RUPTURA DIAFRAGMTICA

M. V. Adrin A. Rohr (*)

La ruptura diafragmtica consiste en el desgarro de dicho msculo, ocasionada por un traumatismo, como por ejemplo: cadas de altura, traumatismos automovilsticos, mordeduras de perros grandes, patadas, etc.. La falta de integridad en el diafragma no produce sintomatologa por s sola, hay pacientes que manifiestan signos clnicos inmediatamente o a corto plazo, pero otros pueden presentar signos meses o aos despus, inclusive puede ser un hallazgo radiogrfico en pacientes asintomticos. En base a lo anterior podemos dividir a las rupturas de diafragma en: 1. Agudas 2. Crnicas FISIOPATOLOGA DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA AGUDA La fisiopatologa de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado; as podemos tener: Secuestro visceral: el pasaje de las vsceras abdominales al trax ocasiona: 1. 1. Ocupacin: ste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmticas que ocasiona sintomatologa tanto en las ruptura agudas como en las crnicas, el pasaje de la vsceras abdominales al trax, disminuye el espacio funcional de la cavidad torcica, limitando la expansin pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a una menor ventilacin y a alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin. 2. 2. Efusin: La efusin se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vsceras traslocadas, lo que altera el equilibrio hidrosttico generndose un trasudado. 3. 3. Acmulo de gas: el acmulo de gas en el estmago o el intestino atrapado en el trax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupacin pudiendo llegar a constituir una urgencia quirrgica. 4. 4. Compromiso del trnsito gastrointestinal (Incarceracin): la compresin de las vsceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso sintomatologa digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstruccin.

5. 5. Compromiso vascular (Estrangulacin): La estrangulacin se pude producir tanto en las vscera huecas, como en las parenquimatosas (hgado y bazo); y se produce cuando el grado de compresin llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguneo, con la consecuente isquemia. manifestndose a travs de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotxico. Disminucin de la presin pleural negativa: provoca una menor expansin pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminucin del volumen tidal y por ende de la ventilacin, Las fracturas costales tambin pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotrax y en el caso de fracturas mltiples podemos tener un trax flotante con aleteo torcico (respiracin paradojal) Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero tambin podemos tener hemotrax, (ya sea por hemorragia torcica y/o abdominal) y neumotrax. Contusin pulmonar: La contusin del parnquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilacin y alterando la relacin ventilacin-perfusin, y la membrana alvolo-capilar. Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Segn el tipo de traumatismo y los rganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobreagregada la fisiopatologa de dichas lesiones.

FISIOPATOLOGA DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA CRNICA La fisiopatologa de la ruptura diafragmtica crnica, es ms sencilla, ya que carece de los componentes del trauma agudo, dado que el mismo ya se ha resuelto Disminucin de la presin pleural negativa Secuestro visceral Ocupacin Efusin Acmulo de gas Compromiso del trnsito gastrointestinal (incarceracin) Compromiso vascular (estrangulacin)

En la fisiopatologa de la ruptura diafragmtica crnica hay un punto muy importante que es el Edema Pulmonar Por Reexpansin, que se produce por la reexpansin de los pulmones luego de la correccin quirrgica de la misma, en ella intervienen varios factores: La presin positiva ocasionada por la ventilacin a presin positiva intermitente incrementa la permeabilidad vascular La atelectasia crnica provoca Disrupcin de la integridad capilar Incremento de la permeabilidad capilar Disminucin de las enzimas superxido dismutasa y citocromo oxidasa mitocondrial, las que son responsables de neutralizar los radicales superxido Colapso vascular Anoxia local

 La reoxigenacin provoca la liberacin de radicales superxido que incrementan la permeabilidad capilar

SIGNOS CLNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA AGUDA Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son: Disnea Shock Dolor Otros segn lesiones concurrentes

SIGNOS CLNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA CRNICA Las manifestaciones de la ruptura diafragmtica crnica son: Disnea Intolerancia al ejercicio Anorexia Depresin Vmito Diarrea Prdida de peso Dolor posprandial

EXAMEN CLINICO Al examen clnico podemos encontrar diversos signos clnicos: Mucosas plidas, grises o cianticas TLLC aumentado, FR aumentada,FC aumentadaAuscultacin Atenuacin sonidos pulmonares y cardacos Arritmias Borborigmos Percusin matidez o hiperresonacia

MTODOS COMPLEMENTARIOS Radiografa Rx Simple: Hay una serie de cambios que se pueden apreciar en las Rx simples, stos son: Prdida de la lnea diafragmtica (Fotos 1, 1b, 2, 2a y 3) Prdida de la silueta cardaca (Fotos 1, 1b, 2, 2a y 3) Desplazamiento dorsal o lateral de los campos pulmonares (Fotos 1 y 3) Gas (estmago o intestinos) (Fotos 1, 1b, 2 y 2a) Efusin pleural (Fotos 2 y 2a)

