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HIV/AIDS E RELACIONAMENTOS CONJUGAIS

Lirene Finkler

Dissertao apresentada como exigncia parcial para obteno do grau de Mestre em Psicologia sob orientao do Prof. Dr. William Barbosa Gomes

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Instituto de Psicologia Curso de Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvimento Junho de 2003

Agradecimentos

Nelci de Brum, por sua coragem... Aos casais, pela disposio em falar sobre sua intimidade. equipe do CTA/COAS, que me acolheu e ao projeto, viabilizando as entrevistas, Psicloga Ldia, Assistente Social Lcia e Enfermeira Vilma. Aos meus pais, Lidia e Ireno, pela vida, e por seu esforo em propiciar que seja uma tima vida!! queles que tiveram pacincia com a luz acesa noite, ou com minha pouca disponibilidade de tempo para outras vivncias. queles que no tiveram pacincia e me fizeram criar o tempo para essas outras vivncias. Iara, por me ajudar a respeitar meu esforo. Marli Kath Sattler, Lassa e Rodrigo Eschiletti Prati, Alessandra Ghinato Mainieri e Alice Diesel Silveira, pela disponibilidade, pelo apoio afetivo e pelas contribuies tericas... musicais... gastronmicas... Pricilla Braga, pelo auxlio na finalizao e reviso da dissertao. Ao CNPQ, por viabilizar financeiramente a execuo deste trabalho. Ao professor orientador William B. Gomes, por apostar na capacidade de superao das dificuldades.

SUMRIO

Resumo ............................................................................................................... Abstract ............................................................................................................... APRESENTAO ..............................................................................................

05 06 07

ESTUDO I - Suscetibilidade de infeco por HIV/HIDS e relacionamentos conjugais Resumo ............................................................................................................... Abstract ............................................................................................................... I. INTRODUO ............................................................................................... II. MTODO ....................................................................................................... 2.1 Casais participantes ................................................................................ 2.2 Instrumento ........................................................................................... 2.3 Procedimentos ....................................................................................... 2.4 Anlise dos dados .................................................................................. III. RESULTADOS ............................................................................................. 3.1 Motivo do exame ................................................................................... 3.2 Informaes sobre HIV/AIDS ................................................................ 3.2 Percepo de risco ................................................................................. IV. DISCUSSO ................................................................................................ ESTUDO II - Uma nova aliana conjugal? HIV/AIDS e prticas preventivas em relacionamentos conjugais Resumo ............................................................................................................... Abstract ............................................................................................................... I. INTRODUO ............................................................................................... II. MTODO ....................................................................................................... 2.1 Casais participantes ................................................................................ 2.2 Instrumento ........................................................................................... 2.3 Procedimentos ....................................................................................... 2.4 Anlise dos dados .................................................................................. III. RESULTADOS ............................................................................................. 3.1 Prticas preventivas anteriores testagem ............................................... 3.2 Prticas preventivas posteriores testagem .............................................. IV. DISCUSSO ................................................................................................ DISCUSSO GERAL ........................................................................................ REFERNCIAS .................................................................................................. 10 11 12 17 17 19 19 20 21 21 24 27 36

39 40 41 46 46 48 48 49 50 51 56 69 72 76

ANEXOS Anexo A - Um olhar sistmico para o relacionamento conjugal ............................... 82 Anexo B - Abordagens preventivas ....................................................................... 85 Anexo C Consideraes metodolgicas ............................................................... 98

Anexo D Descrio dos casos ............................................................................ Anexo E - Primeira reduo dos dados: temas presentes nas entrevistas .................. Anexo F - Protocolo de entrevista ......................................................................... Anexo G - Folheto informativo aos aconselhadores ................................................ Anexo H - Folheto informativo aos casais .............................................................. Anexo I - Consentimento informado ..................................................................... LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Caractersticas gerais dos casais ............................................................ Tabela 2 - Motivo do exame e sorologia indicada em exame .................................

101 107 111 112 113 114 18 e 47 22

RESUMO

Dificuldades na preveno do HIV/AIDS em relacionamentos heterossexuais estveis recomendam estudos deslocando o foco do individual para o interacional. Entrevistouse 15 casais heterossexuais, que realizaram conjuntamente testagem voluntria em servio de sade pblica. Foram realizados dois estudos: o Estudo 1 explora aspectos da motivao para a realizao da testagem sorolgica, conhecimentos sobre HIV/AIDS e susceptibilidade percebida; o Estudo 2 descreve e analisa prticas preventivas adotadas nos perodos anterior e posterior testagem para HIV. Os dados foram analisados atravs de procedimentos qualitativo-fenomenolgicos: descrio qualitativa, anlise indutiva ou temtica e anlise crtica ou interpretao. Os resultados indicam que padres relacionais entre gneros e dificuldade na relao conjugal influenciam a vivncia da suscetibilidade de infeco e a adoo de prticas preventivas. Os riscos de infeco so negados ou desvalorizados, mesmo em casais sorodiscordantes, por dificuldades com o tema sexualidade e por padres de comportamento de gnero: homens expem-se a risco para afirmar sua masculinidade; mulheres para manter relacionamentos afetivos. Implicaes para preveno so discutidas, destacando a importncia do desenvolvimento de intervenes com ambos os cnjuges que levem em conta dinmicas dos relacionamentos e formas de comunicao necessrias para construo e manuteno de comportamentos preventivos. Palavras chave: HIV/AIDS - casais - comportamento sexual preveno. - suscetibilidade -

ABSTRACT

Difficulties in HIV/AIDS prevention in stable heterosexual couples point out the need for studies that change the focus from the individual to the interaction. This study interviewed 15 heterosexual couples that voluntarily presented themselves for HIV testing, at a public health service. This dissertation is composed by two studies: the study 1 explores aspects of the motivation to test for HIV, knowledge about HIV/AIDS and susceptibility perceived; the study 2 describes and analyses preventive practices adopted before and after voluntary HIV testing. Data were analyzed through phenomenological-qualitative procedures: qualitative description, inductive or thematic analyses and critical analysis or interpretation. Findings suggest that genre relational patterns and difficulties in couples relationship have influence on HIV susceptibility experience and the adoption of preventive practices. Even sorodiscordant couples denied or minimized infection risks because difficulties with the subject sexuality or genre behavior patterns: men expose themselves at risk by trying to reaffirm their masculinity; women abdicating prevention in order to keeping the relationship. Prevention impact are discussed, suggesting to develop intervention with both, men and women, taking into account relationship dynamics and communication patterns needed to construct and to maintain preventive behavior. Key words: HIV/AIDS - couples - sexual behavior - susceptibility - prevention

APRESENTAO

A presente dissertao tem foco na dade conjugal e na difcil problemtica da preveno infeco por HIV/AIDS. Apoiando-se nas contribuies teraputicas da Teoria Sistmica e nas abordagens preventivas que vm sendo mundialmente utilizadas para o desenvolvimento de atitudes e comportamentos sexualmente responsveis, este estudo examinou procedimentos relacionais e comunicacionais presentes em negociaes para a prtica de sexo mais seguro em casais, tendo como marco o perodo de testagem para HIV. O interesse da pesquisa est na dimenso dinmica da singularidade do casal, a qualidade emergente do casal que no observvel se nos situarmos unicamente no plano da estrutura das personalidades individuais (Miermont & cols, 1994, p. 121). A partir da perspectiva sistmica e comunicacional, a pesquisa privilegia o estudo das interaes entre os membros da dade conjugal, voltando-se para o processo de comunicao com relao ao HIV. Pretende acessar essa singularidade interacional a partir dos padres comunicacionais do casal que se percebe vulnervel infeco, considerando aspectos pragmticos e semnticos. O interesse est no desenvolvimento das regras relacionais e na expresso atualizada dessas regras, em especial com o foco na experincia sexual e preventiva. A pesquisa orienta-se pelas seguintes perguntas: 1) O que os casais conversam, em seus momentos de intimidade, sobre os riscos do HIV/AIDS? 2) Como abordam o tema e que mtodos preventivos adotam? 3) Reconhecem em seu estilo de vida maior ou menor risco de contaminao? 4) As conversas sobre o risco do HIV/AIDS trazem dificuldades para a relao? 5) A possibilidade real da contaminao traz mudanas nos padres de negociao quanto preveno? 6) Como est sendo estabelecida a relao de cuidado consigo mesmo e com o outro na parceria conjugal? Neste estudo, utilizamos o contexto da AIDS como revelador de experincias de relacionamento conjugal. A interface com o adoecer, a questo da forma de contgio, se entrelaam com questes globais da conjugalidade: monogamia, fidelidade, as relaes entre os gneros, papis sexuais, expectativas com a relao amorosa, as coisas que se

faz por amor. Lana-se um olhar sobre a intimidade alheia, j que ali que os riscos, a vulnerabilidade, a suscetibilidade ao vrus se concretiza. E tambm no espao da intimidade que a preveno pode ocorrer. Para acess-la, utilizou-se o referencial fenomenolgico, que orientou as aproximaes por diversos ngulos do objeto em estudo. Assim, para delimitar a primeira descrio fundamental do problema, foram realizadas revises de literatura na rea da relao conjugal e na rea das abordagens preventivas globalmente utilizadas. A opo pela realizao de entrevistas com a dade conjugal mostrou-se adequada por permitir acessar os contedos, assim como a relao em si, atravs da interao do casal durante a mesma. Os participantes desta pesquisa estavam em perodo de testagem para HIV e freqentavam juntos o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). Esse fato serve como marcador de que uma percepo de risco concreta e, at certo ponto, compartilhada, foi estabelecida pelos membros do casal. Nesse sentido, este estudo diferencia-se daqueles que avaliam as intenes hipotticas de ao diante do HIV/AIDS, pois circunscreve experincias conscientes e reais envolvidas na realizao do teste e nos comportamentos adotados a seguir; trata efetivamente de inteno fenomenolgica, isto , a ao consciente para certo objetivo. Optou-se por apresentar a pesquisa geral atravs de dois estudos que versam sobre a questo geral da passagem dos processos perceptivos quanto ao risco e a preveno da infeco por HIV (reconhecimento da vulnerabilidade/suscetibilidade) para os processos expressivos, as prticas/aes preventivas propriamente ditas. Assim, o primeiro estudo analisa a Suscetibilidade de Infeco por HIV/HIDS e Relacionamentos Conjugais e est dividido em trs sub-temas: 1) Motivo do Exame; 2) Informaes sobre HIV/AIDS e 3) Percepo de risco. O segundo estudo foca as Prticas Preventivas adotadas pelos casais em dois momentos distintos: 1) no perodo anterior e 2) no perodo posterior testagem. Aspectos conceituais bsicos da Teoria Sistmica, com o foco na relao conjugal, assim como a reviso global de estudos sobre Abordagens Preventivas Infeco por HIV so apresentados em captulos anexos. Atravs desses referenciais de base foram construdas as especificidades dos dois estudos aqui apresentados. As histrias de vida dos casais participantes desta pesquisa, condensadas a partir dos dados coletados nas entrevistas, esto resumidas no anexo D. Apresentamos, aps, um exemplo da primeira reduo dos dados, demonstrando o tratamento dado s entrevistas e as categorias temticas originadas da

inter-relao entre os dados da entrevista e o referencial terico estudado. Ao final do trabalho, desenvolve-se uma discusso geral, apontando alternativas que potencializem a comunicao de casais e seu papel na preveno da infeco por HIV.

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ESTUDO I Suscetibilidade de infeco por HIV/AIDS e relacionamentos conjugais

RESUMO Dificuldades na preveno do HIV/AIDS em relacionamentos heterossexuais estveis recomendam estudos deslocando o foco do individual para o interacional. Entrevistouse 15 casais heterossexuais, que realizaram testagem voluntria em servio de sade pblica, sobre negociaes para prtica de sexo mais seguro. A descrio qualitativa indicou que os casais apresentaram diferentes graus de clareza quanto suscetibilidade de risco: afirmao de no suscetibilidade; admisso de suscetibilidade; e insero contraditria e ambgua. A anlise indutiva concentrou-se em dois aspectos da suscetibilidade contraditria e ambgua: franqueza com o parceiro quanto aos cuidados de preveno e risco de rompimento do relacionamento. A anlise crtica mostrou que padres relacionais entre gneros e dificuldade na relao conjugal influenciam a vivncia da suscetibilidade de infeco. Implicaes para preveno so discutidas. Palavras chave: HIV/AIDS - casais - suscetibilidade - preveno

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ABSTRACT Difficulties in HIV/AIDS prevention in stable heterosexual couples point out the need for studies that change the focus from the individual to the interaction. This study interviewed 15 heterosexual couples that voluntarily presented themselves for HIV testing, at a public health service. The interview asked about couples negotiation on using safe methods for sexual intercourse. The qualitative description showed that the couples presented three different levels of understanding on risk of susceptibility: denying the risk, admitting the risk, or ambivalence about risk. The inductive analysis concentrated in two susceptibility implications of ambivalence: lacking of directness when talking about prevention and risk of relationship rupture. The critical analysis concluded that relational pattern between genres and marriage relationship difficulties have influence on the way people experience infection susceptibility. Implications of findings on prevention programs are discussed. Key words: HIV/AIDS - couples - susceptibility of risk - prevention

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I. INTRODUO

O combate epidemia da AIDS, desafio especfico do nosso tempo, tem centralizado os esforos de diversas reas da cincia. O objetivo principal a cura, mas enquanto ela no encontrada, permanece a necessidade de desenvolver tecnologias de interveno com carter preventivo, que fortaleam, nos diversos grupos populacionais, as condies para a diminuio da vulnerabilidade infeco e exposio a situaes de contgio. Uma das alternativas de maior alcance, mas tambm das mais desafiadoras, o fortalecimento das prticas de sexo mais seguro. O aumento do nmero de infeces em relacionamentos heterossexuais e as dificuldades para viabilizar sexo seguro em relacionamentos estveis recomendam o desenvolvimento de estudos que desloquem o foco de pesquisa do individual para o interacional, privilegiando o relacionamento conjugal. Pesquisas sobre tecnologias psicolgicas, comportamentais ou educacionais, visando prticas que evitem a exposio ao vrus e, assim, infeco ou reinfeco, vm sendo desenvolvidas em todo o mundo. Guardadas as especificidades regionais, constata-se como alternativas principais: 1) encorajar as pessoas a diminuir o nmero de parceiros; 2) promover o uso de preservativos (adotado como modelo de sexo mais seguro); e 3) realizar o tratamento das Doenas Sexualmente Transmissveis. Como indicam as pesquisas, essas alternativas encontram barreiras, como a oposio ao uso de preservativos de um ou ambos os parceiros, com dificuldades gerais relacionadas negociao para seu uso, em especial na adolescncia e em relacionamentos heterossexuais estveis, a no avaliao de risco, o constrangimento (vergonha de propor o uso) e a possvel diminuio do prazer (Brasil, 2000; Heise & Elias,1995; Hobfoll, Jackson, Lavin & Britton, 1994). Essas barreiras so permeadas pelas culturas sexuais especficas a cada grupo populacional. Aes preventivas efetivas requerem conceitos tericos adequados para reconhecer as causas e a base dos comportamentos de risco relacionados ao HIV. Dentre as teorias que vm sendo utilizadas como matriz para as estratgias preventivas utilizadas mundialmente, adaptadas ao contexto das DST/HIV/AIDS, esto: Teoria da Aprendizagem Social (Social Cognitive Theory), Modelo de Crenas na Sade (Health Belief Model), Teoria da Ao Racional (Theory of Reasoned Action), Protection

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Motivation Theory e AIDS Risk Reduction Model (AIDSCAP, 2002; Bengel, BelzMerk & Farin, 1996; Boyer, Barrett, Peterman & Bolan, 1997; Brito, 1998; Ford & Norris, 1995; Hobfoll & cols., 1994; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). Estes modelos baseiam-se principalmente em princpios cognitivos e comportamentais e foram desenvolvidos nas ltimas dcadas, com o objetivo de compreender os comportamentos relacionados a diversos riscos sade, sendo adaptados para buscar alcanar a complexidade dos riscos derivados dos comportamentos sexuais. A reviso desses modelos tericos permite delinear quatro nveis de interveno que reconhecidamente facilitam os comportamentos relacionado ao preventivos: HIV/AIDS e 1) Nvel prticas Informativo/Cognitivo (conhecimento

preventivas), 2) Nvel Motivacional (atitudes pessoais e do parceiro, envolve o reconhecimento de sua prpria vulnerabilidade e avaliaes de custo/benefcio fsico, psicolgico e econmico), 3) Nvel Comportamental (desenvolvimento de habilidades prticas e contexto de controle do comportamento, principalmente autoeficcia comunicativa e sexual) e 4) Controle Social (inclui a importncia da participao da rede de apoio e da rede cultural que sustenta e dentro da qual ocorre a exposio ao risco). Cabe destacar que os comportamentos so governados por normas subjetivas, construdas a partir de normas sociais que delimitam a possibilidade de determinado comportamento em determinado contexto. Apesar de o corpo desses modelos tericos no destacar os determinantes scio-culturais do comportamento, fundamental sua considerao ao planejar estratgias preventivas adequadas temporal e contextualmente. Na esfera da prtica, esses modelos se operacionalizam em diferentes estratgias de preveno, como programas com foco individual, educao por pares, capacitao e formao de multiplicadores que atuem nas redes sociais, formao de agentes de sade. Como matriz de programas e abordagens preventivas, esses quatro nveis podem compor a elaborao de programas, assim como estruturar as anlises voltadas para casais. Neste estudo no se faz uma opo por um dos referenciais tericos, mas procura-se considerar os nveis de interveno como forma de integrao de aspectos considerados centrais nas diferentes teorias acima referidas. Inicialmente, as intervenes preventivas globais no estiveram voltadas especificamente para a preveno em relaes conjugais ou unies consensuais consideradas estveis, uma vez que a monogamia implcita nessas relaes era

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considerada fator de proteo. A crena de que as relaes conjugais, supostamente monogmicas, isentavam de risco dificultou a percepo da vulnerabilidade existente para pessoas em relacionamentos estveis, principalmente para as mulheres (Campos, 1998; Kelly & Kalichman, 1995; Strebel, 1995). Essa marcada excluso das relaes estveis do foco das abordagens preventivas modificou-se na dcada de 90, com a crescente feminizao da epidemia. Buscou-se, ento, adaptar as tticas gerais de preveno realidade dos relacionamentos heterossexuais estveis, enfatizando o uso de preservativos como modelo de sexo mais seguro. Esse modelo, que surgiu dos grupos homossexuais americanos, utiliza forte apelo proteo do corpo e responsabilidade mtua, procurando tambm erotizar o uso do preservativo. Esse tipo de estratgia preventiva vem apresentando baixa eficcia em muitos pases do chamado Terceiro Mundo, como no Brasil, devido a erros j identificados, como no levar em conta a cultura sexual e os contextos sociais e culturais onde as decises sobre o sexo so tomadas. A nfase na deciso e motivao individual caracterstica das intervenes preventivas desenvolvidas na Amrica do Norte e Europa, mas essas noes de autonomia e responsabilidade individual so estranhas nossa cultura, sendo questionvel a adequao desse discurso e dessa estratgia para o contexto brasileiro (Barbosa, 1995; Paiva, 1994; Parker, Herdt & Carballo, 1995; Knauth, 1997; Pimenta, Passarelli, Brito & Parker, 2002). Assim, o casamento e as relaes estveis so vistos como incompatveis com o uso de preservativos, j que sua utilizao sugere a ruptura com o modelo monogmico de sexualidade no casamento (Both, 1997; Willig, 1995). Guimares (1994) afirma que homens e mulheres consideram o uso de preservativos mais apropriado para relaes casuais ou em fase inicial de conhecimento, sobretudo como mtodo contraceptivo (p. 224). Entretanto, mesmo nesses casos, a utilizao de preservativos est longe de ser sistemtica. Um estudo que examinou a freqncia de sexo extramarital e risco de infeco por HIV entre americanos adultos casados, por exemplo, encontrou baixos nveis de uso de camisinha entre os sujeitos que referiram sexo extramarital (Choi, Catania & Dolcini, 1994). Da mesma forma, estudo sobre o comportamento sexual da populao brasileira indicou alto ndice de exposio da populao sexualmente ativa, principalmente pelo no uso de preservativos nas parcerias estveis (Brasil, 2000). A negociao do sexo mais seguro tem se mostrado de difcil implementao em relacionamentos heterossexuais de longa data onde a monogamia no pode ser garantida

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(Maxwell & Boyle, 1995; Obbo, 1993; Pitts, Bowman & McMaster, 1995). Colaboram, neste sentido, as questes de gnero, ou seja, a construo social do masculino e do feminino. O estabelecimento do masculino como ativo e o feminino como passivo organiza as interaes e as possibilidades de negociao relacionadas ao sexo. Diversos estudos, em diferentes culturas, indicam que esse desequilbrio de poder um aspecto importante a afetar as decises de mulheres quanto ao sexo mais seguro, principalmente aquelas acima dos 30 anos (Maxwell & Boyle, 1995). O padro moral diferenciado para os sexos, naturalizando a prtica sexual extraconjugal masculina, comum em diferentes culturas. A concluso apia-se em pesquisas realizadas em pases africanos, como Zimbabwe (Pitts & cols., 1995) e Uganda (Obbo, 1993), sul-americanos, como mostram pesquisas brasileiras (Both, 1997; Campos, 1998; Knauth, 1997), norteamericanos (Levine & cols., 1993) e europeus (Buunk & Bakker, 1997). Com exceo de Buunk e Bakker (1997) que consideram esses padres sexuais diferenciados em termos estritamente da teoria da evoluo das espcies, os demais assumem uma viso scio-cultural, sugerindo que a redefinio dos papis de gnero possvel e necessria para o estabelecimento de prticas de negociao preventiva efetivas. O desequilbrio de poder torna a negociao de sexo mais seguro um dos mais crticos problemas para as mulheres (Campos, 1998), pois, mesmo sabendo das prticas sexuais extraconjugais de seus parceiros, o que permitiria perceber-se em risco, as mulheres apresentam dificuldade em apontar uma alternativa de preveno (Barbosa, 1995). A noo de risco estaria profundamente vinculada aos atributos femininos de passividade e fidelidade; tais atributos estabelecem uma relao de gnero e uma relao de poder que dificulta a preveno da AIDS e coloca as mulheres em risco de estigmatizao quando ousam ser ativas, questionando e propondo prticas sexuais, como o uso de preservativo (Both, 1997). A negociao para prtica de sexo mais seguro exige dos casais um conjunto de trocas comunicativas muito especficas. Como um sistema, o casal desenvolve mecanismos de regulao emocional e comportamental prprios, definidos em grande parte atravs da comunicao. O estabelecimento da relao envolve acordos conscientes e inconscientes e a definio de regras de interao dos indivduos entre si, assim como do casal com os sistemas familiares e sociais circundantes. As regras relacionais so mediadoras da interao, definem a qualidade da comunicao, a

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compreenso da realidade e o conceito de si (Anton, 1998, 2002; Carter & McGoldrick, 1995; Miermont & cols., 1994; Pincus & Dare, 1981). O presente estudo analisa o contexto da preveno e da negociao para a prtica de sexo mais seguro, permeada pela ao de buscar a testagem voluntria em conjunto pelo casal. Testagem e aconselhamento voluntrios so alternativas preventivas utilizadas mundialmente, inclundo testagem quanto ao HIV e orientao pr e ps-teste (Chippindale & French, 2001), mtodo adotado pelo sistema de sade pblica no Brasil. O potencial preventivo desses procedimentos tem sido reconhecido atravs de estudos em diversos pases (Brasil, Tailndia, EUA, por exemplo, e em especial no continente africano), estando associados com reduo de comportamento de risco e menores taxas de soroconverso entre casais sorodiscordantes (Painter, 2001; Roth & cols., 2001). A deciso de testar-se influenciada por fatores individuais, relacionais e ambientais, sendo o medo da reao do parceiro e dificuldades de comunicao entre o casal importantes barreiras apontadas por mulheres quanto ao compartilhamento do resultado do exame (Maman, Mbwambo, Hogan, Klinzo & Sweat, 2001). Neste estudo, utilizou-se o perodo da testagem como marco revelatrio dos aspectos experienciais de casais que se apresentaram para realizar juntos a testagem para HIV. A pesquisa orienta-se pelas seguintes perguntas: O que os levou a buscar a testagem? O que os casais conhecem sobre HIV/AIDS? Os casais conversam, em seus momentos de intimidade, sobre os riscos do HIV/AIDS? H um reconhecimento do grau de risco associado ao estilo de vida do casal? Como est sendo estabelecida a relao de cuidado consigo mesmo e com o outro na parceria conjugal? A premissa bsica da pesquisa que o cuidado consigo mesmo e com o outro na parceria conjugal diante da contaminao ainda restrito, devido a informao insuficiente, compromisso ambguo com a relao, e insegurana relacional para discutir a prtica segura do sexo.

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II. MTODO 2.1 Casais Participantes Foram entrevistados 15 casais heterossexuais1 que estavam realizando testagem para HIV em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Estado. Os casais participantes viviam juntos, casados ou em unio estvel, por um perodo mnimo de 9 meses e mximo de 14 anos (Tabela 1). A faixa de idade foi dos 17 aos 66 anos. Em alguns casos havia casamentos anteriores e filhos desse(s) relacionamento(s). Alguns casais possuam filhos em comum, e 5 mulheres estavam grvidas no perodo da entrevista. O nvel de escolaridade predominante era o ensino fundamental incompleto, havendo ainda informantes com ensino mdio completo e com curso superior completo. Os casais residiam em bairros da periferia de Porto Alegre ou da regio metropolitana, fazendo parte dos chamados grupos populares (camadas de renda baixa e mdia-baixa). Os casais moravam em unidades domsticas nucleares independentes (casal e filhos) ou com familiares. Dois casais viviam em casas separadas: um casal vivia junto apenas 4 dias por semana e em outro caso o marido estava preso.

Foram convidados a participar da pesquisa cerca de 40 casais. Destes, alguns foram excludos por serem casais de namorados (procurava-se casais estveis), alguns no demonstraram interesse na participao, outros marcaram entrevista e no compareceram. Trs casais no realizaram a entrevista por ao menos um de seus membros estar sob efeito de lcool ou drogas. Trs casais realizaram atendimento de apoio, pois estavam mobilizados pelo recente conhecimento de seu estado soropositivo e no tinham condies emocionais de responder s questes da pesquisa. Efetivamente, foram entrevistados 15 casais heterossexuais que estavam realizando testagem para HIV em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Estado, conforme descrito neste estudo.

18 Tabela 1 - Caractersticas gerais dos casais

Casal Idade H* 1 2 18 37 M 21 33 Sorologia H + M -** J 7m 2a e 3m 0 G*** Tempo de Casamento Filhos em comum Casamentos Anteriores H 0 1 M 1 2 Filhos de casamentos anteriores H M 0 2 0 3 Escolaridade **** H FI ? M F ? H

Comrcio da fam

Desempregad Foi garon Micro-empres

3 4

35 38

35 36

+ +

14a 10a

2 1

0 1

0 0

0 1

0 0

? MI

? SI

Desempregad Foi viajante mecnico

5 6

25 34

27 37

2a e 6m 3a e 6m

0 0

1 1

0 1

0 1

0 2

M FI

MI FI

Segurana

Agricultura no presdio ?

7 8 9 10

33 32 26 35

25 17 18 28

+ + ? -

J ? +

4a 2a e 5m 1a 2a

1 G G 0 0

0 ? 1 2

0 0 0 2

0 0 0 3

0 0 0 2

FI FI MI S

FI FI FI M

Operrio constr civil Msico Vendedor

11 12 13 14 15

31 48 24 23 24

48 66 20 31 22

? ? ? ? ?

? ? ? ? ?

