DRA.

ADRIANA MOISO

Introduccin a la Salud Pblica

1) Evolucin Histrica de la Salud Pblica

a) La Salud Pblica en los primeros tiempos de la Humanidad. El temor a la muerte o las amenazas a la vida se encuentran en el origen mismo de la sociedad; as pues, era la necesidad de defensa y de proteccin de los miembros de la tribu frente a las mltiples amenazas la fuerza que los mantena unidos.
En un mundo sin conocimientos cientficos, las enfermedades se explicaban como castigos de los dioses y de los espritus por pecados individuales o colectivos y la salud era considerada como una gracia o recompensa ante un comportamiento virtuoso.

La prevencin se logra con la virtud, y la cura con la magia. Esa etapa mgica y mtica dio origen a muchas creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algunos cambios, durante generaciones, siglos y milenios, y que todava en la actualidad son significativos y, a veces, fundamentales. Uno de estos ha sido la aceptacin de la dualidad y la unin entre el espritu, alma o mente y el cuerpo; otro, tambin de suma importancia, es la nocin de la relacin entre la salud del individuo y la de la comunidad social a la que pertenece. La introduccin de la agricultura estableci nuevas bases materiales y de organizacin social que revolucionaron la salud colectiva: el suministro ms seguro de alimentos y la mejor proteccin contra los factores ambientales tuvieron, sin duda, un impacto espectacular en el estado de salud con respecto a la era preagrcola. Segn iba aumentando el conocimiento sobre la naturaleza, se incrementaban tambin las posibilidades de explicacin racionales y de las intervenciones sanitarias cientficas. La fe se iba enriqueciendo con la razn y la filosofa empezaba a convertirse en cultivo del conocimiento. La salud y la enfermedad iban adquiriendo explicaciones naturales y aumentaban las posibilidades de intervencin especfica, mientras que la medicina se constituy en campo de conocimiento y en una profesin. La prevencin fue adquiriendo mayor relevancia por la asociacin de la enfermedad con la impureza o suciedad y surgi la higiene como primera manifestacin organizada de proteccin de la salud. La importancia en la salud y la enfermedad empezaba a ser reconocida, lo que dio origen a la teora miasmtica de la enfermedad, complementada por la interpretacin humoral del funcionamiento corporal. La salud individual y colectiva se fortaleci a travs de una cierta asimilacin con la belleza, el arte y el cuidado al fsico.

Se trata de un modelo de desarrollo ya presente en las sociedades prehistricas y que aparece en los registros histricos de diferentes civilizaciones. En las inscripciones etruscas, al principio de los registros histricos (5000/ 6000 a.C.), ya aparece la prctica de curar como una actividad social significativa; el Cdigo de Hamurabi (3000 a.C.) cita a los mdicos y en el antiguo Egipto la medicina adquiere una posicin definida y una proyeccin social propia, aunque vinculada y regulada por la religin.. La salud ya no es exclusivamente magia. Los sistemas de alimentacin (silos y distribucin) y la preocupacin por el medio ambiente y por el cuerpo en la sociedad egipcia de entonces pueden ser tambin vistos como medidas de salud pblica. En China, el Nei Ching, canon de medicina interna, del emperador amarillo, Huang Ti (siglo XXVII a.C.), es tambin de la misma poca que los papiros egipcios. El yin y el yang, la teora csmica de los contrarios que se complementan y que aparecen de forma proporcional en el cuerpo humano generando equilibrios -salud- y desequilibrios -enfermedades-. Es un primer intento de explicacin general y universal, no estrictamente religiosa. Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), especialmente en el sistema de medicina Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios de la medicina, la interpretacin y las intervenciones mgicas sobre la salud, aunque tambin recogen el reconocimiento de sntomas y signos de las enfermedades y los remedios para curarlos. Sin embargo, es en Grecia donde ocurre una verdadera revolucin del conocimiento, que abarca tambin a la salud. La civilizacin helnica establece las bases para una transicin de la magia a la ciencia. Con el casi mito de Esculapio (hacia 1200 a.C.), dios de la medicina y tambin mdico, se iniciar ese cambio con respecto a la salud. Los templos son tambin casas de salud donde se ayuda a obtener la curacin por medio de dietas, baos y ejercicios. Sobre esta base, Hipcrates (460-380 a.C.) construye el Corpus Hipocraticum) sobre medicina y salud. La observacin y la lgica en el diagnstico y en la teraputica, es tambin el origen de la epidemiologa y del estudio de la salud pblica. Hipcrates fue el padre de la teora miasmtica, que consideraba que las enfermedades se deban al envenenamiento por emanaciones viciadas o ftidas del suelo, agua y aire. En efecto, el texto sobre aire, aguas y lugares trata sobre la ecologa humana y la relacin entre la salud y las condiciones de vida y conduce a la visin del paciente integral en su medio.

La contribucin ms especfica de la Grecia antigua a la salud pblica es, sobre todo, en el campo de la higiene y en la cultura fsica del cuerpo humano; salud y belleza se confunden entre s y se relacionan con la higiene, el bienestar y la potencia fsica.

Roma sucede a Grecia. La medicina se expande y se afirma con exponentes como Aulo Celso, Asclepades, y Galeno (160 d.C.), el prototipo del mdico tradicional. La contribucin de Roma es todava ms importante en el campo de la salud pblica, que hasta entonces no se diferenciaba de la medicina y no era ms que una expresin eventual de sta, sobre todo en caso de calamidades, y practicada por los mismos actores.
Roma da a la salud pblica un contenido diferenciado de la medicina: abastecimiento colectivo de agua, saneamiento, higiene y limpieza urbanas, baos pblicos, hospitales y asistencia pblica a los enfermos son aspectos estratgicos establecidos con el propsito de proteger la salud de la poblacin. En muchas ocasiones, adems, llegaron a formar parte de la normativa jurdica, se crearon instituciones especficas para su desarrollo y casi siempre estuvieron integrados como prcticas sociales.

En los trece siglos que siguen al siglo II d.C., el predominio de valores que sostenan la conformidad y limitaban la creatividad restringi el desarrollo de la salud. En el mundo occidental, el dogmatismo religioso volvi a tener el control de las fuerzas sociales: la magia volvi a predominar sobre la ciencia, la providencia sobre la actuacin, la salvacin del alma individual sobre el cuidado del cuerpo y la preocupacin por la poblacin.
En la Edad Media, la salud pblica perdi su recin adquirida identidad y la medicina se qued estancada y hasta retrocedi para ser practicada en el aislamiento de algunos monasterios.

