Rev Bras Clin Med, 2009;7:367-372

ARTIGO ORIGINAL

Perfil do desenvolvimento motor do prematuro atendido pela Fisioterapia*

Profile of motor development of premature attended in Physiotherapy
Juliana Karina Brugnolli Medeiros1, Rafaela Olivetti Zanin2, Ktia da Silva Alves3
*Recebido do Departamento de Fisioterapia da Universidade Norte do Paran (UNOPAR). Londrina, PR.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Nos ltimos anos tem crescido o interesse de profissionais e pesquisadores que atuam na rea da Sade em favorecer as condies de vida da criana, procurando garantir sua boa adaptao no decorrer de seu desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi analisar o perfil do desenvolvimento motor do prematuro atendido na clnica de Fisioterapia da UNOPAR. Foi pesquisado o desenvolvimento motor de crianas prematuras com e sem doenas associadas, correlacionando com a interveno fisioteraputica. MTODO: Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva a partir de reviso dos pronturios anexados na clnica de fisioterapia peditrica da Universidade Norte do Paran (UNOPAR). A pesquisa se fundamentou na anlise de 50 pronturios. Foi realizada a diviso de dois grupos, o grupo A com 16 crianas prematuras sem doenas e o grupo B com 34 crianas prematuras com doenas associadas. Realizou-se dentro de cada grupo a planilha com a idade gestacional, anlise das etapas do desenvolvimento motor e a interveno fisioteraputica aplicada a estas crianas. Com base nestes dados, desenvolveu-se este estudo a fim de observar e relatar as diferenas das aquisies motoras entre crianas prematuras sem doenas associadas antes da interveno da fisioterapia e entre os grupos A e B aps a

interveno. Ainda foi possvel observar nestes grupos a influncia da idade gestacional atravs das variveis avaliadas (p < 0,05). RESULTADOS: Houve relevncia significativa em relao interveno fisioteraputica e expondo que quanto menor a idade gestacional maior a probabilidade dos bebs nascerem com distrbios. CONCLUSO: Os grupos estudados obtiveram evoluo motora satisfatria, reforando que a fisioterapia auxilia no desenvolvimento motor do prematuro e participa efetivamente na orientao aos familiares quanto ao valor das etapas motoras. Descritores: desenvolvimento motor, Fisioterapia, prematuridade. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: In recent years interest has grown professionals and researchers working in the area of Health to promote the conditions of life of children, while ensuring its successful adaptation in the course of its development. The aim of this study was to analyze the motor development of premature infants treated at the physiotherapy clinic of UNOPAR. It was investigated the motor development of premature infants with and without associated diseases, correlating with the physical therapy intervention. METHOD: This is a retrospective cohort study from review of medical records attached in pediatric physical therapy clinic, University of Northern Paran (UNOPAR). The research was based on analysis of 50 medical records was performed at division two groups: group A with 16 preterm children without disability and group B with 34 preterm children with associated diseases. Was conducted within each group the worksheet with the gestational age, analysis of the stages of motor development and physical therapy intervention applied to these children. Based on these data, was described this work in order to observe and report the differences between motor skills preterm children without comorbidities before the intervention of physiotherapy and between groups A and B after the intervention. It was also observed in these groups the influence of gestational age using the variables evaluated (p < 0.05).
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1. Fisioterapeuta pela UNOPAR. Residente de Fisioterapia no Hospital de Base de So Jos do Rio Preto. 2. Fisioterapeuta pela UNOPAR. 3. Fisioterapeuta Orientadora e Docente do Curso de Fisioterapia da UNOPAR. Apresentado em 05 de outubro de 2009 Aceito para publicao em 23 de novembro de 2009 Endereo para correspondncia: Juliana Karina Brugnolli Medeiros Rua Virglio Pangnozzi, 106 - Metrpoli 17900-000 Dracena, SP Fones: (17) 8160-3997 / (18) 3822-7614 E-mail: jumedeiros.fisio@gmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