10a 5a separados h 3m 5a 8m 2a 6m

0 0 1 G G

0 1 1 2 0

1 1 0 1

0 2 0 4

3 3 0 2

? F FI FI

? FI FI FI M

Comrcio da fam

Motorista nib

Auxiliar de prod desempregad

Oficina mecn

0 0 0 M * H: Homem / M: Mulher ** - : Resultado negativo para anti-HIV / + : Resultado positivo para anti-HIV / J: Perodo de janela imunolgica *** G: Gravidez **** F: Ensino Fundamental / M: Ensino mdio / S: Ensino superior / I: Incompleto

Informtica

19 2.2 Instrumento Para acessar a comunicao e a histria do casal foi utilizada uma entrevista semi-estruturada (Anexo F). A entrevista iniciava com perguntas relacionadas ao incio do casamento (como se conheceram), passando pelo motivo da procura do teste para HIV naquele momento (vivncia da infeco e prticas relacionadas), finalizando com a filosofia sobre a relao a dois e pontos positivos do relacionamento conjugal. Essa seqncia propiciava o aquecimento apropriado sensibilidade do tema, deixando o casal mais vontade para as questes que tratavam de temas ansiognicos, como a testagem e os motivos que os levaram a realiz-la, permitindo estabelecer um ritmo de comunicao entre o casal e a entrevistadora. As questes finais, voltando-se para os pontos fortes da relao a dois, favoreciam um fechamento com o foco em aspectos positivos da relao, diminuindo o nvel de ansiedade. 2.3 Procedimentos Os casais informantes foram convidados a participar deste estudo a partir de seu contato com o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA-COAS) Estadual, localizado junto ao Ambulatrio de Dermatologia Sanitria do Estado do RGS (ADS)2. O convite para participao deu-se atravs de dois procedimentos distintos: 1) durante o aconselhamento ps-teste pelos prprios aconselhadores, atravs de Folheto Informativo aos Aconselhadores (Anexo G); ou 2) aps palestra que antecedia a testagem, pela prpria entrevistadora. No primeiro caso, os aconselhadores haviam sido previamente informados sobre a pesquisa e sobre o perfil dos casais candidatos. No segundo, os casais eram solicitados a permanecer na sala, quando se apresentavam os objetivos da pesquisa, com distribuio de Folheto Informativo aos Casais (Anexo H). Era informado que, aps a coleta de sangue, os casais que desejassem participar
Algumas explicaes quanto ao funcionamento do CTA/COAS mostram-se necessrias. Este uma servio gratuito de sorologia para o HIV. Cada pessoa que busca o centro para testagem quanto ao HIV passa por orientao pr e ps teste. A primeira atividade um encontro em grupo, com durao de cerca de 1 hora e meia, onde so fornecidas informaes sobre HIV/AIDS, formas de infeco e de preveno. Segue-se a coleta do sangue. O resultado do exame est disponvel aps vinte dias, quando feito o aconselhamento ps-teste. Este feito individualmente, podendo o paciente optar por acompanhamento do cnjuge ou de familiar. No aconselhamento ps-teste as situaes concretas de vida e de risco do paciente so investigadas. Se o resultado do exame for positivo, aps serem respondidas as dvidas e avaliadas as reaes iniciais do paciente, este pode ser encaminhado para acompanhamento mdico no prprio ambulatrio. Tambm feita uma segunda coleta de sangue, seguindo normas do Ministrio da Sade. Se o resultado do exame for negativo, avaliam-se as mudanas de comportamento necessrias para a manuteno desse resultado e a viabilidade de sua implementao; questes relacionadas janela imunolgica so avaliadas. No perodo da pesquisa o CTA contava com 3
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20 retornariam sala de palestra para a entrevista. As entrevistas foram registradas em gravao de udio e transcritas literalmente. 2.4 Anlise dos dados Para esta anlise foram considerados aspectos das entrevistas esclarecedores para o entendimento do contexto da percepo de risco em relacionamentos conjugais. As anlises foram realizadas em trs etapas reflexivas (Gomes, 1998; Lanigan, 1988, 1997; Patton, 1980): 1) descrio das narrativas dos casais elaborada atravs da demarcao exaustiva das falas em unidades temticas (Bardin, 1979) para que nada do que foi dito fosse deixado de fora e nem engrandecido ou diminudo por escolhas do pesquisador (Gomes, 1998); 2) identificao de temas que se apresentam com potencialidade de esclarecer os elos que interligam as experincias vividas pelos casais, de acordo com os elementos fornecidos pelo contexto da descrio, designada por Patton (1980) de anlise indutiva; 3) anlise crtica ou interpretativa dos temas identificados atravs de confronto com a descrio, a literatura e a experincia do pesquisador com a situao em foco (Kvale, 1983, 1994; Lanigan, 1988,1997).

aconselhadoras. Eram atendidos cerca de 15 pacientes por dia. O nmero de casais que buscava juntos a testagem no grande. No h estatstica sobre isso.

21

III. RESULTADOS Os participantes desta pesquisa estavam em perodo de testagem para HIV e freqentavam juntos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) Pblico. Esse fato serve como marcador de que uma percepo de risco concreta e, at certo ponto, compartilhada, foi estabelecida pelos membros do casal. Nesse sentido, este estudo diferencia-se daqueles que avaliam as intenes hipotticas de ao diante do HIV/AIDS, pois circunscreve experincias conscientes e reais envolvidas na realizao do teste e nos comportamentos adotados a seguir. 3.1 Motivo do Exame Descrio Os motivos que levaram os casais deste estudo a procurar o teste para HIV podem ser reunidos em trs grupos: 1) percepo de risco, 2) encaminhamento mdico, 3) presso do grupo social (Tabela 2). A percepo de risco verbalizada estava relacionada a relaes sexuais desprotegidas anteriores ao atual relacionamento, uso de drogas injetveis, soropositividade do atual cnjuge e situao de acidente de trabalho. O encaminhamento mdico estava relacionado presena de doenas oportunistas, a longos perodos de adoecimento sem definio do diagnstico e rotina pr-natal de gestantes. A presso do grupo social explicitava-se na forma de boatos, surgidos no mbito familiar ou na comunidade do casal, insinuando que um dos cnjuges estaria com AIDS; o exame tinha como objetivo provar a falsidade de tais boatos. Os motivos no eram excludentes, e muitas vezes foi necessria a sobreposio de dois deles para que o casal efetivamente tomasse a deciso de realizar o exame. So exemplos dessa sobreposio os motivos que levaram os casais 1, 2 e 14 a fazer o teste. O perodo pr e ps testagem caracterizou-se por um desejo ambivalente de saber e ao mesmo tempo de no saber sobre a sorologia verdadeira.

22 Tabela 2 - Motivo do exame e sorologia indicada em exame

Casal 1 Motivo do exame Ambos percebiam em seu passado risco por relaes heterossexuais desprotegidas, principalmente ele, cuja ltima namorada era usuria de drogas. Chegaram a conversar sobre fazer o teste, mas sempre adiavam essa deciso, at surgir um boato, na vizinhana em que moram e na cidade natal dele, de que ele estaria com AIDS. Isso o levou a tomar a deciso de fazer o exame. Ao acompanh-lo, ela decide tambm se testar. Encaminhamento mdico por doenas oportunistas. Ele percebia risco por ser usurio de drogas injetveis - muitos amigos haviam morrido mas s fez o teste por recomendao mdica. Buscou o resultado do 1o exame aps um ano. Encaminhamento mdico por doena oportunista (Ele). Encaminhamento odontolgico aps longo perodo de adoecimento sem definio do diagnstico (Ele). Acidente de trabalho. Ela auxiliar de enfermagem e picou-se com agulha. Encaminhamento mdico por doena oportunista (Ele). Havia feito o teste a mais tempo, mas o presdio no o informou do resultado at ter tuberculose, h trs meses. Encaminhamento mdico aps anos de adoecimento sem definio do diagnstico (Ele). Percepo de risco por uso de drogas injetveis (Ele). O casal fez o primeiro exame h um ano e buscou o resultado aps onze meses. Fazem novo exame porque mantiveram prticas de sexo desprotegido no perodo; ela engravidou. Percepo de risco por experincias sexuais desprotegidas anteriores ao casamento (Ele e ela). Houve preocupao desde que comearam a transar sem preservativo. Percepo de risco pelo cnjuge ser soropositivo. Ele est fazendo o teste pela primeira vez por estar convivendo h cerca de dois anos com companheira soropositiva (h 10 anos), apesar de sempre terem usado preservativo. Motivao pessoal por perda de peso e sintomas popularmente associados AIDS (Ela). V risco em transfuses de sangue realizadas no passado. Contradizer boatos (Ele e ela). Ele recebeu bilhete avisando que ela est com AIDS. Ela recebeu telefonema dizendo que ele est com AIDS. Ele fez o exame para deix-la mais tranqila, ela para ter uma prova para os familiares, caso o boato estoure. Contradizer boatos (Ele). A me dela soube por um esprita que ele est com o vrus, est tomado, que pegou atravs do crack. Encaminhamento mdico Gestante. Ela refere muito medo de ter contrado o vrus HIV com seu antigo companheiro, que era casado e tinha outras amantes alm dela. Tinha vontade de fazer o teste, mas esse desejo s se concretizou a partir da solicitao mdica, por ela estar grvida. Encaminhamento mdico Gestante. Sorologia* H M -

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H: Homem / M: Mulher - : Resultado negativo para anti-HIV + : Resultado positivo para anti-HIV J: Perodo de janela imunolgica (relativo aos trs primeiros meses aps a infeco, quando podem no ser detectados anticorpos) ?: Resultado no disponvel no momento da entrevista

23 Anlise Indutiva A descrio localizou trs motivadores para a realizao do exame, que podem ser identificados como de ordem interna, como o caso da percepo de risco, e de ordem externa, como o caso do encaminhamento mdico e da presso do grupo social. No entanto, a ocorrncia de comportamentos ambivalentes que podem postergar a realizao do teste ou a procura dos resultados foi o ponto escolhido para uma anlise indutiva. O Casal 8, por exemplo, fez uma primeira testagem, mas buscou o resultado somente 11 meses depois, deparando-se com o resultado positivo em um dos cnjuges. Essa ambivalncia atua mesmo quando o casal compartilha a conscincia do risco. As histrias dos casais indicaram que a percepo de risco compartilhada uma forma de controle interno do casal para a tomada de deciso, mas que no se mostrou de todo efetiva. Torna-se necessria alguma forma de controle externo, como o encaminhamento mdico ou a presso do grupo social para facilitar e desencadear a ao. Nesses casos, a motivao para a realizao do exame que aparece na superfcie no envolve uma conscincia relacionada AIDS, mas uma resposta imediata ao adoecimento do corpo, ou uma resposta imediata s suspeitas do grupo social dos casais, garantindo uma suposta honra. Anlise crtica Qual o impacto de saber que as pessoas ficam ambivalentes para a preveno? Reconhecer a ambivalncia fundamental para buscar a compreenso dos mecanismos que estimulam, adiam ou impedem a ao. Como j constatado no estudo de Maman e cols. (2001), o medo da reao do parceiro, as dificuldades de comunicao entre o casal, os padres de tomada de decises e de atitudes com relao testagem mostramse como barreiras impedindo ou adiando a testagem e, quando esta ocorre, a revelao do resultado ao parceiro. Mas, tanto quanto esses fatores, a ansiedade permeia essa ambivalncia, e a postergao protege quanto ao medo maior, que saber que se est com AIDS. Os dilemas existenciais que permeiam esse perodo poderiam ser apresentados em algumas perguntas: Para que testar-se? O que pior, saber ou no saber? O que mudaria em mim e/ou no relacionamento com a testagem? Como conviver com a dvida? Principalmente, se no houver mais dvida, terei certeza de qu? Com efeito, no saber a sorologia e conviver com a dvida gera uma enorme quota de sofrimento, pois h uma luta para evitar que a morte, uma certeza abstrata e

24 distante para todos, passe a ser uma certeza concreta e imediata. Conservar dvida ou fingir que se esqueceu do problema pode trazer a falsa sensao de que ele no existe. De fato, a dvida e a postergao aumentam os prejuzos fsicos para aqueles que estiverem infectados por HIV, com a conseqncia imediata de impedir o incio do tratamento. Conforme estudo realizado com indivduos soropositivos, a ameaa a vida experienciada em mltiplos estressores, como o confronto com o diagnstico, o medo da revelao, a no previsibilidade da condio fsica, hipervigilncia a sintomas fsicos, grande transformao emocional, e restrio de planos de vida (Hsiung & Tsai, 2000). necessrio proporcionar espaos que favoream uma postura ativa diante desses estressores, de modo que aes mais saudveis, como a realizao de testagem e o compartilhamento com o parceiro, possam acontecer. As opinies do grupo social dos casais parecem ter impacto como fator motivacional para a realizao do exame, facilitando que o controle interno venha conscincia e se transforme em ao, superando a ambivalncia. Essa influncia do grupo social pode ocorrer sob a forma de coero e ameaa de perdas scio-afetivas, como exemplificado pelas situaes de boatos. Entretanto, em uma modalidade ideal, o grupo favoreceria os aspectos de sade e auto-estima pelo conhecimento da sorologia e possibilidade de ao sobre ela, atravs dos tratamentos disponveis. Nesse sentido, a alternativa de baixar a ansiedade quanto testagem atravs de campanhas da mdia e do atendimento pr-teste seriam estratgias que poderiam favorecer a reduo da ambivalncia e facilitar a ao. Entretanto, a clarificao quanto a aspectos da doena AIDS tambm pode levar a outro extremo defensivo, a minimizao da doena. A AIDS passa a ser vista por parte da populao como apenas mais uma doena crnica tratvel, para a qual no so necessrios maiores esforos de preveno. 3.2 Informaes sobre HIV/AIDS Descrio Antes de realizar o teste, os participantes j possuam informaes generalizadas sobre AIDS e formas de preveno, adquiridas principalmente a partir de campanhas veiculadas na mdia (TV, jornais, reportagens e revistas), mas tambm atravs de amigos, da escola e de acompanhamento mdico. As principais formas de transmisso citadas foram: relaes sexuais, uso de drogas injetveis e transfuses de sangue; nem todos sabiam da transmisso vertical (da me para o beb). O conhecimento da transmisso atravs de relao heterossexual era dominante; referncias transmisso

25 por relaes homossexuais no foram enfatizadas. Havia dvidas esparsas sobre os riscos de contrair o HIV beijando na boca, pegando o filho no colo, bebendo no mesmo copo, dando as mos ou em uma cesariana. Como forma de preveno, foram referidos o uso de preservativos (principalmente masculinos, mas tambm femininos) e o no uso de drogas (ao invs do no compartilhamento de seringas). A diferena entre ser portador do vrus HIV e ser doente de AIDS nem sempre era conhecida, levando crena de que o contato com o vrus levaria imediatamente enfermidade, degenerao fsica e morte. Tambm havia desconhecimento sobre o perodo de janela imunolgica e sobre a possibilidade de reinfeco entre portadores. Casais com o mesmo tipo de informao podiam tanto se considerar bem informados quanto mal informados. Em alguns casais, o nvel de informao no coincidia e cada cnjuge possua informaes diferentes. Anlise indutiva Trs aspectos apresentam relevncia para o entendimento das prticas de casais: 1) o fato de que os informantes tm informaes bsicas e suficientes para localizar risco nas relaes heterossexuais, conhecendo as formas de preveno; 2) a forma como essas informaes so obtidas (individualmente, atravs da mdia), o que traz implicaes para seu compartilhamento com o outro (cnjuge); 3) o fato de haver disparidade no nvel de informao dos membros da dade. Apesar do domnio de informaes bsicas e suficientes, percebe-se que os casais fazem uma leitura particular dessas informaes, que permeada por representaes populares quanto sexualidade e doena. Isso alimenta idias errneas, das quais uma das mais graves o desconhecimento da diferena entre ser portador do vrus e ter a doena AIDS, o que implica numa percepo de risco distorcida. O fato de as campanhas da mdia serem referidas como forma primordial de obteno de informao traz implicaes para seu compartilhamento, podendo tanto dificultar quanto facilitar a discusso do tema. A dificuldade principal reside na forma individual e passiva dessa modalidade, j que a informao no advm de uma troca relacional, como ocorre com um amigo, professor ou mdico. As habilidades de falar sobre o assunto e de expressar a opinio no so exercitadas por essa via e precisam ser desenvolvidas para a troca com o(a) companheiro(a). Por outro lado, h casais para os quais as campanhas de TV serviram como estmulo para a troca de comentrios sobre

26 AIDS. Essas conversas estavam relacionadas a conhecidos ou pessoas da vizinhana que se suspeitava estarem infectadas, no chegando o casal a considerar-se vulnervel AIDS. A troca de informao entre os parceiros assume importncia quando o foco a suscetibilidade AIDS em relacionamentos conjugais. Verificou-se que havia disparidade no nvel de informao entre os cnjuges: um sabia mais que o outro, ou um tinha determinada informao e outro no. Isso ficou explcito atravs da utilizao do singular ou do plural na fala dos casais: Ah, isso a gente sabia! ou ...isso eu sabia (Casal 7). Muitas campanhas reforam a tomada de deciso individual, mas um casal com nveis diferentes de conhecimento, ou com informaes contraditrias, pode despotencializar todo o trabalho feito com um dos membros da dade. Assim, alternativas que potencializem a circulao das informaes entre os cnjuges podem favorecer a qualificao do nvel de informao do casal e tambm da troca conversacional. Anlise crtica A anlise indutiva formulou duas novas perguntas: Afinal, essas informaes eram trocadas entre os cnjuges? Se os casais conversavam sobre o tema da AIDS, por que mantinha-se discrepncia no nvel de informao dos cnjuges? Os dados deste estudo reeditam uma constatao geral dos estudos com o foco na preveno: ter informaes sobre a AIDS e sobre preveno no leva automaticamente a atitudes e aes preventivas (Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Hobfoll, & cols., 1994; Ford & Norris, 1995). Especificamente no Brasil, estudo sobre o comportamento sexual da populao brasileira indicou um descompasso entre o bom nvel de informao da populao e o grau de exposio ao HIV, mediado por uma baixa percepo de risco (Brasil, 2000). De outra parte, a descrio e a anlise indutiva apontam o contexto que permeia a aquisio e troca da informao como fundamental para que a mesma possa fazer parte concretamente da vida dos casais. Implica em estabelecer uma forma de vnculo onde o compartilhar - de informaes, de medos, de ansiedades - possa estar presente, e onde as disparidades no conhecimento do casal possam ser equilibradas. O uso de preservativos ocorre em um contexto interpessoal, e a habilidade de comunicao com o parceiro sobre sexo mais seguro fundamental para a traduo de conhecimento (informao) e preocupao com o HIV (motivao) em ao (comportamento). Muitas das propostas preventivas, principalmente as veiculadas

27 atravs da mdia de massas, tm dado grande nfase informao sobre modos de transmisso e de preveno, pressupondo que a partir da qualidade dessa informao sero desencadeadas a motivao e a ao. Como aponta a literatura, assim como o conhecimento relacionado ao HIV/AIDS e prticas preventivas, a habilidade de comunicao e negociao com o/a parceiro(a) favorecem a negociao para a prtica de sexo mais seguro (Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Boyer, Barret, Peterman & Bolan, 1997; Ford & Norris, 1995; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). Mas, para tanto, necessrio que o casal possa perceber sua prpria vulnerabilidade, a partir de sua vida pregressa e do contexto do relacionamento atual. Os casais reconhecem a relao heterossexual como possvel fonte de transmisso. Mas, esse reconhecimento de que a transmisso se d por via sexual faz com que as pessoas a incluam como uma possibilidade em suas vidas? Isso os levaria a incluir as relaes com o cnjuge entre as situaes de risco? 3.3 Percepo de Risco Descrio As entrevistas mostraram trs modalidades de percepo de risco: 1) admisso de suscetibilidade; 2) afirmao de no suscetibilidade; e 3) insero contraditria e ambgua. Essas modalidades esto entrelaadas com a possibilidade de compartilhamento ou no do risco percebido entre o casal. A primeira modalidade a de casais que compartilham a mesma percepo de risco, considerando tanto os fatores pessoais (situaes de seu prprio passado ou presente) quanto os riscos relacionados ao cnjuge (situaes de vida do parceiro). Esses casais reconheciam que haviam se exposto a risco atravs de relaes sexuais desprotegidas e de atividades profissionais (risco ocupacional). Por exemplo, nos casais 1 e 9, ambos os cnjuges preocupavam-se com as experincias sexuais desprotegidas anteriores a este relacionamento, referentes a si e ao outro. O casal 5 reconhecia risco ocupacional em ambos os cnjuges: ela, por ser auxiliar de enfermagem, ele, por ser viajante, permanecendo semanas afastado de casa s na convivncia de homens, o que incentivaria o sexo extraconjugal. A segunda modalidade a de casais em que ambos os cnjuges no se percebem em risco, nem quanto a si, nem quanto ao parceiro ou parceira. Os argumentos so indicadores de uma percepo de risco baseada em critrios parciais ou mesmo equivocados: no fazer parte de grupo de risco, conhecer os parceiros anteriores e estes

28 no terem adoecido, no ter filhos que paream estar doentes, estar atualmente ou vir de um relacionamento estvel, poucas parcerias sexuais, ter casado virgem e este ser o nico parceiro (somente mulheres), no ser usurio de drogas, ser doador de sangue. Esses casais tendem a reconhecer alguns riscos especficos, ignorando outros, como ilustram as histrias a seguir. A histria do Casal 4 exemplifica a situao em que o passado sexual desprotegido desconsiderado baseando-se na noo de grupo de risco. Durante o casamento ele teve algumas amantes, de modo geral sem preveno. A partir de propagandas da mdia que diziam que AIDS mata, passou a usar preservativo em relaes casuais, mas medida que a relao com a amante ficava estvel, a tendncia era abdicar do uso. M: Eu nunca imaginei [que tivesse o risco de contrair o vrus]. H: Nem passou pela minha cabea. Eu pensava assim: tenho certeza que eu no tenho. M: Bem pelo contrrio, eu at achava que isso era coisa de menos esclarecidos, n, de um nvel cultural mais baixo. H: Eu diria assim, isso a t no antro da sem-vegonhice, naqueles veados da Farrapos, nessas pessoas... Pessoas normais no tem AIDS, assim... Mas no . Tem muita gente, pelo que eu sei... mdico, doutor, isso, aquilo. No s no pobre. A histria do Casal 13 exemplifica como as prticas sexuais prvias ao relacionamento so descartadas da noo de risco. Percebe-se que as relaes extraconjugais e as relaes sexuais anteriores nem sempre eram levadas em conta como situaes de risco. Os argumentos para isso envolviam a crena de que se pode perceber o desgaste fsico de uma pessoa com o vrus da AIDS ou que a infeco seria visvel em filhos nascidos dessas relaes anteriores. H nestas histrias uma dificuldade recorrente em reconhecer a diferena entre ser portador do vrus HIV ou doente de AIDS sem sintomas, e doente de AIDS em fase terminal. Aps uma das muitas brigas e separaes temporrias do casal, o companheiro esteve com outra mulher. Ele afirma que houve uma nica relao sexual, que usou camisinha, mas que esta estourou. A mulher ficou grvida. P: Mas antes de conhecer ela [a atual esposa] tu tinha vida sexual, ou no? H: Eu tinha vida sexual no caso. T, mas a pessoa, no caso, que eu andei, que eu saiba t muito bem at hoje, mora perto, l. Porque as namorada que eu tive

29 foram tudo de perto, elas to muito bem at hoje, sabe, elas nunca decaram, nunca ficaram doente, nunca nada, entendeu? No caso, ela [a atual esposa] pensa, no caso, se eu tenho, Deus que me perdoe se eu tive, ela diz que dessa mulher, entendeu.[...] [S tive sexo com ela] uma vez e ela ficou grvida. Ento se aconteceu isso s essa vez e ela, no caso, eu peguei, no caso, e ela j tinha, ento a criana tinha que nascer com AIDS, no tinha? [...] P: Dos outros relacionamentos teus tu no v risco? H: No vejo risco nenhum. P: Tu v [dirigindo-se mulher]? M: No. A histria do Casal 7 mostra como a confiana na habilidade de selecionar parceiros no infectados encobre o risco das relaes seqenciais estveis desprotegidas. O argumento de que teve poucas relaes sexuais, ou que sempre foi fiel a cada namorada tambm utilizado. O risco existiria somente para os promscuos, mas a definio de promiscuidade pode ser muito particular. P: [Sobre o modo do HIV ter entrado na vida do casal.] H: Eu acho que poderia ter a ver com a minha vida anterior, no caso. S que eu acho estranho porque eu nunca fui uma pessoa de levar a vida promiscuamente [...] Eu acredito que uma pessoa pr poder se contaminar com uma doena ela, geralmente, com doenas sexualmente transmissveis, ela tem que viver uma vida promscua. Ela tem muita chance de se contaminar com muita coisa, ela... eu digo, penso... e diante dessas dvidas todas... P: Mas tu tiveste namoradas, ento? H: Ah, isso eu tive umas cinqenta ou mais na vida. Uma possibilidade, ainda, era a percepo de risco estar relacionada aos filhos, mas no ao prprio casal, como exemplificam excertos das entrevistas dos casais 3 e 6. Casal 3 - H: No, a gente s falava [sobre camisinha]! A gente s falava. At o meu gurizinho, o meu filho, n [dirigindo-se esposa]? Ele tem oito anos, da at ele diz: n me, quando tem namorada tem que t camisinha., no, tem que t camisinha!. A gente conversa, tudo, explica. P: Mas na relao de vocs nunca fez parte? M: No. H: No, nunca fez parte [fala mais baixinho].

30 Casal 6 - M: Porque quando comeou esse problema de HIV eu comprei um livro sobre o HIV. Eu tenho filhos rapaz, eu tenho uma moa dentro de casa.[...] P: Mas vocs tinham medo de pegar AIDS transando com algum, assim? M: No, nunca me passou isso pela cabea. Ainda dentro da segunda modalidade de percepo de risco - casais em que ambos os cnjuges no se percebem em risco, podemos incluir os exemplos de mulheres, como no caso do Casal 7, que se reportaram ao fato de terem casado virgens, ou do atual companheiro ter sido o primeiro parceiro sexual, como uma aluso ausncia de risco em suas vidas. Fica evidenciado o risco advindo da dupla moral existente em nossa sociedade. O argumento da parceria nica limitado, pois s d conta do nvel de percepo de risco pessoal, centrado no passado, ignorando o risco relacionado s vivncias do cnjuge e atualidade do casal. Tambm o fato de doar sangue foi relacionado no admisso de suscetibilidade. Ainda que no seja feita explicitamente com a inteno de identificar a sorologia para HIV, a doao de sangue acaba servindo para esse fim. Desta forma, o risco do passado descartado, pois, se houvesse a infeco, esta apareceria no sangue doado. Novamente, o desconhecimento da janela imunolgica leva a uma falsa segurana, procurada em um comportamento que investiga um fato j ocorrido (terei me infectado?) ao invs de prevenir essa possibilidade. A terceira modalidade a percepo de risco no compartilhada, em que os casais diferem em suas avaliaes: um dos cnjuges avalia risco e o outro no. As histrias dos Casais 8 e 14, a seguir, exemplificam essa situao, que traz um desafio especfico para a preveno: as situaes em que um cnjuge avalia o risco e quer assumir prticas preventivas mas o outro ou desconhece ou desvaloriza essa preocupao. No Casal 8, o homem percebia risco pessoal, advindo do uso de drogas injetveis, e suspeitava ter o vrus h dez anos. Sua esposa no considerava risco pessoal, apesar de ter experincias sexuais desprotegidas anteriores a este relacionamento, e tambm no percebia risco relacionado ao cnjuge, apesar de saber que ele era usurio de drogas injetveis. Iniciaram o relacionamento usando preservativo por iniciativa dele. O motivo real dessa iniciativa, entretanto, no foi explicitado: P: E o que fez vocs usarem camisinha, ento, no incio do namoro? Por qu? H: Prevenir. Evitar que ela se contaminar.

31 M: Mas eu no sabia que ele tinha, mas eu aceitava. Ele falava pra usar camisinha porque ele tinha medo de engravidar, e eu no queria engravidar. O parceiro do Casal 14 nunca pensou em AIDS. Desvalorizava o risco, dizendo que s transou com as duas ex-esposas. A parceira considerava-se suscetvel por no ter usado preservativo com parceiros anteriores, principalmente com o homem com quem viveu como amante por sete anos e que tinha ao menos trs mulheres ao mesmo tempo. Tambm reconhecia o risco relacionado ao cnjuge, referindo que o parceiro teve outras mulheres e a fidelidade delas no podia ser garantida. [Sobre o homem com quem viveu como amante por sete anos] M: S que nesse meio tempo ele pulava a cerca do lado de l, n. Ai eu fiquei com aquele medo, n, depois que apareceu essa doena ai, sabe l. No t escrito na testa, n? Como diz a doutora l, t no sangue, n?(...) Mas depois que comeou essa, a aparecer a AIDS, n, ficava sempre com a pulga atrs da orelha, n. A mulher dele podia andar com outros tambm, n, e and com ele e ele andava comigo. [Sobre o risco do atual parceiro] H: Eu, pr fal a verdade, pr trans mesmo assim, s minhas, minhas duas ex, n. M: T, e nesse meio tempo que tu deixou da primeira e ficou com a segunda, deixou da segunda e voltou pr primeira? Quem garante que elas no pularam a cerca? Esse no compartilhamento da percepo de risco envolve a dificuldade que muitos casais tm em explicitar tanto o risco percebido quanto o desejo de usar preservativo. Como exemplifica a histria do Casal 8, alguns preferiam no verbalizar, mas deixar implcito esse desejo, fazendo com que o preservativo fosse usado sem que se falasse sobre isso. M: A gente nem combinou. A primeira vez que a gente transou foi com camisinha. Eu nem... no falei nada. Ele j se apresentou com a camisinha, n. Pr mim foi timo! E no comeo sempre assim, com camisinha, camisinha, camisinha. P: Foi sempre assim? M: , e depois a gente j comeou a se soltar mais um pro outro, n...

