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11.-PANCREATITIS AGUDA DEFINICIN: Es una enfermedad inflamatoria del pncreas, aguda o crnica, de gravedad variable, cuyas complicaciones pueden ser locales o sistmicas, acompaada de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), sepsis, Disfuncin Orgnica Mltiple (SDOM), choque sptico y muerte. FACTORES DE RIESGO: Litiasis de vas biliares. Incremento del consumo de alcohol. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CEPRE) Manipulacin quirrgica del pncreas. Hipercalcemia o hipertrigliceridemia. Disfuncin del esfnter de Oddi Lupus Eritematoso Generalizado Isquemia e idiopticas. Los dos primeros factores mencionados anteriormente constituyen alrededor del 80% de frecuencia en los hospitales, siendo el 20 % al resto de las etiologas mencionadas. La pancreatitis biliar es ms frecuente en mujeres, mientras que la alcohlica es ms frecuente en hombres. La evolucin de la pancreatitis aguda alcohlica es ms insidiosa que la biliar, su pronstico es ms reservado en los viejos que en los jvenes, mortalidad variable, de acuerdo al ndice de complicaciones asociadas. CLASIFICACION Por tiempo de evolucin: a.- Pancreatitis aguda b.- Pancreatitis crnica. Por su gravedad: a.- Pancreatitis aguda leve o edematosa b.- Pancreatitis aguda grave o necrtica. De acuerdo al tipo de necrosis se divide en: a.- Pancreatitis aguda grave con esteatonecrosis. b.- Pancreatitis aguda grave con necrosis hemorrgica.

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A finales de la dcada de los 80s Baltahazar, realiz una clasificacin de acuerdo a los hallazgos tomogrficos encontrados en la pancreatitis aguda que se mencionan a continuacin: Clase A: Pncreas normal. Clase B: Pncreas edematoso, bordes mal definidos. Clase C: Pncreas edematoso, y una coleccin intrapancretica (necrosis < 25%) Clase D: Pncreas edematoso y ms de una coleccin intrapancretica (necrosis 25-50%). Clase E: Pncreas edematosa, mas de una coleccin intrapancretica, y ms de una coleccin extrapancretica (necrosis > 50%). CUADRO CLNICO Es inespecfico, se acompaa de dolor en cuadrante superior izquierdo de abdomen, intenso, penetrante, se acompaa de nausea y vmito, fiebre de 38.5C, diaforesis, distensin abdominal, leo, equimosis en flanco izquierdo o peri umbilical (pancreatitis necrohemorrgica) posicin en gatillo, derrame pleural izquierdo, hipotensin, choque, acidosis metablica severa, ascitis, Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, Disfuncin orgnica Mltiple, Choque sptico, muerte. LABORATORIO Leucocitos > 15,000 Hiperglucemia Lipasa elevada Depuracin de amilasa urinaria > 100 mg Amilasa elevada DHL >350 Hipocalcemia Hemoglobina > 10% Protena C reactiva elevada Protena P + Interleucina 6 elevada Tripsingeno >120 Elastasa de PMN >80 Factor de necrosis tumoral alfa GABINETE: Teleradiografa de trax: en ausencia de patologa pulmonar, derrame pleural izquierdo. Radiografa simple de abdomen de pie: niveles hidroareos, edema interasa, leo, acortamiento del espacio costocrestal izquierdo, no se observa msculo psoas izquierdo, prdida de grasa preperioteneal. Radiografa simple de abdomen en decbito: colon cortado, asa de intestino delgado centinela, aumento del espacio gastroclico, mayor de 3 cuerpos vertebrales, imagen en vidrio despulido por presencia de ascitis, en casos graves silencio abdominal.

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Arco duodenal: aumentado, se puede observar desenrrollamiento del duodeno por inflamacin del pncreas, aumento del espacio gastro-vertebral, se visualiza la transcavidad de los epiplones. Ultrasonido de Pncreas: sensibilidad disminuida en presencia de gas intestinal.

Tomografa Computarizada (TAC) de Pncreas: estudio de eleccin, permite valorar pncreas y discernir entre colecciones intraluminales intestinales y pancreticas que son extraluminales. DIAGNOSTICO Antecedentes, cuadro clnico, laboratorio y Radiografa simple de abdomen en decbito, Ultrasonido de pncreas y/o TAC de abdomen, se establecen criterios pronsticos. COMPLICACIONES AGUDAS Sndrome de Respuesta Inflamatoria Necrosis pancretica Sistmica (SIRS) Acidosis metablica Deshidratacin severa, Sndrome de Pseudoquiste agudo fuga capilar Sepsis grave Flemn Pseudoquiste Choque sptico infectado Disfuncin orgnica mltiple Muerte LABORATORIO Todo paciente con pancreatitis aguda con repercusin sistmica, se trasladar a la Unidad de cuidados intensivos, Valorar ciruga en caso de pancreatitis biliar. QuisteAbsceso pancretico TARDIAS