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RESULTS: There was a significant relevance for physical therapy intervention and stating that the lower the gestational age increased the likelihood of babies being born with disorders. CONCLUSION: The groups obtained satisfactory motor development, stressing that the therapy helps the development of early motor and participate effectively in the orientation to family members about the value of the motor steps. Keywords: motor development, Physiotherapy, prematurity. INTRODUO Nos ltimos anos tem crescido o interesse de profissionais e pesquisadores que atuam na rea da Sade em favorecer as condies de vida da criana, procurando garantir sua boa adaptao no decorrer de seu desenvolvimento1. Devido ao aumento significativo dos ndices de sobrevivncia de bebs pr-termo nas ultimas duas dcadas, tem sido exigidos um grande nmero de estudos acerca da qualidade de vida e da integrao da criana prematura com o ambiente ao longo da sua trajetria de desenvolvimento2. Prematuridade ou pr-termo um conceito utilizado para denominar crianas nascidas antes da 37 semanas completas de idade gestacional, calculadas a partir do 1 dia do ultimo ciclo menstrual3. Esses recm-nascidos (RN) podem ser classificados em trs grupos: prematuridade limtrofe com gestao de 35 a 37 semanas, prematuridade moderada com gestao de 31 a 34 semanas e prematuridade extrema com gestao inferior a 30 semanas4. A incidncia de um parto prematuro leva em considerao fatores genticos, ambientais e socioeconmicos. No Brasil, h poucas pesquisas que relatam a taxa de nascimentos pr-termo, porm alguns estudos observam crescimento de RN pr-termo: 16,2% em Pelotas (Rio Grande do Sul) em 20045 e a prevalncia mdia no perodo de 1994 a 2005 em Londrina (Paran) era de 6,9%, a de 2005 foi de 9%6. As causas podem ser multifatoriais ou idiopticas. Os fatores de risco para um parto prematuro esto relacionados com uma assistncia pr-natal inadequada, pr-eclmpsia, baixo nvel socioeconmico, anemia e doenas maternas, gestao mltipla, infeces, complicaes durante o parto, hemorragias e sofrimento fetal7. O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) tem incio no perodo embrionrio, continuando esse processo aps o nascimento. O prematuro por no ter um completo desenvolvimento intrauterino e apresentar imaturidade dos sistemas, mais susceptvel ao aparecimento de complicaes e deficincias fsicas, neurolgicas e cognitivas podendo acarretar sequelas e atraso em sua evoluo. O RN pr-termo pode ser acometido por alteraes psnatais, apresentando sofrimentos clnicos, dentre eles, podem-se citar: hemorragia intra e periventricular, doenas respiratrias e cardacas, infeces, distrbios metablicos,
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hematolgicos, gastrintestinais, dificuldade na manuteno da temperatura corprea e asfixia perinatal8. Essas alteraes podem prejudicar significativamente o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criana, levando distrbios como retardo mental, paralisia cerebral, perda visual e auditiva, problemas neurolgicos mais leves e distrbios da coordenao motora, tendo assim uma evoluo desigual em relao a uma criana nascida a termo. O beb prematuro apresenta hipotonia global; o padro flexor (caracterstico do recm-nascido a termo) bastante diminudo. A reduo do tempo em ambiente uterino contribui para a falta de flexo fisiolgica, alm da fora da gravidade que atua contra a musculatura fraca desses bebs que refora a postura em extenso. Os movimentos espontneos de braos e pernas so lentos e a resistncia movimentao passiva fraca. Os reflexos primitivos podem estar ausentes, inconscientes ou anormais, podendo, ainda, apresentarem-se assimtricos em um ou em todos os membros9. Pode apresentar desequilbrio entre a musculatura flexora e extensora interferindo nas reaes de balance (retificao, proteo e equilbrio), na no integrao do RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico), na coordenao incluindo habilidades motoras grosseiras e finas, no atraso da passagem de postura e da marcha9. Os fatores ambientais interferem na motricidade e tambm no atraso do desenvolvimento da imagem corporal da criana, isso acontece devido internao por longos perodos em unidades de terapia intensiva (UTI) sem receber estmulos adequados e exposta a rudos excessivos e luminosidade exagerada10. Devido a isso se fazem necessrios a interveno precoce de uma equipe multidisciplinar com fisioterapeutas, mdicos, enfermeiros, assistente social, psiclogos e nutricionistas. A interveno fisioteraputica precoce apresenta bons resultados, mas, na prtica, muitos bebs so encaminhados tardiamente s instituies, geralmente apresentando algum tipo de deficincia, restringindo a interveno, que no pode alcanar o objetivo de preveno das alteraes patolgicas no desenvolvimento11. Quando o quadro j se encontra instalado, a fisioterapia tem como objetivos principais promover o DNPM da criana e minimizar os padres patolgicos presentes, incentivando o contato da criana com os pais para conseguir melhor eficcia da interveno. O objetivo deste estudo foi analisar o desenvolvimento motor de crianas prematuras atendidas na clnica de Fisioterapia da UNOPAR no perodo de 2003 a 2008, distribudas em crianas prematuras saudveis e crianas prematuras que apresentam doenas associadas, com o intuito de comparar seu desenvolvimento motor e correlacionar com os benefcios da interveno fisioteraputica a fim de estabelecer melhor qualidade de vida ao beb.

