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W. Kahle . H. Leonhardt . W.

Platzer
Atlas de Anatollla
para estudiantes y mdicos
Tomo 2:
",
Organos internos
por Helmut Leonhardt
170 lminas en color
y 584 descripciones
Dibujos de Gerhard Spitzer
Traducido de la 5.
a
edicin alemana
por los Profesores
J. Carreres y C. iguez
Departamento de Anatoma
Facultad de Medicina de Valladolid
Ediciones Omega, S. A.
PIat, 26 - 08006 Barcelona
Prof. Dr. medo Werner Kahle
Instituto Neurolgico (Instituto Edinger) de la Universidad de Frankfurt/Main
Prof. DI. medo Helmut Leonhardt
Director del Instituto Anatmico de la Universidad de Kiel
Univ.-Prof. Dr. medo univ. Werner Platzer
Presidente del Instituto Anatmico de la Universidad de Innsbruck
Gerhard Spitzer, Frankfun/Main
La edicin original de esta obra ha sido publicada en alemn por la editorial
Georg Thieme Verlag de Stungan con el ttulo:
TASCHENATLAS DER ANATOMIE
Band 2: Innere Organe
Prlogo
Este atlas ha sido diseado para proporcionar al estudiante de Medicina un com-
pendio conciso y claro de los hechos esenciales de la Anatoma Humana. Tam-
bin ser til para introducir en los conocimientos bsicos de esl<l materia
a estudiantes de disciplinas afines o al lego interesado en ella. Para cualquier
estudiante de Anatoma la preparacin de sus prCticas y exmenes exige la
repeticin de experiencias visuales por lo que el texto y las ilustraciones de
este libro han sido deliberadamente yuxtapuestos con el fin de proporcionar
una demostracin visual de los temas anatmicos.
El atlas ha sido dividido, de acuerdo con los sistemas orgnicos, en tres volmenes.
El primero trata del sistema locomotor, el segundo de los rganos internos y el tercero
del sistema nervioso y rganos de los sentidos. Las relaciones topogrficas de las vas
perifricas vasculares y nerviosas, por estar ntimamente relacionadas con el aparato
locomotor, son consideradas en el volumen 1, mientras que en el volumen 2 se describe
la distribucin sistmica de los vasos. El suelo de la pelvis, por tener una estrecha rela-
cin funcional con los rganos plvicos, ha sido incluido, junto con la topografa de
la zona, en el volumen 2. La embriologa de los dientes es tambin brevemente comen-
tada en dicho volumen porque su conocimiento ayuda a la comprensin de la erupcin.
El origen embriolgico comn de los rganos genitales masculinos y femeninos es igual-
mente estudiado, porque ayuda a explicar su estructura en el adulto as como sus varia-
ciones y malformaciones. Ciertos problemas relacionados con el embarazo y el parto son
mencionados en el captulo de los rganos reproductores femeninos, aunque lo citado
no cubre todos los conocimientos embriolgicos que pueden ser requeridos por el estu-
diante. Las notas sobre Fisiologa y Bioqumica son deliberadamente breves y sirven slo
para proporcionar una mejor comprensin de los detalles estructurales; no pretenden
sustituir a los libros de texto de estas disciplinas. Finalmente debe enfatizarse que este
atlas tampoco intenta reemplazar a otros libros de Anatoma ms extensos o a la observa-
cin directa de preparaciones macro o microscpicas.
La bibliografa cita libros y artculos como gua para estudios ms avanzados
y se incluyen tambin algunos textos de clnica relevantes para el estudio de
la Anatoma.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la ulOrizacin escrita
de los titubres del Copyright", bajo Is sanciones
establecidas en las leyes, l reproduccin t01<l1 o Inrci1 de esl<l obr
por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa
y el trtamiento informtico, y la distribucin de ejemplares
de ella mediante alquiler o prstamo pblicos,
s como I exportacin e importacin de esos ejempbres
par; su distribucin en venta fuera del mbito
de la Comunidad Econmica Europea.
Georg Thieme Verlag, Stullgart
y para la edicin espaola
Ediciones Omega, S. A. Barcelona, 1991
ISBN 84-282-0825-5 (Obra completa)
ISBN 84-282-0827-1 (Tomo 2)
Depsito Legal. B. 130-91
Printed in Spain
EGS - Rosario, 2 - Barcelona
Frankfun/Main, Kiel, Innsbruck Los Editores
Prlogo al tomo 2 Prlogo a la 2. a edicin espaola
El libro ha sido concebido con el propsito de que los estudiantes asocien las
imgenes con los conceptos. Por ello el mayor mrito de la obra son las figu-
ras. Agradezco, por lo tantO, al Sr. G. Spitzer sus magnficas ilustraciones. El
libro naci de experiencias compartidas con los estudiantes de Medicina du-
rante las clases, aunque puede tambin ser til para cualquier persona intere-
sada en la Anatoma Humana.
Homburg (Saar), octubre 1972
He/mut Leonhardt
La obra de los profesores Kahle, Leonhardt y Platzer se inscribe en una corriente
de textos de reciente aparicin, que pretenden reducir la extensin de los tra-
tados clsicos sin renunciar a la exposicin de los hechos bsicos cuyo cono-
cimiento es necesario para la prctica mdica. La aparicin de estos textos no
se circunscribe a las ciencias bsicas, sino que se extiende tambin a las disci-
plinas clnicas, y surge como consecuencia del gran incremento de la informa-
cin biomdica y de la necesidad de poder adquirir o recordar los conocimien-
tos fundamentales con facilidad y en tiempo breve. El xito de estas obras viene
avalado por el nmero de sus reediciones y traducciones a diversas lenguas.
Los traductores han procurado en todo momento ajustarse a las concepciones
y puntos de vista de los autores. Dado que stos utilizan unas veces la Nmina
Anatmica en latn y otras los trminos anatmicos en su lengua verncula,
en nuestra traduccin hemos optado por el empleo de la Nmina Internacio-
nal castellanizada, alternndola con algunos trminos equivalentes consagra-
dos por el uso; de este modo, se utilizan indistintamente los vocablos proceso
o apfisis, incisura o escotadura, cbito o ulna, etc. Finalmente, cuando las voces
latinas difieren mucho de las espaolas, se ha juzgado oportuno incluirlas tam-
bin, para familiarizar al lector con el empleo de la Nmina Anatmica Inter-
nacional.
j. Carreres
C. iiiguez
Prlogo a la 5.
a
edicin alemana
ndice de materias
Agradezco las valiosas indicaciones de los colegas para mejorar esta edicin,
especialmente al Prof. Dr. Junza Ochi, Universidad de Shiga, Seta, Otsu que
ha traducido el libro al japons. Algunas indicaciones de los estudiantes mejo-
raron la exposicin de la materia. Agradezco tambin a los Drs. G. Hauff y D.
Bremkamp, iniciadores de la obra, as como al equipo de la Editorial Thieme
por su buena disposicin para resolver los problemas tcnicos de la edicin.
Kiel, diciembre 1985 Helmut Leonhardt
Instrucciones para la utilizacin del libro
Vsceras 2
Sistema circulatorio 4
Corazn. 6
Forma del corazn 6
Cavidades del corazn 8
Vlvulas cardiacas. 10
Miocardio. 12
Tejido muscular cardiaco 14
Ciclo cardiaco. 16
Sistema de conduccin y nervios cardiacos 18
Vasos coronarios 20
Pericardio 22
Situacin del corazn 1 24
Situacin del corazn 1I 26
Auscultacin y percusin 26
Radiologa del corazn 28
Tamao del corazn y cambio de forma 30
Vasos 32
Funciones de la pared vascular. 32
Estructura de la pared vascular. 34
Arterias 36
Disposicin de las arterias en el aparato locomotor 38
Medida de la presin arterial 40
Capilares 40
~ n a ~
Estructuras vasculares especiales 42
Vasos linfticos 44
Circulacin colateral 46
Variaciones de los vasos sanguneos 46
Vasos sanguneos centrales. 48
Aorta. 48
Venas cavas 50
Sistema cigos 50
Vasos sanguneos perifricos 52
Arterias de la cabeza y del cuello. 52
Arterias de la cara. 54
Arterias enceflicas 58
Venas enceflicas, senos de la duramadre y venas de la columna
vertebral. 60
Venas de la cara y del cuello 64
Arterias del hombro y del braza 66
Arterias del antebrazo y de la mano 68
Arterias de la pelvis. 70
Arterias de la pelvis y del muslo 72
Arterias de la pierna y del pie 74
x ndice de materias
Venas subcutneas.
Linfticos del tronco y de las extremidades
Linfticos de la cabeza, cuello y profundos del tronco
76
78
80
ndice de materias
Glndulas
Glndulas endocrinas y exocrinas
XI
146
146
Sistemas sanguneo e inmunitario
Sangre.
Origen de las clulas sanguneas e inmunitarias
Sistema inmunitario.
Sistema inmunitario inespecfico
Sistema inmunitario especfico
Clulas del sistema inmunitario.
rganos linfticos.
Timo
Estructura del timo
Elementos estructurales de los rganos linfticos perifricos
Ganglios linfticos
Bazo.
Estructura del bazo
Amgdalas.
Tejido linftico de las mucosas.
Sistema respiratorio
Fosas nasales
Cornetes, meatos y senos paranasales
Coanas y paladar blando
Laringe
Esqueleto larngeo
Ligamentos larngeos
Msculos larngeos
Mucosa larngea.
Glotis y fonacin
Situacin de la laringe
Trquea y rbol bronquial
Pulmones
Pedculo pulmonar y base del corazn.
Lbulos y segmentos pulmonares.
Estructura del pulmn
Pleura.
Proyecciones de la pleura y del pulmn
Mecnica respiratoria.
Cintica pulmonar
82
82
86
88
88
88
90
92
92
94
96
98
100
102
104
104
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116
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144
Sistema endocrino
Mecanismos de secrecin.
Sistematizacin del sistema hipotlamo-hipofisario
Sistema hipotlamo-neurohipofisario .
Hipfisis
Sistema hipotlamo-adenohipofisario.
Epfisis
Glndulas suprarrenales.
Corteza suprarrenal
Mdula suprarrenal
Paraganglios
Glndula tiroides
Glndulas para tiroides
rgano insular del pncreas
Glndulas endocrinas sexuales
Sistema endocrino gastrointestinal
Sistema digestivo
Boca.
Vestbulo bucal
Cavidad bucal.
Dientes
Dientes permanentes y caducos
Frmula dentaria
Posicin y movimientos de los dientes.
Denticin
Lengua.
Encas
Glndulas salivares
Faringe
Deglucin.
Esfago
Estmago
Peritoneo
Musculatura.
Mucosa
148
150
152
154
154
156
160
160
162
164
164
166
168
168
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174
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176
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204
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210
210
212
214
XII ndice de materias
ndice de materias XIII
Intestino delgado.
Capas del intestino delgado.
Mucosa
Musculatura.
Vasos de las vellosidades
Ultraestructura del epitelio
Intestino grueso.
Ciego y vlvula ileocecal
Apndice
Recto
Hgado
Estructura del hgado.
Vesculas y vas biliares .
Pncreas.
Epiplones mayor y menor
Vasos del espacio supramesoclico.
Cavidad peritoneal
Vasos del espacio inframesoclico
Vena porta.
216
218
218
220
222
222
224
226
228
230
232
234
236
238
240
240
242
244
248
Miometrio.
Endometrio
Vagina.
Genitales externos y uretra femenina.
Suelo pelviano
Espacios de la pelvis menor
Embarazo
Parto.
Circulacin fetal.
Mama
Piel .
Capas de la piel.
Glndulas cutneas
Pelos.
Uas.
Bibliografa
ndice alfabtico
Tomo 1: Aparato locomotor por W. Platzer
298
300
302
304
306
312
316
318
324
326
330
332
336
338
340
342
348
Sistema urinario
Riones.
Vasos renales
Estructura del rin.
Vas urinarias
Pelvis renal
Urter
Vejiga urinaria.
Sistema genital
Sistema genital masculino.
Testculo y epiddimo .
Conducto deferente.
Cordn espermtico, escroto y cubiertas testiculares
Vesculas seminales
Prstata
Pene.
Uretra masculina
Sistema genital femenino.
Ovario.
Trompa uterina
tero
Situacin, tamao y aparato de sostn
250
254
254
256
262
262
264
266
270
272
272
278
280
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282
284
286
288
290
292
294
296
Tomo 3: Sistema nervioso y rganos de los sentidos por W. Kahle.
Instrucciones
para la utilizacin del libro
En el texto cada figura est marcada con una letra y la referencia a sus detalles
se seala con un nmero. Los nmeros se suceden regularmente (no sucede
as en la edicin espaola ya que entonces la sintaxis del idioma alemn deter-
minara, en ocasiones, la estructura de las frases espaolas) y si un detalle se
repite se le seala con el mismo nmero. De este modo se puede pasar con
facilidad del texto a las imgenes y a la inversa.
El texto puede ser usado por los estudiantes de Medicina para repasar los
conocimientos impartidos en los cursos de anatoma macroscpica y micros-
cpica. Para preparar los exmenes es ventajoso que los estudiantes trabajen
a pares; as, mientras uno lee el otro identifica las estructuras, invirtiendo sus
papeles a continuacin. Con ello, la informacin se capta y repite a travs del
odo y de la vista. El COrto texto actuar de recordatorio de lo estudiado de
manera ms amplia durante el curso. Si tal actividad no actualiza los recuer-
dos, los estudiantes debern consultar los temas en textos ms amplios (vase
Bibliografa) o discutir entre ellos los puntos oscuros. Sin embargo, ya pesar
de su brevedad, el texto trata con suficiente redundancia los conceptos espe-
cialmente importantes o complicados, repitindose en distintos captulos bajo
diferentes puntos de vista.
2
Vsceras 3
Vsceras
Las vsceras, cuyas actividades posibi-
litan la vida del organismo, se distri-
buyen por la cabeza, el cuello, el t-
rax, el abdomen y la pelvis. Bajo un
punto de vista funcional se agrupan
para constituir sistemas de rganos: el
sistema circulatorio comprende el co-
razn y los vasos; el sistema sanguneo
y de defensa, la sangre, los rganos
linfticos y la medula sea; el sistema
endocrino, las glndulas y clulas dis-
persas productoras de hormonas; el
sistema respiratorio, las fosas nasales,
vas respiratorias, incluyendo la larin-
ge, y pulmones; el sistema digestivo
incluye la boca, el esfago, el tubo
gastrointestinal y sus glndulas anejas
(hgado y pncreas) y, finalmente, el
sistema urogenital comprende los r-
ganos productores de orina y los
sexuales *.
A. Vista general de las vsceras que se
relacionan directamente con las pare-
des corporales anterior y posterior. Los
colores indican el sistema al que los
rganos pertenecen: negro, circulato-
rio; azul, respiratorio; rojo, digestivo
y amarillo, urogenital.
El estudio morfolgico de las vsceras
debe incluir, conjuntamente, los aspec-
tos macro, micro y submicroscpico,
ya que estos conocimientos son im-
prescindibles para comprender la fun-
cin de los rganos. La topografa, es
decir, las relaciones espaciales entre
los rganos, se ofrecer en figuras ins-
piradas en preparaciones o en cortes
del cuerpo representados esquemti-
camente.
B. Las lneas indican el lugar corres-
pondiente a los cortes esquemticos,
indicndose el nmero de la pgina en
la que se describen.
El esqueleto y la musculatura de las pa-
redes corporales se tratan en el volu-
men 1, aunque alguna de sus partes
juega un papel en la funcin de cier-
tas vsceras (p. ej. la respiracin). Por
el contrario, el suelo pelviano, que
completa la muscultura parietal para
formar el cierre caudal de la pelvis, po-
see una estructura difcil de entender
si no se estudia junto con las vsceras,
por ello es tema de este volumen. La
piel es tratada en este tomo; sin em-
bargo, no es una vscera y posee re-
ceptores sensoriales, cuya estructura
y funcin se describen en el volumen
3. El sistema nervioso (encfalo y me-
dula, nervios perifricos y rganos de
los sentidos), antiguamente incluido
entre las vsceras, constituye el con-
tenido del tomo 3; este sistema, junto
con el endocrino, controla las funcio-
nes viscerales. Dado que este volumen
est enfocado descriptiva o sistemti-
camente, se tratan en l las partes de
los sistemas viscerales incluidas en la
cabeza, as como la anatoma descrip-
tiva de los vasos sanguneos y linfti-
cos del aparato locomotor; en cambio,
su disposicin topogrfica (paquetes
vasculonerviosos y sus relaciones) es
estudiada en el volumen 1.
N. de los T. El trmino _aparato_ es utiliza-
do frecuentemente sustituyendo al de ,.,iSlcma
(se exceptan los sistemas nervioso y endocri-
no). La biologa no considera el -aparato- como
un nivel de organizacin y la ambigedad de
sus definiciones aconsejan la desaparicin
de este trmino.
B Situacin de los cortes descritos en
el texto con indicacin de la pgina
1\ rganos torcicos y abdominales
que se relacionan directamente con
la pared del tronco.
'136
24
----322
- -------204
--- -306
296282
3
12
2
3
11
B Simplificacin del
esquema anterior
Sistema circulatorio 5
A Esquema de las circulaciones mayor
y menor
---.-18
,.------1.._-9
__-8
IF=------_'---14
&---:.----+1----13
N. de los T. Los atrios se llaman tambin
aurculas en castellano.
Corazn. Bajo el punto de vista fun-
cional, el corazn se divide en dos
partes. En cada una se distingue un
atrio' y un ventrculo. El corazn de-
recho es el motor dela circulacin
_menor, el corazn izquierdo de la
mayor.
Sentido del flujo sanguneo. Circu-
lacin mayor: desde el atrio izquier-
do (ABI) la-sangre alcanza el ventr-
culo izquierdo (AB2) de donde nace
la arteria aorta (AB3) cuyas ramas abas-
tecen los lechos capilares de los rga-
nos [en A se han simbolizado los ca-
pilares del intestino (A4) y de las
extremidades (A5)]. La vena cava in-
ferior (AB6) recoge la sangre de las ex-
tremidades inferiores y mitad caudal
del cuerpo, desembocando en el atrio
derecho (AB7). La sangre venosa de
la mitad craneal del cuerpo y de las ex-
tremidades superiores fluye tambin
a dicha cavidad a travs de la vena cava
superior. El territorio capilar de casi
todo el tracto gastrointestinal y del
bazo confluye en la vena porta (AS),
que se ramifica en el hgado forman-
do otro territorio capilar (A9) que se
resuelve en venas que desembocan,
finalmente, en la vena cava inferior.
.circulacin mellar: la sangre venosa,
del atrio derecho (A7) fluye al ventr-
culo derecho (ABIO) y, desde l, se
distribuye por el territorio capilar del
pulmn (ABI2), a travs de las arterias
pulmonares y sus ramas (ABll); los ca-
pilares pulmonares confluyen hacia las
venas homnimas (ABI3) que desem-
bocan en el atrio izquierdo.
Vasos linfticos. Drenan parte dell-
quido intersticial y:a travs de conduc-
tos de pequeo (AI4, A15) Y mayor
calibre (AI6), llevan este fluido al seg-
_mento venoso de la circulacin mayor
(AI7). Se intercalan ganglios linfticos
(AIS), que modifican la composicion
del lquido drenado y tienen, asimis-
mo, una funcin defensiva.
4
Sistema circulatorio
El sistema circulatorio consta del co-
razn y los vasos, que contienen san-
gre, exceptuando los vasos linfticos.
Circulacin mayor y menor. En el
sistema circulatorio de los vertebrados
superiores se distinguen, despus del
nacimiento, una circulacin mayor,
corporal o sistmica, y una circulacin
menor o pulmonar. La primera apor-
ta nutrientes a los rganos y recoge sus
productos de desecho, la segunda sir-
ve para el intercambio de gases. Sus re-
corridos se pueden presentar como
dos crculos entrecruzados, una espe-
cie de 8 en cuya interseccin se en-
cuentra corazn, que _es una espe-
cie de bomba aspirante-impelente del
_sistema.
Arterias, capilares y venas. El sen-
tido de la circulacin permite clasifi-
car los vasos sanguneos en arterias y
venas: en las primeras la sangre se aleja
del corazn, en las segundas fluye ha-
cia l. Entre las arterias y las venas se
disponen los capilares, tanto en la cir-
culacin mayor como en la menor.
Como es habitual considerar a la san-
gre como arterial o venosa segn su
contenido, alto o bajo, en oxgeno,
debe tenerse en cuenta la aparente pa-
radoja de que, en la circulacin menor,
las arterias contengan sangre venosa
y las venas arterial. La circulacin me-
nor se distribuye por un solo rgano
par, el pulmn. Toda la sangre corpo-
ral pasa, pues, por los pulmones y su
composicin, a excepcin del conte-
nido en oxgeno, es uniforme. Por el
contrario, la sangre del crculo mayor
se distribuye por todos los rganos
corporales (rin, intestino,
hs endocrinas, ete.), de modo que sus
vasos sanguneos pueden considerar-
se como circuitos en paralelo que
unen los segmentos arterial y venoso
de la circulacin mayor; la composi-
cin de la sangre en ellos puede variar
_segn la funcin especfica de cada
rgano.
6 Sistema circulatorio Corazn 7
5
6
8
2
D
5
C Corazn. Vista inferior
3
16f---,
--.;,*--18
D
1 3 - - ! t ' ~ ' - - -
11 10 9
20
B Base del corazn
6
A Corazn. Vista anterior
deadas de grasa; riegan el msculo car-
diaco.
La base del corazn est formada por
los atrios. El atrio derecho tiene un eje
mayor vertical en cuyos extremos de-
sembocan las venas cavas, mientras
que el izquierdo (BCI7) est alargado
horizontalmente, mostrando la desem-
bocadura de las venas pulmonares
(BCI9). Ambos atrios con sus venas
forman una especie de cruz venosa (v.
pg. 22).
El tronco pulmonar se divide en dos
ramas: las arterias pulmonares derecha
e izquierda (BI8). En la parte izquier-
da del surco coronario se identifican
la arteria coronaria izquierda y el seno
coronario (B20), en el que confluye
la circulacin venosa del corazn.
La cara inferior del corazn se apo-
ya en el diafragma (cara diafragmti-
ca) y es observabl desde atrs incli-
nando el coraZn en el sentido de la
flecha. Est formada sobre todo por el
ventrculo izquierdo (C6) aunque el
derecho (C2) participa en menor gra-
do. Ambos ventrculos estn separados
por el surco interventricular posterior
(C21) en el que se identifica la arteria
homnima, rama de la coronaria de-
recha'. El msculo cardiaco est cu-
bierto por el epicardio (v. pg. 22)
de superficie brillante; entre ambas
estructuras se deposita grasa que re-
llena surcos y espacios entre los faS-
cculos musculares y los vasos, contri-
buyendo a redondear la forma del co-
razn.
Los pulmones se sitan a los lados del co-
razn; su contenido areo contrasta la silue-
ta cardiaca cuando se examina el corazn
radiolgicamente (v. pg. 28).
'" N. de los T. El contorno derecho del cora-
zn est constituido por la aurcula derecha,
mientras que el izquierdo, ms romo, lo est
por el ventrculo izquierdo. Algunos anatmi-
cos se refieren a ellos como caras pulmonares
del coraZn, derecha e izquierda. El borde .de-
recho del corazn (NAI, Nomenclatura Ana-
tmica Internacional) separa la cara esternocos-
tal de la cara diafragmtica.
El corazn semeja un cono de vrtice re-
dondeado. En posicin normal el vrtice O
punta del corazn se sita hacia delante,
abajo y a la izquierda, mientras que la base
del corazn mira hacia atrs arriba y a la de-
recha. El tamao del corazn depende del
ejercicio muscular que el sujeto realice ha-
bitualmente, aunque alcanza como mnimo
el del puo cerrado.
Para observar la superficie del cora-
zn es preciso seccionar el saco pe-
ricrdico (ABI seala la lnea del
corte). La figura A muestra la cara
anterior o esternocostal del corazn
en posicin natural; la mayor parte
de la misma corresponde al ventrcu-
lo derecho (AC2) flanqueado a los
lados por el atrio derecho (ABC3) y
el ventrculo izquierdo (ABC6). En
el atrio derecho desembocan las ve-
nas cavas superior (ABC4) e inferior
(ABC5). El tronco pulmonar (AC7)
nace del ventrculo derecho y sobre
su bifurcacin se sita el arco de la
aorta (ABC8), del que se originan las
grandes arterias que riegan la cabeza,
el cuello y las extremidades superio-
res [tronco braquioceflico (AB9),
arterias cartida comn izquierda
(ABIO) y subclavia izquierda (ABll)].
La bifurcacin del tronco pulmonar y
el arco de la aorta estn unidos por el
ligamento arterioso de Botal (AI2)
(v. pg. 46). Cada atrio tiene una es-
pecie de apndice u orejuela (aurcu-
la, NA!) que contribuye a redondear
la forma del corazn al abrazar el ori-
gen de los grandes vasos. En una vis-
ta anterior, la orejuela derecha (AH)
se observa en toda su extensin, mien-
tras que la izquierda slo muestra su
extremo (AI4), debido al desplaza-
miento del coraZn hacia la izquierda.
Por el surco interventricular anterior
(AI5) cursa la arteria homnima, rama
de la coronaria izquierda, y entre el
atrio y ventrculo derechos [surco co-
ronario (AI6), la arteria coronaria
derecha. Las arterias coronarias y sus
grandes ramas superficiales estn ro-
Forma del corazn
Corazn
8 Sistema circulatorio
Cavidades cardiacas
Se han practicado dos cortes fronta-
les a nivel de las lneas sealadas en
C. Debido a la rotacin hacia la iz-
quierda del corazn, el corte ms an-
terior (A) afecta al ventrculo derecho,
mientras que el ms posterior permi-
te observar las cuatro cavidades.
Atrios. La parte interna" de los atrios
izquierdo (BI) y derecho (AB2) es lisa
en gran parte. Sin embargo, a nivel de
las orejuelas (aurculas, NAI) (A2, A3),
algunos fascculos musculares sobre-
salen hacia la cavidad como muestra
el corte de los atrios en B. Atrio de-
recho: Las prominencias musculares
aparecen como un relieve longitudi-
nal (cresta terminal, cuya situacin se
corresponde en la superficie del cora-
zn con un surco que lleva el mismo
nombre) y una serie de crestas trans-
versales que parten de l a modo de
las pas de un peine (msculos pecti-
nados). En B se aprecia la desembo-
cadura (ostium) de la vena cava supe-
rior (B4) y de la inferior (B5). En la
parte anterior de esta ltima se levan-
ta un pliegue falciforme, la vlvula"
de la cava inferior o de Eustaquio (B6),
que ocluye parcialmente el ostium. En
el feto, este pliegue dirige la sangre
hasta el tabique interatrial que presenta
un orificio llamado oval (v. pg. 324).
A la izquierda de la vlvula de Eusta-
quio desemboca el seno coronario
(B7), cuyo ostium tambin est provis-
to de un pliegue (vlvula de Tebesio).
Ventrculos (A8 y A9). Su pared in-
terna es muy irregular con numerosos
salientes y recovecos. Los relieves son
mucho ms aparentes cuando el cora-
zn est contrado (sstole) que cuan-
do se relaja (distole) y tienen el as-
pecto de crestas [trabculas carnosas
(BIO)] o de conos (msculos papila-
res). En el ventrculo derecho (A8), las
cmaras de entrada y salida de la san-
gre comunican a travs de un orificio
(vase flecha en fig. A) delimitado, en
parte, por el msculo papilar anterior
(AH), la trabcula septomarginal O cin-
tilla moderadora [v. pg. 18 (A6)j, afec-
tada por el corte, y la cresta supraven-
tricular o relieve que separa la salida
del tronco pulmonar o infundbulo
(extremo de la flecha) del resto de la
cavidad ventricular. El tabique inter-
ventricular es muscular en su mayor
parte; presenta, una zona conjuntiva
(porcin membranosa) cerca de los
atrios en la que asientan la mayora de
los defectos congnitos.
Vlvulas". Las vlvulas del corazn se
localizan en los orificios atrioventricu-
lares y en el origen de los grandes va-
sos, tronco pulmonar (ABI3) y aorta
(ABI4). Vlvulas atrioventriculares: la
derecha (ABI2) posee tres valvas o ve-
los, y la izquierda (BI6) slo tiene dos;
se las denomina, respectivamente, tri-
cspide y bicspide, la ltima cono-
cida tambin como mitral dada su se-
mejanza con la mitra de un obispo. Los
velos se insertan en los anillos fibro-
sos que delimitan los orificios atrio-
ventriculares (v. esqueleto del corazn,
pg. 12) Yse fijan a los msculos pa-
pilares mediante tendones.
Vlvulas artica (BI5) y pulmonar
(punta de la flecha en A). Cada una
de ellas consta de tres valvas (vlvu-
las semilunares o sigmoideas) excava-
das a manera de nido de golondrina,
cuya convexidad mira al ventrculo.
Flechas: Sentido de la corriente; en azul,
sangre no oxigenada; en rojo, oxigenada.
N. de los T. En la NAI los trminos interno
y externo significan interior o profundo yex-
terior o superficial. El trmino vlvula corres-
ponde a la valva en la NAI, mientras que valva
designa en castellano a los componentes de las
vlvulas. Por otro lado, la NAI llama vlvulas
a las partes de las valvas- artica y pulmonar
(estos trminos tambin se emplean en caste-
llano pero con el calificativo de sigmoideas o
semilunares). La confusin reside en que vl-
vula esel diminutivo en latn de valva, signifi-
cando etimolgicamente lo mismo (puerta)
ambos trminos. En este caso los trminos de
la NAI resuhan sorprendentes para el lector,
por lo que se emplean los nombres castellanos.
Finalmente, la NA! llama cuspis (plural cspi-
des, significa extremo puntiagudo) a los velos
de las vlvulas atrioventriculares.
2
Corazn 9
A Ventrculo derecho
Las cuatro
cavidades
cardiacas
10 Sistema circulatorio
Corazn 11
H
8
L V. patolgica
E V abierta F V. patolgica
K V. abierta
Vlvula artica
D V. cerrada
e Velos de la vlvula mitral
V cerrada
Plano valvular visto
desde la base
Las vlvulas semilunares pueden sufrir pro-
cesos inflamatorios que tienen las mismas
consecuencias que las descritas para las
atriovcntriculares (L).
N. de los T. En realidad, cada uno de los ve
los de la tricspide se fija a dos msculos pa-
pilares vecinos; slo as se comprende que el
orificio valvular no se abra durante la sstole.
La parte proximal de la porcin membranosa
del tabique separa el atrio derecho del ventr-
culo izquierdo, constituyendo el tabique atrio-
ventricular.
se fija a los dos grupos de msculos
papilares, anterior y posterior. El velo
anteromedial se inserta en la pared de
la aorta separando las cmaras de en-
trada y salida de la sangre del ventr-
culo izquierdo [v. pg. 9 (BI6)].
Vlvulas pulmonar (B4) y artica
(B5, G). Cada una de ellas posee tres
duplicaturas del endocardio en forma
de nido de golondrina, denominadas
vlvulas (valvas) semilunares. La pared
de la aorta se abomba a nivel de las vl-
vulas semilunares (senos articos) por
lo que, en conjunto, el origen de esta
arteria aparece dilatado (bulbo de la
aorta). La pared de los senos articos
derecho e izquierdo muestra el orifi-
cio de origen de las arterias coronarias
(BG6) y (BG7). El borde libre de cada
valva (88) semilunar muestra un pe-
queo ndulo y un adelgazamiento a
ambos lados del mismo (lnulas); es-
tas estructuras contribuyen a asegurar
el cierre de las vlvulas. Durante la ss-
tole los bordes de las valvas estn se-
parados (K), aunque stas no llegan a
contactar con la pared del vaso, debi-
do a la formacin de remolinos en la
corriente sangunea. Durante la dis-
tole la presin en el interior de las ar-
terias supera a la intraventricular lo
que determina el contacto de las val-
vas y el consiguiente cierre valvular (1)
(v. ciclo cardiaco en pg. 16). B9 in-
dica el seno coronario.
Vlvula tricspide (B3). Est cons-
tituida por tres velos o cspides: an-
terior, posterior y medial o septa!. El
mayor de ellos es el anterior que est
sujeto al msculo papilar anterior y a
la trabcula septomarginal*. El velo
posterior y el septal se fijan a mscu-
los papilares ms pequeos; este lti-
mo tapa la parte ms distal (hacia la
punta) de la porcin membranosa del
tabique interventricular*.
Vlvula bicspide o mitral (Bl). Po-
see dos velos uno anteromedial y otro
pasterolateral , cada uno de los cuales
Consideraciones clnicas, las inflamaciones
de los velos valvulares dejan cicatrices
como secuelas en sus bordes (F). El esrre-
chamiento subsecuente del orificio valvu-
lar se denomina estenosis; asimismo, en
ocasiones, las cicatrices impiden el correc-
ro contacto de los velos que tiene como
consecuencia un cierre valvular incomple-
to, por lo que refluye sangre al atrio duran-
te la ssrole (insuficiencia valvular). La dila-
tacin del ventrculo consecutiva al fracaso
del msculo cardiaco en vencer una resis-
tencia, es una causa adicional de insufi-
ciencia.
Vlvulas del corazn
Las cuatro vlvulas cardiacas se en-
cuentran en el llamado plano valvular
(AB) que corresponde a la separacin
de atrios y ventrculos y al origen de
los grandes vasos. Las valvas se inser-
tan en el esqueleto del corazn (v. p-
gina 12).
Vlvulas atrioventriculares. Sus ve-
los o valvas (BCl) estn constituidos
por una doble capa de endocardio. Las
cuerdas tendinosas parten del borde
libre y cara inferior de los velos para
fijarse, en su mayor parte, en los ms-
culos..papilares (C2). Estos pequeos
tendones impiden que las valvas se
vuelvan hacia los atrios cuando los
ventrculos se contraen. Durante la
distole, los bordes de los velos estn
separados y la vlvula permanece
abierta (E). Al aumentar la presin in-
traventricular durante la sstole los ve-
los se aplican entre s, cerrando el ori-
ficio valvular (D) (v. pg. 16).
12 Sistema circulatorio
Corazn 13
A Esqueleto del corazn
y origen de las valvas
e Punta del corazn
miocrdlcos
B
y la adventicia el tejido conjuntivo se
condensa para formar los trgonos
(tringulos) fibrosos.
Musculatura atrial. Parte de sus fas-
cculos tiene un trayecto arciforme de
delante a atrs (B5), mientras que otros
cruzan los atrios transversalmente. Es-
tos fascculos se insertan, en parte, en
el esqueleto. En el lugar de desembo-
cadura de las venas (B6) se identifican
fibras circulares que se extienden hasta
las zonas de insercin del pericardio
fibroso.
Musculatura ventricular. Los ventr-
culos poseen una capa interna de fi-
bras longitudinales, una media de
fibras circulares, que se disponen
alrededor de cada ventrculo y, final-
mente, una externa de nuevo longitu-
dinal que abarca ambos ventrculos
(B7). Las fibras longitudinales externas
se originan en el esqueleto cardiaco,
en especial en los trgonos, formando
a manera de espiras que se dirigen ha-
cia la punta del corazn. Algunos de
los fascculos no alcanzan este desti-
no sino que se hacen profundos y
adoptan un trayecto circular; otras lle-
gan a la punta formando una especie
de remolino [votex cordis (C)]. De este
ltimo, as como de la capa circular,
se desprenden fascculos longitudina-
les internos que adoptan una direccin
perpendicular a los que les dieron ori-
gen terminando de nuevo en el esque-
leto cardiaco, al menos en parte. Aesta
capa pertenecen las trabculas carno-
sas y los msculos papilares. Hay que
sealar que el ventrculo izquierdo y
las cmaras de salida de ambos ventr-
culos poseen una capa circular espe-
cialmente desarrollada. Como han de-
mostrado las filmaciones con cmara
lenta, primero se contraen las cma-
ras de entrada ventriculares y luego las
de salida.
B6, Vv. pulmonares; B8, V. capa sup.;
B9, V. cava inf.; AtO, vlvula trics-
pide; AH, vlvula bicspide.
Durante la vida fetal, en la que la placenta
est intercalada en la circulacin mayor
(v. pg. 324), el peso del corazn corres-
ponde al 0,6 % del peso corporal, mientras
que despus del nacimiento se reduce al
0,4-0,5 %.
Consideraciones clnicas: en las estenosis e
insuficiencias valvulares, tanto atrioventri-
culares como articas o pulmonares, los
ventrculos correspondientes estn some-
tidos a mayor trabajo, por lo que sufren hi-
pertrofia y posteriormente dilatacin, de-
mostrables radiolgicamente.
Esqueleto del corazn. La muscula-
tura atrial est completamente separa-
da de la ventricular por tejido conjun-
tivo, el cual constituye el llamado
esqueleto del corazn (Al). Slo el
sistema de conduccin (A2) lo atravie-
sa (v. pg. 18). El trmino esqueleto ad-
quiere significado cuando se considera
que sirve de origen y terminacin a la
mayora de as fibras musculares car-
diacas. Est constituido, principalmen-
te, por dos anillos fibrosos que tam-
bin dan origen a los velos de las
vlvulas atrioventriculares. Estos ani-
llos se fusionan ventralmente con el
tejido conjuntivo de la adventicia de
la aorta (AB3) y del tronco pulmonar
(AB4). El plano valvular corresponde
al esqueleto cardiaco cuya situacin es
sealada en la superficie del corazn
por el surco coronario (v. pg. 6). En
la zona de confluencia de los anillos
Msculo cardiaco
Las paredes del corazn constan de
tres capas: endocardio, miocardio y
epicardio; sin embargo, el grosor de
las mismas depende sobre todo del
miocardio. El desarrollo de la muscu-
latura de las distintas partes del cora-
zn depende de las exigencias mec-
nicas a que estn sometidas: as, el
grosor de las paredes atriales es me-
nor que el de las ventriculares y, por
otro lado, la pared del ventrculo de-
recho, que manda la sangre a la circu-
lacin menor, es ms delgada que la
del izquierdo, que tiene que vencer las
mayores resistencias de la circulacin
mayor.
14 Sistema circulatorio
Corazn 15
D Acortamiento de los
filamentos de actomiosina
B Visto con el microscopio de luz
1-
2-
e Visto con el microscopio electrnico
8 79 13
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1\ TeJido muscular visto con lupa
(segn Van Leeuwenhoek, 1694)
Contraccin muscular. Durante la con-
traccin isotnica (acortamiento maole
niendo la tensin constante), inducida por
el ATP, se deslizan los filamentos de actina
(COS) entre los de miosina (C04), con lo
que desaparecen as bandas H, las 1 dismi-
nuyen al mximo y as A llegan casi a con-
tactar con las lneas Z (COlO) [comprense
las imgenes en (O)). Durante las contrac-
ciones extremas pueden solaparse Oplegar-
se los filamentos de actina, formndose una
banda de contraccin a nivel de H (mode-
lo de deslizamiento de Huxley). En el pro-
ceso se rompen enlaces fosfatO del ATP
(energa).
unin entre los filamentos (C6), de na-
turaleza proteica. El plasmalema (C7)
est recubierto de una membrana ba-
sal (CS) y ambas estructuras juntas
se pliegan (C9) hacia los a
nivel de las lneas Z (CDIO). Estas re-
sultan de la conjuncin de los plega-
mientos membranosos con las unio-
nes entre los filamentos de actina de
sarcmeros vecinos, los cuales se su-
ceden de tal forma que cada filamen-
to de actina de un sarcmero se cone-
xiona con varios de otro.
El plasmalema de las clulas muscula-
res vecinas muestra estructuras espe-
cializadas en las zonas de contacto que
constituyen, en conjunto, las estras es-
calariformes (B). En sus porciones ver-
ticales, estas estras presentan znulas
adherentes (CH) y uniones con hen-
didura (nexus) (CI2), que sirven para
la propagacin de la excitacin; las
porciones horizontales o discos in-
tercalares son estructuras complejas
en las que se distinguen los lugares
de terminacin de los filamentos de
actina (fascia adherente) y mculas
adherentes o desmosomas. Los fila-
mentos nunca atraviesan el espacio in-
tercelular. Otras estructuras: glucge-
no (CH), mitocondrias (CI4), retculo
endoplsmico liso (CI5).
Tejido muscular cardiaco
Van Leeuwenhoek en 1692 describi
el msculo cardiaco como una red tri-
dimensional con espacios interme-
dios. Esta red est compuesta por fi-
bras musculares estriadas que se unen
en sus extremos. El msculo cardiaco
es una variedad de tejido muscular es-
triado (v. vol. 1, musculatura esquel-
tica) y, por tanto, sus estriaciones se co-
rresponden, en esencia, con las del
msculo esqueltico.
Microscopa ptica. El ncleo (BI)
se encuentra en medio de la clula, cu-
yas membranas forman los discos in-
tercalares (B2) al unirse con las veci-
nas. La fibra muscular, con un grosor
de 0,5 a l /lm, est rodeada de tejido
conjuntivo. Amayor aumento se pue-
den ver las estriaciones aun en las fi-
bras sin teir. stas son las partes con-
trctiles del msculo y en ellas se
distinguen [(B) a la derecha] las ban-
das l (isotropas), claras, y las bandas
A(anisotropas), oscuras. En las bandas
l se identifican las lneas Z (interme-
dias o telofragma), que se extienden
a todo lo ancho de la miofibrilla; por
otro lado, en las bandas A se observa
una zona clara (H o de Hensen) que
est partida por una lnea fina, ms os-
cura, llamada M (mesofragma). Las
bandas se repiten peridicamente. Se
denomina perodo al segmento de
miofibrilla comprendido entre dos l-
neas Z; tiene unos 2 /lm de longitud.
Microscopa electrnica. Cada mio-
fibrilla (C3) consiste en miofilamentos
compuestos, a su vez, de filamentos de
miosina (12 nm de espesor) (CD4) y
de actina (6 nm) (CD5). La ordenacin,
uno al lado del otro, de los filamen-
tos de miosina es responsable de la
banda Ay la de los de actina de la ban-
da 1 (B). Los filamentos de actina se
introducen en parte entre los de mio-
sina; la zona en la que ambos se su-
perponen constituyen la zona oscu-
ra de la banda A; el espacio slo for-
mado por miosina, la zona H. Las l-
neas M corresponden a puentes de
16 Sistema circulatorio
Corazn
17
Sstole
Penodo de expulsin cerradas abiertas
Ciclo cardiaco
Periodo de relajacin cerradas cerradas
Distole
Perodo de relleno abiertas cerradas
0,5
E Sstole
8 Sstole
0 , 4 ~ _ ...__
Corte transversal de los ventrculos
A Distole
C Ciclo cardiaco
Esquema cronolgico
(segn Fallerl
D Distole
Vlvulas
arteriales
cerradas
Vlvulas
atrio-ventriculares
cerradas
gamiento), por lo que las cuatro vl-
vulas permanecen cerradas (dilatacin
isovolumtrica) y los ventrculos con-
tienen un volumen de sangre residual
tambin de 70 ce. Cuando la presin
intraventricular desciende con respec-
to a la intraatrial se abren las vlvulas
auriculoventriculares, penetrando la
sangre en los ventrculos (Al). Las
fuerzas que actan durante este pero-
do de replecin son, por un lado, la
accin aspirante consecutiva a la rela-
jacin de la pared ventricular y, por
otro, la sstole auricular, que comien-
za al final del perodo de relajacin y
termina al comienzo de la sstole ven-
tricular (comparar AB3 y C).
Plano valvular. Durante el perodo
de expulsin, el plano valvular es trac-
cionado hacia la punta (B4), mientras
que durante el de replecin regresa ha-
cia la base (A4). El movimiento del pIa-
no valvular contribuye a incrementar
la cabida de los atrios (B3) Yejerce un
efecto de succin sobre la sangre ve-
nosa participando, con otros factores,
en la facilitacin del retorno venoso.
Estas acciones justifican calificar el co-
razn de bomba aspirante.
Para calcular la duracin de las distin-
tas fases del ciclo cardiaco vase la
figura e, teniendo en cuenta que la
duracin total de los 8 segmentos cir-
culares es de 0,8 s para una frecuen-
cia de 75 contracciones por minuto.
D representa una seccin de los ven-
trculos en distole y E en sstole. DE5,
ventrculo derecho; DE6, ventrculo
izquierdo; DE7, surco interventricu-
lar anterior.
Ciclo cardiaco
Los ventrculos bombean la sangre hacia la
aorta y el tronco pulmonar. La contraccin
de ambos ventrculos es sincrnic:y de tal
modo que los esquemas Ay Bpueden apli-
carse a los dos ventrculos bajo el punto de
vista funcional. La contraccin de los ven-
trculos, llamadasstole, va seguida de su re-
lajacin o distole, fenmenos que se suce-
den ininterrumpidamente a lo largo de la
vida. Durante la distole las cavidades ven-
triculares se llenan de s;ongre.
Sstole. La contraccin ventricular
isomtrica (sin acortamiento) produ-
ce, al comienzo de la sstole, un
aumento de la presin intraventricu-
lar que cierra las vlvulas auriculoven-
triculares. Durante el corto perodo
que sigue, llamado de tensin, las cua-
tro vlvulas cardiacas permanecen ce-
rradas, por lo que el volumen conte-
nido en los ventrculos es constante
(contraccin isovolumtrica). Al sobre-
pasar la presin intraventricular a la de
los grandes vasos (120 mm Hg en la
aorta, 20 mm Hg en el tronco pulmo-
nar), las vlvulas semilunares se abren
y los ventrculos expulsan parte de su
contenido (Bl) a las arterias (B2), ello
es debido al acortamiento de las fibras
musculares de los ventrculos (con-
traccin isotnica). Este volumen-
contraccin es de unos 70 ce. Al fina-
lizar la contraccin ventricular la pre-
sin intraarterial sobrepasa a la intra-
ventricular con lo que se cierran las
vlvulas semilunares y termina el pe-
rodo de expulsin, durante el cual el
ventrculo acta de bomba impelente.
Distole. Al comienzo de este pero-
do la relajacin es isomtrica (sin alar-
Perodo de lensin
18 Sistema circulatorio
Corazn 19
Sistema excito-conductor
del corazn
La excitacin responsable de la ssto-
le se origina en el propio corazn
(automatismo). Un tejido muscular es-
pecial es el causante de estas excitacio-
nes, espontneas y rtmicas, que se
propagan al resto del tejido muscular
cardiaco. Este tejido muscular consti-
tuye el sistema de excitacin y conduc-
cin del corazn y sus partes son:
El ndulo sinusal, sinoatrial o de
KEITH-FLACK (Al), constituido por
una red de clulas musculares de
2,5 cm de longitud y 0,2 cm de anchu-
ra, que se localiza en la semicircun-
ferencia anterior de la desembocadu-
ra de la vena cava superior, irradian-
do sus fibras a la musculatura comn
del atrio dcrccho. A travs de esta l-
tima la excitacin se propaga al ndulo
atrioventricular o de ASCHOFF-TAWARA
(A2) que se sita en la aurcula dere-
cha, cerca de la desembocadura del
seno coronario. El ndulo atrioven-
tricular se contina con el tronco
del mismo nombre o fascculo de His
que perfora el esqueleto del corazn
(v. pg. 12). En el borde superior de
la porcin muscular del tabique inter-
ventricular, este fascculo se divide en
dos ramas que transcurren subendo-
crdicamente a ambos lados del tabi-
que hasta la base de los msculos pa-
pilares. La rama izquierda del fascculo
de His (A3) se expande en abanico
(A4), la rama derecha (AS), ms del-
gada, cursa por la trabcula septomar-
ginal (cintilla moderadora, v. pg. 8)
hacia el msculo papilar anterior (A6).
Las finas ramificaciones de las ramas
del fascculo de His forman la red de
Purkinje, con.junto de fibras que se
contina con la musculatura ventricu-
lar contrctil no especializada.
Las excitaciones pueden originarse en
cualquier parte del sistema, pero stas
se distinguen por la frecuencia de los
impulsos producidos. La frecuencia de
descarga del ndulo sinusal es de unas
70 pulsaciones por minuto (ritmo si-
nusal), mayor que la del ndulo atrio-
ventricular (unas 5-60/min, ritmo
atrioventricular) y sta, a su vez, ma-
yor que la de los ventrculos (unas 45-
25/min, ritmo ventricular). Por tanto,
el ritmo sinusal se propaga al resto del
corazn, de modo que la frecuencia
del ndulo sinusal es impuesta al res-
to del sistema (marcapaso)*.
Las alteraciones del ritmo cardiaco pueden
diagnosticarse mediante el electrocardio-
grama (ECG), que es la expresin grfica de
los cambios de potencial en el campo elc-
trico creado por la actividad cardiaca.
Estructura. Las clulas musculares
del sistema excitoconductor (85), tie-
nen, a veces, un dimetro mayor que
el resto de las fibras miocrdicas (87),
y poseen menos miofibrillas y ms l-
quido. En ellas es posible una nutri-
cin slo anaerobia. Endocardio (88).
Nervios cardiacos. Sirven para re-
gular el ritmo cardiaco (v. vol. 3). El
estmulo de los nervios cardiacos
simpticos aumenta la fuerza de la
contraccin, la velocidad de conduc-
cin y la autoexcitacin (frecuencia
cardiaca). Por el contrario, el estmu-
lo de las ramas cardiacas del nervio
vago (parasimptico) tiene efectos
opuestos.
Ambos sistemas, simptico y parasimpti-
ca, contienen fibras aferentes conductoras
de estmulos sensitivos, especialmente do-
lorosos, que se desencadenan cuando el
miocardio no recibe suficiente oxgeno; el
dolor se proyecta sobre la extremidad su-
perior izquierda. Los nervios simpticos es-
tn constituidos, sobre todo, por fibras
postganglionares; las ramas parasimpticas
del vago contienen principalmente fibras
preganglionares que hacen sinapsis en mi-
croganglios situados subepicrdicamente
en las paredes atriales (C, puntos rojos).
Parte de los axones de los nervios vegetati-
vos contactan con el sistema excitoconduc-
tor, otros inervan los vasos coronarios.
.. N. de los T. Slo cuando existe un bloqueo
de la conduccin, se manifiesta la frecuencia
del tejido excitador situado ms all del blo-
queo, apareciendo, segn la situacin del mis-
mo, un ritmo atrioventricular o ventricular.
8
B Fibras del sistema
excito-conductor
(microscopio de luz)
e Microganglios parasimpticos
de la base del corazn
6
A Sistema excito-conductor
20 Sistema circulatorio
Corazn 21
o e
A Vasos coronarios
8 5
Variaciones de los territorios de la distribucin
de las arterias (segn Tndury)
B

Variedades de las arterias corona-
rias. Estos vasos pueden variar en su
origen y distribucin.
Origen: en un 38 % de los casos las ar-
terias coronarias nacen de la aorta por
ms de dos troncos; por el contrario,
todo el corazn puede estar irrigado
por un solo tronco coronario (1 %); fi-
nalmente, las dos arterias coronarias
nacen en un I % de los casos del tron-
co pulmonar, condicin incompatible
con la vida. .
Distribucin: BCD muestran en tres
secciones transversales de los ventr-
culos las variedades en la distribucin
de la arteria coronaria derecha (rojo)
y de la izquierda (blanco). El tipo equi-
librado est representado en B, el pre-
dominio de la coronaria izquierda en
C y el de la derecha en D.
Mecnica de la circulacin en la pared
cardiaca. El nujo sanguneo en las arterias
intraparietales est innuido por la compre-
sin sistlica y por las oscilaciones debidas
al pulso arterial. El msculo cardiaco reci-
be, pues, ms sangre durante la distole que
en la sstole; en este ltimo perodo se com-
primen las venas coronarias que vacan su
contenido hacia el seno. La sobrecarga me-
cnica del corazn aUlnenta la irrigacin
miocrdica, el factor responsable de la va-
sodilatacin es de naturaleza qumica: la dis-
minucin en la tensin parcial de oxgeno
de la sangre.
Consideraciones clnicas: el estrechamien-
to de los vasos coronarios (arteriosclerosis,
por ejemplo) produce una disminucin del
aporte de oxgeno en el territorio miocr-
dico correspondiente (estenocardia, infar-
to de miocardio). Ms rara vez se produce
una detencin del flujo sanguneo por un
cogulo (embolia); tericamente, el mbo-
lo puede originarse en el territorio venoso
pulmonar o en el corazn izquierdo, sien-
do los ms frecuentes los cogulos conse-
cutivos a la inllamacin del endocardio (en-
docarditis), especialmente a nivel de los
velos valvulares.
Los vasos linfticos transportan la lin-
fa del endocardio, miocardio y peri-
cardio a los ganglios linfticos de la bi-
furcacin traqueal (v. pg. 80).
Vasos coronarios
El 5-10 % del volumen-contraccin
est al servicio, exclusivamente, de la
nutricin del msculo cardiaco. Las ar-
terias que lo riegan, llamadas corona-
rias, forman parte de la circulacin
mayor, constituyendo los vasos pri-
vados del corazn, en contraste con
los vasos que de l salen o que en l
terminan.
Arterias coronarias. Las arterias co-
ronarias, derecha e izquierda, salen,
respectivamente, de los senos articos
derecho e izquierdo del bulbo de la
aorta (AI)y cursan por el surco coro-
nario de cada lado hacia la cara diafrag-
mtica del corazn. La arteria corona-
ria izquierda (A2) se divide, tras un
corto trayecto entre el tronco pulmo-
nar y el atrio izquierdo, en la rama in-
terventricular anterior (A3) Yla arte-
ria circunfleja (AG). La primera recorre
el surco homnimo, mientras que la
circunfleja alcanza la cara diafragm-
tica sin abandonar el surco coronario.
La arteria coronaria derecha (A4) se si-
ta, despus de su nacimiento, entre
la orejuela y el ventrculo derechos,
pasando a la cara diafragmtica don-
de termina como arteria interventricu-
lar posterior (AS). Las ramificaciones
de las coronarias y sus ramas penetran
en el msculo cardiaco desde la super-
ficie y su obstruccin produce infar-
to de miocardio ya que sus anastomo-
sis no permiten una circulacin
colateral compensadora.
Venas del corazn. Las venas de la
pared cardiaca transcurren en sentido
inverso a las arterias y en la superficie
del miocardio se identifican las si-
guientes: cardiaca mayor (AG), poste-
rior del ventrculo izquierdo, cardia-
ca media (A7) y cardiaca menor. Las
venas cardiacas terminan al final en el
seno coronario (AS) que se sita pos-
teriormente en el surco coronario, en-
tre ventrculo y atrio izquierdo para
desembocar en el atrio derecho. Algu-
nas pequeas venas procedentes de la
pared alcanzan directamente el atrio
derecho.
22 Sistema circulatorio Corazn 23
Cavidades serosas
Las vsceras que estn sometidas a cambios
de volumen o a deslizamientos con los r-
ganos vecinos, como el corazn, los pulmo-
nes y la mayor parte del tracto gastrointes-
tinal, estn albergadas en cavidades serosas:
cavidades pericardiaca, pleural y peritoneal.
Una cavidad serosa es un espacio virtual,
capilar, cerrado, que contiene una peque-
a cantidad de lquido. Est limitada por
dos lminas: una que recubre los rganos
correspondientes (hoja O serosa visceral) y
otra que tapiza las paredes de las cavidades
corporales que contienen las vsceras (hoja
O serosa parietal). Ambas hojas se continan
entre s a nivel de las lneas de reflexin.
Consideraciones clnicas: en casos patol-
gicos pueden producirse derrames de lqui-
do seroso (exudado) en las cavidades sero-
sas, cuyos espacios virtuales se convierten
en reales. Tras su reabsorcin pueden que-
dar adherencias O fusiones entre las hojas.
Pericardio
Existe un pericardio seroso, cuya es-
tructura se atiene al esquema descri-
to, y un pericardio fibroso que recu-
bre al anterior, fijndose al diafragma
y al origen de los grandes vasos. El epi-
cardio (Al) corresponde a la hoja vis-
ceral del pericardio seroso y tapiza el
miocardio, los vasos coronarios y la
grasa de relleno. Se contina con la
hoja parietal, de similares caracters-
ticas histolgicas, a nivel de dos lneas
de reflexin. Una de ellas circunda los
orgenes de la aorta (82) y tronco pul-
monar (83), la otra las desembocadu-
ras de la cava inferior (85), venas pul-
monares der. (86), cava superior (84)
y venas pulmonares izq. (86).
Se puede hablar, pues, de una lnea de re-
flexin arterial y otra venosa. Al principio
del desarrollo, cuando el corazn es un sim-
ple tubo, el pericardio constituye una vai-
na con dos hojas que se continan a nivel
de la terminacin caudal de las venas y del
origen craneal de las arterias; los plegamien-
tos subsecuentes del asa cardiaca (v. textos
de embriologa) determinan la aproxima-
cin de los extremos arterial y venoso, con
la formacin de una especie de tnel peri-
crdico entre ambos, que constituye el seno
transverso del pericardio (B7, flecha); por
otro lado, los cambios en la desembocadu-
ra de las venas determinan la formacin de
un fondo de saco a nivel de los atrios lla-
mado seno oblicuo (B8, flecha).
La hoja parietal de! pericardio seroso
(AB9) est reforzada externamente por
una membrana de tejido conectivo
constituida por haces colgenos entre-
cruzados, e! pericardio fibroso. ste se
distiende poco, y en caso de hemorra-
gia o derrames en la cavidad pericr-
dica, se dificulta la expansin diast-
lica (taponamicnto cardiaco). El peri-
cardio fibroso se fusiona con el cen-
tro tendinoso de! diafragma alrededor
del orificio de la cava inferior y en el
borde anterior de la cara diafragmti-
ca y est unido al esternn por trac-
tos fibrosos; finalmente, tambin se fu-
siona con la adventicia de los grandes
vasos y con la trquea; todo ello con-
tribuye a fijar la posicin del corazn,
especialmente a nivel de la base (fle-
chas grandes en 8, v. pg. 132).
A los lados el pericardio se relaciona
con la porcin mediastnica de la pleu-
ra parietal (v. pg. 138); (AIO) seala
una parte de la misma. Entre e! peri-
cardio fibroso y la pleura mediastni-
ca transcurren el nervio frnico (AH)
Ylos vasos pericardiofrnicos que ter-
minan en e! diafragma dando ramas
colaterales al pericardio. Este paque-
te vasculonervioso cursa, a la derecha,
a Jo largo de la vena cava superior (A4)
y atrio derecho y, a la izquierda, si-
guiendo e! arco artico y las cavida-
des izquierdas; en ambos lados por de-
lante del pedculo pulmonar. (A13), v.
braquioceflica derecha; (AI4), tron-
co arterial braquioceflico; (AI5), n.
vago.
Cruz venosa. La base de! corazn es
mantenida en su lugar por las venas
que desembocan en las aurculas. La
vena cava superior y sus ramas (AB4)
la amarran a las fascias de! cuello y
miemhro superior, la vena cava infe-
rior (85) al diafragma y al hgado y
las venas pulmonares (86, 16) a los
pulmones. Esta fijacin adopta forma
de cruz (flechas grandes en 8, C).
11------,(j,
15-----j/r;

A Pericardio abierto
C Cruz venosa
(segn Benninghoffl
B Anclaje del pericardio
y de los grandes vasos
24 Sistema circulatorio
Corazn 25
Situacin del corazn I
Proyeccin del corazn sobre la
pared torcica. Los bordes de la si-
lueta cardiaca varan de posicin de-
pendiendo de la edad, postura, emba-
razo, etc. Por ello, la descripcin que
sigue corresponde a la posicin del co-
razn ms frecuente.
Los lmites del corazn se proyectan
as (vase tambin pg. 28): e! borde
derecho es casi recto y paralelo al de!
esternn a unos 2 cm, extendindose
de la 3." a la 6." articulacin esterno-
costal. El borde izquierdo coincide
con una lnea casi recta trazada desde
un punto situado a 2 cm a la izquier-
da de la 3-" articulacin esternocostal
izquierda a otro colocado en e! 5.0 es-
pacio intercostal a 2 cm por dentro de
la lnea medioclavicular (Al). En este
punto se percibe, en e! adulto, el la-
tido de la punta; en el nio se palpa
en e! espacio intercostal inmediata-
mente superior. A ambos lados de!
corazn, entre e! pericardio y la pa-
red torcica, se deslizan los senos
costomediastnicos (A2) en los que pe-
netra e! borde anterior del pulmn, so-
bre todo en inspiracin (v. pg. 140).
A la altura de las 3-" a las 4." articula-
ciones esternocostales, ambos senos
costomediastnicos estn casi en con-
tacto, pero divergen tanto hacia arri-
ba como hacia abajo. Craneal mente
sus lneas de reflexin se dirigen ha-
cia las articulaciones esternoclavicula-
res delimitando el tringulo tmico, en
e! que se aloja este rgano linftico;
caudal mente, las lneas divergen hacia
la 6." articulacin esternocostal, pero
la izquierda se desva ms hacia fue-
ra, de tal modo que el pericardio lle-
ga a contactar con la pared torcica en
el extremo medial de los espacios in-
tercostales 5 y 6.. El lado izquierdo
de este tringulo pericrdico es ms
convexo que e! derecho, sobrepasan-
do e! cuerpo del esternn.
(AB3), lbulos inferiores de los pulmones:
(AB5), lbulos superiores; (AB4), lbulo
medio del pulmn derecbo; (A7), bigado.
Mediastino. Espacio situado entre los
pulmones que contiene vsceras, vas
de conduccin y tejido conjuntivo. Va
desde la cara posterior de! esternn a
la anterior de los cuerpos vertebrales
torcicos y est limitado, a ambos la-
dos, por la porcin mediastnica de la
pleura parietal y caudalmente por e!
diafragma. Hacia arriba se contina
con e! espacio visceral cervical, deli-
mitado por las hojas media y profun-
da de la fascia del cuello.
Se divide en mediastino superior e in-
ferior y ste, a su vez, en anterior, me-
dio y posterior.
El mediastino superior se extiende
desde la apertura torcica superior a
un plano horizontal inmediatamente
craneal al corazn. Contiene el timo,
vasos sanguneos, trquea, esfago y
nervios. Por debajo de! plano nombra-
do se dispone e! mediastino inferior.
El mediastino posterior va desde la
cara posterior del pericardio a la co-
lumna vertebral. Por l transcurren: e!
esfago (B8) los troncos vagales, la
aorta descendente (B9), e! conducto
torcico (BIO), y las venas, acigos
(BIl) Yhemoacigos (BI2). Lateralmen-
te a los cuerpos vertebrales y ventral-
mente a la cabeza de las costillas se dis-
pone el tronco simptico (B13).
El lmite (BI4) entre mediastino pos-
terior y medio es un plano frontal que
corresponde, aproximadamente, a los
hilios pulmonares (BI5)
El mediastino medio contiene e! co-
razn. El pericardio contacta con la
pleura mediastnica (BI6) y, entre am-
bos, se sitan e! nervio frnico y los
vasos pericardiofrnicos (BI7).
El mediastino anterior se identifica
con un espacio conjuntivo, existente
entre e! pericardio y la pared torcica.
B19, zona de! corazn no cubierta por
los pulmones (matidez absoluta, v.
pg. 26); junto a ella B18, e! corazn
est cubierto por e! borde anterior de
los pulmones (matidez relativa).

6
A Proyeccin del corazn, pleura
y pulmones sobre la pared del trax
.LblrT-------"''U---10
12
17

B Corte horizontal del trax a nivel
de la 8' vrtebra torcica
26 Sistema circulatorio
Corazn 27
Situacin del corazn 11
Percusin y auscultacin
La percusin de la superficie corporal pro-
duce un sonido cuyas caractersticas permi-
ten obtener informacin acerca de los r-
ganbs situados profundamente. Para ello se
suele interponer, entre el dedo que golpea
y la superficie corporal, un dedo (medio o
ndice) de la otra mano. El sonido resultan-
te se juzga por su intensidad, tono o altura
y timbre. Se distinguen tres tipos de soni-
do: mate, claro y timpnico. El sonido mate
es macizo, apagado y de tono alto (como
el obtenido al percutir el muslo); el sonido
claro o pulmonar es ms intenso y grave y
viene determinado por el contenido areo
de los alveolos pulmonares; finalmente, el
sonido timpnico semeja al obtenido al per-
cutir un objeto hueco, su tono es mayor que
el del sonido claro y resulta de la resonan-
cia de rganos tubulares que contienen aire,
como el estmago o el intestino.
Matidez absoluta y relativa del co-
razn. Al encontrarse la parte media
del corazn inmediatamente por de-
trs de la pared torcica, la percusin
de esta zona produce un sonido mate
[matidez cardiaca absoluta (Al)]. Aam-
bos lados y por arriba de esta zona se
identifican los senos costomediastni-
cos, en los que se deslizan los pulmo-
nes, ms en la inspiracin que en la es-
piracin; por ello, el rea de matidez
absoluta es ampliada con otra de so-
nido algo ms claro que obliga a per-
cutir con ms fuerza si se quiere per-
cibir la matidez. Esta segunda zona,
llamada de matidez relativa (A2), co-
rresponde al tamao real del corazn
y a su silueta radiolgica. Caudal-
mente y a la derecha, la matidez car-
diaca se contina con la matidez he-
ptica (A3).
Se denomina auscultacin a la explora-
cin de los ruidos producidos por la acti-
vidad de ciertas vsceras. Se practica con el
odo desnudo pegado a la pared o con el
auxilio de un fonendoscopio. En la auscul-
tacin del pulmn se percibe el ruido de
entrada y salida de aire por la trquea y
grandes bronquios (respiracin bronquial)
yel producido por la entrada de aire en los
alveolos (murmullo vesicular). En circuns-
tancias patolgicas pueden auscultarse rui-
dos muy diversos en el territorio b r o n c o ~
pulmonar (roncus, sibilancias, estertores,
frotes pleurales, ete.).
Auscultacin del corazn. Las vl-
vulas cardiacas se proyectan aproxima-
damente sobre una lnea que va de la
3." articulacin esternocostal izquier-
da a la 6." del lado derecho (v. plano
valvular, pg. 16). Sin embargo para
auscultar los ruidos producidos por el
funcionamiento valvular no se coloca
el fonendoscopio directamente sobre
la proyeccin real de la vlvula, ya que
el sonido es transmitido por la corrien-
te sangunea y, por tanto, los focos de
auscultacin, se sitan en aquellas
zonas de la pared torcica donde se
proyecta el sentido del flujo sanguneo
al atravesar la vlvula. De esta mane-
ra, el foco artico (84) corresponde
al 2. espacio intercostal derecho, l-
nea paraesternal; el pulmonar (85)
tambin al 2.0 espacio, pero en el lado
izquierdo; el foco tricuspdeo (86) a
las 5."-6." articulaciones esternocosta-
les derechas y, finalmente el mitral
(87) al 5. espacio intercostal a nivel
de la lnea medioclavicular (punta del
corazn)'.
Tonos cardiacos. Se distinguen dos to-
nos llamados 1.0 y 2. tonos. El primer
tono, grave y prolongado, est causa-
do por el cierre de las vlvulas atrio-
ventriculares y por la tensin de las pa-
redes ventriculares en la primera fase
de la sstole. El 2o tono es ms breve,
seco y alto, y se debe al cierre de las
vlvulas arteriales. Los tonos cardiacos
se alteran en muchas enfermedades
del corazn. Por ejemplo, se produce
un desdoblamiento del primer tono
cuando los ventrculos se contraen
asincrnicamente y del segundo cuan-
do aumenta la presin intrapulmonar.
En las enfermedades valvulares (este-
nosis e insuficiencia) pueden alte-
rarse los tonos y aparecer ruidos pa-
tolgicos sobreaadidos con carcter
acstico de soplo, debido a remolinos
en la corriente sangunea.
N. de los T. El clnico recorre las llamadas
reas de auscultacin, que son ms extensas.
A Matidez cardiaca absoluta y relativa
B Proyeccin de las vlvulas cardiacas (segn Knesel
y focos de auscultacin.
28 Sistema circulatorio
Corazn 29
E Proyeccin
laterolateral
B Proyeccin
anteroposteflor
o Proyeccin
oblicua II
Proyeccin
posteroanterior
A Silueta cardiaca
e Proyeccin
oblicua I
8
temente, est enmascarada por un ac-
mulo de grasa epicardial. Acerca del hi-
lio pulmonar (A7), v. pg. 130.
Proyeccin anteroposterior. Es se-
mejante a la anterior aunque no suele
utilizarse en la clnica. La espalda del
paciente contacta con la pantalla. Los
hallazgos B corresponden a los obser-
vados en A, aunque obviamente inver-
tidos.
Proyeccin oblicua 1 o anterior
derecha. El paciente es rotado 45
con el antebrazo izquierdo sobre la ca-
beza y el hombro derecho hacia la
pantalla. A la derecha del observador
se ve una sombra cuyo contorno co-
rresponde, de arriba abajo, a la aorta
ascendente, tronco pulmonar, ventr-
culo derecho (infundbulo) y un poco
al ventrculo izquierdo. Ala izquierda
del observador el borde de la silueta
corresponde sobre todo a la aurcula
izquierda, aunque en la parte baja pue-
de visualizarse algo de la aurcula de-
recha y de la vena cava inferior. Por
detrs aparece la columna vertebral y
entre ella y el corazn un espacio ra-
diotransparente denominado retrocar-
diaco o de Holzknecht (eS).
Proyeccin oblicua 11 o anterior
izquierda. La posicin como la an-
terior pero desplazando hacia delan-
te el hombro izquierdo. En esta posi-
cin se observa el contorno de parte
de las cuatro cavidades cardiacas, los
atrios por arriba y los ventrculos por
abajo. El borde esternal de la silueta
corresponde a las cavidades derechas
yel vertebral a las izquierdas. Entre el
arco artico, que prolonga la silueta
hacia arriba y la arteria pulmonar pue-
de verse un sector transparente del
mediastino superior [ventana artica
(D9)].
Proyeccin laterolateral. El pacien-
te es rotado 90 En uno de los bor-
des se identifica el ventrculo derecho
y el tronco pulmonar y en el otro (pos-
terior) el atrio y el ventrculo izquier-
dos. El espacio de Holzknecht (E10)
es muy aparente.
Exploracin radiolgica
del corazn
La radiologa cardiaca permite estudiar
la forma del corazn. Para poder ob-
servar las distintas cavidades cardiacas
y los grandes vasos hay que girar al pa-
ciente de modo que los rayos X cru-
cen el cuerpo en direccin oblicua, ya
que cada proyeccin muestra partes
especiales del corazn. La radioscopia
permite observar el latido cardiaco,
mientras que la radiografa posibilita
la evaluacin del tamao del corazn.
Por otro lado, la visualizacin de r-
ganos vecinos como el esfago (v. p-
gina 206) permite ver con mayor cla-
ridad algunas partes.
Proyeccin posteroanterior. El pa-
ciente se coloca en un plano frontal
con la pared anterior del trax en con-
tacto con la pantalla. En la pantalla apa-
rece una sombra media debida a los
diferentes rganos del mediastino: co-
lumna vertebral, corazn y esternn,
entre otros. Aambos lados se ven los
campos pulmonares ms transparen-
tes a los rayos X.
La silueta cardiaca muestra dos bordes
derecho e izquierdo. El derecho pre:
Senta dos arcos aplanados, el de arri-
ba corresponde a la vena cava supe-
rior (Al), en cuya sombra se proyecta
la aorta ascendente; el arco inferior se
identifica con el perfil del atrio dere-
cho (A2). En la parte inferior puede
percibirse en inspiracin profunda un
corto segmento de la vena cava infe-
rior. El borde izquierdo de la silueta
cardiaca exhibe cuatro arcos: el supe-
rior se debe al arco o cayado de la aor-
ta, llamado tambin radiolgicamen-
te botn artico (A3); el segundo arco
corresponde al tronco pulmonar (A4),
el tercero, a menudo imperceptible, a
la orejuela izquierda (A5) y, finalmen-
te, el inferior al borde del ventrculo
izquierdo (A6). A menudo se designa
como arco medio al conjunto del 2
0
y 3."' arcos. La punta del corazn co-
rresponde al ngulo formado por el
cuarto arco y el diafragma y, frecuen-
30 Sistema circulatorio Corazn 31
H Derrame
del pericardio
G Aumento
de las cavidades
derechas
Variaciones debidas a la respiracin
negro: posicin media
azul: inspiracin mxima
rojo: espiracin m?xima
5
4
2
Formas patolgicas del corazn
A Medidas
Silueta del corazn vista por rayos X
VariaCiones debidas a la constitucin (segn Schinzl
F Aumento
del ventrculo
izquierdo
6
cardiaca. As, cuando una cavidad tie-
ne que vencer mayores resistencias,
por ejemplo el ventrculo izquierdo en
la hipertensin arterial o ante una es-
tenosis artica, la pared del mismo se
engruesa (hipertrofia); cuando la cavi-
dad recibe en la distole un mayor
volumen de sangre, por ejemplo a con-
secuencia de una insuficiencia valvu-
lar, la hipertrofia se acompaa de di-
latacin. Los incrementos de tamao
de las cavidades cardiacas pueden
diagnosticarse radiolgicamente. Vea-
mos algunos ejemplos: un aumento de
tamao del ventrculo izquierdo se tra-
duce en un incremento del cuarto arco
del borde izquierdo de la silueta, la
cual adopta una forma semejante a una
bota. (F); las alteraciones de la vlvula
mitral producen un aumento del arco
inferior del borde derecho de la silueta
(proyeccin postero-anterior (G)]. Ade-
ms, el aumento de la presin en la cir-
culacin menor en las lesiones mitra-
les produce estasis que se traduce en
dificultades respiratorias (asma cardia-
co). Por otro lado, la disminucin de
la elasticidad de la aorta, por ejemplo
a causa de la edad, alarga el arco ar-
tico con lo que el botn artico se
hace ms prominente. Finalmente, un
derrame o exudado en la cavidad pe-
ricardiaca produce tambin un aumen-
to de la sombra radiolgica del cora-
zn que adopta una forma triangular
(H)
El dimetro transversal del corazn se
obtiene sumando la mayor anchura de
la silueta a la derecha (Al) Y a la iz-
quierda (A2) de la lnea medioesternal
(A3). Adems de este dimetro, se sue-
len medir otras dos lneas, una que
viene a corresponder al dimetro lon-
gitudinal del corazn (A4) y que co-
rresponde a la distancia entre la inci-
sura entre los dos arcos del borde
derecho de la silueta y la punta del co-
razn, y otra (A5) que se define como
la anchura mayor del corazn perpen-
dicular al eje longitudinal (A4). La lon-
gitud artica (A6) es la distancia entre
la incisura del borde derecho y la parte
ms alejada del botn artico. Final-
mente, se denomina ngulo de incli-
nacin al formado por el eje longitu-
dinal (A4) y la horizontal.
La forma del corazn normal est su-
jeta a variaciones condicionadas por
diversas causas. As, existen variacio-
nes debidas al tipo constitucional del
sujeto, que estn en relacin con la
forma del trax: en los jvenes y los
astnicos (D), el corazn se dispone
ms verticalmente, siendo el ngulo de
inclinacin mayor que en el tipo me-
dio o normotipo (C); por el contrario,
en los viejos y pcnicos (B), el cora-
zn se orienta ms horizontalmente
por lo que el ngulo de inclinacin es
ms pequeo. La forma cardiaca cam-
bia tambin en las distintas fases del
ciclo respiratorio, en relacin con la
posicin del diafragma (E). Sobre todo
vara el ngulo de inc!.inacin, que en
el normotipo y en posicin respira-
toria media es de unos 45 (Schinz
y coL). Muchas enfermedades produ-
cen cambios patolgicos de la silueta
Forma y tamao del corazn
Cierras enfermedades del corazn produ-
cen alteraciones de su forma y tamao. Para
medir la superficie de la silueta cardiaca se
emplean radiografas tomadas en proyec-
cin pastero-anterior a 2 ro de distancia con
objeto de reducir al minimo los artefactos
debidos a la oblicuidad de los rayos. Con
ello la superficie de la imagen slo se incre-
menta en un 5 %.
32 Sistema circulatorio
Vasos 33
D Presin sangunea en los diferentes
segmentos de la circulacin mayor
- - -- grandes arterias
- - - pequeas arterias
-- arteriolas
-- capilares
--- -vnulas
___ venas
B Porcentaje del volumen
minuto del corazn que
pasa por los diferentes
rganos (segn Wetteterl
Circulaciones
mayor y menor
(esquema I
e Capas de la pared arterial
barreras (hemato-enceflica, hemato-
tmica y hemato-testicular).
La capa media (C3), compuesta por
fibras musculares lisas, longitudinales
y circulares, as como por redes els-
ticas, tiene, fundamentalmente, un pa-
pel
La adventicia (C4) une el vaso al con- _
Juntivo de alrededor, y est compues-
ta por clulas conjun-tivas y redes fi-
brilares. En las arterias Se forma una
membrana elstica externa en su lmite
con la capa media.
Vasa vasorum. La pared de los gran-
des vasos Se nutre en su tercio inter-
no del propio contenido sanguneo;
sin embargo, en las capas ms exter-
nas penetran finos vasos que constru-
yen la vascularizacin privada de la pa-
red o vasa vasorum.
Las caractersticas hemodinmicas
de la circulacin mayor varan en sus
diferentes segmentos (D). En las arte-
rias prximas al corazn existe una
presin arterial alta y pulstil, con una
mxima que coincide con la sstole y
una mnima durante la distole. En las
pequeas arterias alejadas del corazn,
la diferencia entre la presin sistlica
y la diastlica Se hace cada veZ ms pe-
quea. En general, la sangre fluye en
virtud de un gradiente de presin en-
tre la aorta y el sistema venoso cava,
que va variando en los distintos seg-
mentos del sistema circulatorio. La
causa de este gradiente radica en las
resistencias al flujo sanguneo, las cua-
les dependen, entre otros factores, del
dimetro y longitud de los vasos (v.
textos de Fisiologa). Segn la posicin
corporal o la parte del organismo de
que Se trate, la accin de la gravedad
facilita o dificulta el retorno venoso.
La presin negativa intratorcica ejer-
Ce un efecto aspirante sobre las gran-
des Venas Cercanas al corazn (v. p-
gina 144). En correspondencia con
estos factores, la estructura de la pa-
red vascular vara en los diferentes seg-
mentos del sistema circulatorio. Refe-
rente a la inervacin, vase vol. 3.
Vasos
Funciones de transporte de la sangre.
Mientras que la sangre de la circulacin me-
nor tiene la misma composicin (por ejem-
plo, el contenido de eo, de sus arterias),
los numerosos circuitos locales de la circu-
lacin mayor pueden presentar grandes va-
riaciones, tanto en su flujo (B) como en la
composicin de la sangre que contienen.
Variaciones en la composicin de la sangre:
la sangre venosa de las glndulas endocri-
nas tiene un 111ayor contenido de la horn1o-
na correspondiente, la del intestino es rica
en sustancias energticas y la del bazo en
anticuerpos; por otro lado, la sangre veno-
sa renal es ms pobre en productos de de-
secho y la del hgado y msculos est ms
caliente que la del resto del cuerpo. En ge-
neral, se puede decir que la circulacin est
al servicio del transx)[te de gases, sustan-
cias metablicas, hormonas, anticuerpos,
agua y eleClrOlilOS, al mismo tiempo que
mantiene la homotermia.
Funciones de la pared
de los vasos
La pared de los vasos bsi-
camente, de tres capas o tnicas: nti-
ma, medi y externa o adventicia. Es-
tas capas estn bien diferenciadas
sobre todo en las arterias.
La ntima sirve, principalmente, para
-el intercambio de sustancias con los te-
Jidos. Est compuesta de una capa de
clulas endoteliales (CI), cuyos ejes
mayores coinciden con la longitud del
vaso, rodeada de eScaso tejido conjun-
tivo. Posee una membrana elstica in-
terna fenestrada (C2).
Las clulas endoteliales de todos los
vasos estn unidas entre s por contac-
tos densos o znulas de oclusin (v.
pg. 40) cuyo nmero y densidad eS
caracterstico de cada rgano. En las
arterias, los contactos intercelulares
son densos, lo que da impermeabili-
dad al endotelio; en los capilares y v-
nulas la permeabilidad eS mayor, aun-
que se exceptan algunos rganos
como el cerebro, el timo y el testcu-
lo, cuyos endotelios son tan imper-
meables !'u" constituyen autnticas
34 Sistema circulatorio
Vasos 35
E
Estructura de la pared vascular
A La aorta y las arterias de gran ca-
libre cercanas al corazn son de
tipo elstico presentando tres capas,
bien diferenciadas, y una fuerte mem-
brana elstica interna. En la capa me-
dia, predominan las densas membra-
nas elsticas de tipo fenestrado. Como
las fijaciones histolgicas retraen me-
nos las fibras elsticas que el resto de
los tejidos, stas aparecen con un tra-
yecto ondulado.
Al, endotelio; A2, elstica interna; A3,
capa media con membranas elsticas
fenestradas; A4, elstica externa; A5,
adventicia.
B Las arterias alejadas del corazn
de gran calibre son de tipo muscu-
lar. A medida que aumenta su distan-
cia del corazn disminuyen las redes
elsticas y aumentan las clulas mus-
culares lisas.
e Las arterias de pequeo calibre
alejadas del corazn tienen una es-
tructura semejante a las anteriores,
pero su dimetro disminuye a medi-
da que se dividen.
D Las arteriolas son arterias precapi-
lares de 20 a 40 .m de dimetro. Su
capa media est formada por l 2 es-
tratos de fibras musculares lisas circu-
lares (<<esfnter precapilar).
De las pequeas arterias al final de las arte-
riolas disminuyen la presin sangunea me
dia (de unos 80 a 30 mm de Hg) y la veloci-
dad de flujo (de 10 a 0,2 cm/seg).
E Los capilares sirven para el inter-
cambio de sustancias y gases entre la
sangre y los tejidos. Se originan de las
arteriolas por mltiples ramificaciones
y se anastomosan entre s constituyen-
do redes. Cuando estn llenos de san-
gre su dimetro es de 5 a 15 .m.
El dimetro conjunto del sistema circula-
torio aumenta en el territorio capilar (en
1 rnm
2
de msculo esqueltico de un ani-
mal homotermo se pueden contar unos
2000 capilares cortados). La presin arterial
desciende a lo largo de los capilares de 20
a 12 mm de Hg y la velocidad de flujo a
0,3 cm/seg.
F Las vnulas son venas poscapilares.
Poseen clulas musculares, irregular-
mente dispuestas, de cuya contraccin
dcpcnde su luz. En algunos rganos
se convierten en conductos dilatados,
autnticos reservorios de sangre, que
se denominan venas sinusoidales o si-
nusoides.
G Las pequeas venas alejadas del
corazn estn formadas por un endo-
telio y una capa delgada de fibras mus-
culares de trayecto espiral. En la ma-
yora de las venas falta una clara
disposicin en tres capas. Las venas
pequeas y de tamao medio tienen
numerosas vlvulas, formadas por
pliegues de ntima en forma de peque-
as bolsas que se sitan una frente a
otra. Su cavidad se orienta hacia el co-
razn de tal modo que dirigen hacia
l el flujo sanguneo. Las venas cavas
superior e inferior, el sistema porta, las
venas cerebrales y renales no tienen
vlvulas. Al poseer paredes muy del-
gadas las venas pueden dilatarse y con-
tener grandes cantidades de sangre, a
pesar de que la presin de la misma
en su interior sea muy baja (de 15 a O
mm Hg). En H6 se representa la sec-
cin de una vlvula venosa.
H Las grandes venas alejadas del
corazn tienen una estructura seme-
jante a las venas ms pequeas. Lo mis-
mo sucede con la vena cava inferior.
1 Esta ltima presenta fibras mus-
culares longitudinales agrupadas en
fascculos. La estructura de la pared
venosa vara ms que la arterial, espe-
cialmente a nivel de la cava inferior,
sistema porta y plexo pampiniforme.
Capas de las paredes de los vasos en los distintos segmentos de la circulacin mayor
36 Sistema circulatorio
Vasos 37
Dilatacin y contraccin
de la pared arterial
Papel de las
fibras elsticas
de la pared arterial
111
1
\\
1 I 1
--f \
I I I I
1- 1 . l
F Mecanismos de cierre
tras la seccin arterial
e Sistema elstico-muscular
sobre las fibras elsticas, la lmina els-
tica interna aparece ondulada.
Seccin de una arteria. Las arterias
estn sometidas a una traccin longi-
tudinal que determina la distensin de
la lmina elstica interna (FI). Esta
tensin depende, como veremos (p-
gina 3S), de la situacin de la arteria
con respecto a las articulaciones. Al
seccionar el vaso se acorta la elstica
distendida traccionando hacia la luz las
paredes del vaso, con lo que se ami-
nora la hemorragia. Aeste cierre pue-
de suceder otro, ms eficaz, debido a
la formacin de un cogulo o trombo.
Durante la senectud disminuye la elas-
ticidad de las fibras elsticas de to-
dos los rganos y, en particular, la de
las arterias que se vuelven ms duras
(arteriosclerosis). La pared arterial ya
no se expande por la embolada sist-
lica por lo que aumenta la presin ar-
terial en esta fase y, por tanto, la pre-
sin diferencial. Por otra parte, al
disminuir la elasticidad la arteria cede
ante la traccin longitudinal progresi-
vamente en el transcurso del tiempo,
por lo que las arterias de los ancianos
son ms largas y de trayecto serpen-
teante. Esto se hace visible, por ejem-
plo, en la arteria temporal superficial.
Arterias
La aorta y las arterias prximas al
intermitentemente so-
metidas al incremento de presin que
_supone el volLJmen de sangre expul-
sado en la sstole (volumen-contrac-
cin). 1Jna parte de este volumen sir-
ye, duranteJa sstole (A), para distender
las redes elsticas de la pared de la aor-
ta, la cual se carga de tensin. En la
(B) se libera la energa acu-
mulada en la pared artica, lo cual
obliga a la sangre a progresar, ya que
el cierre de las vlvulas semilunares
-impide el reflujo hacia el venttculo.
Durante este proceso, la presin arte-
rial es de 120 mm de Hg durante la ss-
tole y de SO mm de Hg en la distole.
lca diferencia, llamada presin diferen-
sial es la responsable del pulso. Las
ondas pulstiles, que siguen el ritmo
cardiaco, comienzan en la aorta y se
expanden por el rbol arterial a una
velocidad que depende, fundamental-
mente, de la elasticidad de la pared ar-
terial y de la relacin entre el grosor
de dicha pared y el dimetro del vaso.
A la altura de la aorta es de 4 m/seg y
en la pierna de 10 m/seg.
Sistema elstico-muscular de la t-
nica media. Las clulas musculares
de esta capa se insertan en las redes
elsticas de la membrana elstica fe-
nestrada formando, en conjunto, un
sistema elstico-muscular (C). Las c-
lulas musculares, controladas por el
simptico, pueden influir en la tensin
en este sistema segn su estado de
contra\cin.
Las arterias de tipo muscular, ale-
jadas del corazn, y las arteriolas
controlan el flujo en los diferentes r-
ganos ya que son capaces de modifi-
car su calibre (regulacin de la resis-
tencia). Comprese la arteria dilatada
representada en D con la contrada E.
La imagen histolgica no correspon-
de exactamente a la realidad, ya que
se produce un estrechamiento adicio-
nal del vaso debido al efecto retractor
de los fijadores; como ste es menor
38 Sistema circulatorio
Vasos 39
+
presin diastlica 1
n ~
="""() - --
o Flujo en una arteria con diferentes
grados de compresin
presin sistlica
Posicin de la arteria braquial
con el brazo extendido A y flexionado B
(articulacin del codo segn v. Hayek)
sin pulso pulso al comienzo pulso completo
---------4_... ..
E Comportamiento del pulso durante la medida
de la presin arterial (segn Fallerl
80
presin en t intensidad del ruido
el manguito auscultado
2
5
f - - + ~ - 3
C
arteria braquial al descender la presin
en el manguito por debajo de la pre-
sln dlasthca A lo largo de este pro
ceso ocurren los fenmenos descritos
a continuacin que sirven como cri
terio para la medida de la presin ar-
terial.
Presin sistlica. Cuando la presin
del manguito es ligeramente inferior
a la sistlica, el pulso radial (C7) se
hace perceptible (criterio de palpa
cin); se escucha con el fonendosco
.pio un ruido caracterstico en la arte
ria humeral a nivel del codo, debido
a la formacin de remolinos en el vaso
con luz estrechada (criterio por aus
cultacin); adems, el paciente nota el
golpeteo de la pulsacin (criterio sub
jetivo) y, finalmente, la amplitud de las
ondas pulstiles aumenta lo que se
nota en las oscilaciones de la aguja del
manmetro y mejor, en un esfigmo
manmetro especial denominado os
cilmetro (criterio oscilomtrico). Va
se D y E.
Presin diastlica. Cuando la pre
sin del manguito es iferior a la dias
tlica desaparece el ruido de la arte
ria braquial, la sensacin pulstil en el
brazo y las oscilaciones de la aguja ma
nomtrica. La palpacin del pulso no
sirve como criterio en este caso.
Medida de la presin arterial
La presin arterial es un dato impar
tante para el diagnstico siendo ruti
naria su medida en toda exploracin
mdica. Un mtodo habitual para ello
es el de RivaRocci: un manguito de
goma (C5), hueco por dentro y con
paredes forradas de tela, se ajusta al
brazo. Por medio de una pera de goma
(C6) se insufla aire en el manguito has
ta que su presin comprima la arteria
humeral (C2) con una presin mayor
que la sistlica, por lo que .el pulso ra
dial desaparece (C7). El manmetro
(CS) (tambin puede ser una colum-
na de mercurio) indica la presin del
manguito. Por m'edio de una vlvula
'situada en-la conexin de la pera de
goma (C6) se deja salir el aire hasta que
la presin en el manguito desciende
muy ligeramente por debajo de la pre
sin sistlica. En estas circunstancias,
los extremos ms elevados de las on
das pulstiles abren brevemente la luz
arterIal Al redUCIr ms la presin en
el manguito aumenta el tiempo de
apertura de la luz vascular hasta que,
finalmente, deja de ser comprimida la
Disposicin de las arterias
en el sistema locomotor
Por regla general las arterias cursan por
el lado flexor de las articulaciones. De
este modo no se distienden y compri-
men. El peligro de una angulacin ex-
cesiva durante la flexin mxima es
evitado por un almohadillado especial.
En efecto, en el lado flexor de las arti-
culacioneseI paquete vasculonervio
.so (arteria, venas satlites y nervios)
est incluido en un cuerpo graso, el
cual no slo protege a la arteria en la
extensin sino que posibilita al vaso,
durante la flexin extrema, disminuir
su distensin longitudinal y con ello
acortarse, alejndose de la zona de pe
ligro. Esto es observable en las figuras
A y B en las que se comprueba que
la distancia entre el epicndilo radial
(ABl) es mayor en la flexin (B) que
en la extensin (A). (AB3), arteria ra
dial; (AB4), arteria ulnar.
40 Sistema circulatorio
Vasos 41
Capilares
En ellos ocurre el intercambio de ga-
ses y sustancias entre la sangre y los
tejidos. Este proceso se ve favorecido
por el gran dimetro del lecho capi-
lar considerado en conjunto (unas
8000 veces mayor que el de la aorta)
y el enlentecimiento del flujo san-
guneo (unos 0,3 mm/seg frente a
320 mm/seg en la aorta). Todos los r-
ganos poseen capilares, a excepcin
del epitelio poliestratificado de la piel,
la crnea, el cristalino y el cartlago
maduro.
Los capilares forma!1 con frecuencia
redes tridimensionales con una super-
ficie total de alrededor de 6000 mm
2
Estas redes son varias
arterias (ABI );. si stas se anastomosan
(A), la obstruccin de una de ellas no
tiene graves consecuencias para el r-
gano; por el contrario, si un territorio
capilar (B) depende de una sola arte-
ria (B2) (arteria terminal), su obstruc-
cin (trombosis, emboliaj conduce a
necrosis del territorio irrigado por ella
(infarto). Son arterias terminales: las ra-
mas de la arteria heptica, las renales,
la esplnica, las cerebrales, la central
de la retina y las coronarias. En gene-
ral, los capilares tienen 1 mm de lon-
gitud y de 5 a 15 Jim de dimetro cuan-
do estn rellenos de sangre. Existen
capilares de gran calibre, denominados
sinusoidales o, simplemente, sinusoi-
des, que son caractersticos de algunos
rganos (hgado, medula sea, bazo y
algunas glndulas endocrinas).
La pared capilar consiste en una capa
de clulas endoteliales (C3) y una
membrana o lmina basal (C4), visible
con el microscopio electrnico. En al-
gunos rganos como el cerebro, los
capilares estn rodeados, ocasional-
mente, de clulas aisladas denomina-
das pericitos (CS), capaces de con-
traerse.
Las clulas endoteliales (C3), de 25
a 50 Jim de longitud, se unen unas a
otras sin dejar resquicios para consti-
tuir un tubo endotelial; su espesor es
variable. El intercambio de sustancias
entre el plasma y los tejidos de alre-
dedor es bidireccional, y sucede, en
parte, a travs de las propias clulas
(transcelular) y, en parte, entre las c-
lulas (intercelular). Este ltimo tiene
distinta importancia segn los rga-
nos, dependiendo del tipo de contac-
tos que se establezcan entre las clu-
las endoteliales.
En la figura C se han representado, es-
quemticamente, diferentes tipos de
endotelio como segmentos de un solo
capilar seccionado. En ellos el trans-
porte transcelular tiene una intensidad
variable:
I Endotelios no fenestrados. Se encucntran
en muchos rganos (msculo, cerebro, pul-
mn, ctc.). Se observan vesculas e invagi-
naciones de la membrana expresivos de ci-
topempsis (C6), pero nunca fenestraciones.
II Endotelios fenestrados. Son caractersti-
cos de los rganos con transporte intenso
(vellosidades intestinales, glndulas endo-
crinas, ete.). La pared endotelial se adelga-
za en numerosos lugares [diafragmas, (C7)).
Posiblemente esta fenestncin es la ex-
presin morfolgica de una citopempsis ex-