El progreso se producir bajo el liberalismo relativo del islamismo, con Avicena en el campo de la qumica y con la creacin de modernos hospitales pblicos. Asimismo, se producen avances en India y China. En Occidente hubo tambin progresos en relacin con las calamidades u otras situaciones crticas. Son ejemplos el cdigo de los leprosos del III Concilio Lateranense (1179) y la introduccin de la cuarentena durante la epidemia de peste negra del siglo XIV.

b) La Salud desde la Modernidad hasta nuestros das. El Renacimiento y el mercantilismo, que revolucionaron la creacin en las artes y "globalizaron" el mundo, alteraron el orden social y crearon las bases de una nueva revolucin cultural y, consecuentemente, cientfica y productiva para la humanidad.
En los tres ltimos siglos (XVIII, XIX y XX) se han producido los cambios ms revolucionarios, como culminacin de el progreso iniciado siglos atrs. La hecatombe de la peste negra de 1348 oblig a la aceptacin de las causas naturales para la enfermedad y llev a la introduccin de los sistemas de vigilancia y de la cuarentena, con lo que la salud pblica empieza a readquirir su identidad, que todava tardar en afirmarse.

En el siglo XVII, G. Fracastoro, demostr el contagio de las enfermedades. Al final del siglo XVIII se produjo la primera vacuna -de la viruela, Jenner, 1779- y Joham Peter Frank propuso un mtodo para una poltica mdica completa en el que los gobiernos deban ser responsables de la salud de sus pueblos. Las bases doctrinarias de los discursos sociales sobre la salud emergieron en la segunda mitad del siglo XVIII, en Europa Occidental, en un proceso histrico de disciplinamiento de los cuerpos y constitucin de intervenciones sobre los sujetos. As, la higiene, como conjunto de normatizaciones y preceptos a ser seguidos y aplicados en el mbito individual, produca un discurso sobre la buena salud circunscripto a la esfera moral. Por otro lado, las propuestas de una Poltica (o Polica) Mdica comenzaban a establecer la responsabilidad del Estado como definidor de polticas, leyes y reglamentos referentes a la salud y como agente fiscalizador de su aplicacin. En 1748, se aprob en Suecia, la primera ley sobre la obligatoriedad de la compilacin de informacin sanitaria, seguida por otros pases.

Mientras tanto, el debate terico en salud giraba en torno a si las enfermedades eran causadas por "miasma", o por contagio, con dos principales protagonistas. En Inglaterra: Farr, un terico del miasma, y Snow, que sostena la teora del contagio, ambos respecto del clera. En el siglo XIX, los pases europeos generaron un proceso macro social de la mayor importancia histrica: la Revolucin Industrial. La reposicin o el fortalecimiento de valores como la razn y la libertad, condujeron a un nuevo orden social que favoreci la expansin del conocimiento y la urbanizacin de las sociedades agrarias, con la consiguiente industrializacin. El impacto sobre la salud de las poblaciones fue impresionante y mltiple. Con la organizacin de las clases trabajadoras y el aumento de su participacin poltica, principalmente en los pases que alcanzaron un mayor desarrollo de las relaciones productivas, como Inglaterra, Francia y Alemania, rpidamente se incorporaron temas relativos a salud en la agenda de reivindicaciones de los movimientos sociales del perodo. Entre 1830 y 1880 surgen, en esos pases, propuestas de comprensin de la crisis sanitaria como un proceso fundamentalmente poltico y social que, en su conjunto, recibieron la denominacin de Medicina Social.
El Movimiento de Medicina Social, postulaba que la medicina es poltica aplicada en el campo de la salud individual y que la poltica no es ms que la aplicacin de la medicina en el mbito social, curando los males de la sociedad. La participacin poltica era la principal estrategia de transformacin de la realidad de salud, en la expectativa que de las revoluciones populares resultaran democracia, justicia e igualdad, principales determinantes de la salud social.

Pese a haber sido desbaratado en el plano poltico, el movimiento de Medicina Social gener una importante produccin doctrinaria y conceptual que proporcion las bases para los esfuerzos subsiguientes de pensar la cuestin de la salud en la sociedad. Paralelamente, la medicina cientfica se reafirm con la experimentacin (Claude Bernard) y la microbiologa (Pasteur y Koch). El advenimiento de la microbiologa reforz los postulados de la higiene, sustituy la teora de los miasmas y estableci una relacin causal directa entre enfermedad y agente -la etiologa-. A la vez que se producan los descubrimientos en las ciencias fsicas, se abri el camino para el control especfico de las enfermedades transmisibles y para el desarrollo de la medicina. Comenzaba as una nueva era para la medicina y la salud pblica.
Hasta ese momento, exista una pugna poltica entre dos teoras en torno a la enfermedad: los ms conservadores defendan la teora del contagio, mientras que los liberales y radicales, como Virchow en Alemania y Villerm en Francia, atribuan la enfermedad a la pobreza. Las contundentes demostraciones de Koch y Pasteur, hicieron olvidar muchos hechos que tambin demostraban la relacin entre salud y condiciones de vida.

La teora de los grmenes sirvi para poder explicar las enfermedades infecciosas, confirmada con el xito de las medidas sanitarias adoptadas, pero luego surgieron problemas cuando no se pudo explicar enfermedades como la pelagra y el beri-beri, hasta que surgi la teora de la deficiencia nutricional.

Contemporneamente, principalmente en Inglaterra y los EE.UU., se constituy un movimiento conocido como Sanitarismo, en relacin con la accin del Estado en el mbito de la salud. Los funcionarios de las recin implantadas agencias estatales de salud y bienestar, los sanitaristas, generaron un discurso y una prctica de salud pblica basado en la aplicacin de tecnologa y en los principios de organizacin racional para las actividades de saneamiento, inmunizacin y control de vectores destinadas principalmente a sectores excluidos de la poblacin. Con el advenimiento del paradigma microbiano, el movimiento sanitarista prcticamente redefini las directrices de la teora y la prctica en el campo de la salud social en el mundo occidental. Al mismo tiempo surgieron modelos de organizacin de servicios de salud y seguridad social que orientaron los sistemas de asistencia durante muchas dcadas hasta la actualidad (modelo Bismarck).
Los paradigmas principales de la salud pblica fueron hasta la mitad del siglo XIX, la dimensin social, especialmente las condiciones de vida y de trabajo, y las consiguientes reformas sociales y de organizacin institucional - el Estado y los seguros -. Al final del siglo fueron superados, en la prctica, por la etiologa especfica y su control. De este modo, las nuevas intervenciones en materia de salud pblica, estuvieron, como en el pasado, centradas en la definicin de reglas y en la vigilancia de su imposicin y fiscalizacin.

Los avances en el conocimiento de las enfermedades transmisibles (tuberculosis, paludismo, fiebre amarilla, etc.) junto con la necesidad de reducir los riesgos sanitarios para el comercio internacional y para la lite nacional, dieron origen a intervenciones contra enfermedades especficas, as como a mejoras del saneamiento y la higiene. Por otro lado, determinaron la necesidad de la cooperacin internacional en materia de salud. En efecto, en 1902 se estableci la Oficina Sanitaria Panamericana en la primera Conferencia Sanitaria Panamericana en Washington, D. C., y en 1907, se cre la Oficina de Higiene y Salud Pblica en Europa. En el siglo XX, las contradicciones del capitalismo dominante engendraron procesos de contraposicin en el socialismo -ascensin, guerra fra y fracaso- y de crisis econmicas y blicas que convulsionaron el mundo. Se afirmaron progresivamente las ideas de pueblo y de sociedad civil como correspondiente social de los derechos humanos, la ciudadana y el Estado democrtico de derecho. La democracia representativa liberal se constituy como rgimen poltico, dominante y legitimador del modo de produccin basado en el mercado y en la iniciativa particular. La productividad y la produccin se multiplicaron, movidas por la tecnologa y nuevas formas de organizacin. La riqueza, sin embargo, se concentr y las desigualdades sociales, entre y dentro de las naciones, se acentuaron. El siglo XX comenz bajo la influencia de los mismos paradigmas del siglo anterior, con predominio de la preocupacin sanitaria y del control especfico de algunas enfermedades. La preocupacin de la sociedad por la organizacin y la gestin de los sistemas de servicios adquiri fortaleza despus de la Segunda Guerra Mundial. En la dcada de los cuarenta, se comenz una reforma sectorial de la salud en la mayora de los pases europeos, con la implantacin del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra. En Estados Unidos, por la accin directa del poderoso lobby de las corporaciones mdicas, slo se propusieron cambios en la enseanza mdica, incorporndole un nfasis vago en la prevencin. El "modelo preventista" no logr xito en Estados Unidos ni Amrica Latina. En Europa Occidental, en pases que ya disponan de estructuras acadmicas de larga tradicin y que en la postguerra consolidaban

sistemas nacionales de salud con acceso universal y jerarquizados, la propuesta de la Medicina Preventiva no caus mayor impacto ni sobre la enseanza ni sobre la organizacin de la atencin de salud. El periodo de los aos 50 y 60 empez bajo los auspicios de los sentimientos de paz y solidaridad tras la hecatombe y la barbarie de la guerra, que luego fueron sustituidos o modificados por ideologismos de la guerra fra. En Amrica Latina se experiment un crecimiento prolongado, expandiendo su industrializacin y el papel del Estado en la economa. La planificacin del desarrollo moda. Al mismo tiempo, los regmenes de facto sustituan a las democracias estimulados por la lucha contra del comunismo, una tendencia agudizada por la Cubana. proceso de se pona de incipientes, Revolucin

Se consolid una fuerte expansin de la oferta de servicios personales de atencin de salud con una reorganizacin significativa de los sistemas sanitarios. La salud pblica ampli sus objetivos, aunque en segundo plano entre las prioridades de los gobiernos. Sus logros ms reconocidos fueron an el control de las enfermedades transmisibles y el saneamiento bsico. La regin comenz a convivir con el aumento de las enfermedades crnicas, mientras todava presentaba incidencias altas de enfermedades transmisibles y carenciales. Las escuelas e institutos de salud pblica aumentaban en nmero y se articulaban para el intercambio y la cooperacin. En los aos 60 apareci el movimiento de Salud Comunitaria en los EEUU, basndose en una intensa movilizacin popular e intelectual en torno de importantes cuestiones sociales, como los derechos humanos, la guerra de Vietnam, la pobreza urbana y el racismo. El movimiento de la Salud Comunitaria tambin conocido como Medicina Comunitaria, se basaba en la implantacin de centros comunitarios de salud, en general administrados por organizaciones no lucrativas y subsidiados por el gobierno federal, destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados bsicos de salud a la poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas. Con el respaldo de la Organizacin Mundial de la Salud, los principios de estos programas pasaron a enfatizar la atencin simplificada, procurando la extensin de cobertura de servicios a poblaciones excluidas del cuidado de salud, principalmente rurales. Efectivamente, data de 1953 la definicin de los "servicios bsicos de salud" de la OMS, cubriendo las siguientes actividades: a) atencin de salud de la mujer y el nio; b) control de enfermedades transmisibles; c) saneamiento ambiental, d) mantenimiento de sistemas de informacin; e) educacin en salud; f) enfermera de salud pblica; g) atencin mdica de bajo nivel de complejidad. En Amrica Latina, fueron implantados programas de salud comunitaria en Colombia, Brasil y Chile, bajo el patrocinio de fundaciones norteamericanas y respaldados por la OPS. En la dcada de los aos setenta, se produjo la crisis de la deuda externa en Amrica Latina, a la que sigui luego la dcada perdida para el crecimiento econmico, los aos ochenta. Los Estados Unidos y el Canad vivan tambin un periodo de turbulencia econmica con altas tasas de inflacin, reduccin de las tasas de inversin y de crecimiento de la produccin y de la oferta de empleo, y con sntomas evidentes de insatisfaccin entre algunos sectores de la poblacin estadounidense. En Amrica Latina, la salud sufra los efectos de la crisis econmica con reducciones de recursos y los efectos negativos de las injusticias sociales (concentracin de riqueza y desigualdades injustas y evitables que el crecimiento anterior no haba mitigado de forma significativa). En este contexto, aparecieron las propuestas de la OMS de Salud para todos en el ao 2000 y la Atencin Primaria de la Salud.

Atencin Primaria de La Salud -APSEn 1977, la Asamblea Mundial de Salud lanz la consigna Salud para Todos en el Ao 2000, asumiendo una propuesta poltica de extensin de la cobertura de los servicios bsicos de salud sobre la base de sistemas simplificados de atencin de salud. En el ao siguiente, 1978, en Alma Ata, la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud, promovida por la OMS, reafirm la salud como derecho del hombre, bajo la responsabilidad poltica de los gobiernos, y reconoci su determinacin intersectorial. Adems de eso, la OMS estableci la Atencin Primaria de Salud como estrategia privilegiada de operacionalizacin de las metas de SPT2000, incorporando implcitamente elementos del discurso de la salud comunitaria. La Atencin Primaria de la Salud fue definida como la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. Las propuestas de Salud para Todos y la de la Atencin Primaria de Salud como estrategia principal generaron grandes expectativas de salud pblica. Sin embargo, la visin estratgica de transformacin de la propuesta fue minimizada por el nfasis exagerado en el primer nivel de atencin y el potencial transformador de la propuesta no se llev a cabo plenamente. Ms tarde, ya en los aos ochenta, con el rtulo actualizado de SILOS (Sistemas Locales de Salud) y en el interior de un modelo organizado en distritos sobre la base de niveles jerarquizados de atencin, la retrica de salud comunitaria se integr a las primeras iniciativas de reforma sectorial de salud en los pases subdesarrollados.

En los aos 80, el fracaso del comunismo en la Unin Sovitica y en otros pases condujo progresivamente a la reduccin de las tensiones de la guerra fra, cuyo fin simblico fue la cada del muro de Berln. Este fracaso, junto con la crisis econmica estimularon una vuelta al liberalismo, conocido como neoliberalismo-, cuyos principios bsicos se reflejaron en el llamado Consenso de Washington. Esto dio origen a una serie de reformas sectoriales en salud, simultneas y/o complementarias de otras, en la economa y en el Estado, sin tener en cuenta a la salud pblica. Al contrario, en algunos casos, la ya endeble infraestructura institucional de salud pblica fue marginada an ms. Sin embargo, se dieron algunos xitos, como la ampliacin de las coberturas de algunos servicios, la erradicacin de la poliomielitis, la participacin de la salud en la lucha por la paz y la consideracin de la participacin social en el contexto de la redemocratizacin de los pases bajo regmenes totalitarios del perodo anterior, el nfasis en la promocin de la salud y el creciente reconocimiento real de la importancia de la salud para el desarrollo humano sostenible. La ltima dcada del siglo transcurre en el contexto del nuevo proceso de mundializacin y del progresivo acuerdo sobre la necesidad de reconsiderar y revisar o superar el Consenso de Washington y muchas de sus consecuencias.

Para la salud y la salud pblica, el siglo XX ha venido cargado de xitos sensacionales pero tambin de dolorosos fracasos.

Catapultada por los avances cientficos, por el predominio de los valores positivos y por marcos institucionales y de recursos ms eficaces, la atencin a la salud se ha multiplicado, a la vez que se ha hecho ms compleja y eficaz. El nivel de salud de las poblaciones ha aumentado rpidamente en todo el mundo y hemos podido celebrar victorias memorables en el combate contra enfermedades como la viruela y la poliomielitis. Los sistemas de atencin a la salud se ampliaron y se hicieron ms complejos. Su organizacin se fue diversificando. La salud pblica, en consecuencia, ha avanzado mucho, pero ha fallado tambin; ha alcanzado importancia y prestigio a veces, pero igualmente ha quedado relegada y presenta omisiones vergonzosas, como las observadas en el ciclo de reformas sectoriales inspiradas en los principios del Acuerdo de Washington realizadas en numerosos pases en las dos ltimas dcadas. Como consecuencia, se encuentran enormes desigualdades sociales en el nivel de salud, en la exposicin a riesgos y en el acceso a la asistencia necesaria posible.
En el balance global de la Salud Pblica, a pesar de los xitos, la distancia entre lo posible y lo realizado ha aumentado, y esa brecha se materializa en forma de sufrimiento, discapacidad y muertes evitables que conforman la enorme y vergonzosa deuda social en salud.

En resumen, en los ltimos siglos, con la expansin del conocimiento y la organizacin institucional de lo pblico, la salud pblica ha atravesado un proceso de cambio acelerado que ha llevado a xitos espectaculares. Al final del siglo pasado y a comienzos del presente, se persigui el control de enfermedades endmicas, con un gran esfuerzo de saneamiento ambiental y de control de vectores, segn el modelo sanitario. La medicina adquiri bases cientficas ms slidas y eficaces y la atencin mdica se expandi rpidamente, en gran medida por la valoracin del trabajo, el poder de reivindicacin de los trabajadores y el crecimiento de los regmenes de la seguridad social. Esa expansin acerc la atencin mdica a la salud pblica, entendida sta tambin como proceso de organizacin de la atencin a la salud, cuyos costos y complejidad crecientes implican una necesaria dimensin colectiva. Sin embargo, las contradicciones e injusticias persistieron y hasta fueron ampliadas en el proceso. El Estado cre y fortaleci sus organizaciones de salud que recibieron, no obstante, asistencia muy diferenciada entre los pases y a lo largo del tiempo. El progreso cientfico provey ms y mejores instrumentos de intervencin que se concentraron, sin embargo, en la atencin individual. Las organizaciones internacionales se dedicaron a la salud de forma creciente, incluyendo ms recientemente las instituciones financieras mundiales y regionales. La comprensin de la salud fue cada vez ms integral y amplia, y desbord las fronteras de la atencin mdica y aun las del llamado sector salud. Aunque las prcticas institucionalizadas no reflejen adecuadamente ese conocimiento, especialmente en el mundo en vas de desarrollo, se cuenta con las condiciones necesarias para evaluar dichas prcticas y los conceptos que ellas implican en relacin con las nuevas realidades.

a) Conclusiones De los conceptos vertidos hasta aqu, se pueden destacar algunas conclusiones fundamentales:
1. El carcter social e histricamente construido de la salud y de la salud pblica. 2. Su naturaleza acumulativa y de cambio en el devenir de la historia. 3. El progreso en salud se hace por la conjuncin de valores socialmente incorporados en las prcticas sociales, con la expansin de los conocimientos y sus aplicaciones y con la construccin de una infraestructura institucional pblica que favorezca el sinergismo entre ellos. 4. La coincidencia de intereses polticamente significativos (econmicos, de grupos, etc.) en etapas de expansin y/o de cambio del proceso social de produccin y liderazgo adecuado aumentan el poder de la conjuncin anteriormente sealada.

2) Las definiciones de Salud Pblica

De acuerdo con lo dicho, el concepto de salud pblica ha cambiado a lo largo de la historia de la humanidad de acuerdo con la comprensin de la realidad y de los instrumentos de intervencin disponibles. La complejidad de la salud pblica en el mundo actual, hace de ella un poliedro de muchos y cambiantes lados que justifican la variedad de miradas con que lo reconocemos, manifestadas en las mltiples maneras de definirlo y actuar sobre l, incluso en el uso de expresiones sustitutivas o complementarias referentes al todo o a las partes del tema, como por ejemplo, la medicina social, la salud comunitaria, etc. En los aos 20, Winslow propuso una definicin muy amplia que incluye la mayor parte de los elementos de la salud pblica en el momento actual, a pesar de haber sido dada hace 90 aos; su nfasis est todava, sin embargo, en la enfermedad y en el paradigma higinico/ sanitario hegemnico en la poca, aunque incorpora la dimensin social de la salud y la naturaleza colectiva de la actuacin de la salud pblica.
Definicin de Winslow: La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio; 2) el control de las enfermedades transmisibles; 3) la educacin de los individuos en los principios de la higiene personal; 4) la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades; 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada individuo est en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad.

En 1974, Hanlon propone la siguiente definicin.

Definicin de Hanlon: La salud pblica se dedica al logro comn del ms alto nivel fsico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propsito como una contribucin al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su sociedad.

En 1991, Pidrola Gil estableci la siguiente definicin que simplifica y ampla el campo de actuacin de la salud pblica e incorpora de manera especfica el rea de la restauracin de la salud. La idea de centrar el concepto de salud pblica en la salud de la poblacin viene adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en ese sentido.

Definicin de Pidrola Gil La Salud Pblica es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad.

En 1992, Frenk proponiendo delimitar mejor un nuevo campo cientfico para la salud pblica, desarroll una tipologa de investigacin, diferenciando los niveles de actuacin individual y subindividual, donde se concentran la investigacin biomdica y la investigacin clnica, con relacin al nivel poblacional, que toma como objetos de anlisis las condiciones (investigacin epidemiolgica) y las respuestas sociales frente a los problemas de salud (investigacin en sistemas de salud, polticas de salud, organizacin de sistemas de salud, investigacin en servicios y recursos de salud). La definicin de Salud Pblica que utiliz se basa en el nivel de anlisis.

Definicin de Frenk A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones.

En el mismo ao, Milton Terris prescriba cuatro tareas bsicas para la teora y prctica de la "Nueva Salud Pblica": prevencin de las enfermedades no infecciosas, prevencin de las enfermedades infecciosas, promocin de la salud, mejora de la atencin mdica y de la rehabilitacin. Este autor actualiz la clsica definicin de Salud Pblica elaborada por Winslow en la dcada del veinte, en los siguientes trminos.
Definicin de Terris Salud Pblica es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental mediante esfuerzos organizados de la comunidad.

Definicin de Testa

Tambin en 1992, Testa, a partir de una reflexin sobre las polticas sociales, y buscando un redimensionamiento terico de la salud como "campo de fuerza" y de aplicacin de la ciencia, reconoca a la salud pblica en tanto prctica social, por lo tanto, como construccin histrica. El rea de la salud, inevitablemente referida al mbito colectivo-pblico-social, ha pasado histricamente por sucesivos movimientos de recomposicin de las prcticas sanitarias derivadas de las distintas articulaciones entre sociedad y Estado que definen, en cada coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de salud. En otras palabras, ni definiciones incluso aqullas exhaustivas y objetivas como por ejemplo la definicin Winslow-Terris, ni estructuras lgicas descriptivas como la clasificacin de Frenk son capaces de dar cuenta de lo esencial de los campos cientficos y sus respectivos mbitos de prctica. Pero si las proposiciones

de las polticas de salud y las prescripciones de la salud pblica son contextualizadas en un "campo de fuerza", otros sentidos y significados pueden ser extrados de esa retrica. En el ao 2002, la Organizacin Panamericana de la Salud propone la siguiente definicin en el contexto de Iniciativa de Salud Pblica de las Amricas.
Definicin de la OPS La Salud Pblica es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de sus instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo.

3) La Salud Pblica en siglo XXI

En una perspectiva histrica, pueden demostrarse importantes logros atribuibles a la accin de la salud pblica con mejores niveles de vida en muchas partes del mundo, verificables en series de indicadores de esperanza de vida, mortalidad y morbilidad. En este punto, es relevante destacar lo que signific Salud Para Todos y Atencin Primaria de la Salud para los pases del mundo que asumieron el compromiso de desarrollar sistemas de salud sobre nuevas bases para reducir la inequidad y asegurar la universalidad, con participacin social. Este marco no solamente reorient los sistemas sino que defini nuevas referencias para la Salud Pblica, al incluir factores de naturaleza poltica, social, cultural y econmica en la definicin de las condiciones en las que la poblacin puede estar sana. Sin embargo, un anlisis contemporneo sobre la situacin y futuro de la salud pblica, no puede soslayar que en amplias zonas del mundo se han mantenido y agravado desigualdades en la calidad de vida, la situacin de salud y el acceso a los servicios de atencin, que existen pandemias y que estn reemergiendo viejas enfermedades y emergiendo nuevas que afectan a importantes segmentos de las poblaciones. Las inequidades entre pases y dentro de los pases en desarrollo estn aumentando de forma visible. Los efectos distributivos iniciales de las polticas exitosas de estabilizacin son contrarrestados con creces por la injusticia social de las polticas macroeconmicas recesivas y que privilegian el capital. Segn Wolfensohn, sin tener en cuenta a China, por lo menos aument en cien millones el nmero de pobres en el mundo en los ltimos diez aos (de 1991 a 2001). El crecimiento insuficiente o la recesin aumentan el desempleo y reducen la remuneracin del trabajo; con la disminucin de los ingresos, aumentan la pobreza relativa (y, a veces, la absoluta) y las necesidades y demandas de servicios pblicos, incluidos los de salud, justamente cuando la capacidad pblica de respuesta est disminuida. La pobreza, la desigualdad y la exclusin social amenazan a la estabilidad del nuevo orden y adquieren, en consecuencia, prioridad en el discurso, lo que aumenta las posibilidades de un cambio con orientacin social. Las desigualdades sociales entre pases son, en su mayor parte, injustas y evitables, impuestas sobre segmentos importantes de la poblacin. Esas desigualdades no slo son condenables ticamente como una agresin a los derechos humanos, sino que adems imponen severas restricciones a las posibilidades de expansin de la produccin y de todo el desarrollo; las malas condiciones de vida de los que las sufren constituyen causas primarias y principales de riesgos y problemas de salud y de salud pblica. El futuro de la Salud Pblica tampoco puede eludir la consideracin de las crticas que se le han hecho y se le siguen haciendo. Estos cuestionamientos apuntan que ha sido excesivamente declarativa, voluntarista, ha incumplido promesas y ha sido excesivamente tolerante o pasiva ante las restricciones de los gobiernos que afectan las posibilidades de los servicios. En otra perspectiva ms epistemolgica se le acusa de biofisiologismo, de haber perdido especificidad ante la biomedicina, de ser aterica, dicotmica, dogmtica y confusa, entre otros atributos negativos. En estos momentos el futuro de la Salud Pblica ya est presente en nuevos desafos y nuevos desarrollos. Entre estos ltimos tal vez el ms importante es su compromiso explcito con los sectores desamparados de las sociedades, con la innovacin permanente de su saber y con la bsqueda de definiciones ms precisas de su accin.

El futuro de la Salud Pblica se basar tambin en aquellos elementos perdurables de la experiencia histrica, de sus logros y fracasos. Lo perdurable se refiere a la centralidad de la ciencia en su pensamiento y accin, en el uso de criterios costo efectivos para definir y evaluar intervenciones, en su alianza con el estado, la sociedad civil, las ONG, los grupos populares, grupos religiosos, y en una tica que incluye, de manera muy importante, la proteccin de los derechos humanos y el respeto a la dignidad y la vida humanas. En este sentido, ya desde 1990, la OPS promueve un debate sobre la crisis de la salud pblica, privilegiando una reflexin sobre los conceptos, teoras, metodologas, elementos explicativos, determinantes estructurales, repercusiones operacionales y en las prcticas de salud, y perspectivas futuras para la Salud Pblica en sus relaciones con el Estado y la sociedad. Paralelamente, la OMS patrocina una reflexin articulada sobre las bases de una "Nueva Salud Pblica", organizando un conjunto de seminarios y reuniones sobre formacin avanzada, liderazgo institucional, teora y prctica en Salud Pblica. El centro de los nuevos debates est en la equidad. Segn la OMS, la equidad en la salud supone que, idealmente, todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de un modo ms pragmtico, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida que ello pueda evitarse. En esa lnea conceptual, se estn desarrollando en la actualidad al menos tres propuestas internacionales de trabajo: Funciones Esenciales de Salud Pblica, la Comisin de Determinantes Sociales de OMS y la Renovacin de la APS.

a) Iniciativa Salud Pblica en las Amricas y Funciones Esenciales de Salud Pblica

Hacia el ao 2000, la OPS realiz un anlisis de los procesos de reforma del sector salud en los pases americanos en los aos 90, y concluy que stos se haban concentrado principalmente en la estructura, la organizacin, el financiamiento y las prestaciones de los sistemas de salud, sin tomar en cuenta el enfoque de Salud Pblica. Paralelamente, se verificaban la persistencia de condiciones estructurales de pobreza y exclusin, lesivas a la salud, y la necesidad de afrontar los compromisos asumidos en el Acuerdo del Milenio ODM.
La salud pblica haba sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando ms atencin requiere y cuando ms se precisa de apoyo de parte de los gobiernos a fin de modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio.

