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URGENCIAS

INDICE
INTRODUCCION ................................................................................................................................................ 3 ALCOHOLISMO ................................................................................................................................................. 5 DEFINICIONES ............................................................................................................................................ 5 CRITERIOS .................................................................................................................................................... 6 SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA............................................................................................ 7 DEFINICION ................................................................................................................................................. 7 FISIOPATOLOGA ....................................................................................................................................... 7 CUADRO CLINICO ...................................................................................................................................... 8 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 9 PARMETROS HEMATOLGICOS .......................................................................................................... 9 ALTERACIONES ELECTROLTICAS ...................................................................................................... 10 TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 10 REFERENCIAS ............................................................................................................................................... 11

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INTRODUCCION
El alcohol es una droga socialmente aceptada y ampliamente integrada en nuestra cultura. En esta comunidad autnoma, los bebedores abusivos se concentran especialmente los fines de semana, al igual que en el mbito estatal. No obstante, en este aspecto encontramos dos patrones etarios: los ms jvenes, sobre todo entre los 19 y 24 aos, ingieren mayor cantidad de alcohol los fines de semana, mientras que a edades ms avanzadas la ingesta se concentra en los das laborables, especialmente a partir de los 55 aos. El vino es la bebida ms consumida, seguida de las bebidas destiladas y de la cerveza, si bien es ms frecuente que estas dos ltimas sean consumidas por los menores de 25 aos. El alcohol es responsable del desarrollo de mltiples patologas, tanto a nivel fsico como psicolgico, lo que ha impulsado la construccin de criterios para la diferenciacin de conceptos y diagnsticos clnicos relacionados con su consumo. En la actualidad existe consenso en diferenciar las enfermedades causadas por un consumo excesivo de alcohol de la adiccin al alcohol. En consecuencia debe distinguirse lo que la OMS denomina trastornos relacionados con el alcohol y lo que se define como sndrome de dependencia alcohlica, que pueden coincidir o no en una misma persona. El organismo que soporta el consumo crnico de ciertas sustancias, se adapta, para conservar la homeostasis, produciendo cambios en su fisiologa. El sndrome de deprivacin o de abstinencia alcohlica es un conjunto de sntomas y signos que aparece en individuos con dependencia alcohlica tras disminuir o interrumpir la ingesta de alcohol. Puede desarrollarse involuntariamente tras la abstinencia desencadenada por enfermedades o lesiones, as como deliberadamente en el curso de una desintoxicacin, bien ligada con la presencia de una enfermedad relacionada con el alcohol o como preludio a convertirse en un abstemio permanente. Existen varias teoras que intentan explicar cmo el alcohol produce efectos clnicos a nivel neurolgico (euforia, desinhibicin, palabra farfullante, ataxia, estupor, coma. Parece ser un depresor generalizado del SNC por mecanismos an no claros ya que no han sido identificados receptores cerebrales especficos para el etanol, como ocurre con otros txicos (opiceos, benzodiacepinas). El acetaldehdo, un producto del metabolismo del etanol, parece combinarse con ciertas protenas comportndose como un falso neurotransmisor que interfiere en el estmulo excitador del SNC motivando la supresin crnica de la misma. En respuesta, el cerebro aumenta la sntesis de neurotransmisores como la norepinefrina, serotonina y dopamina. Esto explicara la clnica del sndrome de abstinencia alcohlica en el que predominaran los efectos adrenrgicos centrales produciendo sntomas caractersticos como delirium, alucinaciones, midriasis, temblor, convulsiones, taquicardia, hipertensin e hiperventilacin. En este sentido se han detectado niveles elevados de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y orina durante el sndrome de abstinencia. La medicin directa de la norepinefrina central y sus metabolitos durante el sndrome de abstinencia alcohlica muestra una elevacin de niveles directamente relacionada con su gravedad. Tambin se ha demostrado un aumento en los niveles de dopamina y su metabolito el cido homovalnico. El alcohol disminuye la actividad del locus coeruleus donde los alfa 2 receptores han demostrado su relacin con la dependencia alcohlica revertida experimentalmente con Yohimbina (alfa2 antagonista) y con xito teraputico en el sndrome de abstinencia con clonidina (alfa2 agonista).