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TRATAMIENTO De acuerdo al estado del paciente y a las complicaciones que presente. I. MEDIDAS GENERALES: Ayuno Canalizar con va venosa central de triple lumen Catter nasogstrico y urinario. Rutina de Unidad de Cuidados Intensivos. Control de lquidos y control trmico, monitoreo de acuerdo a gravedad no invasivo o invasivo, de tipo cardiovascular, hemodinmico, respiratorio, metablico, hidroelectroltico, renal, neurolgico y hematolgico. II.-SOLUCIONES: Cristaloides (Hartman o salina al 0.9%) en caso de choque para iniciar soporte, hasta lograr estabilidad cardiovascular y hemodinmica, coloides (polimerizado de gelatina, almidones sintticos, dextranos, albmina de acuerdo a situacin clnica y cardiovascular del enfermo) a razn de 30-50 ml/kg de peso/da en lquidos totales, en el caso de coloides a dosis sugerida por el fabricante en ml/kg dosis mxima. Concentrados eritrocitarios, plasma fresco congelado, crioprecipitados. MEDICAMENTOS: Protectores de la mucosa gstrica o anticidos, antibioticoterapia (metronidazol, ceftriaxona o imipenem son de mayor biodisponibilidad pancretica) si se sospecha necrosis pancretica, pentoxifilina a 20 mg/kg/peso. Gluconato de calcio, sulfato de magnesio, meperidina o nalbufina, en caso de dolor severo bloque peridural alto, dopamina dosis respuesta, dobutamina en dosis respuesta, norepinefrina en dosis respuesta, aminofilina, Alimentacin parenteral total, si hay sonda nasoyeyunal o yeyunostoma y no hay contraindicacin, iniciar alimentacin enteral temprana. QUIRURGICO: Lavado peritoneal (incluyendo transcavidad de los epiplones) Instalacin de catter de Swan-Ganz si persiste la gravedad. Cultivo de necrosis pancretica por aspiracin de tejido y gua tomogrfica. LAPAROTOMIA EXPLORADORA: Lavado peritoneal abierto Secuestrectoma pancretica en absceso pancretico. Desbridacin y lavado quirrgico.

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Pancreatectoma subtotal o total, colecistectoma con revisin de vas biliares y colocacin de sonda T en coldoco En caso de falla renal aguda: Hemodilisis con ultrafiltracin y bicarbonato. En caso de Falla respiratoria: asistencia ventilatoria mecnica en modo de volumen o presin, modalidades de acuerdo a evolucin del paciente. INDICES PRONOSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA: Ranson para pancreatitis aguda alcohlica.- Se valora al Ingreso y a las 48 Horas Edad > 55 aos. Descenso de hematocrito >10 % Leucocitos > 16 000. Aumento de Urea srica > 5 mg/dl Glucemia > 200 mg/dl. Calcio srico < 8 meq/dl DHL >350 UI/L. PaO2 < 60 mmHg AST > 250 UI/L. Dficit de base < -4 meq/l Dficit de lquidos > 6 lt Criterios de Glasgow para pancreatitis aguda - se valora al ingreso y a las 48 horas Edad > 70 aos Edad > 55 aos Leucocitos > 18 000. PaO2 < 60 mmHg Glucemia >220 mg/dl sin diabetes. Albmina srica < 3.2 gr DHL > 400 UI/L. Calcio srico < 8 meq/dl AST > 240 UI/L. Leucocitos > 15 000 AST > 100 UI/L DHL > 600 UI/L Glucemia > 180 mg/dl Urea srica > 45 md/dl Pancreatitis grave = presencia de ms de 3 criterios.

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Diagnostico: pancreatitits aguda leve / grave

Cuadro Clinico: dolor abdominal, nausea, vomito, fiebre, taquicardia, taquipnea, ileo paralitico, hipotension, choque, deshidratacion

Laboratorio: leucocitosis, neutrofilia, hiperglucemia, >urea y creatinina, hiperamilasemia e hiperlipasemia sericas, proteina c reactiva, acidosis metabolica, tripsingeno, proteina asociada a pancreatitits, hiperbilirrubinemia hiperamilasuria

Gabinete: Rx de Torax: derrame pleural izquierdo Rx de Abdomen: colon cortado, separacion gastrologica, asa centinela USG de pancreas Estadificacion de Baltahazar

Indices Pronosticos: APACHE II, APACHE III, Ranson, Glasgow, Osborne, ALI, MURRAY, etc

TRASLADO A UCI

EVALUAR GRAVEDAD

Liquidos y electrolitos: Medidas Generales: cateter central, gastrico y urinario, monitoreo cardiovascular y hemodinamico, metabolico, laboratorio, renal e hidroelectrolitico, AYUNO, balance nitrogenado, neurologico MEDICAMENTOS: Antibioticos: metronidazol, ceftriaxona, imipenem, analgesia, pentoxifilina ocreotrida, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, sedacion, relajacion y analgesia, dopamina, dobutamina, norepunefrina, insulina Sol. Hartman, salina al 0.9%, mixta polimerizada de gelatina, hidroxietilalmidon, plasma fresco congelado, concentrados eritrocitarios, concentrados plaquetarios

Alimentacion enteral, parenteral, balance nitrogenado, monitoreo metabolico, hormona del crecimiento Adecuada: Traslado a pabellon de Cirugia General Rehabilitacion, tratamiento de complicaciones tardias (pseudoquiste, quiste, absceso) diabetes terciaria, alta hospitalaria, control subsecuente

EVOLUCION Mala evolucion: Tratamiento de complicaciones: falla organica multiple, complicaciones tardias, cateter de Swan Ganz, ventilacion mecanica, hemodialisis, soporte hematologico, choque septico Valoracion de lavado peritoneal, cirugia de pancreas, colecistectomia con colocacion de sonda T, lavados peritoneales periodicos por laparotomia

DEFUNCION

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