III Los endotelios con aperturas intracelu-
lares (CS) permiten el flujo directo de flui-
dos. Son paradigmticos los sinusoides he-
pticos y los glomrulos renales.
Citopempsis (transporte por medio de ve-
sculas). Las macromolculas y partculas
(D9) son englobadas por invaginaciones de
la membrana celular (DIO) para pasar al in-
teriot de la clula (CII). Tras atravesar el ci-
toplasma celular, la membrana de la vescula
se fusiona con la de la clula y la partcula
se libera fuera del vaso.
Permeabilidad. Las molculas pequenas
(pOt ejemplo, los gases y productos de de-
secho, como la urea) difunden sin dificul-
tad por el citoplasma de las clulas endote-
liales (DI2).
Para que tenga lugar los fenmenos de per-
meabilidad y citopempsis es a menudo ne-
cesario la presencia en las membranas de
enzimas ligados a ellas u de receptores. El
flujo a travs de endotelios fenestrados exi-
ge una distribucin determinada de cargas
elctricas en las membranas que delimitan
la luz capilar.
A Lecho capilar abastecido por
arterias con anastomosis
e Distintas formas de endotelio.
Microscopa electrnica.
B Lecho capilar surtido
por arterias terminales
D Paso de sustancias a travs
del endotelo: citopempsis,
permeabilidad
42 Sistema circulatorio
Vasos 43
e Paquete
artenovenoso
E Representacin esquemtica de los
tipos de anastomosis arteriovenosas
(segn Staubesandl
B
~
ji
~
~
~ 2
- ~
""'"
-'
A Vlvulas venosas
D Fijacin de la pared de las venas
cercanas al corazn
1. Las anastomosis directas poseen disposi-
tivos bloqueantes y son simples vasos que
unen arterias y venas. 11. Las anastomosis
multicanaliculares son pequeos rganos
dotados de una cpsula conjuntiva (glo-
mus), en cuyo interior se identifica un
ovillo vascular cuyos componentes se
aoastomosan eoue s. Estos glomera se
cstablecen entre arteria y vena (111) o en
el curso de arteriolas precapilares (IV). Se
encuentran en las panes acras o extremos
salientes del cuerpo (punta de los dedos,
pulpejo de los dedos pulgar y meique, na-
riz, dorso de la lengua, etc), en los rganos
erctiles y en la mucosa nasal.
Se denominan redes admirables (rete mira-
bile) a territorios capilares intercalados en
el segmento arterial (glomrulos renales) o
venoso (capilares hepticos) de la circu-
lacin.
Las arterias bloqueantes poseen en la n-
tima clulas semejantes a las musculares que
se disponen longitudinalmente haciendo
prominencia hacia la luz, a modo de almo-
hadilla (arterias acolchadas); estas clulas ac-
tan a modo de esfnter siendo capaces de
cerrar el vaso, con la consiguiente disminu-
cin de flujo hacia el territorio caplar (gln-
dulas endocrinas, cuerpos erctiles, tero,
cordn umbilical).
Por el contrario, las venas estrangulado-
ras muestran fuertes fascculos de fibras
musculares circulares cuya contraccin en-
lentece y aumenta el contenido de sangre
del territorio capilar que las precede (gln-
dulas endocrinas, mucosa nasal y rganos
erctiles).
Las anastomosis arteriovenosas (E) son
cortocircuitos que se sitan en el territorio
precapilar. Se distinguen dos tipos extre-
mos: las anastomosis directas Oen puente
y las multicanaliculares O en ovillo. Entre
ambos tipos abundan las formas de tran-
sicin.
Venas
Las uniones entre los vasos se denominan
anastomosis. stas c u r s ~ m en ocasiones pa-
ralelamente a una va vascular principal pu-
dindola suplir cuando se obstruye, se lla-
man entonces colaterales.
Estructuras vasculares especiales
Respiracin. La presin negativa in-
tratorcica (v. pg. 144) se transmite a
las venas cavas, facilitando la circula
cin sangunea hacia el corazn.
El colapso de las grandes venas cerca-
nas al corazn es impedido por las es
tructuras vecinas. En la parte inferior
del cuello (D3), la fascia cervical se
une a la pared venosa y, en el trax,
como ya se ha indicado, la presin ne-
gativa (D4) ,tracciona de la pared ve-
nosa; finalmente, en el abdomen su-
perior la cava inferior se mantiene
abierta por su unin con el hgado.
Las venas tienen paredes ms delgadas que
las arterias por lo que pueden ser distendi-
das aunque la presin en su interior sea
baja. La presin de los tejidos de alrededor
juega un papel importante en este proceso.
La resistencia al flujo sanguneo y el gra-
diente de presin hacia el corazn son pe-
q ueos en estos vasos. El principal motor
del flujo venoso es la llamada ,bomba mus-
cular' asistida por la formacin de paque-
tes arteriovenosos y la respiracin.
Bomba muscular. En el sistema lo-
comotor las venas profundas cursan
por intersticios rodeados de msculos
cuya contraccin exprime su conteni-
do. El flujo es dirigido hacia el cora-
zn por la disposicin de las vlvulas
venosas (ABCI).
Paquete arteriovenoso. Las arterias
de mediano y pequeo calibre suelen
. estar acompaadas por dos venas Sa-
tlites fijadas a sus paredes por tejido
conjuntivo (C), por lo que la onda pul-
stil se transmite a las venas estrechan-
do su luz. El flujo es dirigido por las
vlvulas venosas (ABCl). (ABC2) se-
ala la desembocadura de una peque-
a vena.
44 Sistema circulatorio
Vasos 45
A Comienzo de los capilares linfticos
Vasos linfticos
Durante el intercambio entre el plas-
ma (Al) y los tejidos (A2) parte del flui-
-do no regresa a la sangre, sino que pe-
netra en los capilares linfticos (A3),
contribuyendo a formar la linfa. _El ce-
rebro constituye una excepcin.
La linfa se distingue de la sangre por
su mayor riqueza en agua y menor
contenido en protenas, as como por
la ausencia de clulas sanguneas, a ex-
cepcin de los linfocitos. Contiene fi-
bringeno y es capaz de coagularse.
La linfa del tracto intestinal tiene un
aspecto lechoso tras comidas ricas en
grasa por la presencia de las partcu-
las Iipdicas (quilomicrones).
Los vasos linfticos constituyen una
va paralela (A4) del segmento veno-
so de la circulacin, conduciendo la
linfa a los ngulos venosos (A5) (con-
fluencia de las venas yugular inter-
na y subclavia, v. pg. 64), donde se
mezcla con la sangre venosa del siste-
ma de la cava superior. Los vasos lin-
fticos representan un siStema de dre-
naje del lquido intersticial del tejido
conjuntivo de los rganos. En su cur-
so se intercalan ganglios linfticos
(ABC6), los cuales, aparte de filtrar la
linfa (v. pg. 98), producen linfocitos.
Los vasos linfticos de la piel y tejido
subcutneo acompaan a las venas su-
perficiales, los profundos suelen se-
guir el trayecto de las arterias. Aparte
de los ganglios, en el sistema linftico
se pueden distinguir tres segmentos:
capilares, vasos conductores y vasos
de transporte.
Los capilares linfticos no muestran
aperturas sino que comienzan en fon-
do de saco. Sus clulas endoteliales no
poseen fenestraciones pero entre ellas
se forman transitoriamente grandes es-
pacios. Estas -grietas. intercelulares
permiten el flujo de lquido y partcu-
las. Los capilares linfticos desembo-
can en vasos conductores que tienen
una luz ancha y se anastomosan pro-
fusamente entre s. El mecanismo de
- -
avance de la linfa es semejante al de
-las venas: compresin por la muscu-
latura vecina y direccin impuesta por
la presencia de vlvulas. Los vasos con-
_ductores desembocan, su vez, en va-
sos de t r a ~ ~ r t e , los cualesposeerl
_una tnica media muscular, semejan-
te a la de las venas. Los conductos lin-
fticos no tienen un calibre uniforme
sino que aparecen segmentados. Cada
segmento presenta una zona (B7), que
corresponde a la vlvula, y una parte
propiamente conductora. La base de
las bolsas valvulares carece de muscu-
lar y es poco distensible; por ello es
ms estrecha que el resto cuando el
vaso est lleno, lo que condiciona el
aspecto arrosariado de los vasos lin-
fticos observable en las Iinfografas
(radiografas tras inyeccin de contras-
te) (C). La pared de los vasos linfticos
est inervada por el sistema autnomQ
La contraccin sucesiva de sus seg-
mentos se traduce en la produccin de
ondas contrctiles de una frecuencia
de 10-12 por minuto que contribuyen
al avance de la linfa. B8 representa un
corte transversal de los bordes de las
bolsas valvulares. Los ganglios linfti-
cos (B6) tienen abundantes vasos afe-
rentes (B9) y ms escasos vasos eferen-
tes. Estos ltimos salen por el hilio del
ganglio (BIO), por el cual entran, los
vasos sanguneos. La figura C represen-
ta infografas de la extremidad infe-
rior: C6, ganglio; cn, vasos linfticos;
C12, articulacin de la rodilla.
La primera estacin ganglionar que re-
cibe la linfa procedente de un rgano
o parte del cuerpo constituye los de-
. nominados ganglios linfticos regiona-
)ei:... Un rgano determinado puede
mandar su linfa en distintas direccio-
nes a varios grupos de ganglios regio-
nales; sin embargo, el patrn de dre-
_naje linftico de un rgano suele ser
bastante constante. En su camino ha--
cia los ngulos venosos la linfa pro-
cedente de varios ganglios regiona-
les desagua en grupos ganglionares co-
lectores cuya posicin suele variar
poco.
6
B Ganglio linftico: vaso aferente sec-
cionado longitudinalmente, vaso
eferente cortado transversalmente
C Linfografas de la extremidad
inferior
E Variaciones de la aorta y ramas del arco de la
aorta (23 %) (segn Lippertl
l1fll??
fttttii.
<0,1% <0,1% <0,1% <0,1% <0,1 Yo ~ O , 1 Y o
Aorta descendente Arco aortlCo
derecha doble
Conducto
arterioso
(Botal)
4. Arco
3. Arco
Vasos 47
1 Arco
2 Arco
3 Arco
4 Arco
5. Arco
6. Arco
Origen de las arterias a partir de
los esbozos de los arcos articos
(segn Broman)
Desarrollo
habitual (77 %)
A Circulacin colateral tras
obliteracin de la a. popltea
(segn Loase)
rbol vascular embrionario; as, seg-
mentos del mismo que normalmente
desaparecen persisten, mientras otros
que degeneran habitualmente pueden
conservarse. Ante la imposibilidad de
tratar todas las variaciones, describi-
remos sucintamente como ejemplo las
debidas al desarrollo de las arterias de
los arcos branquiales, conocidas tam-
bin como arcos articos.
Cada arco branquial est recorrido por
un arco artico que sale del saco ar-
tico y, despus de recorrer e! arco, se
contina como aorta dorsal. Aunque
estos vasos aparecen sucesivamente en
el tiempo en B se han representado los
seis. Las dos aortas dorsales (B2) se
unen en un tronco nico del cual sa-
len las arterias segmentarias dorsales,
destinadas a las paredes del tronco; de
estas la 7.' (B3) se dirige al esbozo de
la extremidad superior y contribuir
a formar la subclavia. Aparentemente,
de las uniones ventrales de los arcos
se forma un vaso (BC4) que, conver-
tido en cartida comn primero y ca-
rtida externa despus, irrigar parte
del cuello y de la cabeza; por otro lado,
e! tercer arco y las uniones dorsales
craneales a l forman un vaso que,
convertido en cartida interna (BC5),
contribuir a irrigar el encfalo. La 6.'
arteria braquial da una rama (BC6) des-
tinada al esbozo de! pulmn (futura ar-
teria pulmonar). Normalmente el de-
sarrollo transcurre de tal manera que
la simetra bilateral primitiva se despla-
za hacia la izquierda: el 4 arco arti-
co izquierdo se convierte en cayado
de la aorta (C7), mientras que el dere-
cho forma el tronco arterial braquio-
ceflico (CS) y parte de la subclavia.
La aorta dorsal izquierda persiste (C9),
al paso que la derecha desaparece. El
6 arco artico izquierdo conserva su
comunicacin con la aorta durante la
vida fetal (conducto arterioso), pero el
derecho desaparece. Finalmente, dege-
neran los arcos articos 1, 2.0 y 5.0.
DE muestran las variaciones del pa-
trn de desarrollo descrito junto con
su frecuencia.
46 Sistema circulatorio
Variabilidad
de los vasos sanguneos
Los vasos sanguneos derivan, como
todos los rganos, de esbozos forma-
dos durante e! perodo embrionario.
La experiencia ensea que la evolu-
cin de estos ltimos est sujeta a cam-
bios dentro de ciertos lmites. Por lo
tanto, las variaciones en los vasos no
son arbitrarias sino que responden a
modificaciones en el desarrollo del
Circulacin colateral
Debido a que las ramas de las arterias
se anastomosan entre s, existen alter-
nativas para el flujo sanguneo cuan-
do se obstruye una arteria principal
(A). As, ante la obliteracin de la ar-
teria popltea (Al), las ramas colatera-
les aumentan su dimetro en corto
tiempo, asegurando el riego sangu-
neo. Antes de ligar una arteria hay que
preguntarse, pues, si la experiencia in-
dica que la circulacin colateral ase-
gurar e! riego en su territorio. En oca-
siones, incluso arterias de pequeo
calibre pueden cumplir este papel. En
el caso de las arterias terminales-(v.
pg. 40) no se desarrolla circulacin
colateral, por lo que los territorios de
ellas dependientes se necrosan por
anoxia (infarto).
En las pginas siguientes se describi-
r la anatoma sistemtica de los prin-
cipales vasos sanguneos. Las relacio-
nes topogrficas de los vasos del
sistema locomotor han sido tratadas en
el volumen l. Respecto a la circulacin
pulmonar vase la anatoma del pul-
mn (pg. 130 Yss.). La anatoma sis-
temtica del rbol vascular es muy va-
riable; en realidad, los esquemas de las
pginas siguientes slo pretenden dar
una visin general de su comporta-
miento ms frecuente. Las desviacio-
nes de lo descrito en ellos tienen, prin-
cipalmente, dos causas: la formacin
de circulaciones colaterales despus
del nacimiento y las variaciones en el
desarrollo embrionario de los vasos.
48 Sistema circulatorio Vasos 49
B Situacin del paquete
intercostal
Aorta
Todas las arterias son ramas, directas
o indirectas, de la aorta. Su dimetro
es de 20 mm cerca del corazn, en el
anciano de 30 mm.
Trayecto. La aorta se divide en ascen-
dente (Al), arco de la aorta (A2) y aorta
descendente (AD4). El paso de esta l-
tima a travs del diafragma permite
subdividirla en aorta torcica y aorta
abdominal. La aorta a s c e n d e n ~ (Al)
e dirige hacia la derecha dorsalmen-
te al tronco pulmonar; se contina con
el arco de la aorta que se dirige hacia
atrs y a la izquierda por encima del
pedculo pulmonar izquierdo (A3). A
la altura de T4 el arco se contina con
la aorta descendente que se sita pri-
mero a la izquierda y luego por delante
de los cuerpos vertebrales, cruzando
el esfago (A5) para pasar por detrs
-de l hacia el hiato artico del diafrag-
ma. La aorta abdominal permanece en
la lnea media y se divide en arterias
ilacas comunes (C6) a nivel de L4.
Cada ilaca comn se bifurca, en ila-
ca interna (A7) o hipogstrica que se
dirige hacia la pelvis menor, e ilaca ex-
terna (AS), que se contina con la ar-
teria femoral. La arteria sacra media
(C9) representa la terminacin de la
aorta dorsal embrionaria.
Las ramas directas de la aorta se cla-
sifican en tres grupos: uno deriva de
los arcos articos (v. pg. 46), otro co-
rresponde a las arterias segmentarias
embrionarias y el ltimo nace en las
arterias viscerales del embrin.
La aorta ascendente da las arterias
coronarias como nicas ramas (v. p-
gina 20). Las ramas del arco de la
aorta son asimtricas. A la derecha
nace el tronco braquioceflico (AIO)
que, en la raz del cuello, se divide en
arteria cartida comn (AH) y sub-
s:lavia (A12). _En el lado izquierdo las
dos ltimas arterias son ramas direc-
-ras de la aorta; cursando, inicialmente
en el mediastino superior. [(A13),
arteria torcica interna, rama de la sub-
clavia].
La's ramas directa de la aorta des-
cendente se clasifican en parietales y
viscerales. stas, a su vez, en troncos
pares e impares. Las a. parietales seg-
mentarias se hallan en gris en C y D.
Se dividen en una rama dorsal que irri-
ga la medula espinal (DI4) y los ms-
culos y piel del dorso (D15), y una
rama ventral (D16) para el resto de las
paredes del tronco. En el trax las ra-
mas ventrales constituyen las a. inter-
costales (AB16) que dan dos ramas, la-
teral (D17) y anterior (DlS); estas a.
cursan entre los msculos intercosta-
les hacia el esternn a cuyos lados sus
ramas anteriores se anastomosan con
la torcica interna. Al principio, las a.
intercostales junto con la vena y ner-
vio homnimo forman un paquete
que se sita en el surco subcostal; por
ello, en la puncin pleural la aguja se
introduce por la parte posterior del es-
pacio intercostal por encima del bor-
de superior de la costilla inferior del
espacio [(819), costilla; (820), muscu-
latura de las paredes del tronco; (821),
piel Ytejido subcutneo]. Las dos pri-
meras intercostales nacen de la intere.
suprema (A22), rama de la subclavia.
Las a. parietales segmentarias del ab-
domen son las 4 a. lumbares (16).
Las arterias frnicas superiores e infe-
riores son ramas parietales pares de la
aorta, aunque no segmentarias; las pri-
meras son ramas de la aorta torcica
y las inferiores (C23) de la abdominal.
Las arterias viscerales pares son: las re-
nales (CD26) para los riol1es (A24),
las suprarrenales medias (C27) y las
gonadales (C2S) (testiculares en el
hombre, ovricas en la mujer). Estas ar-
terias se hallan en negro en C y D.
Las ramas viscerales impares de la aorta
abdominal se hallan en rojo en C y D.
A nivel torcico surgen pequeas ra-
mas para las vas areas (a. bronquia-
les), el esfago, pericardio y medias-
tino. En el abdomen nace el tronco
celaco (C29) (dividido en a. gstrica
izquierda, heptica comn y lineal o
esplnica), y las a. mesentricas, supe-
rior (DC30) e inferior (C3l).
C. o Esquema de las ramas de la aorta,
gris: parietales segmentarias
negro: pares no segmentarias
rojo: viscerales impares
Aorta y
sus ramas
8
16
e
50 Sistema circulatorio
Vasos 51
Venas cavas
Las venas cavas superior e inferior son
los colectores que, en ltimo trmino,
llevan la sangre venosa al corazn (con
excepcin de! territorio coronario).
V. cava superior (81). Nace de la con-
fluencia de las venas br-aquioceflicas
(82), las cuales, a su vez, resultan de
la unin de la yugular interna (83) Y
la subclavia (84). La primera drena la
sangre venosa de la cabeza y parte del
cuello, la segunda de! resto del cuello
y de la extremidad superior. En el
ll
-
gulo ygulo-subclavio izquierdo de-
semboca el conducto torcico (A5) y
en e! derecho e! conducto linftico.
V. cava inferior (86). Se origina de
la confluencia de las venas ilacas co-
munes (87); a su vez, la vena ilaca co-
mn resulta de la unin de la ilaca in-
terna (88) que viene de la pelvis y de
la ilaca externa (89), continuacin de
la vena femoral. Tambin drena en la
cava inferior la sangre venosa de las
vsceras pares: riones, suprarrenales
y gnadas, pero el modo de termina-
cin es asimtrico; en efecto, las ve-
nas del lado derecho desembocan di-
rectamente en la cava inferior, mientras
.que la suprarrenal y gonadal izquier-
das lo hacen en la vena renal izquier-
da (810, v. renal derecha; 811, v. go-
nadal izquierda; 812, v. gonadal
derecha). Poco antes de atravesar e!
diafragma, la vena cava inferior. reci-
be las tres (habitualmente) venas he-
pticas (813). Las venas lumbares
(814), parietales abdominales, desem-
bocan en parte, en la cava inferior.
Sistema cigos
Venas cigos y hemicigos. Las ve-
nas lumbares ascendentes (819) repre-
sentan una anastomosis longitudinal
que une, a cada lado, la vena ilaca co-
mn y las lumbares (814), algunas de
las cuales no llegan a alcanzar la cava
inferior. Estas venas constituyen las ra-
ces principales de la vena cigos, a la
derecha (818), y hemicigos a la iz-
quierda (817). Despus de atravesar e!
diafragma las venas cigos y hertlici-
gos forman canales venosos longitu-
dinales a ambos lados de la columna
torcica. Las venas segmentarias de las
paredes de! trax o intercostales (816)
desembocan en estos canales a los cua-
-les van a parar, adems venas viscera-
les torcicas (bronquiales y esofgicas).
La vena cigos termina en la cava su-
perior despus de formar un arco por
arriba del pedculo pulmonar derecho.
La desembocadura de las venas inter-
costales, en particular, es asimtrica.
Las primeras de ambos lados terminan
en los troncos venosos braquiocefli-
cos. En el derecho e! resto de las ve-
nas (salvo la subcostal que termina en
la lumbar ascendente) desembocan en
la cigos directa o indirectamente. En
el izquierdo la v. hemicigos cruza la
columna en T6-TIO (820) para acabar
en la cigos recogiendo la sangre ve-
nosa de los ltimos espacios intercos-
tales; las de los espacios 2-3 suelen
afluir al tronco braquioceflico; el res-
to de las venas intercostales superio-
res forma la vena hemicigos acceso-
ria (821) que desciende para unirse a
la hemicigos y/o cruzar la columna en
busca de la cigos. (A22, bifurcacin
traqueal; A23, glndula suprarrenal;
A24, rin). Comprese 8 y A.
Anastomosis y colaterales. Las va-
riaciones de! sistema venoso son mu-
cho mayores que las del arterial. Hay
muchas anastomosis entre las venas,
de modo que las posibilidades de for-
macin de circulacin colateral fren-
te a una obstruccin son muy grandes.
En las extremidades existe un sistema
venoso profundo (con las arterias) y
otro superficial (subcutneo), que se
anastomos.an entre s.
Observaciones clnicas: la trombosis
venosa es frecuente tras operaciones
o inflamacin de las venas pudiendo
pasar desapercibida si las venas son pe-
queas. Si el cogulo se desprende, es
arrastrado hacia el corazn derecho y,
puede obstruir una rama de la circu-
lacin menor (embolia pulmonar).
A Venas cavas
y sistemas cigos
4 3
B Esquema de las
grandes venas
52 Sistema circulatorio Vasos perifricos 53
Vasos perifricos
Los vasos perifricos forman, general-
mente acompaados por nervios, pa-
quetes vsculo-nerviosos. Los paque-
tes vsculo-nerviosos cursan entre
msculos y fascias a lo largo de fisu-
ras o canales para protegerse de los
traumatismos. Las vas perifricas de
conduccin estn rodeadas de una vai-
na conjuntiva qu rene en un paque-
te los vasos y los nervios y que posee
cierta capacidad de deslizamiento fren-
te a los rganos vecinos. En las articu-
laciones los paquetes vsculo-nervio-
sos suelen pasar por su lado flexor (v.
pg. 38). Las vsceras reciben un pe-
dculo vsculo-nervioso que permite
cierta movilidad al rgano sin que los
vasos sufran una torsin.
Estructuras gua y puntos de referencia. El
trayecto de las vas perifricas viene sea-
lado, a menudo, por estructuras gua
(por ejemplo msculos). Por otra parte exis-
ten puntos de referencia de inters prcti-
co, lugares de palpacin del pulso; puntos
de compresin de las arterias, importantes
para detener una hemorragia (marcados por
un crculo en las figuras); zonas de contac-
to de los paquetes con un hueso, en las que
una fractura puede lesionar un nervio, etc.
La topografa de las vas perifricas, de las
cuales aqu slo se har una somera descrip-
cin, es tratada en el tomo 1.
Arterias de la cabeza
y del cuello
Las vsceras ceflicas y cervicales estn irri-
gadas, principalmente, por ramas de la
arteria cartida comn (Al). Adems, el
encfalo y la glndula tiroides reciben
importantes ramas de la arteria subclavia
(A2). Esta ltima tambin contribuye a irri-
gar los msculos paravertebrales y el cin-
. turn escapular.
Arterias del cuello I
Arteria subclavia. La arteria subcla-
va nace en la raz del cuello (derecha)
o sale por la apertura torcica superior
(izquierda) para describir un arco y
apoyarse en la primera costilla. En el
tringulo Iateral del cuello se sita
en la hendidura escalnica, entre los
msculos escaleno anterior (A4) y es-
caleno medio (A5). Medialmente al
escaleno anterior da las ramas siguien-
tes:
Arteria vertebral (A86). Atraviesa los
agujeros transversarios de las vrtebras
cervicales desde la sexta hasta el atlas;
y rodea las masas laterales del atlas
(tomo 1, pg. 68) y, perforando la
membrana occipitoloidea posterior y
la duramadre penetra en el espacio
subaracnoideo para contornear la me-
dula oblongada y unirse a la del lado
opuesto sobre la cara anterior del
puente y la arteria basilar (pg. 58).
Arteria torcica mamaria) interna (87).
Cursa por la cara interna e a pared
torcica, lateral del esternn. Da las ra-
mas pericardiofrnica, que acompaa
el nervio frnico; musculofrnica, para
el diafragma y los seis ltimos espacios
intercostales (arterias intercostales an-
teriores), y las seis primeras intercos-
tales anteriores para los seis espacios
superiores. Contribuye a irrigar la piel
del trax y la mama (ramas perforan-
tes), el timo y el mediastino. Pasa al ab-
domen entre las inserciones esternal
y costal del diafragma para llamarse a.
epigstrica superior y anastomosarse
con la epigstrica inferior.
Tronco tirocervical. Da origen a las ar-
terias tiroidea inferior
cendente (89) (con el nervio frnico),
cervical superficial (810) y supraesca-
pular (811) (queaIcanza el territorio
escapular).
Tronco costocervical. Se bifurca en a.
cervical profunda (812) (para la mus-
culatura de la nuca) e intercostal supre-
.!!la (813) (destinada al 1 y 2. espa-
cios intercostales)". Arteria transversa
del cuello (814). Sale de la subclavia
lateralmente al msculo escaleno an-
terior en el60 % de los casos. Atravie-
sa el plexo braquial dirigindose al n-_
gulo superomedial escapular. La vena
subclavia (AI5) transcurre ventral al
msculo escaleno anterior. V. las figu-
ras 8 yA.
6--
9
B
Ramas de la
arteria subclavia
A Arterias
del cuello
54 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 55
A Arterias
de la cabeza
-1
B
Ramas de la
cartida externa
n. larngeo superior perfora la mem-
brana tirohioidea para distribuirse por
la laringe (v. pg. 116).
Arteria lingual (B7) (v. pg. 56).
La arteria facial (B8) forma un arco que
pasa medial mente a los msculos es-
tilohioideo y vientre posterior del di-
gstrico; contornea la glndula sub-
mandibular y se dobla para cruzar el
borde inferior de la mandbula por de-
lante del masetero [palpacin del pul-
so (A9)]; luego asciende oblicuamen-
te por la cara hasta el ngulo medial
del ojo terminando como arteria an-
gular (BI0). Ramas: palatina ascenden-
te (B11), amigdalina (BI2) (v. pg. 56),
submentoniana (BI3) (pg. 57, C26) y
labiales superior e inferior (BI4). Es-
tas dos ltimas arterias se anastomo-
san con las del lado opuesto para for-
mar una corona vascular alrededor de
la boca, de la que salen ramas para los
labios y el tabique nasal.
Arteria farngea ascendente (BI5) v.
pg. 56
La arteria OCCipital (BI6) va hacia la
nuca primero en un surco de la apfi-
sis mastoides medial al origen del di-
gstriCO y luego profundamente al
msculo esplenio de la cabeza.
La arteria auricular posterior (BI7) da,
entre otras una arteria estilomastoidea
que penetra por el orificio homnimo
acompaando al nervio facial.
Arteria maxilar (BI8), v. pg. 56.
La arteria temporal superficial (BI9) es
una rama terminal de la cartida ex-
terna que, dividindose en una rama
frontal y otra parietal, se distribuye por
la piel de la regin temporal, palpn-
dose su pulso en A20. En el anciano
serpentea por prdida de elasticidad.
Craneal y caudal al arco cigomtico
se desprenden, respectivamente, las ar-
terias cigomaticoorbitaria (B21) y
transversa de la cara (B22); la arteria
temporal media (B23) penetra en el
msculo temporal. Comprense las fi-
guras B yA.
Arterias del cuello 11
Arterias de la cara I
Arteria cartida externa
La arteria tiroidea superior (B5) des-
ciende al lbulo tiroideo del mismo
lado tras dejar una rama infrahioidea;
puede dar una rama al msculo ester-
nocleidomastoideo as como la a. la-
rngea superior (B6) la cual, con el
La a. cartida comn (Al), la v. yugu-
lar interna y el n. vago cqnstituyen el
paquete vasculonervioso del cuello
que esta envuelto por vaina carotdea.
Este paquete se sita medialmente al
msculo esternocleidomastoideo,
abandonando esta proteccin para si-
tuarse en el tringulo carotdeo. ste
est delimitado por los msculos es-
ternocleidomastoideo, mohioideo y el
vientre posterior del digstrico; a su
nivel se bifurca la cartida comn (v.
tomo 1, pg. 356). La fascia cervical su-
perficial, el platisma colli y la piel cu-
bren el tringulo.
La a. cartida comn no da ramas y se
la puede comprimir contra la apfisis
transversa de la 6." vrtebra cervical,
cuyo tubrculo anterior (A2) se deno-
-mina carotdeo. Ala altura de la 4." vr-
tebra cervical, la cartida comn se
divide en cartida externa (A3) y
cartida interna (A4). En el punto de
divisin o al comienzo de la cartida
interna, el calibre vascular aumenta
formando el seno carotdeo (barorre-
ceptor). Sobre la bifurcacin asienta el
cuerpo carotdeo (glomus caroticum),
un quimiorreceptor sensible a los cam-
bios en la presin parcial del oxgeno.
Las arterias cartida comn e interna
no dan ramas en el cuello; acompana'fO'
a la v. yugular interna y al nervio vago
hasta casi la base del crneo., La car-
tida interna penetra en el crneo por
el canal carotdeo del temporal y se
distribuye por el cerebro, ojo, rbita
e hipfisis. La cartida externa da ra-
mas destinadas a rganos cervicales,
cara, rganos viscerales ceflicos y ca-
lota craneal.
56 Sistema circulatorio
Vasos perifricos
57
A Arterias de la regin profunda
de la cara. Vista lateral
e Arterias de la regin
profunda de la cara.
Vista medial
B Ramas de la arteria
maxilar (esquema)
25
La a. infraorbitaria (BI2) se dirige ha-
cia adelante al suelo orbitario a travs
de la hendidura orbitaria inferior;
abandona esta cavidad por el canal y
orificio infraorbitarios hacindose su-
perficial. En este trayecto nacen las aa.
alveolares superiores y anteriores, que,
anastomosndose con la alveolar pos-
terior, irrigan las encas y races de los
dientes superiores.
La a. palatina descendente (BI3) va al
paladar a travs del conducto palati-
no mayor [a. palatina mayor (CI4)] y
de los conductos palatinos menores
(aa. palatinas menores). V. B Y A.
La a. del canal pterigoideo (vidiana) va
a la rinofaringe y trompa de Eustaquio.
La arteria esfenopalatina (BCI5) se di-
rige medialmente y, a travs del agu-
jero esfenopalatino, las fosas nasales
distribuyndose por sus paredes late-
ral y medial [aa. nasales posteriores la-
terales (CI6) y del tabique].
La arteria alveolar superior (BI1) pe-
netra, por orificios de la tuberosidad
del maxilar para nutrir las encas y
races de los molares superiores y
anastomosarse con la a. infraorbitaria.
El techo de las fosas nasales recibe las ra-
mas nasales (Cn, 18) de la a. etmoidal an-
terior (C19), rama de la oftlmica, a su vez
rama de la cartida interna (C20) y do tam-
bin la a. menngeo anterior (C21).
La a. lingual (C22) es un colateral de
la cartida externa (v. pg. 192). Da ra-
mas al dorso de la lengua y se conti-
na por la a. profunda de la lengua
(C23). La a. sublingual (C24) est des-
tinada a la glndula homnima y a la
enca de alrededor.
La a. farngea ascendente (C29) es otra
rama colateral de la cartida externa
en la pared lateral de la faringe; da ra-
mas a la duramadre (a. menngea pos-
terior que penetra en el crneo por el
agujero yugular) y a la caja timpnica.
Otras aa. representadas: la auricular
posterior (rama de la cartida externa),
la submentoniana (C26) y la amigda-
lina (C27), (ramas de la facial).
La arteria alveolar inferior (BC3) da la
rama milohioidea y penetra en el ca-
nal mandibular. Termina hacindose
superficial a travs del agujero mento-
niano [arteria mentoniana (B4)], dis-
tribuyndose por la regin homnima.
La a. menngea media (ABC5) es la
ms voluminosa destinada a la dura-
madre. Penetra en la fosa craneal me-
dia por el agujero espinoso dividin-
dose en una rama anterior y otra
posterior que transcurren entre el pe-
riostio y la duramadre. Antes de pene-
trar en el crneo la arteria es rodeada
por un ojal" del nervio auriculotem-
poral (A6). Adems de irrigar a la du-
ramadre y huesos craneales vecinos,
la menngea media da pequeas ramas
al ganglio semilunar del trigmino, al
peasco del temporal y a la caja del
tmpano.
Porcin infratemporal. En esta par-
te de su trayecto se relaciona con los
msculos pterigoideos. Da origen a las
arterias masetricas (B7), temporal
profunda anterior (B8) y posterior
(B9), destinadas a los msculos mase-
tero y temporal, y a la arteria bucal
(BIO)
Porcin pterigopalatina. Es la par-
te final de la arteria maxilar y de ella
irradian ramas en todas direcciones.
Arterias de la cara 11
Arteria maxilar
La a. maxilar (BCI); rama terminal pro-
funda de la cartida externa (ABC2),
es ms gruesa que la rama terminal su-
perficial (pg. 55). Desde su origen se
dirige hacia delante la regin facial
profunda (fosa infratemporal) y la fosa
pterigo-palatina. Este trayecto distin-
gue tres partes en la arteria maxilar:
mandibular, infratemporal y pterigo-
palatina.
Porcin mandibular. Al cruzar el
cuello de la mandbula, la arteria ma-
xilar da ramas a la articulacin, al con-
ducto auditivo externo y al odo
medio.
58 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 59
Arterias enceflicas
El encfalo es irrigado por las aa. ca-
rtida interna y vertebral (Bl, B2).
Arteria cartida interna
Desde su origen la a. cartida interna
alcanza la base del crneo sin dar ra-
mas. Penetra en el crneo por el con-
ducto carotdeo del peasco del tem-
poral; en este trayecto da pequeas
ramas para la caja del tmpano. Tras sa-
lir del peasco recorre la fosa craneal
media en el surco carotdeo (A3), en
el interior del seno cavernoso. A lo
largo de este trayecto da ramas a la hi-
pfisis, ganglio semilunar del trigmi-
no y paredes del seno cavernoso. En
el seno la cartida se relaciona con
los nervios motores oculares externo
(A22) y comn (A27), as como con
el troclear y la rama oftlmica del V (no
sealados). Finalmente perfora la du-
ramadre del techo del seno medial-
mente a la apfisis c1inoides anterior.
Ramas
La a. oftlmica (A4) penetra en la r-
bita, junto con el nervio ptico (AS),
a travs del agujero ptico. Situada a
su entrada caudal al nervio, lo cruza
por fuera y arriba dando ramas al glo-
bo ocular, a la musculatura ocular ex-
trnseca (a. central de la retina, aa. ci-
liares, ramas musculares, v. tomo 3) y
a rganos situados en o alrededor de
la rbita. Entre las ltimas se encuen-
tran la lacrimal (A6) para la glndula
homnima y los prpados (aa. palpe-
brales laterales), la supraorbitaria (A7)
para la frente y las etmoidales para las
celdillas etmoidales y la fosa nasal. De
la etmoidal anterior parte la menngea
anterior (A9). Otras ramas de la por-
cin final de la oftlmica son las arte-
rias palpebrales mediales, la supratro-
clear y la dorsal de la nariz.
La a. cerebral media (BIO) es la conti-
nuacin de la cartida interna y cursa
por fisura de Sylvio en donde se divi-
de en mltiples ramas (v. tomo 3). La
a. coroidea anterior (B11) va a la tela
coroidea del ventrculo lateral.
La a. cerebral anterior (BI2) va a la cara
dorsal del cuerpo calloso.
Arteria vertebral
La a. vertebral (B2) es una rama de la
subclavia (pg. 52) que alcanza la fosa
craneal posterior por el agujero occi-
pital [foramen magnum (AH). Las dos
arterias vertebrales se unen formando
la a. basilar (BI4) a nivel de la protu-
berancia.
Ramas
A nivel cervical salen ramas segmen-
tarias destinadas a la medula (ramas es-
pinales) y a los msculos. Antes de
anastomosarse la vertebral da las aa. es-
pinales; las posteriores (BIS) van por
los surcos posterolaterales de la medu-
la; la a. espinal anterior (BI6) es al
principio par, pero pronto se une a la
del lado opuesto para descender rela-
cionndose con la fisura anterior de la
medula. Antes de la anastomosis de las
vertebrales nace, a cada lado, la a. ce-
rebelosa posteroinferior (BI7).
De la a. basilar (BI4) nacen las aa. ce-
rebelosas anteroinferiores (BI8) y su-
periores (BI9). Entre stas se despren-
den ramas protuberanciales (B20) y la
a. laberntica (B21) que penetra en el
peasco. La a. basilar termina dividin-
dose en las dos arterias cerebrales pos-
teriores (B23) en la base del cerebe-
lo. Nervio abducens (A22).
Crculo arterial cerebral
(Willis)
Las a. cerebrales posterior (B2 3) y me-
dia (BI0) estn unidas por la comuni-
cante posterior (B24). La a. comuni-
cante anterior (B25), tendida entre las
cerebrales anteriores, cierra un polgo-
no arterial en la base del cerebro alre-
dedor de la silla turca. De l se des-
prenden ramas pequeas para las por-
ciones basales del diencfalo.
Otras estructuras: crista galli (A26),
a. menngea media (A28). Compre-
se B yA.


Arterias enceflicas vistas
sobre la base del crneo
B Polgono arterial de Willis
60 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 61
Senos de la duramadre I
Plexos vertebrales
La sangre del encfalo va a parar a los
senos de la duramadre que conducen
la sangre venosa a la vena yugular in-
terna, al plexo vertebral interno y, por
pequeas anastomosis, a las venas pro-
fundas de la cara.
Senos de la duramadre (Al). Estn
formados por desdoblamientos de la
duramadre (A2) revestidos de endote-
lio; falta la tnica muscular de las ve-
nas perifricas. Las venas cerebrales
(A4), que se desprenden de la super-
ficie del cerebro (A3), cursan por el es-
pacio subaracnoideo o leptomenngeo
(A5) para terminar en el seno ms pr-
ximo, directamente o indirectamente
(caso del seno longitudinal superior)
a travs de expansiones del seno lla-
madas lagunas laterales. Las granula-
ciones aracnoideas de PACHIONI (A6)
penetran en los senos drenando el l-
quido cefalorraqudeo. En la base del
crneo los senos se continan con ve-
nas (yugular interna, plexo vertebral
interno). Existen, adems, anastomo-
sis con las venas del cuero cabelludo
(A7), directas [venas emisarias (A8)] o
a travs de venas que cursan en el di-
.ploe de los huesos de la bveda cra-
neal, las llamadas venas diploicas (A9).
Los senos labran canales en los hue-
sos del crneo sobre los que se
asientan.
El seno sagital superior (Al, BIO)
transcurre por el borde superior, con-
vexo, de la hoz del cerebro (B11), plie-
gue de la duramadre situado entre los
hemisferios cerebrales; por su borde
inferior, cncavo, cursa el seno longi-
tudinal inferior (BI2). El seno recto
(B13) lleva la sangre de los anteriores
y de la vena cerebral magna (v. tomo
3) a la llamada confluencia de los se-
nos o prensa de Herfilo (BI4). De
esta parte el seno transverso (BI5) que
transcurre por la insercin de la tien-
da del cerebelo y se contina con el
seno sigmoideo (BI6) que labra un
surco en la cara interna de la porcin
mastoidea del temporal, al dirigirse ha-
cia el agujero yugular. Aeste nivel co-
mienza la vena yugular interna con
una dilatacin (bulbo superior). El
seno occipital (BI7) sigue la cresta oc-
cipital interna hacia el agujero magno;
se une al seno sigmoideo por el seno
marginal que rodea dicho agujero.
Dorsal a la silla turca (BI8), por el dor-
sum sellae y clivus desciende el ple-
xo basilar (BI9). Del anillo venoso que
circunda el agujero occipital se des-
prenden venas (B20) que desaguan en
el plexo venoso vertebral interno si-
tuado en el espacio epidural del con-
ducto vertebral. Otros senos sealados
en la figura B son: el esfenoparietal
(B21), y el petroso superior (B22) (v.
pg. 62); se han numerado, adems,
dos senos neumticos (v. tomo 1); el
frontal (B23) y el esfenoidal (B24).
Plexos venosos vertebrales. Anivel del
conducto vertebral la duramadre est sepa-
rada del periostio de las vrtebras delimi-
tando el llamado espacio epidural. Este es-
pacio contiene grasa y un rico plexo venoso
[plexos venosos vertebrales internos ante-
rior (CD25) y posterior (CD26)]. Adems
de las conexiones seI1aladas antes, los ple-
xos venosos internos estn anastomosados
con el plexo venoso vertebral externo an-
terior (CD28), a travs de las venas basiver-
tebrales (CD27), y con el sistema de la vena
azigos (C29) por medio de las venas inter-
vertebrales que cursan por los agujeros de
conjuncin. Alo largo de la zona de los ar-
cos vertebrales se dispone el plexo venoso
vertebral.externo posterior (CD30). Existen
abundantes anastomosis entre todos los ple-
xos venosos y el sistema de la vena azigas .
D31 seI1ala el disco intervertebral.
N. de los T. Como el sistema azigos recibe
anastomosis de las venas viscerales pelvianas,
abdominales y torcicas, se comprende que, en
caso <.le cncer de ciertas vsceras (p. ej., prs-
tata, pulmn, etc.) se puedan prodUCir mets-
tasis en los cuerpos vertebrales, en los huesos
craneales e, incluso, en el parnquima ner-
vioso.
Seccin transversal
del seno longitudinal
superior
10
-11
"I-f-+1----jJH-12

15
28 27 29
30
D Venas vertebrales
El seno cavernoso recibe los siguien-
tes afluentes: la vena oftlmica supe-
rior (816), que une el seno cavernoso
con las venas de la cara a travs de la
vena angular, situada en e! ngulo me-
dial de! ojo (camino para la produc-
cin de tromboflebitis de! seno por in-
fecciones en el territorio del labio
superior), y e! seno esfenoparietal
(811) que transcurre por el borde de!
ala menor del esfenoides. Por otro
lado, ambos senos cavernosos estn
unidos entre s por los senos interca-
vernosos, situados por delante y de-
trs de la hipfisis. El seno cavernoso
drena su sangre por medio de los se-
nos petrosos y el plexo basilar. El seno
petroso superior (812) se dirige al
seno sigmoideo a lo largo del borde
sUijerior del peasco; el seno petroso
inferior (813) se dirige al agujero yu-
gular cursando entre el peasco de!
temporal y la porcin basilar del oc-
cipital, atLlvksa el agujero y termina
63
A Seno cavernoso
(corte transversall
Vasos perifricos
B Senos de la base
del c r n ~ o
en la yugular interna; finalmente, e!
plexo basilar (814) se anastomosa con
e! plexo vertebral interno (v. pg. 60);
sus componentes atraviesan e! aguje-
ro occipital (815). El plexo caverno-
so tambin se anastomosa con el ple-
xo pterigoideo, situado en la regin
profunda de la cara, por medio de ve-
nas que acompaan al nervio mandi-
bular a travs del agujero oval.
Seno sigmoideo (82). Es la continua-
cin de! seno transverso (819) que,
desde la confluencia de los senos
(817) transcurre por la escama del oc-
cipital en el lugar de insercin de la
tienda del cerebelo. La confluencia de
los senos se llama as porque en ella
confluyen, adems de! seno transver-
so (819), los senos sagital superior
(818), recto (v. pg. 60) y occipital
(820). El seno sigmoideo atraviesa la
parte posterior del agujero yugular
para continuarse con la vena yugular
interna. El seno occipital (820) es im-
par y se dirige de la confluencia de los
senos al borde posterior del agujero
magno en donde se bifurca para, con-
torneando e! orificio, terminar en el
seno sigmoideo [seno marginal (821)];
de este ltimo parten anastomosis para
el plexo venoso vertebral.
Venas emisarias (v.e.). Unen los se-
nos de la duramadre a'las venas extra-
craneales. Las ms importantes son: la
vena emisaria mastoidea (une e! seno
transverso con la v. occipital), la v.e. pa-
rietal (une el seno sagital superior con
las venas del cuero cabelludo); la v.e.
condilar (une el seno sigpoieleo con
el plexo venoso vertebral externo); y
la v.e. occipital (une la confluencia ele
los senos con la v. occipital).
Sistema circulatorio
Senos de la duramadre 11
La sangre de los senos de la base del
crneo confluye, principalmente, a dos
de ellos: el seno cavernoso (A81), si-
tuado en la fosa craneal media, que re-
cibe numerosos afluentes y drena por
mltiples vas, y e! seno sigmoideo
(82), localizado en la fosa craneal pos-
terior, que lleva la sangre hacia el agu-
jero yugular, en donde se contina
con la vena yugular interna.
El seno cavernoso (A81), par, se sita
en el cuerpo de! esfenoides, a nivel del
surco carotdeo, lateralmente a la silla
turca y a la hipfisis (A83), y craneal-
mente al seno esfenoidal (A4). En el
interior del seno cursa la arteria car-
tida interna (A85) y e! nervio motor
ocular externo o abducens (A6) y su
luz tiene una apariencia "cavernosa"
por la presencia de tabiques conjun-
tivos que la dividen incompletamen-
te. Incluidos en la pared lateral de!
seno transcurren los nervios oculomo-
tor (A7), pattico o troclear (A8), of-
tlmico (A9) y, en la parte basal, el ma-
xilar (AIO).
62
Venas de la cara y del cuello
La mayor parte de la sangre venosa de
los rganos del viscerocrneo, neuro-
crneo y cuello, es decir, de los terri-
torios correspondientes a las arterias
cartidas externa e interna, es recogi-
da por la vena yugular interna (1). Esta
vena, formando parte del paquete vas-
culonervioso del cuello, se dirige ha-
cia la apertura torcica superior en
donde se une a la vena subclavia (2)
(procedente de la extremidad supe-
rior) para formar la vena braguiocef-
].2/En el lugar de unin, llamado n-
gulo venoso, desembocan grandes
colectores linfticos, a la izquierda el
conducto torcico y a la derecha la
gran vena linftica (ductus lymphati-
cus dexter (3). A nivel de la primera
costilla la vena subclavia se sita por
delante del msculo escaleno anterior
(4), la arteria subclavia (5) entre este
msculo y el escaleno medio (6) (hen-
didura escalnica).
La vena yugular interna comienza con
una dilatacin (bulbo superior) a nivel
del agujero yugular de la base del cr-
neo (v. pgs. 60 y 62). En la figura se
han numerado los senos de la durama-
dre y algunas venas: seno sagital supe-
rior (7), seno sagital inferior (8), con-
fluencia de los senos (9), seno recto
(10), vena cerebral magna (11), seno
transverso (12), seno petroso superior
(13), seno sigmoideo (14), seno petro-
so inferior (15), seno cavernoso (16)
y vena oftlmica superior (17).
El paquete vasculonervioso del cuello
[v. yugular interna, arterias cartida co-
mn o interna -segn el nivel del
cuello de que se trate- y nervio vago
(18)] estn envueltos por un mangui-
to de fascia (vaina carotdea que se fu-
siona con la hoja pretraqueal de la fas-
cia cervical o fascia cervical media). De
aqu que Ja contraccin de la muscu-
latura infrahioidea contribuya a man-
tener abierta la luz del vaso facilitan-
do el retorno venoso hacia el corazn;
por esta razn, cuando la vena es per-
forada por una herida, la propia co-
65
Venas de la cabeza
y del cuello
Vasos perifricos
I
11
\
10
rriente sangunea favorece la aspira-
cin de aire (embolia gaseosa).
Adems de drenar los senos de la du-
ramadre, la yugular interna recibe
afluentes de la cara y del cuello. El ple-
xo pterigoideo (19), situado en la fosa
infratemporal, entre los msculos del
mismo nombre, se anastomosa con el
seno cavernoso (16) y con las venas
de la rbita y de la cara; hacia atrs par-
ten la(s) vena(s) maxilar(es) que cursan
medialmente a la mandbula y se unen
a las venas temporal superficial (20) y
otras venas del territorio de la oreja
para constituir la vena retromandibu-
lar (21) (clsicamente considerada v.
yugular externa). Las venas retroman-
dibuJar, facial (22) y tiroidea superior
(24) forman un tronco nico (tirolin-
guofacial de los clsicos) que desem-
boca en la yugular interna a nivel del
tringulo carotdeo. La vena facial se
anastomosa con las venas oftlmicas
(17) a travs de su vena de origen, la
angular (23). La musculatura farngea
contiene un rico plexo venoso que
drena a la vena yugular interna a tra-
vs de las venas farngeas, que pueden
recibir tambin sangre de la laringe y
glndula tiroides.
La vena yugular externa (25) resulta de
la confluencia de las venas occipitales
y auricular posterior. Cursa entre la fas-
cia cervical superficial y el platisma
por fuera del msculo esternocleido-
mastoideo (resalta cuando se hace una
espiracin con glotis cerrada). Termi-
na, frecuentemente, en la vena subcla-
via. La vena yugular anterior (26) pro-
viene del territorio del hioides y es,
tambin, extrafascial, terminando en
la yugular interna o en la subclavia (va-
riaciones frecuentes). Las venas verte-
bral, cervical posterior (territorio de la
nuca) y torcica interna (27) terminan,
la mayora de las veces, en la vena bra-
quioceflica cerca del ngulo venoso.
Sistema circulatorio 64
Arterias del hombro y del brazo
Las a. de la extremidad superior deri-
van de la subclavia (BI). Este vaso
toma el nombre de a. axilar (B2) a ni-
vel del borde lateral de la l.a costilla,
por detrs de la clavcula. Despus de
formar el eje vascular de la fosa aXI-
lar la arteria de este nombre se conti-
n'a con la humeral o braquial (B3) a
nivel del borde inferior del msculo
pectoral mayor (pliegue axilar an-
terior).
A4 m escaleno anterior, A5, m. pec-
A6, m. dorsal ancho; A7,
cabeza larga del trceps braquial; B8,
a. cartida comn.
A9, seala el punto de compresin de
la a. subclavia entre la clavcula y la
costilla. AlO indica el punto donde se
puede comprimir la a. braquial con-
tra la difisis' humeral.
Ramas de la a. subclavia (BI) para
la cintura escapular: la supraescapular
(BH) es rama del tronco tirocervical
(BI2) (v. pg. 52); cruza el msculo
escaleno anterior y la base del trin-
gulo lateral del cuello, en direccin
a la regin escapular a la que alcan-
za pasando por arriba del ligamento
transverso de la escpula; se distribu-
ye por los msculos supra- e infraes
pinoso. La a. transversa del cuello sue-
le ser rama directa de la subclavia o del
tronco tirocervical (40 %) dirigindose
hacia el msculo trapecio (v. pg. 52).
Ramas de la arteria axilar (B2): la
torcica suprema (BI3) es variable y
contribuye a irrigar los msculos de
la pared torcica; la toracoacromial
(BI4) manda ramas al acromion y a al-
gunos msculos del hombro y de la
pared torcica; la torcica lateral (BI5)
desciende por el borde lateral del pec-
toral menor hacia la pared torcica y
la mama; la subescapular es un corto
vaso que se bifurca en dos ramas: las
aa. circunfleja escapular (BI6) y tora
codorsal (BI7); la a pasa hacia la cara
dorsal de la escpula por el orit1cio axi-
lar medial (tringulo omotricipital)
67
--24
B Rama de las
arterias
subclavia,
axilar
y braquial
26
22
1-1-\-----23
Vasos perifricos
10
donde se anastomosa con la supraes-
capular; la toracodorsal, se distribuye
por los msculos dorsal ancho y re-
dondo mayor; la circunfleja humeral
posterior (BI8) atraviesa el orificio axi-
lar lateral (cuadriltero humerotricipi-
tal) (AI9) hacia la cara posterior del
cuello quirrgico del hmero distribu-
yndose por el deltoides y la articula-
cin del hombro; la circunfleja hume-
ral anterior (B20), contornea la cara
ventral del cuello quirrgico. La a. bra-
quial (B3) forma parte, junto con el
nervio mediano, del paquete vasculo-
nervioso del brazo y cursa hacia el
pliegue del codo por el.canal
tal medial (v. tomo 1, pago 372); ahl,
cubierta por la aponeurosis del bceps
(lacertus fibrosus), se divide en las aa.
radial (B21) y ulnar o cubital (B22).
Ramas de la a. braquial: la a. pro-
funda del brazo [humeral profunda
(B23)], acompaada por el nervio
dial, se desprende a nIvel del tendon
del dorsal ancho (A6) para dirigirse al
canal radial o de torsin de la cara pos-
terior del hmero; despus termina
dando las aa. colaterales media y ra-
dial; la ltima acompaa al nervio ra-
dial y ambas colaterales contribuyen
a formar la red articular del codo. La
colateral ulnar superior (B24) nace
despus de la humeral profunda y cur-
sa por detrs del epicndilo medial. La
colateral ulnar inferior desciende so-
bre el msculo braquial anterior, per-
fora el tabique intermuscular medial y
se une a la colateral media en la cara
poster. del codo, da una rama para la
parte ant. de la red articular del codo.
Red articular del codo: las arterias co-
laterales del brazo se anastomosan con
las recurrentes de antebrazo (v. pgi-
na 68) para formar la red articular del
codo. Existen anastomosis tanto en la
cara ventral de la articulacin, como
por arriba del olecranon.
825, a. recurrente intersea; B26, a.
intersea comn; B27, intersea an-
terior; B28, a. intersea posterior (ver
pg. 68; comparar A y B).
Sistema circulatorio 66
68 Sistema circulatorio Vasos perifricos 69
Arterias del antebrazo
y de la mano
La a. braquial (Bl) se divide, profun-
damente a la aponeurosis del bceps,
en a. radial (B2) y cubital o ulnar (B3).
La a. radial est acompaada por la
rama superficial del nervio radial y
transcurre medial mente y, en parte, cu-
bierta por el msculo braquiorradial
(A4). Su pulso puede palparse un poco
por arriba de la mueca, entre los ten-
dones del braquiorradial y del flexor
radial del carpo (AS); la arteria alcan-
za el dorso del carpo (tabaquera ana-
tmica, v. tomo 1) pasando distalmen-
te a la apfisis estiloides del radio y
profundamente al abductor largo del
pulgar; a continuacin, atraviesa el ex-
tremo superior del primer espacio in-
terseo para aparecer en la palma de
la mano y constituir el origen princi-
pal del arco palmar profundo (AB6).
Ramas: la a. recurrente radial (B7) contri-
buye a formar la red periarticular del codo;
ramas carpianas, dorsal y palmar, y rama
palmar superficial que completa el arco pal-
mar superficial. La radial contribuye a dar
las aa. mctacarpianas dorsales, que sc divi-
dcn cn digitales dorsales; finalmente, la a.
principal del pulgar (BCS) irriga la cara pal-
mar de ste y, en parte, del ndice.
La a. cubital (B3) cursa profundamen-
te al msculo f1exor ulnar del carpo
(A9) acompaada por el nervio cubi-
tal; alcanza la mano lateralmente al pi-
siforme y por delante del retinculo
f1exor; en la palma de la mano se con-
tina con el arco palmar superficial
Ramas: la a. recurrente ulnar (BI0) contri-
buye a formar la red del codo; la intersea
comn (BU) nace a nivel del pliegue del
codo, da la recurrente intersea (BI2) y se
divide en las arterias interseas posterior y
anterior. La intersea posterior alcanza la
celda antebraquial posterior pasando entre
la cuerda oblicua y la membrana intersea;
acompaada por la rama profunda del ner-
vio radial, transcurre entre los msculos
profundos y superficiales de la celda exten-
sora a los que irriga. La arteria intersea an-
terior cursa por la cara volar de la membra-
na intersea hacia el carpo, pudiendo
contribuir a formar las redes carpianas, es-
pecialmente la dorsal. Adcms la arteria cu-
bital da ramas carpianas y una rama anasta-
mtica para la radial (arco palmar pro-
fundo).
La mano est ms vascularizada en la
cara palmar que en la dorsal Los~
cos palmares irrigan el plano anterior
de la regin metacarpiana y los dedos.
Ramas dorsales de la radial (principal-
mente) y la del cubital forman una red
carpiana en la cara posterior del car-
po de donde nacen las a. metacarpia-
nas dorsales.
El arco palmar superficial (AB13) se si-
ta distalmente, cerca de la cabeza de
los metacarpianos y est formado,
principalmente, por la arteria ulnar
(B3) (la rama palmar superficial de la
radial es inconstante). Da origen a tres
aa. digitales comunes (BI4) que, se di-
viden en aa. digitales propias (BIS);
cada digital comn se bifurca en dos
digitales propias que irrigan las caras
adyacentes de dos dedos vecinos. La
cara ulnar del 5.0 dedo recibe una rama
directa del arco palmar.
El arco palmar profundo (AB6) se si-
ta ms proximalmente que el super-
ficial, cerca de la base de los metacar-
pianos, resultando de la unin de la a.
radial con la rama palmar profunda de
la cubital Da origen a 3-4 aa. metacar-
pianas dorsales que se anastomosan,
distal mente, con las aa. palmares co-
munes y, por otro lado, con las meta-
carpianas dorsales a travs de ramas
perforantes que pasan por la parte pro-
ximal de los espacios interseos.
Existen dos redes arteriales carpianas, una
dorsal y otra palmar. La l.' est abastecida,
por la rama carpiana dorsal de la radial
(BCI6), aunque recibe anastomosis de la
cubital y, a veces, de la iotersea anterior;
da las ramas metacarpianas dorsales que se
bifurcan en artcrias digitales dorsales. La red
carpiana anterior es suplida por las ramas
carpianas palmares de la radial y la cubital
con anastomosis provenientes del arco pal-
mar profundo.
Por la situacin y distribucin de las
arterias digitales v. figura D. Comp-
rense la figura B con A y la e con D.
Arterias del antebrazo y de la mano
Icara Ilexoral
B Ramas de las arterias
del antebrazo
10
11
3
e Arterias del dorso
de la mano
15
D Arterias y nervios de los dedos
70 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 71
Arterias de la pelvis
La aorta (Cl) se divide en arterias ila-
cas comunes (C3) por delante del
cuerpo de la 4.' vrtebra lumbar. En
la bifurcacin nace la sacra media (C2).
La a. ilaca comn desciende a la en-
trada de la pelvis y se divide en a. ila-
ca interna o hipogstrica (C4),cteSti-
nada a los rganos plvicos y regin
gltea, e ilaca externa (CS). Este vaso
llega al muslo atravesando la lacuna
vasorum (A7), delimitada ventralmen-
te por el ligamento inguinal (A6) (v.
tomo 1, pg. 184) Al llegar al muslo
la a. ilaca externa se convierte en a.
femoral, que irriga la extremidad f':
ferior salv_o.E_nalga,
y da ramas a la pared an-
terior del abdomen y genitales ex-
ternos.
A. ilaca interna (C4). Es un corto
vaso ya que se divide enseguida en una
rama anterior (C8) y otra posterior
(C9). De estos troncos, y de modo va-
riable, nacen ramas parietales destina-
das a las paredes pelvianas y a la nal-
ga y ramas viscerales para las vsceras.
Ramas parietales: La a. iliolumbar
(CIO) irriga los msculos ilaco, psoas
y cuadrado lumbar; adems, una rama
espinal penetra en el canal vertebral.
La a. sacra lateral (Cll), a menudo do-
ble, baja por el lateral de la cara ante-
rior del sacro, dando ramas espinales
que entran en los agujeros sacros an-
teriores.
La a. gltea superior (C12) es la mayor
colateral; abandona la pelvis por la
porcin suprapiriforme del agujero
citico mayor (AB13) para distribuir-
se por los glteos. Una rama alcanza
la articulacin coxafemoral.
La a. gltea inferior (BC14) abandona
la pelvis por la porcin infrapiriforme
del agujero citico mayor, junto con
el nervio citico y la a. pudenda inter-
na. Irriga los msculos glteos y, en
parte, los aductores del muslo.
La a. obturatoria (C16) va hacia ade-
lante por la pared lateral de la pelvis
dando una rama pubiana que se anas-
tomosa con la rama homnima de la
epigstrica inferior. Sale de la pelvis
por el canal obturador dividindose
en dos ramas: la anterior va a los ms-
culos aductores y la piel de los geni-
tales externos; la posterior irriga ms-
culos profundos de la regin gltea y
da una rama acetabular (v. pg. 72).
La a. pudenda interna (BC17) sale de
la pelvis por el orificio infrapiriforme
para volver a entrar por el orificio ci-
tico menor (A27) despus de rodear
a la espina citica [ligo sacroespinoso
(A18)1; cursa por el canal pudendo o
de Alcock con el n. pudendo, a lo lar-
go de la rama del isquion y la rama in-
ferior del pubis, hasta el ngulo sub-
pubiano. Da ramas al ano, recto, uretra
y pene o cltoris (v. pg. 308).
Ramas viscerales. La a. rectal media
(C20) irriga la ampolla rectal, el ms-
culo elevador del ano y la prstata y
la vescula seminal. En la ampolla se
anastomosa con la rectal superior (de
la mesentrica inferior) y la inferior (de
la pudenda interna) (v. pg. 246).
La a. uterina (C2l) va al cuello del te-
ro a travs del conjuntivo pelviano,
caudalmente al ligamento ancho (v.
pg. 302). En el hombre se encuentra
la a. del conducto deferente.
La a. vesical inferior da ramas al fon-
do de la vejiga, urter y prstata
(vagina).
La a. umbilical (C22) llega en el feto
hasta la placenta (v. pg. 324). En el
adulto da la a. vesical superior que
tambin contribuye a irrigar la porcin
inferior del urter. Ocasionalmente las
arterias umbilical y obturatoria nacen
de un tronco comn (C23).
Otras estructuras sealadas: A24, la-
guna muscular; AB2S, msculo piri-
forme; A26, plexo sacro; A27, aguje-
ro citico menor; AB28, ligamento
sacrotuberoso; AB29, n. citico; B30,
msculo glteo mayor; B3l, mscu-
lo glteo medio; B32, msculo glteo
menor. Comprese C con A y B.
A Arterias de la pelvis
8 Vasos y nervios
del plano profundo
de la nalga
(orificios supra
e infrapiriformel
e Ramas de la
ilaca Interna
13
25
26
15
18

72 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 73
33
35
37
C Ramas de las
arterias ilacas
externa e interna
\\\1
B Arterias del cuello
y cabeza femorales
l/-._--t- 39
34
40
36
38
18
22-
19
24
28
2 7 - - F - ~ "
A Arterias del muslo.
Vista anterior
torio (estructura gua). Finalmente atra-
viesa el hiato tendinoso del aductor
mayor con lo que alcanza el hueco po-
plteo y se denomina arteria popltea.
Ramas superficiales: la epigstrica super-
ficial (C21) para la superficie eXterna de la
pared abdominal; la circuntleja ilaca super-
ficial (C22) transcurre paralelamente al li-
gamento inguinal hacia la espina ilaca an-
terosuperior; la pudenda externa (C23), a
menudo doble va a los genitales externos.
Ramas profundas: la arteria femoral pro-
funda (BC24) es la rama ms gruesa de la
femoral nutriendo el fmur y los msculos
del muslo. Cerca de su origen nacen las ar-
terias circunflejas que son a menudo ramas
de la femoral. La arteria circuntleja femoral
medial (C25) se dirige hacia atrs y aden-
tro entre los msculos iliopsoas y pectneo;
da una rama profunda (BC26) para los ms-
culos aductores e isquiocrurales, as como
para la cabeza femoral, se anastomosa con
las arterias glteas, Otras ramas musculares
se reparten por los msculos ms superfi-
ciales de la placa aductora. La circuntleja fe-
moral lateral (B27) da una rama ascenden-
te (C28) que irriga los msculos vecinos y
la cabeza y cuello femorales, anastomosn
dose con la anterior y las "rterias glteas,
y una ran", descendente (C29) destinada al
cudriceps. Las ramas terminales (C30) de
1" femoral profund" son de 3 " 5 arteri"s
perforantes que atraviesan los arcos tendi-
nosos de la insercin del aductor mayor
para pasar a la celda posterior del muslo e
irrigar los m. flexores de 1" rodill". Las "rte-
rias perforan tes se anastomosan entre s.
La cabeza (B31) y el cuello femorales,
as como la cpsula de la articulacin
de la cadera estn irrigados por las cir-
cunflejas femorales. La cabeza femo-
ral recibe adems un ramo acetabular
(B32) de la obturadora que cursa por
el ligamento de la cabeza femoral.
La red articular de b rodilb est "bastecid"
por las siguientes arterias: la a. descenden-
te de la rodilla (C33), ram" de 1" femoral,
que atraviesa la membrana vastoaductora
(A20); las arterias de la rodill" superolate-
ral (C34), superomedi,,1 (C35), inferolate-
ral (C36) e inferomedi,,1 (C37), todas ramas
de la popltea y, las arterias recurrentes ti
biales "nterior (C38) y posterior, proceden-
tes de la a. tibial anterior (C39). La arteria
media de la rodilla (C40) penetra en 1" "rti-
culacin. Comprese C con A y B.
Arterias de la pelvis
y del muslo
(V tambin pg. 70). (CI), a. ilaca in-
terna; (C2), a. gltea superior; (C3), a.
iliolumbar; (C4), a. ilaca comn; (C5),
aorta abdominal; (CG), a. sacra media;
(C7), a. sacra lateral; (CS), a. gltea in-
ferior; (C9), a. utcrina; (ClO), a. rectal
inferior; (Cn), a. abturatoria (nace con
la umbilical de un tronco comn);
(CI2), a. pudenda interna; (AH), m.
piriforme; (AI4), ligo sacroespinoso.
La a. ilaca externa (C15) atraviesa la
laguna muscular y pasa al muslo con-
virtindose en arteria femoral [en
(AIG) se la puede comprimir contra el
borde anterior del coxal]. A nivel de
la laguna la arteria se relaciona con la
v. femoral y con el n. femoral, el cual
pasa al muslo por la laguna muscular
junto con el psoas. Medialmente a la
V. femoral la laguna vascular se cierra
por un tabique conjuntivo atravesado
por linfticos (septum femorale); esta
zona es el lugar de salida de las her-
nias femorales (v. tomo 1, pg. 100).
La ilaca externa da ramas a la cara pos-
terior de la pared abdominal: la epi-
gstrica inferior (CI7), va por la cara
dorsal del recto y se anastomosan con
la epigstrica superior, rama de la to-
rcica interna (v. pg. 52); esta anasto-
mosis est cubierta por la vaina del rec-
to. Para llegar al recto la epigstrica
inferior cruza la pared posterior del
trayecto inguinal levantando el perito-
neo (pliegue umbilical lateral). Se anas-
tomosa por un ramo pbico con la a.
obluratoria. La circunfleja ilaca pro-
funda (CIS) transcurre hacia la cresta
ilaca formando un arco; da ramas a la
pared abdominal y se anastomosa con
la iliolumbar.
La arteria femoral (C19) cursa prime-
ro en un surco entre el msculo psoas
y el pectneo; a continuacin lo hace
por el canal femoral o de Hunter, de-
limitado por el vasto medial y los aduc-
tores del muslo, el cual est cubierto
por la fascia del muslo, la membrana
vastoaductoria (A20) y el msculo sar-
74 Sistema circulatorio Vasos perifricos 75
16
15
19
--18
Arterias de la
pierna y del pio.
Vista anterior
2
Arterias de la
planta del pie
20-
B Ramas de las
arterias tibiales
24
A Arterias de la pierna.
Vista posterior
sianos y se anastomosa con la anterior.
De este arco nacen las a. metatarsianas
dorsales (C15) que se anastomosan
con las plantares por ramos
tes. La terminacin de la tibial anterior
se denomina rama plantar profunda.
Las aa. metatarsianas dorsales se bifur-
can en aa. digitales dorsales (CIG).
La a. tibial posterior (AB2), atravie-
sa el arco tendinoso del sleo para si-
tuarse entre el plano superficial y el
profundo de los msculos flexores del
pie. Alcanza el canal retromaleolar me-
dial entre los tendones del flexor lar-
go de los dedos y el flexor del dedo
grueso y pasa a la planta del pie, ya di-
vidida en arterias plantares,
mente al abductor del dedo grueso.
La a. peronea (AB20), rama de la tibial
postenor, transcurre a lo largo del
teral de la pierna al maleolo lateral,
pada, en parte, por el msculo flexor
largo del dedo grueso. Nutre el sleo
y los msculos peroneos y da ramas
a las redes maleolares lateral y
nea, anastomosndose con la tibial
posterior.
La a. plantar medial (BD21) irriga los
msculos separador del dedo gordo y
flexor corto de los dedos, da una rama
superficial, que va al dedo gordo, y a
una rama profunda, que se anastomosa
con el arco plantar (D22).
La a. plantar lateral (BD23), cruza en
arco la planta del pie en direccin
teral, entre los msculos flexor corto
de los dedos y cuadrado plantar, y
mina formando el arco plantar (D22)
que se anastomosa con la rama plan-
tar profunda de la a. dorsal del pie. Del
arco plantar nacen las aa.
nas plantares que reciben las ramas
perforantes de sus homlogos
les (generalmente dos por arteria). A
partir de ah se habla de aa. digitales
plantares comUnes que se dividen (aa.
digitales plantares propias) para irrigar
las partes adyacentes de los dedos.
Comprense B con A y C con D.
Otras estructuras: C17, nervio peroneo
superficial; C18, peron; C19, tibia.
Arterias de la pierna
y del pie
La a. femoral atraviesa el hiato del
aductor mayor y pasa aliado flexor de
la articulacin de la rodilla donde
cibe el nombre de a.
tribuye al paquete vasc de
la fosa popltea (A3) constituido por
la a. popltea, la v. popltea y el n.
bial. Tras recorrer la cara posterior de
la articulacin de la rodilla y del
culo poplteo, la a. popltea se divide
en lasaa. tibial anterior (ABCl).L!!:
bial posterio,r (AB2). Da las ramas (v.
pg. 72): superolateral (AC4), supero-
medial (A5), inferolateral (ACG) e
feromedial (AC7). La a. media de la
dilla (A8) perfora la cpsula de la
articulacin para distribuirse por los
ligamentos cruzados y la sinovial. Las
surales nutren los msculos de la
tortilla. Desde su origen en el borde
inferior del msculo poplteo, la a.
bial anterior (ABCl) perfora la
brana intersea para pasar a la celda
extensora de la pierna. Las recurren-
tes tibiales, anterior (B9) y posterior
(BIO), para la red articular de la
lla. En la celda extensora, acompaa-
da por el nervio peroneo profundo
cursa primero entre los msculos
bial anterior y extensor largo de los
dos y luego entre tibial anterior y
tensor largo del dedo grueso. A nivel
del borde inferior del retinculo
sor se contina con la a. pedia (BU).
Anivel dc la articulacin del tobillo la arte-
ria tibial antcrior da las ramas maleolares an-
teriores medial y latcral, las cuales, junto a
ramas similares de la tibial posterior y pe-
[anea, contribuyen a formar las redes ma-
leolares medial y lateral.
La a. dorsal del pie o pedia (B11) se
ta en su origen lateral al tendn del
extensor largo del dedo gordo (CU).
Hacia el lado medial del dorso del pie
la pedia, da las aa. tarsianas mediales,
hacia el lado lateral se desprenden
la a. tarsiana lateral (B13), que cursa
desde la cabeza del astrgalo hacia el
cuboides, y la a. arcuata (B14), que
cruza en arco las bases de los metatar-
76 Sistema circulatorio
Venas subcutneas
Las venas profundas acompaan a las
aa. recibiendo los mismos nombres,
por lo que no son descritas, aunque
se indiquen en las figuras. Las aa. pe-
queas y medianas, especialmente las
de las extremidades, suelen tener dos
venas satlites que se anastomosan en-
tre s.
En contraste, las venas subcutneas
tienen un trayecto independiente al de
las aa. Forman una red en el tcjido con-
juntivosubcutneo. El sistema super-
ficial comunica con el profundo. En
las extremidades ello sucede median-
te troncos comunicantes que perforan
la fascia profunda que delimita las cel-
das musculares. En las extremidades
inferiores la disposicin de las vlvu-
las de las venas comunicantes obliga
a la sangrc a circular del sistema super-
ficial al profundo. Por ello, los cambios
en la circulacin por este ltimo (es-
tancamiento o estasis sanguneo) re-
percuten en el sistema superficial.
La sangre transporta el calor corporal
del catabolismo celular, especialmen-
te de la musculatura y el hgado. Por
ello las fotografas de la piel con rayos
infrarrojos muestran la red venosa sub-
cutnea de modo muy claro.
La red venosa subcutnca del tronco
muestra confluencias, a modo de es-
trellas venosas, en tres puntos bila-
terales y uno impar. En ellos, venas
subcutncas, perforan la fascia para
desembocar en el sistema profundo.
Caudalmcnte al pliegue inguinal termi-
nan en la v. femoral (DI), a travs del
hiato safena de la fascia femoral, las
vv.: epigstrica superficial (AD2), cir-
cunfleja ilaca superficial (AD3), pu-
denda externa (AD3) y safena mayor
(D5)
En la v. axilar (A6) desembocan las vv.
traco-epigstrica (A7) Yceflica (BS).
A9, plexo venoso areolar.
En el tringulo lateral del cuello de-
sembocan en la subclavia las vv. yu-
gular anterior (AIO), yugular externa
(no sealada) y vv. cutneas torcicas.
En el ombligo (AlI), las vv. de la pa-
red abdominal estn unidas con la v.
porta por las venas paraumbilicales.
En la extremidad superior se observa
como la v. baslica (BI2) va por el lado
ulnar de la cara anterior del antebra-
zo y del brazo (surco bicipital medial)
para terminar en la v. braquial.
flica (BeS) recorre el lado radial de
a-:ara anterior del antebrazo y del bra-
zo (surco bicipital lateral); a nivel del
tringulo deltoideo-pectoral perfora la
fascia y termina en la v. axilar (BI3) (se
utiliza para el cateterismo cardiaco). La
v. mediana (BI4) se divide a nivel del
pliegue del codo formando una espe-
cie de "M, venosa al unirse a las vv. ba-
slica y ceflica (inyecciones intrav.).
En la extremidad inferior se identifi-
ca la vena safen menor (EI5) por de-
trs del maleolo lateral; se dirig ha-
cia la fosa popltea en donde perfora
la fascia para terminar en la vena po-
pltea (EI6). La safena mayor (D5) pasa
ventral mente al maleolo medial, cur-
sa por el lado tibial de la pierna y, des-
de la parte medial de la rodilla va ha-
cia el hiato safeno y acaba en la vena
femoral (DI).
Consideraciones clnicas. Como ya se ha in
dicado, la est.asis venosa del profun-
do de las extremidades inferiores produce
estasis en las venas subcur;:neas. stas
aumentan de calibre)' sus vlvulas se vuel-
ven insuficientes no pudiendo cerrar la luz
venosa. La intensa replecin distiende tam-
bin las venas en sentido longitudinal con
lo que su trayecto se vuelve serpenteante.
L;'l estasis venosa en el sistema porta (v. p-
gina 248) obliga a la sangre a circular en
otras direcciones, entre ellas se encuentra
el drenaje a las venas subcutneas del ab-
domen a lravs de sus anastomosis con el
sistema porta (venas paraumhilicalcs). Esta-
sis venosa en el sistema superficial puede
aparecer en casos de dificultades de la cir-
culacin por las grandes venas profundas
de las cavidades torcica y abdominal, por
ejemplo, a consecuencia de tumores que las
compriman O lrombos que obslruyan su
luz. En la mujer las ven:ls subcutneas visi-
hles que drenan la mama aumentan en n-
mero y calibre durante el embarazo.
e
3
o
Vasos perifricos 77
Los troncos venosos
subcutneos
ms importantes
78 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 79
Linfticos superficiales
del tronco y linfticos
de las extremidades
Un rgano corporal drena su linfa,
en primer lugar, a ganglios linfticos
regionales; embargo, dicho flu-
jo puede hacerse a varios grupos de
ganglios regionales y, a su vez, un
.grupo regional recibe linfa de varios
rganos o regiones. A partir de los
-ganglios regionales la linfa va a parar
a grupos ganglionares colectores y,
por otra parte, un grupo colector re-
.cibe linfa de varios grupos regionales.
Los ganglios regionales son, pues, los
primeros que se afectan en casos de
propagacin de una infeccin o me-
tstasis de un tumor maligno; de ah
la importancia clnica del conocimien-
to del drenaje linftico de los rganos
a los correspondientes grupos ganglio-
nares regionales.
Los vasos linfticos superficiales, va-
riables en nmero y trayecto, van a los
ganglios regionales cursando paralela-
mente a las venas subcutneas. En gran
parte estos linfticos se origina en ca-
pilares linfticos intracutneos.
Consideraciones clnicas: los movi-
mientos tangenciales de la piel pueden
rasgar capilares linfticos intracuf:-=-
neos y, en lugares de gran densidad lin-
ftica (palma de la mano, planta del
pie), dicho desgarro puede producir
ampollas acuosas debajo del epite-
lio. Los capilares linfticos tambin
juegan un papel en el origen de las ve-
sculas y ampollas consecutivas a que-
maduras, congelaciones y a la accin
de agentes qumicos. En algunas infec-
ciones cutneas aparececomo
veteada por hilos y cordones enroje-
cidos que corresponden a vasos linf-
ticos subcutneos inflamados; los co-
rrespondientes ganglios regionales son
dolorosos por la tensin de su cpsula.
Los ganglios linfticos subcutneos re-
gionales del tronco y de las extremi-
dades se localizan en el lado flexor
de las articulaciones (A). Su tamao,
normalmente, slo es de algunos mi-
lmetros, son deslizables y difciles
de palpar. Estas caractersticas cam-
bian cuando son asiento de procesos
inflamatorios, reacciones inmunolgI-
cas generalizadas, metstasis proce-
dentes de un tumor maligno de un r-
gano de la regin o bien ellos mismos
degeneran malignamente. En estos ca-
sos pueden alcanzar varios centme-
tros de grosor y formar masas empas-
tadas no deslizables, al mismo tiempo
que levantan la Qiel. Como las carac-
tersticas de las alteraciones gangliona-
res cambian segn el proceso causal,
la palpacin ganglionar ayuda al diag-
nstico clnico.
Los ganglios linfticos axilares (AB!)
e inguinales superftciales (A2) son los
ganglios subcutneos regionales de
todo el tronco (incluida su cara pos-
terior) y de los miembros; a su vez pre-
sentan las ltimas estaciones antes de
la entrada de la linfa en los linfticos
profundos. El lmite entre los territ<:l-
rios cutneos que drenan ala axila y
a la ingle constituye una especie d!
cinturn situado a la altura del ombli-
go. La piel de los genitales externos y
regiones perineal y anal drena su lin-
fa a los ganglios inguinales.
Anivel del pliegue del codo se locali-
zan los ganglios linfticos cubitales su-
perficiales (B3) y profundos (C4).
vasos linfticos profundos de la extre-
midad superior, que siguen el trayec-
to de las arterias, reciben ya linfa de
los vasos subcutneos a nivel de la
mano. Algunos de estos ltimos, pro-
cedentes del pulgar y de la cara pos-
terior del miembro, terminan directa-
mente en los ganglios axilares.
Tambin en la fosa popltea se encuen-
tran ganglios poplteos superficiales
(G5) y profundos (06). Ganglios ais-
lados pueden detectarse ventralmen-
te a la membrana intersea y por de-
bajo de la rtula (F7). Vasos linfticos
procedentes del dedo grueso y de la
cara anterior de la extremidad (E) al-
canzan los ganglios inguinales.
5

