pour
Les bnfices obtenus par ceux qui boivent au cours doccasions sociales sont fortement influencs par la culture, le cadre de consommation et les attentes personnelles des effets de lalvidus deviennent nettement plus sociables quand ils pensent
leur stress sont plus vulnrables la dpendance lalcool (Kessler et al., 1996 1997 ; Book & Randall, 2002). Au cours dune anne donne, plus dun individu sur huit atteint de troubles anxieux souffre aussi dun drglement de sa consommation dalcool (Grant
cool. Ces croyances sont si profondment ancres que les indiavoir consomm de lalcool alors quils nen ont pas bu (Darkes &
et al., 2004). Lalcool aide frquemment dormir, mais sil peut induire le sommeil, il conduit aussi une insomnie accrue et un meil (Castaneda et al., 1998). veil plusieurs heures plus tard, et aggrave les troubles du som-
Goldman, 1993). Nombreux sont les individus qui consomment de lalcool parce quils attendent une amlioration de leur humeur
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SOMMAIRE
alcool et sant
Lalcool et ses consquences sociales ngatives
Lalcool est souvent consomm pour ses effets enivrants et de
nombreux buveurs, en particulier les hommes jeunes, consomcette ivresse qui est la cause frquente de dommages sociaux.
ftes prives ou des insultes, de la crainte de personnes ivres dans les lieux publics ou des consquences graves comme tre physiquement bless ou voir ses biens endommags (Rossow & Hauge, 2004). Les tudes ont rvl quune petite proportion de la population en subissait les dommages de manire rpet des individus consommant annuellement plus dalcool que
plus rarement un harclement dans des lieux publics ou lors de
ment dlibrment et sciemment de lalcool pour senivrer. Cest
Le risque de consquences sociales ngatives dont les plus fr-
quentes sont la participation une bagarre, latteinte porte la vie sociale augmente proportionnellement avec la quantit dalcool consomme, sans preuve vidente dun effet de seuil (figure N4.1). Le risque accru pour des consommations dalcool plus faiboivent occasionnellement de plus grandes quantits (Rehm & Gmel, 1999).
te et sous diffrentes formes. Il sagit des jeunes, des femmes la moyenne, ayant des pisodes divresse plus frquents et frouverts au public que la moyenne et de ce fait plus exposs aux
vie familiale, au mariage, au travail, aux tudes, aux amitis ou la
quentant plus souvent les tablissements de dbit de boissons nuisances dun tiers buveur (Rossow, 1996 ; Mkel et al., 1999). La victime type qui subit des dommages sociaux cause de lalcoolisation dun tiers a elle-mme un comportement de consomma-
bles est surtout le fait de personnes faibles consommatrices qui
tion trs similaire celui des personnes lorigine de ces troubles Mustonen & Mkel, 1999; Rehm & Gmel, 1999 ; Perez Diaz). Les le tableau N4.1.
Les dommages sociaux ds lalcoolisation de tiers sont aussi
(Hauge & Irgens-Jensen, 1986 ; Room et al., 1995 ; Midanik, 1999 ; dommages causs par lalcoolisation de tiers sont rsums dans
frquents, entranant le plus souvent des dsagrments mineurs,
comme tre empch de dormir la nuit par des personnes ivres,
Figure N4.1 Augmentation du risque de survenue dau moins une consquence sociale ngative (participer une bagarre, porter atteinte la vie familiale, au mariage, au travail, aux tudes, aux amitis ou la vie sociale) en fonction de la consommation annuelle dalcool pour les pays europens suivants : uK grande Bretagne, sW sude, it italie, ge Allemagne, Fr France, Fi Finlande. Source : Norstrm et al., 2001. Hommes
70 60
Femmes
Exprience dau moins un dommage (%)
60 50 40 30 20 10 0
Exprience dau moins un dommage (%)
50 40 30 20 UK SW IT GE 10 0 FR FI 0 1 2 3 4 5 6 7 8
UK SW IT GE FR FI 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Consommation annuelle dalcool pur en litres
Consommation annuelle dalcool pur en litres
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SOMMAIRE
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dommages consquences sociales ngatives rsum des rsultats
alcool et sant
Tableau N4.1 Dommages causs par lalcoolisation de tiers

Les dommages sociaux dus lalcoolisation dun tiers entranent plus souvent des consquences mineures (tre empch de dormir la nuit par des personnes ivres) que svres (craindre les personnes ivres dans les lieux publics). Les consquences sociales ngatives pour les tiers sont plus frquentes en population gnrale que chez les consommateurs dalcool. Il existe une relation entre la consommation dalcool et le risque dtre impliqu dans des vnements violents (homicide inclus). Cette relation est plus forte dans le cas dune ivresse que pour une consommation chronique. Il existe aussi des liens entre alcoolisation massive, violence sexuelle (en particulier envers des inconnus) et violence conjugale (mais le lien avec cette dernire est attnu lorsque dautres facteurs sont pris en compte). En rgle gnrale, plus la consommation dalcool est importante, plus la violence est importante. Au del de lassociation forte entre une alcoolisation excessive et lchec dun mariage, quelques tudes de qualit ont dmontr que le risque de sparation ou de divorce tait significativement plus lev chez les consommateurs excessifs dalcool. Un grand nombre dtudes, pas toujours dune mthodologie exemplaire, ont signal que les enfants de buveurs excessifs taient plus susceptibles de traverser des situations difficiles que les autres. Une alcoolisation excessive conduit une baisse de la productivit et une augmentation des traumatismes causs aux tiers. Le risque daccidents et de traumatismes causs aux tiers par lalcool aux tiers augmente avec le nombre doccasions dalcoolisation massive. Lalcool a des effets toxiques sur la reproduction. Une exposition prnatale lalcool est associe des dficits intellectuels particuliers qui deviennent apparents ultrieurement au cours de lenfance. Mme lorsque la consommation dalcool est faible, plusieurs verres en une seule occasion au cours de la grossesse peuvent augmenter le risque de fausse couche, de faible poids de naissance, de naissance prmature, de retard de croissance prnatal et de baisse possible de la production de lait chez les femmes allaitantes.
Violence et dlits
dommages au couple maltraitance des enfants
dommages la carrire professionnelle conduite en tat divresse
dommages prnataux
Violence
Une proportion substantielle dagressions et de dlits violents (40 50 %) impliquent un ou plusieurs participants ayant bu de lalcool (Pernanen, 1991 ; Collins, 1993 ; Wells et al., 2000 ; Pernanen et al.,
me a t associe aux agressions dans un chantillon de population gnrale mme lorsque la consommation, leve, tait contrle (Room et al., 1995).
2002 ; Allen et al., 2003), la proportion variant selon les pays et les
cultures (Murdoch, Pihl & Ross, 1990). Il existe une relation entre la consommation dalcool et le risque dtre impliqu dans des vnements violents, homicides inclus, relation qui est plus forte dans le cas dune ivresse que pour une consommation chronique (Rossow, 2000 ; Wells et al., 2000). Un grand nombre dtudes ont dmontr quil existait un risque significativement accru dimplication violente la violence (Rossowet et al., 2001 ; Greenfield & Henneberg, 2001).
Il existe un lien global entre une consommation dalcool importante et la violence dlictuelle et domestique. Cette corrlation est particulirement bien valide dans les tudes sur la violence domestique et sexuelle (Mirrlees-Black, 1999 ; Abbey et al., 2001; Caetano et al., 2001; Brecklin & Ullman, 2002 ; White & Chen, 2002; Lipsey et al., 1997 ;
Greenfeld, 1998). Ce lien est attnu lorsque dautres caractristiques, judiciaires, la maltraitance dans lenfance et le recours dautres drogues en plus de lalcool sont prises en compte. Gnralement, plus la & Preston, 1979 ; Martin & Bachman, 1997; Sharps et al., 2001). Des consommation dalcool est leve, plus la violence est grave (Gerson tudes en provenance du Royaume-Uni (Mirrlees-Black, 1999) et dIrentre conjoints se produisaient lorsque lagresseur tait sous linfluence de lalcool. La violence envers des inconnus est plus susceptible dimpliquer une consommation dalcool que la violence entre conjoints (Abbey et al., 2001 ; Testa & Parks, 1996).
des buveurs excessifs, qui sont eux-mmes plus souvent victimes de
telles que la culture, le sexe, lge, la classe sociale, les antcdents
Une consommation pisodique massive, la frquence et le volume dagression (Wechsler et al., 1994 ; Wechsler et al., 1995; Wechsler
de consommation sont chacun indpendamment associs au risque et al., 1998; Komro et al., 1999; Bonomo et al., 2001; Swahn, 2001;
lande (Watson & Parsons, 2005) indiquent quun tiers des violences
Ricahrdson & Budd, 2003 ; Swahn & Donovan, 2004 ; Wells et al., 2005). La frquence de consommation apparat comme le facteur le plus important (Wells et al. 2005). La quantit dalcool consom-
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SOMMAIRE
alcool et sant
Des taux dalcoolmie ou des niveaux de consommation levs sont
frquemment observs non seulement chez les agresseurs violents
plus, lorsque les facteurs dissuasifs dune agression sont suffisants, les effets de lalcool peuvent tre rduits ou mme compltement annuls (Hoaken et al., 1998 ; Jeavons & Taylor, 1985).
mais aussi chez leurs victimes (Makkai, 1997 ; Mirrlees-Black, 1999 ; Brecklin & Ullman, 2002). Plus une personne a consomm dalcool, un inconnu alcoolis, alors que le risque dagression sexuelle lie plus elle est risque de subir une agression sexuelle perptre par lalcool entre conjoints ou poux semble tre indpendant de la consommation dalcool de la victime (Kaufman Kantor & Asdigian, 1997 ; Chermack et al., 2001). De nombreuses victimes devien(Darves-Bornoz et al., 1998).
Les dbits de boissons ouverts au public sont des lieux haut risArcher et al., 1995 ; Rossow, 1996 ; Leonard et al., 2002). Cependant, les
que dagressions lies lalcool (Pernanen, 1991 ; Stockwell et al., 1993 ; circonstances de consommation en elles-mmes nexpliquent pas le lien entre lalcool et lagression, car limpact de lalcool est aussi ind(Wells et al., 2005). Cependant, le lieu dune agression lie lalcool pendant du contexte ou du cadre dans lequel a lieu la consommation nest pas indpendant de la consommation. Par exemple, dans les lieux dont la raison dtre est la consommation dalcool tels que les se produire si la personne stait abstenue de consommer na pas de bars et les pubs, la dtermination du risque de violence qui aurait pu sens, parce que de tels lieux nexistent pas sans cette consommation.
nent des buveurs excessifs en raction la violence sexuelle subie
Outre les recherches pidmiologique et exprimentale qui avalisent
le lien causal entre livresse et la violence (Graham & West, 2001), il existe des recherches expliquant les mcanismes biologiques parLipsey et al., 1997), ceux-ci tant attnus par les facteurs contextuels et culturels (Wells & Graham, 2003). Parmi les effets pharmacologiques de lalcool, on peut citer : une augmentation de la labilit motionnelle et une attention concentre sur le prsent (Graham et al., 2000), une baisse de la reconnaissance des signaux internes nue considrer les consquences (Hull & Bond, 1986 ; Pihl et al., 1993 ; Ito et al. 1996) ou rsoudre les problmes (Sayette et al., 1993) & Slone, 2004). ou une baisse de la conscience de soi (Hull, 1981), une capacit dimiticuliers liant lalcool un comportement agressif (Bushman, 1997 ;
Bien que quelques incidents se produisant dans les bars impliquent des conflits entre amis ou entre conjoints qui auraient pu se drouler dans un autre cadre, la quasi-totalit des cas dagression ny sont pas prmdits et sont issus dinteractions sociales dans le bar (Graham quent, il semble raisonnable de reconnatre que presque tous les cas
& Wells, 2001) qui impliquent frquemment des inconnus. Par consde violence se produisant dans les bars et autres environnements o la consommation dalcool est lactivit principale, peuvent tre consipharmacologiques de lalcool, soit indirectement, travers les normes sociales en matire de consommation dalcool. drs comme imputables lalcool, soit directement du fait des effets
ainsi quun esprit de discipline et une matrise de soi altrs (Hull
Lalcool semble interagir avec la personnalit et avec dautres facpulsivit (Zhang et al., 1997 ; Lang & Martin, 1993). Les traumatismes
teurs lis une propension personnelle la violence, comme limcauss par la violence pourraient aussi tre plus troitement lis la dpendance lalcool que les autres types de traumatismes lis lalcool (Cherpitel, 1997). En plus du mode de consommation
Dommages au couple et violence conjugale
Un grand nombre dtudes transversales ont dmontr une association positive significative entre lalcoolisation excessive et le risque dchec dun mariage (Leonard & Rothbard, 1999). Cependant, seules quelques tudes bien structures ont dmontr une augmentation teurs excessifs dalcool comparativement ceux qui ne le sont pas (Fu
dalcool, le contexte social de la consommation est aussi important dans les agressions lies lalcool (Eckardt et al., 1998 ; Fagan, 1990 ; Martin, 1992 ; Collins & Messerschmidt, 1993 ; Graham et al., 1998 ; Parker & Auerhahn, 1998), en particulier chez les jeunes dont le com(Hansen, 1997). Une mta-analyse a rvl que les effets de lalcool taient plus importants dans les situations caractrises par une portement de consommation est fortement influenc par les pairs
significative du risque de sparation ou de divorce chez les consomma& Goodman, 2000). Un grand nombre dtudes transversales (Lipsey
et al., 1997 ; Leonard, 2005) et quelques tudes longitudinales portant sur la consommation dalcool et les agressions de conjoints ont mentait le risque de violence conjugale (Quigley & Leonard, 1999) de dmontr quune consommation excessive de la part des maris augmanire dose-dpendante (Kaufman Kantor & Straus, 1987). Il appa-
grande anxit, un conflit intrieur entranant de linhibition et de la frustration alors que les diffrences entre les personnes sobres et ivres taient plus faibles dans des situations impliquant un niveau de provocation lev et une focalisation sur soi (Ito et al., 1996). De
rat aussi que le traitement de lalcoolodpendance rduit la violence lencontre du conjoint (O.Farrell & Choquette, 1991 ; O.Farrell et al.
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SOMMAIRE
alcool et sant
1999 ; O.Farrell et al., 2000 ; O.Farrell et al., 2003 ; Stuart et al., 2003). Les femmes souffrant de problmes de consommation dalcool ont aussi frrquemment des problmes conjugaux (Blankfield & Maritz, 1990) et sont moins aptes rsoudre des dsaccords au sein de leur tent plus dagressions envers leur conjoint (Miller et al., 1989 ; Miller & ont tendance en consommer plus (Olenick & Chalmers, 1991). couple (Kelly et al., 2000). Les femmes alcoolodpendantes rapporDowns, 1993) et les femmes victimes dactes de violence lis lalcool
par rapport aux personnes consommant moins dalcool (Hamilton le risque dabsentisme (incluant les arrives tardives et les dparts prmaturs du travail) du fait de maladies impliquant une perte de productivit, de comportements inadquats amenant des sanctions
& Hamilton, 1997). Alcoolisations excessives et ivresses augmentent
disciplinaires, de vol et dautres dlits, de dtrioration des relations entre collgues entranant une mauvaise ambiance dans lentreprise (Marmot et al., 1993 ; Mangione et al., 1999 ; Rehm & Rossow, 2001).
Maltraitance des enfants
Un grand nombre dtudes ont observ des troubles mentaux et
comportementaux plus frquents chez les enfants de buveurs
excessifs comparativement aux autres. Plusieurs de ces tudes ont cependant t critiques pour avoir adopt une mthodologie inadquate (Miller et al., 1997 ; Rossow 2000 ; Widom & Hiller-Sturmhofel, 2001). Quelques rapports rcents issus dtudes bien structures ont o les parents sont des buveurs excessifs (Rossow, 2000).
4.2. lalcool augmente-il le risque de morbidit ?

Lalcool est une substance toxique ayant un lien avec plus de 60 affections aigus ou chroniques diffrentes (Gutjahr et al., 2001 ; consommation dalcool et les principales pathologies est rsum que est plus lev lorsque la consommation dalcool lest aussi,
rvl un risque plus lev de maltraitance enfant dans les familles
English et al., 1995 ; Ridolfo & Stevenson, 2001). Le lien entre la dans le tableau N4.2. Pour de nombreuses pathologies, le rissans preuve deffet de seuil (Rehm et al., 2003). Les courbes de risques varient en fonction du sexe (Corrao et al., 1999 ; Corrao et cool au buveur. al., 2004). Le tableau N4.3 rsume les dommages causs par lal-
Diminution des performances professionnelles
Une consommation excessive dalcool conduit un chmage accru (Mullahy & Sindelar, 1996) et potentiellement des revenus rduits
Tableau N4.2 Risques relatifs pour les pathologies associes au facteur de risque alcool
Femmes 0 -19
1,3 1,3 1,3 1,3 0,9 1,5 1,8 1,8 1,5 1,1 1,1
hommes 40+
7,5 13,0 9,5 1,8 1,1 5,4 4,4 4,9 3,6 1,6 1,7 1,1 1,3 1,7
consommation dalcool en g/jour troubles neuropsychiatriques

pilepsie
20-39
7,2 9,5 9,5 1,8 0,9 2,0 2,4 3,9 3,0 1,4 1,3
0-39
1,2 1,3 1,3 1,3 1,0 1,5 1,8 1,8 1,5
40-59
7,5 9,1 9,5 1,8 0,6 1,9 2,4 3,9 3,0
60+
6,8 13,0 9,5 3,2 0,7 5,4 4,4 4,9 3,6
troubles gastro-intestinaux
Cirrhose du foie Varices oesophagiennes Pancratite aigu et chronique
troubles mtaboliques et endocriniens

Diabte
cancers
Cancers de la bouche et de loropharynx Cancer de loesophage Cancer du larynx Cancer du foie Cancer du sein Autres cancers
27
SOMMAIRE
4
pathologies cardiovasculaires (cVd)
Hypertension Coronaropathies AVC ischmique AVC hmorragiques Arythmies cardiaques
alcool et sant
Tableau N4.2 Risques relatifs pour les pathologies associes au facteur de risque alcool (suite)
Femmes 0 -19
1,4 0,8 0,5 0,6 1,5 1,2 1,0 0,9 1,0
hommes 40+
2,0 1,1 1,1 8,0 2,2 1,8 1,4 1,4 1,7 1,0 0,9 1,0 1,4 1,4 1,7 1,4 1,4 1,7
consommation dalcool en g/jour 20-39

2,0 0,8 0,6 0,7 2,2 1,8 1,4 1,4 1,7
0-39
1,4 0,8 0,9 1,3 1,5
40-59
2,0 0,8 1,3 2,2 2,2
60+
4,1 1,0 1,7 2,4 2,2
pathologies survenant pendant la priode prinatale

Avortements spontans Faible poids de naissance* Prmaturit * Retard de croissance intra-utrin*
* Le risque relatif fait rfrence la consommation dalcool de la mre ; Source : Rehm et al. (2004).
Tableau N4.3 Dommages induits par lalcool chez le buveur

dommages consquences sociales ngatives Baisse de lefficacit professionnelle Violence conduite en tat dalcoolisation rsum des rsultats
Du fait de participation des bagarres, de latteinte la vie de famille, au mariage, au travail, aux tudes, aux amis ou la vie sociale, le risque de dommages augmente proportionnellement la quantit dalcool consomme, sans preuve dun effet de seuil. Une alcoolisation importante conduit une baisse de lemployabilit , une hausse du chmage et de labsentisme. Il existe un lien presque linaire entre la consommation dalcool et le risque dtre impliqu dans des vnements violents. Le risque li la conduite en tat dalcoolisation augmente avec la quantit dalcool consomme et la frquence des occasions dalcoolisation massive. Le risque daccident augmente de 38 % lorsque le taux dalcoolmie atteint 0,5 g/l. Il existe un lien entre la consommation dalcool et le risque de traumatismes et daccidents mortels et non mortels. Les individus qui boivent habituellement peu dalcool, mais qui prsentent rgulirement des pisodes dalcoolisation massive sont particulirement risque. Lalcool augmente le risque de frquentation des services durgences hospitalires de manire dose-dpendante et augmente le risque doprations et de complications chirurgicales. Il existe un lien direct entre la consommation dalcool et le risque de suicide et de tentative de suicide. Ce lien est plus fort en cas divresses que pour une consommation chronique. Plus dune personne sur huit souffrant dun trouble anxieux souffre aussi dune alcoolisation excessive. Lalcool aggrave les troubles du sommeil. Les troubles des conduites dalcoolisation sont un facteur de risque de troubles dpressifs de manire dose-dpendante. Ils prcdent souvent le trouble dpressif et sont gnralement suivis dune amlioration du trouble au dcours dune abstinence dalcool. Le risque de dpendance lalcool commence pour des niveaux faibles de consommation et augmente la fois avec la quantit globale dalcool consomme et avec la quantit consomme par occasion. Sur une priode prolonge, lalcool accrot de manire dose-dpendante le risque de lsions des nerfs priphriques.
Bien-tre social
dommages intentionnels ou non
traumatismes
suicide Anxit et troubles du sommeil troubles neuropsychiatriques dpression Alcoolodpendance Atteinte nerveuse
28
SOMMAIRE
4
lsions crbrales dficience cognitive et dmence troubles addictifs
alcool et sant
Tableau N4.3 Dommages induits par lalcool chez le buveur (suite)

Une alcoolisation excessive acclre latrophie crbrale, qui son tour provoque un dclin cognitif. Il semble quil existe un continuum de lsions crbrales chez les individus souffrant dalcoolodpendance de longue date. Une consommation excessive augmente le risque de dficience cognitive de manire dose dpendante. Les comportements de consommation dalcool et de tabac sont troitement associs ; une consommation importante de tabac est associe une consommation excessive dalcool. Une consommation dangereuse dalcool est plus frquente chez les individus schizophrnes. Une consommation faible dalcool peut en aggraver les symptmes et interfrer avec lefficacit du traitement. Lalcool augmente le risque de cirrhose du foie de manire dose-dpendante. Quel que soit le niveau de consommation dalcool, les femmes sont plus vulnrables pour cette pathologie que les hommes. Lalcool augmente le risque de pancratite chronique et aigu de manire dose-dpendante. Bien que de faibles doses dalcool rduisent le risque de diabte de type 2 comparativement aux abstinents, de hautes doses augmentent le risque. Lalcool augmente le risque de cancers de la bouche, de lsophage et du larynx (voies aro-digestives suprieures - VADS) et dans une moindre mesure, de cancers de lestomac, du colon et du rectum selon une relation linaire. Lalcool augmente le risque de cancer du foie selon une relation exponentielle. Il existe aujourdhui des preuves indiscutables selon lesquelles lalcool augmente le risque de cancer du sein chez la femme. Lalcool augmente la tension artrielle ainsi que le risque dhypertension, de manire dose-dpendante. Lalcool augmente le risque dAVC hmorragique et ischmique, avec un risque li la dose plus lev dans le cas de lAVC hmorragique. Bien que des tudes aient montr quune faible consommation dalcool rduisait le risque dAVC ischmique, la revue systmatique de toutes ces analyses na pas permis de dmontrer clairement les effets protecteurs dune consommation dalcool faible modre sur le risque des deux types dAVC. linverse, livresse alcoolique est un facteur de risque important dAVC ischmique et hmorragique, particulirement chez les adolescents et les jeunes. Les pisodes de consommation pisodique massive augmentent le risque darythmies cardiaques et de dcs brutaux par insuffisance coronarienne, mme chez les personnes nayant pas eu de signes avant-coureurs de problmes cardiaques. Bien quune faible consommation dalcool rduise le risque de coronaropathies, au del de 20 g par jour, (le niveau de consommation dalcool associ au risque le plus faible), le risque de coronaropathie augmente, devenant suprieur celui dun abstinent ayant consomm 80 g en une seule occasion. Lalcool peut interfrer avec les fonctions normales du systme immunitaire, entranant une vulnrabilit accrue certaines pathologies infectieuses telles que la pneumonie, la tuberculose et le VIH. Il semble exister une relation dose-dpendante entre la consommation dalcool et le risque de fracture chez les deux sexes, la relation tant plus forte pour les hommes que pour les femmes. Lalcool peut rduire la fertilit masculine commefertilit fminine.
troubles neuropsychiatriques
(suite)
schizophrnie
troubles gastrointestinaux
cirrhose du foie pancratite diabte de type 2 tractus gastro-intestinal
cancers
Foie sein hypertension
Accident vasculaire crbral - AVc pathologies cardiovasculaires Arythmies cardiaques coronaropathies systme immunitaire pathologies du squelette troubles de la reproduction
29
SOMMAIRE
4
Traumatismes intentionnels ou non
> Conduite en tat dalcoolisation
alcool et sant
Troubles neuropsychiatriques
> Dpression Les rsultats concordants de nombreuses tudes montrent que
Le risque li la conduite en tat divresse augmente avec la quantit dalcool consomme et la frquence des occasions dalcoolisation massive (Midanik et al., 1996). La comparaison des taux
les individus dpressifs et souffrant de troubles de lhumeur sont haut risque dalcoolodpendance et inversement (Regier et al., al., 2001 ; de Graaf et al., 2002 ; Petrakis et al., 2002; Sonne & Brady, 1990 ; Merikangas et al., 1998 ; Swendson et al., 1998; Kringlen et 2002). Les individus alcoolodpendants ont deux trois fois plus de risque davoir des troubles dpressifs (Hilarski & Wodarki, 2001 ; Schuckit, 1996; Swendson et al., 1998) et il existe une corrlation entre limportance de la comorbidit et le niveau de consommation
dalcoolmie des conducteurs impliqus dans des accidents avec risque affichant une augmentation de 38 % du risque daccidents 2002). Les risques sont exponentiels pour les accidents graves et
celui des conducteurs exempts daccidents donne des courbes de 0,5 g/l et un risque multipli par cinq 1,0 g/l (Blomberg et al., mortels, pour les accidents impliquant un seul vhicule et chez les jeunes. La consommation dalcool augmente la fois le risque dtre admis lhpital pour des traumatismes provoqus et al., 1998).
dalcool (Kessler et al., 1996 ; Merikangas et al., 1998 ; Rodgers et al., 2000). Plusieurs mcanismes biologiques plausibles expliquedpressifs (Markou et al., 1998). raient pourquoi lalcoolodpendance serait lorigine de troubles Une tude amricaine a dmontr quau cours dune anne donne, 11 % des personnes souffrant de dpression majeure taient alcoolodpendantes (Grant et al., 2004) : voir les tableaux N 4.4 et de troubles dpressifs majeurs. 4.5. linverse, 20 % des individus alcoolodpendants souffraient
par lalcool au volant et la gravit de ces traumatismes (Borges
> Traumatismes
Il existe un lien entre la consommation dalcool et le risque de traumatismes et daccidents mortels et non mortels (Cherpitel et al., 1995 ; Brismar & Bergman, 1998 ; Smith et al., 1999). Une tude australienne a dmontr que le risque de traumatisme dans les
six heures qui suivent la consommation de plus de 60 g dalcool tait dix fois plus lev chez les femmes et deux fois plus lev chez les hommes (McLeod et al., 1999). Le risque est particulifaibles quantits dalcool, mais qui prsentent priodiquement augmente le risque de frquentation des urgences hospitalires
Figure N4.2 risques relatifs de suicide selon la quantit quotidienne dalcool consomme. Source : Strategy Unit (2003).
3
rement lev chez les individus qui boivent habituellement de des pisodes dalcoolisation massive (Watt et al., 2004). Lalcool de manire dose-dpendante (Cherpitel 1993 ; Cherpitel et al., urgences sont lies lalcool (Hingson & Howland, 1987). Lalcool
Risques
Femmes
2,5 2 1,5 1 0,5
Hommes
2003; Borges et al., 2004). Entre 20 et 80 % des admissions aux aggrave lvolution du traitement des patients blesss et peut conduire des complications chirurgicales (Smith et al., 1999) ainsi qu une probabilit plus leve de dcs (Li et al., 1994). > Suicide
0 <10 10- 20- 30- 40+
<10 10- 20- 30- 40- 50- 60+
Consommation dalcool (g/jour)
Lalcoolisation excessive constitue un facteur de risque majeur de suicide et de comportement suicidaire chez les jeunes comme chez les adultes (Shaffer et al., 1996, Lesage et al., 1994, Andrews
& Lesinsohn 1992 ; tous cits dans Beautrais, 1998). Il existe un et de tentative de suicide (figure N4.2). Ce lien est plus fort dans le cas dune ivresse que pour une consommation chronique.
lien direct entre la consommation dalcool et le risque de suicide
30
SOMMAIRE
alcool et sant
Tableau N 4.4 Prvalencedalcoolodpendance et autres variables lies lalcool chez les personnes souffrant de troubles de lhumeur (donnes amricaines).
Source : Les donnes du tableau sont bases sur les rsultats de ltude pidemiologic Catchment Area study (Regler et al., 1990).
troubles de lhumeur* et consommation exessive toute consommation excessive de substance psycho-active ou dpendance (%) tout trouble de lhumeur tout trouble bipolaire troubles bipolaires i troubles bipolaires ii dpression unipolaire
32,0 56,2 60,7 48,1 27,2
Alcoolodpendance (%)
4,9 27,6 31,5 20,8 11,6
consommation excessive (%)

6,9 16,1 14,7 18,4 5,0
* Les troubles de lhumeur comprennent la dpression et les troubles bipolaires. Un trouble bipolaire, ou trouble maniaco-dpressif se caractrise par des fluctuations majeures de lhumeur. Le trouble bipolaire I est le plus svre. Le trouble bipolaire II est le moins svre. Une dpression unipolaire se caractrise par labsence dpisodes maniaques.
Tableau N 4.5 Risque de troubles psychiatriques chez les personnes souffrant dalcoolodpendance ou abusant dalcool (donnes amricaines). Source :** Kessler et al., 1996. *** Regier et al., 1990.
prvalence de troubles psychiatriques chez les buveurs excessifs et les alcoolodpendants consommation excessive dalcool troubles mentaux associs % annuel risque relatif approch (odds ratio) Alcoolodpendance % annuel risque relatif approch (odds ratio)
national comorbidity survey** troubles de lhumeur troubles dpressifs majeurs troubles bipolaires troubles anxieux trouble anxieux gnralis (tAg) trouble panique syndrome de stress post-traumatique (sspt) epidemiologic catchment Area study*** schizophrnie
12,3 11,3 0,3 29,1 1,4 1,3 5,6 % sur la vie entire 9,7 1,1 1,1 0,7 1,7 0,4 0,5 1,5 Risque relatif approch (odds ratio) 1,9 29,2 27,9 1,9 36,9 11,6 3,9 7,7 % sur la vie entire 24 3,6* 3,9* 6,3* 2,6* 4,6* 1,7* 2,2* Risque relatif approch (odds ratio) 3,8
* Le risque relatif approch (odds ratio) tait significativement diffrent de 1 0,05. Lodds ratio reprsente laugmentation du risque quun buveur excessif ou alcoolodpendant a dtre atteint dun trouble psychiatrique. Par exemple, un alcoolodpendant a 3,6 fois plus de risques dtre atteint dun trouble de lhumeur quune personne non dpendante). Le pourcentage annuel dun trouble reflte le pourcentage de personnes qui rpondaient aux critres du trouble au cours de lanne prcdant ltude. Le pourcentage vie entire reflte le pourcentage de personnes qui rpondent aux critres du trouble un moment quelconque de leur vie. Source :** Kessler et al., 1996. *** Regier et al., 1990.
31
SOMMAIRE
alcool et sant
Bien que la dpression puisse prcder un msusage dalcool, il est frquent que le msusage dalcool prcde la survenue du trouble dpressif (Merikangas et al., 1998; Kessler et al., 1996 ; Rehm et al., aprs une abstinence de quelques jours ou quelques semaines (Brown 1973, Penick et al., 1988 ; Pettinati et al., 1982 ; Willenbring, 1986). > Lalcoolodpendance
Une alcoolisation excessive acclre latrophie crbrale, qui son & Marinkovic, 2003). Au cours de ladolescence, lalcool peut conduire
tour induit un dclin cognitif (Rourke & Loberg, 1996 ; Oscar-Berman des modifications de la structure de lhippocampe (partie du cerveau implique dans le processus dapprentissage) (De Bellis et al., 2000) et affecter dfinitivement le processus de dveloppement du cerveau (Spear, 2002). Il semble quil y ait une grande varit de lsions crbrales chez les alcoolodpendants, allant de dficits modrs un syndrome de Wernicke-Korsakoff, qui entrane confusion, trouble de la marche, diplopie et incapacit retenir de nouvelles informations. > Dpendance la nicotine
2004). De nombreux syndromes dpressifs samliorent nettement & Schuckit, 1988 ; Dackis et al., 1986 ; Davidson 1995 ; Gibson & Becker,
Quelle que soit la mthode de mesure adopte, le risque de dpendance lalcool commence ds des niveaux faibles de consommation et augmente avec la quantit dalcool consomme et en chronique et en occasion (Caetano et al., 2002). Les deux facteurs qui contribuent psychologique et ladaptation biologique du cerveau (OMS, 2004). > Atteinte nerveuse (neuropathie priphrique)
au dveloppement de lalcoolodpendance sont le renforcement
La consommation dalcool et lusage du tabac sont des comportements trs lis. Ainsi, non seulement les personnes qui boivent de lalcool sont plus susceptibles de fumer (et vice-versa) mais les
personnes qui ont une alcoolisation excessive ont aussi tendance fumer plus. Le pourcentage de fumeurs parmi les alcoolodpendants est estim 90 %. Dans le mme ordre dide, les fumeurs sont bien fumeurs qui sont dpendant de la nicotine ont 2,7 fois plus de risques de devenir alcoolodpendants que les non fumeurs (voir Drobes,
Lalcool consomm pendant une priode prolonge accrot de
manire dose-dpendante le risque de lsions des nerfs quils
soient sensitifs ou moteurs et en particulier ceux qui comman-
plus risque de consommer de lalcool que les non fumeurs, et les
dent les membres infrieurs (Monforte et al., 1995). Cet effet est indpendant de la malnutrition, mais il reste lucider dans quelle mesure il est aggrav par la malnutrition.
2002). Cest lune des raisons qui explique le lien observ dans de nombreuses tudes pidmiologiques entre lalcool et le cancer du poumon (Bandera et al., 2001 ; English et al., 1995). > Schizophrnie
> Dficience cognitive, dmence et lsions crbrales
La consommation dalcool a des effets dltres immdiats et long terme sur le cerveau et le fonctionnement neuropsychologique. Le lien entre une consommation dalcool excessive et une dficience consommant 70 84 grammes dalcool par jour pendant une priode entre 98 et 126 grammes dalcool par jour souffrent de dficiences
Non seulement une consommation dangereuse dalcool est plus
cognitive est bien tabli (Williams & Skinner, 1990). Les personnes prolonge prsentent quelques altrations cognitives, celles buvant cognitives lgres et une consommation de 140 grammes ou plus dalcool par jour entrane des dficiences cognitives modres sem1998). Il semblerait quune faible consommation dalcool puisse rduire maladie dAlzheimer et les fonctions cognitives restent incertains : certaines tudes montrent un lien (Stampfer et al., 2005) dautres non blables celles des patients alcoolodpendants (Parsons & Nixon, le risque de dmence dorigine vasculaire, alors que les effets sur la
frquente chez les individus atteints de schizophrnie (Hulse et al., faibles consommations dalcool peuvent aggraver les symptmes
2000), mais il existe aussi des preuves qui montrent que mme de de cette pathologie et interfrer avec lefficacit de certains traitements (Castaneda et al., 1998). De plus, de meilleurs rsultats thrapeutiques ont t obtenus lorsque la consommation excessive gre (Mueser & Kavanagh, 2001). dalcool et la schizophrnie ont t prises en charge de manire int-
Troubles gastro-intestinaux
(Gunzerath et al., 2004). Selon une tude finnoise, la consommation frquente dalcool chez les personnes dge moyen est associe la survenue, plus tard, dune dficience cognitive et a des effets nocifs prdisposition gntique la dmence (Antilla et al., 2004). sur le cerveau, cette association tant plus nette en prsence dune
Lalcool augmente le risque de cirrhose du foie (figure N4.3) et de mes qui dcdent entre 35 et 69 ans, le risque de dcs par cirrhose dalcool 41 pour 100 000 partir de quatre verres ou plus par jour (Thun et al., 1997).
pancratite aigu et chronique (Corrao et al., 1999). Chez les homdu foie passe de 5 pour 100 000 en labsence de consommation
32
SOMMAIRE
4
100
alcool et sant
Figure N4.3 risques relatifs de cirrhose du foie selon le niveau de consommation dalcool chez les hommes et les femmes vivant en rgion mditerranenne et dans dautres rgions. Source : Corrao et al. (1999).
Risque relatif (chelle logarithmique)
et al., 2005). Quel que soit le niveau de consommation dalcool, les les hommes (Mann et al., 2003).
femmes ont plus de risque de dvelopper une cirrhose du foie que
Il ny a apparemment pas dassociation entre la consommation dalcool et le risque dulcre gastrique et duodnal (Corrao et al., 1999). Il existe quelques donnes selon lesquelles lalcool rduirait le risque de
10
lithiases biliaires (Leitzmann et al., 1998 ; voir Ashley et al., 2000), mais ces rsultats ne sont pas prsents dans toutes les tudes (Sahi et al., risque de lithiases biliaires observe chez les patients cirrhotiques. 1998, Kratzer et al., 1997) et vont lencontre de laugmentation du
Troubles mtaboliques et endocriniens