32 Se soltar mais um pro outro significa que eventualmente no usaram camisinha mas fizeram coito interrompido, mas tambm significa que ela se sentiu mais vontade para solicitar a camisinha. M: No! Pega a camisinha (rindo). Eu falava sempre, n. Anlise Indutiva A descrio apontou trs diferentes nveis de conscincia de suscetibilidade e de compartilhamento com o parceiro. A anlise indutiva ir focalizar o entrelaamento entre avaliar o risco, suportar a incluso do relacionamento amoroso neste contexto e viabilizar o dilogo com o parceiro no sentido de uma deciso, seja pela preveno ou no. Como visto no tema 2, ter informaes sobre HIV/AIDS no suficiente para que os casais avaliem corretamente sua suscetibilidade de infeco. As anlises deste estudo tambm confirmam dados j constantes na literatura, de que h uma tendncia a excluir a relao estvel do contexto do risco, levando a prticas de sexo desprotegido (Brasil, 2000; Ford & Norris, 1995). Para que o casal possa avaliar corretamente sua vulnerabilidade necessrio considerar tanto as experincias do passado quanto as possibilidades de infeco atuais. A possibilidade de sexo extraconjugal especialmente negada; na fala dos casais deste estudo, a fidelidade parte intrnseca do ser casal, e quebra da fidelidade implica em quebra do relacionamento. Assim, suportar a incluso do relacionamento amoroso estvel no contexto do risco exigiria uma avaliao racional, que no faz parte do ideal do amor romntico. Na construo da relao amorosa, cada casal estabelece um padro relacional com regras implcitas, explcitas e de transao que determinam quem estabelece oficialmente as regras, quem as aplica, quem as faz respeitar (Anton, 1998, 2002; Carter & McGoldrick, 1995; Miermont & cols., 1994). com base nesse padro relacional que cada casal se comportar diante da possibilidade da infeco por HIV. Como visto na descrio, quando houve convergncia na avaliao da suscetibilidade entre os membros da dade, o dilogo foi mais fcil. Aparentemente, as regras relacionais tendiam simetria, permitindo que tanto o homem quanto a mulher falassem sobre o assunto. Entretanto, quando houve divergncia na suscetibilidade percebida, as regras de transao tendiam a limitar o dilogo sobre os contedos do risco e da preveno. Aparentemente, a insero contraditria e ambgua indica dificuldades no nvel da relao conjugal mais do que no nvel de conhecimento sobre contedos de HIV/AIDS.

33 O padro relacional do Casal 14, mostra a desvalorizao do contedo apresentado pela mulher, ao mesmo tempo que explicita o risco de rompimento relacional. H: Isso coisa da cabea dela. No tem porque ter medo [da AIDS]. M: Digamos assim que quando a gente gosta a gente fica cega, n?(...) Coisas assim que a pessoa pede pr gente fazer e a gente vai e acaba fazendo porque a pessoa qu, n. No se tu no deix eu trans sem camisinha ento eu v procur uma outra pessoa, termina aqui mesmo... O risco do rompimento da relao um custo emocional importante, principalmente para as mulheres, que tendem a adotar comportamentos de risco para a manuteno do relacionamento afetivo, inclusive no sentido de no testar-se, como tambm constatado no estudo de Maman e cols. (2001). Em muitos casos, viabilizar o dilogo com o parceiro no sentido de uma deciso quanto preveno pode levar a decises mais amplas, sobre a prpria manuteno do relacionamento. Se a conversa sobre preveno no for suportvel para qualquer um dos cnjuges, ela deixa de ser prioritria e o convvio com a ambigidade e a dvida se mantm. Anlise crtica Os modelos tericos que procuram explicar o comportamento relacionado preveno da infeco por HIV valorizam o conhecimento sobre a doena, sobre formas de preveno e a avaliao correta do prprio risco de adoecer (AIDSCAP, 2002; Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Boyer, Barrett, Peterman & Bolan, 1997; Brito, 1998; Ford & Norris, 1995; Hobfoll & cols., 1994; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). As intenes e decises sobre comportamentos para a sade so tomadas atravs da anlise da suscetibilidade a uma doena, severidade da mesma e custos e benefcios sociais, psicolgicos e fisiolgicos de atividades de reduo de ameaa sade. A significativa ausncia ou discrepncia na percepo de risco entre os casais deste estudo levou a comportamentos sexuais no preventivos, consistentes com esta perspectiva. A descrio e a anlise apresentadas at aqui trazem, em parte, um vis da percepo individual de risco. Knauth, Victora & Leal (1998) afirmam que esta noo supe racionalidade do comportamento individual, e contrape a esta a noo de vulnerabilidade, priorizando fatores sociais e culturais. Os exemplos sobre a percepo de risco mostram a importncia das inter-relaes e sobreposies das percepes

34 individuais na formao de uma percepo de risco do casal, que pode ser compartilhada ou no. Essa, por seu turno, est permeada pelas noes do grupo social dos casais quanto ao adoecimento e ao sexo; da a utilizao de critrios parciais e equivocados para a percepo de risco, predominantes na segunda modalidade descrita. Entretanto, no nvel da interao didica que a vulnerabilidade se concretiza. Os estudos de Villela (1996) e Knauth, Victora & Leal (1998) mostraram como, no contexto de cultura popular, o risco faz parte da natureza aleatria dos eventos, sejam estes sociais (como perder emprego) ou biolgicos (pegar filho, pegar doena), tanto no sentido da proteo quanto no sentido da infeco do indivduo. Para as mulheres, especificamente, associar risco e sexualidade parte do cotidiano (risco de engravidar, risco de perder filho, de perder marido). O risco passa a ter uma dimenso de destino, no sentido de evento contingente, dado que sua possibilidade est sempre presente no mundo no qual o indivduo se insere e de que parte (Knauth, Victora & Leal, 1998, p. 193). Assim, o risco de contrair uma doena, incluindo a AIDS, pode fazer parte do custo intrnseco de qualquer relao; um evento que pode ocorrer a partir da relao (sexual ou pessoal) entre um homem e uma mulher. Como visto na descrio, o risco relacionado ao cnjuge pode ou no ser reconhecido; quando reconhecido, parece haver um esforo para encobri-lo, pois h outros custos que precisam ser emocionalmente considerados. Alm disso, se o poder decisrio est nas mos do destino, h que considerar que a relao amorosa estaria permeada do mesmo poder. Como pode o ser amado trazer riscos? Como apontado por Knauth (1997b), como se existissem dois tipos de AIDS, a dos outros e a AIDS das pessoas comuns, das pessoas de bem. A primeira vista como resultado de comportamentos condenveis, irresponsveis e voluntrios; a segunda, uma obra do acaso, que decorre da natureza masculina e do desempenho de um papel social (de esposa) (p. 300). Buscando uma interpretao do risco no espao em que de fato se efetiva, do relacionamento conjugal, este estudo prope a anlise a partir da interseco entre o parmetro individual e o parmetro didico. O que compe, afinal, a percepo de risco do casal? O risco do casal o somatrio dos riscos individuais de seus membros. A observao desses dois nveis e a avaliao da coincidncia ou no das percepes dos cnjuges assume grande importncia para aqueles que trabalham com casais e, de modo amplo, para a preveno.

35 IV. DISCUSSO A ao de determinar a sorologia com o cnjuge pe em avaliao a prpria vida, a vida do parceiro e a relao conjugal. Podem estar includas questes como: meu parceiro foi ou est sendo verdadeiro comigo (conta a verdade sobre seu passado ou sobre as relaes presentes); eu estou sendo verdadeira(o) comigo ao avaliar meus riscos, minha vulnerabilidade? Em ltima instncia, pode levar delicada pergunta: essa relao conjugal vale a pena? Para responder s questes de pesquisa utilizou-se o perodo da testagem como marco revelatrio dos aspectos experienciais de casais que se apresentaram para realizar juntos a testagem para HIV. Esse fato marcador de que uma percepo de risco concreta e, at certo ponto, compartilhada, estaria estabelecida pelos membros do casal. A partir do referencial geral dos modelos tericos que sustentam as propostas preventivas (Social Cognitive Theory, Health Belief Model, Theory of Reasoned Action, Protection Motivation Theory e AIDS Risk Reduction Model) analisou-se o Nvel Informativo/Cognitivo dos casais (tema 2), constatando que possuem informaes suficientes para reconhecer risco em relaes sexuais desprotegidas. Essas informaes, entretanto, podem ser desconsideradas ou transformadas por uma interpretao particular, excluindo o cnjuge e o relacionamento conjugal atual do mbito da percepo de risco. As percepes quanto ao risco - Nvel Motivacional (tema 3), podem ou no ser compartilhadas, o que traz diferentes implicaes para a preveno. Sobrepostas, as percepes individuais formam uma percepo de risco do casal, pouco desenvolvida na literatura sobre o assunto. Essa percepo no necessariamente desencadeadora da ao de testar-se (tema 1). Pelo contrrio, o controle ou estmulo do grupo social, ao reconhecer os sinais do adoecimento, parece levar a aes mais efetivas. Retomando a questo de pesquisa: Como est sendo estabelecida a relao de cuidado consigo mesmo e com o outro na parceria conjugal? As anlises dos trs temas mostram um pouco do processo pelo qual os casais passam para apropriar-se da realidade que compe a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS. muito difcil para um casal que inicia ou j est em uma relao com alguma estabilidade considerar a possibilidade de o HIV/AIDS fazer parte de sua relao amorosa. Tal pensamento, ainda que muito realista em nossos dias, contraria fundamentalmente a imagem idealizada do objeto de amor romntico: como poderia o meu escolhido trazer

36 consigo tamanho risco? Assim, a maioria dos casais sequer pensa no problema da AIDS e no a relaciona com sua vida, conversando muito pouco sobre o assunto, a no ser diante da fatdica realidade da infeco de vizinhos, amigos ou parentes. Em algum momento, entretanto, alguns casais tornam-se sensveis ao problema e passam a pensar: isso pode estar acontecendo conosco? Isso pode estar acontecendo comigo? A partir desse questionamento so freqentes uma srie de mecanismos de adiamento para um dos passos fundamentais para lidar com o problema da AIDS: encar-lo de frente, fazer o exame e saber seu resultado. Isso envolve muita ansiedade, o que leva a processos defensivos, principalmente a negao. De modo geral, caracteriza-se por uma tnue aproximao inicial: necessrio coragem para fazer o exame, para deixar coletar seu prprio sangue e, depois, para receber o resultado. necessria sinceridade para compartilhar de alguma forma a informao com o companheiro ou companheira e para conseguir modificar o cotidiano sexual. necessria uma reformulao de vida. Nem todos chegam l. Quais as implicaes para a preveno considerando as diferentes modalidades de percepo de risco entre a dade conjugal? Em princpio, pode-se considerar que os casais que j tm conscincia do risco teriam respostas mais rpidas em direo prtica de sexo mais seguro, pois possuem um contexto relacional e perceptivo que j favorvel preveno, necessitando apenas uma estimulao especfica para desencadear essas aes. Cabe lembrar que mesmo os casais que admitem estarem suscetveis AIDS so ambivalentes ao concretizar as aes preventivas. Esse grupo pode beneficiar-se de campanhas que apresentem modelos efetivando a preveno, associando a preveno com comprometimento com o relacionamento. Maior desafio est entre casais que compartilham a mesma no percepo de risco. So aqueles que no esto sensibilizados questo da AIDS, e reforam um ao outro o descomprometimento com a preveno. Necessitam sensibilizao para alm da informao pura e simples; necessrio que se reconheam como possveis portadores. Esses casais podem beneficiar-se tanto de sensibilizao individual, tanto quanto de propostas preventivas que trabalhem os nveis informativo, motivacional e o desenvolvimento de habilidades de comunicao e de preveno em grupos de pares ou grupos de casais, como, por exemplo, o modelo de interveno proposto por El Bassel e cols. (2001). H, ainda, os casais que diferem em sua avaliao: um dos cnjuges avalia risco e o outro no. Essa discrepncia parece ser indicativa de tenses e problemas na relao conjugal. So estes os casais que, alm da proposta de trabalho em grupos de

37 casais, poderiam beneficiar-se de procedimentos psicoterpicos voltados para a relao conjugal, trabalhando os acordos e desacordos explcitos e implcitos e potencializando o dilogo e o equilbrio nas trocas do casal. Principalmente com este terceiro grupo, mas tambm com os demais, torna-se necessrio trabalhar fortemente questes de gnero, potencializando a tomada de deciso das mulheres e desmistificando a imagem de virilidade associada ao comportamento no preventivo dos homens, assim como o potencial de comunicao do casal e de manifestao e sustentao das opinies das mulheres. Merece ateno, ainda, a participao do grupo social como rede de apoio que sustenta ou modifica as prticas dos casais, e dentro da qual ocorre a exposio ao risco. As presses do grupo social dos casais tiveram influncia para desencadear a ao de testar-se. As anlises permitem sugerir que campanhas preventivas com foco nas comunidades podem favorecer a criao de espaos e de habilidades de dilogo entre os casais. O fato de o assunto poder ser pblico e compartilhado em diferentes espaos torna menos ansiognico o dilogo sobre ele, assim como a ao a ser tomada a esse respeito. Mesmo quando o grupo social estimula a testagem motivada pelo preconceito, para provar que no se est infectado, o efeito tornar necessrias conversas sobre o assunto, permitindo trocas que podero ser mantidas, se tambm reforadas por propostas preventivas voltadas para casais. Destaca-se a importncia da realizao de estudos voltados para casais com relao temtica HIV/AIDS, em especial que analisem os possveis efeitos preventivos da realizao conjunta da testagem. Da mesma forma, estudos que comparem grupos de casais que buscam juntos a testagem e grupos de pessoas que esto em relaes estveis mas que realizam a testagem sozinhos(as) podem auxiliar na construo de alternativas para a preveno, utilizando um espao de interveno j estabelecido no sistema pblico de sade.

38 ESTUDO II Uma nova aliana conjugal? HIV/AIDS e prticas preventivas em Relacionamentos Conjugais

RESUMO

O estudo descreve e analisa prticas preventivas adotadas por 15 casais heterossexuais estveis nos perodos anterior e posterior a testagem para HIV, realizada voluntariamente em servio de sade pblica. Utilizou-se entrevista semi-estruturada, avaliando efeitos da realizao conjunta da testagem sobre prticas e padres de negociao para sexo mais seguro. Os dados foram analisados atravs de procedimentos qualitativo-fenomenolgicos. Os resultados indicam que os riscos de infeco so negados ou desvalorizados, mesmo em casais sorodiscordantes, por dificuldades com o tema sexualidade e por padres de comportamento de gnero: homens expem-se a risco para afirmar sua masculinidade; mulheres para manter relacionamentos afetivos. Prope-se construir intervenes com ambos os cnjuges, considerando dinmicas do relacionamento e formas de comunicao necessrias para manuteno de comportamentos preventivos. Palavras chave: HIV/AIDS - casais - preveno - comportamento sexual

39 ABSTRACT

The study describes and analyses preventive practices adopted for 15 heterossexual stable couples before and after voluntary HIV testing, at a public health service. The interview, evaluate testing together as a couple effects on practices and negotiation patterns for safer sex. Data were analyzed through phenomenological-qualitative procedures. Findings suggest that even sorodiscordant couples denied or minimized infection risks because difficulties with the subject sexuality or genre behavior patterns: men expose themselves at risk by trying to reaffirm their masculinity; women abdicating prevention in order to keeping the relationship. The study proposes to construct intervention with both, men and women, taking into account relationship dynamics and communication patterns needed to maintain preventive behavior. Key words: HIV/AIDS - couples - prevention - sexual behavior

40 I. INTRODUO A realidade epidemiolgica da AIDS neste incio de milnio caracteriza-se pela crescente feminizao da epidemia. Conforme dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2002), 60% dos novos casos de infeco feminina, no Brasil, ocorrem entre mulheres que tm parceiros fixos. Diante dessa realidade, mostra-se relevante o desenvolvimento de estudos voltados para a sexualidade, que lancem olhar sobre as prticas de casais em termos de preveno infeco ou reinfeco por HIV. Neste estudo, tomamos a dade conjugal como foco central. Utiliza-se o referencial de casal como um sistema que envolve uma conjuno entre duas individualidades, que sintetizam os sistemas familiares de origem e o contexto social mais amplo do qual participam. Como um sistema complexo, ao estabelecer a relao, o casal desenvolve mecanismos de regulao emocional e comportamental prprios, definidos atravs de comunicao verbal e no verbal, envolvendo acordos conscientes e inconscientes e regras de interao dos indivduos entre si, assim como do casal com os sistemas familiares e sociais circundantes. A temtica da sexualidade, foco deste estudo, parte estruturante dessa relao, e est permeada por determinantes familiares e sociais, que se condensam nas concepes de gnero (Villela, 1996) - o que ser homem e ser mulher para este casal neste momento especfico e neste contexto social (Anton, 1998, 2002; Carter & McGoldrick, 1995; Pincus & Dare, 1981). No incio da epidemia de AIDS, at meados dos anos 90, nenhuma ttica preventiva global esteve voltada especificamente para a preveno de infeco por HIV/AIDS em relaes conjugais ou unies consensuais consideradas estveis, uma vez que a monogamia implcita nessas relaes era considerada fator de proteo. A crena de que as relaes conjugais, supostamente monogmicas, isentavam de risco dificultou a percepo da vulnerabilidade existente para pessoas em relacionamentos estveis, principalmente para as mulheres (Campos, 1998; Kelly & Kalichman, 1995; Paiva, Latorre, Gravato, & Lacerda, 2002; Strebel, 1995). A noo de grupos de risco, enfatizada no incio da epidemia, alm de contribuir para a disseminao do preconceito, ajudou na constituio da AIDS como doena do outro (Daniel & Parker, 1991), dificultando a percepo de risco pessoal principalmente para aqueles que mantinham relacionamentos heterossexuais estveis. Com a crescente feminizao da epidemia, buscou-se adaptar as tticas globais de preveno realidade dos relacionamentos heterossexuais estveis, enfatizando o uso de preservativos como

41 modelo de sexo mais seguro. Esse modelo, que surgiu dos grupos homossexuais americanos, utiliza forte apelo proteo do corpo e responsabilidade mtua, procurando tambm erotizar o uso do preservativo. Esse tipo de estratgia preventiva vem apresentando relativa eficcia em muitos pases do chamado Terceiro Mundo, como no Brasil, devido a erros j identificados, como no levar em conta a cultura sexual e os contextos sociais e culturais onde as decises sobre o sexo so tomadas. A nfase na deciso e motivao individual caracterstica das intervenes preventivas desenvolvidas na Amrica do Norte e Europa, mas essas noes de autonomia e responsabilidade individual so estranhas nossa cultura, sendo questionvel a adequao desse discurso e dessa estratgia para o contexto brasileiro (Barbosa, 1995; Paiva, 1994; Parker, Herdt & Carballo, 1995; Pimenta, Passarelli, Brito & Parker, 2002;). Contrape-se ao vis individual, a noo de vulnerabilidade, que considera os diversos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e econmicos implicados no contexto da disseminao do HIV/AIDS. Segundo o modelo proposto por Mann, Tarantola e Netter (1993), a vulnerabilidade estaria associada e poderia ser avaliada a partir de indicadores de vulnerabilidade social (renda, escolaridade, acesso a servios), individual (conhecimento sobre HIV, mudana de comportamento relatada, habilidades) e biolgica (ser do sexo masculino ou feminino). Pesquisas brasileiras tm mostrado que o desequilbrio de poder torna a negociao de sexo mais seguro um dos mais crticos problemas para as mulheres (Barbosa, 1995; Campos, 1998; Paiva & cols., 1998; Paiva & cols., 2002). As mulheres brasileiras continuam no se percebendo vulnerveis AIDS, principalmente ao cumprir seu papel social como esposa e me. Mesmo sabendo das prticas sexuais extraconjugais de seus parceiros, e portanto percebendo-se em risco, as mulheres apresentam dificuldade em apontar uma alternativa de preveno. Para muitas, o medo de se infectar com o HIV menor do que o receio de simplesmente sugerir a seus parceiros o uso de preservativos. A sugesto seria um indicativo de que elas sabem sobre questes sexuais, assim como poderia ser entendido como uma afronta fidelidade do parceiro ou sinal de infidelidade pessoal. A noo de risco est profundamente vinculada aos atributos femininos de passividade e fidelidade, como indica estudo realizado com mulheres gachas (Both, 1997). Tais atributos estabelecem uma relao de gnero e uma relao de poder que dificulta a preveno da AIDS e coloca as mulheres em risco de estigmatizao quando ousam ser ativas, questionando as prticas sexuais. Para os casais que no tm conhecimento de sua sorologia a

42 negociao para a prtica de sexo mais seguro leva a um paradoxo: se um dos membros da dade solicita que o parceiro use preservativo, pode ser interpretado como se desconfiasse da fidelidade do parceiro; se este concorda em usar, pode estar confirmando a desconfiana; alm disso, a prpria solicitao pode ser vista como um sinal de infidelidade. J para os casais que se sabem soropositivos, ou so sorodiscordantes, a questo da fidelidade assume outro carter, uma vez que a necessidade de uso do preservativo envolve uma realidade de risco presente e no uma possibilidade futura. Apesar disso, estudos realizados em So Paulo (Paiva & cols., 1998; Paiva & cols., 2002), indicam que as mulheres portadoras enfrentam os mesmos obstculos que as demais: priorizam o cuidado de familiares, deixando-se em segundo plano, e apresentam dificuldade em negociar sexo seguro com o parceiro. Por colocarem-se na perspectiva relacional, a preocupao das mulheres, principalmente na fase de namoro e seduo, estaria centrada na consolidao do relacionamento conjugal, o que pode envolver, alm da exposio consentida ao risco de infeco, ter um filho com esse parceiro (Villela, 1996). As questes de gnero permeiam e sustentam os fatores citados na literatura como barreiras para a negociao de sexo seguro em relacionamentos estveis, como a oposio ao uso de preservativos de um ou ambos os parceiros, a no avaliao de risco, o constrangimento (vergonha de propor o uso) e a possvel diminuio do prazer (Brasil, 2000; Hobfoll, Jackson, Lavin & Britton, 1994; Paiva & cols., 2002). O casamento e as relaes em longo prazo so vistos como incompatveis com o uso de preservativos, j que sua utilizao sugere a ruptura com o modelo monogmico de sexualidade no casamento (Both, 1997; Guimares, 1994; Willig, 1995). Assim, os fatores apontados como facilitadores de comportamentos preventivos, tais como conhecimento relacionado ao HIV/AIDS e prticas preventivas, reconhecimento do risco, atitudes pessoais e do parceiro com relao ao uso de preservativos, e habilidade de comunicao e negociao com os parceiros sexuais, podem ser extremamente dificultados pelos padres de comportamento esperados para cada gnero (Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Boyer, Barret, Peterman & Bolan, 1997; Ford & Norris, 1995; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). Esses padres deixam ambos vulnerveis: os homens so pressionados a ser impulsivos sexualmente para se provar homens, enquanto as mulheres so pressionadas a ser no assertivas sexualmente e acatar os comportamentos sexuais masculinos (Paiva & cols., 1998).

43 Diante desse paradoxo, estudos da dcada de 90 j apontavam a importncia de mudanas no comportamento masculino em suas atitudes com relao sexualidade feminina para um controle efetivo da transmisso do HIV (Ford & Norris, 1995; Obbo, 1993; Roth & cols., 2001), assim como o necessrio fortalecimento feminino em suas relaes (Hobfoll & cols., 1994). Mtodos preventivos voltados para mulheres, que reforam a independncia da deciso e controle femininos, tais como antimicrobicidas e a camisinha feminina, vem sendo estudados e aperfeioados mundialmente, em especial a partir de 1998. No Brasil, por exemplo, realizou-se pesquisa em cinco capitais, inclundo Porto Alegre, envolvendo 1.800 mulheres, que apontou cerca de 80% de adeso camisinha feminina nos trs primeiros meses de uso. As dificuldades residiram no manuseio do preservativo, sendo que o dilogo entre o casal facilitou a superao deste problema, aumentando a aceitabilidade do mtodo (Brasil,1999; Brasil, 2002; Ehrhardt & Exner, 2000; Moore & Rogers, 2002; Paiva & cols., 1998). Contudo, essas possibilidades preventivas tendem a ser parciais, centradas em um dos membros da dade e no fortalecimento pessoal para tomada de decises quanto prtica de sexo mais seguro. Essas propostas apresentam limites em sua implementao concreta ao chocar-se com o comportamento do parceiro, se este no foi envolvido no processo. Nesse sentido este estudo tem como foco justamente o momento da interseco entre as realidades masculinas e femininas, a relao conjugal. Com uma abordagem voltada tanto para a preveno quanto para o tratamento, o Brasil tem se destacado na poltica de combate e preveno AIDS (Bastos & Malta, 2002; Pimenta, Passarelli, Brito & Parker, 2002). No mbito da preveno, as principais medidas so o incentivo ao uso de preservativo masculino e a orientao para sua utilizao correta, a adoo de seringas descartveis, atravs de programas de reduo de danos, e o estmulo testagem, incentivando a sorologia no pr-natal; no mbito do tratamento, assegura-se a todos acesso gratuito aos antiretrovirais (Arantes, 2002). Em ambos os casos, o acompanhamento inicia-se atravs de procedimentos de testagem e aconselhamento voluntrios, realizados em Centro de Testagem e Aconselhamento CTA. O alcance preventivo de tais procedimentos tem sido reconhecido atravs de estudos em diversos pases, estando associado reduo de comportamentos de risco e adoo de comportamentos sexuais mais responsveis (Fortenberry, 2002) e a menores taxas de soroconverso entre casais sorodiscordantes (Roth & cols., 2001). Entretanto, tais resultados so por vezes contraditrios. Weinhardt, Carey, Johnson e Bickham (2000) analisaram os efeitos do aconselhamento e testagem para HIV nos

44 comportamentos sexuais de risco, tendo como base uma reviso meta-analtica de 27 pesquisas publicadas entre 1985 e 1997. Os resultados indicam que, aps a testagem e aconselhamento, tanto participantes HIV positivos quanto casais discordantes reduziram o sexo desprotegido e aumentaram o uso de preservativo, mais do que os HIV negativos e participantes no testados. Aqueles que constataram serem soronegativos no modificaram seus comportamentos mais do que os no testados. A pesquisa conclui que a testagem e aconselhamento para HIV parece ser um meio efetivo de preveno secundria para indivduos HIV+, mas no oferece o mesmo resultado como estratgia de preveno primria para indivduos ainda no infectados. Essas pesquisas, entretanto, no especificam se a testagem foi realizada por casais ou solicitada individualmente. Considerando os fatores j descritos na literatura, que apontam para dificuldades relacionadas negociao para a prtica de sexo mais seguro, o presente estudo tem como objetivo descrever e analisar as prticas preventivas adotadas por casais nos perodos anteriores e posteriores testagem voluntria realizada em Centro de Testagem e Aconselhamento. Pretende-se analisar se a possibilidade real de infeco, concretizada atravs do teste, trouxe mudanas nas prticas e nos padres de negociao quanto preveno em uma amostra de casais Porto-alegrenses.

45 II. MTODO 2.1 Casais Participantes Foram entrevistados 15 casais heterossexuais3 que estavam realizando testagem para HIV em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Estado. Os casais participantes vivem juntos, casados ou em unio estvel, por um perodo mnimo de 9 meses e mximo de 14 anos (Tabela 1). Residem em bairros da periferia de Porto Alegre ou da regio metropolitana, fazendo parte dos chamados grupos populares (camadas de renda baixa e mdia-baixa). O nvel de escolaridade predominante o ensino fundamental incompleto, mas h aqueles que concluram o ensino mdio e um informante com curso superior. A faixa de idade vai dos 17 aos 66 anos. Em alguns casos h casamentos anteriores e filhos desse(s) relacionamento(s). Alguns casais possuem filhos em comum, e 5 mulheres estavam grvidas no perodo da entrevista. Os casais residem em unidades domsticas nucleares independentes (casal e filhos) ou com familiares. Dois casais vivem em casas separadas: um casal vive junto apenas 4 dias por semana e em outro caso o marido est preso.

