REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGA Y CIENCIAS ECONMICAS Y SOCIALES DIVISIN DE ESTUDIOS PARA

GRADUADOS POST-GRADO DE ADMINISTRACIN DE SECTOR SALUD

DESASTRE Y HOSPITALES
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN ADMINISTRACIN DEL SECTOR SALUD MENCIN: ADMINISTRACIN DE SERVICIOS DE SALUD

ASESOR TUTOR METODOLGICO: Dra. GRACIELA SANCHEZ,

Autor: MC. MARCOS ANGULO

2 MARACAIBO, JUNIO DE 2006

DESASTRE Y HOSPITALES

AUTOR: MC: Marco Angulo FIRMA: _________________________________ C. I.: 5.854.330 Av. 9b entre calle 80 y7 81 N 9 - 27 Telfono: (0261)7910092 Correo electrnico: TUTOR:Y ASESOR: METODOLOGICO Dra. Graciela Snchez, FIRMA: _________________________________ C. I.; 4.524.510 Direccin: conjunto Residencial as naciones Torre 5 Apt 3B c/ calle 59B Telfono: 041. 6151155 Correo electrnico: cheer2710@yahoo.com

3 DEDICATORIA

Este trabajo se lo dedico primeramente a Dios, ya que sin l nada podemos hacer. Dios es quien nos concede el privilegio de la vida y nos ofrece lo necesario para lograr nuestras metas. Seor Jess, gracias, gracias de todo corazn por permitirme estar aqu, por las pruebas que me hacen crecer como persona y ser humano y me permiten dar lo mejor de m, pero lo mejor de todo, me acercan ms a ti, ya que todo en este mundo es perecedero y solamente lo que viene de ti es verdadero y es eterno. Yo soy de tu propiedad. Tambin le dedico esta pgina a mis padres, porque ellos siempre estn aqu en las buenas y en las malas; me educan, me aconsejan, me imparten valores para conducirme correctamente y me ofrecen el sabio consejo en el momento oportuno. A todas aquellas personas que me apoyan, que siempre estn conmigo en las buenas y en las malas; y no solamente a los que me apoyan, sino tambin para todo aquel que se pueda beneficiar de este trabajo. Est hecho con todo mi amor y toda mi dedicacin, lo cual produce una gran satisfaccin en poder servir a quien as lo requiera.

AGRADECIMIENTO

4 Agradezco a DIOS creador del universo, que me dio y me seguir dando fortaleza para seguir adelante todos los das. Agradezco a mi familia que siempre esta presente con mis ideas, y jug un papel muy importante en la toma de decisiones, su apoyo fue de suma importancia especialmente mi padre, y mi madre, mis hermanos, mis Abuelos, y mis tos. Agradezco a mis profesores del P.A.S en especial la Dra. Graciela Snchez, por su gran apoyo y perseverancia.

Marcos, Angulo. DESASTRE Y HOSPITALES. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de especialista en Administracin del Sector Salud: Mencin Administracin de los Servicios de Salud. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina, Odontologa y Ciencias Econmicas y Sociales. Programa de Postgrado de Administracin del Sector Salud. Julio 2005. 41P.

RESUMEN

Los desastres naturales han afectado en forma directa e indirecta la funcin de los sistemas de salud produciendo daos en las instalaciones de los servicios de salud, as como en el aspecto econmico. El hospital y las situaciones de desastre, en la mayora de los servicios de salud estn representados por diferentes tipos de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud, puestos de salud y clnicas entre otros. Los hospitales son instalaciones esenciales para enfrentar un desastre, pero con frecuencia son altamente vulnerables. Los hospitales son edificios con un alto ndice de ocupacin. Puede ser necesario, en algn momento durante la emergencia o desastre, evacuar pacientes ambulatorios y no ambulatorios. Las estimaciones de los daos en hospitales posteriores a un desastre y sus costos son mayores en pblicos y privados por la atencin hospitalaria, ambulatoria y asistencia de salud. En 1996, la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud, bajo el auspicio del Gobierno de Mxico y con el apoyo de la Secretara del Decenio Internacional para la Reduccin de Desastres Naturales (DIRDN), el Departamento de Asuntos Humanitarios de Naciones Unidas (DHA), la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), la Organizacin de Estados Americanos (OEA) y el Banco Mundial, convoc a la Conferencia Internacional sobre Mitigacin de Desastres en Instalaciones de Salud.

Palabras clave: Desastre, hospitales,

Marcos, Angulo. DISASTER AND HOSPITALS. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de especialista en Administracin del Sector Salud: Mencin Administracin de los Servicios de Salud. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina, Odontologa y Ciencias Econmicas y Sociales. Programa de Postgrado de Administracin del Sector Salud. Julio 2005. 41P.

6 ABSTRACT

The natural disasters have affected in direct and indirect form the function of the health systems having produced damages in the facilities of the services of health, as well as in the economic aspect. The hospital and the situations on a map of disaster, in most of the services of health are marked by different types from establishments of health, hospitals, centers of health, positions of health and clinics among others. The hospitals are essential facilities to face a disaster, but frequently they are highly vulnerable. The hospitals are buildings with a high index of occupation. It can be necessary, at some moment during the emergency or dehorns, evacuate ambulatory and nonambulatory patients. The estimations of the damages in later hospitals to a disaster and its costs are greater in public and deprived by the hospitable, ambulatory attention and attendance of health. In 1996, the Pan-American Organization of the Health World-wide Organization of the Health, under the auspice of the Government of Mexico and with the support of the Secretariat of the Decade the International for the Reduction of Desastres Naturales (DIRDN), the Department of Humanitarian Subjects of United Nations (DHA), the Economic Commission for Latin America and the Caribbean (Cepal), the Organization of American States (O.A.S.) and the World Bank, summoned to the Conference the International on Mitigacin de Desastres in Facilities of Health.

Key words: Disaster, hospitals,

INDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA.. AGRADECIMIENTO. RESUMEN.. ABSTRACT INTRODUCCIN.. Desastres y hospitales. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Conceptos generales. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pagina 3 4 5 6 8 10 10

7 Antecedentes... Aspecto econmico..... Daos ocurridos en hospitales.... El hospital y las situaciones de desastre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Filosofa de normativa ssmicas existentes Complejidad y caractersticas de ocupacin: causas de vulnerabilidad. El establecimiento hospitalario durante situaciones de desastre... . . . Estimacin de los daos en hospitales con posterioridad a un desastre. . . . . Reduccin del riesgo en hospitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anlisis de la demanda hospitalaria. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . .. Evaluacin y reduccin de la vulnerabilidad. ... . . . . . . . . . . . . . . Vulnerabilidad estructural... Vulnerabilidad no estructural.. Vulnerabilidad administrativa organizativa.. Planificacin y financiacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Estrategias de prevencin y financiamiento.... Hospital preparado para enfrentar situaciones de desastre. Hospital seguro Gestin Internacional.. Fundamento para la mitigacin de desastre en establecimiento de salud... Conclusiones .. Recomendaciones ... ndice de Referencias ................... 13 19 20 21 22 23 26 26 28 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 35 37 38 40

INTRODUCCIN El aumento de los desastres en las reas urbanas de todos los rincones del planeta, hasta hace apenas dos dcadas atribuido a causas naturales, accidentes, la voluntad de Dios o simplemente el destino, ha derivado desde principios de la ltima dcada del siglo XX en el acuerdo de que no es imputable a la naturaleza o al azar la magnitud de los daos en las instalaciones de todo tipo y en la cantidad de prdidas humanas. Los desastres causados por sucesos naturales o generales por

8 la actividad humana (tecnologa o sociales), producen alteraciones intensas en las personas o bienes, servicios y medio ambiente. Se tiene la creencia de que nunca seremos victima de un desastre, sin embargo, el progresivo deterioro de nuestro ambiente por la explotacin desmedida de la naturaleza y tecnolgico, nos predisponen a ser mas vulnerable ante las amenazas que nos rodean, los desastres no avisan. Ante eventos de similar severidad o magnitud, las prdidas en vidas humanas y el impacto social son menores; si se est en un pas desarrollado, puesto que el impacto econmico es alto y poseen excelentes estructuras. Otra diferencia fundamental es que en un pas desarrollado el proceso de rehabilitacin de un desastre podr servir de aprendizaje, innovacin tecnolgica, actualizacin de las normas legales y tcnicas o de los protocolos de transporte, los programas escolares y hasta como indicador de eficiencia en la gestin pblica. As, por lo menos ante emergencias producidas por fenmenos naturales, cada vez hay menos patrimonio destruido en proporcin al total de edificaciones de una ciudad y es viable la reconstruccin. En los pases subdesarrollados, el impacto econmico es menor en cifras absolutas, sencillamente porque la infraestructura es comparativamente menor. Pero un desastre es motivo de atraso, de conflictividad social y de las manifestaciones sociales ms cuestionables, las cuales dejan daos en las economas nacionales que tardan mucho tiempo en superarse y que, a veces, no se superan. Es tan radical esta diferencia que algunos autores, cuando evalan el impacto de los desastres en ambos tipos de pases, refieren las prdidas de los pases desarrollados en dlares mientras que las de los pases subdesarrollados se contabilizan en nmero de vctimas fatales. El papel del sector salud en estos fenmenos, es brindar la atencin primaria, para promover en la comunidad la evaluacin de sus riesgos y la preparacin de planes que generen herramientas para enfrentar diferentes situaciones de desastres, e igualmente impartir la enseanza en primeros auxilios y la divulgacin de la importancia de la activacin de los organismos de respuesta. Cuando los desastres ocurren involucran a todos los sistemas de la sociedad y de ello no escapa el sistema de salud, quienes debern participar activamente en tres fases: antes