1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 1 1 0 1 20
La relation avec le diabte de type 2 semble dcrire une courbe en U , les faibles doses diminuant le risque comparativement aux abstinents (Rimm et al., 1995 ; Perry et al. 1995 ; Stampfer et al., 1988) et les doses plus importantes augmentant le risque (Wei et al., 2000;
Hommes/Mditerrane Hommes/autres
Femmes/Mditerrane Femmes/autres
Bien quil existe une corrlation forte entre le risque de cirrhose, la quantit dalcool consomme en grammes par jour et la dure de la consommation dalcool, seuls environ 20 % des alcoolodpendants tence de facteurs gntiques qui prdisposant une maladie alcoolique du foie. En ce qui concerne la cirrhose alcoolique, la concordance dveloppent une cirrhose du foie. Certaines tudes voquent lexis-
Wannamethee et al., 2003). Toutes les tudes ne confirment pas
cette diminution du risque pour les faibles consommations dalcool (Hodge et al., 1993 ; Feskens & Kromhout, 1989). Lalcool semble augmenter le risque dobsit, bien que toutes les tudes ne soient pas concordantes sur ce sujet (Wannamethee & Shaper, 2003).
chez des jumeaux homozygotes (identiques) tait de presque 15 % alors quelle ntait que de 5 % chez les jumeaux htrozygotes (diffrents) (Lumeng & Crabb, 1994). Le polymorphisme des enzymes qui mtabolisent lthanol et/ou les mutations peuvent aussi contribuer au risque de maladie alcoolique du foie. Certaines tudes ont montr quune incidence leve de certains antignes HLA tels que B8, Bw40, B13, A2, DR3 et DR2, est galement associe une augmentation du risque de maladie alcoolique du foie (Lumeng &
Cancers
Lalcool est cancrigne chez ltre humain et il augmente le risque
de cancers de la bouche, de lsophage, du larynx (voies arodigestives suprieures), du foie, du sein chez la femme et dans une moindre mesure, de lestomac, du colon et du rectum selon une relation linaire, figure N4.4 (Bagnardi et al., 2001a ; Bagnardi et al., 2001b)(32).
Le taux annuel de dcs par cancers lis lalcool (cancers de la bouche, de lsophage, de la gorge et du foie) passe de 14 dcs pour
Crabb, 1994). Les modalits de consommation ont aussi leur impor-
100 000 chez les hommes dge moyen ne buvant pas, 50 pour
tance, car les pisodes aigus de consommation excessive prsentent moins de risques quune consommation chronique sur une longue priode. Lhpatite C interagit avec lalcool, augmentant le risque de cirrhose du foie (quel que soit le niveau de consommation dalcool) et sa svrit (Schiff, 1997 ; Schiff & Ozden, 2003). Il semble des alcools de fabrication artisanale, qui augmenteraient le risque de cirrhose, quel que soit le niveau de consommation dalcool (Szucs quil y ait aussi une interaction avec les produits aliphatiques issus
100 000 pour une consommation de quatre verres ou plus (40 g dalcool) par jour (Thun et al., 1997). Il existe aujourdhui des preuves montrant que lalcool augmente le risque de cancer du sein chez la femme (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002 ; CIRC). partir de 80 ans, le risque passe de 88 pour 1 000 femmes
non consommatrices dalcool 133 pour 1 000 femmes consommant que de cancer du sein en augmentant les taux dhormones sexuelles, connues pour tre un facteur de risque du cancer du sein.
six verres (60 g) par jour. Il est possible que lalcool augmente le ris-
(32) Voir aussi le rapport suivant : INCa, NACRe. Alcool et risque de cancers. tat des lieux des donnes scientifiques et recommandations de sant publique. INCa, coll. Rapports et synthses, 2007.
33
SOMMAIRE
4
7 6 5 4 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool et sant
Figure N4.4 relation entre les niveaux de consommation dalcool et le risque de 14 cancers. Source : Bagnardi et al., 2001.
A. Cancers du tractus arodigestif suprieur

RR
Cavit buccale
RR
7 6 5 4 3 2 1 0
sophage
RR
7 6 5 4 3 2 1 0
Larynx
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
30 25 20 15 10 0,5
RR
B. Cancers du tractus digestif infrieur

Estomac
30 25 20 15 10 0,5
RR
Colon
30 25 20 15 10 0,5
RR
Rectum
30 25 20 15 10 0,5
RR
Foie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
30 25 20 15 10 0,5
RR
C. Autres cancers
Sein (chez la femme)
30 25 20 15 10 0,5
RR
Vessie
30 25 20 15 10 0,5
RR
Endomtre
30 25 20 15 10 0,5
RR
Foie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
150 125 100 075 0,50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
150 125 100 075 0,50
RR
Prostate
Poumon
150 125 100 075 0,50
Pancras
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
alcool (g/jour)
Relation entre la quantit dalcool consomme et le risque (cest--dire le risque relatif ou RR) pour 14 cancers. Le RR dcrit la force de la relation entre un facteur de risque (par exemple la consommation dalcool) et une pathologie (par exemple un cancer). Le RR de pathologie chez les individus ne prsentant pas la variable tudie (les abstinents) est dfini 1.0. Un RR chez les personnes prsentant la variable tudie (par exemple les buveurs) suprieur 1.0 indique que la variable augmente le risque de dvelopper cette pathologie. Plus cette valeur est leve, plus le risque lest aussi. Les courbes prsentes ci-dessus ont t obtenues par mta-analyse en ajustant certains modles statistiques aux donnes extraites de plusieurs tudes. Les courbes bleues en pointills indiquent un intervalle de confiance de 95 %, cest--dire, lintervalle du RR qui est susceptible 95 % dindiquer un RR exact.
34
SOMMAIRE
alcool et sant
Une mta-analyse de donnes originales issues de neuf tudes
cas-tmoins a rvl que les personnes qui consommaient de lalnon hodgkiniens, mais pas tous (un groupe htrogne caractris par une transformation maligne des cellules lymphodes lie au niveau de consommation dalcool et les anciens buveurs saines) (Morton et al., 2005). La rduction du risque ntait pas
Figure 4.5 risques relatifs dhypertension selon le niveau de consommation dalcool. Source : Strategy Unit (2003).
3
cool avait un risque moindre de dvelopper certains lymphomes
Femmes
2,5
Hommes
taient autant risque que les personnes qui navaient jamais bu. Il reste dcouvrir dans quelle mesure ces rsultats pourraient prcis plus haut, il existe un lien constant entre lalcool et le cancer du poumon (English et al., 1995), sans doute du au tabagisme (Bandera et al., 2001). tre expliqus par des facteurs confondants. En outre, comme
Risques
2 1,5 1 0,5
<10 10- 20- 30- 40+
<10 10- 20- 30- 40- 50- 60+
Des tudes ont aussi t menes pour savoir si lalcool est gnotoxique ou mutagne, cest--dire sil a la facult dinduire des mutations permanentes dans la faon dont les cellules, les tissus
et les organes fonctionnent, ce qui peut contribuer au dvelopque lalcool avait un faible potentiel gnotoxique suite des modifications mtaboliques (Obe & Anderson, 1987 ; Greim,
pement dun cancer. Un certain nombre dtudes ont suggr
Il existe deux principaux types dAVC : les AVC ischmiques faisant
> Accidents vasculaires crbraux
suite locclusion dune artre crbrale et les AVC hmorraginodienne) faisant suite une hmorragie vasculaire crbrale. effet plus importante pour les AVC hmorragiques (Corrao et al., 1999), figure N4.6. Bien que des tudes individuelles aient
1998). Bien que limportance de ce phnomne ne soit pas clair (Phillips & Jenkinson, 2001), le Bureau europen des produits chimiques (1999) de la Commission europenne a propos, mais non encore dcid, de classer lthanol comme mutagne de
ques (cette catgorie comprend aussi lhmorragie subarachLalcool augmente les deux types dAVC avec une relation dose-
catgorie 2 (substances qui doivent tre considres comme (Annexe VI.) (Commission europenne, 2005) de la Directive sur les substances dangereuses (67/548/EEC)(33).
mutagnes pour lhomme) selon le systme de classification
montr quune faible consommation dalcool rduisait le risque dAVC ischmique (Beilin et al., 1996 ; Hillbom 1998 ; Keil et al., 1997 ; Kitamura et al., 1998 ; Knuiman & Vu, 1996 ; Sacco et al., 1999 ; Thun et al., 1997 ; Wannamethee & Shaper, 1996), la revue systmatique de toutes ces analyses na pas permis de dmontrer
Pathologies cardiovasculaires
> Hypertension Lalcool augmente la tension artrielle ainsi que le risque dhyperal., 1997 ; English et al., 1995 ; Grobbee et al., 1999 ; Keil et al., 1997 ;
clairement les effets protecteurs dune consommation dalcool global dAVC (Mazzaglia et al., 2001). Une consommation pisoque et hmorragique et une cause particulirement importante
faible modre sur le risque dAVC ischmique ou sur le risque dique massive est un facteur de risque important dAVC ischmidAVC chez les adolescents et les jeunes. Un AVC ischmique sur cinq chez les patients de moins de 40 ans est associ lalcool, avec un lien particulirement troit.
tension, de manire dose dpendante (Beilin et al., 1996 ; Curtis et Klatsky, 1996 ; .Klatsky, 2001), (figure N4.5).
(33) De plus le fait de boire de lalcool a t classifi comme cancrogne du groupe 1, cest--dire cancrogne reconnu pour ltre humain par le CIRC, Centre international de recherche sur le cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Volume 96. Alcoholic beverage consumption and ethyl carbamate (urethane). CIRC (in press).
35
SOMMAIRE
4
3
alcool et sant
Figure N4.6 risques relatifs dAVc hmorragique selon le niveau de consommation dalcool. Source : Strategy Unit (2003).
les femmes que chez les hommes (Sampson, 2002) et des donnes
semblent indiquer que les femmes consommant de lalcool en faimes qui nen consomment pas (Turner & Sibonga, 2001).
ble quantit auraient une masse osseuse plus leve que les femFemmes Hommes
2,5
Risques
2 1,5 1 0,5
Troubles de la reproduction
Lalcool peut avoir des consquences dltres sur le systme de reproduction fminin et masculin. La consommation dalcool affecte les glandes endocrines et les hormones impliques dans
0 <10 10- 20- 30- 40+ 0 <10 10- 20- 30- 40- 50- 60+
la reproduction masculine et peut rduire la fertilit du fait dun dysfonctionnement sexuel et dune diminution de la production de sperme (Emanuele & Emanuele, 2001). La consommation dalcool nes de reproduction fminines, entranant un retard de pubert
au dbut de ladolescence peut supprimer la production dhormoet une atteinte de la maturation du systme reproducteur (Dees et al., 2001). Au del de la pubert, lalcool perturbait le droulement normal du cycle menstruel, affectant la fertilit (Emanuele et al., 2002).
> Troubles du rythme cardiaque
Une consommation pisodique massive augmente le risque
darythmies cardiaques et de mort subite, mme chez les person-
nes nayant pas dantcdents cardiaques (Robinette et al., 1979 ; Suhonen et al., 1987 ; Wannamethee & Shaper, 1992). La fibrillation auriculaire semble tre la forme la plus frquente darythmie induite la fois par une consommation excessive chronique dal-
cool et des consommations pisodiques massives. Il a t estim que larythmie tait lie lalcool dans 15 % 30 % des cas de fibrillation auriculaire et quune consommation excessive dalcool pisodes de fibrillation auriculaire (Rich et al., 1985). tait potentiellement responsable de 5 % 10 % des nouveaux
Dommages prnataux
Lalcool a des effets toxiques sur la reproduction. Une exposition
prnatale lalcool peut tre associe des dficiences intellectuelles qui peuvent se manifester plus tard dans lenfance, par des altrations du fonctionnement intellectuel en gnral et des capatiale et du raisonnement, du temps de raction, de lquilibre ainsi Chen et al., 2003 ; Koditowakko et al., 2003). Certaines dficiences,
cits dapprentissage, des troubles du langage, de la mmoire spaque dautres troubles moteurs et cognitifs (Mattson et al., 2001 ; comme les troubles du fonctionnement social, semblent saggraver
Systme immunitaire
Lalcool peut interfrer avec les fonctions normales de plusieurs composants du systme immunitaire, entranant une immunodgies infectieuses telles que la pneumonie, la tuberculose et le VIH (Department of Health and Human Services tats-unien, 2000). ficience et produisant une vulnrabilit accrue certaines patholo-
lapproche de ladolescence et de lge adulte, pouvant conduire une augmentation du taux des troubles mentaux (Jacobson & Jacobson, 2002). Ces dficiences sont les plus svres et ont t tudies de faon trs approfondie chez les enfants atteints du
Syndrome dalcoolisation ftale (SAF). Pourtant, les enfants expo-
Pathologies du squelette
ss des doses dalcool plus faibles en priode prnatale peuvent souffrir de troubles similaires (Gunzerath et al., 2004) qui paraismontrant que lalcool peut, mme faible dose et tout particuliter le risque davortment spontan, dun petit poids de naissance, Bradley et al., 1998; Windham et al., 1997; Albertsen et al., 2004 ; sent dose-dpendante (Sood et al., 2001). Il existe des donnes rement au cours du premier trimestre de grossesse, peut augmende prmaturit et de retard de croissance intra-utrin (Abel 1997 ;
Il semble exister une relation dose-dpendante entre la consommation dalcool, lostoporose et le risque de fracture chez les deux sexes (Department of Health and Human Services Services tats-
unien, 2000 ; Preedy et al., 2001). Lassociation entre une consom-
mation excessive dalcool, une diminution de la masse osseuse et
laugmentation du risque de fracture serait moins rpandue chez
36
SOMMAIRE
alcool et sant
Figure N4.7 Fonctions (et leur intervalle de confiance de 95 %) dcrivant la relation dose-effet entre la consommation dalcool observe et le risque relatif de coronaropathies, obtenues en regroupant les 51 tudes incluses ainsi que les 28 tudes de cohortes ayant reu un score de qualit lev. les modles adapts (avec les carts types entre parenthses) ainsi que trois ratios de consommation : (le nadir, la dose maximale laquelle un effet protecteur est statistiquement prouv et la dose minimale laquelle un effet nocif est statistiquement prouv) ont t nots. reproduit daprs corrao et al. (2000).
InRR = 0,01110 (0,00070) alc 0,09867 (0,00530 alc)
tudes slectionnes
1,6 1,4
InRR = 0,01142 (0,00059) alc 0,11431 (0,00458 alc)
Toutes tudes confondues
1,6 1,4
Risque relatif
1,2 1,0 0,8

25 g/jour
Risque relatif
113 g/jour
89 g/jour
1,2 1,0 0,8

20 g/jour 72 g/jour
90 g/jour
0,6 25 50 75 100 125 150
0,6 25 50 75 100 125 150
Consommation d'alcool (g/jour)
Consommation d'alcool (g/jour)
Rehm et al., 2004). Des donnes indiquent que lalcool peut entra(Mennella 2001 ; Gunzerath et al., 2004).
ner une baisse de la production de lait chez les mres qui allaitent.
La corrlation entre consommation dalcool et rduction du risque
est plus importante pour les infarctus du myocarde non mortels que pour les infarctus du myocarde mortels, pour les hommes que pour les femmes et pour les populations des pays mditerranens que pour les autres. La rduction du risque nest pertinente que
4.3. lalcool rduit-il le risque de cardiopathies ?

Lalcool, faible dose, est associ une rduction du risque de coronaropathies (Gunzerath et al., 2004). Les rsultats des tudes
pour les adultes dge moyen ou avanc, qui sont haut risque de sont rsums dans le tableau N4.6.
cardiopathies. Tous les effets bnfiques de lalcool pour la sant
Alors que de faibles doses dalcool sont associes une rducaugmente le risque et des pisodes de consommation pisodique
de bonne qualit montrent un effet protecteur infrieur celui revue des tudes de bonne qualit a rvl que le risque de coronabuveurs, avec 20 grammes (deux verres) dalcool par jour, voir figure N4.7. Lessentiel de la rduction tait constante pour une consommation dun verre un jour sur deux. Au del de deux verres dun abstinent au-del de 80 g/j.
tion du risque de cardiopathies, une consommation leve en massive peuvent dclencher des arythmies cardiaques, une ischmie ou un infarctus du myocarde ou une mort subite (Trevisan et 2003 Britton & Marmot, 2004 ; Trevisan et al., 2004). al., 2001a ; Trevisan et al., 2001b ; Murray et al., 2002; Gmel et al.,
trouv par les tudes de moindre qualit (Corrao et al., 2000). Une ropathie diminuait de 20 % comparativement au risque des non-
par jour, le risque de coronaropathies augmente, dpassant celui
37
SOMMAIRE
4
positives Bien-tre social Sant subjective
alcool et sant
Tableau N4.6 Effets bnfiques de lalcool sur la sant

rsum des rsultats Sensations et expriences
Observes dans les tudes en population gnrale Influences par la culture, le contexte dans lequel la consommation a lieu et les attentes des buveurs concernant les effets de lalcool. Une faible consommation de vin, mais pas de bire ni de spiritueux, est associe une auto perception de bonne sant, comparativement aux non-buveurs et aux buveurs excessifs. La part des facteurs autres que lalcool dans cette auto perception demeure incertaine. Une faible consommation dalcool peut rduire le risque de dmence dorigine vasculaire, alors que les effets sur la maladie dAlzheimer et les troubles cognitifs restent dmontrer : certaines tudes dmontrent quil existe un effet bnfique, dautres non. Il existe des donnes selon lesquelles lalcool rduirait le risque de biliaires, bien que ce rsultat ne soit pas observ dans toutes les tudes. La relation avec le diabte de type 2 semble suivre une courbe en U , o les faibles doses diminuent le risque comparativement aux abstinents et les doses plus importantes augmentent le risque. Toutes les tudes ne trouvent pas de diminution du risque lie une faible consommation dalcool. De nombreuses tudes isoles ont dmontr quune faible consommation dalcool rduisait le risque dAVC ischmique. Pourtant, la revue systmatique de toutes ces tudes na pas permis de dmontrer clairement un effet protecteur. Une mta-analyse regroupant 51 tudes et 28 tudes de cohortes de bonne qualit a montr quune consommation de 20 g/jour est corrle une rduction du risque de coronaropathies de 20 %. Cet effet est moins important et intervient des niveaux de consommation plus faibles dans
troubles neuropsychiatriques
Fonctionnement cognitif et dmence
Lithiases troubles gastro-intestinaux, mtaboliques et endocriniens Diabte de type 2
AVC ischmique
pathologies
cardiovasculaires Coronaropathies
les tudes de bonne qualit. Bien que le lien entre la consommation dalcool et le risque de coronaropathie soit biologiquement plausible, il nen reste pas moins que cet effet ou au moins une partie de cet effet pourrait tre expliqu par des problmes dvaluation de la consommation dalcool et des facteurs nayant pas t contrles de manire adquate dans toutes les tudes et pouvant biaiser les rsultats. Des donnes semblent indiquer que les femmes consommant de lalcool faible dose ont une masse osseuse plus leve que les femmes qui nen consomment pas. Chez les personnes ges, de faibles doses dalcool rduisent le risque global de mortalit comparativement celles qui ne boivent pas. Le risque le plus faible de mortalit globale (nadir) est retrouv pour une consommation de 4 g par jour chez les femmes ges de 65 ans ou plus et 11 g par jour chez les hommes gs de 65 ans et plus.
pathologies du squelette
mortalit globale
38
SOMMAIRE
alcool et sant
Le lien entre la consommation dalcool et le risque de coronaropathies est biologiquement plausible et indpendant du type de boissons (Mukamal et al., 2003). La consommation dalcool augmente (Klatsky, 1999). Les HDL liminent les dpts de graisses dans les
avaient en gnral des styles de vie plus sains en termes dalimentation et dactivit physique, quils ne fumaient pas (Wannamathee & Shaper, 1999 ; Barefoot et al., 2002) et avaient des revenus plus
le taux de cholestrol li aux lipoprotines de haute densit (HDL) vaisseaux sanguins et sont donc associs une diminution du risque de mortalit par coronaropathies. Une consommation dalcool caillots, rduisant le risque de cardiopathies (McKenzie & Eisenberg, modre a des effets positifs sur le mcanisme de formation des 1996 ; Reeder et al., 1996 ; Gorinstein et al., 2003 ; Imhof & Koenig, 2003). Limpact de lalcool sur les mcanismes de coagulation est susceptible dtre immdiat et, puisque les modifications lipidiques
levs (Hamilton & Hamilton, 1997 ; Zarkin et al., 1998). Il a t sugdu risque de cardiopathies chez les sujets ne consommant pas du
gr que ces lments pourraient expliquer la hausse apparente tout dalcool comparativement ceux qui en consommaient peu. tut de non-buveur, on peut citer lge, le fait dtre de type non caucasien, dtre veuf ou de navoir jamais t mari, davoir moins
Parmi les exemples de facteurs les plus souvent associs au sta-
dinstruction et de revenus que la moyenne, de ne pas avoir accs
dans les groupes plus gs apportent un bnfice significatif, limtre attribu une consommation dalcool chez les personnes dge moyen ou plus ges.
au systme de soins ou aux services de prvention, de prsenter des comorbidits telles que le diabte et lhypertension, davoir un niveau de bien-tre mental infrieur la moyenne, dtre plus
pact induit par la hausse du HDL-cholestrol peut probablement
susceptible davoir besoin dappareillages mdicaux, davoir un diovasculaires (Naimi et al., 2005). Toutefois, ces lments nont Pour les cas appartenant des catgories de risque multiples, il du risque et la probabilit dtre non-buveur.
mauvais tat de sant et dtre haut risque de pathologies carpas t retrouvs dans une tude finnoise (Poikolainen et al., 2005). existait une relation graduelle entre une augmentation du niveau
Les modifications biochimiques qui auraient le potentiel de diminuer le risque de cardiopathies sont dues la fois aux polyphnols et lthanol (Gorinstein & Trakhtenberg, 2003) prsents indiffremment dans la bire, le vin et les spiritueux (der Graag et al., 2000). Bien que le
vin rouge ait la concentration en polyphnols la plus leve, les modi-
fications biochimiques ne sont pas produites par le jus de raisin ou le vin sans alcool (Sierksma, 2003). loppos de ces modifications biochimiques, il a t dmontr quune consommation dalcool, et ce de sive augmentaient le risque de calcification des artres coronaires manire dose-dpendante, et des pisodes de consommation maschez les adultes jeunes (Pletcher et al., 2005), qui est un marqueur de et al., 2004). Bien que le lien entre une faible consommation dalcool
Une tude australienne a rvl que les non-buveurs prsentaient une srie de caractristiques connues pour tre associes lanxit, la dpression et dautres formes de morbidit. Ainsi,
un emploi peu qualifi, un niveau dtudes faible, des difficults financires, un rseau de soutien social insuffisant et des vnements personnels prouvants et rcents, ainsi quun risque accru de dpression, sont autant dlments qui pourraient expliquer une augmentation du risque de cardiopathie chez ceux qui ne ont une consommation faible (Rodgers et al., 2000 ; Greenfield
lathrosclrose qui est prdictif dune future cardiopathie (Pletcher et une rduction du risque de coronaropathies ait t trouv dans de nombreuses tudes, il nest pas retrouv dans toutes. Ltude dun groupe dhommes cossais salaris, gs de plus de 21 ans na pas rvl de hausse du risque de coronaropathies chez les abstinents, comparativement ceux qui avaient une consommation faible ou modre (Hart et al., 1999). Dautres tudes en population gnrale, au cours desquelles que les sujets avaient rduit leur consommation de diffrence entre les taux de mortalit des sujets consommant peu Fillmore et al. 1998b ; Leino et al., 1998).
consomment pas du tout dalcool comparativement ceux qui et al., 2002). Par ailleurs, une tude amricaine a montr que, si
la consommation dalcool rduisait le risque de coronaropathies noirs, ce qui semblerait indiquer que leffet cardioprotecteur serait et al., 2004).
chez les hommes caucasiens, elle laugmentait chez les hommes produit par des variables lies au style de vie des buveurs (Fuchs
dalcool cause dun mauvais tat de sant, nont pas mis en vidence dalcool et ceux nen consommant pas du tout (Fillmore et al., 1998a ;
La British Regional Heart Study a confirm que, comme la consommation dalcool avait tendance diminuer avec lge, les tudes pidmiologiques bases sur une mesure de consommation en dbut dtude conduisaient une sous-estimation du risque (Emberson et al., 2005). Alors que les pathologies cardiovasculaires
Certaines tudes en Angleterre et aux tats-Unis ont montr que par rapport aux non-buveurs, ceux qui consommaient peu dalcool
39
SOMMAIRE
alcool et sant
Figure N4.8 risque relatif de coronaropathies majeures (dcs coronarien et infarctus du myocarde non mortel), dAVc et de mortalit toutes causes confondues selon le niveau de consommation dalcool, chez les sujets masculins de la British regional heart study initialement exempts de pathologie cardiovasculaire de 1978/1980 1998/2000. les cercles noirs et la ligne continue correspondent aux niveaux de consommation dalcool en dbut dtude et les cercles blancs ainsi que la ligne en pointills correspondent aux niveaux de consommation dalcool habituels obtenus en donnes corriges pour la variation individuelle de consommation dalcool. la taille de chaque symbole de pointage indique la quantit dinformation statistique partir de laquelle chaque estimation a t faite. les courbes verticales indiquent un intervalle de confiance de 95 % pour les risques absolus. Source : Emberson et al. (2005).
3,5 3 2,5 2 1,5 1
Pathologies cardiovasculaires majeures

Risque absolu provisoire
2 1,5 1
3,5 3 2,5
AVC
3,5 3 2,5 2 1,5 1
Mortalit toutes causes confondues
0,5
Nulle Occasionnelle Faible Modre Excessive
0,5
0,5
Consommation d'alcool
et la mortalit, toutes causes confondues suivaient une courbe en U avec la consommation dalcool estime en dbut dtude (les buveurs et aux non-buveurs, tous les deux tant au mme niveau petits buveurs tant moindre risque comparativement aux gros de risque), la nature de ces liens sest modifie aprs lajustement la dure de ltude. Les risques associs une abstinence avaient
situation est inverse chez les personnes plus ges. Quelle que
(qui sont rduits par la consommation dalcool) sont rares. Cette
soit la quantit dalcool consomme, ceux qui ont une consommation pisodique massive ont un risque de mortalit suprieur (Tolstrup et al., 2004).
des donnes sur la consommation moyenne sur les vingt annes de diminu et les risques associs une consommation modre
Par consquent, il existe un lien positif, globalement linaire entre la consommation dalcool et le risque de mortalit au sein des populations ou groupes ayant des taux de coronaropathies faitrouve une relation en forme de J ou, au sein de populations
excessive avaient augment, comme on peut le voir sur la figure N4.8. Les consommateurs excessifs rguliers avaient leur niveau de 133 % pour les AVC et de 127 % pour la mortalit toutes cauestimations taient de 8 %, 54 % et 44 % avant ajustement sur la de risque major de 74 % pour les accidents coronariens majeurs, ses confondues comparativement aux buveurs occasionnels (ces variation de consommation).
bles (ce qui inclut les jeunes dans tous les cas). Dun autre cot, on plus ges, une relation en forme de U entre la consommation dalcool et le risque de dcs dans les populations ayant des taux de coronaropathies levs. Lge exact auquel la relation change de forme dune relation linaire une forme en J ou en U europens, ce changement intervient un ge de dcs situ entre dpend de la distribution des causes de dcs, mais, dans les pays 50 et 60 ans (Rehm & Sempos, 1995).
4.4 la consommation dalcool est-elle sans risque ?

La relation entre consommation dalcool et mortalit dpend la fois de la rpartition des causes de dcs au sein de la population tudie ainsi que du niveau et du type de consommation dalcool
Comme pour les pathologies coronariennes, le niveau de consomvariable selon les pays. Ainsi, les rsultats dtudes des pays dEurope centrale et du sud, qui ont des niveaux de consommation levs, ont montr, au moins jusqu rcemment, que le niveau de consommation associ au taux de mortalit le plus faible tait plus lev (Farchi et al., 1992; Brenner et al., 1997; Keil et al., 1997; Renaud et al., 1998).
mation individuel associ au risque le plus faible de mortalit est
au sein de cette population. Les dcs par accidents de la route et
par violence (qui sont accrus par la consommation dalcool) sont pr-
dominants chez les jeunes, alors que les dcs par coronaropathies
40
SOMMAIRE
4
et plus, comme le montre la figure N4.9.
alcool et sant
En Grande-Bretagne, il a t estim que le niveau de consomma-
tion dalcool associ au risque de mortalit le plus faible tait de
zro pour les femmes de moins de 45 ans, de 3 g par jour pour les femmes de 45 64 ans et de 4 g par jour pour les femmes de 65 ans
sur la pathologie. La part de lhrdit peut tre calcule car les
le degr dinfluence de la gntique (transmissibilit hrditaire)
jumeaux monozygotes sont gntiquement identiques alors que les jumeaux dizygotes nont que la moiti de leur patrimoine environnement quivalent, cest--dire, quil y a similarit entre gntique en commun. La mthode se base sur lhypothse dun lenvironnement des deux individus dun couple de jumeaux monozygotes et lenvironnement des couples de jumeaux dizygotes, ment (Heath & Nelson, 2002). bien quil existe une interaction entre les gnes et lenvironne-
Figure N4.9 niveau de consommation dalcool associ au risque de mortalit le plus faible. Source : White et al. (2002).
30
Grammes alcool/jpur
25 20 15 10 5 0
Femmes Hommes
Si les tudes de jumeaux ne rvlent pas dinfluence gntique spcifique sur une pathologie, elles fournissent en revanche des informations importantes sur limpact de la gntique sur la maladie. On peut ainsi tudier les proprits plus gnrales du carac16-34 35-64 ge (annes) 65 +
tre hrditaire de la maladie, comme par exemple la possibilit selon laquelle les gnes agiraient indpendamment les uns des
autres ou de concert pour influencer une pathologie ; les aspects de la pathologie qui se transmettent le plus ; comparer linfluence des gnes dune pathologie chez lhomme et chez la femme ; ou encore examiner le partage des influences gntiques communes de nombreuses maladies. Lorsque les donnes concernant des jumeaux sont compltes par des donnes concernant les
Pour les hommes, le niveau de consommation correspondant au risque le plus faible a t estim zro pour les moins de 35 ans, 2,5 g par jour pour les 35-44 ans, 9 g par jour pour les 45-64 ans et 11 g par jour pour les plus de 65 ans. Au del de ces niveaux, le risque de mortalit augmente avec laugmentation de la consommation dalcool (White et al., 2002). Pour les hommes gs de 35 69 ans au moment de leur dcs, le risque de mortalit augmente de 1 167 pour 100 000 pour une consommation de 10 g dalcool par jour
membres de leur famille, ltude est baptise tude familiale et de jumeaux et elle fournit des informations plus prcises sur gntique ou par certains aspects de lenvironnement familial la transmission parentale de troubles du comportement par voie (transmission culturelle). Lorsque des donnes dtailles sur lenfournissent des informations sur la faon dont les facteurs environnementaux interagissent avec une prdisposition gntique pour produire une maladie.
1 431 pour 100 000 pour 60 g ou plus par jour. Pour les femmes, le risque augmente de 666 pour 100 000 pour 10 g dalcool par jour 828 pour 100 000 60 g ou plus par jour (Thun et al., 1997).
vironnement sont recueillies, les tudes familiales et de jumeaux
Limpact de lalcool sur la sant au cours dune vie entire est rsum dans le tableau N4.7.
Certaines tudes familiales et de jumeaux semblent indiquer
que la proportion de lhrdit de lalcoolodpendance se situe
4.5 quel est le profil le plus risque dalcoolopathies ?

Influences gntiques
Les facteurs gntiques influencent le risque de complications
US Department of Health and Human Services, 2000). La litt-
entre 50 % et 60 % (Cook & Gurling, 2001 ; Dick & Forud, 2002 ;
rature actuelle se concentre essentiellement sur lalcoolodpen-
dance, mais il y a des raisons de croire que la part dhrdit dans del de lalcoolodpendance.
la consommation dalcool dangereuse ou problmatique va au
lies la consommation dalcool. La mthode dtude classique
sur les jumeaux compare les jumeaux monozygotes (MZ, identi-
ques) et les jumeaux dizygotes (DZ, bivitellins) afin de dterminer
Ltude COGA (Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism), de grande envergure, avait pour objectif didentifier les gnes
41
SOMMAIRE
alcool et sant
qui affectaient le risque dalcoolodpendance ainsi que les caractant sur 987 personnes issues de 105 familles diffrentes dans
tristiques et comportements lis lalcool. Des analyses porun chantillon initial ont ainsi dmontr que des rgions sur trois chromosomes contiennent des gnes qui augmentent le risque dalcoolodpendance (Reich et al., 1998). Les lments les plus
probants concernent des rgions des chromosomes 1 et 7 alors quune rgion du chromosome 2 donne des rsultats plus modestes. Lchantillon dupliqu, qui comprenait 1 295 personnes de 157 familles diffrentes, a confirm les rsultats antrieurs, mais 2000).
avec des preuves statistiques moins importantes (Foroud et al.,
Tableau N4.7 Influence de lalcool sur la sant au cours dune vie

priode prnatale enfance Jeunesse ge moyen Vieillesse Les plaisirs lis la consommation dalcool prdominent chez les buveurs
consquences sociales
Les consquences sociales ngatives affectent tous les ges de la vie Les jeunes adultes sont des agresseurs frquents et haut risque de provoquer des dommages Les traumatismes, intentionnels ou non, affectent tous les ges de la vie Les jeunes adultes sont frquemment la cause de blessures intentionnelles et ont un risque lev de provoquer des traumatismes intentionnels ou non Les consquences des troubles neuropsychiatriques affectent tous les ges Bien que lalcoolodpendance affecte des adultes de tout ge, les jeunes adultes ont un risque accru Les personnes dge moyen ou avanc ont un risque plus lev de lsion crbrale et de dficience cognitive Bien que la cirrhose du foie soit plus frquente un ge moyen et avanc, les jeunes adultes sont aussi risque Les cancers sont plus probables un ge moyen ou avanc Lhypertension, les AVC et les arythmies cardiaques peuvent affecter les adultes de tout ge Les pisodes de consommation massive constituent un facteur de risque important dAVC chez les jeunes adultes Les coronaropathies sont rares chez les jeunes adultes La diminution du risque de coronaropathie devient plus importante chez les adultes dge moyen ou avanc
traumatismes
troubles neuropsychiatriques troubles gastrointestinaux cancer
pathologies cardiovasculaires
dommages prnataux
Les dommages lis une alcoolisation prnatale sont dfinitifs et affectent toute la dure de vie
Une variante des gnes ADH2 et ADH3 apporte leurs porteurs
une protection substantielle (mais non complte) contre lalcoolodpendance en provoquant un malaise ou en les rendant malades aprs avoir consomm de lalcool (Reich et al., 1998). Ces gnes codent pour laldhyde dshydrognase, lune des deux enzy-
jusqu son mtabolite final, lactate. Des analyses de jumeaux non-alcoolodpendants de lchantillon initial de ltude COGA (Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism) ont dmontr
lexistence dune rgion protectrice sur le chromosome 4, proxi1999 ; Edenberg, 2000 ; Saccone et al., 2000).
mes hpatiques cl impliques dans le mtabolisme de lalcool
mit des gnes de lalcool dshydrognase (ADH) (Williams et al.,
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Autres facteurs de risque
alcool et sant
Quelque soit leur niveau de consommation, les femmes semblent avec des niveaux de risque diffrents suivant les pathologies. Ceci
tre ceux qui consomment le plus dalcool, sont plus souvent alcoolodpendants et plus atteints par les consquences nfastes de lalcool comme une moins bonne sant mentale, un niveau dtu-
tre davantage sujettes aux dommages chroniques lis lalcool, est probablement d, au moins en partie, au fait que les femmes ont un volume deau corporelle par kilo infrieur celui des hommes (Swift, 2003). Ainsi lorsquune femme et un homme dun poids et dun ge peu prs quivalents consomment la mme quanfemme, car lalcool est distribu dans un volume moins important deau corporelle.
des plus faible et un risque accru de dlits (Jefferis et al., 2005). La
consommation dalcool chez les adolescents et les jeunes adultes est associe aux traumatismes et dcs par accidents de voiture, au des rsultats scolaires, aux pertes de mmoire, aux vanouissements, aux bagarres, aux dommages de biens, la critique de lentourage, la rupture des liens amicaux, au viol dune connaissance, sexuellement transmissibles comme linfection par le VIH et de grossesses non programmes (Williams & Knox, 1987). suicide et la dpression, labsentisme scolaire et une baisse
tit dalcool, sa concentration sanguine sera plus leve chez la
aux relations sexuelles non protges et donc risque de maladies
Dune tude lautre et dun pays lautre, les rsultats sont adultes issus de classes socio-conomiques dfavorises (Romelsjo 1990 ; Makela et al., 1997 ; Makela 1999 ; Loxely et al., 2004). Ce
constants : le taux de mortalit li lalcool est plus lev chez les & Lundberg, 1996 ; Leclerc et al., 1990 ; Lundberg & Osterberg, phnomne est principalement d des niveaux plus levs de
Cependant, par-dessus tout, llment le plus dterminant dune consommation dalcool problmatique et de lalcoolisation chronique rside dans le comportement de lensemble de la popula-
tion (Rose, 1992). Il existe un lien entre la consommation dalcool
consommation dangereuse dalcool et divresse dans ces groupes socio-conomiques dfavoris, car le lien entre la consommation dalcool et la mortalit lchelle individuelle est constant quel que soit le niveau dtudes (Schnohr, 2004). Il existe aussi une interac-
globale par habitant et la proportion de buveurs excessifs dans Sciences, 2004).
une population (Skog, 1991 ; Lemmens, 2001 ; Academy of Medical
tion entre la consommation dalcool et la pauvret en termes de dlits violents comme les homicides, avec des taux plus levs lorsque ces deux facteurs de risque sont combins que ne le voudrait leur simple addition (Parker, 1993). En Angleterre, les hommes gs
4.6 dans quelle mesure lalcool influence-t-il la morbidit ?