Foram convidados a participar da pesquisa cerca de 40 casais. Destes, alguns foram excludos por serem casais de namorados (procurava-se casais estveis), alguns no demonstraram interesse na participao, outros marcaram entrevista e no compareceram. Trs casais no realizaram a entrevista por ao menos um de seus membros estar sob efeito de lcool ou drogas. Trs casais realizaram atendimento de apoio, pois estavam mobilizados pelo recente conhecimento de seu estado soropositivo e no tinham condies emocionais de responder s questes da pesquisa. Efetivamente, foram entrevistados 15 casais heterossexuais que estavam realizando testagem para HIV em Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do Estado, conforme descrito neste estudo.

47

Tabela 1 - Caractersticas gerais dos casais

Casal Idade H* 1 2 18 37 M 21 33 Sorologia H + M -** J 7m 2a e 3m 0 G*** Tempo de Casamento Filhos em comum Casamentos Anteriores H 0 1 M 1 2 Filhos de casamentos anteriores H M 0 2 0 3 Escolaridade **** H FI ? M F ? H

Comrcio da fam

Desempregad Foi garon Micro-empres

3 4

35 38

35 36

+ +

14a 10a

2 1

0 1

0 0

0 1

0 0

? MI

? SI

Desempregad Foi viajante mecnico

5 6

25 34

27 37

2a e 6m 3a e 6m

0 0

1 1

0 1

0 1

0 2

M FI

MI FI

Segurana

Agricultura no presdio ?

7 8 9 10

33 32 26 35

25 17 18 28

+ + ? -

J ? +

4a 2a e 5m 1a 2a

1 G G 0 0

0 ? 1 2

0 0 0 2

0 0 0 3

0 0 0 2

FI FI MI S

FI FI FI M

Operrio constr civil Msico Vendedor

11 12 13 14 15

31 48 24 23 24

48 66 20 31 22

? ? ? ? ?

? ? ? ? ?

10a 5a separados h 3m 5a 8m 2a 6m

0 0 1 G G

0 1 1 2 0

1 1 0 1

0 2 0 4

3 3 0 2

? F FI FI

? FI FI FI M

Comrcio da fam

Motorista nib

Auxiliar de prod desempregad

Oficina mecn

0 0 0 M * H: Homem / M: Mulher ** - : Resultado negativo para anti-HIV / + : Resultado positivo para anti-HIV / J: Perodo de janela imunolgica *** G: Gravidez **** F: Ensino Fundamental / M: Ensino mdio / S: Ensino superior / I: Incompleto

Informtica

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2.2 Instrumento Para acessar a comunicao e a histria do casal foi utilizada uma entrevista semi-estruturada (Anexo F). A entrevista iniciava com perguntas relacionadas ao incio do casamento (como se conheceram), passando pelo motivo da procura do teste para HIV naquele momento (vivncia da infeco e prticas relacionadas), finalizando com a filosofia sobre a relao a dois e pontos positivos do relacionamento conjugal. Essa seqncia propiciava o aquecimento apropriado sensibilidade do tema, deixando o casal mais vontade para as questes que tratavam de temas ansiognicos, como a testagem e os motivos que os levaram a realiz-la, permitindo estabelecer um ritmo de comunicao entre o casal e a entrevistadora. As questes finais, voltando-se para os pontos fortes da relao a dois, favoreciam um fechamento com o foco em aspectos positivos da relao, diminuindo o nvel de ansiedade. 2.3 Procedimentos Os casais informantes foram convidados a participar deste estudo a partir de seu contato com o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA-COAS) Estadual, localizado junto ao Ambulatrio de Dermatologia Sanitria do Estado do RGS (ADS)4. O convite para participao deu-se atravs de dois procedimentos distintos: 1) durante o aconselhamento ps-teste pelos prprios aconselhadores, atravs de Folheto Informativo aos Aconselhadores (Anexo G); ou 2) aps palestra que antecedia a testagem, pela prpria entrevistadora. No primeiro caso, os aconselhadores haviam sido previamente informados sobre a pesquisa e sobre o perfil dos casais candidatos. No segundo, os casais eram solicitados a permanecer na sala, quando se apresentavam os

Algumas explicaes quanto ao funcionamento do CTA/COAS mostram-se necessrias. Este uma servio gratuito de sorologia para o HIV. Cada pessoa que busca o centro para testagem quanto ao HIV passa por orientao pr e ps teste. A primeira atividade um encontro em grupo, com durao de cerca de 1 hora e meia, onde so fornecidas informaes sobre HIV/AIDS, formas de infeco e de preveno. Segue-se a coleta do sangue. O resultado do exame est disponvel aps vinte dias, quando feito o aconselhamento ps-teste. Este feito individualmente, podendo o paciente optar por acompanhamento do cnjuge ou de familiar. No aconselhamento ps-teste as situaes concretas de vida e de risco do paciente so investigadas. Se o resultado do exame for positivo, aps serem respondidas as dvidas e avaliadas as reaes iniciais do paciente, este pode ser encaminhado para acompanhamento mdico no prprio ambulatrio. Tambm feita uma segunda coleta de sangue, seguindo normas do Ministrio da Sade. Se o resultado do exame for negativo, avalia-se as mudanas de comportamento necessrias para a manuteno desse resultado e a viabilidade de sua implementao; questes relacionadas janela imunolgica so avaliadas. No perodo da pesquisa o CTA contava com 3 aconselhadoras. Eram atendidos cerca de 15 pacientes por dia. O nmero de casais que buscava juntos a testagem no grande. No h estatstica sobre isso.

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objetivos da pesquisa, com distribuio de Folheto Informativo aos Casais (Anexo H). Era informado que, aps a coleta de sangue, os casais que desejassem participar poderiam retornar sala de palestra, para a entrevista. As entrevistas foram registradas em gravao de udio e transcritas literalmente. 2.4 Anlise dos dados Para esta anlise foram considerados aspectos das entrevistas esclarecedores para o entendimento do contexto da percepo de risco em relacionamentos conjugais. As anlises foram realizadas em trs etapas reflexivas (Gomes, 1998; Lanigan, 1988, 1997; Patton, 1980): 1) descrio das narrativas dos casais elaborada atravs da demarcao exaustiva das falas em unidades temticas (Bardin, 1979), para que nada do que foi dito seja deixado de fora e nem engrandecido ou diminudo por escolhas do pesquisador (Gomes, 1998); 2) identificao de temas que se apresentam com potencialidade de esclarecer os elos que interligam as experincias vividas pelos casais, de acordo com os elementos fornecidos pelo contexto da descrio, designada por Patton (1980) de anlise indutiva; 3) anlise crtica ou interpretativa dos temas identificados atravs de confronto com a descrio, a literatura e a experincia do pesquisador com a situao em foco (Kvale, 1983, 1994; Lanigan, 1988, 1997).

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III. RESULTADOS 3.1 Prticas preventivas anteriores testagem Descrio Este tema considera as prticas dos casais no perodo anterior testagem, do incio do relacionamento at a realizao do teste. Nesse perodo, as prticas podiam ser de preveno ou de no preveno. Dentre os casais que optaram pela preveno, esta foi feita atravs do uso de preservativo masculino, principalmente no incio do relacionamento, prtica muitas vezes abandonada. O uso de preservativo estava relacionado percepo de risco de infeco por HIV e preveno de gravidez indesejada. Quando usado somente para contracepo, era rapidamente substitudo pela plula. Casais que percebiam risco e iniciaram o relacionamento usando preservativo abandonaram esse comportamento preventivo por dificuldades em seu uso, pelo descrdito na efetividade da preveno aps algum evento sexual desprotegido e pelo estabelecimento de confiana. Alm do uso de preservativo com o cnjuge, outra prtica tacitamente referida como preventiva foi a incitao do parceiro para que fosse fiel ou usasse preservativo em relao com uma terceira pessoa. Na histria do Casal 1 havia a percepo do risco de infeco, levando a tentativas de preveno no incio do relacionamento, que no se efetivaram por dificuldades no uso do preservativo. H: A na primeira vez que eu fui usar a camisinha com ela eu fiquei meio inibido. No deu. [...] M: A gente tentou uma vez, no deu. Tentamos duas, no deu. A t, ai tentamos a terceira. A terceira tambm no deu. A na quarta eu perdi a pacincia com ele (risos). Ai eu peguei toquei a camisinha pro lado, eu digo: bom, no d com camisinha vai ter que ser sem, que da agora eu j perdi a pacincia, na quarta vez. [...] Eu perdi a pacincia porque: pra pr pensar um pouquinho, eu j tava h um ano sem relao nenhuma com ningum, ento tava invicta de novo, ento eu j tava subindo pra cabea aquele desejo.[...] H: Eu acho assim, , porque no incio eu no conhecia bem ela, a na primeira relao, ficou meio chato usar camisinha. Eu fiquei com aquela impresso assim : b, vai ver que eu no sei colocar, entendeu, acho que isso me

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deixou nervoso. A depois que eu, claro, ns j tinha vrias relaes, eu me desinibi completamente. As histrias dos casais 8 e 9 mostram outro argumento apresentado para abandonar a preveno: a crena de que, aps eventual experincia desprotegida, o casal j estariam infectado, no adiantando mais o uso de preservativo. Casal 8 - P: E quando teve essa situao (ele contar que podia estar com AIDS) tu pensaste em usar camisinha a partir disso, ou no...? M: No... a primeira coisa que eu pensei, se ele tem, eu tenho, ento eu j tenho tambm, ento no tem porque usar camisinha. Casal 9 - P: E ai quando que comeou a parar? Quanto tempo atrs? H: Com o relacion - Ah, acho que... depois... mais ou menos isso. P: E ai parou de vez ou foi devagarinho, assim? H: Parou de vez. P: Vocs combinaram, no vamos mais usar? H: , que depois que a gente erra, assim, sei l, j errei, se tiver que pegar uma coisa do outro j aconteceu... Mais ou menos, acho que o nosso pensamento foi mais ou menos esse mesmo. A histria do Casal 9 mostra o abandono da preveno a partir do estabelecimento de confiana. O casal iniciou o relacionamento usando preservativo, mas interrompeu aps trs meses, ao irem morar juntos. H: [...] todo comeo ... o cara comea tudo, depois comea a conviver, no, hoje no, aquela histria de preguia, acaba esquecendo... (...) Acho que todo casal comea assim, com aquele grilo na cabea. Primeiro se cuida bastante, depois acaba pegando uma confiana na pessoa, conhecendo a histria dela, mais ou menos assim, n, e acaba relaxando, acaba indo pro brejo, todos aqueles planos de cuidar, de se preservar, acabam indo pro brejo. Ai s que depois que a gente erra, n, que a gente comea a pensar, p, que eu errei no passado, tu tambm errou... tipo assim, n, j teve outras experincia de transar sem camisinha, sem preservativo antes... e por isso que a gente veio aqui hoje, pr tir as dvidas. Dentre os casais que no utilizavam quaisquer prticas preventivas do incio do relacionamento realizao do teste, predominava a no admisso de suscetibilidade, uns trs meses com o preservativo,

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mas havia aqueles que suspeitavam de soropositividade em um dos parceiros, de relaes extraconjugais ou de uso de drogas injetveis. Esses fatores, entretanto, no determinaram ao preventiva. A no preveno decorreu de pedido de prova de amor e confiana e explicitou a incompatibilidade do uso do preservativo com o casamento ou relacionamento estvel, principalmente de modo a diferenci-lo de relaes sexuais eventuais. Parece no haver motivos para desconfiar do cnjuge que est em casa, mas sim das pessoas da rua ou dos encontros eventuais. Essa idia mostrou-se predominante entre os homens com relao a suas mulheres, como, por exemplo, na histria do Casal 4: H: Depois que eu ouvi falar em AIDS sim [passei a usar camisinha]. A no ser em casa, n. Depois que eu ouvi AIDS mata, mas! Podia ser ... a que eu desconfiava mais quando era uma guria num carro, isso, aquilo, alguma coisa, e que me cantava, eu desconfiava mais ainda, do que s vezes qualquer uma. Mas sempre com camisinha. Assim como no usar preservativo com a parceria oficial pode ser uma forma implcita de demonstrar comprometimento com a relao, essa prtica pode ser um pedido explcito de prova de amor e confiana, como mostra a histria do Casal 2: M: Inclusive quando eu disse pr ele: eu vou dormir contigo s se tu bot camisinha ele disse assim: ento tu no me ama, tu tem que prov que me ama se tu no us camisinha. Eu tive que prov, n? O pedido de prova de amor, exemplificado pelo Casal 2, partiu do homem, soropositivo, para a mulher soronegativa, e estava relacionado ao desconforto e impotncia causados pelo preservativo, levando-os ao no uso. Essa uma prova de amor unilateral, uma vez que a expresso de amor recproca da parte dele, como cuidado a ela, no efetivada e aparentemente no esperada pela parceira. Na histria do Casal 10 situao semelhante acontece. Este o terceiro relacionamento estvel para ela; seu segundo companheiro props o no uso de preservativo como uma forma de provarem o seu amor. Entretanto, ela era sabidamente soropositiva e ele tinha sorologia desconhecida, nunca havia se testado. M: Eu achei maravilhoso quando ele disse: se morre por tantas coisas, porque no se morrer de amor? Ele no queria usar preservativo e eu assumi o risco junto. Eu podia ter insistido no uso de preservativo, mas no insisti. Achei

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romntico, que era uma prova de amor. S que eu vi que era totalmente diferente. Quem ama algum, primeiro tem que se amar. O relacionamento terminou, mas o casal gerou um filho, que tambm soropositivo. Anlise indutiva O tema prticas preventivas anteriores testagem mostra que os casais podiam iniciar o relacionamento com ou sem preveno. Quando iniciavam com preveno, esta logo era abandonada. Os motivos da no preveno ou de seu abandono coincidem: 1) dificuldades com uso do preservativo; 2) crena de impossibilidade de proteo aps uma experincia sexual desprotegida entre o casal; 3) estabelecimento da confiana; 4) incompatibilidade do uso do preservativo com o casamento ou relacionamento estvel; 5) prova de amor e confiana. A reduo destaca as dificuldades com o uso do preservativo e seu significado como smbolo de confiana e valorizao do relacionamento. As dificuldades e restries ao uso de preservativo foram eminentemente masculinas, e reiteraram muitos problemas documentados na literatura, como a reduo da sensao, interrupo da espontaneidade, interferncia com a atividade sexual (causando at impotncia) e dificuldades em colocar os preservativos (Hobfoll & cols., 1994; Paiva & cols., 2002). Tambm duas mulheres mencionaram no gostar de usar o preservativo, principalmente por interferir na proximidade entre o casal, impedindo-os de realmente sentir um ao outro. Os homens do estudo foram enfticos ao afirmar que no tm interesse em usar preservativos: mais do que a infeco por HIV, os homens temem parecer inexperientes ou nervosos ao no saber colocar o preservativo nas primeiras relaes sexuais; principalmente, temem a perda da ereo. Tambm esteve presente entre os casais deste estudo a crena na responsabilidade masculina quanto ao uso de preservativo e, mais do que isso, na autoridade masculina em decidir pelo uso (Ford & Norris, 1995; Paiva & cols., 1998; Villela, 1996). As mulheres no se envolvem, de modo geral, com os processos de comprar, portar e colocar o preservativo, o que lhes causa vergonha. H, entretanto, mulheres jovens que sempre portaram preservativos e aquelas que foram se familiarizando aos poucos, e hoje se sentem vontade em propor o uso e em portar preservativos. Porm, a deciso final pelo no uso

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foi sempre determinada pela vontade do homem, independente da aceitao direta ou contrariedade implcita da mulher. Estudos encontraram que mesmo se os preservativos eram usados no incio de um relacionamento, eram dispensados assim que a relao era percebida como estvel (Campos, 1998; Kelly & Kalichman, 1995; Maxwell & Boyle, 1995; Roso & Bueno, 1998; Strebel, 1995). S que esta pode logo a seguir ser substituda por outra relao monogmica to estvel quanto a primeira. Parece existir uma crena enganosa na segurana de relacionamentos monogmicos de curta durao. Como observado pelos relatos dos casais deste estudo e pela literatura, as pessoas parecem no se dar conta das inconsistncias inerentes deciso de parar de praticar sexo mais seguro quando a condio de HIV de um parceiro relativamente novo desconhecida. A confiana, conforme referncia dos informantes, um aspecto fundamental do ser casal. Entretanto, assim como essa confiana pressupe uma segurana com relao ao outro, tambm implica em certo grau de risco, pois no h como garantir quais so os comportamentos reais do parceiro anteriores e fora do relacionamento. No usar preservativo uma forma de mostrar confiana e dar valor relao, tambm demarcando a diferena com relaes eventuais. A confiana, simbolicamente, expressa intimidade mas, concretamente, entre os casais desta pesquisa, resultou em prticas de sexo no seguro. Assim como no estudo de Maxwell e Boyle (1995), os casais deste estudo usaram o termo confiana como um eufemismo para monogamia. Contudo, assim como as estimativas de sexo extra marital sugerem (Berqu & Souza, 1994; Brasil, 2000; Choi, Catania & Dolcini, 1994; Orubuloye, Caldwell & Caldwell, 1997); e se confirma nos casais estudados, as relaes longas freqentemente no so monogmicas, existindo nessas relaes grandes riscos de infeco por HIV. O mecanismo da confiana a partir das mulheres, relaciona-se ao cuidar e mostrar que gosta do outro: as mulheres ignoram riscos para dar a seus relacionamentos maior credibilidade (Knauth, 1997a, 1997b; Maxwell & Boyle, 1995; Paiva & cols., 1998; Villela, 1996). A noo presente a de que uma relao longa, por pressupor confiana, automaticamente protetora, e que tomar a deciso de ter uma relao longa com algum garante a sensao de segurana. Nesse sentido, o uso de preservativos em relacionamentos estveis tem um efeito desvalorizador, prejudicando a idia de intimidade, mas poderia ser uma forma de evitar inmeras contaminaes (Hobfoll & cols., 1994; Maxwell & Boyle, 1995; Roso & Bueno, 1998).

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Anlise crtica Os motivos apresentados pelos casais para a no preveno ou seu abandono parecem estar pautados na lgica da prevalncia da vontade do homem. Vejamos, as dificuldades e restries ao uso de preservativo so eminentemente masculinas, permeadas pelo distanciamento feminino no processo. J o estabelecimento da confiana aparentemente recproco: optar pelo no uso de preservativo pode significar que homem e mulher confiam na fidelidade um do outro. Mas essa reciprocidade fica enviesada quando se considera que culturalmente aceito e at esperado que os homens faam sexo fora da relao principal. Apesar de todos os casais falarem na importncia da fidelidade, as mulheres salientam que imaginam que seus parceiros possam, em algum momento, envolver-se em relacionamentos extraconjugais, enquanto os homens no pensam o mesmo com relao s parceiras. Dessa perspectiva, o estabelecimento da confiana tende a se desenvolver do plo feminino para o masculino: so as mulheres que, pela necessidade de demonstrar confiana em seu companheiro e valorizar o relacionamento, abrem mo da proteo atravs do preservativo. Os excertos dos casais deste estudo mostram que o desejo de preveno era predominante entre as mulheres, e eram elas que tinham que abrir mo desse desejo e confiar em seus parceiros (Knauth, 1997a, 1997b; Paiva & cols., 2002; Villela, 1996). Como visto nas anlises realizadas, os motivos da no preveno e de seu abandono so os mesmos. Isso apresenta relevncia para a elaborao de programas preventivos, pois trata-se de dois pblicos, ou duas situaes preventivas diferenciadas. Em um nvel, esto os casais que nunca se preocuparam com a AIDS, no fizeram preveno e no tm tais habilidades desenvolvidas; em outro, esto includos os casais que tiveram tentativas de preveno, mas as abandonaram. So casais j sensibilizados temtica, necessitando reforar e resgatar as habilidades de preveno j existentes. Nesse sentido, associar o uso do preservativo com a proteo do relacionamento principal/estvel, e com expresso de afeto, como forma de cuidado, poderia corrigir a distoro que retira os relacionamentos estveis da noo de vulnerabilidade. Ainda entre os casais que abdicaram da preveno, a desistncia aps um evento sexual desprotegido deve ser devidamente esclarecida e trabalhada, uma vez que em muitos casos necessria uma exposio repetida para que a infeco se efetive. No h dvida de que vale a pena proceder ao uso de camisinha, mesmo aps um ou mais contatos

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sexuais desprotegidos. Independentemente de uma exposio ao vrus no passado, e independentemente da sorologia, a prtica atual do casal poder favorecer a sade ou coloc-la em risco, tanto no sentido da infeco quanto da reinfeco. 3.2 Prticas preventivas posteriores testagem Descrio Este tema trata das prticas efetivas assumidas pelos casais aps a realizao do exame. Dado que seis entrevistas foram realizadas logo aps a palestra, esses casais no possuem prticas posteriores ao exame, mas referiram sua inteno a partir do resultado do teste. Por tratar-se de aes hipotticas, que no so objeto deste estudo, no sero detalhadas aqui. Sero consideradas as prticas dos nove casais que conheciam seus resultados sorolgicos (Tabela 1). Destes, dois apresentavam sorologia negativa em ambos os cnjuges. Esses casais falaram sobre suas prticas efetivas durante o perodo de espera pelo resultado e sua inteno de ao a partir do conhecimento de que no estavam infectados. Sete casais conviviam com a soropositividade h um perodo que variava de um ms a dois anos. Esses casais falaram sobre suas prticas efetivas desde o conhecimento da soropositividade. Os casais que apresentaram resultados negativos mantiveram o no uso de preservativo durante o perodo de espera pelo resultado. Mesmo quando houve um resultado falso positivo (Casal 5), continuaram a manter relaes sexuais desprotegidas, pois, de modo ambivalente, no acreditavam no resultado, ao mesmo tempo em que j se consideravam ambos infectados. Aps saberem dos resultados negativos, os dois casais referiram que no faro uso de preservativo neste relacionamento, pois agora conhecem sua sorologia, optando pela segurana negociada. Afirmam que usaro preservativos em relaes sexuais com outras pessoas e que esse acordo passar a fazer parte da vida do casal. Os casais que conviviam com a soropositividade descreveram suas prticas efetivas durante o perodo de espera pelo resultado (referente a um perodo no passado) e na vida cotidiana (referente ao presente). Dentre estes casais h aqueles que aps saberem da soropositividade do cnjuge: 1) no esto fazendo sexo, 2) passaram a assumir prticas preventivas de modo sistemtico, 3) optaram por preveno no sistemtica, e 4) no esto fazendo preveno. Essas quatro modalidades sero descritas a seguir, utilizando como exemplo os dilogos dos casais.

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A opo por no fazer sexo parece ser temporria, determinada pela necessidade de o casal receber maiores informaes sobre a doena e sobre preveno, pela debilidade fsica do cnjuge soropositivo, ou mesmo pelo momento pelo qual passa o relacionamento. O Casal 4, por exemplo, j apresentava baixa freqncia sexual durante os ltimos anos, relacionando-a ao fato de a esposa ter parado de tomar plula, com o objetivo de emagrecer, e eles terem de usar preservativo, o que prejudicava o desempenho do marido na relao conjugal (mas no em relaes extraconjugais). Sabem da possibilidade de reinfeco. Sobre o uso futuro o casal parece divergir: ele pontua o desconforto e a falta do hbito de usar preservativos, que pode prejudicar seu desempenho; ela nem cogita a possibilidade de no usarem. H: Eu pr mim eu te diria assim, , quem comeu bala sem o papel, agora no vai ser fcil chupar uma bala com papel. Eu tambm, nunca gostei, eu odiava, odiava ao ponto de, com essa aqui mesmo, vamo usar pr no engravidar, uma coisa assim, e... no dava no couro. Sabe, no ... a cabea da pessoa. M: Tu vai ter que te acostumar, n. H: Outras estranhas, no caso assim com camisinha eu at ia, por que era aquilo, aquela primeira vez, no posso mancar, tem que ser homem, mas at em casa que j era mais costume assim, eu muitas vezes, no ? Por causa da camisinha. E sem camisinha dava jeito. Ento quem chupou a bala sem papel... Tira aquela sensibilidade, tira muito.[...] M: No, mas eu no transo sem camisinha com ele. Ainda mais quando existe esse risco. P: Agora no mais? M: No. Capaz! Eu gosto mais de mim do que de qualquer outra coisa. Correr o risco por uma... (Ri com ironia.) A segunda modalidade a de casais que passaram a assumir prticas preventivas de modo sistemtico. Essas prticas envolvem principalmente o uso de preservativo, mas tambm incluem um conjunto de outras iniciativas de cuidado com o parceiro, como avisar sobre o aparecimento de feridas na boca ou genitais ou restringir a proximidade corporal. Ao assumir prticas preventivas alguns casais explicitam a ansiedade que permeia a relao sexual nessas circunstncias, outros tratam a preveno com aparente naturalidade.

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A histria do Casal 3 um exemplo de reao de ansiedade presente nas primeiras relaes sexuais de um casal que se descobre soropositivo: H: Pr mim manter uma relao, eu no deixo nem ela ficar mais nua na minha frente, eu tenho que botar uma roupa, eu tenho medo de repente no dormir eu... sabe? [...] Sabe, depois que tu tem uma relao, por mais que saiu, de repente pode sair um pouco de esperma. Eu tenho medo de eu encostar nela, alguma coisa, e ela pegar AIDS. [...] [A esposa se emociona, chora e mostra tristeza ao falar do preconceito que ele tem consigo mesmo. Ela diz no ter medo, pois usam camisinha.] J o Casal 7, afirma ter feito preveno sistemtica, e que tal prtica no gerou ansiedade maior, no havendo qualquer dificuldade no uso de preservativo. Entretanto, apesar de afirmarem veementemente que sempre usam preservativo, a esposa engravidou (est no 5 ms). Ele diz que tiveram uma suspeita de rompimento da camisinha. Para o Casal 8, um aspecto fundamental para a manuteno do uso do preservativo o fato de receberem uma cota mensal de 20 camisinhas no prprio Centro de Testagem e Aconselhamento, onde tambm fazem acompanhamento mdico. Ela no v dificuldade alguma em usar camisinha; j para ele, no a mesma coisa, mas, vai fazer o qu?. M: Agora se prevenir sempre, n. Mesmo no tendo (ri), no tendo camisinha, no tem... H: No tem sexo (M. ri). A histria do Casal 10 tambm exemplifica a modalidade de preveno sistemtica. Iniciaram o relacionamento com a presena clara do vrus. Conheciam-se h duas semanas quando ela contou que era portadora h cerca de oito anos. Se ele continuasse interessado, as coisas teriam que ser com os cuidados que ela exigisse. Ele refere que uma tenso ertica a mais marcou as primeiras relaes sexuais do casal, uma vez que ela estava no controle. H: Qual o homem que no fantasiou uma vez na vida ter a mulher no controle, ser quase como um objeto sexual. Era tudo embrulhadinho e com o maior cuidado (Ela ri). (...) Apesar que nos cuidamos muito. Preservativo sempre. No caso, se ela est com uma afta ou alguma coisa, ou eu, com alguma afta, um ferimento, todo o cuidado.

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M: a primeira coisa que a gente cuida bastante. A gente se cuida bastante. Qualquer at, exagerado, digamos assim, coceira, qualquer coisa na vagina, no pnis, a gente t comunicando um ao outro. assim, assim, assim. A gente cuida mais ainda. (...) Ele aceitou [transar], mas desde que a gente cumprisse todas as regras. No foi uma imposio, foi uma colocao de ns dois. Eu at cheguei e disse: s assim. s vezes a gente at comenta em sentir um o outro, sem aquela barreira de proteo... A questo de sentir um ao outro permanece entre os casais como um limite imposto pela soropositividade. Assim, casais que no apresentam restries ao uso do preservativo por desconforto ou dificuldade com o uso acabaram optando pela preveno no sistemtica como forma de sentir-se fazendo preveno, mas, eventualmente, tambm desfrutando de uma proximidade/intimidade sexual que seria impedida pelo preservativo. A histria do Casal 6 exemplifica a terceira modalidade, preveno no sistemtica. Para eles, foram bastante difceis as primeiras experincias com camisinha, ambos tiveram reaes, como no sentir nada, sentir-se como uma pedra, no sentir emoo nenhuma. Acham que psicolgico, que tem a ver com a camisinha. Ela nunca havia usado e no gosta, acha que a relao sexual fica sem calor, se torna fria. Ele tambm no gosta de camisinha, agora est usando porque so obrigados, por saberem do risco da re-infeco; mas, vez em quando, no usam. M: De vez em quando a gente deixa pro lado, a gente esquece. Faz de conta que esqueceu... passa pula, ai uma outra a gente lembra, faz de conta que lembrou, e assim vai. (...) Ns temos que continuar usando. Se ns quiser viver bem mais do que os mdicos prope, ns temo que continuar usando. Se no igual um poo, tira, tira a gua e nunca vai secar. A no adianta tomar o remdio. (...) , mas ns vamo morre igual. Morrer fazendo amor, no d nada. A histria do Casal 6 tambm mostra como a necessidade de usar preservativo s vezes parece imposta de fora, quando os mdicos, televiso, jornal, os livros, revistas, levantam a necessidade de usar camisinha. Mas pode tambm vir de dentro do relacionamento, refletindo um desejo de cuidar do outro e de si mesmo. M: Ns descobrimos realmente que ele tinha, que eu tinha. Ai ns tomamos conscincia realmente de que ns teramos que usar.(...) Por mim mesma no usava, ns somos obrigados a usar.