9 (prevencin, planificacin), durante (activacin de planes, atencin inmediata) y despus (detectar las necesidades y rehabilitacin). As mismo el planeamiento, diseo y la construccin de establecimientos de salud, ofrecen mltiples desafos a los diferentes profesionales involucrados debido a la importancia que tienen dichas construcciones en la vida usual de una ciudad y a la que adquieren en caso de desastre. Dada la importancia de los establecimientos de salud para la recuperacin de una comunidad afectada por un desastre, puede decirse que en su diseo deben considerarse mltiples aspectos, que van desde la ubicacin del establecimiento, hasta la instalacin de equipos y elementos no estructurales diversos, adems de los requisitos de diseo arquitectnico, resistencia y seguridad estructural. En todos los casos se ha demostrado la alta rentabilidad econmica y social de mejorar el comportamiento no estructural y estructural de las edificaciones hospitalarias vulnerables. Lamentablemente, en muchos pases de Amrica Latina las normas de diseo no han sido efectivamente aplicadas o no se han considerado especificaciones especiales para las estructuras de edificaciones hospitalarias. Por esta razn, no es extrao que cada vez que ocurre un desastre en alguna regin, entre las edificaciones ms afectadas se encuentren algunos hospitales. En otras palabras, la vulnerabilidad en general de los hospitales es alta, situacin que debe ser corregida total o parcialmente con el fin de evitar prdidas econmicas, sociales y de vidas, en particular en los pases en desarrollo.

DESASTRE Y HOSPITALES Conceptos generales Un desastre puede definirse como un evento o suceso que ocurre en la mayora de los casos en forma repentina e inesperada, causando alteraciones intensas sobre los elementos sometidos, representadas por la prdida de vida y salud de la poblacin, la destruccin o prdida de los bienes de una colectividad y daos severos sobre el medio ambiente. Esta situacin significa la desorganizacin de los patrones normales de vida, lo que genera adversidad, desamparo y

10 sufrimiento en las personas, efectos sobre la estructura socioeconmica de una regin o un pas y la modificacin del medio ambiente, lo que a su vez determina la necesidad de asistencia humanitaria y de intervencin inmediata. Los desastres pueden ser originados por la manifestacin de un fenmeno natural, provocados por el hombre o como consecuencia de una falla de carcter tcnico en sistemas industriales. Algunos desastres de origen natural corresponden a amenazas que no pueden ser neutralizadas, debido a que difcilmente su mecanismo de origen puede ser intervenido, aunque en algunos casos puede controlarse parcialmente. Sismos, erupciones volcnicas, tsunamis (maremotos) y huracanes son ejemplos de amenazas que an no pueden ser reducidas en la prctica, mientras que inundaciones, sequas y deslizamientos pueden llegar a controlarse o atenuarse con medidas adecuadas a cada una de ellas. Los efectos que puede causar un desastre varan dependiendo de las caractersticas propias de los elementos expuestos y de la naturaleza del evento mismo. En general, pueden considerarse como elementos de bajo riesgo a la poblacin, al medio ambiente y a la estructura fsica representada por la vivienda, la industria, el comercio y los servicios pblicos. Los efectos pueden clasificarse en prdidas directas e indirectas. Las prdidas directas estn relacionadas con el dao fsico, expresado en vctimas, daos a la infraestructura de servicios pblicos, daos en las edificaciones, el espacio urbano, la industria y el comercio y el deterioro del medio ambiente, es decir, la alteracin fsica del hbitat. Las prdidas indirectas generalmente se subdividen en efectos sociales, tales como la interrupcin del transporte, de los servicios pblicos, de los medios de informacin y la desfavorable imagen que puede tomar una regin con respecto a otras; y en efectos econmicos, reflejados en la alteracin del comercio y la industria como consecuencia de la baja en la produccin, la desmotivacin de la inversin, la generacin de gastos de rehabilitacin y reconstruccin, y la falta de acceso a servicios bsicos como los de salud. En los pases en desarrollo, como los de Amrica Latina, se han presentado desastres en los cuales han muerto miles de personas y se han perdido cientos de millones de dlares en veinte o treinta segundos. Estas cifras, en muchos casos incalculables, son una secuela de eventos cuyos costos econmicos directos, y obviamente indirectos, pueden llegar a un inmenso porcentaje del producto interno

11 bruto de esos pases. Esta situacin, como es obvio, se traduce en empobrecimiento de la poblacin y estancamiento del desarrollo econmico de pases y regiones. Las medidas de prevencin contra los desastres deben considerarse como parte fundamental de los procesos de desarrollo sustentable a nivel regional y urbano, con el fin de reducir el nivel de riesgo existente. Dado que eventos de estas caractersticas pueden causar un grave impacto en el desarrollo de las comunidades expuestas, es necesario incorporar los anlisis de riesgo a los aspectos sociales y econmicos de cada regin o pas, y comparar el costo de la ejecucin de medidas preventivas al costo de la recuperacin posterior a los desastres, ya que, en la mayora de los casos, resulta ms econmico prevenir que recuperar. El impacto de los desastres en las actividades humanas ha sido un tema tratado en los ltimos aos, en un amplio nmero de publicaciones desarrolladas por diversas disciplinas que han conceptualizado sus componentes a veces con algunas diferencias, aunque en la mayora de los casos de una manera similar. La Oficina del Coordinador de las Naciones Unidas para Casos de Desastres (UNDRO, actualmente OCHA), en conjunto con la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), promovi una reunin con el fin de proponer una unificacin de definiciones que ha sido ampliamente aceptada en los ltimos aos. Entre otros conceptos, el reporte de dicha reunin "Desastres Naturales y Anlisis de Vulnerabilidad" incluy los siguientes1: Amenaza o peligro (A). Definida como la probabilidad de ocurrencia de un evento potencialmente desastroso, durante cierto perodo de tiempo en un sitio dado. Vulnerabilidad (V). El grado de prdida de un elemento o grupo de elementos bajo riesgo como resultado de la probable ocurrencia de un evento desastroso, expresado en una escala desde 0 (sin dao) a 1 (prdida total). Riesgo Especfico (Rs). El grado de prdidas esperadas debido a la ocurrencia de un evento particular y como una funcin de la amenaza y la vulnerabilidad.

12 Elementos Expuestos a Riesgo (E). La poblacin, las edificaciones, las obras civiles, las actividades econmicas, los servicios pblicos, las utilidades y la infraestructura expuesta en un rea determinada. Riesgo Total (Rt). El nmero de prdidas humanas, heridos, daos a las propiedades y efectos sobre la actividad econmica, debidos a la ocurrencia de un evento desastroso, es decir, el producto del Riesgo Especfico Rs y los elementos bajo riesgo E. Una vez conocida la amenaza o peligro Ai , entendida como la probabilidad de que se presente un evento con una intensidad mayor o igual a i durante un perodo de exposicin t, y conocida la vulnerabilidad Ve , entendida como la predisposicin intrnseca de un elemento expuesto e a ser afectado o de ser susceptible de sufrir una prdida ante la ocurrencia de un evento con una intensidad i, el riesgo Rie puede entenderse como la probabilidad de que se presente una prdida sobre el elemento e, como consecuencia de la ocurrencia de un evento con una intensidad mayor o igual a i, Rie = (Ai, Ve) Es decir, la probabilidad de exceder unas consecuencias sociales y econmicas durante un perodo de tiempo t dado2. En otras palabras, la evaluacin del riesgo puede llevarse a cabo mediante la siguiente formulacin general: Rt = E.Rs = E.(A.V) Considerando la exposicin E implcita en la vulnerabilidad V. De una manera ms exacta, entonces, pueden distinguirse dos conceptos que en ocasiones han sido equivocadamente considerados como sinnimos, pero que son definitivamente diferentes tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo: La amenaza o peligro: es el factor de riesgo externo de un sujeto o sistema, representado por un peligro latente asociado con un fenmeno fsico de origen natural o tecnolgico que puede presentarse en un sitio especfico y en un tiempo determinado, produciendo efectos adversos en las personas, los bienes y/o el medio ambiente, expresado matemticamente como la probabilidad de exceder un nivel de

