VOX PAEDIATRICA, 7,1 (110-113), 1999

Prevencin y diagnstico prenatal de las enfermedades genticas

MC Fernndez-Novoa Garca, MT Vargas de los Monteros
Unidad de Gentica. Dpto. Anatoma patolgica. H.U. Virgen Macarena. Sevilla.

Prevencin, segn el programa de accin mundial para las personas con discapacidad, de las Naciones Unidas, significa la adopcin de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales (prevencin primaria), o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales negativas. Un 15% de la poblacin mundial presenta algn tipo de deficiencia, siendo la ms frecuente la deficiencia fsica, seguida de la sensorial y finalmente, de la deficiencia psquica. Existe una serie de medidas en diferentes niveles de actuacin para evitar en lo posible las deficiencias. Vamos a tratar el nivel primario, en primer lugar, especificando los factores de riesgo causantes de las deficiencias psquicas, fundamentalmente, (padres portadores de anomalas cromosmicas del tipo de translocaciones equilibradas, portadores de ciertas anomalas gnicas, edad de los padres etc.) y seguidamente, pasaremos al nivel secundario, mostrando las posibilidades actuales en el diagnstico precoz, y tratamiento si ello es posible. Dentro de la prevencin primaria, es necesario concretar los factores de riesgo que existen en la poblacin, en una familia, o persona determinada, para poder actuar sobre ellos lo ms adecuadamente posible. En la prevencin secundaria, tenemos que destacar los factores ambientales y los factores genticos como causas, ambas, de enorme importancia en el retraso mental. Existen genes letales que pueden producir la muerte ya en los primeros estadios, desde el momento de la fecundacin, en la segmentacin, o en la implantacin, o bien, actuar posteriormente durante el desarrollo, o incluso en el momento del nacimiento. Otros genes no producen la muerte del individuo, pero producen malformaciones o alteraciones; estos genes se transmiten segn las leyes mendelianas. Las alteraciones en el desarrollo del embrin son debidas tambin a mutgenos qumicos, fsicos o bio-

lgicos, es decir, debido a causas externas. Aunque en realidad muchas de las malformaciones ms frecuentes, provienen de la accin conjunta de ambos factores (genticos y ambientales) y se denomina herencia multifactorial. Cerca del 15% de los cigotos son abortados, aunque se piensa que deben de ser ms, puesto que durante las dos primeras semanas no se advierten. Lo cierto es que segn donde acte el mutgeno y en qu perodo concreto del desarrollo del embrin, habr muchsimas posibilidades de producirse alteraciones. Los dos primeros meses son aqullos en que el embrin es ms susceptible a factores mutgenos (teratgenos), que pueden interferir con el desarrrollo normal. Y dentro de ellos, de la cuarta a la octava semanas, constituyen el perodo ms crtico del desarrollo. Los trastornos en el desarrollo que suceden en este perodo pueden originar malformaciones congnitas mayores en el embrin. Dentro de la prevencin secundaria, el diagnstico, durante el embarazo de las enfermedades de origen gentico, es un captulo fundamental. Las tcnicas de diagnstico prenatal pueden realizarse sobre el medio materno (estudios en orina y suero), y/o directamente explorando los tejidos fetales (mediante ultrasonidos, fetoscopia, funiculocentesis, amniocentesis, biopsia corial y radiologa en casos excepcionales). Las tcnicas de la amniocentesis y biopsia corial, son las ms utilizadas para el diagnstico gentico en la actualidad. En la dcada de los 60, el lquido amnitico fue empleado para efectuar estudios citogenticos prenatales, aunque no se pudo realizar con xito un cariotipo en clulas fetales, hasta que Stell y Breg lo lograron en 1966. Posteriormente, se utilizaron cultivos de clulas de lquido amnitico para estudios bioqumicos. Desde entonces hasta hoy se han llevado a cabo un gran nmero de amniocentesis con estos fines. Su rpida difusin se debe al escaso ndice de riesgo, y a sus excelentes resultados diagnsticos, unido a un mayor nmero de enfermedades detectables.

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Figura 1. Cariotipo: 45,X. Sndrome de Turner.

Antes de introducirnos en el estudio del diagnstico prenatal, recordaremos que en el material gentico, las mutaciones pueden originar alteraciones gnicas o puntuales (si afectan a uno o pocos genes), o cromosmicas (cuando afectan a muchos genes y suelen ser visibles al microscopio, utilizando las tcnicas adecuadas). En las alteraciones gnicas o puntuales, hemos de distinguir entre malformaciones no heredadas, es decir, aparecidas "de novo" y alteraciones heredadas debidas a la mutacin de un solo gen: herencia monofactorial (siguiendo una herencia autosmica o ligada al sexo, ya sea dominante o recesiva), o bien a la mutacin de varios genes: herencia polignica o multifactorial. En todo momento debemos descartar las causas extrnsecas en la etiopatogenia de estas anomalas. Entre las aberraciones cromosmicas debemos diferenciar las estructurales de las numricas. Se utiliza la microscopa ptica, empleando diferentes tcnicas denominadas de bandas, para la visualizacin y correcta clasificacin de los cromosomas. Muchas alteraciones gnicas y gran parte de las cromosmicas, cursan con retraso mental, de distinto grado. Una vez hecha esta salvedad, pasar a hablar del diagnstico prenatal. La amniocentesis, se realiza entre la 14 y 16 semanas de gestacin y actualmente algo ms precozmente. El volumen de lquido amnitico que necesitamos, es aproximadamente de 10 a 15 cc. El control ecogrfico permite la localizacin de la pla-

centa, la situacin y dimetro del feto, as como el lugar idneo en el cual se debe realizar la puncin. El lquido amnitico extrado se centrifuga y el sobrenadante puede ser utilizado para estudios bioqumicos, virales, etc. Las clulas se pueden emplear directamente para estudios de cromatina sexual, y una vez cultivadas, para ciertos estudios bioqumicos, de ADN, as como para la obtencin del cariotipo Fetal. A finales de los aos 70, se intentaron diagnsticos ms precoces utilizando la biopsia de corion, mediante la aspiracin de tejido corial, diagnosticndose la cromatina sexual fetal por este mtodo. Posteriormente, surgieron modificaciones en esta tcnica, permitiendo el diagnstico de la primera trisoma del cromosoma 21, en la 11 semana de gestacin en el ao 1983. Hoy da, la aspiracin de vellosidades coriales se realiza no slo por va transcervical, sino tambin, y ms recientemente, por va transabdominal. El mtodo empleado en citogentica para estudiar sus clulas puede ser directo o mediante cultivo celular. Podemos realizar en la actualidad diferentes tipos de diagnstico: * Cuando la clula est en perodo de interfase se puede diagnosticar el sexo fetal. Sin embargo, existen ciertas anomalas gonosmicas que nos pueden llevar a error, sobre todo si slo estudiamos la cromatina femenina. El estudio del corpsculo de Barr es interesante a la hora de conocer el sexo en ciertos trastornos hereditarios ligados al cromosoma X, aunque en la actualidad existen otros mtodos mejores para determinar el sexo fetal. * El mtodo bioqumico permite el estudio de la alfa-fetoprotena o de la acetilcolinesterasa en suero materno, que est elevada en defectos de cierre del tubo neural, aunque existen otras malformaciones que cursan tambin con aumento de -fetoprotena como en atresia esofgica, nefrosis congnita, etc. Por otra parte, la disminucin de alfa-fetoprotena, y de estriol no conjugado, y el aumento de gonadotropina corinica, en sangre materna, estn en relacin con un embarazo con posible trisoma cromosmica. La posibilidad de diagnstico de ciertos trastornos gnicos, se puede realizar tambien por mtodos bioqumicos detectando, as, un nmero importante de errores congnitos del metabolismo en clulas cultivadas del feto, o incluso en algunos casos directamente en el lquido amnitico. * El diagnstico molecular, se realiza analizando el ADN fetal. Se debe utilizar, siempre que sea posible,

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Figura 2. Sndrome de Down. 47,XX,+21.

el estudio mediante el anlisis directo del gen que causa la enfermedad que deseamos estudiar, como por ejemplo, en la distrofia muscular de Duchenne, que afecta a 1 de cada 3.000 recin nacidos varones aproximadamente; el ADN complementario de este gen, se logr clonar en el ao 1987. Cuando no es posible el anlisis directo, es necesario recurrir a un anlisis indirecto, es decir, estudiando un marcador cerca del gen. Este tipo de anlisis se utiliza en la actualidad para diagnosticar las enfermedades gnicas. * Se puede realizar un diagnstico citogentico al obtener el cariotipo fetal, que permite observar con buen bandeo cromosmico, las diferentes alteraciones en nmero o estructura que pueda portar el feto. Las dificultades de la tcnica derivan, en general, del propio cultivo celular (infeccin por bacterias, escasez de clulas en el lquido amnitico extrado, falta de crecimiento del cultivo, contaminacin con clulas maternas, etc.). Desde hace pocos aos, se ha desarrollado una tcnica que permite aunar un poco estos dos ltimos mtodos diagnsticos, es la hibridacion in situ por fluorescencia (FISH), que permite visualizar genes en los cromosomas, es decir, in situ. Se pueden, as, diagnosticar en la actualidad por este mtodo, genes traslocados a otro cromosoma, oncogenes, sndromes por microdelecin, como el sndrome De Prader Willi, Angelman, etc. As como tambin pequeos fragmentos cromosmicos imposibles de identificar con las tcnicas de bandas utilizadas habitualmente en citogentica.

La tcnica del FISH, permite, adems, utilizando las sondas especficas adecuadas, descartar en menos de 48 horas, en clulas fetales sin cultivar, en interfase, la presencia de las anomalas cromosmicas numricas ms frecuentes. En lo que se refiere al consejo gentico, es necesario para realizarlo, en primer lugar un diagnstico gentico preciso (historia del probandus, arbol genealgico para visualizar el tipo de transmisin de la enfermedad, estudio Bibliogrfico). En segundo lugar, calcular, lo ms aproximadamente posible, el riesgo en futuros embarazos, valorando al mismo tiempo los matrimonios consanguneos que aunque no aaden nuevos genes, s los aparean ms frecuentemente. Existen familias denominadas de alto riesgo (con un riesgo superior al 5% de tener anomalas en la descendencia); tienen riesgo los hijos de individuos portadores de enfermedades autosmicas recesivas, hijos varones de mujeres portadoras de enfermedades ligadas al X, hijos en que alguno de los padres tiene una enfermedad dominante, hijos de portadores de translocaciones equilibradas hijos de pacientes con mosaicismo cromosmico, y la descendencia de sujetos con ciertas inversiones cromosmicas, as como la edad, fundamentalmente, la materna. En alguno de estos casos, el riesgo llega a un 50% para la descendencia. Es importante comentar el papel del genetista, ya que en realidad, el consejo gentico en diagnstico prenatal, conlleva dos procesos, el primero para realizar el estudio de lquido amnitico segn riesgos, y el segundo, como resultado del anlisis del lquido amnitico o biopsia de corion. Finalmente, hay que indicar que el diagnstico prenatal no est exento de algunos problemas, principalmente en cuanto a diagnstico correcto, riesgo de presentar anomalas clnicas algunos individuos portadores de traslocaciones o inversiones, etc. Por ltimo, en cuanto a las posibilidades de tratamiento de algunas enfermedades de origen gentico, ya sea a travs de la madre o directamente al feto, todava est en los comienzos, aunque ya se han conseguido algunos logros en ciruga y con algunos tratamientos bioqumicos durante el embarazo.

BIBLIOGRAFA
1 2 Alberts, B. Bray, D; Lewis, J. y cols.: Biologa molecular de la clula. Barcelona. Ed. Omega. 1994. Emery, A.E.H; Mueller, R.F.: Principios de Gentica Mdica. Madrid. Churchill Livingstone. 1992.

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Jorde, LB; Carey, JC; White, RI: Gentica Mdica. Madrid. Ed. Mosby. 1996. McKusick, VA: Mendelian Inheritance in man. Tenth edition. Baltimore and London. Thc Johns Hopkins University Press. 1992. Moore, KL: Embriologa Bsica. Mxico. Ed. Interamericana Mc. Graw-Hill. 1990.

Correspondencia: M.C. Fernndez-Novoa Garca Unidad de Gentica Dpto. Anatoma patolgica H.U.V. Macarena Avda. Dr. Fedriani, s/n 14009 Sevilla