CANCER CERVICAL

El Cancer MAS FRECUENTE de Per es cncer de cuello uterino. A nivel nacional sigue siendo el cncer de cuello uterino el primer lugar seguido el de mama a nivel de lima el cncer de mama est en primer lugar. El cncer de cuelo uterino es de evolucin muy lenta se puede detectar lesiones tempranas es importante poder tratar de diagnosticarlo a tiempo. Hay una neoplasia intraepitelial cervical que son las displasias cervicales que son las lesiones pre malignas. Que son los primeros inicios o estadios a presentar en cncer de cuello uterino que viene a ser una neoplasia intracervical o NIC son las anormalidades del cuello uterino con el espesor del mismo cunto mide el epitelio la mucosa del cuello uterino? O.25mm es sumamente delgado sumamente pequeo entonces estas lesiones son asintomticas no da signos ni sntomas hay criterios histolgicos para el diagnostico de estas lesiones. El hallazgo de aneploudia nuclear figuras mitticas anormales, la prdida de maduracion normal de epitelio es as como lo diagnostico el patlogo basado en esos criterios. Son de diferentes grados segn la extensin de la alteracin de la estratificacin del epitelio y el grado de aneuploidia tenemos: Nic 1: compromiso del tercio inferior Nic 2 ya compromete los 2 tercios inferiores Nic 3 compromtete todo el espesor Hay una correlacin entre el NIC y la displasia antiguamente haba un concepto anatmico que era este se hablaba de una displasia leve moderada severa in situ. Despus aprecio un concepto biolgico se dieron cuenta de que biolgicamente estas lesiones ya eran malignas pronto se empezaron a llamar neoplasias intracervicales grado 1 grado 2 grado 3 por ejemplo en el NIC 3 juntas estas 2 la severa y el cncer in situ estn juntos en el NIC 3 entonces si digo que es un NIC 3 3 ustedes me pueden decir doctor es una neoplasia severa o es un in situ es que se comportan similares biolgicamente. ENTONCES: Cuando compromete el tercio inferior del epitelio se considera como una displasia leve moderada cuando llega a los 2 tercios va pasando el tiempo sigue pasando el tiempo y esto va creciendo y va comprometiendo todo el espesor casi y cuando compromete las clulas basales es un carcinoma insitu y cuando infiltra ya los carcinomas infiltrante.

Es as como lo va a ver el patlogo perdida de la madures LOS NUCLEOS SE PONEN GRANDES perdida la polaridad alargados y compromete el estrado superficial el estrato medio es considerado como un NIC 2 LA HISTORIA NATURAL NOS VA A DECIR QUE ESTAS LESIONES SE ORIGINAN EN UNA ZONA DE TRANSFORMACION. Cul es la zona de trasformacin recuerden? Es la zona de choque de los 2 epitelios del epitelio glandular en el canal cervical y del epitelio estratificado plano que es la viene de la parte cervical externa del exocervix. Puede haber compromiso del endocervix recuerden que el endocervix solo mide 3 cm es muy pequeo Y Estas glndulas endocervicales estn a 5 mm de profundidad lo puede llegar a comprometer muchas veces. Estas displasias intracervicales tienen una ventaja Gran porcentaje de ellas puede regresinar Es as tenemos que la displasia leve puede regresionar en un 62% persiste 22 % y progresa 16% entonces cuando una paciente tiene una displasia leve no hay porque alarmarse porque la mayora va a regresionar solo. Incluso hay unos reportes de unos estudios en canada ellos tiene que un 80% de las displasias leve regresione. En la displasia moderada solo 54% regresiona sola ah si ya tiene que ser de tratamiento y la severa un 43% por lo que una displasia moderada y severa si requiere tratamiento. En la historia natural para que un NIC SE CONVIERTA en un invasor tiene que pasar 10 AOS!! Cules son los factores de riesgo? El principal la cconducta sexual: Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexuales Multiparidad Edad de la primera gestacin Factores demogrficos - socioeconmicos: Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativo en la gente mas pobre del pas Hbitos Tabaco PVH Inmunosupresin Ustedes miran el inicio de relaciones sexuales como factor de riesgo la edad cuando son mayores de 18 aos dan un riesgo relativo de 1 y cuando son menores de 18: 1.7 acuerdense de epidemiologia los riesgos relativos mayor de uno tiene un factor asociado y si tiene menor de 1 es un factor protector. Ac ven de acuerdo a las edades si llega a menos de 16 aos si el inicio de la relaciones sexuales a temprana edad menos de 16 el riesgo relaTIVo va 2.3 entonces iniciar sexualmente eso le da mayor riesgo