13 ocurrencia de un evento con una cierta intensidad en un cierto sitio y en cierto perodo de tiempo. El riesgo o dao: es el nivel de destruccin o prdida esperada obtenido de la combinacin de la probabilidad de ocurrencia de eventos peligrosos y de la vulnerabilidad de los elementos expuestos a tales amenazas, matemticamente expresado como la probabilidad de exceder un nivel de consecuencias econmicas y sociales en un cierto sitio y en un cierto perodo de tiempo. En trminos generales, la vulnerabilidad puede entenderse, entonces, como la predisposicin intrnseca de un sujeto o elemento a sufrir dao debido a posibles acciones externas y, por lo tanto, su evaluacin contribuye en forma fundamental al conocimiento del riesgo mediante interacciones del elemento susceptible con el ambiente peligroso. La diferencia fundamental entre la amenaza y el riesgo est en que la amenaza se relaciona con la probabilidad de que se manifieste un evento natural o un evento provocado, mientras que el riesgo est relacionado con la probabilidad de que se manifiesten ciertas consecuencias, las cuales estn ntimamente relacionadas no slo con el grado de exposicin de los elementos sometidos, sino con la vulnerabilidad que tienen dichos elementos a los efectos del evento3. Antecedentes. Los desastres son ms antiguos que la propia humanidad, los de origen natural fueron el resultado de los movimientos de adaptacin y regulacin de la temperatura de la tierra, posteriormente con la aparicin de los seres vivos, el hombre se convirti en el blanco perfecto de estos fenmenos debido a su vulnerabilidad4. A los desastres naturales se agregaron las amenazas provocadas por el hombre en su deseo de conquista del poder y dominio de sus semejantes dando as origen a los desastres socio organizativos. Ambos tipos de desastre son una grave amenaza para la salud y el bienestar de los individuos, adems, el costo que representan para los pases afectados es elevado y el impacto resulta proporcionalmente mayor en pases en vas de desarrollo que el causado en los pases desarrollados5.

14 Los desastres naturales ocurridos en el mundo en los ltimos 20 aos han afectado a por los menos 800 millones de personas, causado cerca de 3 millones de muertes y ocasionando prdidas que superan los 50.000 millones de dlares. Esta situacin puede empeorar por la densificacin demogrfica de algunas regiones del planeta y por la urbanizacin de reas hasta ahora despobladas debido a su alta vulnerabilidad. De acuerdo a la Organizacin Panamericana de la Salud, entre 1981 y 2001, ms de 100 hospitales y 650 unidades de salud resultaron gravemente daados por la accin de fenmenos de la naturaleza, generando prdidas econmicas directas de 3.120 millones de dlares 6. En los Cuadros 1 a 3 se muestran algunos efectos de desastres naturales sobre la infraestructura de salud.
Identificacin Evento Jamaica, Huracn Gilbert Costa Rica y Nicaragua, Huracn Joan Repblica Dominicana, Huracn Georges Saint Kitts y Nevis, Huracn Georges Huracn Mitch Honduras Huracn Mitch Nicaragua Fecha 1988 1988 Cuadro 1 Efectos de Huracanes Sobre Sistemas de Salud Magnitud Efectos generales Categora 5 Categora 4 24 Hospitales y Centros de Salud resultaron daados o destruidos. 5085 camas quedaron fuera de servicio. El hospital general result severamente daado. Fue evacuado y posteriormente demolido. Varios hospitales fueron evacuados.

1988 1988 1988 1988

Categora 3 Categora 3 Categora 5 Categora 5

Daos e interrupcin de servicios en el Hospital Universitario San Jos. Se perdieron algo ms del 10% del total de camas de la ciudad. De 10 instalaciones afectadas, 2 fueron demolidas y 1 evacuada. Colapso estructural de 5 establecimientos hospitalarios y daos mayores en otros 22; por lo menos 11 instalaciones fueron evacuadas. Se estimaron prdidas directas por US$ 640 millones. Los hospitales ms seriamente daados fueron el Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), el Hospital General y el Hospital Benito Jurez. Entre camas destruidas y las que fue necesario evacuar, los sismos produjeron un dficit sbito de 5829 camas; en el Hospital General murieron 295 personas y en el Jurez 561, entre las cuales se encontraban pacientes, mdicos, enfermeras, personal administrativo, visitantes y recin nacidos.

Fuentes : Los Desastres Naturales y la Proteccin de la Salud, Publicacin Cientfica N575, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. La Salud en Las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Cuadro 2 Efectos de terremotos sobre sistemas de salud Identificacin Evento San Fernando, California Fecha Magnitud 1971 6.4 Efectos generales Tres Hospitales sufrieron daos severos y no pudieron operar normalmente cuando ms se les necesitaba. An ms, la mayora de las vctimas se presentaron en dos de los hospitales que se derrumbaron. El Hospital Olive View, uno de los ms gravemente

15 afectados en 1971, fue demolido y reconstruido en forma tradicional, nuevamente sufri daos graves no estructurales en el terremoto de 1994 impidiendo su funcionamiento. El hospital general result severamente daado. Fue evacuado y posteriormente demolido. Varios hospitales fueron evacuados. Daos e interrupcin de servicios en el Hospital Universitario San Jos. Se perdieron algo ms del 10% del total de camas de la ciudad. De 10 instalaciones afectadas, 2 fueron demolidas y 1 evacuada. Colapso estructural de 5 establecimientos hospitalarios y daos mayores en otros 22; por lo menos 11 instalaciones fueron evacuadas. Se estimaron prdidas directas por US$ 640 millones. Los hospitales ms seriamente daados fueron el Centro Mdico Nacional del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), el Hospital General y el Hospital Benito Jurez. Entre camas destruidas y las que fue necesario evacuar, los sismos produjeron un dficit sbito de 5829 camas; en el Hospital General murieron 295 personas y en el Jurez 561, entre las cuales se encontraban pacientes, mdicos, enfermeras, personal administrativo, visitantes y recin nacidos.

Managua, Nicaragua Guatemala, Guatemala Popayn, Colombia Mendoza, Argentina Mxico, D.F., Mxico

1972 1976 1983 1985 1985

5.6 7.5 5.5 7.8 8.1

Fuentes : Fundamentos para la Mitigacin de Desastres Naturales en Establecimientos de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. Los Desastres Naturales y la Proteccin de la Salud, Publicacin Cientfica N575, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. La Salud en Las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002. Daos Observados en los Hospitales de la Red Asistencial de Salud de El Salvador en el Terremoto del 13 de Enero de 2001, Informe Preliminar, Boroschek, K., Retamales, R., 2001.

Cuadro 2 Efectos de terremotos sobre sistemas de salud Identificacin Fecha Magnitud Efectos generales Evento San 1986 5.4 2.000 camas perdidas, ms de 11 Salvador, instalaciones hospitalarias afectadas: 10 El Salvador desalojadas y 1 evacuada permanentemente. Se estimaron daos por US$ 97 millones. Tena, 1995 6.2 El Hospital Velasco Ibarra (120 camas) sufri

16

Ecuador

Aiquile, Bolivia Armenia, Colombia El Salvador

1998 1999 2001

6.8 5.8 7.6

daos no estructurales moderados: el agrietamiento de arias paredes, la ruptura de vidrios, cada de tumbados, desperfecto en el sistema de ascensores y daos en algunas tuberas para conduccin de oxgeno y de agua, lo que oblig a la suspensin de sus servicios y la evacuacin de las instalaciones El Hospital Carmen Lpez result gravemente daado. El terremoto caus instalaciones de salud. daos en 61

El terremoto dej fuera de funcin a 1917 camas hospitalarias, que corresponden al 39.1% de la capacidad del pas. El Hospital San Rafael result severamente daado y continu parcialmente su funcin en los exteriores del edificio. El Hospital Rosales perdi su capacidad de atencin quirrgica por los daos producidos en el sector de pabellones. Los Hospitales San Juan de Dios de San Miguel y San Pedro de Usulutan resultaron con daos de consideracin y continuaron su funcin slo parcialmente en los exteriores de los recintos. El Hospital de Oncologa fue evacuado completamente.

Fuentes: Fundamentos para la Mitigacin de Desastres Naturales en Establecimientos de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. Los Desastres Naturales y la Proteccin de la Salud, Publicacin Cientfica N575, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. La Salud en Las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002. Daos Observados en los Hospitales de la Red Asistencial de Salud de El Salvador en el Terremoto del 13 de Enero de 2001, Informe Preliminar, Boroschek, K., Retamales, R., 2001..