6
ti
(\1

F G
H'\;:
H
80 Sistema circulatorio
Vasos perifricos 81
Linfticos de la cabeza
y del cuello
Linfticos profundos del tronco
(Acerca de los linfticos viscerales vanse
los rganos correspondientes.)
Los linfticos subcutneos de la cabeza dre-
nan a un collar ganglionar situado en su
lmite con el cuello; ste recibe tambin
linfa de algunas vsceras ceflicas. Los lin-
fticos de la faringe terminan en un gru-
po profundo. Los ganglios parotdeos (Al)
reciben, adems de la linfa de la glndula,
vasos subcutneos procedentes de la fren-
te, regin temporal y prpado superior; 105
ganglios submandibulares (A2) recogen la
linfa de la parte media e inferior de la cara
(incluidos los dientes superiores e inferio-
res) y de la lengua; la linfa del labio infe-
rior va a parar a los ganglios submentonia-
nos (A3); la parte posterior de las fosas
nasales y la rinofaringe drenan su linfa a los
ganglios retrofarngeos, situados delante de
la columna vertebral; la linfa de la mitad
posterior del cuero cabelludo aboca a los
ganglos occipitales (A4) y retroauriculares
(AS); estos ltmos tambin reciben linfti-
cos suhcutneos de las regiones vecinas del
cuello. Sin embargo, la mayora de los lin-
fticos subcutneos del cuello drenan a los
ganglios cervicales superficiales (A6) ..Los
ganglios colectores de toda la linfa de la ca-
beza y del cuello constituyen el grupo cero
vical profundo que se relaciona con la vena
yugular interna (cadena yugular); sn embar-
go, los ganglios superiores de la cadena re-
ciben tambin, directamente, linfa de las
amgdalas palatinas y raz de la lengua.
Los an lios axilares, recogen la linfa del
micm ro superior, pared torcica y glndu-
la mamaria; se disponen: dorsalmente al
'pectoral mayor a lo largo de los vasos tor-
cicos laterales, y siguiendo el borde inferior
ue este msculo [grupo pectoral (AS, AH)];
en relacin con la v. axilar y en la base de
la axila [grupos lateral y central (AI2)] y de-
trs de la faseia e1avipectoral [grupo apical
(A9, AJO)]. Algunos linfticos de la mama
terminan en los ganglios paraesternales
(A13) (que tambin reciben linfa del bga
do, diafragma y espacios intercostales) y en
ganglios situados en la vecindad del ngu
lo venoso (AI4). La linfa del hombro dre
na a los ganglios subescapulares (AIS), que
constituyen otro grupo de ganglios axila-
rcs. Los linfticos profundos de los espacios
son segmentarios y drenan por
delante en la cadena paraesternal (A13) Y
por detrs en ganglios paravertebrales.
Los pulmones drenan la linfa en ganglios si-
tuados a lo largo del rbol bronquial y que,
segn su localizacin, desde el pulmn ha-
cia la trquea, se denominan pulmonares
(B20), broncopulmonares o del hUio (BI6),
traqueobronquiales o de la bifurcacin
(BI7) y traqueales (BIS). En la cavidad to-
rcica se encuentran talnbin grupos gan-
glionares en el mediastino anterior y pos-
terior (BI9). Grupos ganglionares lintaticos
se asocian en el abdomen y la pelvis, a la
aorta abdominal y a las arterias ilacas. Se
distinguen as los grupos siguientes: ilacos
externos (que reciben aferencias de los gan-
glios inguinales), internos y comunes (s
tos junto con los sacros recogen la linfa de
los rganos pelvianos); la aorta tiene cade
nas ganglionares a lo largo de sus caras la
terales (cadenas lumbares que continan a
las ilacas comunes) y en el origen de los
troncos viscerales impares. Entre stos des-
tacan los ganglios celacos (B24) que reco-
gen linfa procedente del hgado, vesicula bi-
liar, estlnago, bazo, duodeno y pncreas.
La cisterna del uilo o de ref"uet
C27 se situa a nive el hiato ao tico
del diafragma entre este vaso y la co-
lumna vertebral. A ella confluyen los
troncos lumbares (C26), continuacin
de las cadenas ganglionares homni-
mas y los troncos intestinales (C25),
todos ellos, transportan la linfa de la
cavidad abdominal. De la cisterna del
quilo parte el conducto torcico (C28)
que asciende por el mediastino post.
por delante de la columna vertebral,
desvindose por arriba hacia la izq.
para alcanzar el ngulo venoso izquier-
do (v. pg. 50) donde desemboca. En
su trayecto recoge vasos linfticos in-
tercostales. En el ngulo venoso iz-
quierdo desembocan el tronco yugu-
lar (C29) izquierdo, a travs del cual
drenan los ganglios cervicales profun-
dos, el tronco broncomediastnico iz-
quierdo (C30), que recoge linfa de la
mitad izquierda del mediastino post.
y del pulmn izq., y el tronco subcla-
vio izq. (C31) que drena la linfa de los
grupos axilares. Estos troncos desem-
bocan directamente o a travs del con-
ducto torcico. Estos mismos, menos
el conducto torcico, existen en el lado
derecho. Al desembocar juntos dan el
conducto linftico (C32).
23----- ."""'-----II
82
Sistemas sanguneo e inmunitario Clulas sanguneas (segn Faller)
Sangre 83
Granulocito
basfilo
Plaquetas
(Trombocitos)
Linfocito grande
Granulocito
eosinfilo
Monocito
Granulocito
neutrfilo
Hemates
(Eritrocitosl
A Procedentes de la medula sea roja
B Procedentes de los rganos linfticos
Linfocito pequeo
cuando el medio es hipotnico se hin-
chan y estallan.
La membrana de los eritrocitos con-
tiene glucoprotenas que funcionan
como antgenos (aglutingenos) capa-
ces de unirse a anticuerpos (aglutini-
nas) contenidos en el plasma de otras
personas. Estos antgenos son los res-
ponsables del grupo sanguneo al que
pertenece el sujeto.
La vida media de los eritrocitos es de
3-4 meses, luego son destruidos prin-
cipalmente en el bazo; el hierro es reu-
tilizado por el organismo, pero el res-
to de la molcula de hemoglobina da
origen a pigmentos biliares.
Leucocitos. El nmero de leucocitos
no es constante a lo largo del da. Es
patolgico tanto su incremento por
encima de 10000/mm
3
(leucocitosis)
como su disminucin por debajo de
ZOOO/mm' (leucopenia). Se clasifican
en granulocitos, monocitos (v. pg. 86)
Y linfocitos (v. pg. 86).
Granulocitos. Las propiedades tinto-
riales de los grnulos citoplsmicos
permiten clasificarlos en neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. Los granulo-
citos neutrfilos poseen un ncleo
segmentado (3-4 veces), pequeos gr-
nulos azurfilos, con peroxidasa y
enzimas lisosmicos, y grnulos espe-
cficos con lisozima y sustancias bac-
tericidas. Los granulocitos eosinfilos
muestran grandes grnulos muy acid-
filos que contienen enzimas proteo-
lticos. Finalmente, los granulocitos ba-
sfilos tambin poseen grandes gr-
nulos que contienen heparina e hista-
mina.
Trombocitos (plaquetas). Miden de
I a 3 .m. Se rompen con facilidad li-
berando tromboquinasa, enzima que
interviene cn la coagulacin de la
sangre.
Sangre
La sangre es una suspensin con-
centrada de clulas en el plasma. El
plasma (alrededor del 56 % del volu-
men sanguneo) contiene un 90 % de
agua, iones, mltiples molculas org-
nicas (glucosa, aminocidos, ae. gra-
sos, urea, ete.), 7-8 g % de protenas,
vitaminas y hormonas. Las clulas san-
guneas pertenecen a diversos sistemas
funcionales: eritrocitos (transporte de
gases), leucocitos (representantes del
sistema inmunitario) y trombocitos
(que participan en la coagulacin de
la sangre).
Eritrocitos. Su nmero depende de
las necesidades corporales de O2 y de
la concentracin de este gas en el aire
inspirado. Normalmente existen de 4,5
a 5 millones de hemates por mm
3
.
Las desviaciones por arriba (poliglo-
bulias) y por debajo (anemias) de este
nmero suelen ser patolgicas. El eri-
trocito humano no tiene ncleo, pre-
senta una forma de lente bicncava, es
deformable y de contenido homog-
neo, y mide unas 7,7 .m de dimetro.
La hemoglobina, pigmento que con-
tiene hierro, representa el 90 % de su
residuo seco; a ella se debe el color
rojo de la sangre oxigenada conteni-
da en las arterias de la circulacin ma-
yor y el rojo ms oscuro de la sangre
venosa o desoxigenada. Un 5-150/00 de
los hemates son reticulocitos (v. p-
gina 86), clulas rojas inmaduras cuyo
nmero aumenta tras hemorragias. Los
eritrocitos con una forma anormal o
de mayor tamao son, despus del na-
cimiento, patolgicos. En solucin hi-
pertnica los hemates se encogen;
La sangre realiza mltiples funciones: me-
dia en el intercambio de sustancias con las
clulas (aporte de O, y sustancias nutriti-
vas, recogida de COL y productos dc dese-
cho), ayuda a mantener constante el medio
interno de los tejidos y sirve para el trans-
porte de calor, hormonas, anticuerpos y c-
lulas de defensa.
84 Sistemas sanguneo e inmunitario
Sangre 85
Nmero de clulas sanguneas
Un mm.l de sangre contiene:
e Hematopoyesis en los perodos
embrionario y fetal (segn Knolll
O
20
40
801---#+--
%
100
55-68 %
2,5-3 %
0,5-1 %
2-3 %
4-5 %
20-36 %
Granulocitos neutrfilos
Granulocitos eosinfilos
Granulocitos basfilos
Granulocitos en cayado
Monocitos
Linfocitos
Las proporciones de las variedades de
leucocitos (frmula leucocitaria) son
las siguientes:
Hematopoyesis durante la vida fe-
tal. Se distinguen los perodos siguien-
tes (e):
Perodo megaloblstico. La hema-
topoyesis comienza en el mesnquima
extraembrionario del saco vitelino y
de! pedculo embrionario (cordn um-
bilical primitivo) unas dos semanas
despus de la fecundacin. En este pe-
rodo slo se forman eritrocitos de
gran tamao que poseen ncleo (me-
galoblastos), faltando la serie blanca.
El perodo dura hasta el final del ter-
cer mes de la vida fetal.
Pel"odo hepatolienal. Comienza al
final del 2. mes y termina alrededor
del nacimiento. La sangre se forma en
el hgado, e! bazo y, en pequea pro-
porcin, en los ganglios linfticos. Los
eritrocitos alcanzan su tamao normal
y los leucocitos hacen su aparicin.
Perodo medular. Se instaura en el
5 mes de la vida fetal. Al principio
toda la medula sea es hematopoyti-
ca, pero se va transformando progre-
sivamente en amarilla hasta alcanzar la
situacin del adulto anteriormente
descrita.
La formacin de linfocitos comienza
en e! 4 mes de la vida fetal en el h-
gado para luego trasladarse a la medula
sea. Desde la medula emigran al timo
parte de las clulas madre y, a partir
de este rgano, colonizan el resto de
las estructuras linfticas en las que
contina la formacin de linfocitos;
otras clulas madre alcanzan los rga-
nos linfticos directamente desde la
medula sea.
4 500000-5000 000
4000-8000
200000-300000
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Hematopoyesis en el adulto. En el
adulto sano la sangre se forma exclu-
sivamente en la medula sea. La figu-
ra A muestra los lugares en donde per-
siste medula sea roja hematopoytica
al finaliiar el crecimiento (epfisis de
los huesos largos, huesos cortos, algu-
nos huesos planos). En casos de he-
morragias crnicas o de sobreproduc-
cin patolgica de clulas sanguneas
pueden, en el adulto, recuperar su fun-
cin hematopoytica la medula de las
difisis de los huesos largos y otros r-
ganos que funcionan en el feto como
el hgado y el bazo.
La medula en conjunto pesa 2600 g (al-
rededor del 4,6 % de! peso corporal).
Si se excepta la sangre, musculatura
y esqueleto, la medula sea sobrepa-
sa la masa de los otros rganos, con-
teniendo e! 10 % del volumen sangu-
neo total. La medula roja situada entre
las trabculas del hueso esponjoso
(B4) contiene las familias celulares de
la serie roja (eritropoyesis) y blanca
[granulocitopoyesis (Bl)], as como
adipocitos (B3).
El hemocitoblasto es una clula pluri-
potente que representa la clula ma-
dre de todas las sanguneas. Aunque
funcionalmente est bien caracteri-
zado, no sucede as morfolgicarnen-
te, semejando un linfocito de tamao
medio. Los hemocitoblastos aparecen
muy precozmente durante el desarro-
llo y, aunque se localizan en la me-
dula sea en el adulto, pueden apa-
recer aisladamente en la sangre peri-
frica.
86 Sistemas sanguneo e inmunitario
Sangre 87
19
Linfocito-
poyes;s
(defensa
especfica)
Monocito-
poyes;s (de-
fensa ines-
peclica)
14
Granuloclto-
poyesis
(defensa
inespe-
cf,ca)
Er;tro-
poyesis
(transporte
de gases)
Formacin de clulas sanguneas e inmunitarias

r

11
15
e
,-.>0.-
'f
<,<-
18 5 12
Trombocito
poyesis
(coagula-
cin de la
sangre)
Granulocitopoyesis. Existen clulas co-
munes que comprenden el mieloblasto (7),
el promielocito (8) y el mielocito (9). Apar-
tir de este ltimo se diferencian tres series
debido a la sntesis de grnulos especficos
(neutrfilos, eosinfilos o basfilos). Los
mielocitos originan metamielocitos (10)
cuyo ncleo comienza a alargarse para for-
mar los granulocitos inmaduros llamados
en cayado O en bastn (11). Los ncleos se
segmentan ms cuanto ms maduro es el
leucocitO, granulocitos segmentados (12);
normalmente existen 2-4 segmentos, su in-
cremento es patolgico. Algunos granulo-
citos pasan a la sangre pero en gran parte
permanecen en la medula, pudiendo pasar
a la sangre en caso de necesidad. Los mo-
nocitos (13) derivan de los promielocilOs
a travs de los monoblaslOS (14).
Trombocitopoyesis. Los megacariocitos
(15) (clulas gigantes) son las clulas pro-
ductoras de plaquetas a travs de clulas
intermedias [megacarioblastos (16) y mega-
cariocitos inmaduros (17)]. Los megacario-
citos tienen un gran ncleo lobulado y un
dimetro de ms de 50 flm; en su citoplas-
ma se forman grnulos que alcanzan la pe-
riferia, la cual emite unas prolongaCiones en
forma de pscudpodos. stas, cargadas de
grnulos, se desprenden del resto del cito-
plasma convirtindose en trombocitos (18).
Este proceso se repite varias veces hasta que
el megacariocito degenera.
Linfopoyesis. Las clulas precursoras
de los linfocitos son inmunolgica-
mente incompetentes. Tras el contac-
to con antgenos estas clulas ad-
quieren competencia inmunolgica y
dan origen a los linfocitos-B y a los
Iinfocitos-T (19). El primer contacto
con el antgeno induce la formacin
de inmunoblastos-B y -T (20), de los
cuales se originan inmunocitos (21)
o clulas plasmticas (22). Los pri-
meros provienen de los linfocitos-T,
los segundos de los -B. Tambin se
diferencian clulas que entrarn acti-
vamente en mitosis cada vez que el
organismo establezca de nuevo con-
tacto con el antgeno, las llamadas
clulas-memoria, (23), diferencin-
dose en inmunocitos o clulas plasm-
ticas (v. pg. 90). Obsrvese la seme-
janza morfolgica entre 19, 21 Y 23.
Eritropoyesis. La serie roja c01l1prcnde el
30 % de las clulas medulares inmaduras.
Los hemocitoblastos (1) a travs de los proe-
ritroblastos (2) originan eritroblastos (3). Es-
tos sintetizan hemoglobina por lo que su ci-
toplasma se hace acidfilo, y se agrupan
alrededor de clulas reticulares (clulas no-
driza que suplen el hierro El hie-
rro cumple en el organismo el ciclo siguien-
te: los eritrocitos viejos son fagocitados y
destruidos por el tejido reticular del bazo
(y, quizs, otros rganos); los fagocitos del
tejido reticular almacenan el hierro tempo-
ralmente en forma de hemosiderina, que da
positiva la reaccin del azul Berln (en caso
de hiperdestruccin de hemates el alma-
cenamiento del hierro se hace visible -
hemosiderosis-); la hemosiderina libera fe-
rritina, macromolcula con 6 tomos de
hierro que puede visualizarse y seguirse con
el microscopio electrnico; la ferritina al-
canza el plasma sanguneo ligada a una pro-
tena, desde donde es captada por las clu-
las reticulares de la medula y cedida por
stas a los eritroblastos; existen. sin embar-
go, pequeas prdidas de hierro que deben
ser suplidas por la alimentacin. En los ni-
dos eritroblsticos se producen abundan-
tes mitosis que conducen a la formacin de
normoblastos (4), los cuales pierden el n-
cleo y se transforman en eritrocitos (5). Los
reticulocitos (6) son eritrocitos inmaduros
que contienen restos basfilos del retculo
endoplsmico granular. Aparecen en la san-
gre perifrica en los perodos de intensa eri-
tropoyesi'.
Origen de las clulas sanguneas
e inmunitarias
Se originan, en la medula sea (eritro-,
granulo-, monocito-, linfo-, y trombo-
citopoyesis) y, en parte, en los rganos
linfticos (clulas inmunitarias). El he-
mocitoblasto es la clula madre de to-
das las series sanguneas. Tras su divi-
sin origina dos tipos celulares: uno
de ellos persiste como reserva de c-
lulas pluripotentes; el otro origina, c-
lulas precursoras unipotentes, cada
una de las cuales ser responsable de
la formacin de una serie celular. Bajo
el influjo de ciertas sustancias, llama-
das en general poyetinas, las clulas
precursoras se transforman en blas-
tos (eritroblastos, granulocitoblastos,
etc.) y stos en clulas maduras a tra-
vs de diversos escalones intermedios.
88 Sistemas sanguneo e inmunitario
Sistema inmunitario 89
Sistema inmunitario
Corte histolgico de tejido conjuntivo reticular
C Granulocito neutrfilo
con fagosomas
B Fagocitosis de una cadena de estreptococos por un granulocito neutrfilo
Sistema de defensa especfico
El sistema inmunitario, en contraste
con el sistema de defensa inespecfico,
es capaz de diferenciar las protenas
que componen e! cuerpo de un indi-
viduo concreto de las que componen
a otros individuos de la misma espe-
cie y, con mayor razn, de las de otras
especies. Las sustancias extraas, ge-
neralmente protenas, se denominan
antgenos y, ante su presencia, e!
organismo fabrica otras protenas, lla-
madas anticuerpos, que se unen a las
primeras. La reaccin antgeno-anti-
cuerpo es de naturaleza qumica yes-
pecfica. Los anticuerpos se producen
durante cierto tiempo (a veces toda la
vida) en ausencia del antgeno, con lo
que los antgenos quedarn neutrali-
zados en sucesivos contagios. Se dice
entonces que el organismo es inmu-
ne frente a un antgeno determinado.
Las clulas del sistema especfico de
defensa son los linfocitos -B y -T in-
munocompetentes. Los linfocitos rea-
lizan su funcin en colaboracin con
otras clulas del sistema inmunitario
llamadas accesorias (macrfagos, c-
lulas reticulares especializadas de los
rganos linfticos). Los linfocitos -T
(de timo") son responsables de la in-
munidad celular; los linfocitos -B de
la inmunidad humoral (la B hace refe-
rencia a beme marrow", medula sea
en ingls). Aunque las clulas madre
de ambas clases de linfocitos se en-
cuentran en la medula sea, adquie-
ren su inmunocompetencia de distin-
to modo (v. pg. 90) y a travs de
diferentes clulas intermedias (v. cua-
dro pg 97)
glios lintaticos y medula sea. Los ma-
crfagos fagocitan las partculas extra-
as que penetran en el organismo y las
digieren en parte enzimticamente. En
conjunto estas clulas reciben el nom-
bre de sistema fagocitario mononu-
clear, el cual juega tambin un papel
importante en el sistema de defensa es-
pecfico.
Sistemas de defensa
El tejido reticular (A), cuyo nombre.
hace referencia a su estructura, cons-
tituye la base fundamental de los r-
ganos de defensa (medula sea y r-
ganos linfticos). Se distinguen clulas
reticulares fibroblsticas, productoras
de fibras de reticulina, que organizan
una delicada trama fibrosa; clulas
reticulares histiocitarias, con capaci-
dad fagocitaria, y otros dos tipos que
poseen funciones de gua" cuando el
rgano es colonizado por linfocitos-
T y -B.
Sistema de defensa inespecfico
Tiene como fin la destruccin rpida
. y local de los agentes patgenos que
penetran en el organismo. Esta accin
defensiva es realizada por los granu-
locitos neutrfilos y los macrfagos.
Ciertos productos patolgicos y ma-
teriales de desecho ejercen un efecto
quimiotxico positivo sobre los granu-
locitos neutrfilos. Como consecuen-
cia, estas clulas abandonan la sangre
y se acumulan en el foco inflamatorio
durante las primeras horas. All fago-
citan el material extrao (estreptoco-
cos en el ejemplo BI) Ylo digieren con
los enzimas contenidos en los lisoso-
mas y grnulos especficos. Al mismo
tiempo segregan enzimas proteolticos
que reblandecen el infiltrado infla-
matorio (formacin de un absceso
purulento). Los leucocitos mueren al
finalizar este proceso. B2, ncleo seg-
mentado; C3, fagolisosoma.
Los macrfagos derivan de los mono-
citos y son mviles o, transitoriamen-
te, fijos. Se encuentran dispersos en el
tejido conjuntivo en donde toman el
nombre de histiocitos. Son monocitos
mviles los macrfagos de los exuda-
dos inflamatorios y tambin los que se
encuentran en el lquido pleural y pe-
ritoneal, as como los de los alveolos
pulmonares. Se encuentran, por el
contrario, fijos, las clulas estrelladas
de Kupffer del hgado y las clulas re-
ticulares histiocitarias de! bazo, gan-
90 Sistemas sanguneo e inmunitario
Sistema inmunitario 91
D Plasmocito.
Imagen electrnica
e Plasmocitos. Imagen ptica Ix 10001
Sistema inmunitario
B Inmunoblasto
E Macrfago con fagosoma
2
A Linfocito
petentes) se activan a inmunoblastos
(vase B) que proliferan y se transfor-
man en linfocitos-T. Parte de estos in-
munblastos, sin embargo, originan
clulas memoria, las cuales, como ya
se ha indicado, pueden reconocer al
antgeno en sucesivos contactos du-
rante largo tiempo.
Los linfocitos B-maduros poseen re-
ceptores (glbulinas) para e! antgeno
en su membrana. El contacto prima-
rio con e! antgeno, junto con la acti-
vacin por parte de los linfocitos-T
helper induce a la formacin de clu-
las plasmticas, las cuales segregan al
plasma inmunoglobulinas anticuerpo
(respuesta inmunitaria humoral).
Las clulas plasmticas son grandes c-
lulas basfilas con granos de cromati-
na adheridos a la membrana nuclear
(e, D) y abundante ergastoplasma
(DI). Las inmunoglobulinas que pro-
ducen pasan al tejido conjuntivo des-
de la sangre, unindose en l al ant-
geno, con lo que ste pierde su poder
patgeno.
En la produccin de clulas plasmti-
cas se forman B-inmunoblastos a par-
tir de linfocitos B. Los inmunoblastos
proliferan formando clulas hijas que
se diferencian en plasmocitos. Cada
grupo (clona) produce un tipo distin-
to de anticuerpo.
La produccin indirecta de clulas
plasmticas sucede en los folculos pri-
marios de los rganos linfticos, que
se transforman en folculos secunda-
rios por el desarrollo en ellos de
centros germinales. En stos los linfo-
citos -B se transforman en clulas me-
moria al formar receptores especficos
para el antgeno que acta en ese mo-
mento. Esta transformacin se hace
a travs de clulas intermedias (cen-
troblasto, centrocito), Con e! tiem-
po (incluso aos) un nuevo contacto
con el antgeno (contacto secundario)
transforma rpidamente las clulas-
memoria en plasmocitos.
E, macrfago; E2, fagosoma (v. pgi-
na 92).
Clulas del sistema
de defensa especfico
Los linfocitos-T aprenden en la cor-
teza del timo a tolerar las protenas de!
organismo. Los linfocitos-T abandonan
el timo para colonizar las llamadas
regiones-T de los rganos linfticos
(v. pg. 96). A partir de ellos los linfo-
citos T inmunocompetentes pueden
volver de nuevo a la circulacin por
medio de la linfa. Aunque morfolgi-
camente iguales, los linfocitos que
abandonan e! timo tienen funciones
diferentes dentro del sistema inmu-
nitario: se distinguen linfocitos T-
citotxicos (en ingls T-Killer, literal-
mente T-asesinos) y linfocitos T-
reguladores, los cuales, a su vez, pue-
den ser T-helper (T-cooperador) y T-
supresores.
Los "linfocitos T-helper estimulan la
produccin y secrecin de anticuer-
pos por parte de los linfocitos-B, di-
rectamente, por factores ligados a los
propios linfocitos T, o indirectamen-
te, por secrecin de factores helper
solubles. Para poder realizar esta fun-
cin los linfocitos T-helper tienen que
reconocer al antgeno. El antgeno no
interacta directamente con el helper
sino por intermedio de las clulas ac-
cesorias de! sistema inmunitario que
tienen e! papel de presentadoras de
los antgenos (v. pg. 92).
Los linfocitos T-supresores tienen la
funcin, en determinadas circunstan-
cias, de reprimir la respuesta inmuni-
taria no slo de los linfocitos-B sino
tambin de los helper y citotxicos.
Los linfocitos T-citotxicos se unen di-
rectamente a las clulas que van a des-
truir (respuesta inmunitaria c e ! u l a ~ ) sin
que por ello perezcan en el proceso.
Su accin tambin es estimulada por
determinados helper.
La especificidad de estas funciones lin-
focitarias frente a un antgeno concre-
to se adquiere en el primer contacto
con el mismo, a consecuencia del cual
las clulas -T nulas' (no inmunocom-
92 Sistemas sanguneo e inmunitario
rganos linfticos - Timo 93
Las clulas accesorias del sistema in-
munitario son necesarias para que la
respuesta inmunitaria transcurra nor-
malmente. Se distinguen dos tipos de
clulas accesorias segn tengan o no
capacidad fagocitaria. Las primeras son
los macrfagos [pg. 91 (E)], que ac-
tan de presentadores del antgeno
a las clulas inmunocompetentes. Las
segundas son clulas reticulares espe-
cficas, que posibilitan la colonizacin
de los linfocitos -T y de los linfocitos
-B en las regiones T y B, respectiva-
mente, de los rganos linfticos.
rganos linfticos
Las funciones del sistema inmunitario
estn distribuidas de modo diferente
en los diversos rganos linfticos
(timo, ganglios linfticos, bazo, amg-
dalas) por lo que las funciones de uno
de ellos no pueden ser completamente
suplidas por otro. El timo es indispen-
sable para el normal desarrollo de la
inmunidad celular. Durante la infancia
los procesos de inmunizacin son
muy activos lo que conduce a un in-
tenso crecimiento de los rganos lin-
fticos. stos alcanzan el tamao de los
del adulto a los 6 aos para doblarlo
a los 12; sin embargo, a partir de esta
edad disminuyen de tamao hasta los
20 aos. En la vejez contina la invo-
lucin del sistema linftico.
Timo
El timo consta de dos lbulos ovales
fusionados en la lnea media. Se sita
en el mediastino superior entre la
pleura mediastnica de ambos lados
[tringulo tmico (A)]. Se relaciona por
delante con el esternn, por detrs
con la vena cava superior y la vena bra-
quioceflica izquierda [venas braquio-
ceflicas (Al)] y por abajo con el pe-
ricardio (A2), descendiendo en el nio
hasta la cuarta articulacin esternocos-
tal. En efecto, en la infancia el timo est
muy desarrollado, pudiendo simular
en la radiografa un ensanchamiento
del corazn, a nivel del origen de los
grandes vasos. Por arriba los lbulos
se extienden al cuello, profundamen-
te a la hoja pretraqueal de la fascia cer-
vical, pudiendo alcanzar el borde in-
ferior de la glndula tiroides. La
superficie del timo infantil refleja la di-
visin de los lbulos en lobulillos si-
tuados alrededor de un eje vascular.
En ellos se puede distinguir una zona
cortical y otra medular (v. pg. 94). El
timo est bien desarrollado durante la
infancia y la juventud; en el adulto in-
voluciona transformndose en unos
cuerpos residuales. La corteza del timo
es colonizada por clulas precursoras
(clulas nulas) procedentes de la me-
dula sea que son iguales, morfolgi-
camente, que los linfocitos. All se
diferencian en los diferentes subgru-
pos de linfocitos T: clulas regulado-
ras (<<T-helper o T-cooperadoras y T-
supresoras) y T-citotxicas, llamadas
tambin T-killer o T-asesinas. Antes
de abandonar el timo los Iinfocitos-T
aprenden a reconocer los antgenos
propios o, pudiendo luego diferenciar-
los de los antgenos extraos. Los lin-
focitos que no realizan este aprendi-
zaje degeneran, con lo que queda
asegurada la tolerancia de los Iinfo-
citos-T frente a las protenas del pro-
pio cuerpo. Todas las clulas (excep-
to los hemates) poseen en su mem-
brana glucoprotenas que representan
los llamados antgenos de histocom-
patibiliclad o de trasplante, cuya sn-
tesis es controlada por un conjunto de
genes llamado complejo mayor de his-
tocompatibilidad (CMH). Los Iinfoci-
tos-T, en presencia de clulas con an-
tgenos de histocompatibilidad extra-
os, proceden a unirse a ellos y des-
truirlas (rechazo de trasplantes); ello
no sucede cuando dichas clulas per-
tenecen al individuo ya que los linfo-
citos reconocen es:os antgenos como
propios. La maduracin de los subgru-
pos de Iinfocitos-T tambin tiene lu-
gar por la formacin de antgenos es-
pecficos (marcadores de superficie).
Los linfocitos T, como reguladores o
citotxicos, son los responsables de la
respuesta inmunitaria celular.
A Situacin del timo
B Timo del recin nacido
e Timo de un nio de dos aos D Timo del adulto
94 Sistemas sanguineo e inmunitario
Timo 95
Estructura del timo
En los lobulillos tmicos, especialmen-
te durante la infancia, se distingue una
zona central y otra perifrica denomi-
nadas, respectivamente, medula (Bl)
y corteza (B2).
Corteza. La trama fundamental es un
tejido reticular que, como su nombre
indica, forma una red tridimensional
de amplias mallas [clula reticular
(B3)]; hacia la superficie dellobulillo
las clulas reticulares adquieren un as-
pecto epitelial. Las mallas del tejido re-
ticular estn repletas de linfocitos-T
(B4). Los linfocitos que emigran al
timo se reproducen muy activamente
en la corteza; esta poblacin se renue-
va cada 3-4 das; despus de haber
aprendido a reconocer las clulas del
propio organismo (v. pg. 92), los lin-
focitos pasan a la sangre continuamen-
te aunque en un nmero descenden-
te a medida que progresa la edad. Sin
embargo, un gran nmero de linfoci-
tos degenera durante el desarrollo de
la inmunotolerancia.
Las mallas del tejido reticular son ms
estrechas en la medula que en la cor-
teza y, por tanto, los linfocitos (B4) me-
nos abundantes. sta es la causa de que
la medula aparezca menos teida y
contraste con la corteza. En algunos
puntos las clulas reticulares se super-
ponen concntricamente dando lugar
a los corpsculos de Hassal (B5). El
nmero de estos corpsculos en el re-
cin nacido es de alrededor de I mi-
lln, en el joven milln y medio, a los
20 aos todava se conservan unos
700000, pero descienden a 250000
despus de los 40 aos. El corpscu-
lo de Hassal puede estar formado de
pocas clulas, y aparecer y desapare-
cer rpidamente, o crecer formando
quistes de 0,1 a 0,5 mm de dimetro,
que contienen detritus celulares. La
funcin de estos corpsculos es des-
conocida pero se forman en relacin
con los procesos inmunitarios. El te-
jido tmico est limitado por una mem-
brana basal ranto en la superficie del
lobulillo como a nivel de los vasos san-
guneos. Finalmente, y a diferencia de
lo que sucede en otros rganos linf-
ticos, el timo posee una barrera san-
gre-timo que impide la penetracin
de los antgenos en el parnquima del
rgano. Esta barrera se circunscribe,
probablemente, a la corteza.
Funcin. Ya se ha comentado el sig-
nificado del timo en la gnesis de los
diferentes subgrupos de clulas-T.
Tambin forma un factor humoral (ti-
mopoyetina) que estimula la diferen-
ciacin de los rganos linfticos. La ex-
tirpacin del timo en el ratn recin
nacido produce una emaciacin que
conduce a la muerte en dos semanas;
los rganos linfticos son anormal-
mente pequeos, faltan centros germi-
nales y contienen pocos linfocitos; el
bazo no forma folculos y la sangre es
pobre en linfocitos. Existe, pues una
insuficiencia inmunitaria que afecta so-
bre todo a la inmunidad celular, me-
nos a la inmunidad humoral. El cua-
dro de esta enfermedad es menos
grave a medida que se retrasa la extir-
pacin del timo. En el hombre se han
descrito estados similares a1.descrito
en casos de aplasia, hipoplasia o hipo-
funcin del timo.
Involucin puberal. A partir de los
18 aos el timo involuciona transfor-
mndose en unos restos o cuerpos t-
micos que todava conservan su fun-
cin. El timo atrfico se infiltra en
parte de grasa (C6) (cuerpos grasos del
timo).
En casos de involucin accidental por
infecciones, radiaciones o trastornos
nutritivos los linfocitos emigran de la
corteza y el rgano disminuye de ta-
mao. En las infecciones aumenta, y
en la hiponutricin disminuye, el n-
mero de corpsculos de Hassal. En
algunos casos de muerte sbita en la
infancia se observa un aumento del ta-
mao del timo (estado timolinftico,
muerte tmica).
e Timo del adulto
96
Sistemas sanguneo e inmunitario
97
Estructura de los rganos
linfticos perifricos
Comprenden las amgdalas (tonsillae),
folculos linfticos de las mucosas,
ganglios linfticos y el bazo. Como
productores de linfocitos son rganos
importantes del sistema inmunitario.
Regin-B y regin-T. La coloniza-
cin de los linfocitos-B y de los Iinfo-
citos-T sucede en lugares diferentes
del rgano. Los linfocitos-B asientan,
sobre todo, en los folculos primarios
y secundarios (regin-B). Los linfoci-
tos-T se localizan en una zona (re-
gin- T) especfica para cada rgano.
Los folculos primarios son acmulos
de linfocitos pequeos distribuidos
homogneamente, lo que les da un tin-
te oscuro (ncleos con cromatina den-
sa, escaso citoplasma). Estos linfocitos
todava no han contactado con el an-
tgeno (p. ej. en el recin nacido).
Despus de contactar con el antgeno
se forma un centro de reaccin o cen-
tro germinal que transforma el folcu-
lo primario en folculo secundario. En
l se distinguen una zona central, ms
clara y otra oscura, perifrica. El cen-
tr germinal est formado por centro-
blastos y centrocitos (precursores de
los linfocitos B), mezclados con Iinfo-
citos-B maduros; junto a ellos se en-
cuentran linfocitos-T activadores de la
proliferacin de los -B (T-cooperado-
res).
Tipos de clulas reticulares. Se dis-
tinguen 4 tipos de clulas reticulares:
histiocitarias, fibroblsticas, dendrti-
cas e interdigitadas. Mientras que las
dos primeras se encuentran en todas
las reas de los rganos linfticos, las
dos ltimas se consideran clulas ac-
cesorias del sistema inmunitario. Las
clulas dendrticas indican la posicin
en donde deben colonizar los linfo-
citos-B, las interdigitadas guan a los
linfocitos-T; por tanto, pueden consi-
derarse como las clulas accesorias de
las regiones -B y -T del rgano lin-
ftico.
En el lquido intersticial del tejido con-
juntivo de los diferentes rganos (con
excepcin del sistema nervioso cen-
tral) se filtran algunas macromolcu-
las desde los capilares que no pueden
regresar al torrente sanguneo. Estas
sustancias, junto con parte del lqui-
do intersticial (linfa), son evacuadas
por los vasos linfticos, que las devuel-
ven a la sangre venosa. Antes de alcan-
zar esta ltima la linfa atraviesa. el te-
rritorio de mltiples ganglios
linfticos, enriquecindose en linfo-
citos.
Circulacin de los linfocitos. Atra-
vs del conducto torcico, el colector
linftico principal (v. pg. 80), la san-
gre recibe en 24 horas de 2 a 4 ve-
ces (puede llegar a 20) su contenido
en linfOCitos; ello quiere decir que los
linfocitos permanecen menos de 24
horas en la sangre. Los linfocitos, prin-
cipalmente de la variedad -T, pasan de
la sangre al tejido reticular a travs de
las venas epitelioides poscapilares de
los rganos linfticos; pOsteriormen-
te vuelven a la sangre (recirculacin de
los linfocitos). El 98 % de los linfoci-
tos del cuerpo se encuentra en el teji-
do reticular de los rganos linfticos,
slo el 2 % circulan en un momento
dado.
El endotelio de las vnulas epitelioi-
des tiene el aspecto de un epitelio c-
bico. Es el substrato de la recirculacin
de los linfocitos.
-;
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98 Sistemas sanguneo e inmunitario
Folculos y ganglios linfticos
99
E Seno marginal (cuadro rojo
de C ms ampliado)
1 2 3 5 6 7
B Esquema de la circulacin de la linfa
por el ganglio
C Corte histolgico de un
ganglio linftico
3
A Ganglio linftico
y, envueltos por tejido linftico, alcan-
zan finalmente los folculos corticales,
los cuales estn rodeados de un den-
so plexo vascular. La zona ovalada de
la figura C corresponde a la regin-B,
la zona circular a la regin-T.
Las sustancias extraas y a ! ; ~ n t e s patgenos
que penetran con la linfa son fagocitadas
por los macrfagos (filtros biolgicos); es!"
accin se ve facilitada por la gran super-
ficie de contacto de la linfa con el tejido
reticular. Las clulas cancerosas producen
metstasis en los ganglios. Los procesos
inflamatorios producen aumento del tama-
o de los ganglios y dolor por la tensin
capsular. Los ganglios linfticos son los cen-
tros productores de linfocitos ms impor-
tantes despus del nacimiento.
Las vnulas epitelioides son las ve-
nas poscapilares cuyas clulas endo-
teliales adquieren la forma de clulas
epiteliales cbicas. A su travs se rea-
liza la recirculacin de los linfocitos (v.
pg. 96). Son estructuras caractersti-
cas de los ganglios linfticos, amgda-
las y tejido reticular del intestino.
Linfa. La linfa que llega a los ganglios
regionales puede apenas contener lin-
focitos o, como mucho, 200-2000 por
mm
3
(investigaciones en el gato); la
que sale de stos puede llevar de 1500
a 150000 clulas/mm
3
. Mientras que
en la linfa de ganglios no estimulados
slo el 1 % de los linfocitos son de
nueva formacin, esta proporcin se
eleva, despus de 60 horas de estimu-
lacin antignica, hasta un 100 %; es
decir, la linfa eferente lleva la respuesta
inmunolgica provocada por el ant-
geno, en forma de linfocitos sensibili-
zados especficamente y clulas pre-
cursoras de plasmocitos, hacia los
ganglios colectores ms alejados del
lugar de penetracin del antgeno.
Ganglios linfticos
Los ganglios linfticos se intercalan en
el trayecto de los vasos linfticos, com-
portndose como filtros biolgicos. Se
llaman ganglios linfticos regionales a
los primeros que reciben la linfa de un
rgano o de una regin circunscrita.
Los ganglios siguientes se denominan
ganglios colectores y a ellos va a pa-
rar la linfa de varios grupos regionales.
Los ganglios linfticos tienen forma
de alubia y estn rodeados de una cp-
sula conjuntiva (Bl), de la que parten
trabculas (B2) hacia el interior. Los va-
sos que llevan linfa al ganglio [vasos
aferentes (AB3)] desembocan en la su-
perficie convexa del mismo, mientras
los que recogen la linfa del ganglio [va-
sos eferentes (AB4)], en mucho menor
nmero, salen por su zona cncava de-
nominada hilio. La trama bsica del
ganglio es tejido reticular, el cual se
esponja en algunas zonas para formar
senos. Profundamente a la cpsula se
encuentra un seno marginal (BCE5) ta-
pizado por clulas reticulares planas
y cuya luz es cruzada por alguna de
ellas. Del seno margnal parten senos
radiales o intermedios (BC6) hacia el
seno central situado en la medula. Los
senos contienen linfocitos y macrfa-
gas; las clulas de sus paredes corres-
ponden a clulas reticuloendoteliales
con capacidad fagocitara. La corteza
del ganglio est constituida por fol-
culos linfticos (BC7, D). En ellos los
linfocitos estn densamente empaque-
tados y, en su mayor parte, presentan
centros germinales (folculos secunda-
rios, regin-B). La medula est forma-
da por cordones de tejido reticular en
los que asientan linfocitos menos den-
samente empaquetados que en los fo-
lculos (cordones medulares). La zona
paracortical, entre folculos y cordo-
nes, es la preferida para la colonizacin
de los linfocitos-T (regin-T). En la ve-
jez disminuyen los linfocitos y el teji-
do reticular, siendo sustituidos por te-
jidos conjuntivo y graso. Por el hilio
penetran vasos sanguneos que se ra-
mifican en las trabculas conjuntivas
100 Sistemas sanguneo e inmunitario
Bazo 101
Corte horizontal de la parte su-
perior del abdomen (esquema).
Relaciones del bazo con el pe-
ritoneo y vsceras vecinas.
A
C Bazo.
Vista medial: hillo
_----_I"'y\
Anatoma ' )
de superficie /'
" " del bazo


))1
11
\1)1)))))
1-
'V)W;!))i'
!}!!!))))
B Bazo. Vista lateral
gina 242). En el ligamento gastrolienal
(o epipln gastroesplnico) transcu-
rren las aa. gstricas cortas y la gastroe-
piploica izquierda, ramas de la espl-
nica. El ligamento renolienal (epipln
pancreaticoesplnico) contiene los va-
sos lienales o esplnicos (ClI), que
cursan por el borde superior del pn-
creas. El bazo se desplaza con la res-
piracin; en decbito lateral derecho
es arrastrado por otras vsceras.
Bazos accesorios pueden originarse
por esbozos lienales dispersos en el
primitivo mesogastrio dorsal pudien-
do alcanzar un tamao desde el de un
guisante a un huevo. La mayora de las
veces se encuentran junto al bazo prin-
cipal y son irrigados por ramas de la
arteria lienal, pero pueden verse tam-
bin junto a la curvatura mayor de! es-
tmago y en el epipln mayor.
Vasos y nervios. La a. lienalo esplni-
ca (v. pg. 240) alcanza por detrs el
borde superior del pncreas (D7) y se
dirige hacia la izquierda en busca del
hilio. Tiene una gruesa capa media y
un trayecto, serpenteado. En el liga-
mento se divide en 6 o ms ramas que
penetran por el hilio. La v. lienal se for-
ma por reunin de varias venas y
acompaa a la arteria, constituyendo
una de las tres grandes races de la v.
porta (v. pg. 24S). Los vasos linfticos
se originan en parte en el tejido con-
juntivo subseroso, otros proceden del
territorio del trayecto proximal de las
aa. centrales (v. pg 102) Yde las tra-
bculas, cursando en sentido contra-
rio a la corriente sangunea. Los gan-
glios linfticos regionales correspon-
den a los grupos pancreaticolienal y
celaco (v. pg. SO). Los nervios llevan
fibras viscerosensitivas, visceromoto-
ras y vasomotoras, las dos ltimas pro-
cedentes del plexo celaco. Los miofi-
broblastos de las trabculas y de las aa.
trabeculares (hasta sus ramificaciones
en los folculos y cordones linfticos)
estn inervados por fibras noradrenr-
gicas; su estimulacin provoca una
contraccin del sistema muscular de
la cpsula y trabculas.
Bazo
El bazo (lien) est intercalado en la co-
rriente sangunea. Mide 10-12 cm de
largo, 6-s cm de espesor, tiene forma
de un grano de caf y un peso de 150-
200 g. Su color es rojo azulado y la
consistencia blanda. Se localiza en el
hipocondrio izquierdo, por debajo del
diafragma y a la altura de las costillas
9." a 11.". La 10." costilla (Al) est pa-
ralela al eje mayor del bazo. Se relacio-
na, a travs del diafragma con el bor-
de inferior del pulmn (A2) y el receso
costodiafragmtico [borde inferior de
la pleura (A3)1.
La cara lateral o diafragmtica del bazo
es convexa (B). La cara medial o vis-
ceral est dividida en dos campos por
un reborde longitudinal que contiene
el hilio, el posterior (D4) se relaciona
con el rin izquierdo (D5) y el ante-
rior con el estmago (D6) por arriba
y el ngulo clico izquierdo por aba-
jo. El borde superior es agudo y con
indentaciones, el borde inferior romo.
El polo superoposterior llega hasta 2
cm del cuerpo de la lOa vrtebra to-
rcica, el polo anteroinferior se pro-
yecta sobre el reborde costal a nivel
de la lnea axilar media y es difcil de
palpar. El bazo es mantenido en posi-
cin por e! ligamento frnico-clico
que une el ngulo izquierdo del colon
a la pared abdominal y forma el suelo
del nicho del bazo.
El hilio del bazo, situado en su cara vis-
ceral (e), es el lugar de entrada y sali-
da de vasos y nervios. La cola del pn-
creas (D7) puede alcanzar el hilio del
bazo (D8 seala el hgado) El bazo
est recubierto por peritoneo, el cual
forma dos pliegues que unen el rga-
no a las vsceras vecinas: el anterior li-
gamento gastrolienal o gastroesplni-
co (CD9) a la curvatura mayor del
estmago, el posterior al diafragma y
cara anterior del rin izquierdo [liga-
mentos frenicolienal y renolienal
(CDlO)]. Ambos pliegues limitan el re-
ceso lienal (flecha) de la trascavidad de
los epiplones o bursa omentalis (v. p-
102 Sistemas sanguneo e inmunitario Bazo 103
16
A Vista general de un corte
histolgico del bazo
e Desembocadura de un
seno en una vena de la
pulpa (ampliacin de BI
12 8 910 7
14 18 15
B Esquema de los vasos
del bazo
(ampliacin de Al
Unos pocos capilares desembocan di-
rectamente en el seno (circulacin cc
rrada).
Los senos son conductos unidos en-
tre s a manera de red de amplias m;l-
lIas. La pared del seno contiene tres
elementos: 1. Una capa endotelial de
clulas fusiformes (C14), cuyos n-
cleos hacen prominencia en la luz; 2.
Una capa basal incompleta; y 3. Un;1
capa externa, incompleta, de clulas
reticulares especiales (C15). Finalmen-
te, los senos estn envueltos por fibras
circulares (C16) y tejido reticular [cor-
dones esplnicos (C17). Este ltimo
est relleno de clulas sanguneas y c-
lulas inmunitarias (no representadas en
C). Los senos desembocan, directa-
mente o a travs de venas de la pulpa,
en las venas trabeculares, de cuy;
unin result; la vena lienal. Las clu-
las sanguneas del retculo esplnico
se originan in situ (linfopoyesis, clu-
las inmunitarias) o lo alcanzan por me-
dio de los capilares (circulacin ;bier-
ta). Las clulas s;nguneas pas;n luego
; los senos ; travs de dehiscencias
(transitorias?) del tejido reticular
(C18, eritrocito cruzando la p;red).
Por este camino pasan tambin a la
sangre las clulas formadas en el bazo.
C19, mitosis, C20, macrfago.
Funcin. El bazo tiene funcin inmu-
nitaria. En casos de insuficiencia de la
medula sea el bazo puede recuperar
transitoriamente las funciones hema-
topoyticas que tena en la vida fet;1
(granulocito- y eritropoyesis). En cier-
tos procesos patolgicos las clulas re-
ticulares del bazo f;gocitan mucho ma-
terial aumentando significativamente
el tamao del rgano (enfermedades
por almacenamiento o tesarismosis).
En el hombre el bazo no funciona
como reservorio de sangre. Finalmen-
te, en el bazo se destruyen los hema-
tes viejos (v. pg. 86); cuando esta fun-
cin se desarrolla en exceso el bazo
almacena el hierro de la hemoglobina,
siendo detectable microscpicamen-
te (hemosiderina) e, incluso, macros-
cpicamente (hemosiderosis).
Estructura del bazo
El bazo est envuelto por una cpsula
conjuntiva (ABl). Desde el hilio pene-
tran en el rgano trabculas conjunti-
vas (B2) que se dirigen hacia la cp-
sula de la cara diafragmtica.
Pulpa. Al corte el bazo muestra una
superficie rojiza y sanguinolenta, la
pulpa roja (A3); en ella se hallan pun-
tos blancos que constituyen la pulpa
blanca (A4). La pulpa roja, principal-
mente formada por senos esplnicos,
comprende el 77 % del volumen del
rgano. La pulpa blanca representa, en
el adulto, el 17 % del volumen y 1/3
de la misma corresponde a folculos
linfticos (10000 a 20000 en el bazo
de un joven de 20 aos).
Vascularizacin. Las grandes ramas
de la a. esplnica son terminales y su
obstruccin produce infartos esplni-
cos. Las primeras ramas intraesplni-
cas, denominadas tratieculares (B5),
cursan por las trabculas (B2 ) acom-
paadas por venas (B6). Las arterias
centrales (B7) son ramas de las trabe-
culares que representan el eje de las
vainas linfticas periarteriales; stas se
dilatan en algunos lugares para formar
folculos (B9). En su curso por la vai-
na periarterial las arterias centrales dan
numerosas ramas colaterales que se
abren en los cordones esplnicos de
la zona marginal y de la pulpa roja. En
los lugares de la vaina donde se for-
ma un folculo la arteria se desplaza de
tal modo que circunda excntricamen-
te al folculo (B8). Al final la arteria
central se divide en rboles termina-
les de hasta 50 arteriolas [penicillus o
"pinceh, (BI0)], las cuales alcanzan la
pulpa roja de los alrededores donde
se resuelven en capilares. stos se ro-
dean, en una corta extensin, por una
capa fusiforme de macrfagos densa-
mente empaquetados [vainas de
Schweigger-Seidel, (BI1)1. A continua-
cin los capilares se vacan en los cor-
dones esplnicos de tejido reticular
(B12) que rodean los amplios senos es-
plnicos (B13) (circulacin abierta).
104 Sistemas sanguneo e inmunitario
Amgdalas 105
Amgdalas
Las amgdalas (tonsillae) forman un
anillo linftico alrededor de la desem-
bocadura de la boca y de las fosas na-
sales en la faringe (anillo de Waldeyer).
Su localizacin es la siguiente: la amg-
dala farngea en el techo de la faringe
(ACI); la amgdala palatina (AB2) en-
tre los pilares del velo del paladar
(AB3), a ambos lados, y la amgdala
lingual (A4) en la raz de la lengua. Ade-
ms existe tejido linftico en la pared
lateral de la faringe (cordn lateral) que
se condensa en la desembocadura de
la trompa de Eustaquio [amgdala tu-
brica (A5)]. A6, entrada a la laringe
(aditus laryngis).
Las amgdalas son un conjunto de fo-
lculos linfticos agregados (D7), que
se adosan a las criptas (D8) emitidas
por el epitelio de revestimiento. Los
linfocitos emigran a los intersticios in-
tercelulares de los epitelios; en el fon-
do de las criptas se depositan restos de
epitelio descamado y leucocitos. La
periferia de los folculos, alrededor de
los centros de reaccin, se condensa
en la zona que mira al epitelio, toman-
do un aspecto de semiluna en los cor-
tes. La masa de tejido linftico que for-
ma la amgdala est separada de las
estructuras de alrededor (tejido conec-
tivo laxo, msculos, glndulas) por una
capa de tejido conectivo denso; esta
capa es una especie de cpsula que
permite enuclear operativamente la
amgdala. Los linfticos del rgano ter-
minan en ganglios Iinfti'cos regio-
nales.
La amgdala farngea (ACI) hace pro-
minencia en el techo de la faringe, por
detrs de las coanas (v. pg. 114). Du-
rante la infancia, y debido al desarro-
llo del sistema inmunitario, el engro-
samiento de la amgdala (adenoides)
puede obstruir las coanas. Como con-
secuencia el nio respira por la boca,
pudindose afectar el desarrollo del
viscerocrneo; adems se altera el sue-
o y el nio puede mostrar falta de
atencin en la escuela. La amgdala fa-
rngea est recubierta de epitelio cilia-
da seudoestratificado. C9, silla turca;
CIO, paladar blando.
Las amgdalas palatinas (AB2) mues-
tran 10-20 criptas y un epitelio polies-
tratificado no cornificado.
La amgdala lingual (A4) es plana y po-
see criptas poco profundas. Est cu-
bierta por epitelio plano poliestratifi-
cado no cornificado. En las criptas
desembocan glndulas linguales mu-
cosas que se sitan entre fascculos de
la musculatura lingual.
Tejido linftico de las mucosas
Se trata de folculos linfticos solitarios
o agregados. Abundan sobre todo en
la mucosa intestinal.
El sistema linftico asociado al in-
testino se extiende a lo largo del es-
tmago, intestino delgado y apndice
vermiforme (E); este sistema se enfren-
ta a los antgenos que consiguen atra-
vesar la mucosa intestinal. Incluye lin-
focitos diseminados por el conjuntivo
de las mucosas, linfocitos intraepite-
Iiales y grandes, folculos linfticos
agregados, denominados placas de Pe-
yer, localizados especialmente en el
leon y apndice (EH). En el territo-
rio de las placas faltan vellosidades y
criptas. Clulas especiales (M o mem-
branosas) fagocitan a los antgenos de
la luz intestinal y los presentan a los
linfocitos y macrfagos situados ms
profundamente. Los Iinfocitos-B as es-
timulados emigran a otras partes del
intestino extendiendo las defensas.
E12, luz intestinal; El3, capa muscu-
lar circular; El4, capa muscular lon-
gitudinal.
A Faringe abierta por atrs. Anillo Iin-
ltico, coa nas e istmo de las fauces
o Corte histolgico de
la amgdala palatina
B Vista de la boca.
Situacin de las amgdalas
palatinas
1 O - - - - - " ~ . ,
C Situacin en el recin nacido
de la amgdala larngea
(corte sagital)
E Corte histolgico
del apndice vermiforme
106
Sistema respiratorio
En los pulmones difunde oxgeno del
aire a la sangre y dixido de carbono
en sentido inverso. Por otro lado, las
clulas de todos los rganos corpora-
les intercambian gases con la sangre
de los capilares que los irrigan, cap-
tando oxgeno para abastecer sus
cadenas enzimticas respiratorias y
eliminando el dixido de carbono
resultante del catabolismo de glcidos
y grasas. El trmino respiracin se apli-
ca tanto al intercambio y transporte de
gases como a los procesos oxidativos
intracelulares. La Anatoma se relacio-
na con el primer significado, pero el
segundo aspecto es ms bien objeto
de estudio de la Fisiologa y Bioqu-
mica. La inspiracin aumenta la con-
centracin de oxgeno de! aire pulmo-
nar, la espiracin permite la expulsin
del dixido de carbono de la sangre
que irriga los pulmones. Durante es-
tos movimientos respiratorios e! aire
entra o sale de los pulmones a travs
de las vas respiratorias. El aire inspi-
rado contiene un 20,93 % de O2 , un
0,03 % de dixido de carbono y un
79,04 % de nitrgeno. Las proporcio-
nes de estos gases en el aire espirado
son: 16 % de oxgeno, 4 % de dixi-
do de carbono y SO % de nitrgeno.
El transporte de gases entre los pulmo-
nes y los rganos se realiza por medio
de la sangre (v. pg. 32).
En e! sistema respiratorio se distinguen
rganos conductores de aire -vas
respiratorias- y lugares donde se rea-
liza e! intercambio de gases. Las prime-
ras incluyen las fosas nasales, la farin-
ge, la laringe, la trquea y e! rbol
bronquial; el intercambio de gases su-
cede en los alveolos (v. pg. 136). El
pulmn incluye una parte del rbol
bronquial y los alveolos. Algunas par-
tes del sistema cumplen, adems, otras
funciones: en la laringe se producen
los sonidos bsicos de! habla; en las
fosas nasales asientan los receptores ol-
fatorios (v. tomo 3, rganos de los sen-
tidos). Una parte de los rganos res-
piratorios se encuentra en la cabeza:
las fosas nasales, con los senos para-
nasales y parte de la faringe (la bOCI
slo debe considerarse rgano respi-
ratorio en circunstancias patolgicas);
otra parte se localiza en e! cuello: par-
te de la faringe, la laringe y parte de
la trquea; el resto de los rganos res-
piratorios se ubican en el trax. A lo
largo de las vas respiratorias el aire ins-
pirado se limpia, humifica y calienta.
En los animales la laringe se sita en
contacto con las fosas nasales; en el
hombre, debido a la direccin de las
fosas nasales, perpendicular a la farin-
ge, condicionada por la postura erec-
ta, y a la mayor longitud de este lti-
mo rgano, se interpone la orofaringe
entre las fosas nasales y la rinofarin-
ge, por un lado, y la laringe, por otro.
La orofaringe se convierte as en una
encrucijada areo-digestiva y la respi-
racin debe ser interrumpida momen-
tneamente durante la deglucin (v.
pg. 204). En e! recin nacido la farin-
ge todava no se ha alargado y la larin-
ge se sita mucho ms cerca de las fo-
sas nasales; de aqu que pueda respirar
y mamar simultneamellte (desde la
boca e! lquido transcurre por los se-
nos piriformes). En la figura adjunta la
flecha 1 seala e! trayecto del alimen-
to y la flecha 2 el trayecto de! aire (ob-
srvese como se cruzan); 3, la trquea
y 4, el lugar de entrada al pulmn de
bronquios y vasos sanguneos (hilio
pulmonar). En azul, las arterias pulmo-
nares (sangre no oxigenada) y, en rojo,
las venas pulmonares (sangre oxige-
nada).
Sistema respiratorio
rganos respiratorios. Vista
panormica
107
108 Sistema respiratorio Nariz y fosas nasales
109
A Nariz
B Tabique nasal
10
e Pared lateral
de la fosa nasal
tura del meato medio. Finalmente, es
frecuente que el tabique est despla-
zado hacia un lado.
Los orificios nasales (nares) conducen
al vestbulo nasal. El vestbulo se en-
cuentra en la parte interna de la nariz
y est separado de las cavidades nasa-
les propiamente dichas por una eleva-
cin en forma de arco, el limen nasi
(C9). La epidermis que recubre el ex-
terior se transforma en el vestbulo en
un epitelio plano poliestratificado no
cornificado y ste se contina hacia las
fosas con un epitelio cilndrico cilia-
da a nivel del limen nas!. El orificio
nasal posee una corona de pelos grue-
sos y cortos denominados vibrisas que
se dirigen hacia el exterior protegien-
do de la entrada de cuerpos extraos.
Las fosas nasales estn separadas en-
trc s por el tabique y de la cavidad bu-
cal por el paladar. A nivel del suelo, la
pared lateral dista del tabique de 10 a
15 mm pero se estrecha hacia arriba.
Hacia atrs las fosas nasales comuni-
can con la rinofaringe a travs de sen-
dos orificios denominados coanas. El
suelo de las fosas nasales est forma-
do, de delante a atrs, por el pala-
dar duro (BClO) y el paladar blando
(BCll). El primero, seo, est cons-
tituido por la apfisis palatina del
maxilar y la lmina horizontal del pa-
latino; el segundo es un tabique mus-
culotendinoso tapizado por mucosa.
El techo de la fosa nasal es un canal
que va desde la cara posterior de la raz
de la nariz (hueso nasal) hasta las coa-
nas; la cara anterior del esfenoides
(BCI2) es responsable, junto con el
cornete superior (Cl3), de la forma-
cin del receso esfenoetmoidal.
La superficie de la pared lateral es
agrandada por la presencia de tres re-
lieves; se trata de los cornetes o con-
chas (CI3-15) (v. pg. 110).
Otras estructuras sealadas: BC6,seno
frontal; BC12, seno esfenoidal; C17,
desembocadura de la trompa de Eus-
taquio (tuba alJ(iitiva).
Nariz y fosas nasales
La nariz (nasus externus) sobresale de
los labios y mejillas, estando scpara-
da de estas estructuras por el pliegue
nasolabial (Al). El armazn esquelti-
co de la nariz est representado, a ni-
vel de la raz, por el hueso nasal (A2),
y el resto est constituido por cartla-
gos hialinos, que son movibles y man-
tienen abiertos los orificios nasales.
Los cartlagos de la punta [alares ma-
yores (A3)] presentan dos pilares que
delimitan el orificio nasal. En el dor-
so de la nariz se origina el msculo na-
sal, que junto con otros msculos fa-
ciales (elevador del labio superior, etc.,
v. tomo 1, pg. 314) mueve la nariz. La
piel que recubre la nariz contiene gln-
dulas sebceas a nivel de la punta y del
pliegue nasolabial (comedones).
Las fosas nasales estn separadas por
el tabique nasal (septum nasi), el cual
consta de una porcin cartilaginosa y
otra sea. Se extiende desde la nariz,
a cuyo dorso se fija internamente por
tejido conjuntivo, hasta las coanas. El
cartlago del tabique (B4) se contina
a los lados CO'I el cartlago (A5), el cual
se une caur'.almente con el cartlago
alar mayor antes descrito. Dorsalmente
el cartlago del tabique se articula con
los huesos que forman el tabique seo:
lmina perpendicular del etmoides
por arriba (B6) y vmer por abajo
(B7). B8, piel.
El hueso vmer forma una cresta a am-
bos lados en el lmite entre la porcin
cartilaginosa y sea de] tabique (cris-
ta septi). Los objetos extraos que, ac-
Cidentalmente, se introducen en la na-
riz pueden ser desviados por la cresta
hacia arriba y atrs (en nios existe pe-
ligro de perforacin de la lmina cri-
bosa del etmoides). Por otro lado, 1;1
mucosa que recubre el rea de la cresta
es gruesa y posee un rico plexo vas-
cular (de Kiesselbach), sangrando con
facilidad. En la mucosa del tabique
existe, adems, anteriormente, una es-
pecie de cuerpo cavernoso que pue-
de obstruir el vestbulo nasal a la al-
110 Sistema respiratorio Nariz y fosas nasales 111
Cornetes y meatos I
Los cornetes o conchas nasales son
lminas seas recubiertas por muco-
sa. Tienen una cara convexa que mira
hacia el tabique y una cara cncava
que se enfrenta a la pared lateral, cons-
tituyendo un pasadizo que recibe el
nombre de meato. Por lo general exis-
ten tres conchas que delimitan otros
tantos meatos (v. tambin volumen 1,
pg. 302). El cornete inferior es el de
mayor tamao (Al) y est constituido
por un hueso independiente (B2). De-
limita el meato inferior (A3) en el que
desemboca el conducto lacrimonasal;
este conducto drena el saco lacrimal
que, a su vez, recibe la secrecin la-
crimal que desde el ngulo medial del
ojo es transportada por los canalcu-
los lacrimales. El cornete medio (A4)
es una expansin laminar del etmoi-
des; en el meato medio (AS) desem-
boca el seno frontal (A6), el seno ma-
xilar (A7) Y las celdillas etmoidales
anteriores (AS). El cornete superior, de
menor tamao que los anteriores, tam-
bin es una expansin de la masa la-
teral del etmoides, en su meato se
abren celdillas etmoidales posteriores
(A9). Por detrs del cornete superior,
en el receso esfenoetmoidal, desem-
boca el seno esfenoida\. La unin de
los tres meatos por detrs de los cor-
netes hasta las coanas se denomina
meato nasofarngeo.
Consideraciones clnicas: la apertura
del seno maxilar es alta y relativamente
estrecha (v. tomo 1, pg. 302); por ello
el acmulo de secreciones en el seno
se evaca con dificultad. Para facilitar
el drenaje se crean quirrgicamente sa-
lidas artificiales, bien a travs de la pa-
red lateral de la cavidad nasal (AIO) o
a travs de un alveolo dentario (AH).
Mucosa nasal. Se distinguen en ella
una regin respiratoria y una regin 01-
fatoria. La primera incluye los corne-
tes medio e inferior, la parte del tabi-
que que a ellos se enfrenta y el suelo
de la cavidad nasa\. En ella se calienta
el aire inspirado y se limpia de part-
culas extraas. La regin olfatoria in-
cluye el cornete superior, la porcin
correspondiente del tabique y el techo
de la fosa nasal (AI2); contiene los re-
ceptores olfatorios.
Regin respiratoria: el epitelio de la
mucosa es ciliada y pseudoestratifica-
do (BU, CI4). Los cilios se mueven
en direccin a la faringe y distribuyen
el moco segregado por las clulas ca-
liciformes (C1S) y las pequeas gln-
dulas nasales (BI6). Este moco adhie-
re las partculas de polvo y humecta
el aire inspirado. El carian mucoso es
rico en vnulas (BI7) que, a nivel de
los cornetes, forman un cuerpo caver-
noso cuya replecin puede engrosar
la mucosa hasta 5 mm, estrechando la
fosa nasa\. Las venas calientan el aire
inspirado. El movimiento de los cilios
es ondulante y coordinado, pudiendo
observarse microscpicamente in
vivo.
Regin olfatoria: su epitelio se compo-
ne de receptores y clulas de sostn.
En el tejido submucoso se encuentran
glndulas olfatorias (Bowman) y fibras
amielnicas; estas ltimas son axones
de las clulas receptoras bipolares y
constituyen las races olfatorias (fila 01-
fatoria) que atraviesan la lmina cribo-
sa del etmoides para terminar en el
bulbo olfatorio (AIS). La corriente
area durante la inspiracin pasa prin-
cipalmente por los meatos medio e in-
ferior. Cuando se olfatea o husmea.
se crean remolinos de aire que lo po-
nen en contacto con la mucosa olfa-
toria en donde permanece cierto
tiempo.
(AI9), cavidad orbitaria; (A20), tabi-
que nasa\.
A Corte frontal de las fosas nasales
y senos paranasales 2--"-=-_,U"","l'L<.
8 Corte frontal del cornete inferior
(ampliacin del recuadro en Al
C Epitelio de la mucosa nasal respiratoria (ampliacin de 81
112 Sistema respiratorio Fosas nasales 113
Senos paranasales y meatos 11
Meato inferior. En su parte anterior
desemboca el conducto lacrimonasal
(Al). Las lgrimas fluyen por los orifi-
cios nasales cuando la cabeza se incli-
na hacia adelante y a travs de las coa-
nas cuando se inclina hacia atrs. La
desembocadura de la trompa de Eu'i-
taquio en la rinofaringe (Al) ocurre a
la altura del cornete inferior.
Meato medio. Tras extirpar el corne-
te medio en A se hace visible una hen-
didura en forma de arco llamado hia-
to semilunar. Est limitada hacia arriba
por e! relieve de!a bula etmoidal (A3,
desembocadura de celdillas etmoida-
les antenores) y por abajo por un plie-
gue mucoso, llamado tambin semilu-
nar. Este pliegue recubre la apfisis
unciforme del etmoides (comprese 4
con la figura e de la pg. 303 del tomo
1). En la hendidura desemboca por de-
lante y arriba (A4) el seno frontal
(An5) y por detrs y abajo el seno ma-
xilar (A6). Alrededor ele 1 cm por de-
rrs del cornete medio se encuentra,
cubierto por mucosa, el agujero esfe
nopalatino, a cuyo travs pasan, para
distnbuirse por dicha mucosa, vasos
y nervios procedentes de la fosa pte-
rigop;larina.
Meato superior. Posee 1-2 aperturas
para celdillas etmoida!es poquiores.
Entre el borde posterior del cornete
superior y la pared anterior del cuer-
po del esfenoides transcurre el rece-
so esfenoetmo:dal en el que se abre
(A7) el seno e'ifenoidal (ABS).
Senos paranasales. Se desarrolian,
principalmente. del nacimien-
t0. !.J)'i senos frontal y maxilar slo es-
tin esbozados, como evaginaciones de
la mucosa, en el momento del naci-
miento; al final del primer ao co-
mienzan a penetrar en el hueso; a los
lO aI10s su tamaI10 es la mitad del de-
finitivo; luego, con el crecimiento de
la alcanzan dicho tamao entre
los 15 y 20 afias. La mucosa nasai ta-
piza los senos y el lugar de la evagina-
cin representa su desembOCldura
Los senos contribuyen al calentamien-
to del aire, pero tambin in-
flamarse con facilidad (sinusitis). Se
distinguen los siguiellles senos:
El seno maxilar (B9) o antro de
Highmor; su techo es el suelo de la
rbita y en algunos puntOs de su sue-
lo la separacin con los a!veolos de los
premolares y molares slo es de po-
cos milmetros.
El seno frontal (AR5) es muy varia-
ble en tamao v, freCUen{('ITICntC, 3si
mtrieo. Se relaciona por detrs yam-
ba con la fosa craneal anterior y por
abajo con la rbita.
l.as celdillas etmoidales (BI0) se de-
sarrollan muy precozmente y limitan,
a veces separadas slo por lminas
seas del grosor de una hoja de papel,
con la fosa craneal anterior, rbita y
tS3S nasales. Se distinguen celdillas et-
moidales anteriores, medias y poste-
riores.
Los senos esfenoidales (B8) estn se-
parados entre s por un tabique sagi-
tal incompleto. Su techo corresponde
a la silla turca de la base del crneo en
la que se aloja la hipfisis.
A Desembocaduca de los senos
y del conducto lacrimonasal
B Senos paranasales proyectados
sobre la superfiCie del crneo
114 Sistema respiratorio
Fosas nasales 115
Coanas y paladar blando
Las coanas u orificios posteriores de
las fosas nasales estn limitadas por la
base del crneo, el vmer (Al), la ap-
fisis pterigoides del esfenoides (A2) y
el paladar duro, que se contina ha-
cia atrs con el paladar blando. A tra-
vs de las coanas las fosas nasales co-
munican con la rinofaringe. En ella
desemboca la trompa de Eustaquio
(A3) cuya apertura est dirigida hacia
las coanas. Por ello, en caso de rinitis,
la accin de sonarse con fuerza pue-
de producir el paso de moco contami-
nado hacia el odo medio.
El paladar blando o velo del pa-
ladar es una placa msculo-apo-
neurtica recubierta por mucosa a
ambos lados. La aponeurosis palatina
es una placa fibrosa que se fija por
delante al paladar duro; a ella irradian
los tendones de los diferentes mscu-
los del velo del paladar. El msculo
elevador del velo (A4) se origina en la
cara inferior del peasco del tempo-
ral, por delante del conducto caro-
tdeo; desciende oblicuamente y ter-
mina irradiando en la aponeurosis pa-
latina; el msculo tensor del velo del
paladar (A5) se origina en la fosa es-
cafoidea de la pterigoides y en el co-
mienzo de la porcin cartilaginosa de
la trompa; su tendn se refleja en el
gancho de la pterigoides (A2) y, a con-
tinuacin, irradia a la aponeurosis pa-
latina. Aparte de la accin indicada por
sus nombres, estos msculos amplan
la apertura de la trompa al contraerse
durante la deglucin, con lo que la
presin del aire en el odo medio se
iguala con la del exterior. En el tejido
conjuntivo de la vula termina el ms-
culo del mismo nombre (A6), impar,
que nace en la aponeurosis palatina.
De la aponeurosis palatina se despren-
den, tambin, los msculos palatoglo-
so y palatofarngeo (A7); estos mscu-
los ocupan los pliegucs del mismo
nombre o pilares del velo del paladar,
que delimitan la fosa amigdalina (v
pg. 196), Yterminan, respectivamen-
te, continundose con el msculo
transverso de la lengua y en la pared
farngea y cartlago tiroides.
La amgdala farngea (A8S) asienta en
el techo de la rinofaringe, su hiperpla-
sia en la infancia (adenoides) puede
obstruir las coanas (v. pg 104).
Otras estructuras sealadas: 89, silla
turca; 810, diente del axis; 811, velo
del paladar.
La parte anterior de las fosas nasales
puede observarse directamente a tra-
vs de los orificios nasales (rinoscopia
anterior); las coanas se ven indirecta-
mente con el auxilio de un espejo [ri-
noscopia posterior (C)].
Vascularizacin e inervacin: la arte-
ria esfenopalatina es una rama de la
maxilar que entra en las fosas nasales
por el agujero homnimo y se divide
en las arterias nasales posteriores late-
rales y del tabique. La parte anterior
de las fosas nasales y la mucosa olfa-
toria estn irrigadas por las arterias et-
moidales, ramas de la oftlmica que,
a su vez, nace de la cartida interna.
Las venas se anastomosan con las ve-
nas de la rbita, el plexo pterigoideo
y algunos senos venosos de la dura-
madre (v. pg. 64). Los linfticos dre-
nan en los ganglios retrofarngeos, si-
tuados por delante del cuerpo del axis,
y, en parte, en ganglios cervicales pro-
fundos situados a nivel del asta mayor
del hioides y en las cercanas de la pa-
rtida. Los nervios sensitivos de la mu-
cosa respiratoria transcurren por ramas
de los nervios oftlmico y maxilar del
trigmino; las fibras secretomotoras
parasimpticas vienen de neuronas si-
tuadas en el ganglio pterigopalatino y,
finalmente, las fibras simpticas vaso-
motoras se originan en el plexo caro-
tdeo. En cuanto a la mucosa olfatoria
v. pg. 110.
B Amigdala farngea
en el recin nacido
Coa nas y paladar blando
C Rinoscopia posterior
116 Sistema respiratorio laringe 117
Laringe
La laringe es el rgano de la fonacin;
crea los sonidos bsicos que luego se
modulan en la boca y fosas nasales.
Adems es capaz de cerrarse, incomu-
nicando las vas areas y digesti vas
(tos, vmito). A excepcin del crico-
aritenoideo posterior todos los ms-
culos larngeos estn al servicio del
cierre del rgano. En esencia, la larin-
ge consta de un armazn cartilagino-
so y ligamentoso que contiene ms-
culos y est recubierta interiormente
por mucosa.
Esqueleto de la laringe
El cartlago tiroides (Al) semeja un
libro semiabierto cuyo lomo mirara ha-
cia adelante. En la parte superior del
saliente se distingue una incisura tiroi-
dea superior (A2) palpable (nuez o bo-
cado de Adn). Las lminas (Al) se se-
paran hacia atrs y afuera delimitando
un espacio que alberga la casi totali-
dad de las estructuras larngeas. La cara
lateral:de las lminas presenta una cres-
ta (lnea oblicua) en la que se insertan
los msculos esternotiroideo y ti ro-
hioideo, as como la porcin tirofarn-
gea del constrictor inferior de la farin-
ge. El borde posterior de la lmina se
extiende para formar los cuernos o as-
tas superior (A3) e inferior (A4), esta
ltima se articula con el aspecto late-
ral del cartlago cricoides (flecha').
El cartlago tiroides puede balancearse so-
bre el cricoides alrededor de un eje hori-
zontal (flechas circulares de las figuras A y
e, pg. 119).
El cartlago cricoides (A5) tiene la
forma de un anillo de sello; este lti-
mo o placa cricoidea (A6) mira hacia
atrs y tiene 2-2,5 cm de altura. Su bor-
de superior presenta dos carillas arti-
culares para los cartlagos aritenoides
(A7); sus caras laterales muestran sen-
das carillas para el asta inferior del ti-
roides.
Los cartlagos aritenoides (A7) ca-
balgan" sobre el borde superior del cri-
coides. Estos cartlagos tienen forma
de pirmide triangular (caras medial,
dorsal y anterolateral) con una base ar-
ticular. Tres vrtices de la pirmide
proyectan en forma de apfisis, de la
anterior o proceso vocal (88) parte la
cuerda vocal y, en parte, el msculo
vocal; en la posterolateral o proceso
muscular (AC9) se insertan los mscu-
los cricoaritenoideos posterior y late-
ral; finalmente, la superior (AIO) se
inclina medial mente y soporta el pe-
queo cartlago corniculado de San-
torini. La superficie de las articulacio-
nes cricoaritenoideas tienen forma
semicilndrica (flecha') y su eje trans-
curre oblicuamente de dorso-medio-
craneal a ventro-Iatero-caudal.
Movimientos: deslizndose siguiendo el eje
los aritenoides pueden alejarse O3cercarse
unos 2 mm; si se balancean alrededor del
eje las apfisis vocales ascienden o descien-
den; finalmente, la rotacin alrededor de un
eje vertical (cpsula laxa) permite la apro-
ximacin o separacin de los procesos vo-
cales (flechas en la figura e, pg. 119).
El cartlago epigltico o, simple-
mente, epiglotis (AH) se inserta, a tra-
vs de un ligamento, en la parte me-
dia del ngulo entrante del tiroides
(flecha!). Este cartlago tiene un man-
go o peciolo (AI2) que hace relieve en
la mucosa (tubrculo epigltico)' una
placa oval, cncava hacia atrs.
B
Cartlagos de la laringe
e
118 Sistema respiratorio
laringe 119
Ligamentos y membranas
de la laringe
Los ligamentos de la laringe pueden
clasificarse en internos y externos. Los
primeros unen entre s partes del es-
queleto larngeo; los segundos fijan la
laringe al hioides por arriba y a la tr-
quea por abajo.
Liganlentos internos. La tela submu-
cosa de la laringe contiene densas re-
des de fibras elsticas, constituyendo,
en conjunto, la membrana fibroelstica
de la laringe. Su desarrollo es diferen-
te en cada uno de los pisos que se dis-
tinguen en la laringe.
Anivel del espacio infragltico (cavum
infragloticum, v. pg. 122) esta mem-
brana se denomina cono elstico. Se
trata de un tubo corto que empieza en
el contorno circular de la cara interna
del cartlago cricoides y termina cra-
nealmente en las cuerdas vocales. El
extremo superior del cono elstico de-
limita, por tanto, una hendidura que
se sita en un plano sagital.
Las cuerdas o ligamentos vocales pue-
den considerarse espesamientos de los
bordes superiores del cono elstico.
Se insertan dorsalmente en la apfisis
vocal de los aritenoides y ventralmen-
te en el ngulo entrante del tiroides.
El cono elstico forma, juntamente
con los ligamentos vocales, la pared
elstica del aparato fonador de la la-
ringe.
El ligamento cricotiroideo (Al) es un
engrosamiento fibroso de la parte an-
terior y media del cono elstico que
se extiende desde el borde inferior del
cartlago tiroides al superior del cri-
coides.
Observacin clnica: Dado que el liga-
mento cricotiroideo se sita caudal a
la glotis, se le puede puncionar en ca-
sos de cierres glticos que amenacen
la vida (inflamacin de la mucosa, ede-
ma de la glotis, ete.) para restablecer
la permeabilidad de las vas respirato-
rias (coniotoma).
Se denomina membrana cuadrangular la
parte de la membrana fibroelstica, dbil-
mente desarrollada, que tapiza el vestbulo
larngeo. Su borde inferior est engrosado
constituyendo el ligamento vestibular o
cuerda vocal falsa (v. pg. 122). Este liga-
mento se fija en la cara anterolateral del ari-
tenoides y en el ngulo entrante del tiroi-
des craneal mente a la cuerda vocal. La
mucosa que lo recubre forma el pliegue ves-
tibular (plica vestibularis).
El ligamento cricoaritenoicleo posterior re-
fuerza medial mente la cpsula laxa de la ar-
ticulacin cricoaritenoidea.
El ligamento cricofarngeo se extiende des-
de el cartlago corniculado a la cara poste-
rior del cricoides y a la mucosa del esfa-
go, situada detrs de dicha cara.
El ligamento tiroepig1tico (e2) fija el pe-
ciolo de la epiglotis al ngulo entrante del
tiroides.
Ligamentos externos. La membrana
tirohioidea (ABC3) se extiende entre
el borde superior del cartlago tiroides
y el hioides. Existen refuerzos de esta
membrana que reciben nombres espe-
ciales: el ligamento tirohioideo medio
[entre la incisura tiroidea superior y el
cuerpo del hioides (AB4)] y los liga-
mentos tirohioideos laterales [entre el
asta superior del tiroides y el extremo
posterior del asta mayor del hioides
(BC5)]. En el interior del ligamento ti-
rohioideo lateral se sita el pequeo
cartlago triticea (BC6).
Otras estructuras sealadas: ABC7,
cartlago epigltico; ABCS, asta me-
nor del hioides; ABC9, asta mayor del
hioides.
A
e
B
Cartlagos larngeos unidos por ligamentos
8 9 65
120 Sistema respiratorio
Laringe 121
Msculos de la lannge
y su funCin
3
D Msculos larngeos. Vista lateral tras
extirpacin de la lmina tiroidea
Accin de los mm tiroepgltico
y ariepigltico
B Mm. cricoaritenoideos, postenor
y lateral
A M. cricotiroidEio
e Msculos larngeos. Vista posterior.
Accin de los msculos artenoldeos
transverso y oblicuo
inclinacin hacia atrs. Ver esquema
en B.
El msculo vocal (B6) se origina en
el ngulo entrante del tiroides, sigue
a la cuerda vocal, a la que manda fi-
bras tendinosas, y termina en el pro-
ceso vocal (B7) del aritenoides. Tensa
la cuerda vocal al contraerse isomtri-
camente, influyendo as en el tono de
la voz.
El msculo tiroaritenoideo (CD8)
tiene el mismo origcn que el vocal al
que cubre lateralmente; sus fibras se
extienden en abanico hacia atrs, ter-
minando en el borde lateral del arite-
noides, el pliegue ariteno-epigltico y
el borde lateral de la epiglotis [esta par-
te se denomina msculo tiroepiglti-
ca (D9)J. Es un aductor de la cuerda
vocal (cierre de la glotis; movimiento,
principalmente, alrededor de un eje
vertical). La porcin tiroepigltica ayu-
da a cerrar la entrada a la laringe (adi-
tus laryngis).
Los msculos aritenoideos, obli-
cuo y transverso (CIO), se extienden
de la cara posterior de un aritenoides
a la cara posterior del otro y, como in-
dica su nombre, sus fibras adquieren,
respectivamente, un trayecto oblicuo
u horizontal. Al aproximar entre s los
dos.aritenoides, su contraccin cierra
el segmento intercartilaginoso de la
hendidura gtica. Para ello los aritenoi-
des se deslizan sobre el borde supe-
rior del cricoides (esquema C).
El msculo aritenoepigltico (Dll)
contina la direccin de las fibras del
arenoideo oblicuo hacia la epiglotis.
Ocupa el espesor del pliegue mucoso
aritenoepigltico. Desciende la glotis,
colaborando 2 estrechar la entrada a
la laringe.
Obsrvese como el pliegue aritenoepigl-
lico alberga el cartlago corniculado de San-
torini (COl2) y el cuneiforme de Wrisberg
(C013) (inconstante). Ambos traslucen la
mucosa comunicndole un tinte amari-
llento.
Msculos de la laringe
Los msculos supra e infrahioideos (v. lomo
1) elevan, descienden, balancean O fijan la
laringe como un todo. En contrasle, los
msculos de la laringe mueven entre s par-
tes del propio armazn larngeo. De acuer-
do con su localizacin se distinguen ms-
culos externos, p. ej. el cricoliroideo, y
msculos internos, situados dentro del es-
pacio abrazado por las lminas tiroideas.
El msculo cricotiroideo (Al) se
origina, a ambos lados, en el aspecto
anterior del anillo cricoideo y de all
se dirige al borde inferior del tiroides
y cara interna de sus astas inferiores.
Con el tiroides fijo, la contraccin del
msculo balancea hacia atrs el cart-
lago cricoides [el movimiento sucede
en las articulaciones tirocricoideas al-
rededor de un eje horizontal (flechas
en A)]. Con ello se tensan las cuerdas
vocales (esquema en A).
El msculo cricoaritenoideo pos-
terior (BCD2) (llamado posticus por
los clnicos) se origina a ambos lados
de la cara posterior de la placa cricoi-
dea, se dirige laterocranealmente y ter-
mina en la apfisis muscular del arite-
noides (B3). Al desplazar hacia atrs
el proceso muscular, desva lateral-
mente la cuerda vocal (abductor de la
cuerda vocal); con ello la glotis se abre,
siendo el nico msculo que realiza
esta accin. El movimiento se realiza,
principalmente, alrededor de un eje
vertical y, en pequea proporcin, su-
cede una discreta inclinacin del ari-
tenoides hacia atrs. Ver esquema en
B. B4, cuerda vocal, borde superior
del cono clstico.
El msculo cricoaritenoideo late-
ral (BD5) se origina en la cara exter-
na y borde superior del cricoides, se
dirige hacia atrs y arriba y termina,
como el anterior, en la apfisis mus-
cular del aritenoides. El msculo late-
ral es antagonista del anterior y, trac-
cionando hacia adelante de la apfisis
muscular, desva hacia la lnea media
la apfisis vocal (cierre de la glotis).
El movimiento se realiza alrededor de
un eje longitudinal, con una ligera
122 Sistema respiratorio
laringe 123
Mucosa de la laringe
El armazn larngeo, los ligamentos y
los msculos estn recubiertos, en
gran parte, por mucosa. Se extiende en
primer lugar, desde la raz de la lengua
a la parte superior y anterior de la epi-
glotis, formando 3 repliegues (gloso-
epiglticos medio y laterales) y dos
depresiones (vallculas epiglticas).
Desde el borde lateral de la epiglotis
al vrtice del aritenoides se tiende el
repliegue aritenoepigltico, que con-
tribuye a delimitar el contorno oval de
la entrada a la laringe (aditus laryngis).
Los senos piriformes (AC2) de la la-
ringofaringe son dos surcos profundos
que se extienden a ambos lados del ba-
rrilete larngeo, entre l y las lminas
tiroideas (ACI). Por ellos se desliza el
bolo alimenticio, que evita as la en-
trada a la laringe (flechas en A y C).
Un discreto pliegue mucoso cruza
oblicuamente el receso piriforme; se
trata del pliegue larngeo que alberga
los vasos y nervio larngeos superio-
res, los cuales han perforado la mem-
brana tirohioidea. Antes de perforar
dicha membrana, el nervio larngeo
superior da una rama externa para los
msculos constrictor inferior de la fa-
ringe y cricotiroideo, la rama interna
con la arteria larngea superior se dis-
tribuyen por la mucosa del territorio
epi gltico y del vestbulo larngeo.
Los pliegues vestibular y vocal (AC3,
4) dividen el espacio larngeo en tres
pisos.
El vestbulo larngeo se extiende en-
tre el aditus y los pliegues vestibula-
res (AC3). Su pared anterior mide 4-5
cm y est formada por la epiglotis (CS)
cuyo pedculo levanta la mucosa (tu-
brculo epigltico). La mucosa del ves-
tbulo descansa sobre la dbil y els-
tica membrana cuadrangular, por fuera
de ella se sitan fascculos del msculo
tiroaritenoideo (v. pg. 120).
El ventrculo larngeo (AB6) es el
espacio comprendido entre el pliegue
vestibular y el pliegue vocal (AC4); se
extiende lateralmente y hacia arriba
(sculo o apndice del ventrculo), pu-
diendo alcanzar el hueso hioides. Nor-
malmente mide alrededor de I cm.
El espacio caudal a las cuerdas voca-
les se denomina cavidad infragltica
[cavum infragloticum (A7)]; se conti-
na con la trquea y su mucosa tapiza
interiormente el cono elstico.
Otras estructuras sealadas: (AS), m.
tirohioideo; (A9), m. tiroepigltico;
(AIO), m. esternotiroideo; (AH), m.
vocal; (A12), m. cricotiroideo; (ACU),
cartlago cricoides; (ACI4), primer car-
tlago traqueal; (ACIS), hioides; (CI6),
raz de la lengua; (CI7), ligamento ti-
rohioideo; (CI8), ligo cricotiroideo.
Estructura histolgica. Los cartlagos epi-
gltico, corniculado, cuneiforme y el pro-
ceso vocal del aritenoides estn consti-
tuidos por cartlago elstico; el resto por
cartlago hialino. Estos ltimos pueden cal-
cificarse en mayor o menor grado a partir
de los 20 aos.
La mucosa de la cara anterosuperior de la
epiglotis muestra un epitelio plano polies-
tratificado no cornificado; la de la cara
inferior es un epitelio poliestratificado ci-
liada y en ella desembocan glndulas se-
romucosas. El epitelio ciliada pseudoestra-
tificado (819) empieza en el vestbulo
larngeo y llega hasta los bronquios peque-
os. Las cuerdas vocales estn revestidas
por epitelio plano estratificado, cornifica-
do en algunos lugares, debido a las exigen-
cias mecnicas de la fonacin (B20) (las fle-
chas rojas indican la extensin). En la
imagen laringoscpica destaca el color
blanco grisceo de las cuerdas vocales so-
bre el rojizo del resto de la mucosa; a nivel
de las cuerdas el epitelio est fijado al con-
juntivo submucoso, mientras que a nivel
del vestbulo descansa sobre un tejido
conjuntivo ms laxo, susceptible de ede-
matizarse, con el consiguiente peligro de
asfixia. Los ligamentos vestibulares y el
ventrculo larngeo contienen abundantes
glndulas (B21), cuyas secreciones hu-
medecen las cuerdas vocales vecinas, las
cuales carecen de glndulas. Las fibras els-
ticas se han dibujado en negro. (822), ms-
culo vocal.
15
i--f----fi;--pl;--6
ft'Tl.!Ef---f-fJJ---- 4
A Corte frontal de la laringe
16 2
B Cuerda vocal y ventrculo larngeo
(ampliacin de Al
13
C Corte sagital de la laringe
124 Sistema respiratorio laringe 125
D Voz cuchicheada
B Respiracin forzada
GlotiS (en un laringoscoplol
(segn Pernkopfl
3
E Laringoscopia
A RespiraCin tranquila
I'nsicin fonatoria (cierre de la glotis)
Cierre de la glotis (C). La posicin ro
l1alOriJ implica el cierre total de la glOLb.
Al cierre de la porcin inrcrmembrano
sa (msculos cricoarircnoideo b.rerJI )1
tiroaritenoideo) se d cierre de 1:1
porcin interGlftilaginosa (msculo arilc
noideo, O mejor, inleraritenoideo). Duran
te 13 tos se produce una fuene espiraci6n
que fuerza este cierre saliendo el aire a grall
velocidad. Durante la deglucin el alimen
to se desliza sobre la epiglotis y, a travs (!L'
los recesos piriformes, alcanza el esfago.
Durante este proceso se evita que el alimen
to penetre en la laringe por un complejo
mecanismo: en primer lugar, la raz de 1;,1
lengua y la epiglotis tapan la entrada de 1"
laringe por el ascenso de esta ltima pro-
vocado por el msculo tirohioideo; en se-
gundo lugar, los msculos tiroJritenoideo
y aritenocpigltico contribuyen a estrechar
el vestbulo y la entrada; finalmente, un
cuerpo graso situado entre tiroides y epi-
glotis es comprimido hacia los pliegues ves-
tibulares. La epiglotis no es necesaria para
la eficacia de este mecanismo protector,
que puede ser sustituida por la r;iz de la
lengua.
Fonacin. Una corriente de Jire hace
brar las cuerdas vocales estando la glOtis en
posicin fonatoria, con lo que se originan
ondas sonoras. La intensidad de la voz de-
pende de la fuerza de la corriente del aire;
el tono de la voz viene determinado por la
frecuencia de la vibracin; sta, a su vez,
de la longitud de las cuerdas vocales (dife-
rencias de edad y sexuales) y de la tensin
y grosor de dichas cuerdas. Estos ltimos
factores son controlados groseramente por
el msculo cricotiroideo y los que se inser-
tan en el proceso muscular y, de un modo
ms fino, por el msculo vocal. La laringe,
boca y fosas nasales representan cajas o tu-
bos de resonancia de la voz dependiendo
de ellos el timbre de la misma; la modifica-
cin de este tubo resonante (p. ej. median-
te la exclusin de la fosa nasal por el pala-
dar blando) modifica el timbre de la voz.
Habla. Los sonidos bsicos, producidos del
modo explicado en el apartaelo anterior,
son modificados por los movimientos de la
lengua, labios y velo del paladar (articula-
cin de la palabra). Las vocales se emiten
modificando la tensin de las cuerdas vo-
cales y el tubo de resonancia, mientras que
las consonantes son articuladas en la boca.
En caso de extirpacin de la laringe puede
crearse, artificial o naturalmente (expulsan-
do aire previamente tragado), un sonido b-
sico que luego es articulado en la boca.
Glotis. Fonacin
Se denomin;J glotis al conjunto de estruc-
[LIras que participan en 1:1 [ofm;JCS!l de b
voz y que delimitan la hendidura gltica
(rim; glotidis). Comprenden I;s cuerdas vo-
cales, los msculos vocales, los cartlagos
aritenoides y la mucosa que les recubre.
Los 2/3 anteriores de la hendidura gl-
tica estn delimitados por los pliegues
vocales (Al), constituyendo la porcin
intermembranosa; el tercio posterior
viene circunscrito por las apfisis vo-
cales de los aritenoides (A2) y se
denomina porcin intercartilaginosa.
La hendidura gltica tiene una longi-
tud en el hombre de 2-2,4 cm y una
anchura de 0,5 cm, que se ampla a
1,4 cm cuando se respira profunda v
frecuentemente. En la mujer y el nii(1
estas medidas son ms pequef\as. La
laringe se explora con un espejo espe-
cialllamado laringoscopio (E); apare-
ce entonces, por delante, la epiglotis
(A3) y, hacia atrs, las porciones inter-
membranosa e intercartilaginosa de la
glotis; en el lmite posterior se obser-
va el pliegue mucoso que une ambos
aritenoides y los tubrculos cornicu-
lados (A6) y cuneiformes (A5); lateral-
mente al pliegue vocal se identifica el
pliegue vestibular (A4).
La forma de la hendidura gltica va-
ra segn el estado funcional de las
cuerdas vocales. Al emitir una voz cu-
chicheada (D), los procesos vocales
contactan entre s y la porcin in-
termembranosa est cerrada; la con-
traccin del mLtsculo cricoaritenoideo
lateral deja abierta la porcin intercar-
tilaginosa, de forma triangular. Duran-
te la respiracin medianamente intensa
(A) se abre, adems, la porcin in-
termembranosa. Finalmente, durante
la respiracin profunda la hendidura
gltica adopta una forma rmbica (H)
por la intensa contraccin del ms-
culo cricoaritenoideo posterior. Los
movimientos normales son simtricos.
En caso de parlisis de una cuerda
vocal (p. ej. parlisis del nervio recu-
rrente), la cuerda afectada se desplaza
menos.
126 Sistema respiratorio
Laringe 127
8
5
C En una mujer joven
4 / ~ / '
!
~
4 ~
~
-----
,.--------
Situacin de la laringe
B En el anciano
A Situacin de la laringe y relaciones
con las fascias. Corte sagital.
Flechas: conio y traqueotoma
2
3
se sita unas 3 vrtebras por arriba de la dd
adulto, inmediatamente caudal al hioides.
El borde superior de la epiglotis llega hast:1
el paladar, la bucofaringe es corta y la Ia-
ringofaringe prcticamente inexistente. L:-I
longitud de la hendidura gltica es 1/3 de
la del adulto y su mitad posterior est for-
mada por los aritenoides. Con el crecimien-
to aumenta la amplitud del tono de la voz
(3 octavas en el primer ao, 1 y media oc-
tavas durante el segundo) al mismo tiempo
que la laringe desciende. Durante la puber-
tad se produce un brusco crecimiento
1
ms
intenso en el hombre que en la mujer; la
hendidura gltica alcanza el doble de lon-
gitud (alrededor de 1,5 cm) que al comien-
zo del proceso; la laringe femenina crece
menos y permanece ms alta (comprese 8
y C) con lo que se acentan considerable-
mente las diferencias sexuales en el tono de
la voz. Con el transcurso de los aos la la-
ringe desciende ms (8). (C9) seala la gln-
dula tiroides.
Consideraciones clnicas: en la obs-
truccin larngea con peligro de asfixia
es necesario intervenir quirrgicamen-
te para restablecer la permeabilidad de
las vas respiratorias; esto puede hacer-
se seccionando el ligamento cricotiroi-
deo y estructuras que lo recubren [piel
y fascias, coniotoma (AIO)] o bien sec-
cionando la trquea, craneal o caudal-
mente al istmo tiroideo (AH) [traqueo-
tomas superior (AI2) e inferior (AH)].
Vasos y nervios. La arteria larngea
superior es una rama de la tiroidea su-
perior que alcanza la laringe tras per-
forar la membrana tirohioidea; la ar-
teria larngea inferior procede de la
tiroidea inferior y asciende dorsalmen-
te hacia la laringe (v. pg. 52).
Los linfticos del vestbulo y ventrcu-
lo larngeos drenan en los ganglios
infrahioideos, los de las cuerdas voca-
les y cavidad infragltica en los para-
traqueales. La inervacin corre a car-
go del nervio vago: el nervio larngeo
superior emite una rama externa para
el msculo cricotiroideo y una inter-
na para la mucosa larngea hasta la glo-
tis; el nervio larngeo inferior inerva
todos los msculos internos y la mu-
cosa del espacio infragltico (v. tomo
3, pg. 108).
Diferencias de la situacin en relacin
con la edad, La laringe del recin nacido
Situacin de la laringe
Movilidad. La laringe se encuentra en
el espacio visceral del cuello, el cual
se contina con los espacios conjun-
tivos de la cabeza y del trax. Las vs-
ceras cervicales son deslizables entre
s y su 'Josicin cambia con los movi-
mient5 de la cabeza y del cuello. Ocu-
rren movimientos de la laringe a lo
largo del eje longitudinal del cuello
durante la deglucin (elevacin de
unos 2-3 cm), la fonacin y la respira-
cin forzada. En la extensin de la ca-
beza y del cuello la laringe asciende
la altura de una vrtebra y durante la
flexin el cartlago cricoides alcan-
za la apertura torcica superior. El des-
plazamiento es de unos 4 cm.
Situacin. En el hombre en posicin
bpeda el hioides (Al) se encuentra a
la altura de la 3" -5" vrtebra cervical.
El borde superior del cartlago tiroi-
des se sita una vrtebra ms abajo y
el borde inferior del cricoides en el l-
mite entre columna cervical y torcica.
La posicin baja de la laringe es tpica del
adulto mientras que en el lactante asciende
hasta la raz de la lengua (v. pg. 106).
La laringe est slo cubierta por delan-
te por las lminas superficial (A2) y
pretraqueal (A3) de la fascia cervical,
situndose por tanto, superficialmen-
te. Se pueden palpar la prominencia la-
rngea (ABC4), el cricoides (A5) y el
ligamento cricotiroideo. La laringe est
fijada al crneo y al trax; hacia arri-
ba, por la membrana tirohioidea y el
msculo milohioideo y, hacia abajo,
por las estructuras elsticas de la tr-
quea y el rbol bronquial. La posicin
de la laringe es modificada activamen-
te por la contraccin de la muscula-
tura supra e infrahioidea.
Otras estructuras sealadas: (A6), epi-
glotis; (A7), esternn; (AS), pared pos-
terior del esfago, relacionada por de-
trs con la lmina prevertebral de la
fascia cervical.
128 Sistema respiratorio
Trquea y rbol bronquial 129
e Trquea
Seccin transversal
3
D Bifurcacin traqueal.
Vista superior
8
: ~ ' J " 2' ,v_.
" . . ~ I
E Relaciones de la bifurcac,n tra-
queal con los grandes vasos
10
A .Laringe, trquea y rbol bronquial.
Vista anterior (segn Rauber-Kopschl
terna o adventicia es de tejido conjUIl
tivo laxo.
La capa interna o mucosa (Cll) est 1I
jada al pericondrio de Jos anillos, puo
es deslizable a nivel de la pared mem
branosa; por ello la contraccin d '1
msculo traqueal origina pliegues en
tre los que desembocan las glndula"
traqueales. El epitelio es de tipo cilia
do, pseudoestratificado, y contiene c
lulas calciformes; gracias al moco y a
la accin de los cilios se expulsan la"
partculas extraas. Adems se identi-
fican en el epitelio clulas con borde
en cepillo (clulas calciformes tras ex-
pulsin del moco?, receptores?, c-
lulas inmaduras') y clulas endocrinas,
que se encuentran aisladas o reunidas
en corpsculos neuroepiteliales. Estas
glndulas pertenecen al sistema APUD
(v. pg. 148) Ysintetizan serotonina y
pptidos (bombesina, calcitonina, en-
cefalina). Los corpsculos estn iner-
vados y se piensa que funcionan como
quimiorreceptores sensibles a la hipo-
xia. Las clulas de Clara del epitelio de
los bronquiolos segregan enzimas pro-
teolticos y sustancias que disuelven
el moco y detritus celulares.
Durante la tOS \' el esfuerzo se estrech"
el segmento torcico de 1" trquca y la la-
ringe se desplaza hacia arrib". Tr"s abrir
1" glotis. despus del renejo de 1" tos, des-
ciende IJ laringe y asciende la bifurcacin
debido "1 aeort"miento elstico de 1" tr-
que" (alredednr de 5 cm) y a la relJjJCin
de: diafragma. Durante la inspiracin la bi-
furcacin desciende la altura de una vr-
tebra como mximo. El descenso del di"-
[r3gm3 disminuye y su ascenso aumenta el
ngulo de IJ bifurc"cin (diferencia: 5-16
gr"dos).
Relaciones. El arco artico (EI2) cru-
za por el lado izquierdo de la bifur-
cacin traqueal, craneal mente al pe-
dculo pulmonar izquierdo [(ADE5) =
bronquio principal izquierdo]. Del
mismo modo acta el arco de la vena
azigos con respecto al pedculo pul-
monar derecho (v. pg. 50). El tronco
pulmonar (EH) se bifurca en arterias
pulmonares (EI4). El esfago (EI6)
pasa por detrs de la trquea (EI5).
Trquea y rbol bronquial
La trquea cs un tubo elstico de 10-
12 cm situado entre la laringe y los
bronquios. Sus paredes anterolaterales
estn constituidas por 16-20 cartlagos
hialinos (BCDI) en forma de herradu-
ra unidos mediante ligamentos anula-
res (B2). La pared dorsal de la trquea,
denominada membranosa (BCD3), es
una cinta conjuntivo-muscular que
une los extremos de los anillos carti-
laginosos y contina hacia atrs los li-
gamentos anulares. El dimetro trans-
versal de la trquea mide 1,3-2,2 cm
y es un cuarto mayor que el sagital.
La trquea penetra en el trax y se di-
vide (A4), en los bronquios principa-
les, izquierdo (ADE5) y derecho
(AD6), a la altura de la 4."-5." vrtebra
torcica. El ngulo es de 50-100 grados.
El bronquio derecho, ms grueso que
el izquierdo, contina la direccin de
la trquea, y el izquierdo se acerca ms
a la horizontal. La luz de la bifurcacin
traqueal presenta un saiiente sagital de-
nominado carina traqueal (D7), que
parte la corriente area durante la
inspiracin. El bronquio derecho se
divide en tres bronquios lobuJares;
primero nace el bronquio lobular de-
recho (AS) y a continuacin, a travs
de un tronco intermedio (A9) el bron-
quio lobular medio y el inferior (AIO).
El bronquio izquierdo se bifurca en un
bronquio lobular superior (AS) y otro
inferior (AIO). Los bronquios lobula-
res se dividen, a su vez, en bronquios
segmentarios en nmero total de 10.
En A estos bronquios se han numera-
do con trazos ms gruesos.
Estructura. En la pared traqueal se
distinguen tres capas. La media, fibro-
cartilaginosa, con cartlagos (BCDI)
y ligamentos anulares. El tejido con-
juntivo del pericondrio se contina
con el de los ligamentos anulares. La
pared membranosa es de un tejido
conjuntivO que alberga el msculo
traqueai que une los extremos de los
cartlagos; su contraccin estrecha
un cuarto l. jl1Z tr::queal. La capa ex-
130 Sistema respiratorio
Pulmones 131
Hilio pulmonar
o

