Trabajo Final 2do BORRADOR

Desrdenes Orgnicos de la Conducta Trastorno de Ansiedad Generalizada
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El sntoma fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura ms de 6 meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), no estando restringida a una situacin en particular como en las fobias ni presentndose exclusivamente en forma de crisis, como en el caso de las Crisis de Pnico. El estado de ansiedad es casi permanente, oscilando levemente durante el transcurso del da y afectando la calidad del sueo. La ansiedad est asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas (llamada expectacin aprensiva). Por ejemplo: miedo a que algn familiar cercano o la misma persona que sufre este trastorno puedan tener un accidente, enfermarse o morir. A la persona le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y preocupacin se asocian a 3 o ms de los siguientes sntomas:

Nerviosismo, inquietud o impaciencia Fatigabilidad (cansancio) fcil Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco Irritabilidad Tensin muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las piernas e incapacidad para relajarse
Alteraciones del sueo: dificultad para conciliar, mantener el sueo o sensacin al despertarse de no haber descansado bien (sueo no reparador)
Sudoracin, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales,
sequedad de boca, mareos, hiperventilacin (aumento del nmero de respiraciones por minuto) La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan un malestar significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras reas importantes de la actividad de la persona. Los sntomas de ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son constantes a diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pnico donde la ansiedad-pnico aparece en forma paroxstica tomando la forma de una Crisis de Pnico. La Crisis de Pnico no suele durar ms de 30 minutos pero deja a quien la padece con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se lo denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundrselo con un Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Es importante adems descartar que los sntomas de ansiedad no sean debidos a la ingesta de algn tipo de sustancia ansiognica: cafena, anfetaminas o a una enfermedad mdica (hipertiroidismo por ej.). Existen muchas causas que pueden provocar ansiedad en forma secundaria, mayor informacin al respecto se encuentra disponible en la pgina Ansiedad Secundaria. Asimismo los Trastornos Depresivos se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. Es muy importante realizar un correcto "Diagnstico Diferencial" para poder arribar a un diagnstico acertado de lo que le ocurre a quien se encuentra padeciendo un cuadro de ansiedad. La principal causa de fracaso teraputico es la falta de diagnstico o un diagnstico incorrecto. El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho ms de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupacin y tensin crnicas aun cuando nada parece provocarlas. El padecer este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupndose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raz de la preocupacin es difcil de localizar. El simple hecho de pensar en 3
afrontar el da puede provocar ansiedad.
Caso Clnico "Yo siempre pens que era aprensivo. Me senta inquieto y no poda descansar. A veces estas sensaciones iban y venan. Otras veces eran constantes. Podan durar das. Me preocupaba por la cena que iba a preparar para la fiesta o cul sera un magnfico regalo para alguien. Simplemente no poda dejar nada de lado. Era tal la tensin que experimentaba que por momentos me senta como aferrado a un cable de corriente elctrica. Una sensacin horrible. Tena serios problemas para dormir. Hubo ocasiones en que despertaba ansioso en la maana o en la mitad de la noche, temblando y transpirando. Me costaba trabajo concentrarme an mientras lea el peridico o un libro. A veces me senta un poco mareado. Mi corazn lata apresuradamente o me golpeaba en el pecho. Esto me preocupaba an ms. Viva preocupado por lo que podra llegar a ocurrir, no poda concentrarme en el presente, en mis quehaceres cotidianos..." Tratamiento: El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada incluye la utilizacin de medicacin y formas especficas de psicoterapia, el tratamiento ms efectivo para el TAG suele combinar psicoterapia y medicacin. Los medicamentos son muy efectivos para mitigar los sntomas de ansiedad. Se pueden utilizar medicamentos Ansiolticos o Antidepresivos con efecto ansioltico (no todos los antidepresivos lo poseen). Los Ansiolticos Benzodiazepnicos no deberan utilizarse por perodos mayores a un mes ya que con el transcurso del tiempo pueden llegar a producir acostumbramiento (tolerancia) y a una necesidad de incrementar la dosis. Por tratarse el TAG de un trastorno de larga duracin lo ms recomendable para el manejo psicofarmacolgico de los sntomas de ansiedad es la utilizacin de Antidepresivos con efecto ansioltico asociado. Los siguientes antidepresivos se 4
encuentran aprobados por la FDA para el tratamiento del TAG: Escitalopram, Venlafaxina XR / LP, Duloxetina y Paroxetina. Los Antidepresivos, diferencia de los Ansiolticos Benzodiazepnicos, no producen acostumbramiento (tolerancia), por consiguiente no existe riesgo de generar una adiccin medicamentosa. De all que es preferible utilizarlos en el tratamiento a largo plazo de la Ansiedad. Por otro lado la calidad del sueo generada por los Antidepresivos ansiolticos es muy superior a la de los Ansiolticos Benzodiazepnicos, ya que generan un sueo ms profundo y reparador. En la actualidad existen cada vez ms medicamentos disponibles para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada. De tal manera que, si un medicamento no da el resultado esperado, generalmente hay otros que se pueden utilizar. Adems, se estn descubriendo nuevos medicamentos para el tratamiento de los sntomas de ansiedad, como es el caso de la Pregabalina, un ansioltico no benzodiazepnico. Las investigaciones tambin han demostrado que la Psicoterapia Cognitivoconductual es efectiva para el tratamiento del TAG. Tambin son tiles las Tcnicas de reduccin de estrs: tcnicas de relajacin y respiracin profunda (diafragmtica o abdominal), meditacin, mejor manejo del tiempo, ejercicio fsico, yoga, caminar, Tai Chi y Bio-Retroalimentacin (Biofeedback) para controlar la tensin psquica y muscular. Tambin suelen ser de utilidad cambios en la alimentacin: por ejemplo, la eliminacin gradual del caf, bebidas estimulantes, alcohol y refrescos que contengan cafena (bebidas cola). Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Existen considerables variaciones culturales en cuanto a la expresin de la ansiedad (p.ej., en algunas culturas la ansiedad se expresa a travs de sntomas predominantes somticos, y en otras a travs de sntomas cognitivos). Es a
importante tener en cuenta el contexto cultural a la hora de evaluar el carcter excesivo de algunas preocupaciones. En los nios y adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad y las preocupaciones suelen hacer referencia al rendimiento o la competencia en el mbito escolar o deportivo, incluso cuando estos individuos no son evaluados por los dems. A veces la puntualidad es el tema que centra las preocupaciones excesivas. Otras veces son los fenmenos catastrficos, como los terremotos o la guerra nuclear. Los nios que presentan el trastorno pueden mostrarse abiertamente conformistas, perfeccionistas, inseguros de s mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfaccin a la vista de que los resultados no llegan a la perfeccin. Al perseguir la aprobacin de los dems pueden mostrar un recelo caracterstico; necesitan asegurarse de forma excesiva de la calidad de su rendimiento o de otros aspectos que motivan su preocupacin. En general, los sntomas del TAG tienden a disminuir con la edad. El trastorno es ligeramente ms frecuente en mujeres que en varones cuando se estudian muestras de centros asistenciales (aproximadamente el 55-60% de los diagnsticos se efectan en mujeres). En estudios epidemiolgicos de poblacin general la relacin de sexos es de dos tercios a favor de las mujeres. Prevalencia: En muestras de poblacin general la prevalencia anual del trastorno de ansiedad generalizada se sita en el 3% aproximadamente, mientras que la prevalencia global llega hasta el 5%. En los centros mdicos para trastornos de ansiedad aproximadamente el 12% de los individuos presenta un trastorno de ansiedad generalizada. Curso: Muchos individuos con trastornos de ansiedad generalizada se consideran ansiosos o nerviosos de toda la vida. Aunque ms de la mitad de los que acuden a la consulta manifiestan que el trastorno de ansiedad generalizada empez en la segunda infancia o la adolescencia, no es raro que el trastorno se inicie a partir de
los 20 aos de edad. El curso es de carcter crnico, pero fluctuante, con frecuentes agravamientos coincidiendo con perodos de estrs. Patrn familiar: La ansiedad como rasgo muestra una evidente incidencia familiar. Se han descrito hallazgos todava inconsistentes que muestran un patrn familiar para el trastorno de ansiedad generalizada, aunque la mayora de ellos no han sido capaces de demostrar un patrn concreto de agregacin familiar.
MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra s mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teora psicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis. Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a los largos anlisis de los pacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatologa y de la psicoterapia. 8
En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin y reconocimiento en el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as como descripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega as a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesincompulsin (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc. 1. Principales conceptos tericos A. ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA: La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa que mantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos trminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrtica nuestra experiencia. Se refiere a
una organizacin conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), se activan y actan a travs de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos negativos, que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas). B. COGNICIN: Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de
cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
b.1. UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de contratacin de hiptesis o verificacin.
b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.
C. DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. Bsicamente seran errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes: 10
c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.
c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.
c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre s.
c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.
c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.
Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser especficas de determinados trastornos, lo normal es que estn implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Slo la organizacin cognitiva es ideosincrtica y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales. Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales. Las caractersticas generales de los pensamientos automticos son (Mckay, 1981): 1. Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos. 11
2. Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente. 3. Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar. 4. Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia. 5. Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir una determinada percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos: 1. 5. a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros. 2. 5. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas. 3. 5. c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de otros...etc. Una representacin grfica del modelo podra quedar de la siguiente manera:

(1) FACTORES BIOLGICOS (2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS

Sistema Primitivo (Supuestos personales) Sistema evolucionado o maduro
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO
(3) DISTORSIONES COGNITIVAS (4) CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS (5) Pensamiento-Afecto-Conducta
2. Conceptualizacin de los problemas Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y 12
referidos a determinadas reas problemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones. Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin: 1. El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal?", "Qu signific para ti el que sucediera x?". 2. Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e. "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones personales", etc.); (2) En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e. "sobregeneralizacin", "polarizacin", etc.); y (3) En funcin del grado de realidad y adaptacin de las cogniciones. 3. Articular a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica. En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; despus detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre los Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos asintomticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.
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3. Aplicaciones Prcticas La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposicin sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos subyacentes que haran VULNERABLE al sujeto. Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos: A. LA RELACIN TERAPUTICA: El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empata emocional y cognitiva (entender y reflejar l como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por sus caractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" seran resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
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B. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea de problema seleccionada. C. TCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.
c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.
c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.
Conviene sealar que la C.T, en principio, es "eclctica" en cuanto a las tcnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hiptesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisin. A continuacin presentamos algunas tcnicas empleadas con frecuencia en la C.T. TCNICAS COGNITIVAS: 1. DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el 15
sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le ensea a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos) y conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante roll-playing, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los pensamientos automticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilizacin de autoregistros como tarea entre sesiones. 2. CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3. BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis. (2) Diseando un experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado). Para comprobar los supuestos personales se usan mtodos similares. 4. CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo ms claramente posible para su contrastacin. Para ello se le pregunta al paciente que refiera caractersticas o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecficas. 5. REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo por lo comn en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situacin de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.
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6. DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hiptesis. 7. DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y duracin de las consecuencias predichas as como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando as la visin del paciente. 8. USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas. 9. MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
o
(1) Uso de preguntas:
Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda.
o o
Preguntar por la evidencia para mantenerla.
(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin. (3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin.
A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicas cognitivas: 1. COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:
o o o
"Qu quiere decir con...?" "Por qu razn piensa o cree eso?" "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.?
2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:
o
"Qu pruebas tiene para creer eso?"
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3. REATRIBUCIN:
o o
"Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?
4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN:

o
"Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?"
o o
"Son posibles otras interpretaciones?" "Qu otras cosas pens ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretacin y sus consecuencias."
5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:

o o
"A qu le lleva pensar eso?" "Le es de alguna utilidad?"
6. 6. COMPROBAR LOS EFECTOS:

o o
"Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?" "Se podra hacer algo si ocurriese?
7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