El numero de compaeros sexuales tener muchas parejas sexuales en le tiempo tambin te da mayor riesgo observen si tiene 1 solo compaero un riesgo relativo de 1 ;: 2 compaeros sexuales 2.4 y si aumenta a mas de 6: 6.1 el riesgo relativo es bastante alto para desarrollar cncer de cuello uterino. Igual los hbitos higinicos tambin estn relacionados AL NIC Y AL carcinoma invasor pero todo eso est ligado a la presencia de PVH. HAY ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS QUE EL CANCER DE CUELLO UTERINO ES UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL EL 90 A 95 % DE CA DE CUELLO UTERINO TIENE PRESENCIA DEL PVH. Sucede que los adolescentes inician sus relaciones sexuales como son adolescentes son inmaduros emocionalmente van a cambiar de pareja y pasan con otra pareja tbm tiene actividad sexual entonces se va a re exponer y contagiarse a la presencia de PVH Y ESO ES LO QUE VAMOS A ENFRENTAR ENE L FUTURO. Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y cutneos, en el tracto genital y respiratorio superior es donde tienen relevancia como precursores de cncer de cuello uterino porque hemos encontrado cncer de laringe. Se ha encontrado virus PVH en ms del 90% de los carcinomas de cuello. Presencia de PVH (ADN o proteinas de la cpside) en el 90% de las NIC. Algunos dicen de que el 90% de cncer de cuello uterino tiene PVH otros dicen que e10% que no lo tiene es porque la muestra est mal tomada .Reproduccin experimental de lesiones similares a NIC tras la infeccin por HPV. RR de desarrollar CaNCER DE CUELLO UTERINO en la poblacin de mujeres HPV positiva es 146 veces mayor que la poblacin QUE NO TIENE pvh Que es este virus? Tiene capacidad oncognica son 150 acertijos muchos pero no todos van a producir cncer los que nos interesan son estos de alto riesgo hay los de mediano riesgo y los de bajo riesgo. Los acontecimientos celulares que se produzcan por la infeccin por PVH determinarn el desarrollo de dos cuadros antomo-clnicos radicalmente distintos: infeccin vrica crnica o proliferacin celular. El PVH que infecta al queratocito tiene tres opciones. Puede producir una Infeccin latente, infeccin episomal, no integrada en el ADN del husped (la replicacin del ADN vrico y de la cpsula se manifiesta microscpicamente como coilocitosis), y la integracin en el ADN en que la clula infectada pierde su fenotipo. Cul es el tratamiento para el virus? No existe es igual que el VIH se trasmite sexualmente pero lo demostrado es la va sexual. Pero tiene una diferencia la paciente que se infecta el 70% va a volverse negativo por 3 a 4 aos la propia inmunidad del husped lo destruye esa es la ventaja que tenemos hay grandes posibilidades de volverse negativo el problema es el 30% que se queda positivo y es el que hay q cuidarlo porque puede producir cncer de cuello uterino.

Cuales son los mtodos diagnosticos? No solo el Papanicolaou hay un montn de mtodo diagnsticos primero examen clnico que pones tu especulo y ves como est el cuello como est ah tienes tu primera impresin diagnostica luego el Papanicolaou tambin test de shiller lugol lo que no se pinte es negativo son clulas sospechosas a la colposcopia y la biopsia dirigida puedes extirpar la zona una conizacion o hacer una biopsia endocervical. El examen de papanicolau Mediana sensibilidad 40% de falsos negativos Alta especificidad (pocos falsos positivos) cuando sale positivo es muy probable que haya enfermedad Sencillo de realizar No produce incomodidad ni dolor Bajo costo