10-
Lmites de los
lbulos pulmonares
e
den por la cara mediastnica hasta el
hilio. La relacin de volumen entre el
pulmn derecho y el izquierdo es de
4 a 3. La pleura visceral recubre tam-
bin las fisuras.
La superficie del pulmn de los no fu-
madores es de color rosa plido. Las
impurezas del aire determinan que,
aparezcan manchas y estriaciones de
color gris pizarra. Tras la fijacin, la su-
perficie pulmonar revela las huellas de
los rganos circundantes. La cara me-
diastnica del pulmn derecho mues-
tra las impresiones de la arteria subcla-
via (E7), la vena azigos y el esfago
(ES). A la izquierda aparece la impre-
sin cardiaca (FI), que determina la
formacin de la lngula (F9), as como
las huellas de las arterias aorta (FlO) y
subclavia (F7).
El peso especfico del pulmn que ha res
pirado oscila entre 0,13 yO, 75 not:lndo, por
t'lnto, en el agua. El pulmn del feto que no
ha respirado se hunde en el agua, aunque
se discute la validez de este hecho como
prueha de que el pulmn de un recin n;-
cido respirado antes de su muerte.
Hilio. Topografa de los elementos
que forman el pedculo pulmonar y
atraviesan el hilio: en el hilio del lado
izq. (Fll), ramas de la arteria pulmo-
nar se sitan ventrocranealmente al
btOnquio principal, y ramas de las ve-
nas pulmonares ventrocaudalmente.
En el hilio del lado dcha. se encuen-
tra un bronquio eparterial (E12) por
encima de la arteria pulmonar, debi-
do a la divisin precoz del bronquio
principal derecho (v. fig. E, pg. 129).
Ligamento pulmonar. La pleura pa-
rietal se contina con la visceral a ni-
vel del hilio. El borde de esta reflexin
est como estirado hacia el diafrag-
ma. El mango de la raqueta es un do-
ble pliegue pleural que se 'extiende
desde el pulmn al esfago y que
posee un borde inferior libre. Se de-
nomina ligamento (EFl3) y
separa en dos mitades, anterior y pos-
terior, la parte baja de la cavidad pleu-
ral para-mediastnica.
En los pulmones tiene lugar el inter-
cambio de gases. Los pulmones con-
tienen el rbol bronquial y los alveo-
los. Estas estructuras estn unidas por
tejido conjuntivo y el conjunto est re-
cubierto por una serosa denominada
pleura. A travs del hilio pulmonar pe-
netran en o salen del pulmn los bron-
quios, vasos sanguneos, linfticos y
nervios. Cada pulmn queda alberga-
do en una cavidad pleural, cerrada y
delimitada por dos hojas pleurales.
El contenido de la cavidad torcica
consiste, a cada lado, en el pulmn re-
cubierto por la pleura y, en el centro,
en un conjunto de rganos que ocu-
pan el llamado mediastino. El vrtice
pulmonar (apex) alcanza la raz del
cuello y rebasa la apertura torcica su-
perior, debido a la oblicuidad de la pri-
mera costilla, situndose su cspide
ventralmente a la primera vrtebra to-
rcica. La base del pulmn se apoya so-
bre el diafragma. La cara costal (CD),
se amolda a la jaula torcica. La cara
medial, (EF), plana, delimita lateral-
mente el mediastino.
Lbulos. Las fisuras dividen el pul-
mn en lbulos. La fisura oblicua
(CE4, DF6) tiene una disposicin si-
milar en ambos pulmones, dirigindo-
se de arriba y atrs hacia abajo y ade-
lante, detectndose tanto en la cara
esternocostal como en la mediastni-
ca. El pulmn derecho presenta, ade-
ms, una fisura horizontal (CE5). El
pulmn derecho muestra 3 lbulos
[superior (ABCEI), medio (ACE2) e in-
ferior (ABCE3)J y el izquierdo dos l-
bulos [superior (ABDFl) e inferior
(ABDF3)]. El lbulo inferior es simi-
lar en ambos pulmones y ocupa la ma-
yor parte de la base pulmonar; sin em-
bargo el superior alcanza tambin el
diafragma en el lado izquierdo, mien-
tras que en el lado derecho es el l-
bulo medio, interpuesto entre el supe-
rior y el inferior, el que contacta con
el diafragma. Obsrvese en las figuras
cmo las fisuras pulmonares se extien-
Pulmones
132 Sistema respiratorio
Pulmones 133
Pedculo pulmonar
y base del corazn
El pedculo pulmonar est formado
por los rganos que entran o salen del
pulmn a travs del hilio: bronquios
principales, ramas principales de la ar-
teria pulmonar (Bl), venas pulmona-
res, arterias bronquiales, linfticos, y
nervios. El pedculo es estabilizado
por la consistencia de las paredes
bronquiales y los tubos elsticos de las
arterias pulmonares (la presin pulmo-
nar es 1/5 de la artica).
Membrana broncopericrdica de
van Hayek_ La bifurcacin traqueal v
los pedculos pulmonares estn unidos
a la cara posterior del pericardio por
fascculos conjuntivos densos que ter-
minan irradiando a la pared posterior
de la \'ena cava inferior (A3) y al bor-
de posterior del centro tendinoso del
diafragma (A4). En conjunto se form:1
una placa conjuntiva denominada
broncopericardiaca (AS). Algunos fas-
cculos conjuntivos irradian tambin
al conjunt\'o adventlcia1 de los gran-
des \'asos pulmonares y a los bron-
quios. Esta placa conjuntiva nuntiene
las relaciones de las estructuras que
unc durante los movimientos de la caja
lodcica r del diafragma. Junto con la
bifurcacin traqueal forma un tabique
que separa el mediastino medio de!
posterior (\ p;ig. 138). (A6), ganglios
linf;\I'cos tr;lqueobronquialcs infe-
riores.
La vena azigos que cursa por el me-
diastino posterior forma un arco o ca-
yauo (B7) por arriba del pedculo pul
manar derecho para desembocar en la
vena cava superior. De un modo simio
1,11' se comporta la aorta (B8) en el lado
izquierdo.
Otras estructuras sealadas' (B9), a.
subclavia izquierda; (BI0), tronco ti
rocervical; (B11), a. vertebral: (B12),
a. cartida comn; (B13), tronco bra
quioceflico; (BI4), v. cava superior;
(BIS), lbulo superior; (BI6), atrio iz-
quierdo: (B17), lbulo inferior; (BI8),
seno coronario; (BI9), v. cava inferior.
Vasos y nervios. Ll mayor parte de la san
gre que irriga los bronquios y la pleura pro
\'ene de prhados (arterias branquia
les). en pcquefl: proporcin de los vaso,'"
phlicos (a. pulmon:lr). Las :".. hronquiales
la de las veces, r:llnas ele la <lOr
t:l y sus rdmific:Jciones acumpa'ian al rbol
hronquial en sus divisiones.
A niveles SlIhpleural y dc los bronquios pc
queos existen anastomosis entre ramas dc
las :trterias y pulmonares. El
drenaje de las venas bronquiales se
en parte J las venas pulmonares, en pan<:
a la vena cava superior:J. de venas me-
diastnicas,
Los vasos Hnf1ticos se originan en el tejido
conjuntivo laxo subplcural. en los tahi'luCS
interlobulillares y, finJlmcnte, en el tejido
conjuntivo periartcrial y peribronquial. Oc-
hido a IJ baja presin existente en
lugares, pas:l lqUido de los alveolos al teji-
do cr'l1juntin) peribronquial y suhpleural
y. conseCUCl1lemente. a Ins linfticos (enne-
grecimiento de la superficie pulmon:lf' por
panculas de carbn contenidas en el aire
Los linfticos drenan :::1 g:H1glios
situados a lo largo del ",hol bronquial y en
el hilio (g:l11glios pulmonares y traqueo-
bronquiales, v. P"g. HO). Los ganglios hilia
res pueden \'crse radiol6gicJmentc
Inervacin. El plexo pulmonJr qm.. iner-
\"J el msculo liso bronquial y vascul3r. as
como las de 1:lmucosa. contiene
fihras eferentes vaga les y simpriclS (g;:n-
glios estrellado y torcicos 2-5). Fibras afeo
rentes llevan informaci()n ete los corpscu-
los neuroepilcliaJes (v. pg. 128). Afcrentes
v:.lgales conducen, 3s mi:-mo. excitaciones
de receptores pulmonares scnsibles , '" dis-
tensin, esLOS impulsos inhiben el centro
inspiratorio del bulbo. El reflejo de 1:1 ros
se debe a irritacin de l<J mucosa rraqueal
hasta la bifurcacin, a partir dc ella no puco
de ser desencadenado. Sc piensa que las afe-
rentes simp{ticas son parte de un renejo 110-
ciceptivo. El vago contiene la musculatura
bronquial, el simptico constriccin V(lSCU-
lor (v. tambin tomo j, P"g. ro y ss.).
A Membrana peflcardaca
(segn v. Hayek)
10 1i 12 11

,...)
\
\'-1
I'-...J.IO
13
15
".
1,1
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15
7 . '-----'\ . /
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I
1
I
17
I
/
I

19
\

134 Sistema respiratorio
Pulmones 135
4
C
Pulmn izquierdo. Cara medial
E Vista posterior
A Bronquios segmentarios
Segmentos pulmonares
(segn Zenkerl
o Vista anterior
B
Pulmn derecho.
coarteriales en forma de cua (los seg-
mentos se numeran de I a 10 en reb-
cin con los bronquios que los airean
(comprese A con D, e, D y E). Los
bronquios y arterias segmentarias sue-
len transcurrir por el eje central del
segmentO, las venas por el contrario,
son, en gran parte, intersegmentarias.
Los lbulos pulmonares estn, en su
mayor parte, recubiertos por la pleu-
ra visceral, no as los segmentos.
Lobulillo (lobulus). La superficie ex-
terna del pulmn muestra campos po-
ligonales (pero no en la profundidad
de las fisuras). Los lmites de estas fi-
guras poligonales son incompletas, la
longitud de los lados oscila entre 0,3
y 3 cm y a veces resaltan por el dep-
sito de pigmento. Estos campos corres-
ponden a la base de los lobulillos pul-
monares que tambin estn rodeados
de una eapa conjuntiva, lo que permite
su separacin parcial tras arrancar la
pleura visceral. En esta capa conjun-
tiva se insertan las redes de fibras els-
ticas del tejido interalveolar. El conjun-
tivo es laxo, lo que permite que los
lobulillos se deslicen entre s.
La divisin en lobulillos es clara en la
periferia del pulmn, pero es menos
evidente en la profundidad del rga-
no. Aunque la estructura de los lobu-
lillos no es homognea es orientativo
el esquema siguiente: el lobulillo es
aireado por un bronquiolo de 1 mm
o menos de dimetro que se ramifica
en bronquiolos terminales; stos, a su
vez dan origen a bronquiolos respira-
torios, que se dividen en conductos y
sacos alveolares. El conjunta de divi-
siones de un bronquiolo terminal se
denomina acino; los acinos no estn
separados entre s por septas o tabi-
ques (existe cierta confusin en la se-
paracin conceptual entre acino y 10-
bulillo). En el lmite entre bronquios
y bronquiolos las vas respiratorias se
unen al tejido conjuntivo del parn-
quima pulmonar con lo que su luz se
mantiene abierta. Ello es muy impor-
tante por cuanta los bronquiolos han
perdido el cartlago de su pared.
Ramificaciones bronquiales.
Divisin del pulmn en lbulos
y segmentos
Ramificaciones bronquiales. El
bronquio principal derecho se divide
en 3 bronquios lobulares [(Al, 2, 3,
trazo fino)J y el izquierdo en 2 bron-
quios lobulares (Al, 3). El dimetro de
un bronquio lobular es de 8-12 mm.
El bronquio lobular superior derecho
dista de la bifurcacin traqueal 1-2 V2
cm, el lobular medio y el lobular su-
perior izquierdo unos 5 cm. Los bron-
quios lobulares se ramifican en bron-
quios segmentarios [sealados en (A)
con nmeros en trazo gruesO)J. A la
derecha, el bronquio lobular superior
se divide en 3 bronquios segmentarios
(1-3), el medio en 2 (4-5) Yel inferior
en 5 (6-10); a la izquierda ellobular su-
perior equivale a los lobulares supe-
rior y medio derechos (segmentos 1-
5) Y el inferior se divide en 4 bron-
quios segmentarios en lugar de 5, ya
que los segmentarios 7 y 8 nacen de
un tronco comn. Un segmento pul-
monar se define como aquella parte
del pulmn que est aireada por un
bronquio segmentario; tiene forma de
cua y no est separado de los veci-
nos por accidentes anatmicos detec-
tables macroscpicamente. Cada bron-
quio segmentario se divide en dos
ramas subsegmentarias. Son frecuen-
tes las variaciones en la segmentacin
pulmonar (ramificaciones de los bron-
quios segmentarios pg. 136).
Distribucin del tejido conjuntivo.
El tejido conjuntivo divide el pulmn
en lbulos, segmentos, lobulillos y
unidades tOdava ms pequeas.
Lbulos (lobus) y segmentos. Los
lbulos pulmonares estn rodeados de
una membrana conjuntiva sobre la
cual se fija la pleura visceral, la unin
de la pleura es laxa y la serosa no pre-
senta pliegues aunque se hunde en las
fisuras. De esta membrana parten ta-
biques conjutivos de extensin varia-
ble que convergen hacia el hilio y di-
viden el lbulo en segmentos bron-
136
Sistema respiratorio
Pulmones 137
-8
e
14
;J'

i I
(5
15 \' J 23
\
I
,1 I
I '1 18
II
24 d',1'
,r' \"
,
E Barrera hemato-area vista con !',' \
el microscopio electrnico \ \ si f.'
(ampliacin de DI 1
1
if 'Ir):',
19
O Pared nlveolar y capilares
vistos con el microscopio
fotnico (ampliaCin de e)
18
17
5-
B Sacos alveolares
(ampliacin de Al
'1 Seccin del pulmn.
Divisin del Mbol
bronqUial y vascular
(segn van Hayek)
dades de O,. LiS venas poslcapilares (813)
cursan por el (ejido int<.:r1obulillar e intt.:l
segmentara; cau3 contiene sangn:
procedente del territorio de vari:!s ramas ;lr
leriales. En la profundidad del pulmn 1,,,
venas (A6) encuenlfan el p:tqucte brono,
:trterial y Y:l lo acomp:al1an hasfa el hilio
Alveolos. En ellos ocurre el intercam
bio de gases. La estruct ura fi na de 1,1
barrera hemato-area slo es recono
cible con el microscopio electrnico.
La pared de los alveolos posee 3 tipos
de clul;ls: l. Pneumocitos tipo 1o Cl:
lulas alveolares pequeas (DEI5), de
poca altuId v con extensiones citopls
micas de 0,1 Ilm de espesor, con una
membrana basal (EI4); 2. Pneumoci
tOS tipo IJ o clulas alveolares grande,
(DI6), ms altas y sin prolongaciones,
que producen el surfactante o factor
antiatelectasia, de naturaleza fosfolip-
die;; 3. Macrfagos alveolares (DI7),
capaces de fagocitar polvo (<<clulas de
polvo.. ) o hemoglobina, procedente de
pequeas hemorragias en casos de es-
tasis circulatoria (<<clulas de la insufi-
ciencia cardaca.. ).
Pared capilar. El endotelio (DEI8) eS
de tipo continuo y est cubierto de
una membrana basal. Las membranas
basales del endotelio y del epitelio
alveolar se funden en grandes exten-
siones (DI9); la barrera aire-sangre
consiste en epitelio alveolar (DEI5),
lmina basal (EI9) y endotelio (EI8).
Existen poros (e20), que son comu-
nicaciones entre los alveolos.
En los septas alveolares se observan
redes el,tieas (D2I) y clulas con-
juntivas (D22). En !J entr3da de los
alveolos estas estructuras se entre-
cruzan con fibras musculares lisas
para formar una especie de anillo
basal-. La luz de los capilares inter-
alveolares se reduce por la contraccin
ele miofibroblastos. Los capilares lin-
fticos empiezan fuera del territorio
del lobulillo.
Los contactos de las clulas endotelia-
les de los capilares (E23) son ms per-
meables para los lquidos que los con-
tactos entre los pneumocitos 1(E24).
Estructura del pulmn
Bronquios. Se ramifican de 6 a 12 ve-
ces hasta que su dimetro se reduce
a 1 mm. Se producen los siguientes
cambios en la estructura bronquial:
aumenta el nmero de fibras elsticas
de la adventicia; la forma de los cart-
lagos se vuelve irregular; la altura del
epitelio ciliado y de las clulas cali-
ciformes disminuye y las glndulas
seromucosas des;parecen. Por otra
parte, aparece un manguito de fibras
musculares lisas circulares que se si-
ta recubriendo 13 mucosa y cuya con-
traccin produce pliegues longitudi-
nales y estrecha la luz del bronquio.
Bronquiolos y bronquiolos tenninales.
Los pequeos bronquios (Al) se "unifican
en bronquiolos (A2). De cada uno de stos
nacen .... ) bronquiuios terminales (A3),
cuy::t pared no posee cartlago y es rica en
fibras La tensin el3stic.l de la." fi-
bras mantient: abierta b luz bronquiolar. Las
clulas caliciformcs elesaparecen I(A4),
pleura visceral; (AS), aClno; (A6), rama ele
la vena pulmonar)].
Bronquiolos respiratorios (BC7) y con-
ductos alveolares (CS). Nacen de los
hronquiolos y tienen una longi-
tud de mm v una :lllChura 21rcdedor
de 0,4 mm. epitelio etl chico y su
ed alguna:") cvaginaclOncs de
reeles delgadas denomm"das al\TOlos. Los
bronquiolos respiratorios se ramifican en
conductos .ll\'l'olares (C8), cuya pared est
formadtl por ahcolos. stos tc;minan en sa-
cos .I"cobres (C9). Los alvcolos (CIO) mi-
den de 0,06 ti 0,2 mm e inclu'io ms Cau<J
bronquioiu !l'rmin.d origina linos 200 ;1-
veolos y ambos pulmones contienen uno,,,
:SOO millones (su superficie tutal en inspi-
racin tllcJia es ue unos lO-140 m
2
).
Vascularizacin. Las :-amas de la arte-
ria pulmonar siguen e! rhal brunquial
(Al, 2, 3) A nivel de los bronquiolos respi-
r2l0rio"i los vasos se han convertido en :u-
teriol:ts (BUl. a !a altura dc los conductos
alveolares en precJpilares y, finalmente, los
alveolos se rodean de una red capilar
(Den, CIO). Entre las arteriolas precar"la-
res y las vnubs postcapi!2rcs transcurren
de 4 2 14 cap:!art"s muy 2nasromosado'i en-
tre s, algunos son cortos y sirven par;] el
recambio basal de 0 1 . otros poseen una
mayor longitud y se ponen en funcionJ-
miento CiJ3n(lo se Incrementan las
138 Sistema respiratorio
Pulmones 139
5
5 10 9
109
C Corte frontal.
Plano de los hilios
E Recubrimiento pleural y pericardaco
del diafragma
8 12 11
B Corte frontal.
Mediastino medio
A Lmites de los pulmones y pleura
Vista anterior
D Corte horizontal.
Plano de los hilios
menos amplio que el anterior (v. p-
gina 140).
Consideraciones clnicas: en condicio-
nes patolgicas se puede acumular l-
quido seroso (exudado pleural), pus,
sangre (hemotrax), aire (pneumot-
rax), etc., en la cavidad pleural. Al
reabsorberse pueden darse adheren-
cias de las hojas pleurales que dismi-
nuyen la expansin pulmonar.
Inervacin. La pleura visceral no est iner-
vada; por el contrario, la pleura parietal
posee numerosas terminaciones sensitivas
dolorosas que proceden de ramas de los
nervios intercostales y del [fnico.
Topografa de la cpula pleural y de los
hilios pulmonares. La cpula pleural
(A7), recubierta por la membrana supra-
pleural, sobresale de la caja torcica sea
debido, sobre todo, a la oblicuidad de la
apertura torcica superior. Se sita en la raz
del cuello, en la basc dc un tringulo for-
mado por los msculos escaleno anterior,
lateralmcntc, y el largo dcl cucllo, medial-
mente. En su trayecto hacia la hendidura es-
caJnica, la arteria subclavia se apoya sobre
la vertiente anterior de la cpula pleural; dc
clla sale la artcria vertebral que se dirige ha-
cia el 6. agujero transversario, formando
la bisectriz del ngulo mencionado. Ventral-
mente a la arteria subclavia se encuentra IJ
vena homnima, que cruza la 1.:1 costilla
por delante del escaleno anterior. En un pIa-
no dorsal a la arteria subclavia se sitan los
troncos del plexo braquiallos cuales, como
la arteri:l, alcanun la cavidad axilar a travs
de la hendidura esealnica. El ganglio estrc
liado est colocaelo ventral mente a la cabe-
za de la 1.' costilla. El nervio frnico des-
ciende oblicuamente sohre la cara anterior
del msculo escaleno anterior, cruza la ar-
teria subclavia y se relaciona con la cpula
pleural para entrar en el trax. El pedculo
pulmonar derecho se sita dorsal :1 la ven:1
cava superior (ED8l y al atrio derecho; el
pediculo pulmonar izquierdo es abrazado,
por el arco de la aorta. Ambos pediculos
son cruzados, ventral mente. por el nervio
frnico y, dorsalmente, por el nervio vago.
En el mediastino posterior el esfago
(CDEIOl est, por arriba, a la derecha ele la
aOrta (CDE9l, mientras que por abajo se si
ta delante de la arteria.
Otras estructuras sealadas: (Sil l, tronco
pulmonar; (C13l, bifurcacin traqueal;
(DI5), seala el plano del corte frontal S;
(DI6), el plano del corte frontal C.
Pleura
La serosa de los pulmones se denomi-
na pleura. Posee una hoja visceral, que
recubre el pulmn, y una hoja parie-
tal, que tapiza la cavidad torcica y los
rganos mediastnicos. Esta ltima se
divide en las partes: pleura costal, dia-
fragmtica y mediastnica.
La pleura visceral o pulmonar (Al) est
unida a la superficie del pulmn. Con-
siste en un epitelio mesotelial monoes-
uatificado, una capa rica en fibras co-
lgenas y elsticas y una subpleura
que contiene vasos sanguneos y lin-
fticos. La presin negativa intrapleu-
ral determina el desplazamiento de una
pequea cantidad de lquido desde el
pulmn hacia la pleura visceral.
La pleura parietal, yen especial la cos-
tal (A2), se fijan a la pared. La capa fi-
brosa de la pleura es rica en colgeno
a nivel de las costillas y del pericardio,
y en fibras elsticas sobre el diafrag-
ma. Una capa de tejido conjuntivo, las
fascias endotorcica y frenicopleural,
reviste la pleura en todo el conjunto
msculo-esqueltico de la caja torci-
ca. La fascia endotorcica es muy grue-
sa a nivel de la cpula pleural (A7)
(membrana suprapleural de Sibson);
esta membrana est unida por tractos
fibrosos a la hoja profunda de la fas-
cia cervical ya la apertura torcica su-
perior. En el tejido subpleural se en-
cuentran vasos linfticos a nivel de los
espacios intercostales y del diafragma.
La pleura parietal puede reabsorber
elementos corpusculares, lquido y
aire. (AB3), pericardio.
Cavidad pleural. Es una cavidad vir-
tual que contiene unos mililitros de l-
quido. Constituye una cavidad cerra-
da al continuarse las pleuras visceral
y parietal a nivel del hilio (v. pg 130).
A nivel del diafragma, la continuidad
de las pleuras costal y diafragmtica
determina la formacin del receso o
seno costodiafragmtico (ABCE5). Un
comportamiento similar tiene la pleura
costal y mediastnica que forma el re-
ceso costomediastnico (D6), mucho
140 Sistema respiratorio
Pulmones 141
\
6
Proyeccin de los
pulmones y la pleura
B Vista lateral izquierda
I
!
J,
1,
I
e Vista lateral derecha
A Vista anterior
"
'\
6
5
La incisura cardaca del pulmn se des-
plaza ms hacia la izquierda que la de
la pleura (receso costomediastnico).
Por el contrario, los bordes inferiores
de ambos pulmones, en posicin res-
piratoria media, transcurren 1-2 espa-
cios intercostales por arriba de los l-
mites pleurales. De esta posicin, el
borde pulmonar puede desplazarse en
espiracin profunda l espacio inter-
costal hacia arriba y en inspiracin
profunda I espacio hacia abajo [aper-
tura del receso costodiafragmtico
(AC3)]. La fisura oblicua de ambos pul-
mones transcurre, desde la cuarta vr-
tebra torcica, oblicuamente hacia aba-
jo y adelante hasta el punto en que la
lnea axilar anterior cruza la 6.' costi-
lla. La fisura horizontal del pulmn de-
recho se proyecta desde el punto en
que la lnea axilar media cruza la 4.a
costilla hasta e! esternn. Los tres l-
bulos del pulmn derecho convergen
en las lneas axilares; por tanto, en la
cara dorsal del pulmn derecho slo
se observan los lbulos superior e in-
ferior. El lbulo superior del pulmn
izquierdo contacta con e! diafragma
por medio de la lngula.
Otras estructuras sealadas: AC3, re-
ceso costodiafragmtico; ABC4, re-
borde costal (arcus costalis); A5,
reborde heptico; Bc6, pulmn; B7,
bazo; B8, trayecto de la 9
a
costilla.
Diferencias debidas a la edad. Los lac-
tantes y nios pequeos presentan, normal-
mente, un trax en posicin inspiratoria. En
el transcurso del tiempo, la traccin mus-
cular y la gravedad determinan que el tra-
yecto de las costillas se haga progresiva-
~ l e n l e oblicuo. Durante la vejez disminuye
la capacidad respiratoria, en parte debido
al descenso general de las vsceras y, en
pane, por la disminucin de la movilidad
articular. Adems, el pulmn del anciano
muestra disminucin de la elasticidad y
tendencia al enfisema, procesos mucho ms
marcados en los fumadores.
Proyeccin de la pleura
y los pulmones
La proyeccin de la pleura no cambia
de posicin. Los lmites infcriores de
los pulmones se desplazan, por el con-
u'ario, con la respiracin; estos lmites
pueden determinarse radiolgicamen-
te o por percusin y referirse a los
puntos en que determinadas lneas to-
rcicas longitudinales cruzan a las cos-
tillas.
Lmites pleurales. Lado derecho.
Desde la cpula, a 3 cm por arriba de
la primera costilla (Al), la pleura pa-
rietal se proyecta oblicuamente hacia
el ngulo esternal; a continuacin des-
ciende medialmente al borde derecho
del cuerpo de! esternn hasta la 6." ar-
ticulacin esternocostal. El lmite pleu-
ral se dirige luego hacia afuera y atrs
estando marcado por los siguientes
puntos: lnea medioc!avicular - 7
a
cos-
tilla; lnea axilar anterior -1J.a costilla;
lnea axilar media - 9." costilla; lnea
axilar posterior - 10.' costilla; lnea es-
capular (trazada por el ngulo inferior
de la escpula con e! brazo colgando)
- 11.' costilla; lnea paravertebral - bor-
de inferior de la 12.' costilla. Debido
al origen variable de la porcin lum-
bar del diafragma, el receso costodia-
fragmtico puede alcanzar, a nivel pa-
ravertebral, hasta 2 cm por debajo de
la 12.' costilla. A partir de este punto
el lmite pleural asciende por la regin
paravertebral hasta llegar de nuevo a
la cpula pleural (ver A y C). Lado iz-
quierdo. Los lmites de la pleura son
semcjantes a los descritos anterior-
mente con la diferencia de que el l-
mite anterior, a la altura de la 4.' arti-
culacin esternocostal, abandona el
esternn y se dirige, formando un
arco, hacia el punto donde la lnea me-
dioclavicular cruza el 6.0 arco costal.
Ello es debido a la presencia de! cora-
zn. (A2), corazn.
Los lmites del pulmn coinciden
con los de la pleura a nivel de los vr-
tices pulmonares, detrs del esternn
y a los lados de la columna vertebral.
142 Sistema respiratorio
Pulmones 143
Mecnica respiratoria
Durante la respiracin el volumen del
trax aumenta y disminuye alternati-
vamente. En este efecto participan los
movimientos de las costillas y del dia-
fragma. En la inspiracin (A) aumen-
tan los dimetros anteroposterior (A3)
Y transversal (A2) del trax gracias a
la elevacin de las costillas y el dime-
tro longitudinal (Al) por el descenso
del diafragma; en la espiracin dismi-
nuyen estos dimetros (Bl, 2, 3) (des-
censo de las costillas y elevacin del
diafragma). En cierto modo el diafrag-
ma se comporta como el mbolo de
una jeringuilla (v. tomo 1, pgs. 70 y
104).
Mecnica de la respiracin costal.
El armazn torcico osteoligamento-
so, elstico, adopta una posicin me-
dia de equilibrio cuando no acta nin-
gn msculo. A partir de esta posicin,
durante la inspiracin (A), el ascenso
de las costillas, con su doble curvatu-
ra, produce un incremento de los di-
metros anteroposterior y transversal
del trax; durante este movimiento los
cartlagos costales se cargan de tensin
elslica, de tal modo que, durante la
respiracin tranquila, el trax vuelve
a su posicin normal cuando cesa la
accin de los msculos inspiratorios.
Durante la espiracin forzada (B) la
accin de los msculos disminuye el
"olumen torcico en contra de la elas-
ticidad normal de la caja. Esto es evi-
dente en la respiracin artificial en
la que el trax se comprime, crendose
una espiracin forzada que es segui-
da espontneamente por una inspira-
cin debida a la elasticidad que sita
de nuevo a la caja en posicin media
de reposo. Durante la respiracin tran-
quila actan de msculos inspiradores
los intercostales externos y serratos
posteriores, como espiradores actan
los intercostales internos. Adems de
estas acciones, el tono de los mscu-
los intercostales protege la caja to-
rcica de la presin atmosfrica y de
presiones internas. En la respiracin
costal forzada intervienen como inspi-
radares los msculos escaleno anterior
y esternocleidomastoideo (fijando la
apertura torcica superior), as como
varios msculos de la cintura escapu-
lar; como espiradores actan los ms-
culos de la pared abdominal y el dor-
sal ancho.
Mecnica de la respiracin dia-
fragmtica. Los factores ms impor-
tantes que intervienen en la respira-
cin diafragmtica, aparte del propio
msculo, son las vsceras y muscula-
tura abdominales; el hgado, que fun-
ciona como una especie de mbolo"
es movido en sentido caudal (inspira-
cin) y craneal (espiracin). En la ins-
piracin (A) se acortan las fibras mus-
culares del diafragma, especialmente
las fibras largas de sus inserciones pos-
teriores (A4); el centro tendinoso des-
ciende y los recesos costodiafragm-
ticos se amplan (A5), ms en el lado
dorsal que en el ventral. A travs de
la disminucin de la presin intrapleu-
ral, la ampliacin del dimetro longi-
tudinal torcico tracciona del pulmn
y lo ventila, ms en las bases que en
los vrtices. El centro tendinoso des-
ciende caudal al apndice xifoides del
esternn (A6) y el corazn adopta una
posjcin ms alargada en sentido lon-
gitudinal (AB7). La contraccin d'7 li
musculatura abdominal durante la es-
piracin (B) empuja hacia arriba al h-
gado y al diafragma. La excursin de
las cpulas diafragmticas (AB8) es de
1,5-7 cm, dependiendo de la profun-
didad de la respiracin. En la respira-
cin tranquila e! 75 % de! cambio de!
volumen torcico depende del movi-
miento del diafragma.
Mecanismo costodiafragmtico. En
el adulto se combinan los mecanismos
respiratorios explicados anteriormen-
te. Una respiracin costal til implica
el tono del diafragma, caso contrario
este msculo sera aspirado" hacia el
trax durante la inspiracin. De la
misma manera, una respiracin dia-
fragmtica eficaz presupone el mante-
nimiento del tono de los msculos in-
tercostales.
2-+;--../
8
5
2 - - - - t 1 - ~
Posiciones de la caja torcica y del diafragma.
Vistas anterior (izquierdal y lateral (derecha).
Dibujado a partir de fotografas y radiografas
A InspiraCin
B Espiracin
144 Sistema respiratorio
Pulmones 145
Cintica respiratoria
Respiracin. La presin atmosfrica
comprime los pulmones (Al), a travs
de las vas respiratorias (A2), contra la
pared torcica. Una presin negativa,
menor que la atmosfrica (presin de
Donder), domina en la cavidad pleu
ral cerrada (A3). Por esta razn, el pul
mn no puede despegarse de la pared
torcica, siguiendo sus movimientos
y los del diafragma. Esta presin neo
gativa se debe a que, incluso en espi
racin, la red elstica del pulmn est
distendida; esta distensin se incre
menta todava ms, como es lgico, en
la inspiracin.
Receso costodiafragmtico (A4). En la
espiracin las fibras musculares del
diafragma ascienden desde sus inser
ciones hacia las cpulas en una direc
cin casi vertical. Durante la contrac
cin del msculo las fibras se separan
de la pared al mismo tiempo que el
centro tendinoso desciende hacia el
abdomen; de este modo se crea un es
pacio complementario entre el diafrag
ma y la pared torcica, el receso coso
todiafragmtico, que es ocupado por
el pulmn durante la inspiracin (A4).
El aumento de todos los dimetros too
rcicos durante la inspiracin contri
buye a la ampliacin de este seno. Con
ello el pulmn se dilata y penetra aire
en los pulmones (aire corriente en la
inspiracin normal, volumen de reser
va inspiratorio en la inspiracin foro
zada). En la espiracin tranquila se
expulsa un cierto volumen de aire, lla
mado corriente; en la espiracin foro
zada se elimina, adems, el volumen
de reserva espiratorio, pero todava
persiste aire en el pulmn (volumen re
sidual).
La reflexin de la pleura parietal a ni
vel de la columna vertebral (receso
costomediastnico posterior) ya nivel
del esternn (receso costomediast
nico anterior) tambin contribuye a
aumentar el volumen del pulmn du
rante la inspiracin. El agrandamien
to inspiratorio del pulmn aumenta en
direccin caudal y ventral. Los lbu
los superiores se ventilan ms en el
tipo de respiracin costal que en el dia
fragmtico.
Cambios patolgicos
de la cintica pulmonar
Pneumotrax. Si la cavidael pleural comu
nica con el exterior (B5) (pneumotrax
cxterno o abierto), entra aire en ella (B6) y
desaparece la presin de Donder; la elasti-
cidad del pulmn rctrae el rgano a 1/3 ele
su tamao (B7). Lo mismo sucede cuando
la cntrada del aire resulta de lesin del pul
mn y pleura visceral (pneumotrax inter-
no, cerrado o espontneo). El medias! ino
(B8) se desplaza hacia el lado sano durante
la inspiracin, hacia el enfermo en la espi-
racin (bamboleo mediastinico, peligro de
trastornos circulatorios). Tras el cierre ele la
apertura, el aire de la cavielad pleural se
reabsorbe en pocos das.
Pneumotrax valvular. En esta circuns-
tancia la apertura ele la pared (C9) se como
porta de tal forma que permite la entrada
de aire en la inspiracin pero impide su sa-
lida en la espiracin (CIO). El mediastino
est intensamente desplazado hacia e1laelo
sano, tanto en la inspiracin como en la es-
piracin, con el consiguiente peligro de fra-
caso circulatorio. (C7), pulmn colapsaelo;
(C8), desplazamiento del corazn.
Obstruccin bronquial. El bamboleo me
diastnico se origina tambin por la obstruc-
cin ele un bronquio principal (DlI). En la
inspiracin el pulmn no se expande y la
traccin se ejerce sobre el mediastino que
se desplaza hacia el lado enfermo (08). En
la espiracin el pulmn no se vaca y em-
puja al mediastino hacia el laelo sano (fra
caso circulatorio).
Respiracin con presin positiva. En
caso de parlisis de 1J musculatura respira-
toria (por ejemplo por inyeccin ele curare
durante operaciones) o de pneumotrax
bilateral, puede mantenerse la respiracin
insuflando rtmicamente aire en las vas
respiratorias, bien mediante un aparato es-
pecial o por meelio ele la llamada respira
cin boca a boca.
A Normal
B Pneumotrax
e Pneumolrax
valvular
D Obstruccin
bronqUial
{segn Pernkopf}
Espiracin Inspiracin
146
Glndulas endocrinas 147
e Glndula endocrina
sin folculos
B Glndula endocrina
con folculos
D Panormica de las
glndulas endocrinas
A Glndula exocrina
El trmino glndula se aplica habitual-
mente al tipo glandular exoepitelial.
Estos rganos son epitelios secretores
reunidos y rodeados por tejido con-
juntivo. El epitelio secretor puede te-
ner dimensiones microscpicas o me-
dir varios centmetros. Segn la forma
de las piezas terminales o extremos
secretores se distinguen glndulas aci-
nosas (en forma de baya), alveolares
(semejantes a los alveolos pulmonares)
y tubulares; las glndulas mixtas po-
seen partes tubulares y acinosas o al-
veolares. Se habla de glndula ramifi-
cada cuando varias piezas terminales
abocan a un conducto excretor; cuan-
do, a su vez, e! conducto excretor est
tambin ramificado, se habla de gln-
dula compuesta.
Segn e! modo de extrusin de los
productos de secrecin se distinguen,
microscpicamente, glndulas ecrinas,
apocrinas y holocrinas (v. pg. 150).
Las glnelulas pueden tambin clasifi-
carse de acuerdo con la composicin
qumica de! producto de secrecin.
Desgraciadamente no siempre se pue-
den identificar estos productos histo-
qumicamente, aunque e! diagnstico
histoqumico se completa con los de-
talles microscpicos y ultraestructura-
les, as como con el estudio de! rbol
excretor.
Glndulas endocrinas
Son las siguientes: hipfisis (DI), ep-
fisis (D2), tiroieles (D3), paratiroieles
(D4), corteza y mdula suprarrenales
(D5), islotes pancreticos (D6) y gln-
dulas sexuales (D7). Adems, tienen
funcin endocrina partes de! dienc-
falo y agregaciones epiteliales del trac-
to gastrointestinal. Las clulas endocri-
nas dispersas o difusas son trataelas
con cada rgano en particular; en ge-
neral, segregan hormonas peptdicas
y/o monoaminas.
Los epitelios de las glnelulas exocri-
nas muestran una diferenciacin po-
lar. Su polo basal capta del lquido in-
tersticiallas sustancias necesarias para
la sntesis ele los productos de secre-
cin (aminocidos, azcares, etc) y su
polo excretor lanza estos productos a
los canales de excrecin. (A, flechas
rojas). El mecanismo de excrecin se
describe en la pgina 150 Los produc-
tos de secrecin pueden formarse ms
o menos continuamente (p. ej., el su-
dor) o bien discontinuamente, bajo el
influjo de determinados estmulos (p.
ej., saliva).
Glndulas exocrinas
Glndulas
Las glnelulas pueelen clasificarse si-
guienelo eliferentes criterios (v. pgi-
na 150). As, ele acuerelo con la presen-
cia o ausencia ele coneluctos excreto-
res, se elistinguen glnelulas exocrinas
y enelocrinas.
Las glnelulas exocrinas (A) crecen por
invaginacin elel ectoelermo o enelo-
elermo, convirtinelose la comunica-
cin que persiste con el exterior en
conelucto ele secrecin. El producto de
secrecin se vierte hacia el exterior (p.
ej., glndulas sudorparas y sebceas
de la piel) o hacia el interior de! cuer-
po (glndulas de! tracto gastrointes-
tinal).
Las glndulas endocrinas pueden bien
originarse por un mecanismo semejan-
te al anterior, perdindose a continua-
cin la unin con la superficie [p. ej.,
glndula tiroides, con formacin de fo-
lculos (B); glndula paratiroides, sin
formacin de folculos (C)] o bien a
partir de clulas en e! seno de! tejido
conjuntivo (p. ej., clulas de Leydig del
testculo; islotes ele Langerhans de!
pncreas). Sus productos de secrecin
se denominan hormonas, las cuales se
eliminan a la sangre o linfa y, a travs
de! sistema circulatorio, alcanzan todo
el cuerpo.
149
11-END
7 Neuro-
hormona
y-LPH
'"
'"
6 Neuro-
transmisor
Noradrenalina Somatoestatina
Encefalina
Neurotensina
Vasopresina
Oxitocina
Oopamina Encefalina
Colecistoquinlna ICCKI
Prolactina
Serotonina Sustancia P
TRF
Calcitonina
Neurotensina
3 Monoaminas y pptidos
coincidentes en una clula
Glndulas endocrinas
cr-MSH CLIP
5 Secrecin
paracrina
y-MSH
Molcula madre: pro-opiomelanocortina
Lineas verticales:
Pares de aminocidos bsicos: escisin hormonas peptdicas activAs.
MSH, hormona melanocitoestimulante; CLIP, pptido del lbulo intermedio seme-
jante a corticotropina; LPH, hormona lipotropa; END, endorfina.
Somatostatina + Encefalina
Sustancia P + Encefalina
Corticolropina + Encefalina
Corticotropina + Vasopresina
Vasopresina + Dinorfma
Oxilocina + Encefalina
Oxitocina + Colecistoquinina (CCKI
TRF
o
+ Somaloeslatlna
TRF + Somatotropina
TRF + Sustancia P
lO Factor liberador de lirotropina)
4 Secrecin
endocrina
2 Pptidos de distintos precursores
coincidentes en una clula
I Pptido seal
Los productos hormonales sintetiza-
dos pueden sufrir distintos destinos:
segregarse a la sangre (4) o influir las
clulas vecinas [secrecin paracrina,
(5)]. Sustancias que actan como hor-
monas en el organismo en general, se
comportan como neurotransmisores o
neuromoduladores en el sistema ner-
vioso central y perifrico (ami nas y
pptidos) (6). Algunas neuronas lanzan
los productos sintetizados a la sangre
[neurohormonas (7), v. pg. 156]
Sistema APUDo No est suficiente-
mente aclarado el origen de las clu-
las endocrinas aminrgicas y peptidr-
gicas. A favor de una procedencia
comn estn los hechos siguientes: 1.
Todas ellas son capaces de formar pp-
tidos de bajo peso molecular con ac-
cin hormonal; 2. Captan o sintetizan
aminas higenas a partir de sus ami-
nocidos precursores, a los que toman
de la sangre, almacenan y decarboxi-
lan. Por estas razones, en 1968 Pearse
denomin esta poblacin celular
Amine and/or Precursor Amine Upta-
ke and Descarboxylation Cells, en si-
glas clulas-APUD. Algunos autores
opinan que todas estas clulas provie-
nen de la cresta neural (v. tomo 3).
Tienen inters en patologa, ya que
existen tumores funcionantes o apu-
domas que producen sntomas carac-
tersticos.
y protenas (p. ej., hormona del creci-
miento, gonadotropinas).
Las clulas endocrinas pueden produ-
cir ms de una hormona.
Las distintas hormonas fabricadas por una
clula determinada pueden derivar de un
precursor comn (prohormona), el cual es
escindido en determinados lugares; ejem-
plo de ello son todos los pptidos deriva-
dos de la pro-opiomelanocortina (1); sin
embargo, tambin pueden originarse de
precursores distintos (pg. 149,2 Y3). Asi-
mismo, una clula puede realizar los pro-
gramas para la sntesis de diferentes hor-
monas.
Sistema endocrino
148
Las glndulas endocrinas son los r-
ganos integrantes del sistema endo-
crino que slo producen hormonas.
Otros rganos, por el contrario, reali-
zan predominantemente otras funcio-
nes pero, al mismo tiempo, poseen c-
lulas productoras de hormonas. Se les
puede denominar rganos con activi-
dad endocrina y el ms extenso de
ellos es el sistema gastro-intestinal.
Hormonaso Pequeas cantidades de
hormonas controlan y regulan el me-
tabolismo celular activando determi-
nados enzimas. Es importante la me-
dida de los niveles hormonales en
sangre dado que tanto la sobreproduc-
cin como el dficit hormonal son
causa de enfermedad. Como muchas
hormonas no son especficas, muchas
insuficiencias hormonales en el hom-
bre se pueden tratar con hormonas
procedentes de animales. Algunas hor-
monas se sintetizan tambin en el la-
boratorio. La constancia de la concen-
tracin de hormonas en el plasma es
consecuencia de un complejo meca-
nismo de control; la mayora de las
glndulas de secrecn interna segre-
gan ms hormonas cuando disminu-
ye su concentracin en sangre y al
contrario (retroaccin feed back ne-
gativa); en esta regulacin participa,
frecuentemente, el sistema nervioso.
Algunas hormonas ejercen sus efectos
interactuando con otras. Aunque la
sangre reparte las distintas hormonas
por todo el cuerpo, slo responden
aquellas clulas que poseen recepto-
res especficos para ellas. La accin de
las hormonas puede traducirse en
cambios morfolgicos.
Las hormonas se pueden clasificar por
su composicin qumica: ami nas (no-
radrenalina, adrenalina, dopamina,
melanotonina, serotonina), esteroides
(p. ej., mineralcorticoides, glucocor-
ticoides, hormonas sexuales), pptidos
(p. ej., hormonas reguladoras hipota-
lmicas, hormonas gastrointestinales)
150 Sistema endocrino Glndulas endocrinas 151
E Secrecin apocrina
o Secrecin eccrina
F Secrecin holocrina
Esquema de las formas
de secrecin vistas
con el microscopio fotnico
! ~ ...~ ..........82 .... ;........... ;:o
l!!J
5--+--iCl.
D
Sntesis de una
secrecin de
contenido proteico
Esquema de las formas de excrecin vistas con el microscopio electrnico
A, e Excrecin sin prdida de membrana
(secrecin eccrina, crinocitosisl
B Excrecin con prdida de membrana
(secrecin apocrinal
sintetizan en el retculo endoplsmi-
co liso.
Liberacin (excrecin). Se distin-
guen tres mecanismos de excrecin:
Crinocitosis o secrecin sin libe-
racin de membranas celulares.
Las vesculas secretoras, formadas en
el aparato de Golgi, se adhieren a la
parte interna de la membrana celular
del polo secretor (C7). En la zona de
contacto la membrana de la vescu1:l
es incorporada a la membrana celular
con lo que queda una apertura para la
expulsin del contenido de la vescu-
la al espacio extracelular (CS). En al-
gunos casos los productos de secre-
cin no estn rodeados por membrana
eliminndose por crinocitosis Al mi-
croscopio electrnico este proceso se
denomina secrecin eccrina (D).
La secrecin con liberacin de
membranas es bien conocida en la
glndula mamaria. Las gotculas con-
teniendo grasa empujan y evaginan la
membrana celular (B9), eliminndose
rodeadas por una membrana. Al mi-
croscopio de luz se denomina al pro-
ceso secrecin apocrina (E). Esta for-
ma de secrecin, que probablemente
se da tambin en otras glndulas, im-
plica no slo la eliminacin de mem-
brana celular sino tambin de una pe-
quea fraccin de citoplasma.
Secrecin con muerte celular. En
algunas glndulas las clulas se cargan
tanto de granos de secrecin que mue-
ren, desapareciendo las membranas
del RE Ydel aparato de Golgi. Al mis-
mo tiempo se observa picnosis y dis-
gregacin nuclear. Microscpicamente
se habla de secrecin holocrina (F).
Secrecin hormonal
Se denomina secrecin a la sntesis ce-
lular de una sustancia y su posterior
liberacin. Aunque la secrecin se pro-
duce, principalmente, en las glndulas
tambin ocurre en otras clulas (p. ej.,
sntesis y liberacin de precolgena
por los fibrocitos durante la formacin
de fibras de colgena en el conjunti-
vo). La secrecin es, eventualmente,
controlada por el sistema nervioso
autnomo.
Sntesis. La sntesis de productos de
secrecin de naturaleza proteica ocu-
rre de la misma forma que la sntesis
de protenas en general. En los genes
(cido desoxirribonucleico de los cro-
mosomas) se origina una matriz de
cido ribonucleico mensajero (m-
RNA); estas molculas emigran del n-
cleo (Al) al citoplasma para asociarse
con los ribosomas, orgnulos com-
puestos de cido ribonucleico ms es-
table (r-RNA). Los ribosomas con las
membranas del retculo endoplsmi-
ca RE constituyen el retculo endo-
plsmico granular REG o ergastoplas-
ma (A2). Otro tipo de molculas de
cido nucleico, llamado de transfe-
rencia (t-RNA), se une especficamen-
te a los aminocidos aportados por
el plasma sanguneo (A3) y luego se
ordenan de acuerdo con el mensaje
expresado por la secuencia de triple-
tes de bases nitrogenadas del m-RNA.
A medida que se ordenan las mol-
culas de t-RNA, enzimas activados sin-
tetizan los enlaces peptdicos con lo
que se forman molculas de prote-
na con una secuencia de aminocidos
especfica. Las protenas as forma-
das alcanzan el aparato de Golgi (A4)
a travs de las cisternas del REG. En
el aparato de Golgi se empaquetan
y maduran los productos de secrecin
(A5). Al microscopio fotnico el apa-
rato sintetizador de protenas se carac-
teriza por su intensa basofilia: as se
detecta elnucleolo (A6), lugar de sn-
tesis del r-RNA, y el ergastoplasma
(A2). Otras hormonas de naturaleza
no proteica, como las esteroideas, se
152 Sistema endocrino Hipotlamo 153
Panormica de las principales eferencias del sistema hipotlamo-hipofisario humano
(Las denominaciones corresponden a la Nomcnclalura de Hormonas Peptdicas de la Comisin
de Nomenclatura Bioqumica. 1974)
.. La existencia de estas sustancias es postulada por hallazgos indirectos, su constitucin qumi-
ca es incicna. Los traductores han conservado los nombres y siglas en ingls por ser interna-
cionalmcnte utilizados. Modernamente suele emplearse el trmino hormona en vcz de factor,
ej. PRH por PHI'.
Sistema hipotlamo-hipofisario
El hipotlamo corresponde a la parte
baja del diencfalo y, funcionalmen-
te, es el rgano de control superior de
las glndulas endocrinas (para sus te-
rritorios nucleares ver volumen 3, p-
gina 182).
El hipotlamo manda dos tipos de efe-
rencias: nerviosas y hormonales. Las
eferencias nerviosas descienden por e!
tronco de! encfalo y hacen sinapsis
con ncleos motores viscerales, en re-
lacin con respuestas vegetativas de
tipo emocional (v. tomo 3, pg 184).
Las eferencias hormonales regulan la
secrecin de las glndulas endocri-
nas perifricas a travs del sistema
hipotlamo-hipofisario. Las sustancias
que median este control se denomi-
nan ,neurohormonas; stas se definen
como sustancias activas que se pro-
ducen en neuronas de tipo neuro-
secretor y que alcanzan los rganos
efectores a travs de la sangre. Sin
embargo, muy pocas neurohormonas
actan directamente sobre los rganos
perifricos; la mayora de ellos son
conducidos al lbulo anterior de la hi-
pfisis cuyas clulas producen hormo-
nas glandulotropas. Estas ltimas, a su
vez, regulan la secrecin de las gln-
dulas endocrinas perifricas, cuyas
hormonas ya actan sobre los rganos
efectores. El hipotlamo y la hipfisis
forman una unidad funciona!.
1. Sistema hipotlamo-neurohipo-
fisario (hormonas efectoras)
Hipotlamo. La oxitocina y vasopre-
sina son neurohormonas hipotalmi-
cas que actan directamente sobre los
rganos efectores sin la mediacin de
la adenohipfisis. Son conducidas por
axones hasta la neurohipfisis desde
donde pasan a la sangre.
La neurohipfisis no produce ningu-
na hormona, siendo una simple esta-
cin de paso en la secrecin de vaso-
presina y oxi tocina.
No hay acuerdo en la definicin de la neu-
rohipfisis. Frecuentemente se incluye en
ella slo el lbulo posterior de la glndula.
Otros autores, en un sentido ms amplio,
describen una porcin proximal, la eminen-
cia media, y otra distal, que corresponde-
ra al lbulo posterior propiamente dicho.
11. Sistema hipotlamo-adenohipo-
fisario (hormonas de control)
El hipotlamo controla la adenohip-
fisis produciendo hormonas de con-
trol que estimulan o inhiben la pro-
duccin y liberacin de hormonas
tropas por parte de esta glndula. Las
hormonas tropas a su vez regulan la se-
crecin de las glndulas endocrinas
perifricas. Las hormonas de control
estimuladoras se conocen tambin
con el nombre de factores liberadores
(<<re!easing factors) o liberinas; las in-
hibidoras se llaman asimismo factores
inhibidores (<<release-inhibiting fac-
tors) o estatinas. Las hormonas de
control producidas en el hipotlamo
son transportadas por axones a la emi-
nencia media, tuber cinereum o infun-
dbulo y desde all, por e! sistema por-
ta hipofisario a la adenohipfisis.
Tres hormonas de la adenohipfisis se
componan como efectores: la soma-
totropina u hormona de! crecimiento,
la prolactina y la melanotropina. s-
tas actan sobre los rganos efectores
sin la mediacin de glndulas endo-
crinas perifricas. Adems de stas,
la adenohipfisis produce hormonas
glandulotropas que estimulan la pro-
duccin y secrecin de hormonas pe-
rifricas. Las hormonas perifricas, a
su vez, actan retroactivamente sobre
e! hipotlamo y la adenohipfisis. La
retroaccin es de tipo negativo (feed-
back negativo); es decir, e! aumento en
sangre de hormona perifrica inhibe
e! hipotlamo y la hipfisis y al con-
trario.
Hormonas
hipotalmicas
A. Hormonas de control
(factores liberadores
-{(releasing- e inhihiclores
-{(reiease inhibiting)
Foliherina (Follicle stimulating
hormone-reieasing factor
= FSH-RF)'
Luliberina (Luteinizing
hormone-reieasing factor =
LH-RF fLHF])
Corticolibcrina (Corticolro-
pin-relcasing factor = CRF)
Tiroliberina (Thyrotropin-re-
leasing factor = THF)
Somatoliberina (Somato-
tropin-rC!easing factor;
growth hormone-releasing
factor = GH-RF)
Somatoslatina (Somatotropin-
release inhibiting factor)
Melanoliberina (Mclanotropin-
re1easing factor = MRF)*
Me!anoestatina (Melanotropin-
release inhibiting factor =
MIF)'
Prolactolibcrina (Prolactin-
rcIeasing factor = PRF)*
Prolactostatina (Prolactin-
releasing inhibiting factor =
1'11'; dopamina)
B. Hormonas efectoras
Occitocina (Oxitocina = OXT)
Vasopresina (= VP;
= adiuretina = ADI-I)
Hormonas
adenohipofisarias
I. Hormonas glandulo-
tropas
\. Hormonas gonadotropas
a) Folitropina (Follicle stimu-
lating hormone = F5H)
b) Lutropina (Luteinizing
hormone = LH;
= Intersticial cel! stimula-
ting hormonc = ICSH)
2. Hormonas glandulotropas
no gonaelolfopas
d) Corticotropina (Adreno-
corticotropic hormone
= ACTH)
e) Tirotropina (Thyrotropie
hormone = TSH)
11. Hormonas efectoras
a) Somatotropina (Somatotro-
pie hormone = STH;
= growth hormone =
GH)
b) Melanotropina (Melanocy-
te stimulating hormone =
MSH)
e) Prolactina (Mamffiotropic
hormone = PRL)
Glndulas perifricas
o accin principal
Estimula 13 maduracin del fo-
lculo y la espermatogncsis
Clulas intersticiales (ovario y
testculo). Estimula la ovula-
cin y la luteinizacin e1el fo-
lculo (o la secrecin de testos-
terona)
Estimula el crecimiento y la se-
crecin de corticoesteroides
suprarrenales
Estimu13 el crecimiento y la se-
crecin de hormonas tiroideas
Estimula el crecimiento
En el hombre, probablemente,
antiopioide endgeno
Estimula la secrecin de leche,
mantiene funcionante el c u c r ~
po lteo (roedores)
Contraccin de la musculatu-
ra lisa sensibilizada
Reabsorcin de agua
154 Sistema endocrino Sistema hipotlamo-neurohipofisario 155
2


