ANATOMIA DA PELVE

Dr. Pedro Srgio Magnani De Lancey em 1992, introduziu o conceito de que o tecido conectivo suporta a pelve em trs nveis: pelos ligamentos uterosacrais e cardinais, pelos ligamentos da vagina, e pelas estruturas que envolvem a uretra, levantador do nus, msculo perineal e corpo do perneo. O msculo levantador do nus o componente mais importante do assoalho plvico e d suporte aos rgos plvicos alm de auxiliar na ao do esfncter da uretra, vagina e reto. O sistema de suspenso e sustentao das vsceras plvicas responsvel pelo seu posicionamento adequado, garantindo a integridade de suas relaes antomofuncionais. Esse mesmo sistema representado por ligamentos constitudos de colgeno, tecido fibromuscular e elastina. Os ligamentos so espessamentos da fscia endoplvica, uma importante estrutura que o principal instrumento anatmico de posicionamento das vsceras acima do assoalho plvico. Tais ligamentos so os paramtrios (complexo cardinaluterossacro), paracolpos, fscia pubocervical e septo reto-vaginal. O sistema de sustentao representado pelo conjunto msculo-fascial do diafragma plvico (m. levantador do nus associado ao m. coccgeo) e diafragma urogenital (m. transverso profundo do perneo e suas fscias). Fatores desencadeantes como aumento de peso, tocotraumatismos, climatrio, etc. podem promover situaes de sobrecarga. A musculatura plvica se alonga de forma compensatria; porm, a fscia endoplvica rompe-se e se desprende de seu local habitual devido falta de elasticidade, ocasionando verdadeiras hrnias representadas pelas diversas distopias plvicas. O sistema de sustentao da vagina foi bem caracterizado por De Lancey (1992) que diferenciou trs nveis de sustentao da vagina: - Nvel I: sustentao da poro superior da vagina pelo complexo cardinal uterossacro. Responsvel pela orientao vertical superior da vagina, posicionando as vsceras plvicas sobre os m.elevadores do nus; - Nvel II: fscia pubocervical, que fixa a poro mdia da vagina ao arco tendneo da fscia plvica (anteriormente) e ao septo reto vaginal na fscia do m. ileococcgeo (posteriormente). Responsvel pela orientao do eixo horizontal mdio da vagina; - Nvel III: fixa a parte inferior da vagina com a fuso da fscia pubocervical ao diafragma urogenital, septo retovaginal ao corpo perineal e fscia do m. pubococcgeo. Defeitos em nveis especficos levam a diferentes tipos de leses e distopias: - Defeitos do nvel I resultam no prolapso de cpula vaginal, prolapso uterino ou enterocele; - Defeitos do nvel II resultam em uretrocistocele e/ou retocele; - Defeitos do nvel III levam a uretrocele ou deficincia de corpo perineal.

A avaliao clnica criteriosa dos defeitos do assoalho plvico fundamental para o adequado planejamento cirrgico. Podemos identificar os seguintes defeitos com as vlvulas de um espculo: Defeito central - Ruptura da fscia pubocervical longitudinalmente abaixo da bexiga; - Perda da rugosidade vaginal; - Identificao atravs do deslocamento da parede central da vagina manobra de esforo, quando a mesma elevada com ajuda de uma pina de De Lee aberta posicionada na regio lateral da vagina, ou como um afilamento da parede vaginal palpvel com o auxlio de uma sonda vesical. Defeito lateral ou paravaginal - Ruptura da fscia pubocervical junto ao arco tendneo da fscia plvica; - Identificao atravs do deslocamento lateral da parede vaginal com a pina posicionada na regio central da vagina. Defeito transverso - Separao da fscia pubocervical do anel pericervical. Defeito posterior - Separao do septo retovaginal da base do complexo cardinal tero sacro (formao de retocele alta ou enterocele); - Soluo de continuidade entre o septo retovaginal e o corpo perineal (causando retocele baixa). Defeito apical - Separao do complexo cardinal tero-sacro do anel pericervical; - Causa prolapso uterino ou de cpula vaginal e enterocele. Defeito distal - Destruio do corpo perineal; - Alargamento do hiato genital. A identificao adequada dos defeitos do assoalho plvico e das estruturas anatmicas lesadas permite o adequado reparo, que seja cirrgico ou clnico, com menor ndice de recidivas a mdio e longo prazo. Essa nova maneira de se encarar a incontinncia urinria levou ao aparecimento de inmeras tcnicas cirrgicas e tratamentos clnicos altamente eficazes. Existem vrios programas de exerccios que visam fortalecer a musculatura plvica, mais especificamente o msculo elevador do nus e, desta forma, levar ao fortalecimento do componente peri-uretral do esfncter uretral externo, aumentando o tnus e melhorando a transmisso de presses na uretra reforando assim o mecanismo de continncia. Isso explica os bons resultados obtidos com as tcnica fisioterpicas como cinsioterapia e eletroestimulao.