Foto 1

Foto 1a

Foto 2

Foto 2a

Foto 3

Contraste gastrointestinal: Cuando existen dudas diagnsticas si las vsceras que se encuentran en el trax son el estmago o los intestinos es de gran ayuda la realizacin de un trnsito gastrointestinal con bario, revelando la presencia intratorcica de dichos rganos. Celiografa de contraste: Si persisten la dudas, podemos realizar una celiografa contrastada mediante la inyeccin intraperitoneal de 1,1 ml/kg, de un medio de contraste iodado (si hay colecta duplicar la dosis), rotando al paciente e inclinndolo, para facilitar la difusin craneal del mismo antes de realizar la radiografa. Hay que tener en cuenta que este estudio puede dar falsos negativos. Ecografa: Mediante la ecografa, podemos visualizar la disrupcin en la lnea diafragmtica, como tambin ver desplazamientos del hgado y/o del bazo Laboratorio; Si bien el laboratorio no aporta datos acerca de la ruptura diafragmtica, es fundamental para realizar una evaluacin completa del paciente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Efusin pleural Neumotrax Neumona Hernia Peritoneo pericrdica Hernias hiatales Otras patologas con sintomatologa GI o respiratoria

MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DIAFRAGMTICA(CUADRO 1):

Traumatismo reciente

Traumat

cerca

Manejo del paciente Traumatizado(*)

Esperar 3-7 das post-Trauma

Resol Masivo desplazamiento visceral Hemorragia Ruptura visceral

(*)Para lograr un manejo efectivo en trauma reciente es imprescindible:

Incarceracin o Estrangulacin
Diagnstico rpido Monitoreo Tratamiento Estos 3 pasos deben realizarse simultneamente Examen inicial Fase I de inspeccin primarias (pantallazo) Visualizacin a distancia Acercamiento desde adelante Examen de boca, nariz Palpacin cara, nariz, crneo y cuello Auscultaxin laringe y trquea Inspeccin-palpacin, auscultacin, percusin trax Palpacin pulsos en los miembros Rpida observacin y palpacin de columna, abdomen y miembros Clasificacin Clase I: Tratamiento inmediato Animales inconscientes Fallo cardiorrespiratorio Obstruccin de la va area Clase II: Tratamientos en la primera hora Politraumatizados Hemorrgicos Shock Clase III: A tratar en las horas siguientes

Fracturas expuestas Quemaduras Heridas abiertas Heridas que penetran cavidades Clase IV: Tratar despus de las primeras 24 hs

DURANTE ESTA FASE SE DEBE Asegurar la permeabilidad de la va area Sonidos Palpacin Inspeccin Interrupcin de la va area Succin - remocin cuerpos extraos Cateterizacin de la trquea Intubacin Evaluar la respiracin Ventilacin adecuada Color mucosas Auscultacin - palpacin Severo distress respiratorio Suplementar O2 y/o toracocentesis inmediata Evaluar el aparato cardiocirculatorio Corazn Frecuencia Ritmo Mucosas aparentes Color mucosas Humedad T.LL.C Pulso: (femoral , metatarsiano, carotdeo) Presencia Frecuencia Ritmo Calidad Temperatura Central Periferica Tener en cuenta que el taponamiento cardaco y las arritmias ventriculares pueden NO ser evidentes a la inspeccin primaria CONDICIONES TRAUMTICAS ESPECFICAS QUE REQUIEREN ATENCIN INMEDIATA Bloqueo o ruptura de las vas areas Neumotrax hipertensivo Hemorragias catastrficas Shock traumtico severo Contusin pulmonar severa Coma por trauma enceflico

Arresto cardaco traumtico Taponamiento cardaco por hemopericardio MANIOBRAS DE RESUCITACIN SIMULTNEAS

Control de hemorragias por presin directa Reposicin inmediata Coloides Soluciones hipertnicas Transfusin sangre entera Catteres IV grueso V. yugular 2 v. Ceflicas No olvidar toma de muestra Oxigenoterapia Evaluar SNC Nivel de conciencia (pantallazo) Grado de disfuncin neurolgica Cabeza Cuello Columna Abdomen Extremidades Hay evidencias de trauma especfico del S.N.C. Desplazamiento columna Pupilas Fracturas obvias INSPECCIN SECUNDARIA ESTABILIZACIN POST RESUCITACIN Y