C Clula neurosecretora
D Neurosecrecin
(microfotografa electrnica)
A. Zonas neuroseeretoras
del hipotlamo.
VISta panormica
\Y
O
B Sistemas
(roJo), e
(negro)
y, a su nivel, la neurosecrecin
dona las terminales para pasar a los
pilares sanguneos (B8).
Hipfisis
La hipfisis o glndula pituitaria pesa
0,6 g y se aloja en la fosa hipofisaria
de la silla turca del esfenoides (v. tomo
1, pg. 290). Consta de un lbulo ant.
o adenohipfisis (A9) y uno post. o
neurohipfisis (A3). La primera,
dular, deriva dcl endodermo del techo
de la faringe; la seg. es una evaginacin
del di encfalo (v. tomo lIJ, pg 188).
La adenohipfisis se divide en:
a) Una porcin distal (pars distalis o
prehipfisis).
b) Una porcin o lbulo intermedio.
e) Una porcin infundibular (pus
beralis), que se adhiere desde
lante al tallo hipofisario.
La neurohipfisis est unida al
potlamo por el infundbulo o tallo
hipofisario. La eminencia media
siste en la parte proximal del
bulo, adyacente al tercer ventrculo; la
parte distal del mismo se llama tallo in
fundibular (v. tomo 3 y pg. 152). Se
denomina tambin tuber cinereum.
Topografa de la hipfisis. La silla
turca limita a ambos lados con el seno
cavernoso. Ventralmente la hipfisis se
relaciona con el quiasma ptico, que
puede daarse por la compresin de
un tumor hipofisario, con la
cin de una hemianopsia bitemporal
(v. tomo 3). La hipfisis est cubierta
por un tabique de duramadre (tienda
hipofisaria o diafragma de la silla), el
cual est atravesado por el tallo
dibular. Cranealmente al diafragma se
encuentra el tuber cinereum o
nencia media, que corresponde al
lo del diencfalo y est rodeado por
el crculo arterial del cerebro o
gono de Willis. El suelo de la silla
ca es el techo del seno esfenoida!. La
hipfisis es accesible
te por las fosas nasales y dicho seno.
Hipotlamo
Los somas de las neuronas
cretoras del sistema
rohipofisario se encuentran en los
ncleos supraptico (ABI) y
tricular (AB2). Estos ncleos son
nocelulares y los axones de sus
ronas terminan en la neurohipfisis
(AB3). Las neurohormonas, que se
sintetizan en el soma celular se unen
a un transportador, la neurofisina,
curriendo luego por los axones hasta
alcanzar la neurohipfisis. La
crecin (= neurohormona +
portador) es demostrable
camente en el pericarion (C4), axn
(CS) y terminales axnicos (CG), las
cuales liberan las hormonas en la
rohipfisis (Bargmann, Scharrer). Los
axones con neurosecrecin forman el
tracto (B7).
Con el microscopio ptico son
tectables unos acmulos de
crecin, los cuerpos de Herring. La
neurosecrecin puede permanecer
acumulada en los terminales axnicos
(D); consiste en grnulos elementales
de 100 a 300 nm de dimetro
dos de una membrana.
Neurohipfisis
La neurohipfisis consiste en un
rejado de clulas gliales (pituicitos). No
existen neuronas. Los capilares son
muy abundantes. La neurohipfisis es
una regin neurohemtica (v. pg. 156)
Hormonas. La vasopresina eleva la
presin arterial y estimula la
cin de agua en los tbulos renales.
Cuando disminuye aumenta la
sis y, en circunstancias patolgicas, se
produce una diabetes inspida. La
tocina induce contraccin de ciertas
fibras musculares lisas, como las del
miometrio (induccin del parto) y las
de los acinos de la glndula mamaria
(secrecin de leche).
1. Sistema hipotlamo-
neurohipofisario
156 Sistema endocrino Sistema hipotlamo-neurohipofisario 157
Vasos y nervios de la hipfisis. Las
arterias hipofisarias son ramas de la ca-
rticla interna (v. pg. 58). Estas arte-
rias se dirigen hacia la eminencia me-
dia y tallo infundibular y forman, entre
otros, vasos especiales (v. tomo 3, p-
gina 188). Las venas drenan al seno
cavernoso. La hipfisis, aparte de los
haces neuroendocrinos, recibe fibras
nerviosas simpticas procedentes del
plexo carotdeo interno.
11. Sistema hipotlamo-
adenohipofisario
Hipotlamo
Hormonas. En la pgina 153 se resu-
men las hormonas de control (<<relea-
sing factors, release inhibiting fac-
tors) producidas en e! hipotlamo.
Neuronas del ncleo infundibular
(ABI), situado en la regin hipotal-
mica media, regulan la liberacin de
hormonas de control. stas se sinteti-
zan en clulas neuroendocrinas ms o
menos dispersas en e! hipotlamo yes-
timulan o inhiben la liberacin de hor-
monas adenohipofisarias. La mayora
de estas ltimas son de tipo glandulo-
tropo, es decir, estimulan la sntesis y
liberacin de hormonas por las gln-
dulas endocrinas perifricas (tiroides,
suprarrenales y gnadas). Las hormo-
nas de control son sintetizadas por so-
mas neuronales hipotalmicos y con-
ducidos por los axones (e) [tracto
tuberoinfundibular (B2)] a la eminen-
cia media.
La sntesis de luliberina (LRF, LH RH), soma-
tostatina (SR1F) y tirolberina (TRIi) ocurre
en neuronas dispersas en la zona periven-
tricular del hipot:lamo. La produccin de
corticolberina (CRJ-l) ocurre, por el con-
trario, en un grupo reunido en
el ncleo paraventricular. Finalmente, en el
ncleo infundibular se encuentran entre-
mezcladas neuronas que forman prolacto-
(PIF = dop:llllina), corticotropina
lestas neuronas pueden contener tambin
prolactina y somatolberina (GJ-l-RJ-l)]. Por
otra parte, el ncleo infundibular (bien de-
limitado, situado en la pared del infundbu-
10 Yde tipo parvocelular) contiene aferen-
cias de otras regiones cerebrales y rcgula b
liberacin de hormonas de control a nivel
de la en1inencia media. Tocios los grupos
neuronales clescritos mandan axoncs amic-
Inicos a la eminencia media y aunquc cada
uno de ellos constituye per se un sistema
cerrado, forman en conjunto el tracto tu-
beroinfunclihular (H2).
Eminencia media
Este trmino se aplica a la parte pro-
ximal de! infundbulo, es decir, a
aquella porcin de! sue!o de! tercer
ventrculo en la que se fija el tallo
hipofisario. La parte dorsal de esta
zona, que se extiende hacia los tubr-
culos mamilares, se denomina por los
anatmicos tuber cinereum. Los capi-
lares de la eminencia media -ovillos
vasculares que penetran radialmente
desde el exterior en el tallo hipofi-
sario- estn rodeados de espacios
conjuntivos en los que terminan los
axones de las neuronas neurohormo-
nales, descargando en ellos las hormo-
nas de control. Estos capilares (B3)
forman vnulas (B4) que alcanzan la
adenohipfisis donde se resuelven en
otra red capilar (AB5). Aeste conjun-
to de vasos se le llama sistema porta
hipofisario y constituye la va de unin
entre eminencia media y lbulo ante-
rior de la hipfisis. Morfolgicamen-
te las neurohormonas aparecen como
grandes vesculas de ncleo denso en
los axones y sus terminales.
Circuitos reguladores. La produc-
cin y liberacin de neurohormonas
puede tener un control humoral (a par-
tir de la sangre que irriga e! hipotla-
mo) o nervioso [(BI), amarillo]. Un
ejemplo de! primero es la secrecin de
vasopresina cuando aumenta la pre-
sin osmtica de! plasma; ejemplos
del segundo son las influencias psqui-
cas sobre el ciclo ovrico y la libera-
cin de oxitocina por estimulacin
tctil de las mamas.
A Territorios neurosecretores
del hipotlamo
B Esquema de los sistemas hipotlamo-
adenohipofisario (en rOJol
e hipotlamo-neurohipofisario len negrol
e C Clula neurosecretora
158 Sistema endocrino
Hipfisis 159
Adenohipfisis
Hormonas. En el cuadro de la pgi-
na 153 se da una panormica de las
hormonas adenohipofisarias efectoras
y glandulotropas. El dficit funcional
de hormonas gonadotropas se tradu-
ce en insuficiencia gonada!. El dficit
de hormona del crecimiento da lugar
a enanismo hipofisario y su hiperfun-
cin durante el crecimiento a gigantis-
mo; al terminar ste aparece un cua-
dro de acromegalia (agrandamiento de
las partes acras: pabellones auricula-
res, nariz, mentn, manos y pies).
La adenohipfisis cubre por delante el
tallo hipofisario (porcin tuberal) y
limita con la neurohipfisis por la
porcin intermedia (Al); el resto cons-
tituye la mayor parte de la glndu-
la (lbulo anterior o porcin distal
(AB2)J. El hipotlamo (AS) se conexio-
na con la neurohipfisis (AB3) a tra-
vs del infundbulo (A4).
La adenohipfisis consiste en cordo-
nes irregulares y nidos de clulas epi-
teliales rodeados de una red de fi bras
conjuntivas poco densa. Entre las c-
lulas epiteliales se disponen capilares
sinusoidales de paredes delgadas. El
rgano est envuelto por una cpsula
conjuntiva que, a nivel de la porcin
tuberal, lleva arterias y vasos portales
a la glndula (pg. 157, B); debajo de
la cpsula existe un plexo venoso.
Las clulas adenohipofisarias pueden
diferenciarse por diferentes tcnicas de
tincin. Las caractersticas tintoriales
retlejan la naturaleza qumica del con-
tenido celular. Las clulas que recha-
zan los colorantes se denominan cro-
mfobas, las que lo aceptan cromfilas
y stas a su vez se dividen en acidfi-
las y basfilas; por tanto se distinguen
tres grupos celulares.
Las proteohormonas 5TH y prolacti-
na (PRL) se originan en clulas acid-
filas que se tien con el orange G (C6).
La proteohormona ACTH y las gluco-
proteinhormonas T5H, FSH, LH Y
M5H se forman en clulas basfilas
PAS-positivas (CS). Las clulas crom-
fobas pertenecen a tres tipos: 1. Clu-
las degranuladas o vacas de los ti-
pos cromfilos; 2. Clulas estrelladas
con largas y finas prolongaciones que
rodean grupos de clulas glandulares
y dividen la glndula en reas; 3. C-
lulas madre capaces de diferenciarse
en otros tipos celulares.
Las clulas productoras de hormonas
pueden identificarse especficamente
con mtodos inmunocitoqumicos.
Aunque las clulas de las distintas cla-
ses estn entremezcladas tienden a for-
mar grupos: las acidfilas formadoras
de somatotropina y prolactina se en-
cuentran, predominantemente, dorsal
y lateralmente; las basfilas contenien-
do ACTH y MSH (o lipotropina) tien-
den a acumularse en la parte central
y anterior de la glndula; las produc-
toras de TSH, basfilas, se observan en
la parte anterior de la porcin central;
finalmente, las que sintetizan FSH y LH
prefieren las partes laterales del rga-
no. Las clulas madre no tienen una
situacin predominante; las clulas
cromfobas degranuladas se observan
junto a todos los tipos de clulas fun-
cionantes y las clulas cromfobas es-
trelladas cursan con sus prolongacio-
nes por la totalidad de la glndula.
Los grupos anteriores se caracterizan ul
traestrucluralmente por su contenido en
grnulos rodeados de membrana (vesculas
con ncleo denso). El tamao de las ves-
culas oscila entre 140 y 600 nm y depende
del tipo de hormona que contienen y de
su estado funcional. Adems, los clulas se
distinguen entre s por el ergasroplasma y
el aparato de Golgi. El mecanismo de secre-
cin es de tipo eccrino (v. pg. 150). La in-
munocitoqumiGI permite demostrar espe-
cficamente el tipo de hormona producido.
3 4
A Panormica del hipotlamo
y de la hipfisis
B Panormica de los
lbulos hipofisarios
C Citologa de la adenohipfisis
(ampliacin de BI
160 Sistema endocrino
Epfisis - Suprarrenal 161
E Suprarrenal izquierda.
Corte de suprarrenal.
Vase pg. siguientel
B Situacin de la epfisis.
Corte rnediosagital
-7
D Suprarrenal
derecha
C Corte histolgico
de la epfisis
A Situacin de la epfisis
Vista dorso-superior
del diencfalo y mesencfalo
y linftiCOS; las arterias y nervios pe-
netran, por el contrario, por numero-
sos lugares. Las glndulas estn envuel-
tas por una cpsula que irradia al
interior del rgano. Atravs de la cp-
sula trasluce un color amarillento por
el alto contenido lipdico de la gln-
dula. Al seccionar el rgano fresco se
distingue la corteza (E9), ms ancha y
de color amarillo-marrn, y la medu-
la (EIO) gris-rojiza.
Hormonas. La corteza produce nu-
merosas hormonas (corticosteroides o
corticoides) que se pueden ordenar en
tres grupos: los mineral-corticoides (p.
ej., aldosterona) regulan el
Na/K (retencin de Na y excreClon de
K) y el equilibrio acuoso. Los gluco-
corticoides (p. ej., cortisol) disminu-
yen el consumo celular de glucosa,
con el consiguiente aumento de la glu-
cemia, y regulan la gluconeognesis.
Por otro lado, los gIucocorticoides in-
hiben los procesos inflamatorios al re-
ducir la actividad fagocitaria de granu-
locitos y monocitos, y disminuir los
linfocitos sanguneos. Las situaciones
de estrs aumentan la actividad su-
prarrenal. La hiperfuncin suprarre-
nal o la sobredosificacin conduce al
sndrome de Cushing con obesidad y
cara de luna llena; la hipofuncin a
la enfermedad de Addison, con dis-
minucin de las defensas que puede
evolucionar a la muerte. Tambin se
originan en la suprarrenal andrgenos,
cuya hiperproduccin en la mUjer se
traduce por virilizacin (sndrome
adrenogenital). En pequea cantidad
se producen hormonas sexuales feme-
ninas. Suprarrenales
La suprarrenal est compuesta por dos
rganos endocrinos de origen y fun-
cin distintos, la corteza y la medula
suprarrenales. Se sita sobre el polo
superior del rin y, aunque separa-
da de l por grasa, est incluida en la
cpsula renal. Pesa unos 5 g. La forma
de la s' 'prarrenal derecha es triangu-
lar (D7); la de la izquierda (D8) semi-
lunar. En su cara posterior posee un
hilio por el nue salen una gruesa vena
Epfisis (Corpus pinealel
La epfisis (ADl) tiene una longitud de
unos 12 mm y se origina como una
evaginacin posterior del tech? del
tercer ventrculo. Tiene forma cOnlca
y se sita entre los tubrculos
gminos superiores del mesencefalo
(AD2); las riendas o habnulas (AD3)
unen la glndula al resto del dlen-
cfalo.
Filogenticamente comienza siendo
un rgano sensorial que aboca a la su-
perficie (ojo parietal de los
pero a lo largo del desarrollo las celu-
las receptoras se transforman en secre-
toras.
Hormonas. L1: hormona epifisaria o mela-
tonina se forma enzimticamentc a partir de
la serolonina. Produce en los anfibios una
contr;iccin de los melanocitos con el con-
siguiente aclaramiento de b piel; su accin
es, por tanto, antagnica con respecto a la
melanotropina de la adenohipfisis. En la
rata la melatonina inhibe la liberacin de
hormonas gonadotropas y, por anta, la ma-
sexual. Se piensa que ciertas for-
mas de pubertad precoz en el hombre se
deben a hipofuncin epifisaria. La secre-
cin epifisarja se relaciona con los
circadianos V est influida por la lummosl-
dad. En las la epfisis juega un papel
en la coordinacin de la actividad hormo-
nal hipotalmica.
Estructura. Las clulas glandulares se
agrupan en islotes de aspecto lobu-
lillar (C5) que se rodean de tejido
conectivo-vascular (C4). Con la edad
ocurre degeneracin, formacin de
quistes y calcificacin (C6).
162 Sistema endocrino Corteza suprarrenal 163
e Reestructuracin de la corteza suprarrenal en las diferentes edades (segn Rotterl
A. u Z. = Zona de transformacin 8xterna
J. z. = Zona de transformacin interna
5
50 60 70 JO
11
I I l'
I lafla fase/culo
lafla rl?ficularis
afiaglomervlasa
A Panormica de la glndula
suprarrenal
(ampliacin de E, p 1611
B Zonas de la corteza suprarrenal
(ampliacin de Al
Aos
Nacimiento
l , l '
Meses
del embarazo
1 Z3 ~ 5 6 789 ,. '/1.y. 1 Z 3 ~ . 5 7 9 11 16 20
la forma de nidos celulares; las clu-
las son acidfilas y contienen grnu-
los de lipofucsina que aumentan pro-
gresivamente con la edad; por ello esta
zona pigmentaria se distingue con lupa
en el corte fresco.
Reestructuracin de la corteza. Las
zonas de la suprarrenal sufren cambios
en el transcurso de los aos consisten-
tes en desplazamientos de ambos lmi-
tes de la zona fasciculada que, por ello,
reciben el nombre de campos de trans-
formacin externo e interno. En el
recin nacido y en el feto se observa
una zona reticular muy desarrollada,
debido a las coriogonadotrofinas pla-
centarias, mientras que falta la zona
glomerulosa. Un ao despus del na-
cimiento regresa la zona reticular fe-
tal, aprecindose las tres zonas pero
con una glomerulosa y una reticular
poco desarrolladas. Alcanzada la ma-
duracin sexual se amplan las ltimas
regiones, aunque la sistematizacin en
tres zonas es ms clara en la mujer que
en el hombre. Las zonas glomerulo-
sa y reticular vuelven a estrecharse
abruptamente en la poca posclimat-
rica de la mujer (transformacin regre-
siva). Durante el estrs se produce una
liberacin de ACTH que conduce, por
un lado, a una ampliacin transitoria
de la zona fasciculada con incremen-
to de inclusiones lipoideas y, por otro,
a un desarrollo de las zonas glomeru-
losa y reticular (transformacin pro-
gresiva).
La ACTH controla la sntesis de hormonas
en las zonas faseiculada y reticular. Ll pro-
duccin de stas, sin embargo, no puede
adscrbrse con seguridad a determinadas
zonas O formas celulares, con excepcin de
los mineralconicoides, que son sintetizados
en la zona glomerulosa y su produccin es-
timulada por el sistema renina-angiotensina,
independientemente del sistema hipotla-
mo-hipofisario. Los precursores de los cor-
ticoides son probablemente producidos en
muchas clulas corticales; pero, los ltimos
pasos, de los que depende la produccin
de una hormona determinada, se llevan a
cabo por orgnulos especficos. La zona
ms productiva es la fasciculada.
Corteza suprarrenal
La corteza suprarrenal (Al) incluye el
80-90 % del peso de la glndula. Ade-
ms de lipoides y lipofucsina, contie-
ne grandes cantidades de vitamina C.
A2, medula.
Estructura. El parnquima de la cor-
teza suprarrenal consiste en cordones
y acmulos de clulas epiteliales, en-
tre las cuales transcurren, radialmen-
te desde la cpsula a la medula, trac-
tos conjuntivos conteniendo vasos y
nervios. La corteza suprarrenal presen-
ta una regionalizacin que se reestruc-
tura varias veces en el transcurso de
la vida. En el momento de la madura-
cin sexual se distinguen tres zonas.
La zona glomerulosa (B3) est consti-
tuida por ncleos o pequeos acmu-
los celulares y es la ms externa, jun-
to a la cpsula. Le sigue hacia dentro
la zona fasciculada (B4), la ms ancha,
formada por cordones celulares para-
lelos; las clulas, grandes y poligona-
les, contienen gotas lipoideas que se
disuelven con los fijadores habituales,
con lo que adquieren un aspecto es-
pumoso. Los lipocromos colorean la
corteza de amarillo-oro. La zona reti-
cular (B5) contina la anterior hacia
adentro; los cordones vuelven a tomar
Hormonas. La medula suprarrenal se-
grega noradrenalina y adrenalina que,
entre otras acciones, aumentan la pre-
sin arterial y el volumen-contraccin
del corazn; la adrenalina, adems,
incrementa la glucemia y estimula la
liberacin de ACTH por la adenohip-
fisis. La noradrenalina es el neurotrans-
misor de la segunda neurona del sis-
tema simptico y, de hecho, dichas
neuronas tienen el mismo origen em-
briolgico (simpaticoblastos de la cres-
ta neural) que las clulas cromafines
(v. tomo 3, pg. 272). Ello explica que
su hiperfuncin produzca un aumen-
to del tono simptico y su hipofuncin
descenso de la glucemia y de la pre-
sin arterial, as como debilidad ge-
neral.
164 Sistema endocrino Medula suprarrenal - Paraganglios 165
3
Medula suprarrenal
La medula suprarrenal deriva de sim-
paticoblastos procedentes de la cres-
ta neura!. Sus clulas pueden conside-
rarse, por tanto, como neuronas de
ganglios simpticos que hubieran per-
dido sus prolongaciones; de acuerdo
con esta concepcin, las clulas de la
medula suprarrenal estn inervadas
por fibras simpticas preganglionares.
Estructura. Las clulas poligonales de
la medula forman nidos y cordones
entre los cuales se observan capilares
(Al) Yvenas, dotadas de una capa mus-
cular desarrollada. Su rasgo ms carac-
terstico es la presencia de grnulos de
ncleo denso conteniendo adrenalina
y noradrenalina. Esta caracterstica es
compartida por todos los paraganglios
simpticos. Los dos tipos de grnulos
pueden diferenciarse por microscopa
de fluorescencia. Tratados con bicro-
mato potsico las clulas de la medu-
la suprarrenal toman un color castai10
por lo que se las ha llamado clulas
cromafines o feocromas (A2). Entre
los epitelios aparecen neuronas vege-
tativas (A3) Y fibras nerviosas.
Como derivados de simpaticoblaslos las c-
lulas cromafines tienen las propieelaeles ele!
sistema APUD. Aelems ele aelrenalina y no-
radrenalina se pueden demostrar en clu-
las cromafincs humanas derivados de la
propiomelanocortina (beta-endorfina, alfa-
M5H, lipotropina y ACTH), as como cncc-
faJina, SllstJIlCia P y somatostatina.
Vasos y nervios. Las arterias supra-
rrenales superior, media e inferior na-
cen, respectivamente, de las arterias
frnica inferior, aorta y renal (v. p-
gina 48). A partir de ellas se forman
en la corteza anchos capilares que se
disponen radial mente y cuya sangre
aboca a los capilares y venas de la me-
dula. Algunas arterias alcanzan direc-
tamente la medula desde la cpsula. En
la medula puede almacenarse, transi-
toriamente, la sangre gracias a la con-
traccin de la fuerte capa muscular de
sus venas. Debido a la conexin cir-
culatoria de corteza y medula de cor-
ti sol puede actuar sobre las clulas
cromafines y, a travs de la induc-
cin de un enzima, influir en la trans-
formacin de la noradrenalina en adre-
nalina. Los vasos linfticos forman re-
des capilares en la cpsula y en el
parnquima. Finalmente, la medula
est ricamente inervada por fibras sim-
pticas preganglionares (v. torno 3, p-
gina 276).
Paraganglios
Son acmulos epiteliales, redondea-
dos, del tamao de un guisante ado-
sados al trayecto de un nervio. Segn
esta adscripcin se distinguen paragan-
glios simpticos y parasimpticos.
Los paraganglios simpticos son pe-
queas glndulas endocrinas que se-
gregan adrenalina y noradrenalina. Su
estructura y origen son iguales a los
de la medula suprarrenal (grupos cro-
mafines extramedulares). Se encuen-
tran, principalmente, en el espacio re-
troperitonea!. El paraganglio artico
abdominal de Zukkerkandl tiene 1 cm
de longitud y se encuentra en el ori-
gen de la arteria mesentrica inferior.
Los paraganglios parasimpticos
estn adscritos a los nervios glosofa-
rngeo (cuerpo o glomus" carotdeo)
y vago (glomus aorticum). En realidad
son quimiorreceptores al servicio de
la regulacin respiratoria y, por tanto,
la designacin paraganglios parasim-
pticos ya no es adecuada.
Cuerpo carotdeo: C4, fibra nerviosa;
CS, clula parenquimatosa.
2
B Seccin de un
paraganglio simptico
retroperitoneal
(segn Watzka)
A Seccin
de la medula
suprarrenal
e Seccin del
cuerpo carotdeo
(segn Watzka I
166 Sistema endocrino
Glndula tiroides 167
E Folculo tiroideo. Arriba:
lleno; abajo: vaco
C Relaciones de la glndula
tiroides en el cuello.
Seccin horizontal. Esquema
A, B Situacin de la glndula
tiroides en el cuello.
Seccin horizontal. Esquema
4
o Corte histolgico
de la glndula tirOides
funcional de la glndula. La cavidad de
los folculos est rellena de un coloide
homogneo. Entre stos, hay grupos
de clulas claras, las clulas e o para-
foliculares productoras de calcitonina.
Formacin y liberacin de hormo-
nas. La tiroxina y triiodotironina son
formadas en las clulas epiteliales de
los folculos y almacenadas en el co-
loide unidas a tiroglobulina.
La tiroglobulina se sintetiza en e! ergasto-
plasma de la porcin basal dc las clulas epi-
teliales y es segregada al interior de! folcu-
lo por la porcin apica!. El ion ioduro
circulante es captado por la porcin basal
de las clulas bajo el influjo de la tirotropi-
na, se oxida en las clulas y es transferido
al coloide. El ergastoplasma y e! aparato de
Golgi sintetizan y transfieren al coloide la
tiroglobulina. La iodacin de los restos de
tirosina ocurre extracelularmente en el co-
loide. La liberacin de hormonas a la san-
gre est bajo el control de la tirotropina: la
porcin apical ele las clulas capta el coloi-
de por endocitosis y a nivel de los lisoso-
mas se rompen los enlaces quc unen las
hormonas con los restos de tiroglobulina.
Las hormonas as liberadas difunden al
plasma.
Fases del folculo. Durante la sntesis hor-
monal e! epitelio folicular es alto (EI9); los
folculos repletos de coloide muestran un
epitelio bajo (E20). En la fase de secrecin
hormonal el epitelio vuelve a ser alto; e! fo-
lculo puede convertirse en una vescula
plegada pero se vuelve a rellenar de nuevo
en e! transcurso de un ela. La glndula ti-
roides es activada por e! frio y la oscuridad
e inactivada por la luz y e! calor. La tiroides
aumenta de tamao en la pubertad y gravi-
dez; disminuye de clmao con la edad y de-
genera por el hambre.
Vasos y nervios. La glndula est irri-
gada por la a. tiroidea superior, rama
de la cartida externa (v. pg. 54) y
la tiroidea inferior, rama de la subcla-
via a travs del tronco tirocervical (v.
pg. 52). Las vv. tiroideas desembocan
en la yugular interna y la braquioce-
flica izq. Los linfticos drenan a los
ganglios cervicales profundos y pre-
traqueales. Los nervios provienen de
los larngeos superior e inf.; reciben
tambin fibras posganglionares simp-
ticas de los 3 ganglios cervicales.
La glndula tiroides pesa 18-60 g Y
consiste en dos lbulos (ABCl, 2), uni-
dos por un istmo (AC3). stos se sitan
a los lados de la laringe y trquea y el
istmo se apoya en los cartlagos tra-
queales 2.0 a 4. De este ltimo ascien-
de en direccin al hioides el lbulo pi-
ramidal (A4). La glndula est envuelta
por una cpsula conjuntiva (C5) que
manda tabiques hacia el interior. No
hay que confundir esta cpsula con la
cpsula fibrosa (C6), ms gruesa y den-
sa, derivada de la hoja media de la fas-
cia cervical; esta lmina conjuntiva
est unida laxamente al contorno de
la glndula, pero dorsalmente se fija
a la trquea y a la vaina del paquete
vasculonervioso del cuello (C7). Por
delante de la tiroides se sitan los
msculos infrahioideos envueltos por
la hoja media de la fascia cervical (CS).
Entre la cpsula del rgano y la fibro-
sa se alojan vasos y, en la parte post.,
las glndulas paratiroides (B9, BCIO).
Otras estructuras: cn, piel del cuello;
C12, platisma; cn, hoja superficial de
la fascia cervical y m. esternocleido-
mastoideo; C14, hoja profunda de la
fascia cervical; C15, esfago.
Hormonas. El tiroides produce hormonas
que estimulan el metabolismo celular; ne-
cesarias para el crecimiento (tiroxina y triio-
dotironina); tambin segrega calcitonina,
hormona que, junto con la paratiroidea, re-
gula la concentracin plasmtica de los
iones calcio y fosfato. Clulas productoras
de somastoestatina intervienen en la libe-
racin de hormonas a la sangre. En el hi-
pertiroidismo (enfermedad de Basedow)
aumentan las combustiones intracelulares.
En el hipotiroidismo se enlentecen el me-
tabolismo, el crecimiento y las funciones
psquicas. En el nio la hipofuncin tiroi-
dea causa enanismo e idiocia (cretinismo).
La calcitonina disminuye el calcio plasm-
tico y favorece la formacin del hueso.
Estructura. La glndula consiste b-
sicamente en folculos (D16) rodeados
de tejido conectivo laxo (D17). La pa-
red de los folculos est formada por
un epitelio monoestratificado; la altura
de sus clulas vara segn el estado
Glndula tiroides
168 Sistema endocrino Glndulas paratiroides - Islotes pancreticos 169
Glndula paratiroidea
Las glndulas paratiroides (Al) son
cuatro pequeos rganos situados so-
bre la cara posterior de la glndula ti-
roides, por dentro de la cpsula fibro-
sa. Cada paratiroides tiene forma de
lenteja, mide S mm y pesa 30-50 mg.
La hormona paratiroidea o parathormona
estimula la destruccin de hueso por los os-
teoclastos y disminuye la excrecin renal de
calcio; consecuentemente eleva la calcemia.
En casos de hiperfuncin glandular puede
depositarse calcio en la pareel ele los vasos
y se favorece la formacin de clculos
renales. La hipofuncin paratiroidea pro-
duce una deficiente calcificacin de los
huesos y dientes, con un aumento ele la
excitabilielael ele los nervios debido a la hi-
pocalcemia. Esta hiperexcilabilielael puede
llegar a producir convulsiones (letania).
Estructura. Cada paratiroides consis-
te en acmulos y cordones celulares
con una densa red capilar y clulas adi-
posas (A2), que aumentan con la edad.
En cada uno se distinguen clulas prin-
cipales y clulas oxfilas. Las primeras
son ms pequeas y aparecen en dos
estados funcionales: inactivas (A3),
con citoplasma claro y rico en gluc-
geno, y activas (A4), con citoplasma
oscuro por el desarrollo del ergasto-
plasma. Las clulas oxfilas de Welsh
aparecen con la pubertad en una pro-
porcin de 3 %, son ms grandes que
las principales y ricas en mitocondrias.
Las clulas principales segregan parat-
hormona, mientras que la funcin de
las oxfilas es desconocida; el hecho
de que existan formas de transicin su-
giere que se trata de distintos cstados
funcionales del mismo tipo celular.
Porcin endocrina del pncreas
Est representada por los islotes de
Langerhans que se encuentran disper-
sos por todo el rgano, evalundose
su nmero total en 0,5-1,5 millones.
Son ms numerosos en el cuerpo y la
cola que en la cabeza del pncreas.
Hormonas. Los islotes pancreticos
producen al menos dos hormonas de
efectos antagnicos. La insulina faci-
lita la entrada de glucosa en las c-
lulas y estimula la sntesis de gluc-
geno. Por el contrario, el glucagn
produce glucogenolisis; la consecuen-
cia es un aumento de la glucosa plas-
mtica. La hiperproduccin de insu-
lina se traduce por hipoglucemia, su
hipoproduccin produce el cuadro cl-
nico de la diabetes mellitus con hiper-
glucemia, glucosuria y poliuria.
Estructura. Un islote mide de 100 a
500 11m. Las clulas forman grupos o
cordones y, en algunos lugares, estn
unidas a clulas glandulares exocrinas
(B5). Determinadas tcnicas histolgi-
cas e inmunocitoqumicas permiten
distinguir los siguientes tipos: clulas
A(B6), constituyen el 20 % de todas
las clulas y se tien de negro con tc-
nicas argnticas; producen glucagn
y un polipptido inhibidor de la gas-
trina (GIP). Las clulas B (B7), claras,
representan el SO % restante y fabrican
insulina. Esta hormona se almacena en
grnulos integrada en un complejo
que contiene cinc. Las clulas D se ti-
en de azul con la tcnica del azocar-
mn, su nmero es pequeo y contie-
nen somatoestatina, la cual inhibe la
liberacin de insulina; adems, est
presente beta-endorfina. Numerosas
hormonas peptdicas, aparte de las ya
sealadas, pueden demostrarse en los
islotes. El pncreas, con sus partes en-
docrina y exocrina, puede considerar-
se teniendo en cuenta su desarrollo,
u ~ gigantesco acmulo de clulas epi-
teliales duodenales modificadas.
Vasos y nervios. Los islotes contie-
nen capilares (B8). Existen pequeos
vasos portales nsulo-acinosos que
permiten hablar de una microcircula-
cin entre los islotes y el tejido exo-
crina que les rodea. El parasimpti-
ca (n. vago) estimula la secrecin de
insulina; el simptico estimula la de
glucagn; fibras noradrenrgicas y se-
rotoninrgicas tienen un efecto inhi-
bidor de la liberacin de insulina.
A Situacin de las glndulas
paratiroides. A la derecha:
corte histolgico
Pncreas. Abajo: seccin
histolgica de un islote
de Langerhans
170 Sistema endocrino
Parte endocrina de las gnadas 171
A Esquema de la produccin y regulacin de las hormonas sexuales
ACTH -RF
C Clulas intersticiales del
testculo (ampliacin de BI
LH -RF
Estrgeno Progesterona Estrgeno
2
1
iIHj......I--
ACTH
~
B Seccin histolgica del testculo
Andrgeno
Testculo
Las hormonas sexuales masculinas o
andrgenos son producidas por las c-
lulas intersticiales de Leydig (ABe5),
las cuales se agrupan en el tejido con-
juntivo testicular que rellena los es-
pacios entre los tbulos contornea-
dos (AB6). Las clulas intersticiales
rodean a los capilares sanguneos (B7)
y, probablemente, forman tambin pe-
queas cantidades de hormonas feme-
ninas. Los andrgenos estimulan la
espermatognesis y provocan el desa-
rrollo de los rganos genitales y de los
caracteres sexuales secundarios. La LH
estimula a las clulas de Leydig y la
F5H la maduracin de los espermato-
zoides.
Fase de secrecin o progesternica
(da 15.0 a 28.)
Hipfisis: hay una cada brusca de LH
y F5H despus del pico del da 15, a
continuacin un descenso de ambas
hormonas seguido de un pequeo as-
censo cuando se acerca el da 28. Ova-
rio: la LH transforma el folculo vacio
por la ovulacin en cuerpo lteo (A4);
al mismo tiempo mantiene la produc-
cin de estrgenos y pone en marcha
la secrecin de progesterona. Esta hor-
mona impide la maduracin de otros
folculos y, en grandes cantidades, fre-
na la formacin de gonadotropinas hi-
pofisarias. Alrededor del da 22 co-
mienza la involucin del cuerpo lteo
y desciende la produccin de proges-
terona. La progesterona en pequeas
cantidades estimula la produccin de
F5H al final del ciclo. Los estrgenos
siguen haciendo crecer el endometrio,
mientras que la progesterona estimu-
la la secrecin de sus glndulas. En el
caso de que se produzca un embara-
zo el trofoblasto produce gonadotro-
pinas corinicas que mantienen fun-
cionante el cuerpo lteo.
cin de estrgenos. El aumento de los
estrgenos frena la secrecin de hor-
monas hipofisarias y estimulan la pro-
liferacin del endometrio.
Fase de proliferacin o estrognica
(da 5.0 a 15)
Hipfisis: se mantiene la produccin
de LH y al final del perodo descien-
de discretamente la secrecin de F5H.
Alrededor del da 15 se produce una
breve descarga de LH [que induce la
ovulacin (A3)J y, en grado menor, de
F5H. Ovario: la F5H estimula la madu-
racin del folculo y la LH la produc-
Fase de descamacin-regeneracin
(da 1.
0
a 4).
Hipfisis: persiste el ligero incremen-
to de LH y F5H que comenz al final
del ciclo precedente. Ovario: el cuer-
po lteo ha involucionado descen-
diendo la produccin de progestero-
na; empieza el ascenso en la produc-
cin de estfgenos por parte, proba-
blemente, de las clulas de la teca
interna del folculo en crecimiento
(AZ), los cuales regeneran y hacen cre-
cer el endometrio.
Ovario
La regulacin hormonal es especial-
mente interesante durante el ciclo se-
xual de la mujer. Este ciclo es mante-
nido por las influencias del hipotlamo
e hipfisis sobre el ovario. Las hormo-
nas ovricas, por otro lado, ejercen un
efecto retroactivo sobre el sistema
hipotlamo-adenohipofisario (Al) Y
actan sobre el sistema genital, espe-
cialmente sobre la mucosa uterina,
provocando cambios ciclicos. Para un
estudio del ciclo ovrico en relacin
COD las fases del ciclo menstrual (v.
pg. 300)
Las acciones de los factores liberado-
res hipotalmicos y de las hormonas
gonadotropas se esquematizan en la
pgina 153 y en la figura A.
las gnadas
como rganos endocrinos
Las hormonas sexuales se forman en las g-
nadas y, en pequea proporcin, tambin
en la corteza suprarrenal (v. pg. 162).
172 Sistema endocrino
Clulas endocrinas gastrointestinales
173
Pncreas
5
Colon leon
B Clulas endocrinas
de tipo abierto
3
=
Yeyuno Duodeno Antrum
C Distribucin de una seleccin de clulas
endocrinas gastroinlestinales (segn Hertzl
'==:J
~
~ ~
L-....----..
~
]
~ [==:J
r===:='
Fundus
P
A Clula granulosa basal.
Duodeno. Hombre
Neurotensina
Insulina
La encefaJina, sintetizada sobre todo en el
antro pilrico, inhibe la accin ele la soma-
toestatina.
Secrecin endocrina y paracrina. Nu-
merosas hormonas gastrointestinales ejer-
cen sus acciones, como el resto de las hor-
monas, ~ J travs de la sangre. Otras, por el
contrario, tienen una vida media en sangre
tan corta (menor de un minuto), que es
poco probable que utilicen esta va (B6). Se
supone que estas clulas ejercen mjs bien
una accin local, bien a travs cleI espacio
extracelular (B7) o por medio ele sistemas
vasculares limitados localmente. Se habla
entonces de secrecin paracrina.
El pptido inhibidor de la gastrina (GIP) es
antagonista de la gastrind frenando la secre-
cin de cido clorhidrico.
La neurotensina (NT) pasa a la sangre des-
pus de un'! comida y produce hiperglu-
cemia.
La bombesina ((gastrn releasing peptide)},
GRP) estimula la liberacin de gastrina y,
con ello, la secrecin gstrica de clorhdri-
co. Se encuentra en el estmago y duodeno.
La motilina estimula la movilidad del intes-
tino delgado.
La accin elel polipptido pancretico (PP)
no est aclaradd.
El polipptido intestinal vasoactivo (VJP)
produce relajacin dc la musculatura Esa
(vasodilatacin, control de los esfnteres),
estimula la secrecin intestinal y la lihera-
cin de varias hormonas, Inhibe la secre-
cin gstrica de cido clorhdrico.
La colecistoquinina (CCK) o pancreocimi-
na pasa del intestino a la sangre bajo el in-
flujo de cidos grasos, aminocidos y pH
cido; estimula por esta va la secrecin gs-
trica y pancretica, as como la movilidacl
de! estmago e intestino delgado. Media la
sensacin de saciedad,
Las clulas G producen gastrina. Esta hor-
mona estimula la secrecin de agua, e1ec-
tr!ilOs y enzimas por 1<-1 mucosa del est-
mago y del duodeno y por el pncreas;
asimismo! inhibe la reabsorcin de agua en
el intestino delgado.
Las clulas enterocromafines (EC), someti-
das a fijacin con bicromato pot;sico! for-
man por xidacin un producto de reac-
cin marrn. De hecho segregan serotonina
que! entre otras acciones, contrae la mus-
culatura Iis'a de los vasos y de la pared in-
testinal. Se localizan en el estmago yen el
intestino delgado y grueso; aisladamente se
observan en el pncreas y los bronquios.
Las clulas ECL ("cnterochromafin like,,)
son semejantes a las EC pero producen his-
tamina, la cual aumenta la permelbilidad ca-
pilar. Se encuentran slo en el estmago.
Las clubs S forman secretina, la cual esti-
mula la liberacin de pepsina e incrementa
la secrecin de bilis y de los jugos intesti-
nales )' pancretico.
Las oO:'lulas D forman somatoestatina, una
hormona inhihidora locil.
Las clulas EG-(A) sintetizan glucagn (en-
tcroglucagn) como las clulas A del pn-
creas
Con este nombre se designa el conjunto de
clulas endocrinas del tracto gastrointesti-
1lJ.1. Se encuentran entremezcladas con las
otras clulas epiteliales del aparato diges-
tivo y, como representantes del sistema
APUD, forman monoaminas y hormonas
peptdicas.
Estas clulas (Al) son pequeas, ovaladas O
piramidales, con una base ancha que con-
tacta con un clpilar a travs de una lmina
bas3.1. Sus orgnuJos celulares se orientan
en sentido contrario a los ele las clulas exo-
crinas ya que los granos de secrecin se di-
rigen hacia la base: algunas clulas alcanzan
con su vrtice (B2) la luz intestinal (B3)
(tipo abierto siendo accesibles a las excita-
ciones provenientes elel intestino); otras,
por el contrario, no llegan a la luz (tipo ce-
rrado). Las hormonas se sintetizan en la c-
lula (B4) y, frente a una excitacin (B5), se
eliminan a travs del polo basal por exoci-
tosis (B6). Distribucin (C) y accin de las
hormonas (algunas clulas conocidas de an-
tiguo se designaban con letras; hoy se ca-
racterizan por la hormona que producen).
Sistema de las clulas
endocrinas gastrointestinales
174
Sistema digestivo
Sistema digestivo 175
El cuerpo precisa un constante
te de energa para el mantenimiento de
sus estructuras y de sus funciones y
adems intercambia continuamente
sustancias con su entorno. La energa
es suministrada por los alimentos que
consisten principalmente en protenas,
grasas e hidratos de carbono y tambin
por otros elementos que son
rios en pequeI'ias cantidades como las
vitaminas.
La digestin comprende todos los
procesos por los cuales los
tes son liberados de los alimentos,
descompuestos en sus componentes
qumicos por la accin de enzimas y
absorbidos por el organismo. La
tin tiene lugar en los rganos del
tema digestivo, constituido por el
to alimentario y sus glndulas anejas.
La liberacin de energa a partir de los
nutrientes tiene lugar
te, por oxidacin de stos, fuera del
sistema digestivo, una vez que han
pasado a los tejidos de los diferentes
rganos a travs de la circulacin
gunea. Estos procesos constituyen el
metabolismo intermediario, parte del
cual es la llamada respiracin interna
(que debe ser distinguida de la
racin externa, es decir, el movimiento
del aire hacia los alveolos a travs de
los rganos respiratorios). Un
quisito esencial para el metabolismo
intermediario es una cuidadosa
lacin del balance hidrosalino, por lo
que intervienen en l los sistemas
gestivo, respiratorio y circulatorio y en
calidad de coordinadores, los sistemas
endocrino y nervioso.
Porciones ceflica y cervical
del sistema digestivo
Los rganos digestivos, como los
piratorios, estn situados en parte en
la cabeza y cuello y en parte en el
ca. La porcin ceflica y cervical del
sistema digestivo comprende la
dad oral (1), con tres pares de
las salivares mayores y numerosas
glndulas salivares menores, as como
las porciones media e inferior de la
ringe (2) y el comienzo del esfago (3).
La ingestin de los alimentos se
za con ayuda de labios, dientes y
gua, siendo lubricados con saliva y
glutidos en pequeas porciones. La
digestin del almidn comienza en la
boca (el pan humedecido con saliva
sabe dulce). Los rganos gustativos y
olfatorios ayudan a determinar la
posicin qumica de los alimentos que
se ingieren mientras que las
las proporcionan defensa contra las
fecciones.
Porcin truncal
del sistema digestivo
Esta porcin comprende el tubo
tivo desde el inicio del esfago hasta
el ano y est dividida en esfago (3),
estmago (4), intestino delgado
deno (5), yeyuno (6), leon (7)1.
tino grueso con el ciego (8) y su
dice (9) y el colon ascendente (lO),
transverso (11), descendente (12) y
moide (13), que se contina con el
to (14). El esfago es simplemente un
tubo de transporte y la
cin de los nutrientes tiene lugar
cialmente en el estmago y es
tada en el intestino delgado, donde los
distintos constituyentes de los
tes son absorbidos. Como en las
ciones ceflica y cervical del sistema
digestivo tambin en sta existe un
gran nmero de pequeas glndulas y
dos grandes glndulas anejas, el
do (15) y el pncreas (16), cuyos jugos
digestivos se liberan al intestino
gado. La parte no absorbida de los
mentas es condensada en el colon por
extraccin de agua y es transformada
en heces por fermentacin y
posicin, las cuales son conducidas a
la porcin terminal del intestino para
su expulsin a travs del ano.


Esquema general
del sistema digestivo

r14
176 Sistema digestivo
Cavidad oral 177
Cavidad oral
La cavidad oral (cavum oris) puede
subdividirse en vestbulo de la boca
(ABl) Yen cavidad bucal propiamen-
te dicha (cavitas oris propria), el con-
junto de ambas constituye la cavidad
bucal en sentido amplio. El vestbulo
se sita entre las mejillas y los labios
por un lado, y los dientes y procesos
alveolares de maxilar y mandbula por
otro. La cavidad oral verdadera es el
espacio situado por dentro de las ar-
cadas dentarias. Si stas se hallan ce-
rradas y la denticin es completa no
existe comunicacin directa entre el
vestbulo y la cavidad oral verdadera'
Al abrir la boca puede observarse su
lmite posterior denominado istmo de
las fauces, formado por la vula (A3),
los pilares anteriores del velo del pa-
ladar (A4) y la lengua. Pilares posterio-
res del velo del paladar (A2); amgda-
la palatina (AS); frenillos de los labios
(A6,7)
Vestbulo de la cavidad oral
Una seccin sagital que pase a travs
del vestbulo (AHl) Yde la cavidad bu-
cal (B8), como se muestran en la figura
B, permite observar los labios (B9), el
paladar duro (BIO) y blando (B11), la
lengua (BI2), la faringe (B13) y la raz
de la lengua (BI4), la entrada a la la-
ringe (BIS) y el suelo de la boca con
los msculos milohoideo (BI6), geni-
hoideo (BI7) y digstrico (BI8).
Los labios y las mejillas constituyen la
pared externa del vestbulo, que es
muy elstica y est formada por una
placa muscular (orbicular de la boca
y bucinador) que se fija firmemente a
la piel de la cara de modo que sta si-
gue el movimiento de los msculos.
Interiormente esta placa muscular est
laxamente revestida por la mucosa bu-
cal. A nivel de la apertura bucal, limi-
tada por los labios, la piel de la cara
y la mucosa de la boca se unen por
una regin intermedia, el rea roja de
los labios.
Los labios (labia mis) se unen lateral-
mente en los ngulos de la boca. El la-
bio superior se extiende hasta la base
de la nariz y los surcos nasolabiales
(CI9), mientras que el labio inferior al-
canza el surco mentolabial (C20), que
marca el lmite con el mentn. El phil-
trum (C21) es un surco que se extien-
de hacia abajo desde la nariz y est si-
tuado en la lnea media del labio y
cuya prolongacin inferior presenta la
prominencia o tubrculo (C22) del la-
bio superior, que encaja en un surco
del labio inferior.
La zona cutnea de los labios (D23) est cu-
bierta por epidermis y presenta pelos y
glndulas sebceas y sudorparas (v pgi-
na 336). Su lmite con el rea roja de los la-
bios (D24) se proyecta formando el borde
o margen labial (D25), constituido por la
parte extrovertida (D26) del esfnter de la
boca o msculo orbicular (D27). Esta es-
tructura sirve para incurvar los labios hacia
dentro y ayuda a cerrarlos con fuerza. El
rea roja de los labios (D24), que no est
claramente separada de la zona mucosa
(D28), es una regin en la que disminuye
la cornificacn y la pigmentacin del epi-
telio, por lo que la piel se seca fcilmente.
El color de la sangre puede apreciarse a tra-
vs del epitelio porque los capilares conte-
nidos en las altas papilas del tejido conec-
tivo se encuentran muy prximos a la
superficie epitelial. Cuando existe deficien-
cia de oxgeno la sangre muestra una colo-
racin oscura que puede ser observada en
esta zona (cianosis labial). Las papilas del te-
jido conectivo aseguran la fijacin entre el
epitelo y dicho tejido. En el borde entre
el re3 roj3 y la zona cutnea existen, en el
50 % de los adultos, glndulas sebceas que
aparecen en la pubertad. La zona mucosa
(D28) se extiende entre el labio y la enca
correspondiente formando un fondo de
saco, mientras que, en el centro, stos se
unen por el frenillo labial (A6, 7). En la zona
mucosa existen glndulas seromucosas del
tamao de una cabeza de alfiler [glndulas
labiales (D29)].
N. de los T. No obstante, en ciertas circuns-
tancias clnicas (ttanos, histeria, etc.) puede pa-
sarse una sonda por detrs del ltimo molar.
3
4
2
5
A Cavidad oral
B Seccin mediosagital
a travs de la cavidad oral
-=ci"'---19
- ' - - - - - ~ - 21
, ~ - - 2 0
LabiOS y surcos labiales
D Seccin sagital
a travs de un labio
178 Sistema digestivo Cavidad oral 179
A Seccin frontal
de la cavidad oral
e Msculos del suelo
de la boca
15
,--O,.-L"------18
5 4
B Msculos de labios
y mejillas
9,------1111\-1---"-+

16
mucosa, el cual presenta altos proce-
sos papilares. En algunos lugares el
epitelio puede queratinizarse. A nivel
de los orificios alveolares el epitelio se
extiende hasta el cuello del diente cu-
briendo el desmodoncio o ligamento
periodntico (v. pg. 182).
Cavidad oral propiamente dicha
La cavidad oral en sentido estricto (A9)
se sita por detrs de las arcadas den-
tarias y se extiende por la regin del
dorso de la lengua hasta el istmo de
las fauces (v. pg. 176). El suelo mus-
cular de la boca est formado por los
msculos milohoideos (AClO) que se
extienden desde la lnea milohoidea
de la mandbula hasta el rafe medio y
el hueso hioides (Cnr. Por encima del
suelo de la boca, eerca del plano me-
dio, se sitan los dos msculos geni-
hioideos (ACI2). Las glndulas sublin-
guales (A13) se disponen, una a cada
lado, entre estos msculos y la man-
dbula. Los dos msculos genioglosos
(ACI4) se originan, como los anterio-
res en el centro de la superficie inter-
na mandibular (espina mentoniana o
apfisis geni) y se sitan en el suelo
de la boca, por encima de los genihoi-
deos, para incorporarse a la lengua, de
la que son un componente primordial.
Los vientres anteriores de ambos di-
gstricos (ACI5) se extienden, por de-
bajo del suelo de la boca desde las as-
tas menores del hioides hasta las fositas
digstricas de la mandbula. Las gln-
dulas submandibulares (AI6) se en-
cuentran en un tringulo formado por
el milohoideo, digstrico y la mand-
bula. El techo de la cavidad bucal est
formado por los paladares duro y blan-
do, mientras que la lengua ocupa la
mayor parte de la cavidad. Seno ma-
xilar (AI7); msculo platysma colli o
cutneo del cuello (AI8).
N. de los T. Los msculos milohoideos cons-
tituyen el llamado diafragma oris.
Encas (gingiva). Los procesos alveo-
lares del maxilar y de la mandbula es-
tn., revestidos por la mucosa bucal,
cuyo tejido conectivo se adhiere fir-
memente al periostio. Sin embargo, en
la zona de transicin entre mejillas y
labios con la enca slo existe una
unin laxa entre periostio y mucosa,
de modo que los procesos inflamato-
rios pueden acusar abultamientos de
aqulla, con lo que los surcos naso y
mentolabiales. pueden aplanarse. Los
procesos alveolares estn revestidos
por un grueso epitelio formado por c-
lulas planas y estratificadas que se une
firmemente al tejido conectivo de la
Mejillas. El msculo bucinador (AHI)
forma la base muscular de la mejilla.
Se extiende desde el rafe pterigoman-
dibular y partes adyacentes de maxi-
lar y mandbula hasta el ngulo de la
boca. El msculo juega un papel en la
succin y en la masticacin y puede
formar una bolsa en las mejillas. Por
fuera del msculo bucinador, en el
borde anterior del mesetero, se en-
cuentra una masa adiposa conocida
como bola de Bichat, que ayuda a en-
durecer las mejillas durante la succin.
Anivel del segundo molar superior el
bucinador y la mucosa son perforados
oblicuamente por el conducto excre-
tor de la partida (B2), que se abre en
el vestbulo (A3). Por detrs del ms-
culo asciende un pliegue vertical que
se extiende desde la arcada dentaria in-
ferior al paladar blando y est forma-
do por el rafe pterigomandibular re-
cubierto por mucosa. Este pliegue se
sita por delante de la rama de la man-
dbula y puede ser palpado con la
boca abierta. La mucosa de la mejilla
es mvil. Dos filas de glndulas sero-
mucosas, llamadas glndulas bucales,
continan lateralmente las glndulas
de los labios superior e inferior. Estas
glndulas se extienden dentro de los
msculos. En las mejillas tambin hay
pequeas glndulas sebceas. Lengua
(A4); paladar (A5); msculos pterigoi-
deos lateral (B6) y medial (B7); ms-
culo orbicular (B8).
7
181
10

Cavidad oral
e Variabilidad de los canales radiculares:
moldes de los molares primero y segundo (segn Kellerl
B Seccin a travs de un diente
canino de la mandbula
y de su proceso alveolar
Matcria
inorgnica org:niGI Agua
2
A Partes del diente
Hueso (4 aos) 48 '.Yo 25 % 27 %
Hueso (adulto) 62 % 25 % 13 %
Dentio<! 69,3 % 17,5% 13,2 %
Esmalte 96 % 1,7% 2,3 %
N. de los T. El trmino periodoncio inclu-
ye el hueso alveolar y el ligamento que lo une
al cemento.
La dentina (Bl) o sustancia ebrnea, es
producida por los odontoblaslOs, que son
comparables a los osteoblastos o formado-
res de hueso, pero que no estn inmersos
en la materia que forman sino que se dis-
ponen adyacentes a la superficic interna de
la dentina y sus procesos (fibras de TOMES)
se sitan en los canalculos de la misma ex-
tendindose hasta el lmite entre la dentina
yel esmalte o cntre sta y el cemento. Otra
importante diferencia con el hueso es que
la dentina no contiene vasos sanguneos. En
un diente scccionado puede observarse
unos espacios romboidales, los interglobu-
lares (BI4), que corresponden a zonas de
calcificacin defectuosa de la sustancia fun-
damental. La dentina de los dientes cadu-
cos o de leche es ms fina y menos resis-
tente. El esmalte o sustancia adamantina
(B4) es la sustancia ms dura del cuerpo hu-
mano y est formada por pequefias colum-
nas, los prismas del esmalte, de unos 5 I'm
dc dimetro. Se disponen radial mente y
se mantienen unidos por una sustancia fun-
damcntal irregularmente calcificada. El ce-
mento (B7) es prcticamente una sustancia
sea, formada por una trama pobre en c-
lulas y por fibras de colgena que lo unen
a la dentina ya la pared del alveolo (BI5),
a la cual se anclan as fibras del ligamento
periodntico (fibras de SHARPEY). La pulpa
del diente est constituida por un tejido co-
ncctivo laxo (Bll) con vasos sanguneos y
fibras nerviosas mielnicas y amielnicas.
Los nuevos odontoblastos que se forman a
partir del tejido conectivo de la pulpa son
los responsables de la formacin de la den-
tina secundaria en pocas posteriores de la
vida.
Epitelio marginal. El epitelio que reviste
las encas es estratificado y no eornificado
(BI6). A nivel del orificio alveolar (BI7) for-
ma un fondo de saco que se extiende so-
bre el borde del alveolo hasta el cuello del
diente y cubre por encima al desmodoncio
o ligamento periodntico (B6).
parecen mucho al hueso, como demuestra
su composicin que se expone en la tabla
siguiente.
Sistema digestivo
Estructura fina. Las sustancias ms duras
del diente (dentina, esmalte y cemento) se
180
Dientes
Los dientes forman dos arcadas que se-
paran el vestbulo de la cavidad oral
propiamente dicha. En el hombre, a di-
ferencia de lo que ocurre en la mayo-
ra de los animales, los dientes se ali-
nean sin dejar prcticamente espacios
de separacin entre ellos. La forma de
los dientes viene determinada por sus
funciones, as, los incisivos, con su for-
ma biselada, sirven para cortar; los ca-
ninos, firmemente anclados cn los al-
veolos, sirven para desgarrar y sujetar
y los premolares que poseen unas co-
ronas ms anchas realizan la funcin
de aplastar y triturar, si bien estO lti-
mo es realizado principalmente por los
molares que presentan unas coronas
an ms grandes y realizan el mayor
trabajo masticatOrio.
El ncleo de un diente est constitui-
do por la dentina (BI), pero en l han
de considerarse las siguientes partes:
la corona (A2), o porcin que se ex-
tiende por encima de la enca (B3) cu-
bierta por el esmalte (B4) y la raz (A5),
revestida por cemento (B7), anclada
en el alveolo por fibras de tejido c-
nectivo que constituyen el ligamento
periodontal o desmodoncio (B6)*. El
borde inferior del esmalte se contina
con el cemento a nivel del cuello del
diente (AS). El vrtice o apex de la raz
(A9) est perforado por el canal radi-
cular (BIO), que conduce a la cavidad
dentaria o pulpar (B11), se encuentra
rellena por la pulpa dentaria.
El canal radicular es un tubo simple y
bastante ancho que a veces se subdi-
vide en pequeos canalculos (CI2) in-
terconectados por anastomosis trans-
versales. El extremo apical del canal
radicular puede dar lugar a ramas co-
laterales o dividirse en ramas divergen-
tes que perforan el apex de la raz,
constituyendo una especie de criba
conocida como ramificacin apical
(CH), que hace muy difcil el trata-
miento del canal radicular.
183
5
3
2
A Trminos de POSICin y direCCin
en la dentadura
Cavidad oral
e Tensiones sobre las fibras del ligamento
periodontal: presin vertical (izquierdal
y presin horizontal (derecha). D = Presin
Z = Traccin (segn Schederl
E Ligamento periodontal. Seccin ampliada de D
D Seccin horizontal a travs de la raz de un
incisivo mostrando sus estructuras de sostn
B Proceso alveolar
de la mandbula
Las que constituyen el ligamento ho-
rizontal conectan a los dientes adya-
centes a travs del espacio interdental.
Finalmente hay fibras que ascienden
desde el borde alveolar hasta el cue-
llo del diente y que son las que su-
fren cuando el diente es extrado. Hay
adems fibras espirales y otras dirigi-
das transversalmente que forman una
red conocida como ligamento tangen-
cial y que se opone a las presiones me-
cnicas en cualquier direccin (ver
fig. C). Las fibras superficiales que se
extienden desde la enca al cuello del
diente forman el ligamento circular.
Las funciones de las diferentes partes
del aparato masticatorio se reflejan en
el desarrollo y disposicin de las fibras
colgenas del ligamento periodontal.
El hueso tambin responde a las pre-
siones masticatorias normales orien-
tando sus trabculas segn lneas de
fuerza, pero puede responder con
atrofia ante una masticacin defec-
tuosa.
Observaciones clnicas. Las anomalas
en los movimientos masticatorios ori-
ginan defectos en el anclaje de los
dientes. Por ejemplo, la excesiva sobre-
carga horizontal sobre un diente pro-
duce un incremento de presin en el
fondo del alveolo del lado sobrecar-
gado y en el borde alveolar del lado
opuesto (movimiento de balanceo). A
esto puede seguir una degeneracin
del hueso alveolar y una relajacin del
anclaje dental.
El ligamento periodontal contiene
vasos sanguneos glomerulares que ac-
tan como una almohadilla hidruli-
ca amortiguando las presiones masti-
catorias. Su pulsacin es transmitida
al diente. El ligamento contiene tam-
bin nervios tctiles (sensacin de
presin) y vasos linfticos. El flujo
linftico es dirigido hacia los ganglios
de la regin submandibular a travs de
la lengua y de las mejillas. Dentina
(DE4); cavidad pulpar (D5).
Sistema digestivo 182
Estructuras de sostn
de los dientes
El periodoncio proporciona al diente
una suspensin acolchada en su alo-
jamiento alveolar (H) (gonfosis). Elli-
gamento periodontal est formado
principalmente por fibras colgenas
que se extienden entre el periostio de
la pared alveolar (DEl) y el cemento
(DE2) al cual se unen. El ligamento pe-
riodontal y la pared alveolar son es-
tructuras que mantienen al diente fir-
memente en su posicin y junto con
el cemento forman el parodontio; to-
das estas estructuras se desarrollan jun-
tas durante la erupcin dentaria.
Disposicin de las fibras del ligamen-
to periodontal (DE3). La mayora de
las fibras discurren verticalmente des-
de la pared alveolar (DEI) hacia el
vrtice de la raz y se conocen como
fibras cemento-alveolares. Se subdivi-
den en apicales, oblicuas, horizonta-
les y fibras de la cresta alveolar, trmi-
nos con que describen su direccin O
sus inserciones. Las fibras del Iigamen-
to oblicuo son las ms expuestas a la
tensin axial durante la masticacin.
Orientacin de los dientes
La superficie dentaria que mira al ves-
tbulo se conoce como cara labial, bu-
calo vestibular y puede estar dirigida
hacia los labios o hacia las mejillas. La
superficie lingual, oral o palatal mira
hacia la cavidad bucal propiamente di-
cha. La superficie mesial (proximal)
est dirigida hacia el plano medio del
crneo, mientras que la distal (lateral)
se aleja de dicho plano. Estas dos lti-
mas son superficies de contacto. La su-
perficie masticatoria es llamada super-
ficie oclusiva. Las superficies mesiales
de los incisivos y de los caninos se lla-
man tambin caras mediales, mientras
que las de los premolares y molares
son caras anteriores. Las superficies
distales de los incisivos y caninos se
conocen como caras laterales y las de
los premolares y molares como caras
posteriores.
184 Sistema digestivo
Cavidad oral 185
Arcadas dentarias. Los dientes for-
man dos arcadas, una situada en el ma-
xilar y otra en la mandbula. La arca-
da superior o maxilar tiene forma de
hemielipse y la inferior de parbola lo
que impide que los dientes encajen
exactamente. Sin embargo, su posicin
corresponde a las diferentes tareas que
realizan los incisivos, caninos, premo-
lares y molares. En el conjunto denta-
rio los incisivos son tambin llamados
dientes frontales y los premolares y
molares dientes laterales.
Alveolos dentarios. Los dientes se
hallan fijados a los alveolos de las ap-
fisis alveolares de la mandbula y del
maxilar (ver pg. 176). Estas apfisis
se atrofian tras la prdida de los dien-
tes, de modo que en los ancianos se
aprecia un acortamiento de la cara. Los
alveolos estn separados entre s por
afilados tabiques interalveolares (B1).
A su vez los dientes de mltiples ra-
ces presentan una cavidad alveolar
subdividida por tabiques interradicu-
lares (B2).
Dientes permanentes
Los incisivos (CD3,4) sirven para
morder por lo que presentan una co-
rona biselada con un afilado borde
cortante. Debido al desgaste y a causa
de su disposicin al morder este bor-
de se afila por detrs en los incisivos
superiores, mientras que en los infe-
riores lo hace por delante. En la cara
oral de los incisivos se aprecia una pro-
minencia (tuberculum dentis). Las su-
perficies laterales de sus coronas son
casi triangulares, mientras que la raz
es larga, cnica y ligeramente aplana-
da en los bordes. Los incisivos supe-
riores (CD3) son ms anchos que los
inferiores (CD4).
Los dientes caninos (CD5, 6) sirven
para desgarrar y sujetar la presa. Al ser
los dientes ms largos estn asegura-
dos contra el desplazamiento por las
presiones mediante una larga raz, par-
ticularmente la de los caninos del ma-
xilar, que dan lugar a la eminencia
canina en el esqueleto de la cara. La
corona tiene dos bordes cortantes que
convergen en una punta aguda (pun-
ta masticatoria). La raz es nica, fuer-
te, larga y aplanada lateralmente.
Los premolares (CD7,8) ejecutan
movimientos de trituracin, presentan
una superficie masticatoria (oclusal) y
una corona con dos tubrculos. La raz
posee un surco longitudinal en su par-
te proximal y se divide a menudo en
los premolares superiores en una raz
vestibular y otra oral. En los casos en
que no existe tal divisin suele haber,
sin embargo, dos canales radiculares.
La raz de los premolares inferiores no
se divide (vase B).
Los molares (CD9,10) realizan el
principal trabajo de la masticacin. Se
disponen en la misma direccin que
los msculos masticadores, lo que da
una mayor presin masticatoria que es
amortiguada por la divisin de las ra-
ces y el agrandamiento del aparato de
sostn. La superficie masticatoria u
oclusal de un molar tiene cuatro tubr-
culos, y se disponen de modo que al
cerrarse las arcadas dentarias los tubr-
culos de los molares superiores enca-
jan en los surcos de los inferiores y vi-
ceversa. El primer molar es el que
posee la ms amplia superficie de
trituracin. Los molares superiores
tienen dos races vestibulares y una
oral y los inferiores tienen una mesial
(anterior) y una distal (posterior). Los
terceros molares o muelas del juicio
varan considerablemente en el desa-
rrollo de sus coronas y races.
los dientes de leche o caducos son blanco-
azulados y translcidos como la porcelana.
Con excepcin de los primeros molares re-
cuerdan a los permanentes. El curso diver-
gente que presentan los dientes de leche
reviste importancia prctica, ya que los es-
bozos de los dientes permanentes se desa-
rrollan entre ellas.
A Arcadas dentarias (maxilar en rojo,
mandbula en negro)
e Arcadas dentarias superior
e inferior (denticin permanentel
D
Mitad derecha de la
denticin permanente
(segn de Jong)
186 Sistema digestivo Cavidad oral 187
43
3-
A Frmula de la
denticin permanente
o
Posicin de los segundos molares
lantagnicos) en el ortognatismo
D
B
Posicin de las hemiarcadas dentarias
derechas en el ortognatismo
(segn Faller)
87654321
~
e
Posicin de los incisivos mesiales
en el ortognatismo (dientes antagnicos)
riores se disponen oblicuas hacia el
vestbulo y las de los inferiores hacia
la lengua; as, los bordes cortantes de
los dientes frontales (incisivos) se dis-
ponen entre s como las hojas de una
tijera (vase fig. C). En los premolares
y molares el borde externo de la su-
perficie masticatoria de los dientes su-
periores sobrepasa al de los inferiores,
por lo que el borde interno de los in-
feriores se dispone por dentro de los
superiores (vase fig. D). Los dientes
correspondientes del maxilar y de la
mandbula estn desplazados unos res-
pecto a otros, de modo que cada dien-
te se relaciona con dos de la arcada
opuesta: con su antagonista principal
a travs de una amplia superficie de
contacto y a travs de una superficie
menor con un antagonista secundario
adyacente (vase fig. B). Slo el primer
incisivo inf. y el tercer molar supo tie-
nen un nico antagonista. Con la den-
tadura cerrada, el plano oclusivo for-
ma una curva ligeramente cncava
hacia arriba, la curva de Spee (Bl).
Dentadura en tenaza. En casos raros (pe-
culiaridad racial) el borde cortante de los
dientes superiores no est por delante sino
por encima del borde de los inferiores. Esto
se presenta tambin en casos patolgicos.
La disgnatia es una anomala debida a
un desarrollo defectuoso del aparato mas-
ticatorio que puede afectar a lodos los ele-
mentOs del mismo: dientes, periodoncio,
maxilar, mandbula, articulaciones mandi-
bulares, msculos de la masticacin y de la
mmica, lengua. En el prognatismo el ma-
xilar se halla desplazado anteriormente,
aunque tambin puede ser la mandbula la
que se encuentre desplazada hacia delante.
La prognatia es habitualmente una anoma-
la hereditaria, que puede ser ya detectable
en la denticin de leche. Tambin suele ser
hereditaria la existencia de una sobreoclu-
sin dental completa (dentadura superpues-
ta) en la que los dientes frontales de la ar-
cada superior cubren completamente a los
inferiores al cerrar la dentadura. Las anoma-
las importantes de la denticin pueden
afectar la masticacin, la deglucin, la res-
piracin nasal y la pronunciacin.
Apfisis estiloides (82); cabeza de la man-
dbula (83); hueso cigomtico (84); maxi-
lar (85); mandbula (86).
Ejemplo:
+1
Ejemplo:
21
Disposicin de los dientes
Dentadura neutra o dentadura en
tijera. Normalmente (en ortognatis-
mol las coronas de los dientes supe-
Primer diente del cuadrante
superior izquierdo.
Tercer diente del cuadrante
inferior derecho.
En la denticin de leche, los cuadrantes
dentarios, usan los dgitos 5 a 8.
Primer diente de la hemiar-
cada superior izquierda.
Tercer diente de la hemiarca-
da inferior derecha.
3. Un nuevo mtodo es el que usa el pri-
mer nmero para sealar el cuadrante co-
rrespondiendo el nmero I al superior de-
recho, el 2 al superior izquierdo, el 3 al
inferior izquierdo y el 4 al inferior derecho.
El segundo nmero indica la posicin del
diente de medial a distal.
Frmula dental. Existen cuatro gru-
pos de dientes, en dos arcadas denta-
rias, formando una imagen en espejo
a ambos lados del plano medio y que
se oponen entre s en el plano masti-
catorio u oclusal.
La denticin permanente se dispone
desde el plano medio al distal: 2 inci-
sivos, 1 canino, 2 premolares y 3 mo-
lares, dando un total de 8 x 4 = 32
dientes. Se numeran de medial a dis-
tal (fig. A).
Primer diente de la hemiar-
cada superior izquierda.
Tercer diente de la herniarca-
da inferior derecha.
2. Otro mtodo utiliza el signo ( +) para el
centro de la arcada dentaria superior y el
signo (-) para el de la inferior, con el sig-
no a la derecha O a la izquierda para indicar
a qu hemiarcada corresponde el diente.
Se han utilizado diversos mtodos para ca-
racterizar cada diente individualmente.
l. La representacin de los planos medial
y oclusal mediante lneas sirve para indicar
el cuadrante dentario.
Ejemplo:
188 Sistema digestivo Cavidad oral 189
3
e Apertura activa
(segn Tbndury)
E Movimientos de trituracin
(segn Strasserl
o
Articulacin de la mandbula durante
la apertura activa de la boca.
Arriba, boca cerrada; abajo, abierta.
B
Articulacin de la mandbula durante
la apertura pasiva de la boca.
Arriba, boca cerrada; abajo, abierta.
A Apertura pasiva la boca
(segn Tbndury)
y un movimiento de desplazamiento
en la superior, desplazndose la cabe-
za de la mandbula hacia el tubrculo
articular (BD3). As, el eje de los mo-
vimientos en charnela se desplaza ha-
cia delante (D). Cuando se realizan
movimientos de trituracin con los
dientes, tienen lugar desplazamientos
activos en la articulacin mandibular,
que son alternantes y predominante-
mente laterales (E). Los movimientos
de la cabeza de la mandbula se apre-
cian colocando un dedo en el meato
acstico externo (D6).
Movimientos del diente
en el alveolo
Durante el acto de masticar el diente reali-
za ligeros movimientos dentro del alveolo.
Estos movimientos tienen lugar de varias
maneras: por un lado el diente es compri-
mido contra el alveolo por presiones que
actan a lo largo de su eje longitudinal y
por otra parte es balanceado, bien contra
el vestbulo o bien contra la cavidad oral,
por fuerzas que actan sobre su eje trans-
verso, el cual pasa aproximadamente por el
centro de la raz y discurre en la misma di-
reccin que la arcada dentaria. De este
modo el diente se comporta como una pa-
lanca de dos brazos y entre l y la pared al-
veolar se desarrollan zonas de presin y de
traccin, que actan ms intensamente so-
bre los tejidos que rodean el borde alveo-
lar. Hay adems unos ligeros movimientos
de balanceo lateral, que se incrementan si
alguno de los dientes vecinos est ausente.
En una arcada dentaria completa cada dien-
te se apoya en los vecinos por varios pun-
tos de contacto. La prdida de estos puntos
por la prdida de un diente incrementa la
movilidad de los vecinos y daa los tejidos
que rodean la entrada alveolar. Finalmente
hay que sealar que, incluso en condicio-
nes normales, se puede dar un movimien-
to rotatorio mnimo alrededor del eje lon-
gitudinal.
Por razones de su constitucin anatmica
los dientes humanos presentan una gran re-
sistencia a las presiones masticatorias axia-
les. Si la articulacin entre las arcadas den-
tarias se vuelve defectuosa, por ejemplo por
la prdida de un diente, se desarrollan fuer-
tes presiones horizontales, no fisiolgicas,
que pueden daar al periodoncio y poner
en peligro la eficacia de la dentadura.
El movimiento que realizan, una con-
tra otra, las arcadas dentarias recibe el
nombre de articulacin de los arcos
dentales. Se distinguen movimientos
oclusivos, de protrusin y laterales.
Durante la oclusin, con las mandbu-
las en reposo, los dientes contactan en-
tre s en el plano masticatorio u oclu-
sal. En caso de prdida de una pieza
dentaria su antagonista puede crecer
ms all de dicho plano. El desgaste fi-
siolgico de los dientes los afecta de
modo que se preserve la capacidad de
oclusin.
Movimientos recprocos
de las arcadas dentarias
Movimientos de la articulacin
mandibular
Articulacin de la mandbula. La
mandbula posee dos articulaciones
con ambos temporales (vase tambin
volumen 1). La cabeza de la mandbu-
la (Bl) y la fosa mandibular del hueso
temporal (B2), junto con el tubrcu-
lo articular (B3), constituyen las par-
tes seas de esta articulacin. Entre los
dos huesos se encuentra un disco (B4)
que se desarrolla junto con la cpsula
articular. La cpsula es el lugar de in-
sercin del msculo pterigoideo late-
ral (B5). El disco divide la articulacin
en dos cmaras que se hallan separa-
das. Los ejes transversales de los dos
cndilos forman un ngulo en el pla-
no medio, que es abierto hacia adelan-
te y cuyo valor oscila entre 150 y 160.
La cpsula articular es laxa y se en-
cuentra reforzada por ligamentos, pero
permite extensos movimientos duran-
te los cuales el disco es desplazado de
su posicin.
Si la boca es abierta pasivamente, tie-
ne lugar un movimiento de rotacin
o giro en charnela de la mandbula, sin
que se desplace la cabeza de la fosa
mandibular.
Durante la apertura activa de la boca,
tiene lugar un movimiento rotatorio en
la cmara inferior de la articulacin
190 Sistema digestivo Cavidad oral 191
E Seccin frontal del esbozo
dentario perteneciente
a un feto de 3 meses
F
Erupcin de la denticin permanente
(segn Korkhausl
1 5 6
Seccin a travs del esbozo fetal
de un diente (seccin aumentada
de E, segn Rauber-Kopsch)
'/. Ti' lIT II 1
~
VIVm n.lJ +LLn mNV
VIVlU llIl-llll lJINV
B Representacin esquemtica
de la denticin de leche
A Disposicin de la denticin de leche
en las arcadas dentarias
IsulJerior e inferior)
e
Disposicin dental en la dentiCin caduca
(mitad derecha de las arcadas dentariasl
1
2
4
3
5
2
3
5
4
6
1
7
8
Orden
Orden
Erupcin del diente
6._8. mes
8.-12.0 mes
15-20 mes
12.-16 mes
20.0-40. mes
Erupcin del diente
6.-9. ao
7,-10.
0
ao
9-14. ao
9.-13. ao
11 _14 ao
6._8. afio
10.-14 ao
16.-30 ao
1
2
3
4
5
6
7
8
I
11
IIJ
IV
V
Los tiempos de erupcin pueden va-
riar mucho. Durante la erupcin de un
diente permanente la raz del diente de
leche es absorbida hasta que slo la
corona aparece adherida a la enca.
Segunda denticin. Los dos molares
de leche son sustituidos por los pre-
molares, y los tres molares definitivos
proceden de otros esbozos dentarios
diferentes, que no reemplazan a nin-
gn diente de leche. As, slo los inci-
sivos, los caninos y los molares de le-
che son sustituidos por nuevas piezas
definitivas (vase F).
Orden y el tiempo de erupcin de la
denticin permanente:
Erupcin de los dientes
La corona de un diente est desarro-
llada poco antes de la erupcin del
mismo, mientras que la raz an est
creciendo. Es el crecimiento de esta l-
tima lo que causa la erupcin dental.
El lugar de la enca donde se va a pro-
ducir la erupcin se hincha y adopta
un color rojo azulado, despus apare-
ce el blanco vrtice del diente a tra-
vs del epitelio, el cual es perforado,
y el tejido que cubre la corona dege-
nera. El desarrollo de los tejidos de la
pared alveolar sea, del ligamento pe-
riodontal y del cemento termina bas-
tante despus y acontece tras la erup-
cin de la denticin definitiva.
Primera denticin. Orden y el tiem-
po de erupcin de la denticin de
leche.
En cada hemiarcada dentaria existen,
durante la denticin de leche: 2 inci-
sivos, 1 canino y 2 molares, dando en
conjunto una dentadura de 20 piezas
(A). Para designar la denticin caduca
se suelen emplear nmeros romanos
(BC). El primer diente superior iz-
quierdo se indica con 1, aunque tam-
bin puede usarse +1, sin embargo re-
cientemente se prefiere designar los
cuadrantes de esta denticin con los
nmeros 5 a 8 (v. pg. 186).
El desarrollo de los dientes. Tanto
los dientes caducos como los perma-
nentes se desarrollan en dos fases. En
el segundo mes fetal aparece la lmi-
na dental que tiene forma arqueada y
se desarrolla, a partir del epitelio, den-
tro'.del tejido conectivo del maxilar y
de la mandbula (El). De esta lmina
se forman 10 esbozos dentarios que
constituyen los primordios de los
dientes, y que pronto adoptan la for-
ma de una campana (D2), cuya pared
interna (D3) es como un molde que
delimitar la forma posterior de la co-
rona dentaria. La pulpa (D4), consti-
tuida por tejido conectivo embrio-
nario, vasos y nervios, se desarrolla
dentro de este molde. La campana y
la pulpa estn a su vez rodeadas de un
tejido conectivo rico en clulas, que
constituye el folculo dentario. Las pri-
meras sustancias duras se forman en
el cuarto mes. La dentina y el cemen-
to se forman a partir de las clulas de
la pulpa, mientras que el epitelio de
la pared interna de la campana (epite-
lio adamantino) produce el esmalte.
Estos procesos transcurren casi de
idntica forma en ambas denticiones,
pero duran ms en el caso de la denti-
cin permanente. Los esbozos de los
dientes permanentes se desarrollan a
partir del sexto mes intrauterino y pue-
den daarse en los primeros aos de
vida, por ejemplo durante la extrac-
cin VIolenta de los dientes de leche.
Cartlago de MECKEL (ES); lengua (E6);
epitelio de la cavidad bucal (D7).
Dentadura caduca o de leche
192 Sistema digestivo Cavidad oral 193
Lengua
La lengua es un instrumento para la
masticacin y la succin y contiene
ceptores del tacto y del gusto,
do tambin implicada en la
cin de la palabra. Sus principales
regiones son la raz, el dorso, y la punta
o pex.
Msculos de la lengua
Los msculos extrnsecos de la lengua
se originan en la mandbula, hueso
hioides y apfisis estiloides del crneo.
Sus fibras irradian a la lengua y forman
una red tridimensional en el cuerpo de
la misma que se entremezcla con los
msculos intrnsecos.
Entre los msculos extrnsecos de
la lengua se encuentra el geniogloso
(ABI), que es el ms fuerte de los
culos linguales. Es un msculo par que
se origina en el centro de la
cie interna o proximal de la mandbula
(espina mentalis) y se abre en
co extendindose a travs del cuerpo
de la lengua alcanzando la raz y el
pex de la misma. Sus fibras ms
jas, que discurren hacia la base lingual,
impulsan a sta hacia adelante. El
to de las fibras llevan la lengua hacia
el suelo de la boca. El hiogloso (A2)
se origina como una fina lmina
driltera del cuerno mayor del hioides
(A3) Y alcanza el borde de la lengua
lateralmente al geniogloso. Si el
des se fija, el hiogloso puede tirar de
la lengua hacia atrs. El estilogloso
(A4) se origina en la apfisis estiloides
y se extiende a lo largo de la
cie lateral de la lengua hasta alcanzar
la punta. Este msculo puede tirar del
pex hacia atrs y desplazar toda la
gua en conjunto hacia arriba. Los
culos que se originan en la
la y hueso hioides pueden transmitir
hacia la lengua los movimientos de
chos huesos (v. volumen 1).
Msculo estiloideo (A5); tirohioideo
(A6); cuerno menor del hioides (A7);
genihioideo (AS); milohioideo (AB9)
y vientre anterior del digstrico
(ABto).
La musculatura intrnseca de la
lengua est integrada, a cada lado, por
msculos longitudinales, transversales
y verticales. Los msculos
nales de la lengua superior (B11) e
ferior (B12), discurren como delgados
fascculos desde el vrtice hasta la raz;
uno prximo al dorso de la lengua y
el otro al suelo de la boca. El
lo transverso de la lengua forma un
tema bien desarrollado de fibras
versales que irradian parcialmente al
septum de la misma (BU),
te a la aponeurosis dorsal (BI4) y
bin al borde lateral de la lengua.
gunas de estas fibras atraviesan el
septum. La musculatura vertical est
formada por fascculos de fibras que
discurren desde la superficie lingual
superior a la inferior. Glndula
gual (BI5); cuerpo del hioides
nado (BI6)
La labor principal de los msculos
secos de la lengua es modificar la forma de
la misma. Normalmente uno de los mscu-
los acta como antagonista de los otros dos.
La contraccin de estos ltimos refuerza
la 3ccin del antagonista: as, si los trans-
versos y los verticales se contraen el longi-
tudinal se relaja y la lengua sc vuelve
cha y alargada; si los longitudinales y
versos se contraen los verticales se relajan
y la lengua sc vuelve corta y alta; y si los
longitudinales y verticales se contraen las
fibras transversas se relajan y la lengua se
acorta, se aplana y se ensancha. Si, en un
caso de parlisis de la mitad de la lengua
(afectacin del hipogloso) sta es
da, los msculos del lado sano la impulsan
hacia delante. Puesto que el msculo
giludinal del lado paralizado no ofrece
ninguna resistencia el pex de la lengua se
desva hacia diado que se encuentra para-
lizado.
A Msculos de la lengua
B Seccin transversal de la musculatura lingual
194 Sistema digestivo
Cavidad oral 195
Membrana mucosa de la lengua
Superficie inferior de la lengua. Su
revestimiento mucoso est laxamente
unido al cuerpo de la misma. En el
centro forma el frenillo de la lengua
(Al), una estrecha banda que se diri-
ge hacia la enca inferior. Las venas api-
cales de la lengua (A2), a ambos lados
del frenillo, tienen un aspecto azula-
do y brillan a travs de la mucosa
transparente. Ms lateralmente se apre-
cia el pliegue conocido como plica
fimbriata (A3), que representa el rudi-
mento de una lengua inferior que exis-
te en ciertos animales. La glndula
sublingual se halla en el suelo de la
cavidad oral junto a la lengua oculta
bajo un estrecho pliegue longitudinal,
el pliegue sublingual (A4), en el que
desembocan mltiples conductos su-
blinguales menores. La apertura de los
conductos de las glndulas submandi-
bular y sublingual tiene lugar en la
carncula lingual (AS), situada en el
extremo anterior de este pliegue. La
mucosa tiene un epitelio escamoso es-
tratificado y no queratinizado
Dorso de la lengua. La mucosa del
dorso est unida a la espesa aponeu-
rosis de la lengua, estando la capa de
tejido conectivo de la mucosa firme-
mente anclada con el epitelio por me-
dio de altas papilas. Bandas de fibras
musculares intrnsecas de la lengua
irradian dentro de la mucosa, en par-
ticular al interior del tejido fibroso que
forma el centro de cada papila. Estas
fibras musculares deforman activa-
mente la aponeurosis lingual. Un es-
trecho surco medial divide el dorso de
la lengua en mitades derecha e izquier-
da; el surco terminal (B6) presenta for-
ma de V y separa el dorso (B7) de la
raz de la lengua (B8). En el vrtice de
la V se encuentra el agujero ciego (fo-
ramen caecum) (B9), que es un resto
del conducto tirogloso que une duran-
te el desarrollo la lengua con la gln-
dula tiroides primitiva. En el dorso de
la lengua hay muchas papilas.
Papilas filiformes. Estas papilas, tambin
llamadas papilas cnicas, se distribuyen por
el dorso de la lengua donde constituyen pe-
queas elevaciones queratinizadas del epi-
telio, dirigidas hacia la faringe. Las papilas
filiformes no estn tan desarrolladas en el
hombre como en muchos animales, en los
que dan a la lengua su aspecto rugoso. En
los humanos son sobre todo sensibles al
tacto. El eje de la papila, formado por teji-
do conectivo, contiene numerosas termina-
ciones nerviosas sensoriales.
Papilas fungiformes. Son papilas rojizas
de 0,5-1,5 mm de alto, que se distribuyen
principalmente por los bordes y la punta de
la lengua. Son ms numerosas en el recin
nacido que en el adulto. En el nio presen-
tan un mayor nmero de terminaciones
gustativas; las glndulas serosas (davadoras
(ver ms adelante) estn ausentes.
Papilas caliciformes (Papillae vallatae).
Son 6 a 12 papilas gustativas (BIO) que se
proyectan slo ligeramente en la superficie
de la lengua. Tienen de 1 a 3 mm de di-
metro y se disponen en forma de Vpor de-
lante de la raz de la lengua y del surco ter-
minal. Cada papila esta rodeada por un
surco anular (vallum) (Cn) el cual est bor-
deado por un epitelio que contiene de tres
a cinco filas de botones gustativos (CI2) (v.
volumen 3). Las glndulas <lavadoras" sero-
sas (de EBNER) (Cl3) se. encuentran en el
fondo del surco, y reciben este nombre
porque su secrecin arrastra los sabores.
Papilas foliadas. Forman pliegues trans-
versos en la mucosa (BI4) en los bordes
posterior y laterales de la lengua. Contienen
botones gustativos en el epitelio y tambin
glndulas serosas lavadoras)) que se abren
en la profundidad de los pliegues de la mu-
cosa.
Los cuatro tipos de gusto (agrio, salado,
amargo y dulce) son detectados en diferen-
tes lugares de la lengua. No hay, sin embar-
go, diferencias reconocibles ni por micros-
copa ptica ni electrnica entre los
botones gustativos que recogen estas sen-
saciones.
La raz de la lengua muestra la super-
ficie de los folculos linguales (v. p-
gina 104). Numerosas glndulas peque-
as se encuentran en su tejido conec-
tivo y entre las fibras musculares. Des-
de la raz de la lengua a la epiglotis se
extienden tres pliegues (glosoepigl-
ticos laterales y medio) que delimitan
dos fositas o vallculas epiglticas.
A Membrana mucosa de la lengua
por su cara inferior
D Papilas fungiformes
B Membrana mucosa de la lengua
por su cara superior
e Papilas caliciformes
E Papilas filiformes
196 Sistema digestivo
Cavidad oral 197
e Glndulas palatinas
Direcciones de traccin de los
brazos musculares
que actan durante la deglucin
(esquemtico)
Msculos del
paladar blando
El msculo palatogloso (BI2) se ori-
gina en la aponeurosis palatina y dis-
curre por el arco palatino anterior ha-
cia el borde lateral de la lengua desde
donde irradia infiltrndose entre la
musculatura transversa de la misma. La
contraccin del palatogloso, junto con
la contraccin de la musculatura trans-
versa de la lengua, cierra el istmo de
las fauces (B13). El palatofarngeo
(ABI4) es un msculo ms fuerte que
el palatogloso, que se aloja en el arco
palatino posterior y es uno de los ms-
culos elevadores de la faringe (BIS).
Salpingofarngeo (AI6); amgdala fa-
rngea (AI7); cornete inferior (AI8);
entrada a la laringe (BI9); esfago
(B20)
fisis pterigoides (fosa escafoidea) y
tambin en la parte membranosa de la
trompa auditiva. El msculo descien-
de y termina por un tendn que se re-
fleja en el gancho de la pterigoides
(AB6) e irradia horizontalmente hacia
la aponeurosis palatina. Eleva y estira
el velo de! paladar hasta el plano ho-
rizontal durante la deglucin (B7), de
este modo, abre la entrada a la trom-
pa auditiva porque el msculo tira de
ella a travs de su insercin de origen.
El elevador del velo de! paladar (B8)
se origina en la base del crneo, pero
dorsal y medial al tensor, insertndo-
se en la regin de la entrada al canal
carotdeo y en el borde inferior del
cartlago de la trompa auditiva (A9)
(torus levatorius). El vientre de! ms-
culo se dirige hacia abajo y delante
para alcanzar la lnea media, donde se
inserta en la aponeurosis palatina. El
msculo tira del velo del paladar ha-
cia arriba y atrs (BIO).
El par de msculos de la vula (AH)
se originan en e! paladar duro (espina
nasal posterior) y en la aponeurosis pa-
latina. Se extienden por detrs de! ele-
vador e irradian a la vula, la cual se
acorta cuando se contraen.
Paladar
El paladar blando (palatum molle o
velo palatino) cuelga de la parte pos-
terior del paladar duro. La vula (A4)
se proyecta en la lnea media desde el
borde posterior del velo del paladar.
Dos pliegues divergen a cada lado de
la vula y se dirigen hacia abajo; se
conocen como arcos palatogloso y pa-
latofarngeo y en la fosa que queda
entre ellos se dispone la amgdala pa-
latina. El arco anterior o palatogloso
se extiende hasta el borde lateral de la
lengua y el posterior o palatofarngeo
alcanza la pared farngea. Los prime-
ros forman un estrechamiento que sir-
ve de entrada a la faringe, el istmo de
las fauces, el cual puede ser cerrado
por la contraccin de los msculos de
estos arcos (accin de esfnter). La mu-
cosa y las glndulas se extienden has-
ta el paladar blando donde se apoyan
en una densa aponeurosis. El velo del
paladar juega una parte importante en
la deglucin (v. pg. 204).
El tensor del velo del paladar (AB5) se
origina como una fina lmina triangu-
lar en la base del crneo, entre la es-
pina de! esfenoides y la raz de las ap-
Los dos tercios anteriores del paladar
constituyen el paladar duro y el resto
el paladar blando.
El paladar duro consta del proceso
palatino de cada maxilar y las lminas
horizontales de los huesos palatinos (v.
vol. 1). El hueso est cubierto por pe-
riostio y una membrana mucosa. En
el medio del paladar duro existe un
pliegue longitudinal, el rafe palatino
(CI) que est fijado a la sutura palati
na y termina en una pequea eleva-
cin. La mucosa a ambos lados del rafe
muestra estrechos pliegues transversa-
les (C2) y pequeos surcos. Ms atrs,
entre el periostio y la mucosa, se ha-
lla un rea que contiene pequeas
glndulas mucosas o glndulas palati-
nas (C3), que producen moco para lu-
bricar el alimento mientras es masti-
cado.
198 Sistema digestivo Glndulas salivares 199
Glndulas salivares
Saliva. Durante la masticacin el alimento
es mezclado en la boca con la saliva, la cual
acta como lubricante, contiene un enzima
(una amilasa) para la conversin del almi-
dn y posee accin bactericida. La secre-
cin de la saliva es debida a un reflejo
desencadenado por la estimulacin de qui-
miorreceptores existentes en la boca, por
los movimientos masticatorios y por esti-
mulacin psicolgica. La produccin dia-
ria de saliva puede ser de hasta 1,5 litros.
Las glndulas serosas, o las partes serosas de
las glndulas salivares, segregan una saliva
rica en electrolitos y protenas, mientras
que las glndulas mucosas segregan una sa-
liva densa y mucosa, que contiene pocos
e1ectrolitos y proteinas. La primera posee
una funcin dilutoria y la segunda lubri-
cante.
Glndulas salivares menores. Existen
numerosas glndulas salivares menores que
poseen cortos conductos, distribuidas por
la mucosa de los labios (Al), de las mejillas
(A2), de la lengua y del paladar. Cuanto ms
prximas estn a la faringe ms elementos
mucosos contienen, en contraste con las
glndulas lavadoras de los botones (v. p-
gina 194) que tienen carcter seroso.
Glndulas salivares mayores
La partida (A3) es la mayor de las
glndulas salivares y se sita por de-
lante del odo y sobre la rama ascen-
dente de la mandbula y el masetero
(A4). Tiene una prolongacin que ro-
dea el borde posterior de la mandbula
y penetra entre la rama ascendente y
el msculo esternocleidomastoideo. La
glndula se extiende un poco por de-
bajo de! ngulo mandibular, mientras
que por arriba alcanza el arco zigom-
tico. Durante los movimientos de la
mandbula el tejido graso interlobar
permite a los lbulos de la glndula
deslizarse unos sobre otros. El conduc-
to parotdeo (A5) que tiene 3-4 mm de
dimetro y 5-6 cm de largo emerge de
la superficie anterior de la glndula,
discurre bajo el arco zigomtico y cru-
za el masetero y la bola de grasa de BI-
CHAT. Por delante del masetero atra-
viesa el bucinador y desemboca en la
papila parotdea, situada en e! vestbu-
lo, que habitualmente se encuentra a
nivel del segundo molar superior. Fre-
cuentemente una pequea glndula
accesoria (A6) desemboca tambin en
este conducto. La glndula partida
est cubierta por la fascia parotdea,
que se contina con la fascia del ma-
setero y del pterigoideo medial.
La glndula submandibular (A7) se
encuentra en e! nicho formado por la
mandbula y el msculo digstrico. En
profundidad contacta con el milohio-
deo (AS), e! hiogloso (A9) y el estilo-
gloso. El conducto submandibular
(AlO), de 5-6 cm de largo, acompa-
ado por un proceso ganchudo de la
glndula, pasa alrededor de! borde
posterior de! milohoideo (AS) hasta al-
canzar su cara superior. Desde aqu se
dirige hacia delante, medial a la gln-
dula sublingual (AH) y frecuentemen-
te combinado con el conducto prin-
cipal de esta ltima, para abrirse en
la carncula sublingual (ABI2) (v. p-
gina 194). La glndula est envuelta por
su cpsula fascial y est tambin cu-
bierta por una capa superficial de la
fascia cervical y por el platysma.
La glndula sublingual (AH) tiene
de 3-4 cm de largo Se sita sobre e!
milohoideo (AS) y forma el pliegue su-
blingual (B13). La glndula se extien-
de hasta la mandbula y el genioglo-
so. Est compuesta por numerosas
glndulas mucosas pequeas, las gln-
dulas sublinguales menores (AI4) y
por la glndula principal o glndula su-
blingual mayor (AII), que es predomi-
nantemente mucosa. El transporte del
moco viscoso es facilitado por la cor-
tedad de sus numerosos conductos.
Algunas de las glndulas menores se
abren en el pliegue sublingual (B13)
y otras en el conducto submandibular
(AIO). El conducto sublingual princi-
pal, corre paralelo al conducto sub-
mandibular hasta su orificio de desem-
bocadura, situado en la carncula
sublingual (ABI2). La glndula lingual
anterior (815), est situada en el vr-
tice de la lengua, siendo bilateral y casi
puramente mucosa.
Glndulas salivares
200 Sistema digestivo Glndulas salivares 201
Estructura fina
de las glndulas salivares
Las glndulas salivares son glndulas exo-
crinas, es decir que, en contraste con las
glndulas endocrinas (v. pg. 146), vierten
su secrecin a travs de un conducto excre-
tor. Las clulas de las glndulas salivares son
de tipo ecrino (exocrino) (v. pg. 150). Los
acinis, que tienen forma de fresa, estn ro-
deados por clulas contrctiles mioepitelia-
les, capaces de exprimir su contenido. El er-
gastoplasma de las clulas de cstas glndulas
est implicado en la formacin de un pro-
ducto de secrecin seroso, que contiene
protenas. Los materiales necesarios para la
produccin de esta secrecin (DI) (amino-
cidos, etc) llegan a las clulas glandulares
a travs de los vasos sanguneos. Las secre-
ciones se forman en los ribosomas del er-
gastoplasma, segn informacin proporcio-
nada por los cromosomas (D2) y son
despus transportadas al aparato de Golgi,
(D3) donde se conccntran y dcsde donde
son excretadas (D4) (v. pg. ISO). El apara-
to dc Golgi est tambin implicado en la
produccin de moco. IDS diferentes grupos
celulares de los acinis glandulares pueden
producir secreciones serosas y mucosas. El
tejido conectivo rene varios acinis para
formar los lbulos de las glndulas (AB).
Acinis serosos. La parte de la gln-
dula que segrega tiene forma de fresa
y es llamada acino (BEFG5). Las clu-
las glandulares (C6) son altas y ciln-
dricas. La luz del acino es estrecha y
contiene espacios intercelulares. La
produccin de saliva rica en protenas
est asociada con una basofilia cito-
plasmtica, a causa de la gran cantidad
de ergastoplasma. Los vrtices de las
clulas contienen precursores de las
secreciones y suelen teirse ms inten-
samente.
Acinis mucosos. La parte de la gln-
dula productora de secrecin es ciln-
drica y se conoce como el tbulo
(CFG7). Las clulas glandulares son ba-
jas, su ncleo aplanado es empujado
hacia la base de la clula por la secre-
cin y la luz del tbulo es ancha. La
estructura en panal de miel que se ve
en las preparaciones histolgicas es de-
bida a la disolucin de los grnulos se-
cretores. Las glndulas mucosas se ti-
en slo dbilmente por la mayora de
tcnicas histolgicas.
El sistema de conductos excreto-
res. Dicho sistema est unido a la por-
cin secretora de la glndula. Cuando
est desarrollado, lo que no ocurre en
todas las glndulas, se divide en un
conducto intercalado (B8), un tubo se-
cretor (BE9) y un conducto excretor
(BI0, 11). Los conductos intercalados
tienen un epitelio aplanado y por lo
tanto poseen un dimetro ms peque-
o. Son de variable longitud y pueden
ser solitarios o ramificados. En gln-
dulas mixtas los conductos intercala-
dos (B8) estn a menudo llenos de
moco y pueden haberse transforma-
do en tbulos productores de moco
(CFG7). Los tbulos secretores tienen
un dimetro mayor y su epitelio, que
es simple y prismtico, puede mostrar
estriaciones basales (por lo que se les
llama tambin segmento estriado), las
cuales son debidas al plegamiento de
la membrana basal de la clula y a las
mitocondrias. Su aspecto sugiere que
una considerable cantidad de lquido
fluye a travs de esta seccin. Los con-
ductos excretores discurren por el te-
jido conectivo situado entre los lbu-
los. Se caracterizan por un epitelio
columnar prismtico y pseudoestrati-
ficado y por una amplia luz.
La glndula partida (E) es enteramen-
te serosa (E5), presentando conductos
intercalados y tbulos secretores. La
glndula submandibular (F) es mixta,
aunque predominantemente serosa
(F5) y presenta conductos intercala-
dos algunos de los cuales se han trans-
formado en tbulos productores de
moco (F7), posee tambin tbulos se-
cretores (F9). Los acinis serosos toman
aspecto semilunar (medias lunas de
GIANNUZZI o de EllNER) cuando se aso-
cian con los tbulos mucosos (G6). La
glndula sublingual (G) es mixta aun-
que muy mucosa (G7); en ella, los
conductos intercalados y los lbulos
secretores estn casi ausentes. La gln-
dula lingual ant. es una glndula casi
puramente mucosa. Adipocito (El2).
Estructura fina del lobulillo de una glndula salivar
Secciones histolgicas a travs de diversas glndulas salivares
202 Sistema digestivo
Faringe 203
e e Pared farngea vista lateralmente
B Faringe abierta por detrs
A Pared farngea vista dorsalmente
26 10
18
8 11
cin brngl'a, ;1 nivel de 1:1 tLlnsicin COIl
el esfago, la mucos:1 de Lis 11:IlTdl's :lI1le-
fiof y posterior de Ll faringe es(; scpar:l-
da del l'squeleto larngt:o y de b column:1
ct:rvical por una almohadilla form:I<..Ia por
un plexo velloso (estrechez esof;gicl su-
perior).
La tnica muscular est;. constituida por
mlisculos estri:I(..Ios, los elevadores y cons-
trictores de la Elringe. Los tres constricto-
res de la faringe ascienden posteriormcl1lc
y se insertan en el rafe Elrngeo, una espes:1
banda fibrosa que se unl' al tuhrculo farn-
geo (Al) de 1::1. base del crneo, Los mscu-
los se superponen de modo que las partes
inferiores de los constrictores superior y
medio estn siempre cubienas en su elr:1
externa por el borele superior dclmsculo
siguiente. Orgenes: el constrictor superior
de I:J faringe (ACI8) se origin:1 en el proce-
so plerigoideo (CI9) y en el rafe plerigo-
mandibular (C20). El constrictor medio
(AC21) n"ce en las ast"s mayor y menor del
hioides (AC22). El constrictor inferior
(AC23) se origina en la superficie eXlerna
dc los cartlagos tiroides v cricoicles. Los
msculos constrictores elvan la luz de 1:1
faringe y elevar la laringe y el hioides.
Los elevadores de la faringe cst;n pobre
menle desarrollados. El p:II:ltofarngeo
(824), que ocupa el arco palatino posterior,
se origina en la apfisis pterigoides y en la
palatina. Desciende haci;:) la pa-
ree! posterior de la faringe donde sus fibras
se entrecruZ::1I1 parcialmente con las del
"do opuesto. El eSlilofarngeo (AC25), que
se origina en la cstiloides, entre los
cunstrictores superior y medio y se inserta
parcialmente en la submucosa y parci;ll-
mentc en el cartlago liroides. El salpingo-
f:lrngeo (B26) se extiende desde el extre-
mo c"rtilaginoso ele 1:1 tromp" "uditi"'J hasta
la p"red de la far;nge.
Tejido conectivo de la adventicia. La t-
niGJ muscular de la faringe est cubierL1 por
una fina fascia que pueele ser elespl'lz"ci;
respecto a la column;:1 vertebral porque en-
tre estas estructuras existe un espacio relle-
no de tejido conectivo, llamado retrofarn-
geo, que se contina lateralmente con el
p"raf"rngeo. Ambos espacios sc prolong"n
hacia abajo hasta el mediastino.
Msculo digstrico (A827); glndula
partida (A28); submandibular (A29);
lmite faringoesofgico (A30); glndula
tiroides (A831): msculo estilohioi-
deo (C32); cricotiroicleo (C33)
La nasofaringe_ LoI amgdala farngea (86)
se sit(;1 en el techo de la faringe. LI((.:ral-
lllL'I1IC, :1 nivel del cornete inferior, se sita
!:I apenura de la auditiva, que co-
lllunic:l I:l faringe con el odo medio. El Clr-
tlago de la trompa (87) hace protrusin :t
tr:lvs dc LII1111COSa ciando lugar al torus tu-
haricus (88). Tr:ls l se puede reconocer un
pcqueii.o surco denominado receso farn-
geo o fosita de ROSENM'".!."" (89). El eleva-
dor del velo del paladar (810) h:lce prolru-
si()n a nivel del orificio de la trompa danclo
lugar al lOrus lev:lIorius (B1I). La orofarin-
gc con1icnza a nivel del velo del paladar
(812), rdacionndose con esta porcin I:ls
:1Il1gcblas pal:lIina (B13) y lingual (814). Lo,
laringofaringe presenta a ambos lacios unos
clI1:tles'clesccndclltes, conocidos 011110 re-
cesos piriformes (BIS). que facililan el paso
hacia el esfago.
),;1 pared farngea [ene I res Glpas: la
mcmbr'IJl'1 Illucosa, la muscular (BI6) y la
auvelllicia, fOfm:lda por tejido conectivo.
La (nica muscular cst:: :usente en la parle
superior, bajo la hase del crneo. A este ni-
vel b pared f:lrngea est formad:] por una
cspcs:J fllcmhr:lI1<1 fibrosa, denominad<l. fas-
ci" faringobasilar (ACI7), " travs de 1" cual
la faringe se inserta en una :lInpli.1 superfi-
cie de la base craneal.
La membrana mucosa (tnica mucosa)
est laxamcnte unida a la tniGI muscular.
Una membrana subepitclial CSpCS.1 yeI:1.sti-
GI, dirigida longitudinalmente y que se en-
grucs:J hacia .lb'ljO, contribuye a b recupe-
ftlcin de la forma farngel tras su disten-
sin, La porcin cubierta por el
epitelio nasal, mientras que las porciones
oral y poseen clmism tipo de epi-
telio que la cavidad hucal. Glndulas mu-
cosas, denominacLls gLndul"s farngeas,
proporcionan moco luhricante. En la por-
Faringe
L:I faringe es un conducto de 12 cm.
quc sc extiende desde i:I b:lse del cr;-
nco (Al) hasta el est;lgo (A82). 1.:1 p:-
red posterior de la t;lringe es pl:tn:1 y
CSI: situada en el pl:tno frontal. Las el-
vid:ldes nasales (83) se abren a I:t fa-
ringc anrerocranealmente, mientras
quc I:t cavidad oral (84) lo h:lcc en la
parte media de la faringe. En la parte
inferior se sita la entr:lda a la laringe
(85). Estas reas se conocen como
naso, oro y i:lringot;lringe respcctiva-
mente.
204 Sistema digestivo
Faringe 205
Deglucin
La va para el paso de aire (flecha en A) y
la va para el paso de alimentos (flecha en
B) se cruzan en la orofaringe (mcsofaringe).
En d recin nacido, la laringe se encuentra
alta respecto a la faringe que en el adul-
tO y la epiglotis se extiencie por encima de
la raz de la lengua. El alimento pasa Lne-
con respecto a la epiglotis a
vs ele los recesos piriformes y llega al es-
fago sin afectar a la v; respiratoria, por esto
un nii1.o puede beber y respirar al mismo
tiempo. En el desarrollo posterior, la posi-
cin de la laringe desciende mientras la fa-
ringe asciende, de modo que la entrada la-
rngea (flecha en A) se interpone en la va
para el paso ele los alimentos (flecha en B).
En el acto de la deglucin se tiene por tan-
to que evitar la entrada ele alimento a LJ
va cerrndose momentnemente
la misma de una manera refleja. El acto de
la deglucin es una secuencia coordinada
ete movimientos en la que se distinguen uml
fase voluntaria y dos involuntarias subse-
cuentes.
Comienzo voluntario de la deglu-
cin. Los msculos del suelo de la
boca se contraen y la lengua, junto
con el bolo alimenticio, es comprimi-
da contra el paladar blando (ABI). Los
movimientos siguientes son debidos
a la estimulacin de la mucosa del pa-
ladar.
Salvaguardia de la va respiratoria
por un acto reflejo. El velo del pa-
ladar (BI) es elevado y tensado por los
msculos clevador y tensor del velo
del paladar siendo comprimido con-
tra la pared farngea posterior (AB2).
A su vez la faringe hace protrusin ha-
cia delante (torus farngeo o rodete de
PASSAVANT) a consccuencia de la con-
traccin del constrictor superior, por
lo que la rinofaringe es separada de la
va dc paso de los alimentos, situada
en la orofaringe (C). Si el velo palati-
no se paraliza, por ejemplo, en la
teria, el alimento puede pasar a las fo-
sas nasales durante la deglucin. La
contraccin del suelo de la boca (AB3)
por el milohioideo, el digstrico y el
tirohioideo (AB4) da lugar a una visi-
ble y palpable elevacin del hueso
hioides y de la laringe, por lo que la
entrada de sta se aproxima a la epi-
glotis (AB5). Por su parte la epiglotis
es descendida por la presin de la raz
de la lengua, con ayuda de los ms-
culos aritenoepiglticos (B5), y en
consecuencia la entrada a la laringe
tiende a cerrarse, aunque incompleta-
mente. Simultneamente la rima glo-
ticlis se cierra y el paso de aire se inte-
rrumpe, de modo que las vas areas
inferiores quedan completamente se-
paradas de las vas para el paso de los
alimentos (C).
Transporte del bolo a travs de la
faringe y del esfago (flecha cn B).
Cuando la laringe asciende la luz de
la faringe se dilata hacia arriba y hacia
delante. Entonces la lengua es impul-
sada como un pistn por el estiloglo-
so y el hiogloso y lanza e! bolo alimen-
ticio, a travs de las fauces, hacia la
faringe. El bolo se desliza fundamen-
talmente a travs de los recesos piri-
formes y parcialmente sobre la epi-
glotis. El acortamiento de la pared
farngea originada por el constrictor
inferior y la contraccin de los otros
constrictores por encima de! bolo im-
pulsan a este ltimo a travs del es-
fago directamentc hacia el cardias. El
bolo tambin puedc ser impulsado en
e! esfago por ondas peristlticas pro-
dUCidas- por la musculatura circular
esofgica, que pueden actuar incluso
contra la gravedad, dependiendo de la
postura del sujeto.
El flujo de lquidos hacia la faringe tiene lu-
gar por un surco aplanado que se forma en
1;] lengua. En la postura erecta una rpida
contraccin del sucio de la haca impulsa
Jos lquidos directamente hasta el cardias
con ayuda de la contraccin de la muscu-
latura lingual.
Inervacin: las fibras nerviosas aferentes y
eferentes son por varios ner-
vios cranelles (v. volumen 3) para asegurar
el mantenimiento del reflejo ele la deglu-
cin en la mayora de las circunstancias, por
lo que ste permanece activo incluso du-
rante el suei1.o. La coordinacin de los est-
mulos aferentes y eferentes tiene lugar en
el centro de la deglucin, situado en la me-
dula oblongata elel tronco elel encfalo.
La eleglucin {segn Braus-Elze
y Bennlnghoff-Goerttlerl
206 Sistema digestivo Esfago 207
El esfago
El esfago transporta el bolo alimen-
ticio hasta e! estmago. Mide entre
25 y 30 cm mientras que la distancia
desde los incisivos hasta el cardias es
de unos 40 cm.
El esfago tiene tres estrechamientos
principales (ABI, U, IU). El superior
(ABI) se encuentra a nivel del cartla-
go cricoides (Al). Su funcin es actuar
como esfnter y cerrar la entrada al
esfago. Constituye la parte ms estre-
cha del mismo, con una anchura de
slo 14 mm. Durante la deglucin esta
constriccin se relaja por un perodo
de tiempo que oscila entre 0,5 y 1 se-
gundo. Aeste nivel la pared posterior
del esfago es ms delgada que en el
resto del mismo, por ausencia de la
musculatura longitudinal, lo que pre-
dispone a la aparicin en esta regin
de divertculos faringoesofgicos o di-
vertculos de pulsin. El estrechamien-
to medio est producido por el arco
de la aorta (ABU) que cruza lateral-
mente al esfago por su parte izquier-
da. El esfago desciende por detrs de
la bifurcacin de la trquea (A2). Si se
forma una cicatriz, tras la inflamacin
de los ganglios linfticos del hilio pul-
monar, sta puede traccionar la pared
del esfago hacia el hilio, dando lugar
a un divertculo de traccin. La cons-
triccin inferior del esfago (o diafrag-
mtica) (ABUI) se sita a nivel del hia-
to esofgico del diafragma y ha sido
relacionada con un complicado meca-
nismo de cierre, situado en los 2-5 cm
interiores del esfago, que se relaja du-
rante la deglucin.
Las capas de la pared esofgica son
similares a las del resto del tracto gas-
trointestinal (v. pg. 218).
La mucosa presenta un epitelio esca-
moso estratificado y no queratinizado
(C3). Pequeas y numerosas glndu-
las mucosas, denominadas glndulas
esofgicas, se van incrementando a lo
largo del trayecto del esfago. Estn si-
tuadas en la submucosa. Los potentes
tractos musculares de la muscularis
mucosae (C4) adoptan un trayecto es-
piral. Estos msculos pliegan la muco-
sa cuando e! esfago no est dilatado
produciendo pliegues longitudinales
que a veces se denominan pliegues de
reserva. La submucosa (CS) se adapta
a estos cambios.
El tercio superior de la tnica muscu-
lar (C6) est formada por msculos
estriados, aunque son inervados por
e! sistema nervioso autnomo. Estos
msculos son reemplazados por ms-
culo liso en los tercios medio e infe-
rior del esfago. Los fascculos mus-
culares se insertan parcialmente en la
superficie dorsal del cartlago cricoi-
des y parcialmente se continan con
el constrictor inferior de la faringe.
El esfago, como la trquea, soporta
una tensin longitudinal y esto ayuda
a estabilizar el conducto y facilitar el
paso del alimento durante la deglu-
cin. La tensin longitudinal tambin
contribuye al cierre por torsin de la
porcin inferior de! esfago la cual
est retorcida sobre su eje longitudi-
nal a nivel de la transicin con el car-
dias. Esta torsin forma parte del lla-
nudo esfnter funcional del cardias, al
que tambin contribuye la presin in-
traabdominal, que ayuda a colapsar la
porcin abdominal del esfago. El cie-
rre por torsin es tambin mantenido
por una membrana de tejido conecti-
vo que se extiende entre el esfago y
el hiato esofgico del diafragma. Por
este lugar las hernias paraesofgicas
pueden extenderse hacia la cavidad ab-
dominal. Un plexo venoso submuco-
so forma un almohadillado que tam-
bin contribuye al cierre del esfago
Estos vasos que conectan la vena por-
ta con la cava inferior puedeil hinchar-
se, volverse varicosos e incluso produ-
cir hemorragias cuando la ci rcu lacin
portal se ve dificultada (v. pg. 248).
El tejido conectivo de la adventicia
(C7) contiene fibras musculares lisas
que pueden formar fascculos que van
desde el bronquio principal izquierdo
a la pleura mediastnica izquierda.
A Esfago y rganos vecinos
~ I I
III
B Imagen radiolgica del esfago
e Seccin transversal del esfago
208 Sistema digestivo
Esfago 209
Esfago y mediastino posterior
El esfago es continuacin del extre-
mo inferior de la faringe a nivel del
cartlago cricoides y la sexta vrtebra
cervical. Aesta altura presenta su cons-
triccin superior. El esfago termina
en el abdomen continundose con el
cardias a nivel de la 10-12 vrtebra to-
rcica. El esfago se divide habitual-
mente en tres porciones.
La porcin superior o cervical (1)
es corta y se sita por detrs de la tr-
quea, a la cual est unida por tejido co-
nectivo, y por delante de la columna
cervical, disponindose a la izquierda
del plano medio en el espacio de teji-
do conectivo que existe entre las fas-
cias cervicales profunda y media. La
glndula tiroides (2) se expande a am-
bos lados de las caras laterales del es-
fago. Los nervios recurrentes (3) as-
cienden hacia la laringe por el surco
que se forma entre el esfago y la tr-
quea. El recurrente izquierdo pasa bajo
el arco artico (4), mientras que el de-
recho rodea al tronco arterial braquio-
ceflico. La arteria tiroidea inferior (5),
que riega la glndula tiroides (2), se si-
ta lateralmente al esfago al que man-
da algunas de sus ramas.
Tras atravesar la apertura torcica su-
perior comienza la porcin torci-
ca del esfago (6), que se extiende
por el mediastino posterior. Al princi-
pio el esfago desciende entre la bi-
furcacin traqueal (7) o e! bronquio
principal izquierdo y la dorta descen-
dente, la cual da lugar d la constriccin
media del esfago (6), y enva ramas
para su irrigacin. Despus el esfago
se aleja de Id columna vertebral y con-
tina su trayecto formando un ligero
arco convexo hacia la derecha. En este
trayecto se sita por detrs del atrio iz-
quierdo del corazn (v radiografa,
pg. 207) Yse aproxima un poco a la
pleura mediastnica derecha, para pa-
sar despus a travs del hiato esofgi-
co de! diafragma (8). En esta porcin
la aorta se sita entre e! esfago y la
columna vertebral (cruce aortoesof-
gico). Cuando el esfago pasa a travs
del diafragma va acompaado ventral
(9) y dorsal mente (10) por los troncos
vagales, los cuales, como continuacin
del plexo farngeo, forman el plexo
esofgico del que se originan los tron-
cos vagales anterior y posterior (el ner-
vio glosofarngeo inerva los msculos
constrictores superior y medio de la
faringe). El esfago posee una cierta
movilidad longitudinal aunque est fi-
jado al hiato del diafragma por una
membrana circular elstica y durante
la inspiracin se aleja unos 7 cm de la
parte baja de la columna vertebral to-
rcica. El esfago est tambin expues-
to a la traccin de los pulmones.
La porcin abdominal (11) tiene de
1-3 cm de largo y se funde con e! car-
dias gstrico (12). La presin intraab-
dominal acta como un esfnter fun-
cional en la porcin abdominal del
esfago
Fascia faringobasilar (13); msculo
constrictor superior de la faringe (14);
medio (15); inferior (16); cartida co-
mn izquierda (17); subclavia izquier-
da (18); bazo (19); pncreas (20); gan-
glio simptico cervical superior (21);
nervio accesorio (22); vena yugular in-
terna (23); cartida comn derecha
(24); esternocleidomastoideo (25);
subclavia derecha (26); pulmn dere-
cho (27).
Cambios con la edad. El esfago del re-
cin nacido es, proporcionalmente, ms lar-
go que el del adulto, comenzando a nivel
de la 3-4 vrtehra cervical. La clistanci;J ele
los incisivos al cardias tambin cambi3 du-
rante el crecimiento (segn BISUIOFF).
I:"dud
l mes 16,3
2 "llOS 22,5
9 ""OS 32,9
12 all0S 34,2
Adulto 40
Visin dorsal del esfago (segn Rauber-Kopschl
210 Sistema digestivo
Estmago 211
~ 1 1
A Partes del estmago
Estmago
El bolo alimenticio es fragmentado qumi-
CImente en el estmago (gastcr o ventricu-
lus) por el jugo gstriCO para dar lugar al
quimo. El jugo gstrico contiene enzimas
que digieren las protenas (pepsingeno),
cido clorhdrico y moco. El quimo es eva-
cuado del estmago intermitentemente.
La porcin cardiaca (Al) del estma-
go es la continuacin del orificio eso-
fgico (A2). La cpula del fundus (A3)
se sita a la izquierda del cardias. La
incisura cardiaca (A4), que forma la
plica cardiaca en el interior del est-
mago, se encuentra entre el fundus y
el esfago. La parte principal del est-
mago es el cuerpo (A5), que se conti-
na por arriba con el fondo y por aba-
jo con la parte pilrica (A6), que est
'.dilatada al principio para formar el an-
tro pilrico, estrechndose despus
(canal pilrico) para terminar en el
ploro (A7), que es la apertura del es-
tmago en el duodeno. El estmago
tiene una superficie anterior y otra
posterior. La curvatura menor (AS), si-
tuada medial mente presenta una iden-
tacin en su terco inferior, la incisu-
ra angular (A9), que da lugar a la plica
angularis dentro del estmago, la cual
sirve de lmite entre el cuerpo y la
regin pilrica. La curvatura mayor
(Al O), tiene su acodamiento ms pro-
minente (AH) en el extremo opuesto
a la escotadura angular. La forma b-
sica del estmago, segn se acaba de
describir, est determinada por varios
factores tales como la postura corpo-
ral, el contenido gstrico, el tono de
su musculatura y la influencia de los
rganos vecinos. La capacidad del es-
tmago oscila entre 1200 y 1600 mI.
La mucosa muestra algunos pliegues
longitudinales que siguen la direccin
de la curvatura menor y que constitu-
yen lo que se ha llamado la va gstri-
ca (B12). Existen otros pliegues, que
discurren en direccin transversa u
oblicua (pliegues de reserva) y que de-
jan entre s nichos mucosos, las cma-
ras digestivas, en las que se retienen
los fragmentos alimenticios de mayor
tamao para su digestin.
Peritoneo
Es una membrana serosa que reviste
ciertas vsceras abdominales (v. rgi-
na 22) permitindoles una cierta mo-
vilidad dentro de la cavidad abdomi-
nal. El peritoneo consiste por tanto en
una hoja visceral (CH), que reviste las
vsceras y una hoja parietal (C14), que
tapiza las paredes de la cavidad abdo-
minal. Las dos capas se continan en-
tre s dando lugar a la cavidad perito-
neal que es prcticamente virtual y
que contiene aproximadamente 50 mI
de fluido que sirve de lubricante.
Los pliegues de peritoneo que unen
las vsceras intraperitoneales entre s
o stas con las paredes abdomino-pl-
vicas pueden dar lugar a formaciones
conocidas como mesos, ligamentos y
epiplones. Los ligamentos relaciona-
dos con el estmago (C15) son el gas-
troesplnico (C16), que se extiende
desde la curvatura mayor del estma-
go hasta el bazo (C17) y cuyas prolon-
gaciones hacia el rin izquierdo y el
diafragma constituyen los ligamentos
renolienal y frenicoesplnico (C1S).
Desde la curvatura menor hasta el h-
gado (C20) se extiende el ligamento
hepatogstrico (C19), que se contina
hacia abajo como ligamento hepato-
duodenal (v. pg. 236). Ambos cons-
tituyen el epipln u omento menor.
Estructura Ima. El epitelio peritoneal, que
es un mesotelio, est formado por una sola
capa de clulas planas en las que se obser-
van microvellosidades. El tejido conectivo
subseroso es en algunas partes laxo y m-
vil yen otras da lugar a una firme conexin
entre la serosa y los rganos adyacentes.
Slo el peritoneo parietal tiene inervacin
sensorial. Fluidos y pequeas partculas
pueden alcanzar los canales linfticos del
tejido conectivo subseroso en unos pocos
minutos. El peritoneo reacciona violenta-
mente en las inflamaciones y exuda un l-
quido rico en protenas que puede produ-
cir adherencias.
V. cava inferior (C21); aorta abdominal
(C22); pncreas (CH); rin (C24); bolsa
omental o transcavidad de los epiplones
(C25).
21 19 22
B
Relieves de la mucosa
gstrica
14
13
18
25
16
Esquema topogrfico
del peritoneo a nivel
del espacio supramesoclico
212 Sistema digestivo
Estmago 213
E Estmago transverso
o en asta de toro
B Fibras musculares oblicuas
Aspectos radiolgicos del estmago
D Estmago atnico,
alargado en forma de J
G Movimientos gstricos (segn Braus-Elzel
A Fibras musculares longitudinales
y circulares
C Estmago en anzuelo
F Pliegues de la mucosa
con la mucosa (movimientos de mezcla del
estmago). Si el estmago cst lleno, se pro-
ducen onc.1'ls peristlticas cada tres minutos,
que tardan unos 20 segundos en desplazar-
se desde el fundus "Ista el ploro. El vacia-
miento gslrico est;, influido por las dife-
rencias de presin entre el cstm<Jgo y el
duodeno, micntras que la motilidad gstri-
ca est bajo el control ele hormonas tisula-
res, producidas por las clulas con grnu-
los basales (v. pg. 214) de las glndulas
gstricas y duodenales. En general el plo-
ro est liger<lmente abierto y se cierra cuan-
do una onda peristltica alcanza el canal pi-
lrico, relajndose a continuacin.
La luz del estmago vaco aparece
como un estrecho tubo. El aire deglu-
tido, que puede ser demostrado ra-
dialgicamente, se acumula en el fun-
dus o cmara de gases del estmago
(CDE7), situada bajo el diafragma.
Hay tres tipos fundamentales de est-
mago; el estmago en gancho o en an-
zuelo (C), que es el tipo ms comn,
en el que las dos curvaturas son casi
paralelas y se dirigen primero hacia
abajo y despus hacia arriba y hacia
la derecha. Esta forma se encuentra ha-
bitualmente cuando se examina a los
pacientes en posicin erecta.
El estmago alargado (D) es atnico y
presenta forma de]. Es ms frecuente
en las mujeres que en los hombres y
en l la incisura angular forma un n-
gulo agudo que desciende hasta L4 o
incluso ms abajo.
El tipo transverso o en asta de toro
(E) no tiene incisura angular. La cur-
vatura mayor se dirige ventral mente y
tiene una posicin alta, llegando a ni-
vel de L2. Esta forma aparece en la po-
sicin tumbada, cuando la pared ab-
dominal est tensa o los rganos
abdominales necesitan ms espacio.
Los pliegues de la mucosa, que aparecen en-
grosados en la gastritis, pueden ser vistos
radiolgicamente administrando pequdas
cantidades de medio radiopaco. Defectos
en la mucosa, como los que se producen
cuando existen lceras o tumores, pueden
tambin ser detectados en las radiografas.
Bulbo duodenal (CDE8) (v. pg. 216); rc-
gin pilrica (pars pilorica) (CDE9).
Capa muscular del estmago
La capa muscular o tunica muscula-
ris est formada por fascculos de fi-
bras musculares lisas. Est dividida en
una capa interna de fibras circulares
(AB!) y una externa de fibras longitu-
dinales (A2, 3). Tiene adems una ter-
cera capa, ms interna, formada por fi-
bras oblicuas (B4) que se extiende
desde la incisura cardiaca al lmite (B5)
entre el cuerpo y la regin pilrica.
Esta ltima, al igual que la curvatura
menor, no contiene fibras oblicuas. La
musculatura circular de la regin pi-
lrica forma dos lazos circulares co-
nectados por arriba mediante tractos
de fibras longitudinales, constituyen-
do de esta forma el esfnter pilrico.
La capa muscular longitudinal controla
la longitud del estmago y sus fibras
discurren parcialmente a lo largo de la
curvatura mayor (A3), desde el cardias
hasta el ploro, aunque otras siguen la
curvatura menor (A2). Algunas fibras
terminan en las paredes anterior y pos-
terior del estmago, a nivel de la inci-
sura angular (AB5). Ms all de esta in-
cisura se extienden nuevos tracros de
fibras musculares longitudinales (B6),
a travs de la porcin pilrica, hasta
la pared del duodeno. La incisura an-
gular se considera la lnea divisoria
entre la porcin superior o proximal
del estmago y la inferior o distal. En-
tre las capas longitudinal y circular
se encuentra el plexo mientrico de
AUERBACH, que suministra inervacin
vegetativa a los msculos. 'La submu-
cosa contiene el plexo submucoso de
MEISSNER, que inerva la muscularis
mucosae y las glndulas (v. sistema
nervioso intramural, vol. 3).
Movimientos y motilidad del estmago
(G). Como el estmago se va llenando pro-
gresivamente, su contenido puede acomo-
darse J la cavidad gstrica sin incrementar
la tensin de sus paredes. La presin den-
tro del estmago es, por tanto, igual a la del
resto de la cavidad abdominal. Las porcio-
nes de quimo adyacentes a la pared gstri-
ca son desplazadas por la conlraccin de
la parte superior del estmago, para que as
porciones profundas entren en contacto
214 Sistema digestivo
Estmago 215
B Mucosa elel
fundus gstrico
Mucosa gstrica
La membrana mucosa del estmago (Al)
(tniC;1 lllucosa) produce un enzima proteo-
ltico, el pepsingeno, que es activado por
la acidez gstrica (pH 1,5-2) para pasar
a pepsina. Por su accin, las estructuras co-
nectivas de los alimentos son destruidas y
se liberan grasa y fibras musculares. En la
tllUCOS:l del estmago se originan
otras sustancias que regulan parcialmente
las funciones secretoras V motoras del mis-
mo, as como el factor ;1trnscco, necesa-
rio para la ahsorcin de la vitamina B12 -
La superficie de la mucosa presen-
ta, adems de gruesos pliegues, nu-
merosas reas de tamao mili mtrico,
conocidas como reas gstricas, y de-
presiones puntuales, las foveolas gs-
tricas (802) invisibles a simple vista.
En cada una de ellas se abren varias
glndulas (83). La mucosa est cons-
tituida por una sola capa de epitelio
prismtico (04). Las clulas de este
epitelio liberan moco, que le sirve de
proteccin frente a los jugos gstricos.
Esta proteccin no persiste tras la
muerte, siendo la mucosa gstrica di-
gerida por ellos. El tejido conectivo de
la mucosa est atravesado por glndu-
las tubulares que llegan hasta la mus-
cularis mucosae (A5) y que son distin-
tas en el cardias, fundus, cuerpo y
regin pilrica del estmago.
Las glndulas del fundus y del
cuerpo son alargadas, se agrupan muy
densamente y contienen tres tipos
de clulas. En el cuello de la glndula
son principalmente de tipo mucoso
(806), parecindose a las clulas epi-
teliales de la mucosa. Forman moco
neutro y muestran mitosis, por lo que
pueden servir para la regeneracin epi-
telial. En la parte media de la glndu-
la se disponen las clulas principales
o ppticas y las parietales u oxnticas.
Las primeras (8D7) poseen abundan-
te ergastoplasma, por lo que son ba-
sfilas, y segregan pepsingeno. Las
parietales (808) asientan frecuente-
mente sobre los tbulos glandulares y
producen CIH. Son ms acidfilas que
el resto de las clulas y presentan nu-
merosas mitocondrias; su mcmbrana
se invagina para formar conductus se-
cretores intracelulares, quc poseen mi-
crovellosidades.
Glndulas del cardias. Estas gl;indu-
las se sitan en el espesor de la regin
cardiaca. Tienen la misma forma que
las glndulas del fundus, pero slo
contienen clulas productoras de
moco. Sus secreciones forman una ba-
rrera alcalina en el lmite entre el es-
tmago y el esfago.
Glndulas pilricas. Las foveulas
(C9) de la regin pilrica son ms pro-
fundas que las del resto del estmago.
Las glndulas (CIO) son muy tortuu-
sas y se encuentran separadas unas de
otras. La mayora de sus clulas pro-
duce moco (CU). Existen tambin c-
lulas con grnulos basales (C12), que
son endocrinas y que slo pueden ser
demostradas mediante tinciones espe-
ciales (comparar con pg. 146). Los fo-
lculos Iinfoides son bastante comunes
en el tejido conectivo de la mucosa.
El cuerpu y el antro tienen diferente
pH. Con la ayuda de indicadores co-
loreados es posible marcar el lmite
entre ambos, que es quirrgicamente
importante, y reconocerlo con el gas-
troscopio.
Secrecin del jugo gstrico. En ella se
distingue una fase nerviosa y otra digesti-
va. La primera, que depenele ele impulsos
transmitidos por el vago, es estimulada por
impresiones sensoriales. La secrecin
de desencadenarse incluso con el estma-
go vaco y no existe tras IJ denervacin va-
ga!. La fase gstrica O digestiva es estimulada
por la ingestin de alimentos y comienza
tan pronto como stos penetran en el est-
mago. Es desencadenada por una hormo-
na, denominada gaslrina, que es produci-
da por clulas que se encuentran en la
regin pilrica.
La muscularis mucosae (A5) puede mo-
dificar la circulacin dentro de la mucosa
provocando una vasoconstriccin. l.Ds va-
sos sanguneos mayores, los linfticos y los
nervios discurren por la submucosa (A13)
donde estos ltimos forman el plexo sub-
mucoso.
Tnica muscular del estmago (A14).

