EFICACIA DEL USO DE VENTILACIN MECNICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Proyecto de tesis para optar al grado de licenciado en Kinesiologa

Alumnos(s): Ximena Andrea Alegra Matamala

Profesor gua: Juan Carlos Max Encina Herrera, Klgo Pediatra Hospital Regional de Talca

Talca, 2012

NDICE

1- INTRODUCCIN.3 1.1 Objetivos5

1.1.1

Objetivo General

1.1.2 Objetivos Especficos 1.2 Justificacin..5 1.3 Hiptesis....6

1.3.1 1.3.2

Hiptesis de Investigacin Hiptesis Nula

2- MARCO TERICO 7

2.1 Epidemiologa.. 7 2.2 Concepto...7 2.3 Prevalencia........8 2.3.1 Factores de Riesgo 8 2.3.2 Diagnostico.... 8 2.3.3 Clasificacin.. 9 2.3.4 Agudizaciones9 2.3.5 Complicaciones.10 2.3.6 Tratamiento10 2.3.7 Ventilacin Mecnica....10

3- METODOLOGA 3.1 Caractersticas de la investigacin12

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3.2 Poblacin y muestra..12 3.3 Instrumentos y Materiales.12 3.4 Plan de trabajo...12 3.5 Cronograma13

4- REFERENCIAS. 14

1 INTRODUCCIN En las ltimas dcadas, las investigaciones sobre enfermedades crnicas han aumentado vertiginosamente, tanto por la alta incidencia y prevalencia de estas dolencias, como por su carcter permanente, que obliga a diversos cambios en los hbitos y estilos de vida que los sujetos deben afrontar, lo que implica reajustes psicolgicos de gran impacto para los mismos. La EPOC es un problema de salud pblica, por su alta prevalencia y condicin progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran impacto econmico en las personas y los sistemas de salud. Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional (Minsal, 2006). De acuerdo con las ltimas estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, actualmente 210 millones de personas a nivel mundial tienen EPOC. Las cifras disponibles ms recientes muestran que ms de 3 millones de personas mueren de EPOC al ao. Esto significa, ms de 250 personas por hora; ms que las muertes causadas por el cncer de mama y pulmonar combinados. Chile no es la excepcin, se estima que un 9,6% de la poblacin general, sufre de EPOC de acuerdo al estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigacin de Obstruccin Pulmonar) realizado el ao 2004, llegando el porcentaje a casi el 30% en los mayores de 60 aos .Cifras del Ministerio de Salud indican que en el ao 2000, 2.248 personas murieron a causa de EPOC. El EPOC se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresivo y est asociado a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio, por la inhalacin de partculas o gases nocivos principalmente el tabaco (Minsal, 2006).

Entre las manifestaciones sistmicas ms estudiadas de la EPOC se encuentra la disfuncin muscular (Gea J 2006), que se evidencia sobre todo en la limitacin al ejercicio y condiciona la calidad de vida e incluso la supervivencia de los pacientes (Swallow et al., 2007). La disfuncin muscular afecta tanto a los msculos respiratorios como a los perifricos, y en los ltimos aos se ha avanzado notablemente en el conocimiento de sus causas. Actualmente el abordaje teraputico se basa en el empleo de determinados frmacos con propiedades anablicas, antinflamatorias y antioxidantes, pero as tambin se utiliza la ventilacin mecnica, cuyo empelo est ya muy consolidado en las exacerbaciones de la EPOC ( Ram et al., 2004). Cabe destacar que el uso de VM est reservado principalmente para las ltimas etapas de la EPOC o en pacientes con deterioro rpido (Kondilie et al., 2004). La ventilacin mecnica es principalmente una estrategia teraputica que consiste en remplazar o asistir mecnicamente la ventilacin pulmonar espontnea cuando sta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo esta, se puede recurrir o a una maquina o una persona bombeando la sangre manualmente. La VM est indicada cuando la ventilacin espontnea del paciente no es adecuada, como prevencin de un colapso inminente de las funciones fisiolgicas o por un intercambio gaseoso deficiente. Como esta abordaje teraputico solo se utiliza para proveer asistencia ventilatoria y no para curar la enfermedad, nicamente debe ser usada en casos en los que la situacin del paciente sea reversible o corregible con el tiempo, la decisin de la aplicacin de esta es una decisin clnica, no existe ningn parmetro que indique la necesidad de la VM y segn las condiciones del paciente se decidir que tipo de ventilacin mecnica se utilizar. Es por eso que me planteo la siguiente pregunta Es eficaz el uso de VMNO en comparacin a la VMI en pacientes con EPOC?

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo General

Determinar la eficacia del uso de ventilacin mecnica en pacientes con EPOC

1.1.2 Objetivos Especficos Desarrollar una investigacin multidisciplinaria en la fisiopatologa de la EPOC. Verificar la recurrencia del uso de ventilacin mecnica en pacientes con EPOC. Describir en pacientes con EPOC las formas clnicas y tratamientos utilizados.

1.2 Justificacin Actualmente las enfermedades crnicas hay aumentado, y dentro de estas se encuentra la EPOC, una de las enfermedades ms recurrentes en los adultos mayores, cabe destacar que el tratamiento para esta patologa se basa principalmente en la administracin de frmacos los cuales alivian la sintomatologa de dicha patologa, pero segn la etiopatogenia de esta enfermedad adems de los cambios funcionales como la disminucin del VEF, la hiperinsuflacin y la hipersecrecin mucosa tambin ocurren cambios estructurales como destruccin proteoltica del parnquima, inflamacin y remodelacin de
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la va area junto con una DME (Disfuncin musculo esqueltica) que provoca atrofia, debilidad muscular, cambios morfolgicos y capacidad metablica alterada. Producto de estas disfunciones que pueden tener los pacientes a lo largo de la enfermedad ms las exacerbaciones que se pueden producir, el ltimo eslabn del tratamiento de la EPOC es la utilizacin de la ventilacin mecnica, pero aqu debemos responder a una pregunta Qu tipo de ventilacin mecnica ocupamos? Es necesario tomar en cuenta en que condiciones se encuentra el paciente para seleccionar el modo ventilatorio (control de volumen a favor del control de la presin, fundamentalmente) (Oddo M et al., 2006) ya que sus consecuencias pueden ser: La distribucin anormal de la relacin ventilacin / perfusin, debido a la redistribucin de la sangre hacia las zonas que normalmente ventilan, un aumento en el riesgo de barotrauma, y las dificultades de retorno venoso con alteraciones hemodinmicas, cardiorespiratorias y shock . Es por esto, que en este estudio se realizar una revisin para tener en cuenta las bases fisiolgicas de cada tipo de ventilacin mecnica para as poder prevenir posibles alteraciones a los pacientes que deban utilizar este abordaje teraputico. 1.3 Hiptesis

1.3.1 Hiptesis de Investigacin

Es eficaz el uso de VMNO en pacientes adulto mayor con EPOC.

1.3.2 Hiptesis Nula

No existe relacin en el uso de VMNO en comparacin a la VMI en pacientes adulto mayor con EPOC

MARCO TERICO

2.1 Epidemiologa

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los procesos patolgicos de mayor prevalencia en el mundo occidental. En Espaa se estima que afecta a un 9% de las personas con ms de 40 aos y a un 20% de las mayores de 65 aos. Su relacin causal con el consumo de tabaco es indudable y directa, por lo que cabe esperar que su frecuencia se incremente an ms en la prxima dcada. Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconmicas de la EPOC son muy importantes y sus consecuencias, por la incapacidad y la morbimortalidad que conlleva, tambin son muy significativas. Estas razones, entre otras muchas, convierten la EPOC en un autntico problema de salud pblica, que forzosamente ha de estar en el punto de mira de los responsables sanitarios y, obviamente, tambin de la comunidad cientfica. El paciente con una EPOC precisa una importante asistencia mdica, tanto en atencin primaria como en el mbito hospitalario. En ambos lugares consume unagran cantidad de recursos sanitarios. En Espaa la EPOC origina, aproximadamente, un 10-12% de lasm consultas de medicina primaria y un 35-40% de las de neumologa, y ocasiona un 35% de las incapacidades laborales definitivas. Adems, es responsable de un 7% de los ingresos hospitalarios y figura en cuarto lugar entre las causas de muerte (33 fallecimientos/100.000 habitantes/ ao). Los gastos producidos por esta enfermedad ascienden a un 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y a un 0,25% del producto interior bruto. Se estima que los costes sociales, laborales y sanitarios anuales atribuibles a la EPOC alcanzan los 400.000 millones de pesetas (entre 275.000 y 390.000 pesetas por enfermo y ao). Estos costes no cesan de aumentar como consecuencia del envejecimiento de la poblacin, el incremento de la prevalencia de la enfermedad y el precio de los nuevos frmacos y las ms recientes modalidades teraputicas. Es evidente, por tanto, que el cuidado mdico de la EPOC tiene que estar muy bien gestionado y organizado. La asistencia al paciente con EPOC es una responsabilidad compartida entre atencin primaria y neumologa. 2.2 Concepto

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminucin del flujo en las vas areas, causado por la existencia de bronquitis crnica y enfisema pulmonar. La disminucin del flujo puede ser parcialmente reversible y puede mejorar algo con el tratamiento. El tabaco es la causa primordial de la EPOC, por lo que este antecedente debe tenerse en cuenta al establecer el diagnstico. La bronquitis crnica se define por criterios clnicos y se caracteriza por la presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao en dos o ms aos consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatolgicos y se caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaado por la destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis evidente. Es ms correcto utilizar el trmino EPOC que los de bronquitis crnica o enfisema pulmonar. 2.3 Prevalencia La prevalencia de la enfermedad en la poblacin espaola entre 40 y 70 aos de edad es del 9,1%. Esta cifra se eleva al 16% en las personas mayores de 60 aos. La prevalencia de la EPOC est directamente ligada con la del tabaquismo. En la actualidad el 36% de la poblacin espaola mayor de 16 aos es fumadora. En Espaa la EPOC constituye la cuarta causa de muerte, con una tasa global de 33
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fallecimientos/100.000 habitantes/ao, cifra que se eleva a 176 entre los individuos mayores de 75 aos. Ms de la mitad de los enfermos fallece en los 10 aos siguientes al diagnstico.

2.3.1 Factores de Riesgo El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo. El tabaquismo activo es, con gran diferencia, el ms importante. El humo del tabaco produce estrs oxidativo, altera el balance entre proteasas y antiproteasas y activa la respuesta inflamatoria. Todos estos mecanismos, clsicamente implicados en la patogenia de la EPOC, estn presentes en el fumador. Sin embargo, deben existir adems otros factores, que slo se daran en los fumadores que desarrollan la enfermedad (aproximadamente un 15-20%). No se ha podido establecer una relacin dosis-respuesta entre los componentes del humo del tabaco y la gnesis de la EPOC. Por el momento, no existe indicador alguno que pueda predecir qu fumadores sern susceptibles al tabaco y sufrirn un rpido deterioro de su funcin pulmonar. S existe, sin embargo, una relacin clara en los fumadores susceptibles entre la exposicin al tabaco y la prdida anual del volumen exhalado en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1). El 50% de los fumadores presentar hipersecrecin mucosa bronquial y tos crnica. Los valores de los parmetros de funcin pulmonar se incrementan progresivamente desde el nacimiento hasta los 25-30 aos de edad. A partir de ese momento, el FEV1 empieza a descender lentamente (25-30 ml/ao de promedio). Los fumadores no susceptibles tienen una prdida del FEV1 similar a la de los individuos no fumadores. Los fumadores susceptibles experimentan una disminucin del FEV1 que es el doble o el triple (80-100 ml/ao) que la de los no fumadores. Si los fumadores susceptibles abandonan el tabaco no recuperan (a veces mnimamente) la funcin pulmonar perdida, pero el descenso anual del FEV1 se iguala con el de los individuos no fumadores. Adems del tabaquismo activo, otros factores etiolgicos de la EPOC son los de origen gentico (dficit de alfa-1 anti tripsina), la exposicin laboral y el tabaquismo pasivo. La contaminacin ambiental, la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias de la infancia tambin pueden estar implicadas, aunque su influencia es menor y su verdadera importancia an no se ha establecido.

2.3.2 Diagnostico Las manifestaciones clnicas caractersticas de la EPOC son las siguientes: 1. Tos crnica. Suele ser productiva y de predominio matutino. No guarda relacin con la gravedad o las alteraciones funcionales respiratorias. 2. Expectoracin. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica. Un aumento de su volumen o purulencia puede indicar la presencia de una infeccin respiratoria. Un volumen expectorado superior a 30 ml/da sugiere la existencia de bronquiectasias. 3. Disnea. Es progresiva y cuando aparece existe ya una obstruccin moderada o grave al flujo areo. Se percibe de forma desigual por los enfermos y su relacin con la prdida de funcin pulmonar no es estrecha. Las manifestaciones clnicas de la EPOC suelen aparecer a partir de los 45 o 50 aos de edad. Los sntomas afectan a los individuos susceptibles que han fumado
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unos 20 cigarrillos al da durante 20 aos o ms (ndice 20 paquetes-ao). Unos 10 aos despus de surgir los primeros sntomas suele manifestarse la disnea de esfuerzo. Las agudizaciones se hacen ms frecuentes y graves al progresar la enfermedad. La exploracin fsica del paciente con EPOC es poco expresiva en la enfermedad leve. En la EPOC avanzada la espiracin alargada y las sibilaciones son signos inespecficos, aunque indican la existencia de una obstruccin al flujo areo. En la EPOC grave aparecen signos ms llamativos y persistentes. Los ms caractersticos son roncus, insuflacin del trax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia, edemas o prdida de peso.

2.3.3 Clasificacin La obstruccin al flujo areo es la alteracin dominante en la EPOC, por lo que la medida del FEV1, expresada en porcentaje del valor terico o de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de la enfermedad. En consecuencia, la clasificacin de la EPOC que se propone es la siguiente: EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor terico. EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% del valor terico. EPOC grave: FEV1 menor del 40% del valor terico. No obstante, la graduacin de la EPOC basada exclusivamente en criterios espiromtricos tiene limitaciones. Es conveniente tener en cuenta otros aspectos, como la alteracin del intercambio gaseoso, la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio, el estado nutricional, la frecuencia de las agudizaciones, el nmero de ingresos hospitalarios y el volumen de la expectoracin

2.3.4 Agudizaciones Las agudizaciones son el principal motivo de consulta al mdico de atencin primaria y a los servicios de urgencias, as como del ingreso hospitalario en los pacientes con una EPOC. La mortalidad de los enfermos ingresados por una agudizacin alcanza el 14%. La infeccin respiratoria es la causa de agudizacin ms frecuente (alrededor del 60% de los casos). Los microorganismos ms habitualmente responsables son las bacterias (60-70%), como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis (por orden de importancia), y los virus (30-40%). Sin embargo, las agudizaciones tambin pueden producirse por otros motivos (alrededor del 40% de los casos), como hiperrespuesta bronquial, insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar y otros.

2.3.5 Complicaciones
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En la evolucin de la EPOC y en sus estadios avanzados pueden aparecer, adems de agudizaciones, otras complicaciones, como la insuficiencia respiratoria crnica y el cor pulmonale. La insuficiencia respiratoria crnica se define por la existencia de una hipoxemia arterial mantenida (PaO2 < 60 mmHg), con o sin retencin de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), a pesar de realizarse un tratamiento correcto. Suele aparecer de forma insidiosa y puede agravarse durante el sueo y determinar un deterioro de las funciones intelectuales. El cor pulmonale se debe al efecto de la hipoxemia sobre la circulacin pulmonar (hipertensin pulmonar). Cursa con las manifestaciones clnicas propias de la insuficiencia cardaca derecha.

2.3.6 Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la EPOC se centran en mejorar los sntomas y en aumentar la supervivencia (tabla III). Los pilares bsicos del tratamiento son los siguientes: Abandono del tabaco, Abandonar el hbito tabquico debe ser la primera y ms importante medida teraputica en todos los pacientes con una EPOC. Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la expectoracin. En algunos casos el FEV1 mejora mnimamente y, en general, suele frenarse la prdida de funcin pulmonar que se asocia con la persistencia del tabaquismo. Tambin mejora la supervivencia a largo plazo. El primer paso en la deshabituacin consiste en explicar al enfermo los efectos nocivos del tabaco y los beneficios que se obtienen del abandonarlo. Debe proporcionarse, adems, un consejo decidido para que deje de fumar. Aproximadamente un 10% de los pacientes consigue suprimir el tabaco, de forma definitiva, en este primer escaln. Si falla, debe ponerse en marcha una segunda etapa de ayuda ms enrgica. sta incluye el tratamiento farmacolgico, la terapia sustitutiva con nicotina y las intervenciones conductuales. El xito global de estos programas se estima en un 30% a largo plazo. El apoyo con material impreso aumenta la eficacia del consejo antitabaco.

2.3.7 Ventilacin Mecnica La ventilacin mecnica no invasiva, a travs de mscaras nasales o faciales, permite el reposo de los msculos respiratorios y determina una mejora del intercambio de gases. Segn los datos actualmente disponibles la ventilacin mecnica no invasiva podra utilizarse en el tratamiento hospitalario de las agudizaciones graves de la EPOC que cursen con insuficiencia respiratoria hipercapnia. Sin embargo, actualmente no puede recomendarse la aplicacin continuada o domiciliaria de este procedimiento teraputico.

En estudios se ha encontrado que la VMNI reduce significativamente la necesidad de intubacin endotraqueal y se acorta la duracin del soporte VM. Por otra parte, se reduce el tiempo de permanencia en la UCI, que conduce a la reduccin de costes y aumento del nmero de camas de UCI disponibles para otros pacientes Kramer et al (2007) en su estudio en 1995 inform de que un porcentaje de xito del 74% cuando se utiliza la VMNI en pacientes con EPOC mejora el intercambio rpido de gases en sangre y la posibilidad de evitar la intubacin endotraqueal. Por lo tanto, se inform a este mtodo como un mtodo de eleccin en pacientes con EPOC. Por lo tanto, la conclusin es que la VMNI slo puede ser investigado como un
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procedimiento alternativo y no como un mtodo comparable y competitivo Futhermore, en el mismo ao, Jones et el Inform que la VMNI es adecuada como una intervencin de primera lnea en pacientes cuidadosamente seleccionados con EPOC. Se inform de que los pacientes con EPOC con neumona e insuficiencia cardaca no son adecuados para este mtodo de VM. Guerin et al. (1998) Inform que el 39% de los pacientes con EPOC que se le haba aplicado VMNI finalmente tuvo que ser endotraqueal intubado que era similar a los resultados de Brochard et al. (1995).

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METODOLOGA

3.1 Caracterstica de la Investigacin

Para lograr los objetivos propuestos se realiz una revisin bibliogrfica retrospectiva, para ello se buscaron artculos cientficos que no fueran inferiores al ao de publicacin 2004 y que no tuvieran limitacin de acceso y que cumplieran principalmente con el objetivo de este estudio.

3.2 Poblacin y Muestra

La poblacin estudiada fueron adultos mayores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Donde se plantearon diferentes criterios de inclusin tales como: Pacientes con EPOC, uso de ventilacin mecnica en pacientes con EPOC y que los estudios realizados en adultos mayores tuvieran implicancia teraputica.

3.3 Instrumentos y Materiales

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Los instrumentos utilizados en este estudio fueron principalmente tres buscadores: Pubmed, Medline y ScienceDirect. Donde se utilizaron parmetros de bsqueda para los artculos utilizados en este estudio tales como: Documentos en ingls o espaol, basados en humanos y publicados entre los aos 2004-2012. Las palabras claves para la bsqueda fueron: EPOC, ventilacin mecnica invasiva, exacerbacin, ventilacin mecnica no invasiva.

3.4 Plan de Trabajo

En primera instancia se realiz la bsqueda de los artculos en diferentes bases de datos (Pubmed, Medline y ScienceDirect) aplicando en esta bsqueda los parmetros y las palabras claves para as obtener artculos que fueran de gran importancia para cumplir el objetivo de dicho estudio. Posterior a la recopilacin de artculos estos se ingresaron a PeDro y McMaster para evidenciar dichos artculos y certificar cuales de ellos servan para el estudio. Ya evidenciados los artculos se prosigui a leer cada uno de ellos y comenzar con la conformacin de la revisin.

3.5 Cronograma

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REFERENCIAS

BROCHARD L, MANCEBO J, WYSOCKI M, LOFASO Si SINUFF T, COOK DJ, HILL NS, Annals of Internal Medicine, 138(11) F, CONTI G, RAUSS A, N Engl J Med, 333 (1995) 817. GUERIN C, GIRARD R, CHEMORIN C, DE VARAX R, FOURNIER G, 1303. Intensive Care Med, 24 (1998) 1024. Kondilie, Alexopoulou C, Prinianakis G, Xirouchaki N, Georgopoulos D, Intensive Care Med, 30 (2004) 1311. KRAMER N, MEYER TJ, MEHARG J, Am J Respir Crit Care Med, 151 ARCHINUCCI I, Intensive Care Med, 33 (2007) 2101. Oddo M, Feihl F, Schaller M, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med. 2006;32:501.

Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104. Swallow EB, Reyes D, Hopkinson NS, Man WD, Porcher R, Cetti EJ, et al. Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:115-20.

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