Doena Renal Cronica

Definio
Preencher uma das seguintes condies por pelo menos trs meses: 1) Leso renal definida pela presena de dano estrutural e/ou funcional avaliada pela presena de alteraes na histologia, exames de imagem, anormalidades do sangue ou na urina (como reduo da taxa de filtrao glomerulos, proteinria acima de 300mg ao dia, hematria 2) Reduo isolada da taxa de filtrao glomerular pra menos de 60

Estgios da DRC
Estgio 1 leso renal com taxa de filtrao glomerular (TFG) normal (> 90ml/min/1,73m2); Estgio 2 leso renal com TFG entre 89 e 60 ml/min/1,73m2; Estgio 3 TFG entre 59 e 30 ml/min/1,73m2; Estgio 4 TFG entre 29 e 15 ml/min/1,73m2; Estgio 5 TFG menor que 15ml/min/1,73m2. Estgios iniciais so oligo ou assintomticos A creatinina isolada no um bom parmetro para avaliao da funo renal, pois pode ainda permanecer na faixas normal em idosos e mulheres quando h reduo da TGF. A DRC em qualquer estagio esta associada ao aumento d risco cardiovascular Pacientes com DRC tem maior incidncia de fatores clssicos para doena cardiovascular, como diabetes, HAS e sndrome metablica A DRC uma sndrome que ocorre como evento final de uma leso que envolveu mais de 80% do parenquima renal, com perdas de nefrons funcionantes. TEORIA DO NEFRON REMANESCENTE: uma perda inicial desencadeia hipertrofia e hiperfuncao dos nefrons remanescentes. Estressado submetidos ao stress hemodilise sustentado e h infiltrao de clulas e molculas inflamatrias, que lesam o glomerulo e os tubulos, faa fibrose, fazendo com que sobre menos nefrons e assim sucessivamente. precedendo a perda total do glomerulo, ocorre glomeruloesclerose focal e segmentar, manifesta com proteinria. A proteinria lesa diretamente as clulas tubulares e faz mais leso renal ainda.

Fatores e Grupos de risco para DRC

Clnicos: DM, HAS, transplante renal, histria familiar de DRC, infeco urinria, infeces sistmicas, nefrologista, neoclssicas, antecedente de insuf. renal aguda, reduo da massa renal, exposio a drogas, bicampeo ao nascer. SCIO-ECONMICOS: idade avanada, baixa remunerao/escolaridade, exposio a qumicos e fatores ambientais Nefropatia diabtica e hipertensiva so as causas mais comuns de DRC. Agudizacoes da glomerulopatia ldica faz leses repetidas Outras causas: glomerulonefrites, pielonefrite crnica, obstruo do trato urinrio, mieloma mltiplo, nefrite tubulointersticial, amiloidose, neuropatia isquemica

Sndrome Urmica
Cardiovascular: Reteno hdrica: edema, hipertenso arterial, hipervolemia, edema agudo de pulmo Hematolgico: Anemia, imunodepresso, tendncia a sangramentos Gastrintestinal:Anorexia, nuseas, vmitos, desnutrio, hemorragia digestiva alta Neurolgico: Adinamia, cefalia, perda da concentrao, monoparesias, asterixis, letargia, torpor, coma, convulses Serosite: Pleurite, pericardite, peritonite Endocrino: Deficincia de eritropoetina: anemia; Deficincia de vitamina D: aumento do PTH e doena ssea; Deficincia de hormnios gonadotrficos: amenorria, oligospermia sseo: Dor, fraturas, deformidades Pele :Prurido, pigmentao Metablico: Acidose metablica, hiperpotassemia Respiratrio: Hlito urmico No necessrio que haja sintomas paraense diagnosticar DRC 1

 Ao contrario da doena renal aguda, o volume urinrio no ajuda muito, pois h indivduos que podem cursar at com poliria Os sintomas mais freqentes so: anorexia, vmitos, anemia, edema e hipertenso

Medidas que reduzem a progresso da DRC

Hemoglobina glicada abaixo de 7/6,5 ( apenas para diabticos). Diminui as chances de evoluo para neuropatia diabtica incipiente (30-300mg/dia de microalbuminuria) IECA ou BRA em diabticos e no diabticos com proteinria Controle rgido da presso ( abaixo de 130/80) Restrio protica 0,6-0,8 g/kg/dia ( mais em pr- dialticos). Cuidado com a desnutrio, pois ela aumenta a mortalidade e a chance de infeces Reduo da proteinria LDL abaixo de 100mg/dL Controle das complicaes ( anemia, acidose), controle da obesidade ( IMC<25) e cesso do fumo Essas medidas retardam incidncia, progresso e morbimortalidade das doena renal crnica Essas medidas tambm ajudam a prevenir problemas metablicos como osteoporose, desequilbrios hidreletroliticos e etc.