o
"Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?"
8. ESCALAR UN PROBLEMA:
o o
"Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?" Hacer jerarquas
9. CAMBIO DE IMGENES:
o
Psiques
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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA IV. APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez
12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I) 1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV 1. Ansiedad y preocupacin (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duracin de al menos seis meses. 2. Le es difcil al individuo controlar la preocupacin 3. Se dan al menos tres de los siguientes sntomas:
o o o o o o
Inquietud o sentirse activado Fatigarse fcilmente Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco Irritabilidad Tensin muscular Perturbaciones del sueo (dificultad para dormir o sueo poco reparador)
4. El ncleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros trastornos del eje I 5. La ansiedad, las preocupaciones o los sntomas fsicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras reas relevantes 6. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad mdica
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2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985) Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activacin pondra en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automticos referentes a expectativas, imgenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que producira a su vez la activacin- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepcin del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser idiosincrticos, aunque son frecuentes los contenidos temticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecucin-rendimiento, autonoma y salud (Jarret y Rush, 1988). Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985). 1. Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: Consiste en la anticipacin o valoracin catastrfica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto. 2. Maximizacin: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de dao. 3. Minimizacin: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas fsicas y sociales. Beck (1985) aade que en los trastornos por ansiedad, pnico y fobias, la activacin cognitiva de los esquemas de amenaza, producira una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitacin, cortocircuito o dificultad para que 20
operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la informacin competira con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicara el tpico "conflicto neurtico" entre la razn y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura n29 representamos el modelo. HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)-------"Contexto de formacin"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2) .Peligros-amenazas referidos: relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonoma y salud EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------DISTORSIONES COGNITIVAS (3) .Maximizacin dl peligro .Minimizacin de la seguridad y habilidades de afrontamiento .Anticipacin del dao (visin catastrfica) CRCULO INTERACTIVO RESULTANTE Pensamientos-------Afectos/Activacin fisiolgica-----------Conductas .Aprensin .Indecisin .Ansiedad .Tensin muscular .Inhibicin del habla y movimiento .Conductas de huida o evitacin .Sntomas neurovegetativos
.Pensamientos sobre amenazas 3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:
1 Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmica/ansiedad.
2 Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin. 21
3 Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento yn de la ansiedad generalizada.
4 Identificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatologa de los trastornos de ansiedad. Para la evaluacin de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluacin de otros trastornos (e.g. ver captulo sobre el tratamiento de la depresin).
1) Escala hetero-aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton: Est compuesta por 14 tems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuacin de 0 a 4 en funcin de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los sntomas. (Hamilton, 1959).
2) Escala auto aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevale los sntomas.
3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 tems con posibilidad de puntuacin de 1 a 4. Existe una versin hetero-aplicada y otra auto aplicada.
4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedadrasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no est diseada para medir los
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cambios sintomatolgicos, su puntuacin global se relaciona con los cambios sintomatolgicos.
5) Escala de ansiedad-depresin y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Est compuesta por 63 tems a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos tems puntan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad, sub-escala de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresin y sub-escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresin correlaciona con el B.D.I (O.90) y la sub-escala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clnica.
6) Escala autoaplicada para la evaluacin de la depresin-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que aade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen informacin sobre sntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser til para evaluar cuadros ansioso-depresivos.
5. EL PROCESO DE INTERVENCIN El proceso de intervencin sigue una lnea similar a la C.T del tratamiento de la depresin (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):
1 Socializacin del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relacin pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.
2 Elicitacin de pensamientos automticos: Uso de autoregistros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.
3 Evaluacin de la validez de los pensamientos automticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales. 23
4 Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez (igual al apartado anterior).
6. TCNICAS COGNITIVAS: Su funcin central est basada en la identificacin de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidenciar ("pruebas de realidad").
1. CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta ensea al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "Qu probabilidades hay de que ocurra eso?, Podra hacerse algo si llegase a ocurrir?, Cuanto duraran los efectos, sera tan grave?, Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?". 2. USO DE LA IMAGINACIN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de autocontrol. Tambin se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilizacin sistemtica). 3. OTRAS TCNICAS COGNITIVAS:
MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez
1. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia Racional Emotiva de Ellis LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS: 24
Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibi su ttulo de graduado de psicologa en 1934 en el City College de Nueva York. Nueve aos ms tarde, en 1943 obtuvo el ttulo de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos ltimos en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 haba comenzado su labor clnica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empez a interesarse por el psicoanlisis, y procur instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 aos de anlisis personal. En esta poca ocup varios cargos y dedicaciones como psiclogo clnico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue adems psiclogo jefe del centro de diagnstico del departamento de Nueva York de Instituciones y Agencias, tambin fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedic a la prctica privada de la psicoterapia. Su prctica privada fue inicialmente psicoanaltica, con nfasis en la teora de Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estim que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neurticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teora psicoanaltica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teora se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acerc ms su labor psicoteraputica a un enfoque "neo-freudiano", obteniendo un 63% de mejora en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neurticos. Todo esto se haba conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero aun as, observ que sus pacientes se solan estancar en la mera comprensin de su conducta ("Insigths") sin que la modificasen necesariamente. En este punto empez a buscar mtodos ms activos en la teora del aprendizaje y las tcnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron an ms. Pero no estaba todava satisfecho del todo.
25
Fue en 1955 cuando comenz a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 public por primera vez su famoso modelo A-B-C para la terapia, donde expona que los trastornos emocionales derivaban de un continuo "auto-doctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tena as como fin, no solo tomar conciencia de este auto-doctrinamiento en creencias irracionales, sino tambin en su sustitucin activa por creencias ms racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en prctica conductual mediante tareas fuera de la consulta. Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el rea sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Tcnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este rea. Tambin en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia ("Razn y Emocin en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedic a profundizar y ampliar las aplicaciones clnicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenan como eje central convertirse en "mtodos de autoayuda". Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962, 1981,1989 y 1990). 1. Principales conceptos tericos A. METAS Y RACIONALIDAD: Los hombres son ms felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en: a. Supervivencia. b. La felicidad. Esta ltima puede ser perseguida a travs de una o varias de las siguientes sub-metas:
o o
Aprobacin o afecto. xito y Competencia personal en diversos asuntos. 26
Desrdenes Orgnicos de la Conducta Trastorno de Ansiedad Generalizada o
Bienestar fsico, emocional o social.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin filosfica de su terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofas personales" de cada cual. B. COGNICIN Y PROCESOS PSICOLGICOS: a. Pensamiento, afecto y conducta estn interrelacionados, afectndose mutuamente. Pensamiento Afecto Conducta b. Los principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son:
o
Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicolgico.
Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicolgica.
C. NFASIS HUMANISTA-FILOSFICO DEL MODELO: 1. Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofas vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional. 2. Las personas son ms felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional. 2. El modelo A-B-C del funcionamiento psicolgico La mayora de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo: A: Llammosle acontecimientos. C: Llammosle consecuencias 27
De modo que podamos representarlo: A----------------------------------------------------------------- C (Acontecimiento) .Temporales:
(Consecuencia)
Emocionales
o o
Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad, depresin") Pasados o histricos (p.e "niez sin afecto")
Conductuales .Espaciales (p.e "evitacin social", "llanto") Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones, autocrticas")
El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone: A----------------------------- B---------------------------------------- C (Acontecimiento) .Temporales: Pasados/Actuales .Emocionales .Espaciales ("Belief": Creencia sobre A) .CREENCIAS - Racionales -Irracionales .Cognitivas (Consecuencias)
.Distorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias. .Conductuales Externos/Internos En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos extremos: (p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Ms bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos 28
eventos, es quin en ltima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales depender fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular. Esos acontecimientos sern valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrn ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de la informacin absolutista" y consecuencias psicolgicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la informacin preferencial" (Campell, 1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine uno u otro "procesamiento de la informacin" har que el perfil "salud psicolgica/trastorno psicolgico" vare en cada caso. 3. La naturaleza de la salud y las alteraciones psicolgicas El trastorno psicolgico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible. Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son: 1. Referente a la meta de Aprobacin/Afecto: "Tengo que conseguir el afecto o aprobacin de las personas importantes para m". 2. Referente a la meta de xito/Competencia o Habilidad personal: "Tengo que ser competente (o tener mucho xito), no cometer errores y conseguir mis objetivos". 3. Referente a la meta de Bienestar: 29
"Tengo que conseguir fcilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por ello". Estas experiencias entrecomilladas seran representaciones-modelos de las tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas. Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituiran el segundo eslabn cognitivo del "procesamiento irracional de la informacin": 1. Referente al valor aversivo de la situacin: TREMENDISMO. "Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece". 2. Referente a la capacidad para afrontar la situacin desagradable: INSOPORTABILIDAD. "No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningn malestar nunca". 3. Referente a la valoracin de s mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA. "Soy/Es/Son...un X negativo (p.e intil, desgraciado...) porque hago/hace-n algo indebido". En un tercer eslabn cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estaran las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que seran evaluaciones cognitivas ms ligadas a las situaciones especficas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck). La salud psicolgica, por su parte estara ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el nico terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patolgicas. El hecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede 30
ser confundida con un estado "aptico, fro o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emocin negativa es o no patolgica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus consecuencias. As en la R.E.T se distingue entre: EMOCIONES INAPROPIADAS -VERSUSEMOCIONES APROPIADAS
1. TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta prdida, pero no hay ninguna razn por la que no debera haber ocurrido" -VERSUS1. DEPRESIN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debera haber sufrido esta prdida, y es terrible que sea as". Si se cree responsable de la prdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son: "Es terrible" 2. INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y sera mala suerte si sucediera" -VERSUS2. ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debera ocurrir, sera horrible si ocurre" 3. DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal, intentar hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!" -VERSUS3. CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a" 4. DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me gustara que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas." -VERSUS-
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4. IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debera haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS seran: 1. Referentes a la Aprobacin/Afecto: "Me gustara tener el afecto de las personas importantes para m". 2. Referentes al xito/Competencia o Habilidad personal: "Me gustara hacer las cosas bien y no cometer errores". 3. Referente al Bienestar: "Me gustara conseguir fcilmente lo que deseo". Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS seran: 1. Referentes al valor aversivo de la situacin: EVALUAR LO NEGATIVO. "No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso". 2. Referentes a la capacidad de afrontar la situacin desagradable: TOLERANCIA. "No me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible". 3. Referentes a la valoracin de s mismo y otros en el evento: ACEPTACIN. "No me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero acepto como es, y si puedo la cambiar". Estas creencias facilitaran la consecucin de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirse disminuiran su impacto sobre el sujeto. La salud psicolgica sera todo aquello que contribuira a que el sujeto consiguiera sus metas con ms probabilidad; es decir el auto-doctrinamiento en las creencias racionales y su prctica conductual. 4. Adquisicin y mantenimiento de los trastornos psicolgicos. Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de las mismas. Con el trmino adquisicin hace referencia a los factores que facilitan su aparicin en la vida del sujeto. Estos seran: 32
1. Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad: Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su evolucin como especie que facilitan la aparicin de tendencias irracionales en su conducta. 2. Historia de aprendizaje: Los seres humanos, sobretodo, en la poca de socializacin infantil, pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales. Tambin se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innata puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias. De otro lado con el trmino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989): 1. Baja tolerancia a la frustracin: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debera ser ms fcil"). 2. Mecanismos de defensa psicolgicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. 3. Sntomas secundarios: Derivados tambin de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA PERTURBACIN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no debera estarlo"). En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustracin derivado de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.
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5. Teora del cambio teraputico: En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990): En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en: 1. Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro-social). Sera un cambio en el punto A del modelo A-B-C. 2. Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomticas del trastorno emocional (p.e en el mismo fbico medicar su ansiedad, ensearle relajacin para manejar su ansiedad, autoreforzarse positivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sera un cambio en el punto C del modelo A-B-C. 3. En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aqu se distinguiran a su vez dos focos:
o
c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situacin")
c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Seran cambios en el punto B del modelo A-B-C.
Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco ms relevante para el cambio est en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificacin de creencias irracionales. Por otro lado, existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos niveles seran:
INSHIGT N 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamente de A. 34
INSHIGT N 2: Que el sujeto tome conciencia de como l mismo por autodoctrinacin o auto-refuerzo mantiene la creencia irracional.
INSHIGT N 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitucin de las creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras intercesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.
La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un mtodo de autoayuda, ms cercano al fin del tercer nivel. 6. Principales tcnicas de tratamiento en la R.E.T. Ellis (1989) clasifica las principales tcnicas de la RET en funcin de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas: A. TCNICAS COGNITIVAS: 1. Deteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar autoregistros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificacin (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo fin. 2. Refutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "Qu evidencia tiene para mantener qu?", "Dnde est escrito que eso es as?", "Por qu sera eso el fin del mundo?", etc. 3. Discriminacin: El terapeuta ensea al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creencias racionales o irracionales. 4. Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusin los auto-registros de eventos con guas de refutacin (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutacin, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia RET.
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5. Definicin: Se ensea a utilizar el lenguaje al paciente de manera ms racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todava no pude...) 6. Tcnicas referenciales: Se anima al paciente ha de hacer un listado de aspectos positivos de una caracterstica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes. 7. Tcnicas de imaginacin: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:
o
(1) La Imaginacin Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional.
(2) La proyeccin en el tiempo: el paciente se ve afrontando con xito eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoracin catastrofista.
(3) Hipnosis: Tcnicas hipno-sugestivas en conjuncin con frases racionales.
B. TCNICAS EMOTIVAS: 1. Uso de la aceptacin incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia auto-aceptacin. 2. Mtodos humorsticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visin extremadamente dramtica de los hechos. 3. Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambin son humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para as fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto. 4. Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parbolas, etc. para mostrar las creencias irracionales y su modificacin.
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5. Inversin del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y comprobar as sus nuevos efectos. 6. Ejercicio de ataque a la vergenza: Se anima al cliente a comportarse en pblico de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar as los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutera") 7. Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo). 8. Repeticin de frases racionales a modo de auto-instrucciones. 9. Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poesas: Se anima al paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorstico de los irracionales. C. TCNICAS CONDUCTUALES: 1. Tareas para casa del tipo exposicin a situaciones evitadas. 2. Tcnica de "Quedarse all": Se anima al paciente a recordar hechos incmodos como manera de tolerarlos. 3. Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "maana" para no evitar la incomodidad. 4. Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales. 5. Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.
6.B. TCNICAS CONDUCTUALES: Su funcin es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepcin de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia). 1. TCNICAS DE RELAJACIN: Induce distraccin cognitiva y habilidad para la reduccin de la activacin ansigena.
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TCNICAS DE RELAJACIN
LA RESPIRACIN Un control adecuado de nuestra respiracin es una de las estrategias ms sencillas para hacer frente a las situaciones de estrs y manejar los aumentos en la activacin fisiolgica provocados por estas. Unos hbitos correctos de respiracin son muy importantes porque aportan al organismo el suficiente oxgeno para nuestro cerebro. El ritmo actual de vida favorece la respiracin incompleta que no utiliza la total capacidad de los pulmones. El objetivo de las tcnicas de respiracin es facilitar el control voluntario de la respiracin y automatizarlo para que pueda ser mantenido en situaciones de estrs. Vamos a pasar a realizar una serie de ejercicios sobre la respiracin. EJERCICIOS DE RESPIRACIN
Para realizar estos ejercicios realice la preparacin que ya conoce del mdulo anterior, pudindose realizar sentado o tendido, en la situacin que le resulte ms cmoda para percibir el movimiento de la respiracin. Ejercicio 1: Inspiracin abdominal
