SUPORTE BASICO DE VIDA

SUPORTE BSICO DE VIDA.....................2

SUPORTE BASICO DE VIDA

SUPORTE BSICO DE VIDA

O Suporte Bsico de Vida (SBV) consiste na manuteno da via area permevel, suporte ventilatrio e circulatrio, sem recurso a equipamento para alm de dispositivos de proteco (barreira). Iremos abordar as guidelines de SBV adulto para leigos, o Desfibrilhador Automtico Externo (DAE), assim como o reconhecimento de paragem cardaca sbita, a posio lateral de segurana e a actuao na obstruo da via area. Faremos tambm referncia s guidelines do SBV intra-hospitalar e ao uso de desfibrilhadores manuais. Introduo A paragem cardiorrespiratria (PCR) sbita a causa principal de morte na Europa, afectando cerca de 700.000 indivduos por ano. Cerca de 40% deste doentes apresentam como primeiro ritmo cardaco de paragem, a fibrilhao ventricular (FV). provvel que muitas mais vtimas apresentem FV ou taquicardia ventricular (TV) no momento do colapso, no entanto na altura da primeira leitura de ritmo (ECG), este j se havia deteriorado para assistolia. A FV caracterizada por despolarizaes e repolarizaes cardacas caticas. O corao perde a sua funo coordenada e pra de bombear sangue. Muitas vtimas de PCR podem sobreviver, se quem presencia esta situao actuar de imediato e em conformidade, enquanto se mantm a FV, o sucesso incomparavelmente inferior se o ritmo se tiver deteriorado para assistolia. O tratamento ideal para a FV, consiste na imediata aplicao de SBV (compresses e ventilaes) com desfibrilhao. A causa principal de PCR em vtimas de trauma, overdose (intoxicaes), afogamento, obstruo da via area (engasgamento) e crianas a asfixia (hipoxia), deste modo a ventilao preponderante na ressuscitao destas vtimas. O conceito da cadeia de sobrevivncia resume os passos fundamentais para uma ressuscitao com sucesso (Figura 1). A maioria dos quais so relevantes para vtimas de PCR de origem cardaca (FV) ou respiratria (asfixia).

A fora da cadeia de sobrevivncia tem a fora do elo mais fraco Figura 1 1. Reconhecimento precoce da situao de emergncia e ligar 112 (ou n de emergncia local) pedindo ajuda: activao rpida dos servios de emergncia. 2. SBV precoce: O SBV imediato pode duplicar ou mesmo triplicar a probabilidade de sobrevivncia em situao de FV. 3. Desfibrilhao precoce: SBV com desfibrilhao entre 3 a 5 minutos aps a paragem, pode elevar as taxas de sucesso situadas entre os 49 e 75%. Cada minuto sem desfibrilhao reduz a probabilidade de sucesso em 10 a 15%. 4. Suporte Avanado de Vida (SAV) precoce e cuidados ps-ressuscitao: a qualidade do tratamento durante e ps-ressuscitao influencia o resultado (sucesso). Na maioria das situaes, inclusive em pases desenvolvidos, o tempo que decorre desde a chamada 112 at chegada dos tcnicos de emergncia ao local de 8 minutos ou mais. Durante este tempo, a sobrevivncia da vtima depende do incio precoce dos trs primeiros elos da cadeia de sobrevivncia. Vtimas de PCR necessitam de SBV de imediato, atravs do SBV estabelece-se um pequeno, mas vital fluxo sanguneo para o corao e crebro, o que aumenta e prolonga a
2

SUPORTE BASICO DE VIDA probabilidade de eficcia da desfibrilhao em situao de FV, permitindo que o corao assuma um ritmo eficaz e efectivo de perfuso sistmica. As compresses torcicas so especialmente importantes se um choque (desfibrilhao) no puder ser aplicado dentro de 4 a 5 minutos, aps a paragem. A desfibrilhao interrompe a despolarizao/repolarizao descoordenada, processo que ocorre na FV. Se o corao ainda for vivel os pacemakers fisiolgicos assumem, ento, a sua funo e o trabalho de bomba restabelecido, traduzindose numa perfuso eficaz. Nos primeiros minutos aps desfibrilhao com sucesso, o ritmo poder ser lento e ineficaz, deste modo podero estar indicadas compresses cardacas at que o normal funcionamento cardaco seja restabelecido. O DAE poder ser utilizado por leigos, desde que possuam uma formao mnima mas adequada para o aplicar. O DAE usa comandos verbais para guiar o reanimador, analisa o ritmo e informa se o choque ou no indicado. Os DAEs so extremamente precisos e seguros na administrao do choque, o que acontece apenas em situao de Fibrilhao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TV s/pulso). Falaremos do DAE mais adiante. Estudos credveis demonstraram o enorme benefcio do SBV precoce e o efeito devastador do seu atraso enquanto se aguarda pela desfibrilhao. Por cada minuto sem SBV, a probabilidade de sobrevivncia decresce cerca de 7 a 10%. Quando o SBV administrado, precocemente, o declnio desta percentagem mais gradual, 3 a 4% por minuto. Resumindo, o SBV imediato duplica ou triplica a probabilidade de sobrevivncia em vtimas de PCR presenciada. Sequncia de SBV adulto O SBV consiste numa sequncia de aces que devem ser executadas por ordem cronolgica: 1. Verifique as condies de segurana para o reanimador e para a vtima, se houver condies de segurana pode actuar. 2. Verifique se a vtima responde (figura 2.2), abane-a suavemente pelos ombros e pergunte: Est bem? Sente-se bem? 3. 1. Se responde: Deixe na posio em que se encontra, procure no agravar as leses. Procure saber o que aconteceu, verifique se tem ferimentos e se precisa de ajuda. Reavalie regularmente.
AJUDA

2. Se no responde: Grite por ajuda (Figura 2.3) Coloque a vtima em decbito dorsal (deitado de costas) e permeabilize a via area, atravs da extenso da cabea, levantando o queixo (Figura 2.4). o Coloque a sua mo na regio frontal e suavemente empurre a cabea para trs, mantenha o polegar e indicador livres para clampar o nariz, se houver necessidade de ventilao boca-a-boca (Figura 2.5) Com as pontas dos dedos (2 e 3 dedos da outra mo), eleve o queixo de modo a permeabilizar a via area.

4. Mantendo a via area permevel, execute (VOS) Ver, Ouvir e Sentir durante
10 segundos, pesquisando a respirao normal (Figura 2.6). Ver movimentos torcicos. Ouvir ar a sair da boca da vtima ou rudos respiratrios. Sentir ar que sai da boca da vtima na sua face. Nos primeiros minutos aps a paragem, a vtima pode ainda apresentar alguns movimentos torcicos ou rudos respiratrios (respirao agnica), no confundir este tipo de respirao com
3

SUPORTE BASICO DE VIDA respirao normal (eficaz), pelo que no deve atrasar a ressuscitao. O VOS (Ver, Ouvir e Sentir) deve ser executado durante 10 segundos, nunca mais, de modo a verificar se a vtima respira normalmente. Se persistirem dvidas, se est perante uma ventilao normal (eficaz) ou no, actue como se de uma ventilao ineficaz se tratasse. 5. a. Se respira normalmente (eficaz) Colocar a vtima em posio lateral de segurana (PLS) (Figura 2.7) Pedir ou ir chamar ajuda, ligar 112. Reavaliar a respirao continuamente.

b. Se no respira normalmente Mandar algum pedir ajuda ou, se o reanimador estiver s, deixe a vtima na posio em que se encontra, vai ligar 112 e volta para junto da vtima iniciando de imediato compresses cardacas externas: o Ajoelhe-se ao lado da vtima. o Coloque a base de uma mo no centro do peito da vtima (Figura 2.8). o Coloque a base da outra mo em cima da primeira (Figura 2.9).

o modo com

o o

o 6.

parte inferior do esterno (apndice xifide). Coloque os braos verticalmente em relao ao trax da vtima, com os cotovelos estendidos. Pressione de modo a baixar o esterno 4 a 5 cm (Figura 2.8). Aps cada compresso, alivie toda a presso exercida no trax de modo a que este recupere a posio inicial, sem nunca perder o contacto com a parede torcica (esterno) da vtima. Continue a um ritmo de 100 compresses por minuto (um pouco menos que duas compresses por segundo). Compresso e descompresso devem ser executadas em tempos iguais.

Intercale os dedos elevando-os de a que estes no exeram contacto o trax da vtima (Figura 2.10). No aplique qualquer presso na zona superior do abdmen ou na

a. Combine

compresses torcicas com ventilaes. Depois das 30 compresses, abrir novamente a via area usando a manobra de extenso da cabea (Figura 2.12).

SUPORTE BASICO DE VIDA Clampe o nariz (narinas), usando o polegar e indicador (1 e 2 dedos) da mo que se encontra na regio frontal. Permita que a boca abra, mas mantenha o queixo elevado. Inspire normalmente e coloque os seus lbios em volta da boca da vtima, certificando-se que tm uma boa adaptao. Sopre continuamente, sem picos de presso, para a boca da vtima, enquanto v o trax a elevar (Figura 2.13). Deve executar a insuflao durante 1 segundo. Mantenha a extenso e o queixo elevado, retire a sua boca da boca da vtima e observe o trax a baixar com a sada do ar para o exterior (Figura 2.14). Execute outra ventilao igual descrita anteriormente, de modo a perfazer duas ventilaes eficazes. Seguidamente, recoloque as mos no centro do trax sem atrasos e execute mais 30 compresses. Continue com compresses e ventilaes num ratio de 30:2. No reavalie a vtima, excepto se esta iniciar respirao normal (eficaz), caso contrrio nunca interrompa a ressuscitao. Se as ventilaes iniciais no elevaram o trax como numa ventilao normal, antes do prximo passo deve: o Verificar a boca da vtima e remover qualquer obstruo. o Verificar a extenso da cabea e elevao do queixo. o No tente mais do que duas ventilaes de cada vez sem compresses cardacas. Se h mais do que um reanimador presente devem substituir-se cada 1 a 2 minutos, de modo a prevenir o cansao. Assegurar o mnimo de atraso nas trocas de reanimador. b. Apenas compresses cardacas.

Se no consegue ou no pode executar ventilao, execute apenas compresses cardacas. Se executa apenas compresses cardacas, estas devem ser contnuas ao ritmo de 100 por minuto. No reavalie, excepto se verificar ventilao normal. 7. Continue a ressuscitao at que: A ajuda qualificada chegue e o substitua. A vtima inicie respirao normal. At que o reanimador atinja a exausto.

Riscos para o reanimador A segurana do reanimador e da vtima, assumem uma importncia primordial na ressuscitao. Tm-se verificado alguns incidentes com reanimadores, embora sejam casos isolados de infeco como tuberculose e infeces respiratrias, no h conhecimento da transmisso de HIV pela ressuscitao. No h estudos que garantam a eficcia dos dispositivos de proteco na ressuscitao (ex. pocket masc). No entanto, estudos laboratoriais demonstraram que certos filtros ou dispositivos com vlvulas unidireccionais, previnem a transmisso de bactrias da cavidade oral da vtima para o reanimador na ventilao boca-a-boca. O reanimador deve tomar as medidas de segurana possveis, especialmente se a vtima portadora de uma doena infecciosa grave. Durante a fase activa
5

SUPORTE BASICO DE VIDA de uma doena infecciosa, essencial que o reanimador seja prudente e tome todas as medidas de proteco. A abertura da via area A sub-luxao da mandbula no recomendada a leigos, pois de difcil execuo, levando inclusive a movimentao cervical inadequada, podendo revelar-se perigosa. Desta forma, os leigos devem executar a manobra de extenso da cabea e elevao do queixo em todas as vtimas, inclusive em vtimas de trauma. Reconhecimento de paragem cardiorrespiratria A pesquisa de pulso carotdeo um mtodo pouco preciso de confirmao da presena ou ausncia de sinais de circulao. A pesquisa de movimentos, respirao ou tosse (sinais de circulao) j demonstraram ser uma mais valia para o diagnstico de paragem. Os profissionais de sade, assim como reanimadores leigos, tm dificuldade em determinar a presena ou ausncia de respirao normal ou eficaz em vtimas inconscientes. Isto talvez seja porque a via area no est permevel ou porque a vtima apresenta movimentos ocasionais de Gasping (movimentos agnicos). Quando algum questionado pelos operadores da central de emergncia, quando este liga 112, se a vtima respira, muitas vezes confundida respirao agnica com respirao normal ou adequada. Este erro na informao leva a um atraso na chegada da equipa de socorro para uma vtima em PCR. A respirao agnica est presente em mais de 40% das vtimas em paragem cardiorrespiratria. Os leigos descrevem, frequentemente, os movimentos agnicos como respirao normal, respirao forada, difcil, ofegante ou respirao ruidosa. Ento, estes devem ser ensinados a iniciar SBV se a vtima se encontra inconsciente (no reage) e no respira normalmente (eficazmente). Deve ser enfatizado nas aulas prticas de SBV, que a respirao agnica se mantm nos momentos que precedem a paragem cardaca. Sendo esta uma indicao formal para iniciar de imediato SBV, no deve ser confundida com respirao normal ou adequada. Ventilaes iniciais Nos primeiros minutos, aps a paragem cardiorrespiratria (exceptuando a provocada por asfixia), a percentagem de oxignio no sangue permanece elevada e a falta de oxignio no corao e crebro, deve-se essencialmente ausncia de fluxo cardaco, muito mais do que falta de oxignio nos pulmes. Inicialmente, a ventilao ento menos importante do que as compresses cardacas. Por outro lado, os reanimadores esto, frequentemente, pouco dispostos a executar ventilao boca-a-boca, por diversos motivos, incluindo o receio de infeces e o desprazer da sua execuo. Por estes motivos e para enfatizar a prioridade das compresses cardacas, recomendado que em SBV para adultos se inicie com compresses cardacas externas, em vez de ventilaes. A simplificao dos passos do SBV ajuda na aprendizagem e reteno de conhecimentos. Ventilao Na ressuscitao, o objectivo da ventilao manter uma oxigenao adequada. O volume inspiratrio, o ritmo e a concentrao de oxignio so parmetros a ter em conta, no entanto ainda no so completamente conhecidos, pelo que as recomendaes actuais so baseadas nas seguintes evidncias: 1. Durante o SBV, o fluxo de sangue para os pulmes substancialmente reduzido, portanto um adequado rcio ventilao / perfuso deve ser mantido com volumes tidall (volume corrente) baixos e frequncia respiratria acima do normal. 2. A hiperventilao (ritmo elevado de ventilao ou grandes volumes) no s desnecessria como prejudicial, pois eleva a presso intra-torcica, diminuindo assim o retorno venoso para o corao, o que leva a uma diminuio do dbito cardaco. A sobrevivncia est consequentemente reduzida.

SUPORTE BASICO DE VIDA 3. Quando a via area no se encontra protegida, um volume tidall (volume corrente) de 1 litro produz, significativamente mais distenso gstrica do que um volume de 500 ml. 4. Uma ventilao abaixo do volume tidall normal e abaixo da frequncia ventilatria normal, mantm uma ventilao e oxigenao efectiva durante o SBV. No SBV adulto, volumes de 500 a 600 ml (6 a 7 ml/kg) so adequados. 5. As interrupes nas compresses cardacas (por exemplo para administrar ventilao) tm um efeito prejudicial na sobrevivncia. As ventilaes administradas num tempo reduzido ajudam a diminuir o tempo de interrupes essenciais. As actuais recomendaes so para que cada ventilao seja administrada durante um segundo, com volume suficiente para elevar o trax, devendo evitar-se ventilaes rpidas ou demasiado profundas. Esta recomendao aplica-se em todas as formas de ventilao, incluindo boca-a-boca e insuflador manual com ou sem suporte de oxignio. A ventilao boca-nariz uma forma alternativa e eficaz de ventilao. Pode ser considerada em situao de leso severa da boca, impossibilidade da sua abertura, quando a vtima assistida em meio aqutico, ou ainda quando a adaptao boca-a-boca difcil. No h nenhuma publicao que evidencie a segurana, efectividade ou viabilidade da ventilao boca-estoma, no entanto, vivel que possa ser usada em vtimas que apresentem traqueostomia ou estoma traqueal que necessitem de ventilao de emergncia. O insuflador manual requer alguma prtica e habilidade. Um s reanimador tem que ser muito hbil para elevar a mandbula, adaptar a mscara face da vtima e ventilar em simultneo. uma tcnica que est indicada apenas para ser executada por leigos que trabalhem em situaes especiais, como o caso da intoxicao por cianeto ou outras substncias txicas. H outras situaes especiais em que no profissionais de sade so altamente treinados em primeiros socorros, o que inclui o treino exaustivo no uso do insuflador manual com mscara facial. A mesma exigncia deve ser tida em conta para o treino de profissionais de sade. Compresses cardacas As compresses cardacas geram um fluxo sanguneo pelo aumento da presso intra-torcica e pela compresso directa sobre o corao. Embora as compresses cardacas externas executadas correctamente possam elevar a presso arterial sistlica a picos de 60 a 80 mmHg, a presso arterial diastlica permanece baixa e a presso arterial mdia na cartida raramente excede os 40 mmHg. As compresses cardacas geram um pequeno, mas precioso fluxo de sangue ao crebro e miocrdio, aumentando a viabilidade e probabilidade de sucesso de desfibrilhao. Estas compresses so especialmente importantes se o primeiro choque for administrado mais de 5 minutos aps o colapso. Muita da fisiologia acerca das compresses cardacas e os efeitos da variao da percentagem de compresso, relao compresso/ventilao e ciclo de trabalho (rcio do tempo que o trax comprimido para o tempo total de uma compresso para outra) deriva de modelos animais. No entanto, as concluses da Conferncia de Consenso de 2005 incluem: 1. Cada vez que as compresses so retomadas, o reanimador deve colocar as mos sem demora no centro do trax da vtima. 2. Comprima o trax ao ritmo de 100 compresses por minuto. 3. Preste ateno na execuo para que todas as compresses se situem entre 4 a 5 cm de profundidade. 4. Permita que o trax recupere completamente (descompresso), depois de cada compresso. 5. Demore aproximadamente o mesmo tempo para a compresso que para a descompresso. 6. Minimize as interrupes nas compresses cardacas. 7. No confie na palpao de pulso carotdeo ou femoral como garantia ou medida de fluxo arterial efectivo. H pouca evidncia para suportar uma posio especfica para as mos, nas compresses cardacas externas no adulto. As anteriores guidelines recomendavam a pesquisa da metade inferior do esterno, pesquisando digitalmente o rebordo costal, identificando o apndice xifide, colocando dois dedos de modo a proteg-lo e, seguidamente, colocar a outra mo ao lado destes. Est demonstrado que, para profissionais de sade, a mesma posio pode ser encontrada mais rapidamente, se forem ensinados a colocar a base da mo
7

SUPORTE BASICO DE VIDA no centro do trax com a outra mo em cima, contando que nas aulas prticas seja ensinado a colocao das mos no meio da metade inferior do esterno. razovel (aceitvel) que se ensine de igual forma a leigos. O ritmo de compresso refere-se velocidade que cada compresso executada, no ao nmero total de compresses executadas em cada minuto. O nmero de compresses executadas determinado pelo ritmo, mas tambm pelo nmero de interrupes para abrir a via area, administrao de ventilaes e anlise do DAE. Num estudo pr-hospitalar em que os reanimadores executavam compresses a um ritmo de 100 a 120 por minuto, o total efectivo de compresses era de 64 por minuto, devido s interrupes frequentes.

A relao compresso ventilao A evidncia proveniente dos resultados de estudos com humanos insuficiente para suportar qualquer rcio de compresso/ ventilao. Dados de estudos com animais suportam um rcio superior a 15:2. Um modelo matemtico sugere que um rcio de 30:2 proporciona a melhor relao entre fluxo sanguneo e a distribuio de oxignio. Um rcio de 30 compresses para 2 ventilaes recomendado para um s reanimador numa ressuscitao de uma vtima adulta ou criana no pr-hospitalar, isto diminuiu o nmero de interrupes, reduz a probabilidade de hiperventilao, simplifica o ensino do SBV e melhora a aquisio e reteno da tcnica. Apenas compresses Profissionais de sade, assim como leigos, mostram alguma relutncia na execuo de ventilao boca-a-boca em desconhecidos. Estudos com animais demonstraram que apenas compresses cardacas podem ser to eficazes como a combinao de ventilao e compresso, durante os primeiros minutos aps uma paragem de origem no respiratria. Em humanos adultos, o resultado de compresses sem ventilaes significativamente superior do que no fazer nada. Se a via area se mantiver aberta, os movimentos respiratrios ocasionais e os movimentos torcicos resultantes das compresses podem promover algumas trocas gasosas. Uma ventilao inicial com baixos volumes pode ser o necessrio para manter uma normal relao entre ventilao e perfuso durante a ressuscitao. Os leigos devem, ento, ser encorajados a executar apenas compresses, caso no possam ou no queiram executar ventilao, no entanto a combinao de compresso com ventilao o melhor mtodo de ressuscitao. SBV em espaos reduzidos Em espaos reduzidos nem sempre o reanimador pode assumir um correcto posicionamento (como descrito anteriormente), pelo que podem ser utilizados posicionamentos alternativos para execuo de SBV: um s reanimador colocado cabeceira da vtima; para dois reanimadores, um deles escarranchado sobre a vtima. De referir que estas so utilizados apenas em situaes de excepo, como espao reduzido.

SUPORTE BASICO DE VIDA

SUPORTE BASICO DE VIDA Posio lateral de segurana (PLS)

A posio lateral de segurana usada em vtimas inconscientes, mas que respiram. Quando uma vtima inconsciente est em decbito dorsal e a respirar espontaneamente, a via area pode vir a ficar obstruda pela queda da lngua, muco ou vmito. Estas causas de obstruo podem ser prevenidas ou eliminadas colocando a vtima de lado, posio que facilita a drenagem dos fluidos da boca e evita que a vtima role sobre si e se magoe. H variaes significativas da posio lateral de segurana, cada qual com as suas vantagens. No h uma posio nica que seja perfeita para todas as vtimas. A posio deve ser estvel, prximo da verdadeira posio lateral com a cabea em extenso e sem presso no trax que impea a ventilao. Recomenda-se uma sequncia de aces para colocar a vtima em PLS:

Remova os objectos dos bolsos da vtima. Ajoelhe-se ao lado da vtima e certifique-se que ambas as pernas esto alinhadas. Posicione o brao mais prximo do reanimador de forma a que faa um ngulo recto com o corpo, cotovelo flectido a 90 com a palma da mo virada para cima (Figura 2.15). Entrelace os dedos da sua mo (mais prxima da cabea da vtima) com os da mo do lado oposto e puxe o brao sobre o trax, de seguida leve a regio posterior da mo da vtima contra a hemi-face (bochecha) mais prxima do reanimador (Figura 2.16). Com a outra mo, agarre a perna mais longe de si pela face posterior do joelho e puxe para cima, ficando o p em contacto com o cho. Mantendo a mo na bochecha, puxe a perna de modo a que a vtima role sobre si para o lado do reanimador (Figura 2.17). Ajuste a perna (coxa) de modo a que anca e joelho faam ambos ngulos de 90. Mantenha a cabea em extenso de modo a que a via area se mantenha permevel (aberta). Se necessrio ajuste a mo debaixo da bochecha de modo a manter a cabea em extenso (Figura 2.18). Verifique a ventilao regularmente.

Se a vtima se mantm na posio em PLS para alm de 30 minutos, volte-a para o lado oposto de modo a aliviar a presso do brao que se encontra por baixo.

10

SUPORTE BASICO DE VIDA Obstruo da via area por corpo estranho (asfixia) A obstruo da via area por corpo estranho (OVACE) uma causa fora do comum, mas potencialmente reversvel. No Reino Unido, cerca de 16.000 crianas e adultos por ano recebem tratamento de emergncia por OVACE. Felizmente, menos de 1% destes incidentes se revelam fatais. A causa mais comum de OVACE nos adultos devido a alimentos slidos, em bebs e crianas, metade dos casos registados de OVACE ocorrem durante as refeies e os restantes so devido a moedas ou brinquedos, mas em ambos os casos as mortes por asfixia so raras. Tabela 2.1 Sinal Est engasgado Outros sinais Obstruo parcial Sim Consegue falar, tossir, respirar Obstruo total Incapaz de falar, pode gesticular No consegue respirar, tenta respirar, tenta tossir mas no produz nenhum som, inconsciente

Sinais de OVACE: enquanto come; a vtima pode apresentar-se com as mos ao pescoo A maioria das situaes de OVACE ocorre durante as refeies. Se estas forem presenciadas h oportunidade de interveno imediata ainda com as vtimas conscientes. Reconhecimento Como o reconhecimento da obstruo da via area a chave de um actuao bem sucedida, importante no confundir esta emergncia com uma simples lipotimia (desmaio), paragem cardaca, epilepsia ou outras situaes que podem causar dificuldade respiratria aguda, cianose ou perda de conscincia. Os corpos estranhos podem causar obstruo da via area total ou parcial. Os sinais e sintomas que permitem diferenciar entre a obstruo da via area total ou parcial apresentada na tabela 2.1. importante perguntar vtima que est consciente se est engasgada?, consegue respirar?. Algoritmo da obstruo da via area (OVACE) (figura 2.19).