Hipertenso
Mais de 80% dos pacientes tem hipertenso No inicio, 25% dos pacientes em dilise necessitam de terapia antihipertensiva ou aumento nas doses do tratamento que j vinham fazendo Se possvel, a PA deve ser controlada antes do inicio da EPO IECA E BRAs fazem dilatao da arteriola aferente, diminuindo a presso intraglomerular, o que diminui a proteinria e aumenta a sobrevida dos glomerulos remanescentes nos rins Exerccios fsicos, perda de peso e restrio salina ajudam no controle da DRC Controlam a presso e a proteinria

Controle da Hipertenso
Nos estgios de DRC de1-4 com proteinria devem manter a PA em 125/75 diminuindo sal, usando IECA ou BRAs. Se no houver proteinria, manter PA em 135/85 com o mesmo tratamento No estagio 5, a PA Deve ser mantida em 140/90 diminuir sal e gua e usar qualquer antihipertensivo, exceto diurticos, pois so pacientes dialticos No geral, a PA deve ser mantida entre 130/85, diminuir sal na dieta, fazer exerccios, Usar betabloqueadores e diurticos se s com IECA/BRA no adiantar CONTROLE DA PROTEINRIA SE NO FOR HIPERTENSO: IECA, BRA.Se no adiantar, usar diurticos e BCC; nvel de proteinria a ser atingido deve ser a reduo para 500-1000 mg/dia, quando no for possvel para pelo menos 60% dos valores basais.

Anemia
Geralmente normoctica e normocrmica Diminuio da EPO Deficincia de ferro e folatos Toxinas urmicas, inflamao Pode ser causada tambm por perdas, principalmente gastrintestinais Hiperparatireiodismo faz uma doena ssea importante pela reabsoro de clcio da medula ssea, onde so produzidas as hemceas Na anemia, associa-se freqentemente a deficincia de ferro, que ocorre por ingesto insuficiente e por deficincia de absoro no trato gastrintestinal. Contribui ainda a reduo da meia-vida das hemcias, deficincia de folato ou vitamina B12, perdas e presena de inibidores urmicos medulares. Drogas- IECA e BRAs uma complicao comum na DRC, geralmente inicia com TGF abaixo de 30 mL por minuto Esta associada ao aumento da morbimortalidade Uso de estimuladores da eritropoiese para tratamento da anemia - cuidado com relao aos nveis de hemoglobina adequados e aos efeitos colaterais como hipertenso ( nunca corrigir totalmente, pois aumenta os efeitos protromboticos e de coagulao). A mdia de 11-12 mg/dL de HB Cuidado com deficincia de ferro 2

 A anemia ligada a queda da qualidade de vida, aumento do risco cardiovascular, aumento da morbimortalidade e aumento da progresso da DRC Sinais e sintomas: anorexia, nusea, fadiga, depresso, dispnia, taquicardia, hipertofia de ventrculo esquerdo,baixa temperatura da pele e etc Pra cada grama de hemoglobina que cai, aumenta o risco de mortalidade em 13% ao ano QUANDO COMEAR A REPOR: quando a hemoglobina cai abaixo de 11 g/dl em mulheres pr-menopausa e crianas e abaixo de 12 g/dl em adultos masculinos e mulheres ps-menopausa. EXAMES: ndices hematimtricos, contagem de reticulcitos, ferro srico, saturao da transferrina, ferritina, pesquisa de sangue oculto nas fezes