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MTODO Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa pela Universidade Norte do Paran (UNOPAR) (Processo n PP 0251/07), realizou-se este estudo de coorte retrospectiva a partir de reviso dos pronturios anexados na clnica de fisioterapia peditrica, que contm um termo de responsabilidade assinado pelos pais autorizando a anlise das informaes presentes em tais documentos, correspondente aos anos de 2003 a 2008. A pesquisa se iniciou com o estudo de 200 pronturios de pediatria. Os critrios de incluso foram relacionados prematuridade dos recm-nascidos (RN), e foram excludas do estudo as informaes incompletas obtidas nos pronturios, se fundamentando a pesquisa na anlise de 50 pronturios. Foi aplicado um questionrio baseado nesses pronturios para coleta de dados das informaes correspondentes idade materna e da criana, idade gestacional, histrico durante e aps a gestao com a me e com o beb, etapas do desenvolvimento motor da criana, mtodo teraputico utilizado no procedimento e durao da interveno fisioteraputica. A estratificao foi realizada visando observar as complicaes pr, peri e ps-natais maternas (pr-eclmpsia ou eclmpsia; descolamento de placenta; diabetes mellitus, hipertenso arterial; hemorragia) e do beb (anxia, paralisia cerebral, sndrome de Down, mielomeningocele, torcicolo congnito, doenas respiratrias e cardacas). A partir da seguinte amostra foi realizada a diviso de dois grupos distintos, o grupo A com 16 crianas prematuras sem doenas associadas e o grupo B com 34 crianas prematuras com doenas associadas, obtendo um total de 50 crianas. Foi realizado dentro de cada grupo a planilha com a idade gestacional, anlise das etapas do desenvolvimento motor e a interveno fisioteraputica aplicada a estas crianas. Com base nestes dados, foram observadas e relatadas as diferenas das aquisies motoras entre crianas prematuras sem doenas associadas antes da interveno da fisioterapia e entre os grupos A e B aps a interveno. Ainda foi possvel observar nestes grupos a influncia da idade gestacional atravs das variveis avaliadas (p < 0,05). Utilizaram-se planilhas elaboradas no Microsoft Excel para ento haver a estruturao e anlise das variveis (p < 0,05), utilizando o teste Wilcoxon no paramtrico para amostras dependentes relacionado comparao do grupo A antes e aps a interveno da fisioterapia, utilizando tambm o teste Mann-Whitney no paramtrico para amostras independentes e desiguais relacionado comparao dos grupos A e B. Por fim, utilizou-se o teste de Qui-quadrado comparando o tempo da idade gestacional com a prevalncia ou no de doenas nos dois grupos e realizando correo pelo teste de Yates.