1. Se a vtima mostrar sinais da obstruo parcial da via area: Incentive a tossir mas no fazer nada mais. 2. Se a vtima mostrar sinais da obstruo total da via area mas estiver
consciente: Dar at 5 pancadas nas costas (regio inter-escapolar), ver (fig.xx) Verificar, em cada pancada se a via area desobstruiu. Se as 5 pancadas nas costas no surtirem efeito, d at 5 compresses abdominais, ver fig. (xx). Se as 5 compresses abdominais ainda no foram eficazes para desobstruir a via area, continue alternando 5 pancadas nas costas com 5 compresses abdominais.

3. Se a vitima ficar inconsciente.

Coloque a vitima cuidadosamente no cho. Active imediatamente o sistema de emergncia (112). Comece RCP (conforme descrito anteriormente na referencia 5b do capitulo de SBV adulto). Para profissionais de sade experientes e treinados em palpar o pulso carotdeo, devem imediatamente iniciar compresses cardacas, mesmo se a vtima de OVACE apresentar pulso.

11

SUPORTE BASICO DE VIDA

Algoritmo da Desobstruo da Via Area

(OVACE)
Avalie a gravidade da situao

Obstruo TOTAL
(Sem tosse)

Obstruo Parcial
(com tosse)

Vtima inconsciente Inicie RCP 30:2

m vtimas de afogamento o, aram m objecto se libertou e pode ser removido.

Vtima consciente 5 Pancadas nas costas 5 Compresses abdominais

Incentivar a tosse Continuar a vigiar at que o seu estado agrave

Fig. 2.19 Algoritmo de desobstruo da via area por corpo estranho Obstruo parcial da via area A tosse gera presses elevadas e sustentadas na via area que podem expelir o corpo estranho. O tratamento agressivo, com pancada nas costas, compresses abdominais e compresses torcicas, podem causar complicaes potencialmente srias e poderiam agravar a obstruo da via area. Estas devem, portanto, ser reservadas para vtimas que apresentam sinais de obstruo total de via area. As vtimas com obstruo parcial da via area devem permanecer sob observao contnua at que melhorem, pois podem evoluir para obstruo total da via area. Obstruo total da via area Estudos recentes mostram que em 50% dos casos de obstruo total da via area, as manobras de pancadas nas costas, compresses abdominais e compresses torcicas isoladamente no so eficazes mas sim com a associao das 3 manobras agora descritas, em vtimas conscientes, adultos ou crianas com mais de 1 ano de idade. Em RCP sempre que a via area aberta deve fazer uma pesquisa rpida da orofaringe verificando se algum objecto se libertou e pode ser removido. A pesquisa digital A inspeco s cegas com os dedos na cavidade bocal no deve ser efectuada, pois pode ser prejudicial para a vtima e para o reanimador. A remoo de objectos estranhos, com os dedos, deve apenas ser efectuada quando o objecto for visvel. Cuidados posteriores desobstruo da via area Aps desobstruo da via area podem ainda existir fragmentos do objecto removido, a vtima pode apresentar ainda alguma dificuldade respiratria. Deve ainda ter em conta que quer as compresses abdominais quer as compresses torcicas podem criar leses pelo que estas devem ser sempre observadas e avaliadas posteriormente num hospital.

12

SUPORTE BASICO DE VIDA SBV em crianas (veja tambm a seco 6) e vtimas de afogamento (veja tambm a seco 7c) A associao da ventilao e compresses cardacas, relevante em vtimas de paragem cardiorrespiratria quando a reserva de oxignio existente se encontra diminuda o que acontece aproximadamente 4 - 6 minutos aps FV e imediatamente aps paragem respiratria por asfixia. Os anteriores algoritmos tentaram levar em linha de conta os diferentes mecanismos fisiopatolgicos, recomendando que vtimas com asfixia identificvel (afogamento, trauma e intoxicaes) e crianas recebessem 1 minuto de RCP antes que o reanimador solitrio abandone a vtima para obter ajuda. Contudo a maioria dos casos de paragem cardaca sbita fora do hospital, ocorre nos adultos e so de origem cardaca devido a FV. Estas recomendaes adicionais, aumentaram consequentemente a complexidade das guidelines ao reflectir somente uma minoria dos casos. importante estar ciente que muitas crianas no recebem a reanimao porque os potenciais reanimadores receiam causar danos. Este medo infundado, muito melhor fazer SBV do que no fazer nada. De modo a facilitar a aprendizagem, consequentemente, deve ser ensinado aos leigos que a sequncia do adulto tambm pode ser usada para as crianas que no respondem e no ventilam. As seguintes modificaes menores sequncia do adulto, entretanto, foram adequadas ao uso nas crianas. Administrar cinco ventilaes antes de iniciar as compresses cardacas (sequncia do adulto das aces, 5b). O reanimador solitrio deve executar SBV durante um minuto antes se solicitar ajuda. Comprimir o trax aproximadamente um tero da sua profundidade, use dois dedos para um lactente (menos de 1 ano); use uma ou duas mos (de acordo com a estatura) para uma criana com mais de 1 ano de modo a conseguir a profundidade de compresso adequada.

Quando o reanimador se encontra s, as mesmas modificaes de cinco ventilaes iniciais e SBV durante 1 minuto, antes de solicitar ajuda, podem aumentar a taxa de sucesso em vtimas de afogamento. No entanto esta modificao no deve ser ensinada a leigos mas apenas queles que tm o dever do socorro especfico a potenciais vtimas de afogamento (por exemplo nadadores salvadores). As vtimas de afogamento so facilmente identificadas, mas para um leigo pode ser difcil determinar que uma paragem cardiorrespiratria resultado directo de trauma ou de intoxicao. Pelo que para estas vtimas aplica-se o SBV standard.

O USO DO DESFIBRILHADOR AUTOMTICO EXTERNO (DAE) A seco 3 discute as guidelines para a desfibrilhao utilizando os Desfibrilhadores Automticos Externos (DAE) e desfibrilhadores manuais. Entretanto, h algumas consideraes especiais para a utilizao do DAE por leigos ou no profissionais de sade. Os DAEs esto preparados para serem utilizados em adultos e crianas com idades superiores a 8 anos, a sua utilizao em crianas com idades compreendidas entre 1 e 8 anos est condicionada utilizao de elctrodos peditricos, fig.xx ou modo peditrico se disponvel. Se no existirem elctrodos peditricos, deve utilizar o DAE com ps de adulto. O uso do DAE no recomendado em crianas com menos de 1 ano de idade. Sequencia de utilizao de um DAE: ver figura 2.20 1. Verifique as condies de segurana para o reanimador e para a vtima, se houver condies de segurana pode actuar. 2. Se a vtima no responde e no respira normalmente, solicite a algum o DAE e a activao do sistema de emergncia. 3. Inicie SBV de acordo com o algoritmo. 4. Quando o DAE estiver disponvel:
13

SUPORTE BASICO DE VIDA

5. a. Se CHOUE INDICADO Assegure-se que ningum toque na vtima. Prima na tecla de choque como e quando indicado (o DAE totalmente Automtico, o choque administrado automaticamente). Continue a seguir as indicaes do DAE. b. Se CHOUE NO INDICADO Inicie de imediato SBV, com 30 compresses e 2 ventilaes. Continue a seguir as indicaes do DAE. 6. Deve continuar a seguir as indicaes do DAE at que: a. A ajuda qualificada chegue (SAV). b. A vtima inicie respirao normalmente. c. O reanimador fique exausto.

Ligue-o imediatamente e coloque os elctrodos adesivos no trax da vtima. fig. Xxx. Se existir mais que um reanimador, um realiza SBV enquanto o outro coloca os elctrodos adesivos. Siga as orientaes verbais e visuais do DAE. Assegure-se de que ningum toca na vtima enquanto o AED analisa o ritmo.

14

SUPORTE BASICO DE VIDA

ALGORITMO DO DAE
No responde ?
Gritar por ajuda

Abertura da via area No ventila normalmente ?

Pedir o DAE Ligar 112

RCP 30:2 Ligar DAE rapidamente

DAE Analisa o ritmo

Choque recomendado

Choque No recomendado

1 Choque
150J bifsico ou 360 monofsico Se no ventila normalmente

Iniciar imediatamente RCP 30:2 durante 2 minutos Continuar at a vtima retomar A ventilao normal

RCP 30:2 2 minutos

15

SUPORTE BASICO DE VIDA

CPR antes da desfibrilhao A desfibrilhao precoce, desde que tenha disponvel um DAE, foi sempre um passo chave nos guidelines e no ensino, pois considerado de importncia fundamental para a sobrevivncia de uma vtima em paragem por fibrilhao ventricular. Este conceito tem sido alterado, pois a evidncia sugere que um perodo de compresses torcicas antes da desfibrilhao pode elevar a probabilidade de sobrevivncia quando o tempo entre a chamada 112 e a chegada dos meios ao local excede os 5 minutos. H um estudo que no confirmou este benefcio, no entanto a larga maioria evidncia que deve ser executado um perodo de RCP em vtimas de paragem cardaca prolongada, antes da desfibrilhao. Em todos estes estudos CPR foi executado por profissionais de emergncia pr-hospitalar, que protegeram a via area com a entubao endotraqueal e administraram oxignio a 100%. Esta ventilao de alta qualidade no se pode esperar de reanimadores leigos que administram ventilao boca-a-boca, este benefcio da RCP antes da desfibrilhao verifica-se apenas na situao em que a chegada do desfibrilhador excede os 5 minutos, pelo que inicialmente difcil determinar o tempo de chegada desde que liga 112. Se um reanimador estiver a executar RCP no parece lgico continuar quando o DAE j se encontra disponvel. Assim, recomenda-se uma desfibrilhao imediata assim que o DAE se encontre disponvel. Fica no entanto em evidncia a importncia das compresses cardacas externas ininterruptas. Indicaes verbais As indicaes verbais e visuais do DAE, so no geral, programveis, pelo que se recomenda a sua actualizao de acordo com a sequncia de choques e sequncia de RCP abordada na seco 2. Estes devem incluir ao menos: 1. Administrar apenas um choque, quando se trata de um ritmo desfibrilhavel. 2. Aps o choque, no deve analisar ritmo nem verificar sinais de circulao ou pulso. 3. Iniciar compresses cardacas, imediatamente aps o comando sonoro/visual (executar compresses cardacas externas na presena de circulao espontnea no prejudicial). 4. Executar dois minutos de SBV (30:2) at que o DAE volte a analisar o ritmo.

DAEs totalmente automticos Os DAEs totalmente automticos, aps a anlise e deteco de ritmo desfibrilhavel, executam um choque sem a interveno do reanimador. Alguns estudos demonstram que se verificam menos erros em questes de segurana com DAE totalmente automtico, que com o semiautomtico. No h estudos em humanos que determinem que isto possa ser aplicado em uso clnico. Programas de acesso pblico desfibrilhao (PAPD) Com a implantao destes programas de SBV com DAE ao pblico em geral e programas de DAE para bombeiros e socorristas, aumenta o nmero das vtimas que recebem RCP imediata e desfibrilhao precoce, elevando assim a sua probabilidade de sobrevivncia. Estes programas requerem uma resposta organizada e sistematizada com reanimadores treinados e equipados para reconhecer as situaes de emergncia, activar o sistema de emergncia (112), administrar SBV com DAE. A sua implementao com resposta rpida em aeroportos, casinos, e polcias como socorristas de primeira linha, conseguiram taxas de sobrevivncia elevadas entre 49-74%. O problema logstico destes programas no consiste s em responder mais cedo do que o sistema de emergncia tradicional (ambulncia), mas sim dentro de 5-6 minutos aps a chamada inicial, de modo a que a desfibrilhao precoce seja tentada na fase elctrica (FV). Desfibrilhaes mais demoradas, levam curva de sobrevivncia a decrescer. No entanto com a introduo de PAPD tem-se verificado um elevado sucesso em zonas residenciais que os adoptaram.
16

SUPORTE BASICO DE VIDA Recomendaes para estes programas: Um planeamento e uma resposta treinada. Formao e treino dos reanimadores em SBV com AED. Ligao com o sistema local de emergncia. Programa contnuos auditados (melhoria de qualidade). O acesso pblico desfibrilhao tem mais probabilidade de ser til em zonas em que se prev que estas emergncias possam ocorrer, recomenda-se a sua aplicao em locais onde a probabilidade de ocorrer uma paragem seja pelo menos uma vez em cada dois anos (Aeroportos, casinos, locais desportivos, centros comerciais, etc.) No entanto cerca de 80% das paragens cardio-respiratria fora do hospital, ocorre na residncia das vtimas, este facto limita o impacto que os PAPD podem ter no rcio de sobrevivncia. No h estudos que documentem a efectividade do desenvolvimento da desfibrilhao nos domiclios.

17

SUPORTE BASICO DE VIDA

SECO 3. TERAPIAS ELCTRICAS: DESFIBRILHADOTRES AUTOMTICOS EXTERNOS, DESFIBRILHAO, CARDIOVERSO E PACING

Introduo Esta seco apresenta as guidelines para a desfibrilhao, tanto para DAE como para desfibrilhao manual. Todos os profissionais de sade e agentes leigos podem utilizar DAEs como componente que do Suporte Bsico de Vida, a desfibrilhao manual usada como parte integrante do Suporte Avanado de Vida. Tambm a cardioverso sncrona e o pacing, como componentes que so do SAV, sero abordadas nesta seco. A desfibrilhao a passagem de uma corrente elctrica atravs do miocrdio, com uma magnitude adequada para conseguir despolarizar uma quantidade suficiente ou crtica de massa cardaca, de modo a permitir a reposio de uma actividade elctrica cardaca coordenada. A desfibrilhao est definida como sendo o terminar de uma fibrilhao ou mais precisamente, a ausncia de fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso, aps 5 segundos da administrao do choque. No entanto, o verdadeiro objectivo da desfibrilhao o de re-instaurar a circulao espontnea. A tecnologia da desfibrilhao est a avanar rapidamente, nos DAEs j est estabelecida uma comunicao verbal com o reanimador fornecendo as instrues necessrias, sendo que, de futuro, se pretenda a possibilidade de dar instrues ainda mais especficas e aumentar a capacidade dos aparelhos em reconhecer e reavaliar o ritmo cardaco durante o SBV para evitar atrasos desnecessrios. O elo vital na Cadeia de Sobrevivncia A desfibrilhao um elo chave na Cadeia de Sobrevivncia, sendo uma das poucas intervenes que demonstraram melhorar o prognstico em situaoes de FV/TVsp recuperada. As guidelines anteriores, publicadas em 2000, enfatizaram com toda a razo, a importncia de uma desfibrilhao precoce, com um mnimo de atraso. A probabilidade de uma desfibrilhao com sucesso e subsequente sobrevida com alta hospitalar, diminui drasticamente com o tempo, como tal, uma desfibrilhao precoce um dos factores mais decisivos para determinar a sobrevida a uma paragem cardaca. Por cada minuto que passa entre a paragem cardaca e a desfibrilhao, a mortalidade cresce em 710%. Como bvio, os servios de emergncia normalmente no tm a capacidade de fornecer cuidados de emergncia nos primeiros minutos de todas as chamadas, assumindo ento uma importncia vital o treino de Socorristas Leigos, que podem, atravs do uso de DAEs, executar a desfibrilhao precoce, situao esta que cada vez mais se fomenta mundialmente. Os servios de emergncia que reduziram o tempo entre a paragem cardaca e a desfibrilhao, recorrendo utilizao de Socorristas Leigos treinados, demonstraram taxas muito melhoradas de sobrevida e subsequente alta hospitalar, sendo algumas de 75% se a desfibrilhao foi administrada nos 3 primeiros minutos aps a paragem cardaca. Este conceito j foi aplicado inclusive no meio intra-hospitalar, em que profissionais no-mdicos, foram treinados na utilizao de DAEs para poderem desfibrilhar precocemente uma vtima de paragem cardaca, antes da chegada da equipa de emergncia intra-hospitalar. Numa paragem cardaca presenciada em que apenas se dispe de SBV, a taxa de mortalidade tambm aumenta a cada minuto que passa at se poder desfibrilhar a vtima, embora de uma forma mais moderada do que na situao em que no se faz nada ( 3-4% a cada minuto at desfibrilhao), sendo no entanto de sublinhar que o SBV deve ser sempre efectuado, j que pode duplicar ou triplicar a possibilidade de sobrevivncia da vtima, numa paragem cardaca em contexto extra-hospitalar. Todos os profissionais de sade que tenham a obrigao de executar SBV, devem ser treinados, equipados e encorajados a executar desfibrilhao e SBV.
18

SUPORTE BASICO DE VIDA A possibilidade de executar uma desfibrilhao precoce deve estar disponvel em todos os hospitais, centros de sade, locais de tratamento de ambulatrio e reas pblicas que tenham um ndice elevado de frequncia de massas. Todos as pessoas que foram treinadas na utilizao de DAEs tambm devem ser treinadas em SBV, nomeadamente na compresso cardaca externa, para optimizar o efeito da desfibrilhao precoce, antes da chegada da equipa habilitada para o SAV. Desfibrilhadores Automticos Externos So engenhos computorizados fiveis e sofisticados, que utilizam indicadores visuais e ordens verbais para orientar leigos e profissionais de sade, na administrao de uma forma segura de desfibrilhao em vtimas de paragem cardaca. Tm sido descritos como o avano mais simples e grandioso no tratamento da paragem cardaca em FV desde a a criao do SBV.Os avanos tecnolgicos em termos de capacidade da bateria e de software de anlise de ritmos, permitiu a produo em massa e a um preo acessvel de desfibrilhadores portteis e de fcil utilizao. Anlise automtica de ritmos Os DAEs tm microprocessadores que analisam diversos aspectos do ECG, inclundo frequncia e amplitude. Alguns DAEs esto at programados para detectar movimentos espontneos da vtima. Futuramente espera-se ser possvel fornecerem informao sobre a frequncia e amplitude das compresses cardacas, com o fim de melhorar o SBV que est a ser realizado pelos socorristas. Os DAEs tm sido testados exaustivamente recorrendo a ficheiros extensos de ritmos cardacos e em vrios testes em adultos e crianas, tendo-se revelado muito exactos na sua anlise dos ritmos. Embora os DAEs no tenham sido concebidos para administrarem um choque sncrono, todos eles recomendaram choque para Taquicardia Ventricular se a frequncia e a morfologia da onda R escederem o preestabelecido. Utilizao intra-hopsitalar de DAEs Em 2005, na conferncia de consenso, no existiam testes aleatrios publicados, comparando a utilizao intra-hospitalar de DAEs com desfibrilhadores manuais. Dois estudos minor realizado em adultos com paragem cardaca com ritmos desfibrilhveis, mostraram uma maior taxa de sobrevida com a utilizao de DAE`s do que com os desfibrilhadores manuais.Um estudo realizado em manequim mostrou, no entanto que a utilizao de um DAE aumentava a probabilidade de administrao de 3 choques , mas aumentava o espao de tempo at desfibrilhao, em comparao com os desfibrilhadores manuais, havendo no entanto resultados contraditrios noutros estudos com paragens simuladas em doentes monitorizados com DAEs. O atraso na desfibrilhao pode ocorrer em doentes que sofrem uma paragem cardaca numa cama hospitalar, mas que no esto monitorizados ou em doentes nas consultas/hospitais de dia.Nestas seces podem decorrer vrios minutos at que chegue uma equipa de reanimao equipada com um desfibrilhador. Apesar da existncia de dados insuficientes, os DAES devem ser considerados nas instalaes hospitalares, para possibilitarem uma desfibrilhao precoce ( < 3 min aps o colapso), especialmente em reas onde os funcionrios no tm experincia no reconhecimento de ritmos ou onde o uso de desfibrilhadores espordico.Deve-se, no entanto, providenciar um sistema eficaz de treino com reavaliaes frequentes. O treino deve ser administrado a um nmero suficiente de funcionrios, para garantir a administrao em tempo til do primeiro choque ( <3 min aps colapso) em qualquer parte do hospital, devendo existir monitorizao, pelo hospital, dos tempos entre paragem/1 choque e os resultados das reanimaes. Estratgias prvias desfibrilhao Utilizao segura de oxignio Numa atmosfera enriquecida com oxignio, uma fasca proveniente de uma p mal aplicada de um desfibrilhador pode causar um incndio. Existem vrios relatrios de fogos deflagrados
19

SUPORTE BASICO DE VIDA por esta via e a maioria resultou em graves queimaduras nos doentes.O risco de incndio durante uma desfibrilhao pode ser minimizado tendo em conta as seguintes precaues : 1. retirar qualquer mscara de oxignio ou cnulas nasais colocando-as a pelo menos 1 metro do peito do doente 2. deixar o AMBU ligado ao tubo endotraqueal ou outro adjunto da via area que esteja a ser utilizado ( combitubo, mscara larngea, etc..). Se optar por retirar, afaste-o pelo menos 1 metro do peito do doente 3. Se o doente estiver ligado a um ventilador ( por ex no bloco operatrio ou numa unidade de cuidados intensivos), no se deve retir-lo do ventilador, ao no ser que as compresses cardacas estajam a impedir o ventilador de fornecer os volumes correntes adequados. Neste caso,normalmente recorre-se utilizao de um AMBU que deve ser utilizado da maneira atrs descrita.Se as tubagens do ventilador forem retiradas, deve-se assegurar que estas estejam a pelo menos 1 metro do doente, sendo prefervel desligar o ventilador, j que os mais recentes providenciam um enorme fluxo de oxignio.Durante uma utilizao normal de um ventilador, desde que ligado a um tubo endotraqueal e numa unidade hospitalar, o oxignio expelido a uma distncia segura no constitundo qualquer perigo. Doentes em unidades de cuidados intensivos podem estar dependentes de presses positivas expiratrias (PEEP), para manter uma adequada oxigenao, pelo que se recomenda mant-los ligados ao ventilador durante a desfibrilhao, para maximizar a oxigenao sangunea no caso de se regenerar uma circulao expontnea. 4. minimizar o risco de fascas durante a desfibrilhao, o que se obtm utilizando ps adesivas ao contrrio das manuais. Tcnicas para maximizar o contacto dos elctrodos com o trax Uma tcnica de desfibrilhao optimizada, permite a administrao de corrente atravs do miocrdio em fibrilhao, na presena de uma impedncia transtorcica mnima.Esta impedncia varia consideravelmente em relao com a massa corporal, sendo no entanto de cerca de 70-80 em adultos. As tcnicas descritas a seguir tm como objectivo a colocao ideal de elctrodos externos (ps manuais ou adesivas) de forma a minimizar a impedncia. Rapar o trax Doentes com muito pelo torcico sofrem uma acumulao de ar sob o elctrodo, diminuindo o contacto deste com a pele, causando impedncia levada, reduzindo a eficcia da desfibrilhao e aumentando o risco de fascas entre o elctrodo e a pele ou entre os dois elctrodos, podendo causar queimaduras ao doente. Rapar rapidamente o trax nos locais de provvel colocao dos elctrodos pode ser necessria, mas no deve ser a causa de atraso de desfibrilhao, se no existir na imediao um meio de rapar os plos. A eliminao dos plos do trax provou diminur ligeiramente a impedncia e est indicada na cardioverso electiva.