La OPS consider que las reformas de los sistemas de salud se enfrentaban al desafo de fortalecer la funcin de rectora de la autoridad sanitaria. Parte importante de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las FESP que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Para ello se vuelve crucial el mejoramiento de la prctica de la salud pblica y los instrumentos para efectuar una valoracin sobre su estado de situacin y las reas en las que debe ser fortalecida. Ahora bien para lograr la reinsercin de la salud pblica en la agenda de transformacin del sector se haca necesaria la definicin clara de su papel, as como la operacionalizacin de los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de salud pblica (FESP). Las FESP deberan ser definidas y medidas, a fin de determinar el grado efectivo con el que se llevan a cabo, tanto por parte del Estado como de la sociedad civil. Esto dio lugar a la creacin de la Iniciativa "Salud Pblica en las Amricas", dirigida a la definicin y medicin de las FESP como base para mejorar la prctica de la salud pblica y para fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. De este modo, los objetivos de la Iniciativa La salud pblica en las Amricas planteaban:

Promover una agenda de la SALUD PBLICA como un componente importante de los procesos de reforma sectorial de salud Proveer un marco conceptual y las bases operacionales para fortalecer la prctica de la SALUD PBLICA en los pases de las Amricas, en apoyo a los esfuerzos nacionales. Promover una comprensin comn de lo que es SALUD PBLICA y de sus funciones esenciales (FESP) en la Regin de las Amricas. Desarrollar un marco de referencia para la medicin del desempeo de las FESP aplicable a los diferentes pases de la Regin. Conducir una exploracin de la prctica de la SP en cada uno de los pases de las Amricas, con base en la medicin del desempeo de las FESP. Promover y apoyar un plan de accin hemisfrico para fortalecer la infraestructura y mejorar la prctica de la SP en la Regin.

Como antecedentes de los esfuerzos para buscar una mejor definicin y medicin de las FESP, cabe destacar el Estudio Delphi conducido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de la Salud Pblica (NPHPSP) de los Estados Unidos de Amrica. Definicin de Salud Pblica El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es el de:

accin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas. Supone una nocin que va ms all de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a y la calidad de la atencin de salud. No est referido a la salud pblica como disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria.

La salud pblica no es sinnimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que su quehacer va ms all de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en materia de salud.

Se ha definido a las FESP como

Condiciones que permiten un mejor desempeo de la prctica de la salud pblica.

Estas funciones pueden ser aplicadas a todos los campos de accin en salud pblica, tal como puede observarse en el cuadro siguiente. Funciones esenciales y campos de accin de la salud pblica

mbitos de aplicacin FESP FESP Ejemplos

Salud Ambiental

Salud Ocupacional

Salud Maternoinfantil (SMI)

Enfermedades Crnicas

Otras

Monitoreo de la situacin de salud

Monitoreo de los riesgos ambientales

Monitoreo de los riesgos en los lugares de trabajo

Monitoreo de los riesgos en problemas de SMI

Monitoreo de los riesgos de enfermedades crnicas

Fiscalizacin y regulacin

Fiscalizacin del cumplimiento de normativas ambientales

Fiscalizacin de las leyes referentes a la proteccin del trabajador

Vigilancia del cumplimiento de las leyes que protegen a la madre y al hijo

Fiscalizacin y regulacin para estimular conductas saludables que prevengan mayor dao a la salud

Frecuentemente, existe una confusin entre el papel del Estado en salud, ejercido normalmente por el ministerio de salud o su equivalente como autoridad sanitaria y la responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP. Si bien el Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garanta del cumplimiento de las FESP, stas solo representan una fraccin de las responsabilidades estatales en el mbito de la salud. Es una fraccin muy relevante, sin duda,

cuyo adecuado cumplimiento no solo resulta fundamental para elevar los niveles de salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que es a su vez parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud, caracterizada asimismo por tareas de conduccin, regulacin, modulacin del financiamiento y vigilancia del aseguramiento y armonizacin de la provisin. Las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) Se identificaron 11 FESP como crticas para la prctica de la salud pblica en los pases de las Amricas. Se establecieron los componentes que las integran y luego se desarrollaron los estndares, indicadores, mediciones y submediciones. Ellas son:

Funciones esenciales deSalud Pblica- FESP

FESP 1: Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin FESP 2: Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica FESP 3: Promocin de la salud FESP 4: Participacin social y refuerzo del poder de los ciudadanos sanitaria nacional en salud FESP 5: Desarrollo de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora FESP 6: Regulacin y fiscalizacin en salud pblica FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica FESP 9: Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos FESP 10: Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica FESP 11: Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud

A continuacin se definieron sus componentes. Componentes de las FESP

Evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus determinantes, Identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, Manejo de las estadsticas vitales y la situacin de grupos de especial inters o FESP 1: mayor riesgo. Generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los Monitoreo y servicios de salud. Identificacin de recursos extrasectoriales que aportan en promocin de la anlisis de la salud situacin de salud Desarrollo de tecnologa para el manejo, interpretacin y comunicacin de la de la poblacin informacin a los responsables de la salud pblica Desarrollo de evaluacin de la calidad de los datos recolectados y de su correcto anlisis. Capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, FESP 2: accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales dainos para la salud. Vigilancia de Infraestructura para la realizacin de tamizajes poblacionales, pesquisa de salud pblica, casos e investigacin epidemiolgica en general. investigacin y Laboratorios capaces de tamizajes rpidos y procesamiento de un alto volumen de exmenes para identificar y controlar amenazas emergentes para la salud. control de riesgos Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y control de y daos en salud enfermedades infecciosas. pblica Capacidad de conectarse con redes internacionales para afrontar los problemas de salud de inters. Acciones de promocin de la salud en la comunidad y el desarrollo de programas para reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa participacin ciudadana. Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms eficaces las acciones promocionales. FESP 3: Refuerzo del poder de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso de cambio de los hbitos de la comunidad y a Promocin de la exigir a las autoridades responsables la mejora de las condiciones del entorno. salud Implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus derechos en salud. Colaboracin activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organizacin social relevante. Facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud. FESP 4: Fortalecimiento de la construccin de alianzas intersectoriales con la sociedad civil para utilizar todo el capital humano y los recursos materiales en mejorar el Participacin estado de salud de la poblacin y promover ambientes saludables. social y refuerzo Apoyo a la constitucin de redes y alianzas con la sociedad organizada en la promocin de la salud. del poder Identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de (empowerment) promocin y en la mejora de la calidad de vida, reforzando su capacidad de de los ciudadanos influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a servicios en salud adecuados. Abogaca ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de salud, en particular con relacin a aquellas que dependen de mejoras de otros