Ltude du poids global de la maladie [Global Burden of Disease (GBD)] faite par lOMS a valu la contribution de diffrents facteurs de risque comme lalcool, le tabac, certaines pathologies telles que le diabte ou lalcoolodpendance, sur la morbidit et la
de 25 69 ans issus de classes socio-conomiques les plus basses lalcool multipli par 15 comparativement aux professionnels des
(main duvre non qualifie) avaient un risque de mortalit lie classes socio-conomiques les plus leves (Harrison & Gardiner,
1999). En Sude, pour les hommes dge moyen, prs de 30 % de plique par la consommation dalcool (Hemstrm, 2001).
diffrence de mortalit selon les groupes socio-conomiques, sex-
mortalit prmature (Rehm et al., 2004). La mesure de la morbidit et de la mortalit prmature seffectue grce au DALY [Anne de vie corrige pour lincapacit (AVCI)] qui correspond la mesure dune anne de morbidit ou de ou de vie perdu en cas de dcs prmatur. Ltude du poids global de la maladie (GBD) rvle que lalcool est le troisime facteur de risque le plus important, aprs talit prmature dans lUnion europenne (Anderson et al., 2005), voir figure N4.10. Cest un total net, sur lequel les effets bnfiques le tabagisme et lhypertension, en terme de morbidit et de mor-
Les enfants sont plus vulnrables lalcool que les adultes. En plus
dtre gnralement plus petits en taille, ils nont pas lexprience de lalcool ni de ses effets. Ils nont pas de contexte ni de points de rfrence pour valuer ou rguler leur consommation et de surmilieu de ladolescence jusquau dbut de lge adulte, les niveaux
crot, ils nont pas dvelopp de tolrance lalcool. partir du de consommation et leur frquence ainsi que les troubles lis lalcoolisation augmentent radicalement (Wells et al., 2004 ; Bonomo et al., 2004). Ceux qui consomment le plus dalcool au cours de leurs annes dadolescence ont tendance une fois jeunes adultes
lis lalcool ont dj t soustraits. Lalcoolisation chronique tait
la quatrime cause la plus importante de morbidit et mortalit prmature en Europe aprs les cardiopathies, la dpression et les AVC. Ces troubles taient plus importants que les affections pulmonaires chroniques et le cancer du poumon.
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Risques professionnels Drogues illicites Faible consommation de fruits et de lgumes Inactivit physique Cholesterol Surpoids Alcool Hypertension Tabac
alcool et sant
Figure N4.10 Annes de vie corriges pour lincapacit (AVci) en fonction de facteurs de risque slectionns en europe. Source : Anderson et al. (2005).
4.7 la rduction de la consommation dalcool amliore-t-elle ltat de sant ?

Une rduction ou un arrt de la consommation dalcool est bnfique pour la sant. Une partie des dommages causs par lalcool est immdiatement rversible, tous les risques immdiats peuvent tre compltement limins si lalcool est supprim. Les jeulge adulte rduisent leur risque de dommages lis lalcoolisation (Toumbourow et al., 2004). nes qui rduisent leur consommation dalcool lorsquils passent
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Les maladies chroniques dpendent souvent de la dure dexposition sur la vie entire et par consquent le risque est souvent diminu, mais pas compltement limin, par la suppression de
Charge de morbidit (% des AVCI (DALY) totales perdues)
Globalement, les traumatismes comptent pour la plus grande partie du poids des maladies induites par lalcool, avec 40 % du total, les traumatismes non-intentionnels lemportant trs largement sur les traumatismes intentionnels, voir figure N4.11. La deuxime
lalcool. Mais il existe des donnes selon lesquelles une rduction de la consommation dalcool en population gnrale est associe cirrhoses du foie entranant le dcs (Ledermann, 1964). Par exemde consommation par habitant taient associes des rductions une baisse assez rapide du taux de maladies chroniques, comme les ple, les analyses chronologiques ont dmontr que les rductions concomitantes trs importantes du taux de mortalit par cirrhose du foie (par exemple Ramstedt, 2001 ; Skog, 1980; et surtout Cook & Tauchen, 1982). La dpression est un autre exemple de pathoimmdiate. La plupart des tudes rvle que beaucoup de syndrones qui suivent labstinence (Brown et Schuckit, 1988 ; Dackis et al., Pettinati et al., 1982 ; Willenbring, 1986).
catgorie la plus importante est celle des troubles et pathologies neuropsychiatriques avec 38 %. Les autres alcoolopathies non transmissibles (par exemple la cirrhose du foie) ainsi que les cancers et les pathologies cardiovasculaires contribuent chacune pour 7 % 8 % du total.
logie chronique prsentant une rmission rapide, parfois presque mes dpressifs samliorent nettement dans les jours ou semai1986 ; Davidson, 1995 ; Gibson & Becker, 1973, Penick et al., 1988 ;
Figure N4.11 poids de la mortalit et de la morbidit attribuable lalcool dans lunion europenne, adapte de ltude global Burden of disease de loms. Source : Anderson et al. (2005).
Bnfique EU10 EU15 EU10 EU15 Problmatique
Femmes
Les interventions en mdecine gnrale destines aux patients
ayant une consommation dalcool dangereuse ou problmatique rduisent leur consommation dalcool, les troubles (Moyer et al., 2002) et la mortalit lis cette consommation (Cuijpers et al., 2004). Ltude communautaire de Malmo , conduite dans les
5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000
Hommes
annes soixante-dix, a dmontr quune intervention brve chez

Charge de mortalit et de morbidit (AVCI par millions de patients)
les buveurs excessifs pargnait la moiti des dcs qui se produisaient dans le groupe tmoin sans intervention, six ans de suivi (Kristenson et al., 1983).
T. neuropsychiatriques Homicide et suicide Cancer du sein Diabte et lithiases
Accidents Atteintes hpatiques Autres cancers Cardiopathies
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SOMMAIRE
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alcool et sant
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reprAge dune consommAtion dAlcool risque ou nociVe
1. Une consommation dalcool risque ou nocive peut-elle tre repre ?
Lalcool tant impliqu dans une grande varit de troubles physiques et mentaux de manire dose-dpendante, il est trs important que les risques encourus et les dommages induits puissent tre dpists et valus chez les patients par les mdecins gnralistes. De nombreuses tudes ont dmontr que la plupart des patients en difficult avec lalcool ne sont pas reconnus comme tels par leur mdecin gnraliste.
a t conu pour reprer les consommations dalcool dangereuses et problmatiques en mdecine gnrale , ont t testes et valides. La premire question aborde le thme de la frquence de la consommation, la seconde porte sur la quantit dalcool consomme au cours dune journe ordinaire et la troisime sur la frquence des consommations pisodiques massives.
4. Comment utiliser les questions ou les outils de dpistage ?
2. Dans quels groupes de patients le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive doit-il faire lobjet dune attention particulire ?
Une approche rellement prventive ne peut tre mene bien que si une consommation risque ou problmes, y compris les pisodes de consommation massive, est dpiste chez tous les patients adultes. Si une telle approche nest pas ralisable, il est possible de limiter le dpistage aux groupes haut risque ou des situations particulires. De tels groupes pourraient inclure des patients de sexe masculin, jeunes ou dge moyen et ceux ayant des caractristiques cliniques spcifiques (par exemple lhypertension).
Le reprage dune consommation dangereuse et problmatique est plus efficace lorsquil fait partie intgrante des pratiques cliniques de routine, tel que linterrogatoire systmatique de tous les nouveaux patients quand ils viennent pour la premire fois en consultation, quand ils se soumettent un bilan de sant ou encore linterrogatoire de tous les hommes gs de 18 44 ans venant consulter. ce jour, aucune donne ne dmontre que le reprage systmatique dune consommation dangereuse provoque des effets indsirables, tels la gne ou le mcontentement des patients.
5. Les analyses biochimiques sont-elles utiles au dpistage ?
3. Quelles sont les meilleures questions ou les meilleurs outils pour reprer les consommations dalcool dangereuses et problmatiques ?
Les questions les plus simples poser sont celles concernant la consommation. Les trois premires questions du questionnaire Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) de lOMS qui
Les analyses biochimiques conues pour dtecter les alcoolisations excessives recherchent les enzymes hpatiques : la gammaglutamyl transpeptidase srique (GGT), les transaminases, la transferrine dsialyle (CDT) ou le volume globulaire moyen (VGM). Elles ne sont pas utiles pour le dpistage car leur sensibilit est faible, ne permettant de dpister quun faible pourcentage des patients ayant une consommation dangereuse et problmatique. dune intervention brve (cf. Annexe). Ces seuils limites devront tre ajusts en fonction des valuations et des recommandations spcifiques chaque pays(34). 3. Le reprage dune consommation dangereuse et problmatique dalcool est plus efficace lorsquil fait partie intgrante des pratiques cliniques de routine. 4. Les analyses biochimiques telles que la gamma-glutamyl transpeptidase srique (GGT), la transferrine dsialyle (CDT) et le volume globulaire moyen (VGM) ne devraient pas servir de base au dpistage de routine des consommations dalcool dangereuses et problmatiques ou de lalcoolodpendance en mdecine gnrale et en soins de sant primaires.
Recommandations
1. Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive et dpisodes de consommation massive devrait tre propos tous les patients adultes consultant un mdecin gnraliste ou des centres de soins primaires. 2. Lutilisation des trois premires questions du questionnaire Audit est la mthode privilgie pour reprer les consommations dangereuses et problmatiques. Les patients de sexe masculin qui obtiennent 5 ou plus au questionnaire Audit-C ou dont la consommation dalcool est de 280 g ou plus par semaine, ainsi que les patientes qui obtiennent 4 ou plus ou dont la consommation dalcool est de 140 g ou plus par semaine devraient bnficier
(34) Les valeurs-seuils de la version franaise de lAudit-C ne sont pas dfinies de faon univoque. LIrdes a propos une classification des individus en 6 profils dalcoolisation selon lAudit-C. Les valeurs limites en termes de quantit dalcool consomme par semaine sont 210 g pour les hommes et 140 g pour les femmes (Com-Ruelle L., Dourgnon P., Jusot F., Latil E., Lengagne P. Identification et mesure des problmes dalcool en France : une comparaison de deux enqutes en population gnrale. Rapport n1600, 2006).
63
SOMMAIRE
reprage dune consommation dalcool risque ou nocive
5.1 le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive est-il utile ?

Le chapitre 4 observait quen plus dtre une substance entrataine de pathologies et de traumatismes : troubles mentaux et nant une dpendance, lalcool tait responsable dune soixancomportementaux, troubles gastro-intestinaux, cancers, patho-
5.2 chez quels patients une consommation dangereuse et problmatique dalcool doit-elle tre repre ?
Une approche rellement prventive ne peut tre mene bien
que si un reprage systmatique de tous les patients adultes est nest pas toujours faisable cause du manque de temps. Dans ce
logies cardiovasculaires, troubles immunologiques, pathologies du squelette, troubles de la reproduction et embryo-foetopatait le risque de ces pathologies et traumatismes de manire dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus un individu thies... Dans ce chapitre, on pouvait lire que lalcool augmen-
mis en uvre dans les cabinets des mdecins gnralistes. Ceci cas, limiter le reprage des groupes haut risque ou des situations spcifiques peut tre une option pragmatique et devra tre peru comme une tape intermdiaire dans la mise en uvre du processus. La slection dun groupe haut risque peut seffectuer
consomme de lalcool, plus le risque auquel il sexpose est lev. consommation dalcool tait bnfique pour la sant : tous les
Le chapitre 4 rapportait aussi quune rduction ou un arrt de la risques immdiats peuvent disparatre compltement lorsque la la consommation dalcool entrane une rapide amlioration de telles que la cirrhose hpatique ou la dpression.
sur la base de donnes pidmiologiques (par exemple, les hommes dge moyen) ou sur la base des risques quune consommales jeunes adultes ou les femmes enceintes). tion dalcool pourrait faire courir certains groupes (par exemple
consommation dalcool est stoppe et la rduction ou larrt de ltat de sant, mme lorsquil sagit de pathologies chroniques
Le reprage des consommations dalcool dangereuses et des chez les personnes suivantes :
consommations problmatiques devrait tre effectu en priorit 1. Tous les patients (par le secrtariat daccueil, linfirmire ou le 2. Tous les patients au cours de certaines priodes (par exemple 3. Tout patient qui consulte pour la premire fois ; hommes jeunes) ; durant un mois tous les six mois) ; praticien) : solution idale, mais pas toujours faisable ;
Lalcool tant impliqu dans une grande varit de troubles physiques et mentaux de manire dose-dpendante, les mdecins gnralistes ont lopportunit de reprer les patients adultes
souffrant dune consommation dalcool dangereuse et problma-
tique. Cependant, bien quune grande partie de mdecins gn-
ralistes dclarent dpister les troubles dalcoolisation (Kaner et al., 1999; McAvoy et al., 1999; Haley et al., 2000; McAvoy et al., 2001; Lopez-de-Munai et al., 2001), les taux actuels de dpistage sont faibles en ralit (Brotons et al., 1996; Spandorfer et
4. Patients appartenant certains groupes dge (par exemple les
5. Patients ayant des symptmes, des signes cliniques, des dia-
gnostics, ou des rsultats danalyses de laboratoire particuliers tes (par exemple pour lhypertension artrielle) : cette solution tion nocive) et ncessitera un mdecin pour le dpistage dans la plupart des cas.
al., 1999; Heather, 1996; Gomel et al., 1998; Rumpf et al., 2001) et les patients eux-mmes rapportent quils sont rarement intersifs (Aalto et al., 2001). Par consquent, puisque la plupart des rogs au sujet de lalcool, mme dans les cas des buveurs excespatients ayant une consommation dalcool dangereuse et problmatique ne sont pas connus de leur mdecin gnraliste comme tels (Spandorfer et al., 1999; Vinson et al., 2000; McGlynn et al., saire pour les reprer.
(voir ci-dessous) ou encore patients qui consultent des spcialisdpistera principalement les buveurs problmes (consomma-
2003; Rush et al., 2003), une approche systmatique est nces-
ques qui peuvent tre causs par lalcool. Le reprage des consom-
Le chapitre 4 a dcrit les nombreux dommages sociaux et physi-
mations dalcool dangereuses et problmatiques doit tre ralis si lun de ces troubles est prsent : hypertension artrielle, cphatroubles du sommeil, concentration et performances professionnelles mdiocres, traumatismes accidentels, affection hpatique, gueule de bois , cancer, irritabilit et soucis financiers. les, maux destomac, anxit et dpression, difficults sexuelles,
Parmi les signes cliniques utiles au reprage dune consommation
dangereuse et problmatique, on peut aussi citer le tremblement
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SOMMAIRE
5
haleine alcoolique.
des mains, des angiomes stellaires sur le visage, des modifications cale (par exemple une glossite), une hpatomgalie ainsi quune
des muqueuses (par exemple une conjonctivite) et de la cavit buc-
ges causs par lalcool sont principalement dose-dpendants et bien quil existe des recommandations spcifiques sur la dfinition dune consommation dangereuse et problmatique pour un test
que de la consommation dalcool est continue et que les domma-
Des taux levs de gamma-glutamyl transfrase srique (GGT), de transaminases, de transferrine dsialyle (CDT) et du volume globulaire moyen (VGM) sont souvent induits par lalcool. tant
donn, il est difficile de dfinir qui se trouve dans le groupe nor-
mal et qui se trouve dans le groupe anormal . Par consquent, il est difficile dvaluer la sensibilit ou la spcificit absolue dun test. Seules les performances relatives des diffrents tests peuvent tre compares.
donn que ces tests sont souvent effectus en routine, dans le cadre danalyses systmatiques, un taux lev devrait faire voquer au clinicien la possibilit dune alcoolisation risque ou problmes.
5.3.1. Mesurer une consommation dalcool
Deux mthodes peuvent tre utilises en auto-administration
5.3 quelles sont les meilleures questions ou les meilleurs outils de dpistage pour reprer les consommations dalcool dangereuses et problmatiques ?
Une consommation dangereuse et problmatique peut tre reprecours aux outils de dpistage spcifiquement conus cet effet. re en mesurant le niveau de consommation dalcool ou en ayant La consommation dalcool peut tre value laide de questions sur sa frquence et sa quantit ou par des mthodes valuant la consommation quotidienne. Ces questions peuvent tre poses ou encore par crit directement sur ordinateur.
pour estimer une consommation dalcool dclare : dune part
les questions sur la quantit/frquence (Q/F) qui ncessitent du patient quil renseigne la quantit dalcool consomme et la frquence de consommation, soit pendant une priode donne (une semaine, le mois dernier ou lanne coule) soit en termes de
modes de consommation typiques ou habituels ; dautre part les mthodes dvaluation rtrospective de la consommation quotidienne, qui ncessitent du patient quil note la dose consomme prcdente.
par jour au cours dune priode donne, habituellement la semaine
oralement, par crit laide de questionnaires-papiers remplir
Les questions sur la quantit/frquence de consommation
Lun des avantages majeurs des questions sur la quantit/frpermet un dpistage rapide et efficace sur de vastes chantillons
quence (Q/F) (tableau N5.1) est quil est facile dy rpondre, ce qui de patients. Les questions Q/F sont considres comme valables,
Pour un instrument de dpistage donn, il est important de comest la proportion de personnes atteintes dune pathologie donne
prendre les concepts de sensibilit et de spcificit. La sensibilit (ici, les buveurs dalcool ayant une consommation dangereuse et
fiables et pertinentes (Grant et al., 1995; Hasin et al., 1997; Dawson, 1998a). En gnral, il a t dmontr que les questions spcifiques (par exemple celles limites une priode dfinie) produisaient des valuations plus exactes que les questions globales (par exemple les questions sur les comportements habituels ou typiques) (Belson, 1981). Les questions Q/F ont tendance dcrire les comportements les plus frquents plutt que les comportements moyens (Poikolainen & Karkkainen, 1983 ; Midanik, 1991) et il a t dmontr que les personnes interroges excluaient des priodes dabstinence de leurs rponses couvrant les douze derniers mois (Weisner et al., 1999). Les limites de possibilit de remmoration doivent tre considres dans le choix dune priode donne pour lvaluation de la consommation. Des priodes de rfrence courtes (par exemple une semaine, les trente derniers jours) sont remmores plus facilement, cependant, elles peuvent ne pas
problmatique) qui sera identifie par le test (rsultats positifs), de la pathologie tudie (ici les buveurs dalcool qui nont pas une normaux ou ngatifs au test.
alors que la spcificit est la proportion de personnes exemptes consommation dangereuse et problmatique) qui a des rsultats Ces deux proportions sont interdpendantes car il est toujours possible damliorer la sensibilit au dtriment de la spcificit, et vice-versa, en modifiant le seuil dfinissant un rsultat normal ou anormal. Pour cette raison, les estimations de performance de
tests citent la fois la sensibilit et la spcificit et les comparaisons sont plus faciles si la spcificit est fixe 95 % pour tous les tests comparer ou valuer. Puisque la distribution statisti-
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SOMMAIRE
tre reprsentatives des conduites gnrales de consommation du Q/F porte sur la mesure de la variabilit intra-patient des modes larit constitue lexception dans les comportements de consomma-
patient. Lun des soucis les plus constants de validit de la mthode de consommation. La variabilit est le plus souvent la rgle et la rgution dalcool. De plus, la variabilit a tendance augmenter avec la
quantit moyenne dalcool consomme (Greenfield, 2000). En gnral, le problme a t rsolu en adoptant une approche de frquence gradue (FG), par des mesures qui incluent une srie de questions le nombre doccasions au cours desquelles un deux verres ont t consomms, trois quatre verres, etc.) ou par des seuils.
sur la consommation en termes de volumes gradus (par exemple
Tableau N5.1 Exemple de questionnaire de frquence et quantit (les deux premires questions du questionnaire Audit, voir ci-dessous). Source : Babor et al. (2001). Questions 0 1 3 4 5
1. quelle frquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de lalcool ? 2. combien de verres standard buvez-vous au cours dune journe ordinaire o vous buvez de lalcool ?
Une fois par mois ou moins Deux quatre fois par mois Deux trois fois par semaine Quatre fois ou plus par semaine
Jamais
1 ou 2
3 ou 4
5 ou 6
79
10 ou plus
Si un patient affirme quil boit deux trois fois par semaine et 5 ou 6 verres au cours dune journe de consommation habituelle, alors la consommation moyenne est de 2,5 X 5,5 soit presque 14 verres par semaine.
tendance fournir des estimations de consommation plus valables que les questionnaires Q/F (Sobell & Sobell, 1995c). Elles ont une plus grande validit apparente que les autres approches car elles sappuient sur des techniques de remmoration assiste qui permettent le souvenir des pisodes de consommation rels. Elles
Mthodes destimation de la consommation quotidienne
Les mthodes destimation rtrospective de la consommation
fournissent des informations sur les modes de consommation. En chantillonnant le comportement sur une priode donne au cours des pisodes qui ne correspondent pas aux vnements habituels de telles mthodes semblent valuer la consommation dalcool de laquelle la consommation peut varier, elles prennent en compte ou ordinaires mesurs par les questions Q/F. Cependant, parce que avec beaucoup de prcision, il pourrait y avoir une tendance considrer les quantits consommes en valeurs absolues, plutt quen estimations ou approximations de consommation. La validit de
quotidienne exigent plus de ressources (la disponibilit de linterviewer, sa formation la mthode, un quipement spcialis) et imposent au patient un investissement personnel plus impor-
tant que le recours aux mesures de quantit et de frquence. Les 1992, 1995a) ou le Form 90 (Miller & Del Boca, 1994; Miller, 1996) priode donne (par exemple sept ou quatre-vingt-dix jours).
outils utiliss, comme le Timeline Followback (Sobell & Sobell, proposent gnralement aux patients un calendrier couvrant une laide de techniques daide la remmoration, les patients doiet le volume des verres consomms) pour chaque jour de la priode
ces mthodes dpend la fois des comptences de linterviewer et de la coopration de la personne interroge. Par consquent, tlphone peuvent tre difficiles mettre en uvre. valuation assiste par ordinateur et par Internet les adaptations de cette approche en auto administration ou par
vent estimer le nombre de verres standard (ou dcrire le contenu donne. Le plus souvent, la tche est effectue dans le cadre dun
entretien personnalis en face face, bien quil existe des versions (Miller, 1996) ou assistes par ordinateur comme le Timeline Followback (Sobell & Sobell, 1995b).
adaptes pour un entretien tlphonique comme le Form 90-T
Le recours aux ordinateurs pour faciliter lutilisation des questionnaires dvaluation ou les faire passer directement (traitement mthodes denqutes assistes par ordinateur comprennent : informatique des rponses) est de plus en plus la mode. De telles le systme Capi (computer-assisted personal interviewing), selon lequel un enquteur lit le questionnaire et saisit les rponses du patient sur ordinateur ;
La fiabilit et la validit de ces estimations rtrospectives de la Sobell et al., 1979, 1986 ; Tonigan et al., 1997). Ces mthodes ont
consommation quotidienne de base est bien tablie (exemple
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SOMMAIRE
le systme Casi (computer-assisted self-interviewing), selon lequel la personne interroge lit le questionnaire lcran et rpond aux questions en renseignant elle-mme ses rponses ;
sont valables, fiables et peuvent facilement tre inclus dans des questionnaires de sant plus gnraux.
identifier une consommation nocive dalcool. Ces questionnaires
et le systme A-Casi, selon lequel les questions sont enregistres en audio et soumises au patient via des couteurs mais aussi disponibles sur lordinateur et visualises lcran.
Une innovation rcente, variante du systme Casi, utilise le recueil
5.3.2 Utilisation doutils de dpistage ou de reprage
des donnes par Internet. Il existe de nombreux avantages manifestes de lutilisation de lordinateur pour guider ou administrer les dres comptences en lecture de la part des sujets interrogs. Enfin valuations. Les mthodes A-Casi en particulier exigent de moinla technologie dvaluation assiste par ordinateur peut tre utilise pour amliorer les estimations de consommation dalcool en prsentant des illustrations graphiques de rcipients de boisson
Dans la gamme doutils pouvant tre utiliss pour reprer les
consommations dalcool dangereuses et problmatiques, on peut Audit, le test Audit C, (Bush et al., 1998), le test Fast (Fast Alcohol
citer : le test Audit (Babor et al., 2001), une version abrge du test Screening Test de la Heath Development Agency, 2002), le questionnaire Cage/Deta (Mayfield et al., 1974), ainsi que le questionnaire Tweak (Russell et al., 1991), le Mast abrg (Pokorny et al.,1972), le questionnaire Raps (Cherpitel, 2000), le questionnaire en cinq items
de diffrentes formes et tailles afin de faciliter la conversion des rponses en units standard (Dawson, 1998b). Cependant, les valuations assistes par ordinateur nont pas toujours abouti des ficativement diffrentes de celles obtenues selon les mthodes estimations de consommation ou de pathologies associes signiconventionnelles ayant recours au papier et au crayon (Hallfors et al., 2000; Miller et al., 2002). Les questionnaires dvaluations proposs sur Internet ont tendance obtenir des taux de rponses suprieurs ceux envoys par courrier postal (McCabe et al., 2002). Rsum des mesures de consommation dalcool
five-shot test (Seppa et al., 1998) et le PAT (Smith et al., 1996). Dans ce chapitre, les tests Audit, Audit-C, Fast et le Cage/Deta sont passs en revue car ils sont les plus couramment utiliss.
Le Test Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test)
Le questionnaire Audit (tableau N5.2) a t mis au point par lOMS pour dpister les consommations dalcool risque, nocives ou massives. Il comporte dix questions couvrant les trois modalits dusage de lalcool : la consommation dalcool dangereuse, la consommation dalcool nocive et lalcoolodpendance (tableau
Les questionnaires de frquence et de quantit (Q/F) comme les
N5.3). Les rsultats du questionnaire Audit sont faciles calcu-
deux premires questions du questionnaire Audit (voir ci-dessous) sont les mthodes les plus simples et les plus rapides pour
ler. Pour chaque question, plusieurs rponses sont proposes et somme de toutes les notes des diffrentes rponses.
chaque rponse correspond une notation de 0 4. Le total est la
67
SOMMAIRE
Tableau N5.2 Le test Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) : autoquestionnaire Traduction franaise. Source : Gache et al., 2005(35).
1. quelle frquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de lalcool ?
(0) Jamais (1) 1 fois par mois ou moins (2) 2 4 fois par mois (3) 2 3 fois par semaine (4) Au moins 4 fois par semaine
6. Au cours de lanne coule, quelle frquence, aprs une priode de forte consommation, avez-vous d boire de lalcool ds le matin pour vous sentir en forme ?
(0) Jamais (1) Moins dune fois par mois (2) Une fois par mois (3) Une fois par semaine (4) Tous les jours ou presque
2. combien de verres standard buvez-vous au cours dune journe ordinaire o vous buvez de lalcool ?
(0) 1ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 9 (4) 10 ou plus
7. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous eu un sentiment de culpabilit ou de regret aprs avoir bu ?
3. Au cours dune mme occasion, quelle frquence vous arrive-t-il de boire six verres standard ou plus ?
8. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous t incapable de vous souvenir de ce qui stait pass la nuit prcdente parce que vous aviez bu ?
4. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous constat que vous ntiez plus capable de vous arrter de boire une fois que vous aviez commenc ?
9. Vous tes-vous bless ou avez-vous bless quelquun parce que vous aviez bu ?
(0) Non (2) Oui mais pas au cours de lanne coule (4) Oui, au cours de lanne
5. Au cours de lanne coule, quelle frquence le fait davoir bu de lalcool vous a-t-il empch de faire ce qui tait normalement attendu de vous ?
10. est-ce quun ami ou un mdecin ou un autre professionnel de sant sest dj proccup de votre consommation dalcool et vous a conseill de la diminuer ?
Notez le total des items ici
(35) Gache P., Michaud P., Landry U., Accietto C., Arfaoui S., Wenger O., Daeppen JB. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screening tool for excessive drinking in primary care: reliability and validity of a French version. Alcohol Clin Exp Res. 2005 ; 29(11):2001-7.
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SOMMAIRE
5
domaines
Tableau N5.3 Les diffrents domaines du questionnaire Audit. Source : Babor et al. (2001). Domaines et contenu des items du questionnaire Audit
numro de question
1
contenu de litem
Frquence de consommation Quantit habituelle consomme Frquence des consommations pisodiques massives Difficult contrler sa consommation Prpondrance croissante de la consommation Consommation dalcool le matin Sentiment de culpabilit ou de regret aprs la consommation Incapacit se remmorer ce qui sest pass Blessures lies lalcool Proccupation de la part de tiers (ami, mdecin ou autre professionnel de sant) lie la consommation dalcool
consommation dalcool dangereuse
2 3 4
symptmes de dpendance
5 6 7
consommation dalcool nocive (ou problmatique)
8 9 10
La premire valuation du questionnaire Audit a rvl une sensibigereuse et une sensibilit de 95 % et une spcificit de 85 % pour (Saunders et al., 1993). En utilisant le mme seuil, mais selon des critres de rfrence diffrents, les rsultats ont t les suivants : des sensibilits de 51 % 59 % et des spcificits de 91 % 96 % ont t lit de 97 % et une spcificit de 78 % pour la consommation dan-
McInness, 1994) et les personnes de niveau socio-conomique faible (Isaacson et al., 1994). Il a t tabli que le questionnaire Audit o ces populations consultent. permettait une bonne discrimination dans diffrentes situations
la consommation nocive lorsquun seuil de 8 ou plus a t utilis
Des travaux de recherche ont t conduits dans un grand nombre de pays et de cultures (Cherpitel, 1995 ; Conigrave et al., 1995a ; Volk et al., 1997 ; Piccinelli et al., 1997 ; Powell &. McInness, 1994 ; Ivis et
trouves pour le reprage dune consommation risque ou dune consommation pisodique massive (Volk et al., 1997a ; Sillanauke de 5 ou plus a t utilis la sensibilit a t de 84 % et la spcificit combines : consommation dangereuse, consommation nocive et consommation avec dpendance (Picinelli et al., 1997)(36). et al., 1998 ; Bush et al., 1998 ; Bradley et al., 1998a). Lorsquun seuil de 90 % pour le reprage global des trois conduites dalcoolisation
al., 2000 ; Lapham et al., 1998 ; Steinbauer et al., 1998), ce qui laisse que test de dpistage international. Bien que les donnes sur les femmes soient un peu restreintes (Cherpitel, 1995 ; Conigrave et al., 1995a ; Steinbauer et al., 1998), le questionnaire Audit semble
penser que le questionnaire Audit a tenu ses promesses en tant
aussi appropri pour les hommes que pour les femmes. La possible influence de lge des personnes interroges sur le questionnaire Audit na pas t systmatiquement analyse mais une tude cificit leve chez les patients de plus de 65 ans. (Powell & McInness, 1994) a rvl une sensibilit faible et une sp-
Parmi les sous-populations tudies, on peut citer : les patients des mdecins gnralistes (Volk et al., 1997; Rigmaiden et al., ces (Cherpitel, 1995), les consommateurs de drogues (Skipsey et al., 1997), les chmeurs (Clausen & Aasland, 1993), les tudiants 1995; Piccinelli et al., 1997) les patients se prsentant aux urgen-
(Fleming et al., 1991), les patients gs hspitaliss (Powell &
Il a t dmontr que le questionnaire Audit avait des performances quivalentes ou un degr dexactitude suprieur aux autres tests de
(36) Pour la validation de la version franaise de lAudit, se reporter la publication suivante : Gache P., Michaud P., Landry U., Accietto C., Arfaoui S., Wenger O., Daeppen JB. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as a screening tool for excessive drinking in primary care: reliability and validity of a French version. Alcohol Clin Exp Res. 2005 ; 29(11):2001-7
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SOMMAIRE
dpistage, et ce pour une grande varit de critres mesurs (Allen et al., 1997 ; Cherpitel, 1995 ; Clements, 1998 ; Hays et al., 1995). tionnaire Audit et le Mast (r = 0,88) pour les deux sexes. Bohn et al. (1995) ont trouv une corrlation troite entre le quesLes questionnaires Audit et Cage/Deta ont aussi un coefficient
tits consommes et trois items du test Cage/Deta ce qui correspond aux trois domaines de questions de lAudit sur les conduites dalcoolisation (consommation dalcool risque, consommation nocive dalcool et symptmes de dpendance). Cet instrument a t test auprs dune population masculine dge moyen et bien
risque en combinant deux questions du test Audit sur les quan-
de corrlation lev (0,78) chez les patients vus en ambulatoire
(Hays et al., 1995). Les rsultats des questionnaires Audit sont bien attitudes vis--vis de la consommation, de la vulnrabilit lalcoolodpendance, des tats desprit ngatifs aprs la consommation et des motifs de consommation (Bohn et al., 1995).
corrls aux mesures des consquences dune alcoolisation, des
quil ait obtenu de meilleurs rsultats que le Cage/Deta, son utilit chez les autres groupes dges, chez les femmes et en mdecine gnrale na pas t dmontre.
Le questionnaire abrg Audit-C (Bush et al., 1998 ; Aertgeerts et al., 2001 ; Gordon et al., 2001) ne comprend que les trois questions du test Audit sur la consommation dalcool. Bush et al. (1998) ont valu le questionnaire Audit-C pour les consommations nocives dalcool ou lalcoolodpendance et/ou une consommation risque en population masculine. Si le test abrg Audit-C a obtenu de meilleurs rsultats que le test Audit complet et que le Cage/ Deta pour le reprage des buveurs risque, il nen reste pas moins
Deux tudes ont analys le lien entre les rsultats du questionnaire Audit et des facteurs prdictifs de troubles lis lalcool et & Aasland, 1993) a dmontr que la probabilit de rester sans emploi pendant plus de deux ans tait multiplie par 1,6 pour les personnes ayant des scores de 8 ou plus au questionnaire un fonctionnement personnel plus global. Une tude (Clausen
Audit par rapport des personnes comparables ayant des scores infrieurs. Dans une autre tude (Conigrave et al., 1995b), les prdisaient la survenue daffections physiques et de problmes saient aussi le recours aux soins de sant et les risques venir dune consommation dangereuse (Conigrave et al., 1995b). rsultats au questionnaire Audit chez les patients ambulatoires sociaux lis lalcool. Les scores du questionnaire Audit prdi-
que cette tude tait limite aux hommes, quelle a t conduite
dans trois cliniques de mdecine gnrale pour anciens combatLes entretiens par tlphone peuvent entraner des biais significatifs dans les rsultats (Kraus & Augustin, 2001). Gordon et al.
tants et que les questionnaires ont t administrs par tlphone.
(2001) ont utilis le test Audit-C pour reprer les buveurs ayant un niveau de consommation risque dans un important chantillon en mdecine gnrale. Le test Audit-C sest rvl tre aussi efficace que le test Audit, mme si le diagnostic de consommation dangereuse na pas t tabli en fonction dun avis clinique partir de questionnaires auto-administrs. En gnral, le test mais laide des mesures de quantit et de frquence obtenues Audit-C avait une sensibilit de 54 98 % et une spcificit de 57 93 % selon les diffrentes catgories de consommation dalcool excessive (Fiellin et al., 2000a).
Plusieurs tudes ont rendu compte de la fiabilit du questionnaire Audit (Fleming et al., 1991 ; Hays et al., 1995 ; Sinclair et al., 1992). Les rsultats indiquent une cohrence interne leve, laissant penser
que le questionnaire Audit mesure une seule dimension de manire un taux de fiabilit lev (r = 0,86) dans un chantillon de consommateurs de cocane, de buveurs consommant un niveau non dangereux, et dalcoolodpendants. Une autre tude a t effectue en partie pour tudier leffet de lordre des questions et des changements de mots du questionnaire Audit sur les estimations de
fiable. Une tude de fiabilit test-retest (Sinclair et al., 1992) a indiqu
En Belgique, une tude grande chelle des questionnaires de
la prvalence et sur la cohrence interne (Lapham et al., 1998). Les changements dans lordre des questions et la formulation nont pas affect les rsultats du questionnaire, laissant penser que, dans formulation des items du questionnaire est possible.
dpistage de la consommation dalcool en mdecine gnrale plet deux versions plus courtes (Bush et al., 1998 ; Gordon et
(Aertgeerts et al., 2001) a compar le questionnaire Audit comal., 2001) et au 5-shot questionnaire (Sepp et al., 1998). En mation dalcool risque et nocive, le questionnaire Audit-C a
une certaine limite, une souplesse dans lordre des mots et dans la
se concentrant sur lalcoolodpendance et pas sur la consomobtenu des rsultats infrieurs au questionnaire Audit comquestionnaires.
Sepp et al. (1998) ont mis au point un questionnaire en cinq items, le Five-Shot Questionnaire , pour reprer les consommations
plet chez les femmes, mais des rsultats quivalents dautres
70
SOMMAIRE
Gual et al. (2002) ont compar les rsultats de lAudit-C avec les diatien mdical chez des patients consultant en mdecine gnrale.
gnostics cliniques de consommation risque poss aprs entreLes corrlations entre les rsultats de lAudit-C, lAudit complet et la consommation dalcool (en verres standard) taient positives et hautement significatives. LAudit-C et lAudit complet ont ont mon-
Le test Fast (Fast Alcohol Screening Test)
Mis au point en Angleterre, le test Fast comprend quatre questions,
deux sur la consommation dalcool et deux autres sur les dommages
lis lalcool (tableau N5.4 - Health Development Agency, 2002). En questionnaire Fast a dmontr sa haute fiabilit lors des test-retest et comparativement au questionnaire Audit complet, sa sensibilit tait de 93 % et sa spcificit de 88 %. Ses performances ont t galement considrant un seuil de 3 pour la consommation dalcool risque, le
tr des sensibilits et spcificits quivalentes dans le reprage des consommations dalcool risque chez les hommes et les femmes tait de 5 (sensibilit de 92,4 % et spcificit de 74,3 %), il tait de 4 consultant en mdecine gnrale. Chez les hommes, le meilleur seuil chez les femmes (sensibilit de 90,9 % et spcificit de 68,4 %).
satisfaisantes quel que soit le lieu o se droule le test (mdecine gnrale, centre de soins dentaires ou clinique orthopdique), et pour des groupes dge et de sexe diffrents (Hodgson et al., 2003).
Tableau N5.4 Le test Fast (Fast Alcohol Screening Test). Source : Health Development Agency, 2002.
pour les questions suivantes, merci dentourer la rponse qui convient le mieux.
1 verre = 1/2 pinte (25 cl) de bire ou 1 verre de vin ou 1 seule liqueur
1. pour les hommes : Au cours dune mme occasion, combien de fois buvez vous huit verres ou plus ? pour les femmes : Au cours dune mme occasion, combien de fois buvez vous siX verres ou plus ?
Jamais 0 Moins dune fois par mois 1 Une fois par mois 2 Une fois par semaine 3
2. Au cours de lanne coule, combien de fois avez-vous t incapable de vous rappeler ce qui stait pass la soire prcdente parce que vous aviez bu ?
Jamais 0 Moins dune fois par mois 1 Une fois par mois 2 Une fois par semaine 3 4
Tous les jours ou presque
3. Au cours de lanne coule, combien de fois votre consommation dalcool vous a-t-elle empch de faire ce qui tait normalement attendu de vous ?
Jamais 0 Moins dune fois par mois 1 Une fois par mois 2 Une fois par semaine 3 Tous les jours ou presque 4
Tous les jours ou presque
4. Au cours de lanne, un parent, un ami, un mdecin ou un autre soignant sest-il inquit de votre consommation dalcool ou a-t-il suggr que vous la rduisiez ?
Non (0) Oui , une fois (2) Oui, plusieurs fois (4)
Le questionnaire Cage/Deta
Le questionnaire Cage/Deta a galement t valu en tant quoutil
et sa spcificit de 75 % 95 % pour le reprage des patients ayant et al., 1998b). Le Cage/Deta en version longue, qui comprend les quatre questions du questionnaire Cage/Deta, les deux premires question sur les antcdents de lalcoolisation, avait une sensibilit de 65 % et une spcificit de 74 % (Bradley et al., 1998b). Rsum des outils de dpistage ou de reprage du questionnaire Audit sur la quantit et la frquence ainsi quune
de dpistage pour la consommation risque ou nocive dalcool en
une consommation dalcool excessive (Aithal et al., 1998 ; Bradley
mdecine gnrale. Le Cage/Deta en quatre items avait une sen-
sibilit de 84 % et une spcificit de 95 % lorsque la valeur seuil de 2 rponses positives ou plus a t slectionne pour dtecter les cool par jour ou plus (King, 1986). consommateurs risque, dfinis comme consommant 64 g dalEn utilisant le mme score seuil, le questionnaire Cage/Deta avait
une sensibilit de 14 % et une spcificit de 97 % pour le repInstitute of Alcohol Abuse and Alcoholism) chez les patients de plus
rage des consommateurs risque (selon les critres du National de 60 ans (Adams et al., 1996). Sa sensibilit tait de 49 % 69 %
tant donn le grand nombre doutils disponibles ayant des sensibilits et des spcificits satisfaisantes, il est difficile de choisir un outil plutt quun autre. Le questionnaire Audit a t spcifi-
quement conu pour une utilisation en mdecine gnrale, mais
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SOMMAIRE
il est long remplir et son utilisation prend trop de temps pour tre utilis comme un outil de reprage rapide. Les trois premires dalcool sont peut-tre la meilleure option actuellement. questions de lAudit (Audit-C), qui interrogent sur la consommation
avant de prescrire un mdicament qui interagit avec lalcool ; mation dalcool.
en rponse aux problmes qui pourraient tre lis la consom-
La mise en uvre de mthodes efficaces de reprage des consom-
mations dalcool risque et nocives en mdecine gnrale est une
5.4 comment poser les questions et faire passer les questionnaires ?