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H: Usamo porque somos obrigado, porque seno no usava. P: Mas quem obriga? M: Os mdico. No, a doena. O medo de ficar se contaminando, e eu, de repente fazer com que ele fique doente mais rpido, ou ele me fazer ficar doente mais rpido. A doena. P: Ento na verdade, quem obriga a conscincia de vocs. M: . H: , isso a a conscincia. M: Isso comum, n? De vez em quando a conscincia fala mais alto. De vez em quando. No sempre. Para a experincia do Casal 6 a idia que prevalece usar camisinha, mas no sempre. A morte vista como inevitvel, mas no necessariamente associada AIDS, uma vez que a mulher tambm tem cncer h seis anos. Assim, at que o inevitvel acontea, a alternativa seria morrer fazendo amor. A quarta modalidade a de casais que possuem informaes, se percebem em risco, mas optam por no fazer preveno, tendo a prpria infeco como certa. Um exemplo a histria do Casal 2. O parceiro usurio de drogas e sabe que tem AIDS h cerca de dois anos, desde que iniciaram o relacionamento. Ela est grvida e continua soronegativa. Apesar de diversas tentativas por parte da parceira, o casal no utiliza nenhuma prtica preventiva; ela testa-se todo ms. No incio do relacionamento houve conversas, apresentadas pelo casal como "brincadeiras", em que um propunha ao outro a realizao do teste. A preocupao partiu da mulher, mas a testagem acabou no se concretizando. Estavam juntos h dois meses, sem uso de preservativo, quando souberam que ele era portador do HIV. P: E ai, depois, quando tu soubeste que ele tinha o vrus, como que foi feito? Ou no foi feito? M: Olha, no comeo eu embuchava ele de camisinha, mas no deu certo, o que que eu posso fazer? J tava dentro mesmo? P: Como que foi que no deu certo? M: No, d, ele... psicologicamente ele no consegue, ele acha que a camisinha t matando ele. Que que eu posso fazer? P: Ento tu no gosta de usar camisinha, A.? H: No, no que no goste, eu no consigo.

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M: Ele se sente mal. E... eu deixei por ele, eu j to dentro mesmo. (Voz de pouco caso) P: Que que tu quer dizer com j t dentro? Tu j usou esse termo algumas vezes. O que significa? M: Eu j t dentro. Eu j t dentro, eu no me importo se eu tive AIDS. [...] H: Usei, no comeo usei [camisinha], s que no deu certo. M: No, a gente teve, a gente tentou usar. H: No, eu acho que no funciona, eu acho que se tivesse... que se tivesse que, tinha que ser um tipo de uma vacina, assim, n. Porque uma coisa de... que nem um remdio que tu no vai tom, n. Se o teu organismo no... M: ele que no consegue. H: que pr mim se ela usar indiferente, o problema pr mim. tipo uma medicao que no d certo. No deu certo. M: No deu certo pr ele. B...! E no sei... Ai eu larguei de mo at. Ele j tava ficando impotente por causa da camisinha. Ele ficou impotente por causa da camisinha. Ento eu larguei de mo. [...] M: No, eu sei que eu vou ficar (soropositiva)! [Com muita naturalidade]. P: Tu sabe que vai ficar? Ou tu acha que no vai? M: No, eu nunca tirei a hiptese de no, sempre Vou ficar! Se eu t dentro! Eu t convivendo com o vrus, como que eu no vou ficar? A no ser que ele no teja, tenha vrus ento. (...) , a doutora j me explicou (...) que um caso raro o meu, mas ela t feliz, existe, mas um caso raro, j fazem dois anos e trs meses. Ela diz saber do risco e estar preparada para se infectar. Vai conviver com ele da mesma forma, tomando os remdios da mesma forma. Dizem que no gostariam que as prticas preventivas fossem diferentes das que fazem agora. A gravidez no mudou nada com relao preveno; apesar disso, ela refere desejo de usar a camisinha feminina. Nesse sentido se contradiz, pois afirma que no gostaria que nada fosse diferente e ao mesmo tempo diz ter preocupao com o beb e que usaria camisinha feminina se tivesse condies financeiras. M: A camisinha feminina eu vou us, eu j disse isso pr ele. P: Quando? M: Quando tiv, eu vou us.

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P: Mas j tem? M: No, mas no to dando ainda. P: No, s pr compr. M: Pois , s que pr compr eu no tenho, pr compr. Eu j expliquei isso pr doutora: quando tiv, vai se a primeira que ela vai d vai s pr mim. T num grupo, fazendo pesquisa, aquele negcio. Eu j t por dentro. Eu j disse pr ele, eu vou usar. P: E da tu vai ter que aceitar ela usando a camisinha? H: No, o problema (M: ele que no consegue.) que pr mim se ela usar indiferente, o problema pr mim. tipo uma medicao que no d certo, no deu certo. [...] M: Eu vou us, quando tiv eu vou us. Eu t decidida a us. Eu vou coloc o DIU de novo se eu no consegui faz a liga - o ligamento, e v us pr previni, n.(Pequeno silncio) Mas se eu no tiv que us, se eu no quis us tambm no vou. Ela justifica seu desejo de prevenir-se como uma forma de ajudar a si e ao companheiro: se pegar AIDS ela pode adquirir uma infeco diferente das que ele j teve, provocando alguma coisa pior nele. Faria a preveno por ele, porque se soubesse que todos os vrus so iguais, no se preocuparia.

Anlise indutiva Ao constatar que no esto infectados, os casais podem optar por duas estratgias de preveno: passar a fazer uso sistemtico de preservativo em todas as relaes sexuais ou fazer uso sistemtico apenas nas relaes extraconjugais. Esta ltima referida na literatura como segurana negociada (Morrill, Ickovics, Golubchikov, Beren, & Rodin, 1996) ou pacto prvio (Roso & Bueno, 1998) e depende de um conhecimento acurado da sorologia de ambos os parceiros, assim como de honestidade e confiana na relao. O nvel de comprometimento com o relacionamento demonstra ser um importante fator a influenciar tanto a inteno de usar preservativos em contatos sexuais extraconjugais, quanto a disposio de informar o parceiro fixo sobre a prtica de sexo desprotegido, tomando em considerao os

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interesses de seu parceiro primrio e protegendo-o contra o possvel risco de infeco por HIV (Buunk & Bakker, 1997). Entretanto, as relaes extra-conjugais tendem a acontecer ou exacerbar-se justamente em perodos de crise da relao principal, quando o nvel de comprometimento pode estar abalado. Analisando-se as histrias dos casais deste estudo, pode-se considerar que a segurana negociada envolve riscos importantes, principalmente para as mulheres. Foram elas que sugeriram essa alternativa e pontuaram seus limites, uma vez que no confiam na disponibilidade de seus parceiros em usar preservativos nas relaes extraconjugais. Por que esses homens se disporiam a usar preservativos com uma nova parceria sexual se 1) foram contrrios ao uso do preservativo no incio do atual relacionamento, e, de modo geral, em todos que o precederam; 2) mantm uma recusa enftica quanto ao uso na relao conjugal; 3) apresentam reaes fisiolgicas como perda de ereo ou impotncia? Entretanto, essa alternativa tende a ser adotada pelos casais, por motivos j analisados, como o estabelecimento de confiana e como forma de garantir status ao relacionamento, fatores que tendem a tornar o uso do preservativo incompatvel com o relacionamento principal. Como j visto, considerando o custo de manter e dar status ao relacionamento, e o benefcio de proteo sade, o risco se mantm. Para os casais que se descobrem soropositivos, uma das primeiras opes pode ser abdicar do sexo. Como tambm indica pesquisa realizada com mulheres no estado de So Paulo (Paiva & cols., 2002), essa alternativa parece ser temporria e dependente da qualidade do relacionamento. Entre casais deste estudo, a revelao da soropositividade estava relacionada com freqncia, constatao de relaes extraconjugais; assim, a deciso por fazer ou no sexo com o parceiro soropositivo no envolveu apenas as ansiedades naturais da nova situao, mas explicitou sentimentos de mgoa e raiva pela forma da infeco, pela exposio da famlia ao risco e pela desvalorizao inerente do relacionamento principal. As histrias dos casais indicam que quando h o desejo da manuteno afetiva do relacionamento, e no apenas da manuteno da sociedade conjugal em seu aspecto financeiro (para manter os filhos), a tendncia a retomada das relaes sexuais. A partir da, a opo pode ser a preveno ou a no preveno. Todos os casais fizeram tentativas de iniciar prticas preventivas quando souberam da soropositividade. Nem todos as implementaram. O uso de preservativo tende a ser visto como uma forma de cuidado com o parceiro, mas envolve certas resistncias e restries. Em alguns

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casos, a proximidade corporal gerou ansiedade no cnjuge soropositivo, explicitando a culpa de submeter o parceiro no infectado a algum nvel de risco. Alm disso, o preservativo parece concretizar limites subjetivos impostos pela soropositividade, como a provvel reduo da longevidade, alterao de planos, de projetos de vida a dois, a prpria derrocada da idealizao quanto vida amorosa; esses limites concretizam-se na diminuio do contato fsico e do prazer sexual, atribudos ao preservativo. A referncia de que no d para sentir um ao outro, e a necessidade de resgatar o estado anterior levou alguns casais a adotarem prticas de preveno no sistemtica como um meio intermedirio de atender s presses de ambos os lados: conscincia da necessidade de preveno e necessidade de burlar essa conscincia, negando temporariamente os limites da prpria doena. Como tambm indica o estudo de Paiva & cols. (2002) o preservativo, nesse contexto, mais do que um smbolo de auto-cuidado e afeto para com o outro, pode justamente servir para lembrar o que o casal gostaria de esquecer. Quando as restries ao uso do preservativo so mais intensas, entra em questo a opo de no fazer preveno. Como se pode observar a partir da histria do Casal 2, assim como as prticas preventivas so principalmente desejadas pelas mulheres, so elas que abrem mo dessa vontade para privilegiar o desejo do companheiro, mesmo sendo ele soropositivo e o status sorolgico da mulher indefinido, como constatado em estudo realizado no Rio de Janeiro (Guimares, Boschi-Pinto & Castilho, 2001). Na perspectiva feminina, no necessrio se desesperar em funo da AIDS, pois no mais possvel voltar atrs no tempo ou, em suas prprias palavras: agora muito tarde ou no tem mais o que fazer (Knauth, 1997a, p.14). surpreendente que a mesma posio, a mesma viso, as mesmas expresses utilizadas pelas mulheres soropositivas da pesquisa de Knauth (1997a) repitam-se nas falas das informantes deste estudo, uma vez que a situao apresenta uma diferena fundamental: naquele estudo, tratava-se de mulheres soropositivas, neste trata-se de mulheres que sabem no ser portadoras ou no tem certeza de sua sorologia. Mesmo (ainda) no estando infectadas, estas mulheres j consideram tarde demais, e a justificativa que j esto dentro mesmo. O estar dentro desse relacionamento parece relacionar-se a uma deciso de passar pelas mesmas experincias e situaes que o companheiro, servindo como uma prova mxima de amor. Relaciona-se tambm resistncia do companheiro em fazer a preveno e sua impossibilidade de contrari-lo, sob o risco de terminar o relacionamento a qualquer momento, o que repete dados da literatura que remetem problemtica de gnero

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(Guimares, Boschi-Pinto & Castilho, 2001; Villela, 1996). A dificuldade das mulheres em implementar a preveno tambm est relacionada j comentada crena na responsabilidade masculina quanto ao uso de preservativo e na autoridade do homem com relao a assuntos sexuais. O uso do preservativo, um mtodo masculino, depende de acordo prvio e explcito entre os parceiros, prtica que no usual entre homens e mulheres em nossa cultura. Entre as informantes deste estudo, mais do que a perda econmica, o risco de perda de recursos afetivos, de perda do relacionamento em si parece ter sido de influncia vital para o estabelecimento de prticas no preventivas quando a mulher desejava que elas se viabilizassem. Que implicaes psicolgicas esto presentes em casais que conscientemente se expem ao vrus? A expresso j estou dentro mesmo, repetida por diferentes mulheres deste estudo, expressa tanto a certeza da prpria infeco, ainda que o resultado do exame no esteja disponvel, quanto o desejo de aproveitar, de curtir o tempo com o companheiro. Em alguns casos, a soropositividade apenas uma segunda condenao, concorrendo com outras doenas, como o cncer. A fruio ertica entra em jogo: por que restringir se pode no haver muito tempo mais para o casal? Nesse ponto entra em questo o morrer fazendo amor, prevenindo-se algumas vezes e outras no. Estudos realizados em So Paulo (Paiva & cols., 1998; Paiva & cols., 2002) constataram aspecto semelhante: as mulheres soropositivas estudadas apresentavam dificuldade em convencer seus parceiros a se protegerem. Mesmo sabendo da soropositividade da parceira, os homens recusavam-se a usar preservativos, pelos mesmos motivos aqui apontados: no gostam, preferem compartilhar o destino da parceira por amor ou pela qualidade do prazer sexual. No caso dos homens, o significado e o valor atribudo ao desempenho sexual como sustentculo da identidade masculina os expe ao risco (Victora & Knauth, 1999). Para os homens deste estudo, esse padro no gerou ambivalncia especfica: ou o foco o prprio prazer, ou o foco a prpria sade do homem. No caso das mulheres, a exposio no ocorre sem ambivalncia: elas consideram o relacionamento, preocupam-se com os filhos j nascidos ou aquele que esto gerando e com o companheiro, mas poucas vezes colocam-se como centro de preocupao; o cuidado est sempre voltado para o outro. O prprio senso de identidade das mulheres est baseado em aspectos interpessoais, onde o objetivo principal o outro mais do que a si mesmas (Barbosa, 1995; Barbosa & Villela, 1996; Papp, 1995; Villela, 1996). Mas quem esse outro? Apesar de um forte

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discurso no sentido dos filhos, os casais deste estudo incluam gestantes e, mesmo entre esses, a preveno no foi sistemtica. O companheiro masculino, e assim, o relacionamento, parecem estar sendo priorizados. O desafio para as metodologias preventivas justamente atuar na discrepncia entre as atitudes desejveis e as atitudes possveis por parte de mulheres e homens com relao ao sexo e preveno em seus relacionamentos amorosos. Anlise crtica O pressuposto que permeia a escolha do tema prticas posteriores testagem de que a realizao do teste e o conhecimento da sorologia seria capaz de provocar algum efeito preventivo para os casais, que modificariam aspectos do comportamento e, talvez, seus padres de negociao. Idealmente, espera-se que a testagem e aconselhamento produzam uma alterao significativa na maneira de os casais se relacionarem com a AIDS, no sentido da adoo de prticas de sexo mais seguro, alm de adeso aos tratamentos indicados. Em especial casais que realizam juntos o teste, como os casos aqui considerados, teriam um ambiente propcio e experincias comuns que facilitariam conversar sobre e atuar de forma a minimizar os riscos de infeco ou reinfeco (Roth & cols., 2001). O aconselhamento e testagem para HIV podem ser uma interveno preventiva efetiva, pois do a oportunidade de acessar o risco pessoal e promover comportamentos preventivos. Entretanto, o impacto da testagem e aconselhamento parece ser maior para aqueles que tm resultado positivo do que para aqueles com resultado negativo, atuando como preveno secundria para indivduos soropositivos para HIV (Morrill & cols., 1996; Paiva & cols., 2002; Weinhardt & cols., 2000). O impacto, possivelmente, no estaria no processo de testagem e aconselhamento em si, mas no resultado positivo do teste, que ressignifica as possibilidades relacionais e sexuais futuras e a prpria vida. A intencionalidade existencial contida nos comportamentos dos casais, na forma ambivalente como expressam ora o desejo de proteo quanto AIDS, ora o desejo de preservao do relacionamento afetivo com o parceiro, parecem priorizar o substrato emocional conhecido, o parceiro, mesmo que o tipo de relao estabelecida com esse parceiro possa significar risco futuro sade fsica. Isso envolve um conjunto de informaes prvias sobre os riscos envolvidos numa relao sexual, tanto quanto a avaliao dos riscos envolvidos na relao com aquele parceiro em particular.

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Como visto at aqui, independentemente da sorologia constatada, a opo pela preveno envolve alterao de prticas profundamente enraizadas na cultura e nas vivncias dos casais. As novas prticas dependem de negociao entre os cnjuges, o que perpassa um conjunto de limitaes ligadas tanto aos padres de comportamento esperados para cada sexo, quanto a expectativas e idealizaes quanto relao amorosa em si. A aceitao de determinadas limitaes impostas pelo uso de preservativo passa pela releitura das mesmas em termos de proteo sade e qualidade de vida, inclusive da vida afetiva. Ao indicar sua baixa disponibilidade em assumir comportamentos preventivos, os homens tambm esto expondo-se a riscos, mesmo que encobrindo a conscincia disso com negaes e racionalizaes. Assim como as mulheres fazem concesses, pondo em risco a sade e a vida para manter seus relacionamentos afetivos, os homens parecem fazer as mesmas concesses como forma de afirmar sua masculinidade. Se usar preservativo pe em risco a ereo, o risco ser assumido, como forma de garantir o desempenho sexual. A diferena est que as mulheres parecem ficar a merc da vontade de seus parceiros, pois sexo representa poder e controle. As mulheres apresentam um nvel de vulnerabilidade maior, pois continuam colocando-se em uma posio dependente do comportamento de seus parceiros. As decises dos casais quanto s prticas adotadas aps a explicitao do risco e aps a certeza da soropositividade tambm podem ser lidas com base nas modalidades de aliana estabelecidas. Uma nova modalidade de aliana parece estar em jogo. O adoecer juntos, o passar pelas mesmas experincias, e at morrer juntos como forma de afirmar a relao amorosa e a fora desse amor, que luta contra tudo, ou tudo faz pelo prazer. Se a tendncia das mulheres privilegiar a manuteno da relao, seria possvel supor que muitas mulheres iriam a um limite como este? E se os homens priorizam e sustentam sua identidade na virilidade expressa na relao sexual, iriam eles a um extremo como esse? H: S que, ... digamos assim... Te amo, te amo, te amo. Vamos morrer juntos. Ou Te amo, te amo, te amo. Se tu pegar tu no me larga por outra. Ns vamos saber que ns vamos morrer abraadinhos, porque os dois so soropositivos. Entende? Seria como colocar uma aliana no dedo. Que depois ela descobriu que no foi. A aliana no foi essa. Ento seria como uma aliana de casamento.

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IV. DISCUSSO

Este estudo props-se a descrever e analisar as prticas preventivas adotadas por casais nos perodos anteriores e posteriores a testagem voluntria realizada em Centro de Testagem e Aconselhamento, avaliando se a possibilidade real de infeco, concretizada atravs do teste, traria mudanas nas prticas e nos padres de negociao quanto preveno. Os resultados explicitam a grande dificuldade em assumir prticas preventivas, a despeito do risco estar sendo vivenciado no como uma possibilidade, mas na realidade vivencial do casal. Essa dificuldade no est baseada em falta de informao quanto preveno, mas parece ser principalmente influenciada por questes de gnero, pela dificuldade especfica em lidar com o tema sexualidade e por uma forma especfica de expresso de amor e confiana. A AIDS leva a associar sexo com perigo e risco vida. O que pode surpreender no comportamento de casais que no fazem preveno, a negao ou desvalorizao desse aspecto, associando sexo somente com prazer e afetividade. A dificuldade est em desenvolver relaes mais francas que possam evoluir at a intimidade, o que envolve a busca de uma melhor capacidade de negociao e expresso do amor, mas tambm uma melhor convivncia com os limites reais da prpria sexualidade, o que, nos dias atuais, pressupe considerar os limites apresentados pela AIDS. Liberdade sexual, como quase tudo na vida, tem aspectos positivos e aspectos negativos: na medida em que diversifica e expande a experincia, tambm diversifica e multiplica a dor que acompanha a experincia, os tipos de erro que podemos cometer e os tipos de mal que podemos fazer uns aos outros (Marin, citado por Masters & Johnson, 1982, p.165). Para a construo de formas de preveno que se mostrem mais efetivas necessrio centrar esforos nos dois plos envolvidos na relao amorosa e na negociao para o sexo mais seguro, ou seja nas mulheres e nos homens, mas no de forma cindida, responsabilizando a um ou a outro pela mudana de comportamento. Assim, para que possa existir maior equilbrio nas negociaes relacionadas s prticas sexuais, tem sido apontada a necessidade de fortalecer o conhecimento das mulheres adultas e adolescentes sobre seus corpos, sexualidade, DSTs e AIDS, desenvolvendo mtodos que possam estar sob o seu controle, como preservativos femininos e microbicidas. Alm disso, o favorecimento de interaes com grupos de outras

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mulheres que lhes permita trocar experincias e desenvolver uma conscincia crtica a respeito de seus papis sexuais podem levar a uma mudana individual de comportamento, assim como possibilitar uma ao coletiva que modifique as normas scio-culturais numa determinada comunidade. Da mesma forma, tem sido avaliada a necessidade e a efetividade de programas que desenvolvam nos homens jovens e adultos a responsabilidade em relao famlia e s atividades sexuais, como descrito no estudo desenvolvido por Roth e cols. (2001). Educar os homens e os adolescentes quanto aos riscos na parceira mltipla essencial para reduzir o risco pessoal e da mulher (Ford & Norris, 1995). Contraditoriamente, alguns grupos defendem a necessidade de desenvolver tecnologias preventivas que a mulher possa usar sem o conhecimento do parceiro (Levine & cols. 1993, Paiva & cols. 1998), reduzindo, ou mesmo dispensando a necessidade de negociao, desenvolvimento de habilidades comunicacionais ou de aprofundamento da intimidade. Nesse sentido, cabe pontuar que aumentar o poder feminino na relao com os parceiros no deve implicar em subterfgio (fazer preveno sem o conhecimento do parceiro), mas sim questionar e trabalhar sobre a desigualdade de poder que tal situao evidencia. Intervenes que levem em conta dinmicas do relacionamento e padres de comunicao necessrios para a manuteno de comportamentos preventivos, como o modelo proposto por El Bassel e cols. (2001), por exemplo, podem ser desenvolvidas nos espaos voltados sade pblica j existentes (clnicas de testagem, postos de sade), nos programas de assistncia a famlias, assim como nos crescentes espaos de atendimento clnicopsicolgico a casais e famlias. O fato de o sistema de sade estar estimulando a testagem para HIV durante a gestao, como parte do pr-natal, levou muitos dos casais deste estudo a conhecer sua sorologia. Esse pode ser um perodo extremamente til para a implementao de estratgias preventivas voltadas para casais; de modo geral, o filho um motivador a mais para o casal fazer a preveno. Para proteg-lo, algumas mulheres tornam-se mais incisivas em condicionar o sexo a prticas mais seguras, j que no estariam agindo em benefcio prprio, mas do beb. Por outro lado, entre os grupos scio-econmicos mais empobrecidos, a perspectiva de ser incisiva, mas ser abandonada pelo companheiro justamente no perodo em que se tem um novo filho pode fazer com que a balana do custo benefcio continue pendendo para o lado da no proteo. Novamente, visualizam-se melhores resultados atravs do desenvolvimento de formas de preveno

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e interveno que envolvam os dois parceiros a partir da prpria testagem, especialmente no perodo da gestao, com possibilidade de potencializar a prpria relao conjugal ou parental. Um tema levantado a partir das histrias dos casais que merece estudos para aprofundamento o impacto da soropositividade na relao sexual em si, o que envolve o no fazer sexo e os diferentes momentos at a construo de uma nova rotina sexual que seja segura e satisfatria para o casal. Essa adaptao pode assemelhar-se ao ajustamento necessrio aps diagnstico de outras doenas crnicas, como perodo inicial de depresso e baixa do desejo ou condio fsica para o sexo, com crescente ajuste nova situao. Entretanto, dado o carter majoritariamente sexual da disseminao do vrus, outras nuances e outros sofrimentos podem estar presentes, merecendo estudos especficos.