aspectos del nivel de vida. Desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a travs de un proceso FESP 5: participativo, coherente con el contexto poltico y econmico. Planificacin estratgica a escala nacional y apoyo a la planificacin en los Desarrollo de niveles subnacionales. polticas, planes y Definicin y perfeccionamiento de los objetivos de salud pblica, los que deben capacidad de ser mensurables. Evaluacin del sistema de atencin de salud para la definicin de una poltica gestin que nacional que resguarde la entrega de servicios de salud con enfoque apoyen los poblacional. esfuerzos en salud pblica y Desarrollo de cdigos, regulaciones y leyes que guen la prctica de la salud contribuyan a la pblica. Definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar el papel de rectora sanitaria rectora del Ministerio de Salud, para el conjunto del sistema de salud. nacional Gestin de salud pblica, proceso de construccin, implantacin y evaluacin de iniciativas organizadas diseadas para enfrentar problemas de salud poblacionales. Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basada en evidencias e incorporando gestin de recursos, capacidad de liderazgo y comunicacin eficaz. Desempeo de calidad del sistema de salud pblica, en cuanto a resultados de la gestin exitosa, demostrables a proveedores y usuarios de tales servicios. Desarrollo y fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos sanitarios y/o las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente; la acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos; la certificacin de calidad de nuevas drogas y sustancias biolgicas para uso FESP 6: mdico, equipos, otras tecnologas y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica. Regulacin y Generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud y fiscalizacin en promover ambientes saludables. Proteccin de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud. salud pblica Ejecucin de todas estas actividades de regulacin en forma oportuna, correcta, consistente y completa. Promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud, incluyendo evaluacin y promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los FESP 7: servicios de salud necesarios. Evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a travs de prestadores pblicos y/o privados, con enfoque multisectorial que permita Evaluacin y trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades promocin del acceso equitativo en la utilizacin de los servicios. Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las de la intervenciones de salud pblica. poblacin a los Facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de la atencin) y a los servicios de educacin para la servicios de salud salud, promocin de la salud, y prevencin de enfermedades. necesarios Colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para FESP 8: identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente Desarrollo de las acciones. recursos Definicin de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de humanos y los servicios de salud pblica. capacitacin en

 Formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica relevantes para todos los estudiantes, as como educacin continua en gestin y desarrollo de liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pblica. Promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de calidad y el desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas. FESP 9: Facilitacin de la produccin de normas respecto a las caractersticas bsicas Garanta de que deben tener los sistemas de garanta de calidad y supervisin del calidad de los cumplimiento de los prestadores de servicios con esta obligacin. servicios de salud Existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud. individual y Utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de colectivos salud de diverso grado de complejidad. Uso de este sistema para elevar la calidad de la provisin directa de servicios de salud. Continuo de innovacin que va desde la investigacin aplicada para impulsar FESP 10: cambios en las prcticas de salud pblica hasta la investigacin cientfica formal. Investigacin, Desarrollo de investigacin propia de la autoridad sanitaria en sus diferentes desarrollo e Niveles. implementacin Establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas para realizar estudios que apoyen la toma de decisiones de la de soluciones Autoridad de Salud. innovadoras en

salud pblica

salud pblica FESP 11: Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud
Planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana relacionadas con la salud pblica. Enfoque mltiple respecto de los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas. Participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial en la reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.

La idea de la medicin de desempeo fue la de identificar globalmente las fortalezas y las debilidades de la prctica de la salud pblica. El diagnstico operativo permite detectar las reas que requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura de salud pblica, incluyendo las capacidades humanas, instalaciones y equipamientos que resultan necesarios para su buen desempeo. El desarrollo de instrumentos de medicin de las FESP implic un largo proceso de definicin de la funcin a medir, de los indicadores y estndares de desempeo o cumplimiento de la misma y de las mediciones y submediciones que actan como verificadores. Se dise un instrumento de medicin que fue validado y aplicado en todos los pases miembros entre los aos 2000 y 2001. El objetivo fundamental era que cada pas lo utilizara como un instrumento de auto-valoracin del estado de la prctica de la salud pblica, como una herramienta de diagnstico que sea comparable entre todos los pases y como un vehculo para incentivar el desarrollo de planes nacionales de mejoramiento de la prctica de la salud pblica.

El resultado de la medicin en toda Amrica, fue el siguiente. MEDICIN DE LAS FESP- AMERICA

RESULTADOS DE LA MEDICION

Posteriormente, ao 2007, el instrumento fue aplicado en la provincia de Buenos Aires. MEDICIN DE LAS FESP- PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Aqu, el mejor desempeo fue para:

FESP 1: Monitoreo , evaluacin y anlisis FESP 6: Regulacin y fiscalizacin FESP 11: Reduccin impacto emergencias y desastres

El peor desempeo result para:

FESP 4: Participacin social FESP 7: Promocin y evaluacin del acceso equitativo a los servicios FESP 10: Investigacin y desarrollo

La definicin y medicin de las FESP se concibi como una contribucin al desarrollo institucional de la prctica de la salud pblica y al mejoramiento del dilogo entre la salud pblica y otras disciplinas involucradas en el quehacer de la salud. Por otra parte, una mejor definicin de lo esencial debe contribuir a mejorar la calidad de los servicios, as como a definiciones ms precisas de las responsabilidades institucionales presentes en la entrega de estas intervenciones. Una mejor medicin de las FESP debera permitir tambin una mejor cuantificacin de los recursos que se requieren para asegurar una infraestructura de salud pblica adecuada, informacin que resulta esencial para gobiernos, tomadores de decisin y agencias de cooperacin internacional. Finalmente, la definicin y medicin de FESP son fundamentales para contribuir al fortalecimiento de la educacin en salud pblica en la regin, actividad que hoy vive una crisis que tiene bastante que ver con la falta de definicin de roles mencionados.