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Otras teoras defienden que el etanol a nivel central interacta con el receptor del GABA (inhibidor de la neurotransmisin), afectando los flujos inicos a travs de los canales del cloro. La hipomagnesemia y alcalosis respiratoria, ambos asociados con irritabilidad tanto central como perifrica tambin podra contribuir a explicar ciertos sntomas asociados al sndrome en cuestin.

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ALCOHOLISMO
DEFINICIONES
Trastornos relacionados con el alcohol: todas las limitaciones en el funcionamiento fsico, psquico o social de un individuo que puedan ser razonablemente causadas directa o indirectamente por el consumo de bebidas alcohlicas. Esta definicin permite incluir en este apartado desde la cirrosis heptica hasta los accidentes de trfico, pasando por patologas como la polineuropata. Sndrome de dependencia alcohlica: hace referencia a la vinculacin de un individuo con el alcohol, independientemente de que sta haya generado algn tipo de patologa fsica, psquica o social. El sndrome de dependencia alcohlica se define de acuerdo con los criterios del DSM-IVTR, que lo considera como un patrn compulsivo de consumo de alcohol, caracterizado por la presencia de tres o ms reas de deterioro relacionadas con el alcohol en un periodo continuado de 12 meses Abuso de alcohol: que se diferencia de la dependencia alcohlica en que no implica la existencia de tolerancia y abstinencia, o un patrn de consumo compulsivo; en cambio, se define por las consecuencias negativas producidas por su consumo repetido (problemas en el trabajo, familiares, legales, etc). Tolerancia al alcohol es el fenmeno por el cual, con el paso del tiempo, el bebedor necesita aumentar la ingestin alcohlica para lograr el mismo efecto.

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CRITERIOS

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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA


DEFINICION
El sndrome de deprivacin o de abstinencia alcohlica es un conjunto de sntomas y signos que aparece en individuos con dependencia alcohlica tras disminuir o interrumpir la ingesta de alcohol. Puede desarrollarse involuntariamente tras la abstinencia desencadenada por enfermedades o lesiones, as como deliberadamente en el curso de una desintoxicacin, bien ligada con la presencia de una enfermedad relacionada con el alcohol o como preludio a convertirse en un abstemio permanente.

FISIOPATOLOGA
Para entender los mecanismos fisiopatolgicos de la abstinencia alcohlica es preciso analizar los efectos que produce la ingesta crnica de alcohol sobre los sistemas de neurotransmisin cerebral. El cido gammaaminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central (SNC). El receptor de tipo A del GABA, inducido por la exposicin al alcohol, activa la entrada inhibitoria de iones de cloro a travs de la membrana neuronal16. El flujo de estos iones, cargados negativamente, disminuye la sensibilidad de la neurona a la neurotransmisin, y explica el efecto depresor del alcohol sobre el SNC. Si bien los efectos iniciales del alcohol son inhibitorios, la intoxicacin crnica disminuye la capacidad de estos receptores para activarse por mediadores como el GABA, benzodiacepinas o el propio alcohol, favoreciendo la aparicin del fenmeno de tolerancia y la necesidad consiguiente de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto. Esta infrarregulacin o disminucin de la funcin del receptor A del GABA explica el desarrollo de muchos de los sntomas de la abstinencia, cuando al descender los niveles de alcohol se produce un desequilibrio a favor de los sistemas de neurotransmisin excitatorios. Adems de potenciar la neurotransmisin inhibidora, el alcohol inhibe la funcin del neurotransmisor excitador glutamato. En condiciones normales el glutamato activa el receptor Nmethyl-D-aspartato (NMDA) permitiendo la entrada de calcio en la neurona, lo que favorece su capacidad de excitacin. La intoxicacin alcohlica disminuye el flujo de calcio a travs de este receptor, potenciando el efecto inhibidor del alcohol sobre el SNC. La exposicin crnica al alcohol hace que este efecto derive en un aumento de la sensibilidad del receptor NMDA al glutamato. As, en la abstinencia, la ausencia de alcohol potencia la funcin de estos receptores NMDA supersensibles al glutamato, desencadenando varios de los sntomas de la deprivacin alcohlica. Estos cambios tambin participan probablemente en las prdidas de conciencia y episodios de amnesia que padecen enfermos con alcoholismo, adems de en la susceptibilidad a las convulsiones por abstinencia. La exposicin crnica al alcohol tambin produce un aumento en la cantidad de canales inicos de calcio voltaje-dependientes, que introducen calcio en la neurona en respuesta a cambios elctricos en la membrana celular, lo que incrementa la excitabilidad neuronal en la abstinencia. Finalmente, tambin se han descrito alteraciones en la neurotransmisin dopaminrgica y en la neuroadrenrgica, que podran contribuir al desarrollo de sntomas en la abstinencia como las alucinaciones o la hiperactividad simptica.

