ANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

LJALGARIN JAIRO PEREIRA ROMERO YALCIRA DEL SOCORRO ARROYO ALVARADO

UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA: ADMINISTRACIN EN SALUD ASINATURA: GESTIN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE CUZ: MONTELIBAO SEMESTRE: VIII

PUERTO LIBERTADOR 17 JULIO DE 2012.

Tabla 1 CATEGORA DE LOS ERRORES Errores de Planeacin Errores de Ejecucin No Intencionalidad.

Claramente, Implica un dao involuntario. Cualquier anlisis de Evento adverso debe partir de la base de que nadie En el equipo de salud ni en la institucin tiene la Intencin de hacerle dao al paciente. El propsito de Los profesionales, de los equipos y de las instituciones de salud es mantener, recuperar o mejorar las condiciones de salud de los pacientes, y bajo el principio hipocrtico, al menos no hacer dao.

ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO VIDAS CAMBIADAS LUGAR DE LOS HECHOS: Clnica San Pedro Claver FECHA: seis (06) septiembre de 1988 ORIGEN FACTORES CONTRIBUTIVO

Paciente

Complejidad y gravedad:Hace veinte aos (20) Se produjo una entrega equivocada de dos neonatos en la Clnica San Pedro Claver. Lenguaje y Comunicacin: por tratarse de recin nacida haban unos procedimientos y uno protocolo que cumplir, siempre que las madres preguntaban por sus hijas el medico las tenia que valor.

Personalidad y Factores Sociales: los padres de las nias no acompaaros a sus esposas en el nacimientos se sus bebes, las madres vieron a sus hijas pasada las 24 horas de haber nacido.

Tarea y Tecnologa

Diseo de la tarea y claridad de la Estructura:la enfermera que est a cargo de la unidad lo hace por primera vez ya que ha sido trasladada de forma puntual a la Unidad ese da para cubrir una baja. Exceso de trabajo y poco personal para laboral, Cambio de turno, congestin de reciennacidos. Disponibilidad y uso de protocolos: carencia de protocolos o guas o de su uso es decir la enfermera no tena la experiencia en esa unidad y desconoce de forma clara el sistema de identificacin de los recin nacidos.

Disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnosticas:Resultados de las pruebas no disponibles, difciles de interpretar o inexactos. Triple identificacin la identificacin de una de las mamas en las dos cunas. Ayudas para la toma de decisiones:No tuvo un equipo confiable para en el momento de tener la duda dar en la identificacin dar aviso a su equipo sobre la triple identificacin de una de las mamas en las dos cunas. Conocimiento, habilidades y competencia: Poca experiencia de la enfermera Falta de conocimientos Falta de habilidades Turno largo, bajo presin por el exceso de trabajo Sensacin de total fiabilidad del procedimiento propioel error siempre viene de fuera Enfermera no madre desconoce la validez de las bandas de identificacin. Salud fsica y mental: Influencia del nerviosismo en la toma de decisiones; lo cual no permiti dar a conocer el error para que este fuera corregido mediante ayudas diagnosticas. Sensacin de total fiabilidad del procedimiento Trabajo en equipo pobre Supervisin inadecuada por el exceso de trabajo Pobre comunicacin verbal Personal de salud inadecuado en el momento que ocurri el error de la confusin de la identificacin que causo el intercambio de las nias.

Individuo

Equipo de Trabajo

Ambiente

Organizacin y Gerencia

Mala coordinacin entre los servicios Liderazgo inadecuado Otros factores de organizacin o gestin Solo existencia de bandas de identificacin en el Servicio de Urgencias No hay cursos de induccin para el personal quellega a las unidades por primera vez

Contexto Institucional Econmico y regulatorio: Contactos externos: