Tema 27: MALNUTRICIN PROTEICO-CALRICA

27.1. Introduccin 27.2. Efectos de la malnutricin proteico-calrica sobre la inmunidad innata:

Fagocitos Opsonizacin

27.3. Efectos de la malnutricin proteico calrica sobre los linfocitos:

Linfocitos T y subpoblaciones Linfocitos B

27.4 Efectos sobre las molculas de sealizacin: citocinas. 27.5 Anorexia y Bulimia nerviosas.
Perfil inmunolgico

MALNUTRICIN y SISTEMA INMUNE

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) mueren anualmente alrededor de 12 millones de nios menores de 5 aos, que pertenecen, principalmente, a pases en desarrollo. Es evidente que tanto los nios con desnutricin severa como con dficit nutricionales leves o moderados estn en un alto riesgo de muerte. La desnutricin causa un gran deterioro en el sistema inmune. Un nio desnutrido no puede defenderse ante la agresin, tampoco puede responder adecuadamente a la aplicacin de vacunas porque no es capaz de fabricar anticuerpos. Los linfocitos "T" maduran en el timo, glndula situada detrs del esternn. Una vez maduros, emigran para ejercer sus funciones en diferentes partes del organismo, como por ejemplo en la mucosa que tapiza el interior de las vas areas y el intestino. Si las clulas "T" no estn maduras no cumplen su funcin en forma adecuada, y ello se refleja precisamente en las mucosas. "La superficie de mucosa es una de las reas ms grandes del cuerpo que est en contacto con microorganismos del medio externo, y consiste en una compleja trama de tejido donde interactan los linfocitos "B", los "T" y la inmunoglobulina "A", que es la principal clase de anticuerpo protector.

MALNUTRICION:

Alteracin del estado nutricional: Por exceso: hipernutricin Por defecto: hiponutricin o desnutricin

Clnica: MN = desnutricin

MN ENERGETICO-PROTEICA (MEP) Trmino introducido por Jellife (1959) para designar: El dficit energtico La MN con edemas y alteraciones cutneas (descrita por Williams), atribuida a una carencia proteica con aporte normal de energa y exceso de HCO
MN primaria: Aporte insuficiente de nutrientes Variedad ms frecuente en los pases en vas de desarrollo En pases desarrollados slo en grupos marginales MN secundaria: Inadecuada utilizacin de los nutrientes Lesiones funcionales, alteraciones metablicas, infecciones o enfermedades crnicas que modifican la absorcin y utilizacin de los nutrientes.

MN EN LOS PAISES DESARROLLADOS

La malnutricin existe de alguna forma en casi todos los pases del mundo: >120 millones de nios < 5 aos padecen MN proteica 2000 millones de personas presentan carencias de micronutrientes PAISES DESARROLLADOS En los pases industrializados la morbimortalidad relacionada con los patrones alimentarios est en ascenso. MN Hospitalaria: 30-80% de los pacientes padecen MN, resultado de la confluencia de la patologa de base y las condiciones de hospitalizacin 2 a << ingesta o mala utilizacin 2 >> gasto energtico (estrs agudo) MN previa a la hospitalizacin Yatrogenia por falta de formacin nutricional del personal sanitario. Dficits subclnicos (marginales) caracterizados por reservas orgnicas insuficientes para mantener un estado funcional normal

FISIOPATOLOGIA DE LA MN
ALTERACIONES BIOQUIMICAS

ALTERACIONES FISIOLOGICAS

ALTERACIONES EN: COMPOSICION CORPORAL CRECIMIENTO SINTESIS Y RECAMBIO CELULAR METABOLISMO ENERGETICO-PROTEICO HIDROSALINO VITAMINICO y MINERAL Adaptacin endocrino-metablica: Insulina, Cortisol y eje de la GH. Desequilibrio entre los macronutrientes: disbalance calorias/protenas en la dieta Alteraciones en la sntesis y degradacin proteica: mecanismos adaptativos dirigidos a preservar las protenas viscerales y sus funciones esenciales. Interacciones infeccin-MN

MN EN LOS PAISES DESARROLLADOS

Infeccin-Malnutricin: Linfocitos y Macrfagos activados Interleuqina I (IL 1) Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Efectos sobre el metabolismo: proteolisis muscular derivan los aa hacia la sntesis de reactantes de fase aguda (alfa 1 antitripsina, alfa 1 glicoprotena cida, protena C reactiva..) mediadores de inflamacin Frenan la sntesis de protenas de transporte (albmina, transferrina y lipoproteinas..) Rpida prdida de protena muscular Rpida prdida de protena visceral TNF: hipertrigliceridemia Inhibicin de los genes que codifican LPL Higado graso

MALNUTRICION: TIPOS

CARACTERISTICAS MEP de PREDOMINIO ENERGETICO DIETA HIPOCALORICA PROLONGADA CUADROS SUBAGUDOS O CRONICOS MODIFICACIONES en CC PERDIDA de PESO DEPLECION GRASA SUBCUTANEA DEPLECION MUSCULAR MANTENIMIENTO RELATIVO de la PROTEINA VISCERAL

CARACTERISTICAS MEP de PREDOMINIO PROTEICO COMUN en PACIENTES HOSPITALIZADOS CUADROS AGUDOS MODIFICACIONES en CC PESO NORMAL, REDUCIDO ELEVADO DEPLECION de PROTEINA VISCERAL MANTENIMIENTO, deplecion relativa, de GRASA SUBCUTANEA y PROTEINA MUSCULAR

MALNUTRICION: TIPOS

CARACTERISTICAS
MEP con COMPONENTE ENERGETICO y PROTEICO COMUN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CUADROS CRONICOS

MODIFICACIONES en CC
PESO REDUCIDO DEPLECION DE GRASA SUBCUTANEA DEPLECION DE PROTEINA MUSCULAR DEPLECION MODERADA DE PROTEINA VISCERAL

MALNUTRICION: TIPOS
CARACTERISTICA MARASMO KWASHIORKOR

Etiologa Panculo adiposo Afectacin peso Decol. Cabellos Edemas Hepatomegalia Anemia Prot plasma Enzimas sricos Urea Evolucin tto

<calrico ausente constante escasa escasos ausente poco intensa normales < normal lenta

<proteico presente escasa constante constante presente constante < <<< < rpida

MALNUTRICIN y SISTEMA INMUNE

Cualquier anlisis de los efectos de las deficiencias nutricionales sobre la respuesta inmune tiene que ser entendida en el marco de 2 aspectos fundamentales; la heterogeneidad y complejidad de las clulas inmunocompetentes, sus subpoblaciones, sus activadores como las citocinas e interferones, sus sistemas inductores-reguladores como el complemento y la necesaria interaccin entre todos sus componentes, para que esa respuesta inmune sea fisiolgicamente normal. la malnutricin es un sndrome complejo donde pueden coexistir deficiencias de diferente naturaleza simultneamente. Por lo tanto, la afectacin de diversos componentes del sistema inmune puede ser el resultado de una o ms deficiencias nutricionales del individuo. La MPE por defecto es la causa ms frecuente de la afectacin del sistema inmune. Los factores nutricionales inciden en el mantenimiento y desarrollo de la inmunocompetencia mediante mltiples vas y mecanismos.

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La inmunocompetencia constituye un barmetro sensible y funcional de la nutricin :
El tejido linfoide muestra una atrofia marcada, fundamentalmente en el timo y por ello existe una notable disminucin de la respuesta inmune mediada por clulas. Existe afectacin en algunos mecanismos inductores inespecficos relacionados con la inflamacin como la fagocitosis y el complemento. La malnutricin proteico-energtica disminuye la liberacin de algunas citocinas y en particular, de las proinflamatorias, as como de protenas de fase aguda. La inmunidad de mucosas muestra afectaciones mediante la disminucin de IgA secretora y la manipulacin diettica es capaz de lograr resultados alentadores.

El estudio de la interaccin entre malnutricin proteico-energtica y el sistema inmune ayuda a la prevencin y el tratamiento de este problema de salud, de elevada frecuencia a nivel mundial.

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MPE y respuesta inespecfica
La MPE se ha asociado con una deficiente actividad total del sistema de complemento con concentraciones reducidas de los componentes C3, C5, factor B y actividad hemoltica total.
La funcin del complemento como opsonina esencial, sufre afectaciones al disminuir algunos de sus componentes y el complemento hemoltico total en pacientes desnutridos.