Deficincia de ferro srico

Queda do ferro srico em pacientes que iniciam terapia com eritropertina, devido ao consumo pela eritropese Repor ferro se ferritina ( estoque) for menor que 100ng/dL e saturao de transferrina for menor que 20% Injees de sacarato de hidrxido de ferro III via EV lentamente, 1 mL por minuto, no devendo exceder 10mL. Pode ser diludo em soro fisiolgico 1:20 e infundir 100 ml em no mnimo 15 minutos e 300 ml em 1,5 horas. No pode extravasar para pele pois doloroso e faz necrose H uma forma de reposio intramuscular, mas no bem tolerada. A forma oral no eficaz Eritrpoetina em dose de ataque de 100-150 unidades por quilo, 3 vezes na semana. Na manuteno de 10.000 unidades uma vez na semana, quando os nveis de hemoglobina forem alcanados Darbepoetina alfa tem doses de manuteno mais esparsas, 1 vez a cada 2 ou 4 semanas No aumentar mais que 2 pontos de hemoglobina em 1 semana pois o aumento muito rpido da hemoglobina pode causar convulses, hipertenso, trombose,isquemias, infarto, hipervolemia, edema pulmonar, parada cardiorrespiratoria, AVC, insuficincia cardaca congestiva e etc Correo da anemia melhora a qualidade de vida, reduz mortalidade, diminui hospitalizaes, mesmo quando feita parcialmente. Tambm reduz a hipertrofia do ventrculo esquerdo Reposio de ferro: 100 a 500 mg de ferro elementar

Osteodistreofia Renal
Exclusivamente para definir a patologia ssea associada a DRC- alteraes anatomopatolgicas . As outras doenas so referidas como distrbios do metabolismo sseo O hiperparatireoidismo secundrio causado pela deficincia de vitamina D ativa Alteraes do clcio, pth, fsforo, vitamina D, turnover sseo, mineralizao ssea e etc Os sintomas so comuns s trs formas da doena: dor ssea, fraturas e, em fases mais avanadas, deformidades sseas. O diagnstico diferencial feito baseado nas caractersticas laboratoriais e na bipsia ssea

Adinmica: osteomalacia, PTH abaixo de 150 Ostete fibrosa: mais comum, aumento da remodelao ssea, fibrose medular, aumento da formao e reabsoro ssea Doena Adinmica: mais comum em pacientes sem hiperparatireoidismo secundrio super-tratados com clcio ou vitamina D. Defeito na formao ssea associada a baixa remodelao ssea. Baixo turnover sseo Doena Mista: alta remodelao e defeito na mineralizao Osteomalcia: acumulo de matriz ssea desmineralizada, diminui a prevalncia com desuso de quelantes de fsforo contendo alumnio Padro especifico da leso pode variar... Fisiopatologia: diminuio da exceo de fsforo ( aumenta no plasma), diminuio da vitamina D ativada pois h pouca massa renal, e ela no ativada. No havendo calcitriol, h pouca absoro de clcio no tubo digestivo, caem os nveis de clcio plasmticos e o PTH age reabsorvendo clcio dos ossos para jogar na corrente sangnea. Tratamento: manuteno dos nveis de clcio e fosforo o mais prximo do normal possvel ( previne hiperplasia das paratireoides, mantm a integridade ssea e evita calcificao dos vasos). Quelantes de fsforo: hidrxido de alumnio, carbonato de clcio, acetato de clcio, sevelamer, carbonato de lantnio. Para prescreve-los deve-se orientar a dieta, ingerir junto com as refeies, mastigados ou diluir o p em gua, fazer avaliao nutricional e avaliao da adeso ao tratamento. Se o fsforo no estiver controlado, pode comear os quelantes, de preferencia os que tem clcio na formulao Sais de clcio sao bons para PTH alto e ausncia de hipercalcemia ou calcificao extra ssea Hidrxido de alumnio o que mais quela o fsforo, mas s pode ser usado durante 4 semanas no mximo. Mais recomendados para pacientes com fsforo srico acima de 7. 3

 Calcitriol: comear a usar com PTH acima de 300. Faz com que aumente a absoro de clcio e baixa o PTH Calcimimeticos so anlogos do clcio que agem nos receptores das paratiides como se fossem o clcio e previnem a liberao de PTH pelas glndulas. As doenas do metabolismo sseo so fatores de risco no habituais para Doenas cardiovasculares e morbimortalidade (calcificao vascular, fraturas e etc). Mata mais que anemia ou dilise inadequada. A acidose metablica causada pela DRC piora a doena ssea, devendo ser tratada com bicarbonato de sdio V.O. ( manter bicarbonato acima de 22) Desnutrio decorre das seguintes alteraes: manifestaes gastrintestinais de anorexia, nuseas e vmitos, absoro e digesto prejudicadas, aos efeitos deletrios da acidose metablica, sntese heptica insuficiente, proteinria macia, estado inflamatrio urmico.