Cuadro 3 Efectos de terremotos sobre sistemas de salud Identificacin Fecha Caracterstica del Fenmeno Evento Regin del Pacfico y Regin Andina de Amrica del Sur 19971998 Inundaciones asociadas a Fenmeno del Nio Efectos generales Las inundaciones demandaron al sistema de salud asistencia mdica por infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas, enfermedades transmitidas por vectores (paludismo, dengue clsico, dengue

17

Ecuador

1997

hemorrgico, fiebre amarilla, encefalitis, enfermedad de Chagas, etc.), enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos (clera, salmonelosis, fiebre tifoidea, hepatitis viral, poliparasistismo intestinal, etc.) y enfermedades a la piel (escabiosis, infecciones bacterianas y micticas de la piel, etc.). Inundaciones El hospital de Chone, que an no estaba asociadas a inaugurado al momento de Fenmeno la inundacin, sufri grandes prdidas en del Nio equipos mdicos, mobiliario, insumos y medicamentos. Lluvias Debido a las inundaciones resultaron torrenciales afectados 31 Hospitales y 687 centros afectaron ambulatorios. estados de la costa central, oriental y occidental del pas

Venezuela

1999

Fuentes : Crnicas de Desastres N8: Fenmeno del Nio 1997-1998, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. La Salud en Las Amricas, Edicin 2002, Volumen I, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

Los desastres naturales han afectado en forma directa e indirecta la funcin de los sistemas de salud7: i. Produciendo daos en las instalaciones de los servicios de salud. ii. Produciendo daos en la infraestructura de la regin, generando la interrupcin de los servicios bsicos indispensables en la funcin de salud y destruyendo las vas de comunicacin. iii. Causando un nmero inesperado de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada, excediendo la capacidad de atencin teraputica de la red. iv. Generando movimientos de poblacin, espontneos u organizados, hacia reas donde los sistemas de salud pueden no contar con la capacidad suficiente para asistir a la nueva poblacin.

18 v. Aumentando el riesgo potencial de transmisin de enfermedades contagiosas y aumentando el riesgo de enfermedades psicolgicas en la poblacin afectada. vi. Desabasteciendo de alimentos, con la consecuente desnutricin de la poblacin. El Cuadro 4 muestra los efectos tpicos de las amenazas de la naturaleza consideradas.

Cuadro 4 Efectos de Algunas Amenazas de la Naturaleza

Efecto Defunciones Lesiones graves que requieren tratamientos complejos Daos en los establecimientos de salud Daos en sistemas de abastecimiento de agua Escasez de alimentos Terremotos Maremotos e Inundaciones Deslizam. Volcanes y Inundaciones Progresivas de Lahares Repentinas Tierra Alta Baja Alta Baja Alta Alta Riesgo potencial despus de todo desastre de magnitud (La probabilidad aumenta con el hacinamiento y con el deterioro de las condiciones sanitarias) Grave del pas Leve Grave pero localizado Grave Grave (equipo solamente) Leve Grave (equipo solamente) Grave pero localizado Grave (estructura y equipos) Grave Vientos Fuertes

Grave (estructura y equipos) Grave

Infrecuente (suele Comn Comn Infrecuente Infrecuente producirse por factores econmicos o logsticos) Grandes Infrecuentes (suelen Comunes movimientos ocurrir en (Generalmente limitados) de poblacin zonas urbanas que han sido daadas gravemente) Fuente : Vigilancia Epidemiolgica Sanitaria en Situaciones de Desastre, Gua para el Nivel Local, Manuales y Guas sobre Desastres, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002.

La interrupcin de la funcin del establecimiento de salud puede ser de corto plazo (horas o das), o largo plazo (meses y aos), dependiendo de la magnitud del evento y de la magnitud de los efectos en el sector. Generalmente la magnitud del evento no es algo que se pueda controlar, sin embargo, sus consecuencias s lo son. En un nuevo establecimiento de salud los efectos de estos fenmenos son controlables en la medida que se realice una correcta seleccin de su ubicacin y que se desarrolle un diseo, construccin y mantenimiento adecuado. Por ejemplo el Hospital Principal de la ciudad de Concepcin en el sur de Chile no paraliz su

19 funcionamiento a pesar de estar en la zona epicentral del terremoto ms grande del siglo XX ocurrido el 21 y 22 de Mayo de 1960. Este no es un caso nico, pero lamentablemente los fracasos son generalmente ms difundidos que los xitos. Otro ejemplo a destacar es el comportamiento de dos hospitales contiguos afectados por el terremoto de Northridge, EEUU, 1994. El primero, el hospital USC Medical Center, diseado con un sistema de proteccin ssmica llamado aislamiento de base, no sufri daos ni el volcamiento de ningn equipo o contenido y permaneci funcionando. El segundo, ubicado en las cercanas de anterior, diseado en forma tradicional, sufri daos severos que impidieron su funcionamiento y obligaron a su demolicin. Tambin en el ao 1999 se produjeron lluvias en Venezuela que llevaron a inundaciones, deslizamientos, flujo de lodo, piedras y rboles, lo que culmin en una gran tragedia para el pas. En los ocho Estados afectados por la tragedia los servicios de salud sufrieron tambin daos muy severos. De acuerdo con la informacin proporcionada por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, el 29% (9/31) de los hospitales y el 37% (251/687) de los ambulatorios de la zona afectada resultaron daados. En el Estado Vargas, el ms golpeado por las inundaciones, todos los hospitales y el 72% de los ambulatorios fueron daados, dejando a la poblacin sin servicios de salud por varias semanas8. Aspectos Econmicos. De acuerdo a los reportes elaborados por la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), los desastres naturales constituyen una barrera para el desarrollo de los pases. Si bien los fenmenos naturales afectan indistintamente a los pases desarrollados y a los pases en vas de desarrollo, sus consecuencias son muy diferentes. Como muestra de ello, se puede sealar que el 95 % de las muertes asociadas a los desastres naturales ocurridos en 1998 ocurrieron en pases en vas de desarrollo. En estos pases, los desastres naturales como lo demuestra el cuadro 5 presentan generalmente devastadores efectos sobre el nivel de vida de la poblacin y sus posibilidades de desarrollo. En cambio, en los pases desarrollados, los

20 desastres naturales tienen generalmente efectos marginales sobre el conjunto de la actividad econmica y la poblacin9.
Cuadro 5 Efecto de los Desastres Naturales Sobre la Economa de los Pases

Localidad Managua

Evento Terremoto Grado 7.2 Richter Mxico Terremoto Grado 8.1 Richter Nicaragua Huracn Joan Ecuador Inundaciones producidas por el Fenmeno del Nio Repblica Huracn Dominicana Georges Nicaragua Huracn Mitch Honduras Huracn Match

Fecha 1972 1985 1988 1997-1998

Efecto sobre la Economa Cada de 15% en el PIB y reduccin de 46% en la actividad industrial y productiva de Managua. El PIB se redujo en 2.7% El PIB se reduce adicionalmente en 2%, 17% en elsector agrcola. Crecimiento del PIB 1.2% menor al esperado parael ao 1998.

1998 1998 1998

Reduccin del PIB en 1% respecto al proyectado para ese ao. Crecimiento del PIB de un 4%, 1.1 puntos porcentuales menor que el proyectado para ese ao. Disminucin del PIB en 7.5%.

Fuente: Un Tema del Desarrollo: La Reduccin de la Vulnerabilidad Frente a los Desastres, Documento del Seminario Enfrentando Desastres Naturales: Una Cuestin del Desarrollo, CEPAL/BID.

En el rea de salud el efecto de un desastre natural se ve amplificado por varias razones: primero, debido a que es uno de los sectores con prdidas importantes (US$ 11.1 millones de prdidas en la red asistencial de salud de El Salvador producto del terremoto del 13 de enero de 200110, US$ 11.3 millones de prdidas directas e indirectas en la red asistencial de salud de Ecuador producto del Fenmeno del Nio en el perodo 1997- 199811); segundo, debido a que su recuperacin implica grandes desembolsos econmicos, difciles de afrontar en momentos en que el resto del pas tambin trata de recuperarse; y tercero, por la necesidad de recuperar en forma rpida la capacidad de atencin no solo de la poblacin directamente afectada, sino por la necesidad de continuar satisfaciendo la demanda de salud del sistema. El hospital y las situaciones de desastre

21 La mayora de los servicios de salud estn representados por diferentes tipos de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud, puestos de salud y clnicas entre otros., los cuales son manejados por el gobierno o por el sector privado. Los hospitales normalmente ofrecen servicios de atencin mdica de emergencia, atencin del segundo o tercer nivel, mientras que los puestos de salud ofrecen atencin primer nivel y algunos cuidados bsicos o de primeros auxilios. Los establecimientos de la salud juegan un papel importante y significativo en la atencin de desastresy asistencia de pacientes, debido a su particular funcin en el tratamiento de heridos y enfermos. Por lo cual los hospitales requieren consideraciones especiales desde el momento de su concepcin en relacin con la prevencin y mitigacin de riesgos, debido a los siguientes factores: a) Su complejidad y sus caractersticas de ocupacin; b) Su papel durante situaciones de desastre, en relacin con la preservacin de la vida y la salud, especialmente en el diagnstico, tratamiento de lesiones, enfermedades y rehabilitacin del ser humano. Daos ocurridos en hospitales La necesidad de que los establecimientos de la salud estn preparados y en capacidad para actuar, en caso de situaciones de emergencia, es un aspecto de especial importancia en Amrica Latina. En el pasado el impacto de sismos, huracanes e inundaciones (fenmeno de El Nio), entre otras amenazas naturales, ha demostrado que los hospitales y los establecimientos de la salud son vulnerables a dichos eventos, razn por la cual no siempre estn en capacidad para responder de forma adecuada. Dada esta relevancia de los hospitales para la recuperacin de una comunidad golpeada por un sismo, puede decirse que en su ubicacin, planificacin, diseo, construccin, mantenimiento y operacin deben considerarse mltiples aspectos, que van desde la planificacin adecuada para casos de atencin de desastres incluida la estimacin de un rea de expansin en casos de desastre (capacidad mxima de emergencia) y forma de disponer del capital humano requerido, hasta la instalacin de equipos y elementos no estructurales diversos, pasando por los requisitos de resistencia estructural. A pesar de lo anterior, un