Para elaborao do estudo utilizou-se o Microsoft Word e artigos e livros por meio de busca na base de dados SciElo, LILACS, Bireme e na biblioteca da UNOPAR, pesquisa essa que foi realizada entre outubro de 2007 e setembro de 2008. O mtodo teraputico utilizado no procedimento, descrito em todos os pronturios, foi o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Segundo Silva e Sampol12, os princpios do conceito Bobath visam um padro muscular mais prximo do normal, abordagens de posturas de inibio reflexa, suprimir padres anormais antes que possam ser introduzidos. O paciente deve receber o mximo de informaes proprioceptivas e esteroceptivas tanto em nvel automtico como voluntrio. Este deve ser visto sob um aspecto global e um tratamento individualizado. RESULTADOS Na primeira comparao foi analisado antes e aps a interveno da fisioterapia em cada etapa do desenvolvimento motor do grupo A. Para tal anlise foi levado em conta o controle cervical, o rolar, o sentar com apoio, o sentar sem apoio, engatinhar, ajoelhar, ficar em p com apoio, ficar em p sem apoio, marcha lateral e deambulao (Tabela 1).
Tabela 1 Nmero de crianas do grupo A que apresentaram as etapas motoras antes e aps a interveno fisioteraputica. Etapas motoras Antes da Aps a Valor interveno interveno de p Controle cervical 15 16 0,3 Rolar 10 15 0,04 Sentar com apoio 11 14 0,1 Sentar sem apoio 8 13 0,04 Engatinhar 6 10 0,06 Ajoelhar 2 8 0,02 Ficar em p com apoio 10 13 0,1 Ficar em p sem apoio 0 4 0,06 Marcha lateral 3 11 0,01 Deambulao 0 9 0,01
Teste Wilcoxon (p < 0,05).

O resultado dessa amostra foi que o controle cervical, sentar com apoio, engatinhar, ficar em p com apoio e ficar em p sem apoio no obtiveram relevncia significativa. J o rolar, sentar sem apoio, ajoelhar, marcha lateral e deambulao obtiveram relevncia significativa em relao a estas aquisies motoras com a interveno da fisioterapia. Para a outra comparao foi utilizada a amostra do grupo A e grupo B em relao a cada etapa do desenvolvimento motor, sendo analisadas as mesmas etapas da comparao anterior (Tabela 2).
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Tabela 2 Nmero de crianas que apresentaram as etapas motoras nos dois grupos, aps a interveno da fisioterapia. Etapas motoras Grupo A Grupo B Valor de p Controle cervical 16 28 0,3 Rolar 15 23 0,1 Sentar com apoio 14 29 0,9 Sentar sem apoio 13 22 0,3 Engatinhar 10 13 0,1 Ajoelhar 8 7 0,09 Ficar em p com apoio 13 23 0,4 Ficar em p sem apoio 4 12 0,5 Marcha lateral 11 13 0,08 Deambulao 9 10 0,01
Teste de Mann-Whitney = (p < 0,05).

O resultado foi que nas etapas motoras: controle cervical, rolar, sentar com apoio, sentar sem apoio, engatinhar, ajoelhar, ficar em p com apoio, ficar em p sem apoio e marcha lateral no houve relevncia significativa. Apenas na deambulao notou-se resultado significante. Com base nos dados obtidos referente idade gestacional e sua influncia no nascimento de crianas prematuras com e sem doenas associadas, dividimos em dois grupos distintos. Sendo o primeiro relacionado idade gestacional de 24 a 30 semanas tendo maior prevalncia de pacientes com doenas e o segundo relacionado idade gestacional de 31 a 37 semanas tendo uma prevalncia dos pacientes sem doenas, levando em considerao a correo do teste de Yates (Tabela 3).
Tabela 3 Nmero de crianas nascidas prematuras com e sem doenas, associadas a influencia da idade gestacional. 24 a 30 semanas 31 a 37 semanas Valor de p Grupo A 0 crianas 16 crianas Grupo B 16 crianas 18 crianas 0,01
Teste de Qui-quadrado (p <0,05).

