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Cncer colorrectal

El cncer colorrectal, tambin llamado cncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apndice. Se piensa que muchos de los casos de cncer colorrectal nacen de un plipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayora de los casos, el diagnstico del cncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quirrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia. Epidemiologa Es la decimoquinta forma ms comn de cncer y la segunda causa ms importante de mortalidad asociada a cncer en Amrica. El cncer colorrectal causa 639,000 muertes a nivel mundial cada ao. 1Factores de riesgo El riesgo de contraer cncer de colon en los Estados Unidos es de alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos: Edad. El riesgo de contraer cncer colorrectal se incrementa al aumentar la edad. La mayora de los casos ocurren entre los 60 y 70 aos, mientras que antes de los 50 aos es poco comn, a menos que haya una historia familiar de aparicin temprana de cncer colorrectal. Plipos de colon, en particular plipos adenomatosos. El eliminar plipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cncer de colon. Historia de cncer. Los individuos que previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cncer tienen un mayor riesgo que la poblacin general de contraer cncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cncer de ovario, tero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparicin de cncer de colon. Herencia: Historia en la familia de cncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 aos o mltiples familiares. Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cncer colorrectal para la edad de 40 aos, si no ha sido tratado.

Sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Colitis ulcerosa crnica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 aos si el colon entero est afectado. Fumar. Es ms probable que una persona que fuma muera de cncer colorrectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cncer hizo un estudio donde se encontr que era un 40% ms probable que las mujeres que fuman murieran de cncer colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homlogos no fumadores.2 Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne3 y baja en frutas, vegetales, aves de corral[cita requerida] y pescados aumenta el riesgo de cncer colorrectal. En junio de 2005, una investigacin por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cncer y Nutricin sugiri que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, estn asociadas a un riesgo de cncer colorrectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido.4 Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveracin de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cncer colorrectal, ms bien, las dietas bajas en fibra estn asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusin de asociarla con cncer.5 De modo que la relacin entre la fibra diettica y el riesgo de cncer colorrectal permanece an en controversia. Actividad fsica. Aquellos que son activos fsicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cncer colorrectal. Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con cncer colorrectal. Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa. Bajo contenido corporal de selenio. Alcohol La pgina del Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cncer colorrectal.6 Sin embargo, otros artculos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohlicas puede aumentar el riesgo de cncer colorrectal.7 Otros informes citan estudios epidemiolgicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociacin del consumo dosis-dependiente de alcohol y el

cncer de colon8 9 aunque se est controlando la fibra y otros factores dietticos.10 11 A pesar del gran nmero de estudios, la causa de las relaciones alcohol y cncer de colon an no ha sido determinada a partir de los datos disponibles.12 Un estudio encontr que quienes beben ms de 30 gramos de alcohol cada da, y en especial aquellos que beben 45 gramos por da, tienen un riesgo mayor de contraer cncer colorrectal.13 14Otro estudio demostr que el consumo de una o ms bebidas alcohlicas cada da se asocia con un riesgo cercano al 70% de cncer de colon.15 16 17 Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido.18 Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cncer colorrectal, es mejor beber con moderacin.12 El consumo de alcohol puede causar la aparicin temprana de cncer colorrectal.19 Patogenia

Imagen histopatolgica de carcinoide de colon teido con hematoxilina y eosina.1

La patologa del tumor de colon se reporta por lo general del anlisis de tejido obtenido de una biopsia o una operacin. El reporte patolgico usualmente
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http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.tendencias21.net/photo/art/default/42465686427690.jpg%3Fv%3D1337582305&imgrefurl=http://www.tendencias21.net/Nuevo-avance-en-la-luchacontra-el-cancer-decolon_a11713.html&usg=__W6f3E5zwWJtwJUXnweqxEunU8Ow=&h=161&w=215&sz=29&hl=es&start=1&z oom=1&tbnid=5ziCCr3tttlvBM:&tbnh=79&tbnw=106&ei=TLzOTKPKqHd0QHSxr2FCA&prev=/search%3Fq%3DImagen%2Bhistopatol%25C3%25B3gica%2Bde%2Bcarcinoma% 2Bde%2Bcolon%2Bte%25C3%25B1ido%2Bcon%2Bhematoxilina%2By%2Beosina.%26um%3D1%26hl%3Des% 26sa%3DX%26biw%3D1366%26bih%3D677%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1 <28 de mayo del 2012>.