Los mecanismos inespecficos de proteccin del husped incluyen: el interfern la lisozima el sistema del complemento la fagocitosis. Los componentes del sistema de complemento y las clulas fagocticas actan conjuntamente con los mecanismos especficos

Muchos de estos factores se producen en el hgado, rgano que est seriamente afectado en la deficiencia de protenas.

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MPE y respuesta inespecfica
LA FAGOCITOSIS se altera en la MPE.
Aunque la ingestin de partculas por los fagocitos se muestra intacta de forma general, la destruccin de stas no es eficiente debido a una actividad metablica reducida de las vas intracelulares involucradas en el proceso, por parte fundamental de los leucocitos polimorfonucleares. La afectacin que muestra la fagocitosis en la MPE se relacionan con la quimiotaxis, el reconocimiento opsnico y una capacidad bactericida deficiente de las clulas fagocticas, aspectos que aparecen descritos en la literatura.

Alteracin en las PRIMERAS LINEAS DE DEFENSA: MECANISMOS. niveles disminuidos de lisozima en el plasma, saliva, lgrimas y otras secreciones, como
consecuencia de su sntesis reducida y por su elevada excrecin en la orina.

La deficiencia de cualquiera de los mecanismos de proteccin del organismo incide negativamente en primer lugar en la respuesta inflamatoria, lo que conlleva a un incremento en la frecuencia de infecciones con bacterias, hongos, virus y parsitos.

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MPE y tejidos linfoides
ATROFIA GENERALIZADA DE LOS TEJIDOS LINFOIDES fundamentalmente en nios. Evidencias histolgicas de atrofia significativa en las reas de linfocitos T de estos tejidos. La deplecin del tejido linfoide afecta a las regiones T de estos tejidos, incluyendo linfocitos paracorticales y reas periarteriolares, fundamentalmente en caso de kwashiorkor. Las regiones B muestran menos afectacin en los tejidos evaluados, y en general se conservan centros germinales ricos en linfocitos B.

La inmunidad celular se encuentra seriamente comprometida.

Atrofia tmica significativa en nios malnutridos: ms significativa en pacientes con kwashiorkor que en pacientes con marasmo. Esta atrofia provoca una inmunidad celular deficiente, la cual es capaz de explicar el patrn de infecciones que se presenta en estos nios, con una tendencia a septicemias por patgenos gramnegativos, infecciones con herpes diseminado y respuesta afebril a las infecciones. Signos de atrofia en otros tejidos linfoides primarios y perifricos, entre los cuales se incluyen el bazo, los ndulos linfticos, las amgdalas y las placas de Peyer. En algunos casos se ha observado una disminucin significativa del peso del bazo relacionada con una disminucin del rea de tejido linfoide en amgdalas, apndice y placas de Peyer, tanto en pacientes con kwashiorkor como con marasmo.

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Respuesta inmune celular
La respuesta inmune mediada por clulas y la funcin de linfocitos T en procesos de malnutricin y en particular en procesos de malnutricin proteico-energtica son las ms afectadas. La cuantificacin de subpoblaciones de linfocitos T usando anticuerpos monoclonales que reconocen antgenos de diferenciacin CD3, CD4 y CD8, ha mostrado una disminucin o inversin de la proporcin de linfocitos T auxiliadores/supresores-citotxicos, comparable con estados de inmunodeficiencia, aunque los resultados de los biomodelos recientes han planteado que la relacin CD4/CD8 no refleja la atrofia de los rganos linfoides en condiciones de malnutricin proteico-energtica severa. La inmunidad celular tambin se ha estudiado en estados de MPE mediante pruebas in vivo como la hipersensibilidad retardada cutnea. En nios desnutridos se ha demostrado una prdida de la hipersensibilidad retardada cutnea, que se ha asociado directamente con bajos niveles de protenas totales sricas.

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Marasmo (MN de predominio energtico)

Kwahiorkor (MN proteica)

Estudios in vitro han mostrado que la proliferacin celular y la sntesis de ADN est reducida en la MPE. Esta se considera la deficiencia ms notable de la inmunidad celular en pacientes con desnutricin proteicoenergtica y se ha relacionado con la presencia de factores inhibitorios en el suero de estos pacientes, as como con deficiencias de otros nutrientes como el zinc y el hierro, y de protenas como la transferrina, involucrados directamente con los procesos de proliferacin celular.