A quienes se le hace Papanicolaou: y a quienes no quienes son los de factor de riesgo GRUPOS DE BAJO RIESGO Vrgenes control citolgico regular hasta los 60 aos despus de los 60 las posibilidades de desarrollar cncer de cuello uterino son muy bajas pacientes Histerectomizadas por condicin benigna si ha tenido mioma y le sacaron el uterno ya no tiene porque hacer cncer de cuello GRUPOS EN RIESGO Sexualmente activas GRUPOS DE ALTO RIESGO Nivel Socioeconmico bajo Relaciones sexuales precoces Promiscuidad sexual Alto ndice de enfermedades venreas Acurdense que las enfermedades de transmisin sexual no estn solas siempre estn combinadas echericha gonorrea, etc Entonces generalmente a los pacientes que no tiene riesgo GRUPOS DE BAJO RIESGO No programas de deteccin GRUPO EN RIESGO 1 . Primera muestra : 18 Aos cuando inicia su actividad sexual

2 . Si 1 es ( - ) --> Segunda en 1 ao 3 . Si 1 y 2 son ( - ) --> Cada 3 aos hasta 35 si son negativos Cada 5 aos hasta 60 GRUPOS DE ALTO RIESGO Campaas de promocin y educacin Papanicolaou cada ao Causas de Papanicolaou anormal: Carcinoma invasor NIC Cambios atrficos en post menopausia Condiloma plano Procesos inflamatorios Trichomoniasis Cervicitis Metaplasia Cncer vaginal Cncer vulva Cncer tracto genital superior (endometrio, trompas, ovario) Tratamiento radiante

Importancia del Papanicolaou: Tiene una Eficacia: 85 - 87 % nica prueba de deteccin Precoz : Detecta lesiones premalignas Curacin 100 % Papanicolau con cepillo ponen el especulo 160 no lo gieren mas porque va a sangrar el cuello y van a malograr su muestra. Nomenclatura de la lesin cervical: el dr ley la diapostivita: con el pasar de los aos lo diferencio.

Bajo grado: displasias leves Alto grado: moderada severa Podan haber cambios reactivos asi aparecieron las siglas ASCUS: lesiones atpicas escamosas del cuello exocervis vagina AGUS: clulas atpicas glandulares eso viene del endocervix o del endometrio. LA COLPOSCOPIA TIENE SUS INDICACIONES: cuando hay citologa sospechoso o positiva cuando hay paciente con cshiller positivo o leucorreas rebeldes para determinar el rea de la lesin que se va a resecar en cono. La bipsia no duele, el cuello uterino no tiene sensibilidad. El endocervix si tiene sensibilidad eso si duele. Un PAP DE agus si duele es endocervical. Eficacia de los mtodos de diagnstico: CITOLOGIA ---------------------COLPOSCOPIA ----------------CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 87.0 % 79.0 % 98.8 %

Opciones de tratamiento: ley Observacin si es una displasia leve. Extirpacin local Electrocoagulacin Criociruga Laser Coagulacin en fro Conizacin Histerectoma

Tambin tenemos: ley: Mtodo conservador Electrocoagulacin Criociruga

Laser Quirrgico Cono Histerectoma Objetivo: ley: Control local de la enfermedad Prevenir la evolucin del NIC a neoplasia infiltrante Preservar la fertilidad en mujer joven Mtodo costo-efectivo

Efectividad e la cauterizacin Si cauteriza un Nic 1 tiene un 80% de buena resuesta Un Nic 2 tbm buena respuesta Un Nic 3 la respuesta disminuye. Desventajas de la electrocauterizacin: Nueva U.E.C. en endocrvix: 70 % Estenosis cervical en mayores de 40 aos si ya tiene paridad no importa. Dolor No efectivo para el NIC III

Crioterapia: con hielo seco Desventajas No obtencin de histologa Reaccin inflamatoria severa No recomendable para lesin del canal poruqe no llega a quemar. Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia

LEEP: conizacion que es cono con gasa electroquirurgica: Ventajas: Provee histologa Anestesia local xito: 90 % Bajo costo no necesita sala de operaciones.

Desventajas: estenosis 1 % Hemorragia post operatoria lo mas importante Dao trmico del borde el gran problema! Especimen en varias piezas

Tambin tenemos al :

Laser - CO2 Ventajas: Provee histologa Uso de Anestesia local Menor estenosis residual

Desventajas: Tambin Dao trmico de bordes Equipamiento es carsimo

Conizacin de crvix: puede ser para 2 cosas :

 Teraputico : NIC e y bordes libres ya est curado el paciente Diagnstico : D/ invasin

No hay que confundirnos son las displasias es lo que hemos estado hablando son las lesiones pre malignas que no rompen la membrana basal

Ahora vamos a a hablar de cuando se rompe la membrana basal y da el cncer uterino:

CANCER DE CUELLO UTERINO El 90% se da en la zona de transformacin!!!!!!!