6
.

e ,$1

A
Capas de la pared gstrica
D Glndula
del fundus
216 Sistema digestivo
Intestino delgado 217
Intestino delgado
La digestin y la absorcin de los alimen-
tos se realiz<I en el intestino delgado. La
digestin es la ruptura enzimtica de los
nutrientes, d<lndo lugar a componentes ab-
sorbibles; <ls, los hidratos de carhono son
descompuestos en monosacridos, las pro-
tenas en aminocidos y los Ipidos en ci-
dos gr<lsos y glicerol. La ms importante
fuente de enzimas es el pncreas. Para ser
digerid<l, 1<1 gr<lsa debe ser primero emulsio-
nada por i<I bilis. El quimo es tr<lnsportado
a travs del intestino por movimientos pe-
ristlticos, que lo hacen avanzar y lo mez-
clan con los jugos intestinales. La mUCOS<l
intestin<l posee varios tipos de elul:os epi-
teliales, especializadas en diferentes funcio-
nes, tales como la absorcin y la formacin
de moco, as como clulas endocrinas, que
estimulan la secrecin pancrcticl y la pe-
ristalsis de i<I vescula biliar y dcl intestino.
El tejido conectivo de la mucosa contiene
muchos folculos linfoides.
El intestino delgado contina al est-
mago. Su longitud vara entre 3 y 4 me-
tros, segn el grado de contraccin de
la capa muscular longitudinal. Est
constituido por el duodeno (Al), el ye-
yuno (A2) y el leon (A3), que no cs-
tn claramente separados entre s. El
duodeno se encuentra casi por ente-
ro en el espacio retroperitoneal, sobre
la pared posterior del abdomen. Por
el contrario, el yeyuno y el leon for-
man asas mviles que se disponen, in-
traperitonealmente, dentro del marco
delimitado por el colon.
Duodeno
El duodeno tiene forma de C y se en-
rolla alrededor de la cabeza del pn-
creas, situndose principalmente a la
derecha de la columna vertebral. Dis-
tinguimos en l una parte superior
(B4), situada a nivel de T12-Ll, una
parte descendente (B5), que se halla
a nivel de L3-L4, una porcin horizon-
tal y una ascendente (B6), que a la iz-
quierda de la lnea media alcanza la fle-
xura duodenoyeyunal (ABC7) a la
altura de U-L2. Los niveles de estos
planos estn referidos a la posicin de
decbito, durante la espiracin. El ini-
cio de la porcin superior est dilata-
do, constituyendo el bulbo duodenal,
que se encuentra todava situado in-
traperitonealmente_ (Ligamento hepa-
toduodenal, v. pg. 236.)
Los conductos biliar y pancretico se
abren en la mitad de la porcin des-
cendente del duodeno. En la transi-
cin entre duodeno y yeyuno se en-
cuentra la flexura duodeno-yeyunal
(ABC7), donde el intestino delgado se
hace de nuevo intraperitoneal. En este
lugar puede haber recesos perilOnea-
les, que se conocen como superior
(D8), inferior (D9), retroduodenal
(DIO) y paraduodenal (Dll), en los
que las asas intestinales pueden que-
dar atrapadas, dando lugar a hernias
internas.
Yeyuno e leon
Los 2/5 superiores de la porcin intra-
peritoneal del intestino delgado cons-
tituyen el yeyuno (A2) y el resto el
leon (A3), que se continan uno con
otro sin lmite definido. Si se abre la
cavidad abdominal, las asas intestina-
les pueden ser movilizadas hacia un
lado debido a que estn fijadas laxa-
mente a la pared posterior del abdo-
men por el mesenterio (CI2). (Com-
prese A y C-) La raz del mesenterio
se extiende por una lnea que se di-
rige oblicuamente, hacia abajo y a la
derecha, desde la flexura duodenoye-
yunal hasta la desembocadura del in-
testino delgado en el ciego. Esta lnea
tiene entre 15 y 18 cm de largo, pero
la longitud total de la unin del me-
senterio a las asas intestinales puede
superar los cuatro metros. Cuando el
intestino se acorta el mesenterio for-
ma pliegues de reserva.
Partes del intestino grueso, ciego (AC13)
con el <lpndice vermiforme (AC14); colon
ascendente (ACI5); transverso (AC16); des-
cendente (AC17); sigmoidc (ACI8); recto
(C19). Por debajo del colon sigmoide levan-
tado se aprecia el receso inlersigmoideo
(E20).
B Posicin de los intestinos
delgado y grueso (colon)
13
16
e Intestino delgado Iyeyuno e leon)
ha sido rechazado hacia la derecha.
Son visibles el colon descendente
y transverso
A Posicin del duodeno
D Recesos duodenales
E Receso intersigmoideo
218 Sistema digestivo Intestino delgado 219
F Colon
3
B Seccin de la parte superior
del Intestino delgado (yeyuno)
Esquemas de la pared en diferentes
segmentos intestinales
10
C Duodeno
A Esquema de las capas de la pared
intestinal (seccin transversal de BI
de dimetro. Estn formadas por ex-
pansiones del epitelio y de la lmina
propia de la mucosa que tienen for-
ma folicea o digitada. La muscularis
mucosae (ACDEF3) no participa en la
formacin de las vellosidades. Puede
haber hasta 40 vellosidades por mil-
metro cuadrado, lo que da un aspec-
to aterciopelado a la mucosa e incre-
menta la superficie de la misma entre
5 y 6 veces.
Entre las vellosidades se encuentran
las criptas de LIEBERKHN o glndulas
intestinales (CDFll), que tienen entre
0,2 y 0,4 mm de profundidad, llegan-
do hasta la muscularis mucosae.
Las tres regiones del intestino delga-
do se caracterizan por las siguientes
peculiaridades: el duodeno (C) presen-
ta pliegues, numerosos y altos, que
cmpiezan a 3-5 cm del ploro. Posee
tambin altas vellosidades (CIO), a me-
nudo foliadas, y criptas (Cll) poco
profundas. Las glndulas de BRlINNER
(CI2), tpicas del duodeno, son rami-
ficadas, segregan moco y forman gru-
pos glandulares en la submucosa. El
yeyuno (D) tiene tambin pliegues, al-
tos y numerosos, y vellosidades (DIO)
que disminuyen en nmero y altu-
ra hacia el leon, mientras que las
criptas (Dll) se van haciendo ms
profundas. Miles de folculos linfoi-
des aislados se distribuyen por todo
el intestino, incrementndose en el
leon (E), a medida que los pliegues
y vellosidades (EIO) desaparecen. Este
tejido linfoide se concentra en la cara
opuesta a la insercin del mesenterio,
dando lugar a 20-30 acmulos que
contienen cada uno unos 20 folculos
(EH). Estas agregaciones son conoci-
das como placas de PEYER.
El colon (F) carece de vellosidades, sus
criptas (Fll) son profundas y posee
tambin folculos Iinfoides (FH), par-
ticularmente en el apndice (v. pgi-
na 104).
Capas de la pared
del intestino delgado
La pared del intestino delgado, como
la del resto del tracto gastrointestinal
(comprese con el esfago, pg. 206
Y con el estmago, pg. 212 Y siguien-
tes), consiste en las siguientes capas:
- Tnica mucosa, que comprende un
epitelio (Al), una lmina propia (A2),
constituida por tejido conectivo y una
capa muscular de la mucosa (muscu-
laris mucosae) [A(C-F)3].
- Tnica submucosa [A(C-F)4], capa
de deslizamiento formada por tejido
conectivo.
- Tnica muscular, compuesta por un
estrato de fibras circulares [A(C-F)5] y
otro de fibras longitudinales [A(C-F)6].
- Tnica serosa (A7), formada por pe-
ritoneo que se acompaa de la tela
subserosa o capa conjuntiva situada
por debajo del epitelio peritoneal. La
envoltura ms externa de los rganos
extraperitoneales est constituida por
la adventicia, formada por tejido co-
nectivo laxo. El mesenterio (AB8)
transporta los vasos y nervios para el
intestino.
Mucosa del intestino delgado
La superficie epitelial de la mucosa es
muy grande, dado que contiene abun-
dantes pliegues (plicae), vellosidades
(villi) y microvellosidades, que facili-
tan la digestin y la absorcin. Estas
estructuras van decreciendo en nme-
ro y tamao hacia las partes finales del
intestino delgado.
[ns pliegues de KERCKRING o plicas cir-
culares (B9) se proyectan hacia la luz
1 cm aproximadamente. Se produ-
cen por plegamientos de la mucosa y
la submucosa y no desaparecen por
completo cuando el intestino se dis-
tiende. Estos pliegues aumentan en
un tercio la superficie intestinal. Las
vellosidades del intestino delgado
(CDEIO) tienen entre 0,5 y 1,2 mm
de altura y aproximadamente 0,1 mm
220 Sistema digestivo
Intestino delgado 221
B Seccin transversal de las vellosidades (izquierda) y de las cnptas (derecha)
A Seccin longitudinal del yeyuno
D Seccin longitudinal de una cripta
(aumentada de Al
e Seccin transversal de una vellosidad
(aumentada de A)
Capa muscular
del intestino delgado
La submucosa (A13) contiene el ple-
xo submucoso y amplias redes de va-
sos sanguneos y linf:ticos,
LI muscularis mucosae (AI2) posce
fibras musculares que irradian al teji-
do conectivo de las vellosidades y se
extienden hacia la membrana basal del
epitelio, Cuando las fibras se contraen,
lo que sucede cada 10-15 segundos, las
vellosidades se acortan, su superficie
se pliega y la sangre venosa y la linfa
son exprimidas a los vasos de la sub-
Illucosa, lo que se conoce como bom-
ba de las vellosidades, Al rellenarse los
vasos de nuevo las vellosidades se po-
nen erectas,
nolgico, as como arteriolas (CS), ca-
pilares (C9), vnulas (CIO), linfticos
(Cll) y las ramas terminales del plexo
nervioso de la submucosa,
La capa muscular interna o circuLlr
(AI4) est ms desarrollada que la ex-
terna o longitudinal (AI5), Estas capas
act,1ll como antagonistas, de modo
que la contraccin dc la longitudinal
acorta y dilata una porci()n del intes-
tino, mientras que la contraccin de
la circular la estrecha y la alarga, En-
tre las dos capas musculares se en-
cuentra el plexo mientrico de AUi'X
BACII, formado por clulas y fibras
nerviosas, Peritoneo (Al6),
Movimientos del intcstino delgado. El con-
tenido intestinal se desplaza y se mezcla por
movimientos pendulares y ele segmcnta-
cin. El transporte tiene Jugar a travs de
ondas que forman anillos con-
trctilcs que se desplazan a lo largo del
intestino, recorriendo rpidamente largas
porciones del mismo.
Las clulas del epitelio tienen vida
cona y son muy sensibles:1 Lis lesiones. Se
regeneran ti partir de [as clulas ele las crip-
tas, que sufren mitosis (D7), siendo las c-
lulas hijas continuamente impuls:lclas
la parte alta de la vellosidad para reempla-
zar ti las que se descaman a la luz
La emigracin de la clula desde la cripta
al vrtice ele la vellosidad dura aproxima-
damente lInas 56 horas. El epitelio del trac-
to intestinal se renueva completamente en
2-4 das. Se supone que los enzimas de las
clulas epiteli;lles descamadas un pa-
pel activo en la digestin.
El tejido conectivo de la mucosa es
de tipo reticular, conteniendo linfoci-
tos y otras clulas del sistema inmu-
Estructura fina de las vellosidades
y de las criptas
Las vellosidades (Al) y las criptas (A2)
poseen un revestimiento epiteli:ll
[comprense (C) y (D)j Yaparecen re-
dondas u ovales en seccin tranSI'LT-
sal (8)
El epitelio de la membrana muco-
sa est formado por una sola capa de
clulas altas y poligonales, que se di-
viden en secretoras y absorbentes,
Dentro de las secretoras se distinguen
varios tipos, Las caliciformes (CD3),
que son bastante abundantes tanto en
las criptas como en las vellosidades,
producen moco que lubrica el conte-
nido intestinal y protege a la mucosa,
Las granulares de PANETII (D4), que
aparecen en pequel10s grupos en el
fondo de las criptas, poseen grnu-
los apicales acidoflicos, que se cree
contienen un enzima ele ;lCcin anti-
bacteriana (lisozima), Las clulas con
grnulos basales (D5) (clulas gastroin-
testinales endocrinas, v, pg 172), pro-
ducen pptidos hormonales y/o mo-
noaminas que controlan la motilidad
y la secrecin del sistema digestivo y
pueden ser observadas inmunohisto-
qumicamente,
Las clulas absortivas (CD6) recubren
las vellosidades intestinales y presen-
tan microvellosidades (borde en cepi-
llo), que les confieren su capacidad ab-
sorbente,
222 Sistema digestivo
Intestino delgado 223
e Aspecto electronmicroscpico
de una clula productora de moco
del epitelio intestinal
Mm
C!J .
B Aspecto electronmlcroscpico
de una clula absorbente del epiteliO
ntestinal (segn Schmidt y Zetterquistl
6J
.....
,: .