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DISCUSSO GERAL

As vivncias aqui retratadas refletem a realidade do crescimento do nmero de infeces por HIV em casais, reconhecida pela literatura e pela experincia de profissionais que lidam com a questo em seu cotidiano. Buscando uma anlise conjunta dos dois estudos que compem esta dissertao sero retomadas as questes que os originaram, analisando-as com foco na dade conjugal como objeto de interveno para preveno. Partindo-se da questo o que os casais conhecem sobre HIV/AIDS?, verificase que os casais possuam o conjunto de informaes bsicas e suficientes para avaliar seu risco. Entretanto, sua avaliao de suscetibilidade em muitos casos foi discordante e o nvel motivacional mostrou-se insuficiente para implementar e manter os comportamentos preventivos aps o estabelecimento da relao afetiva. Quando se considera o que os casais conversam, em seus momentos de intimidade, sobre os riscos do HIV/AIDS? verifica-se que saber sobre HIV/AIDS no significa conseguir conversar confortavelmente sobre o assunto; mesmo quando essas conversas existem, mais fcil e suportvel falar de outros (filhos, vizinhos) do que tratar da prpria relao sexual e amorosa. Nesse sentido, as campanhas informativas em todos os nveis devem, necessariamente, estimular e valorizar as trocas comunicacionais entre os parceiros sexuais, principalmente aqueles em relaes afetivas mais duradouras. H que se salientar que determinar a prpria sorologia e a do parceiro pe em avaliao a prpria vida, a vida do parceiro e a relao conjugal. Em especial, avaliar a relao conjugal um processo delicado, pois implica em desidealizar o objeto de amor, olhando-o com os olhos da realidade. Mais ainda quando a realidade da relao conjugal envolve o risco da transmisso de uma doena como a AIDS, incurvel, com todos os pr-conceitos e tabus ligados sexualidade, e mesmo com fatos concretos ligados prpria sexualidade desse casal em particular (comumente, relaes extraconjugais masculinas). Ainda que no tenham sido analisados em profundidade os diferentes nveis de qualidade das relaes conjugais dos casais deste estudo, em muitos casos o risco de contrair HIV apenas mais um dos riscos da relao, que pode envolver diferentes nveis de violncia emocional ou sexual, dependncia emocional do(a) parceiro(a), assim como diferentes implicaes da perda da relao, desde

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aspectos afetivos, econmicos, de segurana, at a prpria sobrevivncia em determinada comunidade. Por mais delicada que possa ser a qualidade da relao amorosa em questo, como tal ela envolve naturalmente algum grau, maior ou menor, de idealizao romntica: como poderia o meu (a minha) escolhido (a) trazer consigo tamanho risco? Assim, estabelecer uma relao de cuidado consigo mesmo e com o outro na parceria conjugal exige um nvel de valorizao pessoal e ao mesmo tempo um distanciamento que permita visualizar e avaliar a relao conjugal realisticamente. Isso contradiz o carter de romantismo ou mesmo de mpeto e descontrole que caracteriza o desejo sexual descrito por muitos casais, justamente o que os une e o que os fez (faz) expor-se ao risco de infeco. Ora, todos os casais indicam, em um primeiro momento, que seu estilo de vida no envolveria riscos atuais por estarem em uma relao conjugal tradicional, monogmica, permeado por afeto e confiana, pressuposto fundamental da conjugalidade. Essa afirmao de no suscetibilidade inicial quebrada predominantemente pelas mulheres que admitem suscetibilidade advinda de necessidades sexuais intrinsecamente masculinas, que leva os homens infidelidade. A questo como trabalhar a insero contraditria, as percepes que no so comuns entre os membros do casal. necessrio viabilizar espaos onde possam ser expressas essas percepes discordantes. Obviamente pode ser extremamente delicado expressar desacordo em um aspecto sexual, mas se no falado esse desacordo ser atuado e vivenciado no cotidiano do casal. O desafio potencializar a expresso do conhecimento, das expectativas e desejos com relao suscetibilidade e preveno. Se um dos cnjuges sabe e preocupa-se com a suscetibilidade, como sensibilizar o/a parceiro/a? Como transformar a confiana, expressa pelos casais como um aspecto essencial da conjugalidade e da relao de amor, em aes de confiana e no expectativa de confiana? Uma alternativa possibilitar espaos em que casais possam dialogar e comunicar seus sentimentos, lidando com o risco de desencadear uma crise conjugal (ou explicitar a j existente). Para a preveno da AIDS o foco a infidelidade masculina desprotegida, que tolerada pelas mulheres para a manuteno da relao com o companheiro. Os relatos dos casais mostram que, pelas caractersticas da prpria identidade cultural masculina e feminina, as mulheres silenciam sobre assuntos sexuais, em especial sobre aspectos do comportamento masculino fora da relao amorosa, e no expressam seus sentimentos se isso puder provocar um desequilbrio no relacionamento. No saber (ou

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no falar sobre) parece mais fcil, pois a explicitao da infidelidade sexual do companheiro implica na exposio e vivncia de sentimentos intensos de desvalorizao, dor e sofrimento. A vivncia desses mesmos sentimentos de forma encoberta e silenciosa, entretanto, aprendida desde cedo pelas mulheres, inclusive como parte intrnseca da conjugalidade e do ser mulher na relao conjugal. Implica em um conjunto de mecanismos emocionais no sentido da passividade e do ocultamento dos riscos emocionais envolvidos. Destaca-se a necessidade de aumentar o poder das mulheres em suas relaes sociais e afetivas, uma vez que a prpria formao da identidade feminina envolve a vulnerabilidade a uma srie de fatores de risco, incluindo a infeco pelo HIV. Nesse sentido, a Declarao de Compromisso sobre o HIV/Aids, firmada pela ONU (2001), estabeleceu metas e estratgias para combate doena, recomendando que at 2005 devem ser desenvolvidas e implementadas, de forma rpida, estratgias nacionais que: promovam o avano e empoderamento das mulheres e o pleno exerccio de todos os direitos humanos; promovam a responsabilidade compartilhada de homens e mulheres para assegurar a prtica de sexo seguro; e capacitem as mulheres para que tenham controle e decidam de forma livre e responsvel sobre assuntos relacionados a sua sexualidade, de forma a aumentar sua capacidade de se proteger da infeco pelo HIV. A implementao dessas estratgias deve envolver necessariamente homens e mulheres em conjunto, j que nesse nvel relacional que a vulnerabilidade ir se concretizar. Assim, para efetivar algum nvel de preveno nos relacionamentos conjugais, h que se desenvolver formas de trabalhar com conflitos e potencializar nos relacionamentos afetivos a exposio e negociao das dificuldades, considerando que o fim da relao afetiva apenas uma das possibilidades existentes, partir da explicitao do conflito, mas no a nica. Pelo contrrio, a superao desse nvel de relacionamento encoberto envolve crescimento pessoal e aprofundamento no nvel de intimidade e nas possibilidades de trocas entre homens e mulheres, entre parceiros amorosos. Para potencializar a superao das regras conjugais tradicionais necessrio no apenas fortalecer o poder de negociao das mulheres, mas um aprendizado e sensibilizao dos homens no sentido da valorizao de seus sentimentos, suas ansiedades e reconhecimento das presses existentes para o desenvolvimento e manuteno da virilidade. So necessrios programas que desenvolvam nos homens jovens e adultos a responsabilidade em relao famlia e s atividades sexuais,

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incluindo os riscos da parceira mltipla. necessrio implicar homens e mulheres na valorizao do espao da relao amorosa como espao de crescimento pessoal, de desenvolvimento de intimidade, de confiana, de resoluo de conflitos e de convvio com diferenas. De modo prtico, e pensando em alcance e interveno em sade pblica, podese aproveitar os espaos em que os casais j esto juntos. Uma alternativa potencializar e estimular a investigao conjunta da sorologia, estando os centros de testagem e aconselhamento preparados para receber e trabalhar com casais e com o aprender a conversar (como no estudo de Roth & cols., 2001). Em especial, a testagem e aconselhamento durante o pr-natal podem ser instrumentos/espaos valiosos para interveno com casais. O sistema de sade poderia potencializar o alcance educativo inserindo na rotina do aconselhamento os companheiros das mulheres grvidas, resgatando e valorizando a participao do homem/pai. Tambm os espaos de planejamento familiar, dentro dos programas de sade da famlia devem, necessariamente, envolver ambos os cnjuges e estimular mtodos que envolvam tanto contracepo quanto preveno de doenas sexualmente transmissveis. Da mesma forma, tratar do assunto de forma confortvel e cotidiana nos espaos coletivos e comunitrios das relaes do casal (centros comunitrios, clubes de mes/pais, programas de assistncia social voltados para famlias) favorecem um contexto social onde falar sobre ser homem e mulher, sobre sexualidade e sobre o processo de testar-se possa ser naturalizado e tornado menos ansiognico.

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Anexo A UM OLHAR SISTMICO PARA O RELACIONAMENTO CONJUGAL

Os diferentes modelos de terapia familiar compartilham a noo de famlia como um sistema formado por diferentes subsistemas interdependentes, que se inicia partir do estabelecimento da relao de casal. A formao do sistema casal envolve uma conjuno entre duas individualidades, dois sistemas individuais, que sintetizam mais dois sistemas familiares cada um, alm do transgeracional, e do contexto social mais amplo do qual participam (Anton, 1998, p. 57). A partir dessa crescente complexidade, sintetizada nos indivduos que o compe, ser formado o estilo especfico do casal. Como um sistema, o casal desenvolve mecanismos de regulao emocional e comportamental prprios, definidos em grande parte atravs da comunicao. O estabelecimento da relao envolve acordos conscientes e inconscientes e a definio de regras de interao dos indivduos entre si, assim como do casal com os sistemas familiares e sociais circundantes. As regras relacionais so as mediadoras da interao, definem a qualidade da comunicao, a compreenso da realidade e o conceito de si. Segundo Miermont e cols. (1994) so trs os nveis de contrato que determinam as regras relacionais entre os parceiros: a) as regras explcitas, decididas pelos cnjuges de comum acordo; b) as regras implcitas, que no so verbalizadas de maneira manifesta, mas que no deixam de produzir efeitos metacomunicativos (comunicam sobre a comunicao); c) as regras de transaes, que so negadas pelo prprio casal, mas que aparecem claramente ao observador. Estas regras estruturam-se em meta-regras que regulam os intercmbios, definindo quem estabelece oficialmente as regras, quem as aplica, quem as faz respeitar (p. 120). A maioria dos acordos necessrios para constituir um casal tcita e, em caso de conflito, o desacordo poder estar relacionado a essas metadefinies (Anton, 1998, 2002; Carter & McGoldrick, 1995; Pincus & Dare, 1981; Rapizo, 1996). Para a teoria sistmica a comunicao um componente essencial de qualquer relacionamento. Tericos como Haley (1989) e Satir (1967), por exemplo, desenvolveram seus referenciais tericos e prticos partir de uma perspectiva estritamente comunicacional, inclusive no considerando a personalidade exceto em termos de interao (Foley, 1990). Foram Watzlawick, Beavin & Jackson (1967/1993),

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entretanto, os primeiros a sistematizar um referencial pragmtico das comunicaes humanas, combinando contribuies da semitica, da teoria da informao e da ciberntica, o qual influenciou de forma importante as abordagens sistmicas posteriores. Suas idias podem ser sintetizadas na afirmao de que a comunicao produz efeitos de sentido (ponto de vista semntico) que nascem do estabelecimento da interao (ponto de vista pragmtico) de estruturas de comportamentos (ponto de vista sinttico) (Miermont & cols., 1994, p. 439). Os autores partem do pressuposto de que os seres humanos esto envolvidos em um contnuo processo de comunicao e que qualquer ao, em situaes que envolvam mais do que uma pessoa, comunicativa. O processo de comunicao reduzido a dois elementos bsicos: relao e contedo, sendo que o primeiro determina o segundo, funcionando como uma metacomunicao. O relacionamento tomado como um estilo desenvolvido em situaes interpessoais que se repetem atravs do tempo, e que pode basear-se em trocas comunicacionais simtricas ou complementares, conforme esteja fundamentado na igualdade ou na diferena. Assim, em uma relao de casal simtrica, ambos os membros da dade tm a liberdade de tomar a iniciativa de comunicar; em uma relao complementar, um lidera e o outro segue. Grande parte das relaes conjugais no patolgicas caracterizam-se pela alternncia das interaes simtricas ou complementares em funo das oportunidades e das necessidades, caracterizando uma relao paralela baseada na reciprocidade (Foley, 1990; Miermont & cols, 1994; Watzlawick & cols., 1967/1993). Os nveis de expresso verbal e no-verbal participam da definio dos acordos e desacordos entre parceiros. Acordos e desacordos podem ser definidos como os processos atravs dos quais o casal consegue definir conjuntamente, de maneira explcita e implcita, a natureza de seus intercmbios. Nesse processo, a maneira como o casal pontua a seqncia comunicativa tambm um aspecto relevante. O desacordo, ou conflito, pode ser manifesto ou latente, e sempre resulta de uma comunicao disfuncional entre os parceiros. A busca dos acordos e o reconhecimento dos desacordos constituem um meio til para captar a natureza das comunicaes e os possveis disfuncionamentos do casal (Haley, 1989; Miermont & cols., 1994; Watzlawick & cols., 1967/1993). Berenstein (1990) pontua que, por caracterizarem uma disparidade entre acordos conscientes e inconscientes, os desacordos remetem vivncia de desestruturao, registrada como ruptura do vnculo, desamparo e solido sem limites (p.174). Dessa perspectiva, avalia-se que a explicitao de desacordos,

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relacionada por exemplo nosso foco neste trabalho, a esfera da sexualidade, envolve o enfrentamento de sentimentos muito fortes. Da mesma forma, a no explicitao desses desacordos pode implicar em importante utilizao de defesas e, possivelmente, formao de sintomas. Portanto, para compreender o funcionamento dos casais necessrio centrar na interao e nas regras e acordos que organizam essa interao. Esse entendimento torna demasiadamente parcial levarmos em conta apenas um dos membros da dade (ou apenas o intrapsquico) quando se busca compreender as negociaes que um casal realiza (Anton, 1998, 2002; Foley, 1990; Lemaire, 1979/1990; Miermont & cols., 1994). Diante desse referencial, observa-se que a questo preventiva para a contaminao por HIV em casais no pode ser tratada fora do contexto conjugal. A negociao para a prtica de sexo seguro ser permeada pelo estilo do casal, que engloba as regras e acordos relacionais, a maneira como esto comunicando-se, como definem sua relao. Negociar a respeito de prticas preventivas pode ser um desafio muito grande para o casal que: 1) no est habituado a comunicar-se a respeito de quaisquer assuntos, o padro comunicativo estabelecido restrito; 2) no pode comunicar-se claramente respeito dessa temtica pela existncia de segredos extraconjugais implcitos, cuja explicitao poria em risco a relao; ou 3) estabeleceu uma relao em que um dos membros da dade, freqentemente a mulher, no est autorizada a tomar a iniciativa comunicativa. Como veremos atravs da reviso sobre as abordagens preventivas que se segue, o enfoque dado ao problema tem sido principalmente de ordem individual, privilegiando uma autonomia na tomada de deciso quanto a prtica de sexo seguro dentro do relacionamento que o modelo teraputico familiar descrito at aqui permite questionar.

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Anexo B ABORDAGENS PREVENTIVAS Durante as ltimas dcadas, o mundo tem voltado-se atravs das diversas reas da cincia, ao combate e preveno da infeo por HIV. De doena de grupos marginalizados especficos, os chamados grupos de risco, a AIDS vem passando por um crescente processo de juvenilizao, feminizao, banalizao e recentemente, medicalizao. Esses processos tm o aspecto positivo de permitir a compreenso de que trata-se de um problema mundial, que atinge a todas as pessoas e no apenas grupos especficos, diminuindo a marginalizao e a vergonha em expor a situao de soropositividade. Entretanto, ao ser vista apenas como mais uma doena crnica, a AIDS corre o risco de deixar de ser considerada um problema social, para tornar-se cada vez mais um problema mdico e de laboratrios. Os sucessos da teraputica, com o advento dos antiretrovirais, teve como conseqncia a queda de mortalidade pela AIDS. Entretanto, as dificuldades relacionadas adeso ao tratamento, tambm trazem novos problemas para a preveno, aumentando o risco de disseminao de vrus ainda mais resistentes. Diante da epidemia da AIDS, muita literatura vem sendo produzida, nos mais diversos campos da cincia. Voltando-nos para as abordagens preventivas podemos visualizar dois conjuntos principais de interveno: 1) desenvolvimento de tecnologias biolgicas, que se operacionalizam no campo farmacutico e mdico, atravs do desenvolvimento e aprimoramento de mtodos para dificultar o acesso do vrus ao corpo (mtodos de barreira, microbicidas) e de mtodos para minimizar os prejuzos causados pelo vrus no organismo e reduo da carga viral (antiretrovirais); e 2) desenvolvimento de tecnologias psicolgicas, comportamentais ou educacionais, que se operacionalizam nas propostas de influenciar os comportamentos individuais, atravs de um carter pedaggico, de modo que os comportamentos evitem a exposio ao vrus e assim a infeco ou a reinfeco. nesse segundo nvel que encontram-se os maiores desafios, pois constata-se que o ritmo da infeco no diminuiu em grande parte dos segmentos populacionais, e, alm disso, muitas das alternativas farmacolgicas e mdicas existentes no so utilizadas pelos j infectados. Assim, tanto quanto descobrir a (uma) cura e seus paliativos, o desafio potencializar as aes preventivas, dispondo e desenvolvendo, para tanto, as tecnologias preventivas psicolgicas e sociais existentes.

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Matrizes tericas Aes preventivas efetivas requerem conceitos tericos adequados para reconhecer as causas e a base dos comportamentos de risco relacionados ao HIV, o que vem sendo construdo atravs do desenvolvimento de tecnologias psicolgicas, comportamentais ou educacionais. Dentre as teorias que vem sendo utilizadas como matriz para as estratgias preventivas utilizadas mundialmente, adaptadas ao contexto das DST/HIV/AIDS, esto: Teoria da Aprendizagem Social (Social Cognitive Theory), Modelo de Crenas na Sade (Health Belief Model), Teoria da Ao Recional (Theory of Reasoned Action), Protection Motivation Theory e AIDS Risk Reduction Model (AIDSCAP, 2002; Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Boyer, Barrett, Peterman & Bolan, 1997; Brito, 1998; Ford & Norris, 1995; Hobfoll & cols., 1994; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). Estes modelos baseiam-se principalmente em princpios cognitivos e comportamentais e foram desenvolvidos na ltimas dcadas, com o objetivo de compreender os comportamentos relacionados a diversos riscos sade, sendo adaptados para buscar alcanar a complexidade dos riscos derivados dos comportamentos sexuais. Segue-se um pequeno resumo das variveis principais de cada teoria/modelo, seguindo-se um quadro comparativo que procura integrar essas variveis em termos de nveis possveis de interveno: 1) Teoria da Aprendizagem Social - Social Cognitive Theory: Identifica quatro componentes para intervenes de reduo de risco: a) informao, b) domnio de habilidades de auto-proteo e auto-eficcia para implementar essas habilidades, c) competncia social e d) suporte social para mudanas preventivas. Possibilita intervenes experimentais. 2) Modelo de Crenas em Sade - Health Belief Model um modelo psicolgico que busca explicar e predizer comportamentos voltados para a sade focando em atitudes e crenas dos indivduos. Principais variveis do modelo: a) Percepo da ameaa (suceptibilidade e severidade percebida); b) percepo dos benefcios (de utilizar estratgias/recursos que reduzam a ameaa de adoecimento); c) barreiras percebidas (consequncias fsicas, psicolgicas e financeiras); d) sugestes de ao (eventos internos ou externos que motivam a iniciao da ao); e) autoeficcia (crena de ter habilidade de executar com sucesso o comportamento requerido). Decises sobre comportamentos para a sade so tomadas

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atravs da anlise computacional da suscetibilidade a uma doena, severidade da doena e custos e benefcios sociais, psicolgicos e fisiolgicos de atividades de reduo de ameaa sade. Tende a desconsiderar fatores scio econmicos, normas sociais do grupo, representaes sociais sobre as formas do adoecer e morrer, ou seja tende a desconsiderar o contexto cultural que envolve a vivnca da doena. 3) Teoria da Ao Racional - Theory os Reasoned Action Este modelo terico parte do princpio de que o comportamento definido por quatro componentes: ao, objetivo, contexto e tempo. Considera as seguintes variveis: a) atitudes, b) normas subjetivas, c) inteno comportamental. (variveis situacionais e interpessoais). Assume que qualquer comportamento especfico uma funo de intenes, que so, por sua vez, uma combinao ponderada (colocada na balana) de atitudes possveis e normas subjetivas quanto ao comportamento. A teoria pressupe que todo comportamento e atitude frente a uma situao que envolve risco possui uma intencionalidade, racionalmente assimilada e est marcada pelos valores do grupo social ao qual a pessoa pertence. Nesse sentido, a fora normativa do grupo pode agir sobre as pessoas tanto no sentido de gerar autoconfiana e autoestima, sustentando a mudana de comportamento. 4) Protection Motivation Theory: Variveis principais: a) percepo de severidade da ameaa da AIDS; b) percepo de suceptibilidade ou risco; c) expectativa de auto-eficcia comunicativa e sexual; d) expectativa de efetividade da resposta (comportamento preventivo). Alm disso, a motivao uma funo negativa linear de (1) reforamentos associados com a resposta mal adaptativa e (2) os custos da resposta. 5) AIDS Risk Reduction Model: Indica trs estgios de atividades que uma pessoa deve se engajar para reduzir seu risco de adquirir HIV: 1) reconhecer e qualificar seu comportamento como de risco ( influenciado pelo conhecimento sobre fatores de risco): suceptibilidade percebida e severidade percebida (perceber que se pessoalmente vulnervel a adquirir HIV e que isso indesejvel); 2) comprometer-se a reduzir o comportamento de risco: a) avaliar que os custos de se engajar em comportamentos de risco so maiores que os benefcios; b) que a pessoa confia em sua auto-eficcia para realizar as aes necessrias com a reduo do risco e c) que a pessoa tem apoio para se engajar em atividades de reduo

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do risco. 3) ter habilidade de executar as atividades de preveno, buscar a ajuda apropriada.

Nvel Informativo/ Cognitivo Social Cognitive Theory Health Belief Model Theory os Reasoned Action Protection Motivation Theory AIDS Risk Reduction Model Informao Nvel Motivacional Nvel Comportamental Contexto Scio-cultural de controle do comportamento Suporte social para mudanas preventivas

Percepo de suceptibilidade e severidade da ameaa Conhecimentos e atitudes Percepo de sucetibilidade e severidade da ameaa Percepo de suscetibilidade e severidade da ameaa

Percepo dos benefcios e de barreiras (consequncias fsicas, psicolgicas e financeiras) Normas subjetivas (fora normativa do grupo) e intencionalidade racional Percepo de suscetibilidade

Habilidades de autoproteo + auto-eficcia para implementar essas habilidades + competncia social Sugestes de ao e autoeficcia Inteno comportamental Expectativa de autoeficcia comunicativa e sexual e expectativa de efetividade da resposta Autoeficcia

Avaliao de custos/benefcios

Apoio para atividades de reduo de risco

A reviso dos modelos tericos mundialmente utilizados para preveno permite delinear quatro nveis de interveno 1) Nvel que reconhecidamente facilitam os comportamentos preventivos: Informativo/Cognitivo (conhecimento

relacionado ao HIV/AIDS e prticas preventivas), 2) Nvel Motivacional (atitudes pessoais e do parceiro, envolve o reconhecimento de sua prpria vulnerabilidade e avaliaes de custo/benefcio fsico, psicolgico e econmico), 3) Nvel Comportamental (desenvolvimento de habilidades prticas e contexto de controle do comportamento, principalmente autoeficcia comunicativa e sexual) e 4) Controle Social (inclui a importncia da participao da rede de apoio e da rede cultural que sustenta e dentro da qual ocorre a exposio ao risco) Cabe destacar que os comportamentos so governados por normas subjetivas, construdas a partir de normas sociais que delimitam a possibilidade de determinado comportamento em determinado contexto. Apesar do corpo desses modelos tericos no destacar os determinantes scioculturais do comportamento, fundamental sua considerao ao planejar estratgias preventivas adequadas temporal e contextualmente. Na esfera da prtica, esses modelos

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se operacionalizam em diferentes estratgias de preveno, como programas com foco individual, educao por pares, capacitao e formao de multiplicadores que atuem nas redes sociais, formao de agentes de sade. Como matriz de programas e abordagens preventivas, esses quatro nveis podem compor a elaborao de programas assim como estruturar as anlises voltadas para casais. Neste estudo no se faz uma opo por um dos referenciais tericos, mas procura considerar os nveis de interveno como forma de integrao de aspectos considerados centrais em cada uma das teorias. Estratgias preventivas globais e relaes estveis Analisando-se as estratgias de preveno infeco por HIV voltadas para ambos os sexos em vrias partes do mundo, constata-se a existncia de trs tticas preventivas globais: 1) encorajar as pessoas a diminuir o nmero de parceiros; 2) promover o uso de preservativos; e 3) realizar o tratamento das Doenas Sexualmente Transmissveis nas populaes expostas a maiores riscos de contaminao, como homossexuais, usurios de drogas e prostitutas, definidos como grupo de risco (Heise & Elias, 1995). Somando-se a estas, o Brasil tem garantido, a oferta de testagem e aconselhamento gratuitos atravs dos servios pblicos de sade, e distribuio de medicamentos anti-retrovirais (Bastos & Malta, 2002). Inicialmente, nenhuma dessas tticas esteve voltada especificamente para a preveno em relaes conjugais ou unies consensuais consideradas estveis, uma vez que a monogamia implcita nessas relaes era considerada fator de proteo. A crena de que as relaes conjugais, supostamente monogmicas, isentavam de risco dificultou a percepo da vulnerabilidade existente para pessoas em relacionamentos estveis, principalmente para as mulheres (Campos, 1998; Kelly & Kalichman, 1995; Pimenta, Passarelli, Brito & Parker, 2002; Strebel, 1995). A noo de grupos de risco, enfatizada no incio da epidemia, alm de contribuir para a disseminao do preconceito, ajudou na constituio da AIDS como doena do outro (Daniel & Parker, 1991), dificultando a percepo de risco pessoal principalmente para as pessoas que mantinham relacionamentos heterossexuais estveis. Essa marcada excluso das relaes estveis do foco das abordagens preventivas modificou-se na dcada de 90, com a crescente feminizao da epidemia. Buscou-se, ento, adaptar as tticas gerais de preveno realidade dos relacionamentos heterossexuais estveis, enfatizando o uso de preservativos como modelo de sexo mais

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seguro. Esse modelo, que surgiu dos grupos homossexuais americanos, utiliza forte apelo proteo do corpo e responsabilidade mtua, procurando tambm erotizar o uso do preservativo. Esse tipo de estratgia preventiva vem apresentando baixa eficcia em muitos pases do chamado Terceiro Mundo, como no Brasil, devido a erros j identificados, como no levar em conta a cultura sexual e os contextos sociais e culturais onde as decises sobre o sexo so tomadas. A nfase na deciso e motivao individual caracterstica das intervenes preventivas desenvolvidas na Amrica do Norte e Europa, mas essas noes de autonomia e responsabilidade individual so estranhas nossa cultura, sendo questionvel a adequao desse discurso e dessa estratgia para o contexto brasileiro (Barbosa, 1995; Paiva, 1994; Parker, Herdt & Carballo, 1995; Pimenta & cols., 2002). A negociao do sexo mais seguro tem se mostrado de difcil implementao em relacionamentos heterossexuais de longa data onde a monogamia no pode ser garantida (Maxwell & Boyle, 1995; Obbo, 1993; Pitts, Bowman & McMaster, 1995). Um fator importante que colabora nesse sentido so as questes de gnero, ou seja, a construo social do masculino e do feminino. O estabelecimento do masculino como ativo e o feminino como passivo organiza as interaes e as possibilidades de negociao relacionadas ao sexo. Diversos estudos, em diferentes culturas, indicam que esse desequilbrio de poder um aspecto importante a afetar as decises de mulheres quanto ao sexo mais seguro, principalmente aquelas acima dos 30 anos (Maxwell & Boyle, 1995). O padro moral diferenciado para os sexos, naturalizando a prtica sexual extraconjugal masculina, comum a diferentes culturas, como pode ser observado em pesquisas realizadas em pases africanos, como Zimbabwe (Pitts & cols., 1995) e Uganda (Obbo, 1993), sul-americanos, como mostram pesquisas brasileiras (Both, 1997; Campos, 1998; Knauth, 1997a), norte-americanos (Levine & cols., 1993) e europeus (Buunk & Bakker, 1997). Com exceo de Buunk e Bakker (1997) que consideram esses padres sexuais diferenciados em termos estritamente da teoria da evoluo das espcies, os demais assumem uma viso scio-cultural, sugerindo que a redefinio dos papis de gnero possvel e necessria para o estabelecimento de prticas de negociao preventiva efetivas. O desequilbrio de poder torna a negociao de sexo mais seguro um dos mais crticos problemas para as mulheres (Campos, 1998). Uma pesquisa com mulheres faveladas brasileiras (Barbosa, 1995) mostrou que, mesmo sabendo das prticas sexuais

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extraconjugais de seus parceiros, e portanto percebendo-se em risco, as mulheres apresentam dificuldade em apontar uma alternativa de preveno. Para muitas, o medo de se infectar com o HIV menor do que o receio de simplesmente sugerir a seus parceiros o uso de preservativos. A sugesto seria um indicativo de que elas sabem sobre questes sexuais, assim como poderia ser entendido como uma afronta fidelidade do parceiro ou sinal de infidelidade pessoal. Tambm, um estudo com mulheres gachas (Both, 1997) indicou que a noo de risco est profundamente vinculada aos atributos femininos de passividade e fidelidade. Tais atributos estabelecem uma relao de gnero e uma relao de poder que dificulta a preveno da AIDS e coloca as mulheres em risco de estigmatizao quando ousam ser ativas, questionando as prticas sexuais. Pode-se dizer que a negociao para a prtica de sexo mais seguro leva os casais a um paradoxo: se um dos membros da dade solicita que o parceiro use preservativo, pode ser interpretado como se desconfiasse da fidelidade do parceiro; se este concorda em usar, pode estar confirmando a desconfiana; alm disso, a prpria solicitao pode ser vista como um sinal de infidelidade. As questes de gnero permeiam outros fatores citados na literatura como barreiras para o sexo seguro em relacionamentos estveis, como a oposio ao uso de preservativos de um ou ambos os parceiros, a no avaliao de risco, o constrangimento (vergonha de propor o uso) e a possvel diminuio do prazer (Hobfoll, Jackson, Lavin & Britton, 1994). O casamento e as relaes a longo prazo so vistos como incompatveis com o uso de preservativos, j que sua utilizao sugere a ruptura com o modelo monogmico de sexualidade no casamento (Both, 1997; Willig, 1995). Guimares (1994) afirma que homens e mulheres consideram o uso de preservativos mais apropriado para relaes casuais ou em fase inicial de conhecimento, sobretudo como mtodo contraceptivo (p. 224). Entretanto, mesmo nesses casos, a utilizao de preservativos est longe de ser sistemtica. Um estudo que examinou a freqncia de sexo extramarital e risco de infeco por HIV entre americanos adultos casados, por exemplo, encontrou baixos nveis de uso de camisinha entre os sujeitos que referiram sexo extramarital (Choi, Catania & Dolcini, 1994). Estratgias preventivas e mulheres Conforme dados do Ministrio da Sade (Brasil, 2002), 60% dos novos casos de infeco feminina, no Brasil, ocorrem entre mulheres que tm parceiros fixos. O uso de

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preservativos em relaes estveis, que ao redor do mundo atinge o percentual mximo de 20%, no Brasil mantm a mdia de 22% entre mulheres casadas. Assim, a produo de um mtodo que proteja as mulheres, simultaneamente, da gravidez e do HIV e que possa ser controlado pela usuria tem sido uma das mais importantes reivindicaes do movimento organizado de mulheres na busca de alternativas para a preveno do HIV (Brasil, 2002). Os mtodos essencialmente femininos, que reforam a independncia da deciso e controle femininos, tal como a camisinha feminina, vem sendo testados no Brasil. Pesquisa realizada em cinco capitais, inclundo Porto Alegre, envolveu 1.800 mulheres, e apontou para uma adeso, nos trs primeiros meses de uso, em torno de 80%. As dificuldades residem no manuseio da camisinha, sendo que o dilogo entre o casal facilita a superao deste problema, aumentando a aceitabilidade do mtodo (Brasil, 1999; Moore & Rogers 2002). Contraditoriamente, o advento das tecnologias contraceptivas essencialmente femininas (a plula e o DIU) contribuiu para um afastamento dos homens do processo contraceptivo, uma vez que em mtodos como a camisinha, tabela e coito interrompido sua participao , de alguma forma, necessria (Barbosa, 1995; Guimares, 1994). Nesse sentido, podemos pensar que o discurso ideolgico da libertao feminina trouxe tambm um afastamento, no mnimo comunicacional, para a relao homem-mulher. Se os riscos trazidos pelo HIV por um lado indicam a necessidade de mtodos sob o controle das mulheres, por outro lado nos levam a perguntar sobre a importncia do envolvimento de ambos os sexos nas prticas preventivas, agora no apenas para evitar a gravidez, mas tambm uma doena sexualmente transmissvel incurvel. Estudos sobre o comportamento sexual masculino fora do casamento (Berqu & Souza, 1994; Choi, Catania & Dolcini, 1994; Orubuloye, Caldwell & Caldwell, 1997) e o sucesso das tentativas femininas de control-lo (Levine & cols., 1993) apresentam tendncias contraditrias: alguns (Ford & Norris, 1995; Obbo, 1993) sugerem que o controle efetivo da transmisso do HIV depende de mudanas por parte dos homens em suas atitudes com relao sexualidade feminina; outros (Hobfoll & cols., 1994), que necessrio um fortalecimento feminino em suas relaes. Contudo, essas possibilidades preventivas so sempre parciais, centradas em um dos membros da dade e no fortalecimento pessoal para tomada de decises quanto prtica de sexo mais seguro. Essas propostas apresentam limites em sua implementao concreta ao chocar-se com o comportamento do parceiro, se este no foi envolvido no processo.