22 amplio nmero de hospitales han sufrido daos graves o han salido de funcionamiento o llegado al colapso funcional o estructural como consecuencia de eventos naturales intensos, y han privado a las comunidades respectivas de una adecuada atencin a las vctimas. Es de notar que muchos de los hospitales afectados (ver cuadros 1-3) , reseados en esta monografa han sido diseados de acuerdo a normas de construccin sismorresistente. Esto lleva a pensar que el diseo estructural de hospitales debe realizarse con un cuidado mucho mayor del empleado para diseos convencionales, ya que la filosofa de la mayora de las normas ssmicas de los pases latinoamericanos busca proteger la vida de los ocupantes de las edificaciones y no asegura la continuidad de su funcionamiento, tal y continuacin: Filosofa de normativas ssmicas existentes Resistir sin daos a eventos de intensidad moderada. Limitar los daos en elementos no estructurales durante eventos de mediana Intensidad. Aunque presenten daos, evitar el colapso durante eventos de intensidad excepcionalmente severa. Unidades de salud han sido daadas sensiblemente a consecuencia de desastres naturales, ya sea por haber colapsado o haber quedado en condiciones vulnerables que exigieron su desalojo. Si se considera una media de 200 camas de capacidad instalada por hospital y 10 camas por unidades de salud, resulta que 24.000 camas han quedado inhabilitadas durante dicho lapso. De considerarse un costo promedio regional de 130.000 dlares por cama de hospital (en el Caribe ingls dicho costo es de aproximadamente 220.000 dlares, mientras que para Latinoamrica dicho valor es de 100.000 dlares), las prdidas directas acumuladas por este concepto en la regin habran ascendido a 3.120 millones de dlares12. Complejidad y caractersticas de ocupacin: causas de vulnerabilidad Los hospitales son instalaciones esenciales para enfrentar un desastre, pero con frecuencia son altamente vulnerables. Entre las caractersticas que los hacen especialmente vulnerables se pueden menciona13: como se detalla a

23 Complejidad. Los establecimientos de salud son edificios muy complejos que adems cumplen las funciones de hotel, oficinas, laboratorio y almacn (bodega). El solo aspecto de hotel es complejo ya que involucra no slo alojamiento, sino provisiones alimenticias. Estos centros, por lo general, contienen numerosas habitaciones pequeas y un gran nmero de largos corredores. Despus de un desastre, los pacientes y visitantes estarn muy confundidos. Tal vez no haya fluido elctrico. Los corredores y las salidas de las habitaciones pueden estar bloqueados por muebles cados o escombros. Los ascensores no funcionarn y las escaleras pueden estar en condiciones de difcil uso. Ocupacin. Los hospitales son edificios con un alto ndice de ocupacin. Alojan pacientes, empleados, personal mdico y visitantes. Estn ocupados 24 horas al da. Muchos pacientes requerirn ayuda y cuidado especializado continuamente. Pueden estar rodeados de equipo especial y tal vez utilicen gases potencialmente peligrosos. Adems, pueden estar conectados a equipos que mantienen la vida, los cuales exigen fluido elctrico permanente. Suministros crticos. La mayora de los suministros que requieren las instalaciones hospitalarias (farmacuticos, tablillas, vendajes, etc.) son esenciales para la supervivencia del paciente y son cruciales para el tratamiento de vctimas.

Instalaciones bsicas. Ninguna institucin depende tanto de los servicios pblicos o lneas vitales como los hospitales. Sin electricidad, agua, gases clnicos, red de vapor, oxgeno, combustibles, recoleccin de basuras o comunicaciones, no pueden funcionar. Materiales peligrosos.

24 Varios productos de un hospital sern peligrosos si se derraman o liberan. Los estantes que se voltean con medicamentos o qumicos pueden constituir amenazas por toxicidad, tanto en forma lquida como gaseosa. Los incendios pueden iniciarse por accin de qumicos, cilindros de gas volteados o ruptura en lneas de oxgeno. Adems, algunas drogas pueden convertirse en objetos de abuso al romperse las normas de seguridad. Artculos pesados. Muchos hospitales tienen equipos mdicos y otro tipo de equipos o dispositivos ubicados en estantes altos, encima o cerca de las camas de los pacientes; stos pueden caer y causar serios accidentes, as como obstaculizar vas de evacuacin. Otras piezas de equipo especializado tales como mquinas de rayos X, generadores alternos y autoclaves, son pesados y susceptibles de ser derribados o lanzados por la habitacin durante el sismo. En resumen, un hospital es un complejo sistema que requiere en forma permanente de suministro de electricidad, agua potable, de servicios de eliminacin de desechos lquidos y slidos, de servicios de comunicacin. Necesita de productos farmacuticos, insumos mdico-quirrgicos, gases, qumicos y combustibles para su correcto funcionamiento. Sin embargo, todos ellos constituyen a la vez amenazas, ante la eventualidad de presentar fallas en su almacenamiento, manipulacin, utilizacin, mantenimiento o por situacin de movimientos ssmicos, incendios, explosiones u otros, que podran afectar al personal, la dotacin y los equipos, as como al edificio mismo en un momento dado. Los hospitales pueden tener en cualquier momento una alta poblacin de pacientes internos o ambulatorios, funcionarios, empleados y visitantes. Por esta razn, hay tres motivos principales para la planificacin de preparativos para desastres: 1. El tratamiento de los pacientes debe continuar durante y despus de la ocurrencia de una emergencia o desastre. 2. La proteccin de todos los ocupantes debe estar asegurada. Se debe hacer un anlisis de vulnerabilidad de las instalaciones y, si es necesario, la instalacin debe ser reforzada de acuerdo con los requisitos actuales de diseo y construccin.

25 De no ser posible, los planes de emergencia deben ajustarse, entre tanto, a la vulnerabilidad existente. 3. Puede ser necesario, en algn momento durante la emergencia o desastre, evacuar pacientes ambulatorios y no ambulatorios. Esto puede agravarse si el desastre se presenta sbitamente y ocurre al mismo tiempo en que el hospital est lleno de visitantes, quienes, en la mayora de los casos, no estn familiarizados con los procedimientos de evacuacin. En toda Amrica Latina el nmero de visitantes en perodos pico, como los fines de semana, puede llegar a duplicar el de pacientes hospitalizados. Un ordenamiento sistemtico y una fcil movilizacin del personal, de equipos y suministros dentro de un ambiente seguro, es fundamental para ofrecer una respuesta efectiva al desastre. Esto enfatiza la naturaleza crtica y la interdependencia de procesos, edificaciones y equipamiento, ya que deficiencias en cualquiera de estos elementos del sistema funcional de un hospital podran provocar una crisis en la institucin. Las consideraciones que se deben tener presentes en cada uno de dichos elementos son: Procesos. Tienen que ver especialmente con la movilizacin de gente, equipos y suministros. La organizacin de estos procesos incluye el establecimiento de un comit dedicado a formular y ejecutar las medidas para la mitigacin de desastres, y a planificar la respuesta en caso de emergencia. Edificaciones. Los planes de mitigacin de desastres deben incluir alternativas de reparacin en caso de presentarse deterioro o serios daos en las instalaciones hospitalarias, tanto para antes como para despus de un desastre. Eventos pasados han demostrado que sta es una clara deficiencia de los planes existentes. La experiencia indica que se deben hacer consideraciones en el diseo y construccin de las edificaciones, con el fin de proveer seguridad y preservar ciertas reas crticas del hospital, tales como el servicio de emergencias, los servicios de diagnstico, el centro quirrgico, la farmacia, las reas de almacenamiento de alimentos y medicinas, entre otros. En el pasado, el nfasis del diseo de los hospitales estuvo en la ptima asignacin del espacio y la configuracin de los servicios, de tal forma que se pudiese contar con la mejor interrelacin de las funciones y las actividades de los