On peut faire passer le questionnaire Audit soit sous la forme dun entretien oral soit sous la forme dun auto-questionnaire. Chaque valus la lumire des contraintes de temps et de cots. Les automthode a des avantages et des inconvnients qui doivent tre questionnaires prennent moins de temps, sont faciles appliquer, sont compatibles avec lusage dun ordinateur et le calcul informatis des rsultats et pourraient produire des rponses plus justes. Une utilisation du test au cours dun entretien en face face permet de clarifier les rponses ambigus, dinterroger les patients patient ainsi que de dbuter une intervention brve.
tche difficile. Certaines recommandations ont t faites pour optimiser les rsultats :
les questions concernant lalcool pourraient tre intgres dans un questionnaire reprenant lhistorique du style de vie du patient ou dans un questionnaire de sant gnral (intgrant des questions sur les activits physiques, la nutrition, le tabagisme et les mdicaments) ;
les patients qui sont haut risque de consommation de drogues illicites pourraient tre interrogs sur leur consommation associe de drogues et dalcool ;
le mdecin devrait adopter une approche non conflictuelle, avec patient et lors de la restitution des rsultats du test de
exempte de jugement et empathique au cours de lentretien reprage. Lors de lenregistrement des rsultats du questionnaire, le mdecin devrait indiquer quun dpistage positif nest pas ncessairement un diagnostic ;
illettrs, de fournir un retour dinformation et un avis immdiat au
Dans la plupart des tudes de reprage et dinterventions brves, cest le mdecin gnraliste qui tait responsable du repde la Collaborative Study on Alcohol and Primary Health Care de lOMS, ctait la personne responsable de laccueil qui distribuait les questionnaires Audit aux patients (Funk et al., 2005). Cependant, les donnes sont de plus en plus nombreuses pour dmontrer limportance du rle des infirmires dans le reprage et les interventions brves (Owens et al., 2000; Lock et al., 2002 ; les infirmires comme les mdecins gnralistes soient impliDeehan et al., 1998). En rgle gnrale, il est recommand que ques dans les programmes de reprage et dinterventions brves. Chaque quipe de soins de sant primaires doit prciser les responsabilits professionnelles qui incombent chacun tout en prenant en compte les spcificits du systme de sant, de ltablissement de sant et de la population traiter. rage des patients. Dans certains pays participant la Phase III
la porte et les limites de la confidentialit doivent tre clairement expliques au patient lorsquun reprage savre positif. Les dossiers des patients reprs comme positifs doivent tre
aisment identifiables mais les rappels de ce reprage doivent blme signal.
rester neutres, cest--dire ne pas mentionner clairement le pro-
La frquence laquelle le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive doit tre effectu chez un mme patient reste incertaine. Il t dmontr que limpact des interventions nuait aprs quatre ans (voir chapitre 6). Le reprage pourrait donc
brves sur les consommations dalcool risque ou nocives dimitre ritr tous les quatre ans, sauf dans les cas o une raison mdicale (pathologie organique ou psychiatrique, traitement mdicamenteux, modification de la tolrance du consommateur,
situations physiologiques particulires comme une grossesse) incite un reprage plus frquent. Une analyse systmatique faite pour le Preventive Services Task Force amricain a rvl programmes de reprage systmatique de la consommation dalcool (Whitlock et al., 2004) (voir Chapitre 7).
Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive peut tre faite nimporte quel moment. Nanmoins, quatre situations au moins se prtent particulirement ce reprage : lors dune intervention de routine ; lorsquun patient vient pour la premire fois en consultation ;
quaucune tude ne traitait des effets indsirables associs aux
72
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5.5 les analyses biochimiques sont-elles utiles au dpistage ?

Certaines enzymes hpatocytaires (comme la gamma-glutamyl transfrase srique et les transaminases), la transferrine dsialyle biochimiques des alcoolisations excessives. (CDT) et le volume globulaire moyen (VGM) sont des marqueurs
dalcool excessive (Salaspuro, 1999 ; Sharpe, 2001). Le taux de CDT augmente chez les patients consommant 50 80 g dalcool par jour pendant au moins une semaine (Stibler, 1991). Aprs larrt de lal-
cool, le taux de CDT redevient normal avec une demi-vie de 15 jours chez la majorit des patients (Stibler, 1991; Allen et al., 2001), mais 1996a,b). Des tudes ont dmontr que la CDT est plus efficace le retour la normale peut tre plus rapide (Spies et al., 1995a,b, pour le reprage des buveurs excessifs chroniques que pour le plement leve (Sillanaukee et al., 1993; Allen et al., 1994; Gronbaek et al., 1995). La CDT est aussi plus efficace pour le reprage des
-glutamyl transfrase (GGT)
Les taux sriques de la GGT augmentent en rponse une consommation dalcool de faon variable (Rosalki et al., 1970). La corrlation entre les taux de GGT et la consommation dalcool est habituelleles femmes) (Sillanaukee et al., 2000) et il est assez difficile de prvoir quel buveur ragira une consommation excessive par une lvation des GGT. Les GGT ne ragissent pas une dose unique dalcool moins que le patient ait des antcdents dalcoolisation excessive (Dunbar et al., 1982; Gill et al., 1982; Devgun et al., 1985).
reprage des buveurs dont la consommation est risque ou sim-
ment modre (r = 0,30 0,40 chez les hommes ; 0,15 0,30 chez
patients alcoolodpendants que pour ceux dont la consommation dalcool est leve, quils soient ou non dpendants (Mikkelsen et al., 1998).
Dans une tude rcente de dpistage en population gnrale concernant 1 863 sujets (OMS/ISBRA Collaborative Study), la sensibilit et la spcificit de la CDT taient respectivement de 60 % et sait de consommateurs excessifs rapportant des consommations mes et de plus de 40 g pour les femmes (Conigrave et al., 2002).
Les taux de la GGT ragissent des niveaux de consommation ral une consommation excessive prolonge est ncessaire pour valeurs de rfrence des laboratoires. Une consommation rgulire
rgulire mme faibles (Sillanaukee et al., 2000), mais en gnfaire passer une proportion importante de buveurs au dessus des est plus susceptible daugmenter ces taux quune consommation pisodique (Meerkerk et al., 1999) et limportance de la consommation (cest--dire le nombre de verres bus par jour) semble devoir tre importante pour agir sur ce taux. Les GGT augmentent plus rapidement avec la reprise dune consommation dalcool chez ceux qui ont des antcdents dalcoolisation excessive et particulire1998). Alors que les GGT diminuent habituellement au cours de la premire semaine qui suit larrt de la consommation excessive, atteinte hpatique concomitante.
92 % chez les hommes et de 29 % et 92 % chez les femmes. Il sagisde 80 g dalcool par jour au cours du mois prcdent pour les homLavantage le plus important du dosage de la CDT tient au pourcentage assez faible de faux positifs (spcificit leve). Cependant, les faux positifs peuvent se produire cause de la prsence du variant gntique D, du syndrome des glycoprotines dficientes Glycosylation ou Carbohydrate-Deficient Glycoprotein), dune cirrhose biliaire, dun carcinome hpatocellulaire, dune cirrhose du foie dorigine virale, dune greffe de pancras ou de rein ou de la en hydrates de carbone (CDG syndrom - Congenital Disorders of
ment si le taux de la GGT a dj t lev (Nemesanszky et al.,
la vitesse de dcroissance est variable, en particulier sil existe une En tant quoutil de dpistage, le taux des GGT est limit par sa sensi-
consommation de mdicaments destins traiter ces affections (Sillanaukee et al., 2001a). Il nexiste pas de donnes sur le taux de la CDT qui permettrait de prdire la morbidit ou la mortalit.
bilit relativement mdiocre. Seuls 30 50 % (Sillanaukee et al., 2000; excessifs en population gnrale ou en mdecine de ville ont un taux lev (Meerkerk et al., 1999), bien quil arrive que le pourcentage soit contextes, la spcificit varie de 40 % presque 90 %.
Hashimoto et al., 2001; Poikolainen & Vartiainen, 1997) des buveurs
Volume globulaire moyen (VGM)
Il a t tabli depuis des annes que le volume moyen des globules rouges augmentait avec la consommation dalcool (Wu et al., 1974). Chez les buveurs excessifs, la majorit des cas de macrocyal., 1974; Maruyama et al., 2001), sans anmie et ne rpond pas au traitement par les folates (Wu et al., 1974). La dure de vie dun globule rouge tant de 120 jours, plusieurs
infrieur 10 % (Lof et al., 1994 ; Aertgeerts et al., 2001). Dans ces
toses se produit en prsence de taux de folates normaux (Wu et
Transferrine dsialyle (CDT)
Le taux de CDT (carbohydrate transferrin) a t trs largement tudi en tant que test biochimique marqueur dune consommation
mois peuvent tre ncessaires pour que des modifications de la
consommation dalcool se refltent sur le VGM (Hasselblatt et
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al., 2001). Une consommation excessive et prolonge semble tre ncessaire pour augmenter le VGM en labsence de carence en folates, datteinte hpatique ou dhmorragie. Il nexiste pas dtudes volontaires sains lissue dune administration unique dal-
faisantes (respectivement, 92 % et 96 %). Nanmoins, certaines utile chez les femmes que chez les hommes (Nystrom et al., 1992 ; Anton & Moak, 1994 ; La Grange et al., 1994 ; Huseby et al., 1997b).
tudes nont pas considr lutilisation de la CDT aussi valable et
des exprimentales dmontrant une augmentation du VGM chez cool. La rgularit de la consommation est importante (Meerkerk et al., 1999). Dans les cas dalcoolodpendance, le VGM peut continuer augmenter aprs larrt de la consommation (Monteiro & Masur, 1986).
Chez les hommes, la CDT semblait ragir principalement la fr-
quence des consommations alors que les GGT taient influences principalement par limportance de la consommation (Whitfield et al., 1978 ; Allen et al., 2000 ; Mundle et al., 2000 ; Sharpe, 2001 ; plus influences par le nombre de verres consomms par jour que
Le VGM est dune utilit limite en tant quoutil de dpistage cause de sa sensibilit mdiocre, en gnral infrieure 50 %. En mdecine gnrale, le VGM dtecte moins de 20 % des buveurs
Whitfield, 2001). Chez les femmes, la CDT comme les GGT taient par le nombre de jours de consommation (Anton & Moak, 1994).
excessifs (Meerkerk et al., 1999). Nanmoins, le VGM est plus spcifique que les GGT dans la plupart des populations, avec des spcificits suprieures 90 % (Meerkerk et al., 1999).
Lors du reprage dune consommation excessive au stade pr(29 %) ou les GGT (34 %) dans un chantillon en mdecine gnrale
coce, le VGM chez les femmes tait plus sensible (40 %) que la CDT (Sillanaukee et al., 1998). Dautres tudes se prononcent en faveur
Association danalyses biochimiques
de lutilit du VGM chez les femmes pour reprer les consommations excessives (Martensson et al., 1997 ; Wetterling et al., 1998a ; Allen et al., 2000 ; Mundle et al., 2000).
Lassociation de marqueurs fournit plus dinformations quun marqueur unique (Conigrave et al., 1995c ; Helander et al., 1996 ; Anton, 2001 ; Sillanaukee & Olsson, 2001 ; Anton et al., 2002 ; Martin et
al., 2002). Le degr de superposition des rsultats est non seulement li la quantit dalcool consomme et la svrit de (Anton & Moak, 1994; Allen et al., 2000; Sharpe, 2001; Conigrave latteinte hpatique, mais peut aussi varier selon le sexe et lge et al., 2002), lindice de masse corporelle (Sillanaukee et al., 2001b; tion hpatique (Salaspuro, 1999) et les modes de consommation linterprtation des rsultats des analyses multiples de laboratoire Hermansson et al., 2000 ; Harasymiw & Bean, 2001 ; Mundle et
Analyses biochimiques et ge
Les diffrences qui ont t observes dans limportance, la frpatients plus gs peuvent expliquer les diffrences de rponse
quence et les modes dalcoolisation entre les patients jeunes et les des biomarqueurs. Les questionnaires standardiss sont plus utiles que les analyses biochimiques en particulier chez les jeunes ayant un comportement pisodique et intermittent de consommation risque ou nocive (Allen et al., 1997 ; Fiellin et al., 2000a ; Fiellin et al., 2000b). Pour la CDT, Huseby et al. (1997) ont observ dans un
Conigrave et al., 2002; Reif et al., 2001), la prsence dune affec(Anton et al., 1998). Cependant, il nexiste pas de critres simples (Rubio et al., 1996 ; Allen et al., 1997, 2000 ; Allen & Litten, 2001 ; al., 2000 ; Sillanaukee & Olsen, 2001 ; Martin et al., 2002 ; Sharpe, 2000 ; Sharpe, 2001 ; Rehm et al., 2003).
groupe dindividus gs de 21 35 ans (versus 36 50 ans) une sen(versus 43 %). La consommation des deux groupes tait similaire. jeunes, les marqueurs dune consommation chronique dalcool Salaspuro, 1999 ; Sharpe, 2001 ; Conigrave et al., 2002 ; Gomez et de 30 ans (Whitfield et al., 1978 ; Sharpe, 2001). sibilit de 17 % (versus 57 %) et pour les GGT, une sensibilit de 8 %
2001; Fiellin et al., 2000a ; Fiellin et al., 2000b ; Saunders & Lee,
De nombreuses autres tudes ont observ que chez les patients avaient une sensibilit infrieure (Bisson & Milford-Ward, 1994 ; al., 2002). Les GGT sont rarement leve chez les sujets de moins
Analyses biochimiques et spcificit lie au sexe
Les diffrences qui ont t observes dans limportance, la frquence et les modes de consommation entre les hommes et les femmes peuvent expliquer les diffrences de rponse des biomaret al., 2000). Allen et al. (2000) ont analys six tudes comparant la CDT et les GGT chez les consommatrices excessives et les
queurs (Brienza & Stein, 2002 ; Gentilello et al., 2000 ; Sillanaukee
Utilisation des analyses biochimiques en mdecine gnrale
Aucun test biochimique nest assez sensible pour reprer une
alcoolodpendantes et ont trouv que les sensibilits taient comparables (respectivement 52 % et 54 %) et les spcificits satis-
consommation chronique situe entre 40 g et 60 g par jour, bien que Sillanaukee et al. (2000) aient rvl des seuils diffrents de consommation dalcool pour les CDT (55 g dalcool par semaine
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chez les hommes et 15 g dalcool par semaine chez les femmes) et la GGT (74 g par semaine chez les hommes, 60 g par semaine chez les femmes). De mme, aucun marqueur biologique suffisamment fiable na t trouv pour le dpistage de la consommation dalcool excessive en population gnrale, en particulier sil y a beaucoup
dabstinents et de consommateurs faible risque ont un VGM lev (Helander et al., 1998 ; Salaspuro, 1999 ; Helander, 2001 ; Sharpe, res standardiss sont suprieurs aux tests biochimiques pour le dpistage (Nilssen et al., 1992; Hermansson et al., 2000; Aertgeerts et al., 2001). 2001). Pour les populations en mdecine gnrale, les questionnai-
50 %, mais sa spcificit est leve (de 80 % 90 %) et trs peu
de jeunes prsentant une consommation risque, irrgulire, faible en moyenne mais avec des pisodes de consommation massive (Salaspuro, 1999 ; Sharpe, 2001). La CDT a une sensibilit faible, de seulement 12 % 45 % voire moins dans des populations telles que la population gnrale ou celle des patients consultant en mdecliniques, Scouller et al. (2001) ont conclu que la CDT nest pas plus
Rsum des tests biochimiques
cine gnrale (Sharpe, 2001). Dans une mta-analyse de 110 tudes efficace que les GGT cet gard. La CDT tait un peu plus efficace
Ces tests ne sont pas utiles pour le dpistage car ils sont peu sensibles : ils ne permettent de reprer quune faible proportion de Cependant, des rsultats levs sont souvent dus lalcool. Ces patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive. analyses tant effectues en routine puisquelles font souvent partie de batteries danalyses systmatiques, un taux lev devrait ou dalcoolodpendance faire voquer au clinicien un diagnostic de consommation nocive
que les GGT pour le reprage dune consommation dalcool risque lev ou intermdiaire dans un chantillon important, multidans le dpistage dune consommation excessive est denviron 40 centrique et principalement communautaire. La sensibilit du VGM
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SOMMAIRE
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eFFicAcit des interVentions BrVes
cool risque mais sans dpendance. Elles sont efficaces chez un patient sur huit. Les interventions brves sont galement opbrve chez 282 patients pour prvenir un dcs par an. rantes pour rduire la mortalit. Il faut raliser une intervention
1. Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique ?
Les interventions brves ralises en mdecine gnrale et soins de sant primaire sont efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique. Les conseils dlivrs par le soignant sont fructueux pour un patient sur huit. Cest un meilleur rsultat que celui du conseil bref prodigu par le mdecin gnraliste aux fumeurs. Dans ce cas, environ un patient sur vingt tire avantage du conseil et arrte de fumer, ce rapport tant amlior un sur dix lorsque le conseil saccompagne dune prescription mdicamenteuse. ce jour, aucune corrlation entre la dure du conseil et son efficacit na t dmontre et il ne semble pas que des interventions prolonges soient plus performantes que les interventions brves. Lefficacit perdure certainement jusqu un an et peut se prolonger jusqu quatre.
3. Pour quel type de patients les interventions brves sont-elles efficaces ?
Les interventions brves semblent tre aussi efficaces chez les
hommes que chez les femmes, quel que soit leur ge. Elles paraisgraves. Les donnes ce jour semblent indiquer que les interventions en cours de grossesse sont inefficaces.
sent tre plus profitables dans les cas dalcoolisation les moins
4. Quelles sont les facteurs dterminant lefficacit de lintervention ?
On connat peu de choses de lefficacit des diffrents composants de lintervention brve. Cependant, si lon se base sur le contenu des interventions values, trois lments semblent
2. Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire les complications lies lalcool ?
essentiels: la restitution au patient des rsultats du test de repcommun de lobjectif atteindre par le patient. Il semble que les
rage, la relation daide (dlivrer un conseil) et ltablissement en interventions de plus dune session ne soient pas plus efficaces que celles dune session unique. Lentretien motivationnel semble tre une technique dintervention efficace.
Les interventions brves ralises en mdecine gnrale et soins de sant primaire sont efficaces pour rduire les complications lies lalcool chez les personnes ayant une consommation dal-
Recommandations
1. Les mdecins gnralistes et autres acteurs de soins de sant primaires devraient proposer au moins une intervention trs brve (cinq minutes) tous les patients ayant une consommation dalcool risque et problmatique avre. 2. Les interventions efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique consistent prodiguer un conseil simple mais structur au consommateur dalcool et elles ne prennent pas plus de cinq minutes. Des interventions brves un peu plus intensives comprennent une session initiale de conseils et de relation daide denviron quinze minutes, une restitution au patient des rsultats du test de dpistage, un conseil et ltablissement de l'objectif atteindre. La plupart de ces sessions comprennent galement une aide supplmentaire et un suivi. Les interventions peuvent tre dcrites en
rfrence la dmarche en cinq tapes de relation daide comportementale : valuer la consommation dalcool du patient laide dun instrument de dpistage rapide puis dun examen clinique si ncessaire, conseiller au patient de rduire sa consommation en de des seuils ne pas dpasser, sentendre avec lui sur un objectif personnel de rduction ou darrt complet de consommation (si labstinence est prfrable et indique dans son cas), aider le patient trouver des motivations, sautonomiser ou obtenirr le soutien ncessaire la modification de son comportement, programmer un suivi de soutien et des sances de relation d'aide rptes de conseils et de relation daide, ceci incluant bien sr lorientation des personnes alcoolodpendantes vers un spcialiste (Preventive Services Task Force amricain, 2004).
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efficacit des interventions brves
6.1 les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique ?
La difficult rsumer la littrature scientifique rapportant les effets des interventions brves provient de la multitude de dfinitions de ces interventions dans diffrentes tudes. Comme le terme lindique, ce qui caractrise les interventions brves est
Heather (1989) a galement fait remarquer que les preuves de lefficacit de ces deux catgories dinterventions brves sont issues de protocoles de recherche diffrents. Les tudes analy-
sant les interventions brves opportunistes ou ralises en mdealors que les tudes analysant les interventions brves assures
cine gnrale les comparent un groupe tmoin sans traitement, par des spcialistes les comparent aux traitements classiques prolongs. Pour de telles comparaisons des interventions brves avec le traitement classique, la difficult a consist dmontrer lhypothse nulle (Heather 1989), puisque labsence de diffrences statistiquement significatives ne prouve pas ncessairement des chantillons de petite taille. une efficacit quivalente (Mattick & Jarvis 1994), surtout avec
prcisment leur dure. Par exemple, Babor & Grant (1994) ont seule sance, de bref entre une et trois sances, de modr entre cinq et sept sances et d'intensif pour huit sessions ou plus. Cependant, ce qui est considr comme une intervention
qualifi un traitement de minimal sil ne comporte quune
brve dans une tude peut tre considre comme une intervention prolonge dans une autre. Dautres particularits sont parlobjectif de rduire la consommation un niveau non dangefois utilises pour caractriser les interventions brves : (1) avoir reux par opposition labstinence, (2) tre suivi par un mdecin
Il faut galement faire la distinction entre deux niveaux dintensit des interventions brves : le conseil simple (ou conseil minimal) pour des interventions trs brves (ou minimales) qui consistent principalement prodiguer au buveur un conseil simple et structur qui ne dure pas plus de cinq minutes et laide
gnraliste ou d'autres intervenants de soins de sant primaires et non par un addictologue et (3) tre class dans la catgorie des consommateurs non dpendants par opposition celle des alcoolodpendants.
brve de conseils et daide pour des interventions brves durant impliquent souvent quelques sessions successives.
de vingt trente minutes et un peu plus intensives puisquelles
Heather (1995, 1996) soutient que deux grandes types dintervencatgorie, les interventions brves opportunistes , est constitue dinterventions spcifiquement conues pour des personqui sont repres par un dpistage opportuniste en mdecine lalcool moins svres et sont moins motives pour modifier leur
tions brves devraient tre considrs sparment. La premire
Ltude Mesa Grande , une revue de la littrature mise jour rgulirement concernant lefficacit des diffrents traitements rante-huit modalits de traitement diffrentes selon leur efficacit des conduites dalcoolisation risque et problme, qui classe quaprouve par des tudes de qualit, a dmontr que les interventions brves arrivaient en tte de liste en termes de rsultats positifs (Miller & Wilbourne, 2002), voir tableau N9.1, chapitre 9.
nes ne cherchant aucune aide pour leur problme dalcool mais gnrale. Ces personnes ont gnralement des troubles lis comportement que les personnes qui viennent consulter pour un problme dalcool. Dsignes sous lexpression : interventions gnral plus courtes, moins structures et moins bases sur la brves , elles sont assures par un non-spcialiste et sont en thorie que lautre grand type : les interventions brves assures par un spcialiste . Ces dernires, proposes aux personnes cherchant ou incites chercher un traitement contre les troubles dalcoolisation sont gnralement plus longues, plus structures, bases sur la thorie et assures par un spcialiste en ment peu intensif . addictologie. Elles seront dsignes sous l'expression : traite-
Au moins quatorze mta-analyses et/ou revues systmatiques, aux objectifs et mthodes variables, ont tudi lefficacit des interventions brves (Bien, Tonigan & Miller, 1993 ; Freemantle et
al., 1993 ; Kahan et al., 1995 ; Wilk et al., 1997 ; Poikolainen, 1999 ;
Irvin et al., 2000 ; Moyer et al., 2002 ; D'Onofrio & Degutis, 2002 ; Berglund et al., 2003 ; Emmen et al., 2004 ; Ballesteros et al., 2004a ; Whitlock et al., 2004 ; Cuijpers et al., 2004 ; Bertholet et mmes conclusions sur lefficacit des interventions brves dans conduite dalcoolisation risque ou nocive.
al., 2005). Toutes sont arrives, dune faon ou dune autre, aux la rduction de la consommation des consommateurs ayant une
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Dans la mta-analyse de Moyer et al. (2002), la population cible
(demandeurs de soins et non-demandeurs) et lintensit des interont t prises en compte. Une estimation a t calcule en regroupant toutes les tudes combinant lhtrognit des tailles de leffet des tudes individuelles.
tmoins en populations non demandeuses de soins. Cette anaments de niveaux de consommation dalcool de 0,26 (95 % IC, 0,20-0,32) (tableau N6.1 et figure N6.1; reproduit partir de Moyer et al., 2002). Une taille de leffet de 0,26 quivaut une
ventions brves (groupe tmoin, intervention brve ou prolonge)
lyse a rvl des tailles de leffet significatives dans les change-
Les interventions brves dfinies comme celles ne comportant pas plus de quatre sessions ont t compares des groupes
amlioration de 13 % du groupe trait par rapport au groupe lioration de 12 %.
tmoin alors quune taille de leffet de 0,24 quivaut une am-
Tableau N6.1 Tailles de l'effet globales des interventions brves comparativement aux groupes tmoins dans les chantillons de patients non-demandeurs de soins.
rsultat
3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois > 12 mois
nombre d'chantillons
4 11 23 5 3 11 20 2
taille de l'effet*
0.300** 0.144*** 0.241*** 0.129 0.669*** 0.160*** 0.263*** 0.202
intervalle de confiance de 95 %
0.082, 0.518 0.081, 0.206 0,184, 0.299 -0.007, 0.060 0.392, 0.945 0.098, 0.222 0.203, 0.323 -0.008, 0.412
ensemble des rsultats lis l'alcool
q
4.5 10.6 30.6 7.4 3.6 18.5 50.8 0.8
htrognit df
p
0.211 0.391 0.105 0.188 0.164 048 0.000 0.381
3 10 22 4 2 10 0 19 1
consommation d'alcool
3 mois > 3-6 mois > 6-12 mois >12 mois
* Les valeurs des tailles d'effet indiquent de meilleurs rsultats dans les groupes d'intervention que dans les groupes de contrle ; ** p<0.01 ; ***p<0.001. Reproduit partir de : Moyer et al. (2002).
Dautres publications scientifiques ont estim que les interventions brves taient efficaces. Lanalyse sudoise Swedish Technology Assessment (Berglund et al., 2003) a conclu que, dans la plupart des tudes publies sur les interventions brves en prvention secondaire, ces dernires avaient un effet positif significatif sur le suivi des patients jusqu deux ans aprs leur mise en place. Leffet du traitement est comparable celui obtenu par de nombreux traitements mdicaux couramment utiliss pour des pathologies chroniques. a conclu que les interventions brves opportunistes taient efficaces pour rduire la consommation dalcool chez lesconsommateurs problmes ayant un faible niveau de dpendance.
tions brves en mdecine gnrale. La premire est celle ralise par Fleming et al. en 2002. Elle a port sur le projet TrEAT (Trial for Early Alcohol Treatment), un essai contrl randomis valuant le traitement des conduites dalcoolisation. Cette tude a monrapport cots-bnfices. Comparativement au groupe tmoin,
leffet dun conseil bref dlivr par le mdecin gnraliste dans tr lefficacit de ce projet quarante-huit mois et a analys son les sujets du groupe ayant bnfici dun traitement ont rduit significativement leur consommation dalcool hebdomadaire, le lisation excessive. Leffet sest manifest dans les six mois suivant lintervention et sest maintenu tout au long de la priode de suivi de quarante-huit mois. Les patients faisant partie de lchantillon trait ont aussi connu moins de jours dhospitalisation et se sont rendus moins souvent aux services des urgences. nombre de cuites ainsi que la frquence des pisodes dalcoo-
Une autre revue de la littrature australienne (Shand et al., 2003a)
Effets des interventions brves long terme
Deux tudes ont fait tat des effets long terme des interven-
Lautre tude, mene par Wutzke et al. en 2002, a prsent les rsul-
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Acuda 1992 Anderson & Scotti 1992 Antti-Poika 1988 Babor et al. 1992 Boyadjieva 1992 Chick et al. 1985 Dimeff et al. 1997 Elvy et al. 1988 Fleming et al. 1999 Fleming et al. 1997 Gentilello et al. 1997 Heather et al. 1987 Heather et al. 1996 Ivanets et al. 1992 Kristenson et al. 2022 Kachipudi et al. 1990 Logsdon et al. 1989 Machona 1992 Maheswaran et al. 1992 Marlatt et al. 1998 Nilssen et al. 1991 Oekene et al. 1999 Richmond et al. 1995 Richmond et al. 1990 Rollnick et al. 1992 Saunders et al. 1992 Scott & Anderson 1990 Scall et al. 1997 Serrano et al. 1992 Skutle 1992 Tomson et al. 1998 Wallace et al. 1998 Watson et al. 1999 Welte et al. 1998 Moyenne
Figure N6.1 tailles de leffet et intervalles de confiance 95 % pour les interventions brves comparativement aux groupes tmoins en ce qui concerne la consommation dalcool. reproduit partir de moyer et al. (2002).
-1.00 -0.50 0.00
0.50 1.00 -1.00 -0.50 0.00
0.50 1.00 -1.00 -0.50
0.00
0.50
1.00 -1.00 -0.50 0.00
0.50 1.00
3 mois
>3-6 mois
<6-12 mois
>12 mois
tats du suivi pendant dix ans des interventions brves et prcoces blmatique. Lefficacit de trois formes dinterventions dune dure de cinq soixante minutes a t tudie comparativement un
dans le traitement de la consommation dalcool dangereuse et pro-
dix ans de suivi, la consommation du groupe ayant bnfici des
interventions est passe de 324 174 grammes par semaine, soit est passe de 309 158 g, soit 151 grammes ou 49 %. Pour accrotre lefficacit des interventions brves sur le long terme, les mdecins
une rduction de 150 grammes ou 46 % et celle du groupe tmoin
groupe tmoin sans traitement. Bien que l'intervention ait encore un effet aprs neuf mois de suivi, cet effet na pas t retrouv aprs -dire de rduction de la consommation entre le dbut de ltude lodpendance ou de consommation nocive dalcool. Entre le dbut dix ans de suivi, en termes de consommation mdiane dalcool, c'estet le suivi du patient, de mortalit et de diagnostics CIM-10 dalcoode ltude et le neuvime mois de suivi, les groupes ayant bnfici des interventions ont vu leur consommation mdiane dalcool passer de 324 208 grammes par semaine, soit une rduction de 116 sa consommation mdiane dalcool passer de 309 263 grammes par semaine, soit une rduction de 46 grammes ou de 15 %. Aprs
gnralistes et les soignants auraient donc besoin dassurer une surafin dintervenir de manire approprie si leur consommation dalcool redevenait dangereuse (Stout et al., 1999).
veillance continue des conduites dalcoolisation de leurs patients
grammes ou de 36 %, comparativement au groupe tmoin qui a vu
Les interventions brves en mdecine gnrale et en soins de sant primaires
Cinq analyses systmatiques comprenant des mta-analyses sinbrves en mdecine gnrale (Kahan et al., 1995 ; Poikolainen, 1999 ;
tressant exclusivement tudier lefficacit des interventions
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rale sont efficaces.
Ballesteros et al., 2004a ; Whitlock et al., 2004 ; Bertholet et al.,
2005) ont conclu que les interventions brves en mdecine gn-
(Monti et al., 1999 ; Gentilello et al., 1999 ; Longabaugh et al., 2001; 2003) ainsi que dans les tablissements denseignement (Baer et al., 1992 ; Marlatt et al., 1998 ; Baer et al., 2001 ; Borsari & Carey,
D.Onofrio & Degutis, 2002 ; Crawford et al., 2004; Smith et al.,
La plus rcente de ces analyses (Bertholet et al., 2005) a conclu
lefficacit de lintervention brve dans la rduction de la consomdouze mois aprs lintervention. Cette analyse sest limite des tudes menes dans des conditions ralistes de mdecine gnrale, excluant les tudes utilisant des listes de patients, des regiscette analyse est plus pertinente vis--vis des conditions relles en cabinet de ville que dautres analyses.
2000 ; McCambridge & Strang, 2004). Il existe galement de nouvelles preuves d'efficacit en faveur du dpistage et des interventions brves via Internet (Kypri et al., 2004).
mation dalcool chez les hommes comme chez les femmes six et
tres ou des sessions de dpistage programmes. En consquence
6.2 les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire les complications lies lalcool ?
En comparant les interventions brves dfinies comme celles ne comptant pas plus de quatre sessions d'intervention des groupes tmoin, en populations non demandeuses de soins, lana-
La taille de leffet des interventions brves est plus comprhensible en termes de Nombre de Sujets Traiter (NST : nombre de sujets ayant une consommation dalcool risque ou dangereuse
quil est ncessaire de traiter par intervention brve pour que lun La dernire estimation du NST pour les interventions brves est
deux rduise sa consommation des niveaux de risque faibles). denviron 8 sujets (Moyer et al. 2002). Cest un meilleur rsultat que
lyse de Moyer et al. (2002) a rvl une diminution significative des complications de lalcoolisation : taille de leffet de 0,24 (IC 95 %, 0,18-0,30) 6-12 mois de suivi (tableau N6.1, figure N6.2; reproduit partir de Moyer et al., 2002). Une taille de l'effet de fici des interventions comparativement au groupe tmoin alors quune taille de leffet de 0,24 quivaut une amlioration de 12 %.
celui du NST chez les fumeurs accompagns pour quils arrtent la prescription additionnelle de substitution nicotinique (Silagy & Stead 2003). Dans un sens, le NST sous-estime lefficacit globale
de fumer, o le NST est de 20, ce rsultat tant amlior 10 avec
0,26 quivaut une amlioration de 13 % du groupe ayant bn-
de l'intervention brve puisque, mme si le buveur ne rduit pas immdiatement sa consommation, lintervention peut initier le dbut dun changement qui plus tard deviendra un effort actif de rduction de la consommation ou, en dautres termes, lintervention peut initier le dbut dun mouvement sintgrant dans le cycle du changement (Prochaska & DiClemente, 1986).
Une tude australienne a dmontr de manire directe que les interventions brves en mdecine gnrale sont efficaces pour rduire ficient (Richmond et al., 1995). les complications de lalcoolisation chez les personnes qui en bn-
Les interventions brves sauvent des vies. Compares un groupe
Les interventions brves dans dautres cadres de travail
tmoin, les interventions brves peuvent prvenir un dcs sur moyenne, il faut traiter 282 patients pour prvenir un dcs par an. Une telle rduction de la mortalit nest pas ngligeable et indique consquence la survenue de dcs vitables.
trois chez les consommateurs risque (Cuijpers et al., 2004). En
Il existe peu de preuves de lefficacit des interventions brves en
pratique hospitalire (Emmen et al., 2004), mais elles sont davan-
tage reconnues en cas d'accidents et dans les services d'urgence
que lchec de la mise en uvre dinterventions brves aura pour
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Acuda 1992 Anderson & Scotti 1992 Antti-Poika 1988 Babor et al. 1992 Boyadjieva 1992 Chick et al. 1985 Dimeff et al. 1997 Elvy et al. 1988 Fleming et al. 1999 Fleming et al. 1997 Gentilello et al. 1997 Heather et al. 1987 Heather et al. 1996 Ivanets et al. 1992 Kristenson et al. 2022 Kachipudi et al. 1990 Logsdon et al. 1989 Machona 1992 Maheswaran et al. 1992 Marlatt et al. 1998 Nilssen et al. 1991 Oekene et al. 1999 Richmond et al. 1995 Richmond et al. 1990 Rollnick et al. 1992 Saunders et al. 1992 Scott & Anderson 1990 Scall et al. 1997 Serrano et al. 1992 Skutle 1992 Tomson et al. 1998 Wallace et al. 1998 Watson et al. 1999 Welte et al. 1998 Moyenne
Figure N6.2 tailles de leffet et intervalles de confiance 95 % pour les interventions brves comparativement aux groupes tmoin en ce qui concerne les complications de lalcoolisation. reproduit partir de moyer et al. (2002).
-1.00 -0.50 0.00