2) Comisin sobre determinantes sociales de la salud (SDHC)

En el ao 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisin sobre determinantes sociales de la salud (SDHC), con el fin de recabar datos cientficos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. El reconocimiento que los factores sociales y medioambientales influyen decididamente sobre la salud de las personas es antiguo. Las campaas sanitarias del siglo XIX y gran parte del trabajo de los fundadores de salud pblica moderna reflejaron la poderosa relacin entre la posicin social de personas, sus condiciones de vida y sus resultados de salud. En el siglo XX, varios pases hicieron notables esfuerzos orientndose hacia las dimensiones sociales de salud en los aos noventa y primeros 2000. Las races directas de los esfuerzos contemporneos para identificar y atacar las desigualdades de salud socialmente-determinadas se encuentran en el Informe Lalonde de Canad (1974) y el Informe Negro en el Reino Unido (1980). Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) son definidos como condiciones sociales y econmicas (y a veces ambientales) que afectan la salud de la gente, como lo demuestra la evidencia acumulada relacionndolos con enfermedades fsicas, enfermedades mentales y mortalidad. Incluyen:
Determinantes de salud sealados por la Organizacin Mundial de la Salud

1. Gradiente social 2. Estres 3. Infancia temprana 4. Exclusin social 5. Condiciones de trabajo 6. Desempleo 7. Apoyo social 8. Adicciones 9. Alimentacin saludable 10. Transporte

Como producto final, en el ao 2008, la Comisin gener el documento Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. All se establece que la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre los pases estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno natural, sino el resultado de una nefasta combinacin de polticas y programas sociales deficientes, arreglos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Los determinantes

estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los pases y dentro de cada pas. Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribucin de la atencin de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes ms lo necesitan - es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de ndices de mortalidad prematura terriblemente elevados se debe en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. A su vez, la deficiencia y la disparidad en las condiciones de vida son consecuencia de polticas y programas sociales insuficientes, acuerdos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Las actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud han de contar con la participacin de todos los poderes pblicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, as como de foros y organismos internacionales. Las polticas y los programas deben englobar todos los sectores clave de la sociedad, no nicamente el sector sanitario. La comunidad internacional puede corregir esa situacin, pero para ello debe actuar con carcter urgente y de forma sostenida a nivel internacional, nacional y local. En este informe final, la Comisin hizo un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la accin mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria en el lapso de una generacin.

Para ello, la Comisin estableci: Tres principios de accin

1) Mejorar las condiciones de vida 2) Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos 3) Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones

la magnitu d del problem a,

Antecedentes La Promocin de la Salud

En 1974, en Canad, el documento conocido como Informe Lalonde defini las bases de el movimiento por la Promocin de la Salud. Estableci el modelo de "campo de la salud" compuesto por cuatro polos: la biologa humana, que incluye la madurez y el envejecimiento, sistemas internos complejos y herencia gentica, el sistema organizado de servicios, que contempla los componentes de recuperacin, curativo y preventivo; el ambiente, que envuelve lo social, lo psicolgico y lo fsico; y, finalmente el estilo de vida, en el cual pueden ser considerados la participacin en el empleo y los riesgos ocupacionales, los estndares de consumo y los riesgos de las actividades vinculadas al ocio. Propone como estrategias considerar la gravedad de los problemas de salud, la

prioridad de los tomadores de decisin, la disponibilidad de soluciones efectivas con resultados mensurables, los costos y las "iniciativas federales" centradas en la promocin de la salud, en la regulacin, en la investigacin, en la eficiencia de la atencin de salud y el establecimiento de objetivos. Sobre la base de estos principios y estrategias, se implant en varias provincias de Canad una red de centros comunitarios de salud y servicios sociales, efectivamente integrados a un sistema de medicina socializada, que representa una sntesis de los modelos de atencin precedentes. La Carta de Ottawa (Canad 1986), documento oficial que institucionaliza el modelo canadiense, define los principales elementos discursivos del movimiento de Promocin de la Salud: a) integracin de la salud como parte de polticas pblicas "saludables"; b) participacin comunitaria en la gestin del sistema de salud; c) reorientacin de los sistemas de salud; d) nfasis en el cambio de los estilos de vida. El Informe Lalonde fue uno de los primeros estudios que propuso un marco comprehensivo para los determinantes de salud - incluyendo los estilos de vida, el ambiente social y fsico, la biologa humana y los servicios de salud. Desde entonces, mucho se ha avanzado en la refinacin y profundizacin desde este marco conceptual bsico. En particular, existe importante evidencia de que otros factores diferentes de la medicina y la atencin de la salud (cuya contribucin es limitada), son crucialmente importantes para tener una poblacin sana. Hasta la actualidad, el Ministerio de Salud de Canad ha definido doce, pero advierte que esta lista puede evolucionar a medida que la investigacin en salud de la poblacin progrese. Forman parte de lo que se denomina abordaje de salud de la poblacin, que considera el rango completo de factores y condiciones individuales y colectivos y sus interacciones que han demostrado estar correlacionadas con el estado de salud. Comnmente llamados determinantes de salud, estos factores incluyen:

Determinantes de salud sealados por el Ministerio de Salud de Canad.

1. El ingreso y el estatus social 2. Las redes de apoyo sociales 3. La educacin 4. El empleo/ las condiciones de trabajo 5. Los ambientes sociales 6. Los ambientes fsicos 7. La prctica de salud personal y las habilidades para cubrirse 8. El desarrollo infantil saludable 9. La biologa y la dotacin gentica 10. Los servicios de salud 11. El gnero 12. La cultura

3) Renovacin de la APS en las Amricas

En 2003, OPS plante la necesidad de renovar la APS. En 2007, se present el Documento de Posicin La renovacin de la Atencin Primaria en las Amricas Se consider que desde hace ms de un cuarto de siglo la Atencin Primaria de Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes claves de un Sistema de Salud efectivo. Sin embargo, existan diversas razones para justificar la renovacin de la APS; entre ellas se incluan: la aparicin de nuevos desafos epidemiolgicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de los enfoques ampliamente divergentes de la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prcticas que pueden ser asimilados para incrementar la efectividad de la APS; y el reconocimiento creciente de que la APS es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. Un enfoque renovado de la APS es, adems, una condicin esencial para lograr los compromisos de la Declaracin del Milenio, afrontar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud ms alto posible para cada persona. Los aspectos centrales de la propuesta, se consideran a continuacin. Se evidenci que, an hoy, la APS representa una fuente de inspiracin y esperanza no slo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general. Debido a los nuevos desafos, conocimientos y contextos es necesario renovar y revitalizar la APS en la Regin. La renovacin de la APS supone reconocer y facilitar su importante papel en la promocin de la equidad en salud y del desarrollo humano. La renovacin de la APS exige prestar ms atencin a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud. Las experiencias exitosas en APS han demostrado que se requiere una reorientacin de los sistemas de salud, por lo que es preciso un enfoque renovado de la APS, razonado y basado en la evidencia, para lograr una atencin universal, integral e integrada. El mecanismo propuesto para la renovacin de la APS es la transformacin de los sistemas de salud, de modo que la APS desempee en ellos un papel central. Un sistema de salud basado en la APS:
supone un enfoque amplio de la organizacin y operacin de los sistemas de salud, guiado por los principios propios de la APS tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participacin e intersectorialidad. est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario

con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin. requiere un slido marco legal, institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.

La reorientacin de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor nfasis en la promocin y la prevencin. El desarrollo pleno de la APS requiere prestar especial atencin al papel de los recursos humanos. El paso siguiente para renovar la APS estriba en constituir una coalicin internacional entre las partes interesadas. Las tareas de dicha coalicin sern abogar porque la renovacin de la APS sea una actividad prioritaria, desarrollar el concepto de los sistemas de salud basados en la APS, presentndolos como una opcin polticamente factible y atractiva.