Historia detallada Examen fsico cuidadoso (=orden inspeccin primaria) Sistema respiratorio Disfunciones severas pueden NO ser aparentes al principio y comprometer ms tarde la vida del paciente Sistema cardiovascular Igual que el respiratorio, puede haber complicaciones que tarden en manifestarse E.C.G. atencin al trauma romo cerrado Llevar planilla con datos y grficos para controlar tendencia Abdomen Visualizacin Palpacin Auscultacin Percusin Paracentesis Lavaje peritoneal diagnstico Cateterizacin vesical

Reexaminar al paciente a intervalos regulares desde la nariz a la cola Concluida la inspeccin secundaria Prioridades mdicas Prioridades quirrgicas Hasta aqu es el Soporte Bsico del Paciente Traumatizado ANESTESIA PARA LA CORRECCCIN DE LA RUPTURA DIAFRAGMTICA Hay una serie de puntos a tener en cuenta para el manejo de la ruptura diafragmtica: Pemedicacin: Es importante tener en cuenta que muchos de estos pacientes pueden estar compensando su dficit respiratorio con taquipnea y un trabajo muscular considerable, por lo que a veces la sedacin puede ser sumamente peligrosa, pero por otro lado sabemos que hay gatos muy estresables o muy agresivos, a los que es imposible manejar sin una premedicacin adecuada. Por lo tanto, aquellos pacientes a los que se les pueda poner un catter EV, sin forcejeos, no se los debe premedicar. En caso contrario se realizar una premedicacin, a los fines de lograr una sujeccin qumica, con la salvedad de que el paciente debe ser monitorizado permanentemente para actuar en consecuencia si se descompensa. Oxigenacin previa a la induccin?: En stos casos siempre sera deseable oxigenar al paciente previamente a la induccin, esto se puede realizar en forma adecuada con una jaula de transporte envuelta en bolsas de nylon y un flujo elevado de O2. Si bien con una mascarilla, logramos mejores niveles de O2, si el paciente forcejea o se resiste, est totalmente contraindicado. Induccin e intubacin rpida: Como ya sabemos la induccin anestsica es uno de los momentos ms peligrosos de una anestesia, pero lo es ms en ste tipo de patologas ya que se pierden la mayora de los elementos compensadores que mantenan a ese paciente relativamente estable. Por lo tanto lo ideal siempre que el paciente lo permita o no se estrese, es colocar un catter sin premedicacin y realizar una induccin rpida en bolo, para poder intubar velozmente al paciente, y de sta manera, obtener un rpido control de la va area y poder ventilar al paciente, ya sea en forma manual, o mediante un respirador. Ventilacin PPI: Con respecto a la ventilacin a presin positiva intermitente, es importante no aplicar presiones elevadas, nunca se deben superar los 20 cm de agua, pero es preferible usar presiones menores. Hay que tener en cuenta que no es necesario insuflar todo el parnquima pulmonar, y que no hay problema en que porciones del pulmn queden atelectsicas; ya que las presiones excesivas favorecen la aparicin del edema pulmonar por reexpansin. Control adecuado en la recuperacin: En stos pacientes es imprescindible un monitoreo continuo hasta su total recuperacin anestsica, para luego continuar con un monitoreo seriado segn la evolucin del paciente. este respecto, cabe mencionar que el edema pulmonar por reexpansin se puede presentar hasta 48 hs posquirrgicas. ABORDAJES: Con respecto a los abordajes son muchos los descriptos:

Toracotoma Mediana: No es un mtodo muy utilizado, ya que no es un abordaje rutinario, requiere el uso de una sierra oscilante, es sumamente dolorosa y como nica tcnica no permite explorar la cavidad abdominal, lo cual es fundamental en los pacientes con traumatismo reciente. Como contrapartida da un adecuado abordajes a ambos hemitrax facilitando la liberacin de adherencias, pero aqu es importante mencionar que los gatos, a diferencia de los perros rara vez forman adherencias en las rupturas crnicas; otra ventaja de ste abordaje es que en caso de existir hemorragia intratorcica se facilita su identificacin y control. Toracotoma Intercostal: Si bien su ejecucin no precisa de una sierra como en el caso anterior, permite abordar un solo hemitrax, por lo que la ruptura debe ser unilateral, debiendo tener previamente identificado el lado afectado, tampoco permite la exploracin abdominal y es ms dolorosa que una laparotoma Laparotoma mediana; Es el abordaje ms utilizado por varias razones, es sencillo, de las tcnicas utilizadas es la menos dolorosa, permite una adecuada exploracin abdominal , permite resolver las mayora de los casos y en caso de no ser as se pude combinar con otras tcnicas. Laparotoma mediana + Toracotoma mediana: Se realiza, cuando tras haber realizado una laparotoma mediana, necesitamos liberar adherencias intratorcicas (raro en el gato), o controlar una hemorragia intratorcica, a las que nos sea imposible acceder desde la laparotoma Laparotoma mediana + Laparotoma Paracostal: Se realiza, cuando tras haber realizado una laparotoma mediana, se nos dificulta el acceso a las porciones ms dorsales del diafragma.

TIPO DE DEFECTO: Con respecto al tipo de defecto que nos podemos encontrar, tenemos bsicamente 3, Radiales (figura 1 A y B), Circunferenciales (figura 1C) y combinados (figura 1 D).

INSTRUMENTAL ESPECIAL:

Hay una serie de elementos que son de gran ayuda en sta ciruga. Es fundamental una iluminacin adecuada, y el mejor medio de lograrlo es mediante un frontoluz. Es necesario el uso de separadores estticos del tipo Gosset o Balfour para la laparotoma mediana, para toracotomas podemos utilizar un Gosset; Balfour, Baby Finochietto o un par de Gelpi. Otro elemento que puede ser de utilidad para no obstruir con las manos el campo visual, son las pinzas de prensin elsticas acodadas o en bayoneta. PAUTAS QUIRRGICAS: Hay una serie de pautas que facilitan el manejo: Cuando se aborda por laparotoma mediana realizar un abordaje amplio, colocar un separador esttico Gosset y desplazar el contenido visceral del abdomen hacia caudal valindose de una compresa hmeda. Reponer con suavidad las vsceras hacia el abdomen, de ser necesario ampliar el defecto diafragmtico para lograr una reposicin suave sin traumatizar las mismas. Los gatos generalmente no forman adherencias a diferencia de los perros. Reavivar los bordes del defecto, si el mismo es muy dorsal y se dificulta el manejo en laparotomas medianas, ampliar el abordaje con una laparotoma paracostal. Comenzar la sutura desde el punto ms dorsal (Foto 4), e ir dejando marcado el ltimo punto dado, para traccionar de el y facilitar el manejo.

Foto 4 Yo prefiero la utilizacin de patrones de sutura discontinuos con material de sutura no absorbible monofilamento, de puntos en U horizontal o en X. En los defectos circunferenciales, donde hay desinsercin diafragmtica, se sutura el mismo a la pared corporal pudindose en las puntadas envolver las costillas, esto le da mayor anclaje a la sutura, pero no es imprescindible, tampoco es necesaria la reconstruccin anatmica perfecta, es preferible suturar con menor tensin, aunque se desplace la insercin diafragmtica. Antes de colocar el ltimo punto de sutura se coloca una sonda en el trax, se cie el primer seminudo sobre la sonda, se aspira a travs de la sonda, mientras se insuflan los pulmones (SIN APLICAR EXCESIVA PRESION NI SOBREDISTENDERLOS), una

vez que se obtiene vaco moderado, se retira la sonda y se realizan los siguientes seminudos (Fotos 5 y 5a).

Foto 5

Foto 5a

Generalmente no es necesario colocar un sonda de toracostoma, si se espera que se produzca colecta, se debe colocar antes de cerrar el defecto diafragmtico. Se pueden realizar tcnicas de colgajos musculares o deslizamiento diafragmtico, si no se pudiera cerrar el defecto, pero esto no suele ser necesario. COMPLICACIONES: Puede haber colecta pleural, en caso de producirse se debe drenar, por puncin o si la acumulacin es importante se puede colocar una sonda de toracostoma.

El edema pulmonar por reexpansin se produce dentro de las 24 a 48 hs, se lo trata con oxigenoterapia, corticoides y diurticos, pero generalmente con no muy buenos resultados, por eso es muy importante su prevencin evitando presiones de ventilacin elevadas y la sobredistensin pulmonar. PUNTOS CLAVE: Adecuado manejo Preoperatorio Estabilizacin previa Eleccin del momento adecuado para la ciruga. Tcnica anestsica adecuada. o Control rpido de la va area. o No sobredistender los pulmones. o Adecuado monitoreo intra y postquirrgico. Tcnica Quirrgica adecuada o Abordaje amplio o Buena Iluminacin o Buena separacin o Manejo delicado del tejido y las vsceras

Se agradece al M.V. Jorge Waldhorn y al Servicio de Radiologa del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la U.B.A. la cesin de parte del material radiogrfico. (*) Ex Docente del Area de Ciruga y Anestesiologa del Depto. de Medicina de la F.C.V. U.B.A.; Docente Autorizado de la U.B.A.; Ex Cirujano del Hospital Escuela de la F.C.V. U.B.A.; Especialista en Clnica de Caninos y Felinos Domsticos del Colegio de Veterinarios de la Pcia. de Bs. As.; Cirujano de la Clnica Veterinaria del Sol, La Corua, Espaa

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