3 mois
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0.50 1.00 -1.00 -0.50 0.00 0.50 1.00
>3-6 mois
<6-12 mois
>12 mois
6.3 pour quel type de patients les interventions brves sont-elles efficaces ?
La plupart des tudes qui ont dmontr lefficacit des interventions brves ont tudi des patients consommateurs non demandeurs de soins pour leur alcoolisation. Ces tudes ont mis en place denviron 350 g dalcool par semaine chez les hommes et 210 g chez les femmes (Moyer et al., 2002). des conseils aux consommateurs pour des seuils de consommation
Dans sa revue de la littrature incluant sept tudes, Poikolainen (1999) a pris en compte diffrents modes de traitement du patient (interventions brves et interventions prolonges) et valu deux critres de jugement : la consommation dalcool et la gamma glutamyl transfrase srique. Il a observ un effet significatif de baisse de consommation favoris par les interventions brves prolonges chez les femmes (51 grammes dalcool par semaine), mais sur la base des rsultats de deux des septs tudes seulement.
Spcificits lies au sexe
Dans la mta-analyse de Moyer et al. (2002) et dans lanalyse effectue pour le Preventive Services Task Force nord amricain (Whitlock des interventions brves de manire gale. et al., 2004), les hommes et les femmes semblaient tirer avantage
Des analyses de sous-groupes de patients effectues dans la mta-
analyse de Wilk et al. (1997) ont rvl une tendance une plus grande probabilit de consommation modre chez les femmes ne soit pas statistiquement significatif. que chez les hommes aprs une intervention brve bien que ceci
Ballesteros et al. (2004b) ont publi une mta-analyse de lefficacit des interventions brves en mdecine gnrale en fonction du
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sexe des patients. Sept tudes taient incluses et les tailles de leffet standardises concernant la rduction de la consommation dalcool taient quivalentes chez les hommes et chez les
Grossesse
Sur trois tudes de bonne qualit concernant des interventions comportementales de conseils et de relation daide en mdecine gnrale auprs de femmes enceintes en consultation prnacool (Handmaker et al., 1999 ; Chang et al., 1999) et la troisime catif (Reynolds et al., 1995).
femmes, tout comme les odds ratios de frquence des consommateurs dont la consommation se situait en dessous des niveaux 95 %= 1,78-2,93 et odds ratios chez les femmes : 2,31 ; IC 95 % = 1,60-3,17). nocifs (quatre tudes odds ratios chez les hommes : 2,32 ; IC
tale, deux nont rvl aucun impact sur la consommation dala soulign un effet possible mais non statistiquement signifi-
Spcificits lies lge
Des expriences ont dmontr lefficacit des interventions brves mises au point pour rduire les dommages induits par une que (Marlatt et al., 1998) ainsi que chez des jeunes gs de 18 consommation dalcool excessive chez des tudiants haut ris19 ans et pris en charge par le service des urgences pour une alcoodeux interventions ait t de rduire les dommages associs une
Svrit des troubles
La mta-analyse de Moyer et al. (2002) indique que les interventions brves semblent plus efficaces que les mthodes classiques utilises auprs de groupes tmoins dans les tudes o les patients les plus svrement affects par les problmes dalcoolisation sont
lmie leve (Monti et al., 1999). Bien que lobjectif premier de ces consommation dalcool excessive, des diminutions de consommavice durgences, les jeunes de 18 19 ans qui se sont retrouvs dans
exclus. Ce rsultat suggre que ces interventions ne seraient vricoolisation modrs.
tablement utiles que pour les personnes souffrant de troubles dal-
tion ont galement t observes. Dans une tude ralise en serce service suite un vnement li lalcool, ont bnfici de faon alatoire soit dune session dentretien motivationnel soit de soins classiques. Aprs six mois de suivi, il a t observ chez ceux qui avaient bnfici dentretiens motivationnels un nombre significativement plus bas de conduites en tat divresse, dinfractions au code de la route et de dommages et traumatismes lis lalcool que chez ceux traits par des soins classiques (Monti et al., 1999). 13 et 17 ans) galement recruts aux urgences et orients au hasard
Lessai de phase II de ltude de lOMS a dmontr que, bien quil ny ait aucune diffrence entre le conseil simple et laide prolonculin ayant un problme rcent avec lalcool tandis lintervention rcent (Babor & Grant, 1992). ge, le conseil simple convenait mieux aux patients de sexe masbrve convenaient mieux ceux dont le problme ntait pas
Les interventions brves semblent tre aussi efficaces pour modifier les modes de consommations nocives que les consommations 2004). nocives dans leur ensemble (Beich et al., 2003 ; Whitlock et al.,
Une seconde tude mene chez des adolescents plus jeunes (entre vers un entretien motivationnel ou des soins classiques, a rvl
que ceux qui taient dj motivs pour modifier leur consommavationnel, alors que ceux qui taient moins motivs au dbut de ltude et avant lintervention ont tir plus de bnfices en termes al., 2001).
tion nont tir aucun avantage supplmentaire de lentretien moti-
de rduction du nombre de conduites en tat divresse (Monti et
6.4 quelles sont les composantes dune intervention efficace ?

Toutes les interventions qui ont permis des amliorations statistiquement significatives en ce qui concerne les conduites dalcoolisation des patients, et quelle que soit lampleur de ces amliorations,
Fleming et ses collgues (1999) ont tudi limpact dun conseil bref dlivr par le mdecin des consommateurs de 65 ans et plus ont conclu un effet positif significatif de ce conseil. ayant une consommation dalcool dangereuse et problmatique et
ont inclus au moins deux des trois lments cls suivants : restitu-
tion au patient des rsultats de son test de reprage, conseil dlivr par le soignant, puis dfinition dun objectif en concertation avec
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russite du traitement (Whitlock et al., 2004).
le patient. tant donn que les interventions les plus efficaces sont un suivi. Quelques tudes ont fait tat de la personnalisation des
celles o les contacts sont multiples, elles ont galement propos interventions chaque participant comme facteurs favorisant la
La formule prolonge des interventions brves (plusieurs visites) a
entran des tailles de leffet significatives en matire de consommation dalcool (- 65 grammes/semaine) mais pas sur lactivit deux critres manquaient dhomognit statistique. de la gamma-glutamyl transfrase. Les tailles de leffet pour ces
Dure des sessions
La mta-analyse de Ballesteros et al. (2004a) na rvl aucune relation dose-effet.
Lessai clinique de lOMS relatif aux interventions brves en mdecine gnrale (Babor & Grant, 1992), a impliqu 10 pays et 1 655 buveurs excessifs, recruts dans des contextes varis mais principalement mdicaux. Il a montr que, chez les hommes, une intervention brve consistant en un conseil simple de cinq minutes -bas sur une valuation structure de la consommation dalcool de vingt minutes- tait aussi efficace pour rduire une consommation dalcool, avec des retombes en terme damlioration de ltat de sant, quune aide prolonge de quinze minutes. Les cinq minudautres professionnels de soins de sant primaires qui nauraient pas le temps deffectuer une intervention plus longue. Les vingt
Dans lanalyse systmatique sudoise du Swedish Council of Technology Assessment Health Care, qui a pass en revue tous les essais contrls randomiss (Berglund et al. 2003), les taille de leffet concernant les interventions brves en mdecine gnrale ont t analyses pour les interventions uniques et les interventions uniques rapportent une taille de leffet moyenne de 0,19 et une rptes (Berglund, 2005). Les tudes portant sur les sessions htrognit ngative (Q = 1,96, P = 0,58) alors que celles portant sur les sessions rptes avaient une taille de leffet moyenne de 0,61 (modle alatoire) et une htrognit positive (Q = 72,10, P < 0,001). Les tailles de leffet des sessions dinterventions unitaient significativement diffrentes (P < 0.001). Les tudes portant sur une session unique avaient un effet robuste et stable, gnralement des tailles de leffet plus leves. Cependant, les alors que les tudes portant sur des sessions rptes avaient rsultats portant sur des tudes des sessions rptes taient tonnamment htrognes contrairement aux tudes portant multiples dmontrent, contrairement dautres, des tailles de sur une session unique. Quelques tudes menes sur les sessions leffet importantes, dautres non. Il semble que des travaux supplbuant ou non aux effets potentiels bnfiques additionnels dune seconde session. ques comparativement aux sessions dinterventions rptes
tes de conseil de base peuvent tre assures par des mdecins et
minutes dvaluation prcdant lintervention telle quexprimentats des tests de dpistage et les connaissances que le clinicien a du patient.
te par cette tude de lOMS peuvent tre remplaces par les rsul-
Nombre de sessions
Des analyses de sous-groupes effectues au cours de la mta-analyse de Wilk et al. (1997) ont montr une tendance une consommation dalcool modre plus importante lissue des interventions de plus dune session, comparativement une session unique, bien que ces rsultats ne soient pas statistiquement significatifs.
mentaires soient ncessaires afin de spcifier les facteurs contri-
Poikolainen (1999) a pris en compte diffrentes expositions du
patient (interventions brves et prolonges) et a valu, dans consommation dalcool et la gamma glutamyl transfrase srique. Les rsultats ont rvls que les interventions trs brves (5-20min) ont des tailles de leffet significatives comparativement
les sept tudes quil a retenues, deux critres de jugement : la
aux groupes tmoins en matire de consommation dalcool (- 70 grammes par semaine) et dactivit de la gamma-glutamyl transfrase (- 9,4 U/l), mais les valuations ntaient pas homognes.
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Entretien motivationnel(37)
Il a t suppos que l'entretien motivationnel, mis au point loride consommateurs de substances dangereuses (Miller, 1983) et patient, lencourageant explorer et rsoudre son ambivalence
Bien que cinq revues systmatiques sur lefficacit de lentretien motivationnel (EM sur diffrentes conduites addictives (Noonan & Myers, 1997 ; Dunn et al., 2001 ; Burke et al., 2002 ; Burke et al.,
gine pour prparer les personnes modifier leur comportement dfini comme un type de relation daide directive, centr sur le en matire de modification de son comportement (Rollnick &
2003 ; Burke et al., 2004 ; Tevyaw & Monti, 2004) aient dmonson mcanisme daction, les profils de patients pour lesquels son tervention restent tudier. Une autre mta-analyse de 72 essais ficatif qui, lorsquil est compar au groupe tmoin, diminue avec le temps (Hettemaet al., sous presse). Dans la plupart des tudes, le
tr que l'entretien motivationnel tait une intervention efficace, efficacit est suprieure, sa supriorit sur d'autres mthodes d'incliniques sur lentretien motivationnel a dmontr son effet signi-
Miller, 1995) pourrait accrotre lefficacit et le rapport cot/efficentres sur le patient pour tablir une relation de confiance et rduire sa rsistance, lintervenant s'attache accrotre la
cacit des interventions brves. Lorsquil utilise des techniques
volont de changement du patient (Prochaska & DiClemente,
1986), comprendre prcisment son point de vue, viter ou rduire sa rsistance et augmenter son efficacit et sa pertement idal (Miller & Rollnick, 1991). ception de lcart entre son comportement actuel et le compor-
changement de comportement observ au dcours dun entretien motivationnel stait largement maintenu au cours de lanne de suivi, mais le groupe tmoin a rattrap le groupe ayant bnfici
de lintervention au fil du temps, leffet entre le groupe trait et le groupe tmoin se rduisant progressivement. Ce rsultat nest pas dautres types dinterventions. Dans les tudes comportementales, les groupes tmoins tendent aller mieux avec le temps. propre lentretien motivationnel. Il est frquemment retrouv avec
Selon l'tude Mesa Grande (voir chapitre 9), le renforcement moti-
vationnel est la seconde mthode dintervention la plus efficace.
(37) L'entretien motivationnel est une mthode de communication centre sur le client dont l'intrt est maintenant bien dmontr dans les situations o ambivalence et motivation sont au cur des processus de changement. Il est une volution radicale de la relation d'aide et du travail thrapeutique. Il concerne donc particulirement les addictions, l'ducation thrapeutique, l'intervention sociale... chaque fois qu'il est la fois utile et difficile de modifier un comportement problmatique, voire tout simplement de faire un choix. sa philosophie et ses principes, fonds sur le respect de l'autonomie, rpondent des techniques bien prcises (). Certaines de ces techniques s'intgrent dans un style relationnel spcifique qui modifie maints gards les relations classiques entre intervenants et clients : c'est l'intervenant de s'adapter aux proccupations et aux difficults du client, et mme sa rsistance, afin de lui permettre d'y renoncer. Extrait de Miller W., Rollnick S. Lentretien motivationnel. Aider la personne engager le changement. InterEditions, 2006.
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cots et rApport cot/eFFicAcit des interVentions BrVes
1. Quels sont les cots des programmes de reprage et dinterventions brves ?
doivent bnficier dun conseil pour quun patient tire avantage du
programme, ce qui est deux fois plus efficace quavec le conseil minibrve chez 282 patients pour prvenir un dcs par an : cest un bnintervention brve ralise par un mdecin, chez 25 % de ses patients onze annes de morbidit et de mortalit prmatures pour une et de la mortalit prmatures induites par lalcool.
mal prodigu pour arrter de fumer. Il faut proposer une intervention fice norme. LOrganisation mondiale de la sant a estim quune concerns par une consommation risque, pargnerait quatre-vingtpopulation de 100 000 personnes, cest--dire 9 % de la morbidit
On estime la mise en uvre dun programme de reprage et dinterventions brves 1 644 par an en moyenne dans lUnion europenne pour 1 000 patients en mdecine gnrale. ce jour, il n'y a pas de donne disponible montrant que le reprage et les interventions brves ont des effets indsirables, tels que de la gne ou du mcontentement chez les patients. Au contraire, il semble quune discussion sur lalcool avec les mdecins gnralistes soit gnralement bien accepte par les patients.
2. Quels sont les bnfices des programmes de reprage et dinterventions brves ?
3. Quel est le rapport cot/efficacit des interventions brves ?
Les programmes de dpistage et dinterventions brves entranent une baisse de la consommation dalcool risque ou nocive, une baisse des dommages causs par lalcool et une baisse de la mortalit. Selon une estimation trs pessimiste, pour un patient adulte tirant avantage du programme, 385 patients doivent tre dpists, ce qui demeure bien plus efficace en termes de dpistage que pour l'hypertension (1 250 patients) ou le cancer colorectal (3 300 patients). Huit patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive
On estime quavec 1 960 euros pour une anne de morbidit et de mortalit prmature vites, les interventions brves en mdecine gnrale pour lutter contre une consommation risque et nocive font partie des interventions mdicales les moins chres permettant une amlioration de la sant. En dautres termes, si un mdecin gnraliste doit entreprendre une nouvelle activit, apporter un conseil bref aux patients ayant une consommation dalcool risque que de passer dix minutes faire quoique ce soit dautre.
ou nocive sera bien plus bnfique la sant de cette population
Recommandation
En mdecine gnrale et dans le domaine de lalcoologie, une redistribution urgente des ressources savre ncessaire pour
favoriser les programmes de reprage et dinterventions brves dalcool risque ou nocive.
destins traiter les patients prsentant une consommation
7.1 quels sont les cots des programmes de reprage et dinterventions brves ?
LOrganisation mondiale de la sant a estim le cot et limpact des diffrentes mesures des politiques de prvention de la morbidit et de la mortalit prmatures selon lindicateur des annes de vie tion dalcool risque et nocive dans les pays europens (Chisholm et al., 2004). Une consommation dalcool risque et nocive a t plus de 20 g dalcool pur chez les femmes et de plus de 40 g chez corriges du facteur invalidit (AVCI) causes par une consomma-
de sant en cours et l'tat de sant potentiel. Ltat de sant est quivalent une sant idale) bas sur des tudes de ltat de sant de la population dans plus de 60 pays.
ct de zro (pour un tat quivalent au dcs) 1 (pour un tat
Il a t estim que la mise en uvre dun programme de reprage et dinterventions brves coterait 1 644 par an en moyenne dans lUnion europenne pour 1 000 patients en mdecine gnrale, ce qui correspond un cot global denviron 740 millions deuros par an pour lUnion europenne.
dfinie comme une moyenne de consommation quotidienne de les hommes (English et al., 1995; Babor et al., 2003)(38). Les annes de synthtique de la sant de la population combinant des donnes
vie corriges du facteur invalidit (AVCI) reprsentent une mesure sur la mortalit et la morbidit. Elles mesurent lcart entre l'tat
(38) En France, ces seuils valent respectivement 20 g et 30 g.
Il est important de considrer non seulement le cot financier de la mise uvre des programmes de reprage et d'interventions brves, mais aussi les cots potentiels supports par les patients en
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SOMMAIRE
cots et rapport cot/efficacit des interventions brves
termes de gne ou de mcontentement. Une analyse systmatique pour le Preventive Services Task Force nord amricain a rvl quaucune tude ne traitait des effets indsirables associs aux
doivent bnficier dune intervention pour quun patient tire avantage du programme (Beich et al., 2003), ce qui est deux fois plus & Stead, 2003). efficace que le conseil bref prodigu pour arrter de fumer (Silagy
programmes de reprage et dinterventions daide dans le domaine de la consommation d'alcool (Whitlock et al., 2004). Trois tudes de bonne qualit portant sur ces interventions ont observ des
taux de sorties dessai suprieurs dans le groupe ayant bnfiet al., 2003 ; Wallace et al., 1998 ; Senft et al., 1997), alors quune tude a observ un taux de sorties dessai suprieur dans le groupe tmoin (Anderson & Scott 1992). Les diffrences dans les taux de en intention de traitement ; cependant, une sortie dessai peut tre
Les interventions brves pargnent aussi des vies. Les intervenmateurs problmes par rapport au groupe tmoin (Cuijpers et al., 2004). En moyenne, il faut raliser une intervention brve chez 282
ci dune intervention brve par rapport au groupe tmoin. (Curry
tions brves peuvent prvenir un dcs sur trois chez les consom-
patients pour prvenir un dcs par an. Une telle rduction de la mortalit est considrable et indique que ne pas mettre en uvre des dcs pourtant vitables. les programmes de reprage et dinterventions brves entranerait
sorties dessai nont pas affect les rsultats car ils ont t analyss un indicateur de gne ou de mcontentement vis--vis de lintert retrouvs dans une minorit dtudes et ne peuvent pas tre expliqus par les donnes disponibles actuellement.
vention, parmi dautres explications plausibles. Ces rsultats ont
Dans lestimation de lOMS concernant les cots et limpact des
diffrentes mesures des politiques de prvention de la morbidit et de la mortalit prmatures selon les annes de vie corriges du risque ou nocive, les interventions brves ont t dfinies comme facteur invalidit (AVCI) causes par une consommation dalcool une relation de conseils et daide apporte par le mdecin gnraliste impliquant un nombre restreint de sessions dinformation et daide psychosociale. La rduction nette de la consommation Biddle & Babor, 1996; Moyer et al., 2002; Babor et al., 2003), ce dalcool tait estime 22 % parmi les patients risque (Higginsqui aurait pour effet de dplacer toute la catgorie des consommateurs risque vers une catgorie moindre risque si lintervention sapplique lensemble de la population concerne (une rduction de la prvalence globale de 35 50 % quivaut une Cependant, aprs avoir pris en compte les variables en situation
Si le dni et la rsistance sont parfois de mise chez les patients alcoolodpendants, il est rare que les personnes ayant une consommation risque et nocive ne cooprent pas. Bien au contraire, lexprience acquise au cours de nombreuses tudes et de programmes cliniques
laissent penser que presque tous les patients cooprent et que la cool et leur sant. En gnral, les patients peroivent le dpistage de la consommation dalcool et les interventions brves comme faisant
plupart apprcient que les soignants sintressent au lien entre lal-
partie du rle du soignant et nopposent que rarement des objections lorsque les procdures se droulent selon les recommandations dcrites dans le prsent ouvrage.
amlioration de 14 18 % par rapport labsence dintervention). relle, y compris ladhsion (70 %) et la couverture de la population
7.2 quels sont les bnfices des programmes de reprage et dinterventions brves ?
Les programmes de dpistage et dinterventions brves conduisent une baisse de la consommation dalcool risque ou nocive, une baisse des dommages causs par lalcool et une baisse de la
cible (25 % des buveurs prsentant une consommation nocive), il
a t estim que les taux damlioration lchelle de la population taient suprieurs de 4,9 et 6,4 % ceux observs au cours de De plus, la rduction attendue du nombre des buveurs ayant les lvolution naturelle des consommations sans intervention brve. consommations dalcool les plus leves (pralable lamliora-
mortalit. Selon une estimation trs pessimiste, pour quun patient
tion finale) a conduit une lgre amlioration du niveau moyen dincapacit (une amlioration de 1,3 % aprs ajustement sur la couverture et ladhsion).
adulte tire avantage du programme, il faut dpister 385 patients l'hypertension (1 250 patients) (SHEP Cooperative Research Group, Huit patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive
(Beich et al., 2003), ce qui est bien plus efficace que le dpistage de 1991) ou du cancer colorectal (3 300 patients) (Mandel et al., 1993).
On estime quun programme dinterventions brves mis en uvre
dans lensemble de lUnion Europenne et touchant 25 % de la population risque pourrait prvenir entre 512 (pays europens
97
SOMMAIRE
sous-rgion B) et 1 056 (pays europens sous-rgion C) annes de vie corriges pour l'incapacit (AVCI) par million de personnes chaque anne, pour un cot allant de 26 euros (pays europens sousrgion B) 185 euros (pays europens sous-rgion A) pour 100
et de l'hpital (531 $US) et celles relatives la baisse des dlits et des accidents de la route (620 $US) (Fleming et al., 2000). Le cot moyen de lintervention tait de 205 $US par sujet, ce qui reprsentait un rapport cot/bnfice de 1 pour 5,6. Lanalyse cot-bnfice du suivi de 48 mois suggrait que pour chaque tranche de 10 000 $ investie dans lintervention prcoce, les cots des soins de sant
personnes par an, avec un impact moindre que celui de laugmen-
tation de 25 % des taxes actuelles, mais suprieur la pratique des thylotests alatoires, la restriction des ventes dalcool et linterdiction de la publicit pour lalcool, figure N7.1 et tableau N7.1.
venir taient rduits de 43 000 $ (Fleming et al., 2002). Le rap-
port cot/bnfice augmente lorsque les bnfices socitaux de la baisse des accidents de la route et des dlits sont inclus. Une autre tude amricaine a compar le rapport cot/efficacit dune stratgie de dpistage de lalcool et dintervention une stratgie sans dpistage (Kraemer et al., 2004). Cette tude a rvl que le dpistage et les interventions engendraient des conomies de lit prmature par homme et par femme dpists.
Figure N7.1 impact des diffrentes politiques de prvention de lalcoolisme (AVci pargnes par million de personnes par an) dans les trois sous-rgions de lunion europenne (25 pays). Source : adapt daprs Chisholm et al., 2004.
AVCI pargnes par millions de personnes par an
1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0

Sous-rgion A
Interventions brves Mesures contre la conduite en tat d'alcoolisation Augmentation de 25 % des taxes actuelles Ventes rglementes Publicit interdite
300 $ et pargnaient 0,05 anne de vie de morbidit et de morta-
Dans une analyse de cot/efficacit en Sude, Lindholm (1998) a saient leur consommation dalcool sur le long terme, tous les cots sant que cela gnrerait.
estim que si 10 % de ceux qui avaient bnfici dune aide rdui-
du traitement seraient couverts par les conomies de dpenses de
Sous-rgion B
Europe
Sous-rgion C
Tableau N7.1 Classification OMS des pays en fonction des taux de mortalit
europe A
Taux de mortalit trs faibles chez lenfant et chez ladulte Autriche, Belgique, Rpublique tchque, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Grce, Irlande, Italie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Portugal, Slovnie, Espagne, Sude, Royaume-Uni
7.3 quel est le rapport cot/efficacit des interventions brves ?

LOrganisation mondiale de la sant a estim les cots et limpact des diffrentes mesures des politiques de prvention de la morbidit et de la mortalit prmatures selon les annes de vie corriges pour l'incapacit (AVCI) causes par une consommation dalcool risque de soins de sant primaire se sont rvles trs rentables (1 960 et nocive. Les interventions brves en mdecine gnrale et centre par AVCI pargne dans les pays de la sous-rgion europenne A)
europe B
Taux de mortalit faibles chez lenfant et chez ladulte Chypre Pologne Slovaquie
europe c
Taux de mortalit faibles chez lenfant et levs chez ladulte Estonie Hongrie Lettonie Lituanie
(Chisholm et al., 2004). Cest un meilleur rsultat que celui des inter-
ventions de prise en charge du tabagisme avec traitement par substi-
tution nicotinique ayant un rapport cot/efficacit d'environ 2 000
(Feenstra et al., 2003) et cela correspond aux interventions mdicales les moins chres. Les interventions mdicales ont un cot moyen doit entreprendre une nouvelle activit, proposer un conseil bref denviron 30 000 . En dautres termes, si un mdecin gnraliste aux patients ayant une consommation dalcool risque ou nocive minutes faire quoique ce soit dautre.
Dans une tude amricaine, le bnfice moyen par sujet a t faites grce une moindre frquentation des services des urgences
estim 1 151 $US, ce montant prenant en compte les conomies
sera bien plus bnfique la sant de ces patients que de passer dix
98
SOMMAIRE
BiBliogrAphie
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99
SOMMAIRE
mise en uVre de progrAmmes de reprAge et dinterVentions BrVes
3. Quelles sont les donnes qui plaident en faveur
1. Quelles sont les conditions pour que les mdecins gnralistes simpliquent efficacement dans les programmes de reprage et dinterventions brves conus pour lutter contre la consommation dalcool risque et dangereuse ? Le soutien des mdecins gnralistes est une condition prrequise pour leur engagement dans la prise en charge des conduites dalcoolisation, au cas o ils rencontreraient des difficults et de manire gnrale, pour assurer une formation professionnelle continue. Les mdecins gnralistes travaillant dans un environnement o ils se sentent soutenus sont plus enclins traiter les problmes lis lalcool et prendre en charge un plus grand nombre de patients. 2. Quelles sont les stratgies pour que les mdecins gnralistes simpliquent durablement dans les programmes de reprage et dinterventions brves ? Assurer une formation et un soutien en cabinet est efficace : un programme de formation constitu dune seule visite en cabinet et de conseils par tlphone augmente le taux de reprage et dintervention des mdecins gnralistes de prs de 50 %, alors que la simple transmission de recommandations produit assez peu deffets. Assurer une formation ou fournir des documents de soutien en cabinet semble tout aussi efficace, mais les deux actions sont plus efficaces combines que sparment. Il ne semble pas qu'un soutien plus intensif soit ncessairement plus efficace qu'un soutien moins intensif.
dun soutien personnalis aux mdecins gnralistes et dinterventions brves ?
afin quils mettent en uvre des programmes de reprage Si le soutien aux mdecins gnralistes nest pas adapt leurs besoins et attitudes, il ne fonctionnera pas et long terme, il pourrait mme avoir un effet ngatif. Afin daccrotre lexpment des problmes lis lalcool, il est ncessaire d'assurer
rience et lefficacit des mdecins gnralistes dans le traiteune information, une formation et un environnement de travail qui leur permette de se sentir soutenus pour renforcer leur confiance et leur engagement.
4. Les responsables financiers des services de sant devraientils assurer le financement des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale qui visent rduire la consommation dalcool risque ou nocive ?
Au vu de leur efficacit et de leur rapport cot/efficacit sur lamlioration de la sant, les gestionnaires des services de sant devraient assurer le financement des programmes de de rduire la consommation dalcool risque ou nocive. reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale afin
5. Quels sont les outils disponibles pour valuer le caractre Le projet PHEPA a mis au point un outil mthodologique perles mdecins gnralistes dans la prise en charge de la consommation dalcool risque ou nocive. mettant dvaluer ladquation des interventions assures par adquat des interventions ?
Recommandations
1. Une formation destine aux soignants en mdecine gnrale devrait tre mise en place, en particulier au cours de formations professionnelles et spcialises.
4. L'aide dun spcialiste pourrait augmenter lactivit des mdecins possible dobtenir son aide et dorienter les patients vers lui.
gnralistes et spcialistes, car en cas de difficults, il leur serait 5. Au vu de lefficacit et du rapport cot/efficacit des programmes de reprages et dinterventions brves mis en uvre en mdecine gnrale pour rduire la consommation dalcool risen assurer le financement.
2. La mise en place de programmes bass sur la mdecine de ville, comprenant des outils de reprage, des protocoles, des aides et des soutiens informatiss, augmente les taux de reprages et dinterventions.
que et nocive, les gestionnaires des services de sant devraient 6. Ladquation interventions en mdecine gnrale doit tre surdvaluation mis au point par le projet PHEPA.
3. Les programmes de formation et de soutien devraient tre mdecins.
adapts aux besoins, aux attitudes et aux comportements des
veille en routine et intervalles rguliers laide de linstrument
100
SOMMAIRE
mise en uvre de programmes de reprage et dinterventions brves
8.1 quelles sont les conditions pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent efficacement dans les programmes de reprage et dinterventions brves de lutte dirigs contre la consommation dalcool risque ou nocive ?
Les mdecins gnralistes dclarent trouver la prise en charge des problmes dalcool difficile (Anderson et al., 2003). Ainsi, ils sont moins actifs dans la recherche dinformations sur la consomconsommation dalcool comme moins importante pour la sant
rticents, lincompatibilit apparente des interventions brves
concernant lalcool avec les soins de sant primaires et la conviction que les personnes alcoolodpendantes ne sont pas rceptives aux prises en charge (Roche & Richard, 1991; Roche et al., 1991; Roche et al., 1996; Richmond & Mendelsohn, 1998; McAvoy et al., Kaariainen et al., 2001). 1999; Kaner et al., 1999a ; Cornuz et al., 2000; Aalto et al., 2001;
Les donnes des tudes de lOMS concernant la mise en uvre des interventions brves dans le domaine de lalcool ont rvl que moins de la moiti des mdecins des neuf pays tudis avaient pris en charge -pour traiter leur problme dalcool- sept patients ou plus au cours de lanne prcdente (Anderson et al., 2003). Voir le
mation dalcool de leurs patients, considrent la diminution de la et se pensent moins prpars et moins efficaces pour conseiller leurs patients de diminuer leur consommation dalcool que dans dautres secteurs de prvention, tels que la dpendance au tabac, la surveillance du poids et la promotion des activits physiques (Saunders & Wutzke, 1998).
tableau N8.1. Seuls deux cinquimes des mdecins avaient bnfici de quatre heures ou plus de formation et dinformation sur vailler dans un cadre soutenant pour effectuer des interventions lalcool, et seul un peu plus dun quart avaient le sentiment de trabrves dans ce domaine. Alors que quatre cinquimes des mdedes interventions brves dans le domaine des consommations daltaient engag dans la dmarche.
Parmi les raisons les plus souvent cites pour expliquer le manque
cins se sentaient assurs dans leur rle de conseillers effectuant cool risque ou nocives, seulement peine plus dun quart se sen-
dimplication des gnralistes, se trouvent le manque de temps,
une formation inapproprie, une inquitude vis--vis des patients
Tableau N8.1 Mdecins gnralistes et problmes dalcool : activits et expriences dans les pays slectionns.
Source : Anderson et al. (2003).
pays
A pris en charge 7 patients ou plus pour des problmes dalcool au cours de l'anne prcdente 44,3 % 41,9 % 55,0 % 32,6 % 57,8 % 44,0 % 39,0 % 55,4 % 54,9 % 46,6 %
A bnfici de quatre heures ou plus dinformation et de formation sur lalcool 47,7 % 22,6 % 53,3 % 46,9 % 27,7 % 38,0 % 44,1 % 49,4 % 62,7 % 43,1 %
en exercice dans un cadre de travail o il se sentait soutenu 33,0 % 36,6 % 25,4 % 47,6 % 18,7 % 20,6 % 14,3 % 29,4 % 25,9 % 27,1 %
se sentait assur dans son rle de conseiller en matire de consommation dalcool risque et nocive 83,0 % 82,8 % 88,8 % 80,8 % 81,9 % 82,7 % 86,0 % 88,1 % 74,5 % 83,9 %
se sentait engag assurer son rle de conseiller en matire de consommation dalcool risque et nocive 28,4 % 21,5 % 29,0 % 19,2 % 33,1 % 32,7 % 29,4 % 25,6 % 27,5 % 27,1 %
Australie Belgique Canada Angleterre France Italie Nlle Zlande Norvge Portugal Total
101
SOMMAIRE
Les mdecins qui avaient bnfici dune information plus complte sur lalcool et qui exeraient dans un environnement de travail o ils se sentaient soutenus taient plus laise et plus
augmentaient limplication des gnralistes dans le reprage et les interventions brves de 13 % 15 %, par rapport leur pratique habituelle ou une intervention minimale (Anderson et al., 2004a), comme le montre le tableau N8.2.
engags dans la dmarche de conseil et de prise en charge des patients ayant des problmes avec lalcool au cours de lanne coule (Anderson et al., 2003). Dans cette tude, on entendait
par environnement de travail favorable un cadre dans lequel le matriel de reprage et d'aide, la formation et le soutien dans les cas difficiles taient tous disponibles.
Tableau N8.2 Impact du soutien pdagogique des mdecins
gnralistes leur cabinet sur les taux de reprage et daide aux patients prsentant une consommation dalcool risque ou nocive.
Source : Anderson et al. (2004a).
8.2 quelles sont les stratgies pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent durablement dans les programmes de reprage et dinterventions brves ?
Une revue systmatique des mesures mises en place pour incimes lis lalcool a t faite laide de la mthode du groupe ter les mdecins gnralistes prendre en charge les problCochrane EPOC (methodology of the Cochrane Effective Practice
groupe de mdecins tmoins