CARCINOMA MICROINVASOR

Epitelio neoplsico invade el estroma con una profundidad 3 mm por debajo de la membrana basal sin invasin linfovascular. Hay diferentes estadios segn la Distribucin por estadios FIGO

ESTADIO Ia Ib II III IV Total

NRO CASOS 1100 3768 3768 2402 454 11620

% 9.46 33.52 32.42 23.67 3.9 100

La mayora de los estadios son estadios 3 y 2 con bajas posisbilidades de sobrevir Muy pocas lesiones son estadios tempranos.

DEFINICION Aquella lesin en la que el epitelio neoplsico invade el estroma en uno o ms lugares con una profundidad de 3 mm o ms Su origen se relaciona a lesiones preinvasoras NIC II-III

ANATOMIA PATOLOGICA Tumores epiteliales malignos que se desarrollan desde el orficio interno hasta la insercin vaginal Macroscopicamente, tejido blanquecino, blando friable sangrante al contacto, puede ser, exoftico como una coliflor , endoftico como un panel o superficial. Microscopicamente, puede ser, carcinoma pavimentoso o de cel. Escamosas o adenocarcinomas

DISEMINACION es bsicamente por continuidad!!!!! Puede ser: Por continuidad, vias linfticas,vias venosas. Propagacin es: bsicamente hacia los ligamentos que los sostiene.!! hacia vagina, parametritos hasta un 77% , invasin vesical, rectal, cuerpo uterino, por invasin linftica a ganglios pelvianos, a distancia: huesos, hgado, pulmones

Que sntomas?

Al inicio puede pasar inadvertido cuando son displasias nada de sntomas!!! Metrorragias, por fragilidad de vasos superficiales, pueden ser intermestruales, postcoitales post actividad sexual sangrado , al tacto, se hacen persistentes y abundantes conforme se desarrolla la neoplasia

Y hay un flujo acuoso sanguinolento, purulento, ftido

SINTOMAS DE PROPAGACION

URINARIOS: polaquiuria, hematuria, piuria,fistulizacin vesicovaginal.Si se afectan los utreteres: uronefrosis,pionefrosis RECTALES: proctorragia, tenesmo, fistulizacion rectales!

VENOSOS Y LINFATICOS: cianosis, edema de miembros inferiores, vulva se edematiza Nerviosos: dolores en ingle, pliegues cutneos, raz de muslos o algias de tipo ciantico

DIAGNOSTICO

Clnico: evaluacin ginecologca , especuloscopia ya se van dando cuenta y al tacto vaginal Citologia: 2 a 10 % por papanicolau Colposcopia - Biopsia Cono

El estadiaje de cncer de cuello uterino es clnico! Se ve al especulo se ve el examen rectal y se ve que comprometi parametrios! Se puede catalogar como un estadio 2 o 3

DIAGNOSTICO DE PROPAGACION DEL CARCINOMA Se puede palpar mediante un examen ginecolgico por lo que es importante hacer tacto rectal porque es la nica forma en donde se puede evaluar parametrios!

Vaginal: especuloscopia, tacto, colposcopia

Parametrial: laterales, tacto vaginal y tacto rectal Vejiga: cistoscopia Aparato urinario superior: urografa excretoria. I: Carcinoma confinado al cuello uterino

ESTADS CLINICOS no pido que se los aprendan de memoria! Lo leyo

IA1: Invasin del estroma < 3mm de profundidad y < 7 mm de ancho IA2: Invasin del estroma de 3 a 5 mm de profundidad y < 7 mm de ancho IB1: Lesin macroscpicamente visible: menos de 4cm 1b2: mayor de 4cm IIA: Se extiende ms all del cervix pero no llega a pared plvica lateral, ni al tercio inferior de la vagina aqu No hay afeccin de Parametrios

IIB : ya no se opera hay compromiso de parametrio. EC III: III A: 1/3 inferior de vagina. III B: pared plvica, hidronefrosis. EC IV: IV A: mucosa vesical y/o rectal, fuera de pelvis verdadera. IV B: metstasis a distancia.