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Respuesta Inmune Humoral
La inmunidad humoral no parece afectarse en la MPE, en lo fundamental ante la presencia de antgenos timoindependientes. Los estudios morfolgicos de tejidos linfoides perifricos de pacientes desnutridos, han mostrado afectaciones severas relacionadas con la ontogenia de los linfocitos T, pero las regiones B estn menos afectadas y aunque presentan menor tamao, mantienen conservados los centros germinales ricos en linfocitos B. Chandra y otros encontraron una disminucin en la afinidad de anticuerpos en pacientes malnutridos, aspecto que pudiera explicar la presencia en ellos de inmunocomplejos circulantes. La IgA disminuye generalmente despus de la inmunizacin con vacunas virales, aspecto que repercute en el incremento de la frecuencia de septicemias observadas en nios desnutridos. La disminucin de IgA, se ha asociado con un incremento del acoplamiento bacteriano a clulas epiteliales. Ambos aspectos sugieren afectacin en la inmunidad de mucosas, lo que contribuye a la disminucin de la funcin inmune y al incremento de la severidad de las infecciones. No obstante, si bien es cierto que la inmunidad humoral no est seriamente afectada en la MPE, es importante tener en cuenta que la deficiencia proteica y de aminocidos esenciales pueden incidir negativamente en la sntesis de protenas, incluyendo las vinculadas con los mecanismos inespecficos y especficos de defensa del husped.

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Inflamacin en MPE

El sistema inmune, la malnutricin y las enfermedades infecciosas forman parte de un "crculo vicioso" que puede conllevar a elevados ndices de morbilidad y mortalidad en el mundo actual. El estado nutricional de un individuo no slo tiene efectos apreciables sobre la inflamacin y la respuesta a enfermedades infecciosas, sino que tiene una funcin crucial sobre los mecanismos homeostticos controlados por el sistema inmune. La activacin de este sistema comprende la liberacin de una variedad compleja de mediadores solubles celulares, entre los cuales se incluyen las inmunoglobulinas, el complemento, protenas de fase aguda, entre otras, y las citocinas. Es por ello que la respuesta inflamatoria conlleva un gasto metablico que puede traducirse de manera general en:
la oxidacin de grasas y carbohidratos una movilizacin de aminocidos del msculo esqueltico al hgado para la sntesis de protenas de fase aguda alteraciones en el metabolismo de los micronutrientes.

Estos cambios provocan la activacin de las vas neuroendocrinas y de las citocinas.

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Las citocinas proinflamatorias dentro de las cuales se encuentran IL-1, IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF)
median y modulan la activacin del sistema inmune dirigen los cambios metablicos que se producen como consecuencia de la inflamacin. El estmulo inflamatorio inicial induce la formacin de una cascada de citocinas proinflamatorias y de otras citocinas. Como consecuencia de esta activacin se produce la liberacin de sustancias oxidantes como el xido ntrico, el perxido de hidrgeno y los radicales superxidos, que a su vez incrementan la produccin de citocinas.

Aunque todo este proceso forma parte de la respuesta fisiolgica aguda, su extensin provocar una reduccin de la funcin progresiva del sistema inmune, que slo puede ser compensada mediante una ptima y balanceada nutricin.

Es por ello que en casos de malnutricin no existe una respuesta inflamatoria adecuada y ella puede convertirse en un desgaste metablico severo, con consecuencias graves para el organismo.

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Los monocitos de nios malnutridos severos no producen IL-1 in vitro, aspecto responsable de la inmunodeficiencia caracterstica en estos nios, y la respuesta de leucocitos polimorfonucleares a esta citocina, se encuentra afectada o deficiente.
Bhaskaram y otros evidencian niveles intracelulares y extracelulares alterados de IL-1 (sintetizadas por clulas mononucleares sanguneas) en nios de forma ms significativa en los pacientes con kwashiorkor. Estas afectaciones de la IL-1 se han relacionado con la incapacidad de nios malnutridos para activar su reaccin febril frente a agentes infecciosos, aspecto que incide en el diagnstico de procesos spticos en estos pacientes. Muoz y otros describieron una disminucin de la produccin de TNF en nios marsmicos. Existen trabajos anteriores que demuestran una disminucin de la sntesis de TNF en jvenes con anorexia nerviosa.