Taux de reprage Taux daide des patients 35 % 27 %
groupe de mdecins ayant bnfici dune aide

46 % 42 %
Assurer une formation ou fournir des documents de soutien au cabinet semblent tre des stratgies aussi efficaces lune que lautre, mais ces deux actions sont plus efficaces ensemble que
sparment. Il ne semble pas qu'un soutien plus intensif soit ncessairement plus efficace qu'un soutien moins intensif. Les programmes prometteurs taient ceux qui taient spcifiquement cibls
and Organization of Care Group) (Freemantle et al., 1995 ; Bero et
al., 2002). Elle a montr que dans quinze programmes, les interventions pdagogiques et celles effectues en cabinet de ville
sur lalcool et qui combinaient la fois une approche ducationnelle (interventions pdagogiques) et les interventions en cabinet (tableau N8.3).
102
SOMMAIRE
8
tude intervention
Tableau N8.3 Description de 15 programmes(39)

rsultat taille de lchantillon (40) taille de leffet (41) (ic 95 %)
unit danalyse mesurant la performance de lintervenant selon son point de vue

Une visite pdagogique unique monothmatique dintroduction Une visite pdagogique unique plurithmatique dinformation et six contacts tlphoniques dinformation Un contact par tlmarketing sur le programme dintervention Marketing personnalis monothmatique dintroduction du programme dintervention Atelier monothmatique de formation dune journe avec 3 sessions de rappel de trois heures Une visite unique monothmatique dinformation et six temps de formation par contacts tlphoniques dinformation A dpist au moins un patient au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A dpist au moins un patient au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A dpist au moins un patient au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A dpist au moins un patient au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines Performance en entretien avec des patients standardiss ; moyenne du processus et mesures du contenu A dpist au moins 20 % des patients ligibles au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A aid au moins 10 % des patients risque au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A dpist au moins 20 % des patients ligibles au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A aid au moins 10 % des patients risque au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A dpist au moins 20 % des patients ligibles au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines A aid au moins 10 % des patients risque au cours de la priode de mise en uvre de 12 semaines Le mdecin a suggr 15 techniques daide en moyenne selon la vrification auprs du patient la sortie de son entretien C=43 I=43 0,47 (-0,38-1,32)
Kaner et al. (1999b)* Angleterre spcifique lalcool
C=43 I=42
1,15 (0,25-1,05)
lock et al. (2000a)* Angleterre spcifique lalcool lockyer (1996) canada spcifique lalcool gual et al. non publi* / ** spcifique lalcool
C=320 I=213
0,82 (0,17-1,46)
C=320 I=196
1,25 (0,63-1,86)
C=28 I=26
0,42 (-0,33-1,17)
C=22 I=38
1,37 (0,12-2,61)
C=22 I=38
1,27 (0,07-2,47)
pas et al. non publi* / ** spcifique lalcool
Une visite unique monothmatique dinformation et six contacts tlphoniques dinformation
C=60 I=69
0,46 (-0,39-1,31)
C=60 I=69
0,43 (-0,35-1,21)
mccormick et al. non publi* / ** spcifique lalcool Adams et al. (1998)* tats-unis spcifique lalcool
Six temps de formation monothmatiques par contacts tlphoniques
C=39 I=37
0,13 (-0,79-1,35)
C=39 I=37
0,36 (-0,57-1,28)
Runions denseignement multithmatiques et interventions patients assistes en cabinet
C=145 I=201
2,56 (1,99-3,13)
* Partie de ltude de Phase III de lOMS sur la diffusion et la mise en uvre des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale (Anderson, 1996; Monteiro & Gomel, 1998). ** Donnes extraites de lanalyse effectue par Funk et al. (2005). Source : Anderson et al. (2004a). (39) Note prsente dans la version originale : Toutes les tudes taient randomises et contrles, lexception de Wilson et al. (1992), qui tait une tude clinique contrle. (40) Note prsente dans la version originale : C : nombre de patients dans le groupe tmoin ; I : nombre de patients dans le groupe avec intervention (41) Note prsente dans la version originale : Tous les estimateurs de la taille de leffet taient des odds ratios consigns ; les proportions ont t estimes partir des donnes de Lockyer (1996) ; les donnes fournies sont des taille de leffets avec des intervalles de confiance 95 %.
103
SOMMAIRE
8
tude intervention
rsultat
Nombre de patients ligibles dpists
taille de lchantillon
C=18427 I=26248
taille de leffet (ic 95 %)

0,79 (0,74-0,84)
Une visite pdagogique unique monothmatique de la priode de mise en uvre
gomel et al. (1998) Australie spcifique lalcool
Nombre de patients risque ayant bnfici dune intervention par un mdecin gnraliste au cours des 12 semaines Nombre de patients ligibles dpists
C=3807 I=6066
0,42 (0,29-0,55)
C=18427 I=24926
1,10 (1,05-1,15)
Une visite pdagogique unique multithmatique et trois temps de formation par contacts tlphoniques
Nombre de patients risque ayant bnfici dune intervention par un mdecin gnraliste au cours des 12 semaines de la priode de mise en uvre Nombre de patients risque ayant bnfici dune intervention par un mdecin gnraliste au cours des 12 semaines de la priode de mise en uvre Nombre de patients risque ayant bnfici dune intervention par un mdecin gnraliste au cours des 12 semaines de la priode de mise en uvre Dossiers complts par le mdecin au cours de lanne qui a suivi le changement
C=3807 I=6231
1,02 (0,89-1,15)
Une visite pdagogique unique
C=750 I=1127
0,27 (0,09-0,46)
Kaner et al. (1999b)* Angleterre spcifique lalcool
Une visite denseignement unique multithmatique et six temps de formation par contacts tlphoniques dinformation Rorganisation monothmatique de la prsentation des dossiers mdicaux primprims avec inclusion despaces libres pour noter la consommation dalcool Intervention monothmatique organise selon lorientation donne par le mdecin ; augmentation de la dure de la consultation Intervention monothmatique organise selon lorientation donne par le mdecin ; augmentation de la dure de la consultation Intervention monothmatique patient assiste ; audit et retour dinformation ; rappels Atelier monothmatique denseignement avec des leaders dopinion
C=750 I=1654
0,33 (0,16-0,51)
rodney et al. (1985) tats-unis gnral
C=189 I=201
0,88 (0,19-1,57)
Wilson et al. (1992) royaume-uni gnral
Proportion des dossiers de patients dans lesquels la consommation dalcool est note
C=2910 I=1411
1,08 (0,63-1,53)
Wilson et al. (1992) royaume-uni gnral Bonevski et al. (1999) Australie gnral Borgiel et al. (1999) canada gnral
Proportion de patients ayant bnfici dune intervention pour leur consommation dalcool Diagnostic not dans les dossiers mdicaux de consommateur risque ou problme valuation par le mdecin de la consommation dalcool au cours de lanne suivant lintervention
C=1884 I=956
0,42 (0,09-0,75)
C=750 I=675
0,51 (0,22-0,80)
C=1254 I=1141
0,26 (0,10-0,43)
* Partie de ltude de Phase III de lOMS sur la diffusion et la mise en uvre des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale (Anderson, 1996; Monteiro & Gomel, 1998).
104
SOMMAIRE
Les rsultats taient similaires ceux dautres tudes qui avaient tent de modifier le comportement des soignants. Dans une revue des visites au cabinet mdical qui comprenaient plusieurs llesquelles les comportements cibls taient essentiellement les
compars des groupes, nayant pas bnfici dinterventions et des changements galement importants dans la ralisation dacayant bnfici d'interventions multithmatiques comparativement aux groupes qui nen ont pas eu. tes de prvention variant de -3 % +64 % dans quatorze groupes
ments, dont des supports crits et des exposs oraux et pendant pratiques de prescription, des effets positifs de lordre de 15 % 68 % ont t observs dans douze des treize groupes bnficiant dinterventions combines (Thomson O'Brien et al., 2002). Les rsultats positifs ont t en particulier obtenus grce aux visites de prsentation des programmes de reprage et dintervention
Trois de ces tudes ont fourni les donnes de cots et de rapport
cot/efficacit (tableau N8.4). Concernant le prestataire, le cot
de la mise en uvre sest lev avec laugmentation du niveau de soutien. Concernant le patient, le cot par patient bnficiant dun conseil a lgrement augment avec laccroissement du niveau de soutien selon ltude australienne de Gomel et al. (1998), alors qu'il a diminu selon l'tude anglaise de Kaner et al. (1999b).
brve associes une approche de marketing social. Dans les trois tudes dans lesquelles les visites de prsentation taient compares un groupe tmoin sans intervention, lamlioration relative interventions destines augmenter la frquence des actes de pr-
se situait entre 24 % et 50 %. Hulscher et al. (2002) ont analys des vention clinique en mdecine gnrale. Ils ont observ des changede -4 % +31 % dans cinq groupes ayant bnfici dinformations
Wutzke et al. (2001) ont calcul le rapport cot/efficacit des donnes australiennes et ont estim quil y avait peu de diffrence dans les cots annuels de vie pargne entre le groupe tmoin, le groupe ayant bnfici dun soutien minimal et celui ayant bnfici dun soutien maximal.
ments importants dans la ralisation dactes de prvention variant
Tableau N8.4 Cots et rapport cot/efficacit

rsultats concernant le prestataire
cots par gnraliste effectuant au moins une intervention Matriel et instructions uniquement Kaner et al. (1999b) Une visite pdagogique au cabinet Une visite pdagogique au cabinet et six contacts tlphoniques de soutien Marketing postal Lock et al. (2000a) Marketing tlphonique Marketing personnalis UK 74,29 UK 92,80 UK 128,92 UK28.33 UK27.85 UK127.90
rsultats concernant le patient

cots par patient Matriels et instructions uniquement Gomel et al. (1998) Une visite pdagogique au cabinet Une visite pdagogique au cabinet et six contacts tlphoniques de soutien Matriels et instructions uniquement Kaner et al. (1999b) Une visite dinformation Une visite pdagogique au cabinet et six contacts tlphoniques de soutien Aus$3,51 Aus$2,16 Aus$4,33 UK8,19 UK6,02 UK5,43 cots par anne de vie pargne(42) Aus$645 Aus$581 Aus$653
(42) Note prsente dans la version originale : Donnes extraites de Wutzke et al. (2001). Source : Anderson et al. (2004a).
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SOMMAIRE
8.3 quelles sont les donnes existantes qui plaident en faveur dun soutien personnalis aux mdecins gnralistes afin quils mettent en uvre des programmes de reprage et dinterventions brves dans le champ de lalcoologie ?
Une tude de lOMS a valu limpact de la formation et du soutien sur laugmentation du taux des reprages et des interventions brves effectus par les mdecins gnralistes en rponse une consommation dalcool risque ou nocive (Funk et al. 2005). Cette tude a rvl que les attitudes des mdecins se sentant assurs et engags pour travailler dans le domaine des consommations soutien et de la formation (Anderson et al., 2004b).
Perception Questionnaire (Anderson & Clement, 1987). Le sentiment
de confiance en soi est un indicateur dadquation, par exemple : jai le sentiment que je peux conseiller mes patients sur lalcool et ses effets de manire approprie et de lgitimit, par exemple : jai consommation dalcool quand cest ncessaire . Limplication est un indicateur de motivation, par exemple : le pessimisme est lattitude la plus raliste adopter envers un buveur , de confiance en soi pour effectuer cette dmarche, par exemple, globalement, jai et de satisfaction professionnelle, par exemple : en gnral, cest gratifiant de travailler avec des buveurs . plutt tendance penser que je ne suis en chec avec les buveurs ;
le sentiment que jai le droit dinterroger les patients au sujet de leur
dalcool dangereuses et problmatiques influenaient limpact du
Le lien entre la formation, le soutien, le reprage, les interventions brves et les modifications ultrieures de comportements tait influenc par ltat desprit et les attitudes initiaux des mdecins. reprage et dinterventions brves chez les mdecins qui se sentaient dj confiants et impliqus (tableau N8.5).
Le sentiment de confiance en soi et dimplication a t mesur
La formation et le soutien ont augment uniquement les taux de
partir des rponses au questionnaire abrg Alcohol Problems
Tableau N8.5 Odds ratio (IC 95 %) de limpact de la formation et du soutien sur les taux de reprage et dinterventions brves en fonction dun sentiment de scurit et de confiance en soi faible ou fort au dbut de ltude et dune implication thrapeutique faible et forte au dbut de ltude.
Source : Anderson et al. (2004b).
taux de reprage levs

Scurit et confiance en soi en dbut dtude Faible Forte Faible Fort 0,8 (0,3-1,3) 4,3 (2,1-6,5) 1,3 (0,5-2,1) 3,5 (0,5-2,1)
taux dinterventions brves levs

1,3 (0,5-2,1) 4,7 (2,3-7,1) 2,1 (0,9-3,3) 3,4 (1,7-5,1)
Engagement en dbut dtude
La sensation de confiance en soi, comme limplication, se sont
dtriores au fil de ltude. Lapport dun soutien na amlior ni la confiance ni limplication ultrieures et les a mme diminues chez ceux qui se sentaient dj peu confiants et impliqus, tableau
N8.6. Lexprience du reprage et des interventions brves na pas amlior le sentiment de confiance en soir et dimplication. ment de confiance de ceux qui se sentaient dj peu confiants. Lexprience des interventions brves a encore dtrior le senti-
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SOMMAIRE
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Source : Anderson et al. (2004b).
Tableau N8.6 Odds ratios (IC 95 %) pour limpact de la formation et du soutien, des taux de reprage et dinterventions brves levs sur laugmentation de la confiance en soi et de limplication aprs 6 mois de suivi, en fonction dimpressions de confiance en soi et dimplications faibles ou fortes en dbut dtude.
volution de la confiance en soi (sentiment defficacit personnelle par rapport la mise en route du programme)
Implication et confiance en soi en dbut dtude Formation et soutien Taux de reprage levs Taux dinterventions brves levs Faible Forte Faible Forte Faible Forte Odd ratio (IC 95 %) 0,2 (0,03-0,4) 2,0 (0,8-3,2) 2,2 (0,5-3,9) 1,1 (0,4-1,8) 0,5 (0,1-0,9) 1,8 (0,7-2,9)
volutions de limplication (engagement vers le changement de pratique)

Implication initiale Faible Fort Faible Fort Faible Fort Odd ratio (IC 95 %) 0,5 (0,1-0,9) 1,2 (0,4-2,0) 0,8 (0,2-1,4) 1,9 (0,7-3,1) 0,8 (0,2-1,4) 1,0 (0,4-1,6)
Par consquent, en labsence de confiance en soi et dimplication nelle et lorganisation du travail est considrablement diminu.
initiales, limpact des programmes bass sur lactivit professionLimportance dacqurir une exprience dans la prise en charge
La mise en place et le maintien dun programme de reprage et dinterventions brves a t estime 1 644 euros par an en moyenne dans lUnion europenne pour 1 000 patients soigns par un mdecin gnraliste. Des interventions brves ralises par un mdecin, chez 25 % des personnes concernes pargneraient 91
des problmes lis lalcool dans un environnement favorable a dj t souligne. Cest un lment cl pour sassurer de lengagement des professionnels dans les programmes de reprage et de natteindra pas son maximum sans une relle prise en compte des ractions motionnelles des mdecins gnralistes.
annes de morbidit et de mortalit prmature pour une population de 100 000 personnes, soit 9 % de la morbidit et de la moreuros pour une anne de morbidit et de mortalit prmature vites, les interventions brves en mdecine gnrale pour lutter talit prmature induites par lalcool. On estime quavec 1 960
prise en charge des problmes dalcool. Limpact dun tel soutien
contre une consommation risque et dangereuse font partie des interventions mdicales les moins chres permettant une amlioration de la sant.
8.4 les responsables financiers des services de sant devraient-ils assurer le financement des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale visant rduire la consommation dalcool risque ou nocive ?
Pour remdier au dficit dutilisation des interventions efficaces dans le domaine de la consommation dalcool risque ou nocive, pour amliorer limplication du secteur mdical dans la mise en
uvre de telles interventions et pour faire baisser le poids conomique d lalcool dans le secteur de la sant, les gestionnaires des services de soins de sant primaires devraient garantir un soutien
La consommation dalcool risque ou nocive reprsente la cause principale dincapacits et de mortalit prmature en Europe, entranant des cots considrables dans le secteur de la sant et des dommages aux adultes comme aux enfants. Bien quil existe
la mise en uvre pleine et entire des prsentes recommanda-
tions et, l o les pratiques quelles proposent ne sont pas encore en place, le remboursement complet des programmes d'interventions brves devrait tre assur.
des interventions trs rentables pour rduire ce type de consommation dalcool, les consommateurs y ont peu recours et les soignants les intgrent rarement dans leur pratique clinique.
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SOMMAIRE
8.5 quels sont les outils disponibles pour valuer la bonne adquation des interventions ?
Linstrument fournit des outils de mesure de la prise en charge de la consommation dalcool risque ou nocive au dbut de ltude, en place ou renforces. Il fournit des outils de surveillance de la et identifie des secteurs o les interventions pourraient tre mis
Ltiologie et lvolution des troubles lis lalcool sont en grande
partie expliques par des facteurs comportementaux, environne-
mentaux et personnels (McLellan et al., 2000; Bacon 1973; jesj
prise en charge dans le temps ; il permet de partager les informapropose des collaborations ou des partenariats pour dbattre et tions dalcool risque ou nocive.
1981; Edwards 1989; Moos et al., 1990). Les troubles lis lalcool peuvent tre dcrits comme des affections cliniques induites par lenvironnement (Curran et al., 1987; Pattison et al., 1977; tiques tels que le prix de lalcool et la rglementation contrlant laccs lalcool (Bruun et al., 1975; Edwards et al., 1994; Babor et Humphreys et al., 2002) ; ils sont influencs par des facteurs poli-
tions et les exemples de pratiques entre les pays et les rgions ; il partager les points de vue sur la prise en charge des consomma-
al., Ref : Babor T., Caetano S. et al., Alcohol : no ordinary commo-
dity research and public policy. Oxford, United Kingdom, Oxford tement tributaires des interventions (Klingemann et al., 1992; Blomqvist, 1998), dont limpact est susceptible dtre renforc en
University Press, 2003). Les troubles lis lalcool sont aussi troi-
prsence de politiques environnementales efficaces. Il a t lardes dispositifs de sant publique pour lutter contre les troubles
gement argument que ces interventions devraient faire partie de la consommation alcoolique et quelles devraient tre accessibles, disponibles et abordables (Heather, 1995; Humphreys & tines aux consommateurs ayant une consommation dalcool risque ou nocive, qui devraient tre rpandues plus largement (Institute Medicine, 1990). Tucker, 2002). Ceci particulirement pour les interventions des-
Le projet PHEPA a mis au point un instrument pour valuer aux consommations dalcool risque ou nocives (PHEPA 2005).
ladquation des programmes dinterventions brves destines Linstrument comprend cinq domaines daction qui peuvent
appuyer les mises en uvre des programmes dinterventions br-
ves, dfinies et structures par la charte dOttawa pour la promotion de la sant [Ottawa Charter for Health Promotion (OMS, 1986)] : laborer une politique de sant publique saine, crer des environnements favorables la sant, acqurir des aptitudes indirienter les services de soins.
viduelles, renforcer laction communautaire pour la sant et ro-
En particulier, cet instrument value les systmes de soins au travers
de cinq domaines : lorganisation des soins, le soutien ncessaire la mise en uvre des interventions, la disponibilit des interventions et lacceptation des interventions efficaces par les patients. efficaces, la mise en uvre dinterventions efficaces par les soignants
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SOMMAIRE
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SOMMAIRE
VAluAtion des dommAges induits pAr lAlcool et lAlcoolodpendAnce
1. valuation des dommages causs par lalcool et lalcoolodpendance Les patients prsentant une consommation d'alcool risque ou nocive ou une alcoolodpendance peuvent tirer avantage dune valuation spcifique. Le questionnaire Alcohol Use Disorders Identification Test dix items de lOMS est un outil de premire ligne. Les scores de 20 ou plus au questionnaire Audit voquent une alcoolodpendance(43), bien quelle puisse survenir des scores moins levs et quil soit possible que les patients aient besoin dtre orients vers un spcialiste pour poser le diagnostic et proposer un traitement. Lalcoolodpendance peut tre mesure grce au module dalcoolodpendance du Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de lOMS. Il comprend sept questions permettant de mesurer lalcoolodpendance, le diagnostic tant retenu partir de quatre rponses positives. Des valeurs leves de gamma-glutamyl transfrase srique, de transaminases, de transferrine dsialyle (CDT) et du volume globulaire moyen (VGM) sont souvent dues lalcool. tant donn que ces analyses sont effectues en routine puisquelles font souvent partie dune batterie de tests biochimiques, un taux lev devrait alerter le clinicien quant un risque ventuel de consommation excessive dalcool. 2. Prise en charge des symptmes de sevrage Les personnes physiquement dpendantes de lalcool sont susceptibles de prsenter un syndrome de sevrage entre six et vingt-quatre heures aprs leur dernire consommation dalcool. Le Diazpam* est recommand comme traitement de premire ligne pour prvenir ce syndrome, tant donn sa demi-vie relativement longue et son efficacit prouve. Le traitement habituel repose sur la prescription rgulire de Diazpam* pendant une dure de deux six jours, rarement plus afin dviter le risque de dpendance aux benzodiazpines. 3. Prise en charge de lalcoolodpendance Certains buveurs alcoolodpendants samliorent spontanment et tous ne ncessitent pas de traitement spcialis, bien que se soit le cas pour bon nombre dentre eux. Ces personnes alcoolodpendantes peuvent tre prises en charge par un mdecin gnraliste si Conformment ce qui a t crit au chapitre 1, le prsent ouvrage
elles sont d'accord pour tre compltement abstinentes, mme si elles pensent ne pas tre alcoolodpendantes ou si elles refusent dtre orientes vers un centre spcialis et ne souffrent daucune complication psychiatrique, sociale ou mdicale svre. Les personnes alcoolodpendantes doivent tre orientes vers un spcialiste lorsquil y a eu plusieurs tentatives de traitement infructueuses, quand il existe des complications svres ou un risque de syndrome de sevrage modr svre, lorsquil existe une pathologie mdicale grave ou une comorbidit psychiatrique et dans tous les cas o le traitement ne peut pas tre mise en uvre en mdecine gnrale. Les traitements prescrits par les spcialistes comprennent des approches comportementales et des mdicaments. Lapprentissage daptitudes sociales, le renforcement communautaire et la thrapie comportementale de couple font partie des approches les plus efficaces, en particulier lorsqu'elles aident la personne arrter ou rduire sa consommation d'alcool grce lapprentissage de lautocontrle, et lorsquelles renforcent sa motivation et son rseau de soutien. Lacamprosate et le naltrexone (antagoniste des opiacs) sont galement efficaces. Parmi les mthodes peu efficaces, on peut citer celles visant confronter le patient avec sa dpendance, le choquer, favoriser son introspection pour connatre la nature et les causes de son alcoolodpendance ou encore celles qui lobligent participer aux runions des Alcooliques Anonymes (AA). Il y a peu de donnes scientifiques qui laissent penser que le rsultat global dun traitement peut tre amlior lorsque les patients suivent en mme temps diffrents types de traitement. Le meilleur modle de relation entre le mdecin gnraliste et les services spcialiss reste dfinir, bien quil semble quun traitement prescrit par un spcialiste en concertation avec un gnraliste donne de meilleurs rsultats que lorsque les deux prestations sont spares. Un suivi peut rduire le risque de rechute. Il est donc important pour les mdecins gnralistes de maintenir un contact sur le long terme avec les patients traits pour alcoolodpendance lorsquils ne sont plus suivis par les services spcialiss. constituent pas un manuel de traitement de l'alcoolodpendance.
a pour but de rassembler les preuves des dommages causs par lalcool et de prciser pourquoi et comment le reprage des patients ayant une consommation risque ou nocive d'alcool
Cependant, ce chapitre dcrit brivement lalcoolodpendance,
son valuation et sa prise en charge. Ceci, afin que les mdecins gnralistes sachent quoi sattendre lorsque les patients les plus difficiles prendre en charge sont adresss au spcialiste.
ainsi que les interventions brves sont souhaitables et ralisables
par les mdecins gnralistes. Ces recommandations cliniques ne
(43) En franais, la valeur-seuil du score lAudit pour lalcoolodpendance est de 13.
112
SOMMAIRE
9
9.1 objectif de lvaluation
Objectif de lvaluation
valuation des dommages induits par lalcool et lalcoolodpendance
dalcool. Cela a lavantage dimpliquer le clinicien qui rpond et
ragit personnellement au consommateur, contrairement une lentretien doit rester directive pour viter une discussion vague et sans objectif sur les antcdents du consommateur. Lvaluation doit insister sur la situation actuelle du patient. Les donnes des mthode mcanique et impersonnelle. Pourtant, la structure de
Lvaluation a deux fonctions importantes. Premirement, elle aide le patient et le clinicien tablir des objectifs de traitement communs et une stratgie planifie pour le traitement. Des patients diffrents auront recours des approches diffrentes car les patients atteints dalcoolodpendance souffrent de problmes diffrents.
expriences passes sont utiles pour clarifier la manire dont le patient a abouti cette situation et comprendre pourquoi des penses et des comportements inadapts persistent. Cependant, tions utiles la personnalisation du traitement pour qu'il soit taill sur mesure et ajust aux besoins du patient.
Les problmes accompagnant la maladie mais aussi les problmes sous-jacents doivent tre identifis mme si le lien causal nest pas clair. Deuximement, lentretien dvaluation est utile pour tisser une relation. Lorsque le clinicien montre de lempathie et de la courpatient est moins enclin tre sur la dfensive et plus susceptible tag, le retour dinformation du clinicien peut encourager le patient toisie et apporte une note despoir et un sentiment doptimisme, le daccepter la possibilit dun changement. Dans ce processus par considrer sa situation sous un angle diffrent. Lvaluation est la
lvaluation doit tre conduite de faon recueillir des informa-
Impliquer le patient dans son traitement
Limplication du patient peut tre perue en termes d'intensit et de dure du traitement. Des niveaux levs dimplication sont prdictifs de rsultats positifs. Cette implication est dpendante
premire tape dune thrapie. La comprhension compatissante de Lapproche du clinicien doit tre positive mais raliste.
ses implications pour le consommateur et sa famille est essentielle.
la fois de caractristiques du patient (sa motivation avant le traitement, son niveau plus lev de consommation d'alcool avant le traitement, etc.) et de son ressenti du traitement : intenthrapeutiques, empathie du clinicien, suppression de barrires
Principes de lvaluation
sit de la relation thrapeutique, perception de lutilit des actes logistiques telles que le transport et intgration dun programme
Lvaluation est lune des premires opportunits qua le clinicien
de convaincre le patient de suivre un traitement. Le traitement intensif des troubles lis lalcoolisation doit dbuter par une valuation complte pour tre en mesure de proposer lintervention la plus adapte. Lvaluation doit tre pondre par les progrs ra-
de prvention de la rechute (Fiorentine et al., 1999 ; Joe et al., 1999).
Les caractristiques du clinicien ainsi que la relation thrapeutique
sont aussi essentielles pour impliquer le patient dans son traiteentre ses objectifs et sa situation actuelle peut amliorer sa motivation changer (Miller, 1995). La reconnaissance des objectifs du patient plutt que linsistance sur un groupe prcis dobjectifs est
liss pour que le patient reste motiv. Lvaluation doit aboutir des objectifs de traitement approuvs par le patient et une straplus efficace pour chaque patient et non sur un traitement systmatique. Il est prfrable que le patient soit inform de lventail aid dans son choix de lintervention la plus adapte ses besoins. tgie de traitement. Celle-ci doit tre base sur lintervention la
ment. (Ritter et al., 2002). Le fait que le patient peroive lcart
plus efficace pour la motivation (Miller, 1987) et pourrait entraner de meilleurs rsultats (Sanchez Craig, 1990). Il existe aussi des ments au patient amliore son observance (Rokke et al., 1999). donnes qui dmontrent que proposer toute une palette de traite-
des possibilits dinterventions disponibles localement et quil soit Lvaluation doit se poursuivre du dbut la fin du traitement, les progrs du patient tant rgulirement compars aux objectifs du traitement. Lvaluation doit associer des techniques varies
de collecte d'informations sur le patient, parmi lesquelles on peut citer les entretiens diagnostiques, les questionnaires standard, les examens mdicaux et les analyses biochimiques.
9.2 mthodes dvaluation