Fora aplicada nas ps Se se estiver a utilizar ps manuais, estas devem ser aplicadas com firmeza parede torcica, reduzindo desta forma a impedncia ao melhorar o contacto elctrodo-pele e reduzindo o volume torcico. A fora ideal a ser aplicada nas ps manuais dever ser de 8kg em adultos e de 5 kg em crianas de 1-8 anos se se estiverem a usar ps de adulto.Este tipo de presso muitas vezes s conseguido pelos elementos de maior fora das equipas de reanimao, pelo que devem ser estes a realizar a desfibrilhao, aquando da utilizao de ps manuais. Ao contrrio das ps adesivas, as manuais tm uma superfcie de metal nua, que necessita a aplicao de uma substncia condutora para melhorar o contacto elctrico entre elas e a pele do doente. A no utilizao deste material condutor, aumenta drasticamente a impedncia transtorcica, o risco de arco voltaico e de queimaduras na pele do doente. Posicionamento dos elctrodos
20

SUPORTE BASICO DE VIDA

No existem ensaios realizados em humanos que tenham avaliado o posicionamento dos elctrodos no trax, como factor determinante para a retoma de circulao expontnea ou sobrevida a paragem por FV ou TVsp. A corrente transmiocrdica durante a desfibrilhao tende ser mxima, quando os elctrodos esto colocados de maneira que a rea do corao que est a fibrilhar, est situada no espao mesmo no meio deles. Deste modo, o posicionamento ideal dos elctrodos poder ser diferente, consoante se trate de uma arritmia ventricular ou auricular. Cada vez mais doentes apresentam implantes mdicos ( pacemaker definitivo,cardioversordesfibrilhador automtico implantvel,etc..), que devem ser portadores de carto/pulseira de alerta, j que uma desfibrilhao realizada com as ps directamente sobre estes implantes, podem danifica-los permanentemente. As ps devem ser colocadas longe destes dispositivos ou dever ser utilizada uma colocao alternativa das mesmas, conforme se explicar mais adiante. No caso do doente ser portador de um cardioversor-desfibrilhador implantado, este apenas far 6 descargas seguidas no caso de detectar uma FV/TVsp, s voltando a actuar se detectar novos episdios.Muito raramente um aparelho defeituoso ou avariado causar descargas repetidas , sendo que nestas circunstncias se deve colocar um magneto sobre o aparelho, que o desactivar ( o doente apresenta-se consciente, com um ECG apresentando um ritmo quase normal, com provvel contractura do msculo peitoral devido s descargas elctricas). No caso de se ter realizado uma desfibrilhao em doentes portadores de pacemaker ou outros implantes cardacos, estes devem ser sempre reavaliados. Sistemas transdrmicos de administrao de frmacos tambm podem dificultar um bom contacto das ps com a pele, podendo levar a queimaduras se estas forem colocadas directamente por cima deles.Devem-se remover e a rea deve ser limpa antes da colocao das ps. Para arritmias ventriculares as ps devem ser colocadas na posio convencional esternoapex. A p direita ( esternal) colocada direita do esterno abaixo da clavcula, a p esquerda (apical) deve ser colocada na linha medio-axilar, aproximadamente no local da derivao de V6, no caso de ser uma doente, dever confirmar-se que no est sobre tecido mamrio. Outras posies aceitveis para a colocao de elctrodos so: posio bi-axilar cada p est colocada na parede lateral do trax, uma esquerda outra direita uma p na posio apical convencional e o outra no hemitrax superior direito ou esquerdo uma p sobre o precordium esquerdo e a outra na parede posterior do trax, logo abaixo da omoplata esquerda No tem qualquer importncia qual a p que est a ser colocada aonde ( isto , no importa o que ela tem escrito) A impedncia transtorcica poder aumentar se a p apical for colocada sobre a mama. A p apical se tiver uma forma assimtrica deve ser colocada verticalmente e no horizontalmente, para diminur a impedncia. A fibrilhao auricular sustida por circuitos de re-entrada localizados na aurcula esquerda, que se encontra numa posio intra-torcica mais posterior, da que o posicionamento torcico anterior e posterior das ps poder ser mais eficaz numa cardioverso externa. A maioria dos estudos mostrou ser este o posicionamento mais eficaz em relao ao posicionamento convencional (esterno-apical) para a realizao de cardioverso electiva. Fase Respiratria A impedncia transtorcica varia durante o ciclo respiratrio, sendo mnima na fase final da expirao, pelo que a cardioverso deve ser efectuada nesta fase, sendo tambem de aconselhar a diminuio da PEEP ao mximo. Em asmticos, devido ao encarceramento de ar nos pulmes, poder ser necessria uma energia maior para realizar a desfibrilhao. Tamanho das ps A associao americana para os avanos tecnolgicos em medicina recomenda um tamanho mnimo para as ps e que as duas ps somadas no devem ultrapassar os 150 cm2. Ps de
21

SUPORTE BASICO DE VIDA tamanho maior podem diminuir a impedncia, mas causam um menor fluxo transmiocrdico de corrente elctrica. Recomenda que as ps de adulto, tanto manuais como adesivas, devem ter cada uma entre 8-12 cm de dimetro, sendo os ltimos de maior eficcia. A generalidade dos DAES pode ser usada em crianas com idade superior a 8 anos, nos mais novos devem ser usadas ps peditricas com um atenuador para diminuir a corrente administrada ou ento, se existir, usar em modo peditrico. Se no existir nada destas condies, usar o DAE normal tendo cuidado para no sobrepor as ps. O DAE NO est recomendado em crians com menos de 1 ano de idade. Agentes de conduo Se se estiverem a usar ps manuais, devem ser utilizados preferencialmente adesivos de gel para interpor com a pele, em vez de gel lquido, porque este pode escorrer entre as ps, aumentando a possibilidade de fascas, queimaduras e ineficcia da desfibrilhao.Nunca usar as ps nuas!No deve ser usado qualquer gel ( tipo o gel para ecografias), mas sim um adequado, com alto ndice de condutividade. Ps manuais versus ps adesivas Ps auto-adesivas so seguras e eficazes sendo de utilizao preferencial em relao s manuais. Este facto ainda mais se evidencia nas situaes em que o doente de difcil acesso, permitindo a desfibrilhao distncia. Quando as ps so utilizadas para um rpido diagnstico inicial do ritmo, tanto as manuais ou as adesivas so preferveis monitorizao com elctrodos de ECG, porque permitem rpido reconhecimento e consequentemente rpido primeiro choque, sendo as ps adesivas mais rpidas e eficazes de utilizar nesta situao. Quando so utilizadas placas de gel para aderir s ps manuais, estas ficam polarizadas aps a desfibrilhao, assim sendo, se se verificar um ritmo de assistolia aps a sua utilizao, este deve ser confirmado com umtraado de ECG independente. Anlise do padro de onda em fibrilhao possvel predizer, com diferentes valores de confiana, o sucesso de uma desfibrilhao atravs da anlise do padro de ondas da prpria fibrilhao, possibilitando a administrao do choque na altura correcta e evitando choques cdesnecessrios, diminundo o trauma miocrdico. esta tcnica ainda se encontra em estudo. RCP versus desfibrilhao como tratamento inicial Embora as orientaes anteriores tenham recomendado a desfibrilhao imediata para todos os ritmos desfibrilhveis, dados recntes evidenciaram que um perodo determinado de RCP antes da desfibrilhao pode ser benfico, aquando de paragem prolongada antes da chegada da equipa de socorro. Em ensaios clnicos, nos quais os tempos de resposta das equipas excedia os 4-5 min, um perodo inicial de 1,5 a 3 min de RCP com entubao traqueal e O2 a 100% antes da administrao do choque, mostrou favorecer o restabelecimento de circulao expontnea, de sobrevida imediata e ao ano aps o episdio ( ensaios em adultos em ambiente extra-hospitalar com FV/TVsp, comparado com desfibrilhao imediata). Apenas um nico ensaio demonstrou dados contrrios. No ser no entanto possvel extrapolar estes dados, para situaes em que o primeiro socorro administrado por leigos, com RCP deficientemente executado e ventilao boca-aboca. admissvel que as equipas de socorro realizem cerca de 2 min de RCP ( cerca de 5 ciclos a 30:2) antes da desfibrilhao, em doentes que tenham entrado em paragem h mais de 5 minutos.Como normalmente difcil de estabelecer o tempo decorrido desde a paragem cardaca, recomenda-se realizar o RCP antes da desfibrilhao, em qualquer situao de paragem cardio-respiratria com ritmo desfibrilhvel, desde que esta no tenha sido presenciada. A existncia de dados parca, pelo que a deciso de realizar RCP antes da desfibrilhao ser uma estratgia a adoptar consoante os servios e as circunstncias em que actuam, podendo, desta maneira, os protocolos variar de local para local. Quando o primeiro socorro realizado por leigos, utiliando o DAE, DEVEM ADMINISTRAR O CHOQUE O MAIS CEDO POSSVEL. Em meio hospitalar, como no existem provas para refutar ou confirmar ser benfica a realizao de RCP antes da desfibrilhao, recomenda-se a desfibrilhao precoce.

22

SUPORTE BASICO DE VIDA A importncia da realizao de compresses cardacas externas de uma forma ininterrupta e precoce enfatizada ao longo destas novas guidelines. Na prtica, como raramente se sabe quando ocorreu a paragem cardio-respiratria, deve-se iniciar o RCP o mais rapidamente possvel, se apenas for um reanimador, s a deve interromper para analisar o ritmo e ser administrado o choque. Se existirem dois reanimadores, enquanto um realiza o RCP o outro aplica as ps do DAE, s se interrompendo a reanimao para anlise do ritmo e eventual choque.

1 Choque versus sequncia de 3 choques No existem quaisquer estudos publicados, em humanos ou animais, comparando protocolos que utilizem apenas a administrao de um choque com os que utilizam a sequncia de trs choques, no mbito da paragem em FV. Estudos em animais demonstram, que interrupes relativamente curtas nas compresses cardacas externas para realizar as ventilaes ou analisar o ritmo, esto associadas a disfuno miocrdica ps-paragem e reduo da sobrevivncia, estando mesmo associadas a diminuio da probabilidade do ritmo de FV se transformar noutro qualquer. um facto que em RCP executadas tanto em meio extra como intra-hospitalar, o tempo de interrupo significativo, assumindo as compresses cardacas externas apenas 51% e 76%, respectivamente, do tempo de reanimao efectuado ao doente. No contexto do protocolo da sequncia de 3 choques preconizado pelas Guidelines de 2000, as interrupes para a anlise de ritmos pelos DAEs eram significativas, podendo atingir cerca de 37 segundos entre a administrao dos choques e a retoma das compresses cardacas. Tendo em conta que a eficcia do primeiro choque em aparelhos bifsicos de cerca de 90%, a no converso da FV mostra que provavelmente mais necessrio o RCP do que outro choque. Assim sendo, aps a administrao do primeiro choque, deve ser retomada de imediato o RCP, sem analisar o ritmo ou palpar pulso, durante 2 minutos a 30:2 antes de administrar outro choque ( se indicado).Mesmo que a desfibrilhao tenha sido bem sucedida, muito raro existir de imediato um pulso palpvel e o tempo perdido a tentar palpar o pulso, pode comprometer o miocrdio se no se restabeleceu uma circulao e perfuso adequadas. Num estudo realizado no ambito pre-hospitalar com a utilizao de DAEs, em doentes com FV recuperada, apenas se conseguiu detectar pulso em 2,5% aps o primeiro choque. Mesmo que se tenha restabelecido uma circulao expontnea, o facto de realizar compresses cardacas no aumenta a probabilidade da FV recorrer. Em caso de assistolia ps-choque, as compresses podem induzir FV. O protocolo de administrao de apenas um choque aplicvel a dsfibrilhadores monofsicos e bifsicos. Tipos de ondas e nveis de energia A desfibrilhao requer a administrao de uma energia elctrica suficiente para desfibrilhar uma massa crtica de miocardio, abolindo as ondas de FV, permitindo o estabelecer de uma actividade elctrica sncrona espontnea, traduzida num ritmo organizado. A energia elctrica optima aquela que atinge este objectivo, com um dano mnimo a nvel do msculo cardaco.O seleccionar de energia apropriada, permite diminuir o nmero de choques o que tambm diminui o dano cardaco. Os desfibrilhadores bifsicos so os preferidos a esta altura, por compensarem as variaes frequentes da impedncia transtorcica, ajustando a magnitude da onda elctrica e a sua durao. Os monofsicos, apesar de j no serem manufacturados, ainda persistem em alguns locais, sendo de menor eficcia que os bifsicos e necessitando de nveis de energia mais elevados. Primeiro choque A eficcia do primeiro choque numa paragem prolongada, usando um desfibrilhador monofsico usando 200J de 54-91%, conforme o tipo de onda monofsica, sendo o melhor resultado obtido usando uma energia de 360J. Embora nveis mais altos de energia causem maior dano miocrdico, o benefcio da converso rpida para um ritmo que permita o
23

SUPORTE BASICO DE VIDA restabelecimento da circulao torna-se imperativo.Embora um bloqueio auriculo-ventricular possa ser mais frequente com nveis altos de energia num aparelho monofsico, este provou ser transitrio. Embora haja diferentes tipos de ondas e aparelhos bifsicos, no existem provas que uns sejam mais eficazes que outros. A eficcia do primeiro choque em aparelhos bifsicos usando 150-200J, de 86-98%. Os construtores destes aparelhos deveriam indicar a dose de energia mais adequada para cada tipo de aparelho, se esta no estiver indicada, dever ser usada sempre uma energia de 200J no primeiro choque. este nvel de energia est indicado, porque est no intervalo de energias indicado para o primeiro e subsequentes choques e pode ser administrado por qualquer aparelho bifsico existente actualmente no mercado. Constitui uma dose consensual de energia e no a recomendada. Se os aparelhos bifsicos estiverem identificados de uma forma clara quanto ao tipo de onda, energia para o choque inicial e o profissional estiver familiarizado com ele, no imperativo o uso de 200J para o choque inicial.

Segundo choque e subsequentes Com desfibrilhadores monofsicos, se o choque inicial com 360J tiver sido ineficaz o segundo e seguintes choques devem ser dados todos com a energia de 360J. Com desfibrilhadores bifsicos no existem provas que apoiem o protocolo de uma escala fixa ou progressiva de nveis de energia. Ambas as estratgias so aceitveis, mas se o primeiro choque no foi eficaz e o aparelho permite dosagens superiores de energia, lgico o aumento desta para os choques seguintes. Se aps uma desfibrilhao com sucesso, recorrer um ritmo desfibrilhvel (com ou sem restabelecimento de circulao), o choque seguinte dever ser dado com o MESMO nvel de energia que permitiu previamente a converso do ritmo. Desfirilhao em crianas A paragem cardaca com ritmos desfibrilhveis, em crianas, pouco frequente, estando normalmente ligada a hipxia e trauma. Comparativamente aos adultos constituem cerca de 7-15% das paragens cardacas. As causas mais comuns de FV em crianas so trauma, doena cardaca congnita, intervalo QT prolongado, overdose e hipotermia. A rpida desfibrilhao destes doentes poder melhorar significativamente a capacidade de sobrevivncia. O nvel ptimo de enrgia,tipo de onda e sequncia dos choques a aplicar so desconhecidos, mas, conforme nos adultos, os choques bifsicos parecem ser to eficazes e menos prejudiciais que os monofsicos. O limite mximo para uma desfibrilhao segura em crianas desconhecido, mas doses superiores s j recomendadas de 4J / Kg ( at 9J /Kg) desfibrilharam crianas com eficcia, sem causarem efeitos adversos significativos. O nvel de energia recomendado para aparelhos mono ou bifsicos de 4 J /Kg no primeiro choque e nos subsequentes. Tal como nos adultos, se aps um sucesso em converter o ritmo, recorrer um ritmo desfibrilhvel, dever ser usada a dose inicialmente eficaz. Falsa assistolia e FV oculta Muito raramente e s em algumas derivaes (nas ortogonais). pode ocorrer uma FV grosseira e de baixo volume, visualizando-se no monitor ondulaes muito pequenas, designada como FV oculta (pode aparentar uma linha isoelctrica). Para proceder ao diagnstico correcto, verificar o ritmo em pelo menos duas derivaes. Muito mais frequente a falsa assitolia, normalmente causada por falha tcnica (por ex elctrodo desligado, falha de energia,ganho muito baixo, seleco errada da derivao,polarizao do gel de conduo das ps). Murro pr-cordeal No existem estudos prospectivos que avaliem a utilizao do murro pr-cordeal. A base da utilizao desta tcnica, a de que a energia mecnica do murro pr-cordeal transformada em energia elctrica que poder ser suficiente para conseguir uma cardioverso.

24

SUPORTE BASICO DE VIDA O limiar elctrico para uma cardioverso com sucesso aumenta rapidamente com o incio da arritmia, logo a energia gerada pelo murro pr-cordeal rapidamente se torna obsoleta com o passar do tempo; como tal, o murro pr-cordeal mais facilmente converte uma taquicardia ventricular num ritmo sinusal do que uma fibrilhao ventricular. Nos casos em que houve sucesso utilizando esta tcnica em FV, o murro foi aplicado nos primeiros 10 segundos aps o incio da FV. Embora existam 3 estudos de casos que demosntrem a converso de FV/TVsp para um ritmo com capacidade de produzir circulao, atravs da utilizao do murro pr-cordeal, existem relatos ocasionais deste tipo de tcnica causar deterioraes no ritmo cardaco, tais como acelerao de TV, converso de TV em FV, BAV completo ou assistolia. Deve considerar-se a aplicao do murro pr-cordeal no caso de uma paragem cardaca confirmada rapidamente, aps um colapso sbito testemunhado e na ausncia de um desfibrilhador na imediao. Estas circunstncias normalmente verificam-se quando o doente j est previamente monitorizado. Neste caso, o murro pr-cordeal deve ser aplicado de imediato aps a verificao da paragem cardaca e apenas por profissionais treinados na sua execuo. Usando o bordo cubital e com o punho fechado, deve ser aplicado um murro seco na metade inferior do esterno, de uma altura de cerca de 20 cm, retirando logo de seguida, para recriar o melhor possvel um estmulo elctrico.

Cardioverso Se a cardioverso elctrica for usada no tratamento de taquiarritmias auriculares ou ventriculares, o choque deve ser administrado de uma forma sncrona, isto , deve coincidir com a onda R do QRS ( e no com a onda T, podendo neste caso ser induzida uma FV, por estar a incidir no perodo refractrio do ciclo cardaco). Os doentes conscientes devem ser sedados, antes de serem submetidos a uma cardioverso. A sincronizao pode ser difcil em TV devido s formas variveis e complexas das arritmias ventriculares. Se ela falhar, pode realizar-se uma desfibrilhao assncrona num doente instvel com TV, evitando atrasar o restabelecimento de um ritmo sinusal. Na FV/TVsp deve ser sempre utilizada a forma assncrona. Fibrilhao auricular Na utilizao da cardioverso elctrica da FA, devem ser usados preferencialmente os desfibrilhadores bifsicos. Nos aparelhos monofsicos, embora esteja comprovado que um choque inicial de 360 J, tenha maior eficcia que a 100 ou 200 J, h que ter em conta que tambm causa muito maior dano miocrdico. Por isso recomenda-se um choque inicial de 200 J, podendo ser gradualmente aumentado o nvel de energia, se necessrio. Nos aparelhos bifsicos, ainda so necessrios mais dados para poder ser recomendado um nvel ideal de energia a administrar. No entanto, j foi possvel demonstrar que um choque inicial de 70 J nestes aparelhos, tem uma eficcia significativamente maior do que uma energia de 100 J nos monofsicos. Baseado nos dados que se tm presentemente, recomenda-se um choque inicial de 120-150 J, podendo ser aumentada a energia, gradualmente, se necessrio. Flutter auricular e taquicardia supraventricular paroxstica Estas duas situaes, normalmente requerem menos energia para a cardioverso, do que a FA. Deve ser aplicado um primeiro choque de 100 J se monofsico ou de 70-120 J se bifsico. Choques subsequentes, se necessrios, devem ser com aumento gradual de energia. Taquicardia Ventricular A energia requerida para o tratamento desta situao, depende das caractersticas morfolgicas e da frequncia da arritmia. No entanto a TV com pulso responde bem cardioverso, devendo ser usada uma energia de 200 J (se monofsico) ou de 120-150 J (se

25

SUPORTE BASICO DE VIDA bifsico), para o choque inicial. Choques subsequentes, se necessrios, devem ser com aumento gradual de energia. Marca-passo ( pace) Deve ser considerada a introduo de um marca-passo em doentes com uma bradiarritmia sintomtica, refractria a drogas anticolinrgicas ou a drogas de segunda linha, tornando-se imperiosa se o bloqueio estiver localizado ao nvel de His-Purkinje ou abaixo. Se um marcapasso transtorcico ( externo) for ineficaz, considerar a aplicao de pace transvenoso. No caso de se instalar uma assistolia, verificar cuidadosamente a existncia de ondas P no ECG, porque estas podem responder favoravelmente introduo do marca-passo. Numa assistolia pura no deve ser realizada esta tcnica, pois totalmente ineficaz.

26

SUPORTE BASICO DE VIDA

SECO 4. SUPORTE AVANADO DE VIDA

4a. PREVENO DA PCR INTRA-HOSPITALAR O PROBLEMA Esta nova seco das recomendaes do CER sublinha a importncia da preveno da PCR intra-hospitalar. Menos de 20% das vtimas de PCR em meio hospitalar tero alta para o domiclio; sendo que, a maioria destes, teve uma PCR presenciada, monitorizada, em FV, e a causa subjacente era uma isqumia do miocrdio, tendo recebido desfibrilhao imediata. A PCR em reas onde a monitorizao deficitria, no um evento sbito imprevisto, nem tem como causa subjacente uma doena cardaca primria. Estes doentes, geralmente apresentam uma degradao fisiolgica progressiva, envolvendo hipoxia e hipotenso, que no so detectadas ou tratadas adequadamente. O ritmo cardaco encontrado, na maioria das vezes no desfibrilhvel, e a sobrevivncia com alta hospitalar muito baixa. Os registos de doentes que tiveram uma PCR ou internamento em UCIs evidenciam, muitas vezes, a existncia prvia de problemas respiratrios ou circulatrios, que no foram reconhecidos ou tratados adequadamente. O estudo ACADEMIA demonstrou a existncia de antecedentes em 79% das PCR, 55% das mortes e 54% das admisses em UCIs. NATUREZA DAS DEFICINCIAS NOS CUIDADOS AGUDOS Estas geralmente envolvem aspectos simples, tais como: ineficcia no tratamento de problemas da via area, respiratrios e circulatrios, uso inadequado de oxigenoterapia, monitorizao insuficiente, no envolvimento precoce dos mdicos seniores, comunicao insuficiente, deficiente trabalho de equipa e no utilizao de planos de limitao do tratamento. Vrios estudos demonstram a falta de conhecimentos por parte de mdicos e enfermeiros na prestao deste tipo de cuidados. Por exemplo, mdicos internos podem ter falta de conhecimentos em pontos importantes, tais como: oxigenoterapia, balano hidroelectroltico, analgesia, consentimento, oximetria de pulso e doses dos frmacos. Os estudantes de medicina podem ser incapazes de reconhecer padres respiratrios anormais. A formao dos mdicos em incio de carreira insuficiente, nomeadamente, no que se refere aos aspectos essenciais da fisiologia e cuidados imediatos. No entanto, existem poucas evidncias de que a dos mdicos seniores seja superior. A maioria dos profissionais de sade sente-se inseguro ao lidar com situaes emergentes, e raramente utilizam uma abordagem sistemtica do doente crtico. RECONHECIMENTO DO DOENTE CRTICO Em geral, os sinais clnicos de uma situao emergente so semelhantes, seja qual for o processo subjacente, pois reflectem uma falncia respiratria, cardiovascular e neurolgica. De um modo geral, os mecanismos patofisiolgicos so comuns, no entanto, a observao e registo destas alteraes ocorre menos frequentemente do que o que seria desejvel. Este facto surpreendente, pois a simples alterao da frequncia respiratria pode prever uma PCR. Para facilitar o reconhecimento precoce destas situaes, muitos hospitais definiram scores de alarme precoce ou critrios de activao. Os scores de alarme precoce baseiam-se em anomalias dos sinais vitais, atribuindo-lhes uma pontuao de acordo com a sua variao a partir do valor normal previamente definido. Assim, a observao e registo destes sinais vitais, pode sugerir um aumento do registo destes por parte dos enfermeiros, ou uma activao precoce das equipas mdicas de emergncia ou do mdico residente responsvel. Por outro lado, nos sistemas que adoptaram os critrios de activao baseados em observaes regulares accionada uma resposta quando uma das variveis atinge valores extremamente anormais. No existem dados disponveis acerca da superioridade de um sistema em relao ao outro, mas o recurso aos scores de alarme precoce pode ser prefervel, uma vez que desencadeada uma resposta sempre que ocorrem alteraes fisiopatolgicas graves, enquanto que os critrios de activao apenas desencadeiam uma resposta em situaes extremas. Existe uma justificao para a utilizao dos scores de alarme precoce ou critrios de activao para a identificao precoce de doentes graves. No entanto, a sua sensibilidade,
27