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Os indivduos avaliam custos e benefcios sociais, econmicos, psicolgicos e fisiolgicos de atividades de reduo de ameaa sade. Nesse sentido, tem sido pontuada a desvantagem das atitudes desejveis e das atitudes possveis por parte das mulheres com relao ao sexo e preveno. Embora a maioria dos informantes homens e mulheres - afirme considerar a fidelidade importante para que um casamento funcione, eles muito freqentemente consideram que est na natureza do homem pular a cerca, no sentido de que o casamento como uma rea cercada de onde os homens fogem. As relaes extraconjugais so muito mais aceitveis em homens do que em mulheres (os maridos em geral se separam das esposas infiis, enquanto as mulheres so mais flexveis com relao aos limites de tolerncia) (Knauth, Victora & Leal, 1998). Villela (1996) considera que, por colocarem-se na perspectiva relacional, as mulheres no vem a si mesmas como indivduos portadores de livre vontade, com capacidade de se proteger. A preocupao feminina, principalmente na fase de namoro e seduo, estaria centrada na consolidao do relacionamento conjugal, o que pode envolver ter um filho com esse parceiro. A no capacidade de preveno tambm est relacionada j comentada crena na responsabilidade masculina quanto ao uso de preservativo e na autoridade masculina com relao assuntos sexuais. O uso do preservativo, um mtodo masculino, depende de acordo prvio e explcito entre os parceiros, prtica que no usual entre homens e mulheres em nossa cultura. Entre as informantes deste estudo, o risco de perda de recursos afetivos, de perda do relacionamento em si parece ter sido de influncia vital para o estabelecimento de prticas no preventivas quando a mulher desejava que essas prticas se viabilizassem. Analisando a partir do Modelo da Crena na Sade (Hobfoll & cols., 1994), elas no adotaram prticas de sexo mais seguro para no arriscarem perder outros recursos de valor. Dentro da hierarquia de riscos e da hierarquia de recursos que poderiam ou no ser postos disposio, a sade foi a escolhida, tambm porque os efeitos da perda da sade, caso esta realmente venha a ocorrer, s sero percebidos muito tempo depois. Alm desses aspectos, a noo de vulnerabilidade torna-se importante para a compreenso dos diversos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e econmicos implicados no contexto da disseminao do HIV/AIDS. Segundo o modelo proposto por Mann, Tarantola e Netter (1993), a vulnerabilidade estaria associada e poderia ser avaliada a partir de indicadores de vulnerabilidade social (renda, escolaridade, acesso a servios), individual (conhecimento sobre HIV, mudana de comportamento relatada,

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habilidades) e biolgica (ser do sexo masculino ou feminino). Assim, a concorrncia do HIV/AIDS com outros estressores muitas vezes mais prementes, tais como desemprego, violncia familiar, crime e drogas, deve ser levada em conta para a compreenso dos fatores que dificultam a negociao. Em determinadas faixas scio-econmicas a AIDS freqentemente percebida como um problema menos importante do que outros dilemas da vida diria (Carey & cols., 1997), o que pode fazer com o que o casal desvalorize a relevncia de discutir tal temtica em seu relacionamento. Tambm devese considerar que a efetivao do uso de preservativos pode ser inviabilizada pelo preo que, comparado com a faixa salarial de grande parte da populao, pode ser considerado alto. Como diz Campos (1998), usar ou no o preservativo deixa de ser uma escolha individual e passa a ser um deciso que implica custos e benefcios, desde os custos subjetivos, como colocar em jogo a relao afetiva, pela explicitao da dvida quanto fidelidade, at os custos objetivos, como os necessrios para a compra dos preservativos (p. 88). Segurana negociada e negociao para sexo mais seguro A estratgia de preveno caracterizada pela incitao do parceiro para que usasse preservativo em relacionamentos extraconjugais referida na literatura como segurana negociada (Morrill, Ickovics, Golubchikov, Beren, & Rodin, 1996) ou ainda pacto prvio (Roso & Bueno, 1998). Essa estratgia depende de um conhecimento acurado da sorologia de ambos os parceiros, assim como de honestidade e confiana na relao. Entre os casais que sugeriram essa estratgia como preveno, a segurana negociada pode parecer um utopia distante. Novamente, foram as mulheres que sugeriram essa alternativa e pontuaram seus limites, uma vez que no confiam na disponibilidade de seus parceiros em usar preservativos nas relaes extraconjugais. Porque esses homens se disporiam a usar preservativos com uma nova parceira sexual se 1) foram contrrios ao uso do preservativo no incio do atual relacionamento, e, de modo geral, em todos que o precederam; 2) mantm uma recusa enftica quanto ao uso na relao conjugal; 3) apresentam reaes fisiolgicas como perda de ereo ou impotncia? Estudos encontraram que mesmo se os preservativos eram usados no incio de um relacionamento, eram dispensados assim que a relao percebida como estvel (Maxwell & Boyle, 1995). S que esta pode logo a seguir ser substituda por outra

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relao monogmica to estvel quanto a primeira. Parece existir uma crena enganosa na segurana de relacionamentos monogmicos de curta durao. Como observado pelos relatos dos casais e pela literatura, as pessoas parecem no se dar conta das inconsistncias inerentes deciso de parar de praticar sexo mais seguro quando a condio de HIV de um parceiro relativamente novo desconhecida (Campos, 1998; Kelly & Kalichman, 1995; Strebel, 1995; Roso & Bueno, 1998). Assim, ao considerar os eventos da histria pessoal ou da histria do parceiro, os casais deste estudo desconsideraram, atravs de uma interpretao particular, a exposio possvel nessas situaes. Contrapondo os fatores que dificultam a negociao, a literatura apresenta alguns aspectos que podem facilitar os comportamentos preventivos, tais como: a) conhecimento relacionado ao HIV/AIDS e prticas preventivas, b) reconhecimento do risco, c) atitudes pessoais e do parceiro com relao ao uso de preservativos, e d) habilidade de comunicao e negociao com os parceiros sexuais (Bengel, Belz-Merk & Farin, 1996; Boyer, Barret, Peterman & Bolan, 1997; Ford & Norris, 1995; Lewis, Malow & Ireland, 1997; St. Lawrence & cols., 1997). Alm desses aspectos, o comprometimento com o relacionamento foi encontrado em pesquisas como um importante fator a influenciar tanto a inteno de usar preservativos em contatos sexuais extraconjugais, quanto a disposio de informar o parceiro fixo sobre a prtica de sexo desprotegido, protegendo o parceiro contra o possvel risco de infeco por HIV. O comprometimento teve um forte impacto na maneira pela qual os indivduos tendem a tomar em considerao os interesses de seu parceiro primrio aps ter praticado sexo extraconjugal desprotegido (Buunk & Bakker, 1997). Os estudos sobre comunicao e HIV/AIDS apresentam trs direcionamentos gerais: 1) estudos voltados para a comunicao de massa, preocupados com a qualidade da informao sobre HIV/AIDS veiculada nos diferentes espaos da mdia, avaliando a adequao dessa informao para diferentes grupos; 2) estudos que incluem as habilidades comunicativas como um dos fatores importantes para o estabelecimento de comportamentos preventivos (Bengel & cols., 1996; Carey & cols., 1997; Lewis & cols., 1997; Van-der-Straten, King, Grinstead, & Serufilira, 1995); e 3) estudos que enfocam especificamente a comunicao e seu papel no processo de mudana de comportamento (Agletton, 1997), e na relao entre parceiros (Cline & McKenzie, 1994; El Bassel & cols., 2001; Lear, 1995). Considerando os princpios da teoria

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sistmica, podemos considerar que as habilidades de comunicao entre os parceiros so pr-requisitos para uma soluo efetiva de problemas, para resoluo de conflitos e como habilidade para expressar afeio, aspectos fundamentais da negociao. As recomendaes dos programas de preveno da AIDS, atualmente, tm se baseado na recomendao de 1) abstinncia de relaes sexuais; 2) prtica da monogamia mtua; 3) uso de preservativos de forma sistemtica e corretamente e 4) acesso adequado ao tratamento de outras doenas sexualmente transmissveis. Essa perspectiva assume que todas as pessoas so capazes de exercitar total controle sobre sua atividade sexual e que, para reduzir o risco de infeco pelo HIV, os indivduos devem adotar e manter comportamentos preventivos. Considerando que o comportamento sexual determinado por aspectos econmicos e scio-culturais, podemos considerar que as mulheres so colocadas sob risco pelo seu prprio comportamento e pelo comportamento de seus parceiros sexuais. Ehrhardt e Exner (2000) revisaram 47 estudos conduzidos nos EUA, Canad e Porto Rico desde o incio da AIDS at 1996 e voltados nos aspectos de preveno em mulheres. Como um todo, os resultados demonstram que os programas de preveno para a HIV mais efetivos eram especificamente voltados para mulheres, focavam o relacionamento e habilidades de negociao e envolviam contatos mltiplos e continuados; as evidncias tambm indicavam o potencial existente nas intervenes a nvel da comunidade. Como componentes das intervenes voltadas para mulheres, destacam-se habilidades de negociao com o parceiro masculino para o uso de preservativo, recusando ou evitando sexo no seguro, integrao de estratgias contra AIDS, outras DST e contracepo, a urgente necessidade de mtodos de controle feminino, a importncia da incluso homem heterossexual na interveno e a expanso de programas de preveno para casais (El Bassel & cols., 2001). O uso de preservativos ocorre em um contexto interpessoal, e a habilidade de comunicao com o parceiro sobre sexo mais seguro fundamental para a traduo de conhecimento (Nvel informativo/cognitivo) e preocupao com o HIV (Nvel Motivacional) em ao (Nvel Comportamental). Muitas das propostas preventivas, principalmente as veiculadas atravs da mdia de massas, tm dado grande nfase informao sobre modos de transmisso e de preveno, pressupondo que a partir da qualidade dessa informao sero desencadeadas a motivao e a ao. Em nosso meio h tentativas de integrar ao modelo educativo bsico, que prioriza a informao, o

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aspecto motivacional, como as oficinas com grupos especficos, como adolescentes e mulheres, desenvolvidos em projetos do GAPA/RS e da Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Essas propostas preventivas procuram fortalecer o conhecimento e a motivao para a preveno em um dos plos da relao, predominantemente o feminino. O aconselhamento vinculado testagem tambm uma prtica que ocorre de forma sistemtica nos Centros de Testagem Annima. Apesar da possibilidade de ser feito com o casal, o aconselhamento prioritariamente individual, visando informar e garantir a motivao pessoal para a preveno. Mas a efetivao da prtica preventiva continua sem garantias, j que a deciso tambm envolve o parceiro. nesse contexto que se insere o problema desta pesquisa.

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Anexo C CONSIDERAES METODOLGICAS A concepo metodolgica deste estudo orienta-se pelos passos sistemticos e reflexivos da tradio fenomenolgica. A fenomenologia uma teoria filosfica e psicolgica e um mtodo de pesquisa para o estudo rigoroso da experincia humana de todos os dias, inserida no universo cultural e manifesta atravs da linguagem. O termo fenomenologia usado, neste estudo, no sentido definido por Spiegelberg (1982), isto , o retorno aos recursos primrios da intuio direta para, atravs do exame de suas estruturas essenciais, clarificar problemas e concepes. Assim, a experincia consciente de pessoas em situaes vivenciais concretas estudada atravs de uma sucesso progressiva de anlises e snteses, realizadas em trs momentos que se interligam, a saber: descrio, reduo ou anlise indutiva e interpretao ou anlise crtica. Essas anlises e snteses seguem o critrio de suspenso das pressuposies do pesquisador e a exigncia fenomenolgica do retorno experincia original. Primeiro interroga-se a conscincia da experincia atravs da descrio de seu contedo. Utilizase a linguagem para articular os objetos intencionais da conscincia dentro das restries da evidncia intuitiva, dando expresso lingstica para o objeto de qualquer ato dado precisamente como ele aparece. Atravs da linguagem, o pesquisador deve ser capaz de comunicar a outros os objetos da conscincia para os quais apresentado, precisamente como se apresentam. Na pesquisa em psicologia esse passo descritivo envolve uma descrio concreta e detalhada do objeto em estudo. A seguir, explora-se a descrio obtida para identificar o que lhe essencial e o que constitui o dado original. Na prtica, o texto recolhido pontuado pela identificao de unidades de sentido. As unidades de sentido so transformadas em categorias analticas que renem os principais temas emergentes. A interpretao sustentada pelo dilogo entre cincia preestabelecida (hipteses e referncias tericas) e pr-cincia (mundo vivido pelos sujeitos). A veracidade de qualquer mtodo qualitativo depende do cuidado descritivo e da sensibilidade interpretativa do pesquisador (Giorgi, 1997; Gomes, 1998). Os trs passos do mtodo fenomenolgico assemelham-se aos procedimentos gerais de outros mtodos qualitativos (Kvale, 1983; Tesch, 1990), complementados, entretanto, pelo posicionamento do pesquisador diante dos fenmenos em investigao:

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deve-se ter uma atitude chamada por Husserl (1859-1938) de ingnua, colocando entre parnteses o conhecimento prvio sobre o fenmeno, de modo a descrev-lo da forma como est dado. Pode-se buscar essa atitude atravs de uma avaliao constante do que se conhece sobre o tema em estudo e das possveis influncias que podem da derivar. O termo experincia consciente, central para a fenomenologia, vem sendo definido de diversas formas pelos fenomenlogos. De modo geral, entendida como tratando-se de uma capacidade e uma habilidade comunicacional (Gomes, 1998), como um processo comunicativo que se estabelece na relao reversvel entre um organismo (a pessoa) e seu ambiente (mundo vivido) (Lanigan, 1988), enfim, um ato comunicativo de um corpo situado em um determinado ambiente, um sistema significativo de expresso no discurso e na ao (Gomes, 1998). Estando a experincia consciente calcada na possibilidade comunicativa, a semitica, como cincia que estuda os signos ou sinais no sistema que os constitui, pode contribuir esclarecendo o conceito de estrutura da experincia. Sua unio com a fenomenologia, conforme proposta por Lanigan (1998) (fenomenologia semitica ou comunicologia) considera que os objetos da experincia apresentam-se conscincia em forma de linguagem e em forma de linguagem especificam-se na experincia (Gomes, 1998, p. 28). Gomes (1998) define a fenomenologia semitica do seguinte modo: A fenomenologia semitica redefine a experincia consciente em termos de um processo comunicativo. tanto uma comunicao do eu consigo mesmo, quanto a comunicao do eu com o outro. Essa condio comunicativa permite a aproximao e explorao de uma realidade que tem como intencionalidade a descoberta de maneiras mais adaptadas e autnticas de se expressar (existir, funcionar, viver). Uma linguagem comum a base para que acontea qualquer ato comunicativo. Nesta condio, a conscincia de uma percepo interpessoal passa a fazer parte da experincia de uma expresso interpessoal. (...) As duas pessoas comunicantes atualizam e clarificam a conscincia da experincia atravs da correo perceptiva da expresso (Gomes, 1998, p. 30). Nesse sentido, a comunicao do casal est perpassada por percepes e expresses interpessoais. A troca comunicativa necessria para a negociao do sexo seguro (experincia consciente) est permeada por um processo de mltipla influncia, em que a pessoa primeiro deve definir para si como deseja comportar-se ou, como diz

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Gomes (1998), existir, funcionar, viver (conscincia da experincia) para depois poder negociar com o outro.

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Anexo D DESCRIO DOS CASOS As histrias condensadas e narradas a seguir mostram um pouco do processo pelo qual os indivduos e os casais passam para apropriar-se da realidade que compe a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS.
Casal 1 - Joo e Joana Juntos h nove meses, vivem juntos h sete. Joo (18, balconista) e Joana (21, desempregada) eram amigos antes de namorarem e morarem juntos. Dizem que conversavam muito sobre seus relacionamentos; consideram que se conhecem bastante. J moraram com a me dele, agora moram com a me dela, tm planos de morar sozinhos. Consideram-se bem informados sobre Aids. Decidiram fazer o exame porque ambos j tiveram relaes sexuais desprotegidas (apesar de eventualmente usarem preservativo) mas preocupados, principalmente, com o fato da ex-namorada de Joo ser usuria de drogas. No incio deste relacionamento fizeram tentativas de usar preservativo, mas ambos no sabiam colocar e Joo se sentia inibido; aps trs tentativas frustradas, desistiram do preservativo. Sentiram-se culpados e com medo desde ento; j se consideravam infectados. Opinio pela responsabilidade mtua pela preveno da AIDS e contracepo. Ambos com resultado negativo. Casal 2 - Alberto e Alice Juntos h dois anos e trs meses, Alberto (37, desempregado) usurio de drogas e sabe que portador do HIV h cerca de dois anos, desde que iniciou o relacionamento com Alice (33, dona de casa). Conheceram-se ele tinha 14, ela 11. Foram o primeiro namorado um do outro. Os pais dela no aprovaram o namoro e ela fugiu de casa. Ele teve um problema psicolgico e baixou no Hospital Esprita na poca. Os pais dela mudaram-se para separ-los. Viam-se eventualmente, a cada trs ou quatro anos e de longe, mas ela continuou gostando dele. Ambos tiveram outros relacionamentos e filhos (ver tabela 1). No segundo casamento, Alice comeou a pensar: Eu no sou feliz. Vou procurar o Alberto. Quando foi procur-lo ele estava sozinho, freqentava a igreja (Mrmos) e havia parado de usar drogas. Ela est grvida e continua soronegativa. O casal no utiliza nenhuma prtica preventiva, mas ela testa-se todo ms. Ela sabe que seu caso raro, e acredita que mais cedo ou mais tarde vai se infectar, pois est dentro mesmo e no se importa se tiver AIDS. Ele ficou afastado das drogas por cerca de um ano e meio, mas h alguns meses voltou a us-las. Para evitar brigas, Alice tem aceitado que ele se drogue; quando ele volta para casa, toma banho e remdio. Alice fez tentativas de uso de preservativo, mas Alberto se recusa a usar, com argumentos de que ela deve provar seu amor por ele no usando, e que preservativos so como uma medicao que no funciona no organismo dele. Apesar de ambivalente, Alice mostra interesse em usar preservativo feminino; Alberto no faz restries. Na entrevista intercalamse em tomar a palavra; ela detalha as coisas que ele conta. A verso dela predomina, mas ele parece dar a ltima palavra. Casal 3 - Walter e Anglica Juntos h 14 anos. nico casamento, 2 filhos. Walter (35, micro-empresrio) e Anglica (35, micro-empresria) fizeram o exame porque ele teve Herpes-Zoster. Na entrevista estavam muito abalados pois fazia uma semana que isso havia vindo tona. Explicitaram seus preconceitos pessoais doena. Walter tem muito medo de morrer, quer comprar o caixo;

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explicita muita culpa pelo transtorno provocado famlia, uma vez que a infeco possivelmente deriva de relao extra conjugal. Falavam sobre Aids no sentido de prevenir os filhos, mas no a consideravam uma possibilidade para o casal. S vieram a falar das traies aps saber da soropositividade dele; dizem que ela o perdoou e que colocaram uma pedra sobre o assunto. A vida ntima mudou porque Walter tem muito receio de infectar Anglica: apesar de usarem preservativo sempre, desde o resultado, no ficam completamente nus, no dormem abraados como antes, ele tem medo de encostar em mim (Anglica). Ela insiste que esse preconceito da parte dele e que sente-se segura com o uso de preservativo. Nunca haviam usado antes, mas consideram que agora necessrio e no fizeram restries ao uso. Casal 4 - Rubem e Janice Vivem juntos h dez anos. Rubem (38, desempregado) e Janice (36, micro-empresa decorao) conheceram-se atravs da prima dele, namoraram por um ano e meio, e se juntaram. Antes da constatao da infeco de Rubem, h poucos meses, o casal j mantinha um relacionamento tenso e com pouca atividade sexual. Aps dez anos de casamento, as expectativas mtuas no haviam sido preenchidas, decepes haviam se acumulado, o que ficava refletido na agresso semi-velada durante a entrevista e na interao cotidiana descrita. Ele reclama que ela no faz demonstraes de afeto (cada um faz a sua comida, por exemplo) e que a vontade dela prevalece. Diante do tema da forma de infeco, possivelmente as relaes sexuais extra conjugais dele, Janice responde com tom irritado, assume uma postura distanciada e voltada para si mesma e para a filha. O casal vm fazendo uso de preservativo no casamento nos ltimos trs anos, porque ela parou de tomar plula, mas o sexo pouco freqente. Ele refere ter usado preservativo em relaes sexuais eventuais, mas deixava de usar quando a pessoa se tornava conhecida. Apesar de dvidas sobre aspectos do HIV/Aids (tratamento, transmisso vertical), ambos conheciam a transmisso sexual e formas de preveno. Nunca imaginaram que poderiam ter Aids. Consideram que ainda esto ambientando-se para depois combater a doena. Enquanto isso, no tm vontade de transar. Ambivalncia sobre usar preservativo no futuro ou no fazer mais sexo. Ele no se sentia bem usando preservativo com a esposa, s vezes no dava no couro. Casal 5 - Marcos e Greice Vivem juntos h dois anos e sete meses, casaram no religioso h um ano e dois meses. Marcos (25, vigilante) e Greice (27, auxiliar de enfermagem) eram amigos de infncia. Comearam a namorar aps longo perodo de decepo amorosa dela e noivado dele. Vivem com a me dele, em constante tratamento para cncer. O casal considera-se bem informado sobre Aids. J haviam conversado sobre importncia de usar preservativo em relaes extraconjugais, evitando trazer doenas para casa. Referncia ao fato dele constantemente doar sangue como uma segurana. Fizeram o teste porque ela teve acidente de trabalho, picou-se com agulha, e teve resultado positivo em um primeiro exame feito no prprio local de trabalho. Ela contou a ele sobre o acidente somente aps uma semana, quando ele encontrou o boletim de ocorrncia. No fizeram qualquer forma de preveno aps a picada dela. Ela insinua desejo de comear a usar preservativo, mas ele contra. Casal 6 - Dionei e Magda Dionei (34, agricultor, no presdio) e Magda (37, aposentada). Falam de sua relao como romance puro. Conheceram-se atravs de uma rdio e corresponderam-se por 2 anos. Ela foi conhec-lo no presdio e o segundo encontro j incluiu visita ntima. Desde ento, j se passaram trs anos e meio; h seis meses ele tem sido liberado para ficar alguns dias em casa. Nunca fizeram qualquer forma de preveno, apesar dela referir que tem um livro inteiro sobre Aids, afinal, tem um rapaz e uma moa em casa (filhos dela). Nunca imaginaram que poderiam vir a ter Aids. Ela diz que ele amigo, companheiro, amante, pr depois ser esposo. Dizem que nunca brigam, apenas conversam. As negociaes so feitas atravs de

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joguinho de marido e mulher, gato e rato. Ele ficou sabendo que portador h trs meses. Os mdicos insinuam que Dionei passou para Magda, mas eles no se acusam, porque nenhum dos dois pode garantir que no tinha, uma vez que nunca usaram preservativo com outros parceiros. Ambos no gostam de preservativo, acham que a relao fica fria, mas se sentem obrigados a usar. Por isso, atualmente fazem uso no sistemtico, s vezes a gente faz de conta que esquece. Magda tem cncer h seis anos: algum que j foi condenada uma vez que nem eu, a segunda vez no d nada. , mas ns vamo morre igual. Morrer fazendo amor, no d nada (Magda). Casal 7 - Pedro e Gisele Pedro (33, operrio da construo civil) e Gisele (25, dona de casa) esto casados h 4 anos e tm um filho de trs. Ela est grvida de sete meses e est soronegativa. Ele tem pelo menos dois resultados positivos, usa medicao para HIV e est tratando tuberculose. Apesar disso, imagina que possam ter trocado seu resultado (recente divulgao na imprensa), e gostaria de fazer novos exames. Aps indicao mdica e uma conversa entre o casal, passaram a usar preservativo, com o objetivo de proteger a esposa. At hoje Pedro considera que atrapalha, pois nunca haviam usado, mas faz esse esforo pelo bem da famlia. Gisele no v diferena no uso da camisinha. Afirmam veementemente que estavam usando preservativo quando ela engravidou. Ele diz que tiveram uma suspeita de rompimento da camisinha. No acharam difcil conversar sobre esses assuntos porque sempre jogaram aberto e procuraram ter dilogo, desde que se conheceram. Os dois puxam as conversas, mas ele inicia mais. Ele parou de beber h um ano e meio; bebia bastante, s vezes ficava agressivo, s vezes s trovava (Gisele). Apesar de dizer que teve umas cinqenta namoradas ou mais, Pedro no entende como se contaminou, j que acha que uma pessoa, pr se contaminar com uma doena sexualmente transmissvel, tem que ter uma vida promscua. Casal 8 - Juarez e Andra Juarez (32, operrio da construo civil) e Andra (17, dona de casa) vivem Juntos h dois anos e cinco meses. Ele portador; ela est em janela imunolgica. Grvida de 4 meses. Namoraram dois ou trs meses e foram morar juntos, na casa da av dele. Juarez usurio de drogas injetveis e suspeitava ter o vrus h cerca de 10 anos. Ele contou desde o incio que se picava, mas ela nunca associou esse fato a risco de contrair HIV. As informaes que tinham eram as da TV, use camisinha. Usaram preservativo no incio do relacionamento, por iniciativa dele; ele, porque imaginava ser portador e queria proteg-la, ela, para no engravidar. O uso no foi tranqilo, e ele brochou algumas vezes; acha que por interromper as preliminares. Abandonaram o preservativo e passaram a se cuidar, ou seja, fazer coito interrompido. Pararam tambm com o coito interrompido nos ltimos trs meses, porque ela j estava grvida mesmo. Fizeram o teste pela primeira vez h um ano, quando estavam juntos h cerca de um ano e meio. Ele diz que at buscar o resultado como se no fosse verdade, por isso s vieram pegar o resultado um ms atrs, positivo para ele e negativo para ela. Eles no tem clareza de que ela entrou em maior risco justamente nos ltimos trs meses, quando aboliram a camisinha e o coito interrompido. So enfticos em dizer que aps buscarem o resultado passaram a usar preservativo sempre. Casal 9 - Lcio e Rosana Vivem juntos h um ano, aps trs meses de namoro. Lcio (26, msico) e Rosana (18, dona de casa). No possuem o resultado dos exames. Brigam freqentemente, seguindo-se separaes temporrias, h ltima ocorrida h dois meses. Durante as separaes, ele ficou com outras pessoas, mas diz que usou preservativo. O motivo principal do atual teste so as relaes sexuais do passado, antes de ficarem juntos. Iniciaram o relacionamento usando preservativo porque os dois queriam, principalmente para evitar Aids; no sabem quem pedia para quem; os dois compravam e traziam; no conversavam sobre isso. Pararam aps trs meses, quando ficaram mais ntimos. S foram falar sobre o risco quando transaram sem preservativo, deu peso na conscincia. No voltaram a usar camisinha porque j se