Le questionnaire Alcohol Use Disorders Test comme instrument dvaluation
de lOMS est un outil de premire ligne (Babor et al., 2001) (voir le chapitre 5). Il a t conu pour reprer les problmes dalcool peu
Une grande quantit dinformation peut tre recueillie au cours de lexprience subjective qua le patient de sa consommation
Le questionnaire Alcohol Use Disorders Identification Test dix items
dun entretien semi directif et ouvert, par lexploration guide
svres comme une consommation dalcool risque ou nocive
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mais aussi pour identifier les troubles plus graves allant jusqu la dpendance. Des rsultats levs trois des items, en labsence tion dalcool risque. Des rsultats levs quatre autres items de rsultats levs aux autres items, indiquent une consommaindiquent une consommation nocive et des rsultats levs aux
tionnaire avait une sensibilit de 38 % et une spcificit de 95 % tats sont similaires ceux obtenus par Morton et al. (1996) pour un
pour le diagnostic de la dpendance sur la vie entire. Ces rsul-
seuil dfini 8 dans une population de personnes de plus de 65 ans. Dans cette tude, le questionnaire avait une sensibilit de 33 % et une spcificit de 91 %. Il a t observ que le questionnaire Audit
trois items restant indiquent la prsence ou lmergence dune alcoolodpendance. Des scores de huit ou plus prdisent un risque de consommation dalcool risque, de dommages sociaux et de
avait des performances diffrentes selon le groupe ethnique et le sexe de la population tudie (Steinbauer et al., 1998). Lorsque la valeur seuil tait 8 ce questionnaire avait une sensibilit comprise sexe et du groupe ethnique.
recours aux services de sant. Les rsultats se situant entre 16 et 19 sont en faveur dune consommation dalcool risque ou nocive. Elle peut tre prise en charge, selon les cas, par un conseil simple, une intervention brve ou un suivi prolong avec une valuation approfondie lorsque le patient ne ragit pas au traitement ou quil voquent une alcoolodpendance (possible pour des scores moins spcialiste pour une valuation et un traitement(44).
entre 70 et 92 % et une spcificit de 73 % 94 %, en fonction du
y a une suspicion dalcoolodpendance. Les scores de 20 ou plus levs), et les patients peuvent avoir besoin dtre orients vers un
Le questionnaire CIDI (Composite International Diagnostic Interview)
Ce questionnaire comprend un protocole dentretien pour diagnostiquer lalcoolodpendance, voir tableau N9.1 (OMS, 2002a).
Les caractristiques oprationnelles du questionnaire Audit comme selon le seuil choisi pour dterminer les rsultats positifs dun
Le score dalcoolodpendance (score de 0 7) correspond au nom(OMS, 2002b). Les questions 1.1 et 6.1 ne sont pas comptabilises
instrument de dpistage de lalcoolodpendance sont variables dpistage et selon ce qui est recherch, lvolution sur la vie entire un moment quelconque de leur vie) ou le diagnostic actuel. Par sibilit de 61 % et une spcificit de 90 % pour un trouble, des conduites dalcoolisation dfini par un seuil 8 (Barry et al., 1993)
bre de rponses positives aux sept questions sur les symptmes dans le total. Un score de 3 est considr comme une alcoolodpendance probable et un score de 4 ou plus comme une alcoolodpendance certaine.
(cest--dire si les patients satisfont aux critres de ces troubles exemple, dans une tude, le questionnaire Audit avait une sen-
Examen clinique
Un examen clinique est utile pour le reprage dune consommation dalcool nocive chronique. Des procdures de dpistage clinique ont t tablies cet effet (Babor et al., 1985). Parmi les signes cliniques utiles au reprage, on peut citer le tremblement des mains, la prmuqueuses (par exemple une conjonctivite) et de la cavit buccale (par exemple une glossite). sence dangiomes stellaires sur le visage et des modifications des
(pour une dfinition de la sensibilit et de la spcificit, voir cha une baisse attendue de la sensibilit (40 %) et une hausse de la
pitre 5). Le passage du seuil une valeur suprieure 11 a conduit spcificit (96 %). Les performances ont volu radicalement lorsla vie entire. Dans cette situation, le questionnaire Audit avait une sensibilit, pour des seuils dfinis respectivement 8 et 11, de Dautres investigateurs ont dcouvert que le questionnaire Audit avait une sensibilit de 63 % et 93 % et une spcificit de 96 % la fois pour le diagnostic de dpendance en cours et lvolution sur 46 % et 30 % et une spcificit de 90 % et 97 % (Barry et al., 1993).
que les investigateurs ont on tudi la consommation dalcool sur
Injection conjonctivale
Elle est apprcie sur limportance de lhyperhmie et de lictre en demandant au patient de regarder vers le haut puis vers le bas tout en tirant les paupires suprieures et infrieures. Chez un sujet sain, on observe essentiellement la couleur blanc-nacr habituelle. vasculaires rouge fonc et dune teinte jaune-verte de la sclre.
sclrotique. Lexamen sera conduit au mieux la lumire du jour
la vie entire (Isaacson et al., 1994). Le questionnaire Audit a enregistr des performances moindres en tant que test de dpistage dans une tude de Schmidt et al. (1995). Dans cette tude, le ques-
loppos, lhyperhmie est caractrise par lapparition dlments
(44) En franais, les valeurs-seuils du score lAudit pour la consommation risque sont respectivement 6 pour les femmes et 7 pour les hommes. La valeur-seuil pour lalcoolodpendance est de 13.
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Anomalies de la vascularisation cutane
On examinera surtout le visage et le cou. Ces rgions ont souvent les autres signes dingestion chronique dalcool, on peut citer lapparence en chair de poule de la peau du cou et des tches cutanes jauntres.
Tremblement de la langue
langue de la bouche.
de fines tlangiectasies qui provoquent le teint rougetre. Parmi
On la recherche en demandant au patient de sortir lgrement la
Hpatomgalie
Les altrations hpatiques doivent tre values la fois en termes de volume et de consistance. Un volume accru peut tre mesur par le nombre de largeurs de doigts dpassant du rebord costal. La consistance peut tre normale, ferme, dure ou trs dure.
Tremblement des mains
Pour les valuer, on demandera au patient de tendre les bras devant lui, les coudes lgrement flchis et les mains face face.
Tableau N9.1 Questionnaire CIDI (Composite International Diagnostic Interview) pour mesurer la dpendance lalcool.
1 Au cours des douze derniers mois, vous est-il dj arriv d'avoir t gn(e) dans vos activits au travail, l'cole ou la maison, parce que vous aviez bu ou que vous aviez la gueule de bois ? 1 Oui 2 Non
1.1 Si oui, combien de fois dans lanne ? 1 1 2 fois 2 3 5 fois 3 6 10 fois 4 11 20 fois 5 Plus de 20 fois
2 Au cours des douze derniers mois, avez-vous souvent t sous l'influence de l'alcool dans des situations o vous auriez pu vous blesser, par exemple lorsque vous tiez au volant d'une voiture, que vous conduisiez un bateau, lorsque vous utilisiez des couteaux, des armes, une machine, etc. ? 1 Oui 2 Non 3 Avez-vous dj eu des problmes psychiques ou psychologiques cause de l'alcool, tels que ne plus vous intresser vos activits habituelles, vous sentir dprim(e), avoir des soupons envers les autres ou vous mfier d'eux, avoir des penses tranges ? 1 Oui 2 Non 4 Au cours des douze derniers mois, avez-vous dj eu une envie ou un besoin d'alcool si fort que vous tiez incapable d'y rsister ? 1 Oui 2 Non 5 Au cours des douze derniers mois, avez-vous dj eu une priode dun mois ou plus durant laquelle vous avez pass beaucoup de temps boire ou vous remettre des effets de l'alcool ? 1 Oui 2 Non 6 Au cours des douze derniers mois, avez-vous souvent bu plus que vous n'en aviez l'intention ou avez-vous souvent continu boire beaucoup plus longtemps que vous n'en aviez l'intention ? 1 Oui 2 Non
6.1 Si oui, combien de fois dans lanne ? 1 1 2 fois 2 3 5 fois 3 6 10 fois 4 11 20 fois 5 Plus de 20 fois
7 Au cours des douze derniers mois, avez-vous dj constat que vous deviez boire beaucoup plus que d'habitude pour obtenir le mme effet ? 1 Oui 2 Non
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Analyses de laboratoire
> Gamma-glutamyl transfrase (GGT)
Le taux de GGT est rgulirement utilise (Persson & Magnusson, 1989 ; Anton et al., 2002) pour surveiller la rponse au traitement. Dordinaire, la rduction des taux de GGT est visible partir de la
Alors que la GGT peut tre leve en labsence datteinte hpatique (Wu et al., 1976; Majumdar et al., 1991), cest aussi la le premier marqueur dont les rsultats augmentent en prsence dune atteinte hpatique induite par lalcool (Rosalki, 1984). Avec les
premire semaine de diminution ou darrt de la consommation et est trs marque la fin du premier mois (Monteiro & Masur, gnostic dune consommation excessive. Habituellement, les taux de GGT diminuent de 50 % aprs 5 17 jours dabstinence (Lamy 1986). Une rduction prcoce des taux peut aider confirmer le dia-
transaminases, lalbumine, la bilirubine et les tests de coagulation, limportance de laugmentation du taux de GGT peut tre utilise comme un indicateur gnral de la prsence et de la svrit dune atteinte hpatique, bien que les valeurs des GGT puissent chuter dans certains cas de cirrhoses volues. 5 % 20 % des alcoolodpendants ayant un foie histologiquement normal, la
et al., 1974). Le retour aux valeurs normales est plus long chez les 1985). Les taux de GGT des consommateurs qui rechutent sont susceptibles daugmenter de 20 30 % par rapport aux taux initiaux de ltude (Anton et al., 1996 ; Anton et al., 2002 ; Irwin et al., 1988). de dpistage et comme instrument dintervention dans ltude
alcoolodpendants, avec une demi-vie de 26 jours (Orrego et al.,
GGT est leve comparativement plus de 90 % chez les alcooloal., 1991 ; Moussavian et al., 1985; Matsuda et al., 1993). La hausse
dpendants atteints dune cirrhose (Wu et al., 1976 ; Majumdar et des GGT peut aussi tre un marqueur dautres complications physiques de lalcoolisation : les buveurs excessifs qui ont un taux des GGT lev sont plus susceptibles dtre atteints dhypertension que ceux dont la consommation est quivalente mais dont les taux des GGT sont normaux (Hashimoto et al., 2001). Il a t
Le taux de GGT a t utilis la fois comme mthode principale de Malm en Sude (Kristenson, 1987 ; Kristenson et al., 1983). Les
hommes dge moyen ayant des taux de GGT dans le dcile sup-
rieur ont t randomiss soit dans un groupe avec traitement, soit bnfici de conseils et ont t informs du lien entre les taux
dans un groupe tmoin. Dans le groupe trait, les hommes ont levs de GGT et la consommation dalcool. Tous les trois mois, les rsultats danalyses de GGT taient transmis au patient qui bnfici des interventions on a observ une rduction significative ficiait dun entretien motivationnel. Dans le groupe ayant bndes arrts maladie, du nombre de jours dhospitalisation et une groupe tmoin (Kristenson, 1987 ; Kristenson et al., 1983). Dans le mme ordre dide, le taux de GGT a t utilis avec succs en tant que composante du dpistage et des interventions, dans ltude
tabli que les GGT tait un indicateur indpendant dune hypermarqueur de susceptibilit accrue aux effets vasopresseurs de lalcool (Yamada et al., 1989 ; 1991).
tension ultrieure et il est admis quune hausse des GGT est un
En plus de dtecter des pathologies actuelles, les taux de GGT
sont prdictifs de la morbidit et de la mortalit futures. Il a t dmontr que la GGT tait prdictive de la mortalit toutes cauet al., 2003 ; Hood et al., 1990 ; Wannamethee et al., 1995 ; Brenner et al., 1997). Dans ltude de Malm en Sude, les les taux de GGT situs dans le dcile suprieur de la communaut taient prdictifs ses confondues dans trois grandes cohortes dhommes (Peterson
rduction non significative de la mortalit comparativement au
de Troms en Norvge (Nilssen, 1991). Sur le plan clinique, la trans la fois pour les motiver modifier leur consommation dalcool
mission aux patients des rsultats des analyses sanguines est utile et pour encourager ceux qui ont fait des progrs, bien quaucune tude nait tabli la porte du bnfice comparativement des conseils seuls.
dhospitalisations au cours des quatre sept annes qui suivaient
(Kristenson, 1987). Les GGT sont un facteur prdictif dhyperten-
sion ultrieure (Miura et al., 1994 ; Conigrave et al., 1995; Lee et al., de ltude, de diabte (Perry et al., 1998) et daccident vasculaire
2002) indpendamment de la consommation dalcool au dbut thrombotique (Jousilahti et al., 2000). Les femmes enceintes qui sance un enfant atteint du syndrome d'alcoolisation foetale
> Les aminotransfrases ASAT et ALAT
ont un taux de GGT lev sont plus susceptibles de donner nais(Halmesmaki et al., 1986), bien que la sensibilit de la prdiction de ce syndrome soit seulement de 50 % (pour une spcificit de cool par semaine (Sarkola et al., 2000). 80 %) chez les femmes enceintes consommant plus de 100 g dal-
Les ASAT (connues auparavant sous le nom de TGOS, transaminase
glutamo-oxaloactique) et les ALAT (connues auparavant sous le
nom de TGPS ou SGPT, transaminase glutamique pyruvique sridu foie (Pratt & Kaplan, 2000). Comme pour les GGT, les aminotransfrases naugmentent pas partir dun seul pisode dalcoolisation excessive (Devgun et al., 1985 ; Nemesanszky et al., 1988 ;
que) sont des indicateurs sensibles de la dgradation des cellules
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des dommages hpatiques induits par lalcool. > Le volume globulaire moyen (VGM)
Freer & Statland, 1977). Les aminotransfrases sont moins sensibles que les GGT dans le dpistage d'une consommation d'alcool excessive. Tout comme les GGT, les aminotransfrases jouent le rle de
dalcool en milligrammes et du volume sanguin en dcilitres. Par consquent, une alcoolmie peut tre exprime par une proportion (cest--dire 100 mg par dcilitre ou 1,0 g par litre) ou par un pourcentage (cest--dire 0,10 % dalcool). > 5-HTOL
marqueurs de la consommation alcoolique mais aussi dindicateurs
Le VGM est un dosage effectu si couramment que cest une bonne
Le 5-hydroxytryptophol (5-HTOL), mtabolite de la srotonine, est sous forme conjugue avec lacide glucuronique. La formation de
occasion de dpistage systmatique. Environ 3 5 % des patients frquente (Seppa et al., 1996). cause de la lenteur de sa rponse
un composant normal et mineur de lurine, excrt principalement 5-HTOL augmente brutalement au dcours dune consommation son excrtion urinaire se poursuit pendant quelques temps (5 15 heures selon la dose absorbe) aprs llimination de lalcool. Cet
en ambulatoire ont un VGM lev et lalcool en est la cause la plus la consommation dalcool, le VGM est habituellement inadquat Monteiro & Masur, 1986). > Lalcool
dalcool du fait dune interaction mtabolique. Laugmentation de
en tant que marqueur de lvolution court terme (Po et al., 1990 ;
effet biochimique peut tre utilis pour rechercher une consommation dalcool rcente (Helander & Eriksson, 2002). Le dosage du 5-HTOL nest pas disponible en pratique courante. > Lethyl glucuronide (EtG)
Lalcool peut tre recherch en routine dans le sang, lurine ou lair expir (Helander, 2001 ; Eggers et al., 2002). Le dlai de dtection diffrencier une consommation excessive court terme dune est limit quelques heures et une seule dtermination ne peut consommation long terme, bien que les valeurs leves soient utiles dans la dtermination dune tolrance lalcool (Jones, 1994 ; Helander, 2001). Lalcool se dissout dans le volume deau total de lorganisme et son
LEtG est un mtabolite de lthanol non-volatile, hydrosoluble,
stable, qui peut tre dtect dans plusieurs liquides organiques, les tissus et dans les cheveux. Peu de temps aprs la consommation dthanol mme en petites quantits, le dosage dEtG devient positif. Il peut dtecter une ingestion dthanol jusqu
volume de distribution est considr comme quivalent au volume
80 heures aprs llimination complte de lalcool de lorganisme (OMS/ISBRA, Study on State and Trait Markers of Alcohol Use and tique courante. Dependence, 1997). Le marqueur EtG nest pas disponible en pra-
deau corporelle (Watson, 1989). Le volume d'eau corporelle total dpend de lge, du poids et du sexe. Il est plus important chez les rel total chez les hommes versus 45 55 % du poids corporel total homme dun poids et d'un ge peu prs quivalent consomment ve chez la femme car lalcool est dissout dans un volume moins hommes que chez les femmes (environ 50 60 % du poids corpo-
chez les femmes) (Kyle et al., 2001). Ainsi lorsquune femme et un la mme quantit dalcool, la concentration dalcool sera plus leimportant deau corporelle. Finalement, environ 85 % de lalcool qui pntre dans lorganisme est mtabolis dans le foie par oxydation enzymatique. Environ 7 g dalcool peuvent tre mtaboliss par heure, ce qui correspond environ un verre lheure.
> Les adduits actaldhyde-protine et les anticorps
Lthanol est mtabolis en actaldehyde par lalcool dshydrognase, puis converti en actate par laldhyde dshydrognase. Les concentrations sanguines dactaldhyde au cours du mtabo-
lisme de lthanol sont normalement trs basses (de lordre dune micromole ou moins). Lactaldhyde peut ragir avec les groupes amins libres des protines pour produire des adduits actaldhyde-protine selon un mcanisme analogue la formation des glycoprotines par le glucose (Braun et al., 1997). La sensibilit des adduits en tant que marqueurs de lingestion dalcool a t value diffrentes (Sillanaukee et al., 1992 ; Lin et al., 1993 ; Hazelett et al., ne sont pas disponibles en pratique courante. dans un petit nombre dtudes laide dapproches analytiques 1998) et leurs rsultats variaient entre 20 % et 80 %. Les adduits
La concentration dalcool dans le sang ou dans lair expir est devenue une mthode standard de mesure de la quantit dalcool dans le corps. La plupart des lois qui font rfrence lalcool spcifient que la proportion dalcool dans le sang doit tre utilise pour mesurer le niveau dalcoolisation. Les taux dalcoolmie sanguins ou concentrations dalcool sanguin sont exprims laide du poids
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9.3 la prise en charge du syndrome de sevrage aigu

Les personnes physiquement dpendantes de lalcool sont susceptibles de souffrir de symptmes de sevrage entre 6 et 24 heures alcoolique dbute lorsque le taux dalcoolmie diminue et devient aprs la dernire consommation dalcool. Le syndrome de sevrage souvent cliniquement apparent avant mme que ce taux natteigne zro (Yost, 1996 ; Foy et al., 1997). Le syndrome de sevrage de lalcool est habituellement dintensit limite et sans complication.
consommation du dernier verre et doit tre surveill. Les patients par une dose de thiamine de 100 mg par voie parentrale avant toute injection de glucose.
risque de syndrome de Wernicke-Korsakoff doivent tre traits
Il existe plusieurs protocoles de prise en charge du syndrome de
sevrage alcoolique. La prise en charge du syndrome de sevrage domicile est indique lorsquil ny a pas de symptmes svres de lentourage (famille ou amis) a la possibilit daider et de soccuper sevrage, ni dantcdents de syndrome de sevrage svre ; lorsque du patient et que ce dernier ne souffre daucune comorbidit mdipatients sont suivis rgulirement par le mdecin. Lhospitalisation
Il rgresse en cinq jours et ne ncessite quune intervention minipartie du mode de consommation (frquence, dure et quantit)
male, voire pas dintervention. Cependant, cela dpend en grande de chaque individu. Chez la plupart des individus, le syndrome de chez dautres, il saggrave pendant les premires 48 72 heures psychologique et physiologique pendant cette priode.
cale ou psychiatrique. Dans le cadre dun sevrage ambulatoire, les est ncessaire pour les patients ayant des antcdents de sympbidit mdicale ou psychiatrique connue et/ou dont le milieu de vie est dfavorable.
sevrage alcoolique est transitoire et sans consquence alors que dabstinence. Le patient devient hautement vulnrable au stress
tmes de sevrage alcoolique svres et/ou prsentant une comor-
Les symptmes de sevrage de lalcool peuvent tre prsents mme lorsque le buveur a un taux dalcoolmie lev. Le taux dalcoolmie na pas besoin dtre zro pour que ceux-ci apparaissent. De
Le diazpam est recommand comme traitement de premire
ligne pour traiter le sevrage, tant donn sa demi-vie relativement tr en dose de charge de 20 mg toutes les deux heures jusqu
longue et son efficacit prouve. Le diazpam peut tre adminisce que le syndrome de sevrage sattnue ou que le patient soit sdat, aprs quoi une dose supplmentaire est habituellement inutile. Cependant, le traitement standard (traitement heures
fait, une proportion significative dalcoolodpendants souffre des symptmes de sevrage avant que leur taux dalcoolmie n'atteigne zro. Le traitement des patients ne doit donc pas tre uniquesymptmes de sevrage doivent tre aussi utilises pour valuer
ment bas sur le taux dalcoolmie. Des chelles dvaluation des leur niveau. La svrit du syndrome de sevrage dpend aussi du nombre de verres consomms par jour, du nombre et de la svrit des pisodes de sevrage antrieurs, du degr de msusage des sdatifs et somnifres et de la comorbidit.
fixes) implique des doses rgulires de diazpam pendant deux six jours. La dose de dpart habituelle est 10 mg toutes les six heures pendant deux jours. Une dose de 10 mg supplmentaire peut tre administre si ncessaire, jusqu deux fois, diminue
graduellement. La posologie est conduite les jours suivants et ne que de dpendance aux benzodiazpines.
doit pas tre poursuivie au del du sixime jour pour viter un ris-
Les convulsions induites par le sevrage peuvent se produire 12 48 des antcdents de convulsions de sevrage doit bnficier dun
heures aprs la consommation du dernier verre. Un patient ayant traitement mdicamenteux, de prfrence par une dose de charge
Ladministration dalcool, barbituriques, bta-bloquants, clonidine, acamprosate et dacide gamma-hydroxybutanoate (GHB) nest pas recommande pour faciliter le sevrage de lalcool. Le Chlormethiazole* nest pas recommand comme traitement de souffrant de symptmes de sevrage svres. Les anticonvulsivants premire intention et peut uniquement tre utile aux patients ne doivent pas tre utiliss en routine, car ils ne sont pas efficaces
de diazpam* per os ou dans certains cas par voie intraveineuse. Certains patients peuvent prsenter des hallucinations qui peuvent survenir nimporte quel stade de la phase de sevrage alcoolique. Un faible pourcentage de patients prsente un dlire au cours Le delirium tremens est de loin la complication la plus grave du
des premires 24 48 heures suivant larrt de la consommation. sevrage alcoolique pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il survient habituellement au cours des 48 96 heures qui suivent la
dans la prvention des complications du sevrage alcoolique telles que les convulsions. Cependant, les anticonvulsivants doivent resmdicales. Le recours des neuroleptiques ou des antipsychotiter accessibles aux patients qui en prennent pour dautres raisons
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ques doit tre rserv aux patients qui souffrent de symptmes hallucinatoires ou paranoaques pendant le sevrage alcoolique et nayant pas rpondu un traitement sdatif conventionnel. Si les symptmes psychotiques persistent, une valuation psychiatrique peut tre ncessaire. Tous les traitements pharmacologiques doivent tre utiliss en association avec une chelle dvaluation
un mode empathique avec leur patient, sont susceptibles dobtenir
niciens capables de tisser une relation de soutien chaleureuse sur
des progrs plus importants du comportement de leur patient. Les cliniciens devraient structurer leur approche de la prise en charge du patient, en tenant un dossier rgulirement. Cela permettrait ventive des mthodes de gestion des situations difficiles.
des symptmes de sevrage et stocks dans un endroit sans dansyndrome de sevrage de lalcool doivent recevoir de la thiamine ainsi quun mlange de vitamines par voie orale, quotidiennement, pendant une semaine.
danticiper certaines difficults et de faciliter la mise en place pr-
ger et hors de porte du patient. Tous les patients souffrant dun
Relation daide
Une aide globale et les comptences qui lui sont associes sont efficaces pour aider les patients qui prsentent des problmes avec lalcool. Les comptences utiles une relation daide telles que lcoute et lempathie doivent former la base de toute relation thrapeutique. Cependant, la relation daide nest pas suffisante pour modifier les comportements de consommation et elle paux objectifs dune relation daide sont premirement, daider les doit sappuyer sur des techniques plus spcifiques. Les deux principatients prendre en charge leurs problmes pour amliorer leur qualit de vie, dvelopper des ressources inutilises et mettre patients mieux se prendre en charge dans leur vie courante. profit des opportunits manques et deuximement, daider les
9.4 traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance

Caractristiques des cliniciens efficaces
Leffet des traits de caractre personnels du clinicien sur le traitement des conduites dalcoolisation a t bien moins tudi que cult mettre en place de telles tudes sur leffet thrapeutique les traitements ou les variables individuelles du patient. La diffipropre du clinicien a contribu ce manque de recherche (Caroll, 2001). Cependant, il existe quelques donnes qui laissent penser que leffet de la thrapie dpend aussi du profil du mdecin.
Entretien motivationnel
Lentretien motivationnel est une technique qui a t introduite
Le fait davoir des capacits relationnelles fortes a t constamment et troitement associ une plus grande efficacit du traitement (Finney & Moss, 2002 ; Najavits & Weiss, 1994). Najavits et al. (2000) ont dcouvert que les diffrents styles des cliniciens avaient
par Miller et Rollnick (1991). Ils ont dfini lentretien motivationnel comme tant une mthode directive centre sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsque du changement par lexploration et la rsolution de son ambivalence (Miller & Rollnick, 2002). Lobjectif de lentretien motivationnel est de renforcer la de changement. Lentretien motivationnel est ax sur le patient.
un effet marqu sur le rsultat des interventions comportementales. Les patients de cliniciens ayant de bonnes capacits relationnelles, ayant une approche moins conflictuelle ou plus empathique, avaient de meilleurs rsultats (Najavits & Weiss, 1994). Les diffrences defficacit entre cliniciens ntaient pas imputables la 1993). Lorsque quun style empreint de sollicitude est compar un style conflictuel, la confrontation est associe une augmentation formation, au choix du traitement ou lexprience (Miller et al.,
motivation au changement du patient en sappuyant sur ses motifs Il insiste sur le fait quun changement de comportement est un
phnomne volontaire et que la dcision et le rsultat dpendent du patient. Il est directif et a pour objectif la rsolution de lambivalence. Lentretien motivationnel est une mthode de communication plus quun ensemble de techniques ou une stratgie
de la rsistance du patient et des niveaux plus levs de consommation (Miller et al., 1993). En fait, plus les cliniciens entraient en conflit avec leurs patients, plus les patients consommaient dalcool. Selon une mta-analyse qui tudiait parmi dautres thmes lvoaux mdecins sur les rsultats du traitement diminuent lorsque lution de la consommation de substances, les effets imputables ladhsion au traitement augmente (Crits-Cristoph, 1991). Les cli-
spcifique. Il existe des donnes suffisantes pour avaliser lefficacit de lentretien motivationnel en tant que traitement de lalprocessus gnraux sont ncessaires lefficacit de lentretien coolodpendance. Miller et Rollnick (2002) ont suggr que trois motivationnel : lalliance, lvocation et lautonomie. Une alliance
entre le clinicien et le patient est un lment cl de lentretien motivationnel. Le clinicien doit communiquer sur un mode relationnel de partenariat, en fournissant un soutien plutt que de commu-
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niquer sur le mode de la persuasion et de la coercition. Lvocation
fait rfrence au rle du clinicien qui aide le patient mobiliser
permet linstauration dune relation de confiance entre le clinicien
ses ressources et sa motivation au changement. Lautonomie fait le changement, qui doivent tre affirmes et soutenues par le clinicien.
et le patient, dans une atmosphre non conflictuelle et empathique. Ces approches sont compatibles avec dautres interventions dentretiens motivationnels. telles que les interventions pharmacologiques et les techniques
rfrence lindpendance et la responsabilit du patient dans
Il y a quatre grands principes qui sous-tendent lentretien motivationnel : exprimer de lempathie, crer la dissonance, rouler avec la rsistance et encourager lefficacit personnelle. Le style empathique est une caractristique fondamentale et dterminante de lentretien motivationnel. Lempathie est considre comme la base fondamentale sur laquelle lentretien motivationnel se construit.
Renforcement des comptences
Le renforcement des comptences est une forme dintervention
cognitivo-comportementale. Il implique de former les personnes
aux comptences psychosociales qui pourraient les aider vivre lesquelles le renforcement des comptences contribue rduire la consommation dalcool la fois court et long terme chez
mieux sans recourir l'alcool. Il existe des preuves solides selon
Lexpression de lempathie fait rfrence une attitude dacceptation et de respect envers le consommateur et implique daider le patient considrer ses problmes en matire de consommation
les buveurs risque et les alcoolodpendants. Le renforcement
des comptences peut tre utilis pour compenser les dficits de comptences qui ont conduit au recours lalcool comme stratgie dadaptation. Cette technique a aussi t lie au modle de Marlatt et Gordon de prvention de la rechute et pourrait aider les patients surmonter des situations haut risque (Marlatt & Gordon, 1985). Le renforcement des comptences est recommand pour les patients qui sont haut risque de rechute. Il est particulirement bnfique
dalcool risque. Le second principe gnral de lentretien motivadu patient, ses objectifs et valeurs gnrales. La cration dune dis-
tionnel est de crer une discordance entre le comportement actuel sonance a pour but de clarifier les objectifs de vie essentiels du dalcool en contradiction avec ces objectifs. Pour rouler avec la rsistation est contre-productive. Au contraire, la rsistance dun patient peut tre recadre pour crer un lan vers le changement. Le dernier
consommateur et dexplorer les consquences dune consommation tance, la technique consiste viter largumentation, car largumen-
pour les patients dpourvus des comptences ncessaires et doit tre propos ces patients. Bien quil soit le plus souvent difficile de sassurer des comptences des patients, en particulier en l'absence d'une valuation adapte, le fait de leur demander quels sont les problmes qu'ils rencontrent et de quelles manires ils y font face, peut mettre jour des domaines dans lesquels les patients sont dpourvus de comptences sociales. Le renforcement des
principe de lentretien motivationnel repose sur le concept deffipeut avoir en ses capacits mener bien une tche particulire.
cacit personnelle qui fait rfrence la croyance quune personne
Les interventions cognitivo-comportementales
comptences peut tre utilis chez les patients qui ont un objectif de modration ou dabstinence. Plusieurs approches peuvent convenir une personne et le renforcement des comptences est souvent propos en association. Lintervention choisie doit tre pertinente au regard des besoins du patient. Le renforcement des comptences sociales et dautres comptences dadaptation ncessitera un certain engagement de la part du patient car les mthodes sont et continue les pratiquer en dehors du cadre thrapeutique. Un lment cl du renforcement des comptences consiste diviser le comportement en diffrentes tapes. Cest essentiel lorsque
Ce terme fait rfrence une approche commune une srie de stratgies et de techniques bases sur des principes dapprentiscomportement sont influencs par la perception que les personont fait leurs preuves dans le traitement des troubles des conduisage, autour de lide selon laquelle le changement et le nouveau nes ont delles-mmes et des autres. La plupart des thrapies qui tes dalcoolisation font partie de la grande famille des approches cognitivo-comportementales (Miller & Wilbourne, 2002). Reposant sur des donnes avalisant leur efficacit, sur des procdures bien acceptation et leur large utilisation, les approches cognitivo-comportementales sont susceptibles de fournir une base pratique et
plus efficaces lorsque le patient participe activement au traitement
dfinies, sur des protocoles de mise en uvre, sur leur bonne
lapprentissage de nouveaux comportements doit avoir lieu, parce que la plupart des comportements sont coordonns et se produisent sans que la personne en ait conscience. On peut citer assertif, communiquer, se relaxer et grer son stress.
efficace pour le traitement de la consommation nocive dalcool et
de l'alcoolodpendance. Elles sont proposes sous une forme qui
: apprendre rsoudre des problmes, refuser un verre, tre
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9
Auto-gestion comportementale
Lauto-gestion comportementale est un traitement vise cogni-
re long terme et de diminuer la svrit de la rechute lorsquelle se produit. Le modle conceptuel de la prvention de la rechute considre la rechute comme faisant partie intgrante du cycle du changement : les ralcoolisations et les rechutes sont considres comme des opportunits pour les patients de mieux comprendre leur comportement et de dvelopper de nouvelles comptenClassiquement, la prvention de la rechute fait rfrence au modle mis au point par Marlatt et al. (Marlatt & Gordon, 1985). Ce modle
tive et comportementale. Son apprentissage implique une srie consommation, le contrle du niveau de la consommation, lidentification des situations dalcoolisation risque et lautorcompense en cas de consommation contrle.
de stratgies telles que lautorgulation, la dfinition de limites de
ces pour affronter les situations haut risque (Parks et al., 2001).
Documents dauto-traitement
Les guides dautotraitement sont disponibles depuis les annes
1970 pour encourager et soutenir les individus modifier leur compeuvent tre utiliss en association avec dautres traitements ou de
comprend un grand nombre dapproches cognitivo-comportemenCes approches comprennent des stratgies dinterventions spci-
portement de consommation dalcool nocive (Finfgeld, 2000). Ils manire indpendante. Plusieurs guides sont disponibles pour les mation sans laide de professionnels (Ryder et al., 1995 ; Sanchez
tales conues pour cibler chaque tape du processus de rechute. fiques qui se concentrent sur les facteurs dterminants immdiats de la rechute ainsi que sur les stratgies globales dautogestion axes sur les antcdents cachs de rechute (Larimer & Marlatt, divisent en trois catgories : apprentissage de comptences, resstratgies sont conues pour traiter les signes prcurseurs immdadaptation, le renforcement de la confiance en soi concernant la consommation dalcool et la gestion des ralcoolisations. Une facteurs de rechute sur le long terme. 1999). Les stratgies spcifiques comme les stratgies globales se tructuration cognitive et rorganisation du style de vie. De telles diats de la rechute et impliquent lapprentissage de comptences
consommateurs qui souhaitent arrter ou diminuer leur consomCraig, 1993) et les donnes dmontrent que lutilisation de ces mation dalcool (Spivak et al., 1994 ; Sitharthan et al., 1996). Les majeure aux interventions thrapeutiques car ils peuvent cibler
manuels est associe une diminution marque de la consomguides dautotraitement sont reconnus comme tant une aide une partie de la population ne recevant habituellement pas de soins. Leur utilisation est plus adapte aux consommateurs risque quaux vritables alcoolodpendants. Ils peuvent tre utiliss en mme temps que les interventions des professionnels de au cours de celles-ci.
prvention efficace de la rechute exige aussi le traitement des
sant en face face car ils renforcent les messages transmis
Les stratgies psychosociales de prvention de la rechute
9.5 efficacit des traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance

Ltude Mesa Grande, une revue systmatique dont la mise jour est en cours de lefficacit des diffrents traitements de la consommation risque ou nocive dalcool, classe 48 modalits de
Elles ont efficaces pour rduire la consommation dalcool, la svrit de la rechute et amliorer les rsultats psychosociaux. Les techniques de prvention de la rechute fonctionnent bien dans
diffrentes situations, en association avec diffrents traitements, males de ces techniques restent dterminer et peuvent varier
en groupe comme individuellement. La dure et lintensit optidun patient lautre selon ses difficults et ses besoins. La rechute tant lune des difficults les plus importantes rencontres par ceux qui tentent de surmonter leurs comportements addictifs, dpendance aux drogues et lalcool. Il y a un taux de rechute
traitements diffrentes selon leur efficacit (Miller & Wilbourne,
2002). Elle synthtise les rsultats en fonction de la qualit
mthodologique des tudes (tableau N9.2). Plus le score est lev, plus ltude est de bonne qualit. Un score defficacit a aussi t attribu chaque modalit de traitement partir des tudes. Un permettait de conclure fortement un effet spcifique (par exemple la comparaison dun traitement un groupe tmoin) et que leffet bnfique tait statistiquement significatif. Un score ngatif a t mthodologie qui devait permettre de montrer clairement un effet attribu en labsence defficacit, alors que ltude bnficiait dune
traiter ce problme est un aspect essentiel du traitement de la important denviron 60 % au cours de la premire anne qui suit le
score positif a t attribu lorsque la mthodologie des tudes
traitement (Connors et al., 1996). La prvention de la rechute a pour
objectif de maintenir une abstinence ou une consommation mod-
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sil y en avait un (ex : comparaison contre labsence de traitement
ou contre placebo). Pour chaque tude, le score global est le produit du score mthodologique et du score defficacit. Le score cumulatif
defficacit est la somme des scores de toutes les tudes. Les score defficacit cumule.
modalits de traitement sont listes dans le tableau N9.2 selon le
Tableau N9.2 Efficacit des traitements des consommations dalcool risque ou nocives
Source : Miller & Wilbourne (2002).
modalit de traitement
1. Interventions brves 2. Renforcement motivationnel 3. Agoniste du GABA (Acamprosate) 4. Renforcement communautaire 5. Guide dautochangement (Bibliothrapie) 6. Antagoniste des opiacs (par ex. la naltrexone) 7. Autocontrle comportemental 8. Contrat comportemental 9. Apprentissage de comptences sociales 10. Thrapie de couple comportementale 11. Thrapie aversive, nauses 12. Gestion de patients 13. Thrapie cognitive 14. Thrapie aversive, sensibilisation 15. Thrapie daversion, apne 16. Thrapie familiale 17. Acupuncture 18. Relation daide centre sur le patient 19. Thrapie aversive, lectrique 20. Exercice 21. Gestion du stress 22. Substance effet antabuse - Disulfiram 23. Antidpresseurs - SSRI 24. Rsolution de problmes
spc
390 189 116 110 110 100 85 64 57 44 36 33 21 18 18 15 14 5 -1 -3 -4 -6 -16 -26
n
34 18 5 7 17 6 31 5 20 9 6 5 10 8 3 4 3 8 18 3 3 27 15 4
modalit de traitement
25. Lithium 26. Thrapie de couple non comportementale 27. Psychothrapie de groupe 28. Analyse fonctionnelle 29. Prvention de la rechute 30. Autocontrle 31. Hypnose 32. Mdicament psychdlique 33. Substance effet antabuse (antidipsotropic) - Calcium Carbimide 34. Attention Placebo 35. Agoniste de la srotonine 36. Traitement habituel 37. Facilitation en douze tapes 38. Alcooliques anonymes 39. Anxiolytiques 40. Thrapie environnementale 41. Substance effet antabuse Mtronidazole 42. Antidpresseurs 43. Vido de confrontation personnelle 44. Relaxation 45. Relation daide conflictuelle 46. Psychothrapie 47. Informations gnrale sur lalcool 48. Information (cassettes, lectures ou films)
spc
-32 -33 -34 -36 -38 -39 -41 -44 -52 -59 -68 -78 -82 -94 -98 -102 -103 -104 -108 -152 -183 -207 -284 -443
n
7 8 3 3 22 6 4 8 3 3 3 15 6 7 15 14 11 6 8 18 12 19 23 39
SPC = Score defficacit cumule. N = Nombre total dtudes valuant cette modalit.
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Comme dmontr dans le chapitre 6, les interventions brves sont en tte de liste des mthodes de traitement factuelles, mme lorsque le renforcement motivationnel est class dans une autre catgorie. Des valeurs SPC leves pour ces deux catgories refltent lexistence dun grand nombre dtudes prsentant un taux valeurs SPC sont dautant plus leves que les interventions brves sont souvent compares un groupe tmoin non trait. Les interventions brves tant souvent testes sur des personnes non
9.6 traitements pharmacologiques de lalcoolodpendance

Comme spcifi dans le tableau N9.1, il a t dmontr que lacamprosate (agoniste GABA) comme la naltrexone (antagonistes des opiacs) avaient amlior le rsultat des traitements. Dans le cas pour suivre le traitement, les deux sont des outils potentiels de prvention de la rechute. Pour certains patients, le traitement permet une priode de sobrit au cours de laquelle ils apprennent vivre
lev de rsultats positifs. Au del du grand nombre dtudes, les
de patients (consommateurs excessifs ou dpendants) motivs
demandeuses de soins pour leur alcoolisation (par exemple des consommateurs identifis comme tant risque dans le cadre dautres soins), ces valeurs SPC diminuent lorsque lon tient compte uniquement des tudes portant sur des populations demandeuses de soins.
sans alcool puis persvrer dans labstinence sans laide de mdidalcool en modulant le systme dans le cerveau, systme impliqu dans les symptmes de sevrage et la rechute. Le naltrexone est
caments. Lacamprosate est connu pour rduire la consommation
Lapprentissage de comptences comportementales est suprieur aux autres mthodes parmi les dix premires valides par des essais contrls. Trois dentre elles accordent une attention particulire au rseau de soutien social du patient : apprentissage de comptences sociales, renforcement communautaire et
un mdicament glutamatergique qui rduit la probabilit quune ralcoolisation se transforme en rechute. Elle agit sur les rcepteurs des opiacs du cerveau et pourrait diminuer certains effets euphorisants de lalcool.
thrapie de couple comportementale. Deux composantes spcomportemental et lautocontrle apparaissent aussi dans les dix premiers.
Lacamprosate est modrment efficace en tant que thrapie
cifiques frquentes de la thrapie comportementale, le contrat
adjuvante de la rduction du risque de rechute court terme. Il semble aussi tre modrment efficace en tant que thrapie adjuvante long terme (jusqu deux ans). Le traitement par acamprosate peut tre dbut au cours du sevrage de lalcool, lorsquaucune interaction nest observe avec dautres mdicaments de sevrage. En tout cas le traitement par acamprosate devrait tre dbut moins dune semaine damlioration de l'observance obtiennent de meilleurs rsultats. aprs la fin du sevrage. Les patients qui bnficient de stratgies
La liste des mthodes de traitement les plus efficaces met en viapproches comportementales les plus efficaces. La capacit de
dence certains lments gnraux qui peuvent caractriser les la personne arrter ou rduire sa consommation est mise en
avant. Ce peut tre rendu possible en encourageant la personne
puiser dans ses propres ressources. La motivation du patient changer est aussi souligne, soit par le renforcement de sa motivation intrinsque, soit par un contrat comportemental, soit par le ramnagement de difficults sociales. Dans les approches les plus efficaces, une attention toute particulire est accorde au contexte social du patient et son systme de soutien.
La Naltrexone est modrment efficace en tant que thrapie adjuvante de la rduction de la consommation dalcool et du risque de rechute court terme. Elle est plus efficace dans la prvention des rechutes chez les consommateurs risque ou problmes la naltrexone en rponse aux tats de manque peut tre utile un renforcement des comptences dadaptation semble tre que dans le maintien de labstinence alcoolique. Le recours cibl dans la rduction du risque de rechute. La naltrexone associe plus efficace que la thrapie de soutien seule pour rduire le risque de rechute et de consommation dalcool. Le renforcement des comptences dadaptation semble aider les patients surmonter leurs ralcoolisations. Cependant, une thrapie de souplus levs dabstinence. tien associe la prise de naltrexone semble aboutir des taux
Parmi les traitements inefficaces, on peut citer les programmes destins enseigner, confronter, choquer ou favoriser lintrospection pour connatre la nature et les causes de lalcoolodpendance,
la relaxation, la thrapie environnementale, la participation aides peu spcifiques et les traitements standards.
obligatoire aux runions des Alcooliques Anonymes ainsi que les
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9
plutt lacamprosate que la naltrexone.
Actuellement, il nexiste pas de preuves suffisantes pour choisir
tion dalcool, dficience cognitive, niveau conceptuel, sexe, recherche de motivation et du niveau de prparation changer, svrit des troubles psychiques, acceptation sociale de la consommation dalcool, sociopathie, type dalcoolisme (Type A, Type B), dpendance lalcool, colre, personnalit antisociale, lautonomie, diagnostic psychiatrique, participations antrieures aux Alcooliques Anonymes, positionnement religieux, efficacit personnelle et fonctionnement social. Lvaluation des rsultats a t conduite
9.7 quel traitement pour quel patient ?