SUPORTE BASICO DE VIDA especificidade e preciso na previso do outcome precisa de ser validada. Vrios estudos identificaram anomalias na frequncia cardaca, presso arterial, frequncia respiratria e nvel de conscincia, como marcadores de situaes crticas iminentes. A sugesto de que a incidncia destes tem um valor preditivo necessita de ser questionada, pois por vezes impraticvel o registo regular de todos os sinais vitais em determinados servios hospitalares. Vrios estudos demonstram que os registos so deficientes e apresentam lacunas frequentes. Apesar da utilizao dos sistemas fisiolgicos poder incrementar a monitorizao dos sinais vitais em doentes hospitalizados, estes apenas sero teis na previso do outcome se a monitorizao for alargada aos vrios servios hospitalares. Mesmo quando os profissionais de sade esto alerta para as alteraes fisiolgicas de determinado doente, existe um atraso no atendimento ou na referenciao deste a cuidados especializados. Apesar da utilizao de um score precoce de alarme baseado em alteraes fisiolgicas ser atractivo, possvel que uma abordagem mais subjectiva, baseada na experincia dos profissionais, possa ser igualmente eficaz. RESPOSTA AO DOENTE CRTICO A resposta tradicional a uma PCR reactiva, isto , um grupo de profissionais (a chamada equipa de reanimao) aborda o doente aps a PCR ter ocorrido. As equipas mdicas de reanimao tm um papel importante, pois aumentam a sobrevivncia aps PCR, em circunstncias onde previamente no existia uma equipa de reanimao. No entanto, o papel destas tem sido questionado. Num estudo, apenas doentes que recuperaram a circulao espontnea antes da chegada da equipa de reanimao, sobreviveram e tiveram alta hospitalar. A combinao deste facto e da baixa sobrevida aps a PCR intra-hospitalar enfatizam a importncia do reconhecimento precoce e tratamento imediato dos doentes crticos, de modo a evitar a PCR. A designao de equipa mdica de reanimao implica que esta seja chamada apenas aps a ocorrncia de PCR. Em alguns hospitais, a equipa de reanimao foi substituda por uma equipa mdica de emergncia (EME, ou em ingls medical emergency team-MED), que activada, no s em situaes de PCR, mas tambm em situaes de deteriorao grave do estado geral. A EME geralmente constituda por mdicos e de enfermeiros das unidades de cuidados intensivos e da medicina interna, e activada mediante critrios de activao previamente definidos. Qualquer elemento do sistema de sade pode activar a EME. O envolvimento precoce desta equipa pode diminuir a incidncia de PCR, mortalidade e admisso tardia na UCI. A EME poder ter um papel importante na deteco do erro mdico, melhorar o tratamento e reduzir a mortalidade ps-operatria em servios hospitalares onde a vigilncia tradicionalmente menor. A interveno desta equipa, de um modo geral, envolve tarefas simples, tais como iniciar oxigenoterapia e fluidoterapia endovenosa. Foi registado um padro circadiano de activao das EME, o que poder sugerir que o sistema de identificao e resposta possa no ser uniforme durante as 24 horas. Estudar a avaliao do efeito das EME no outcome dos doentes difcil. Muitos dos resultados obtidos atravs dos estudos realizados so criticveis. Um estudo controlado randomizado recente, demonstrou que a introduo das EME aumentou a incidncia das activaes. No entanto, falhou em demonstrar uma reduo da incidncia de PCR, morte sbita ou admisso tardia nas UCIs. No Reino Unido, foi desenvolvido um sistema de proximidade de cuidados crticos, predominantemente baseado em enfermeiros ou equipas de enfermagem, conhecido como equipas de cuidados imediatos para doentes crticos. Este tipo de cuidados existe em variadas formas, desde apenas um enfermeiro at uma equipa multiprofissional, 24 horas por dia, 7 dias por semana. Este tipo de equipas poder reduzir a mortalidade, morbilidade psoperatria, admisso e re-admisso nas UCIs e aumentar a sobrevida. Outras tentativas de melhorar os cuidados e preveno de deteriorao fisiolgica e PCR, incluem novos processos de admisso, monitorizao precoce e interveno mdica no departamento de emergncia, e a criao de novos graus de competncia em emergncia. A maioria destes modelos pretende assegurar que a equipa a admitir o doente, seja a que detenha a denominao de equipa mdica de emergncia. A abordagem mdica e cirrgica actua num nico local, comum para todas as admisses agudas, at que o nvel de cuidados requeridos seja avaliado. Os doentes so monitorizados e observados por perodos at 72 horas, e geralmente existe um acesso fcil a mdicos seniores, meios de diagnstico e tratamento urgentes. A localizao nica permite que os profissionais estejam sempre disponveis via telefone, em contraste com as equipas tradicionais, que geralmente se encontram dispersas pelo hospital.

28

SUPORTE BASICO DE VIDA Muitos doentes agudos entram no hospital imediatamente para a sala de emergncia, e obviamente requerem cuidados imediatos, tipo UCI. O tratamento imediato e dirigido reverte as alteraes fisiolgicas e parece melhorar a sobrevida dos doentes.

LOCALIZAO ADEQUADA DOS DOENTES Idealmente, os doentes graves devero ser admitidos para uma rea que permita uma melhor vigilncia, tratamento e prestao de cuidados de enfermagem. Isto geralmente ocorre, mas alguns doentes so colocados incorrectamente. As organizaes internacionais forneceram definies acerca dos nveis de cuidados exigidos e dos critrios de admisso e alta para as unidades de cuidados intermdios e para as UCIs. NVEIS PROFISSIONAIS Os profissionais de sade tendem a estar em menor nmero durante a noite e fim-de-semana. Este facto poder influenciar a monitorizao, os cuidados prestados e o outcome dos doentes. A admisso hospitalar para uma enfermaria aps as 17 horas ou durante o fim-desemana, est associada a um aumento da mortalidade. Os doentes que tiveram alta de uma UCI para a enfermaria durante a noite tm maior risco de morte intra-hospitalar, quando comparados com os que tiveram alta durante o dia ou foram transferidos para uma unidade de maior vigilncia. Um estudo demonstrou que o aumento da equipa da enfermagem estava associado a uma diminuio da incidncia de PCR, pneumonia, choque e morte. DECISO DE REANIMAR Considerar a situao de no reanimar quando perante: Manifestao por parte do doente em no querer ser reanimado A elevada probabilidade de no sobreviver mesmo se forem institudas manobras de RCP Os profissionais de sade no reconhecem facilmente as situaes, em que a tentativa de reanimao no est indicada, pelo que muitas reanimaes so inapropriadas. Mesmo quando existe uma evidncia clara de ocorrncia de PCR ou morte de um doente na enfermaria, os profissionais de sade raramente tomam uma deciso acerca de reanimar/no reanimar o doente. Muitos pases europeus no tm polticas de registo acerca da deciso pessoal do doente em no ser reanimado, e o modo de abordagem dos doentes acerca deste assunto varivel. A aquisio de conhecimentos, prtica e a tomada de deciso de no reanimar dever melhorar os cuidados prestados aos doentes e prevenir tentativas inapropriadas de reanimao. NORMAS PARA A PREVENO DA PCR INTRA-HOSPITALAR As seguintes estratgias podero prevenir PCR em meio hospitalar: 1. Prestao de cuidados a doentes crticos ou em risco de deteriorao, em reas apropriadas, com o nvel de cuidados adequado ao nvel de doena. 2. Os doentes em estado crtico necessitam de observaes seriadas: a frequncia e o tipo de observaes, deve ser adequada gravidade da doena ou possibilidade de deteriorao clnica e PCR. Geralmente apenas a observao dos sinais vitais necessria (pulso, PA, frequncia respiratria). 3. Utilizao de um sistema de sinais clnicos precoces de alarme para a identificao de doentes em estado crtico ou em risco de deteriorao e PCR 4. Utilizao de um sistema de registo que possibilite a observao regular e o registo dos scores de alarme precoce. 5. Adopo de uma estratgia clara e precisa de resposta clnica aos sistemas de scores de alarme precoce
29

SUPORTE BASICO DE VIDA 6. O hospital dever ter uma resposta clara para a abordagem dos doentes crticos. Isto poder incluir uma equipa de reanimao capaz de responder a situaes agudas identificadas por indicadores clnicos desencadeantes ou outros indicadores. Este servio dever estar disponvel 24 horas por dia. 7. O treino do profissional de sade para o reconhecimento, monitorizao e manuseamento de do doente crtico. Inclusive os cuidados imediatos at chegada de ajuda avanada. 8. Identificao de doentes para os quais a PCR um evento previsvel e para os quais a RCP inadequada, e doentes que no desejam ser tratados com RCP. Os hospitais devero adoptar uma estratgia de no reanimar, baseada em orientaes nacionais, e que sejam da compreenso do pessoal mdico. 9. Assegurar uma auditoria cuidadosa da paragem cardaca, falsa paragem, mortes no esperadas, admisso no antecipada nas UCI, usando bases de dados comuns. 4b. REANIMAO INTRA-HOSPITALAR Aps a PCR intra-hospitalar, a diviso entre o SBV e o SAV arbitrria; na prtica, o processo de reanimao contnuo e baseado no senso comum. O pblico espera que os profissionais de sade sejam capazes de iniciar manobras de reanimao. Para todas as PCR em meio hospitalar deve ser assegurado: O reconhecimento imediato da paragem O pedido de ajuda precoce, atravs de um nmero de telefone standard O incio imediato da RCP atravs da utilizao de auxiliares da via area, por exemplo: pocket mask, e quando indicado, a desfibrilhao nos 3 primeiros minutos

A sequncia exacta de aces aps a PCR em ambiente hospitalar depender de inmeros factores, incluindo:

Localizao (rea clnica/ no clnica, rea monitorizada/no monitorizada) Treino dos first responders Nmero de participantes Equipamento disponvel Sistema de resposta hospitalar PCR e emergncias mdicas, por exemplo, existncia de equipa de emergncia mdica

LOCALIZAO Os doentes que tenham PCR monitorizadas so geralmente identificados precocemente. Os doentes das enfermarias, geralmente apresentam um perodo de deteriorao e uma paragem no monitorizada. Idealmente, todos os doentes que tenham um risco elevado de PCR devem ficar numa rea onde possam ser monitorizados e com equipamento de emergncia disponvel. TREINO DOS FIRST RESPONDERS Todos os profissionais de sade devem ser capazes de reconhecer uma PCR, pedir ajuda e iniciar SBV. Os profissionais devero desempenhar a tarefa para a qual foram preparados. Por exemplo, os profissionais das UCIs e da urgncia tero maior capacidade de desempenhar tarefas de suporte avanado de vida do que aqueles que no esto regularmente envolvidos nestas situaes. Os profissionais de cada hospital que acorrem a uma paragem cardaca podero ter diferentes nveis de desempenho para abordar a via area, respirao e circulao. Os reanimadores devem desempenhar as tarefas para as quais foram treinados e adquiriram competncias. NMERO DE REANIMADORES

30

SUPORTE BASICO DE VIDA O reanimador nico dever assegurar que a ajuda avanada est a chegar. Se outros profissionais esto prximos podem ser iniciadas vrias aces simultaneamente. EQUIPAMENTO DISPONVEL Todas as reas clnicas devem ter acesso imediato a equipamento de reanimao e frmacos de emergncia. Idealmente este equipamento (inclusive desfibrilhadores) dever ser standardizado em todo o hospital. EQUIPA DE REANIMAO A ER poder ter a composio de uma equipa tradicional de PCR, que apenas activada numa situao de PCR. Alternativamente, os hospitais podem desenvolver estratgias de reconhecimento de doentes em risco de PCR, e equipas de resposta (ex. EME), para que esta seja activada antes da PCR. A designao de equipa de reanimao reflecte o espectro de actividade da equipa. As PCR em ambiente hospitalar raramente so inesperadas ou sbitas, uma estratgia de reconhecimento do doente em risco poder evitar que esta surja, ou evitar a reanimao em doentes que no beneficiaro de RCP. ACES IMEDIATAS PARA UM DOENTE EM COLAPSO EM MEIO HOSPITALAR Um algoritmo para a abordagem inicial de uma PCR intra-hospitalar exemplificado na figura 4.1.

Assegurar condies de segurana Avaliar o estado de conscincia da vtima Quando os profissionais de sade observam o colapso de um doente ou encontram um doente aparentemente inconsciente numa rea clnica devem imediatamente pedir ajuda e depois verificar o estado de conscincia da vtima. Abanar suavemente os ombros e perguntar alto: est bem? Se outros membros esto presentes, ser possvel desempenhar vrias tarefas em simultneo.
31

SUPORTE BASICO DE VIDA

O DOENTE QUE RESPONDE necessria ajuda mdica de imediato. Dependendo dos protocolos locais, poder ser a EME. Enquanto esperam pela chegada desta equipa, deve ser administrado O2, monitorizado e obtido um acesso endovenoso. O DOENTE QUE NO RESPONDE A sequncia de procedimentos depender da prtica dos profissionais no manuseio da via area e circulao. Os profissionais treinados no podem avaliar a respirao e o pulso de uma forma suficientemente eficaz para confirmar a PCR. A respirao agnica (gasping, bradipneia, aumento do trabalho respiratrio, respirao ruidosa) frequente nos estadios iniciais da PCR e um sinal de PCR no devendo ser confundida com um sinal de circulao. Pedido de ajuda (se ainda no foi realizado)

Virar a vtima, colocando-a em decbito dorsal, e permeabilizando a via area: Permeabilize a via area e avalie a respirao: o Permeabilize a via area fazendo hiperextenso da cabea e elevao do maxilar inferior Observe a boca. Se existirem corpos estranhos ou secrees estes devem ser imediatamente removidos Se existe suspeita de traumatismo da coluna cervical deve realizar-se a subluxao anterior da mandbula. No deve ser esquecido que a manuteno de uma via area permevel e a respirao adequadas so prioritrias na abordagem de doentes com possvel leso cervical. Se esta tentativa for mal sucedida deve fazer-se uma elevao do maxilar apenas o suficiente para permeabilizar a via area. Deve manter-se um alinhamento manual da cabeapescoo-ps, evitando qualquer movimento da cabea.

o o

Mantendo a via area permevel, observe, oua e sinta sinais de respirao (gasping ocasional, bradipneia ou respirao ruidosa no so normais): Observe movimentos torcicos Oua, junto boca da vtima, sons respiratrios Sinta a exalar o ar

Observe, oua, e sinta por no mais do que 10 s, para determinar se a vtima est a respirar normalmente Pesquise sinais de circulao: o Poder ser difcil comprovar a inexistncia de pulso. Se a vtima no apresenta sinais de circulao (ausncia de movimentos, respirao normal ou tosse), inicie de imediato RCP, at chegada de ajuda especializada ou o doente recuperar sinais de circulao. Os profissionais de sade experientes devero pesquisar em simultneo o pulso carotdeo e sinais de circulao durante no mais do que 10 segundos. Se a vtima no apresentar sinais de vida, ou existir dvida, deve iniciar-se RCP imediatamente. Atrasos no diagnstico de PCR e no incio de RCP agravam o prognstico, devendo ser evitados.

o o

Se existir pulso ou sinais de circulao, necessrio uma observao mdica urgente. De acordo com os protocolos locais, esta poder ser feita atravs das equipas de ressuscitao.

32

SUPORTE BASICO DE VIDA Enquanto aguardam pela chegada desta, deve ser administrado O2, monitorizao e obteno de um acesso venoso. Se o doente tiver pulso, mas no respirar (paragem respiratria), este deve ser ventilado, pesquisando-se sinais de circulao a cada 10 ventilaes. INICIAR RCP EM MEIO HOSPITALAR

Um reanimador inicia RCP enquanto o outro chama a equipa mdica de emergncia e traz o material de reanimao, inclusive o desfibrilhador. Se apenas existe uma pessoa, isto significa que a vtima ficar sozinha. Faa 30 compresses seguidas de 2 ventilaes. As compresses eficazes so cansativas, pelo que os membros da equipa devem alternar a cada 2 minutos. Permeabilize a via area e ventile os pulmes com o equipamento que estiver disponvel. A pocket mask, que poder ser suplementada com uma via oral (cnula orofarngea), est quase sempre disponvel. Alternativamente, use uma mscara larngea e um insuflador manual, de acordo com o protocolo local. A entubao traqueal deve ser tentada apenas por algum com experincia. Use um tempo inspiratrio de 1 segundo, administrando um volume suficiente para expandir o trax. Deve ser administrado O2 suplementar logo que possvel. Aps a entubao traqueal as compresses torcicas devem manter-se ininterruptamente (excepto durante a desfibrilhao ou a pesquisa de pulso), a uma frequncia de 100/minuto. Evite a hiperventilao. Se no existir material para a abordagem da via area faa ventilao boca-a-boca. Se existirem motivos clnicos para evitar este contacto, ou se os reanimadores se recusam a faz-lo, devem ser apenas feitas compresses torcicas at chegada de ajuda especializada. Logo que o desfibrilhador esteja disponvel, aplique as ps e analise o ritmo. Se existirem ps-autocolantes, estas devem ser aplicadas sem interromper as compresses. A pausa para analisar o ritmo deve ser o mais breve possvel. Se estiver indicada, aplique desfibrilhao manual ou automtica externa (DAE). Inicie compresses imediatamente aps a desfibrilhao. Minimize as interrupes nas compresses cardacas. Continue a reanimao at chegada da equipa de reanimao, ou at existncia de sinais de circulao. Siga as instrues verbais quando utilizar o DAE. Se utilizar um desfibrilhador manual, siga o algoritmo do SAV (Seco 4c). Logo que possvel, e se estiverem presentes reanimadores suficientes, obtenha um acesso venoso e prepare as drogas habitualmente utilizadas pela equipa de reanimao (ex. adrenalina). Um dos reanimadores dever desempenhar o papel de team leader, geralmente o mais experiente. Obtenha o processo clnico do doente, ou todos os dados possveis acerca deste. A qualidade das compresses torcicas durante a PCR em meio hospitalar frequentemente sub-ptima. O team leader dever ser responsvel por avaliar a eficcia destas. O reanimador que faz compresses deve ser substitudo a cada 2 minutos.

A PCR MONITORIZADA E PRESENCIADA Se a PCR foi monitorizada e presenciada actue da seguinte forma:

Confirme a paragem e pea ajuda. Considere a aplicao do murro pr-cordial, se estiver perante uma FV/TV e o desfibrilhador no estiver disponvel.

33

SUPORTE BASICO DE VIDA

Se o ritmo inicial uma FV/TV e estiver disponvel um desfibrilhador administre um choque. A utilizao de ps autocolantes ou a monitorizao directa com ps permitem uma anlise mais rpida do ritmo.

TREINO DOS PROFISSIONAIS DE SADE O curso de Suporte Imediato de Vida (SIV) treina profissionais de sade para o desempenho das tarefas necessrias para iniciar a reanimao, inclusive a desfibrilhao, e a fazerem parte das equipas de reanimao (Seco 9). O curso de Suporte Avanado de Vida (SAV) ensina as competncias necessrias para liderar uma equipa de reanimao. 4c. ALGORITMO DO SAV Introduo Os ritmos cardacos associados a PCR esto agrupados em ritmos desfibrilhveis (FV/TV sem pulso) e no desfibrilhveis (assistolia e actividade elctrica sem pulso - AEP ou dissociao electromecnica - DEM). A principal diferena na abordagem destes dois grupos est na necessidade de desfibrilhao precoce para a FV e TV sem pulso. As aces subsequentes tais como, compresses torcicas, abordagem da via area e ventilao, acessos venosos, administrao de adrenalina e a identificao/correco de causas reversveis so comuns para ambos os grupos. Apesar do algoritmo do SAV (Figura 4.2) se aplicar a todas as PCR, intervenes adicionais podem estar indicadas para a PCR em circunstncias especiais (Seco 7). As intervenes que inquestionavelmente contribuem para o aumento da sobrevida aps a PCR so a desfibrilhao precoce e o SBV precoce e eficaz. A obteno de uma via area avanada e a administrao de drogas no demonstraram um aumento da sobrevida, apesar de continuarem a fazer parte do algoritmo. Por isso, durante o SAV, a desfibrilhao dever ser o mais precoce possvel, e o SBV eficaz com o menor nmero de interrupes possvel.

34

SUPORTE BASICO DE VIDA

RITMOS DESFIBRILHVEIS (FV/TV SEM PULSO) Nos adultos, o ritmo de paragem mais frequente a FV, que poder ser precedido de um perodo de TV ou mesmo taquicardia supraventricular. Deve confirmar-se a PCR, pedir ajuda (incluindo ir buscar o desfibrilhador) e iniciar manobras de RCP, comeando com compresses torcicas, ao ritmo de 30:2, isto 30 compresses para 2 ventilaes. Assim que o desfibrilhador estiver disponvel, o ritmo deve ser imediatamente analisado, atravs da aplicao directa das ps ou das ps-autocolantes. Se estivermos perante uma FV/TV, deve administrar-se um choque (150-200 Joules bifsico ou 360 J monofsico). Aps o choque, deve iniciar-se imediatamente RCP, sem analisar o ritmo ou avaliar o pulso. Se o primeiro choque for eficaz, obtendo-se um ritmo compatvel com pulso, muito raro que este seja imediatamente palpvel, e o atraso ao tentar palpar o pulso ir comprometer ainda mais a perfuso do miocrdio. Se o ritmo for compatvel com pulso, as compresses torcicas no aumentam o risco de recorrncia de FV. Na presena de assistolia ps-choque, as compresses podem utilmente, induzir uma FV. Mantenha RCP durante 2 minutos, fazendo depois uma breve pausa para anlise do ritmo: se estivermos perante um ritmo desfibrilhvel, deve ser administrado um segundo choque (150 360 J bifsico ou 360 J monofsico). Inicie RCP imediatamente a seguir ao segundo choque. Aps 2 minutos de RCP, analise o ritmo: se estiver perante uma FV/TV, administre adrenalina seguida de um terceiro choque (150 360 J bifsico ou 360 J monofsico), e inicie RCP (sequncia droga choque RCP anlise do ritmo). O intervalo de tempo entre a
35