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El objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Para lo cual se debe colocar una mano en el vientre y otra encima del estmago. En el ejercicio debe de percibir movimiento al respirar en la mano situada en el vientre, pero no en la situada sobre el estmago. Al principio puede parecer difcil, pero es una tcnica que se controla en unos 15-20 minutos. Ejercicio 2: Inspiracin abdominal y ventral El objetivo es aprender a dirigir el aire inspirado a la zona inferior y media de los pulmones. Es igual al ejercicio anterior, sin embargo una vez llenado la parte inferior se debe llenar tambin la zona media. Se debe notar movimiento primero en la mano del abdomen y despus en la del vientre. Ejercicio 3: Inspiracin abdominal, ventral y costal El objetivo de este ejercicio es lograr una inspiracin completa. La persona, colocada en la postura del ejercicio anterior debe llenar primero de aire la zona del abdomen, despus el estmago y por ltimo el pecho. Ejercicio 4: Espiracin Este ejercicio es continuacin del 3, se deben realizar los mismos pasos y despus, al espirar, se deben de cerrar los labios de forma que al salir del aire se produzca un breve resoplido. La espiracin debe ser pausada y controlada. Ejercicio 5: Ritmo inspiracin - espiracin Este ejercicio es similar al anterior pero ahora la inspiracin se hace de forma continua, enlazando los tres pasos (abdomen, estmago y pecho). La espiracin se hace parecida al ejercicio anterior, pero se debe procurar hacerlo cada vez ms silencioso. Ejercicio 6: Sobregeneralizacin
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Este es el paso crucial. Aqu se debe de ir utilizando estos ejercicios en situaciones cotidianas (sentados, de pie, caminando, trabajando, etc.). Hay que ir practicando en las diferentes situaciones: con ruidos, con mucha luz, en la oscuridad, con mucha gente alrededor, etc.
1. Modelo de integracin para la investigacin propuesto por D.A. Bernstein y T.D. Brokovec A continuacin recojo el modelo propuesto por estos autores para explicarle al cliente, en una primera sesin, cules van a ser los diferentes pasos que van a seguir para relajarse. Este fragmento creo que explica de forma clara el mtodo propuesto. Despus de la explicacin se les contentaran a los clientes cualquier tipo de pregunta o duda que pudieran tener; se le da permiso para ir al servicio, desabrocharse la ropa, ponerse cmodo, etc., y despus se empieza con la sesin de entrenamiento. UN EJEMPLO DE LA RELAJACION ESTANDAR "Los procedimientos [..] en relajacin progresiva. Fueron desarrollados, por primera vez, en los aos treinta por un fisilogo llamado Jacobson y en los ltimos aos hemos modificado su tcnica original para hacerla ms sencilla y efectiva. Bsicamente, el entrenamiento en relajacin progresiva consisten en aprender a tensar y luego relajar, secuencialmente, varios grupos de msculos a lo largo de todo el cuerpo [...], adems de ensearle como relajarse, tambin le estimularemos a aprender a reconocer y discriminar la tensin y la relajacin [..],
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sin su cooperacin activa y su prctica regular de las cosas que aprender hoy, los procedimientos sern de poca utilidad. [...], en la relajacin progresiva, queremos que aprenda a producir reducciones de tensin mayores y ms evidentes y la mejor manera de hacerlo esto es producir primero bastante tensin en el grupo de msculos [....]. "Empezaremos entrenando la mano y el antebrazo [..]. Le pedir que tense los msculos de la mano y antebrazo derechos apretando el puo. Ahora debe ser capaz de sentir la tensin en su mano, en los nudillos, en el antebrazo. Puede sentir esa tensin? De acuerdo, bien. Despus de que hemos relajado ese grupo de msculos iremos al del bceps derecho y le pedir que lo tense empujando el codo contra el brazo del silln. Debe ser capaz de obtener una sensacin de tensin en el bceps sin incluir los msculos del antebrazo y la mano. Puede sentir la tensin ah, ahora? [...]. Despus que hemos completado la relajacin de la mano, del antebrazo y del bceps derecho, nos trasladaremos a los msculos de la mano y antebrazo izquierdos, tensndolos y relajndolos de la misma manera que en el brazo derecho. Tambin, tensaremos y relajaremos los msculos de bceps izquierdo igual que hicimos con el derecho". "Despus que hemos relajado los brazos y las manos, relajaremos los msculos de la cara y, con fines conceptuales, vamos a dividirlos en tres grupos, primero, los msculos del rea de la frente (parte superior de la cara), luego los de la parte central (parte superior de las mejillas y la nariz), y finalmente la parte inferior (mandbulas y parte inferior de las mejillas)". Empezaremos con los msculos de la parte superior y le pedir que los tense levantando las cejas tan alto como pueda, generando tensin en la frente y hacia arriba, en la regin del cuero cabelludo. Puede sentir esa tensin ahora?. [.....]. "Muy bien. Ahora bajaremos a los msculos de la parte central de la cara. Para tensar estos msculos le pedir que bizquee y que a la vez arrugue la nariz, obteniendo tensin en la parte central de la cara. Puede sentir la tensin aqu, 41
ahora? Vale muy bien. Seguidamente le tensaremos los msculos de la parte inferior y para hacer esto le pedir que apriete los dientes y que lleve las comisuras de la boca hacia atrs. Debe sentir tensin en la parte inferior de la cara y las mandbulas. Siente la tensin en este rea de cara, ahora?." "Bien. Despus que hemos completado los msculos faciales iremos a relajar los del cuello y, para lograr esto, voy a pedirle que empuje la barbilla hacia abajo, contra el pecho, y a la vez intente realmente evitar que toque el pecho. Es decir, quiero que contraponga los msculos de la parte frontal del cuello con los de la parte posterior. Debe sentir un poco de temblor o sacudida en estos msculos cuando los tensa. Puede sentir eso, ahora?". "De acuerdo, bien Pasaremos a los msculos del pecho, los hombros y la espalda. Vamos a combinar aqu unos cuantos msculos y le pedir que los tense haciendo una respiracin profunda, mantenindola y al mismo tiempo colocando los omoplatos de los hombros juntos, es decir, lleve los hombros hacia atrs e intente que los omoplatos se toquen. Debe sentir tensin significativa en el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. Puede sentir esa tensin, ahora? De acuerdo, bien". "Nos trasladaremos a los msculos del abdomen y para tensarlos le voy a pedir que ponga su estmago duro, pngalo tenso como si pensara que le van a golpear en l. debe sentir una gran tensin y tirantez en el rea del estmago. Puede sentir esa tensin, ahora? Muy bien". "Despus de relajar los msculos del estmago, pasaremos a los de las piernas y pies y comenzaremos con la parte superior de la pierna y muslo derechos. Le voy a pedir que ponga en tensin la parte superior de la pierna derecha contraponiendo el msculo largo encima de la pierna con los ms pequeos de la parte de atrs. Debe sentir que el gran msculo de la parte superior est duro. Lo puede sentir, ahora? Muy bien".
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"Ahora vamos a pasar a los msculos de la pantorrilla derecha, la parte inferior de la pierna y le pedir que tense aqu los msculos tirando de los dedos hacia arriba, en direccin a la cabeza. Tiene que sentir la tensin a travs de toda el rea de la pantorrilla. Puede sentir esa tensin, ahora? Vale, muy bien. Ahora, va a poner en tensin los msculos del pie derecho y para hacer esto tiene que estirar la punta del pie, girndolo hacia dentro y curvando, al mismo tiempo, los dedos. No tense los msculos demasiado, slo lo suficiente para sentir la tirante debajo del arco y en el empeine del pie. Siente la tensin, ahora? Muy bien". "Vamos a dirigirnos a los msculos de la parte superior de la pierna izquierda tensndolos y relajndolos tal y como lo hicimos en el lado derecho. Luego seguiremos con los msculos de la parte inferior utilizando igualmente los mismo procedimientos que empleamos en el lado derecho y finalmente el pie izquierdo, tensndolo y relajndolo del mismo modo". "[...........]". "Otro punto importante a recordar es que espero que elimine inmediatamente la tensin que acumula en esos grupos de msculos cuando se lo indique. Por favor, no deje que la tensin se disipe gradualmente. Por ejemplo, cuando ha estado tensando los msculos de la mano y del antebrazo derechos, le pedir que se relaje, y cuando lo pida me gustara que usted completa o inmediatamente, descargue toda la tensin que tiene en estos msculos. No abra gradualmente la mano, deje que toda la tensin se vaya al mismo tiempo". "Una vez que hemos relajado un grupo de msculos es mejor que estos no se muevan, [..]. No tema moverse, pero no haga movimientos innecesarios durante la sesin. Tambin le voy a pedir que no hable durante la sesin, se comunicar conmigo por medio de seales con la mano. [...]". Los autores tambin proponen una serie de estrategias alternativas para aquellos clientes que no pueden realizar el tipo de ejercicios propuestos o tiene dificultades para obtener tensin a travs de los procedimientos representados.
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Segn estos autores el entrenamiento tiene tres fases: en la primera se le ensea al cliente la relajacin sobre 16 grupos de msculos, continuando con el aprendizaje de la relajacin sobre 7 grupos de msculos y finalmente la prctica se reduce sobre 4 grupos de msculos. A continuacin recogemos las tablas correspondientes a las distintas fases del entrenamiento: (tomado de J.M. Buceta y otros, 1989) Tabla 1. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento bsico propuesto por Bernstein y Borkovec (1973) 1. Mano y antebrazo dominante 2. Bceps dominante 3. Mano y antebrazo no dominante 4. Bceps no dominante 5. Frente 6. Parte superior de las mejillas y nariz 7. Parte inferior de las mejillas y mandbulas 8. Cuello y garganta 9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda 10. Regin abdominal o estomacal 11. Muslo dominante 12. Pantorrilla dominante 13. Pie dominante 14. Muslo dominante 15. Pantorrilla no dominante 16. Pie no dominante
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Tabla 2. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento intermedio propuesto por Bernstein y Borkovec (1973). 1. Mano y brazo dominantes 2. Mano y brazo dominantes 3. Cara 4. Cuello y garganta 5. Trax, hombros, espalda y abdomen 6. Pie y pierna dominantes 7. Pie y pierna no dominantes
Tabla 3. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento avanzado propuesto por Bernstein y Borkovec (1973). 1. Mano y brazos 2. Cara y cuello 3. Trax, hombros, espalda y abdomen 4. Pies y piernas Segn este mismo autor: "Durante los ejercicios de tensin-relajacin, el cliente, mientras tensa un determinado grupo de msculos, debe concentrarse en la sensacin de tensin en esa zona del cuerpo, tratando de conocer, lo mejor posible, los puntos de mxima tensin; posteriormente, debe soltar los msculos tensados y concentrarse en la diferencia existente entre la tensin anterior y la situacin presente, intentando observar las pequeas reducciones que, progresivamente, se producen en cada instante en los puntos de mxima tensin. De esta forma, con la prctica continuada, el cliente aprende, en primer lugar, a detectar estados de tensin y relajacin muscular en su propio organismo; en segundo lugar, a ser consciente de la secuencia tensin-relajacin y, por ltimo, a partir del conocimiento anterior, a propiciar voluntariamente el estado de relajacin. Como puede observarse, la interaccin mente-cuerpo resulta fundamental en el
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proceso y, de hecho, los efectos de la relajacin progresiva pueden observarse tanto a nivel fisiolgico como cognitivo".
2. Modelo propuesto por J.R.Cautela y J.Groden. Despus de una introduccin explicativa de la finalidad de la relajacin, pasamos a exponerle al cliente los pasos a seguir en el proceso de entrenamiento: "Una vez que se encuentre cmodo, debe comenzar a tensar y relajar grupos de msculos. Cuando tense un msculo, intente notar en qu zona particular siente la tensin. Es muy importante que consiga el mximo grado de tensin posible, tanta cuanta sea capaz de alcanzar para cada grupo de msculos. Despus concntrese en lo que siente cuando los msculos estn relajados. La secuencia, por tanto, es la siguiente: (1) tensar los msculos en su grado mximo, (2) notar en todos los msculos la sensacin de tensin, (3) relajarse y (4) sentir la agradable sensacin de la relajacin. Cuando tense una zona particular del cuerpo, debe mantener el resto del cuerpo relajado. Esto al principio le resultar difcil pero con un poco de prctica lo conseguir. Si tiene problemas con alguna zona particular, como podran ser los msculos de la cara o la cabeza, practicar frente a un espejo puede serle til [...]. Cuando practique la relajacin por primera vez, debe asegurarse de que concede tiempo suficiente para notar tanto la sensacin de tensin como la de relajacin. Nosotros le recomendamos que mantenga tensa cada parte de su cuerpo alrededor de unos cinco segundos y que se concentre en sentir la sensacin de relajacin durante unos diez segundos como mnimo. Algunas partes de su cuerpo pueden requerir ms tiempo que otras (por ejemplo, la espalda normalmente necesita ms tiempo que los brazos). A estas reas que presentan una especial dificultad se le deben conceder perodos de tiempo ms 46
largos. Cuando crea que est dedicando tiempo suficiente para examinar sus sensaciones de tensin y relajacin, retire progresivamente su atencin sobre este punto de manera que pueda concentrarse especficamente en las sensaciones de tensin y relajacin." Despus de todas las aclaraciones oportunas sobre el tema que nos ocupa pasamos a la prctica del entrenamiento siguiendo el siguiente esquema:
TCNICA DE RELAJACIN MUSCULAR Para empezar la relajacin elija un sitio cmodo, con luz tenue y sin demasiados ruidos. Los pasos bsicos de la relajacin son:
Tensar Relajar
5-7 segundos. 15-20 segundos.
Es necesario que usted se concentre primero en la tensin como algo desagradable y despus en la relajacin que se produce como algo agradable.
BRAZOS: (Ver figura. 1) Brazo derecho: Tensar...............relajar. Brazo izquierdo: Tensar...............relajar.
Figura 1. Tensar mano
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PECHO: (Ver figura 2) Tensar el pecho conteniendo en aire....................... relajar expulsando el aire. Centrarse despus en la relajacin, respirando normal y dejando los msculos del pecho sueltos, relajados, sin tensin. Figura 2. Pecho.
ESTMAGO: (Ver figura 3) Tensar los msculos del estmago apretando fuertemente el estmago hacia dentro.................... ........... relajar.
Figura 3. Estmago. 48
MUSCULOS DE DEBAJO DE LA CINTURA: (Ver figura 4) Tensar los msculos de debajo de la cintura apretando las nalgas contra el silln 5-7 segundos...................... relajar y centrarse en la relajacin que se produce en estos msculos, dejarlos sueltos, sin tensin.
Figura 4. Musculos bajo la cintura.
PIERNAS: (Ver figura. 5) Derecha: Tensar levantado los pies hacia los ojos...............relajar. Izquierda: Tensar...............relajar.
Figura 5. Piernas.
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LA CARA: Frente:(Ver figura 6) Tensar la frente subiendo las cejas hacia arriba........................... relajar. Concntrese en la relajacin. Figura 6. Frente. Ojos:(Ver figura 7) Tense los ojos cerrndolos y apretndolos fuertemente...................... relaje.
Figura 7. Ojos.
Nariz:(Ver figura 8) Tense la nariz subindola un poco hacia arriba ......................... reljela.
Figura 8. Nariz.
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Boca: (Ver figura 9) Tensar la boca apretando los labios uno contra otro ............................ relajar. Concntrese en la relajacin dejando los msculos sueltos y sin tensin.
Figura 9. Boca.
Cuello: (Ver figura 10) Tensar el cuello, apretando fuerte la cabeza contra el silln o la cama (5-7 seg.) .................................... Relajar (15-20 seg.), concntrese en la sensacin de relajacin que se produce cuando relajamos los msculos.
Figura 10. Cuello.
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Hombros (ver figura 11) : Tense primero los hombros subindolos hacia las orejas todo lo que pueda........................ ............. relaje.
Figura 11. Hombros.
Tense los hombros (f.12) apretndolos fuerte hacia atrs (sobre el silln o la cama) ... relaje.
Figura 12. Hombros.
Por ltimo practique tcnicas de respiracin. Cogiendo aire retenindolo unos segundos y despus soltando al mismo tiempo que repite mentalmente la palabra RELAX y suelta todos los msculos del cuerpo. REPITA TODOS LOS EJERCICIOS PROPUESTOS PERO SIN TENSAR SIMPLEMENTE RELAJANDO CADA UNA DE LAS PARTES DESCRITAS EN LAS FIGURAS. 52
3. Modelo propuesto por T.Carnwath y D.Miller. Estos autores proponen un modelo de aprendizaje dividido en 3 partes. La primera consta de un control respiratorio; la segunda, es la relajacin progresiva en s misma; la tercera, es una tcnica de meditacin con imgenes visuales. El modelo es el siguiente: ETAPA 1 El mtodo implica centrar la atencin, primero, en la respiracin. Con los ojos cerrados, notar cmo la respiracin se enlentece hasta un ritmo fcil y regular. Este es el ritmo respiratorio natural, no requiere ningn esfuerzo por parte del individuo, ocurre por s solo. Al fijarse en el ritmo respiratorio natural, puede ser de ayuda imaginarse visualmente el pecho subiendo y bajando al inspirar.. y espirar..., inspirar.. espirar... Solamente se trata de observar sosegadamente la frecuencia respiratoria natural durante tres minutos. ETAPA 2 En la siguiente etapa el mtodo de relajacin completa se prctica la tensin y la relajacin musculares. Utilizando como gua la frecuencia respiratoria natural, se tensarn y despus se relajarn grupos musculares de todo el cuerpo. Se har dos veces para cada grupo muscular. Lo que es importante recordar es que se tensan los msculos al inspirar y se relajan al espirar. Por lo tanto, al inspirar hay que tensar un grupo muscular contrayendo los msculos un 75% de todo lo se puedan contraer, sin provocar dolores o calambres. La tensin se mantiene durante dos inhalaciones y, despus, al espirar, la tensin se libera. Permitir que se libere de golpe al espirar, como si se estuviera expulsando del cuerpo. Si parece que queda algo de tensin, expulsarla con la siguiente espiracin. Acordarse de seguir respirando naturalmente al retener la tensin y de tensar solamente un grupo muscular, en concreto, cada vez. Otro consejo: al espirar, liberando la tensin, decir la palabra "relax" para sus adentros (mentalmente), de modo que la relajacin se asocie mentalmente a la respiracin y a la palabra 53
"relax". Despus de relajar el grupo muscular, notar la diferencia entre la tensin y la relajacin y cmo los msculos relajados se sienten blandos, calientes y pesados al "espirar" la tensin. A continuacin se da una lista de los grupos musculares importantes que deben relajarse. Se deben seguir todos ellos en el orden que se indica, tensando y relajando cada grupo dos veces antes de pasar al siguiente: 1. Manos. Tensar las manos cerrando el puo y apretando. Relajar. Repetir. 2. Antebrazos. Doblar las manos por las muecas, estirando los dedos hacia arriba. Relajar. Repetir. 3. Bceps. Intentar tocarse los hombros con los puos respectivos, tensando los bceps (antebrazo). Relajar. Repetir. 4. Hombros. Levantar los hombros como si se quisieran tocar las orejas. Relajar. Repetir. 5. Frente. Levantar las cejas el mximo posible. Relajar. Repetir. 6. Rostro. Arrugar la nariz y cerrar los ojos (apretndolos). Relajar. Repetir. 7. Labios. Apretar los labios uno contra otro. Relajar. Repetir. 8. Lengua. Apretar la lengua contra el paladar. Relajar. Repetir. 9. Cuello. Presionar la cabeza contra el respaldo de la silla o contra la almohada. Relajar. Repetir. 10. Pecho. Inspirar profundamente de modo que se expandan los msculos del Trax. contener el aliento durante cinco segundos y despus echarlo. Permitir que el ritmo respiratorio vuelva a ser normal y repetir el ciclo. 11. Estmago. Tensar, manteniendo hacia adentro, los msculos del estmago "aspirando" hacia la columna vertebral. Mantenerlo as durante cinco segundos y relajarlo. Permitir que se normalice la respiracin y repetir. 12. Espalda. Hacer un arco con la espalda (separndola de la silla). Relajar. Repetir.
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13. Piernas y muslos. Levantando las piernas de la silla o de la cama, tensar los msculos de los muslos. Relajar. Repetir. 14. Pantorrillas y pies. Levantar los dedos del pie hacia atrs, tensando los msculos de las pantorrillas. Relajar. Repetir. Al terminar la relajacin de cada forma muscular, ntese la diferencia al liberar la tensin, lo bien que se siente uno estando relajado, caliente y pesado, para variar. Despus de completar la secuencia de relajacin muscular, sentir todo el cuerpo tumbado, pesado y relajado, hundindose en la silla o la cama. Seguir tumbado al mismo tiempo que contina el ritmo respiratorio natural sin esfuerzo. ETAPA 3 En la tercera etapa de la relajacin completa se intenta apartar de forma gradual la mente de las tensiones de la vida cotidiana, mientras se contina estando alerta y despierto. Dicho de otro modo, esta etapa implica la relajacin de la mente, adems de la del cuerpo. La mejor forma de hacerlo es elegir, antes de comenzar la sesin la relajacin, una imagen o un recuerdo favorito que se pueda explorar durante cinco o diez minutos en esta ltima etapa. Muchas personas encuentran muy relajante la imagen de estar tumbados en una playa clida y soleada. Si se elige esta imagen, se deben utilizar los sentidos para aprovechar al mximo esta sensacin. Uno se puede imaginar que oye el sonido de las olas rompiendo suavemente contra la costa, el sonido de las gaviotas volando, o siente la sensacin clida del sol sobre la piel, de la suave brisa marina, del cuerpo tumbado en la arena caliente, el azul del mar moteado por el sol, el color de la arena, la forma de las nubes que pasan por el cielo, la fragancia del aire fresco del mar, la sensacin de paz y tranquilidad y del bienestar que produce estar lejos de todo, solo y satisfecho en esta playa maravillosa. Otras imgenes o escenas relajantes podran ser el hecho de estar en el campo en primavera con sus vistas, sonidos, texturas, olores y sensaciones caractersticas, o bien una comida favorita o cualquier recuerdo de unas vacaciones con el suficiente poder e inters para que se puedan explorar, 55
disfrutando durante un rato. Lo ms importante es recrear la imagen elegida lo ms profundamente posible, experimentando sus sonidos, vistas, formas, temperaturas, colores, olores y sensaciones. Hay que recordar que se est relajado y disfrutando, soltando todas las tensiones al "flotar" dentro de la imagen. Tras haber completado la tercera etapa, se debe permanecer tumbado durante unos minutos sin efectuar ningn movimiento importante, despus abrir lentamente la conciencia a los sonidos de la habitacin y a la sensacin del cuerpo, presionando hacia abajo y empezar a levantarse lentamente, sin ningn movimiento brusco repentino." Como puede observarse, en este esquema los autores dan cabida a la imaginacin como forma de profundizacin de la relajacin.
LA RELAJACION PROGRESIVA HISTORIA DE LA RELAJACION PROGRESIVA Edmund Jacobson es el creador del mtodo de relajacin conocido como relajacin progresiva. A principios de siglo concibi un mtodo para relajarse cuya finalidad era la de provocar una tranquilidad mental al suprimir
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progresivamente todas las tensiones musculares. Este mtodo pretende un aprendizaje de la relajacin progresiva de todas las partes del cuerpo. "Jacobson [..].Descubri que, tensando y relajando sistemticamente varios grupos de msculos y aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones resultantes de la tensin y la relajacin, una persona puede eliminar, casi completamente, las contracciones musculares y experimentar una sensacin de relajacin profunda. La culminacin de los estudios fue la Relajacin Progresiva(1938), una descripcin terica de su teora y procedimientos. Cuatro aos antes se haba escrito "Tu debes relajarte" como una versin para no profesionales del mismo material. Desde 1936 hasta los aos sesenta, Jacobson continu sus investigaciones en el Laboratorio de Fisiologa Clnica de Chicago. Desde 1962, el procedimiento bsico de relajacin incluy quince grupos de msculos. Cada grupo era tratado en sesiones que iban de una a nueve hora diarias, antes de continuar con el grupo siguiente, con un total de 56 sesiones de entrenamiento sistemtico."(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.13) La cantidad de horas propuestas por Jacobson para el entrenamiento de la relajacin progresiva es una limitacin seria para la posibilidad de aplicacin de la tcnica. Fue Josep Wolpe quien adapt la tcnica como elemento de contracondicionamiento y la redujo a seis sesiones de veinte minutos con dos sesiones de prctica diaria, en casa, de quince minutos. "Los procedimientos de Wolpe fueron similares a los de Jacobson en cuanto a tensar y relajar los grupos de msculos para conseguir la relajacin profunda. Sin embargo, el terapeuta en este caso dirige todos los aspectos del procedimiento a travs de instrucciones verbales presentadas durante las sesiones de entrenamiento. Los terapeutas de Wolpe empleaban la sugestin directa e incluso procedimientos hipnticos para facilitar el conocimiento de las sensaciones corporales"(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.14). 57
EL LUGAR PARA REALIZAR LA RELAJACION El mejor consejo en referencia al lugar de prctica es el sentido comn. As, se evitarn en la medida de lo posible los estmulos auditivos y visuales (poco ruido y poca luz). Al igual que hemos expuesto en el apartado dedicado a al entrenamiento autgeno; las condiciones del lugar donde realicemos la prctica tiene que cumplir unos requisitos mnimos:
Ambiente
tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estmulos
exteriores perturbantes.
Temperatura
adecuada; la habitacin tiene que tener una temperatura
moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajacin.