Foi, portanto, mostrado que quanto menor a idade gestacional maior a probabilidade do nascimento de crianas prematuras apresentando doenas associadas, tendo um resultado satisfatrio em relao a essa comparao. DISCUSSO O desenvolvimento motor um processo de mudanas complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturao dos aparelhos e sistemas dos organismos13. dependente da biologia, do comportamento e do ambiente e no apenas da maturao do sistema nervoso. Tambm est relacionado com a idade, tanto na postura quanto no movimento da criana14. Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da criana nos aspectos sociais, intelectuais e culturais, pois, ao apre370

sentar alguma dificuldade motora, a criana se refugia do meio ao qual no domina, e consequentemente deixando de realizar ou realizando com pouca freqncia determinadas atividades15. O desenvolvimento motor se faz em etapas, dos movimentos grosseiros aos mais finos, evoluindo de forma seqencial: controle de cabea, rolar, sentar, ficar em p e andar. O aparecimento ou no de aquisies motoras correspondentes a cada idade so parmetros muito importantes para a deteco precoce de possveis desvios do desenvolvimento9. Segundo Paixo e col.16, partindo do pressuposto que crianas nascidas antes do termo (< 37 semanas de gestao) se encontram em risco de apresentarem atrasos no desenvolvimento, programas de follow-up e interveno precoce vm sendo criados para acompanhar e tratar essas crianas. A tabela 1 mostrou o ganho de vrias aquisies motoras aps o tratamento, e isto devido interveno precoce e prolongada da fisioterapia. Os primeiros meses de vida constituem-se em momentos fundamentais para o acompanhamento dos rumos do desenvolvimento do beb, considerando que a relao estmulo-desenvolvimento direta17. Alguns estudos enfatizam os cuidados que devem ser tomados quanto ao excesso de estimulao nos RN, pois eles ainda no apresentam estruturao de defesa formada. Portanto, estmulos ambientais como excessiva luminosidade, rudos, movimentos constantes, interrupes repetitivas dos ciclos de sono e manipulaes dolorosas so extremamente estressantes, o que pode complicar ainda mais o crescimento e o desenvolvimento18. Quando ocorre leso de um sistema que ainda no est em pleno funcionamento, ao contrrio de um j amadurecido, a possibilidade de adaptao maior. Essa adaptao ocorre por vias ainda abertas, sendo denominada plasticidade cerebral, que mxima nos primeiros meses de vida19. A idia fundamental da interveno precoce normalizar o tnus e permitir que pela plasticidade, estas sensaes normais sejam absorvidas e sejam mantidas pelo maior tempo possvel, para que as sensaes anormais sejam colocadas em segundo plano, fazendo com que o crebro s integre as sensaes normais e depois as use para sempre. Quanto mais tarde a criana iniciar o plano de normalizao, mais defasado estar o seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na rea sensorial, refletindo na perda da noo espacial, esquema corporal e percepo, que poder contribuir com a falta de ateno ou dificuldades cognitivas15. Acredita-se que geralmente as crianas nascidas prematuramente correm riscos de apresentar atraso no desenvolvimento e distrbios neurolgicos em decorrncia da imaturidade do sistema nervoso20. Diante do exposto o fisioterapeuta precisa de noes e conhecimentos claros sobre desenvolvimento, para poder avaliar o lactente ou a criana, sabendo identificar as caractersticas individuais do