SUPORTE BASICO DE VIDA paragem das compresses cardacas e a administrao do choque deve ser a menor possvel. A adrenalina administrada imediatamente antes do choque entrar em circulao devido RCP que se segue ao choque. Aps a administrao da droga e a realizao de 2 minutos de RCP, analise o ritmo. Se a FV/TV persistir aps o terceiro choque, administre amiodarona 300 mg em blus, durante a breve anlise do ritmo e imediatamente antes do quarto choque. Quando detectado um ritmo no desfibrilhvel 2 minutos aps a administrao do choque, e se este parece compatvel com pulso, deve pesquisar-se a existncia de pulso. A anlise do ritmo deve ser breve, e o pulso s deve ser palpado se se estiver perante uma actividade elctrica organizada. Se for observado um ritmo compatvel com pulso durante os 2 minutos de RCP, as compresses cardacas no devem ser interrompidas para pesquisar pulso, a no ser que a vtima apresente outros sinais de circulao. Quando existir alguma dvida em relao presena de pulso perante uma actividade elctrica organizada, inicie RCP de imediato. Se a vtima apresentar sinais de circulao, inicie de imediato os cuidados ps-reanimao. Se o ritmo mudar para uma assistolia ou DEM, veja o algoritmo para os ritmos no desfibrilhveis. Durante o tratamento de uma FV/TV dever existir coordenao entre os reanimadores que fazem RCP e o que administra os choques. Quando a FV persiste durante alguns minutos o miocrdio fica sem reservas de O2 e substratos metablicos. Um breve perodo de compresses torcicas ir fornecer O2 e os substratos metablicos essenciais, aumentando a probabilidade de restaurar a actividade elctrica cardaca eficaz. Anlises do formato da curva de FV com boa resposta ao choque indicam que quanto menor for o tempo de interrupo entre as compresses torcicas e a administrao do choque, maior a taxa de sucesso. A reduo do intervalo entre as compresses e um choque para apenas uns segundos pode aumentar a probabilidade de sucesso do choque. Qualquer que seja o ritmo de paragem deve administrar-se 1 mg de adrenalina a cada 3 5 minutos, at recuperao de sinais de circulao; isto , a cada dois ciclos de RCP. Se houver recuperao dos sinais vitais durante a RCP (movimentos, respirao normal ou tosse), verifique o monitor: se estiver perante um ritmo organizado, verifique o pulso. Se o pulso palpvel, inicie os cuidados mdicos ps-paragem e/ou tratamento das disritmias pri-paragem. Se no palpar pulso, continue RCP. A realizao de RCP ao ritmo de 30:2 cansativo, pelo que os reanimadores devem alternar a realizao de compresses cardacas a cada 2 minutos. MURRO PR-CORDIAL O murro pr-cordial est indicado quando a PCR confirmada rapidamente aps um colapso sbito assistido, e no existe um desfibrilhador imediatamente disponvel (Seco 3). Estas circunstncias so mais provveis de ocorrer quando a vtima est monitorizada. O murro pr-cordial deve ser administrado imediatamente aps a confirmao da paragem e apenas por profissionais de sade familiarizados com a tcnica. Utiliza-se o bordo cubital da mo fechada, e administra-se um murro seco na metade inferior do esterno, a partir de uma altura de 20 cm, devendo retirar-se imediatamente o punho, de modo a criar um estmulo tipo impulso. O murro pr-cordial pode converter uma TV em ritmo sinusal. A taxa de sucesso para o tratamento bem sucedido de uma FV mais baixa: em todos os casos de sucesso relatados, este foi administrado durante os primeiros 10 segundos da FV. Existem relatos raros acerca do murro pr-cordial converter um ritmo com pulso num ritmo sem pulso. VIA AREA E VENTILAO Durante o tratamento de uma FV persistente devem assegurar-se compresses torcicas eficazes entre as vrias tentativas de desfibrilhao. Devem pesquisar-se as causas reversveis de PCR (4 Hs e 4 Ts), e quando identificadas, corrigidas. Verifique a posio das ps e /ou elctrodos e as conexes, e se o meio de reduo de impedncia adequado, ex. ps de gel. A entubao traqueal o mtodo mais eficaz de abordagem da via area mas s deve ser tentada se o reanimador tiver experincia com a tcnica. A laringoscopia deve ser realizada sem parar as compresses; podendo apenas ser necessria uma breve paragem enquanto o tubo passa pelas cordas vocais. Alternativamente, para evitar qualquer interrupo nas compresses, a entubao poder ser deferida para quando houver recuperao da circulao espontnea. Nenhuma
36

SUPORTE BASICO DE VIDA tentativa de entubao dever demorar mais de 30 segundos: se no for conseguida ao fim deste tempo, imediatamente devem iniciar-se insuflaes com o Ambu. Aps a entubao deve confirmar-se a posio correcta do tubo e fix-lo. Aps a entubao as compresses torcicas devem fazer-se continuamente, a um ritmo de 100/minuto, sem pausa durante as ventilaes. Os pulmes devem ser ventilados a um ritmo de 10/minuto; deve evitar-se a hiperventilao. Uma pausa nas compresses torcicas diminui drasticamente a presso de perfuso coronria. Quando as compresses torcicas no so interrompidas para ventilar, a presso de perfuso coronria resultante substancialmente maior. Na ausncia de profissionais especializados na entubao outras tcnicas so vlidas: Combitube, mscara larngea ou tubo larngeo (Seco 4d). Aps a obteno de uma via area definitiva devem continuar-se as compresses a um ritmo de 100/minuto. Se existir uma fuga significativa de gs, provocando uma ventilao inadequada, as compresses tero de ser interrompidas para a ventilao (ao ritmo de 30:2). Durante as compresses cardacas contnuas, as ventilaes devem ser a um ritmo de 10/minuto. ACESSOS ENDOVENOSOS E FRMACOS Acesso venoso central versus acesso venoso perifrico. Obtenha um acesso venoso, caso ainda no tenha sido feito. Apesar da administrao de frmacos atravs de um acesso venoso central permitir atingir concentraes pico superiores e tempos de circulao mais curtos, a obteno de um acesso venoso central implica a suspenso das manobras de RCP e est associada a vrias complicaes. A canulao venosa perifrica mais rpida, simples e segura. Os frmacos administrados por via perifrica devem ser seguidos por um flush de 20 ml de soro e elevao e asperso do membro durante cerca de 10-20 s, para facilitar a chegada do frmaco circulao central. Via intrassea. Quando a canulao venosa difcil ou impossvel, deve considerar-se a obteno de um acesso intrasseo. Apesar deste ser regularmente utilizado como via alternativa em crianas, tambm pode ser eficaz nos adultos. A administrao intrassea dos frmacos atinge concentraes plasmticas em intervalos de tempo semelhantes administrao numa veia central. Esta via tambm permite a obteno de medula ssea para realizao de anlise dos gases no sangue venoso, medio dos electrlitos e concentrao de hemoglobina. Via traqueal. Quando no se consegue obter um acesso endovenoso ou intrasseo, algumas drogas podem ser administradas por via traqueal. No entanto, as concentraes plasmticas dos frmacos administrados por esta via so imprevisveis, desconhecendo-se a dose ptima eficaz da maioria dos frmacos. Durante a RCP, a dose equipotente de adrenalina administrada por via traqueal cerca de 3 a 10 vezes superior dose administrada por via endovenosa. Alguns estudos em animais sugerem que a baixa concentrao sangunea de adrenalina administrada por via traqueal poder provocar efeitos -adrenrgicos transitrios, responsveis por hipotenso e diminuio da presso de perfuso coronria. Quando administrada por via traqueal, a dose de adrenalina dever ser 2 mg, diluda em 10 ml de gua esterilizada. A diluio em gua em vez de soro fisiolgico a 0.9% poder facilitar a sua absoro. Solues em seringas previamente preparadas so perfeitamente aceitveis. Adrenalina. Apesar da ampla utilizao de adrenalina durante a reanimao e dos vrios estudos realizados utilizando a vasopressina, no existe nenhum estudo controlado contra placebo que demonstre que o uso regular de um vasopressor, durante qualquer fase da RCP esteja associado a um aumento da sobrevida at alta hospitalar. As evidncias actuais so insuficientes para apoiar ou contrariar a utilizao de quaisquer drogas ou qualquer sequncia de drogas. Apesar da inexistncia de dados em humanos, o uso de adrenalina recomendado, baseando-se largamente em estudos realizados em animais. As aces -adrenrgicas da adrenalina provocam vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso de perfuso miocrdica e cerebral. O maior fluxo coronrio, aumenta a frequncia da onda de FV, aumentando a probabilidade de uma desfibrilhao bem sucedida. A durao ptima de RCP e o nmero de choques que devem ser administrados antes dos frmacos desconhecida. Baseando-se num consenso de peritos, se a FV/TV persistir aps dois choques deve administrar-se adrenalina, sendo repetida a cada 3-5 min
37

SUPORTE BASICO DE VIDA durante a PCR. As manobras de RCP no devem ser interrompidas para administrar frmacos. Frmacos anti-arrtmicos. No existem evidncias de que a administrao de qualquer frmaco anti-arrtmico durante a RCP aumente a sobrevida. Em comparao com um placebo e com a lidocana, o uso de amiodarona na FV refractria aumenta a sobrevida a curto prazo. Nestes estudos, a teraputica anti-arrtmica foi administrada na FV/TV aps a administrao de pelo menos trs choques, no entanto, estes foram administrados de seguida, de acordo com as orientaes anteriores. No existem dados acerca da utilizao de amiodarona na FV/TV quando so administrados choques nicos. Baseando-se num consenso, se a FV/TV persistir aps trs choques devem administrar-se 300 mg de amiodarona em blus. Na FV/TV refractria pode repetir-se, na dose de 150 mg, seguida de uma perfuso de 900 mg durante 24 horas. A lidocana, na dose de 1 mg /Kg, pode ser utilizada como alternativa amiodarona quando esta no est disponvel mas no deve ser usada se a amiodarona j foi administrada. Magnsio. Apesar do uso regular de magnsio na PCR no estar associado a um aumento da sobrevida, devem administrar-se (8 mmol = 4 ml de sulfato de magnsio a 50% ou 2 g) na FV refractria, e quando perante uma suspeita de hipomagnesmia (ex. doentes a fazer diurticos espoliadores de potssio). Bicarbonato. A administrao regular de bicarbonato durante a PCR e a RCP (especialmente durante as paragens em meio extra-hospitalar), ou aps a recuperao de sinais de circulao no est recomendada. Deve administrar-se bicarbonato (50 mmol) se a PCR est associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos; e deve repetir-se a dose de acordo com a situao clnica e o resultado das gasimetrias seriadas. Alguns peritos administram bicarbonato se o pH arterial for inferior a 7.1 mas isto controverso. Durante a PCR, as gasimetrias do sangue arterial no reflectem o estado cido-base nos tecidos; o pH tecidular inferior ao pH sanguneo arterial. Os valores obtidos a partir do sangue venoso misto fornecem um valor mais prximo do pH nos tecidos mas raro a vtima em PCR ter um catter na artria pulmonar. Se a vtima j tem previamente um acesso venoso central, a anlise gasimtrica do sangue venoso central, permite uma estimativa mais prxima da do pH nos tecidos. FV PERSISTENTE Se a FV persiste deve considerar-se a mudana de posio das ps (Seco 3). Todas as causas potencialmente reversveis devem ser revistas (ver abaixo), e se identificadas, devem ser tratadas. A durao de qualquer tentativa de reanimao individual deve ser clinicamente ponderada, tendo em considerao as circunstncias e a percepo do outcome da vtima. Se foi considerado apropriado iniciar a reanimao, ser tambm considerado apropriado prolong-la enquanto a vtima permanecer em FV/TV. RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (DEM E ASSISTOLIA) A actividade elctrica sem pulso (AEP ou DEM) definida como uma actividade elctrica cardaca na ausncia de pulso palpvel. Estes doentes geralmente apresentam algumas contraces do miocrdio, mas estas so demasiado fracas para produzir um pulso ou presso arterial detectveis. A AEP geralmente causada por condies reversveis e pode ser tratada se essas condies forem detectadas e corrigidas (ver abaixo). A sobrevida aps PCR em assistolia ou AEP baixa a no ser que uma situao reversvel seja detectada e tratada eficazmente. Se o ritmo inicialmente monitorizado uma AEP ou assistolia deve iniciar-se RCP 30:2, administrando-se 1 mg de adrenalina assim que se obtenha um acesso endovenoso. Se o ritmo uma assistolia deve verificar-se se as conexes das ps/elctrodos esto correctamente colocadas, sem parar a RCP. A assistolia uma condio que pode ser exacerbada ou iniciada por uma hipertonia vagal e teoricamente pode ser revertida por um frmaco vagoltico; assim, apesar da falta de evidncia de que o uso regular de atropina na PCR em assistolia aumente a sobrevida, administrar atropina na dose de 3 mg (esta a dose necessria para produzir o bloqueio vagal mximo), se assistolia ou AEP
38

SUPORTE BASICO DE VIDA com frequncia inferior a 60/minuto. Assegurar a via area o mais precocemente possvel para permitir que as compresses torcicas sejam realizadas sem pausa para as ventilaes. Aps 2 minutos de RCP, analisar o ritmo. Se se mantm assistolia, ou no ocorreu qualquer alterao na morfologia do ECG, iniciar RCP imediatamente. Se estiver perante um ritmo organizado, pesquise o pulso. Se no existe pulso (ou se existe dvida acerca da existncia deste), continue RCP. Se existir pulso, inicie imediatamente os cuidados ps-reanimao. Se a vtima apresentar sinais de circulao durante a RCP, avalie o ritmo e pesquise o pulso. Sempre que o diagnstico de assistolia seja feito, observe cuidadosamente o ECG, procurando a existncia de ondas P, pois neste caso, pode obter-se resposta ao ser aplicado um pacemaker. No entanto, no existe qualquer benefcio em colocar um pacemaker na assistolia. Se existem dvidas se se trata de uma assistolia ou uma FV fina, no desfibrilhe; continue RCP. A FV fina que difcil de distinguir de uma assistolia no recuperar para um ritmo compatvel com pulso com a administrao do choque. No entanto, a manuteno de RCP eficaz, poder melhorar a amplitude e frequncia da FV, aumentando a possibilidade de uma desfibrilhao bem sucedida. A administrao repetida de choques a um ritmo que parece tratar-se de uma FV fina aumentar a leso do miocrdio, quer devido prpria agresso elctrica, quer devido s interrupes provocadas ao fluxo coronrio. Durante o tratamento da assistolia ou AEP, se o ritmo muda para um ritmo desfibrilhvel, deve seguir-se para o ramo esquerdo do algoritmo. Se no, continue RCP e administre adrenalina a cada 3-5 min. CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS As causas potenciais ou factores agravantes para os quais existe um tratamento especfico, devero ser consideradas durante qualquer PCR. De modo a facilitar a sua memorizao, estas esto divididas em 2 grupos de quatro, de acordo com a sua letra inicial: H ou T. Mais detalhes acerca de cada uma destas condies sero discutidos na Seco 7. Os quatro Hs Minimize o risco de hipoxia assegurando que a vtima ventilada com O2 a 100%. Certifiquese de que h expanso do trax e sons respiratrios bilaterais. Utilizando as tcnicas descritas na Seco 4d, verifique se o tubo no se encontra no brnquio ou no esfago. A AEP provocada por hipovolmia geralmente devida a hemorragia severa. Esta poder ser precipitada por uma situao de trauma (Seco 7i), hemorragia digestiva ou ruptura de um aneurisma da aorta. A volmia deve ser imediatamente restabelecida com fluidos endovenosos, e quando adequado, interveno cirrgica urgente. Hipercalimia, hipocalimia, hipocalcmia, acidmia e outras alteraes metablicas so detectadas atravs de anlises (bioqumica sangunea), ou sugeridas pelos antecedentes do doente, ex. Insuficincia renal (Seco 7a). Um ECG de 12 derivaes poder ser diagnstico. A administrao de cloreto de clcio endovenoso est indicada se houver hipercalimia, hipocalcmia e intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio. Suspeitar de hipotermia em vtimas de afogamento (Seco 7c e d); utilize um termmetro para leitura de baixas temperaturas. Os quatro Ts Um pneumotrax hipertensivo poder ser a causa de uma AEP, podendo seguir-se tentativa de introduo de um catter venoso central. O diagnstico feito clinicamente. Deve ser imediatamente tentada a descompresso atravs de toracocentese com abocath, e depois insero de um dreno torcico. O tamponamento cardaco difcil de diagnosticar porque os sinais tpicos, tais como, distenso das veias jugulares e hipotenso, esto geralmente presentes em todas as paragens. A PCR aps um traumatismo torcico penetrante altamente sugestiva de tamponamento e constitui uma indicao para pericardiocentese ou toracotomia de ressuscitao (veja a Seco 7i). Na ausncia de uma histria sugestiva, a ingesto deliberada ou acidental de substncias txicas, apenas pode ser avaliada atravs da realizao de anlises laboratoriais (Seco

39

SUPORTE BASICO DE VIDA 7b). Quando existirem antdotos especficos, estes devem ser utilizados, mas na maioria das situaes o tratamento apenas de suporte. A causa mais comum de obstruo mecnica circulatria ou tromboemblica a embolizao pulmonar macia. Se a PCR causada por embolismo pulmonar, considere a administrao imediata de um frmaco tromboltico (Seco 4e).

ABORDAGEM DA VIA AREA

As vtimas em PCR apresentam frequentemente a via area obstruda, como consequncia da perda de conscincia. A obstruo da via area tambm pode provocar uma PCR. O rpido controlo da via area e o restabelecimento da ventilao so portanto objectivos essenciais da reanimao, como forma de prevenir leses isqumicas nos rgos vitais, em particular no crebro. Tornam-se assim prioritrias as medidas de permeabilizao da via area e o incio precoce da ventilao. CAUSAS DE OBSTRUO A via area pode ser obstruda de forma parcial ou completa, podendo ocorrer a obstruo a qualquer nvel, do nariz e boca aos brnquios. Nas vtimas inconscientes, a faringe o local onde a obstruo mais frequente: o relaxamento muscular permite a queda da lngua e partes moles circundantes, que acabam por ocluir a via area. Esta uma causa de obstruo anatmica. Outras causas frequentes de obstruo so as mecnicas, nomeadamente por contedo gstrico, sangue, secrees ou corpos estranhos. As causas patolgicas so menos frequentes, salientando-se o edema associado a queimaduras, inflamao (epiglotite) ou anafilaxia, o laringospasmo ou neoplasias. A obstruo abaixo da laringe menos comum, podendo ocorrer associada a secrees muito abundantes, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar ou aspirao de contedo gstrico. COMO RECONHECER A OBSTRUO DA VIA AREA A abordagem clssica de ver, ouvir e sentir (VOS) a mais adequada: ver se h movimentos torcicos e / ou abdominais e tentar ouvir e sentir o fluxo areo da vtima ao nvel da boca e do nariz. Na obstruo parcial, o fluxo est habitualmente reduzido e ruidoso. A existncia de estridor inspiratrio traduz obstruo acima da laringe, enquanto que a pieira e os sibilos expiratrios sugerem reduo do calibre das vias areas inferiores. Outros sinais de obstruo da via area so o gorgolejar, (que sugere a existncia de lquido ou outro material semi-

40

SUPORTE BASICO DE VIDA slido na via area proximal), o ressonar (com origem na faringe e traduz obstruo parcial pela lngua e palato mole) e o estridor ( som associado a espasmo e obstruo larngea). A obstruo completa, numa vtima ainda a fazer esforos ventilatrios, associa-se a movimentos paradoxais: o trax retrai na inspirao e o abdmen contrai na expirao, na tentativa de ajudar o diafragma a expelir o obstculo. Uma observao atenta permite distinguir a respirao paradoxal do padro ventilatrio normal. No caso da obstruo completa, o exame confirma o silncio auscultatrio. A obstruo completa, se no for resolvida rapidamente, aumenta a possibilidade de leses isqumicas significativas, a mais grave das quais a paragem cardaca a curto prazo. TCNICAS BSICAS DE PERMEABILIZAO DA VIA AREA E DE VENTILAO Logo que a obstruo identificada, devem tomar-se medidas urgentes de permeabilizao da via area. Podem ser usadas uma de trs manobras simples, j descritas anteriormente, para resolver ou diminuir a obstruo associada queda da lngua: 1. Hiperextenso da coluna cervical;

2. Elevao do queixo;
3. Sub-luxao do maxilar inferior. O reanimador pode ter necessidade de proceder aspirao de secrees, sangue, contedo gstrico regurgitado, ou de remover corpos estranhos da via area. ADJUVANTES DA VIA AREA Adjuvantes simples da via area so frequentemente teis para manter a via area permevel, particularmente nas situaes de inconscincia ou reanimao prolongada. Devido sua simplicidade podem ser considerados auxiliares das tcnicas de SBV, dividindose em dois grupos segundo o seu princpio de actuao: orofarngeos e nasofarngeos. Os cuidados com a extenso cervical devem manter-se de modo a optimizar a permeabilizao da via area, excepto em situaes de traumatismo cervical. Os adjuvantes da via area so dispositivos que permitem contrariar a queda da lngua e partes moles nas situaes de depresso da conscincia. Devem ser utilizados como complemento e no em substituio da extenso cervical ou da sub-luxao do maxilar inferior. 1. Via area orofarngea Tambm designada por tubo de Guedel, nome que herdou do seu inventor. Consiste num tubo de plstico com formato curvo, que permite uma boa adaptao entre a lngua e o palato duro. Existem vrios tamanhos (Fig. 39), desde tubos para recm-nascidos a tubos para
41 Fig. 39 - Tubos de Guedel

SUPORTE BASICO DE VIDA adultos. Para calcular o tamanho apropriado deve-se medir a distncia entre os incisivos e o ngulo da mandbula. Durante a colocao pode haver deslocao posterior da lngua, acentuando a obstruo em vez de a resolver. Se a depresso de conscincia for pouco acentuada, a estimulao provocada por esta manobra pode gerar broncospasmo, tosse ou vmito, pelo que s deve ser utilizada em vtimas comatosas (sem reflexo farngeo). Tcnica de colocao Efectuar a manobra de extenso da cabea ou elevao do maxilar inferior; Abrir a boca da vtima e verificar se no existem corpos estranhos; Introduzir o tubo de Guedel com a extremidade voltada para o palato

(invertido), at que atinja o palato mole (a concavidade do tubo, na criana pequena, deve ser aplicada para baixo, pois a inexistncia de palato duro pode provocar leses); Seguidamente, girar o tubo sobre si 180, para que a extremidade interna A extremidade externa dever ficar ao nvel dos lbios da vtima; Confirmar que a lngua no foi empurrada, obstruindo a via area; Se a vtima tossir, reagir ou expelir o tubo, significa que o tubo de Guedel est a aponte para a faringe;

provocar reflexos larngeos, pelo que deve ser retirado de emediato para evitar o vmito ou laringospasmo; Aps a sua introduo deve ser verificada a permeabilidade da via area (Ver,
Fig.40 - Colocao do tubo de Guedel

Ouvir e Sentir). Depois da colocao do tubo de Guedel deve ser mantida a extenso da coluna cervical com elevao do queixo ou a sub-luxao do maxilar inferior. Sempre41 - Tubo de Guedel a alguma Fig. que se proceda
correctamente colocado manobra deve ser reavaliada a permeabilidade da via area. Por outro lado, sempre que haja

suspeita de leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser mantidos em alinhamento. 2. Via area nasofarngea Como o nome indica permite a permeabilizao da via area atravs da narina. Consiste igualmente num tubo de plstico, existindo em diversos tamanhos, usado preferencialmente em vtimas com fractura dos maxilares. geralmente melhor tolerado que o tubo de Guedel. No entanto, tambm pode provocar o vmito ou laringospasmo. Est contra-indicado em vtimas com fractura (suspeita ou confirmada) da base do crnio ou dos ossos prprios do nariz. Tcnica de colocao

Confirmar a permeabilidade da narina;

42

SUPORTE BASICO DE VIDA

Colocar dispositivo como medida de segurana para evitar introduo excessiva (EX: alfinete de cabea); Inserir o tubo pela extremidade biselada, executando movimentos de rotao; A ponta deve ficar na orofaringe por detrs da lngua; Verificar a permeabilidade da via area (Ver, Ouvir e Sentir).