Dans un rapport de 1990, lInstitute of Medicine de la National recherche sur ladaptation dun patient avec un traitement ou Academy of Sciences nord amricaine soutenait fortement la la personnalisation du traitement (Institute of Medicine, 1990). Il nexiste aucune tude sur leffet de lappariement patient-traiconsommation dalcool risque ou nocive en mdecine gnrale. Pourtant, le projet MATCH a t conu pour tester lhypothse gnrale selon laquelle lappariement amliorerait les rsultats du tement en population non demandeuse de soins et ayant une
trois mois dintervalle pendant les quinze premiers mois de suivi dans tous les centres. De plus, des suivis de trente-neuf mois ont t effectus dans les cinq centres de jour.
Les patients des trois groupes de traitement ont t amliors de faon importante non seulement au niveau de la quantit dalcool consomme mais aussi dans de nombreux autres domaines du fonctionnement social (Project MATCH Research Group, 1997a). La
traitement des patients alcoolodpendants en mdecine spcialise et en particulier les effets dappariements spcifiques bass sur Group, 1993). Lessai a valu trois traitements trs diffrents sur le fond et la forme : (1) un traitement en douze tapes au cours les rsultats dappariement antrieurs (Project MATCH Research
frquence de la consommation a t diminue par quatre, passant denviron vingt-cinq jours de consommation par mois avant traitement moins de 6 jours de consommation par mois au dcours du traitement. La quantit consomme a t diminue par cinq,
duquel on encourageait les clients rejoindre le mouvement des et comportementale, mise au point pour renforcer les comptende la consommation dalcool ; et (3) le renforcement motivationdans le changement, en quatre sessions programmes sur douze semaines.
Alcooliques Anonymes ; (2) douze sessions de thrapie cognitive ces dadaptation des patients utiles la prvention dune rechute nel, mis au point pour renforcer la motivation et lengagement
passant denviron quinze verres par jour avant traitement environ
trois verres par jour au dcours du traitement. Ltat de sant des patients sest significativement amlior en matire de dpression, de troubles lis lalcoolisation, de recours dautres mdicaments au cours du traitement se sont poursuivies dans les douze mois lchantillon en ambulatoire a indiqu un maintien continu des taux dabstinence (Project MATCH Research Group, 1998). et de fonction hpatique. Les amliorations qui se sont produites qui ont suivi la fin du traitement. Un suivi de trente-neuf mois de
Au total, 1 726 individus, ayant des caractristiques personnelles toirement rpartis dans trois groupes de traitement et suivis dans
et une consommation dalcool de svrit trs varie ont t alades centres situs dans neuf communauts diffrentes aux tatsUnis dans deux cadres diffrents : en ambulatoire et aprs traitement institutionnel.
Lobjectif central du projet MATCH tait de vrifier l'hypothse selon
laquelle l'appariement des patients et des traitements ou leur personvariables dappariement, seule une hypothse de dpart a t vripsychologiques avaient un plus grand nombre de jours dabstinence
nalisation amliorait les rsultats. Cependant, sur les dix premires fie (les patients en ambulatoire ne souffrant pas ou peu de troubles dans lanne au dcours du traitement de douze sessions de facilitation quaprs avoir bnfici de la thrapie cognitivo-comportementale) et les diffrences taient assez faibles entre les trois groupes de traitements (Project MATCH Research Group, 1997a). Les rsultats ont suggr que lorientation des patients vers une thrapie individualise, au moins selon les caractristiques et les traitements tudis dans le projet MATCH, nest pas une condition ncessaire la russite du traitement, contrairement aux ides reues.
952 patients ont t suivis en ambulatoire (72 % de sexe mascusexe masculin) recruts immdiatement au dcours dune hospitalisation ou dun traitement intensif en hpital de jour. Les hypothses spcifiques dfinies a priori ont t fondes sur la
lin) et 774 patients aprs un traitement en institution, (80 % de
recherche antrieure pour prdire quels patients ragiraient le mieux aux trois traitements. Les caractristiques suivantes ont t documentes chez les patients : svrit de la consomma-
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Lune des raisons avances pour expliquer pourquoi le projet MATCH
-probablement lun des plus vastes essais psychothrapeutiques et avec lune des plus fortes puissances statistiques- n'a pas confirm l'hypothse selon laquelle le rsultat gnral dun traitement pousortes de traitements, est que la recherche en elle-mme portait sur
9.8 quel est le rle de la mdecine gnrale dans la prise en charge de lalcoolodpendance ?
Certaines personnes alcoolodpendantes recouvrent seules une crit par un spcialiste, bien que beaucoup en aient besoin (Dawson dantes sont d'accord pour s'abstenir compltement de consommer meilleure sant et toutes ne ncessitent pas un traitement preset al., 2005) (voir chapitre 3). Lorsque ces personnes alcoolodpende lalcool (mme si elles pensent ne pas tre alcoolodpendantes), quelles ne souffrent daucune complication psychiatrique, sociale ou mdicale srieuse, elles peuvent tre prises en charge par un
vait tre meilleur lorsque les patients taient apparis diffrentes lintervention la plus puissante (Stockwell, 1999). Il est raisonnable lodpendance, quelques sessions thrapeutiques tales sur douze
de penser quavec un trouble chronique rechutes comme lalcoosemaines auront un impact moindre sur la consommation au long cours qu'une srie dentretiens programms sur une priode de trois bles une intervention motivationnelle efficace sont prsents dans ans. Un certain nombre dingrdients considrs comme indispensales entretiens programms au cours de cette tude. Parmi ceux-ci, on peut citer une labsence de jugement sur le comportement de consommation et les dommages qui en dcoulent et lesprance que cette situation se poursuive longtemps. En fait, au cours des
lorsquelles refusent dtre orientes vers un centre spcialis et
mdecin gnraliste. Les personnes alcoolodpendantes doivent tre orientes vers un spcialiste lorsquil y a eu plusieurs tentatisvres ou un risque de syndrome de sevrage modr svre, ves de traitement infructueuses, quand il existe des complications en prsence d'une pathologie mdicale grave ou de comorbidit psychiatrique et dans les cas o le traitement ne peut tre pris en charge en mdecine gnrale.
trois ans de suivi, un peu plus de temps (cinq heures) a t pass en valuation quen traitement de type renforcement motivationnel (Project MATCH Research Group, 1997b). Si lvaluation a par ellemme un bnfice thrapeutique, elle rduit aussi la possibilit de mettre en vidence les effets de lappariement simplement parce luation identique. que tous les groupes de traitements ont bnfici dun temps dva-
Le modle idal de collaboration entre la mdecine gnrale et la mdecine spcialise reste identifier. Aux tats-Unis, au moins, cialistes des addictions donne de meilleurs rsultats que si les il semble quun traitement concert entre gnralistes et spdeux interventions sont spares (Weisner et al., 2001 ; Samet et al., 2001). Un suivi peut rduire le risque de rechute (Hilton et al. 2001 ; Stout et al., 1999), il est donc important pour les mdecins gnralistes de maintenir un contact long terme avec contact avec les spcialistes. les patients traits pour alcoolodpendance qui ne sont plus en
Bien que les rsultats nindiquent pas que certains patients rpon-
dent mieux certaines interventions thrapeutiques, en pratique, cliniciens ont souvent recours des critres tels que la svrit de
les cliniciens adaptent les traitements en fonction des patients. Les la dpendance, la prsence dune comorbidit ou dautres problmes (problmes de couple ou absence de rseau de soutien) pour donner un traitement aux patients. Se faisant, les cliniciens sassurent que les traitements proposs prennent en compte les facpeut proposer un traitement en accord avec le patient. Il est tabli sont plus enclins sy impliquer compltement. Dans cette situation, teurs associs lalcoolisation (Mattson, 1994). En outre, le clinicien que lorsque les patients contribuent au choix de leur traitement, ils le clinicien dcrit les options de traitements disponibles qui pourtifis comme tant associs lalcoolisation du patient. Ensuite, le susceptible de convenir.
raient le mieux convenir aux dficiences et problmes varis idenpatient et son mdecin se mettent daccord sur le traitement le plus
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BiBliogrAphie
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pourquoi proposer des programmes de reprage et dinterventions brves ?

Il existe plusieurs conduites dalcoolisation diffrentes pouvant causer un risque ou un dommage substantiel aux personnes. Parmi celles-ci, on peut citer une consommation excessive quotidienne, une consommation dalcool pisodique massive ( cuite dun soir ), une consommation qui cause de rels dommages physiques et mentaux et une consommation qui a entran une alcoolodpendance. Une consommation risque est un mode de consommation dalcool qui augmente le risque de dommages pour le consommateur mentale. Lalcoolodpendance est un ensemble de phnomnes comportementaux, cognitifs et physiologiques pouvant se dvelopper ou les tiers. Une consommation nocive fait rfrence une consommation dalcool ayant des consquences sur la sant physique et suite une consommation dalcool rpte. Les risques dus lalcool sont lis aux modes de consommation et la quantit dalcool
consomme par le patient (voir chapitre 4). Bien que les personnes alcoolodpendantes soient susceptibles de prsenter des dommages importants, la majorit des dommages associs lalcool surviennent chez les personnes non alcoolodpendantes, car elles sont les plus nombreuses. Par consquent, le reprage des consommateurs risque peut trs probablement rduire tous les types de dommages lis l'alcool.
Les programmes systmatiques de dpistage et dinterventions brves sont dautant plus importants que les personnes nonalcoolodpendantes trouvent plus facile de rduire ou darrter leur consommation, grce une assistance approprie et des efforts, que les personnes dpendantes. En cas dalcoolodpendance, il est plus difficile darrter de boire et un traitement spcialis peut
tre ncessaire. En reprant la consommation dalcool chez les patients, les mdecins gnralistes ont loccasion de les informer des risques lis une alcoolisation excessive. Les informations concernant la quantit dalcool consomme et sa frquence permettent dtablir un diagnostic sur l'tat de sant du patient. Elles permettent aussi dalerter les cliniciens sur la ncessit de conseiller dautres aspects de leur traitement. les patients dont la consommation dalcool pourrait entraner des effets secondaires lors de lutilisation de leurs mdicaments et
reprage d'une consommation d'alcool risque ou nocive

Une consommation dalcool risque ou nocive peut tre repre de trois faons par :
soit pendant une priode donne (par exemple une semaine ou le mois dernier ou lanne passe), soit en ce qui concerne leur mode de consommation ordinaire ou habituelle , figure NA1.
Les questions sur la quantit/frquence (Q/F) : le patient rsume la quantit dalcool consomme et la frquence laquelle il a bu,
Figure NA1 Exemple de questionnaire de frquence et quantit

questions
1. quelle frquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de lalcool ? 2. Combien de verres standard buvez-vous au cours dune journe ordinaire o vous buvez de lalcool ?
0
Jamais
1
Une fois par mois ou moins
2
2 4 fois par mois
3
2 3 fois par semaine
4
4 fois ou plus par semaine
1 ou 2
3 ou 4
5 ou 6
79
10 ou plus
Si un patient affirme quil boit deux trois fois par semaine et 5 ou 6 verres au cours dune journe de consommation ordinaire, alors sa consommation moyenne est de 2,5 X 5,5 quivalente presque 14 verres par semaine.
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anneXe
Les scores du questionnaire Audit-C sont faciles calculer. Le chiffre de la colonne correspondant chaque rponse choisie par le patient la case Total .
LAudit-C est constitu des trois premires questions du questionnaire Alcohol Use Disorders Identification test (Audit), figure NA2.
devra tre inscrit par le mdecin dans la dernire colonne de droite. Tous les rsultats devront ensuite tre additionns et inscrits dans
Figure NA2 Questionnaire Audit-C

1. quelle frquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de lalcool ? (0) Jamais (1) 1 fois par mois ou moins (2) 2 4 fois par mois (3) 2 3 fois par semaine (4) Au moins 4 fois par semaine 2. combien de verres standard buvez-vous au cours dune journe ordinaire o vous buvez de lalcool ? (0) 1ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 9 (4) 10 ou plus 3. Au cours dune mme occasion, quelle frquence vous arrive-t-il de boire six verres standard ou plus ? (0) Jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Une fois par mois (3) Une fois par semaine (4) Tous les jours ou presque
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anneXe
figure NA3. Les rsultats du questionnaire Audit sont galement faciles calculer. Le chiffre de la colonne correspondant chaque tre additionns et inscrits dans la case Total .
Le questionnaire Audit dix items conu pour dpister une consommation dalcool risque ou nocive en mdecine gnrale,
rponse choisie par le patient devra tre inscrit par le mdecin dans la dernire colonne de droite. Tous les rsultats devront ensuite
Figure NA3 Le Test Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) : autoquestionnaire
1. quelle frquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de lalcool ?
(0) Jamais (1) 1 fois par mois ou moins (2) 2 4 fois par mois (3) 2 3 fois par semaine (4) Au moins 4 fois par semaine
6. Au cours de lanne coule, quelle frquence, aprs une priode de forte consommation, avez-vous d boire de lalcool ds le matin pour vous sentir en forme ?
2. combien de verres standard buvez-vous au cours dune journe ordinaire o vous buvez de lalcool ?
(0) 1ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 9 (4) 10 ou plus
7. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous eu un sentiment de culpabilit ou de regret aprs avoir bu ?
3. Au cours dune mme occasion, quelle frquence vous arrive-t-il de boire six verres standard ou plus ?
8. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous t incapable de vous souvenir de ce qui stait pass la nuit prcdente parce que vous aviez bu ?
4. Au cours de lanne coule, quelle frquence avez-vous constat que vous ntiez plus capable de vous arrter de boire une fois que vous aviez commenc ?
9. Vous tes-vous bless ou avez-vous bless quelquun parce que vous aviez bu ?
5. Au cours de lanne coule, quelle frquence le fait davoir bu de lalcool vous a-t-il empch de faire ce qui tait normalement attendu de vous ?
10. est-ce quun ami ou un mdecin ou un autre professionnel de sant sest dj proccup de votre consommation dalcool et vous a conseill de la diminuer ?
Notez le total des items ici
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Comment poser les questions ou faire passer les questionnaires de reprage ?
Les questionnaires Audit peuvent tre utiliss soit sous la forme dun entretien oral soit sous la forme dun auto-questionnaire. Les auto-
questionnaires prennent moins de temps, sont faciles utiliser, sont compatibles avec lusage dun ordinateur et le calcul informatis
des rsultats et pourraient produire des rponses plus justes. Une utilisation au cours dun entretien en face face permet de clarifier les rponses ambigus, dinterroger les patients illettrs, de fournir un retour dinformation immdiat au patient et de dbuter un conseil minimal ou une intervention brve. Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive nimporte quel moment. Nanmoins, quatre situations au moins se prtent particulirement au reprage : Lors dune intervention de routine Lorsquun patient vient pour la premire fois en consultation Avant de prescrire un mdicament qui interagit avec lalcool En rponse aux problmes qui pourraient tre lis lalcool
Niveaux de risque et critres dintervention
Les rponses suivant les niveaux de risque distincts sont rsumes dans le tableau NA1.
Tableau NA1 Rponses en fonction des niveaux de risque adapter en fonction des valuations et des recommandations spcifiques chaque pays. Source : Anderson (1996).
niveau de risque
Consommation dalcool (grammes/semaine) Faible Questionnaire Audit-C Questionnaire Audit Consommation dalcool (grammes/semaine) Dangereux Questionnaire Audit-C Questionnaire Audit Problmatique Consommation dalcool (grammes/semaine) Questionnaire Audit Questionnaire Audit
critres
< 280 g/s hommes < 140 g/sem femmes* < 5 hommes < 4 femmes <8 280-349 g/sem hommes 140-209 g/sem femmes* 5 hommes 4 femmes 8-15 350 g/sem hommes 210 g/sem femmes* 16-19 Prsence de dommages 20 Critres CIM 10
intervention
rle du mdecin gnraliste

ducation pour la sant, soutien de la politique de sant vis--vis de lalcool, exemplarit
Prvention primaire
Conseil simple
Reprage, valuation, conseil bref
Conseil simple plus intervention d'aide brve et surveillance continue Traitement spcialis
Reprage, valuation, conseil bref, suivi Reprage, valuation, orientation vers un spcialiste, suivi
lev (alcoolo-dpendance)
* Toute consommation chez la femme enceinte, ladolescent de moins de 16 ans ou chez la personne souffrant dune pathologie ou suivant un traitement est dconseille.
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Adaptation du tableau prcdent pour la France. Source : Institut de promotion de la prvention secondaire en addictologie, 2007.
niveau de risque critres
Consommation dalcool (grammes/semaine) Faible risque Questionnaire Audit Questionnaire Face** Consommation dalcool (grammes/semaine) risque Questionnaire Audit Questionnaire Face** problmes < 210 g/sem hommes < 140 g/sem femmes* < 7 hommes < 6 femmes < 5 hommes < 4 femmes 210 g/sem hommes 140 g/sem femmes* 7-12 hommes 6-12 femmes 5-8 hommes 4-8 femmes Conseils, intervention brve et surveillance rgulire Traitement spcialis Reprage, valuation, intervention brve, suivi Reprage, valuation, orientation, suivi Conseils Reprage, valuation, intervention brve Prvention primaire
intervention
rle du mdecin gnraliste
ducation pour la sant, renforcement
Prsence dun ou plusieurs dommages Critres CIM-10 ou DSM IV
Alcoolodpendance
Questionnaire Audit Questionnaire Face**
13 9
* Toute consommation chez la femme enceinte, ladolescent de moins de 16 ans ou chez la personne souffrant dune pathologie ou suivant un traitement est dconseille. ** Le questionnaire Face ( formule pour apprcier la consommation par entretien ) a t tabli et valid en franais pour reprer les consommations excessives dalcool. Voir Arfaoui S., Dewost AV., Demortire G., Abesdris J., Abramovici F., Michaud P. Reprage prcoce du risque alcool : savoir faire FACE . Rev prat (Med gen) 2004 ; 641 : 201-205.
quel type de patient doit-on donner une information sur lalcool ?

Les personnes faible risque peuvent tout de mme tirer avantage recevoir des informations concernant la consommation dalcool. un jour, augmenter sa consommation. La consommation dalcool de la plupart des individus varie dans le temps. Ainsi, un consommateur faible risque aujourd'hui peut,
De plus, les publicits de lindustrie des boissons alcoolises et les articles dans les mdias vantant les mrites de la consommation dalcool peuvent inciter certains non-consommateurs consommer de lalcool pour des raisons de sant et les consommateurs faible risque en consommer plus. Par consquent, quelques mots ou une information crite concernant les risques de lalcoolisation peuvent prvenir une consommation dalcool risque ou nocive ultrieure. Les patients devraient aussi tre flicits lorsque leur consommation actuelle est faible risque et il est ncessaire de leur rappeler que, quand ils consomment de l'alcool, ils doivent
rester ces niveaux de consommation. Expliquer ce que reprsente un verre standard est essentiel pour comprendre ces limites (voir chapitre 3). Cela peut prendre moins d'une minute pour communiquer ces informations au patient et lui demander s'il a des questions. Si vous buvez, ne consommez pas plus de deux verres par jour et faites en sorte de ne pas consommer dalcool au moins deux jours par semaine, mme en petites quantits. Cest souvent utile de faire attention au nombre de verres standard que vous consommez, en
gardant lesprit quune bouteille de bire, un verre de vin et un verre d'alcool fort contiennent gnralement la mme quantit dalcool. accidents, des traumatismes, de lhypertension, des affections hpatiques, des cancers et des cardiopathies.
Les personnes dpassant ces niveaux augmentent leur probabilit dtre confrontes des problmes de sant lis lalcool tels que des
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quel type de patient doit-on dlivrer un conseil bref ?

Les personnes dont la consommation dalcool est dangereuse doivent recevoir des conseils brefs. Un conseil bref est compos des cinq lments suivants :
Restituer au patient les rsultats du test de reprage en indiquant que sa consommation correspond la catgorie consommation de la situation doit tre souligne. nocive.
risque . Les dommages particuliers reprs par le questionnaire Audit et exprims par les patients doivent tre nots et la gravit Informer le patrient sur les risques particuliers quil encourt s'il continue boire de lalcool sur un mode de consommation risque ou Responsabiliser le patient vis--vis de son comportement par rapport l'alcool pour quil se fixe un objectif de changement.
Conseiller le patient sur les limites ne pas dpasser. La plupart des patients risquent fort de fixer un objectif de consommation faible risque. Ensuite, ils doivent consentir rduire leur consommation dalcool ces limites de consommation faible risque . Encourager le patient. Les personnes ayant une consommation dalcool risque ne sont pas alcoolodpendantes et peuvent modifier besoin de rduire le risque et en encourageant le patient commencer immdiatement.
plus facilement leur comportement vis--vis de l'alcool. Le prestataire de soins doit chercher motiver le patient en re-exposant le
Les techniques suivantes contribuent lefficacit des conseils simples :
Montrer de lempathie sans jugement. Les professionnels de sant doivent reconnatre que souvent les patients ne connaissent
pas les risques de lalcoolisation et ils ne doivent pas leur reprocher leur ignorance. tant donn quune consommation risque nest gnralement pas permanente mais un mode de consommation dans lequel de nombreuses personnes tombent parfois pendant un sans pour autant lexcuser. Noubliez pas que les patients rpondent mieux une proccupation sincre et un conseil de changement. Une condamnation aurait leffet contre productif dun rejet concernant la fois le conseil et le conseiller. temps donn, un professionnel de sant doit se sentir suffisamment laise pour montrer quil accepte le comportement du patient
Avoir de l'autorit. Les professionnels de sant font autorit du fait de leurs connaissances et de leur formation. Les patients les respectent
gnralement pour ces comptences. Pour tirer partie de cette lgitimit, soyez clair et objectif et personnalisez vos propos lorsque vous sant ncessite que vos conseils soient prodigus avec autorit afin de les aider rduire ou arrter leur consommation.
affirmez au patient que sa consommation dpasse les limites tablies. Les patients reconnaissent quune relle proccupation sur leur
Empcher la dngation. Parfois les patients ne sont pas prts changer leur comportement vis--vis de lalcool. Certains patients peuvent nier le fait quils boivent trop et rsister toute suggestion de diminution de leur consommation. Pour aider les patients menaants ou pjoratifs tels que alcoolique et motivez-les plutt en les informant et en exprimant votre inquitude. Si les rsultats qui ne sont pas encore prts changer, assurez-vous de parler avec autorit, mais sans rechercher la confrontation. vitez les mots du dpistage du patient ont indiqu un niveau lev de consommation ou des dommages, utilisez ces informations pour leur demander choses ne vont pas aussi bien quils le pensent.
dexpliquer lcart entre ce que dit le corps mdical et leur point de vue de la situation. Vous tes alors en position de suggrer que les
Faciliter le changement. tant donn que le rsultat attendu du conseil simple est de faciliter le changement de comportement du patient, il est essentiel quil participe au processus. Dire au patient ce quil doit faire ne suffit pas. Lapproche la plus efficace est d'engager le patient dans un processus de prise de dcision commune. Cela implique de lui demander d'expliquer les raisons de sa consommation d'alcool et de mettre laccent sur les avantages personnels dune consommation faible risque ou dune absence de consommation. Le fait que le patient choisisse un objectif de consommation faible risque ou labstinence et quil soit daccord pour essayer de latteindre est dune importance cruciale.
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anneXe
Assurer le suivi du patient. Un suivi rgulier de chaque patient est essentiel. Lorsque les consommateurs risque ne souffrent pas de dommages, leur suivi peut ne pas ncessiter dacte urgent ou coteux. Cependant, le suivi doit tre programm en fonction de la perception du niveau de risque pour sassurer que le patient se rapproche de lobjectif de consommation quil sest fix. Si un patient russit, il doit recevoir davantage dencouragement. Dans le cas contraire, le soignant doit penser une intervention brve ou une orientation du patient vers un spcialiste pour une rvaluation du diagnostic.
quel type de patient doit-on proposer une intervention brve ?

Les personnes dont le niveau de consommation dalcool est dangereux devraient bnficier dune intervention brve. Lobjectif dune intervention brve est de rduire le risque de dommages rsultant d'une alcoolisation excessive. tant donn que le patient peut dj souffrir de dommages, l'intervention brve comprend lobligation dinformer le patient que cette action est ncessaire pour prvenir des problmes mdicaux lis lalcoolisation.
L'intervention brve est une mthode qui sappuie sur une valuation, une implication du patient et sur une mise en uvre rapide des stratgies de changement. Elle diffre du conseil simple car son objectif est de fournir aux patients des outils de changement et de traiter diffrents troubles sous-jacents. Si l'intervention brve utilise les mmes lments de base que le conseil simple, son objectif tirer avantage dune formation sur l'coute empathique et lentretien motivationnel. Tout comme celui dun conseil simple, lobjectif
ncessite donc plus de temps qu'un conseil simple. De plus, les prestataires de soins qui sengagent dans cette intervention pourraient dune intervention brve est de rduire le risque de dommages rsultant d'une alcoolisation excessive. Cependant, tant donn que le patient peut dj souffrir de dommages, il est indispensable de linformer sur le fait que cette intervention est ncessaire pour prvenir dautres consquences de son alcoolisation.
L'intervention brve est compose de trois lments essentiels :
Donner un conseil bref. Une bonne faon de commencer une intervention brve est de suivre les procdures dcrites prcdemment pour le conseil simple afin d'entamer une discussion au sujet de lalcool. Le patient est inform que les rsultats du dpistage voquent dont souffre le patient) doivent tre voqus. La gravit de la situation doit tre souligne. une consommation dalcool risque. Les dommages particuliers (identifis la fois partir du questionnaire Audit et des symptmes
valuer et adapter lintervention en fonction du stade de motivation. Les tapes de changement font partie dun processus qui
dcrit la faon dont les personnes pensent, entament et maintiennent un nouveau comportement. Les cinq tapes rsumes dans le tableau NA1 correspondent chacune un lment particulier de lintervention brve. Lune des manires les plus simples dvaluer on demande au patient de noter, sur une chelle allant de 1 10 quel point est-ce important pour vous de modifier votre consommation ? , 1 correspondant pas important et 10 trs important .
pas important 1 2 3 4 5 6
la motivation dun patient modifier sa consommation est dutiliser une chelle visuelle analogique de motivation au changement :
trs important 10
pr-intention
intention
Action
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anneXe
Les patients qui obtiennent un rsultat se situant dans la partie de gauche de lchelle se trouvent au stade de pr-intention. Ceux qui obtiennent un rsultat se situant au milieu (4-6) sont au stade dintention et les personnes ayant un rsultat plus lev doivent tre considres comme prtes agir. Lorsquun patient est au stade de pr-intention, le conseil doit mettre davantage laccent sur les
rsultats du test de reprage afin dencourager le patient agir. Lorsquun patient a dj pens agir (stade dintention), laccent doit dj prt agir, le soignant devra davantage mettre laccent sur la dfinition des objectifs atteindre et sur lassurance de lengagement du patient diminuer sa consommation dalcool.
tre mis sur les avantages quil pourrait en tirer, sur les risques de repousser laction et sur la manire de commencer. Si le patient est
Tableau NA2 Les stades de changement et les lments dintervention brve associs.
tape dfinition
Le consommateur ayant une consommation risque ou nocive nenvisage pas de changer sa consommation prochainement et peut ne pas tre conscient des consquences actuelles ou potentielles sur sa sant sil continue boire ce niveau de risque. Le consommateur peut tre conscient des consquences lies une consommation dalcool mais est ambivalent face au changement. Le consommateur a dj dcid de changer et prvoit dagir. Le consommateur a commenc diminuer sa consommation ou la arrte mais le changement nest pas devenu permanent. Le consommateur a atteint un niveau de consommation modr ou labstinence de manire relativement permanente.
lments de lintervention brve devant tre accentus
pr-intention
Rsultats du test de reprage et Informations concernant les risques dune consommation dalcool. Mettre laccent sur les avantages du changement, informer le consommateur sur les consquences de lalcoolisation, les risques de repousser laction et discuter ensemble dun objectif atteindre. Discuter du choix de lobjectif atteindre, conseiller et encourager. Revoir le conseil, encourager.
intention
prparation Action
maintien
Encourager.
Suivi. Les stratgies de maintien apportant un soutien, un retour dinformation et une aide pour fixer, atteindre et maintenir des les facteurs dclenchant les rechutes et les situations qui pourraient mettre en danger le rsultat obtenu. tant donn que les patients
objectifs ralistes doivent tre intgres ds le dbut la stratgie de lintervention brve. Cela impliquera daider le patient reprer bnficiant dune intervention brve souffrent en mme temps de dommages lis lalcool, une surveillance priodique approprie
au niveau de risque est essentielle pendant et aprs lintervention elle-mme. Si le patient prouve des difficults, il faudra envisager un niveau dintervention suprieur et une orientation vers un traitement prolong, si ce dernier est disponible. Si un tel traitement spcialis nest pas disponible, une surveillance rgulire et une relation daide continue peuvent tre ncessaires.
quel type de patient doit-on orienter vers un spcialiste de lalcoolodpendance ?

levs) sont susceptibles de ncessiter un bilan complmentaire et un traitement spcialis de lalcoolodpendance. Cependant, il ne faut pas oublier que le questionnaire Audit nest pas un instrument permettant de poser un diagnostic. Par consquent, conclure (ou dire au patient) que l'alcoolodpendance a t formellement diagnostique nest pas fond. De plus, certaines personnes obtenant Les patients qui obtiennent 20 ou plus(45) au questionnaire de dpistage Audit (bien que cela puisse tre le cas pour des scores moins
moins de 20(46) au questionnaire Audit mais dont la situation nest pas adapte au conseil simple ou une intervention brve, doivent
(45) 13 pour la version franaise. (46) 13 pour la version franaise.
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anneXe
tre orientes vers un spcialiste. Cela peut inclure des personnes fortement suspectes davoir un syndrome d'alcoolodpendance, des personnes ayant des antcdents de dpendance l'alcool ou dautres produits (tel que suggr par le traitement antrieur) ou une atteinte hpatique, des personnes souffrant ou ayant souffert de pathologies mentales graves et celles qui nont pas russi atteindre leur objectif malgr une intervention brve plus intensive et prolonge.
Orientation du patient vers un spcialiste pour diagnostic et traitement. Cette orientation doit avoir pour objectif de sassurer que savent quelle quantit d'alcool ils consomment, beaucoup sont rticents lide de modifier immdiatement leur comportement. entre leur consommation et les troubles dont ils souffrent, de ne pas vouloir perdre les avantages de la consommation dalcool, de ne traitement. Lefficacit de lorientation du patient vers un spcialiste dpend de l'autorit du soignant et de limportance des facteurs rsultats du test de reprage, le conseil, la responsabilit, linformation, lencouragement et le suivi.
le patient contacte un spcialiste pour un bilan complmentaire et si ncessaire, pour un traitement. Alors que la plupart des patients Parmi les raisons de cette rsistance, on peut citer le fait dignorer que leur consommation est excessive, de ne pas avoir tabli de lien pas admettre leur situation vis vis d'eux mmes et des autres, de refuser de prendre du temps et de fournir les efforts requis par le de rsistance du patient. Une forme modifie du conseil simple est utile pour orienter un patient vers un spcialiste en utilisant les
Rsultats du test de reprage. La restitution des rsultats du questionnaire de dpistage Audit doit montrer que le niveau de consommation du patient dpasse largement les limites de consommation faible risque, que des troubles spcifiques lis sur le fait qu'une telle consommation est dangereuse pour la sant du patient et potentiellement problmatique pour les personnes qui lui sont chres et les tiers. Une discussion franche pour savoir si le patient a dj essay en vain de diminuer ou darrter sa consommation peut laider comprendre quune aide peut tre ncessaire pour changer. lalcoolisation sont dj prsents et quil y a des signes pouvant dj voquer une alcoolodpendance. Il serait utile de mettre laccent
Conseil. Le soignant doit mettre un message clair disant que lalcoolisme est une pathologie mdicale grave et que le patient doit consulter un spcialiste pour un bilan complmentaire et un traitement ventuel. Le lien potentiel entre la consommation dalcool et les pathologies mdicales doit tre fait et le risque de troubles sociaux et de sant ultrieurs doit tre discut.
Responsabilit. Il est important d'inciter le patient soccuper de cette pathologie en consultant un spcialiste et en suivant les recommandations. Si le patient est daccord, il doit recevoir des encouragements et des informations. Si le patient oppose une rsistance, un autre rendez-vous peut tre ncessaire pour lui laisser le temps de rflchir sa dcision.
Informations. Les patients qui nont pas demand de traitement pour leurs problmes dalcool auparavant peuvent avoir besoin dtre renseigns sur les enjeux. Aprs une information sur les soignants quils vont rencontrer et le traitement quils vont suivre (voir chapitre 9), les patients sont plus susceptibles daccepter de commencer un traitement.
Encouragement. Les patients se trouvant dans cette situation sont susceptibles de tirer avantage dun discours rassurant et encourageant. On doit leur dire que le traitement de lalcoolodpendance est gnralement efficace mais que des efforts considrables de leur part peuvent tre ncessaires.
Suivi. Au dcours du traitement de lalcoolisation, les patients doivent tre surveills de la mme faon quun mdecin gnraliste ou un soignant de sant primaire surveille des patients ayant t traits par un cardiologue ou un orthopdiste. Ceci est particulirement important car le syndrome dalcoolodpendance est chronique et rcurrent. Une surveillance et un soutien priodiques peuvent aider le patient viter une rechute ou la contrler si elle survenait.
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remerciements(47)
Ce document a t labor par les auteurs pour le compte du rseau PHEPA. Les auteurs souhaitent galement signaler le soutien et la participation dautres partenaires et experts du projet PHEPA.
MEMBRES DU RSEAU PHEPA Partenaires

Rolande James Anderson Collge irlandais des mdecins gnralistes, Irlande
Sverre Barfod Groupe Alcool, Unit de recherche centrale de mdecine gnrale, Danemark
Preben Bendtsen Service de Sant et Socit, Mdecine sociale et Sciences de la sant publique, Universit de Linkping, Sude Antoni Gual Unit dalcoologie de la polyclinique, Espagne
Nick Heather Facult de psychologie et de la science du sport, Universit de Northumbria, Angleterre Annemarie Huiberts Institut nerlandais de promotion de la sant et de prvention des maladies, Pays-Bas Philippe Michaud Programme Boire Moins C'est Mieux , France
Leo Pas Socit scientifique des mdecins gnralistes flamands (WVVH), Belgique Cristina Ribeiro Gomes Direction gnrale de la sant, Portugal
Emanuele Scafato Institut suprieur de la sant, Organisation gouvernementale de recherche scientifique, Italie Kaija Sepp Universit de Tampere, Facult de mdecine, Finlande
Michael Smolka Universit dHeidelberg, Institut central de sant mentale, Service des comportements addictifs et addictologie, Allemagne
Observateurs
Alexander Kantchelov Centre national des addictions, Bulgarie Marko Kolsek Service de Mdecine familiale, Slovnie
Jerzy Mellibruda Agence dtat pour la prvention des troubles lis lalcool, Pologne leonra Sineger Association des addictologues hongrois, Hongrie
Hana Sovinova Institut national de sant publique, Rpublique tchque
(47) Il sagit des fonctions des auteurs au moment de la rdaction du document anglais puis, pour les relecteurs de la traduction franaise, de leurs fonctions au moment de la relecture.
140
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remerciements
Experts
Mauri Aalto Institut national de sant publique, Finlande
Peter Anderson Consultant en sant publique, Royaume-Uni Mats Berglund CHU MAS, Sude
Joao Breda Direction gnrale de la sant, Portugal
Jonathan Chick Hpital royal ddinbourg, Royaume-Uni
Joan Colom Programme sur labus de substances, Ministre de la sant du gouvernement de la Catalogne, Espagne Bart Garmyn Socit scientifique des mdecins gnralistes flamands (WVVH), Belgique Isidore S. Obot Service de sant mentale et dpendance aux substances, OMS
Lidia Segura Programme sur les abus de substances, Ministre de la sant du gouvernement de la Catalogne, Espagne
RELECTEURS/CORRECTEURS DE LA TRADUCTION FRANAISE

Franois Paille Professeur de mdecine, prsident de la Socit franaise d'alcoologie Philippe Batel Psychiatre, alcoologue (hpital Beaujon de Clichy) et crivain
Annie J. Sasco Docteur en mdecine, Docteur s Sciences en sant publique (pidmiologie)
Anne Stoebner-Delbarre Mdecin de sant publique, tabacologue, pidaure dpartement de prvention du Centre rgional de lutte contre le cancer, Val dAurelle, Montpellier
141
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Alcool Et Médecine Générale: Recommandations Cliniques Pour Le Repérage Précoce Et Les Interventions Brèves

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Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

ALCOOL ET MDECINE GNRALE

Rsum _____________________________________________________________________________ 4 Introduction _________________________________________________________________________11 Mthode dlaboration des recommandations ___________________________________________ 14

4.4 4.5 4.7 4.6

Lalcool rduit-il le risque de cardiopathies ?......................................................................................................................................................37

Lalcool augmente-il le risque de morbidit ? ....................................................................................................................................................27

Alcool et sant ______________________________________________________________________ 22

Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive est-il utile ?.........................................................................................64

Reprage dune consommation dalcool risque ou nocive _________________________________ 63

5.3.1 Mesurer une consommation dalcool ......................................................................................................................................................... 65

Efficacit des interventions brves _____________________________________________________ 84

6.2 6.3 6.4

Quelles sont les composantes dune intervention efficace ? ................................................................................................................... 90

Cots et rapport cot/efficacit des interventions brves __________________________________96

Quel est le rapport cot/efficacit des interventions brves ? ................................................................................................................98

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Mise en uvre de programmes de reprage et dinterventions brves ______________________ 100

la consommation dalcool risque ou nocive ? ............................................................................................................................................. 107

valuation des dommages induits par lalcool et lalcoolodpendance _______________________112

Objectif de lvaluation .............................................................................................................................................................................................113

Mthodes dvaluation .............................................................................................................................................................................................113

Pourquoi proposer des programmes de reprage et dinterventions brves ? ..................................................................................131

Annexe _____________________________________________________________________________ 131

Reprage dune consommation dalcool risque ou nocive ......................................................................................................................131

Remerciements _____________________________________________________________________ 140

laboration des recommandations

Description de la consommation dalcool et de ses risques

(1) Cest le cas en France : un verre standard contient 10 g dalcool pur.

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Reprage dune consommation dalcool dangereuse et problmatique

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Efficacit des interventions brves

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Cots et rapport cot/efficacit des interventions brves

Mise en uvre des programmes de reprage prcoce et dinterventions brves

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

valuation des consquences de lalcoolisation et de lalcoolodpendance

Prise en charge des symptmes de sevrage

(12) En franais, la valeur-seuil du score lAudit pour lalcoolodpendance est de 13.

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Prise en charge de lalcoolodpendance

aussi victimes de dlits, de crimes, de violence et daccidents de la

des ponctuels de consommation massive dalcool (parfois appels binge drinking

ce qui reprsente 10 60 % des occasions de consommation pour

) la frquence dune fois et demie par mois,

al., 1999 ; Cornuz et al., 2000 ; Aalto et al., 2001 ; Kaariainen et

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

ne constituent pas un manuel de traitement de lalcoolodpen-

Alcool et mdecine gnrAle

recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

mthode dlABorAtion des recommAndAtions

mation dalcool risque ou nocive. Ces recommandations sont

Lobjectif majeur de ces recommandations est dapporter aux mde-

Rsum _________________________________________ 4 Introduction _11 Mthode dlaboration des recommandations _______ 14