Tratamento da reteno de gua: restrio daingesta de sal, uso de tiasidicos e diurticos de ala Hipercalcemia: recomenda-se a restrio diettica de potssio e a associao de diurtico de ala para aumentar sua eliminao Desnutrio leva em conta albumina serica menor de 3,8, pr albumina serica menor que 30 mg/dl, colesterol serico menor que 100, IMC menor que 23, perda de peso no intencional, percentual de gordura corporal menor que 10%, depleo de massa muscular e etc. DESNUTRIO: nveis sricos reduzidos de albumina so indicativos de desnutrio. Os nveis reduzidos de creatinina tambm podem ser teis, pois refletem no s a taxa de filtrao glomerular, mas tambm a massa muscular

Objetivos do tratamento
Se diabtico, controle glicmico e de carboidratos Controle de presso arterial - sdio Reduo do risco cardiovascular- lipdios Retardo da progresso da DRC- protenas Controle de distrbios metablicos- clcio e fsforo Controle de distrbios nutricionais- energia ( s aumenta ou diminui as calorias se houver necessidade de ganhar ou perder peso) Reduzir o acumulo de substancias nitrogenadas A carne, alm de aumentar as substancias nitrogenadas ainda aumenta a ingesto de sdio e fsforo As co-morbidades mais freqentes so a doena cardiovascular, a doena vascular perifrica e a neuropatia e a retinopatia diabticas. Inflamao, agresso ao endotlio por hipervolemia, anemia, distrbios do metabolismo mineral aumentam o risco cardiovascular, levando a fibrose miocardica. Aumento de prevalncia de disfuno DIASTOLICA, fazendo edema pulmonar, intolerncia aos exerccios, hipotenso intradialtica Dificuldade para determinar diagnostico, para controle dos fatores de risco, rpido declnio da funo renal, glomerulonefrites e encaminhamento para dilise- sugestes de encaminhamento ao nefrologista Encaminhamento tardio- paciente sem escolha. Tratamento conservador sempre que possivel transplante em jovens ( doador cadver, vivo ou no relacionado) Dialise pode ser peritoneal ou hemodilise. Na dilise peritoneal se perde muita protena, ento pode-se fazer uma dieta mais liberal. H risco de peritonite e irritao do peritneo. Necessita de treinamento do paciente Embolia gasosa, AVC, quadros alrgicos podem acontecer na hemodilise. As vantagens que mantm o paciente estvel para um transplante, menos demorada, mas necessita de acompanhamento de profissionais. Episdios de insuficincia renal aguda sobrepondo-se doena renal crnica (DRC), que quando contornados podem resgatar pelo menos parte da funo renal perdida agudamente. A causa mais comum a hipoperfuso renal, que pode ser desencadeada por vmitos, diarria, uso excessivo de diurticos, sangramentos, hipotenso por disfuno miocrdica. A sepse, o uso de drogas nefrotxicas (antibiticos, contrastes iodados) e a obstruo do trato urinrio tambm so patologias que trazem dano agudo renal e que podem ser corrigidas.

 Do ponto de vista clnico, o momento ideal para se obter melhor resposta teraputica seria antes que a reduo da taxa de filtrao glomerular excedesse 60 ml/mim/1,73m2 ou que a creatinina fosse at 1,5 mg/dl no homem e 1,2 mg/dl na mulher Momento ideal de comear o tratamento da DRC: enquanto a creatinina menor do que 1,2 mg/dl na mulher e que 1,5 nos homens ou com TFG menor do que 60

Critrios para determinar dilise

Hipervolemia ou edema pulmonar, refratrios ao uso de diurticos; encefalopatia urmica ou neuropatia urmica: confuso, asterixis, mioclonias, punho ou p cados, coma e convulses em casos graves; ditese hemorrgica significante atribuda uremia; hipertenso acelerada com reposta precria aos anti-hipertensivos; hemorragia digestiva por gastrite urmica; nuseas e vmitos persistentes; creatinina maior que 12 mg/dl ou uria maior que 260 mg/dl.

Acompanhamento
Hipertensos a avaliao para DRC deve ser anual. Nos pacientes diabticos a microalbuminria (excreo de albumina de 30 a 300 mg por dia) indicativo de nefropatia diabtica incipiente. Recomenda-se avaliao da microalbuminria no diagnstico do diabetes tipo II e a seguir anualmente; no diabetes tipo I anualmente aps cinco anos de doena.