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De lo expuesto se concluye que la dependencia del alcohol produce alteraciones en varios sistemas de neurotransmisin, que resultan en una reduccin de la funcin inhibitoria del SNC y en un aumento de la excitatoria durante la abstinencia. Si bien se ha descrito la implicacin de varios de estos sistemas, en el momento actual no se conoce si cada cambio en un sistema particular se asocia a una manifestacin clnica especfica o si esos cambios ponen en marcha una cascada de alteraciones neuroqumicas responsables del desarrollo del sndrome de abstinencia alcohlica. Todos estos mecanismos patognicos que finalmente llevan a la aparicin del sndrome clnico de deprivacin alcohlica podran estar condicionados por la susceptibilidad gentica individual de cada persona a la abstinencia, y no slo a ella sino a los fenmenos de tolerancia, dependencia o sensibilidad al alcohol. Se considera que mltiples genes estn implicados en diversos componentes del sndrome de abstinencia, contribuyendo cada uno de ellos slo modestamente a sus manifestaciones, y es posible que afecten a varios sistemas de neurotransmisin, e incluso regulen la gravedad de la deprivacin. Estos factores genticos, unidos a factores ambientales como el patrn de abuso individual del alcohol, la presencia de comorbilidad mdica y las alteraciones neuroqumicas descritas anteriormente podran justificar la variabilidad observada entre diferentes individuos respecto a la predisposicin al alcoholismo, el riesgo de abstinencia alcohlica y su gravedad.

CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas de la abstinencia alcohlica corresponden predominantemente a una hiperactividad opuesta a los efectos de la intoxicacin enlica. En estos sujetos se produce una adaptacin neuronal a la presencia constante del alcohol que compensa sus efectos depresores. Cuando el nivel de alcohol desciende bruscamente, el cerebro responde mediante un estado de hiperexcitabilidad que caracteriza el cuadro de deprivacin alcohlica. Existe una importante variabilidad entre enfermos alcohlicos, no slo en cuanto a la intensidad de sus manifestaciones clnicas, que pueden ir desde insomnio ligero hasta cuadros severos de agitacin psicomotriz, sino tambin en cuanto a la incidencia de su aparicin. As, existen bebedores que nunca desarrollan sntomas de abstinencia, mientras que otros presentan sntomas de deprivacin alcohlica con concentraciones de alcohol elevadas, que produciran sntomas de intoxicacin en sujetos sin tolerancia o dependencia del alcohol, pero que suponen un descenso significativo respecto a las habituales en esos individuos A pesar de la variabilidad reseada, las caractersticas clnicas del sndrome de abstinencia alcohlica estn bien definidas. Los sntomas comienzan pocas horas despus de interrumpir o disminuir la ingesta alcohlica, con la aparicin de temblor, insomnio, nerviosismo, cefalea, sudoracin y nuseas. Algunos pacientes experimentan crisis epilpticas y alucinaciones. Muchos de estos casos no evolucionarn ms all de este punto, pero un porcentaje de ellos desarrollar cuadros de agitacin intensa y alteracin de la percepcin, en lo que se denomina delirium tremens. Se distinguen pues dos cuadros clnicos diferenciados, atendiendo al curso temporal de los sntomas (temprano o tardo) y/o a su intensidad (menor o mayor). La deprivacin temprana hace referencia a las manifestaciones clnicas que aparecen en las primeras 24-48 horas de abstinencia, mientras que las manifestaciones tardas se refieren a las que aparecen posteriormente. Habitualmente esta clasificacin temporal coincide con los trminos de sndrome menor y mayor de abstinencia alcohlica, definidos por la existencia o ausencia de delirium tremens, cuya presencia se ha distinguido siempre como una manifestacin tarda y mayor del sndrome de abstinencia. Ms
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recientemente se han definido los criterios diagnsticos del delirium tremens en el manual DSM-IVTR, utilizando su presencia como signo diferenciador entre los trminos sndrome de abstinencia alcohlica y delirium tremens.