26 diferentes departamentos. Los nuevos hospitales con modernas tcnicas en el diseo y construccin han mostrado ser vulnerables, debido a defectos en la distribucin de los sectores para el caso de atencin masiva de heridos, y en la ubicacin y disposicin de sus componentes no estructurales. Muchos establecimientos fallan debido a simples omisiones en el diseo, las cuales podran haberse corregido con un costo marginal durante la construccin o con la intervencin de su sistema estructural existente. Equipamiento. El contenido de las edificaciones causa ms problemas cuando ocurren sismos que cuando ocurren huracanes. Muchos daos pueden ser evitados aplicando medidas de mitigacin sencilla y poco costosas, como asegurar los estantes a las paredes y colocar los equipos y otros elementos en posiciones estratgicas y seguras. Inspecciones regulares y mantenimiento apropiado pueden asegurar que siempre estarn en servicio y en buen estado. El establecimiento hospitalario durante situaciones de desastre Estimacin de los daos en hospitales con posterioridad a un desastre. Las experiencias registradas en el proceso de evaluacin de daos a edificaciones hospitalarias sugieren que el equipo encargado de realizar este trabajo debe ser un grupo multidisciplinario que rena mdicos, ingenieros y arquitectos, para establecer una estrategia efectiva que permita desarrollar las actividades del hospital, a pesar de los trastornos acarreados por el evento. Dicha estrategia de evaluacin guardar relacin con el tipo de desastre de que se trate. En el caso de sismos puede ser frecuente el colapso parcial o total de las instalaciones, lo que exigira una labor de recopilacin de informacin en instancias superiores o aledaas a las instalaciones daadas, ya que es posible que hayan desaparecido expedientes sobre la infraestructura del inmueble, la capacidad de servicio y el nmero de personas que lo ocupaban en el momento del desastre. Al inicio del proceso de evaluacin es necesario identificar cabalmente el tipo de instalacin daada puesto que, dependiendo del nivel de complejidad de la atencin de salud que se estuviera prestando a la poblacin, se tendr que definir la estrategia de compilacin de datos sobre el tipo y la magnitud de los daos causados.

27 Para el anlisis de los daos econmicos, es importante considerar que la estimacin refleje el valor de los activos destruidos en el momento del desastre. En su reposicin influirn factores tales como las caractersticas de los hospitales que se habrn de reconstruir, los recursos con que cuente el pas, el desarrollo institucional del sector, las polticas gubernamentales en relacin con la prioridad de atencin del desastre, y la subsecuente asignacin presupuestaria. El valor de reposicin se estimar en relacin con equipos nuevos, lo que frecuentemente implicar una mejora tecnolgica de las instalaciones. En el caso de reparaciones, el criterio de valoracin a seguir ser el precio que rija en el mercado de los activos inventariados. De manera adicional a la prdida por destruccin de los inmuebles, se deben estimar los efectos indirectos que se derivan de la cada en el volumen de los servicios prestados normalmente, ms el costo por la atencin de los damnificados en instalaciones provisionales mientras dura el proceso de reconstruccin, o el traslado de stos a otras instalaciones14. La naturaleza de los daos indirectos puede ser muy variada, si bien se destacan los siguientes: 1. Mayor riesgo de propagacin de enfermedades infecto-contagiosas y de efectos nocivos para la salud. 2. Mayores costos pblicos y privados por la atencin hospitalaria, ambulatoria y asistencia de salud. 3. Disminucin de la calidad de vida de la poblacin afectada por la no disponibilidad o racionamiento de agua potable y otras condiciones de deterioro ambiental. Una de las caractersticas singulares de los desastres naturales es el grave deterioro del patrimonio social, especialmente el de servicios generales a la poblacin de escasos recursos. Los daos a los establecimientos hospitalarios pueden llegar a recrudecer las carencias de un sistema nacional de salud, alterando o postergando la atencin bsica a la poblacin.

28 Reduccin del riesgo en hospitales La administracin de salud en Amrica Latina se ha preocupado por promover y orientar un proceso de cambio institucional con el fin de mejorar la asignacin y utilizacin de recursos, influyendo positivamente en el estado de salud de la poblacin. Su papel en la gestin hospitalaria se ha encaminado a lograr un desarrollo armnico de la infraestructura en relacin con las necesidades de las comunidades y algunos aspectos de dicha gestin han tenido relacin con la reduccin del riesgo por desastres naturales: a) el anlisis de la demanda hospitalaria y b) la evaluacin y reduccin de la vulnerabilidad. Anlisis de la demanda hospitalaria El crecimiento en la demanda asistencial y la limitacin en la oferta de servicios han generado un proceso de racionalizacin de recursos, traducido en conceptos de planificacin, organizacin y estructura como: 1. La red hospitalaria, entendida como un sistema compuesto por centros asistenciales de diferente nivel de complejidad de atencin, con mecanismos de interaccin definidos, donde el principio de complementariedad regula las relaciones. 2. El crecimiento inorgnico y desordenado de algunos establecimientos hospitalarios en los que, con el propsito de aumentar la capacidad resolutiva, se ampla la planta fsica del establecimiento y se equipa sin considerar las restricciones propias del hospital, referentes a suministro de insumos bsicos, vas de circulacin y vulnerabilidad hospitalaria. 3. La clasificacin por niveles de atencin (certificacin o acreditacin hospitalaria), que constituye una herramienta fundamental para la conformacin de la Red Hospitalaria, donde se emplean criterios como las caractersticas de la poblacin usuaria, reas de cobertura, morbilidad, tipo de servicios con que cuenta el establecimiento de salud, recurso humano disponible, seguridad hospitalaria, caractersticas del mantenimiento hospitalario, entre otras. 4. Los sistemas de referencia y contra-referencia, entendidos como el conjunto de normas, protocolos y procedimientos ordenados a fin de orientar la

29 atencin y remisin de pacientes de los niveles inferiores de la organizacin de los servicios de salud hacia los niveles superiores o viceversa. Este aspecto pretende racionalizar al mximo los recursos disponibles bajo parmetros de eficiencia, efectividad y oportuna atencin de la salud. La demanda potencial por desastres de origen natural o antrpico puede generar frecuentemente modificaciones en el funcionamiento de los sistemas de salud. Estos cambios deben ser especficos para cada evento (tipo, magnitud, intensidad y duracin), lugar, poblacin e infraestructura expuesta; aspectos que indudablemente deben relacionarse con la informacin epidemiolgica, morbilidad, mortalidad y, en general, con el diagnstico de salud de la regin. Esta informacin debe confrontarse con la capacidad de ofrecer servicios de salud obteniendo una relacin demanda/ oferta potencial en el caso de ocurrencia de un desastre. Este anlisis es de gran importancia para identificar las variables que influyen negativamente, a fin de intervenirlas15. Evaluacin y reduccin de la vulnerabilidad Teniendo en cuenta la importancia de contar con la infraestructura hospitalaria despus de un desastre y con el fin de que el sector de la salud pueda dar una eficiente respuesta para atender la emergencia, es necesario que la administracin del hospital realice los respectivos estudios de la vulnerabilidad estructural, no estructural y administrativo-organizativa de los servicios. En todo caso, slo se podr determinar la vulnerabilidad hospitalaria no estructural y administrativo-organizativo). Considerando que algunos de los resultados del estudio de anlisis de la vulnerabilidad estructural sirven de insumo para los estudios de los aspectos no estructurales y que algunos resultados de estos ltimos estudios son de vital importancia para determinar la vulnerabilidad de los aspectos administrativos y organizativos, se recomienda que un estudio integral de la vulnerabilidad hospitalaria considere todos los aspectos a ser analizados y que el anlisis tenga el siguiente orden: 1. Anlisis de la vulnerabilidad estructural, 2. Anlisis de los aspectos no estructurales y 3. Anlisis de la vulnerabilidad administrativo-organizativa. cuando se haga un estudio de vulnerabilidad integral que incorpore todos los aspectos a ser evaluados (estructural,

30 Un anlisis de vulnerabilidad podra comenzar con una inspeccin visual de las instalaciones y con la preparacin de un reporte preliminar de evaluacin realizada por un grupo de profesionales expertos en el tema. Esta inspeccin permite identificar reas que requieran atencin. El reporte puede ser discutido con otros consultores y las autoridades del establecimiento, con miras a definir las prioridades y los cronogramas para llevar a cabo el trabajo. Vulnerabilidad estructural El trmino estructural, o componentes estructurales, se refiere a aquellas partes de un edificio que lo mantienen en pie. Esto incluye cimientos, columnas, muros portantes, vigas y diafragmas (entendidos stos como los pisos y techos diseados para transmitir fuerzas horizontales, como las de sismos, a travs de las vigas y columnas hacia los cimientos). Los establecimientos para la prestacin de servicios de salud por construirse o ya existentes, que estn situados en zonas expuestas a movimientos ssmicos, deben contemplar normas de sismo resistencia encaminadas a ofrecer seguridad a las personas que all se encuentran y en segunda instancia a proteger la continuidad del funcionamiento del hospital. Construir un edificio "totalmente antissmico" sera demasiado costoso; sin embargo, la sismo resistencia provee criterios de diseo, con el fin de evitar que el edificio colapse, de manera que se asegure su funcionamiento con posterioridad a la ocurrencia de un sismo. Vulnerabilidad no estructural El trmino no estructural se refiere a aquellos componentes de un edificio que estn unidos a las partes estructurales (tabiques, ventanas, techos, puertas, cerramientos, cielos rasos, etc.), que cumplen funciones esenciales en el edificio (plomera, calefaccin, aire acondicionado, conexiones elctricas, etc.) o que simplemente estn dentro de las edificaciones (equipos mdicos, equipos mecnicos, muebles, etc.), pudiendo por lo tanto ser agrupados en tres categoras: componentes arquitectnicos, instalaciones y equipos. En el caso de los centros asistenciales, los componentes no estructurales representan un valor econmico superior al costo de la estructura. Segn anlisis efectuados, el valor de los componentes no estructurales constituye en promedio ms del 80% del costo total del hospital. Pueden presentarse