Luz
moderada; es importante que se mantenga la habitacin con una luz
tenue. LA POSICION PARA LA RELAJACION Al igual, tambin, que se propuso en el apartado del entrenamiento autgeno, para el entrenamiento en la relajacin progresiva podemos utilizar diferentes tipos de posiciones. A continuacin especificamos las descritas anteriormente. 1. Tendido sobre una cama o un divn con los brazos y las piernas ligeramente en ngulo y apartados del cuerpo. 2. Un silln cmodo y con brazos; en este caso es conveniente que utilicemos apoyos para la nuca y los pies. 3. Sentados en una silla o banqueta. En este caso utilizaremos la posicin del cochero descrita para el entrenamiento autgeno.
LA ROPA
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En una sesin previa se advierte al paciente que no lleve prendas de vestir demasiado ajustadas que puedan interferir en el proceso de entrenamiento o que sean fuente de una tensin extra. Es importante el tema de las gafas, zapatos, sujetadores, lentes de contacto, etc. Todos estos temas deben de discutirse con el cliente y buscar un acuerdo de cmo se va a seguir el procedimiento. EL CURSO DEL ENTRENAMIENTO Partiendo del trabajo inicial de Jacobson y posteriormente de Wolpe se empezaron a desarrollar toda gama de variaciones del proceso original. Este estado de cosas se complic hasta tal punto que cada autor desarrollo su propio sistema de relajacin. Esto es fcilmente comprobable ya que si revisamos cualquier manual al uso de modificacin de conducta podemos observar un mtodo de relajacin diferente en cada uno de ellos, aunque, eso s, al menos todos guardan una relacin paralela. Es un intento de solucionar este problema D.A. Bernstein y T.D. Brokovec en su libro "Entrenamiento en Relajacin Progresiva" sistematizan un modelo de la relajacin progresiva para equiparar los procesos de investigacin que utilizan la relajacin, de esta forma el mtodo no variara de investigacin a investigacin, y de esta manera establecer un consenso en el mtodo a utilizar. De todas formas siguen presentndose modelos diferentes por diferentes autores, y queda a cargo del profesional el elegir aquel modelo de entrenamiento que ms le gusta, aunque, como ya hemos dicho, los mtodos no difieren sustancialmente uno de otro; hay autores que son ms partidarios de introducir elementos sugestivos en el proceso, otros consideran que estos elementos hay que limitarlos al mximo, etc.. En general este tipo de matices no son demasiado importantes y en el fondo lo importante es conseguir que la persona se relaje.
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A continuacin se presenta una recopilacin de varios modelos de la relajacin progresiva el de D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, el de J.R.Cautela y J.Groden y el de G.Huber, como podr observar el lector no hay una diferencia sustancial entre uno y otro modelo. Ver modelos de aplicacin de la Relajacin Progresiva Le aconsejamos que pruebe estos mtodos, aplicndolos algn compaero/a o a usted mismo. Utilice grabaciones en cintas magnetofnicas y apyese en los dibujos ilustrativos que aparecen en el modelo de Cautela y Groden. RECOMENDACIONES PRCTICAS Las siguientes sugerencias, tomadas de Goldfried y Davidson (1976) y recogidas por T.Carnwath y D. Miller (1989), han demostrado su utilidad en la prctica clnica: a. Decir al paciente que est aprendiendo una nueva habilidad, del mismo modo que podra aprender a conducir o a practicar algn deporte. Ha aprendido a estar ansioso y ahora va aprender a relajarse, aunque esto requiere tiempo. b. Podra tener sensaciones "extraas", tales como hormigueo o sensacin de flotar. Esto son seales positivas de que se est "soltando". De un modo similar, la ansiedad, por un incremento aparente de los sntomas, como la frecuencia cardaca o la tensin muscular, indica simplemente una mayor conciencia fsica y no una disfuncin fsica resultante. c. Recomendar que "deje que las cosas ocurran y "que se deje llevar por el proceso". d. No debe tener miedo de perder el control, pues es libre de dejarlo en cualquier momento. Es responsable de la situacin. Comprobar su miedo peridicamente. Utilizar la analoga, por ejemplo, de montar a caballo: el control y el equilibrio bsicos se consiguen "soltando los msculos". e. El aprendizaje de la relajacin no es un examen que implique aprobar o suspender. Ni se desea un esfuerzo porfiado. Es muy posible que los 60
efectos tarden en aparecer y esto es normal (?lleva mucho tiempo tenso!). f. Es libre de moverse en la silla para buscar una posicin cmoda, aunque no debe hacer movimientos corporales innecesarios o bruscos, ni debe hablar con el terapeuta si no es preciso. g. Puede mantener abiertos los ojos inicialmente si se siente ms cmodo as, aunque ms adelante debe intentarlo con los ojos cerrados. h. Podra hacerse mucho ms sensible a las sensaciones asociadas al inicio de la ansiedad y tensin. Estas pueden utilizarse como pautas para interceptar el inicio de las mismas en el futuro. Segn estos mismos autores, tambin puede ser til para ayudar al paciente a acostumbrarse al aprendizaje: a. Modelar el procedimiento, particularmente en los casos donde se combina la tensin y la relajacin de grupos musculares con una frecuencia respiratoria. Esto ayudar a clarificar las instrucciones del ejercicio y aliviar cualquier vergenza de adoptar expresiones faciales o posturas corporales "raras". b. Animar al paciente a hacer preguntas si tiene dudas sobre alguna parte del proceso. c. Comprobar si encuentra incmodo llevar lentes de contacto con los ojos cerrados durante perodos de tiempo largos y, si es as, permitir que se las quite. Tambin se le puede recomendar que se afloje la ropa o se saque los zapatos demasiado apretados. d. Administrar las instrucciones de relajacin con voz clida, baja y suave, aun ritmo ms lento de lo normal. Tomarse todo el tiempo necesario. e. Observar al paciente de cerca durante la(s) primera(s) sesin(es) para asegurar que est siguiendo las instrucciones correctamente y que no est engaando en su propio detrimento.
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f. Retroalimentacin. Despus de las sesiones (o durante las mismas si es apropiado), ayudar al paciente a dominar la tcnica con ms rapidez y eficacia. g. Elogiar al paciente por sus esfuerzos. No es fcil soltarse despus de varios aos de tensin, por lo que elogiar y animar al paciente de un modo apropiado reforzar sus esfuerzos y estimular su motivacin para perseverar. CONTRAINDICACIONES A nivel general de todos los mtodos de relajacin expuestos hasta aqu y segn T.Carnwath y D. Miller (1989)la relajacin puede estar contraindicada en algunos casos. A continuacin recogemos un cuadro de los autores en donde se especifican aquellos casos en los que no sera aconsejable la utilizacin de la relajacin. Posibles contraindicaciones de algunas tcnicas de relajacin. Historia de: -Malos recuerdos de la infancia. -Enfermedades fsicas graves. -Heridas y tensiones musculares. -Operaciones recientes. -Sofocaciones con anterioridad. -El paciente estuvo a punto de ahogarse. -Desmayos. -Ataques epilpticos. -Utilizacin de frmacos psicodlicos importantes. -Diabetes. -Narcolepsia. -Trastornos o tratamiento psiquitrico. -Estados histricos o de disociacin. -Educacin religiosa particularmente estricta. 62
-Testigo de accidentes muy "distresantes" -Trastornos emocionales. TOMA DE DECISIONES EN LA APLICACION DE LA RELAJACION Para la aplicacin de la relajacin cabra hacerse dos preguntas; la primera hara referencia a es adecuado el uso de la relajacin para el problema que presenta el cliente? y segunda, qu tipo de relajacin tengo que utilizar? Para contestar a la primera pregunta podemos acudir a la tabla 1; esta recoge un rbol de decisin para el entrenamiento en relajacin. Siguiendo los diferentes pasos que en l se indican podemos llegar a una buena decisin en la conveniencia o no de aplicar la relajacin. En referencia a la segunda pregunta podemos hacer mencin a las investigaciones de Paul (1969) que citan Bernstein y Brokovec (1983) y en las que, entre otras cosas, "se compar la efectividad de la hipnosis, del entrenamiento en relajacin y de un control de autorrelajacin [..]. Los resultados indicaron que la sugestin hipntica y el entrenamiento en relajacin disminuan significativamente la tensin subjetiva y el arousal fisiolgico de una forma ms efectiva que el procedimiento de control. No obstante, el entrenamiento en relajacin era ms efectivo que la sugestin hipntica para producir reducciones fisiolgicas generales ms rpidamente y para reducir la tasa cardiaca y la tensin muscular". Con todo, es responsabilidad del profesional decidirse por una tcnica u otra en funcin del problema que presente el cliente y del dominio que este tenga de cada una de las aqu expuestas.
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RELAJACIN PARA NIOS Una vez se controle el procedimiento explicado en los anteriores mdulos, podremos pasar a trabajar la relajacin en nios. La relajacin para nios mayores de 8 aos es similar al procedimiento anterior, siendo los principales cambios los relacionados con la explicacin que se le da al nio para que lleve a cabo las actividades. Sin embargo, el entrenamiento que se realiza en nios menores de esa edad suele necesitar de una intervencin ms activa del profesor o persona que dirige la relajacin. No vamos a extendernos en este tema, simplemente daremos una pequeas indicaciones para que no tenga problema en aplicar las tcnicas que ya conoce al caso concreto de los nios pequeos y mayores. 64
Vamos a ver esto por separado: 1.- RELAJACIN PARA NIOS MAYORES 1.- Posibles problemas: Uno de los principales problemas con los que nos podemos encontrar en el entrenamiento es la timidez del nio, que se muestra en los ejercicios de tensar y relajar (especialmente la cara). Pueden rerse y encontrar jocoso el ejercicio, sin embargo lo ms efectivo ser ignorar las risas e indicar que se trata de parte del procedimiento y que deben continuar. 2.- Explicacin: Cuando te sientes alterado, tenso o nervioso, los msculos de tu cuerpo se ponen rgidos, tensos y duros. Si aprendes a saber que msculos son esos y a relajarlos, sabrs cuales son cuando te pase y sabrs relajarlos. Te sentirs relajado porque tus msculos estn relajados. Nosotros vamos a ensearte a saber esto pidindote que pongas los msculos rgidos y que luego los sueltes, los relajes... As sabrs la diferencia que hay entre rgido y relajado, sabrs cuando ests tenso y cmo relajarte. Si aprendes a relajarte como te digo y luego prcticas como te dir, sabrs relajarte en situaciones en las que este nervioso." En esta explicacin lo ms importante es incluir ejemplos relacionados con la vida del nio (ej. Te servir relajarte cuando ests furioso con alguien para no entrar en una pelea.). 3.- Tareas para casa: Hay que indicarle que trate de entrenar los mtodos que le enseamos antes y despus de una situacin que le ponga nervioso. Si est nervioso porque tiene que ir al dentista y tiene miedo, que lo haga antes de ir y despus de ir. Pero no hace falta que sean situaciones excepcionales, basta con que practique en situaciones cotidianas: ver un programa de televisin, hacer los deberes, jugar al futbol, etc.
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RELAJACIN PARA NIOS PEQUEOS
A continuacin se exponen las principales adaptaciones de la relajacin aplicada a nios pequeos respecto a la de adulto: 1. Los nios deben de aprender primero grupos grandes de msculos (brazo, piernas, etc.) 2. Se suelen utilizar reforzadores concretos (fichas, golosinas, actividades gratificantes, etc.) y tambin sociales (sonrisas, halagos, caricias, etc.). 3. Se pueden utilizar juguetes (muecos de trapo, silbatos, molinillos de viento, etc.) 4. Instrucciones ms simples y ms cortas. 5. Es necesario que el nio aprenda ciertas habilidades antes: posicin de relajacin, contacto ocular, imitacin, obedecer rdenes, etc. 6. Las sesiones deben de ser ms cortas y ms frecuentes para compensar la falta de atencin del nio. Una sesin puede durar unos 15 minutos. 7. Hay que controlar ms los aspectos ambientales, puesto que los nios pequeos son ms fcilmente distrables. Se debe de intentar que la habitacin no presente excesivos elementos distractores y que en la medida de lo posible sea silenciosa. 8. La persona que ensea la relajacin al nio debe ayudarlo fsicamente, por ejemplo, cogerle el brazo para indicarle que lo ponga rgido y soltarlo para comprobar que est relajado. 9. Para los ejercicios de respiracin se pueden usar juegos: hacerlos soplar por un silbato sin que este suene, inflar un globo, hacer pompas de jabn, etc. 10. Es importante el modelado, por lo que ayuda la presencia de otro nio que controle ya el procedimiento y que pueda servirle de modelo.
TCNICAS DE RELAJACIN 66
EL ENTRENAMIENTO AUTOGENO DE SCHULTZ A partir de 1912 Schultz elabor los principios del entrenamiento autgeno. Partiendo de las observaciones en el uso de la hipnosis, la cual dominaba a la perfeccin. En 1926 comunica a la Asociacin Mdica de Berln los primeros resultados obtenidos con su mtodo de autohipnosis. La denominacin de entrenamiento autgeno la fundamenta etimolgicamente del griego "autos" (s mismo), "gen" (devenir), y podra traducirse como:" una ejercitacin o entrenamiento, desarrollado a partir del propio "s mismo" del sujeto y que configura a dicho "s mismo"." Segn el propio Schultz: "El principio sobre el que se fundamenta el mtodo consiste en producir una transformacin general del sujeto de experimentacin mediante determinados ejercicios fisiolgicos y racionales y que, en analoga con las ms antiguas prcticas hipnticas exgenas, permite obtener resultados idnticos a los que se logran con los estados sugestivos autnticos." La relacin del entrenamiento autgeno con la hipnosis se manifiesta claramente en el texto anterior, y as, la denominacin de tcnica de autohipnosis que se le suele dar en muchas ocasiones est plenamente justificada. Partiendo de los estudios iniciales de J.H.Schultz se han desarrollado versiones adaptadas del entrenamiento autgeno aunque generalmente siguen un armazn comn: la utilizacin de imgenes que se refieren directamente a las funciones del sistema vegetativo. Segn Huber(1980): "Estas imgenes se concentran en frmulas, segn determinados elementos bsicos de eficacia sugestiva, y se aplican a regiones orgnicas particularmente accesibles subjetiva y cognoscitivamente: el estmago, la respiracin, el corazn, la sensacin de su cuerpo (cabeza)."
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Se resumen en los conocidos seis ejercicios autgenos: 1. Ejercicio de pesadez 2. Ejercicio de calor 3. Ejercicio de pulsacin 4. Ejercicio respiratorio 5. Regulacin abdominal 6. Ejercicio de la cabeza EL LUGAR PARA REALIZAR LOS EJERCICIOS En general las condiciones del lugar donde realicemos la prctica tiene que cumplir unos requisitos mnimos:
Ambiente
tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estmulos
exteriores perturbantes.
Temperatura
adecuada; la habitacin tiene que tener una temperatura
moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajacin.