contiene una descripcin del tipo de clula y el grado de avance. El tipo ms comn de clula cancergena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de clula escamosa. El cncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrn exoftico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstruccin del paso de las heces y presenta sntomas como anemia. El cncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon. Anatoma patolgica El adenocarcinoma es un tumor de clulas epiteliales malignas, originndose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lmina muscularis propia. Las clulas malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificacin anmala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las clulas del tumor tienen un patrn de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.20 Si el moco permanece dentro de la clula maligna, empuja el ncleo hacia la periferia, formando la caracterstica clula en anillo de sello.21 Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo celular y la mucosecrecin del patrn predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciacin: pobre, moderadamente o bien diferenciada.22 La presencia de mutaciones del gen K-ras (gen de la familia Ras) es de veraz importancia ya que supone la aplicacin de un tratamiento del cncer colorrectal distinto al empleado en pacientes sin dicha mutacin. Estas mutaciones constituyen un factor predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR en esta patologa.23 Adems, el valor pronstico del oncogn K-ras en el cncer colorrectal tambin es de importante consideracin. Sntomas El cncer colorrectal no suele dar sntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayora de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los sntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecficos. La edad de presentacin habitual del cncer colorrectal es entre los 60 y 80 aos de edad. En las formas hereditarias el diagnstico acostumbra a ser antes de los 50 aos. Los sntomas ms frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor

abdominal. La presencia de sntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la enfermedad: Cncer de colon derecho Los sntomas principales son dolor abdominal, sndrome anmico y, ocasionalmente, la palpacin de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente lquido cuando atraviesa la vlvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localizacin los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar sntomas obstructivos o alteraciones notables del hbito intestinal. El dolor abdominal ocurre en ms del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El sndrome anmicoocurre tambin en ms del 60% de los casos y se debe a prdida continuada, aunque mnima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microctica e hipocroma que indica un dficit de hierro. Sin embargo, como el cncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropnica en cualquier adulto, con la posible excepcin de la mujer multpara premenopusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscpico y radiolgico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ngulo heptico del colon y ste se oculta bajo la parrilla costal. Cncer de colon izquierdo Por ser ms estrecho, el dolor clico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reduccin de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstruccin intestinal con dolor clico, distensin abdominal, vmitos y cierre intestinal. Cncer de rectosigma Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo clico, a veces con obstruccin intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforacin intestinal. En esta localizacin es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminucin del dimetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la

rectorragia y el tenesmo rectal son sntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hbito intestinal (diarrea o estreimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensin sobrepasa los lmites de la pared rectal, el paciente puede aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fstula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes. Diagnstico Existen varias pruebas que se usan para detectar el cncer colorrectal. Con los sntomas que relate el paciente al mdico, se realizar una historia clnica, donde se detallarn los sntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El mdico tambin le har una exploracin fsica completa que incluir un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarn exploraciones complementarias o pruebas diagnsticas para confirmar el diagnstico, determinar un estadio clnico y establecer un plan de tratamiento. Tacto rectal Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijacin al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la lnea pectnea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cnceres colorrectales ocurrirn cerca del ngulo esplnico (y seran inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamao, fijacin y ulceracin del cncer, as como el estado de los ganglios u rganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal. El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploracin fsica de rutina en adultos mayores de 40 aos, ya que sirve como prueba de deteccin de cncer de prstata en hombres, y es parte de la exploracin de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como nica prueba para el cncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

Si bien esta prctica es ampliamente conocida, y fcil de realizar, la mayora de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de Sangre oculta en materia fecal como un mtodo ms fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cncer de colon en un 33% en algunos estudios. Prueba de sangre oculta en las heces La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguneos que se encuentran en la superficie de los plipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frgiles y se daan fcilmente durante el paso de las heces. Los vasos daados normalmente liberan una pequea cantidad de sangre en el excremento. Slo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tian de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reaccin qumica. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cncer, un plipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o cido acetilsaliclico o AAS (Aspirina), durante siete das antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo. Ms de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos ctricos durante tres das antes del examen porque interfiere con las sustancias qumicas de la prueba. Carne roja durante tres das antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cmo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar

(generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del mdico o a un laboratorio clnico para su posterior anlisis. La prueba de una muestra de heces que el mdico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH. Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como tcnica de deteccin precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrn de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortesde personas asintomticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero slo de un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cncer colorrectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran plipos benignos. Por tanto, en la mayora de las personas asintomticas con la PSOH positiva no se encontrar una neoplasia colorrectal.24 No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemtica, a ms estudios mdicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, tcnicas que no slo son incmodas y caras, sino que tambin se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificara si el nmero pequeo de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronstico mejor y un aumento de la supervivencia. Para algunas asociaciones mdicas el cribado poblacional basado exclusivamente en la PSOH no es aconsejable, mientras que para otros lo es.25 Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseados. Demuestran que la reduccin de la mortalidad existe, aunque en algunos casos, dependiendo de la tcnica usada para la PSOH es modesta y despus de corregir por un sesgo de observacin, la reduccin de la mortalidad por cncer colorrectal no result estadsticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la pruebaes decir, la PSOH puede ser positiva en otras patologaspuede conducir a que una gran proporcin de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas. Actualmente existen varios tipos de PSOH: el ms antiguo es el test de guayaco que busca la presencia o ausencia de actividad peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones, es ste el que arroja gran cantidad de falsos positivos. Existe tambin el test inmunohistoqumico que consiste en anticuerpos mono o policlonales que detectan porciones intactas de hemoglobina humana, disminuye los falsos positivos con hemoglobinas no humanas (carnes rojas, vitamina C, etc.). ltimamente se puede encontrar un test inmunohistoqumico que detecta

mutaciones de ADN, puede encontrar 15 aberraciones frecuentes en K-ras, APC, p53, etc. Es ms sensible y especfico en la deteccin del cncer colorrectal. Sigmoidoscopia Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a travs del recto, en la parte inferior del colon. El mdico adems de ver a travs del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomala, tambin puede conectarlo a una cmara de vdeo y a un monitor de vdeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algn soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incmoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene slo 60 centmetros de largo, slo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porcin inferior del colon. La estrategias de deteccin precoz se han basado en el supuesto de que ms del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los ltimos decenios se ha producido una disminucin constante de la proporcin de cnceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente. Esta tcnica indudablemente tiene importantes dificultades como: 1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que segn refieren algunos autores, cada vida salvada costara unos 60.000 Euros 2. La falta de adherencia de los pacientes a esta tcnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 aos para prevenir el cncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba. 3. La posibilidad de riesgo yatrgeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha sealado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exmenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.

Proctosigmoidoscopia rgida

Se trata de un tubo con iluminacin mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es til para seleccin de adultos menores de 40 aos con riesgo. Sigmoidoscopia flexible El sigmoidocopio es un instrumento fibrptico que mide 6 dm de largo, til para la exploracin del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ngulo esplnico. No requiere preparacin completa del intestino, no debe utilizarse para polipectoma teraputica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas. Colonoscopia

Imagen endoscpica de un cncer colorrectal.2

Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del leon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cmara de vdeo en la punta y mide 16 cm de largo. La colonoscopia es el mtodo ms preciso para detectar plipos menores de 1 cm de dimetro. Tambin permite tomar biopsias, realizar polipectomas, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio
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http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.boloncol.com/images/stories/boletin15/colon1.jpg &imgrefurl=http://www.boloncol.com/boletin-15/prevencion-secundaria-del-cancer-colorectal.-papel-dela-.<30 de mayo del 2012>.

rgido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstruccin y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la lnea pectnea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen ms preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre s. Un colonoscopio es una versin larga del sigmoidoscopio. Se introduce a travs del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon. Si se encuentra un plipo pequeo, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectoma. Algunos tipos de plipo, incluso los que no son cancerosos, podran malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectoma endoscpica se realiza pasando un asa de alambre a travs del colonoscopio para cortar el plipo de la pared del colon mediante una corriente elctrica. Siempre que es posible, el plipo se enva a anatoma patolgica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene reas que se hayan malignizado. Si se detecta un plipo o tumor de gran tamao o cualquier otra anomala, se realizar una biopsia. Para tomar una biopsia a travs del colonoscopio se extrae una pequea porcin de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamacin. Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visin. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgsicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar ms si fuera necesario extirpar un plipo. La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un plipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de plipos o cncer de colon, as como en mayores de 50 aos. Otras indicaciones habituales son la emisin de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres postmenopusicas. Enema de bario con doble contraste El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a travs de un pequeo tubo introducido en el ano. Cuando el colon est aproximadamente

medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a travs del colon. Luego se bombear aire en el colon a travs del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imgenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la maana antes de esta prueba para que el colon est limpio de heces. El estudio de contraste de uso ms frecuente para detectar cncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar plipos mayores de 1 cm. Est siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es ms barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realizacin de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras reseccin de un cncer o plipo. Tambin es til en caso de lesin estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles imgenes que podemos encontrar sugerentes de cncer colorrectal son: 1. 2. 3. 4. Imagen en bocado de manzana. Estenosis en servilletero(tpica del sigma). Imgenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego. Defectos de replecin fijos.

Colonoscopia virtual El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, slo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografa computarizada especial llamada tomografa computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente ms preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar plipos pequeos. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rpidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un plipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpacin del plipo durante el examen. Actualmente se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cncer en sus "Guias para el cribado del Cncer Colorrectal 2008" para la deteccin precoz del cncer colorrectal como opcin alternativa a la colonoscopia clsica para aquellos pacientes que no desean realizarse una colonoscopia clsica.

Otras Otras pruebas que tambin se deben realizar son: Anlisis de sangre: en el anlisis de sangre se realizar un hemograma, para saber si el paciente est anmico por el sangrado prolongado del tumor. Tambin se solicitan enzimas hepticas que valoran la funcin heptica, ya que el cncer colorrectal tiende a diseminarse al hgado. Marcadores tumorales: los cnceres del colon y del recto producen sustancias, como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguneo. Los anlisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con ms frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cncer colorrectal tras una reseccin quirrgica porque su monitorizacin en el tiempo tiene valorpronstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnstico precoz de un cncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cncer colorrectal y se encuentran asintomticas porque posee una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnstico mdico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cncer y pueden ser anormales debido a otras razones adems del cncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enfermedades hepticas o enfermedad pulmonar crnica puede haber niveles ms altos de estos marcadores. Fumar tambin puede aumentar los niveles del CEA.

Asimismo, desde 2010 est disponible la deteccin en sangre de un nuevo marcador tumoral gentico para el cncer de colon: la forma metilada del gen (mSEPT9), que se encuentra en ms del 90% de los tumores de colon, pasando a la sangre en forma de DNA libre. La presencia de mSEPT9 en el plasma indica la posibilidad de que exista una neoformacin relacionada con cncer de colon. Este marcador se encuentra en otro tipo de tumores con muy poca frecuencia Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnstico histolgico o histopatolgico, que generalmente suele ser un diagnstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnstico de extensin.

Ecografa: la ecografa abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exmenes de ecografa para evaluar a las personas con cncer del colon y del recto.

1. La ecografa endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectacin de las paredes del recto y si se ha propagado a rganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfticos perirrectales, en caso de cncer de recto. 2. La ecografa intraoperatoria se hace despus de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hgado, lo que hace que esta prueba sea muy til en la deteccin de metstasis de cncer colorrectal en el hgado. No se puede usar la ecografa para detectar tumores en el colon. Tomografa axial computarizada (TAC): esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cncer de colon se ha propagado al hgado o a otros rganos. Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y tambin es til para diagnosticar metstasis de cncer colorrectal. En el TAC espiral con portografas, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metstasis del cncer colorrectal en el hgado. La TAC tambin se utiliza para guiar con precisin una aguja de biopsia hacia una posible metstasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localizacin exacta del tumor. La TAC contina hasta que se est seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequea muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio. Resonancia magntica nuclear (RMN): sirve para ver la afectacin abdominal del cncer colorrectal. Produce muy buenas imgenes del cerebro y de la mdula espinal, en caso de metstasis. Radiografa de trax: esta prueba se hace para determinar si el cncer colorrectal se ha propagado a los pulmones. Tomografa por emisin de positrones (PET): se utiliza para descartar la presencia de metstasis a distancia en el cncer colorrectal.