Estas tcnicas nem sempre so eficazes, pelo que a entubao traqueal a forma mais segura de garantir e manter a via area permevel. Esta manobra implica uma tcnica apurada e um profissional experiente. Por essa razo, desenvolveram-se mtodos alternativos sem necessidade de laringoscopia: a mscara larngea, o combitubo e o obturador esofgico. Para alm destes mtodos surgem como tcnicas de emergncia para situaes especiais a cricotirotomia e a traqueostomia. Na eventualidade de ser necessrio fornecer oxignio numa vtima consciente podem ser utilizadas mscaras de alto dbito ou ento cnulas nasais, pois so bem toleradas pela vtima e no provocam o vmito. Insufladores manuais Os insufladores manuais consistem em bales de silicone, passveis de ser usados em crianas e em adultos. Permitem a coneco de vrios tamanhos de mascara facial (ou tubos). Usados isoladamente permitem ventilar com ar atmosfrico (FiO2 = 0.21), mas a FiO2 pode ser elevada para cerca de 45% ligando-os a uma fonte de oxignio. Estes devem ter um reservatrio de oxignio (balo) acoplado, aumentando assim a concentrao de O2 no ar inspirado para cerca de 85%. Este sistema permite portanto um elevado aporte de oxignio vtima. Embora o insuflador permita ventilar com concentraes elevadas de O2, a sua utilizao eficaz por um s reanimador requer treino. Uma tcnica inadequada, alm de se associar a uma hipoventilao, pode levar insuflao do estmago, com os consequentes riscos de regurgitao. Mscaras faciais

Fig. 42 - Insufladores manuais e mscaras faciais

As mscaras faciais so o interface entre os insufladores manuais e as vtimas, adaptando-se face destas no sentido de impedir a fuga de ar durante a ventilao. Devem ser seleccionadas em funo do tamanho das vtimas, pelo que devem estar disponveis mscaras de vrias dimenses. Sempre que possvel, a ventilao com insuflador e mscara deve ser feita por dois reanimadores, um adaptando a mscara face da

43

SUPORTE BASICO DE VIDA vtima com as duas mos e efectuando hiperextenso da cabea, enquanto o outro ventila. Desta forma, a fixao da mscara melhor e a ventilao mais eficaz. Oxignio Todas as unidades de sade devem ter fontes de oxignio com debitmetro para permitir a conexo directa aos insufladores manuais ou para oxigenao das vtimas fazendo uso de outros dispositivos - mscaras faciais, culos nasais, sondas nasais, etc. Laringoscpio Todas as unidades de sade devem ter disponvel um laringoscpio com jogo completo de lminas (curvas para adultos e rectas em crianas at aos doze meses). A fonte de luz e as pilhas devem ser verificadas regularmente e o bom funcionamento do laringoscpio confirmado antes de cada utilizao. Entubao orotraqueal A entubao orotraqueal o mtodo mais eficaz para assegurar a permeabilidade da via area e para permitir o fornecimento adequado de oxignio. Exige uma diferenciao tcnica e um bom nvel de experincia dos reanimadores. Permite uma ventilao eficaz e sem fugas, mesmo quando a resistncia das vias areas elevada. Protege de forma incomparvel a via area do risco de aspirao de contedo gstrico ou outro. Por outro lado, permite a aspirao endotraqueal sempre que necessrio e uma via alternativa para a administrao de medicamentos. A entubao orotraqueal s deve ser efectuada em indivduos sem reflexos de defesa ou naqueles em que previamente se efectua uma sedao eficaz para que no haja risco de provocar o reflexo de vmito ou aumentar a presso intracraniana (por exemplo em politraumatizados com TCE). Equipamento

Laringoscpio (pilhas de reserva) Lminas de tamanho adequado tendo em conta a idade e sexo da vtima Tubos orotraqueais de diferentes tamanhos Os tamanhos mais comuns em adultos so o 7,5 - 8 para o homem e o 7 - 7,5 para a mulher

Nas crianas pode ser tida como referncia o 5 dedo da mo ou a frmula X = 16 + idade
44

SUPORTE BASICO DE VIDA 4 Nas crianas com idade inferior a 8 anos, devero ser utilizados tubos sem cuff. Aspirador de secrees com cnula rgida Seringa para encher o cuff Fita de nastro ou fita adesiva para a fixao do tubo Gel lubrificante Pina de Magill Introdutores e mandril para ajudar a introduo do tubo Estetoscpio Sondas flexveis para aspirao traqueal Prerencialmente monitorizao de CO2 end tidal

TCNICA DE ENTUBAO TRAQUEAL 1. Pr-oxigenao As manobras ou tentativas de entubao no devem demorar mais do que 30 segundos, devendo ser sempre precedidas de ventilao com insuflador e mscara com altas concentraes de oxignio, durante um mnimo de 15 segundos. 2. Posicionamento
Fig. 44 - Pr-oxigenao

A cabea deve estar sobre uma pequena almofada e em ligeira extenso. Perante a suspeita de leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem permanecer em posio neutra e com imobilizao bimanual, executada por um reanimador. 3. Abertura da cavidade bucal Abrir a boca com a mo direita, enquanto o laringoscpio permanece na mo esquerda. Remover corpos estranhos, designadamente dentes soltos, dentaduras ou secrees. 4. Introduo da lmina e identificao de referncias
Fig. 45 - Abertura da cavidade bucal

Introduzir a lmina pelo canto direito da boca, at atingir o palato mole e

identificar a fossa amigdalina,

De seguida, deslizar a lmina para a esquerda, mobilizando a lngua para a

linha mdia. Seguir a extremidade distal do palato mole at visualizar a vula, na linha mdia,

Fazer um pequeno movimento anterior com o laringoscpio, enquanto

avana lentamente ao longo da base da lngua, at identificar a epiglote, 5. No apoiar a lmina nos incisivos, para no haver risco de fractura. Colocao da lmina
45 Fig. 46 - Introduo da lmina e identificao das referncias

SUPORTE BASICO DE VIDA A extremidade distal da lmina deve estar posicionada na valcula (espao

entre a base da lngua e a base da epiglote). Nesta fase deve ser efectuado um movimento para a frente e para cima, com o cabo do laringoscpio, o que faz elevar a epiglote e permite visualizar as cordas vocais. 6. Visualizao da laringe O aspecto o de um tringulo com vrtice anterior e as duas cordas vocais, habitualmente brancas/amareladas, de cada lado. Pode ser til a colaborao de um ajudante que pressione ligeiramente para baixo e para a direita a cartilagem tiride, expondo mais facilmente as cordas vocais. 7. Aspirao

Na aspirao da via area superior devem ser utilizadas cnulas rgidas

para remover saliva, sangue e secrees. A aspirao deve ser feita sob visualizao directa, sempre que possvel. Por outro lado, a aspirao endotraqueal (pelo tubo) faz-se com cnulas maleveis, por perodos breves e sempre precedida de pr-oxigenao com O2 a 100%. 8. Introduo do tubo orotraqueal

O tubo s deve ser introduzido sob visualizao directa das cordas vocais ,
at que a parte proximal do cuff as tenha ultrapassado. A distncia habitual comissura labial de 21 cm na mulher e de 23 cm nos homens. Em caso de dvida sobre o posicionamento correcto, remover o tubo Introduo do tubo Fig. 47 - e reiniciar o procedimento, incluindo a pr-oxigenao. Nos casos em orotraquealtodo que de impossvel visualizar as cordas vocais, podem usar-se introdutores para auxlio da entubao, como um mandril ou um Bougie.

9.

Cuff

O cuff deve ser insuflado com o volume de ar necessrio para evitar fugas
(normalmente 10 cm3 no adulto). A avaliao da consistncia do balo de controlo permite apurar a insuflao correcta. 10. Confirmao da posio do tubo orotraqueal

A confirmao deve ser realizada por auscultao, verificando se a

ventilao simtrica em ambos os campos pulmonares, auscultando em ambas as linhas axilares mdias. Se houver ventilao selectiva direita, retirar ligeiramente o tubo aps desinsuflao do cuff, uma vez que h probabilidade de ter sido demasiado introduzido, para o brnquio principal direito. Auscultar igualmente o epigastro para verificar se h fuga de ar para o estmago. Se possvel confirmar a localizao conectando ao sistema um sensor de CO2.
Fig. 48 - Fixao do tubo orotraqueal 46

SUPORTE BASICO DE VIDA

11.

Conexo ao ventilador ou insuflador manual Aps a entubao, deve ser imediatamente ligado um ventilador ou um

insuflador manual e ventilar com a mxima concentrao de oxignio disponvel 12. Ventilao 13. Manter a ventilao com elevadas concentraes de oxignio.

Fixao do tubo

O tubo orotraqueal deve ser fixado de preferncia com uma fita de nastro.
Muitas vezes a colocao de um tubo de Guedel ajuda a fixar melhor o tubo, impedindo alm disso a mordedura, na eventualidade de superficializao da conscincia. No esquecer que a tentativa de entubao no deve nunca ultrapassar 30 segundos sem reoxigenar e que em caso de dvida sobre a localizao do tubo, este deve ser retirado e deve ser efectuada reoxigenao antes de nova tentativa de entubao. Problemas potenciais durante a entubao 1. Alteraes anatmicas Retrognatismo Pescoo curto Dentes incisivos proeminentes Boca pequena Arcada do palato elevada Pescoo rgido Proeminncia mamria 2. Traumatismos e queimaduras da face

A execuo de SBV ou entubao podem revelar-se impossveis nestas

situaes, sendo necessria uma via area cirrgica (cricotiroidotomia cirrgica ou por agulha). 3. Peas dentrias instveis ou ausentes, prteses 4. Regurgitao gstrica 5. Encerramento dos dentes 6. Leses da coluna cervical Nestes casos a entubao deve ser feita com a cabea e o pescoo em

posio neutra e com imobilizao bimanual.

4 4 47

SUPORTE BASICO DE VIDA A utilizao eficaz do conjunto insuflador manual + mscara requer treino e experincia. Usado por pessoas inexperientes pode levar a que o volume corrente seja insuficiente e a probabilidade de insuflao do estmago seja maior, com risco de regurgitao e aspirao do contedo digestivo. A mscara larngea e o combitubo so alternativas para o manuseio da via area, permitindo ventilar com vantagens comparativamente ao conjunto insuflador manual + mscara. Tm menor risco de regurgitao e a ventilao mais eficaz. Podem alm disso ser usados como alternativa entubao endotraqueal sempre que esta no esteja disponvel ou no tenha sido conseguida. MSCARA LARNGEA um tubo de grande calibre a que est acoplado, na ponta, um cuff de configurao elptica que se adapta ao orifcio larngeo. Foi inicialmente usada nos anos 80 no contexto da anestesia, revelando-se eficaz, segura, e alm do mais de fcil utilizao, requerendo relativamente pouco treino. A ventilao com a mscara larngea, se estiver disponvel na fase inicial da reanimao, pode substituir com vantagens a mscara facial. Se adequadamente posicionada, associa-se a baixos nveis de insuflao do estmago, mesmo em contexto de ventilao com presso
Fig. 49 - Mscara larngea

positiva. Nesta circunstncia devem evitar-se presses de insuflao superiores a 20 cm de H2O. Embora no evite completamente o risco de aspirao de contedo digestivo, esta ocorrncia muito rara. Como no carece de hiperextenso da cabea to pronunciada para a sua introduo, pode ser uma alternativa entubao traqueal nas situaes em se suspeita de trauma cervical. O nvel de treino exigido para a sua colocao torna a sua utilizao exequvel por mdicos e enfermeiros com preparao adequada. A sua colocao pressupe um nvel de inconscincia suficientemente profundo para no despertar reflexos farngeos. A mscara larngea por vezes usada em situaes de entubao difcil ou impossvel, ou em que no se consegue ventilar com mscara facial. Cada unidade pode ser reutilizada cerca de 40 vezes, no entanto, existem modelos de utilizao nica, mais adaptados ao pr-hospitalar.

Tcnica de introduo (Fig. 50)

4 4 4 48

SUPORTE BASICO DE VIDA

Seleccionar o tamanho adequado. Os tamanhos 4 e 5 so os mais comuns nos adultos.

Fig. 50 - Tcnica de introduo da mscara larngea

Exsuflar correctamente o cuff. Lubrificar abundantemente a superfcie externa do cuff (que corresponde

rea que ficar em contacto com a laringe). O doente deve estar em decbito dorsal, com a cabea e pescoo alinhados.

Idealmente o pescoo deve estar em ligeira flexo e a cabea em extenso tnue. Segurando no tubo como numa caneta, introduzir a mscara larngea na

cavidade oral, com o orifcio distal orientado no sentido dos ps. Avanar a ponta da mscara larngea, insinuando a ponta por detrs dos dentes incisivos, deslizando depois ao longo do palato duro at parede posterior da faringe. A partir da fazer um movimento para trs e para baixo at sentir resistncia, que traduz a chegada hipofaringe.

O cuff insuflado com uma seringa, com um volume de ar de acordo com a

tabela anexa. Se a colocao for correcta, o tubo recuar 1 a 2 cm.

Tamanho n 3 para o adulto pequeno n 4 para o adulto mdio

Insuflao do cuff at 20 ml at 30 ml

4 4 4 49

SUPORTE BASICO DE VIDA

n 5 para o adulto grande

at 40 ml

Tabela 1 Volume do cuff da mscara larngea

Se ao fim de 30 segundos no tiver sido conseguida uma colocao

correcta, interromper a manobra e proceder oxigenao com insuflador e mscara facial, antes de fazer nova tentativa.

Aps colocao bem sucedida, colocar um tubo de Guedel (ou outro

acessrio que impea a mordedura da mscara larngea) e fixar com fita de nastro. Limitaes da Mscara Larngea

Em condies de resistncia da via area aumentada ou diminuio da compliance pulmonar (edema pulmonar, broncospasmo, DPOC) h risco acrescido de fuga de ar, apesar do cuff, podendo gerar situaes de hipoventilao. Esta fuga normalmente exalada pela boca, mas algum ar pode ir para o estmago.

Em doentes que no esto em PCR, se a depresso do nvel da conscincia no for suficientemente profunda, o doente pode reagir com tosse e laringospasmo. Se por qualquer razo a permeabilidade obtida aps a colocao da mscara larngea for insuficiente, deve ser retirada, depois de exsuflar o cuff. Efectuar nova tentativa, confirmando que todos os passos so adequadamente seguidos.

Embora raramente, pode ocorrer obstruo por impulso da epiglote para baixo. Esta situao mais frequente em indivduos com epiglotes longas, impondo-se nesta eventualidade a remoo, seguida de nova tentativa.

A competncia para colocar mscara larngea requer prtica. O ambiente controlado do bloco operatrio e a superviso dum anestesista tornam este local ideal para esse treino.

COMBITUBO Este acessrio tem indicaes similares s da mscara larngea e ao invs do que se passa em alguns pases da Europa e nos EUA, em Portugal praticamente no existe nas instituies de sade. um dispositivo com duplo lmen (Fig. 51), preparado para ser introduzido s cegas, e que permite a ventilao, quer tenha atingido a traqueia, quer tenha permanecido no esfago.

50 Fig. 51 - Combitubo

SUPORTE BASICO DE VIDA

A extremidade traqueal possui um orifcio distal, ao contrrio da esofgica que fechada, mas tem vrios orifcios laterais localizados entre os dois cuffs. H um pequeno cuff distal e um maior, proximal desenhado para ficar localizado na hipofaringe. Quando introduzido s cegas o tubo atinge habitualmente o esfago (95% dos casos) e o doente ventilado atravs dos orifcios laterais localizados entre os dois cuffs e que se situam na laringe ou logo acima. O estmago no insuflado porque, como foi descrito, a extremidade esofgica fechada por um pequeno cuff localizado logo acima da extremidade distal. Neste caso o cuff localizado na hipofaringe impede a sada do ar pela boca. Se o tubo fica localizado na traqueia a ventilao assegurada atravs da extremidade traqueal, que aberta. Ao contrrio da entubao orotraqueal convencional, a colocao do Combitubo efectuada facilmente com a cabea da vtima em posio neutra ou ligeiramente flectida. Deve ser evitada a posio do fungador, isto em extenso. Este facto constitui uma vantagem nas vtimas de trauma, em que haja suspeita ou evidente leso cervical. A insero do tubo facilitada pelo relaxamento muscular, o qual pode ser obtido com o uso de propofol. Tcnica de introduo

Doente em decbito dorsal Hiperextenso da cabea e elevao do queixo. Introduo do Combitubo at que as duas marcas negras 52 - Introduo do Combitubo Fig. existentes na regio proximal do tubo, atinjam os dentes (Fig. 52). Insuflar o cuff proximal com 85 ml de ar, recorrendo seringa que acompanha o tubo, normal que no momento da insuflao o tubo se exteriorize ligeiramente (l-2 cm). Insuflar o cuff distal com 12 ml de ar (Fig. 53). Tentar ventilar inicialmente atravs do orifcio esofgico (Fig. 54), pesquisando por auscultao, se h ventilao do estmago ou do pulmo. Se no houver ventilao pulmonar, passa-se a ventilar atravs - do orifcio traqueal Fig. 53 Insuflao dos cuffs (Fig. 55). Confirmar a ventilao pulmonar pela auscultao.
51

SUPORTE BASICO DE VIDA

Na eventualidade de no se conseguir ventilar por nenhuma das duas vias, tentar acesso alternativo via area.

Fig. 54 - Ventilao em posio esofgica

Fig. 55 - Ventilao em posio traqueal

Vantagens do Combitubo

No uma tcnica invasiva Pronto a usar Tcnica de insero cega No necessria hiperextenso do pescoo Risco mnimo de aspirao do vmito, devido selagem obtida com o balo orofarngeo e com o cuff distal, esofgico A fixao do tubo obtida pelo insuflar dos bales, no necessitando de fita adesiva possvel realizar ventilao mecnica controlada com presses elevadas Independente de fonte de energia (ex. pilhas do laringoscpio) adequado a vtimas obesas til em circunstncias difceis, por exemplo em espaos limitados com iluminao deficiente Funciona em ambas as colocaes, traqueal ou esofgica

Limitaes do Combitubo

caro e de utilizao nica Exige uma ptima abertura da boca Ao invs da mscara larngea no facilmente utilizvel quando o doente tem colar cervical. H casos descritos de enfisema subcutneo e ruptura do esfago. Embora possa ser introduzido s cegas, sempre que possvel deve-se usar um laringoscpio.

52

SUPORTE BASICO DE VIDA CONCEITOS BSICOS DE VENTILAO MECNICA H uma grande variedade de ventiladores portteis, disponveis no mercado, que podem ser utilizados em contexto pri-paragem. Na maioria dos casos funcionam custa da presso dos gases medicinais. Basicamente permitem a insuflao intermitente duma quantidade de gs, que determinada pelo operador. O ar insuflado pode ser determinado em volume (o ventilador insufla uma quantidade de ar fixa), ou em presso (o ventilador insufla at que seja atingida uma determinada presso no sistema). A expirao ocorre passivamente. Os parmetros habituais para programao de um ventilador, incluem um volume corrente de 6 a 8 ml/kg e uma frequncia de 12 a 14 / minuto. A evoluo tcnica tem permitido uma sofisticao crescente com estratgias de ventilao cada vez mais adaptadas a cada indivduo. Independentemente da estratgia ventilatria escolhida, fundamental monitorizar a eficcia da ventilao (sobretudo em doentes que mantm circulao espontnea). Esta monitorizao deve incluir critrios clnicos, monitores com capacidade para oximetria de pulso, visualizao em contnuo do ECG, medio da frequncia cardaca e da presso arterial e monitorizao laboratorial com estudo dos gases do sangue. A avaliao pode impor ajustamentos nos parmetros ventilatrios Enquanto o doente no est entubado, a compresso torcica externa no pode coincidir com a fase inspiratria. Depois de entubado esta sincronizao torna-se desnecessria.

4e. ADJUVANTES DA CIRCULAO Frmacos e fluidos na PCR Este captulo est organizado em: frmacos usados em contexto de PCR; frmacos antiarrtmicos usados no perodo pri-paragem; outros frmacos usados no perodo priparagem; fluidos e vias de administrao dos frmacos. Todos os esforos foram feitos de modo a fornecer informao cuidada acerca destes frmacos, mas a literatura fornecida pelas respectivas empresas farmacuticas poder fornecer informao mais actualizada. Frmacos usados na PCR Apenas alguns frmacos esto indicados durante a abordagem imediata da PCR e existem poucas evidncias cientficas que suportem o seu uso. Estes s devem ser utilizados aps a administrao dos primeiros choques (quando indicado), e aps o incio das compresses torcicas e da ventilao. Existem trs grupos de frmacos relevantes no contexto de PCR que foram revistos durante a 2005 Consensus Conference: vasopressores, anti-arrtmicos e outros. Outras vias de administrao alternativas via endovenosa foram tambm revistas e discutidas. Vasopressores Actualmente no existem estudos controlados com placebo que demonstrem que a utilizao, por rotina de um vasopressor, em qualquer altura da PCR aumente a probabilidade de
53

SUPORTE BASICO DE VIDA sobrevida. O principal objectivo da RCP restabelecer o fluxo sanguneo aos principais rgos vitais, at que a circulao espontnea tenha sido restabelecida. Apesar da falta de dados da PCR em humanos, os vasopressores continuam a ser recomendados como meio de aumentar a perfuso cerebral e coronria durante a RCP. Adrenalina (epinefrina) versus vasopressina. A adrenalina tem sido amplamente utilizada como o principal agente simpaticomimtico na abordagem da PCR, h mais de 40 anos. A sua eficcia deve-se aos seus efeitos -adrenrgicos vasoconstritores (vasoconstrio perifrica), aumentando as presses de perfuso coronria e cerebral durante a RCP. As aces -adrenrgicas da adrenalina (inotrpica, cronotrpica) podem aumentar o fluxo sanguneo coronrio e cerebral mas, o aumento concomitante do consumo de oxignio pelo miocrdio, o risco potencial de arritmias ventriculares ectpicas (particularmente quando o miocrdio est acidtico) e a hipoxmia transitria devida ao shunt pulmonar arteriovenoso podero anular os benefcios. Os efeitos -adrenrgicos potencialmente deletrios da adrenalina levaram explorao de drogas vasopressoras alternativas. A vasopressina uma hormona antidiurtica natural. Em doses muito elevadas um potente vasoconstritor que actua por estimulao dos receptores V1 do msculo liso. A importncia da vasopressina na PCR foi primeiramente reconhecida em estudos realizados em vtimas de PCR extra-hospitalar, nas quais se encontraram nveis sanguneos mais elevados nas vtimas reanimadas com sucesso. Embora estudos clnicos e animais demonstrassem uma melhoria das variveis hemodinmicas usando a vasopressina em alternativa adrenalina durante a RCP, alguns mas no todos, registaram um aumento da sobrevida. A primeira utilizao clnica da vasopressina durante a PCR foi documentada em 1996, e pareceu promissora. Num estudo realizado em vtimas de PCR refractrias ao uso de adrenalina, a vasopressina permitiu o restabelecimento da circulao espontnea em oito doentes, trs dos quais tiveram alta hospitalar sem sequelas neurolgicas. No ano seguinte, o mesmo grupo publicou um pequeno estudo randomizado em vtimas com FV em meio extra-hospitalar, nas quais as taxas de reanimao com sucesso e sobrevida s 24 horas foram significativamente superiores nos doentes tratados com vasopressina, comparativamente com os tratados com adrenalina. Aps estes dois estudos, a American Heart Association (AHA) recomendou que a vasopressina poderia ser utilizada como alternativa adrenalina, no tratamento da FV do adulto refractria aos choques. O sucesso destes pequenos estudos conduziu realizao de dois grandes estudos randomizados, comparando o uso da vasopressina e da adrenalina na PCR em meio intra e extra-hospitalar. Ambos os estudos, randomizaram os doentes para receberem adrenalina ou vasopressina inicialmente e usaram adrenalina como droga de salvamento nos doentes refratrios droga inicial. Ambos os estudos foram incapazes de demonstrar um aumento global significativo das taxas de recuperao da circulao espontnea ou da sobrevida com a administrao da vasopressina (40 U), com a dose repetida num estudo, quando comparada com a adrenalina (1 mg, repetida), como vasopressor inicial. No grande estudo realizado em PCR extra-hospitalares, a anlise post-hoc sugeriu que o subgrupo de doentes com assistolia teve um aumento significativo da sobrevida at alta hospitalar, mas sem que se registassem diferenas significativas quanto sobrevida sem sequelas neurolgicas. Uma recente meta-anlise de cinco estudos randomizados demonstrou no existirem diferenas estatisticamente significativas entre a vasopressina e a adrenalina na recuperao da circulao espontnea, mortalidade nas primeiras 24 horas ou mortalidade antes da alta hospitalar. A anlise dos subgrupos, baseada no ritmo cardaco inicial no demonstrou diferenas estatisticamente significativas na percentagem de mortes antes da alta hospitalar. Os participantes na 2005 Consensus Conference, debateram em profundidade as recomendaes de tratamento que deveriam seguir-se aps esta evidncia. Apesar da ausncia de estudos controlados com placebo, a adrenalina tem sido o vasopressor standard na PCR. Foi acordado que existem evidncias insuficientes que suportem ou reforcem a utilizao da vasopressina como uma alternativa a, ou em combinao adrenalina em qualquer ritmo de PCR. A prtica corrente ainda recomenda o uso da adrenalina como vasopressor primrio para o tratamento da PCR em todos os ritmos. Adrenalina Indicaes
54

SUPORTE BASICO DE VIDA

A adrenalina a primeira droga a ser utilizada na PCR de qualquer causa; utilizada no algoritmo de SAV, a cada 3-5 min. A adrenalina o tratamento de escolha na anafilaxia (Seco 7g). Adrenalina um tratamento de segunda linha no choque cardiognico.