DIAGNOSTICO
PARMETROS HEMATOLGICOS El etanol es capaz de provocar la aparicin de anemia, trombopenia y leucopenia por diversos mecanismos, as como de inducir la aparicin de macrocitosis perifrica debido a un efecto txico directo sobre los precursores medulares y por interferencia en la utilizacin de folatos.

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ALTERACIONES ELECTROLTICAS

La primeras series descriptivas de pacientes con sndrome de abstinencia alcohlica que incluyeron parmetros analticos ya describieron la presencia frecuente de hipopotasemia en estos enfermos30. As, se ha documentado un descenso inicial significativo de los niveles de potasio, que no se acompaa de un aumento de la kaliuresis, con normalizacin al final del episodio de deprivacin. Un paciente alcohlico puede desarrollar deplecin de potasio por varios mecanismos: dficit de ingesta, diarrea, vmitos, o una combinacin de estos factores. No obstante, estos procesos no estn siempre presentes en el sndrome de abstinencia, por lo que parecen existir otras causas. Se ha sugerido la existencia de un estado de hiperhidratacin como responsable y, ms probable, que est mediada por el exceso de catecolaminas que se produce en estos enfermos, las cuales mediaran un efecto beta-adrenrgico que favorecera el paso del potasio al compartimento intracelular. Las repercusiones de esta deplecin de potasio pueden ser potencialmente graves, ya que la hipopotasemia puede producir debilidad muscular, parlisis franca y ser responsable de arritmias graves Los enfermos alcohlicos tienen tendencia a desarrollar deplecin de magnesio, que se produce como consecuencia del dficit de ingesta que concurre con frecuencia en estos casos y del efecto directo que ejerce el alcohol sobre el rin, aumentando su eliminacin por esta va.

TRATAMIENTO
Las benzodiacepinas son los frmacos ms estudiados en el tratamiento del sndrome de deprivacin alcohlica. Dos metaanlisis y dos revisiones sistemticas concluyeron que son superiores a placebo en el tratamiento de los sntomas de la abstinencia alcohlica, se asocian a una disminucin significativa del riesgo de sufrir crisis epilpticas y previenen el desarrollo de delirium tremen. Otros frmacos como los neurolpticos o los betabloqueantes, pueden ser utilizados para el control de los sntomas de la abstinencia, generalmente como adyuvantes a las benzodiacepinas, si bien no se ha demostrado que tengan un efecto protector de la aparicin de crisis epilpticas o delirium tremens. El alcohol, como es lgico, alivia las manifestaciones iniciales de la abstinencia alcohlica. Esta circunstancia ha propiciado su uso en la prevencin y el tratamiento del sndrome de deprivacin alcohlica, tanto en formulacin oral como intravenosa.

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REFERENCIAS

Martinez Lpez , J. F., Martn Pez, A., & Valero Snchez, M. (2010). Sndrome de abstinenciai. Mlaga: Hospital Regional Carlos Haya. Secante Monte, R. (2008). Evolucin clnica y factores pronsticos en el sindrome de abstinencia alcohlica. Espaa.

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