TRATAMIENTO:

QUIRURGICO aqu solo hasta estadio 2A

RADIOTERAPIA cura todos los estadios clnicos

En estadios tempranos como 1 se puede hacer quirrgico o radioterapia el porcentaje de sobrevida por ejemplo a una persona joven se prefiere sacar el utero porque si le damos radioterapia la vagina se va apegar y queda con disfuncin sexual hay q elegir bien el tipo de paciente si es una viejita mejor radioterapia si es cardiaca tambin radioterapia.

QUIMIOTERAPIA El tratamiento quirrgico y radiante tiene la misma efectividad. De eleccin quirrgico por algunos beneficios TRATAMIENTO PRIMARIO CIRUGIA : Estadio I - II A

RADIOTERAPIA : Todos los Estadios

LA CIRUGIA Ventajas:

Conservar la funcin ovrica.SI ES JOVEN Establece la extensin exacta del tumor. Vagina ms funcional. Complicaciones inmediatas corregibles. Ya sea un seroma o fistula Ventaja psicolgica. Desventajas:

Complicaciones operatorias. Complicaciones urolgicas: fstulas, estenosis. Se deben seleccionar pacientes. Radioterapia post-operatoria.

TIPOS DE HISTERECTOMIAS Histerectoma Total Extrafacial (Tipo I): * Utero. * Rodete vaginal. * Tejidos adyacentes por fuera de fascia pubocervical.

Histerectoma Radical Modificada (Tipo II) : * Tipo Wertheim. * Mitad de parametrios. * Mitad de ligamentos uterosacros. * A. uterina en el cruce con ureter.

Histerectoma Radical (Tipo III): remosion completa de parametrios uterosacros y de la arteria uterina en su origen!!!!!!!! * Tipo Meigs. * Remocin de todo el parametrios. * Remocin de lig. uterosacros. * A. uterina en su origen.

Histerectoma Radical Extendida (Tipo IV): * Tejido periureteral. * A. vesical superior. * 3/4 superiores de vagina.

Excenteracin Parcial (Tipo V): ureter, vejiga, recto.

LOS 6 ESPACIOS QUE SE SEPARAN EN UNA HISTERECTOMIA: 1. ESPACIO VESICOVAGINAL 2. ESPACIO RECTOVAGINAL 3. PARAVESICAL 4. PARAMETRIALES 5. PREVESICAL 6. RETRORECTAL SON 6 ESPACIOS 3 ADELANTE Y 3 ATRAZ QUE SE SEPARA HACER UNA HISTERECTOMIA SIN PROBLEMAS!

LA RADIOTERAPIA Puede ser: curativa o paleativa Irradiacin intracavitaria: Braquiterapia , para primeros estadios, con radionucleotidos Cobalto 60 y Cesio 137

Irradiacin Externa o transcutanea, usado en estados avanzados, produce la reduccin del tamao tumoral, mejora la geometra para la braquiterapia, esteriliza la enfermedad central y ganglionar

Ventajas: Aplicable a todas las pacientes. Sobrevida igual a ciruga. Desventajas: Dao vesical e intestinal: 2 - 6%. Disfuncin sexual. Complicaciones difciles de corregir.

QUIMIOTERAPIA: MEJORA LA RESPUESTA A LA RADIOTERAPIA LE DAN QUIMIO Y RADIO LA QUIMIOTERAPIA SENSIBILIZA AL TUMOR HACE QUE LA RESPUESTA A LA RADIOTERAPIA SEA MEJOR. DE UN 10 A 15% MEJOR; A UNA MUJER JOVEN Q TOLERA LA QUIMIO LE DAMOS QUIMIO Y RADIO A UNA VIEJITA SOLO RADIO NO PODEMOS MATARLA CON LOO 2 QUIMIO SOLA NO TE VA A YUDAR TIENE QUE SER COMBINADO!!

Neoadyuvante: antes de Tx quirrgico o radiante, altas tasas de respuesta Usado en estadios Ib y II mejora sobrevida libre de enfermedad Cisplatino, caboplatino, bleomicina, vinblastina, 5 fluouracilo Tratamientos combinados con radioterapia han demostrado ventajas en Ib al IVa, disminuyendo el ndice de mortalidad

FACTORES QUE AFECTAN SOBREVIDA DESPUES TRATAMIENTO QUIRURGICO Compromiso Ganglionar Tamao del Tumor

Invasin Estromal LVSI Compromiso Parametrial

SOBREVIDA A 5 AOS Estadio I II III IV % 75-90 50-70 30-35 10-15