Dose. Durante a PCR, a dose endovenosa inicial 1 mg. Quando o acesso intra-vascular (endovenoso ou intrasseo) difcil ou impossvel, administram-se 2-3 mg, diludos em gua destilada, atravs do tubo endotraqueal. A absoro atravs desta via muito varivel. No existem evidncias que apoiem a utilizao de doses superiores nos doentes em PCR refractria. Em determinadas circunstncias, o uso de adrenalina em perfuso contnua necessria no perodo ps-ressuscitao. Aps a recuperao da circulao espontnea, doses de adrenalina superiores a 1 mg podem induzir o desenvolvimento de taquicardia, isqumia do miocrdio, TV e FV. Aps o restabelecimento de um ritmo compatvel com pulso, se forem necessrias doses adicionais de adrenalina, esta deve ser titulada at serem atingidas presses arteriais adequadas. Doses endovenosas de 50-100 g so geralmente suficientes para a maioria dos doentes hipotensos. Devem ter-se cuidados acrescidos na utilizao de adrenalina em vtimas de PCR por cocana ou outras drogas simpaticomimticas. Utilizao. A adrenalina est disponvel em duas diluies: 1 em 10 000 (10 ml da soluo contm 1 mg de adrenalina) 1 em 1000 (1 ml da soluo contm 1 mg de adrenalina)

Ambas as diluies esto disponveis na Europa. Vrias outras drogas vasopressoras (ex. noradrenalina) tm sido usadas experimentalmente como alternativas adrenalina no tratamento da PCR. Anti-arrtmicos Tal como com os vasopressores, as evidncias acerca do benefcio da utilizao deste grupo de frmacos na PCR so limitadas. Nenhum anti-arrtmico administrado durante a PCR demonstrou aumentar a sobrevida at alta hospitalar, no entanto, a amiodarona demonstrou aumentar a sobrevida admisso hospitalar. Apesar da falta de estudos longitudinais em humanos, as evidncias apontam em favor da utilizao de frmacos antiarrtmicos, na abordagem das arritmias na PCR. Amiodarona. A amiodarona um anti-arrtmico estabilizador de membrana que aumenta a durao do potencial de aco e do perodo refractrio nas aurculas e nos ventrculos. A conduo aurculo-ventricular lentificada, observando-se um efeito semelhante nas vias de conduo acessrias. A amiodarona tem uma ligeira aco inotrpica negativa, provocando vasodilatao perifrica atravs de um efeito -bloqueador no competitivo. A hipotenso devida sua administrao endovenosa est relacionada com a velocidade de administrao, e deve-se essencialmente ao seu excipiente (polissorbato 80), que libertador de histamina. A utilizao de uma preparao aquosa, livre destes efeitos secundrios, ainda no se encontra disponvel no mercado. Aps os trs choques iniciais, a administrao de amiodarona na FV refractria aumenta a sobrevida a curto prazo, quando comparada com o placebo ou com a lidocana. A amiodarona tambm parece melhorar a resposta desfibrilhao quando administrada em humanos ou animais com FV ou com taquicardia ventricular hemodinamicamente instvel. No existem evidncias acerca da melhor altura para administrao da amiodarona quando se utiliza a estratgia de choque nico. At data, nos estudos realizados, a amiodarona era administrada na FV/TV refractrias aos trs primeiros choques. Por este motivo, e na ausncia de outros dados, recomendada a administrao de 300 mg de amiodarona, na presena de FV/TV refractrias aos trs primeiros choques. Indicaes. Est indicada quando: TV/FV refractrias

55

SUPORTE BASICO DE VIDA Taquicardias ventriculares hemodinamicamente instveis e outras taquicardias ventriculares refractrias teraputica habitual (Seco 4)

Dose. Considere a administrao de uma dose inicial de 300 mg, diluda em dextrose a 5 %, at perfazer um volume de 20 ml (ou a partir de uma seringa pr-cheia), se a FV/TV persiste aps o terceiro choque. A amiodarona pode provocar tromboflebites quando administrada numa veia perifrica; sempre que possvel, deve ser administrada numa veia central, ou numa veia perifrica de grande calibre, seguida de um flush de soro. Mais detalhes acerca da utilizao da amiodarona no tratamento de outras arritmias so discutidos na Seco 4f. Aspectos clnicos. A amiodarona tem um potencial arritmognico, especialmente se administrada em conjunto com outros frmacos que prolonguem o intervalo QT. No entanto, quando comparada com outros anti-arrtmicos, tem uma baixa incidncia de efeitos prarrtmicos em circunstncias semelhantes. Os efeitos adversos agudos major, so a hipotenso e a bradicardia, que podem ser prevenidos diminuindo a velocidade de infuso, ou atravs da administrao de fluidos e/ou inotrpicos. Os efeitos secundrios associados ao uso crnico (anomalias da funo tiroideia, microdepsitos corneanos, neuropatia perifrica e infiltrados pulmonares/hepticos), no so relevantes no contexto agudo. Lidocana. At publicao das guidelines do ILCOR 2000, a lidocana era o anti-arrtmico de escolha. Estudos comparativos com a amiodarona levaram a uma mudana de posies, e a lidocana actualmente s est recomendada quando a amiodarona no est disponvel. A amiodarona um frmaco que dever estar presente em todas as PCR hospitalares e extrahospitalares assistidas por tripulaes de emergncia. A lidocana um anti-arrtmico estabilizador de membrana que actua aumentando o perodo refractrio. Diminui a automaticidade ventricular e a sua aco anestsica local suprime a actividade ventricular ectpica. Suprime a actividade dos tecidos despolarizados, arritmognicos, interferindo minimamente com a actividade elctrica dos tecidos normais. Assim, eficaz na supresso de arritmias associadas despolarizao (ex. isqumia, intoxicao por digitlicos), mas relativamente ineficaz nas arritmias que ocorrem nas clulas normalmente polarizadas (ex. fibrilhao/flutter auricular). A lidocana aumenta o limiar de FV. A lidocana tem como efeitos adversos parestesias, sonolncia, confuso e contraces musculares evoluindo para convulses. A dose segura de lidocana no deve exceder 3 mg/Kg durante a primeira hora. Se existirem sinais de toxicidade a administrao deve ser imediatamente parada, e se ocorrerem convulses, estas devem ser tratadas. A lidocana deprime a funo miocrdica em menor grau que a amiodarona. A depresso miocrdica geralmente transitria e pode ser corrigida com a administrao de fluidos e vasopressores. Indicaes. Est indicada na FV/TV refractria (quando a amiodarona no est disponvel). Dose. Quando a amiodarona no se encontra disponvel, considere a administrao de uma dose inicial de 100 mg (1-1.5 mg /Kg) na FV/TV refractrias aos trs choques. Se necessrio, administre um blus adicional de 50 mg. A dose total no dever exceder 3 mg/Kg durante a primeira hora. Aspectos clnicos. A lidocana metabolizada pelo fgado e a sua semi-vida est aumentada se o fluxo sanguneo heptico estiver reduzido, isto , na presena de diminuio do dbito cardaco, doena heptica e nos idosos. Durante a PCR os mecanismos de clearence no funcionam, por isso, podem ser atingidas concentraes plasmticas altas aps a administrao de uma nica dose. Aps 24 horas de infuso contnua a semi-vida plasmtica aumenta significativamente. Nestas circunstncias, deve reduzir-se a dose, e rever as indicaes para manter a teraputica. A lidocana menos eficaz na presena de hipocalimia e hipomagnesmia, pelo que estas devem ser corrigidas logo que possvel. Sulfato de magnsio. O magnsio um importante constituinte da maioria dos sistemas enzimticos, nomeadamente aqueles que esto envolvidos na formao de ATP no msculo. Tem um papel fundamental na transmisso neuroqumica, diminuindo a libertao de acetilcolina e reduzindo a sensibilidade da placa motora. O magnsio melhora a resposta contrctil do miocrdio atordoado e limita a zona de enfarte atravs de um mecanismo ainda no completamente elucidado. O valor plasmtico normal cerca de 0.8-1.0 mmol/l.

56

SUPORTE BASICO DE VIDA A hipomagnesmia est geralmente associada a hipocalimia, podendo contribuir para o desenvolvimento de arritmias e PCR. A hipomagnesmia aumenta a captao de digoxina pelo miocrdio e diminui a actividade da bomba Na+/K+-ATPase. Os doentes com hipomagnesmia, hipocalimia ou ambas, podem apresentar toxicidade, mesmo com nveis teraputicos de digitlicos. A hipomagnesmia no rara em doentes hospitalizados e frequentemente coexiste com outros distrbios electrolticos, particularmente hipocalimia, hipofosfatmia, hiponatrmia e hipocalcmia. Apesar dos benefcios da administrao de magnsio na hipomagnesmia, ainda no foram encontradas vantagens que apoiem a administrao regular de magnsio na PCR. Estudos realizados em adultos vtimas de PCR, em meio extra e intra-hospitalar, no demonstraram vantagens na taxa de recuperao de circulao espontnea com a administrao regular deste. Algumas evidncias apontam para que o magnsio seja benfico na FV refractria. Indicaes. Est indicado: FV refractria na suspeita de hipomagnesmia Taquiarritmias ventriculares na suspeita de hipomagnesmia Torsade de pointes Toxicidade por digitlicos

Dose. Na FV refractria aos choques, administre uma dose inicial intravenosa de 2 g (4 ml (8 mmol)) de sulfato de magnsio a 50%, numa veia perifrica, durante 1-2 minutos; pode ser repetido aps 10-15 minutos. Existem diversas preparaes de sulfato de magnsio na Europa. Aspectos clnicos. Doentes hipocalimicos esto geralmente hipomagnesmicos. Na presena de taquiarritmias ventriculares, o magnsio endovenoso seguro e eficaz. O papel do magnsio no enfarte agudo do miocrdio ainda incerto. O magnsio eliminado pelos rins mas os efeitos colaterais associados com a hipermagnesmia so raros, mesmo na insuficincia renal. O magnsio inibe a contraco do msculo liso, produzindo vasodilatao e hipotenso dose-dependente, que geralmente transitria e responde teraputica com fluidos endovenosos e vasopressores. Outros frmacos As evidncias acerca das vantagens da utilizao de outros frmacos, incluindo a atropina, aminofilina e o clcio, administradas regularmente durante a PCR, so limitadas. As recomendaes para a utilizao destes frmacos, baseiam-se na compreenso que temos acerca da sua farmacodinmica e da patofisiologia da PCR. Atropina. A atropina antagoniza a aco do neurotransmissor do sistema parassimptico nos receptores muscarnicos, a acetilcolina. Assim, bloqueia a aco do nervo vago nos nodos sinoauricular (SA) e aurculo-ventricular (AV), aumentando a sua automaticidade e facilitando a conduo no nodo AV. Os efeitos colaterais desta so dose-dependentes (viso turva, boca seca, reteno urinria) e so irrelevantes em situao de PCR. Estados confusionais agudos podem ocorrer aps a sua administrao endovenosa, particularmente em idosos. Aps a PCR, a deteco de midrase no dever ser exclusivamente atribuda atropina. A atropina est indicada:

Assistolia Actividade elctrica sem pulso (AEP) com uma frequncia < 60/minuto Bradicardia sinusal, auricular ou nodal, sempre que existir instabilidade hemodinmica

A dose recomendada para o adulto na assistolia ou actividade elctrica sem pulso com uma frequncia inferior a 60 por minuto de 3 mg, em blus nico, por via endovenosa. A utilizao desta no tratamento da bradicardia ser abordada na Seco 4f. Vrios estudos recentes no demonstram qualquer efeito benfico da atropina na PCR intra e extrahospitalar; no entanto, continua a ser utilizada devido ao mau prognstico associado
57

SUPORTE BASICO DE VIDA assistolia e existncia de relatos de sucesso com a sua administrao, sendo improvvel que seja prejudicial nestas circunstncias. Aminofilina (Teofilina). A teofilina um inibidor da fosfodiesterase, que aumenta as concentraes tecidulares do AMPc e induz a libertao de adrenalina pela medula adrenal. Tem aces cronotrpicas e inotrpicas. Os poucos estudos realizados utilizando a aminofilina na PCR em bradiassistolia, no demonstraram um aumento da recuperao da circulao espontnea ou da sobrevida at alta hospitalar; os mesmos estudos tambm no demonstraram prejuzo pela sua utilizao. A aminofilina est indicada na:

PCR em assistolia Bradicardia pri-paragem refractria atropina

A teofilina utilizada a aminofilina, uma mistura de teofilina com etilenediamina, que cerca de 20 vezes mais solvel do que a teofilina. A dose recomendada para adultos de 250-500 mg (5 mg/Kg), administrada lentamente por via endovenosa. A teofilina tem uma estreita janela teraputica com uma concentrao ptima plasmtica de 10-20 mg/l (55-110 mmol/l). Acima desta concentrao podem surgir efeitos colaterais, tais como arritmias e convulses, especialmente quando administrada rapidamente por via endovenosa. Clcio. O clcio desempenha um papel fundamental no mecanismo de contraco miocrdica. Existem poucos dados que suportem uma aco benfica do clcio aps a maioria das PCR. As elevadas concentraes plasmticas atingidas aps a administrao endovenosa podem ser prejudiciais para o miocrdio isqumico e para a recuperao cerebral. A administrao de clcio durante a ressuscitao s deve ser feita quando especificamente indicada. Isto , na actividade elctrica sem pulso causada por: Hipercalimia Hipocalcmia Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio

A dose inicial de 10 ml de cloreto de clcio a 10% (6.8 mmol Ca 2+), poder ser repetida se necessrio. O clcio pode diminuir a frequncia cardaca e precipitar arritmias. Na PCR pode ser adminstrado rapidamente por via endovenosa. Na presena de circulao espontnea deve ser administrado lentamente. No deve ser administrado em simultneo (na mesma via) com o bicarbonato de sdio. Solues tampo. A PCR resulta em acidose mista (respiratria e metablica), devido cessao das trocas gasosas nos pulmes e ao desenvolvimento do metabolismo celular anaerbico, respectivamente. O melhor tratamento para a acidmia em vtimas de PCR, so as compresses torcicas, obtendo-se tambm algum benefcio adicional atravs da ventilao. Se o pH arterial for inferior a 7.1 (ou o excesso de base inferior a 10 mmol/l), durante ou aps a reanimao, considere a administrao de pequenas doses de bicarbonato de sdio (50 ml de uma soluo a 8.4%). Durante a PCR, os valores arteriais dos gases podero ser enganadores e no representarem o estado cido-base dos tecidos; a anlise do sangue venoso central permite uma melhor estimativa do pH tecidular (ver Seco 4c). O bicarbonato leva produo de CO2 que difunde rapidamente para as clulas. Este fenmeno tem os seguintes efeitos: Exacerbao da acidose intracelular Efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico Representa uma carga de sdio osmoticamente activa para uma circulao e crebro j de si comprometidos Produz um desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, inibindo ainda mais a libertao de O2 para os tecidos.

Uma acidmia ligeira provoca vasodilatao e pode aumentar o fluxo sanguneo cerebral. Assim, a correco total do pH arterial pode teoricamente reduzir o fluxo sanguneo cerebral
58

SUPORTE BASICO DE VIDA num perodo especialmente crtico. Como o bicarbonato excretado sob a forma de CO2 atravs dos pulmes, a ventilao necessita de ser aumentada. Por todos estes motivos, a acidose metablica dever ser severa para justificar a administrao de bicarbonato de sdio. Vrios estudos em animais e humanos examinaram a utilizao de solues tampo durante a PCR. Estudos clnicos com o Tribonate ou o bicarbonato de sdio como tampes, no demonstraram qualquer benefcio na sua utilizao. Apenas um estudo encontrou vantagens clnicas, em que as equipas mdicas de emergncia, ao utilizarem o bicarbonato de sdio precocemente e mais frequentemente, apresentaram melhores taxas de sobrevivncia com um aumento do retorno da circulao espontnea e sobrevida at alta hospitalar, com menor percentagem de sequelas neurolgicas. Estudos realizados em animais foram, de um modo geral, inconclusivos apesar de alguns terem encontrado vantagens na utilizao de bicarbonato de sdio no tratamento da toxicidade cardiovascular (hipotenso, arritmias cardacas) provocadas pelos antidepressivos tricclicos e outros bloqueadores dos canais rpidos do sdio (Seco 7b). A administrao regular de bicarbonato de sdio durante a PCR e RCP (especialmente na PCR extra-hospitalar), ou aps a recuperao da circulao espontnea no recomendada. Considere a administrao de bicarbonato de sdio na hipercalimia grave ou na PCR associada hipercalimia, acidose metablica severa ou intoxicao por antidepressivos tricclicos. Administre 50 mmol (50 ml de uma soluo a 8.4%) de bicarbonato por via endovenosa. Repita a dose se necessrio, mas adequando a teraputica aos valores das gasimetrias (arteriais ou venosas centrais). A leso grave dos tecidos pode ocorrer devido ao extravasamento de solues concentradas de bicarbonato de sdio. Esta soluo incompatvel com os sais de clcio, ocorrendo precipitao de carbonato de clcio. Tromblise durante a RCP. A PCR no adulto na maioria dos casos, devida isqumia aguda do miocrdio, por ocluso trombtica das artrias coronrias. Existem alguns relatos do uso eficaz de trombolticos durante a paragem cardaca, particularmente quando a PCR foi causada por tromboembolismo pulmonar. O uso de trombolticos para a lise de trombos coronrios e pulmonares tem sido objecto de vrios estudos. Estudos animais tambm permitiram demonstrar efeitos benficos no fluxo cerebral atribudos ao uso de trombolticos durante a RCP, e um estudo clnico demonstrou uma diminuio da incidncia de encefalopatia anxica aps teraputica tromboltica durante a RCP. Vrios estudos abordaram o uso de trombolticos durante a PCR no-traumtica, refractria teraputica habitual. Dois destes estudos demonstraram um aumento na recuperao da circulao espontnea, com um aumento no significativo da sobrevida at alta hospitalar; outro estudo, demonstrou um aumento da sobrevida em UCIs. Alguns casos clnicos publicados relataram a sobrevivncia em trs situaes de FV ou AEP refractrias, nas quais foi instituda teraputica com fibrinolticos; por outro lado, um grande estudo clnico, no conseguiu demonstrar qualquer benefcio no uso dos trombolticos na PCR extra-hospitalar com AEP, de causa indiferenciada e refractria s teraputicas habituais. Quando administrados a vtimas de PCR com diagnstico ou suspeita de embolia pulmonar, dois estudos demonstraram possveis benefcios; um demonstrou melhoria na sobrevida s 24 h. Vrios estudos clnicos e sries de casos clnicos no demonstraram qualquer aumento nas complicaes hemorrgicas devido tromblise durante a RCP na PCR no- traumtica. Os dados clnicos so insuficientes para a recomendao do uso regular de trombolticos durante a PCR no traumtica. Deve considerar-se o uso de trombolticos na suspeita de PCR por embolia pulmonar. A tromblise pode ser considerada na PCR no adulto, numa anlise caso-a-caso, em situao refractria teraputica habitual, e nos quais a etiologia trombtica aguda uma forte suspeita. A RCP no uma contra-indicao para a tromblise. Foram reportados casos de sobrevivncia e com bom estado neurolgico aps tromblise para situaes de PCR por embolismo pulmonar agudo que requereram mais de 60 minutos de RCP. Se um tromboltico administrado nestas circunstncias, considere RCP durante o mnimo de 60-90 minutos antes de terminar as manobras de ressuscitao. Fuidos endovenosos. A hipovolmia uma causa de PCR potencialmente reversvel. Na suspeita de hipovolmia devem administrar-se rapidamente fluidos por via endovenosa. Nos estados iniciais da ressuscitao no existem vantagens claras da administrao de colides, por isso deve ser administrado lactato de Ringer. Deve evitar-se dextrose, que ser redistribuda rapidamente para fora do espao intravascular, causando hiperglicmia, que poder agravar o prognstico neurolgico aps a PCR. A escolha do fluido a administrar numa PCR controversa. No existem estudos publicados comparando a administrao regular de fluidos durante a RCP com a sua no administrao,
59

SUPORTE BASICO DE VIDA durante a PCR normovolmica. Quatro estudos desenvolvidos em animais, de FV experimental, nem suportam nem refutam o uso rotineiro de fluidos intravenosos. Na ausncia de hipovolmia, a infuso de fluidos em excesso pode ser prejudicial. Deve ser administrado soro, para facilitar a chegada dos frmacos administrados numa veia perifrica circulao central. Vias alternativas para a administrao de frmacos Via intrassea Se no possvel obter um acesso endovenoso, a via intrassea permite atingir concentraes plasmticas adequadas. Vrios estudos demonstram que a via intrassea segura e eficaz para a administrao de soros, frmacos e estudos laboratoriais. Tradicionalmente, a via intrassea preferencialmente utilizada em crianas mas tambm eficaz em adultos. Via endotraqueal Alguns frmacos utilizados na ressuscitao podem ser administrados por via endotraqueal, mas as concentraes plasmticas atingidas so variveis e substancialmente inferiores s atingidas por via endovenosa ou intrassea. So necessrias doses de adrenalina 3 a 10 vezes superiores s administradas por via endovenosa para obter concentraes plasmticas semelhantes. Durante a RCP, a perfuso pulmonar apenas 10-30% do normal, resultando numa deposio de adrenalina a nvel pulmonar. Quando o dbito cardaco restabelecido aps uma dose elevada de adrenalina por via endotraqueal, pode ocorrer reabsoro prolongada a partir dos pulmes para a circulao pulmonar, causando hipertenso arterial, arritmias malignas e recorrncia da FV. A lidocana e a atropina tambm podem ser administradas atravs do tubo endotraqueal mas as concentraes plasmticas atingidas so muito variveis. Se difcil ou impossvel de obter um acesso endovenoso, deve considerar-se um acesso intrasseo. A administrao de frmacos atravs do tubo endotraqueal deve ser feita quando o acesso intravascular (endovenoso ou intrasseo) difcil ou mesmo impossvel de obter. No existem vantagens na injeco endobrnquica em relao administrao atravs do tubo endotraqueal. A diluio com gua em detrimento da diluio com soro fisiolgico permite uma melhor absoro e menor reduo da PaO2.

4f. Disritmias pri-paragem Introduo As arritmias cardacas so complicaes conhecidas dos enfartes do miocrdio. Podem preceder uma fibrilhao ventricular ou aparecer aps uma desfibrilhao com sucesso. Os algoritmos teraputicos descritos nesta seco, destinam-se a capacitar o provedor de Suporte Avanado de Vida, mesmo no sendo um especialista, a tratar um doente com eficcia e segurana numa emergncia. No caso de o doente no se encontrar numa situao crtica, podero existir outras opes teraputicas, nomeadamente com a utilizao de frmacos (por via oral ou ev), que podero no ser de uso corrente para quem o est a socorrer. Nestes casos haver tempo para contactar um cardiologista ou outros mdicos com conhecimentos especializados nesta rea. Princpios gerais de abordagem Em todos os casos dever ser administrado oxignio e canalizada uma veia perifrica, logo que a arritmia seja reconhecida. Sempre que possvel dever ser realizado um ECG de 12 derivaes, que permite o reconhecimento preciso do ritmo. Na presena de alteraes electrolticas, estas devem ser corrigidas (K+, Mg2+,Ca2+). A abordagem e tratamento de todas as arritmias englobam 2 factores: o estado do doente (instvel/estvel) e a natureza da arritmia.