5
A Vasos sanguneos y linfticos
de una vellosidad (segn, Spa,nnerl
porte activo contra un gradiente de
concentracin, aunque tambin exis-
ten ciertos tipos de difusin facilitada.
La absorcin por pinocitosis (B3) ha
sido observada con el microscopio
electrnico, aprecindose pequeas
vesculas que se desprenden de la
membrana plasmtica hacia el interior
de la clula. En el proceso inverso (cri-
nocitosis) el material es expulsado al
espacio intercelular desde la superfi-
cie interna de la clula, despus de que
la membrana de la vescula se ha fu-
sionado con el plasmalema (B4). Las
clulas intestinales se unen tan ntima-
mente, a travs de contactos especia-
lizados denominados zonulas adhe-
rens (B6) y occludens (B5), que aslan
el espacio intercelular de la luz intes-
tinal. Una vez que el material ha sido
absorbido, atraviesa la membrana ba-
sal (B7) y se incorpora a los capilares
venosos o linfticos. Aparato de Gol-
gi (B8). Mitocondrias (B9).
Estructura fina del epitelio
productor de moco
La porcin de una clula caliciforme
que apunta hacia la luz intestinal se en-
cuentra llena de partculas de moco
(CI0), rodeadas por una membrana
derivada del aparato de Golgi. El cito-
plasma rodea esta formacin dispo-
nindose como la copa de un cliz,
pero la mayor parte del mismo, as
como el ncleo de la clula (CH), es-
tn desplazados hacia la base de la mis-
ma. Al incrementarse la presin intra-
celular, la membrana citoplasmtica se
rompe y el moco se expulsa al in-
testino.
Estructura fina
del epitelio absorbente
Las clulas de este epitelio tienen un
borde estriado de 1,2 a 1,5 micras de
largo, formado por una gran cantidad
de microvellosidades (B2) (hay apro-
ximadamente 3000 por clula y 200
millones por mm'), las cuales incre-
mentan la superficie epitelial unas 30
veces y proporcionan un rea total de
unos 100 m' al intestino delgado. Las
microvellosidades contienen fosfatasa
alcalina para la absorcin de carbohi-
dratos. Las lipasas y las esterasas, que
actan en la digestin de las grasas, se
encuentran en las microvellosidades
pero cn zonas ms profundas. La ab-
sorcin de material desde el intestino
tiene lug.,' n;'incipalmente por trans-
Vasos sanguneos y lnfticos
de las vellosidades
En el tejido conectivo de una vellosi-
dad discurre, situada bajo el cpitclio,
una red de capilares que se forma a
partir de una o ms artetias, las cuales
ascienden sin dividirse hasta el vrti-
ce de la vellosidad. Una vena central
lleva la sangre de retorno al sistema
porta, establecindose anastomosis
(shunts) arteriovenosas en el vrtice de
la vellosidad. La mayor parte de los
materiales absorbidos por el epitelio,
fundamentalmente aminocidos, mo-
nosacridos, cidos grasos libres y gli-
cerol, son transportados por la sangre
venosa a travs del sistema de la por-
ta hasta el hgado. El endotelio (Bl) de
los capilares sanguneos es fenestrado.
Como eje del plexo vascular se en-
cuentra un vaso linftico [(A), amari-
llo], que contiene el quilo drenado del
intestino. Los lpidos son resintetiza-
dos en la mucosa formndose triglic-
ridos, que son transportados por la co-
rriente linftica a travs del conducto
torcico hasta la sangre. Durante el
proceso de emulsin de las grasas, que
tiene lugar en el intestino, se forman
gotculas menores de 0,5 micras capa-
ces de pasar a travs del epitclio y al-
canzar los linfticos.
224 Sistema digestivo
Intestino grueso 225
B Radiografas del intestino grueso:
Arriba, lleno; abajo, tras la evacua-
cin del colon (segn Tbndury)
D Colon ascendente seccionado
A Posicin del intestino grueso
C Seccin a travs de la pared
del intestino grueso
Mucosa. El intestino grueso carece de
vellosidades. Sus criptas (C21) son
muy profundas (0,5 mm) y muy agru-
padas. Su epitelio est formado por c-
lulas caliciformes, que producen moco
lubricante; son tambin muy abundan-
tes en el epitelio superficial. Las clu-
las restantes poseen un borde en ce-
pillo, debido a la existencia de
microvellosidades, para reabsorber el
agua. Existen tambin ndulos linf-
ticos solitarios. Submucosa (C22);
capa interna de fibras musculares cir-
culares (C23); tenia (C24); subserosa
(C25).
Peritoneo. Las porciones ascendente y
descendente del colon se encuentran por
detrs del peritoneo (020). Su p3red pos-
terior se une a la pared posterior del tron
CO, pero el ciego puede estar fijado a esta
pared o puede ser mvil, en cuyo easo po-
see un pequeo meso. El apndice vermi
forme y las porciones transversa y sigmoi-
de del colon estn revestidas de peritoneo
y presentan los mesos correspondientes. El
recto est recubierto por peritoneo en su
cara anterior pero despus es extraperi
toneal.
Movimientos del intestino grueso. El
contenido intestinal es movido y conden-
sado en el colon por movimientos peristl
ticos y antiperistlticos lentos y es despla-
zado hacia la porcin distal del mismo por
algunos movimientos de transporte rpido.
denomina tenia libera (DI3) a la situa-
da anteriormente, tenia mesoclica
(DI4) a la que, en las porciones ascen-
dente y descendente del colon, se dis-
pone en posicin medial, mientras quc
en la porcin transversa se relaciona
con e! origen del mesocolon (AI5). L<t
. tenia amental (D16) se sita dorsola-
teralmente en las porciones ascenden-
te y descendente, mientras que en el
colon transverso corre siguiendo la l-
nea de adherencia del epipln mayor
(AI7). El colon presenta unos abomba-
mientos denominados haustras, sepa-
rados por pliegues que hacen protu-
sin dentro de su luz, que se conocen
como pliegues semilunares (DlS). Los
apndices epiploicos (D19) se proyec-
tan desde la subserosa del colon.
La digestin y la absorcin tienen lugar en
el intestino delg3do. Al colon van los resi-
duos no digeridos de los alimentos, los cm-
les son descompuestos por 13s bacterias de
la flora intestinal. La tarea vital del colon es
la reabsorcin de agua y e1eetrolitos.
El intestino grueso tiene entre 1,5 y
1,8 m de largo. Comienza en la vlvu-
la ileocecal (v. pg. 226). El apndice
vermiforme (A2) (v. pg. 228) cuelga
del ciego (Al). El ciego es seguido por
el colon que enmarca las asas del in-
testino delgado. Su porcin ascenden-
te (A3) se sita junto a la pared abdo-
minal anterior por el lado derecho
hasta alcanzar el hgado, dondc forma
la flexura clica derecha (84). El co-
lon transverso (A5) forma un arco a lo
largo de la pared abdominal anterior
hasta alcanzar el ngulo superior iz-
quierdo de la cavidad abdominal, don'
de forma la flexura clica izquierda
(86), que situada a nivel del polo in-
ferior del bazo se contina formando
un ngulo muy agudo con el colon
descendente (A7), que se dirige hacia
abajo a lo largo de la pared lateral iz-
quierda del abdomen. A nivel de lafle-
xura izquierda se encuentra el ltga-
mento frnico-clico, que forma el
suelo del nicho esplnico. El acoda-
miento del colon en su flexura izquier-
da representa un obstculo para el
paso del contenido intestinal e incre-
menta el peristaltismo requerido para
superarlo. El colon sigmoide (A8S) se
encuentra en la fosa ilaca izquierda y
entra en la pelvis verdadera a travs de
una curvatura en forma de S. El recto
(A9) comienza por delante de las vr-
tebras sacras 2-3 y termina en el ano.
Flexura duodenoyeyunal (AIO); raz
de! mesenterio (AH); leon (AI2).
Cuando est lleno el colon "flota so-
bre las vsceras abdominales y ocupa
una posicin ms elevada.
Caractersticas del intestino grue-
so. La musculatura externa longitudi-
nal forma tres bandas de 1 cm de an-
chura: son las tenias del colon. Se
Intestino grueso
226 Sistema digestivo
Intestino grueso 227
El ciego, el apndice y el recto se describi-
rn ms detalladamente en las pginas si-
guientes debido a su importancia mdica.
Ciego y vlvula ileocecal
El ciego es un fondo de saco que cons-
tituye la parte ms ancha del intesti-
no grueso y tiene unos 6-8 cm de lon-
gitud. Se encuentra en la fosa ilaca
derecha, cerca de la pared abdominal
anterior.
Vlvula ileocecal (BCI). La parte dis-
tal del leon (AB2) hace protrusin en
el ciego, en cuya luz se proyecta como
una papila redonda u oval que consti-
tuye la vlvula ileocecal. Esta porcin
terminal del leon empuja hacia delan-
te, separando sus fibras, a la capa mus-
cular circular del ciego, la cual a su vez
rodea, como una pinza, el extremo dis-
tal del leon. La papila est revestida
de mucosa y posee unos labios, supe-
rior e inferior, que se prolongan late-
ralmente por los pliegues denomina-
dos frenillos anterior y poster!or, a
cuyo nivel las fibras circulares del cie-
go se agrupan de nuevo. La vlvula
ileocecal se sita por delante de la te-
nia mesoclica, cuyas fibras terminan
parcialmente en la porcin muscular
de la vlvula (constituida por las fibras
circulares del ciego) o bien irradian a
la capa longitudinal del leon. Estas fi-
bras pueden abrir y dilatar el extremo
distal del leon, formando una ampo-
lla a nivel de la vlvula ileocecal. La
morfologa de la vlvula cambia al
contraerse. La contraccin de la mus-
culatura longitudinal del extremo dis-
tal del leon y de la tenia acorta y en-
sancha la papila, al tiempo que dilata
su orificio, mientras que la contraccin
de la musculatura circular del leon y
del ciego produce el efecto contrario.
Este esfnter se abre peridicamente,
permitiendo al contenido del leon pa-
sar al intestino grueso e impidiendo su
reflujo. Cuando el ciego est comple-
tamente lleno entra en funcionamiento
un mecanismo que cierra fuertemen-
te los labios de la vlvula para evitar
el reflujo. La contraccin de ciertas fi-
bras musculares circulares del ciego en
forma de arco produce una elevacin
y un acortamiento del mismo y ayu-
dan, al mismo tiempo, al vaciamiento
del apndice (A4), a travs de su de-
sembocadura (BC3), que tiene forma
de embudo. La lnea roja en B seal;,
la direccin del corte en C.
Peritoneo. Aunque el leon es una es-
tructura intraperitoneal, el revesti-
miento del ciego se fusiona a menu-
do con la pared posterior del abdomen
(ciego fija), pero en otras ocasiones
existe un mesociego que permite su
movilizacin (ciego mvil).
El apndice vermiforme (A4) tambin
posee un meso (A5) y sto puede ex-
plicar, al menos en parte, las conside-
rables variaciones de su posicin. Del
ciego, por encima y por debajo de 1;,
desembocadura del leon, se despren-
de una banda de peritoneo (pliegue
ileocecal), que se dirige hacia el apn-
dice, por detrs de la cual se forman
dos bolsas peritoneales conocidas
como recesos ileocecales superior
(A6) e inferior (A7). Con frecuencia
existe otro espacio peritoneal (receso
retrocecal) (AS) situado por detrs y
a la derecha del ciego o del colon as-
cendente. El ciego tambin posee plie-
gues semilunares (B9). Mesenterio
(AIO); tenia libera (AH).
I1 Vlvula ileocecal y desembocadura
del apndice Ila pared anterior
de A se ha resecado)
A Desembocadura del leon en el ciego
y apndice vermiforme
2
Seccin realizada a travs
de la lnea roja de B
228 Sistema digestivo
Intestino grueso 229
13 10
B Variaciones en la posicin
del apndice (segn Wakeley)
Ciego y apndice
vistos desde abajo
C Proyecciones del apndice sobre
la pared abdominal
D Seccin transversal del apndice
dolor a la presin en tales casos. En la
posicin normal del ciego, el origen
del apndice se proyecta en el centro
de una lnea trazada entre la espina ila-
ca anterosuperior derecha y el ombli-
go (punto de Mc BUKNEY) (CS). En el
tipo descendente, la punta del apn-
dice se proyecta aproximadamente en
la unin del tercio derecho con el me-
dio de una lnea trazada entre las dos
espinas ilacas anterosuperiores (pun-
to de LANZ) (C9).
Estructura f"tna. La membrana muco-
sa del apndice, como la del resto del
intestino grueso, presenta criptas pero
no vellosidades. El apndice humano,
sin embargo, no participa ni en la di-
gestin ni en la absorcin de los ali-
mentos, sino que forma parte del sis-
tema inmunolgico (v. pg. 105), por
lo que a veces se le llama la amgdala
del intestino. Su mucosa est llena de
folculos linfoides (folculos agrega-
dos) (DIO), que penetran en la submu-
cosa. Como rgano de defensa contra
la infeccin, el apndice reacciona en
ocasiones de forma violenta e hiperac-
tiva, con peligro de supuracin y per-
foracin de su pared.
Su luz est parcialmente obliterada en
un 25 % de la poblacin y completa-
mente en un 8 % La hipertrofia de los
folculos linfoides puede producir un
estrechamiento de la misma, tambin
es frecuente la existencia en la luz
apendicular de detritus celulares y re-
siduos del contenido intestinal. Meso-
apndice (Dll); capa muscular longi-
tudinal externa (DI2); capa muscular
circular interna (DI3).
Apndice vermiforme
El apndice (Al) forma parte del intes-
tino grueso y cuelga del ciego duran-
te el desarrollo fetal ya veces tambin
en la infancia, pero rara vez en el adul-
to, en el que, por regla general, se ori-
gina de la pared medial del ciego. El
apndice tiene una estrecha comuni-
cacin con el ciego, pero an as es
posible que parte del contenido in-
testinal pase al interior del mismo. La
desembocadura del apndice puede
estar rodeada por un pequeo pliegue
semilunar de la mucosa. El apndice
tiene entre 0,5 y I cm de dimetro y
unos 8 de largo, aunque puede osci-
lar entre 2 y 20 cm. Las tres tenias c-
licas [Ibera (A2), omental (A3) y me-
sclica (A4)J discurren a travs del
ciego para confluir en el origen del
apndice, formando el revestimiento
muscular longitudinal de la pared del
mismo. De esta forma un cirujano pue-
de localizar el apndice siguiendo el
curso de las tenias. El mesoapndice
(AS) es una continuacin del mesen-
terio que permite el paso de los vasos
apendiculares (A6), que se desprenden
por detrs del leon (A7).
La posicin apendicular en relacin
con la pelvis, el intestino o el perito-
neo es tan variable que es difcil de-
terminar su posicin normal. En el
65 % de los casos aproximadamente
el apndice se encuentra dirigido ha-
cia arriba y situado por detrs del cie-
go, lo que se conoce como posicin
retrocecal. En el 31 % cuelga dentro
de la pelvis menor siguiendo la lnea
terminal del ilaco, dando lugar al tipo
descendente. En un 2 % de los casos
se sita horizontalmente por detrs del
ciego, en la llamada posicin parac-
lica, en un I % por delante, y en me-
nos del 1 % por detrs de la porcin
terminal del leon.
Proyeccin del apndice en la pa-
red abdominal. Es importante para
el diagnstico de la apendicitis cono-
cer esta proyeccin, puesto que la pa-
red abdominal presenta contractura y
230 Sistema digestivo Intestino grueso 231
Recto
El recto mide de 15 a 20 cm y forma
de S. Sigue al principio la concavidad
del sacro, formando la flexura sacra y
despus se dirige hacia atrs a nivel de!
cccix, para formar la flexura perineal.
Su ltima porcin, el canal anal, de-
semboca en e! ano. Tiene una desvia-
cin hacia la izquierda en el plano la-
teral, donde se forma el pliegue de
KOHLRAUSCH en e! lado derecho. El
recto es retroperitoneal a nivel de la
flexura sacra y slo est recubierto por
peritoneo en su cara anterior (v pg.
312), en cambio, a partir de la flexura
perineal es extraperitoneal. En e! rec-
to no existen ni haustras ni tenias y su
capa muscular longitudinal es conti-
nua. El tercio superior es capaz de dis-
tenderse mucho para formar la ampo-
lla rectal. Por debajo de la ampolla
existen 3 pliegues transversales que se
proyectan hacia el interior de la luz.
Los dos ms pequeos se sitan a la
izquierda y e! ms grande [el de KOHL
RAUSCH (A8!)], que dista 5-8 cm del
ano, se dispone entre ellos y a la de-
recha. La contraccin de las fibras
musculares circulares (C2) aproxima
los pliegues entre s y la contraccin
de las longitudinales (C3) los separa (a
veces llamado ploro rectoanal).
Canal anal. En sus 2/3 inferiores el ca-
nal anal est revestido por una fina
capa de piel algo queratinizada, con
inervacin sensorial, la cual se conti-
na con la piel externa que se intro-
duce en la porcin final del canal anal.
Esta ltima est formada por una epi-
dermis pigmentada y cornificada, que
presenta pelos, glndulas sebceas y
sudorparas. El tercio superior del ca-
nal anal est revestido por una muco-
sa similar a la del colon. En esta zona
existen entre 6 y 10 pliegues longitu-
dinales, las columnas anales (84). s-
tas se unen por pliegues arqueados, si-
tuados en su porcin inferior, de
forma que los surcos que quedan en-
tre ellas terminan, por su extremo anal,
en unas bolsas (vlvulas anales) (85).
stas estn cubiertas por una capa si m-
pie de epitelio prismtico, y las colum-
nas lo estn por varias capas de epite-
lio escamoso no queratinizado. Todos
estos relieves son producidos por un
plexo vascular subyacente, por lo que
la regin de las columnas anales, de I
cm de largo, es llamada zona hemo
rroidal. Ramas de la a. rectal superior
descienden por las columnas, situn
dose bajo la mucosa. Las aa. se conec
tan, a travs de anastomosis nodulares
arteriovenosas (86), con el plexo ve
naso anorrectal. La dilatacin de! pie
xo vascular en la zona hemorroidal ela
lugar a las hemorroides internas. Las
columnas forman una especie de cuer-
po cavernoso que contribuye al cierre
del ano.
Cierre del ano. El canal anal cs cerndo
por la contraccin de fibras musculares que
son continuacin de IJ. muscu13tura lisa in-
testinal y que forman el esfnter liso o in-
terno del ano (AB7). El esfnter externo
(AB8) estj [armado por fbras musculares
estriadas. El primer esfnter tiene una altu-
ra aproximada de 2 cm y su extremo infe-
rior es palpable. La cap" muscular longitu-
dinal del intestino irradia parcialmente ::11
esfnter interno y parcialmente a la piel pe-
r i ~ l I l a l , que puede ser traccipnada hacia el
ano. Por encima de los esfnteres se encuen-
tra el msculo puborrectal (A9), que [arma
parte del elevador del ano (v. pjg. 306) Y
que es el msculo ms importante en el cie-
rre anal, ya que forma un lazo que rodea la
flexura perineal y tracciona de ella hacia de-
lante. Cuando el msculo se relaja el ano se
desplaza hacia atds y se abre. La lesin del
puborrectal tiene un efecto ms grave so-
bre la incontinencia rectal que la de cual-
quier otro msculo del esfnter. En el cie-
rre a l ~ a l lambin participa una porcin del
pubococcgeo. Esms msculos estn bajo
tensin permanente excepto en la defeca-
cin. Ligamento anococcigeo (AIO).
Defecacin. El incremento de tensin en
la pared del reclo acla como estmulo para
b defecacin. Los msculos clel esfnter in-
voluntario son relajados por un reflejo, a la
vez que se contraen los restantes msculos
de la pared intestinal. El elevador del ano
y el esfnter externo son relajados volunta-
riamente. La presin para la defecacin es
proporcionada por la contraccin de los
msculos abdomina.lcs, a travs de la pren-
sa abdominal.
Esquema de la funcin
de la musculatura rectal
(segn Wongphaetl
A Posicin del recto en relaCin
can el suelo de la pelvis
(segn Stelznerl
B
Seccin del recto.
A la derecha pliegues
del ano vistos
can el rectoscopio
232 Sistema digestivo
Hgado 233
El hgado
El hgado y el pncreas pueden ser consi-
derados glndulas intestinales de gran tama-
o. El hgado acta, con la produccin de
bilis, como lIna glndula exocrina y sus ci-
dos biliares emulsionan las grasas. Los pig-
mentos biliares son productos terminales
del catabolismo de la hemoglobina. La bi-
lis se acumula en la vescula biliar y es des-
cargada al duodeno. La accin ms impor-
tante del hgado es como principal rgano
implicado en el metabolismo de los hidra-
tos de carbono, grasas y protenas. Estas
funciones consumen el 12 (X, del oxgeno
sanguneo, alcanzando la sangre en las ve-
nas hepticas una temperatura de 40 oc. El
tejido heptico es blando, por ]0 que las
compresiones pueden producir peJigrosos
desgarros. El hgado est revestido por una
envoltura conectiva, la cpsula de GUSSON.
El borde inferior del hgado se sita
a la altura del reborde costal y, a par-
tir del punto donde la lnea medio cla-
vicular cruza a la dcima costilla, se di-
rige oblicuamente hacia la izquierda
atravesando la regin epigstrica. La
mayor parte del hgado se halla por de-
bajo de la cpula dcha. de! diafragma.
En e! hgado se distingue una cara dia-
fragmtica (D), convexa, que en la po-
sicin erecta, muestra una porcin su-
perior horizontal y otra que se curva
anterolateralmente hacia abajo (B). La
superficie visceral (C) asciende obli-
cuamente hacia atrs desde el borde
inferior hasta e! borde posterior, (omo,
que la separa de la cara diafragmtica.
La mayor parte del hgado est reves-
tido por peritoneo a excepcin de una
porcin posterior, que se relaciona
con el centro tendinoso del diafragma
(rea desnuda) (BCOI).
Superficie diafragmtica (O). Los
pliegues de las hojas visceral y parie-
tal del peritoneo heptico forman li-
gamentos. El falciforme (BC02), que
divide la superficie anterior del hga-
do en lbulos dcho. (BC03) e izqdo.
(BC04), amarra ste a la cara interna
de la pared abdominal y su borde in-
ferior contiene la v. umbilical atrofia-
da que da lugar al ligamento redondo.
Las hojas del ligamento falciforme se
continan con e! ligamento coronario,
que une la cara post. del higado al dia-
fragma, circunscribiendo el rea des
nuda (BCD1). El ligamento coronario
se prolonga a ambos lados por los li-
gamentos triangulares dcho. (017) e
izqdo. (05). El izqdo. (05) forma un
cordn fibroso de tejido conectivo
(BOC6), y e! dcho. forma un ngulo
ciego, cuya prolongacin inferior da
lugar a parte de! ligamento coronario,
el ligamento hepatorrenal (07). La v.
cava inferior ( C08 ) alcanza e! dia-
fragma dentro de! rea desnuda.
Superficie visceral. La porta hepa-
tis o entrada al hgado (C9, 10, 11, 12,
13) se sita transversalmente entre dos
surcos sagitales. El surco izqdo. con-
tiene restos de venas fetales, dispo-
nindose anteriormente el ligamento
redondo (BC2), y posteriormente el li-
gamento venoso, que es resto de! con-
duCIO venoso. El surco dcho. contie-
ne la vescula biliar (BC14) y la v. cav;
inferior (C08). Por delante y por de-
trs de la porta hepatis sobresalen los
lbulos cuadrado (C15) y caudado
(C016). La superficie inferior del l-
bulo izqdo. (BC04) presenta la hue-
lla del estmago y la del lbulo dcho.
(BC03) las de la flexura duodenal su-
perior, riIln, glndula suprarrenal y
flexura clica derecha. El ligamento
hepatoduodenal se abre sobre la por-
ta hepatis y permite e! paso de vasos
al interior de! hgado, donde se divi-
den en dos ramas principales. Ellmi-
te de sus territorios de irrigacin est
marcado por una lnea roja en (B).
Conducto cstico (C9); conducto he-
ptico (CIO); conducto coldoco
(C11); a. heptica (C12); v. porta (C13);
ligamento triangular derecho (017).
Estructura segmentara del hgado. El
hgado se divide cn segmentos que siguen
las ramificaciones de la v. porra. La mayo-
ra de ellos alcanza la superficie heptica y
sus lmites se indican en las figuras B y e
con lneas de puntos.
/
17
D El hgado Visto desde atrs
A Situacin del hgado en el tronco
6
4
14
B Aspecto anterior del hgado
e SuperfiCie inferior del
hgado, observada al
levantar el borde IIlfenor
234 Sistema digestivo
Hgado 235
e Lobulillo portal (rojal
y aClno (pu nteadoI
D Lobulillo heptico
(ampliacin de BI
B Seccin del hgado vista con lupa
7
5 -\:'
A Esquema parcial de un conjunto
de lobulillos hepticos (segn Pfuhll
cio de DISSE (EFlO). Sobre e! endote
lio vascular se disponen las clulas es
trelladas de KUPFFER (EI2), que son f,l-
gocticas y estn probablemente
implicadas en la destruccin de la he:
magiabina. Las sustancias que han ele
sufrir procesos metablicos son absor
bidas por e! hepatocito; las implicadas
en la produccin de bilis pasan entrl
las clulas.
El 10buliIlo portal es triangular (BC)
y en su centro se sita una trada d .
GI.ISSON. Los canalculos biliares pro
cedentes de tres lobulillos hepticos
desembocan al conductillo biliar, si
tuado en e! centro del tringulo, y que
forma parte de la triada. Esta porcin
de tejido fE>. comporta como un aci-
no (C) (punteado), en el cual el con-
ductillo biliar puede considerarse su
conducto excretor. El parnquima he
ptico sera una glndula compuest,'
por mltiples acinos. Las tres ram,s
que sa len del vaso portal de la trada
de GUSSON pueden a su vez ser con-
sideradas como e! eje del acino. A di-
ferencia del lobulillo heptico, que
tiene en su eje central una vena cen-
trolobulillar, el lobulillo portal tiene:
como eje una vena interlobulillar.
Los canaIculos biliares (EF13) son
espacios tubulares que no poseen pa-
redes propias, estando stas formadas
por los hepatocitos adyacentes. La bi-
lis fluye desde el centro a la periferia
de un lobulillo heptico, siendo reco-
gida por los conductillos biliares inter-
lobulillares (A7) que ya poseen un re-
vestimiento epitelial. Ncleo celular
(FI4); aparato de GOLGI (FI5).
Divisin funcional heptica. Se
guen 3 regiones en los lobulillos hepticos,
la perifrica, la media y la centrolobulillar,
que 3ctan ele 111ocfo diferente siguiendo un
ritmo circadiano. 12 produccin de bilis
mienza por la maliana en la zona perifrica
y progresa hacia el centro, alcJnzando su
por la tarde. El almacenamiento de
glucgeno'comienza en la porcin central,
llegando 3 su mximo por J3 maana.
acumulacin de grasa empieza por la tarde
en la periferia y llega al centro hacia la me-
dia noche.
La trama de tejido conectivo va desde la
cpsula hacia el interior del hgado. El epi
telio heptico se dispone en sus intersticios,
dando lugar a los lobulillos hepticos (Al),
de tamao milimtrico y forma poligonal.
Las venas centrales de los lobulillos (A2) de-
sembocan en las venas intermedias (A3),
que a travs de venas sublobulares y colec
toras drenan a las hepticas.
El lobulillo heptico (Al) tiene forma
piriforme, de 2 mm de longitud y
1-1,5 de dimetro. Vasos sang., que son
ramas de la v. porta (A4) y de la a. he
ptica (A5), forman las arterias y ve-
nas interlobulillares. La sangre proce-
dente de la porta entra al lobulillo y
recorre sus capilares hasta la v. centro-
lobulillar (A2), por lo que la periferia
est mejor oxigenada que su centro.
Corte histolgico. Las reas peripor-
tales (BD6) estn constituidas por te-
jido conectivo y tienen forma triangu-
lar, disponindose entre los lobulillos.
Cada una contiene 3 elementos: una
rama de la a heptica propia (A5),
una rama de la v. porta (A4) y un con-
ductillo biliar (A7), que constituyen la
trada de GUSSON. Del lobulillo salen
las venas centrolobulillares (ABD2)
que drenan a las intermedias, sublobu-
lares y colectoras (ABD3) Los hepa-
lOcitos forman cordones de una o dos
clulas de espesor, que irradian des-
de el centro a la periferia, y entre ellos
discurren los capilares, que tienen
una longitud de 350-500 micras. En-
tre la pared vascular (EF8) de los ca-
pilares sinusoidales (EF9) y la super-
ficie de! hepatocito se sita el espacio
de DlsSE (EFIO). La pared vascular
consta de un endotelio fenestrado, que
carece de lmina basal. Los hepatoci-
tos (Ell) contienen microvellosidades
(Fll) en su polo vascular, que entran
en contacto directo con los materia-
les que pasan desde la sangre al espa-
Estructura fina del hgado
El parnquima y los vasos sanguneos
forman los lobulillos hepticos si se
disponen alrededor de la v. centrolo-
bulillar y como lobulillos ponales si
su centro es una v. interlobulillar.
236 Sistema digestivo Hgado 237
Los vasos y nervios que entran por la
porta hepatis discurren por el Iigamen-
to hepatoduodenal. La a. heptica (Al)
da una rama a la vescula biliar (A2).
Conducto heptico (A3); v. porta (A4);
flecha en el agujero epiploico (A5); a.
heptica comn (A6); a. celiaca (A7);
a. gstrica izquierda (A8); a. esplni-
ca (A9); vv. mesentricas superior
(AIO) e inferior (AH); v. esplnica
(A12)
Vescula y vas biliares
L! bilis llega al duodeno por unos conduc.,
que recogen bilis del hgado y de la vesc.
El conducto biliar tiene aproximada-
mente el dimetro de un lpiz. La parte
cercana a su origen, hasta la desembo-
cadura del cstico, es llamada conduc-
to heptico comn, mientras que la
porcin distal constituye el coldoco.
En la porta hepatis los conductos he-
pticos derecho e izquierdo se renen
para formar el heptico comn (A3),
que tiene una longitud de 4-6 cm. El
conducto cstico (AH), que procede
de la vescula biliar, se abre en el he-
ptico comn formando un ngulo
agudo. Tiene unos 3-4 cm de longitud.
El coldoco (A14), con una longitud
entre 6-8 cm pasa por detrs del bul-
bo duodenal para alcanzar la superfi-
cie posteromedial de la porcin des-
cendente del duodeno donde, en un
77 % de los casos, atraviesa la pared
duodenal para desembocar en la pa-
pila duodenal mayor (A8l6), junto
con el conducto pancretico (A15).
Aunque se haba descrito que los con-
ductos tienen, en ms del 50 % de los
casos, una desembocadura comn for-
mando la ampolla hepatopancreti-
ca (A8l7), estudios radiolgicos han
mostrado que es ms frecuente que es-
tos conductos se abran separadamen-
te. Antes de su desembocadura en la
ampolla cada conducto tiene un ms-
culo esfinteriano (818, 19), si bien la
ampolla puede ser cerrada por su pro-
pio esfnter, conocido como esfnter
de ODDI (820). La mucosa de la am-
polla presenta pliegues para impedir
el reflujo hacia los conductos de la bi
lis y de la secrecin pancretica. L:i
fina pared de los conductos b i l i a r c ~
est formada por altas clulas epitelia
les, una prominente trama elstica y
una fina capa muscular, abrindose
tambin en ellos glndulas mucosas.
La vescula biliar (vesica fellea) (A21)
es una bolsa piriforme de fina pared,
que tiene 8-12 cm de largo por 4 '5
de ancho, capaz de contener 30-50 mi
de fluido. La vescula se sita en una
fosa de la cara inferior del hgado, a '"
cual est unida por tejido conectivo,
pero el fundus de la misma aparec .
por debajo del borde inf. heptico. Su
cuello est dirigido hacia arriba y atrs
y se dispone por encima del bulbo
duodenal. La supo inferior de la ves
cula est cubierta por peritoneo. La luz
de su cuello est, como la del condue
to cstico (AH), incompletamente sub-
dividida por un pliegue espiral de 1;1
mucosa, vlvula espiral de HEISTEIl.
Estructura histolgica. La mucosa
de la vescula presenta unos pliegues
que delimitan reas poligonales (A2l),
los cuales, en las secciones histolgi-
cas, pueden aparecer formando puen-
tes (C22). La mucosa posee un epi-
telio columnar simple que contiene
clulas absorbentes con microvellosi-
dades, as como otras clulas con gr-
nulos de secrecin. Tambin estn pre-
sentes clulas caliciformes productoras
de moco, cuyo nmero se incremen-
ta en las inflamaciones crnicas. El res-
to de la pared est formado por tejido
conectivo laxo y una fina capa mus-
cular (CH).
Flujo biliar. El curso de la bilis puede
verse en una radiografa mediante un con
traste que sea excretado por el hgado. Ll
vescula se llena por reflujo si el esfnter
ampular est cerrado. Cuando ocurre un
brusco aumento de presin los pliegues de
la vlvula espiral se unen. L! apertura del
esfnter ampular y el vaciamiento de la ve-
scula estn controlados por hormonas o
por el S. N. autnomo. Normalmente no
hay reflujo del contenido intestinal a travs
de la ampolla duodenal. El reflujo de la bi-
lis al conduclo pancretico es patolgico.
A Conductos biliares
extrahepticos
y vescula biliar
B Desembocadura comn de los
conductos biliar y pancretico
en el duodeno
C Seccin histolgica de la pared de la vescula biliar
238 Sistema digestivo Pncreas 239
e Seccin histolgica del pncreas D Acinos pancreticos tomados de e
B Posicin del pncreas
visto desde arriba
4 3
2
14
10
A El pncreas mostrando el conducto
pancretico disecado
cedentes de los lbulos. En el 77 % de
los casos este conducto termina con-
juntamente con el coldoco en la pa-
pila duodenal mayor, segn lo obser-
vado en preparaciones anatmicas,
mientras que en el resto (o en un por-
centaje mayor de acuerdo con los es-
tudios radiolgicos) desembocara cer-
ca de ella. El conducto pancretico
accesorio (A9), que termina por enci-
ma del conducto biliar, est presente
como rama colateral en el33 % de los
casos, pudiendo no existir en el 3 %
o constituir el conducto excretor prin-
cipal (5-8 %).
Estructura fina. El pncreas es una
glndula serosa constituida por acinos
(ClO). Sus clulas epiteliales muestran
en los vrtices (en la zona de GOLGI)
grnulos de zimgeno (DH) y en su
base abundante ergastoplasma (DI2).
Los conductos excretores, en su ori-
gen, estn invaginados en los acinos
y se sitan en el centro de los mismos
(DI3). Estos conductos desembocan
en otros cada vez mayores, los con-
ductos intercalares, que drenan al con-
ducto principaL
Posicin del pncreas. El pncreas y el
duodeno se sitan en la mitad superior del
abdomen. A lo largo del borde pancreti-
co superior se dispone la arteria esplnica,
mientras que la vena discurre por debajo
de ella para unirse a la mesentrica inferior
por detrs del cuerpo del pncreas, forman-
do un tronco comn. A este tronco se aa-
de la mesentrica superior (AB4) para cons-
tituir la porra Iras la cabeza del pncreas. La
arteria mesentrica superior (AB3) nace de
la aorla y se dirige hacia abajo, por detrs
de la cabeza del pncreas, para salir a tra-
vs de la incisura pancretica. Despus cru-
za por delante del proceso uncinado (AB2)
y la porcin horizontal del duodeno para
introducirse en la raz del mesenterio. La ca-
beza del pncreas se encuentra, delante de
la vena cava inferior (BI4) y el cuerpo por
delante de la aorta (BI5), llegando hasta el
tronco celaco por arriba.
La raz del mesocolon transverso se fija
al borde anterior del pncreas y divi-
de la cavidad abdominal en espacios
supra e inframesoclico. Flexura duo-
denal (AI6).
Pncreas
El pncreas es la glndula intestinal ms
importante. (Para los islotes celulares v.
pg. 168.) La composicin del jugo pancre-
tico depende del alimento ingetido. La se-
crecin pancretica es activada primero por
estimulacin nerviosa, despus por el lle-
nado gstrico y finalmente por la accin de
hormonas liberadas al duodeno. Durante
esta tercera fase las protenas, parcialmente
digeridas, inducen la liberacin de hormo-
nas por la mucosa duodenal que llegan al
pncreas por la sangre.
El pncreas tiene la forma de una cua,
dispuesta horizontalmente a la altura
de L2, con su cola dirigida hacia la iz-
quierda. Mide 14-18 cm y pesa 65-75
g. Se encuentra situado retroperito-
nealmente. La cabeza (ABl) est colo-
cada a la derecha de la columna ver-
tebral y se encaja en la C del duodeno.
Su proceso uncinado (AB2), dirigido
hacia abajo y atrs, cuelga de ella y
pasa por detrs de los vasos mesent-
ricos superiores (AB3, 4), que atravie-
san la incisura pancretica y quedan
as rodeados por el pncreas. El cuer-
po (B5) presenta una tuberosidad epi-
ploica (A6) que hace prominencia en
la transcavidad de los epiplones o bol-
sa omental, y se curva alrededor de la
columna vertebral para dirigirse con
su cola (AB7) hacia el hilio del bazo
a travs del ligamento reno-lineal o
pancretico-esplnico. El pncreas est
recubierto por tejido conectivo que
penetra en su interior para dividirlo
en lbulos. Se desplaza con los mo-
vimientos respiratorios. La lnea de
insercin del mesocolon transverso
cruza por delante de la cabeza y se
prolonga a lo largo del borde anterior
del cuerpo, dividiendo la cara anterior
en una porcin superior, que se rela-
ciona con la pared posterior de la bol-
sa omentaI y una inferior, que se sita
en el espacio inframesoclico.
El conducto pancretico (AS) tiene
2 mm de dimetro y discurre hacia la
dcha. en el interior de la glndula.
Como conducto excretor principal re-
cibe cortos conductos tributarios que
desembocan en l verticalmente pro-
240 Sistema digestivo Vasos de los rganos abdominales superiores 241
16
e Ramas del lronco celiaco
Epiplones
La mayora de los vasos sanguneos y
linfticos de las vsceras abdominales
superiores estn contenidos en unos
pliegues de peritoneo, los epiplones
mayor y menor. El epipln menor
(Al), que se desarrolla del mesogastrio
ventral, es un pliegue peritoneal que
se sita entre la curvatura menor del
estmago (A2), la porcin superior de!
duodeno (A3) y la porta hepatis (A4).
En l se distinguen una porcin ms
fina o ligamento hepatogstrico (Al)
Yotra ms espesa o ligamento hepa-
toduodenal (A5). El epipln mayor
(AB6) es un pliegue peritoneal rico en
grasa, que se desarrolla de! mesogas-
trio dorsal, y que cue!ga de la curva-
tura mayor del estmago y del colon
tran,)verso. Bazo (AB7); fundus de la
vescula biliar (AB8).
Vasos sanguneos y linfticos
de las vsceras abdominales
superiores
Arterias. El tronco celaco (C9) rie-
ga el estmago, e! hgado, el bazo y
parte de! complejo duodeno pancre-
tico. Se origina en la aorta (C10), a
la altura del hiato artico del diafrag-
ma, donde est rodeado por los gan-
glios de! plexo celaco, perteneciente
al sistema nervioso autnomo (v. vo-
lumen 3). El tronco inicial se subdivi-
de en las aa. heptica comn (CH),
gstrica izquierda (C12) y esplnica
(C13) (trpode de HAI.I.ER). La hepti-
ca comn (CH) se divide a su vez en
las aa. gastroduodenal (C14) y hepti-
ca propia (C15). La primera descien-
de por detrs del bulbo duodenal y da
la rama gastroepiploica dcha. (C16)
para la curvatura mayor del estmago,
que se anastomosa con la gastroepi-
ploica izqda. (C17), procedente de la
esplnica (C13), formando un arco
arterial para la curvatura mayor. La gas-
troduodenal termina en las supraduo-
denales superiores (pancreaticoduode-
nales superiores) (C18) que riegan e!
duodeno y la cabeza del pncreas y se
anastomosan finalmente con las pan-
creaticoduodenales inferiores, ramas
de la mesentrica superior (C19). La a.
gstrica derecha (C20) es una rama
que se desprende de la heptica pro-
pia (C15) y se dirige hacia la curvatu-
ra menor de! estmago. La a. heptica
propia, que forma parte del pedcu-
lo heptico, se sita medialmente al
coldoco (B21) y ventralmente a la
porta para alcanzar e! hilio de! hga-
do, donde se divide en dos ramas. La
a. cstica (C22) se origina habitual-
mente de la rama derecha e irriga las
superficies anterior y posterior de
la vescula biliar. La arteria gstrica
izquierda (C12) discurre por e! pliegue
gastropancretico hasta el cardias y
despus de dar las ramas esofgicas re-
corre la curvatura menor para anasto-
mosarse con la gstrica derecha y for-
mar e! arco arterial de dicha curvatura.
La arteria esplnica (C13), recorre el
borde superior del cuerpo y cola del
pncreas, y alcanza e! hilio de! bazo
a travs del ligamento pancretico-
esplnico. Da ramas para el pncreas
y, dentro de! ligamento gastroesplni-
co, da la a. gastroepiploica izq. (C17)
para la curvatura mayor y las gstricas
cortas (C23) para el fundus gstrico.
Venas. La sangre venosa de los rga-
nos abdominales superiores es drena-
da por la porta (B24) hacia el hgado
(v. pg. 248).
Vasos y ganglios linfticos. Siguen el
curso de las arterias. Los ganglios gstricos,
derechos e izquierdos (025), se disponen
a lo largo de la curvatura menor y drenan
al grupo celaco (026). La lnfa de ciertas
zonas del fundus y de la porcin superior
del cuerpo del estmago, en la proximidad
de la curvatura mayor, tambin drena al gru-
po celaco, a travs de los ganglios gastroe-
pploicOS izquerdos (027). La linfa de b
porcin inferior del cuerpo y de la parte pi-
lrica del estmago es drenada, a travs de
los ganglios gastroepiploicos derechos
(028) y de los pilricos (029), en parte al
grupo celaco (026) y en parte a los linfti-
cos del hgado, por medio de los ganglios
hepticos (030), pudiendo alcanzar de este
modo los ganglios mediastnkos anteriores,
despus de atravesar el diafragma.
8 24
A A El estmago
y los epiplones
28
O Linfticos del estmago y del bazo
242 Sistema digestivo Cavidad abdominal 243
D SubdiviSiones de la cavidad abdominal
C Seccin sagital
de la bolsa omental
22
A Transcavidati de los
epiplones tras retirar
el estmago
5
23
11
B Inserciones del mesocolon transverso
y del mesenterio en relacin
con el complejo duodenopancretico
3 f)-13
f
cadura del leon en el ciego, donde se
contina con el mesoapndice. Tubr-
culo omental (producido por el pn-
creas en la pared posterior de la bol-
sa) (B14); flexura duodeno-yeyunal
(B15); vasos mesentricos superiores
(B16); trayecto de los vasos mesent-
ricos supo en relacin con la cabeza,
el pncreas (C17); cabeza del pncreas
(C18); proceso uncinado (C19); duo-
deno (C15); colon transverso (C20).
Espacios de drenaje. En la regin su-
pramesoclica los espacios subfrni-
cos se hallan por debajo del diafrag-
ma y se extienden a ambos lados del
ligamento falciforme del hgado (D21).
Entre las porciones ascendente y des-
cendente del colon y las paredes late-
rales del abdomen se encuentran, a
cada lado, los recesos o canales para-
clicos o parietoclicos, izqdo. (D22)
y dcha. (D23). El receso subheptico
(D24), que se extiende entre la cara
visceral del hgado y el colon transver-
so, epipln menor y estmago condu-
ce al receso subfrnico izqdo. Liga-
mento coronario (D25). En el lado
derecho, el canal paraclico comuni-
ca con el receso hepatorrenal (D26),
situado entre el rin y el hgado, y li-
mitado cranealmente por el ligamento
coronario. Los espacios de drenaje ac-
tan en la difusin de las infecciones
y de los derrames intraperitoneales.
El espacio inframesoclico se encuen-
tra subdividido en dos espacios me-
sentrico-clicos, de los cuales uno se
sita por encima y a la derecha de la
raz del mesenterio (D27) y el otro por
debajo y a la izquierda (D28), conec-
tndose entre s por encima de la fle-
xura duodenoyeyunal (BC15).
En el espacio inframesoclico, donde las
porciones retro e intraperitoneal del intes-
tino se contina una con otra se forman re-
cesos (v. pg. 216). Los canales paraclicos
clcho. (023) e izqclo. (022), as como el es-
pacio mesenteroclico izqclo. (02S), dre-
nan a fondos de saco peritoneales situados
en la pelvis menor denominados rectove-
sicalo rcctuterino (v.. pg. 312). En el ca-
llal paraclico izqdo. existen pliegues que
dan los surcos paraclicos.
Cavidad abdominal
La bolsa amental (C6) permite cierta movi-
lidad al estmago. Su pared anterior est
constituida por este rgano (CS) y al qui-
tarla puede verse la pared posterior (A) (pe-
ritoneo parietal que recubre el pncreas, ri-
n y suprarrenal izquierdos). Cardias (A9),
bazo (AIO); cluodeno (AH).
Fijacin del mesocolon transver-
so (BC12) y del mesenterio (BC13)
a la pared abdominal posterior. La
raz del mesenterio se extiende desde
la flexura duodeno-yeyunal, situada a
la izquierda de L2, hasta la desembo-
La cavidad abdominal es la porcin ab-
dominal que est revestida por perito-
neo. El espacio que se encuentra por
detrs de ella es el espacio retroperi-
toneal. El colon transverso y su meso-
colon subdividen esta cavidad en es-
pacios supra e inframesoclicos.
Espacio supramesoclico. La trans-
cavidad de los epiplones o bolsa
amental (A) es el receso peritoneal ms
grande de la cavidad abdominal. Su
entrada, el foramen epiploico o hiato
de WINSLOW (flecha en B), est limita-
da por el borde inferior del ligamen-
to hepatoduodenal (AB1) Yla cava in-
ferior. Este hiato permite el acceso al
vestbulo, que se relaciona por arriba
con el lbulo caudado del hgado
(AC2) y por detrs con la aorta. La
transcavidad presenta un receso supe-
rior y otro inferior. El primero se pro-
longa hacia arriba, extendindose en-
tre el lbulo caudado y el diafragma.
El inferior se sita entre el estmago
y el colon transverso y, en el recin na-
cido, se prolonga hacia abajo entre las
hojas anterior y posterior del epipln
mayor (ABC3). Una vez que este es-
pacio se oblitera, el colon transverso
queda unido a la curvatura mayor del
estmago por el ligamento gastroc-
lico (C4). Adhesin del epipln mayor
al colon transverso (A5). El epipln
mayor se une a la pared abdominal a
nivel de la flexura clica izqda., dan-
do lugar al ligamento frenoclico, que
constituye el suelo del nicho del bazo.
244 Sistema digestivo
Cavidad abdominal 245
A Territorio de irrigacin de los vasos
mesentricos superiores
Ramas de la arteria
mesentrica superior
e Linfticos del territorio
de la mesentrica superior
15
e
originan, por detrs de la cabeza del
pncreas, del lado derecho de la me-
sentrica. Estas arterias se anastomo-
san con las pancretico-duodenales
superiores (B4) (v. pg. 240). La me-
sentrica superior da a continuacin
tres ramas para el intestino grueso. De
ellas, la ileoclica (AB5), que se con-
sidera su rama terminal, completa la
zona de irrigacin de las ileales, dan-
do ramas para el ciego y la porcin in-
ferior del colon ascendente, as como
la arteria apendicular (AB6). Otras ra-
mas son la clica derecha (AB7), que
irriga la flexura clica derecha, y la c-
lica media (AB8) que vasculariza los
dos tercios derechos del colon trans-
verso y termina anastomosndose con
las ramas adyacentes de la clica iz-
quierda, procedente de la mesentri-
ca inferior (v. pg. 246). Estas arterias
tambin forman una fila de arcadas
vasculares para el intestino grueso. Por
regla general no se anastomosan con
las arterias del espacio retroperitoneal.
Mesocolon transverso (A9).
Las venas del territorio irrigado por
la artena mesentnca supenor drenan
a la vena porta (v. pg. 248).
Vasos y ganglios linfticos. Los lin-
fticos del territorio de la mesentri-
ca superior acompaan a las arterias
y desembocan, a travs de un tronco
intestinal (ClO), en el tronco lumbar
izquierdo o en la cisterna chyli (Cn).
A lo largo de su trayecto hay unos cien
ganglios linfticos pequeos que cons-
tituyen el grupo mesentrico superior,
el cual se puede subdividir a su vez en
grupos yeyunoileal (C12), ileoclico
(C13) y clicos derecho (C14) y me-
dio (C15). Los primeros estn situados
entre la insercin intestinal del mesen-
terio y la raz del mismo (C12). Gan-
glios linfticos pancretico-esplnicos
(C16).
Las arterias pancretico-duodenales in-
feriores (B3) son las primeras que se
Las arterias mesentricas superior e in-
ferior son responsables de la irrigacin
del yeyuno, leon y colon y contribu-
yen tambin al riego del complejo
duodeno-pancretico. La separacin
entre los territorios de irrigacin de
estas arterias se encuentra en la mitad
izquierda del colon transverso y coin-
cide aproximadamente con el lmite
entre las reas inervadas por el vago
y las inervadas por los nervios para-
simpticos sacros (v. volumen 3).
Arteria mesentrica superior (Bl).
Nace de la aorta inmediatamente por
debajo del tronco celaco y se dirige
hacia abajo, pasando por detrs de la
cabeza del pncreas (v. pg. 238), para
penetrar en el mesenterio entre el bor-
de pancretico inferior y el borde su-
perior de la tercera porcin del duo-
deno, a unos 3 cm por debajo de la
flexura duodenoyeyunal. En algunos
casos el tronco vascular puede com-
primir el duodeno y obstruirlo. La ar-
teria se encuentra envuelta por una
densa red nerviosa que constituye el
plexo mesentrico superior.
De la mesentrica superior se despren-
den, a la izquierda, entre 10 y 16 arte-
rias yeyunales e leales (B2). Cada una
de ellas se divide en dos ramas que se
anastomosan con las vecinas, forman-
do las denominadas arcadas de primer
orden, a las que siguen nuevas filas
que constituyen las de segundo, ter-
cero y cuarto orden, que van siendo
cada vez ms estrechas. Se forman ms
arcadas en la parte inferior del intesti-
no delgado que en la superior. Los l-
timos vasos se extienden desde las ar-
cadas al intestino y van paralelos unos
a otros, constituyendo arterias termi-
nales, de modo que su bloqueo da
como resultado una lesin intestinal
localizada.
Vasos sanguneos y linfticos
de las vsceras abdominales
inferiores
Sistema digestivo
Cavidad abdominal 247
A Territorio de irrigacin de los vasos
mesentricos inferiores
D Linfticos del territorio
de la mesentrica inferior
y del recto
B Ramas de la arteria
mesentrica inferior
e Arterias del recto
vistas desde atrs
mientras que las que recogen la san-
gre de las porciones media e inferior
del recto drenan a la cava inferior, a tra-
vs de la ilaca interna. Vena mesent-
rica inferior (AIO).
Vasos y ganglios linfticos. La lin-
fa de la regin anal inferior fluye sub-
cutneamente hacia los ganglios ingui-
nales superficiales (v. pg. 78) Yla de
la regin anal superior drena, a travs
de los ganglios de la fosa isquiorrec-
tal (DU), a los ilacos internos (DI2).
La linfa de la porcin plvica del rec-
to es drenada a los grupos gangliona-
res sacros (D13) e ilacos comunes
(DI4), as como a los mesentricos in-
feriores (DI S), a los que llega a travs
del mesocolon sigmoideo La linfa del
colon descendente se dirige, a travs
de los grupos mesentrico inferior
(DlS) y clico izquierdo (D16), al tron-
co intestinal (DI7) y de all a la cister-
na. chyli.
1.1 :t .. I ~ T b mesentrica inferior
(AlU) .'l origina vcntralmente de la
.1<" la :1 un nivel bastante bajo (L3-L4)
y se dirige hacia la izquierda, cruzan-
do el msculo psoas y la cresta termi-
n;lI dcl ilaco, para introducirse en la
pelvis menor. Su trayecto inicial se en-
cuentra frecuentemente por debajo de
la porcin horizontal del duodeno.
Esta arteria est cubierta por un den-
so plexo nervioso autnomo. La arte-
ria clica izquierda (AB2) se origina
bien directamente de la mesentrica
inferior o bien formando un tronco
comn con la sigmoidea (AB3), para
dividirse luego en una rama ascenden-
te, que se extiende hasta el territorio
de la clica media (rama de la mesen-
trica superior), y otra rama descen-
dente que se anastomosa con la arte-
ria o arterias sigmoideas vascularizan-
do el resto del colon descendente y el
sigmoide, al que llegan a travs de su
meso. Flexura duodenoyeyunal (A4).
Arterias del recto. La ltima rama
que se desprende de la mesentrica in-
ferior es la rectal superior (BCS), que
cruza a la arteria ilaca interna para
introducirse en la pelvis menor por
detrs del recto, al que irriga hasta el
esfnter anal interno. Esta arteria da
colaterales derechas e izquierdas, que
se anastomosan, por encima del sue-
lo de la pelvis (C6), con ramas de la
rectal media (C7), que procede de la
ilaca interna y por debajo del mismo
con ramas de la rectal inferior (CS),
que procede de la pudenda interna.
Sin embargo, estas anastomosis de las
arterias rectales media e inferior con
la superior no son suficientes para sus-
tituir a sta ltima. Como la rectal su-
perior (CS) tiene una sola anastomo-
sis con la sigmoidea, a travs de la
sigmoidea ima, nunca debe ser ligada
por debajo de dicha anastomosis (cr-
culo en B). Borde cortado del perito-
neo (C9)
Las venas correspondientes al territo-
rio de la arteria mesentrica inferior,
incluyendo las de la parte alta del rec-
to, drenan a la porta (v. pg. 248),
248 Sistema digestivo Cavidad abdominal 249
Vena porta
La sangre venosa de las vsceras abdo-
minales impares (tracto gastrointesti-
nal, vescula biliar, pncreas y bazo),
que son irrigadas por las tres arterias
abdominales impares (tronco celaco
y mesentricas superior e inferior), al-
canza el hgado a travs de la porta y
luego, por las venas hepticas, es dre-
nada hacia la cava inferior. De este
modo, los nutrientes absorbidos en el
intestino llegan al gran rgano meta-
blico central por el camino ms
corto.
La vena porta se forma por la unin
de la esplnica y las mesentricas su-
perior e inferior. La esplnica (ABCl)
discurre, paralela a la arteria, a lo lar-
go del borde superior del pncreas
(A2). En su trayecto recibe las venas
gstricas cortas (BC3), la gastroepiploi-
ca izquierda (BC4) y las pancreticas
y duodenales. Por detrs del cuerpo
del pncreas se junta con la mesent-
rica inferior (ABCS), dando lugar a
un tronco comn, el cual se rene a
su vez, por detrs de la cabeza del
pncreas, con la mesentrica superior
(ABC6) para constituir la porta
(ABC7).
La vena mesentrica inferior
(ABCS) drena sangre del colon des-
cendente, del sigmoide y de la parte
superior del recto (vena rectal supe-
rior). Su trayecto difiere del de la ar-
teria mesentrica inferior, aunque am-
bos vasos discurren juntos hasta el
nacimiento de la arteria clica izquier-
da. A partir de este punto la vena
acompaa a esta ltima arteria y des-
pus contina por el pliegue duode-
noyeyunal superior, cruzando por arri-
ba la flexura duodenoyeyunal, hasta
alcanzar la cara posterior del pncreas.
La vena mesentrica superior reco-
ge sangre del intestino delgado, ciego
y porciones ascendente y transversa
del colon. Acomparia a la arteria me-
sentrica superior hasta la cara poste-
rior de la cabeza del pncreas (A2),
recibiendo en su trayecto venas duo-
denales, pancretico-duodenales y la
gastro-epiploica derecha.
Las siguientes venas desembocan di-
rectamente en el tronco de la porta:
gstricas derecha e izquierda (BCS),
procedentes de la curvatura menor del
estmag, la vena cstica (C9), pro-
cedente de la vescula biliar, la pre-
pilrica, que viene de la superficie
anterior del ploro y finalmente las
paraumbilicales (ClO), que acompaan
al ligamento redondo por el borde
libre del ligamento falciforme del h-
gado. Estas venas forman abundantes
anastomosis entre las venas subcut-
neas de la pared abdominal y el siste-
ma de la porta, ya que desembocan en
la rama principal izquierda de dicha
vena. Las flechas azules en (C) repre-
sentan las zonas de anastomosis entre
los territorios de la porta y de las ca-
vas. En (D) se representa la estasis de
estas anastomosis.
Anastomosis porto-cava. Los territorios
de drenajc de la porta (07) se comunican
con los de las cavas, superior (013) e infe-
rior (016), en los siguientcs puntos: esfa-
go [sangre recogida por las venas csofgi-
elS (ABCOI1) y que es drenada, a travs de
la cigos J (012) Yla hemicigos, a la cava
superior (013)], recto [sangre de las venas
rectales media e infcrior (COI4), que dre-
na, a travs de la ilaca interna (015), a la
cava inferior (016)J y pared abdominal [co-
ncctada'con la cava superior (013) por las
vcnas toraco-epigstricas (017) y con la
cava inferior (016) por las epigstricas su-
perficiales (018)]. Tambin pueden existir
anastomosis porto-cava adicionales entre las
venas mesentricas y las retroperitoneales.
Aplicaciones clnicas. En caso de una cons-
triccin de la vena porta, por ejemplo en
la cirrosis heptica, el flujo portal se estan-
ca, puesto que tiene dificultades para atra-
vesar el hgado y las anastomosis porto-cava
se hinchan, dando l ~ g a r a varices esofgi-
cas (011) o hemorroidales (014) y a la dila-
tacin de las venas subcutneas de la pared
abdominal, lo que se conoce como \<cabe-
llera de medusa (010).
A Vena porta y sus races
B Venas del estmago
e
Sistema de la vena porta
y anastomosis porto-cava
10---::IJlr>'"
16
18
1 5 ~
D Anastomosis porto-cavas
dilatadas en la
cirrOSIS heptica
250 rganos urinarios 251
10 8 3 14
A Posicin de los rganos urinarios
en relacin con el diafragma
y la columna vertebral
Sistema urogenital
Los conductos excretores del sistema
urinario y los rganos genitales estn
ntimamente relacionados en su desa-
rrollo embriolgico, por lo que se de-
nominan rganos urogenitales y se es-
tudian conjuntamente.
rganos urinarios
El rin produce la orina mediante la eli-
minacin de agua y varios productos me-
tablicos dainos que, en su mayor parte,
se originan en otros rganos. De esta ma-
nera se regula el medio interno, mantenin-
dose el equilibrio hidrosalino y la concen-
tracin de hidrogeniones (pH). El proceso
de eliminacin tiene lugar en dos fases: en
la primera, se producen unos 150 litros dia
rios de orina primaria, un ultrafiltrado del
plasma que mantiene las sustancias disuel-
tas'il la misma concentracin que en ste,
excepto las protenas. A continuacin, al-
gunas de estas sustancias, particularmente
glucosa yagua, son reabsorbidas, reducin-
dose durante este proceso la cantidad de
orina hasta el 1 % de su volumen original,
dando lugar a una orina concentrada o se-
cundaria, que es eliminada a travs de los
rganos del tracto urinario, constituido por
la pelvis renal, urteres (AHl), vejiga urina-
ria (A2) y uretra. Adems, el rin produce
hormonas que actan sobre la presin san-
gunea y la hemopoyesis.
Anatoma. Los riones (AB3) tienen
forma de habichuela y sus ejes longi-
tudinales, aunque convergen hacia
arriba y hacia atrs, se corresponden
aproximadamente con el del cuerpo.
Los riones estn situados en la regin
lumbar, a cada lado de la columna ver-
tebral y por detrs del peritoneo, ro-
deados por tejido conectivo. Sus po-
los superiores se extienden hasta TI2
y sus polos inferiores descienden, en
el adulto, hasta L3. El hilio o puerta re-
nal (A4) (v. pg. 252) se encuentra al
nivel de Ll. La doceava costilla (A5)
cruza el rin oblicuamente en el l-
mite entre sus tercios medio y supe-
rior. El tercio superior del rin se re-
laciona con una parte de la porcin
lumbar del diafragma (A6) y el seno
costodiafragmtico (A7) de la pleura.
En el 65 % de los casos, el rInon
derecho se encuentra medio cuerpo
vertebral ms bajo que e! izquierdo.
Durante la inspiracin profunda, en
posicin erecta, los riones descien-
den unos 3 cm con respecto al de-
cbito. Tambin son posibles movi-
mientos de rotacin. Los riones se
mantienen en su posicin por una fas-
cia y una cpsula grasa.
La glndula suprarrenal (B8), que est
contenida en la cpsula grasa, se asien-
ta sobre e! polo superior de cada rin
como un gorro frigio. La vena cava in-
ferior (B9) y la parte descendente del
duodeno se encuentran cerca de! hi-
lio renal derecho y la superficie ante-
rior de este rin se relaciona con el
hgado (BI0) y la flexura clica dere-
cha (B11). La aorta abdominal (BI2)
discurre cerca del hilio renal izquier-
do. Este rin entra en contacto, por
su cara anterior, con el estmago, el
pncreas y la flexura clica izquierda
(B13) Y por su borde lateral con el
bazo (BI4). Posteriormente ambos ri-
ones se relacionan con el diafragma
por arriba, medialmente con el psoas
mayor (BI5) y lateralmente con el cua-
drado de los lomos y el transverso del
abdomen. Cada rin est cruzado
posteriormente por los nervios sub-
costal, iliohipogstrico e ilioinguinal,
que llevan un curso paralelo a la do-
ceava costilla.
Los rii1ones, en el nio, estn situados en
posicin m:h baja que en el adulto y su polo
inferior puede alcanzar la cresta ilaca. Son
tambin relativamente ms grandes que los
del adulto.
4
6
15
B Posicin de los rganos urinarios
en relacin con estructuras abdominales
252 rganos urinarios
Riones 253
Riones
El rin (ren o nephros) pesa, en el
adulto, entre 120-300 g Y tiene 10-
12 cm de largo, 5-6 de ancho y unos
4 de espesor. El borde lateral es con-
vexo y presenta una curva ms pro-
nunciada en los polos. En el borde in-
terno se encuentra el hilio del rin
(porta renalis) a travs del cual pasan
vasos sanguneos (Al), nervios y la
pelvis renal (A2).
Como los riones excretan urea, que es un
producto de desecho de! metabolismo pro-
teico, pueden aumentar de tl111ao tras una
dieta tica en carne (hipertrofia de trabajo).
Igualmente, tras la extirpacin de un rin
el otro puede aumentar casi el doble su ta-
mao (hipertrofia compensatoria).
Cpsula renal. El rii1n est envuelto en
una espesa c:psula de fibras colgenas, que
S" une al mismo por tejido areolar y puedc
ser fcilmente despegada hasta e! hilio. A
este nivel la c:psula se fija al tejido conec-
tivo de los vasos cuando stos penetran en
un receso del rinn, llamado seno renal.
Cuerpo del rin. Tras extirpar los
vasos, los nervios, la pelvis renal y la
grasa del seno (A3) el cuerpo del ri-
n aparece como una bolsa, lige-
ramente aplanada, que posee una es-
pesa pared y presenta una estrecha
entrada delimitada por unos labios que
emergen de ste en posicin anterior
y posterior. En las paredes del cuerpo
se distinguen los llamados lbulos re-
nales, que presentan forma de pirmi-
de y cuyo vrtice se denomina papila
(A4). Hay entre 5 y 11 pirmides que
sobresalen en la superficie interna del
seno renal. La subdivisin del rin en
lbulos no se corresponde con su di-
visin en segmentos vasculares, pues-
to que cada lbulo es irrigado por va-
rias ramas de la arteria renal y cada
rama irriga a ms de un lbulo.
Hay usualmente 5 segmentos vascula-
res en el rin, denominados superior,
anterosuperior, antcroinferior, inferior
y posterior.
El rinn del recin nacido, COlno el de al-
gunos animales, muestra una clara divisin
en lbulos que desaparecen en e! curso de
los 4-6 primeros aos.
El rin (B6) est fijado en su posicin
por una cpsula fibrosa o fascia y una
cpsula adiposa (B5). La envoltura fas-
cial est formada por el desdoblamien-
to en hojas anterior (B7) y posterior
(B8) de la fascia subperitoneal, las cua-
les se unen lateralmente. La mayor par-
te de la hoja anterior est cubierta por
peritoneo (B9). La envoltura se abre
medialmente para que vasos (BIO) y
nervios procedentes del espacio pre-
vertebral puedan alcanzar el hilio re-
nal y tambin por su extremo inferior,
donde forma una especie de embudo,
para el paso del urter, a cuya adven-
ticia se fija. Por arriba, ambas lminas
de la fascia se extienden hasta el dia-
fragma. La cpsula adiposa es, en rea-
lidad, un depsito de grasa por lo que
se adelgaza y retrae en casos dc mal-
nutricin, con lo que se incrementa la
movilidad del rin.
Pared abdominal (B11); colon descen-
dente (BI2); duodeno (B13); aorta
(BI4); cava inferior (BI5); pncreas
(BI6); colon transverso (BI7); psoas
(BI8); cuadrado de los lomos (BI9).
Observaciones clnicas. De todas las varian-
tes y-malformaciones que afectan al 2 % ele
los recin nacidos, el 30 % corresponde al
sistema urogenital. El rin cstico aparece
cuando las nefronas del metanefros no se
conexionan con los tubos colectores. L ~ I
existencia de riones supernumerarios se
atribuyen a la divisin precoz del urtcr.
Una anomala ms cOlnn es la fusin ele
ambos riones, siendo el tipo ms frecuen-
te el rii1n en herradura, que se dispone en
la lnea media, por delante de la column"
vertebral. Tambin pueden aparecer despla-
zamientos congnitos de los riones.
3
4
A Rin derecho visto por delante,
por su cara medial y por detrs
B Seccin horizontal del tronco a nivel de la 3.' vrtebra lumbar
254 rganos urinarios
Riones 255
Seccin transversal del rin
El funcionamiento renal requiere un
abundante aporte sanguneo. Alrede-
dor del 20 % del volumen de sangre
que el corazn bombea hacia la aorta
fluye a travs del rin. La arboriza-
cin de los vasos renales presenta una
disposicin peculiar, que puede ser
demostrada tras la inyeccin de un
contraste en los mismos, pudiendo en-
tonces observarse como el rbol vas-
cular, junto con los tbulos del parn-
quima renal (v. pg. 258), da lugar a
una imagen macroscpica caracters-
tica en la superficie cortada del rin.
Tanto si se practica una seccin lon-
gitudinal (frontal) del rin, como si
es cortado transversalmente, pueden
distiguirse en l su corteza y su me-
dula.
Corteza (ABl). La corteza tiene un co-
lor amarronado y una anchura apro-
ximada de I cm, situndose por den-
tro de la cpsula del rin. Estras que
irradian desde la medula, denomina-
das rayos medulares (AB2), se abren
en abanico dentro de la corteza y la
subdividen en lobulillos corticales.
Dentro de stos se distinguen unos
puntos, de color rojo oscuro, que son
los corpsculos renales. Separando las
pirmides medulares se dispone la sus-
tancia cortical que da lugar a las co-
lumnas renales o de BERT1N (A3), las
cuales se extienden hasta la pelvis re-
nal. Cpsula AB4.
Medula (A5). La medula est forma-
da por varias pirmides, cuyos vrti-
ces o papilas (B6) apuntan hacia el
seno renal (A7). Las pirmides mues-
tran estriaciones que convergen hacia
el vrtice y es posible dIstinguir en
ellas una zona externa rojiza y una in-
terna plida.
Vasos sanguneos del rin
Los vasos renales (A8, 9) atraviesan el
tejido conectivo laxo (ABIO) del hilio,
que se extiende entre el parnquima
renal y la pelvis excepto a nivel de las
papilas. La arteria se ramifica en arte-
rias interlobares (ABll) que penetran
en la medula pasando entre las pir-
mides y se dividen despus para for-
mar las arterias arqueadas (ABl2), las
cuales se disponen entre la corteza y
la medula, irrigndolas.
Riego de la corteza. Las arterias in-
terlobulares (BU) irradian al interior
del crtex renal, dando los vasos afe-
rentes (BI4) a intervalos regulares. Es-
tos vasos terminan en los corpsculos
renales, donde forman unos ovillos
vasculares llamados glomrulos, de los
que sale la sangre hacia la red capilar
de la corteza por los vasos eferentes
(BI6). La sangre es finalmente drena-
da, a travs de las venas interlobula-
res (BI7), a las venas arqueadas (BI8)
y de stas a las interlobares (BI9). Al-
gunas arterias interlobulares dan ramas
capsulares y de algunas venas interlo-
bulares se desprenden las vnulas es-
trelladas (B20), que se distribuyen por
la cpsula.
Riego de la medula. Las arteriolas
rectas (B21) irradian al interior de la
medula bien directamente desde los
glomrulos prximos a la misma o
desde las arterias arqueadas. La san-
gre fluye a travs de capilares hasta
las venas rectas (B22) y desde all
a las arqueadas (BI8) y a las interlo-
bares (BI9).
Los glomrulos, situados en la corte-
za, sirven para el ultrafiltrado de la san-
gre (v. pg. 256), mientras que los va-
sos rectos, contenidos en la medula
sirven fundamentalmente para la reab:
sorcin de fluido y de materias disuel-
tas en la orina primaria, que es excre-
tada por el glomrulo. Los tbulos del
parnquima renal juegan un importan-
te papel en estas funciones (v. pgi-
na 260)
A Seccin transversal
del rin
11.19
B
Seccin aumentada
de A
256 rganos urinarios
Riones 257
o Seccin de C
al microscopio electrnico
Estructura fina del rin
Adems de vasos sanguneos el fifin po-
see un complicado sistema de corpsculos
y de tbulos renales (las nefronas) y de t-
bulos colectores. El ritln de un adulto po-
see entre 0,9 y 1,6 millones de nefronas
cada llna de las cuales consta de un corps-
culo, que contiene el glomrulo, en el cual
se filtra la sangre para producir la orina pri-
maria y su lbulo, donde, por reabsorcin
se forma la orina secundaria.
Estructuras que producen la ori-
na primaria. El corpsculo renal
o de MALPIGIO (AB), tiene entre 200 y
300 micras de dimetro y puede ver-
se a simple vista como un punto rojo.
En su interior se contiene el glomru-
lo, constituido por unas 30 asas capi-
lares (ABI) que se invaginan por el
polo vascular y estn envueltas por la
capa interna o podocitaria de la cp-
sula de BOWMAN (Al). Esta ltima, jun-
to con la capa externa (AB2), delimi-
ta la cavidad corpuscular, la cual recibe
la orina primaria que es transferida, a
travs del polo urinario (AB4), al sis-
tema tubular. Las clulas conjuntivas
del polo vascular constituyen el me-
sangio (AB3). Vaso aferente (AB5);
vaso eferente (AB6); mcula densa
(AB7).
El filtro urinario tiene una extensin
de 0,8 m' y est formado por tres es-
tructuras que se unen ntimamente: el
endotelio, la lmina basal y los podo-
citos El endotelio (CD8), que est cu-
bierto por la lmina basal, es fino y
presenta unos poros cuyo dimetro os-
cila entre 70-90 nm, que no permiten
el paso de las clulas sanguneas. La l-
mina basal (CD9) tiene entre 0,1-0,15
micras de espesor y est constituida
por una red de filamentos infiltrada en
una masa de glicoprotena, que impi-
de el paso de grandes molculas (por
ejemplo la ferritina cuyo Pm es de
400000), las cuales quedan atrapadas
en la parte de la lmina adyacente al
endotelio vascular. Los cuerpos celu-
lares de los podocitos (ABCDlO) ha-
cen protrusin en la luz de la cpsula
de B O W M ~ ' ' extendiendo sus proce-
sos primarios por la superficie de la l-
mina basal. De los procesos primarios
se desprenden numerosos y cortos
procesos secundarios, que se interca-
lan con los de los podocitos vecinos,
dejando entre ellos unas hendiduras
de 40-50 nm cerradas por una mem-
brana diafragmtica (flecha en D), que
presenta unos poros rectangulares de
4 x 14 nm. Estos poros representan
una estructura de filtracin ms fina
e impiden el paso de sustancias con un
Pm superior a 70000. Una adecuad;1
presin arterial (por encima de 50 mm
de Hg) es necesaria para una filtracin
adecuada de la orina.
Aparato yuxtaglomerular. Este apa-
rato est constituido por la mcula
densa (AB7), la almohadilla polar
(AB5) (formada por clulas mioepite-
liales en la pared del vaso eferente)
y un grupo de clulas mesangiales
(AB3), que se sita entre la mcula
densa y el ngulo formado por los va-
sos aferente y eferente. El aparato yux-
taglomerular est implicado en la re-
gulacin de la presin arterial. Las
clulas de la almohadilla polar poseen
grnulos que contienen renina, enzi-
ma proteoltico capaz de escindir la
angiotensina 1 del polipptido angio-
tensingeno presente en el plasma san-
guneo. Una posterior ruptura enzi-
mtica da lugar a la angiotensina 11,
potente agente vasoconstrictor que
eleva la presin sangunea. Se cree que
la mcula densa, situada en el t bulo,
es un rea quimiorreceptora para me-
dir la concentracin de cloruro sdi-
co en la orina contenida dentro del
mismo y desencadenar la eliminacin
de renina por las clulas de la almo-
hadilla polar. El aparato yuxtaglome-
rular regula tambin el aporte de san-
gre al glomrulo. Las clulas de este
aparato reciben inervacin adre-
nrgica.
El lugar de formacin por el rin de la eri-
tropoyetina, que estimula la formacin de
hemates, no se conoce con. exactitud.
A Corpsculo renal
C Seccin aumentada eJe A mostrando la pared
capilar de un glomrulo renal y los podocitos 8
B Seccin de un
corpsculo renal
9
258 rganos urinarios Riones 259
8
I 4
B Seccin transversal
de la medula renal
(segn Mollendorff)
-,,",,'1
6
2
A TObo'"' """" , ce (/J
corteza y medula A la IzqUierda, Imgenes
tomadas del microscopio ptico y eleclrnco
tienen entre 200 y 300 micras de di-
metro y estn tapizados por clulas
epiteliales altas y plidas que contie-
nen, relativamente, pocas mitocon-
drias.
Vaso eferente (A9); vaso aferente
(AlO); ramas capsulares (AH); venas
estrelladas (AI2); venas interlobulares
(Al3); vasos arqueados (AI4).
La arquitectura de los vasos sanguneos y
de los tbulos determina el aspecto macros-
cpico de una seccin renal (v. pg. 254).
Los glomrulos y los tbulos contorneados
se encuentran en la zona cortical. Cada rayo
medular est formado por 4-8 tbulos co-
lectores y por tubos rectos de los segmen-
tos principal y medio. En la medula se en-
cuentran tubos colectores, tbulos rectos
de los segmentos principal y medio y asas
de HENLE, que se extienden sobre lodo por
la zona externa de las pirmides, puesto que
slo el 14 % de asas de HENLE penetran en
la zona interna, la cual est sobre lodo cons-
tituida por conductos colectores y papi-
lares.
Los corpsculos renales y los tbulos con-
torneados asociados a ellos se disponen en
pisos, de modo que se distinguen corps-
culos yuxtamedulares, intermedios y sub-
capsulares. Estos ltimos corresponden a
nefronas con asas de HENLE conas, que pe-
netran poco en la zona externa de las pir-
mides, mientras que las nefronas de los
yuxtamedulares las poseen muy largas y al-
canzan la zona interna de las mismas.
Una seccin transversal de la zona
de la medula muestra las estructuras que ac-
tan, segn el principio de contracorrien-
te (v pg. 260), para concentrar la orina. En
el centro de un grupo de conductos hay un
conjunto de vasos (AB4). Estos vasos, que
son arteriolas y vnulas rectas, estn rodea-
dos por asas de HENLE (AB3). A menudo,
una vnula recta aparece circundada por va-
rias asas. Los tbulos rectos (AB5) y los co-
lectores (AB7) se sitan alrededor de las
asas de HENLE.
Estructuras que producen la ori-
na secundaria: tbulos renales y
tbulos colectores. Los tbulos re-
nales no poseen ramificaciones y tie-
nen unos 5 cm de largo. Cada tbu-
lo se origina en el polo urinario del
corpsculo y desemboca, junto con
otros, en un tbulo colector. Posee va-
rios segmentos que se muestran en la
figura A.
El segmento principal (Al) est com-
puesto por el tbulo contorneado pro-
ximal, situado cerca del glomrulo
(A2), que se contina con el tbulo
recto, el cual lleva un trayecto descen-
dente hacia la medula, hasta alcanzar
el asa de HENl.E. Estos tbulos tienen
entre 40-60 micras de espesor y estn
revestidos por un denso epitelio, for-
mado por clulas altas que presentan
microvellosidades apicales y pliegues
en la parte basal de su membrana, en-
tre los que se sitan numerosas mito-
condrias.
El asa de HENl.E (AB3) tiene forma de
horquilla y se sita en la medula,
uniendo las porciones rectas de los t-
bulos proximal y distal. Posee un epi-
telio plano y una luz relativamente an-
cha. Las arteriolas y las venas rectas
(AB4) discurren, en el espesor de la
medula, paralelas al asa de HENl.E.
El segmento medio (AB5) est com-
puesto por la porcin del tbulo rec-
to ascendente, continuacin del asa de
HENl.E, que se extiende por la corteza,
y por el tbulo contorneado distal, el
cual se vuelve a situar cerca del glo-
mrulo y contiene la mcula densa.
Este segmento tiene unas 45 micras de
dimetro y est tapizado por un epi-
telio columnar de clulas altas y claras.
Un corto segmento de unin (A6) co-
nexiona el tbulo contorneado distal
con el colector (AB7), el cual, a su vez,
se fusiona con otros colectores para
formar los conductos papilares. Hay
entre 20-80 de estos conductos por pi-
rmide, los cuales perforan el vrtice
de la papila renal (AS) (rea cribosa).
Los tbulos colectores y los papilares
260 rganos urinarios Riones 261
Hislolgico
Formacin de la orina secundaria
Los elementos anteriormente mencio-
nados (asas de HENLE, tbulos rectos
y colectores y vasos rectos, v. pg. 258)
adoptan una disposicin casi parale-
la, agrupndose en fascculos. Esta dis-
posicin es la base de la reabsorcin
de fluido a partir de la orina primaria
hacia la sangre por el principio de con-
tracorriente, lo que hace aumentar la
concentracin de sal en la orina secun-
daria.
Por el tbulo contorneado proximal
(Al) fluyen unos 150 litros diarios de
orina primaria, lo que representa el
10 % de la sangre que pasa a travs del
glomrulo (A2). De la orina primaria
se reabsorben la glucosa, la mayora
de los iones de cloro y sodio, adems
de otros electrolitas, la pequea can-
tidad de albmina que pasa a travs del
filtro glomerular y algo de agua. Este
proceso de reabsorcin requiere ener-
ga. Algunas sustancias como el cido
para-amino-hiprico, la penicilina, las
sulfamidas y otros productos farma-
cuticos son excretados a la orina en
los tbulos proximales. A nivel del asa
de HENLE (A3), de los tbulos distales
(A5) y de los colectores (A6) se reab-
sorbe ms fluido hacia los vasos san-
guneos, de forma que la concentra-
cin final de urea, cloruro sdico y
otras sustancias en los],5 litros de ori-
na secundaria, que se producen dia-
riamente, es 3-4 veces ms alta que en
la sangre.
Terminologa. Los trminos usados
para las diferentes porciones de los t-
bulos difieren, segn la nomenclatu-
ra empleada. Acontinuacin se expre-
san las correspondencias entre ellos.
B Modelo para la produccin
de lquidos concentrados por
el mecanismo contracorriente
(segn Hargitay y Kuhnl
a.
t
~ V
U
I I
I 1
I I
I
1
I I
I
I I
1
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1
tlt tt
1
l
I
I
I

K K ,
A Sistema tubular renal
y vasos sanguneos
3
4
5
Porcin delgJdJ
Segmento prineipJI
(tlibulo proximal)
Segmento medio
(tlibulo distal)
El prnclplO de contracorriente.
Cuando una solucin salina se perfun-
de en un sistema de dos tubos parale-
los, unidos por uno de sus extremos
y separados por una membrana capaz
de transportar activamente sales, la
concentracin se va incrementando
progresivamente hacia su extremo in-
ferior. Este hecho se debe a un pe-
queo efecto localizado de transpor-
te activo, que se va multiplicando en
direccin al vrtice del sistema K, al
que se aaden procesos de smosis o
difusin pasiva. Al aadir un tercer
tubo R, que permite la difusin de
agua a travs de sus paredes, la solu-
cin en su interior se ir concentran-
do progresivamente a medida que des-
ciende (v. textos de Fisiologa). Al
medir la concentracin de la orina en
diferentes porciones del sistema tubu-
lar y de los vasos rectos se observa,
como en el modelo de contracorrien-
te, que sta se va incrementando ha-
cia el vrtice de la papila, siendo ma-
yor en la parte baja del asa de HENLE
(A3) Yen el tramo final de los tbu-
los colectores (A4). Adems, el siste-
ma de tbulos interacta con los va-
sos rectos (A6) para concentrar la
orina de acuerdo con el principia de
contracorriente.
Fisiolgico
Tlibulo contorneJdo proxil11JI }
{
P:lrte proximJI
ASJ de HENLE PJrte mediJ
PJrtc distJI }
Tlibulo eontorneJdo disLJI
Trmino anatmico
Tubulus con{Qrtus
Tubulus eontortus
Tubuli reeti
262
263
D Expulsin de contraste por la pelvis
renal. Fase de llenado, a la izquierda
y de vaciamiento, a la derecha
(segn Narathl
B
Pelvis renal tubular ramificada
y su imagen radiolgica
rganos del tracto urinario
4


A
Pelvis renal ampular
y su imagen radiolgica
capacidad media de la pelvis renal os-
cila entre 3-8 mI.
Estructura fina. La pelvis renal po-
see una fina pared recubierta por un
epitelio de transicin pseudoestratifi-
cado (v. pg. 268), que en la zona de
las papilas es sustituido por un epite-
lio columnar monoestratificado. Algu-
nas fibras musculares se disponen, al-
rededor del cliz menor (A2), cerca
del vrtice de la papila, dando lugar
al esfnter del frnix (C6) y otras en
el lmite entre la pelvis y el cliz, cons-
tituyendo el esfnter del cliz (C7).
Existe tambin un esfnter plvico (CS)
en la zona de transicin entre la pel-
vis y el urter.
La orina se acumula en los clices cuando
el esfnter del cliz est contrado. Despus
los msculos contenidos en la pared del c-
liz, y particularmente el esfnter del frnix,
se contraen al tiempo que se relaja el esfn-
ter del cliz, siendo la orina expulsada ha-
cia la pelvis renal. No todos los clices se
contraen a la vez. Adems, los que estn pa-
tolgicamente dilatados se vuelven rgidos
y no participan en el proceso de vaciado.
La expulsin de la orina fuera de la pelvis
slo se produce cuando sta alcanza cierto
grado de replecin. La orina se descarga
rpidamente mediante la contraccin alter-
na de los esfnteres de la pelvis y del cliz.
Una red elstica, que se dispone entre las
fibrds musculares, facilita la contraccin an-
tagnica. Estas funciones pueden ser obser-
vadas radiolgicamente (D) tras la adminis-
tracin de un medio de contraste excretado
por los riones o mediante una pielografa
retrgrada.
Vasos y nervios. Los vasos sanguneos de la
pel vis renal son ramas de los vasos renales,
pero la circulacin plvica es bsicamente
independiente de la circulacin renal. La
pelvis posee inervacin sensitiva por 10 que
su distensin es dolorosa.
rganos urinarios
rganos del tracto urinario
Observacin clnica. Como las papi-
las y los clices son afectados conjun-
tamente por las enfermedades estas es-
tructuras se denominan en la clnica
regin pielorrenal.
La forma de la pelvis depende de la
longitud de los clices mayores. Habi-
tualmente es posible distinguir 2-3 de
estos clices que, cuando son cortos,
dan lugar a una pelvis con forma de
bolsa o ampular (A). Si los clices son
largos aparece una pelvis en forma de
embudo o ramificada (B). Tambin
son comunes las formas de transicin.
La aparicin de una pelvis ampular,
particularmente grande, puede ser de-
bido bien a causas congnitas o pa-
tolgicas, como la hidronefrosis. La
La pelvis renal, que recoge la orina
procedente de los vrtices de las pa-
pilas, desemboca en el urter, el cual
la enva en pequeas cantidades hacia
la vejiga urinaria. Finalmente, la orina
es expulsada a travs de la uretra. La
pared de los rganos del tracto urina-
rio posee una capa muscular capaz de
modificar su tono y producir movi-
mientos peristlticos. La mucosa de es-
tos rganos est formada por un epi-
telio de transicin y las glndulas slo
existen en algunas zonas. Un tejido co-
nectivo adventicial laxo permite la
adaptacin al entorno bajo diferentes
grados de distensin.
Pelvis renal. Los clices (AC2) y la
pelvis (ACl) ocupan el seno renal y
nicamente se fijan al parnquima del
rin a nivel de las papilas. Alrededor
de los vrtices de stas se disponen los
clices menores (AC2), que desembo-
can, a travs de un cuello de longitud
variable (AC3), en los mayores, los
cuales confluyen en la pelvis renal. To-
dos estos elementos estn rodeados
por tejido conectivo laxo y adiposo,
que rellena el espacio comprendido
entre ellos y el seno renal. Los vasos
y los nervios atraviesan este espacio.
Urter (A4).
264 rganos urinarios
rganos del tracto urinario 265
B Seccin a travs del urter
e Variaciones del urter (segn Langrederl
5
del obstculo rpidamente. Durante el cm
baraza el urter se alarga y se dilata.
Posicin de los urteres. Porcin abdo
minal del urter: esta porcin desciemk
casi verticalmente a lo largo de la fascia del
psoas (v. pg. 250), recubierta por perito
neo. El urter cruza por detrs dc los v"so,
testiculares u ovricos y, ,,1 entr"r en 1" pel
vis menor, el izquierdo pasa por encima del
punto donde los vasos ilacos comunes se
dividen (A5), mientras que el derecho cru
za la arteria ilaca externa. Adems, el ur('
ter izquierdo cruza por detrs la raz del me
sosigmoide. Porcin plvica del urter: el
urter pasa por detrs del conducto defe
rente en el varn y de la arteria uterina en
la mujer. En este ltimo caso es p"lpable "
travs de la p"red anterior de 1" vagina, lo
que es til para localizar clculos uretrico,
bajos. Los estrechamientos fisiolgicos dd
urter se sitan en el punto en que ste con
tin" a la pelvis ren,,1 (A6), cuando cruz:I
los vasos ilacos (A7) Ya su entrada en 1"
vejig" (A2). Representan lugares donde se
imp"ct"n los clculos con m"yor frecucn
cia. En los recin nacidos y en los nit"ios pe
queos el urter es ms tortuoso. Uretr:1
(AS).
Vasos y nervios. LDs vasos sanguneos y lin
flicos del urter proceden de los vasos ve
cinas. El urter posee inervacin sensorial.
Variaciones. La duplic"cin uretrica afee
ta al 2 % de 1" poblacin, siendo la form:l
parcial tres veces ms frecuente que la to
t,,\. Esta ltima es el resultado de la dupli
c"ein total de la yema ureteral primitiv:l,
mientras que la parei'" se debe a la divisin
incompleta de una yem" nica. En c"so de
doble urter, el que n"ce ms alto de la pel
vis renal desemboca en 1" vejiga" nivelm:s
bajo (regla de MAYER-WEIGERT). Los urteres
pueden desembocar anorm"lmente en 1:1
uretra, vesculas seminales, conductos eY:l
eulador o deferente del varn e incluso en
el utecula prosttico, mientras que en 1:1
mujer pueden hacerlo, adems de en la urc
tra, en la v"gina o en el vestbulo de st",
en el tero o en el conducto de GARTNEI<.
El meg"urter es una dibtacin que afect:l
" toda la longitud del urter, dando lug;lr
a un engrosamiento de 1" pared y a un tra
yecto tortuoso.
Urter
Transporte de orina. La orina es impul-
sada a travs del urter por ondas peristl-
ticas. Tras la administracin de un coloran-
te excretable por el rit"in, como el azul de
mctileno, puede observarse con el cistos-
caspio como la orina coloreada se expulsa
por el orificio ureleral, en forma de cho-
rros, con un ritmo de 1-4 veces por minu-
to. Si un clculo se impacta en el urter, el
flujo de orina se interrumpe, producindo-
se un aumento de la peristalsis e hipertro-
findose la musculatura situada por encima
El urter (Al) tiene la forma de un
tubo ligeramente aplanado de 4-7 mm
de dimetro. Su longitud vara, tenien-
do alrededor de 30 cm en el varn y
l cm menos en la mujer. La luz del ur-
ter presenta la apariencia de una hen-
didura estrellada, porque su mucosa
posee abundantes pliegues longitudi-
nales. Los urteres atraviesan la pared
de la vejiga urinaria oblicuamente de
arriba abajo y de lateral a medial. Al
alcanzar el fundus vesical estn sepa-
rados por unos 4-5 cm y discurren
unos 2 cm por la pared vesical para ter-
minar en una hendidura, conocida
como orificio ureteral (ostium urete-
ris) (A2). Para la apertura y el cierre de
este orificio ver pgina 268.
Estructura fina. La muco'sa uretri-
ca posee un epitelio de transicin (B3)
(v. pg. 268) Yel tejido conectivo sub-
yacente permite movimientos limita-
dos de la misma. La capa muscular
(B4) se entremezcla con las fibras del
tejido conectivo y su disposicin se
puede apreciar en secciones transver-
sales del urter (B). En la porcin ure-
trica superior se distinguen una capa
interna de musculatura longitudinal di-
fusa y una espesa capa externa de mus-
culatura circular, a la que se aade, en
la parte baja, otra capa ms externa
longitudinal. Estas capas se forman por
la diferente angulacin que adoptan
los fascculos musculares, que tienen
forma espiral. El urter se encuentra
rodeado externamente por un tejido
laxo areolar, que le permite ciertos des-
plazamientos.
266 rganos urinarios
rganos del tracto urinario 267
Vejiga urinaria
La vejiga, en el adulto, se sita en la
pelvis menor, alojada en un espacio de
tejido conjuntivo subperitoneal, que
se encuentra tras la snfisis pbica
(Al). En el recin nacido se sita ms
alta, sobresaliendo por encima del pu-
bis. El cuerpo vesical se dirige hacia
arriba y hacia delante, estrechndose
para formar el vrtice o apex, mien-
tras que su fundus o base se sita pos-
teriormente. El ligamento umbilical
medio (ABC2) asciende desde el vr-
tice de la vejiga hasta el ombligo y
representa el resto del uraco embrio-
nario. Los ligamentos umbilicales late-
rales (B3), que son restos de las arterias
umbilicales obliteradas, se extienden
desde las partes laterales del cuerpo
vesical hacia el ombligo. Ambos ur-
teres penetran en la vejiga por su base
(BC4) y de ella parte la uretra (CS)
Cuando la vejiga est vaca el vrtice
y la pared superior se colapsan y sta
adopta forma de copa, mientras que
cuando est llena se elevan para darle
la apariencia de una almohadilla apIa-
nada y oval, que puede sobrepasar el
borde superior de la snfisis pbica.
Slo cuando se contrae su muscula-
tura, como ocurre en la miccin,
adopta la vejiga forma globular. La ne-
cesidad de orinar aparece cuando se
acumulan unos 350 mI de orina, pero
puede contenerse voluntariamente
hasta los 700 mI o ms. En caso de pa-
rlisis vesical esta capacidad puede ser
mucho mayor.
El peritoneo recubre la cara superior
de la vejiga desde el vrtice hasta la de-
sembocadura de los urteres y cuan-
do sta se vaca forma unos pliegues
transversales (B6), que desaparecen al
llenarse de nuevo. Si el llenado alcan-
za su capacidad mxima, el vrtice ve-
sical asciende por la pared del abdo-
men, elevando el peritoneo y entonces
la vejiga puede ser puncionada sin da-
arlo. La vejiga est rodeada por de-
lante y lateralmente por un tejido co-
nectivo laxo. El paracistio (v. pg. 313),
que contiene vasos y nervios, desta-
ca, a ambos lados de la vejiga, por su
mayor densidad.
Conducto deferente (AB7); prstata
(ACS); arteria epigstrica inferior (B9);
nervio femoral (BlO); vasos ilacos ex-
ternos (B11); iliopsoas (B12); borde
cortado del peritoneo (B13); vescula
seminal (B14).
Superficie interna. La mucosa vesi-
cal, en el vivo, es blanda y rojiza. El
trgono vesical (C16) se sita en la base
o fundus, entre los orificios de desem-
bocadura de los urteres (BC4) y el
origen de la uretra (AlS, CS). Un plie-
gue transverso de la mucosa, conoci-
do como pliegue interuretrico (C17),
conecta las desembocaduras de ambos
urteres. En el vrtice inferior del
tringulo se forma una protrusin den-
sa, conocida como vula vesical (CS),
que se prolonga hacia la luz de la ure-
tra. El orificio uretral interno est es-
trechado por una almohadilla circular
de plexos venosos, que contribuye ;JI
cierre del orificio. El trgono vesical es
liso y posee una marcada red vascu
lar. El resto de la superficie interna pre-
senta pliegues que hacen protrusin
hacia la luz, cuando la vejiga est con
trada (AlS). Si la uretra es comprimi-
da, por ejemplo en la hipertrofia pros-
ttica senil (v. pg. 282), estos pliegues
adoptan forma de trabculas, debido
a la hipertrofia muscular que se pro
duce como consecuencia de la dificul
tad para orinar, dando lugar a la ve
scula trabeculada. Colculo seminal
(C19).
Vasos sanguneos. La arteria vesical su
perior se origina de la umbilical, cUY:1
parte distal se oblitera tras el nacimien
to, y constituye el ligamento umbili
cal lateral (v. pg. 70). Las venas for
man un abundante plexo bajo la vejiga
(A20). Los vasos linfticos se dirigen
hacia los ganglios a lo largo de la arte
ria umbilical y del tejido conectivo
prevesical. Los nervios se describen en
el volumen 3. Para la uretra femenin:1
ver pgina 304 y para la masculina p
gina 286.
Seccin sagital de la
vejiga urinaria masculina
" ~ - - - - 6
Vista posterior de la vejiga urinaria
y pared anterior del abdomen
e Seccin frontal de la vejiga urinaria
masculina, mostrando el trgono vesical
268 rganos urinarios
rganos del tracto urinario
269
A Msculos vesicales por
su cara posterior (varn)
'-----5
D Epitelio de la mucosa vesical
vaca (arriba) y llena (abajo)
(segn Petry)
8 Orificio interno uretral . .
y msculos del suelo pelvlco
e Mecanismos de cierre (derecha)
y apertura (izquierda) de la
desembocadura de los urteres
8 3 6
1
2
3
7
voluntario o interno de la uretra.
Cuando se contraen forman un surco
en el suelo de la vejiga, que contribu-
ye a la apertura de este orificio. 2. Los
fascculos musculares contenidos en
la vula (88), cuando se contraen,
tambin colaboran en esta accin.
3. Los fascculos del msculo pubove-
sical que irradian hacia la pared ante-
rior de la uretra y del rectovesical
(810) que irradian hacia la posterior
tambin participan en la apertura. El
esfnter voluntario est formado por
fibras musculares que se han separa-
do del msculo transverso profundo
perineal (811) y que la rodean forman-
do una espiral ascendente. El mscu-
lo elevador del ano (812) tambin pue-
de contribuir al cierre de la uretra.
Pubis (813); msculo pubococcgeo
(814); recto (815) y cccix (816).
Musculatura del trgono vesical y
de las desembocaduras de los ur-
teres. A lo largo de su tercio inferior
el urter est revestido por una capa
muscular externa (CI7), que forma un
lazo muscular alrededor de su desem-
bocadura. Si estas fibras musculares se
acortan, por ejemplo por el estmulo
de la distensin debida a la acumula-
cin de orina, el orificio es elevado y
abierto. Por el contrario, las fibras mus-
culares que se extienden por el trgo-
no entre ambos orificios ureterales
(CI8), traccionan stos hacia abajo,
produciendo su cierre.
Mucosa vesical. La mucosa est re-
vestida por un epitelio de transicin
pseudoestratificado, que puede trans-
formar rpidamente pasando de clu-
las cilndricas altas a clulas bajas y
aplanadas para adaptarse a los cambios
de volumen de la vejiga. Para ello ha
de modificar la forma de sus clulas,
plegando las membranas celulares. La
capa superior de clulas tiene un re-
vestimiento especial como proteccin
contra la orina. La mucosa se une fir-
memente a la capa muscular en la zona
del trgono pero en el resto de la veji-
ga esta unin es muy laxa.
Estructura fina de la vejiga
Los msculos de la pared vesical pre-
sentan una estructura reticular, ex-
cepto en el trgono. Los fascculos
externos se extienden desde la parte
anterior del cuello vesical y desde el
msculo pubovesical hacia la pared
posterior, continuando despus por la
superior hasta el vrtice de la vejiga.
Adems, algunos fascculos se dirigen
al ligamento umbilical medio y a la
prstata o a la pared anterior de la va-
gina y al recto. Las fibras musculares
de la capa externa (Al) irradian al in-
terior de la capa media, formada por
fibras circulares, de la que se origina
la capa interna, formada por msculo
longitudinal, que produce los pliegues
de la superficie vesical interna. Cuan-
do la vejiga se llena, los msculos se
distienden. Si esta musculatura se pa-
raliza se pueden desarrollar abulta-
mientos herniarios en la pared de la ve-
jiga. Durante la miccin se incrementa
el tono muscular y la forma de la veji-
ga se redondea. Conducto deferente
(A2); urter (A83); vescula seminal
(A4); prstata (A5).
Msculos del orificio vesical de la
uretra (orificio interno). Cierre del
orificio interno de la uretra: la cara an-
terior del orificio uretral interno est
rodeada por un lazo muscular (86),
formado por la capa longitudinal ex-
terna (Al) de la vejiga. Esta muscula-
tura lleva la pared anterior de la ure-
tra hacia atrs y, junto con las fibras del
msculo pubovesical (87) que rodean
la cara posterior del orificio y lo lle-
van hacia delante al contraerse, forman
el esfnter involuntario o interno. Exis-
ten, adems, fibras circulares. Mscu-
los situados en la vula (88) y las ma-
llas venosas de esta zona (v. pg. 266)
tambin contribuyen al cierre de la
uretra. En la apertura del orificio in-
terno de la uretra contribuyen los si-
guientes msculos: 1. Fascculos pro-
cedentes de los lazos musculares que
rodean las desembocaduras de los ur-
teres (C9) y que constituyen su meca-
nismo de cierre, irradian al esfnter in-
Esbozo indiferenciado Mujer
270
rganos genitales
Los rganos genitales comprenden las g-
nadas, que producen clulas y hormonas
sexuales, el tracto genital, por el cual dichas
clulas son transportadas, glndulas sexua-
les, cuyas secreciones facilitan la unin de
estas clulas y los genitales externos, nece-
sarios para la cpula.
271 rganos genitales
Desarrollo de los rganos genitales
internos y externos
masculino
Ovario
Conducto de GARTNER
Trompa, tero, vagina
Cltoris y su glande
Labios mayores
Ylos conductos de MLLER se atrofian
dando como restos e! apndice testi-
cular (BI6) y e! utrculo prosttico
(BI7). Del ligamento gubernacular
(AIS) se origina el gubernaculum tes-
tis en el varn (BI9) y los ligamentos
ovrico (C20) y redondo (C21) en la
mujer. Esbozo (A22) de las glndulas
de COWPER o bulbouretrales masculi-
nas (B23) y de las de BARTOLlNO o
glndulas vestibulares mayores de la
mujer (C24). El esbozo de los genita-
les externos comprende el tubrculo
genital (D2S), dos pliegues genitales
(D26) y dos rodetes genitales (D27),
y el seno urogenital (D2S) o parte an-
terior de la cloaca. En e! varn, los
cuerpos cavernosos del pene (E29) se
desarrollan a partir del tubrculo ge-
nital y los pliegues genitales se cierran
sobre e! seno urogenital para formar
el cuerpo esponjoso y el glande del
pene (E30). Poco antes del nacimien-
to los testculos descienden al escro-
to (E31), que se ha formado por la fu-
sin de los dos rodetes genitales. El
orificio de desembocadura del con-
ducto comn producido por la fusin
de los dos conductos de MLLER se
encuentra en la uretra prosttica (rec-
tngulo en B, v. pg. 282). En la mu-
jer, el cltoris y su glande (F32) se de-
sarrollan a partir del tubrculo genital.
IDs labios menores (F33) y el bulbo
del vestbulo proceden de los pliegues
genitales que permanecen separados.
IDs labios mayores (F34) proceden de
los rodetes genitales. La apertura de los
conductos de MLLER fusionados se
hallan en la porcin inferior de la va-
gina (rectngulo en C).
Cresta gonadal
Conducto de WOLFF
Conducto de MLLER
Tubrculo genital
Rodetes genitales
Varn
Testculo
Vas seminales
Utrculo prosttico
Cuerpo cavernoso del pene
Escroto
Desarrollo de los rganos sexua-
les. IDs rganos sexuales masculinos
y femeninos se originan a partir del
mismo esbozo indiferenciado. El pre-
cursor ms temprano de los rganos
genitales internos son las crestas geni-
tales (Al), que aparecen en el lado me-
dial del mesonefros. Las clulas germi-
nales primitivas emigran a estas crestas,
multiplicndose en su zona cortical en
el ovario (C2) y en la central en el tes-
tculo (B3). Dos pares de conductos
excretores, el conducto de WOLFF o
mesonefrtico (A4) y e! conducto de
MLLER o paramesonefrtico (AS) des-
cienden hacia la cloaca (A6). En este
trayecto, los conductos de MLLER
cruzan hacia la lnea media para fusio-
narse en un conducto comn, que ori-
gina una prominencia dorsal en la
cloaca antes de desembocar en ella [tu-
brculo de MLLER (A7)]. En la mujer,
las trompas uterinas (CS), el tero y la
parte superior de la vagina (C9) se de-
sarrollan a partir de los conductos de
MLLER, y los conductos de WOLFF se
atrofian, dando lugar al esporoforo
(CIO). Partes de! conducto mesonfri-
co de WOLFF pueden conservarse, ori-
ginando el conducto de GARTNER
(ClI). En el varn, e! conducto de
WOLFF y los restos del mesonefros
dan lugar al epiddimo (B12), conduc-
to deferente (B13), vesculas semina-
les (BI4) y conducto eyaculador (BIS),
272 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 273
Descenso del testculo. Los testcu-
los, o gnadas masculinas, descienden
hacia el escroto al final del desarrollo
fetal, guiados por el gubernaculum tes-
tis. De este modo evitan la temperatura
intrabdominal que, al ser 2-5 oC ms
alta que en el escroto, podra impedir
la formacin de espermatozoides, aun-
que no la de hormonas. En condicio-
nes normales, los testculos se sitan
en posicin subcutnea a nivel del ani-
llo inguinal superficial al comienzo del
octavo mes del embarazo y se encuen-
tran ya en el escroto a princi pios del
noveno mes, constituyendo un signo
de madurez de! recin nacido. Los tes-
tculos descienden a lo largo del espa-
cio extraperitoneal. En su descenso
arrastran hasta el escroto una evagina-
cin de peritoneo y componentes de
la pared abdominal que forman una
envoltura alrededor del testculo. La
conexin peritoneal con la cavidad ab-
dominal se oblitera posteriormente.
El testculo (Al) produce espermato-
zoides y hormonas sexuales. Los es-
permatozoides emigran desde el tes-
tculo, a travs de estrechos canales,
al interior del epiddimo (A2), donde
se almacenan antes de pasar al conduc-
to deferente (A3). Este conducto reco-
rre el canal inguinal para alcanzar la
pelvis menor y desembocar en la ure-
tra (A4). El conducto excretor de las
vesculas seminales (AS) y el deferen-
te se continan por el conducto eya-
culador (A6), que se aloja en el inte-
rior de la prstata. Los conductillos
excretores prostticos y de las glndu-
las de COWPER desembocan directa-
mente en la uretra. Urter (A8); cuer-
po cavernoso del pene (A9); cuerpo
esponjoso de la uretra (Al O); vejiga
urinaria (AH).
Testculo y epiddimo
Ambos testculos cuelgan en el escro-
to de un tallo fibrovascular conocido
como cordn espermtico, que sale
del canal inguinal a travs del anillo in-
guinal superficial (812). El testculo iz-
quierdo a menudo est situado ms
bajo que el derecho. El escroto sirve
para regular la temperatura testicular.
Su origen a partir de las dos crestas ge-
nitales est indicado por una sutura en
la lnea media que corresponde al rafe
escrotal (813).
El testculo maduro tiene forma ovoi-
dea y una longitud de 4 a 5,5 cm Tie-
ne una consistencia firme al tacto y en
su posicin habitual presenta un bor-
de ancho, posterior y otro ms estre-
cho que mira hacia delante. El borde
posterior corresponde a la regin del
mediastino testicular y se relaciona
con el epiddimo, los vasos (C1S) y
nervios que entran o salen del testcu-
lo, y el conducto deferente (AC3). Es-
tos elementos forman tambin el con-
tenido del cordn espermtico (CI4).
El epiddimo (AC2) est unido al tes-
tculo y en l se distinguen una cabe-
za, situada sobre el polo superior tes-
ticular, un cuerpo y una cola, esta
ltima se contina con el conducto de-
ferente que al principio cursa parale-
lo al epiddimo.
Saco escrotal. El testculo y el epid-
dimo estn recubiertos casi en su to-
talidad por la hoja visceral [epiorquio
(CI6)] de una envoltura peritoneal;
esta hoja se continCJa con la parietal
[periorquio (CI7)] a nivel del medias-
tino testicular y del epiddimo. Late-
ralmente el epiorquio forma un fon-
do de saco entre el testculo y el
epiddimo [seno del epiddimo (C18)].
Ambas hojas delimitan la cavidad se-
rosa testicular.
En la cabeza del epiddimo y en el polo
superior del testculo se observan a me-
nudo dos pequeas vesculas, conocidas
como apndices o hidtides, siendo la del
testculo (CI9) un resto del conducto de
MLLER y la del epiddimo (C20) del de
WOLH. Corte a travs de las envolturas del
testculo (C21).
A Vista general de los
rganos genitales masculinos
2
B Posicin de los testculos
en el escroto
C Cubiertas del testculo
y cordn espermtico
274 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 275
B Sistema tubular del testculo
y del epiddimo (segn Rauber-Kopschl
D
Seccin aumentada de C,
mostrando la pared
de un tbulo seminfero
A Seccin del testculo
y del epiddmo
C
Seccin aumentada de A,
mostrando los tbulos
seminferos
El sexo gentico es determinado por la
unin de los cromosomas del
zoide y del vulo. Los cromosomas XX ca-
racterizan a la hembra y los XY al varn.
Tras la meiosis, el vulo maduro, que es ha-
ploide, siempre posee un cromosoma X. Es
por lo tanto el espermatozoide el que de-
termina el sexo.
rante las cuales las clulas emigran des-
de la periferia al centro del tbulo.
1. Multiplicacin: Hay dos tipos de es-
permatogonias (011), el tipo Ason c-
lulas germinales que pueden hallarse
en reposo o en mitosis. El tipo Bo c-
lula germinativa primordial progresa
hacia fases ulteriores de la espermato-
gnesis, dando los espermatocitos pri-
marios.
2. Maduracin. El espermatocito pri-
mario sufre dos mitosis sucesivas
(meiosis), con lo que su cantidad de
ADN y su nmero de cromosomas se
reducen a la mitad (estadio haploide).
De cada espermatogonia se originan
2 espermatocitos primarios (012), que
son las clulas ms grandes del epite-
lio germinal, y que se distinguen por
sus grandes ncleos, detenidos en la
profase de la primera divisin meiti-
ca, que es muy larga. Al final de esta
primera divisin se producen 4 esper-
matocitos secundarios (013), proce-
dentes de la espermatogonia original,
que se transforman en 8 espermtides
tras la segunda divisin. Las esperm-
tides se distinguen por teirse
intensamente, su tamao ms peque-
o y sus densos ncleos, cuatro de los
cuales contienen un cromosoma X y
los otros un cromosoma Y. Las esper-
mtides se disponen en grupos cerca
de la luz del tbulo seminfero, meti-
das entre los vrtices de las clulas de
SERTOLl. Los pasos de la espermatog-
nesis siguen el curso de los tbulos
testiculares segn una secuenciacin
temporal, de modo que clulas en an-
logos estadios de maduracin se dis-
ponen constituyendo un trayecto en
espiral, a lo largo del tubo seminfe-
ro. Espermatozoide (015).
Estructura fina de los testculos
El testculo est envuelto por una cp-
sula blanquecina de tejido conectivo,
la tnica albugnea (Al). Desde el me-
diastino irradian tabiques conectivos
al interior del testculo, subdividin-
dolo en 200-300 lbulos, cada uno
con varios tbulos seminferos (B2).
Estos tbulos, en el testculo sexual-
mente maduro, tienen un espesor en-
tre 140-300 micras y, si se estirasen, al-
canzaran 30-60 cm de longitud. Los
t bulos desembocan en la red testicu-
lar (rete testis) (B3), situada en el me-
diastino y formada por conductillos
interconectados entre s, que se con-
tinan con los conductillos eferentes
(B4) para transportar los espermatozoi-
des hasta el epiddimo (B5), el cual de-
semboca en el deferente (B6). Parad-
dimo (B7); conducto aberrante (B8).
Comprense las figuras A y B.
Cada tbulo seminfero del testculo
contiene una luz. Los tbulos estn se-
parados del tejido conectivo por una
membrana basal (C9). En su pared se
aprecian mltiples capas celulares que
constituyen el epitelio germinal. Las
clulas intersticiales, productoras de
hormonas, se disponen en el tejido
conectivo situado entre los tbulos
(v. pg. 276).
Las clulas de SERTOLI (DIO), que se
hallan en la pared de los t bulos, son
clulas de soporte con poca cromatina
y prominente nuclolo. Sus procesos
citoplsmicos se entrelazan y forman
una malla alimenticia y protectora. Ha-
cia la mitad de su altura se unen entre
s por znulas occludens. Del compar-
timento basal o sanguneo toman las
espermatogonias materiales para las
mitosis. Los espermatocitos primarios
se sitan en las mallas del comparti-
mento apical, protegidos de la corrien-
te sangunea (barrera sangunea testicu-
lar), para madurar y transformarse en
espermatozoides, al tiempo que desa-
rrollan sus caractersticas antignicas.
Espermatognesis. Comienza en la
pubertad y tiene lugar en tres fases, du-
276 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 277
4
6
-5
( '\

\ \ \
4
5
2
-6
Espermatogonia
Fase de proliferacin
Espermatocito I
Fase de proliferacin
de un esper-
matozoide al microsco-
pio electrnico
(segn Anbergl
7 8
D Clulas interstiCiales o de Leydig
O
_T. ,. ..::::,;.::,:..
r
"',
B
(segn Clara)
Espermtlde
A Comparacin entre oognesis y espermatognesisEspermatoZOlde
(en azul clulas en vas de degeneracin)
minilJas del aparato de GOLGI y contiene,
entre otras sustancias, hialuroniclasa para
perforar la membrana del vulo. El cuello
est conectado al ncleo celular por una
placa basal y contiene el centriolo proxi-
mal, el cual est preparado para formar el
huso mittico tras la penetracin del esper-
matozoide en el vulo. El eje de la seccin
media est formado por un flagelo consti-
tuido por tbulos que se originan en el cen-
triolo distal y se disponen dos de ellos en
el centro y nueve pares, que los rodean pe-
rifricamente. Por fuera de stos hay otros
nueve, que son ms gruesos y constituyen
las fibrillas externas. Alrededor del conjun-
to de tbulos se disponen las mitocondrias
densamente empaquetadas en un trayecto
espiral ("hilo espiral,,). En la seccin prin-
cipal el flagelo est rodeado por una vaina
fibrosa constituida por dos cintas longitu-
dinales envueltas por fibras circulares. El fla-
gelo es todava visible en la seccin ter-
minal.
Clulas intersticiales. Estas clulas,
grandes y poligonales, conocidas
como clulas de LEYDIG (D8), se
agrupan alrededor de los vasos sangu-
neos (D7) que atraviesan el tejido areo-
lar laxo situado entre los tbulos se-
minferos. Producen testosterona y
una pequea cantidad de estrgenos,
por lo que se las clasifica como clu-
las productoras de hormonas esteroi-
deas. Los andrgenos facilitan la esper-
matognesis e influencian el desartollo
de los genitales y de los caracteres
sexuales secundarios. Las clulas in-
tersticiales son estimuladas por una
hormona adenohipofisaria (ICSH, v.
pg. 170).
Cambios sexuales relacionados con la
edad. El testculo se desarrolla a lo largo
de la infancia y alcanza su madurez comple-
ta a los 20-30 aos, retrayndose en la po-
ca senil. Los testculos del recin nacido
estn bajo la influencia de hormonas pla-
centarias durante un corto perodo de tieITI-
po y contienen clulas intersticiales muy
desarrolladas que, desaparecen y no vuel-
ven a aparecer hasta la pubertad. Durante
la infancia los tbulos seminferos estn for-
mados por cordones macizos de clulas
epiteliales, que carecen de luz y poseen c-
lulas de SERTOLl y germinales. La esperma-
tognesis comienza en la pubertad y conti-
na hasta la vejez.
Un testiculo maduro contiene 1000 millo-
nes de espermatogonias y puede producir
200 millones de espermatozoides por da.
3. Diferenciacin o espermiognesis
(v. pg. 274). Las espermtidas pierden
los puentes intercelulares que las co-
nectan al transformarse en espermato-
zoides, con el fin de que stos se con-
viertan en clulas mviles, capaces de
alcanzar el vulo y penetrar en l. Los
cambios estructurales ms importan-
tes que conducen a la formacin del
espermatozoide consisten en la apari-
cin del acrosoma, la condensacin
del ncleo y la formacin de la cola,
quedando esta ltima situada en la luz
del t bulo seminfero. Una vez que los
espermatozoides se liberan a la luz del
tbulo se dirigen hacia la red testicu-
lar, que constituye la primera parte de
la va eferente, para alcanzar el epi d-
dimo. Los cuerpos residuales (Bl) es-
tn formados por el citoplasma so-
brante de los espermatozoides y se
quedan en la clula de SEHTOLl.
El espermatozoide est envuelto por el plas-
malema. El acrosoma est formado por la-
Espermatozoides. El espermatozoi-
de tiene aproximadamente 60 micras
de largo y se distinguen en l las si-
guientes partes: 1. La cabeza (BC2),
donde se sita el ncleo haploide, tie-
ne de 3-5 micras de largo y aspecto
ovalado en seccin frontal, mientras
que lateralmente tiene forma de pera.
Su parte puntiaguda lleva una especie
de gorro conocido como acrosoma
(C3). 2. El cuello (BC4), constituye
una corta conexin entre la cabeza y
la seccin media y en l se originan las
fibrillas de la cola. 3. La seccin me-
dia (BC5), que es relativamente grue-
sa, tiene unas 6 micras de largo y con-
tiene el flagelo, alrededor del cual se
enrolla el hilo espiral". 4. La siguien-
te seccin o principal (BC6) constituye
la parte ms larga o cola del esperma-
tozoide, se caracteriza por ser mucho
ms delgada que la seccin media y es-
tar rematada por una seccin terminal
extremadamente fina.
278 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 279
BRete testis
A
Epiddimo
y conducto
deferente
C
Conductillos
eferentes
presentan mechones de estereocilios,
que indican su capacidad secretora.
Conducto deferente. El conducto
deferente es una continuacin del epi-
ddimo y sirve para el transporte de es-
permatozoides. Tiene 50-60 cm de lar-
go y discurre a travs del canal inguinal
(v. pg. 280) junto con vasos y nervios,
formando el cordn espermtico. En
su porcin terminal, que tiene forma
de huso, se dilata, constituyendo la
ampolla del conducto deferente, en la
que desemboca la vescula seminal. El
conducto deferente se contina con el
eyaculador, que atraviesa la prstata
(v. pg. 282).
Histologa del conducto deferen-
te. Aunque el dimetro externo del de-
ferente tiene entre 3-3,5 mm, su luz es
de slo 0,5 mm. Posee una fuerte pa-
red muscular que le da un tacto simi-
lar al cartlago y cuyas fibras se dispo-
nen en espirales que se enrollan bien
a la derecha o bien a la izquierda. De-
bido a cambios en su ngulo de incli-
nacin, son ms longitudinales exter-
namente (E4), se vuelven circulares en
el centro (E5) y de nuevo longitudi-
nales en la capa interna (E6), de modo
que en una seccin transversal la pa-
red muscular aparece en tres capas. Se
supone que el rpido paso de los es-
permatozoides a travs del deferente
viene determinado por un mecanismo
de succin y presin, inducido por
esta musculatura. La mucosa presen-
ta 3-4 pliegues longitudinales y est cu-
bierta por un epitelio columnar pseu-
doestratificado (E7), algunas de cuyas
clulas, situadas cerca de su origen, to-
dava contienen estereocilios. A nivel
de la ampolla la capa muscular se vuel-
ve ms fina y la mucosa adopta un pa-
trn reticular, dando lugar a la apari-
cin de pequeos pliegues y nichos en
su superficie.
Histologa del epiddimo. (La altu-
ra de los cortes representados en B-D
se indica en A con lneas rojas y las le-
tras correspondientes). Los esperma-
tozoides alcanzan su completa madu-
rez en el epiddimo, donde estn
rodeados por una secrecin coloidal,
que les protege del entorno cido. El
pH epididimario oscila entre 6,48-6,61
y es capaz de inmovilizar a los esper-
matozoides. La rete testis es un siste-
ma de canalculos aplanados (B), alo-
jados en el mediastino testicular y
revestidos por un epitelio plano. Los
conductos eferentes (C) tienen una
fina pared y su epitelio est constitui-
do por zonas alternantes de epitelio
columnar ciliado y estratificado, secre-
tor, y epitelio escamoso simple, reab-
sorbente. La luz, en la seccin trans-
versal, tiene forma estrellada. La pared
dcl conducto cpididimario (D) contic-
ne escasas fibras musculares y est re-
vestido por un epitelio columnar con
dos tipos de clulas. Las clulas altas
Estructura fina del epiddimo. El
epiddimo consiste en un sistema de
conductillos rodeado por tejido co-
nectivo. Los espermatozoides llegan a
l a travs de la rete testis (Ab), situa-
da en el interior del testculo, la cual
desemboca en 15-20 conductillos efe-
rentes (Ac), que constituyen la mayor
parte de la cabeza del epiddimo (Al).
Cada uno de estos conductillos tiene
unos 20 cm de largo pero se contor-
nean de modo que forman un peque-
o cuerpo cnico de slo 2 cm de al-
tura, cuyo vrtice est dirigido hacia
la rete testis y la base hacia el epid-
dimo (Ad). Este conducto tiene unos
5 m de longitud y es tambin muy tor-
tuoso. Se extiende por la cabeza, cuer-
po y cola del epiddimo (A2) y en l
se almacenan los espermatozoides. Su
luz oscila entre 150-400 micras de an-
cho. La cola se contina con el con-
ducto deferente (Ae). Los espermato-
zoides son inmviles mientras estn en
el testculo y para alcanzar el epiddi-
mo son arrastrados por una corriente
de fluido.
280 rganos genitales masf?ulinos
rganos genitales masculinos
281
Cordn espermtico, escroto
y cubiertas del testculo
Al descender el testculo, a travs del
canal inguinal, hacia el escroto arras-
tra con l a las estructuras del cordn
espermtico. Las arterias testiculares
(Al) nacen de la aorta (A2) por deba-
jo de las renales; la vena testicular de-
recha (A3) drena en la cava inferior,
mientras que la izquierda desemboca
en la vena renal izquierda (A5). Las ve-
nas testiculares forman un plexo muy
extenso, conocido como plexo pam-
piniforme, cuya congestin puede dar
lugar a dilataciones varicosas. Los lin-
fticos del testculo drenan a los gan-
glios linfticos lumbares, situados
junto a la cava inferior y la aorta ab-
dominal. La inervacin vegetativa pro-
cede del plexo celaco (v. volumen 3).
El conjunto de estas estructuras, inclu-
yendo el msculo cremster y el teji-
do conectivo, rodea al conducto de-
ferente (A-DG). Ligamento inguinal
(A7); anillos inguinales profundo (A8)
y superficial (A9).
Escroto y cubiertas del testculo.
Las capas de la pared abdominal par-
ticipan en la formacin del escroto y
de las cubiertas testiculares. Cada capa
escrotal o testicular est relacionada
con una capa de la pared abdominal.
Capa interna (Peritoneo). La tlmi-
ca vaginal del testculo (CIO) (epior-
quio y periorquio, v. pg. 272) deriva
del peritoneo (B11) y delimita entre
s.us hojas la cavidad serosa del testculo
(BI2). Un resto en forma de banda
(B13) que a veces existe, recuerda su
conexin original con la cavidad pe-
ritoneal. Si excepcionalmente esta co-
nexin, conocida como proceso vagi-
nal del peritoneo, permanece abierta,
asas del intestino delgado pueden in-
vaginarse hacia el escroto (hernia in-
guinal congnita indirecta). La cavidad
serosa del testculo puede llenarse por
una efusin serosa patolgica causan-
do un marcado hinchamiento del mis-
mo (hidrocele).
Capa media (Msculos y fascias de la
pared abdominal). La fascia esperm-
tica interna (CD15), una evaginacin
de la fascia transversalis (B14) de la pa-
red del abdomen, reviste externamen-
te la vaginal del testculo. La fascia est
envuelta por el cremster(CD1G),un
msculo estriado muy fino, que pro-
cede del oblicuo interno y del trans-
verso (B17). El testculo cuelga dentro
del cremster como una piedra en una
honda y puede ser elevado voluntaria-
mente o por un acto reflejo, que tie-
ne lugar durante la eyaculacin (para
el reflejo cremastrico, ver volumen
3). El cremster est a su vez envuelto
por la fascia cremastrica (D18) y por
la espermtica externa (CI9), la cual
est conectada con la aponeurosis del
oblicuo externo (B20).
Capa externa (Piel del abdomen). La
cubierta cutnea del escroto (C21) es
una continuacin de la piel del abdo-
men (B22). Es una piel fina y pigmen-
tada que contiene glndulas sebceas
y pelos, cuyos folculos forman peque-
as elevaciones en su superficie. En
lugar de grasa, el tejido conectivo sub-
cutneo contiene una capa de mscu-
lo liso, conocida como la tnica dar-
tos, la cual est conectada por fibras
elsticas a la adventicia de los vasos
sanguneos subcutneos. Durante el
reflejo de contraccin del dartos la piel
del escroto se arruga, disminuyendo
su superficie y estrechndose los va-
sos sanguneos, con lo que disminu-
ye la prdida de calor, sin embargo,
cuando el dartos se relaja, la superfi-
cie aumenta y se pierde calor. La piel
escrotal y el dartos forman el escroto,
el cual est dividido por un tabique fi-
broso, el septum escrotal (C23), en
dos compartimentos donde se alojan
los testculos. Anillo inguinal profun-
do (B24); arteria epigstrica inferior
(B25); epiddimo (BC2G); testculo
(BC27).
A Trayecto del cordn espermtico,
conducto deferente
y vasos testiculares
6
9
14
17
20------''1"
22----"'\"
6 - - - - - ~ " " " ~
21 1918 16 15 10 26
o
Seccin transversal
del cordn espermtico
e Seccin del testculo,
del epiddimo y del escroto
B Seccin longitudinal a travs
del cordn espermtico
y de sus cubiertas (segn Tndury)
282 rganos genitales masculinos rganos genitales masculinos 283
E Sagital
G Aspecto microscpico de los
espermatozoides humanos
8
B
Seco histolgica de una vescula semi-
nal. Secciones a travs de la prstata
10 6 17 18 9 4 2