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desempenho e que conhea mais as capacidades e respostas diante de certos estmulos que podem ser esperados em determinada idade15. Apesar da estimulao precoce em crianas prematuras com doenas associadas, a tabela 2 mostrou uma relevncia significativa apenas em relao a deambulao aps a fisioterapia, e isto pode ser explicado pela imaturidade do sistema nervoso em algumas crianas ocorrendo dificuldade de adaptao para novas aquisies motoras. Segundo Oliveira e Oliveira15, nos casos de paralisia cerebral, retardo mental e outras anormalidades, um nmero significativo de crianas com histria de prematuridade apresentam sinais de distrbios de aprendizagem, dificuldades de linguagem, problemas de comportamento, dficits de coordenao motora e percepo visuoespacial na idade escolar. De acordo com isso, foram constatados que a estimulao sensorial e motora em recm-nascidos de risco favorece a adequao de seus padres motores. Um cuidado especial destinado aos bebs que tm probabilidades de apresentar problemas nesse perodo em funo de diversas intercorrncias que so caracterizadas como fatores de risco. A definio desses riscos e a investigao da situao dessas crianas possibilitam a preveno ou a minimizao de sequelas oriundas do surgimento da deficincia atravs das prticas de estimulao e interveno precoce18. Apesar dos fatores de riscos apontarem para um dficit neurosensriomotor, existe uma dificuldade em se detectar essas anormalidades nos primeiros quatro meses de vida extrauterina. Esse perodo caracterizado pela variabilidade do comportamento do beb, bem como por uma instabilidade do tnus muscular, da atividade postural e reflexa e das habilidades funcionais21. O perodo do desenvolvimento do feto em que h uma maior acelerao do processo de mielinizao das grandes vias subcorticais a partir da 28 semana de idade gestacional, resultando na capacidade de coordenar maior nmero de msculos de um segmento ou de todo o corpo para obteno de um movimento espontneo global. Nas ltimas semanas de gestao o feto comea a se movimentar contra as paredes elsticas do tero encontrando nelas certo grau de resistncia, o que contribui para desenvolver sua fora muscular, principalmente dos membros inferiores. Alm disso, ocorre nesta fase o desenvolvimento funcional da maioria dos rgos e sistemas; caractersticas que justificam a crucial importncia das ltimas doze semanas no desenvolvimento global de um beb, segundo Zanini e col.22. Quanto menor o peso e a idade gestacional ao nascimento, maiores sero os comprometimentos do desenvolvimento neurocomportamental dos RN pr-termo. Os seus sistemas ainda no esto maduros ao nascer, principalmente o sistema nervoso central (SNC), alm de no estarem expostos experincias motoras e sensoriais (tteis, trmicas, gustativas e outras), dificultando a interao entre o recm-

nascido e o ambiente23. De acordo com Zanini e col.22, o RN que se encontra em ambiente extrauterino, passar por um momento crtico do desenvolvimento do SNC, que representado pelos primeiros 12 meses de vida, pois, nesta fase continua a mielinizao dos feixes nervosos e o momento em que ocorrem as aquisies motoras necessrias para a independncia nesse novo ambiente. Concluiu-se que a falta de informaes no relatadas nos pronturios restringiu a pesquisa em busca de dados para melhor anlise das etapas em que ocorreram as aquisies motoras durante a interveno fisioteraputica. Contudo, foi possvel observar que com a interveno fisioteraputica, os dois grupos estudados obtiveram evoluo motora satisfatria, o que refora a importncia do procedimento. Ainda assim, as crianas prematuras com doenas associadas necessitam de um maior perodo de interveno devido ao dficit neuropsicomotor que apresentam, e vale ressaltar a importncia de estudos e pesquisas a serem desenvolvidas possibilitando novas perspectivas quanto ao desenvolvimento motor no beb prematuro associado interveno precoce da fisioterapia. AGRADECIMENTOS Agradeo a Instituio de ensino superior Universidade Norte do Paran por fornecer acesso aos arquivos, sendo possvel assim realizar este trabalho. REFERNCIAS
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