60

SUPORTE BASICO DE VIDA Sinais de gravidade A presena ou ausncia de sinais ou sintomas de gravidade, ir ditar o tratamento adequado para a maioria das arritmias. Os seguintes factores indicam um doente instvel devido arritmia: Sinais clnicos de baixo dbito cardaco, tais como palidez, diaforese, extremidades frias e suadas (aumento da actividade simptica), alteraes do estado de conscincia (por reduo da perfuso cerebral) e hipotenso (TA sistlica <90 mmHg) Taquicardia marcada. A perfuso coronria d-se predominantemente durante a distole. As frequncias cardacas muito elevadas ( >150) reduzem o tempo de distole de uma forma drstica, reduzindo o fluxo coronrio e causando isqumia miocrdica. As taquicardias de complexos largos so pior toleradas pelo corao do que as de complexos estreitos. Bradicardia marcada, que definida por uma frequncia <40 ppm, embora frequncias <60 ppm sejam mal toleradas por doentes com baixa reserva cardaca. Mesmo frequncias mais elevadas podem ser mal toleradas por doentes com uma fraco de ejeco ventricular muito baixa. Falncia cardaca. Ao reduzir a perfuso coronria, as arritmias dificultam o trabalho cardaco. Em situaes agudas, isto manifesta-se por edema pulmonar (falncia do ventrculo esquerdo) ou ingurgitamento jugular e heptico (falncia ventricular direita). Precordialgia. A presena deste sintoma indica que a arritmia (principalmente as taquiarritmias) esto a causar isqumia miocrdica. Isto torna-se particularmente importante nos casos de doena coronria ou doena estrutural cardaca subjacentes, nas quais a isqumia poder levar a mais complicaes potencialmente letais, incluindo paragem cardaca. Opes teraputicas Aps a determinao do ritmo e a presena ou ausncia de sinais de gravidade, existem, em traos largos, 3 opes de tratamento imediato: 1. anti-arrtmicos e outros frmacos 2. cardioverso elctrica 3. pacing cardaco Todos os tratamentos anti-arrtmicos (manobras fsicas, frmacos ou cardioverso elctrica) podem ser tambm arritmognicos, pelo que uma deteriorao do estado clnico pode ser causada pelo tratamento em si e no pela ausncia de efeito. Para alm disso, a utilizao de mltiplos frmacos anti-arrtmicos ou elevadas doses de um s frmaco, podem induzir depresso miocrdica e hipotenso, causando uma deteriorao do ritmo cardaco. Os frmacos anti-arrtmicos so mais lentos e menos fidedignos do que a cardioverso elctrica, na converso de uma taquicardia num ritmo sinusal. Por estes motivos, tende-se a reservar os frmacos para os doentes que no apresentem sinais de gravidade e a cardioverso elctrica para os doentes instveis com sinais de gravidade. Logo que a arritmia tenha sido tratada com sucesso, deve ser repetido o ECG de 12 derivaes, para avaliar a eventual presena de anomalias de base que necessitem de tratamento contnuo. Bradicardia A bradicardia definida de uma maneira estrita como sendo uma frequncia cardaca < a 60 ppm. No entanto de maior utilidade classificar a bradicardia como absoluta (<40 ppm) ou relativa, quando a frequncia cardaca inapropriadamente lenta para o estado hemodinmico do doente. O primeiro passo na avaliao de uma bradicardia a determinao se o doente est instvel (figura 4.11). Os seguintes sinais adversos podem indicar instabilidade: TA sistlica <90mmHg Frequncia cardaca <40 ppm Arritmias ventriculares que necessitem de supresso
61

SUPORTE BASICO DE VIDA Falncia cardaca

Se estiverem presentes sinais de gravidade, deve ser administrada atropina numa dose de 0,5 mg ev, podendo ser repetida a cada 3-5 minutos at uma dose mxima de 3 mg. Paradoxalmente, doses inferiores a 0,5 mg podem induzir uma reduo maior do ritmo cardaco. Em voluntrios saudveis uma dose de 3 mg induziu o aumento mximo possvel do ritmo cardaco. A utilizao da atropina em doentes com isqumia coronria aguda ou enfarte do miocrdio deve ser cautelosa, porque um aumento da frequncia pode agravar a isqumia ou aumentar a rea de enfarte. Se a resposta atropina for satisfatria, ou o doente estiver estvel, deve determinar-se o risco de assistolia que dado por: Assistolia recente Bloqueio AV Mobitz II Bloqueio AV completo (especialmente com QRS largos ou ritmo inicial <40 ppm) Pausas ventriculares superiores a 3 segundos Os Bloqueios Aurculo-ventriculares (BAV) dividem-se em 3 graus, podendo estar associados a polimedicao e distrbios electrolticas, assim como a problemas estruturais causados por enfarte e miocardite. O BAV de 1 grau definido por um prolongamento do intervalo P-R (>0,20 s), e habitualmente benigno. O BAV degrau 2 grau divide-se em Mobitz I e Mobitz II. - No Mobitz I o bloqueio est localizado ao ndulo AV, muitas vezes transitrio e pode mesmo ser assintomtico (intervalo P-R vai aumentando progressivamente at que falha um complexo QRS). - Mobitz II: o bloqueio encontra-se normalmente abaixo do ndulo AV, no feixe de His ou nos ramos, normalmente sintomtico e pode progredir para BAV completo (existe uma relao fixa de ondas P sem e com QRS, tipo 2:1) O BAV de 3 grau define-se por uma dissociao AV que pode ser permanente ou transitria, dependendo da causa subjacente. A necessidade de um Pacemaker provvel, se existir risco de assistolia, ou se o doente est instvel e no respondeu satisfatoriamente atropina. Nestas circunstncias o tratamento definitivo o pacing endovenoso. Uma ou mais das seguintes tcnicas podem ser utilizadas para melhorar a situao do doente, enquanto se espera por pessoal mais qualificado: Pacing transcutneo Infuso de adrenalina 0,002 0,01 mg/min, titulando a dose resposta obtida Podem ser administradas outras drogas para o tratamento de bradicardias sintomticas, tais como, a dopamina, isoprenalina e teofilina. Deve considerar-se a administrao de glucagon ev, se as potenciais causas da bradicardia forem os Bloqueadores dos canais de clcio ou os -bloqueantes. NO ADMINISTRAR atropina em transplantados cardacos pode causar BAV completo ou mesmo paragem do ndulo sinusal. Um BAV completo com um QRS estreito no constitui uma indicao absoluta para a colocao de um pace, porque focos AV ectpicos juncionais podem conseguir fornecer um ritmo cardaco razovel e estvel. Pacing Pacing Transcutneo : deve ser iniciado de imediato, se no houver resposta administrao de Atropina, se for provvel no existir resposta atropina ou se o doente estiver gravemente sintomtico (particularmente se existir BAV Mobitz II ou BAV completo). Este tipo de marcapasso pode ser doloroso e pode no conseguir produzir uma captao mecnica efectiva. Verificar continuamente a captao mecnica e reavaliar o doente. Deve ser usada analgesia e sedao para controlar a dor e deve tentar identificar-se a causa da bradiarritmia. Pacing com o punho: se a atropina ineficaz e no existe um pace transcutneo imediatamente disponvel, pode tentar-se realizar um marcapasso utilizando pancadas secas, rtmicas com o punho fechado sobre o apndice xifide, num ritmo de 50-70 ppm.

62

SUPORTE BASICO DE VIDA

Taquicardias Os 3 algoritmos existentes nas guidelines anteriores (para a Fibrilhao Auricular, Taquicardia de complexos largos e Taquicardia de complexos estreitos), foram fundidos num s, dado existirem princpios comuns no tratamento de todas as taquicardias no contexto da priparagem. Figura 4.12 Se o doente est instvel e a deteriorar-se progressivamente, com sinais e sintomas causados pela taquicardia (deteriorao do estado de conscincia, precordialgia, falncia cardaca, hipotenso ou outros sinais de choque), deve ser realizada imediatamente a cardioverso elctrica. Em doentes sem doena cardaca prvia, raro verificarem-se sinais de gravidade em taquicardias com frequncias inferiores a 150 ppm. Doentes com alterao da funo cardaca ou comorbilidade significativa, podem estar sintomticos e instveis mesmo com frequncias inferiores. Se a cardioverso no for eficaz e o doente se mantiver instvel, deve administrar-se Amiodarona 300 mg ev em 10-20 minutos e depois voltar a tentar a cardioverso. A dose de carga da Amiodarona pode ser seguida de 900 mg em infuso contnua durante 24 horas. No est indicada a cardioverso em srie de uma Fibrilhao auricular paroxstica (autolimitada) recorrente (no espao de horas ou poucos dias); esta condio relativamente frequente em doentes crticos, que normalmente tm associados factores precipitantes, tais como alteraes metablicas ou spsis. A cardioverso no previne o aparecimento de novos episdios de FA, pelo que nestes casos se deve recorrer a frmacos. Cardioverso sncrona No caso de se usar a cardioverso elctrica para converter taquiarritmias ventriculares ou auriculares, o choque deve ser sincronizado com a onda R do ECG. Ao evitar o perodo refractrio, reduz-se significativamente o risco de induzir fibrilhao ventricular. Os doentes conscientes devem ser sedados ou anestesiados antes de se proceder a uma cardioverso. Taquicardia complexos largos ou FA: - aparelhos monofsicos : 200 J - aparelhos bifsicos : 120-150 J em ambos os aparelhos, aumentar a energia gradualmente no caso de no ser eficaz a primeira dose Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV de complexos estreitos) e flutter auricular - aparelhos monofsicos : 100 J - aparelhos bifsicos : 70-120 J No caso de o doente se apresentar estvel (sem sinais de gravidade) e no apresentar sinais de deteriorao, h tempo para avaliar o ritmo com um ECG de 12 derivaes e ponderar as opes teraputicas. O provedor de Suporte Avanado de Vida poder no ter os conhecimentos para diagnosticar com preciso o tipo de taquicardia, mas deve ser capaz de diferenciar uma taquicardia sinusal, TSV de complexos estreitos e taquicardia de complexos largos. Se o doente est estvel, h geralmente tempo para consultar um especialista. Se o doente se torna instvel deve proceder-se de imediato cardioverso elctrica. A abordagem de um doente com comorbilidade significativa associada taquiarritmia pressupe o tratamento dessas condies de base. Taquicardia de complexos largos Nestas a durao dos QRS superior a 0,12 s e a sua origem , geralmente, ventricular. Embora possam ser causadas por ritmos supraventriculares com conduo aberrante, num doente que se apresente instvel e num quadro de pri-paragem, devem ser consideradas como tendo origem no ventrculo. No doente estvel com taquicardias de complexos largos, o passo seguinte ser determinar se o ritmo regular ou irregular. Taquicardia de complexos largos regular
63

SUPORTE BASICO DE VIDA

Provavelmente tratar-se- de uma taquicardia ventricular ou de uma TSV associada a bloqueio de ramo. Uma taquicardia ventricular estvel pode tratar-se com Amiodarona 300 mg ev em 20-60 minutos, seguida de uma infuso de 900 mg em 24 h. No caso de suspeita de TSV associada a bloqueio de ramo, deve administrar-se adenosina, usando a estratgia indicada para as taquicardias de complexos estreitos. Taquicardia de complexos largos irregular O mais provvel ser tratar-se de uma FA associada a um bloqueio de ramo, mas um exame cuidadoso do ECG de 12 derivaes poder permitir a identificao correcta do ritmo. Outra causa possvel a FA com pr-excitao ventricular (por exemplo no sndrome de WolfParkinson-White). Existe uma maior variabilidade no aspecto e largura dos QRS neste caso do que na FA com bloqueio de ramo. Uma terceira causa pode ser a TV polimrfica (p ex. Torsade de Pointes), embora este tipo de taquicardia normalmente aparea ligado a sinais de gravidade. Deve ser pedida orientao de um especialista na avaliao e tratamento de uma taquicardia de complexos largos irregular. Se se tratar de uma FA com bloqueio de ramo, tratar como uma FA. Na suspeita de FA com pr-excitao (ou flutter auricular), evitar administrao de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem. Estes frmacos bloqueiam o ndulo auriculo-ventricular e causam um aumento relativo da pr-excitao. Neste caso a cardioverso a opo teraputica mais segura. Na TV com Torsade de Pointes, suspender a administrao de todos os frmacos que possam prolongar o intervalo QT, corrigir as alteraes electrolticas, especialmente a hipocalimia e administrar sulfato de Magnsio 2 g ev, em 10 minutos. Pedir aconselhamento a um especialista, j que pode ser necessrio um overdrive pacing, para evitar que a arritmia recorra, aps ter sido tratada. Se se verificarem sinais de gravidade (que normalmente esto presentes), recorrer de imediato cardioverso elctrica sncrona. Se o doente ficar sem pulso, desfibrilhar de imediato e seguir o algoritmo da TVsp.

Taquicardia de complexos estreitos Uma taquicardia de complexos estreitos regular normalmente inclui: Taquicardia sinusal Taquicardia nodal por reentrada (a mais comum das Taquicardias supraventriculares ) Taquicardia auriculo-ventricular por reentrada (Sndrome de WPW) Flutter auricular com conduo AV regular (usualmente 2:1) Uma taquicardia de complexos estreitos irregular, normalmente causada por FA ou por flutter auricular com conduo AV varivel (bloqueio varivel). Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica comum a determinados estmulos, tais como ansiedade ou exerccio. Em doentes pode constituir uma resposta dor, febre, anemia, perda de sangue ou falncia cardaca, sendo o tratamento dirigido causa precipitante. Nestes casos a tentativa de abrandar o ritmo com frmacos s piora a situao. Taquicardia nodal por reentrada Constitui o tipo mais frequente de TSV paroxstica. Ocorre muitas vezes em pessoas sem qualquer tipo de doena cardaca e no costuma manifestar-se no contexto de pri-paragem. Causa uma taquicardia de complexos estreitos regular, frequentemente sem se notar uma actividade auricular visvel no ECG e com frequncias cardacas acima das 120 ppm. Normalmente uma condio benigna, a no ser que exista doena coronria ou doena estrutural cardaca concomitante, mas pode causar sintomatologia que assusta o doente. Taquicardia auriculo-ventricular por reentrada

64

SUPORTE BASICO DE VIDA Observa-se em doentes com o Sndrome de WPW e normalmente tambm benigna, a no ser que exista doena cardaca estrutural. Constitui uma taquicardia de complexos estreitos regular, sem actividade auricular visvel no ECG. Flutter auricular com conduo AV regular (frequentemente bloqueio 2:1) Produz uma taquicardia de complexos estreitos regular, na qual pode ser difcil ver uma actividade auricular e identificar as ondas de flutter sem qualquer dvida, podendo ser inicialmente confundida com Taquicardia nodal ou AV de reentrada. Num flutter auricular com bloqueio 2:1 (ou mesmo 1:1) acompanhado de bloqueio de ramo, produz-se uma taquicardia regular de complexos largos, que frequentemente indistinguvel de uma TV. Nestes casos o tratamento da situao como se fosse uma TV frequentemente eficaz, ou ento diminui a resposta ventricular de maneira a se poder identificar o verdadeiro ritmo. Os flutter auriculares tpicos apresentam uma frequncia auricular de 300 ppm, pelo que os flutters com bloqueio 2:1 apresentam uma frequncia ventricular de cerca de 150 ppm. Frequncias superiores a 170 ppm so improvveis que estejam associadas a flutter auricular com bloqueio 2:1. Tratamento de taquicardias de complexos estreitos regulares Se o doente est instvel e apresenta sinais de gravidade deve realizar-se cardioverso sncrona. aceitvel administrar adenosina a um doente instvel, enquanto se prepara o material para a cardioverso, embora esta no deva ser atrasada, principalmente se a adenosina no restabelecer um ritmo sinusal. Na ausncia de sinais de gravidade deve proceder-se da seguinte maneira:

Comear com manobras vagais. A massagem do seio carotdeo ou a manobra de Valsalva conseguem parar mais de dos episdios de TSV paroxstica. A manobra de Valsalva (expirao forada contra a glote fechada) aparenta ser a tcnica mais eficaz. A maneira mais fcil de a efectuar pedindo ao doente para expirar para dentro de uma seringa de 20 ml, como se quisesse empurrar o mbolo. Deve evitar-se a massagem do seio carotdeo se se verificar a presena de sopro carotdeo; a ruptura de uma placa aterosclertica pode provocar um AVC. No contexto de uma isqumia ou de intoxicao digitlica, uma bradicardia sbita pode desencadear uma FV. Deve realizar-se um ECG de 12 derivaes durante cada manobra vagal efectuada; se o ritmo o de um flutter auricular, a diminuio da frequncia ventricular permite a identificao das ondas de flutter. Se a arritmia persistir (aps as manobras) e no um flutter auricular, deve administrar-se adenosina, num blus rpido de 6 mg ev. Realizar um ECG durante cada administrao. Se a frequncia ventricular diminuir apenas transitoriamente e a arritmia retomar logo de seguida, deve procurar-se actividade auricular (flutter ou outra taquicardia auricular) e tratar em conformidade. Se no houver resposta com os 6 mg de adenosina, administrar um blus de 12 mg; se ainda no obtiver resposta, administrar outro blus de 12 mg. Uma resoluo da taquicardia com manobras vagais ou com a adenosina, indica tratarse, com quase toda a certeza, de uma taquicardia nodal ou AV por reentrada. Manter os doentes monitorizados para observar eventuais novas anomalias do ritmo. Novos episdios de taquicardia devem ser tratados com mais adenosina ou com frmacos de longa durao de aco que bloqueiem o ndulo AV (p. ex. diltiazem ou -bloqueante). As manobras vagais ou a adenosina param quase todas as taquicardias nodais ou AV por reentrada em poucos segundos; se isto no se verificar, o mais provvel tratar-se de uma taquicardia auricular, p ex flutter. Se a adenosina est contra-indicada ou no consegue terminar uma taquicardia regular de complexos estreitos sem mostrar que se trata de um flutter auricular, deve administrar-se um bloqueador dos canais de clcio (p ex Verapamil 2,5-5 mg ev em 2 minutos)

Taquicardia de complexos estreitos irregular Normalmente trata-se de uma FA com uma resposta ventricular no controlada ou, mais raramente, de um flutter auricular com bloqueio AV varivel. Realizar um ECG de 12
65

SUPORTE BASICO DE VIDA derivaes para identificar o ritmo. Se o doente est instvel e apresenta sinais de gravidade, deve realizar-se cardioverso sncrona. Se no existirem sinais de gravidade as opes teraputicas incluem:

Controlo da frequncia com frmacos Controlo do ritmo com frmacos (cardioverso qumica) Controlo do ritmo por cardioverso elctrica Profilaxia de complicaes (por ex anticoagulantes)

Obter aconselhamento de especialista para a melhor forma de tratamento para cada caso. Quanto mais tempo um doente permanecer em FA, maior a probabilidade de formar cogulos intra-auriculares. De uma maneira geral, os doentes com FA de durao superior a 48 h no devem ser submetidos a cardioverso elctrica ou qumica, antes de estarem eficientemente anticoagulados ou de ter sido demonstrada por ecocardiografia trans-esofgica, a ausncia de cogulos intra-auriculares. Se o objectivo consistir no controlo da frequncia cardaca, as opes incluem a utilizao de um -bloqueante, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma combinao destes. Se a FA for de durao inferior a 48 h, e o controlo do ritmo for considerado apropriado isso pode ser tentado com a utilizao de amiodarona (300 mg ev, em 20-60 minutos seguido de 900 mg em 24 h). A utilizao de flecainida ou ibutilide pode ser ponderada, aps aconselhamento com um especialista. A cardioverso elctrica permanece uma opo vlida e mais eficaz em restaurar o ritmo sinusal do que a cardioverso qumica. Deve obter-se aconselhamento de um especialista se se verificar que o doente portador de uma condio de pr-excitao (tal como no WPW). Nestes casos evitar adenosina, diltiazem, verapamil ou digoxina (bloqueiam o ndulo AV e aumentam a pr-excitao).

Drogas anti-arrtmicas
ADENOSINA um nucletido purnico natural. Demonstrou diminuir a conduo no ndulo AV, mas tem pouco efeito em outras clulas miocrdicas ou vias de conduo. extremamente eficaz no tratamento da TSV paroxstica com circuitos de reentrada que incluam o ndulo AV. Noutras taquicardias de complexos estreitos, a adenosina revela o ritmo auricular subjacente, ao diminuir a resposta ventricular. Tem uma semi-vida extremamente curta de 10-15 s, por isso deve ser administrada em forma de blus rpido numa infuso a correr de forma rpida ou ento seguido de um blus de soro fisiolgico. A dose mnima eficaz de 6 mg e, se no tiver sucesso, podem ser administradas at duas doses de 12 mg subsequentes com intervalo de 1-2 min. Os doentes devem ser avisados dos efeitos secundrios passageiros, tais como nuseas, flushing e desconforto torcico. No caso de no estar disponvel a adenosina, o verapamil ser a droga de segunda escolha. A teofilina e compostos similares bloqueiam a aco da adenosina. Doentes portadores de transplante cardaco ou a tomar dipiridamol ou carbamazepina, mostram um efeito muito exagerado que poder ser prejudicial. Nestes doentes e no caso de a adenosina ser injectada numa veia central, a dose inicial deve ser reduzida para 3 mg. Na presena do Sndrome de WPW, o bloqueio dos impulsos a nvel do ndulo AV pode estimular a passagem por uma via acessria e poder, raramente, precipitar uma fibrilhao auricular com resposta ventricular muito rpida. Na presena de arritmias supraventriculares, este fenmeno pode induzir uma resposta ventricular perigosamente rpida. AMIODARONA A amiodarona por via ev tem efeitos a nvel dos canais de sdio, potssio e clcio, assim como propriedades de bloqueio dos receptores e -adrenrgicos. As indicaes para a sua administrao incluem: Controlo de TV hemodinamicamente estvel, TV polimrfica e taquicardia de complexos largos de causa incerta TSV paroxstica no controlada pela adenosina, manobras vagais ou bloqueio do nodo AV
66

SUPORTE BASICO DE VIDA

Para controlar uma frequncia ventricular rpida, em arritmias auriculares com prexcitao devido a via acessria A amiodarona deve ser administrada na dose de 300 mg ev em 10-60 minutos dependendo das circunstncias e do equilbrio hemodinmico do doente. Esta dose de carga deve ser seguida de uma infuso de 900 mg em 24 horas, sendo que se podem administrar doses de 150 mg de uma forma repetida no caso de arritmias rebeldes ou recorrentes, num mximo dirio de 2 g. Em doentes com funo cardaca gravemente afectada, a amiodarona uma escolha prefervel a outras drogas anti-arrtmicas, para arritmias auriculares ou ventriculares. Os principais efeitos secundrios so a hipotenso e bradicardia, que podem ser prevenidas lentificando a infuso. Sempre que possvel a amiodarona deve ser administrada por uma via central pois, nas veias perifricas tende a causar tromboflebites. Em caso de emergncia deve ser escolhida uma veia perifrica de grande calibre. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO: VERAPAMIL E DILTIAZEM So bloqueadores dos canais de clcio, que lentificam a conduo e aumentam o perodo refractrio do ndulo AV. Estas aces podem parar arritmias de reentrada e controlar a resposta ventricular em doentes com diferentes tipos de taquicardias auriculares. As indicaes incluem: Taquicardias de complexos estreitos estveis e regulares, no controladas ou revertidas pela adenosina ou manobras vagais Para o controlo da frequncia ventricular em doentes com FA ou flutter auricular, com funo ventricular preservada, quando a durao da arritmia inferior a 48 h A dose inicial de verapamil de 2,5-5 mg ev, em 2 min. Na ausncia de resposta teraputica ou de efeitos adversos induzidos pela droga, administrar doses repetidas de 5-10 mg a cada 15-30 min, at um mximo de 20 mg. O verapamil deve ser apenas administrado a doentes com TSV de complexos estreitos paroxsticas ou a arritmias em que se tenha a certeza de serem de origem supraventricular. O diltiazem numa dose de 250 g/kg seguida de segunda dose de 350 g/kg to eficaz como o verapamil. O verapamil e, em menor grau, o diltiazem podem diminuir a contractilidade miocrdica e reduzir de uma forma crtica o dbito cardaco em doentes com disfuno ventricular esquerda severa. Pelas mesmas razes j referidas para a adenosina os bloqueadores dos canais de clcio so considerados prejudiciais se dados a doentes com FA ou flutter auricular associados ao Sndrome de WPW. BLOQUEADORES -ADRENRGICOS O atenolol, metoprolol, labetalol (bloqueadores e -adrenrgicos ), propranolol e esmolol, reduzem os efeitos das catecolaminas circulantes, diminuindo a frequncia cardaca e a presso arterial. Tambm tm uma aco crdio-protectora em doentes com sndromes coronrios agudos. Estes frmacos esto indicados nas seguintes situaes: Taquicardias de complexos estreitos, regulares, no controladas por manobras vagais e adenosina, no doente com funo ventricular preservada Para controlar a frequncia na FA e flutter auricular, quando a funo ventricular est preservada A dose ev de atenolol (1) de 5 mg em 5 minutos, repetida, se necessrio, aps 10 min. Metoprolol (1) : 2-5 mg ev, com intervalos de 5 minutos at um mximo de 15 mg Propranolol (1 e 2) : 100 g/kg ev lento, em 3 doses iguais com intervalo de 2-3 min O esmolol ev um -bloqueante (1-selectivo), de curta durao de aco ( 2-9 min). dado numa dose de carga de 500 g/kg ev em 1 minuto, seguida de uma infuso de 50 -200 g/kg/minuto.

67

SUPORTE BASICO DE VIDA Os efeitos secundrios dos -bloqueantes incluem bradicardia, atrasos na conduo AV e hipotenso. As contra-indicaes incluem BAV de 2 ou 3 grau, hipotenso, insuficincia cardaca congestiva severa e doena pulmonar associada a broncospasmo. MAGNSIO Pode ser administrado para o controlo da frequncia ventricular na FA, na dose de 2 g em 10 min. Pode ser repetido uma vez, se necessrio.

68