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consideravam infectados. Quando tm opinio diferente h bastante discusso, primeiro quebram o pau, brigam, ficam de mal. Dali a pouco um admite o erro, acabam conversando e voltando ao normal; de modo geral, ela volta atrs, para Lcio mais difcil admitir os erros. A tpica briga por cimes. Ambos possuem experincias com Aids na famlia (ela perdeu o pai na infncia, e ele, trs primos). Para Lcio a camisinha no atrapalha, apesar de considerar o ato de colocar a camisinha brochante, porque corta o clima; Rosana prefere sem, diz que atrapalha. Casal 10 - Adlson e Marlia Adlson (35, vendedor) e Marlia (28, vendedora) esto juntos h dois anos. Atualmente consideram-se noivos, mas vivem juntos quatro dias por semana. Marlia descobriu que era portadora h oito anos, quando seu marido morreu; s ento soube que ele era usurio de drogas e sabia ser portador antes do casamento. Ela casou por presso da famlia, porque estava grvida, apesar do marido no ser o pai da criana que esperava. Ela teve outro relacionamento trs anos depois de ficar viva. Esse homem sabia que ela era portadora (ele no tinha se testado), mas no queria usar preservativo, falava em assumir o risco junto. Marlia diz que achou maravilhoso quando ele disse: se morre por tantas coisas, porque no se morrer de amor? Achou romntico e ao mesmo tempo idiota (isso s depois). Na poca, achou que era uma prova de amor; s que eu vi que era totalmente diferente. Quem ama algum, primeiro tem que se amar. Ela teve um filho, hoje com cinco anos, que tem Aids. Para Adilson a Aids era uma coisa distante, que no fazia parte de sua vida. Conheciam-se h cerca de duas semanas quando ela contou a respeito de sua soropostividade. Considera que foi honesta, e deu a oportunidade dele escolher entre ficar ou no no relacionamento. Dessa vez, entretanto, ela insistia que seria do seu jeito, usando preservativo, aspecto com o qual ele concordou. Adilson diz que no teve medo, que gostou de sentir que ela estava no controle, que ela fazia tudo: qual o homem que no gosta? Sempre usaram preservativo. Alm disso, comunicam ao outro o surgimento de uma afta, coceira, qualquer coisa na vagina, no pnis; acham que s vezes exageram. s vezes a gente at comenta em sentir um o outro, sem aquela barreira de proteo (Marlia). Mas no arriscam. Querem ter um filho quando no houver risco para a criana e nem para Adilson. J tentaram morar juntos, mas no deu certo; querem manter a independncia e fazer um perodo de adaptao para os filhos (dois filhos dela). Trabalhavam juntos, como vendedores; passaram por situaes de preconceito e excluso aps Marlia revelar sua sorpositividade ao chefe. Adilson se considera soro interrogativo, pois ainda no tem resultado do teste. Passou por muita angstia at decidir faz-lo. Ela est com a carga viral indetectvel. Casal 11 - Gustavo e Snia Gustavo (31, comrcio de famlia) e Snia (48, telefonista aposentada) esto juntos h dez anos. Snia est encostada h dois anos, porque teve cncer no rim. Desde maio vem apresentando um nmero crescente de doenas, acompanhadas de perda de peso (pontada de pneumonia, gastrite). Ela tem pensado insistentemente que est com Aids, por isso veio fazer o teste, e ele a acompanhou. Esta a segunda vez que fazem o teste; a primeira foi no ano passado, por curiosidade; depois complementam que ambos haviam feito muitas cirurgias e transfuses. Ela fez a ltima transfuso de sangue em maio do ano passado, e o primeiro exame de HIV foi feito em julho, portanto ela estava em janela imunolgica. No fazem sexo com freqncia, porque ela tem fortes dores. Ele considera a falta de sexo uma cruz que tem que carregar. Ela no aceita outras formas de intimidade devido a sua criao, e espera que ele a respeite. um dilema que est sem soluo no momento, vai eu subindo as paredes enquanto der, depois eu no sei o que vai acontecer (Gustavo). Ele freqenta cinemas porns e assiste filmes do gnero em casa, seu nico lazer. Ele afirma que a vontade dela prevalece no relacionamento deles. Ela sugere que ele pode ir embora quando quiser, mas ele argumenta que no seria humano deix-la, pois acredita que ela ficaria abandonada, os filhos no a cuidariam. Snia no gosta de preservativo, apesar de nunca ter usado, e ele diz que no consegue manter ereo. Aparentemente o problema de ereo tm ocorrido algumas

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vezes, ao ponto dele estar pensando em procurar um mdico. As discusses no so resolvidas, brigam e continuam como antes. Separaram-se algumas vezes, mas no deu certo. Casal 12 - Jos e Rosa Jos (48 motorista de nibus) e Rosa (66, costureira aposentada) estavam juntos h cinco anos. Ele foi casado por 23 anos. Separou-se e depois de oito meses conheceu Rosa; diz que s teve sexo com outras mulheres antes de casar, o que no considera risco. Rosa foi casada por 20 anos, ficou viva, depois teve somente um parceiro por um ano, em 1980. Jos e Rosa onheceram-se e em trs meses passaram a morar juntos. Confiaram um no outro, nunca usaram preservativo, mas dizem que nunca houve dvida entre eles. Rosa preocupava-se mais com relao a doenas sexualmente transmissveis, chegou a falar sobre isso no primeiro encontro. Separaram-se h alguns meses por intrigas de pessoas que querem separlos. A famlia dela parece ser contrria ao relacionamento. Ele recebeu um bilhete, dizendo ser um amigo, avisando que Rosa est com AIDS. Ela recebeu telefonema dizendo que Jos est com AIDS. Ele fez o exame para deix-la mais tranqila, ela para ter uma prova para os familiares, caso o boato estoure. No momento esto separados, mas no sabem do futuro. Realizaram o teste juntos. Casal 13 - Lauro e Marlene Lauro (24, auxiliar de produo desempregado) e Marlene (20, empregada domstica) esto junto h cinco anos. Namoravam e ela engravidou, pois no faziam contracepo (tm uma filha de quatro anos). Depois de nascer o beb ela foi morar com ele. Ele diz que fez todas as coisas de marginal, menos roubar, o que o tornou mal falado na vila. Os familiares dela eram contra o relacionamento. J se separaram vrias vezes. Brigam feio, se ofendem, mas nunca se pegaram. Ele vai para a casa do pai, que fica longe, e fica dias sem aparecer, vai voltando aos poucos. Vieram fazer o exame porque a me dela consultou um esprita e est afirmando que Lauro est tomado de Aids, que pegou fumando crack, mas que Marlene ainda no pegou. Ele mostra irritao com a sogra e s cogita uma possibilidade de ter se infectado: em uma das separaes ficou com uma mulher, usando camisinha, mas esta estourou e a mulher engravidou. Descarta as relaes anteriores, e mesmo esta, como relaes de risco, porque as namoradas que teve e o filho dessa mulher deveriam, ento, estar visivelmente doentes. As conversas sobre Aids eram comentrios sobre quem estaria com Aids na vila e comentrios do tipo: B, ns se gostemo, de repente ns voltemo um pro outro denovo, sabe?, no sentido de manterem-se sem a doena. Marlene tem dvidas se Lauro se cuida mesmo como diz, porque ele no gosta de usar camisinha. Ele justifica dizendo que com ela diferente, pois a conhece e tem confiana. Exemplifica dizendo que na poca que se drogava (no injetveis) voltava de madrugada e a procurava, o que seria sinal de que no mantinha relaes sexuais fora de casa. H uma semana, aps os boatos da me, Marlene tem insistido no uso de preservativo, ele no gosta, mas concordou. Casal 14 - Mrcio e Rosngela Mrcio (23, mecnico) est morando na casa de Rosngela (31, dona de casa) h oito meses, desde que separou-se da segunda mulher. Rosngela est grvida de trs meses e meio de seu terceiro filho. Ela veio fazer o exame por recomendao mdica. Ele s fez o exame porque eu (pesquisadora) convidei para a entrevista. Rosngela foi amante de um homem por sete anos (s vezes o chama de marido). Conta que ficou com medo da Aids porque ficou sabendo que ele tambm pulava a cerca do lado de l, e tinha outra mulher alm dela e da esposa oficial. Ela pediu algumas vezes que esse parceiro usasse preservativo, sem sucesso. J Mrcio diz que nunca pensou em Aids, e que s transou com as duas ex-mulheres. Ela preocupa-se com traio, mas ele diz que no vai tra-la, que antes de pensar em trair, vai dizer eu arrumei outra, t indo. No comeo ela falava para Mrcio usar camisinha, mas geralmente o homem nunca qu us camisinha, n? Poxa, se vai usar camisinha porque alguma coisa tem, n? (Rosngela). Mrcio diz que no e que no tem perigo. Isso no a tranqiliza, mas quando a gente gosta, a gente fica cega. Ela acha que se insistisse, ele

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pularia fora. Ela, principalmente, preocupa-se que o filho no pague pelo erro deles. No futuro ela gostaria de usar preservativo, mas ele no. Ela acha que se tiver o vrus, Mrcio vai deix-la. Casal 15 - Nelson e Daniele Nelson (24, profissional de informtica) e Daniele (22, vendedora) moram juntos h dois anos e meio. Moram com a me dela, que tem um lado do corpo paralisado por um derrame. Nunca tiveram separaes; quando brigam, o mximo que acontece dormirem em quartos separados. Vieram fazer o teste por recomendao mdica, porque ela est grvida, dois meses e meio. Tinham informao do colgio, reportagens, tv e revistas. Nunca haviam pensado na possibilidade de ter Aids, porque, antes dela, ele sempre se cuidou (usou camisinha) e ela era virgem. Usaram preservativo por dois meses, at ela comear a tomar plula; tinham segurana que no tinham nada. O filho foi planejado. Quando h diferenas, conversam. No fazem coisas sozinhos, gostam de fazer programas juntos.

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Anexo E PRIMEIRA REDUO DOS DADOS TEMAS PRESENTES NAS ENTREVISTAS Histria do relacionamento: Especfica para cada casal. Envolve o perodo em que se conheceram, namoro, percurso como casal (onde moraram, em que trabalharam, nascimento dos filhos, influncias contrrias ao casamento - familiares, uso de drogas). Motivo do exame: Os casais referem diferentes motivos que os levaram a realizar o exame, desde dvidas que partem do comportamento pessoal ou do(a) parceiro(a), passando pelas indicaes mdicas - por gravidez ou perodo de adoecimento prolongado -, at presses familiares ou do grupo social (boatos). As hipteses sobre a possvel forma de infeco incluem: infidelidade sexual (prpria ou do parceiro), relaes sexuais anteriores a este relacionamento, uso de drogas, acidente de trabalho, transfuso de sangue. A experincia de realizar o exame: O perodo de espera pelo resultado (mnimo de 20 dias) caracteriza-se por grande ansiedade. Essa ansiedade era expressa de diversas formas, como tenso, s pensar nisso, no dormir noite, apresentar sintomas popularmente associados doena; alguns homens dizem que nem pensaram no assunto. O atual exame muitas vezes foi precedido por longo perodo em que o casal queria fazer o teste, mas no conseguia viabiliz-lo: no sabia onde fazer, no sabia o horrio, acabava esquecendo, adiava ou esperava que o parceiro realizasse o exame. Houve casos em que o exame foi realizado, mas o resultado s foi buscado um ano depois. A palestra referida como aspecto positivo, onde possvel obter informaes e tirar dvidas. Prticas preventivas anteriores ao exame: As prticas dos membros dos casais em relacionamentos anteriores apresentam algumas diferenas quanto faixa etria: os mais jovens, na faixa dos vinte anos, referem experincias prvias em que houve certa preocupao e ao menos a tentativa de uso de preservativo, mesmo que no assumido de forma sistemtica; os casais com mais de trinta anos dizem que no havia preocupao com preveno nos relacionamentos anteriores. No relacionamento atual o padro dos mais jovens se repete, mas casais mais velhos, que iniciaram seu relacionamento na dcada de 90, j apresentaram preocupao com a preveno, ainda que no sistematizada em iniciativas prticas. Esses casais partiam para o uso do conceito de confiana (ambguo). Aps situao de risco a preveno tambm foi de difcil implementao. Prticas preventivas posteriores ao exame: Comportamento efetivo: deciso de fazer preveno, fazer preveno s vezes, no fazer preveno. Formas: abstinncia de sexo, uso de preservativo (entre aqueles que tiveram resultado positivo), confiar no parceiro (entre aqueles que tiveram resultado negativo). Comportamento preventivo futuro - imaginado (para aqueles que ainda no tinham o resultado do exame): se o resultado vier a ser negativo - inteno de continuar tudo igual, mas um ter confiana no outro, no trair e contar se trair; se o resultado vier a ser positivo - alguns no conseguem imaginar como ser, usar preservativo. Informao sobre HIV/AIDS: Os casais tendem a se considerar possuidores de algum tipo de informao antes do exame: de modo geral sabiam como se transmite e como

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evitar. Casais com o mesmo tipo de informao podiam tanto se considerar bem ou mal informados. [Descrever tipo de informao] Alguns casais possuam experincias com AIDS nas famlias ou com conhecidos (todos j haviam morrido). As informaes eram obtidas principalmente atravs das campanhas veiculadas na mdia (tv, jornais, revistas), mas tambm da escola ou com amigos e mdicos. Percepo de risco: Nem todos os casais percebiam risco em situaes do passado de seus membros, como experincias com drogas ou relacionamentos sexuais desprotegidos. O atual relacionamento tende a ser viso como de pouco risco, ou a percepo no pode ser explicitada (no ofender o parceiro, no acreditar s nos boatos, mas no parceiro). Os casais que sabem que um dos membros soropositivo h algum tempo reconhecem seu risco de diferentes formas, conforme faam ou no preveno. Comentrios sobre uso de preservativos: O preservativo masculino referido negativamente: principalmente os homens, mas tambm as mulheres, acham que a camisinha atrapalha, tira a sensibilidade, como chupar bala com papel, no permite que um sinta o outro completamente, atrapalha a relao sexual ter que parar para colocar, provoca impotncia. A maioria dos homens j usou preservativo alguma vez na vida. Os casais no usam preservativo no relacionamento conjugal, a no ser para contracepo e por um perodo curto de tempo. Algumas mulheres referem vergonha em propor o uso, comprar e at tocar na camisinha. Alguns casais referem que no usaram porque no sabiam como colocar. As mulheres no participam do processo de colocao da camisinha, que considerado responsabilidade do homem. O preservativo feminino foi referido, mas nunca foi utilizado pelos casais. H referncias de que este passar a ser opo das mulheres para evitar doenas, que elas no podero mais exigir que somente os homens usem camisinha. Um homem, que se recusa a usar preservativo masculino, refere que no far diferena se sua mulher quiser usar preservativo feminino. Conversando com o cnjuge sobre risco de infeco por HIV: Grande parte dos casais consideram que conversam ou j conversaram sobre o assunto; outros, que no era necessrio conversar. Essas conversas partiam das campanhas veiculadas na mdia e ocorriam tanto entre os cnjuges quanto faziam parte de conversas em que estavam presentes familiares ou conhecidos. Tambm foram referidas conversas sobre AIDS em que o foco de ateno do casal era o comportamento sexual dos filhos, numa preocupao de educ-los para a preveno, sem referncia ao comportamento do casal. Alguns casais referiram conversas em que era estimulado o uso de preservativos em relaes extra-conjugais: um solicitava ao outro que no trouxesse doena para casa. Responsabilidade pela preveno e contracepo: Foram pontuadas as perspectivas de que a mulher deve ser responsvel por no engravidar, mas que o homem deveria pensar na famlia e concordar em usar preservativo. Tambm referida a idia de que responsabilidade dos dois e que, com o advento da camisinha feminina, as mulheres no podem mais reclamar que os homens no querem usar camisinha. Como o casal negocia/lida com as diferenas: Opinies diferentes podem ser valorizadas (cada um resolve os problemas de acordo com a sua cabea), no valorizadas ou no reconhecidas - a gente pensa quase tudo igual, somos muito unidos- ou pode haver jogos em que um cede ou finge que cedeu, jogo de gato e rato, quando eu vi ela j me xingou com a conversa mansa e eu nem vi; mulheres valorizam a deciso masculina - eu respeito a opinio dele que, como homem, vlida. Podem ocorrer brigas, ficar de mal, conversas exaustivas at o assunto

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terminar, no falando mais sobre isso aps essas conversas, ou conversar para resolver o problema. Fidelidade - Infidelidade: Todos valorizam a fidelidade e consideram importante em um relacionamento. A infidelidade vista com certa tolerncia se ocorrida em perodos de separao, apesar de causar sofrimento ou conseqncias, como um filho, ou doena. difcil falar nos relacionamentos extra-conjugais que possivelmente resultaram na infeco. Os casais tendem a dizer que j falaram e que colocaram uma pedra sobre o assunto. Gravidez: A perspectiva de no ter mais filhos por ser portador do vrus aparece como uma preocupao, principalmente para as mulheres. 5 casais vieram fazer o exame porque a mulher est grvida. Entre estes h preocupao com a sade do beb e com seus cuidados no futuro, se um dos pais faltar. Apesar de verbalizar essa preocupao, um dos casais com gestantes, cujo marido soropositivo, optou por no fazer preveno. Reao emocional infeco: Forte associao com morte e sofrimento, hospitalizao. H casais que compartilham fortes reaes de angstia frente a doena, mesmo que de apenas um dos cnjuges; outros em que o cnjuge soronegativo distanciou-se emocionalmente do problema e o soropositivo arca com a tenso emocional (envolve culpabilizao pela infeco - relao com casos extraconjugais). H tambm casais que consideram apenas mais uma doena, ou mais um desafio, pois a vida j apresenta muitas outras dificuldades. Os casais que ainda no possuam o resultado de seus exames falaram sobre suas expectativas em caso de infeco, que assemelham-se s afirmaes dos casais que j convivem com a soropositividade. Convivncia do casal como discordantes para HIV: Pode ser vista como um problema que o casal ainda no decidiu como ir gerenciar, pode ser vista como muito natural, apesar do risco de infeco pelo casal no fazer preveno, ou como um aspecto que exige ateno e cuidados mas no prejudica o relacionamento interpessoal ou sexual. No falou-se diretamente em separao. Sentimento de culpa pela possvel infeco da companheira: Referido por alguns dos homens que se sabem soropositivos. De modo geral esses homens se envolveram em relacionamentos extraconjugais. Preocupao com a esposa e com os filhos. Forma de lidar com a perspectiva da morte - limite da vida: A referncia soropositividade e doena Aids vinha acompanhada de um sentido de limitao da vida e proximidade da morte; um entrevistado, inclusive, pretendia comprar um caixo. Foram feitas referncias a limites em projetos de mdio prazo, como ter filhos e comprar bens; e preocupao com a sade e o futuro dos filhos. Comentrios sobre situaes de preconceito: Muitos casais pontuaram em diferentes momentos da entrevista a existncia de preconceito para com a doena e os doentes de Aids. Referem o preconceito interno, que j possuam antes de conviverem com o problema da Aids concretamente, expresso em pensamentos que relacionavam a doena a grupos marginais e situaes surgidas aps o exame ou as suspeitas de que o casal estivesse infectado; e vivncia de preconceitos advindos do meio externo, tais como afastamento de amigos e parentes, demisso do emprego, preconceito com os filhos. Descrio do comportamento do grupo de amigos: Ao descrever o comportamento prvio ou atual do casal, foram feitas referncias e utilizados exemplos do grupo de amigos, confirmando o no uso de preservativo, o compartilhamento de agulhas e a

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utilizao da lgica da confiana no parceiro. H tambm referncia a amiga, me e irm que dizem para a mulher no confiar tanto no marido e utilizar preservativo com ele (uma irm faz isso, usa preservativo com seu parceiro). Uso de drogas: H casais em que um dos cnjuges (o homem) era ou usurio de drogas. As drogas mais referidas so o lcool e cocana injetvel. Quase todos os usurios disseram na entrevista que haviam parado, um refere que continua usando lcool, mas as drogas parou, s usa em finais de semana. Comentrios sobre famlias de origem: Os casais que falaram sobre o assunto, de modo geral, descreveram situaes de conflito, em que a famlia obrigou a casar, ou no queria o casamento, brigas com padrastos e madrastas, caracterizaes do estilo da famlia ao lidar com o tema sexo (famlia mais rgida, mes muito abertas sem regras, no falavam sobre o assunto). Tambm foram descritas a posio entre os irmos, e relacionamentos com pessoas significativas. Filhos - comportamentos de pais: Alguns casais, ao descrever sua interao, o fazem relacionando ao seu comportamento como pais, referindo a relao com filhos e com enteados. Outras doenas prvias - cncer/cirurgias: Casais em que um dos cnjuges passou por perodo de adoecimento relataram aspectos da doena e tratamentos buscados. Duas mulheres tm cncer e um casal passou por diversas cirurgias recentemente. Quais os pontos fortes do relacionamento: Os casais referem como pontos fortes o amor, a unio, a famlia, o respeito, a fidelidade.

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Anexo F PROTOCOLO DE ENTREVISTA Apresentao da pesquisa: Eu sou psicloga e estou estudando o tema da AIDS e o relacionamento de casais. [Referncia necessidade de que ambos concordem em participar do estudo. Apresentao do Consentimento Informado (Anexo I)] Para este estudo eu gostaria que vocs pudessem me contar um pouco da vida de vocs como casal. Pode ser? Nossa entrevista deve levar cerca de uma hora e meia. Eu gostaria de poder gravar nossa conversa. Todo material gravado sigiloso, as pessoas no sero identificadas no trabalho. Vocs tm alguma pergunta? Tpicos da entrevista 1. Histria do relacionamento desde seu incio at o momento atual. Como vocs se conheceram? Como era no incio da relao de vocs? Como cada um foi se adaptando vida juntos? Que coisas vocs tiveram que negociar? Como foi? Podem exemplificar? 2. Filosofia sobre a relao a dois. Como os membros do casal percebem e descrevem a natureza das relaes emocionais que mantm entre si. O que , para vocs, estar casado, ou ser um casal? Em que vocs diriam que est baseada a relao de vocs? Quais os pontos fortes da relao de vocs? A fidelidade fundamental? 3. Vivncia da possibilidade de contaminao por HIV. Prticas preventivas anteriores e posteriores testagem. A existncia do vrus foi discutida na relao? Quando passaram a considerar-se vulnerveis contaminao? Quem se preocupou? De onde veio a preocupao? Foi estabelecida alguma prtica preventiva? Quem props? Quem decidiu? Se no foi estabelecida nenhuma prtica de preveno, o que cada um pensa e sente sobre isso? Como foi a experincia de realizar a testagem? A possibilidade da contaminao trouxe alguma modificao nas prticas preventivas do casal? Como foram negociadas? Fechamento: A entrevista segue conforme a disponibilidade do casal em continuar seu depoimento sobre o tema da pesquisa. Por fim, a pesquisadora agradece a colaborao e encerra a entrevista.

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Anexo G FOLHETO INFORMATIVO AOS ACONSELHADORES

HIV/AIDS EM RELACIONAMENTOS CONJUGAIS Lirene Finkler Fone xxxxxxx Caractersticas dos participantes da pesquisa Casais que vivam juntos, casados ou em unio estvel Perodo mnimo de 1 ano Ao menos um de seus membros tenha realizado a testagem para HIV Encaminhar o casal, ou o cnjuge que estiver presente, para uma explicao mais detalhada do estudo, entregando o folheto explicativo com os horrios. A entrevista poder ser feita no mesmo dia ou marcado um horrio mais conveniente para o casal. Horrios em que estou no ADS: 3a 5a 5a 6a MANH - 09:00 - 12:00 MANH - 10:00 - 12:00 TARDE - 14:00 - 17:00 TARDE - 14:00 - 17:00

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Anexo H FOLHETO INFORMATIVO AOS CASAIS

PESQUISA HIV/AIDS E RELACIONAMENTOS CONJUGAIS

Objetivos

Esta pesquisa tem como objetivo estudar o que os casais sabem e pensam sobre as prticas de preveno infeco por HIV e como tm conversado entre si sobre esse tema. Para tanto, os casais sero entrevistados juntos, por um perodo de mais ou menos 1 hora.
Benefcios

Este estudo poder auxiliar as pessoas que trabalham em aconselhamento com relao ao HIV e profissionais que trabalham com casais a entender melhor as interaes de casal e desenvolver novas estratgias para os casais prevenirem a contaminao por HIV. Aos casais que, aps a entrevista, quiserem continuar a discutir questes de seu relacionamento, ser oferecido atendimento psicoterpico gratuito.
Direito de Recusar

A participao completamente voluntria. Qualquer um dos membros do casal pode recusar em participar apenas dizendo que no quer, sem quaisquer restries no atendimento pelo Ambulatrio de Dermatologia Sanitria.
Para participar

Se voc tem interesse em participar desta pesquisa, procure a psicloga Lirene Finkler na coordenao do COAS-CTA (3o andar, na 1a sala direita) nos seguintes horrios: MANH: 3as 9:00-12:00 e 5as 10:00-12:00 TARDE 5a 14:00-17:00 e 6as 14:00-17:00 Encaminhado(a) por _____________(Nome do

aconselhador)_________________

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Anexo I CONSENTIMENTO INFORMADO Introduo Este documento visa informar a respeito do projeto de pesquisa intitulado HIV/AIDS em Relacionamentos Conjugais. Voc est sendo convidado(a) a participar deste estudo. Identificao O estudo est sendo realizado por Lirene Finkler, psicloga e mestranda em Psicologia do Desenvolvimento do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob orientao do Professor Dr. William B. Gomes. Objetivos e Procedimentos A pesquisa HIV/AIDS em Relacionamentos Conjugais tem como objetivo estudar o que os casais sabem e pensam sobre as prticas de preveno infeco por HIV e como tm conversado entre si sobre esse tema. Para tanto, os casais sero entrevistados juntos, por um perodo de 1 hora a 1 hora e meia. A entrevista ser gravada em audio (gravador) tendo em vista a fidelidade da pesquisa. Riscos e Desconfortos 1. Os casais que concordarem em participar do estudo tero que dispor de cerca de 1 hora e meia para a entrevista, no mesmo dia de seu atendimento no ADS ou em outra data a ser combinada. 2. Alguns casais podem se sentir desconfortveis em conversar juntos sobre seu relacionamento e sobre questes sexuais. Se esse desconforto for excessivo, qualquer um dos membros do casal poder desistir da entrevista a qualquer momento. Se a pesquisadora observar que a entrevista deixa o casal muito ansioso, tambm poder suspender ou adiar a entrevista. 3. Confidencialidade: Durante a entrevista, que ser gravada, cada membro do casal ser chamado unicamente pelo primeiro nome. No trabalho final os casais sero referidos apenas por nomes fictcios. assegurada a confidencialidade e o sigilo das informaes fornecidas, no sentido de resguardar a identidade dos participantes. Todas as fitas sero desgravadas aps a concluso do estudo. Benefcios Este estudo, a princpio, no trar benefcios especficos para o casal, mas poder auxiliar as pessoas que trabalham em aconselhamento com relao ao HIV e profissionais que trabalham com casais a entender melhor as interaes de casal e desenvolver novas estratgias para os casais prevenirem a contaminao por HIV.

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Aos casais que participarem do estudo e que, aps a entrevista, demonstrarem interessem em continuar a discutir questes de seu relacionamento ser oferecido atendimento psicoterpico gratuito. A modalidade de atendimento ser Terapia Breve de Casal e ser realizado no DOMUS - Centro de Terapia de Casal e Famlia. Os custos do deslocamento at o local sero assumidos pelo casal. Alternativas A no participao neste estudo no provoca quaisquer restries no atendimento pelo Ambulatrio de Dermatologia Sanitria. Custos/Pagamento A participao neste estudo no ter qualquer custo e os participantes no sero remunerados. Direito de Recusar A participao neste estudo completamente voluntria. Qualquer um dos membros do casal pode recusar em participar apenas dizendo que no quer. Outras informaes A pesquisadora Lirene Finkler fica disposio para eventuais esclarecimentos sobre quaisquer aspecto da pesquisa. Contatos podem ser feitos pelo telefone (051) xxxxxxxx ou pessoalmente, na Coordenao do COASs-CTA, nos seguintes horrios: Manh: 3as (9h s 12h) e 5as (10h s 12h). Tarde: 5as (14h s 17h) e 6as (14h s 17h). Resultados Se voc quiser conversar sobre os resultados desta pesquisa, poder entrar em contato com a Coordenao do COAS-CTA durante o ms de maro do prximo ano (2000), quando ser marcado um encontro para a devoluo.

Caso voc e seu(sua) companheiro(a) manifestem interesse em participar do estudo, recebero uma cpia deste consentimento e sero encaminhados para a entrevista, assinando apenas suas iniciais. ________________________________________ Porto Alegre, ___/___/___.