31 situaciones en donde componentes no estructurales inciden en la ocurrencia de fallas estructurales. Equipos pesados, tales como sistemas centrales de aire acondicionado, equipos de rayos X, escangrafos, generadores elctricos, calderas, piscinas de hidroterapia y otros, que puedan encontrarse ubicados en los pisos superiores del hospital o en pisos dedicados exclusivamente para colocacin de equipos centrales, pueden modificar significativamente el comportamiento de la estructura tal como fue calculada, y desplazarse o voltearse ante la ausencia de anclajes, generando colapsos parciales o totales del edificio. Elementos arquitectnicos, de mampostera de relleno no reforzada y pesados revestimientos, pueden alterar el comportamiento del edificio mientras est vibrando. En cuanto al funcionamiento del establecimiento hospitalario, el dao o prdida de algunos elementos no estructurales podra dar como resultado un serio trastorno en la prestacin del servicio, aun cuando no exista un riesgo directo para las personas, s lo habra en forma indirecta a travs de la prdida de la operacin del equipo o sistema. Como ejemplo se puede citar el dao de un generador elctrico cuyo fluido alimenta sistemas bsicos de soporte de vida como ventiladores en una unidad de cuidado intensivo. Vulnerabilidad administrativo-organizativa Este concepto se refiere, entre otras cosas, a la distribucin y relacin entre los espacios arquitectnicos y los servicios mdicos y de apoyo al interior de los hospitales, as como a los procesos administrativos (contrataciones, adquisiciones, rutinas de mantenimiento, etc.) y a las relaciones de dependencia fsica y funcional entre las diferentes reas de un hospital. Una adecuada zonificacin y relacin entre las reas que componen el establecimiento puede garantizar, no solamente un adecuado funcionamiento en condiciones de normalidad, sino tambin en caso de emergencia y desastres. La relacin y habilitacin de las reas de consulta externa, exteriores y urgencias, as como la concepcin de un rea de servicios generales con condicione especiales de operacin y proteccin, pueden garantizar una adecuada atencin y evitar un colapso funcional, que se puede presentar aun en casos en que la edificacin no haya sufrido daos severos.

32 Es responsabilidad del administrador de salud considerar los aspectos anteriores, con el fin de reducir las prdidas potenciales de los servicios y el impacto social de los desastres cuando, en el momento en que ms se los necesita, este tipo de servicios y de atencin no pueden ofrecerse con el grado de eficiencia que requiere la poblacin. Planificacin y financiacin El administrador de salud debe identificar oportunidades para incorporar conceptos de prevencin y mitigacin de desastres, como las que se presentan en casos de mantenimiento hospitalario, proyectos de ampliacin, adecuacin de equipos, procesos de acreditacin hospitalaria, entre otras posibles. La coordinacin con los entes con condiciones gubernamentales y privados que tienen a su cargo el estudio de condiciones geolgicas, sismolgicas e hidrometeorolgicas, le permitir conocer las diferentes amenazas a las cuales estarn sometidos los establecimientos de salud existentes o que estn en fase de proyecto, de forma que permitan tomar las medidas de prevencin y mitigacin pertinentes para disminuir la vulnerabilidad general de la infraestructura hospitalaria. Para esto es necesario que los encargados de la administracin hospitalaria, a partir del anlisis descrito, establezcan un balance entre el costo de la inversin y el beneficio esperado en trminos de prdidas econmicas y sociales dentro de un marco de factibilidad, que les permita por ltimo definir un nivel admisible de riesgo, al cual se llegar una vez que se hayan aplicado las medidas correspondientes. En un establecimiento hospitalario la actividad de planificacin es

permanente, alimentada por los conocimientos antes descritos y enmarcados explcitamente en una expresin de la poltica institucional, la cual en su desarrollo debe formular los objetivos, estrategias y actividades para lograrlos. Igualmente, se deben desarrollar los aspectos de planificacin referidos a la mitigacin de riesgos y posteriormente a la preparacin para la atencin de emergencias, no sin antes aclarar que stas no son actividades independientes, sino que se encuentran ntimamente ligadas, actuando en forma complementaria e interdependiente. Estrategias de prevencin y financiacin

33 Una de las dificultades para implementar medidas de prevencin y mitigacin consiste en demostrar la necesidad de la inversin y sus bondades en trminos de costo-eficiencia. Como factores negativos que pueden pesar en contra se pueden citar las limitaciones para predecir cierto tipo de eventos naturales y las crisis econmicas casi permanentes de muchos centros asistenciales y del sector salud en la mayora de los pases en desarrollo. No obstante, se puede argumentar en forma contundente que la decisin de intervenir la vulnerabilidad de los servicios de salud, a fin de garantizar la seguridad de las personas, los equipos y el servicio en los momentos en que ms se requieren, es una decisin con una alta rentabilidad econmica y social. Se pueden citar varias formas de promocin y financiamiento; sin embargo, las que se encuentran a continuacin pueden ser ejecutadas con facilidad, exigiendo obviamente el desarrollo previo o simultneo de un programa articulado de mitigacin de desastres en establecimientos de la salud, que incluya formacin de recursos humanos, desarrollo tecnolgico, normatizacin y asesora. Aprobacin de licencias de funcionamiento. La aprobacin o renovacin de la licencia de funcionamiento de un centro asistencial constituye un excelente medio para exigir que todo centro asistencial contemple tcnicas de construccin sismorresistente y medidas de mitigacin y preparativos ante desastres. Aprobacin de presupuestos de inversin. Es de comn conocimiento que los aportes presupuestarios representan uno de los principales instrumentos para impulsar procesos de inversin y desarrollo con enfoques especficos y, por lo tanto, para incluir acciones de mitigacin y preparacin en los planes de desarrollo institucional. As, para el financiamiento del mantenimiento o de obras de construccin (remodelaciones, ampliaciones, etc.), se puede exigir como requisito para su estudio el incluir los criterios de mitigacin antes mencionados en el diseo. Es considerablemente ms econmico construir un centro asistencial con tcnicas sismorresistentes o efectuar un refuerzo de un edificio construido sin estas tcnicas, que la prdida econmica resultante del colapso del edificio hospitalario con la consecuente morbi-mortalidad, la prdida de equipos y la interrupcin de la prestacin de servicios de salud.

34 Procesos de acreditacin hospitalaria. Este concepto, en boga hace algunos aos, se refiere al control, por parte de un ente centralizador, de las condiciones de la prestacin de servicios de salud. Este ente solicita a las instituciones individuales la presentacin de formularios estandarizados para la evaluacin de varios parmetros, que incluyen desde condiciones de la planta fsica hasta equipamiento y calidad del recurso humano. El ente procede a una revisin de los formularios y otorga una calificacin a la institucin, la cual debe ser renovada peridicamente. Estos formularios de acreditacin podran incluir aspectos especficos de mitigacin y de preparativos para desastres que deberan ser parte de la evaluacin. Aprobacin de partidas de apoyo. Dentro de las acciones de estmulo y promocin de la adopcin de medidas de mitigacin y preparacin a nivel hospitalario, podra citarse tambin el apoyo econmico con partidas que incentiven y faciliten su adopcin, por ejemplo, mediante la cofinanciacin de los estudios, consultoras y diseos respectivos, o mediante la ejecucin de algunas de las obras. Hospital preparado para enfrentar situaciones de desastre: "Hospital seguro"16 El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha planteado una iniciativa orientada a contar con hospitales seguros y preparados para enfrentar desastres, en la cual se identifican cuatro etapas para su desarrollo: Un diagnstico de vulnerabilidad en cada hospital de niveles II y III de atencin (que corresponden a los de mayor complejidad), de acuerdo con las amenazas presentes en su entorno, ejecutado por el mismo personal del hospital, tendiente a la elaboracin o actualizacin de los Planes de Atencin a la Salud en Desastres (PAISD) ajustados a las condiciones vulnerables del establecimiento, y a la implementacin de medidas correctivas, de fcil ejecucin y bajo costo, de los problemas detectados. Una evaluacin exhaustiva de la vulnerabilidad, a cargo de profesionales especializados que conforman un Comit Institucional de Certificacin, que permita una valoracin concluyente de la

35 vulnerabilidad de cada una de las instalaciones de II y III nivel donde lo amerite, y la ejecucin de las acciones de mitigacin pertinentes, junto con la revisin del PAISD, de acuerdo con los lineamientos normativos vigentes. Una validacin de los resultados obtenidos en las etapas anteriores por parte de un ente competente a nivel nacional. Un reconocimiento con carcter internacional para aquellos establecimientos que cumplan con los parmetros establecidos por el cuerpo colegiado nacional en la etapa anterior, que les permita ser considerados como "Hospitales Seguros". Gestin internacional El tema de la reduccin del riesgo en hospitales y en los establecimientos de la salud en general ha sido promovido de manera insistente en los ltimos aos, en la regin de Amrica Latina y el Caribe, debido a la importancia de elevar el nivel de seguridad de la infraestructura de salud en los pases. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) ha realizado esfuerzos para lograr la voluntad poltica de las autoridades de salud y ha promovido la divulgacin y capacitacin tcnica de los profesionales involucrados, impulsando el trabajo multidisciplinario. Este documento, por ejemplo, es resultado de la programacin de actividades cuyo objetivo es la mitigacin del riesgo en los establecimientos de la salud. Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de salud. Conferencia Internacional sobre Mitigacin de Desastres en Instalaciones de Salud17 En 1996, la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud, bajo el auspicio del Gobierno de Mxico y con el apoyo de la Secretara del Decenio Internacional para la Reduccin de Desastres Naturales (DIRDN), el Departamento de Asuntos Humanitarios de Naciones Unidas (DHA), la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), la Organizacin de Estados Americanos (OEA) y el Banco Mundial, convoc a la Conferencia Internacional sobre Mitigacin de Desastres en Instalaciones de Salud.