La liberacin y respuesta deficiente de IL-1 y TNF se considera uno de los mecanismos por los cuales la MN favorece la afectacin de la inmunocompetencia y por tanto, el incremento de la susceptibilidad a enfermedades infecciosas.

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Inmunidad de Mucosas en la MPE
Crecientes evidencias sobre la relevancia de la inmunidad de mucosas dentro de los mecanismos de defensa del husped que a su vez se interrelaciona estrechamente con la susceptibilidad a determinados procesos infecciosos.
Las mucosas por medio de su composicin y su estructura, proporcionan a las clulas epiteliales la viscosidad y elasticidad necesarias para impedir el establecimiento de microorganismos patgenos y para favorecer los sitios de unin con la IgAs, inmunoglobulina responsable de la inmunidad local. Estudios recientes describen el proceso de translocacin bacteriana, que tiene como punto de partida la mucosa intestinal, que bajo ciertas condiciones permite la adherencia de microorganismos invasivos que pueden ocasionar infecciones sistmicas en pacientes inmunocomprometidos. Estudios experimentales han planteado que no existe asociacin directa entre la translocacin bacteriana y la MPE, aunque en la actualidad se realizan investigaciones que relacionan la manipulacin de elementos de la dieta con los niveles de IgAs, con el objetivo de lograr una inmunidad de mucosas superior, no slo en el tracto gastrointestinal, sino en el tracto respiratorio superior.

El estudio de las afectaciones de la MPE sobre la respuesta inmune permite a travs de manipulacin nutricional, disminuir la susceptibilidad a las infecciones en ancianos, nios con bajo peso al nacer, en enfermedades crnicas y sndromes de malabsorcin, entre otros.

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son enfermedades psiquitricas tipificadas como trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y que generalmente hacen su aparicin en el perodo de la adolescencia. La caracterstica principal de la AN es el peso extremadamente bajo al que llegan los pacientes a travs de una restriccin calrica. Las alteraciones en la percepcin de la propia imagen corporal, el miedo intenso a la obesidad y la bsqueda incansable de la delgadez les conduce a un rechazo al consumo de alimentos, con el consiguiente estado de malnutricin, que se empieza a considerar como el prototipo de MN energtico-proteica (de predominio energtico) en los pases desarrollados.

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Los nutrientes juegan un papel esencial en la defensa del husped, lo que confirma la interaccin existente entre nutricin, inmunidad e infeccin. AN: se ha observado
leucopenia con linfocitosis relativa descenso en el nmero de clulas T, CD4+ y CD8+, as como de las clulas CD57+ e incluso del cociente CD4/CD8, parmetro considerado como indicador de malnutricin (Marcos y col., 1997). La inmunidad celular in vivo, evaluada a travs del test de hipersensibilidad retardada cutnea, est disminuida, mientras que la inmunidad humoral no se suele afectar (Marcos, 2000).

Se ha demostrado que la MN proteico-energtica puede reducir el nmero, y la capacidad , fagoctica y bactericida de los leucocitos polimorfonucleares (Chandra, 1999), as como el sistema del complemento.

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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Las citocinas participan en mecanismos de infeccin y estn moduladas por los nutrientes.
Lo normal es que las citocinas proinflamatorias (TNF, IL1b y IL-6) estn disminuidas en la malnutricin calrico-proteica, pero se ha visto aumentada su secrecin espontnea en AN, contribuyendo as al descenso ponderal. Estas citocinas inducen la fase de reaccin aguda, con fiebre, prdida de apetito, hipermetabolismo y multitud de respuestas enzimticas y endocrinas, reacciones que no aparecen en los TCA. A pesar de la disminucin de los parmetros inmunolgicos, estos pacientes se caracterizan por la escasa manifestacin de infecciones. Este hecho se podra explicar en parte porque la respuesta proliferativa linfocitaria permanece sin alteraciones . Aunque la produccin de IL-2 por los linfocitos en AN est disminuida con respecto a los controles, se ha sugerido que podra existir un factor estimulador en el suero de pacientes, para compensar la baja capacidad linfocitaria para producirla.

Es necesario tener en cuenta otros sistemas, como el endocrino y el sistema nervioso central, cuyo estudio podra ser de gran ayuda en la determinacin de los mecanismos reales que actan en los TCA.

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