Luz
moderada; es importante que se mantenga la habitacin con una luz
tenue.
LA POSICION PARA LA RELAJACION Para el entrenamiento autgeno podemos utilizar tres tipos de posiciones: 1. Tendido sobre una cama o un divn con los brazos y las piernas ligeramente en ngulo y apartados del cuerpo. 2. Un silln cmodo y con brazos; en este caso es conveniente que utilicemos apoyos para la nuca y los pies.
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3. Sentados en un taburete o banqueta sin respaldo; en esta modalidad utilizaremos una posicin descrita por Schultz y que l llama "la posicin del cochero": "Se caracteriza por el hecho de descansar la persona, sentada, el peso de la mitad superior de su cuerpo sobre la regin dorsolumbar relajada, en posicin de "dorso del gato [..]. Esta actitud corporal pasiva la encontramos en muchas profesiones que exigen permanecer sentado durante muchas horas, sin apoyo para el dorso. La designamos por tanto como "postura del cochero".( Schultz, pag. 17) CURSO HABITUAL DEL ENTRENAMIENTO AUTOGENO Al principio de esta seccin hablbamos de que partiendo del esquema inicial desarrollado por Schultz han surgido versiones adaptadas del mismo por diferentes autores; en este apartado vamos a recoger varias de estas versiones incluyendo las formulas originales. Ver versiones de la aplicacin del Entrenamiento Autgeno de Schultz Le aconsejamos que haga usted la prueba con alguno de estos mtodos o con todos, bien grabando el texto en cinta magnetofnica o aplicando el procedimiento a otra persona. CONSEJOS PARA FACILITAR LA RELAJACION Durante la prctica del entrenamiento autgeno hay que esforzarse en repetir las diferentes frmulas propuestas, no como algo ajeno, sino como algo que tiene sentido dndoles un sentido montono y rtmico; intentando que nuestra mente este completamente centrada en la frase propuesta. Por otro lado tenemos que entregarnos a los diferentes ejercicios sin una gran presin por el rendimiento, asumiendo que se est en perodo de aprendizaje y que los aprendizajes muchas veces son costosos. FORMULA PARA TERMINAR LA SESION DE ENTRENAMIENTO Es muy importante terminar las sesiones de prctica, tanto en casa como en el consultorio del terapeuta, de una forma adecuada y precisa. Se le instruir al 69
cliente para que siga las formulas propuestas (estirar y flexionar los brazos, respirar profundamente, abrir los ojos); y adems, se le instruir para que termine siempre las sesiones de relajacin de la forma prescrita y que mantenga con bastante rigor esta norma de finalizacin. Despus de finalizar el entrenamiento y practicar la frmula propuesta para terminar, es conveniente que el sujeto no abandone inmediatamente el silln de relajacin, y que si se le tiene que interrogar sobre la sesin, se le interrogue sentado en el lugar de prctica. Esta norma se le indica tambin para cuando practique en casa. Con esto conseguimos que el sujeto no se incorpore de forma rpida y por tanto evitamos que sufra algn mareo inoportuno que pueda hacerle temer por las consecuencias desagradables de la relajacin. MTODO DE ENTRENAMIENTO BREVE Huber (1980, pags. 244-245), propone dos mtodos de acortamiento del entrenamiento autgeno. Uno para cuando ya dominemos de una forma automtica los diferentes ejercicios que componen el entrenamiento global (en este caso hay una disminucin en la longitud de las diferentes frmulas, pero no en el tiempo de prctica), y otro para cuando no se dispone de suficiente tiempo para la prctica de todos los ejercicios (por ejemplo, en situaciones reales); en este caso hay una reduccin del nmero de frmulas a utilizar. A continuacin exponemos los dos esquemas de los mtodos abreviados: 1. Acortamiento de las frmulas del entrenamiento: el esquema del entrenamiento general quedara de la siguiente manera. Repetir 6 veces la frase: El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "Respiracin muy tranquila" 70
Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "La frente est agradablemente fresca" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". 2. Entrenamiento de tiempo limitado: el objetivo de este entrenamiento breve es poder relajarse en un espacio de tiempo muy limitado, 2-3 minutos, en una situacin natural. En estos casos ser suficiente con el esquema siguiente. "pesadez" "tranquilidad" "calor" "tranquilidad" "cabeza despejada y clara" "brazos firmes" "respirar hondo" "abrir los ojos".
1. Esquema del curso habitual del entrenamiento autgeno segn J.H.Schultz Este ejercicio se puede grabar en una cinta magnetofnica, o en el caso de que le estemos aplicando el procedimiento a alguien debemos intentar que nuestro tono sea pausado y montono:
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I. El brazo derecho (izquierdo) pesa mucho! (5 6 veces, en tono montono como una cinta magnetofnica).... Estoy muy tranquilo! (tan solo una vez), tambin de un modo automticamente montono. II. Primero realizar el primer ejercicio y luego "El brazo derecho (izquierdo) est muy caliente!" (repetir 5 6 veces)... "Estoy muy tranquilo!" (slo una vez). A partir de este punto vamos alternando los ejercicios I y II; primero el I despus otra vez el II. III. Primero el primer ejercicio, luego el segundo y despus continuamos con "El corazn late tranquilo, fuerte, siempre igual!" (5 6 veces)... "Estoy muy tranquilo!" (slo una vez). A partir de este punto alternamos los ejercicios I, II y III. IV. Primero el ejercicio I, luego el II y despus el III; a continuacin continuamos con "?Respiro muy tranquilo!" (repetir 5 6 veces)... "Estoy muy tranquilo!" (slo una vez). Luego repetimos nuevamente los ejercicios I, II, III y IV. V. Primero el ejercicio I, luego el III, despus el III, a continuacin el IV y seguimos con "El plexo solar irradia calor!" (repetir 5 6 veces)... "Estoy muy tranquilo!" (slo una vez); a continuacin: I, II, III, IV, V, etc. VI. Primero I, II, III, IV y V, luego "Siento algo de frescor en la frente!" (de dos a seis veces)... "Estoy muy tranquilo!" (tan solo una vez); a continuacin I, II, III, IV, V, VI, etc. En relacin a la secuencia de ejercicios expuesta, Schultz pensaba que era ms conveniente un aprendizaje exhausto de cada uno de los ejercicios. As, un dominio adecuado de cada uno de los seis ejercicios facilitara ms la consecucin de una relajacin ms profunda, mientras que un dominio inadecuado de los ejercicios poda llevar a no conseguir el estado deseado.
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Schultz tambin pone atencin a la variacin del curso descrito, llegando incluso a afirmar que de no seguir los ejercicios propuesto no se puede hablar de entrenamiento autgeno y que las modificaciones pueden llevar a abusos. 2. Esquema del curso habitual del entrenamiento autgeno segn Huber 1- Ejercicio de pesadez: Segn el autor citado, en este primer ejercicio se desplaza el equilibrio simptico-parasimptico en favor del parasimptico, surgiendo as una vasodilatacin y hacindose ms pesado el brazo, debido al aumento del volumen de la sangre y todo ello como consecuencia de la inmovilizacin. La concentracin sobre el brazo se produce a travs de la formula "EL brazo derecho (izquierdo) es muy pesado". De esta forma el ejercicio seguira el siguiente curso de aplicacin: Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". Este primer ejercicio tiene que practicarse todos los das, 2 3 veces, durante una o dos semanas para poder empezar con el ejercicio de calor. 2. Ejercicio de calor: Durante la prctica de este ejercicio la sensacin de calor es consecuencia de la concentracin sobre el brazo (sensibilizacin) y por la accin del parasimptico. La frmula para este ejercicio es: "El brazo derecho (izquierdo) est muy caliente". De esta forma el ejercicio seguira el siguiente curso de aplicacin:
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Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". Con los dos ejercicios, el de calor y el de peso, tenemos que hacer permuta, pasando de la sensacin de peso a la de calor y viceversa. Despus de 1 2 semanas de prctica podemos pasar al ejercicio siguiente. 3. Regulacin de la pulsacin: La frmula para este ejercicio es la siguiente: "El pulso es tranquilo y regular". La percepcin clara de las pulsaciones tiene las causas siguientes: a)La mejor irrigacin de los vasos perifricos y capilares, a travs de su dilatacin parasimptica. b)La gran sensibilizacin a la presin en las puntas de los dedos. c)La gran concentracin sobre todo esto. De esta forma el ejercicio seguira el siguiente curso de aplicacin: Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". 74
Despus de 1 2 semanas de prctica y sintiendo una pulsacin tranquila, regular y fuerte; podemos pasar al ejercicio siguiente. 4. Regulacin de la respiracin: En el ejercicio de respiracin se ejerce una influencia tranquilizante, al igual que en el ejercicio de pulsacin, sobre la frecuencia y el ritmo respiratorios, debido a la baja actividad del cuerpo y a la accin parasimptica. La formula para este ejercicio es: "Respiracin tranquila". El curso de este ejercicio queda de la siguiente manera: Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "Respiracin muy tranquila" Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". Despus de 1 2 semanas de entrenamiento y con xito en cada uno de los ejercicios propuestos se puede pasar al ejercicio siguiente. 5. Ejercicio abdominal: Al igual que en los ejercicios originales de Schultz, Huber destina el ejercicio 5 al plexo solar; esta es una red de nervios, pertenecientes al simptico, y que alimenta la cavidad abdominal; tiene un efecto vasoconstrictor para dejar disponible la sangre para los msculos en situaciones de estrs. Con el ejercicio propuesto se intenta una disminucin de la influencia del simptico sobre el plexus solar, aumentando por otro lado la influencia del parasimptico. 75
La frmula propuesta para este ejercicio es: "El plexo solar es como una corriente de calor". El esquema de este ejercicio queda de la siguiente manera: Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "Respiracin muy tranquila" Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". Despus de 1 2 semanas de prctica y con un dominio adecuado de los diferentes ejercicios podemos pasar al ejercicio siguiente. 6. Ejercicio de la cabeza: La frmulas propuestas para este ejercicio por Huber son dos:"La frente est agradablemente fresca" o "La cabeza est despejada y clara". Podemos utilizar cualquiera de los dos indistintamente. El esquema de este ejercicio queda como sigue: Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho est muy caliente" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular" 76
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "Respiracin muy tranquila" Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Repetir 6 veces la frase: "La frente est agradablemente fresca" Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo" Terminar con las frases: "Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos". 3. Esquema del curso habitual del entrenamiento autgeno segn T.Carnwath y D. Miller Hasta ahora hemos visto los esquemas propuestos por Schultz y Huber para un curso habitual del entrenamiento autgeno. En este apartado le toca el turno al esquema de relajacin propuesta por los autores citados. Como se ver en la exposicin que viene a continuacin hay una serie de diferencias entre estos autores y los citados anteriormente, aunque en general se sigue el patrn inicial propuesto por Schultz. "La formacin autgena es un mtodo para superar el estrs y la ansiedad, concentrndose en sensaciones de las distintas partes del cuerpo. Es fcil de aprender y el procedimiento se puede realizar en poco tiempo y en cualquier situacin. En diferentes momentos se podra sentir que el cuerpo y las extremidades se ponen ms calientes y pesadas y son seales normales de que la tcnica es efectiva y de que el individuo se est relajando. Los ejercicios no suponen un esfuerzo, ni trabajo. Lo mejor es soltarse (lo que se conoce como "concentracin pasiva"). Se harn una serie de afirmaciones, de un modo pausado y sosegado. Cada afirmacin sucesiva que el individuo debe hacerse para sus adentros (en silencio) se refiere a una parte determinada del cuerpo (seguida de una 77
afirmacin general de paz y bienestar). Concentrarse en estas afirmaciones alterar las sensaciones del cuerpo. Cada afirmacin se repetir mentalmente cinco veces antes de pasar a la siguiente. No hay que apresurarse en terminar cada ejercicio sino que debe tomarse el tiempo necesario y disfrutar de la nueva sensacin de relajacin y paz que se produce. Cuando se haya terminado, sentarse cmodamente en un silln confortable o tumbarse en una cama o en el suelo, de modo que todos los miembros estn totalmente apoyados. Cerrar los ojos. No se debe forzar la respiracin, simplemente dejar que se produzca. Las afirmaciones son las siguientes. ETAPA 1 1. Estoy en paz conmigo mismo y totalmente relajado. Repetir cinco veces. ETAPA 2 1. Mi brazo derecho es pesado... Estoy en paz .. Repetir cinco veces. 2. Mi brazo izquierdo es pesado... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 3. Mi pierna derecha es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 4. Mi pierna izquierda es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 5. Mi cuello y mis hombros son pesados... Estoy en paz... Repetir cinco veces. ETAPA 3 1. Mi brazo derecho est caliente... Estoy en paz .. Repetir cinco veces. 2. Mi brazo izquierdo est caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 3. Mi pierna derecha est caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 4. Mi pierna izquierda est caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces. 5. Mi cuello y mis hombros estn calientes... Estoy en paz... Repetir cinco veces. ETAPA 4 1. Mi respiracin es tranquila y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 5 1. Mi ritmo cardaco es tranquilo y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
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ETAPA 6 1. Mi frente est fresca... Estoy en paz... Repetir cinco veces. ETAPA 7 1. Estoy despejado, fresco y totalmente relajado... Estoy en paz... Repetir cinco veces. Cuando se hayan completado las etapas de autoafirmaciones en silencio, estirar suavemente los brazos, las piernas y el cuerpo y abrir los ojos. Acordarse de practicar con regularidad y pedir al terapeuta la ayuda que se precise para mejorar la tcnica. 2. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmacin del sujeto y la reduccin de inhibiciones conductuales. El Entrenamiento Asertivo Como cualquier otra habilidad humana, la asertividad es susceptible de aprenderse, entrenarse y mejorarse. Esto se consigue mediante las Tcnicas denominadas Entrenamiento Asertivo (o tambin Entrenamiento en Habilidades sociales, aunque esto engloba un mayor nmero de competencias). Para qu un entrenamiento asertivo? Las habilidades sociales y ms concretamente la asertividad son habilidades bsicas para nuestro desenvolvimiento en la vida diaria. Las personas tenemos intereses y formas de ver el mundo distinto, por lo cual el conflicto interpersonal est a la orden del da. Cuando estas habilidades no estn lo suficientemente desarrolladas o se emplean de forma equivocada surge la frustracin y la insatisfaccin. Con respecto a la salud mental es una tcnica que se ha demostrado efectiva en el tratamiento de la depresin, ansiedad y estrs provocados por las relaciones interpersonales. Nos ayuda a respetar a los dems, y por ende a nosotros mismos.
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Cmo es un entrenamiento asertivo? Hay varios mtodos de Entrenamiento Asertivo, a continuacin le mostramos un procedimiento estructurado en 6 etapas: 1 Identificar los estilos bsicos de la conducta interpersonal: Estilo agresivo, pasivo y agresivo. La funcin de esta etapa es distinguir entre cada uno de los estilos, reconociendo la mejor forma de actuar de acorde con el estilo asertivo. Nos ayudar tambin a reconocer nuestros errores en este mbito. 2 Identificar las situaciones en las cuales queremos ser ms asertivos. Se trata de identificar en qu situaciones fallamos, y cmo deberamos actuar en un futuro. Se analiza el grado en que nuestra respuesta a las situaciones problemticas puede hacer que el resultado sea positivo o negativo. 3 Describir las situaciones problemticas. Se trata de analizar las situaciones en trminos de quin, cuando, qu y cmo interviene en esa escena, identificando nuestros pensamientos negativos y el objetivo que queremos conseguir. 4 Escribir un guin para el cambio de nuestra conducta. Es un plan escrito para afrontar la conducta de forma asertiva. Aqu se intenta poner por escrito las situaciones problema y clarificar lo que queremos conseguir. El entrenador moldea junto al paciente el guin para que este sea expresado de forma especfica. 5 Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. Se dan una serie de pautas de comportamiento en cuanto a lenguaje no verbal (la mirada, el tono de voz, la postura, etc.), y se dan las oportunas indicaciones para que la persona ensaye ante un espejo. 6 Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los dems. Las dems personas utilizan estratagemas para para manipularle, hacindole sentir culpable, evadindose de la conversacin o victimizndose. Se dan una serie de tcnicas para resistirnos al influjo de los dems.
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PDF. ENTRENAMIENTO ASERTIVO PAGS. 7 3. TCNICAS DE EXPOSICIN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginacin) de modo que se habite a ellas y des-confirme sus expectativas.
GUIN PARA LA PRESENTACIN DE TCNICAS DE EXPOSICIN
Tcnicas ms eficaces para la reduccin de la ansiedad. Presentacin repetida del estmulo que evoca la ansiedad hasta que sta remita. La norma bsica es la presentacin al individuo de la situacin ante la que tiende a realizar las conductas de evitacin, logrando que se enfrente a esa situacin repetidamente hasta que el malestar disminuya. Como puede verse, en un primer momento la presentacin del estmulo produce un rpido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y, transcurrido un tiempo, comenzar a descender gradualmente. Adems, el nivel de ansiedad inicial disminuye en las sucesivas sesiones de exposicin. No obstante, las razones por las que la exposicin reduce la R en lugar de sensibilizarla no estn bien establecidas. De hecho, la identificacin precisa de estos mecanismos constituye el principal reto en la investigacin en esta rea. La exposicin adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un continuo en funcin de la graduacin de los estmulos o situaciones temidas. El polo de mxima graduacin estara ocupado por la DS, mientras que en el de mnima graduacin se encontrara la inundacin, en la que la exposicin se 81
realiza de manera masiva y prolongada ante estmulos que suscitan altos niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos tcnicas de exposicin sistematizadas se situaran distintas variantes o procedimientos que reciben la denominacin genrica de exposicin. La exposicin est indicada normalmente cuando el objetivo es superar la evitacin del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.
La aplicacin de la exposicin est indicada cuando: El miedo que presenta el sujeto no es secundario a otros problemas (e.g. dficit de habilidades, ideas o creencias sobrevaloradas). Por ejemplo, si exponemos a un sujeto que carece de habilidades para hablar en pblico ante un auditorio es muy probable que fracase, con lo que su ansiedad volver a condicionarse. En este tipo de situaciones la exposicin ha de complementarse con tcnicas especficas para el tratamiento de esos otros problemas (e.g. entrenamiento en habilidades sociales, tcnicas para la modificacin de ideas o creencias,). Las circunstancias que suscitan la evitacin son especficas y estn definidas. En el caso de la exposicin en vivo puede resultar esencial, adems, una buena relacin terapeuta-paciente (factor vital para asegurar el cumplimiento del paciente de la exposicin a una situacin que ha evitado durante aos). El procedimiento general es bastante simple. Sin embargo, aplicarlo en forma de estrategia flexible que pueda ser adaptada a circunstancias cambiantes y a menudo inesperadas, y a las caractersticas de cada caso, puede no ser tan sencillo.
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La aplicacin de la tcnica comienza determinando si es adecuada o no su aplicacin, si se cumplen las condiciones anteriormente aludidas. As mismo, conviene establecer la presencia de otros factores que, sin llegar a imposibilitar la aplicacin de la tcnica, se ha constatado que son predictores de resultados teraputicos pobres, como: La presencia de estado de nimo deprimido El consumo de alcohol o ansiolticos. A continuacin, se procede a la explicacin teraputica de la tcnica. Este aspecto, que es comn a otras tcnicas conductuales, resulta especialmente relevante en este caso, por el tipo de tarea que se le va a solicitar al paciente. Es ms, en ocasiones puede implicar explicacin tambin a familiares (e.g. en TOC para que no participen en los rituales del paciente, o si los familiares van a actuar como coterapeutas). La aplicacin de la tcnica propiamente dicha implica: La identificacin de los estmulos fbicos La presentacin de esos estmulos fbicos Y la repeticin de dichas presentaciones hasta conseguir la desaparicin de la respuesta de ansiedad ante los distintos estmulos seleccionados. Veamos ms pormenorizadamente cmo se aplican estos tres ltimos pasos. Para optimizar la eficacia de la exposicin es importante determinar los parmetros especficos que afectan al temor del paciente (e.g. en las fobias a volar unas personas manifiestan su temor mximo cuando hay turbulencias, otras en el despegue o el aterrizaje, otras cuando el avin es muy pequeo,... ). Las variaciones son numerosas y han de especificarse para cada caso. Y 83
para ello se recurre a la construccin de una jerarqua de estmulos ansigenos. El paciente es quien establece la jerarqua, ya que esta es personal e idiosincrsica. Sin embargo, para conseguirlo, el terapeuta ha de ir guindole en las distintas tareas, de acuerdo con la siguiente secuencia: En primer lugar, es preciso entrenar al sujeto en el manejo de las escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), para lo que se procede a la valoracin de diferentes situaciones, a las que el paciente tiene que asignar un valor de ansiedad (entre 0 y 100). A continuacin, se establecen, secuencialmente: El punto de anclaje superior de la jerarqua, esto es, el estmulo relacionado con su miedo que genera la mxima ansiedad al paciente, y que suele situarse en torno a las 100 USAs. El punto de anclaje inferior de la jerarqua, esto es, el estmulo relacionado con su miedo que genera la mnima ansiedad al paciente. Este tem suele generar problemas ya que en ocasiones al paciente le resulta identificar una situacin relacionada con su miedo y que le genere poca ansiedad. Este tem puede situarse entre 5 y 15 USAs. El punto medio entre ambos, esto es, un estmulo relacionado con el miedo del paciente y que le genere una ansiedad intermedia entre las dos anteriores (alrededor de 50 USAs). A partir de ah, se van generando tems intermedios hasta tener unos 10 tems sin que existan saltos de ms de 15 USAs entre tems consecutivos. Cada tem se va anotando en una tarjeta indicando en el reverso de la misma su valor en USAs. 84
Para completar la jerarqua se pide al paciente que, como tarea para casa, realice una nueva jerarqua siguiendo las mismas pautas que se han utilizado en consulta, y que anote los tems en las tarjetas correspondientes. En la siguiente sesin, se revisan ambas jerarqua, verificando similitudes y discrepancias, y unificando ambas en una nica jerarqua que ser la que se aplicar posteriormente en la presentacin de estmulos. Para ello, se mezclan las tarjetas de ambas jerarquas, y se ordenas, de menor a mayor, sin mirar el grado de ansiedad del reverso. Se vuelven a valorar (por delante). Se desechan aquellas tarjetas que muestren una discrepancia importante (ms de 15 USAs) entre las dos valoraciones, la realizada con anterioridad y la actual. Si existen dos o ms tems de valor similar, se escoge uno y se reservan los dems para exposicin in vivo o sesiones de reaprendizaje. VIDEO CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA Los alumnos deben escoger una situacin que les provoque ansiedad y elaborar la primera jerarqua, segn el procedimiento explicado. En casa, elaborarn una segunda jerarqua Por parejas, actuando alternativamente de paciente y terapeuta, elaborarn sus jerarquas definitivas En el caso de que algn alumno manifieste no sentir temor o ansiedad ante nada, se le aplicar el Fear Survey III, y se elaborar la jerarqua con alguno de los tems cuya contestacin sea 3 o 4. Respecto a la presentacin de EE fbicos, existen varias posibilidades en funcin de la modalidad de exposicin elegida. As, la presentacin puede implicar que el paciente se imagine en contacto con el E temido o exposicin en imaginacin, o bien, un contacto directo con los 85
EE, denominada exposicin real o en vivo. Una tercera va que est cobrando un auge creciente en relacin con el desarrollo de nuevas tecnologas, es la presentacin de EE a travs de vdeo, ordenador, o, ms recientemente, realidad virtual. De un modo general, la exposicin en vivo sera la tcnica de eleccin, por ser la prctica ms cercana al hecho real, la que tiene una mayor capacidad para evocar el miedo, y la ms eficaz, quedando las modalidades restantes reservadas para aquellos casos en los que la aplicacin de la exposicin en vivo resulta difcil, problemtica o costosa. La prctica tradicional de comenzar por la exposicin a estmulos imaginados para pasar posteriormente a estmulos reales o en vivo, no parece estar justificada, salvo en casos especficos que se comentarn ms adelante. En la exposicin en vivo se le presentan al sujeto situaciones reales en las que estn presentes los estmulos temidos, ya sea en la consulta del terapeuta o, preferiblemente, en su ambiente natural, o bien con una combinacin de ambas. Normalmente se comienza por el estmulo ms bajo de la jerarqua de exposicin, y posteriormente se va avanzando hasta llegar a completar sta. Las jerarquas pueden incluir EE que provocan baja ansiedad e ir avanzando hasta aquellos que suscitan una ansiedad mxima (como ocurre en la DS), o bien, ms frecuentemente, comenzar por tems que provocan niveles intermedios de ansiedad (entre 40 y 60 USAs), como suele ocurrir en la exposicin in vivo. Incluso pueden utilizarse jerarquas que nicamente incluyan EE que provocan una ansiedad elevada, como sucede en la inundacin. Durante la presentacin del estmulo el paciente o cliente tiene que valorar varias veces la ansiedad experimentada. Estas valoraciones permiten
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determinar la evolucin de la ansiedad a lo largo de la exposicin y establecer el momento pertinente para su finalizacin. El estmulo (e.g. una araa, un perro, estar subido en el primer peldao de una escalera,...) se le presenta al cliente al mismo tiempo que se impide que escape de la situacin (ya sea huyendo, cerrando los ojos, alejndose del estmulo, bajndose de la escalera,...). No obstante, parece que la clave del tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el escape se conviertan en una seal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un periodo libre de ansiedad) ms que impedir el escape en s mismo. Por tanto, en caso de que aparezca alguna respuesta de escape o evitacin es preciso instar al sujeto a que inmediatamente vuelva a exponerse a los estmulos. La exposicin en vivo puede hacerse guiada por el terapeuta o bien en forma de autoexposicin, esto es, el propio sujeto se expone a las situaciones temidas (normalmente en el ambiente natural en que estas tienen lugar). Esta ltima resulta ms aconsejable, constituyendo una variable crucial en el xito del tratamiento y en el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Por ello, incluso cuando se opta por la exposicin guiada, sta ha de complementarse con la prctica de la autoexposicin entre sesiones (e.g. asignando como tarea de autoexposicin lo practicado en cada sesin en consulta). Para su aplicacin suelen utilizarse: Diarios en los que el paciente registra las tareas de exposicin. Gua prctica o instrucciones escritas sobre cmo llevar a cabo la autoexposicin. Este tipo de material resulta muy valioso a causa del bloqueo que produce la ansiedad y que dificulta el recuerdo de las instrucciones teraputicas.
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Tambin suele implicar la participacin de un coterapeuta que acompae al paciente en algunos momentos o fases de las tareas de exposicin. El coterapeuta, habitualmente un familiar, amigo, o persona del medio del sujeto, ha de servir como modelo, animar, elogiar los progresos, tranquilizar al sujeto,... para lo que ha de ser entrenado previamente (no basta con proporcionarles instrucciones escritas, y mucho menos verbales). Siempre que se utilicen coterapeutas habr de combinarse con la autoexposicin solo para evitar la dependencia respecto al coterapeuta. As mismo, puede ser necesario recurrir a la presencia del terapeuta cuando aparecen dificultades a lo largo del tratamiento Es frecuente que la exposicin en vivo (especialmente cuando se aplica autoexposicin) se combine con el entrenamiento en estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad como autoinstrucciones, relajacin, tcnicas de control de la respiracin, distraccin breve,.... Pero siempre el sujeto ha de prestar atencin a las caractersticas de la situacin temida y no huir (aunque sea con el pensamiento) de ella. VIDEO EXPOSICIN EN VIVO Parece que un factor clave en la exposicin es que los sujetos experimenten una disminucin de la ansiedad a lo largo de la sesin. Por ello, las sesiones de exposicin suelen ser de larga duracin. Es ms, cuando las situaciones tienen una duracin limitada y sta resulta insuficiente para que la ansiedad se reduzca (e.g. subir en un ascensor), se suele optar por repetir la exposicin a dichas situaciones. La exposicin a las seales inductoras del miedo puede ser gradual (comenzando por los estmulos que producen poca ansiedad y avanzando paulatinamente hasta los ms terrorficos), o brusca (comenzando el procedimiento por los estmulos altos) .Ambas modalidades acaban por ser 88
eficaces, pero la accin de la exposicin brusca parece ser ms rpida. No obstante, una aproximacin excesivamente rpida puede dar lugar a la noadherencia y al abandono del tratamiento, por lo que la recomendacin general es que la exposicin sea tan rpida o brusca como pueda tolerar el paciente. Durante la presentacin de los estmulos resulta esencial que el sujeto les preste atencin, implicndose y sintiendo la experiencia de exposicin en todos sus aspectos, ya que los pacientes que se disocian, ignoran o de forma encubierta escapan/evitan el miedo mejoran menos. Por ello es preciso estar alerta a la posible aparicin de respuestas de evitacin durante la exposicin (tanto manifiestas separarse del objeto temido, taparlo, cerrar los ojos, mirar hacia otro lado,...- como encubiertas pensar en algo agradable, atender a otros aspectos menos desagradables presentes en la situacin,...-); estas ltimas son, obviamente ms difciles de detectar, aunque existen algunos indicadores de su presencia (como son que el sujeto de seales de aburrimiento, que no se produzca habituacin a pesar de las exposiciones repetidas, que se produzca una ansiedad mnima en las exposiciones iniciales,...). Para evitar la aparicin de estas respuestas conviene incluir estrategias que ayuden al sujeto a focalizar la atencin en el estmulo, tales como conversar acerca de las caractersticas de ste, de la ansiedad que le provoca, de las consecuencias que teme,... e incluso escribirlas. La aplicacin de la exposicin requiere, adems, que las sesiones de presentacin de los estmulos se repitan hasta conseguir la desaparicin de la respuesta de ansiedad ante los distintos estmulos seleccionados. Una pauta habitual es que cada paso de la jerarqua debe repetirse hasta conseguir dos prcticas consecutivas en que el nivel de ansiedad se haya reducido. Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por qu. Habitualmente indica que el paso elegido es demasiado difcil o que existe un 89
salto muy brusco entre el paso anterior y el actual, por lo que habr que generar pasos intermedios. Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de eleccin es la exposicin en vivo. Sin embargo, sta no siempre es factible, haciendo necesario el recurso a la exposicin en imaginacin. Esta ltima constituye una opcin: Cuando los estmulos inductores del miedo son de difcil acceso (e.g. cuevas, tneles,...). Son espordicos, impredecibles e incontrolables (e.g. tormentas, catstrofes, pesadillas, vmitos,...). Son peligrosos (e.g. el sujeto puede ser atacado) Son impracticables (e.g. monstruos, catstrofes,...) Cuando la exposicin en vivo resulta muy costosa (el ejemplo tpico de este tipo de situacin es el miedo a volar). As mismo, la exposicin en imaginacin puede utilizarse en aquellos pacientes que se muestran reticentes a aceptar la exposicin en vivo. Para ellos, la exposicin en imaginacin es til en la medida en que les induce a exponerse realmente a las situaciones fbicas. No obstante, en algunos de estos casos la autoexposicin puede constituir una alternativa ms potente, pudiendo utilizarse como complemento o incluso sustituto de la exposicin en imaginacin. La aplicacin de la exposicin en imaginacin sigue pautas similares a la exposicin en vivo pero requiere adems una prueba de la capacidad de 90
imaginacin o visualizacin del sujeto y, en aquellos casos en los que resulte necesario, un entrenamiento con escenas neutras o ajenas al problema objeto de la exposicin. Para la presentacin de los estmulos se suelen construir, con el paciente, escenas detalladas en las que se incluye la descripcin de la situacin temida, de los desastres temidos, las reacciones de ansiedad, y los pensamientos del paciente en esa situacin. Para facilitar la imaginacin de la escena pueden utilizarse algunos elementos reales que rememoren la situacin (e.g. una grabacin con los ruidos de un aeropuerto o de una tormenta). Habitualmente durante la exposicin en consulta se graban esas escenas, lo que permite que el sujeto se exponga a ellas en su propia casa o en los contextos en que aparecen los miedos (e.g. si teme que podra matar a alguien por la calle, la lleva en un walkman y va escuchndola cuando pasea por la calle). VIDEO EXPOSICIN EN IMAGINACIN Los alumnos tienen que observar el proceso, indicando los fallos y aciertos de la actuacin de los terapeutas. A continuacin y como prctica, llevarn a cabo una exposicin en imaginacin Como hemos visto, existe toda una serie de estmulos para los que la exposicin en vivo resulta problemtica. En estos casos puede recurrirse a la exposicin en imaginacin. No obstante, algunos pacientes tienen dificultades para imaginar escenas o para que lo imaginado les provoque ansiedad. Para estos pacientes los sistemas automatizados de presentacin de los estmulos suponen una alternativa.
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En estos casos se puede recurrir a la utilizacin de diversos materiales grficos (como fotografas, vietas,), o al vdeo, presentando pelculas o escenas en las que aparecen los estmulos temidos por el sujeto. Una segunda posibilidad que permite mayores posibilidades de variacin y manipulacin de los estmulos, es la presentacin a travs de la pantalla del ordenador. O bien, utilizando lo desarrollos tecnolgicos ms recientes, la realidad virtual (RV) en la que la sensacin de presencia del estmulo parece ser mayor. Este tipo de exposicin sita al sujeto en un mundo virtual que implica imgenes tridimensionales que cubren todo el campo visual del sujeto, establecindose una interaccin continua entre el sujeto y el ordenador, que la diferencia claramente de las simulaciones. En la RV cada accin del sujeto tiene una repercusin en tiempo real sobre el mundo virtual (as, si el sujeto gira la cabeza o se agacha, su perspectiva de la situacin vara inmediatamente, del mismo modo que sucede en el mundo real). VIDEO EXPOSICIN MEDIANTE ORDENADOR El principal problema en la aplicacin de programas de exposicin, especialmente cuando se realizan en vivo, es la motivacin del paciente y su persistencia en la prctica; por lo que resulta esencial establecer estrategias que ayuden a reafirmar la decisin del paciente de exponerse a la situacin temida, tales como establecer una adecuada graduacin de los objetivos teraputicos, o la colaboracin de coterapeutas que estn atentos a las reacciones del paciente y le motiven y apoyen en la realizacin de la tarea. En el caso de la exposicin en imaginacin hay que aadir los problemas relacionados con la posible aparicin de evitacin encubierta, y sobre todo, el que se parodia en la vieta, la generalizacin a los estmulos reales. Se puede encontrar que los estmulos reales siguen suscitando miedo al paciente (el llamado miedo residual) a pesar de la habituacin a ellos en
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imaginacin. Por ello, al aplicar este tipo de exposicin se hace necesaria la programacin de una habituacin a los estmulos en vivo. Por lo que respecta a sus aplicaciones, la exposicin (en una u otra variante) es la tcnica de eleccin para el tratamiento de las conductas de evitacin en los trastornos fbicos y el TOC. No obstante, en los ltimos aos las aplicaciones de la exposicin, ya sea como tcnica de eleccin o complementaria, se han ampliado. Estas abarcan hoy la presentacin de estmulos internos, cognitivos o fisiolgicos, en un intento de trasladar la potencialidad de las tcnicas de exposicin a trastornos de ansiedad en los que no hay conductas de evitacin manifiestas o stas son muy sutiles, o en los que la evitacin es meramente cognitiva. As mismo, el tratamiento de exposicin se ha extendido a otro tipo de problema, como trastornos adictivos o de la alimentacin, en los que e expone al sujeto a estmulos que le resultan altamente atractivos y apetitivos. Algunas de estas aplicaciones incluyen: Exposicin a estmulos internos, en concreto a sensaciones fsicas, utilizada en el tratamiento de trastornos como el pnico o la hipocondra. Exposicin a estmulos cognitivos, tales como los pensamientos obsesivos, las preocupaciones caractersticas del TAG o los pensamientos e imgenes relacionadas con un trauma en casos de TEPT. Exposicin a indicios o seales de una sustancia sin permitir el consumo, con objeto de eliminar la respuesta de deseo condicionada en los diferentes trastornos adictivos (e.g. alcoholismo, adiccin a la herona,). En la misma lnea se ha utilizado la exposicin a estmulos relacionados con el juego sin permitir que se emita esta conducta en jugadores patolgicos.
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Finalmente, dentro del mbito de los trastornos de la conducta alimentaria se ha utilizado la exposicin a los alimentos asociados al atracn, con prevencin del vmito o del atracn en s, en bulimia nerviosa, y la exposicin a los alimentos que provocan ansiedad y a la propia imagen corporal en casos de anorexia nerviosa. En definitiva, la exposicin es hoy una tcnica bien establecida para el tratamiento de diversos trastornos. En los ltimos aos no ha habido grandes innovaciones en la tcnica en s misma, aunque se estn haciendo esfuerzos notables en la bsqueda de los mecanismos explicativos de su actuacin y en la identificacin de los parmetros que contribuyen a incrementar su eficacia. Hoy por hoy, la exposicin es una tcnica de intervencin consolidada, de gran utilidad para el clnico, que cuenta con respaldo emprico y se encuentra en proceso de expansin. Adems, no hay que olvidar que la exposicin constituye una oportunidad excelente para observar las respuestas del paciente en vivo (e.g. al inducir un ataque de pnico en consulta) y para evaluar y, en su caso modificar, las respuestas cognitivas problemticas asociadas a la situacin, dentro de un programa de amplio espectro.
Tcnicas de Exposicin
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TCNICAS DE EXPOSICIN: VARIANTES Y APLICACIONES EL PARADIGMA DE EXPOSICIN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
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Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, estn provocados por algn tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervencin coherente con el conocimiento de esas causas.
Pero, no es cierto que la eficacia de una teraputica concreta deba iluminar sobre la gnesis de un problema especfico:
El comienzo de las fobias est asociado a un suceso traumtico slo en una minora de los casos.
En algunos casos, las fobias comienzan tras unos sucesos vitales dolorosos, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.
Lo que s aparece inicialmente en muchos casos, es una sensacin de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o sentimientos que inducen a la evitacin (slo esto ltimo responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial).
DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIN
La teora del condicionamiento clsico se muestra parcialmente til para explicar la extincin de las fobias y rituales compulsivos (exposicin repetida a los estmulos condicionados sin la presencia de los estmulos incondicionados aversivos desaparicin de la respuesta condicionada), pero no su adquisicin.
El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisicin de stos cuadros clnicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto.
La teora del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del
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mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisicin, y slo parcialmente de su extincin.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenmenos clnicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extincin de las fobias y obsesiones:
Gran variedad de situaciones provocan malestar clnico en el paciente sin referencia a una situacin traumtica originaria: es ms adecuado hablar de fobias adquiridas ms que de fobias condicionadas.
No est claro si los cuadros clnicos fbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisicin o un fallo de la extincin.
MODELO DE ESTMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:
Parece ms adecuado precisar el conjunto de ESTMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estmulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
Este modelo, no solo es vlido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que tambin se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pnico (aunque en stos ltimos no se dan conductas fcilmente perceptibles de evitacin).
El modelo:
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1. Posibilita una descripcin ms precisa y observable de los acontecimientos. 2. Facilita el diseo de una estrategia teraputica, la exposicin, sin apelar a las dudosas condiciones etiolgicas de los modelos de condicionamiento. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN
INTRODUCCIN
El tratamiento conductual ms eficaz para hacer frente a las conductas de evitacin en los trastornos fbicos, es la exposicin en vivo de los estmulos fbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.
La clave del tratamiento: Impedir que la evitacin o escape se convierta en una "seal de seguridad", ms que impedir el escape por s mismo.
Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo, durante la prctica de la exposicin, estn relacionados con:
La habituacin, desde una perspectiva psicofisiolgica. El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.
Los tratamientos de exposicin requieren, como condiciones previas:
El establecimiento de una alianza teraputica slida. La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,
La implicacin de la pareja del paciente en las tareas teraputicas.
MODALIDADES DE EXPOSICIN
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1. EXPOSICIN EN IMAGINACIN Y EXPOSICIN EN VIVO:
Los estmulos utilizados para la exposicin pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.
Se ha considerado que la exposicin en vivo es el mtodo de eleccin para el tratamiento de las fobias, y que, la relajacin por s sola no tiene efectos teraputicos en los trastornos fbicos, y que la DS es un tratamiento muy dbil para la agorafobia.
La exposicin en imaginacin:
Plantea un problema: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituacin a ellos en imaginacin Es ms eficaz comenzar con la exposicin en vivo desde el principio.
Es de inters en los casos en los que:

o
La exposicin en vivo sea de difcil aplicacin (fobia a volar en avin).
Motivacin adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposicin en vivo (til en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fbicas).
No est claro su valor:

o
Para ciertos estmulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocacin directa de esos sntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situacin temida.
Se desconoce tambin si esos sntomas autonmicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pnico real. 98
Es aun una incgnita si es necesario llevar a cabo la exposicin a ste tipo de estmulos internos, como complemento a la exposicin a los estmulos externos.
2. EXPOSICIN EN GRUPO:
Con la exposicin individual y con la exposicin grupal, se obtienen resultados comparables.
Papel de la cohesin del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia.
Aunque las tareas de exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecucin tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).
La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando:
El paciente vive solo. El paciente carece de habilidades sociales. El paciente mantiene una relacin de pareja conflictiva.
El alcance teraputico de la exposicin en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realizacin de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos.
En algunos casos, la exposicin en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento.
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3. AUTOEXPOSICIN:
Los fbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposicin a las situaciones fbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior.
La preocupacin por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposicin, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.
Objetivos:
Reducir la dependencia del paciente. Acortar el tiempo de dedicacin profesional por parte del terapeuta. Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recadas).
Requisitos:
Establecimiento de metas realistas. Identificacin de cada una de las conductas problemticas. Prctica regular de la autoexposicin con cada una de ellas. Evaluacin de la reduccin del nivel de ansiedad. Planificacin del manejo de contratiempos.
La autoexposicin es un procedimiento mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta, siempre que algn coterapeuta (familiar), acompae al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposicin el estmulo a practicar la 100
exposicin fuera de la terapia produce ms exposicin, lo que conlleva mayor tasa de recuperacin), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.
El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas a la exposicin del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
Proporciona un feedback inmediato. Refuerza la motivacin del paciente. Permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados.
Los programas de autoexposicin con una promedio de colaboracin del terapeuta de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes.
El xito de la autoexposicin radica en el protagonismo del paciente y en la atribucin del xito a sus propios esfuerzos.
El papel del manual de autoayuda parece ms significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.
Tanto el manual como los registros diarios son de inters por paliar las dificultades para recordar las instrucciones teraputicas de los fbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad.
Jerarquizacin de las tareas y ejecucin graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivacin del paciente.
Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.
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Problema de al autoexposicin: La persistencia en su prctica. Lo ms frecuente es la reduccin gradual del tiempo dedicado a la autoexposicin cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados es importante estimular al sujeto a establecer objetivos ms ambiciosos y que estn fuera de su rutina diaria.
Esta persistencia depende de:
La seleccin de objetivos teraputicos por parte del paciente. Del apoyo familiar y/o ambiental. Del control de progreso por parte del propio paciente.
A partir del valor comprobado de la autoexposicin, se puede reinterpretar la eficacia teraputica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundacin en imaginacin, la intencin paradjica, la exposicin con ayuda del terapeuta e incluso los psicofrmacos, son de utilidad slo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga l solo frente a los estmulos fbicos.
DURACIN DE LA EXPOSICIN E INTERVALOS ENTRE SESIONES
Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituacin, en lugar de la sensibilizacin.
Sin embargo, la sobreexposicin cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados.
La exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Factores diferenciadores de una exposicin sensibilizadora frente a una exposicin habituadora, dependen de la duracin de la exposicin, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizs del cambio de significado del estmulo ansigeno (reconsideracin por parte del paciente de una situacin nociva como teraputica). 102
Desde sta ltima perspectiva, la distancia teraputica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposicin antes que las sugeridas.
GRADIENTE DE EXPOSICIN, GRADO DE ACTIVACIN Y NIVEL ATENCIONAL
El RITMO DE EXPOSICIN depende de:
La disposicin del paciente. El tiempo disponible. La tasa de habituacin.
La exposicin gradual y la exposicin brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son ms rpidos con la exposicin brusca.
No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarqua (en todo caso son favorables a la exposicin brusca).
Resumiendo: El gradiente de exposicin no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones teraputicas y/o el abandono del tto.
Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.
El gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda tolerarlo.
El GRADO DE ACTIVACIN durante la exposicin es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento: 103
El entrenamiento en relajacin no facilita la exposicin, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad.
Los agentes reductores de la ansiedad tienen inters antes de la explosin no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIN a los estmulos. Se requiere una exposicin funcional (fsica y emocional), ya que la mera exposicin fsica no es suficiente.
El fracaso en la atencin no es siempre un reflejo de la desmotivacin, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolticos y de alcohol, por tanto, podran ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolticos.
SIGNIFICACIN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUS DE LA EXPOSICIN
Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de una reexposicin inmediata a los estmulos temidos, no afectan bsicamente a la eficacia de la exposicin.
Una conducta de escape ms prolongada tras una exposicin en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejora de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en ste estudio no hay autoexposicin, ni tampoco se controla la duracin de la exposicin.
Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitacin prolongada 104
de la situacin temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposicin sin escape.
En resumen: La eficacia del tto de exposicin se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo. Slo una reexposicin inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposicin sin escape.
POTENCIACIN DE LA EXPOSICIN
El tto de exposicin slo consigue eliminar por completo todos los sntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemtico no est justificado.
El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemtico del terapeuta en la tcnica de exposicin es pequeo, excepto en lo que supone de motivacin para seguir adelante con la terapia.
Por el contrario, la informacin especfica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentacin externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin.
Tcnicas de biofeedback: No potencian el valor especfico de la exposicin. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:
o
Porque la mejora de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrs de la mejora de evitacin y del ritmo cardiaco.
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Porque la recada es ms probable si el paciente ya no evita las situaciones fbicas, pero manifiesta todava un nivel alto de activacin autonmica.
Entrenamiento en respiracin para hacer frente a la hiperventilacin: Es todava prematuro recomendarlo sistemticamente.
Tcnicas cognitivas y/o extensin de la exposicin a los estmulos externos: Se han utilizado la reestructuracin cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitacin, pnico, cambios psicofisiolgicos, alteraciones cognitivas, etc).
En el caos de las fobias, la mejora de las distorsiones cognitivas, va por detrs de la mejora de la evitacin y de las alteraciones psicofisiolgicas.
Revisin de Marks: Las tcnicas cognitivas son inferiores a la exposicin y no han aportado ningn componente aditivo a la exposicin por s sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las tcnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:
Al principio: Actan en forma de estrategias de motivacin para el tto. Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones teraputicas, y como ensayos cognitivos preparatorios.
Al final: Como forma de prevenir las recadas.
Por otra parte, hay una interaccin bidireccional entre las expectativas de autoeficacia y la prctica de la autoexposicin: Las expectativas de autoeficacia positivas motivan y facilitan la ejecucin de las tareas, y la autoexposicin con xito, potencia el cambio de expectativas.
Los efectos de la reestructuracin cognitiva no siempre son visibles de forma 106
inmediata.
ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIN?
Segn el modelo clsico de habituacin de Solokov, la habituacin de un estmulo est en funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas representaciones.
Este modelo se confirma en la clnica, pues la exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica (reduce solo las conductas de evitacin tratadas), que a la adquisicin de habilidades globales de coping (generalizacin), a diferencia de la sensibilizacin.
Sin embargo, tcnicas como la inoculacin de estrs, lo han puesto en cuestin, aunque los resultados no son concluyentes.
Todos los estudios presentan la limitacin de que las tcnicas de exposicin utilizadas se han llevado a cabo en imaginacin. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.
PREDICTORES DE XITO TERAPUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIN
AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:
Mostrar conductas evitativas claramente definidas. Tener un estado de nimo normal. Seguir las prescripciones teraputicas. No someterse a exposicin bajo el efecto de alcohol o ansiolticos.
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La antigedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del resultado teraputico.
Las expectativas del paciente desempean un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivacin para la observancia de las prescripciones teraputicas.
DURANTE EL TRATAMIENTO:
Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta. Implicacin atencional en las tareas de exposicin. El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos).
Se debe reconsiderar el pan de tto si los fbicos no mejoran despus de unas pocas semanas de exposicin sistemtica, pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto.
DESPUS DEL TRATAMIENTO: El abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recadas.
PROCEDIMIENTO BSICO Y VARIANTES CLNICAS
APLICACIN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FBICOS
La evaluacin cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicacin teraputica de las tcnicas de exposicin, en los trastornos fbicos.
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El terapeuta acta fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que ensea a los pacientes que la evitacin mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular.
El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposicin, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.
El rgimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia.
Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposicin durante 1 hora o ms/da (suficien6te para facilitar la habituacin), y a que rellenen los registros entregados.
Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 25% de la ansiedad (medida de la habituacin).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposicin son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajacin, autoinstrucciones positivas, distraccin temporal breve, intencin paradjica.
Se revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesin, y se establecen nuevas tareas de exposicin.
Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser tiles si los pacientes estn muy deprimidos.
FOBIA SOCIAL
La aplicacin de la exposicin a la fobia social es muy reciente. 109
Las sesiones son ms difciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fbicos, porque:
La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de habilidades sociales, que no se resuelve slo con tto de exposicin.
Porque las situaciones sociales son de carcter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposicin.
La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duracin, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas, que son ms efectivas.
La programacin de una sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, junto con un manual especfico de autoayuda, contribuye a superar stas dificultades.
La utilizacin de estrategias adicionales, ensean al paciente normas mnimas de interaccin social y le ayudan a hacer frente a la evitacin cognitiva.
Se utilizan por trmino medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duracin, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes.
RITUALES COMPULSIVOS
La exposicin en vivo, con prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa de recadas, para el TOC.
La reduccin de los rituales viene acompaada de una disminucin de la ansiedad y depresin, y de una mejor adaptacin a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre.
110
Se trata de exponer al paciente a los estmulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuacin, las conductas rituales. De ste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estmulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de stos, y por tanto, los rituales disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos, lleva a su extincin.
Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de exposicin en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas ms evitaciones de objetos que los fbicos, por lo que necesitan la exposicin a un mayor nmero de estmulos).
Controversia acerca de si la prevencin de respuesta, resulta teraputica en s misma, o si su eficacia se debe al componente de exposicin asociado:
La prevencin de respuesta prolonga la exposicin a los estmulos contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farr y Tejero).
Mientras la exposicin acta principalmente sobre la ansiedad, la prevencin de respuesta lo hace sobre la desaparicin de la conducta ritualista (Steketee).
OBSESIONES SIN RITUALES
Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente.
Se han utilizado 2 procedimientos: 111
1. La exposicin o saciacin:
El paciente debe reservar un tiempo al da para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.
Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituacin.
2. Parada de pensamiento:
Variante de la prevencin de respuesta.
Consiste en la exposicin al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rpidamente los pensamientos obsesivos con tcnicas distractivas.
Aunque la exposicin "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas tcnicas se complementan, pero con usos distintos.
Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiognicos (inductores de ansiedad que propician la aparicin de los rituales) o ansiolticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).
La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolticos, mientras que la exposicin para los ansiognicos.
112
CONCLUSIONES
La DS, la relajacin por s sola o la inundacin en imaginacin, tienen un inters teraputico muy limitado. La exposicin en vivo es una estrategia teraputica muy potente, con nfasis en la autoexposicin, donde el paciente asume la responsabilidad.
La terapia de exposicin acta especficamente sobre las conductas de evitacin, y, de rebote, sobre la activacin autonmica, el pnico, las limitaciones laborales y sociales.
La mejora se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecucin del programa puede llevar varios meses.
La terapia de exposicin puede funcionar tambin como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto.
Las tasas de xito obtenidas oscilan entre 75-85% en fbicos especficos, y entre el 65-75% en agorafbicos y fbicos sociales (stas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).
Los logros teraputicos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 aos de seguimiento). La mejora tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para despus mantenerse estable.
Los fracasos teraputicos se relacionan con:

o o
Incumplimiento de las prescripciones teraputicas. Dificultad del paciente para habituarse a los estmulos temidos, relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolticos.
Nivel alto de depresin. La depresin parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En stos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposicin.
La tasa media de prdida de pacientes est en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacolgicas). Puede subir hasta el 25% cuando se 113
aaden psicofrmacos al tto o cuando las tareas de exposicin son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.
La tasa de recadas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.
Una variable importante: La motivacin de paciente para hacer frente a los estmulos evitados.
El tto de exposicin es en suma, una terapia potente en el manejo de los trastornos fbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos:
1. El rechazo o abandono de la terapia (25%). 2. La eliminacin de las conductas de evitacin supone una mejora sustancial pero no una mejora clnica total. 3. Tendencia de los pacientes fbicos con historial de depresin anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recadas en las conductas fbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrs/depresin). La exposicin en vivo. La exposicin en vivo sigue siendo la tcnica de eleccin predilecta dentro del tratamiento cognitivo conductual. Incluso otras corrientes que no siguen este paradigma, hacen uso de la exposicin como medio de trabajar los trastornos de agorafobia.
La exposicin implica 114
que la persona se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a las situaciones que teme y evita. La dificultad bsica, reside en que esta tcnica va en contra de la lgica de evitacin que el agorafbico posee. Dicha lgica de evitacin (evitar todo tipo de contacto con la situacin temida) es la que sigue manteniendo la fobia.
La exposicin a aquellas situaciones temidas por el agorafbico ha resultado ser una de las herramientas ms potentes en el tratamiento de este trastorno. Existe, por as decirlo, un proceso de descondicionamiento. La persona desvincula aquellas situaciones que le causaban antes miedo con la emocin del pnico. La exposicin continuada por otro lado, refuerza en los pacientes la creencia en la capacidad de autocuidado. Con lo que aumenta la confianza en uno mismo.
Qu caractersticas debe de tener la exposicin para ser eficaz? La constancia es uno de los puntos clave. La repeticin de la exposicin a la situacin temida reduce significativamente el miedo. Si se espacia el tiempo de las exposiciones, es mucho ms fcil que la persona vuelva a sentirse insegura en esa situacin. Los pacientes que ms y mejor cumplen con la exposicin tienden a mejorar mas (Fava, Savron, Zielezny, Grandi, Rafanelli y Conti, 1997; Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000) Es importante permanecer en la situacin con ansiedad, y esperar a que esa sensacin disminuya, para que exista una percepcin de autoeficacia. La regla de oro es no irse de la situacin hasta que la ansiedad haya disminuido. Es importante sentir ansiedad en un principio, y luego minimizarla. Sin embargo esa ansiedad no puede ser tan alta que interfiera con el procesamiento emocional de las seales de miedo (Bados, 2000). No es lo 115
mismo entrenar la angustia que aprender a controlar la ansiedad. La curva de Yerkes Dobson, muestra que niveles muy bajos de ansiedad, y niveles extremos dificultan el procesamiento cognitivo, lo que impedira la asimilacin de la experiencia. El empleo de conductas defensivas puede interferir en la eficacia de la exposicin (ingesta de ansiolticos, dirigirse a una situacin o lugar que le proporcione seguridad, como las cercanas de un hospital, o ponerse cerca de la acera de los taxis), sin embargo, no hay que confundir con el uso de tcnicas de distraccin que no interfieren significativamente, y es mas, pueden llegar a ser positivas para la propia exposicin. (Salkovskis, Clark, 1999) Si la persona tiene expectativas positivas antes de la exposicin hace mucho ms probable la correcta consecucin de la misma. Las perspectivas de autoeficacia son, a nuestro parecer, claves. La disponibilidad de un acompaante puede ser beneficiosa, segn la persona, en un principio, sin embargo a largo plazo puede no serlo tanto, ya que puede acabar siendo utilizada como conducta defensiva. A diferencia de la tcnica de inundacin, en la exposicin la persona se enfrenta a la situacin problemtica poco a poco, graduando la intensidad de la experiencia. Una gradacin correcta del estmulo ansioso aumenta la eficacia de la exposicin.
La persona debe enfrentarse a situaciones en las que la ansiedad no puede ser, ni tan excesiva que bloquee el procesamiento de la experiencia, ni tan insignificante, que no permita vivenciarla.
116
7. CASO CLNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptacin: J. Ruiz, 1992) 7.1. HISTORIA CLNICA: 1. Datos de identificacin personal:
o o
Hombre de 35 aos, soltero y catedrtico de instituto en Valencia. Pide la consulta aconsejado por un amigo que haba estado en tratamiento por este terapeuta.
2. Motivos de consulta:
o
Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresin y fuertes dolores de cabeza.
3. Sintomatologa:
o
Cognitiva:
Preocupacin, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a l o a su madre.
Afectiva:

Ansiedad constante. Periodos de tristeza espordica. Irritabilidad ocasional.
Fisiolgica:
Tensin motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad)
Hiperactividad vegetativa (sudoracin, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)
Insomnio de conciliacin. Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)
Motivacional:
Impaciencia.
Conductual: 117
Mantiene pocas relaciones sociales.
4. Historia del problema y tratamientos anteriores:

o
Ha recibido varios tratamientos: uno con un psiclogo (de orientacin psico-dinmica), otros tres ms, con tres psiquiatras (tambin de orientacin psico-dinmica), adems de uno ltimo con un neuropsiquiatra; quejndose el paciente del alto coste de estas terapias, que para l no le han ayudado a superar sus problemas.
5. Historia personal y familiar:

o
Desde pequeo tena miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trgico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una nia de su vecindario. Tambin aade, a los 7 aos, se asust mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.
Su padre era un hombre bozarrn, fuerte, muy enrgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se vea angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca deca nada. Su padre criticaba constantemente el aire tmido y retrado del paciente, y ninguna cosa que haca este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona ms cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corra, como jugaba al futbol y, ms tarde le disgustaba los libros que lea e incluso la carrera que escog". Su padre muri de accidente de circulacin, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para l una "gran liberacin". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.
Acadmicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se pareca en su carcter al padre, le acusaba angustia, sobre todo cuando reciba alguna crtica por parte de aquel.
118
La vida sexual del paciente haba sido siempre escasa, sin mostrar mucho inters por este tema.
Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las acadmicas.
6. Diagnstico: Trastorno por ansiedad generalizado. 7.2. ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS: El anlisis funcional-cognitivo detect que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crtica y rechazo (devaluacin personal), (2) Peleas y agresin fsica y (3) Autoafirmacin o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros). Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automticos relacionados con la anticipacin de desgracias y catstrofes que podan ocurrir (visin catastrfica: "Me voy a morir un da de estos", "voy a estallar") y con la minimizacin del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitar de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estmago"...). La hiptesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruz, 1992) podra ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo". 7.3. PROCESO DE INTERVENCIN:
Sesin n1 a n8
o o
Desdramatizacin de la situacin: Entrenamiento en relajacin y Desensibilizacin sistemtica a las jerarquas elaboradas de las 3 situaciones-tipo del anlisis funcional.
Desensibilizacin sistemtica: Con la desensibilizacin sistemtica una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van provocando mayor ansiedad. La tcnica es efectiva para combatir fobias clsicas, miedos crnicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal. 119
Los pasos son:
1. Relajar los msculos a voluntad (Relajacin progresiva) 2. Hacer una lista con todos los temores 3. Construir una jerarqua de escenas ansigenas de menor a mayor intensidad de ansiedad. 4. Progresar en la imaginacin con las situaciones temidas de la jerarqua. Es importante que se practique la visualizacin para que la situacin se viva como ms real. No se pasar a una nueva situacin ansigena si no hemos logrado que la anterior situacin de la jerarqua quede totalmente resuelta en cuanto a la ansiedad vivida.
o
Evaluacin del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en auto-hipnosis para el manejo del insomnio.
Programacin de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remita a trabajo-casa con la madre).
Sesin n12 a n30:

o
Uso de tcnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualizacin de escenas agradables (entrenamiento en grabacin de casete para casa).
Comprobacin de predicciones catastrofistas: uso de tcnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hiptesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si reciba una crtica de un compaero podran ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportar", etc.); el mismo se "expona " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.
Cmo combatir los pensamientos deformados: 120
Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y general, la depresin, desesperacin, ineficacia, baja autoestima, la clera crnica y el perfeccionismo compulsivo.
Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:
1. Filtraje: esta distorsin se caracteriza por una especie de visin de tnel; slo se ve un elemento de la situacin con la exclusin del resto. Se resalta un simple detalle y todo el evento queda teido por este detalle. 2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma extremista, sin trminos medios. 3. Sobregeneralizacin: En esta distorsin se produce una extensin, una conclusin generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de evidencia. Esta distorsin conduce inevitablemente a una vida cada vez ms restringida. 4. Interpretacin del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento hace juicios repentinos sobre los dems. En la medida que su pensamiento interpreta, tambin se hacen presunciones sobre cmo est reaccionando la gente a las cosas que la rodean, particularmente cmo estn reaccionando los dems ante usted. 5. Visin catastrfica: Cuando una persona catastrofiza, una pequea va de agua en un barco de vela significa que seguramente se hundir. Estos pensamientos a menudo empiezan con las palabras "y si...". 6. Personalizacin: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo. Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando vea algn signo de tristeza en su hijo. El error bsico de pensamiento en la personalizacin es que se interpreta cada experiencia, cada conversacin, cada mirada como una pista para analizarse y valorarse a s mismo. 7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a s misma 121
impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea. El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control omnipotente. La persona que experimenta esta distorsin se cree responsable de todo y de todos. 8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicacin de las normas legales y contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a menudo con frases condicionales: "Si me quisiera, no se burlara...". 9. Razonamiento emocional: En la raz de esta distorsin esta la creencia de que lo que la persona siente tendra que ser verdadero. Si se siente como un perdedor, entonces tiene que ser un perdedor. 10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es que la felicidad depende de los actos de los dems. La falacia de cambio supone que una persona cambiar si se la presiona lo suficiente. La esperanza de felicidad se encuentra en conseguir que los dems satisfagan nuestras necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa, exigirles, ocultarles cosas y negociar. 11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio global, con lo cual la visin que se tiene del mundo es estereotipada y unidimensional. 12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas exclusivamente. 13. Los debera: En esta distorsin, la persona se comporta de acuerdo a unas reglas inflexibles que deberan regir la relacin de todas las personas. Las palabras que indican la presencia de esta distorsin son debera, habra de, o tendra. No slo son los dems quienes son juzgados, sino que tambin la persona se hace sufrir a s misma con los debera. 14. Tener razn: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones 122
del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran. 15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona se comporta "correctamente" en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que est coleccionando puntos angelicales que podr cobrar algn da.
Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se experiment la emocin ansigena o el conflicto interpersonal. El siguiente procedimiento que est formado por cuatro pasos, le ayudar a identificar que se sinti y pens en tal situacin. Tambin le ayudar a descubrir las distorsiones y a reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:
1. Nombrar la emocin 2. Describir la situacin o suceso 3. Identificar las distorsiones 4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.
Sesin n30 a n45:

o o
Se contina la comprobacin de predicciones. Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como va de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rolplaying, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las crticas) y tareas de puesta en prctica; conjuntamente con los mtodos cognitivos.
Resultados:
o
Se realiz un seguimiento a los 6 meses y el ao. Esta persona comunic que no haba experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas haban mejorado muchsimo. 123
ANEXOS
124

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Desrdenes Orgnicos de la Conducta Trastorno de Ansiedad Generalizada

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Sudoracin, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales,

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afrontar el da puede provocar ansiedad.

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cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

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(1) FACTORES BIOLGICOS (2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS

Sistema Primitivo (Supuestos personales) Sistema evolucionado o maduro

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO

(3) DISTORSIONES COGNITIVAS (4) CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS (5) Pensamiento-Afecto-Conducta

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(1) Uso de preguntas:

Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda.

Preguntar por la evidencia para mantenerla.

"Qu pruebas tiene para creer eso?"

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4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN:

5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:

"A qu le lleva pensar eso?" "Le es de alguna utilidad?"

6. 6. COMPROBAR LOS EFECTOS:

7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

"Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?"

"Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?" Hacer jerarquas

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.Pensamientos sobre amenazas 3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

1 Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmica/ansiedad.

2 Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin. 21

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3 Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento yn de la ansiedad generalizada.

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cambios sintomatolgicos, su puntuacin global se relaciona con los cambios sintomatolgicos.

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4 Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez (igual al apartado anterior).

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Aprobacin o afecto. xito y Competencia personal en diversos asuntos. 26

Desrdenes Orgnicos de la Conducta Trastorno de Ansiedad Generalizada o

Bienestar fsico, emocional o social.

Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicolgico.

Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicolgica.

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De modo que podamos representarlo: A----------------------------------------------------------------- C (Acontecimiento) .Temporales:

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