Angiografa: esta prueba consiste en la inyeccin de contraste radiolgico en un vaso sanguneo. Complicaciones Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en la radiografa de trax pueden deberse a un cncer de colon que puede ser asintomtico. Las principales complicaciones, por tanto, del cncer colorrectal, son la obstruccin aguda y la perforacin. 1. Cncer colorrectal con obstruccin aguda: la oclusin del colon sugiere firmemente un cncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstruccin completa refieren distensin abdominal, dolor abdominal de tipo clico (lo que sugiere que el cncer est en el lado izquierdo que es ms estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnstico y tratamiento inmediato. Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionar hasta la perforacin con peritonitis fecal y sepsis. La obstruccin intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatologa tpica de la obstruccin intestinal baja es la de dolor clico, vmitos, distensin abdominal y ausencia de emisin de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cncer de colon en el diagnstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas. 1. Cncer colorrectal con perforacin: la perforacin del cncer de colon (complicacin poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: 1. Como complicacin de una obstruccin aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstruccin, que se encuentra distendido. La perforacin es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colnica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal. 2. Como perforacin de la propia tumoracin. sta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formacin de un plastrn (reaccin del

peritoneo y epiplon), dando lugar a la formacin de una peritonitis circunscrita (absceso). Metstasis El cncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes: 1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a travs de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar ms frecuente de propagacin directa es el urter ipsilateral. 2. Linftica: es el tipo de diseminacin ms importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exresis quirrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemticamente la exresis total de los trayectos y vas linfticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cncer. Distinguiremos entre: 1. Cncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paraclicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroarticos y prearticos. 2. Cncer de recto: la diseminacin puede seguir las siguientes direcciones: diseminacin ascendente, diseminacin lateral y diseminacin descendente 3. Hemtica: las metstasis hemticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hgado (a travs de la vena mesentrica y la porta) y pulmn; tambin puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riones, cerebro. 4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeos ndulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases ms avanzadas todo el peritoneo parietal, epipln y el peritoneo de las vsceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrgica. 5. Intraluminal por implantacin en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las lneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de clulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producira si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirrgica con afectacin microscpica. Prevencin Los exmenes de prevencin se utilizan para detectar plipos y evitar que evolucionen a cncer. Los exmenes del deteccin precoz se usan para detectar

el cncer en sus fases iniciales, aunque no existan sntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de deteccin precoz del cncer colorrectal no slo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que tambin pueden prevenirlo al encontrar y extirpar plipos que pueden malignizarse. Los cnceres tambin se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al mdico cualquier sntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnstico precoz antes de que aparezcan los sntomas. La Sociedad Americana del Cncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 aos de edad, las siguientes tres opciones de prevencin del cncer y tres opciones de deteccin precoz del cncer [6]:26 Prevencin: - Colonoscopia cada 10 aos (Prueba de prevencin preferida). Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa). Colonoscopia virtual cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa). Deteccin: - Test de Inmunohistoqumica Fecal en sangre (FIT) anual (Prueba de deteccin preferida). - Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH) (Prueba de deteccin alternativa). - Test del ADN fecal cada 3 aos. (Prueba de deteccin alternativa). Debe someterse a pruebas de prevencon y/o deteccin precoz de cncer colorrectal a una edad ms joven o hacrselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cncer colorrectal: 1. Antecedentes familiares de cncer o plipos colorrectales (cncer o plipos en un familiar de primer grado menor de 60 aos o en dos familiares de primer grado de cualquier edad). 2. Antecedentes familiares conocidos de sndromes de cncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal hereditario sin poliposis). 3. Antecedentes personales de cncer colorrectal o plipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cncer colorrectal y de uno a tres aos en el caso de plipos adenomatosos. 4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

Si la colonoscopia no est disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinacin de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adicin de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluacin diagnstica ms completa que el EBDC por s solo,

para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscpico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesin posible o no permite la visualizacin adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria. Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (espaol) son distintas a las de los grupos americanos: Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la poblacin. No existe evidencia cientfica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevencin del cncer colorrectal en la poblacin asintomtica de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos. Recomendamos la bsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cncer colorrectal, a travs de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertar el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de deteccin de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con plipos adenomatosos espordicos de riesgo, como son los de histologa vellosa y los de histologa tubular de tamao igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscpico a los 3 aos de la reseccin, y si esta exploracin es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirn cada 5 aos.