36 En esta conferencia las autoridades de salud de los pases de la regin adoptaron, por primera vez, compromisos calendarizados prioritarios, en funcin de su vulnerabilidad y de las posibilidades polticas, econmicas y logsticas de cada uno de los pases. Algunos de los compromisos ms importantes de cumplimiento inmediato fueron: Establecer formalmente cules instalaciones de salud existentes tienen prioridad para realizar estudios de vulnerabilidad y adoptar medidas de reduccin de impacto a desastres. Introducir medidas de mitigacin en el diseo y construccin de instalaciones de salud nuevas o en la remodelacin y ampliacin de instalaciones existentes. Incluir medidas de mitigacin o intervencin no estructural contra desastres en todos los planes de mantenimiento, inspeccin, reestructuracin y mejoramiento de hospitales existentes. Identificar recursos presupuestarios y tener los planes de mitigacin para los hospitales catalogados como prioritarios. Pases como Chile, Colombia, Mxico y Per han elaborado proyectos para cumplir parcial o totalmente con las recomendaciones de esta Conferencia.

Conclusiones

37 La proteccin de los establecimientos de salud esenciales, especialmente los hospitales, las consecuencias inevitables de los desastres no solo es fundamental para cumplir los objetivos del milenio, sino una necesidad social y poltica en s. La vulnerabilidad de un hospital son mltiples pero en esencia radica en el personal medico. Hay otros factores que deben considerarse, como la salud publica y los aspectos socio-polticos y econmicos. Es posible reducir la vulnerabilidad de un hospital si se incrementa la proteccin de la vida, la inversin y de la intervencin estructural no solo en hospitales ya construidos, sino tambin en los planes de futuras instalaciones. Se ha probado con frecuencia que las medidas de mitigacin de desastres dan resultados cuando las instalaciones nuevas pueden resistir los efectos de eventos devastadores y continan brindando sus servicios. Aunque la inversin financiera puede ser alta (y no siempre es posible proteger una instalacin contra otro tipo de desastre), el costo de ignorar los riesgos puede ser an ms alto, tanto en trminos monetarios como en perdidas humanas. La importancia de los hospitales se extiende ms all de la funcin que desempean salvando vidas despus de los desastres son smbolos importantes del progreso social y un requisito para el desarrollo econmico, y por tanto, se debe dar atencin especial a la reduccin de su vulnerabilidad fsica y posibilidad de incrementar, en lugar de reducir, su papel como integrante de un sistema para atencin en casos de desastre.

Recomendaciones Establecer formalmente cules instalaciones de salud existentes tiene prioridad para realizar estudios de vulnerabilidad y adoptar medidas de reduccin de impacto a situaciones de desastre.

38 Introducir medidas de mitigacin e intervencin estructural en el diseo y construccin de instalaciones de salud nuevas o en remodelacin existentes. Incluir medidas de mitigacin o intervencin no estructural contra desastres en todos los planes de mantenimiento, inspeccin, reconstruccin y mejoramiento de hospitales existentes. Identificar recursos presupuestarios y tener los planes de mitigacin para los hospitales catalogados como prioritarios. Los procesos de diseo debern desarrollarse cumpliendo los principios y conceptos de calidad definidos El sistema estructural que se considere para el establecimiento deber ser adecuado para alcanzar los objetivos de proteccin definidos para el hospital y sus servicios. La especialidad de ingeniera estructural ser la encargada de proveer la seguridad de la estructura. Cuando el objetivo de proteccin del centro y de sus servicios sea de proteccin de la inversin y operacin, la especialidad deber proveer un sistema estructural que no slo vele por la seguridad de la estructura sino que por la de los elementos no estructurales. Dentro de este concepto la estructura no slo debe proteger, sino que debe permitir desarrollar los procedimientos de proteccin de los sistemas no estructurales. Por este motivo el sistema estructural utilizado deber ser aprobado por todas las especialidades en forma explcita. El sistema estructural y sus componentes deben ser diseados para resistir las solicitaciones permanentes y eventuales que pueden afectar la estructura, entre las que se incluyen peso propio, sobrecargas de uso, sismos, rfagas de viento, cargas de nieve y cenizas, temperatura, empujes de tierra, hidrostticos e hidrodinmicos, asentamientos totales y diferenciales de fundaciones, etc. El diseo estructural deber considerar detallamientos adecuados, de forma que para cada nivel de amenaza, el comportamiento del sistema permita cumplir con los objetivos de proteccin. Es importante incorporar en el diseo los sistemas necesarios para que en caso de ocurrir daos y prdidas de operacin el servicio pueda ser recuperado en un plazo preestablecido.

39 Los componentes no estructurales debern presentar un nivel de proteccin acorde con el objetivo de proteccin definido para el servicio mdico o de apoyo en que se encuentran o con los cuales se encuentran directa o indirectamente relacionados.

INDICE DE REFERENCIA 1. Cardona O. D., Trminos de uso comn en manejo de riesgos, AGID Report No. 13, EAFIT, I Seminario Andino de Geologa Ambiental, Medelln, abril de 1990. Cardona, O. D., Sarmiento, J. P., Anlisis de vulnerabilidad y evaluacin del riesgo para la salud de una poblacin expuesta a desastres, Cruz Roja Colombiana, 1990. 2. Cardona O. D., Estudios de vulnerabilidad y evaluacin del riesgo ssmico: planificacin fsica y urbana en reas propensas, Boletn Tcnico No. 33, Asociacin Colombiana de Ingeniera Ssmica, Bogot, diciembre de 1986. 3. Organizacin Panamericana de la Salud Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de salud Washington, D.C. OPS, 1999, 2004 153 p. (Serie Mitigacin de Desastres) 4. http:// www.disaster-info.net/mitigacion/body.htm

40 5. Cymet Ramrez jos. Doctor plan hospitalario para casos de desastre mundo mdico, s.a de c.v. Mxico 2000 6. Los desastres naturales y los sistemas de salud1 Rubn Boroschek Krauskopf, Ph.D. Rodrigo Retamales Saavedra Centro Colaborador OPS/OMS en Mitigacin de Desastres en Establecimientos de Salud Universidad de Chile 7. Adaptado de Noji, E., Impacto de los Desastres en la Salud Pblica, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000. 8. www.paho.org/spanish/sha/bs994ven.htm 9. CEPAL/BID, Un Tema del Desarrollo: La Reduccin de la Vulnerabilidad Frente a los Desastres, Documento del Seminario Enfrentando Desastres Naturales: Una Cuestin del Desarrollo, Redactado por Ricardo Zapata M. y Rmulo Caballeros, 2000. 10. Organizacin Panamericana de la Salud Crnicas de Desastre N 11: Terremotos en El Salvador, 2001. 11. Organizacin Panamericana de la Salud Crnicas de Desastre N 8: Terremotos en El Salvador, 2000 12. CEPAL, Impactos econmicos de los desastres naturales en la infraestructura de salud, Reporte LC/MEX/L.291, Mxico, enero de 1996. 13. Organizacin Panamericana de la Salud Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de salud Washington, D.C.: OPS, 1999, 2004 153 p. (Serie Mitigacin de Desastres) 14. Organizacin Panamericana de la Salud Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de salud Washington, D.C.: OPS, 1999, 2004 153 p. (Serie Mitigacin de Desastres) 15. Organizacin Panamericana de la Salud Fundamentos para la mitigacin de desastres en establecimientos de salud Washington, D.C.: OPS, 1999, 2004 153 p. (Serie Mitigacin de Desastres) 16. Informe Hospital preparado para enfrentar situaciones de desastre: Hospital Seguro, preparado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, en septiembre de1998 17. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Subcomit de Planificacin y Programacin del Comit Ejecutivo, 30a. sesin, 30 y 31 de marzo de 1998. SPP30/6, Rev. 1, Washington, D. C., 29 de abril de 1998.

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