Secciones a travs de la prstata
e Frontal

15---bi<

F 11
Seccin histolgica de la prstata
A
Desembocaduras de los conductos
deferentes y de las vesculas seminales
17 4
El semen tiene un pH aproximado de
7,19 y est formado fundamentalmen-
te por secreciones del epiddimo, de
las vesculas seminales y de la prsta-
ta, estando contenidos en l los esper-
matozoides. En cada eyaculacin se
descargan unos 3,5 mi de esperma que
contiene entre 60-120 millones de es-
permatozoides por mililitro (normas-
permia). El medio alcalino del semen
protege a los espermatozoides de la
acidez de la vagina (pH 4). El moco
cervical y las regiones superiores del
tracto genital femenino son, sin em-
bargo, alcalinas. Los espermatozoides
tardan de 1-3 horas en alcanzar la am-
polla de las trompas uterinas.
Semen
te de la uretra, contiene pocas glndu-
las. Las glndulas poseen una luz de
amplitud variable y clulas de distin-
ta altura. En la luz se encuentran co-
mnmente clculos prostticos (FU)
de 1 mm de dimetro, que represen-
tan la secrecin concentrada. Fuertes
fascculos de msculo liso se disponen
entre las glndulas y tambin alrede-
dor de toda la prstata, cuya superfi-
cie est envuelta por una cpsula de
tejido conectivo y por la fascla visce-
ral. Entre ambas hojas se encuentra un
plexo venoso periprosttico muy de-
sarrollado.
Peritoneo (A12); urter (A13); porcin
membranosa de la uretra (ACE14); glndu-
la bulbouretral (ACE15); porcin esponjo-
sa de la uretra (ACIG); apertura interna de
la uretra (AC17); utrculo prosttico
(CDE18).
Observaciones clnicas. Se denomina hipos-
permia a una disminucin moderada de la
concentracin de espermatozoides (30-60
millones/mi) y oligospermia a una reduc-
cin ms severa (5 millones/mi o menos).
La azospermia es la ausencia completa de
espermatozoides. El nmero de espermato-
zoides cae d-pidamente tras eyaculaciones
repetidas. Un 10-20 % de los espermatozoi-
des que se expulsan en una eyaculacin
normal no estn completamente maduros
o estn envejecidos o mal formados.
La vescula seminal (Al) tiene entre 5
y 6 cm de largo y el aspecto de una
bolsa retorcida. Su secrecin alcalina
(pH 7,29), que forma junto con la pros-
ttica el lquido seminal, contiene fruc-
tosa de la cual obtienen energa los es-
permatozoides. La vescula seminal se
abre al conducto deferente (AE2),
poco antes de que ste penetre en la
prstata (A3)
Estructura fina. Su delgada pared
contiene algunas fibras musculares y
la mucosa est subdividida en cma-
ras y nichos, por lo que, en las seccio-
nes histolgicas, se pueden observar
puentes transversales dentro de la
misma.
Vesculas seminales
Prstata
La prstata (A3) produce una secre-
cin fluida, opaca y dbilmente cida
(pH 6,45) que contiene, entre otras
sustancias, fosfatasa cida. La prstata
tiene, en forma y tamao, el aspecto
de una castaa. Se sita entre la base
de la vejiga (ACE4) y el msculo trans-
verso profundo del perineo (CE5), a
1-1,5 cm por detrs de la snfisis pbi-
ca y por delante del recto, pudiendo
palparse a travs de este ltimo. La
prstata est atravesada por la porcin
prosttica de la uretra (CDEG) y por
los conductos eyaculadores (ACD7).
Estructura fina. La prstata est for-
mada por unas 40 glndulas tubulo-
alveolares (F8), que terminan conflu-
yendo parcialmente en 15 pequeos
orificios, que se abren a la uretra alre-
dedor del calculo seminal. La parte
dorsal de la prstata (E9) est forma-
da por dos lbulos, derecho e izquier-
do, que son estimulados por hormo-
nas sexuales masculinas y entre ellos
se sita un lbulo medio, que respon-
de a hormonas femeninas. En caso de
hipertrofia de este lbulo, lo que ocu-
rre en edad avanzada, la uretra pros-
ttica se estrecha. La parte anterior de
la prstata (DElO), situada por delan-
284 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 285
Pene
Las races del pene estn cuhiertas por
piel y msculos y se fijan a la superfi-
cie inferior de! diafragma urogenital,
formado por el transverso profundo
del perineo (ABCl) con sus fascias, y
a las ramas de! arco pbico (AB2). En
el pene se distinguen, adems del
cuerpo, que se inicia por debajo de la
snfisis pbica (C3), e! dorso (C4) y el
glande (ABCS). La uretra termina por
un orificio en forma de hendidura en
el vrtice del glande. El borde romo,
conocido como corona del glande
(AB6), est separado del cuerpo de!
pene por un surco. El pene est reves-
tido por una piel fina que puede des-
lizarse a lo largo de su cuerpo, pero
que est firmemente amarrada al glan-
de. Un pliegue de reserva de esta en-
voltura cutnea constituye el prepucio
(C7), que envuelve al glande y que est
firmemente unido a l en su superfi-
cie inferior por el frenillo prepucial
(AS). El esmegma est formado por c-
lulas de descamacin procedentes del
epitelio plano, estratificado y no que-
ratinizado del glande y por clulas de
la cara interna del prepucio. La fusin
entre el prepUCio y el glande es nor-
mal en e! recin nacido. En un 20 %
de los ni.os de dos aos el prepUCio
no se retrae. La retraccin aparece de
un modo natural durante la infancia en
la mayora de los casos, cuando esto
no se logra se habla de fimosis, que
puede requerir una intervencin qui-
rrgica.
El pene est compuesto por dos cuer-
pos erctiles, los cuerpos cavernosos,
situados superiormente (ABC9) y un
cuerpo esponjoso (ABClO), situado
en la superficie inferior, a travs del
cual discurre la uretra (Cll) y que ter-
mina en el glande (ABCS). Cada uno
de los cuerpos erctiles est envuelto
por una espesa tnica albugnea que
tiene 1-3 mm de espesor y es ligera-
mente elstica. Ambos cuerpos caver-
nosos estn cubiertos por la fascia pe-
neana.
Los cuerpos cavernosos se originan
por dos pilares (crura) (B12) puntiagu-
dos en las ramas descendentes de! pu-
bis (AB2). Cada uno de estos pilares
est cubierto por un fino msculo es-
triado, el isquiocavernoso (AH), que,
bien refleja o voluntariamente, puede
dirigir sangre desde el pilar hacia el
cuerpo del pene. Los dos pilares se
unen en la lnea media por debajo de
la snfisis y terminan en un extremo
puntiagudo (B14) que se introduce en
la corona del glande. A lo largo de la
unin inferior de los cuerpos caverno-
sos corre un surco longitudinal, en el
que se aloja el cuerpo esponjoso. Los
cuerpos cavernosos estn separados
en la lnea media y a lo largo de toda
su longitud por un tabique fibroso [el
septum penis (C9)]. (Para los vasos y
nervios sub y epifasciales v. pg. 286).
El cuerpo esponjoso del pene tiene
12-15 cm de largo y se origina, por de-
bajo del transverso del perineo, en una
dilatacin conocida como bulbo ure-
tral (BClS), que est cubierta por el
bulbo esponjoso (A16), un msculo
que ayuda a exprimir el contenido de
la uretra. La uretra esponjosa penetra
en el bulbo uretral y recorre el cuer-
po esponjoso en toda su longitud, si-
tuada en e! interior del mismo.
Las vesculas seminales (C17) estn
unidas a la pared posterior de la veji-
ga urinaria (ClS) y situadas por enci-
ma de la prstata (C19), la cual descan-
sa a su vez sobre e! msculo transverso
profundo del perineo (ABCl). La ex-
cavacin rectovesical (C20) se extien-
de entre estas estructuras y e! recto por
debajo de un plano que pasa a nivel
del pliegue de KOHlRAUSCH (C2l). Las
glndulas bulbouretrales o de COWPER
(ABC22) tienen unos largos conduc-
tos ex;cretores que desembocan en
la uretra. Epiddimo (C23); testculo
(C24).
9
11
4
10
5
.A,1'---16
13
2
22
A El cuerpo del pene Y la
musculatura de sus races
24
B El pene y las glndulas
bulbouretrales
15 22
e
Seccin sagital a travs de la pelvis
y rganos genitales masculinos
(segn Rauber-Kopschl
286 rganos genitales masculinos
rganos genitales masculinos 287
B
Seccin del pene,
vista desde abajo
8 5
D Seccin longitudinal de la porcin
anterior del pene (segn Feneisl
C Seccin horizontal
de la uretra masculina
E Curvaturas y mOVilidad de la uretra
masculina (segn Testutl
6 3
A Seccin transversal
del pene
Durante la cateterizacin de la uretra es ne-
cesario abolir sus curvaturas. La que se for-
ma por detrs de la snfisis del pubis desa-
parece cuando el pene se levanta y la
situada por debajo del diafragma urogeni-
tal cuando se le lleva hacia atrs (vase E).
Estructura fina. La mucosa tiene
pliegues longitudinales de reserva que
ayudan al cierre de la uretra. Las lagu-
nas uretrales o de MORGAGNI (B19) son
recesos en la pared de la mucosa que
se abren hacia la luz. Las uretrales o
de LITTRE, son glndulas tubulares si-
tuadas en la porcin esponjosa.
Uretra masculina (v. pg. 285)
La uretra masculina mide 20-25 cm y
en ella se alternan estrechamientos y
dilataciones. La porcin inicial o vesi-
cal, que contiene el orificio interno de
la uretra, es estrecha y est situada
dentro de la vejiga. La prosttica (v.
pg. 282), de 3-5 cm de largo y 1 cm
de dimetro, es ancha. En ella se en-
cuentra el colculo seminal una es-
tructura fusiforme de 2 cm conti-
na a la vula vesical y que contiene
el utrculo prosttico y las aberturas de
los conductos eyaculadores. A cada
lado del colculo hay dos surcOs en los
que se abren las glndulas de la prs-
tata. La porcin prosttica se contina
por otra ms estrecha (pars membra-
nacea), situada a 2 cm del ngulo p-
bico y rodeada por el msculo trans-
verso profundo del perineo, que acta
como un esfnter voluntario. Su dime-
tro oscila entre 1,2-1,5 cm pero puede
ser pasivamente dilatada. La porcin
esponjosa (CS) comienza por debajo
del m. transverso profundo formando
una dilatacin en la cual se abren a
ambos lados, las glndulas
trales o de COWPER (C12), que produ-
cen una secrecin alcalina y filamen-
tosa. El glande del pene contiene la
fosa navicular (D13), de 2 cm de lar-
go que se estrecha formando el orifi-
cio externo de la uretra (DI4). Existe
a menudo un pliegue (BIS) en la fosa
navicular, en el que se puede atascar
un catter. Glande del pene (BCDlG);
septum (D17); prepucio (D18).
Ereccin del pene. Est bajo control nervio-
so (v. volumen 3) y tiene lugar cuando las
aa. helicinas del cuerpo cavernoso se abren
y la sangre rellena las cavernas, con lo que
se tensa la tnica albugnea, que estrangula
las venas que pasan a su travs. Los
los de las cavernas se relajan y las anasto-
mosis arteriovenosas se cierran, de modo
que se mantiene la entrada de sangre y se
restringe la salida, y, consecuentemente, la
trama venosa se dilata. El pene se vuelve fl-
cido de nuevo cuando las arterias helicinas
se contraen, cede la tensin de la tnica al-
bugnea y la sangre puede salir (E).
El cuerpo cavernoso del pene
(ABCl) est constituido por una tra-
ma porosa, revestida toda ella por en-
dotelio y constituida por fibras col-
genas, elsticas y msculo liso. Las
cavidades de su interior tienen aspec-
to de hendiduras cuando est vaco
pero alcanzan una anchura de varios
milmetros cuando se llenan de sangre.
La arteria profunda del pene (A2) dis-
curre en el centro de los cuerpos ca-
vernosos, a cada lado del septum. Sus
ramas, denominadas arterias helicinas,
estn cerradas en su terminacin por
almohadillas de la capa ntima vascu-
lar. Las venas que forman las cavernas
de los cuerpos erctiles atraviesan la
albugnea (A3) para drenar en las ve-
nas sub yepifasciales. Existen tambin
anastomosis arteriovenosas. Los espa-
cios vasculares situados en el cuerpo
esponjoso (A4) son similares a los exis-
tentes en los cuerpos cavernosos. En
el cuerpo y en el glande existe una tra-
ma venosa que se hincha al llenarse de
sangre, permitiendo, sin embargo, el
paso del semen a travs de la uretra
(ACS). Fascia del pene (AG); piel del
pene (A7); tabique del pene (A8).
Vasos y nervios del pene. La vena dor-
sal profunda del pene (A9) se dispo-
ne subfascialmente siguiendo el surco
dorsal longitudinal del mismo, acom-
paada, a ambos lados, por las arterias
y nervios dorsales del pene (AlO). Las
venas dorsales superficiales (AH) se
disponen por encima de la fascia.
Estructura del pene
288 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 289
e PosiCin de los rganos genitales internos femeninos en la pelVIS menor
A
ViSin general
de los rganos
genitales femeninos
11 12 8 2 1
2
18
B Posicin de los rganos
genitales femeninos con
relacin al peritoneo
(segn Rauber-Kopschl
~
, 3 1 O ~
7 '. '7
\ -4
Q;\:, 20
---6
_ 5
Acausa de la considerable movilidad de los
rganos genitales internos, es mejor hablar
de posicin tpica bsica y rango normal de
movilidad, ms bien que de posicin nor-
mal de estos rganos.
Ligamento ancho del tero. Es un
pliegue de peritoneo levantado por el
tero y por las trompas de FALOPIO
[borde cortado (BI6)], que se extien-
de desde el borde uterino a la pared
lateral de la pelvis, disponindose en
plano frontal y, como el tero, incur-
vndose un poco hacia delante. Se
contina anteriormente con el perito-
neo que reviste a los lados de la veji-
ga urinaria y posteriormente con el
que reviste los lados de la excavacin
rectouterina. El mesosalpinx y e! me-
soovario son pliegues que se despren-
den del ligamento ancho. Entre la ve-
jiga urinaria y el tero el peritoneo
forma un fondo de saco o excavacin
vesicouterina (BI7) y entre tero, recto
y pliegues rectouterinos otra, denomi-
nada rectouterina o fondo de saco de
DOIJC,LAS (BCIS), que es el punto ms
bajo de la cavidad peritonea!.
Urter (ABI9); glndulas de BARTO-
LiNa o vestibulares mayores (A20);
snfisis pbica (B21); msculo trans-
verso profundo del perineo (B22);
esfnter anal externo (B2 3); arteria
epigstrica inferior (C24); ligamento
umbilical medial (C25); ligamento um-
bilical mediano (C26).
El suelo de la pelvis soporta el tero
y lo mantiene en posicin (v. pgi-
na 306). El cuerpo del tero est cu-
bierto por peritoneo por arriba, por
delante y por detrs.
Los rganos genitales femeninos estn
constituidos por los llamados rganos
internos [los ovarios (ABCl), la trom-
pa uterina o de FALOPIO (ABC2), e!
tero (ABC3) y la vagina (AB4)] y los
rganos genitales externos [labios ma-
yores (A5) y menores (A6), cltoris
(A7), vestbulo de la vagina y glndu-
las vestibulares]. Los genitales internos
estn alojados en la pelvis menor.
El ovario (ABCl) est fijado al mesoo-
vario, al ligamento suspensorio del
ovario (ABC8) y al ligamento ovrico
propio o uteroovrico (AC9), quedan-
do suspendido de ellos oblicuamente
a la entrada de la pelvis menor, aloja-
do en una fosa comprendida entre las
arterias ilacas interna y externa. La
trompa de FALOPIO abraza e! ovario.
La trompa de FAWPIO (ABC2) discu-
rre intraperitonealmente, dentro delli-
gamento ancho, desde e! borde supe-
rior de la pelvis menor hasta e! ngulo
tubrico de! tero. La trompa es m-
vil y est fijada por el mesosalpinx, un
meso peritoneal formado por una ex-
pansin del ligamento ancho. El extre-
mo abdominal de la trompa alcanza la
superficie del ovario.
La parte baja de! tero (ABC3) (cue-
llo) est fijada, entre la vejiga de la ori-
na (ABClO) y el recto (BCn), por una
estructura msculo-conectiva, deno-
minada retinculo (v. pg. 296) que se
sita en el espacio conectivo subpe-
ritoneal (v pg. 312). En e! retinculo
se incluye el msculo recto-uterino
que forma, a cada lado, un pliegue pe-
ritoneal del mismo nombre (CI2).
La porcin superior del tero (cuerpo)
est fijada por los ligamentos redon-
dos (ABCn) (Iigamenta teres) que lo
mantienen curvado hacia delante, en
la posicin conocida como antever-
sin. El ligamento redondo del tero
se origina en el ngulo tubrico y dis-
curre cubierto por peritoneo hasta el
anillo inguinal profundo (CI4), reco-
rriendo despus el canal inguinal para
alcanzar los labios mayores y el mon-
te de! pubis (CI5), donde se inserta
290 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 291
Ovario
El ovario (Al) mide 2,5-5 cm, con un
espesor de 0,5-1 cm. Se une por delan-
te al mesoovario (A2), que es un plie-
gue del ligamento ancho del tero
(A3), a la pared lateral de la pelvis por
el ligamento suspensorio de! ovario
(A4) y al tero (A6) por el ligamento
ovrico propio (A5). Urter (A7); plie-
gue recto-uterino (A8); borde cortado
de! peritoneo (A9); trompa uterina
(AIO). El ovario infantil es liso y pe-
queo, mientras que la superficie de!
ovario funcionante es abultada (ABll).
El ovario senil reduce su tamao y est
cubierto por cicatrices y fisuras.
Histologa. Consta de corteza y me-
dula. Los vasos principales (BI2) lle-
gan a la medula desde el mesoovario
y se distribuyen despus por toda la
corteza. La superficie del ovario est
cubierta por un epitelio cbico simple
(B13), y una capa fibrosa subepitelial,
la tnica albugnea (BI4), bajo la cual
se dispone la capa cortical, que con-
tiene folculos de GRAAF ( A ~ l l ) cuer-
pos lteos (BI5)"y sus restos cicatri-
ciales. Durante el desarrollo folicular
se distinguen perodos de multiplica-
cin y maduracin, pero no un pero-
do de diferenciacin.
Ovognesis. 1. Multiplicacin. Se
completa en el desarrollo fetal. Al na-
cer, las ovogonias, que se han desarro-
llado a partir de las clulas germina-
les primitivas, han llegado a un milln,
y han comenzado la profase de la l.a
divisin de maduracin constituyen-
do los ovocitos primarios. 2. Madura-
cin. Tras la pubertad, la 1." divisin
de maduracin se completa poco an-
tes de cada ovulacin, formndose el
ovocito secundario y un corpsculo
polar. En la ovulacin comienza la 2."
divisin, que se finaliza si hay fecun-
dacin, dando el vulo maduro y otro
corpsculo polar.
Maduracin de los folculos. El fo-
lculo primario (C) est constituido por
un ovocito primario, rodeado por una
corona formada por una capa de c-
lulas foliculares (CI7), yen el folcu-
lo secundario (D), e! ovocito (DI6) est
rodeado por una corona multiestrati-
ficada de clulas foliculares (D17). En-
tre e! ovocito y e! epitelio folicular se
encuentra, el rea pellucida. El tejido
conectivo que rodea al folculo cons-
tituye la teca folicular (DI8). El folculo
terciario o vesicular (E) mide 0,5-1 cm
al formarse en su interior, el antro fo-
licular, cuya pared est revestida por
clulas foliculares (E7), que constitu-
yen la capa granulosa. El ovocito pri-
mario (EI6) se encuentra en e! cmu-
lo oforo, que se dispone excntrica-
mente y hace protrusin en e! antro
folicular. La teca (EI8) del folculo ter-
ciario posee dos capas, interna y ex-
terna. Folculo de GRAAF (F). En cad;1
ciclo, un folculo terciario da lugar ;1
un folculo de GRAAF, de 1,5-2 cm de
dimetro, mientras que el del ovocito
es de 0,11-0,14 mm. El antro folicular
(FI9) se llena con lquido.
Ovulacin (G). Tiene lugar e! da 15
en un ciclo de 28 das y el vulo se
libera del folculo de GRAAF rodeado
por la corona radiata, y es recogido
por la trompa (pgs. 153 y 277).
Produccin de hormonas. Tras la
ovulacin, el epitelio folicular origina
el cuerpo lteo (H) con la participa-
cin de la teca interna, transformn-
dose en una glndula productora de
hormonas (HI5). La produccin de
progesterona por las clulas del cuer-
po lteo es inducida por la LH.
Evolucin de la teca folicular. Du-
rante la maduracin de! folculo, el te-
jido conectivo forma una capa mul-
tiestratificada, teca interna (DEFI8),
que es influenciada por la FSH para
producir estrgenos (v. pg. 300). La
teca externa, de tejido conectivo, ro-
dea a las clulas de la teca interna.
Atresia del folculo. Slo unos 400
folculos llegan a ovular el resto mue-
re, producindose la atresia de los mis-
mos. Sin embargo, una teca interna,
con capacidad para producir hormo-
nas, persiste durante cierto tiempo.
A Vista posterior del tero,
trompas de Falopio y ovarios
B Seccin del ovario
C-H Maduracin del folculo, ovulacin
y formacin del cuerpo lteo
292 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 293
A Desprendimiento y recepcin del vulo por la trompa (segn Martius-Droysenl
D Seccin histolgica
transversal de la trompa
E Mucosa tubrica
3
e Seccin longitudinal de la trompa
permatozoides. 2 Fascculos muscu-
lares que acompaan a los vasos san-
guneos (DIO), cuya contraccin pro-
duce surcos a nivel de la ampolla, con
lo que se flexiona la trompa. 3 Una
capa de msculo subperitOneal, que
forma bandas transversales, y otra lon-
gitudinal que se extiende, a lo largo del
borde superior de la trompa, desde el
tero hasta el infundbulo. Estos lti-
mos fascculos musculares movilizan
la trompa junto con sus fimbrias. La
cubierta peritoneal (Dll) facilita el des-
lizamiento tubrico.
Desprendimiento y transporte del
vulo. Observaciones hechas en in-
tervenciones quirrgicas han revelado
que, durante la ovulacin, las fimbrias
(Al) realizan movimientos rtmicos. El
ovario (A2) se mueve hacia arriba y ha-
cia abajo y es girado alrededor de su
eje longitudinal por los msculos del
ligamento suspensorio (AI2) y los del
ligamento ovrico (A13). Por medio de
este proceso las fimbrias alcanzan el
lugar donde el folculo esr a punto de
romperse, lo cual es controlado pro-
bablemente por sustancias activas pro-
ducidas localmente. El vulo (AI5), li-
berado por el folculo (AI4), alcanza
el infundbulo (AI6) a travs de las
fimbrias ovricas en 3-6 minutos, lo
cual se realiza con ayuda de una co-
rriente creada por los cilios y por la
succin ejercida por la contraccin rt-
mica de la trompa. El vulo necesita
4:5 das para alcanzar el tero, pero
solo puede ser fertilizado durante las
primeras 6-12 horas, mientras est to-
dava en la ampolla tubrica. Los mo-
vimientos pendulares de la trompa,
que son una mezcla de impulsin y
succin, ayudan a la unin del vulo
con los espermatozoides, al tiempo
que lo desplazan hacia el tero. Si se
trata de un vulo fecundado, ste ini-
cia su implantacin en la mucosa ute-
rina el 6 da tras la ruptura del fol-
culo y la completa el da 12.
Trompa uterina
La trompa de FALOPIO tiene entre 8-20
centmetros de largo y se encuentra si-
tuada intraperitonealmente, en el me-
sosalpinx o porcin superior del Iiga-
mento ancho. Su extremo ovrico o
infundbulo se abre como un embu-
do a la cavidad abdominal y termina
por unas largas franjas de 1-2 cm de
largo, conocidas como fimbrias (ACI).
Una de stas, la ovrica, contacta con
el ovario (A2). La trompa se dilata en
sus dos tercios distales para formar la
ampolla (C3) y se estrecha a nivel del
istmo, que se extiende desde el tercio
medial hasta su desembocadura en el
tero. La porcin uterina (C4) perfora
la pared del tero para abrirse a la luz
del mismo Toda la trompa (C) mues-
tra pliegues longitudinales en su super-
ficie interna, que actan como rales
para guiar al vulo. Estos pliegues se
van aplanando hacia el istm, donde
pueden faltar por completo.
Estructura fina. La trompa est for-
mada por una mucosa, una muscular
y una cubierta peritoneal. La mucosa
muestra, a nivel de la ampolla, muchos
pliegues ramificados (D5), revestidos
por un epitelio columnar de clulas ci-
liadas (E6), entre las que se disponen
clulas glandulares (E7). Durante la
primera mitad del ciclo menstrual pre-
dominan las ciliadas y en la segunda
mitad, tras la ovulacin, las glandula-
res. Hacia el final del ciclo, algunas c-
lulas epiteliales se descaman (ES). El
lquido de la trompa es una mezcla de
lquido peritoneal absorbido y la se-
crecin de sus glndulas. Se cree que
Sirve, entre otros fines, para nutrir al
vulo fecundado. Los cilios producen
una corriente en el fluido tubrico
que, junto con la musculatura (D9),
ayuda al desplazamiento del vulo y
del esperma. La capa muscular esr for-
mada por: 1. Una densa capa de fibras
espirales dispuesta cerca de la muco-
sa, que produce movimientos peristl-
ticos hacia el tero para transportar al
fluido tubrico y al vulo y ondas an-
tiperistlticas para transportar los es-
294 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 295
E Malformaciones uterinas
B Seccin transversal
del cuerpo del tero
D Orilicio externo del tero
e Seccin longitudinal del tero in situ
A Seccin longitudinal
de tero y vagina
La porcin vaginal del crvix est cubierta
pOt capas de epitelio vaginal escamoso y no
queratinizado, que parece liso y rosa claro
cuando se examina con el colposcopio. En
ella pueden observarse unos puntos de co-
lor prpura, pseudoerosiones, producidos
por islas de epitelio prismtico monoestra-
tificado que ha emigrado desde el interior
del crvix. Pared vaginal (A16).
La pared uterina consta de una mem-
brana mucosa, el endometrio, una pa-
red muscular o miometrio y el perito-
neo o perimetrio. El endometrio (817)
tiene 2-8 mm de espesor. En la cavi-
dad uterina es blando y liso, y en el
canal cervical es ms grueso (A12) y
presenta pliegues (pliegues palmea-
dos). Esta mucosa contiene las glndu-
las cervicales, que producen un tapn
mucoso para cerrar el orificio exter-
no del tero. (Ciclo menstrual v. pg.
300). El miometrio (81S) del tero in-
grvido es duro al tacto y tiene 2 cm
de espesor con una disposicin en tri-
ple capa mal definida. La capa media
contiene vasos sanguneos (muscula-
tura uterina v. pg. 298). El peritoneo
o perimetrio (819) recubre al tero y
se adhiere al miometrio, continundo-
se lateralmente con el ligamento ancho
(820). La porcin supravaginal del
cuello es extraperitoneal.
Las malformaciones uterinas (E) suelen dar
alteraciones en su simetra, por una unin
defectuosa de los conductos de MLLER.
Existe una gran variedad de ellas.
el istmo, el cual contina hacia abajo.
Est cerrada por un tapn mucoso que
protege al tero de los agentes infec-
ciosos y que, debido a su alcalinidad,
facilita el paso de los espermatozoides
hacia la cavidad uterina. El canal cer-
vical se abre a la vagina por el orificio
externo del tero u ostium uteri pro-
piamente dicho (AH). En la nulpara
este orificio es slo una pequea de-
presin redondeada (D14). Tras el par-
to presenta una hendidura transversa
(D15) que permite distinguir en l un
labio anterior y otro posterior.
tero
El tero es el rgano que aloja al ser
en desarrollo. La mucosa uterina se
prepara cclicamente para la implanta-
cin del huevo y juega un papel en la
formacin de la placenta. La muscu-
latura uterina se adapta al crecimien-
to del feto y acta en su expulsin du-
rante el parto.
El tero es piriforme y puede dividir-
se en cuerpo y cuello. El cuerpo (AC1)
es grueso y est alargado transversal-
mente, corresponde a la parte ancha
de la pera. Est dirigido hacia arriba,
distinguindose en l una cara ante-
roinferior y una posterosuperior. En la
mujer adulta, se denomina fundus del
tero (AC2) a la porcin, con forma de
cpula, situada por encima del ngu-
lo tubrico (A3). El cuello o crvix
(C4) corresponde a la parte ms estre-
cha y comprende el tercio inferior del
tero. Es redondeado y est dirigido
hacia abajo y atrs, haciendo protru-
sin en la parte alta de la vagina (C6),
dando lugar a la porcin vaginal del
cuello o portio de los gineclogos, que
tiene 1 cm de longitud. La porcin del
cuello que asoma a la vagina est cu-
bierta por epitelio vaginal, mientras
que la porcin supravaginal del mis-
mo (C7) est rodeada por tejido conec-
tivo subperitoneal, en el cual se ancla.
El istmo del tero (CS) se sita entre
el cuello y el cuerpo. Esta porcin
se desarrolla durante el embarazo y
es denominada segmento inferior por
los gineclogos. La cavidad del tero
(A10), presenta el aspecto de una hen-
didura triangular dispuesta en el plano
frontal, con su vrtice dirigido hacia
abajo. Vejiga urinaria (C9). Las trom-
pas de Falopio se abren, en la cavidad
uterina, a n i v ~ de los ngulos supe-
riores del tero o ngulos tubricos.
El ngulo inferior est formado por
un estrecho canal denominado istmo
(AH), que termina en lo que los gine-
clogos llaman el orificio interno del
tero (el orificio externo se abre a la
vagina). El canal cervical (A12) es una
porcin fusiforme y ms dilatada que
296 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 297
C Fijacin del tero en la pelvis menor
A Variaciones en la posicin
del tero (segn Merkell
B Exploracin bimanual del tero
(segn Corningl
tre el orificio externo del tero y el
fundus. El tero sufre una atrofia tras
la menopausia que es mucho ms mar-
cada a nivel del cuello. Vejiga urinaria
(B5); tero (B6); recto (B7).
Aparato de fijacin del tero. La
porcin supravaginal del cuello uteri-
no (CS) est amarrada a las paredes
pelvianas por fascculos de fibras els-
ticas y de colgeno mezcladas con fi-
bras musculares lisas (de ah que algu-
nos reciban el nombre de msculos).
En conjunto se denominan retincu-
los (retinacula uterl). Estas bandas per-
miten, sin embargo, el cambio en la
posicin del tero, tanto activa como
pasivamente; por otra parte, su tensin
mantiene abierta la luz de los vasos ya
que algunas de sus fibras se fijan a las
paredes de los mismos. Algunas de sus
fibras ascienden hacia el ligamento an-
cho unindose a fascculos muscula-
res del miometrio. Este aparato fibro-
muscular es, sin embargo, incapaz de
evitar el prolapso uterino sin la susten-
tacin del diafragma plvico.
Los retinculos estn compuestos por
los elementos siguientes: 1. Los liga-
mentos pubovesicales que son en rea-
lidad prolongaciones de la fascia ve-
sical (CIO) a la snfisis del pubis;
contribuyen a evitar el prolapso de
la vejiga (C9) y de la pared anterior
de la vagina; 2. Los ligamentos cardi-
nales de MACKENRODT (Cll) que se
extienden, abrindose en abanico,
desde el cuello uterino a las paredes
laterales pelvianas. Son inseparables
del tejido conjuntivo del parametrio
y 3. Los msculos rectouterinos o li-
gamentos uterosacros (Cl3) que ro-
deando al recto (C12) amarran el cr-
vix a la cara anterior del sacro. Estos
msculos lisos levantan el peritoneo
(pliegues rectouterinos) y limitan, la-
teralmente, el fondo de saco rectoute-
rino de Douglas (C14) (v. pg. 312). Li-
gamento redondo (v. pg. 288).
Posicin, tamao
y fijacin del tero
Posicin y movilidad del tero. El
tero est normalmente flexionado
(anteflexin) e incurvado hacia delan-
te, apoyndose sobre la vejiga urina-
ria (anteversin) (Al). El ngulo forma-
do por los ejes longitudinales de tero
y vagina est abierto hacia delante y
coincide, aproximadamente, con el eje
gua de la pelvis, una lnea imaginaria
que pasa por el centro de todos los
planos de la misma, paralela a la con-
cavidad del sacro. La expresin posi-
cin uterina se refiere a la relacin en-
tre el tero y el plano medio, sirviendo
para la descripcin de los desplaza-
mientos laterales del mismo. Al apo-
yarse el tero sobre la vejiga, descar-
ga a travs de sta parte de la presin
abdominal que recibe, de modo que
no recae toda ella sobre la apertura ge-
nital del suelo de la pelvis, disminu-
yendo el riesgo de prolapso uterino.
Los mecanismos de fijacin del tero
le permiten, sin embargo, una cierta
movilidad fisiolgica. Cuando la veji-
ga se llena, el tero se endereza (A2)
y cuando el recto se repleciona, es
impulsado hacia delante, mientras que
es elevado (A3) cuando ambas estruc-
turas se llenan simultneamente. La re-
troflexin y la retroversin (A4) son
situaciones patolgicas, que deben ser
corregidas quirrgicamente, por ejem-
plo mediante el acortamiento de los li-
gamentos redondos.
Tamao del tero. Aunque se usan
numerosos mtodos para determinar
el tamao y la posicin uterinos la ex-
ploracin bimanual es el ms comn
(B). En el recin nacido, el tero tie-
ne 3,5 cm de largo y forma cilndri-
ca; en la niez el cuello uterino es to-
dava ms largo que el cuerpo y el
fundus an no hace protrusin hacia
delante; slo tras la pubertad se desa-
rrolla la forma tpica del tero. El
rgano maduro tiene una longitud de
6 a 7,5 cm y un peso de 80-120 g. La
cavidad uterina mide unos 5,5 cm en-
298 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 299
Musculatura uterina
El miometrio o pared muscular del
tero est formado por fibras muscu-
lares lisas, vasos y tejido conectivo.
Esta musculatura representa un 28 %
del volumen del cuerpo uterino y est
menos desarrollada en el istmo y en
el crvix. En el cuerpo y en el fundus
se distinguen una gruesa capa media
y unas capas ms finas externa e inter-
na, aunque no estn claramente sepa-
radas.
La capa media, que es la ms gruesa
(Al), est ricamente vascularizada (strd-
tum vasculare). Sus fibras musculares
forman una red tridimensional a nivel
del cuerpo, que se extiende paralela a
la superficie del tero y se ancla en los
vasos sanguneos. En el istmo y en el
cuello existen fascculos circulares que
llevan una direccin ascendente por
lo que, al practicar una seccin trans-
versal en el istmo, como ocurre en la
cesrea, estos fascculos pueden sepa-
rarse con facilidad. La capa media es
la que proporciona la mayor fuerza de
expulsin durante el parto.
La fina capa muscular interna est si-
tuada bajo la mucosa y posee muchos
fascculos circulares (stratum subvas-
culare) (A2). Su contraccin ayuda al
cierre de los vasos sanguneos que se
rompen al desprenderse la placenta. La
capa externa, que tambin es fina, est
formada por cuatro delgadas hojas
musculares, cuyas fibras se disponen
alternativamente en direccin circular
y longitudinal (stratum supravascula-
re) (A3) y probablemente ayuda a es-
tabilizar la superficie, en crecimiento,
del tero grvido.
Durante el embarazo, el tero crece
rpidamente por hipertrofia de cada
una de sus fibras musculares lisas, que
incrementan su tamao entre 7-10 ve-
ces. Un fluido, que infiltra el tejido co-
nectivo, permite el deslizamiento de
las estructuras que componen la pa-
red uterina. El istmo se alarga mucho
y entra a formar parte del cuerpo del
tero. En la exploracin bimanual apa-
rece blando al tacto, en contraste con
el cuello (signo de HEGAR). Porcin
vaginal del cuello (A4).
El crecimiento uterino durante el embara-
ZO es estimulado por los estrgenos y la
progesterona y sus paredes distendidas por
el crecimiento fetal. En el tero ingrvido
las hormonas evitan la atrofia por inacti-
vidad.
Cuello del tero. Las estructuras del
cuello uterino merecen una conside-
racin especial. ste permanece cerra-
do durante el embarazo pero d'Hante
el parto debe dilatarse rpidamente,
hasta alcanzar las dimensiones de la ca-
beza fetal. En este proceso estn invo-
lucrados mecanismos pasivos y acti-
vos. El ensanchamiento pasivo ya ha
sido preparado por la inftltracin de
lquido en el crvix, la dilatacin de
sus plexos venosos y la hipertrofia de
las glndulas cervicales (v. pg. 320).
El mecanismo de dilatacin activo es
debido a la reestructuracin de las
bandas musculares y de las fibras del
tejido conjuntivo: en el cuello del te-
ro ingrvido las fibras prximas a la
mucosa estn dispuestas de modo casi
circular, pero en el sptimo mes del
embarazo adoptan una direccin ms
inclinada y se confunden, por arriba,
con la capa muscular longitudinal del
cuerpo del tero, formando las bandas
descendentes del crvix (85) y, por
abajo, con la capa muscular de la va-
gina, constituyendo las bandas ascen-
dentes (86). La contraccin de estos
fascculos durante el parto contribu-
ye a la apertura de los orificios inter-
no y externo elel cuello. Bolsa de las
aguas durante la fase ele dilatacin del
parto (87)
A
Disposicin de los msculos a nivel
del cuerpo e istmo uterinos
(segn Wetzstein y Meinell
B Bandas de msculo longitudinal
en el cuello de un tero grvido;
izquierda, crvix cerrado;
derecha, crvix en fase de diiatacin
(segn Lierse)
300 rganos genitales femeninos rganos genitales femeninos
301
28/1 4
LH (Hormona Julclnlzante)
FSH (Hormona
follculocsl1mulantel
Hormon)
14
OvulaCin
Fase folicular, Fase lutenica
QC@&/l3@
2811 4 14
A-E Cambios en la mucosa uterina
durante el ciclo menstrual
(segn Specht)
ProliferaCin, secreCin, menstruaCin prorifer?(:ln. secreCin, menstruaCin
Fase folicular , Fase lutenica
~ w @
Hormonas hlpofisarias
F
Arriba: Ciclo ovrico (segn Starck). En el medio: CambiOS cclicos en el endometrio.
Abajo: Niveles en sangre de hormonas hipofisarias (amarillo) y ovricas
(gris y negro) (segn Taubertl
Fase de secrecin (D, E). Se extiende
entre los das 15 y 28 Yest principal-
mente controlada por la progesterona,
por lo que se la llama tambin fase ges-
tgena. Durante esta fase las glndulas
se enrollan y producen una secrecin
mucosa. Los vasos sanguneos se in-
crementan en nmero y las arterias es-
pirales se hacen ms largas (D.) Hacia
el da 28 las clulas ms superficiales
del tejido conectivo se transforman en
grandes clulas epitelioides, denomi-
nadas pseudodeciduales porque re-
cuerdan las de-la mucosa del tero gr-
vido o decidua. En esta fase la zona
superficial del endometrio o zona
compacta (D3), que es muy densa,
puede distinguirse de la zona ms pro-
funda o esponjosa (D4), que es laxa
y posee muchas glndulas. Hacia el fi-
nal del ciclo la capa esponjosa pierde
su infiltracin lquida (retraccin pre-
menstrual de la mucosa) (E) y las arte-
rias espirales se contraen a causa del
descenso de progesterona, producien-
do isquemia y dao tisular. Subsecuen-
temente los vasos sanguneos se dila-
tan de nuevo debido al incremento de
los estrgenos, lo que causa una he-
morragia con descamacin de la capa
esponjosa.
Aunque los ciclos duran alrededor de
28 das, la ovulacin acontece siempre
13 14 das antes del primer da del
siguiente perodo de menstruacin,
porque la fase gestgena tiene una du-
racin constante.
En el embarazo el trofoblasto (capa
celular que nutre al feto, v. pg. 316)
produce la hormona gonadotrofina
corinica, que asegura el manteni-
miento del cuerpo lteo y lo transfor-
ma en cuerpo lteo del embarazo, im-
pidiendo que la menstruacin se
produzca.
Menopausia. Los ciclos menstruales
desaparecen gradualmente al llegar al
perodo climatrico o menopausia. En
ella la mucosa y la musculatura uteri-
na se atrofian, : acindose ms peque-
a la porcin ,aginal del crvix.
Endometrio
La mucosa uterina o endometrio revis-
te por dentro la capa muscular (DI).
Presenta un epitelio prismtico simple,
algunas de cuyas clulas son ciliadas
y posee tambin glndulas tubulares,
denominadas glndulas uterinas. Exis-
te una capa basal (D2) de 1 mm de es-
pesor que no se descama durante la
menstruacin y que debe distinguir-
se del resto de la mucosa o capa fun-
cional (D3, 4) que tiene 8 mm de es-
pesor. El tejido conectivo de la mucosa
es rico en clulas pero pobre en fibras.
Durante la madurez sexual las hormo-
nas ovricas (v. pg. 170) inducen los
ciclos del endometrio, que comienzan
entre los 10-15 aos con la menarquia
y son al principIO incompletos y ter-
minan con el climaterio o menopau-
sia alrededor de los 45 aos (regula-
cin hormonal superior, v. pg. 153).
El ciclo menstrual est dividido en
fases. En la siguiente descripcin se ex-
pondr el ciclo comn de 28 das. La
cuenta comienza a partir .del primer
da de la menstruacin (vase B).
Fase de descamacin y regeneracin
(A): abarca del 1 al 4. da y est re-
gulada por la disminucin de la pro-
gesterona y el incremento de los es-
trgenos. La porcin superficial del
endometrio se descama mientras que
ciertas sustancias se oponen a la coa-
gulacin de la sangre menstrual. Pos-
teriormente el epitelio y el tejido co-
nectivo de la capa funcional son
regenerados a partir de la capa basal
y la herida se cierra
Fase de proliferacin (B, C): se extien-
de entre los das 5 y 15 e incluye la
ovulacin. Por estar controlada funda-
mentalmente por los estrgenos, se
denomina fase estrognica. Durante
esta fase la capa funcional crece, las
glndulas se alargan y se forman las ar-
terias espirales. La temperatura del
cuerpo aumenta tras la ovulacin en-
tre 0,5 y 1 oC (hipertermia premens-
trua!).
302 rganos genitales femeninos rganos genitales femeninos 303
Vagina
La vagina (Al) tiene forma tubular y
unos cm de largo, estando
tituida por una capa mucosa y una
capa muscular. Su parte alta rodea la
porcin vaginal del crvix uterino y
su parte baja se abre al vestbulo, a
vs del orificio vaginal (v. pg. 304).
La vagina se sita sobre el eje de la
pelvis, est aplanada frontalmente de
modo que sus paredes anterior y
terior estn casi en contacto, dejando
entre ellas una hendidura en forma
de H que puede separarse sin
tad. El frnix de la vagina rodea la
cin vaginal del crvix uterino,
mando unos estrechos fondos de saco
o recesos anterior (A2) y posterior
(A3). Este ltimo se sita por delante
del fondo de saco rectouterino o de
DOUGLAS (A4), y a su nivel puede pro-
ducirse una perforacin cuando se
manipula en la vagina con ciertos
trumentos. Tanto la pared anterior
como la posterior presenta pliegues
transversos y se distinguen adems
dos pliegues longitudinales o
nas rugosas anterior y posterior (el
brculo vaginal v. pg. 304).
Estructura fina. La mucosa
ta un epitelio escamoso,
ficado y no queratinizado que es rico
en glucgeno y prcticamente carece
de glndulas. Esta mucosa sufre
dificaciones cclicas que pueden estu-
diarse mediante frotis vaginales. La
capa muscular es fina y sus fibras
man una trama reticular. Los plexos
nasos estn implicados en el cierre de
la vagina. El tejido conectivo de la
adventicia proporciona una conexin
con los rganos vecinos, que es poco
firme en el caso de la vejiga, muy
sa entre la vagina y la uretra (A5) y laxa
respecto a las paredes del recto (A6).
El flujo vaginal est formado por la se-
crecin de las glndulas del crvix y
las clulas epiteliales que se descaman.
Contiene 0,5 % de cido lctico, pro-
ducido por bacterias a partir de
cgeno de las clulas descamadas. El
medio cido (pH de la vagina la
protege contra los agentes infecciosos.
Vasos sanguneos de los
genitales internos femeninos
El ovario (ABC7) est regado por las
aa. ovricas (B8), que se originan de
la aorta (B9) y que descienden
peritonealmente, situndose sobre el
psoas y cruzando por delante al
ter (B10), hasta el ligamento
sorio del ovario. La v. ovrica
da (B11) drena a la renal izquierda,
mientras que la ovrica derecha (B12)
drena a la cava inferior. Los vasos
guneos discurren en el tejido
tivo situado en el interior
to suspensorio del ovario (ABC14). La
a. uterina tambin da una rama para el
ovario (C15), que despus de los 45
aos suministra la mayor parte de su
riego. Los vasos linfticos tienen como
estacin final los ganglios lumbares. V.
uterina (C16); ligamento inguinal
(B17); ligamento redondo del tero
(B18); tero (AB19)(nervios, v. vol. 3).
El riego arterial de la trompa (A20) se
realiza por las ramas tubricas de la
uterina (C21) y de la ovrica (BC14),
que envan ramas para la trom-
pa, formando arcadas a su alrededor.
El riego arterial del tero y de la
na procede de la uterina, que es la
rama visceral de mayor calibre de la
ilaca interna (v. pg. 70). Esta arteria
discurre por el tejido conectivo
peritoneal, donde se cruza con el ur-
ter (C22), para alcanzar la base del
ligamento ancho y llegar al borde
teral del crvix uterino. A este nivel se
divide en una rama principal (C23),
tortuosa y ascendente, y otra vaginal
(C24), que desciende por las paredes
de la vagina. Los vasos tienen un
yecto sinuoso. Las venas forman
des plexos alrededor del tero y de la
vagina (v. pg. 314). Los vasos
cos drenan a ganglios situados a lo
go de la ilaca comn, a los inguina-
les y a los de las paredes de la pelvis.
(Para la inervacin ver volumen 3).
A Seccin sagital de la pelvis femenina
B Irrigacin del ovario Irrigacin del tero
304 rganos genitales femeninos
rganos genitales femeninos 305

Seccin horizontal a travs de los canales
de salida de los rganos plvicos femeninos
(segn
I/jl/
/2/




5
B
26-----\,\\\1-,
25
22
23
18
A
Pared anterior
de la vagina 21----
20
e Genitales externos lemeninos (lado derecho disecadol
glandulares, que tienen forma de gui-
sante, se encuentran por detrs del
bulbo vestibular cubiertos como ste
por el msculo bulboesponjoso (C14)
a los lados y un poco por detrs del
orificio vaginaL Sus conductos tienen
entre 1,5 y 2 cm de largo. Los bulbos
vestibulares (Cn) estn formados por
plexos venosos. Centro tendinoso del
perineo (CIS); msculo esfnter exter-
no del ano (C16); ano (C17).
La uretra femenina tiene entre 2,5
y 4 cm de largo y forma una curva,
cncava hacia delante, entre la snfi-
sis del pubis y la pared anterior de la
vagina, haciendo relieve en esta lti-
ma [carina de la uretra (A18)]. La ure-
tra comienza por debajo del trgono
vesical, donde se sita el orificio ure-
tral interno, y termina a unos 2-3 cm
por detrs del glande del cltoris por
el orificio uretral externo que tiene la
forma de una hendidura o de estrella
(AC19). Los conductos de SKENE o
parauretrales, de 1 a 2 cm de largo
desembocan a los lados del orificio
uretral. En la uretra se distingue una
parte intramural, situada dentro de la
pared de la vejiga y una parte caver-
nosa (B20). La luz est estrechada por
unos pliegues mucosos longitudinales
producidos por plexos venosos sub-
yacentes a cuyo conjunto se le deno-
mina cuerpo esponjoso de la uretra
y que contribuye al cierre de este
conducto, al cual, sin embargo, se
le puede dilatar (p. ej., mediante una
sonda) hasta 7-8 mm. El msculo de
la pared uretral es continuacin de la
musculatura vesicaL Al atravesar el dia-
fragma urogenital, el msculo trans-
verso profundo del perineo (B2l) ro-
dea la uretra y algunas de sus fibras,
circulares, constituyen el esfnter vo-
luntario.
Seccin transversal de la uretra (B20);
vagina (B22) y recto (B23) a nivel del
suelo pelviano (v. pg. 300); rama
inferior del pubis (B24); msculo
elevador del ano (B25); punta del cc-
cix (B26) (para vasos y nervios, v. p-
gina 302).
rganos genitales externos
femeninos y uretra
Los labios mayores (CI) son pliegues
cutneos que limitan la hendidura vul-
var (rima pudendi) unindose por de-
lante al monte del pubis o de Venus
(C2). El vello pubiano, de forma trian-
gular, se extiende a los labios mayo-
res. Estos pliegues contienen grasa,
glndulas sebceas, sudorparas y odo-
rferas. Los labios menores (C3) son
finos pliegues cutneos que circundan
el vestbulo de la vagina; dorsalmen-
te estn unidos entre s por el frenillo
de los labios (C4), que desaparece tras
el primer parto; anteriormente cada la-
bio menor se desdobla en dos pliegues
que forman el frenillo y el prepucio
(C6) del cltoris (CS). Los labios me-
nores contienen tejido conjuntivo po-
bre en grasa y glndulas sebceas. El
cltoris se origina por dos races (cru-
ra clitoridis) (C7) que se insertan en las
ramas inferiores del pubis. Por deba-
jo de la snfisis pbica se unen stas
para constituir el cuerpo del cltoris
(C8), el cual tiene 3-4 cm de largo y
termina por una expansin denomina-
da glande (ACS). El cuerpo del clto-
ris est envuelto por una fascia y fija-
do a la snfisis pbica, mientras que
cada raz est cubierta por el msculo
isquiocavernoso (C9). Los cuerpos ca-
vernosos del cltoris estn constitui-
dos, como los del pene, por tejido
erctil rodeado de una albugnea y el
glande posee una rica inervacin sen-
sitiva. El orificio de la vagina (CIO)
puede estar parcialmente cerrado por
una membrana denominada himen,
que se rompe con el primer coito y
tras el parto, sus restos forman las ca-
rnculas himeneales. En casos raros,
los conductos de GARTNER pueden ter-
minar a ambos lados del orificio vagi-
nal (v. pg. 270). Las glndulas vestibu-
lares menores se sitan entre la uretra
yel orificio de la vagina. Los conduc-
tos de las glndulas vestibulares ma-
yores o de BARTOLINa (Cll) se abren
a ambos lados del orificio de la va-
gina (Cl2), mientras que los cuerpos
306 Suelo plvico
Suelo plvico 307
9
2
21
4
10
5
7
11
Msculos de las paredes
de la pelvis
Msculos del suelo plvico
con la lmina izquierda
del elevador cortada
17----\!f--7I1L.----4..
13 -
12
25 24 23
Msculo transverso
profundo del perineo
ano y se extiende desde la espina ci-
tica (ABCS), abrindose medialmen-
te en abanico, hasta la parte inferior del
borde lateral del sacro y del cccix. El
msculo se sita por encima del liga-
mento sacroespinoso (BIS) con el que
se fusiona y puede ser reemplazado,
ocasionalmente, por tejido conjunti-
vo. Entre el elevador del ano y el coc-
cgeo existe un intersticio desprovis-
to de fibras musculares y slo cubierto
de fascia a travs del cual pueden ex-
tenderse abscesos desde la fosa is'quio-
rrectal al espacio subperitoneal.
El msculo piramidal o piriforme (ABI6)
y el sacro forman la pared posrerior de la
pelvis, cranealmente al suelo pelviano. Agu-
Jero suprapiriforme (ABI7); orificio infra-
piriforme (ABI8); orificio isquitico o ci-
tico menor (BI9); ligamento sacrotuberoso
(B20); arco tendinoso de la fascia plvica
(C21); orificio isquitico mayor (C22).
Msculos del diafragma urogeni-
tal. El msculo transverso profundo
del perineo (ABD23) est formado por
una capa muscular que se extiende en-
tre las ramas inferiores del pubis, con-
tribuyendo a cerrar por abajo el hiato
de los elevadores. Est formado por fi-
bras transversales pero las que circun-
dan a la uretra se hacen circulares
(D24) (v. pg. 305B) constituyendo el
esfnter voluntario de la misma. En la
mujer la mayora de estas fibras rodean
tambin a la vagina y algunas fibras as-
cienden por la pared vaginal y, en el
hombre, por la prstata siguiendo un
trayecto espiral. La parte anterior del
tringulo urogenital es de naturaleza
fibrosa y est constituida de delante
atrs por el ligamento arqueado del
pubis y el ligamento perineal transver-
so (D2S). Entre ambos ligamentos
pasa la vena dorsal profunda del pene
(o del cltoris), mientras que entre el
ligamento transverso y el msculo del
mismo nombre lo hacen las arterias y
nervios dorsales del pene.
El msculo transverso superficial del peri-
neo puede reforzar el borde posterior del
profundo mediante fibras transversales que
desde el isquion alcanzan el ncleo tendi-
noso central del perineo (v. pg. 310).
Suelo plvico
La apertura inferior de la pelvis (exi-
tus pelvis) est cerrada por los mscu-
los estriados y fascias que constituyen
el suelo de la pelvis. Este representa
aperturas para el paso del tracto uro-
genital y del recto. Los msculos y
fascias se disponen en tres capas: 1.
Diafragma plvico, 2. Diafragma uro-
genital, 3. Msculos del espacio peri-
neal superficial, algunos con las carac-
tersticas de esfnteres. Cada diafragma
est formado por una capa muscular
cubierta por una fascia en ambas caras.
Msculos del diafragma plvico. El
msculo elevador del ano (Al) est
formado por dos lminas que de la
cara interna de la pared plvica se ex-
tienden hacia las vsceras inclinndo-
se medial y caudalmente. Cada lmi-
na se origina en la cara posterior de la
snfisis del pubis, en un arco tendino-
so (ABC2) que es un engrosamiento
de la fascia (C3) del msculo obtura-
dor interno y en la espina citica
(ABCS). El canal obturador (AB6) se
sita por encima del arco tendinoso.
Cada placa muscular est compuesta
por los msculos: puborrectal (C7)
que nace en el pubis y se une a su ho-
mlogo del lado opuesto para formar
un asa por detrs del recto; sus fasc-
culos ms mediales (pilares del eleva-
dor del ano) delimitan el hiato de los
elevadores (CS) que tiene una anchu-
ra de 3 cm por detrs de la snfisis del
pubis. Algunos fascculos musculares
(C9) se cruzan por delante del recto
(CIO). El msculo puborrectal se con-
tina hacia atrs con el ileococcgeo
(Cll) que desde el arco tendinoso al-
canza el cccix y el ligamento anococ-
cgeo (ACI2) en los que termina. Fi-
nalmente, el msculo pubococcgeo
(CH), ltimo componente del eleva-
dor del ano, se extiende sagitalmente
entre el pubis y el cccix cubriendo
al puborrectal y, en parte, al Heoco-
cgeo.
El msculo coccgeo (ACI4) conti-
na posteriormente al elevador del
308 Suelo plvico
Msculos del espacio
perineal superficial
En el varn, los msculos bulboes-
ponjosos (ABI) se sitan en la
ficie inferior del diafragma urogenital
y estn unidos por un rafe medio.
tos msculos cubren el cuerpo
josa del pene (B2) por abajo y pueden
exprimir la sangre desde ste hacia el
glande, ayudando tambin a la
sin del contenido de la uretra
chando y acortando la misma:
Los msculos isquiocavernosos
(AB3) no tienen funcin de esfnter.
Se originan en las ramas del isquion
de ambos lados y cubren las races
(crura) del pene o del cltoris,
tndose en la tnica albugnea de los
cuerpos cavernosos. Un fascculo
perior cruza el dorso de la raz del
pene o del cltoris, para unirse con
el del lado opuesto. La contraccin de
estos msculos expulsa la sangre
de las races hacia los cuerpos
nasos.
El esfnter externo del ano (AB4)
rodea la terminacin del tracto
tinal, situndose como un manguito
por debajo del elevador del ano (A5).
Las dos mitades del esfnter externo se
cruzan en la lnea media por delante
y por detrs del canal anal. Las fibras
musculares se dirigen al ligamento
anococcgeo (B6), al rafe de los
culos bulboesponjosos, al borde
rior de los msculos elevadores del
ano, as como a la piel anal, que se
mueve al unsono con estas fibras. El
msculo esfnter externo del ano se
extiende unos cm hacia arriba a
lo largo del recto, constituyendo el
fnter voluntario del mismo, que est
permanentemente contrado y slo se
relaja durante la defecacin. Mientras
el esfnter externo del ano cierra la
te inferior formando una hendidura
gital, el puborrectal, que es el esfnter
ms importante (v. pg. 306),
ce una hendidura transversa, de modo
que la posicin cruzada de estas
diduras favorece el cierre del ano.
Msculo transverso superficial del
rineo (AB7).
Fascias del diafragma plvico. La
fascia superior se fusiona con las
cias viscerales (tejido conjuntivo que
recubre las vsceras pelvianas) a nivel
del hiato de los elevadores. La fascia
inferior tapiza la cara superomedial de
la fosa isquirrectal, fusionndose late-
ralmente con la fascia del obturador
interno (v. pg. 312).
Fascias del diafragma urogenital
(A). La fascia superior cubre el suelo
de la prolongacin anterior de la fosa
isquirrectal, mientras que la inferior
mita por arriba el espacio perineal
perficial por 'o que tambin se
mina membrana perineal. Este espacio
est limitado por abajo por la fascia
rineal superficial (AS) y contiene en
su interior las races del cuerpo
josa y de los cuerpos cavernosos del
pene.
Escroto A9; msculo obturador
terno (ABIO); ligamento sacrotubero-
so (ABll); acetbulo (ABI2); tendn
del obturador interno (AB13); sacro
(ABI4); msculo glteo mayor
(ABI5); tendn del piriforme (ABI6);
ramas de los vasos escrotales
riores (BI7); nervios escrotales pos-
teriores (BI8); arteria perineal (BI9);
nervio pudendo (B20); arterias rec-
tal inferior (B21) y pudenda interna
(B22); nervios rectales inferiores
(B23); vena dorsal profunda del pene
(B24); uretra (B25); glndula
retral (B26) (para las ramas de los va-
sos pudendos internos v. pg. 71; a.
rectal inferior pg. 239 Yvena
da interna pg. 307. Ramas del nervio
pudendo v. pg. 71 Y tomo Ill).
A
Suelo de la pelvis
y perineo masculino
vistos desde abajo,
a la izquierda con
la fascia superficial
conservada
B
Suelo del perineo
tras la extirpacin
de la fasca y de parte
del cuerpo esponjoso
del pene
Suelo plvico 309
310 Suelo plvico
Suelo plvico 311
Msculos del espacio perineal su-
perficial. En la mujer, los msculos
bulboesponjosos (Al) cubren los bul-
bos del vestbulo (A2), llegando sus
fibras hasta el cltoris (A3) y hasta la
mucosa del vestbulo vaginal. Los dos
msculos se unen mediante rafes ten-
dinosos por detrs y por delante del
vestbulo, prolongndose dorsal mente
algunos fascculos hasta alcanzar el
lado contralateral del esfnter externo
del ano (AB4). El conjunto de estas fi-
bras musculares forman la figura de un
ocho. Msculos isquiocavernosos (A5)
(v. pg. 308); msculo elevador del
ano (AB6); msculo coccgeo (B7),
visto desde abajo tras cortar el liga-
mento sacroespinal (B8); msculo
transverso profundo del perineo, par-
cialmente resecado a la derecha (B9);
msculo transverso superficial del pe-
rineo (AIO).
Perineo. Es un conjunto de tejidos
blandos que une el ano con el origen
del escroto o con la comisura poste-
rior de los labios mayores. En el cen-
tro del mismo se encuentra el ncleo
tendinoso o centro tendinoso del pe-
rineo (AH), que est formado por ra-
diaciones musculares y tendinosas
procedentes de los siguientes mscu-
los: el elevador del ano (AB6), los
transversos profundo (B9) y superfi-
cial (AtO) del perineo, el bulboespon-
joso (Al) y el esfnter externo del ano
(AB4). La destruccin del centro ten-
dinoso afecta, por tanto, a la funcin
de muchos msculos. Por su cara in-
ferior los msculos perineales estn re-
vestidos por la fascia superficial del pe-
rineo la cual se une por detrs al borde
posterior del msculo transverso pro-
fundo, lateralmente a las ramas del is-
quion y. del pubis, mientras que por
delante se extiende hasta la fascia ab-
dominal superficial (v. pg. 308). Cier-
tos procesos patolgicos pueden pro-
pagarse, por encima y por debajo de
esta fascia, desde el perineo hasta la
parte inferior del abdomen.
Funcin de soporte del suelo pl-
vico. En los cuadrpedos el suelo de
la pelvis se sita verticalmente con res-
pecto al eje mayor del cuerpo del ani-
mal y la pared abdominal soporta las
vsceras. En contraste, las vsceras hu-
manas descansan sobre el suelo de la
pelvis debido a la posicin erecta del
hombre. Los siguientes factores incre-
mentan la sobrecarga del suelo plvi-
ca: la elevacin de la presin intrab-
dominal al toser o al realizar esfuerzos,
como en la defecacin; la relajacin
y la debilidad de la pared abdominal
y la disminucin del efecto succio-
nante de los pulmones en la edad
avanzada. Los mecanismos de cierre de
la pelvis deben soportar todas estas
presiones y al mismo tiempo permi-
tir que se abran las aperturas plvicas
cuando sea necesario. Hay por tanto
cierto riesgo de que las vsceras de la
pelvis se evaginen a travs de los ori-
ficios de la misma, producindose el
prolapso de ciertos rganos como el
tero y el recto, lo cual ocurre cuan-
do el suelo plvico y los msculos que
lo componen no realizan eficazmen-
te su funcin.
Ligamento sacrotuberoso (ABI2); ner-
vios labiales posteriores ( AH ); arte-
ria del bulbo vestibular (AI4); orificio
de la vagina (ABI5); orificio de la ure-
tra (ABI6); glndula vestibular mayor
(ABI7); arteria perineal (AI8); acet-
bulo (ABI9); tendn del obturador in-
terno (AB20); nervio pudendo (A21);
arterias pudenda interna (A22) y rec-
tal inferior (A23); nervios rectales in-
feriores (A24); tendn del msculo pi-
ramidal (A25); glteo mayor (A26);
ligamento transverso del perineo
(B27); ano (B28); ligamento anococ-
cgeo (B29). (Para las ramas de la ar-
teria pudenda interna v. pg. 71 .para
las del nervio pudendo y volumen 3).
17
27
16

""rr."""",,,,--10
Capa superficial
de msculos del
suelo plvico
y perineo femenino,
visto desde abajo
Capa muscular
profunda
312 Espacios plvicos
Espacios plvicos 313
B Plano de la seccin
representada en e
Espacios conJuntivos
de la pelVIS femenina
A Seccin sagital
e Seccin frontal inclinada
10 13 12
D, E Secciones parasagitales
del espacio subperitoneal
17 23 18
sa a los lados de las mismas, constitu-
yendo el paracistio (vejiga), parametrio
(tero), paracolpio (vagina) y paraproc-
tia (recto). Los espacios que quedan
entre estas lminas conectivas porta-
vasos, las vsceras y la pared plvica
estn rellenos de tejido conectivo laxo.
A su vez, las vsceras estn rodeadas
por un tejido conjuntivo denso, que
constituye las fascias viscerales. Estas
fascias se fusionan con la fascia supe-
rior del diafragma plvico (ACDlO) (v.
pg. 308) en la parte media del espa-
cio subperitoneal (hiato de los eleva-
dores). Los ligamentos pubovesicales
son bandas de refuerzo que unen la ve-
jiga urinaria a la snfisis pbica. Por
arriba de ellos, se sita la apertura del
canal obturador, a travs del cual los
vasos y nervios obturadores abando-
nan la pelvis menor. La fascia plvica
parietal forma arcos de tejido conec-
tivo alrededor de los orificios sacros
anteriores y cubre al msculo pirami-
dal (DEll). Este msculo abandona la
pelvis a travs del agujero isquitico
mayor; dejando por encima y por de-
bajo del mismo los agujeros conoci-
dos como supra e infrapiriforme. El
espacio subperitoneal contiene liga-
mentos para la fijacin de las vsceras
a la pelvis menor (retincula, v. pg.
296). En este espacio tiene lugar el cru-
ce entre el urter (DI2) y la arteria ute-
rina (Dl3) y tambin se dividen en l
los vasos ilacos internos y da sus ra-
mas el plexo sacro.
Fijacin del ligamento cardinal a las
paredes laterales de la pelvis (Cl4); ta-
biques vsico y uretrovaginal (Al5);
tabique rectovaginal (Al6); msculos
obturadores externo (CDEl7) e inter-
no (CDEl8); fosa isquiorrectal (Cl9);
msculo transverso profundo del pe-
rineo (C20); espacio perineal superfi-
cial (C2l)(v. pg. 314); ligamento ov-
rico (D22); rama inferior del pubis
(DE23)
Espacios de la pelvis menor
Existen tres espacios en la pelvis me-
nor. El superior es el espacio perito-
neal. El segundo, est situado entre el
peritoneo y el suelo de la pelvis, por
lo que se denomina espacio subperi-
toneal. Contiene abundante tejido
conjuntivo y est separado por el ele-
vador del ano de la fosa isquiorrectal.
Esta ltima, tambin rellena de tejido
conectivo y situada por debajo del
suelo plvico, constituye el tercer es-
pacio.
Espacio peritoneaI femenino. El
peritoneo de la pared abdominal an-
terior (ACEl) se extiende sobre la
superficie de la vejiga y se refleja so-
bre el tero, dejando entre ambos r-
ganos el fondo de saco vesicouterino
(ADE2). Hacia atrs, recubre el tero
y el fondo de saco posterior de la va-
gina, reflejndose hacia el recto para
constituir el fondo de saco rectoute-
rina o de DOUGLAS (ADE3), que es el
punto ms bajo de la cavidad perito-
neal y desciende hasta el nivel del plie-
gue de KOHLRAUSCH (v. pg. 230). La
entrada al fondo de saco de DOUGLAS
est limitada lateralmente por los plie-
gues rectouterinos, en cuyo interior
discurren los msculos del mismo
nombre (v. pg. 296). Otro pliegue de
peritoneo, el ligamento ancho (E4), se
extiende desde el tero a la pared la-
teral de la pelvis, envolviendo por arri-
ba la trompa de FALOPIO (DE5) (meso-
salpinx) y emitiendo una prolongacin
hacia el borde anterior del ovario (E6)
(mesoovario). El ligamento ancho est
situado en posicin transversa e incli-
nado hacia delante, de modo que se
forma una bolsa peritoneal a cada lado
de la vejiga, por delante del mismo.
Espacio subperitoneaI femenino.
El espacio subperitoneal (CDE7) es
una prolongacin del retroperitoneal
y se extiende desde el sacro (DE9) has-
ta la snfisis, donde se denomina es-
pacio retropbico (AD8). El tejido
conjuntivo que rodea a los vasos y ner-
vios que van a las vsceras se conden-
314 Espacios plvicos
Espacios plvicos 315
Espacio isquiorrectal masculino y
femenino. El espacio de tejido conec-
tivo situado por debajo del suelo pl-
vico est dividido por los msculos
elevador y esfnter externo del ano en
fosas isquiorrectales derecha e izquier-
da (CDI), rellenas de tejido adiposo.
Esta grasa forma una almohadilla m-
vil, que es desplazada hacia abajo y ha-
cia los lados durante la defecacin y
el parto. La pared medial de cada fosa
est formada por la cara inferior del
elevador del ano (CD2) y por el esfn-
ter externo del mismo (D3), ambos re-
vestidos por la fascia inferior del dia-
fragma plvico (v. pg. 308). La pared
lateral de la fosa isquiorrectal est for-
mada por la porcin inferior del ob-
turador interno, cubierto por su fascia
y rodeado por el marco seo delimi-
tado por la rama y la tuberosidad del
isquion. El techo excavado de la fosa,
est formado por el origen del eleva-
dor del ano. Hacia delante se encuen-
tra un espacio angular (CI), que est
limitado medialmente por dicho ms-
culo y en su base por el diafragma uro-
genital (C4) (prolongacin anterior de
la fosa isquiorrectal). El canal puden-
do o COnduCIO de ALcocK (D5a) est
situado dentro de la fascia del obtura-
dor interno (CD5), a nivel del isquion
y por l discurren los vasos y nervios
pudendos, que tienen un trayecto bas-
tante complicado: Abandonan el espa-
cio subperitoneal por el agujero infra-
piriforme, rodean la espina citica y el
ligamento sacroespinal y vuelven a la
pelvis por el orificio isquitico menor,
recorriendo la fosa isquiorrectal, en el
interior del conduclO de ALCOCK, has-
ta la snfisis del pubis. (Para ms deta-
lles de su trayeclO v. pgs. 308 y 310).
Espacio perineal superficial, situado
por debajo del msculo transverso
profundo del perineo (C6); fascia pe-
rineal superficial (C7).
Espacio peritoneal en el varn. El
perilOneo reviste la vejiga urinaria y
forma un fondo de saco rectovesical
(AS) por detrs de la misma, que es el
punto ms bajo de la cavidad perito-
neal masculina. Este fondo de saco al-
canza la parte alta de las vesculas se-
minales y desciende hasta el nivel del
pliegue rectal dc KOHLRAUSCII (v. pgi-
na 230), lateralmente se encuentra li-
mitado por los pliegues vesicorrecta-
les, en los que se sitan los msculos
del mismo nombre.
En casos excepcionales el fondo de
saco reclOvesical puede extenderse ha-
cia abajo, por detrs de las vesculas
seminales, hasta alcanzar la prstata.
Por fuera de las vsceras de la pelvis
menor el peritoneo es ligeramente le-
vantado por el conduclO deferente,
que discurre por debajo de l.
Espacio subperitoneal en el varn.
Se extiende desde la snfisis, donde
forma el espacio retropbico (A9) has-
ta el espacio retroperitoneal (Al O), si-
tuado por delante del sacro. Como su-
ceda en la mujer, el tejido conectivo
denso que rodea a los vasos, a ambos
lados de las vsceras, se denomina pa-
racistio (Cn) (vejiga) y paraproctio
(DI2) (recIO) (v. pg. 312). En el espa-
cio subperitoneal se alojan tambin las
vesculas seminales, la prstata y los
ligamentos puboprostticos, que la
amarran firmemente al hueso pbico;
adems, el urter cruza por debajo del
conducto deferente y los msculos
reclOvesicales ocupan los pliegues del
mismo nombre. En los espacios que
quedan entre las estructuras anterio-
res se encuentra tejido conectivo laxo.
Tabiques reclOvesical y reclOprostti-
ca (AH); msculo obturador externo
(CI4).
Venas de la pelvis menor. El espa-
cio de tejido conectivo subperitoneal
contiene, en ambos sexos, un abun-
dante plexo venoso, que se sita alre-
dedor de las vsceras plvicas. Las ve-
nas drenan fundamentalmente a la
ilaca interna (EI5), pero conectan con
la porta a travs de la rectal superior
(EI6), con las venas de la pared abdo-
minal por la epigstrica inferior (EI7)
y con el plexo venoso vertebral. Vena
pudenda interna (EI9); msculo ele-
vador del ano (E20).
A Seccin sagital
c. O Secciones oblicuas
en el plano frontal
17
E Venas de la pelvis
Espacios conjuntivos
en el varn
16
316 Embarazo
Embarazo 317
Embarazo
El vulo debe ser fertilizado dentro de
las 6-12 horas tras su erupcin del
folculo, pues en caso contrario dege-
nera. La fecundacin tiene lugar habi-
tualmente en la ampolla de la trompa
uterina. Tras 4-5 das el embrin alcan-
za el tero y durante este perodo for-
ma un acmulo central de clulas, que
constituye el embrioblasto o esbozo
embrionario y una envoltura celular,
denominada trofoblasto. El embrin
penetra en la mucosa del tero (ABI)
con ayuda de enzimas, pudiendo im-
plantarse en la pared posterior (D2) o
anterior (D3) del mismo.
El trofoblasto, que dar lugar al corion
(ABC4) y posteriormente a la placen-
ta, forma vellosidades al avanzar la ges-
tacin, de las que slo continan cre-
ciendo las basales, para constituir el
componente embrionario de la pla-
centa (C4). Estas vellosidades se fusio-
nan con la parte basal del endometrio
llamada decidua, que constituye el
componente materno de la placenta
(CS). La placenta es un rgano dis-
coide que est unido al embrin por
el cordn umbilical y que permite
el intercambio de gases y metabolitos
entre las circulaciones materna y em-
brionaria. Los espacios internos de la
placenta madura contienen unas 100
vellosidades, muy ramificadas, por
centmetro cuadrado y si sumramos
la superficie de todas ellas obtendra-
mos un rea total de 7 m". Una vez
que el embrin, revestido de sus cu-
biertas, se ha fijado firmemente a la
pared uterina es posible distinguir las
deciduas basal, capsular y parietal. Ca-
vidad uterina (ABC6), musculatura
uterina (ABC7). En la fase de embrio-
blasto se forman unas cavidades por
encima y por debajo del embrin de-
nominadas sacos amnitico y vitelino.
El saco vitelino (CS) degenera que-
dando reducido a una vescula mien-
tras que el amnitico (BC9) crece con
el embrin (ABIO), el cual se denomi-
na feto (CIO) a partir del tercer mes,
por lo que llega a haber l litro de
lquido amnitico al final del emba-
razo.
Hormonas. El trofoblasto forma las
gonadotrofinas corinicas, que com-
pensan la desaparicin de la LH hipo-
fisaria al final del ciclo menstrual y ase-
guran el mantenimiento del cuerpo
lteo y de la mucosa endometrial. La
menstruacin cesa una vez que co-
mienza el embarazo. El cuerpo lteo
del embarazo mantiene el trofismo
uterino hasta el 5.0 mes, cuando las
hormonas placentarias le sustituyen y
ste degenera.
Observaciones clnicas. Los embarazos
ectpicos extratubricos, que pueden
aparecer en diversos puntos de la ca-
vidad abdominal (DIl) incluido el
ovario (DI2), demuestran que los es-
permatozoides pueden emigrar hasta
el interior de la misma para fertilizar
al vulo. Una mala implantacin pue-
de erosionar los vasos maternos y cau-
sar peligrosas hemorragias. Implanta-
cin tubrica (DI3). La implantacin
del vulo fecundado en el istmo del
tero (DI4) da lugar a la placenta pre-
via, es decir, la placenta que se dispo-
ne por delante del feto en el canal del
parto.
Crecimiento en longitud del embrin
y del feto, expresada por la distancia
en centmetros vrtex-cccix en los
dos primeros meses lunares y por la
distancia vrtex-taln en los meses res-
tantes;
1 mes 0,8 6 mes 30
2 mes 3 7 mes 35
3 mes 7 8 mes 40
4 mes 16 9 mes 45
5 mes 25 10 mes 50
Esta distancia se calcula a partir del 5.0
mes multiplicando por 5 el nmero
del mes (el 4.0 mes se multiplica por 4).
o Lugares de implantacin
normal y ectpica
Embarazo
6 4 9 8 7
e
A 3 semanas B 5 semanas e 8 semanas
E Posicin del tero a lo largo del embarazo
(1 a 10 meses lunares) (segn Eufingerl
318 Embarazo Parto 319
Parto
El parto se desencadena por una ca-
da en los niveles sanguneos de las
hormonas lutenicas y un aumento de
las foliculares, con lo que el msculo
uterino se sensibiliza a la oxitocina (v.
pg. 154) Ycomienza a contraerse pe-
ridicamente (dolores del parto).
El feto se dispone para el parto con el
cuerpo incurvado y sus piernas y bra-
zos cruzados. Como la cabeza fetal po-
see un dimetro mayor que cualquier
otra parte del cuerpo, una vez que sta
atraviesa el canal del parto el resto pasa
fcilmente. tero (Al); placenta (A2)
(el cordn umbilical no es visible por
estar colocado tras el cuerpo fetal); ori-
ficios del crvix uterino interno (A3)
Y externo (A4); vejiga urinaria (A5);
recto (A6); vagina (A7).
Mecanismo del parto
Parto en presentacin de occipucio. En
las primparas, la cabeza del feto des-
ciende al final del embarazo hacia la
entrada de la pelvis, mientras que en
las multparas slo alcanza la pelvis al
comenzar las contracciones uterinas.
El canal del parto est formado por
partes duras (la pelvis sea) y por par-
tes blandas, constituidas por el crvix
uterino, la vagina y el suelo de la pel-
vis. En la pelvis femenina normal la en-
trada o estrecho superior, es decir, la
transicin entre las pelvis mayor y me-
nor, est marcada por la lnea termi-
nal (B8) (v. volumen 1) y tiene forma
de valo con su dimetro mayor trans-
verso. La salida o estrecho inferior,
comprendida entre la snfisis (C9), las
tuberosidades isquiticas (BIO) y el
cccix que est desplazado hacia atrs
(Cll) (v. volumen 1), es tambin ova-
lada, pero con su eje mayor dirigido
longitudinalmente. El dimetro mayor
de la cabeza fetal, que es el sagital, tie-
ne que ajustarse a los dimetros ma-
yores de estos valos, de modo que
para atravesarlos tiene que realizar un
giro de 90. Por otra parte la cabeza
tiene que seguir la lnea gua o eje del
canal del parto (CI2), que es cncavo
hacia delante. Por esta razn la cabe-
za, que estaba inicialmente flexionada,
se extiende antes de pasar bajo la sn-
fisis del pubis (C9).
Una vez que ha pasado la cabeza, los
hombros penetran en la pelvis con su
dimetro mayor en posicin transversa
y la abandonan, tras haber realizado
un giro, con este dimetro en posicin
sagital. Esto implica que la cabeza, que
para entonces ya ha salido al exterior,
se ve obligada a girar 90 en direccin
opuesta al giro que realiz al atravesar
el canal del parto. En este momento el
obstetra puede sujetar la cabeza y des-
cenderla y elevarla alternativamente
para facilitar la salida de los hombros.
(Para las fases de dilatacin y expulsin
ver pgs. 320 y 322).
A Seccin del tero
mostrando el feto dispuesto
para el parto 1
2
Parto
B
La pelvis sea
y la cabeza fetal
durante el parto
Isegn Bumm:
12
11
e Desplazamiento de la cabeza fetal por el canal del parto (segn Bumml
320 Embarazo
Parto 321
Msculos del suelo de la pelvis
durante el parto
5
,
I
D Al final de la fase
de dilatacin

'
B En la mUjer e
,
I ,
A En la mujer no embarazada
lo que su dilatacin es fundamental-
mente pasiva. No obstante, el despla-
zamiento de lquido fuera de los teji-
dos y de los vasos, junto con cambios
en la disposicin de su musculatura
circular y del tejido conectivo que la
rodea, pueden tambin jugar un papel
en su dilatacin. Fondo de saco rec-
touterino (AB7); fondo de saco (fr-
nix) posterior de la vagina (ABCDE8).
El suelo de la pelvis, que se ha ablan-
dado durante el embarazo por edema-
tizacin, es dilatado pasivamente por
el paso de la cabeza fetal a travs del
canal del parto. La distensin consi-
guiente produce un cambio en la dis-
posicin de los fascculos musculares,
afectando particularmente al elevador
del ano (F9). En condiciones norma-
les este msculo limita el hiato geni-
tal, mediante los pilares del elevador,
pero durante el parto es impulsado ha-
cia abajo y girado unos 90, de forma
que su cara superior se adapta a la pa-
red del canal del parto. De modo si-
milar, se altera la posicin del transver-
so profundo del perineo (FIO) y de los
msculos bulboesponjosos (FU), que
se separ.an para formar un anillo. Todo
ello crea una considerable presin so-
bre el centro tendinoso del perineo
(H2) y para evitar el peligro de un des-
garro muscular el obstetra la contra-
rresta presionando con dos dedos con-
tra el mismo. Si la tensin es muy
marcada se previene el riesgo de des-
garro mediante una incisin oblicua en
el perineo (episiolOma). Tras el par-
to, las estructuras del suelo de la pel-
vis vuelven a su forma y posicin ori-
ginales. Cabeza fetal (F2); msculo
esfnter externo del ano (F13).
Fase de dilatacin del parto. El par-
lO se realiza en dos fases: la inicial o
de dilatacin y la final o de expulsin.
Durante la primera, e! crvix uterino,
vagina y suelo de la pelvis se prepa-
ran para constituir la porcin blanda
de! canal del parto. En esta fase co-
mienza el trabajo del parto, mediante
contracciones involuntarias de la mus-
culatura uterina que ocurren inicial-
mente a intervalos largos. Por accin
de las contracciones la bolsa de las
aguas (CI), constituida por las mem-
branas fetales y el lquido amnitico,
hace protrusin por delante de la ca-
beza fetal (BCD2) y la precede por el
canal del parto produciendo una dila-
tacin de las partes blandas, que se han
infiltrado de lquido durante el emba-
raz0. Hacia el final del perodo de di-
laracin las membranas se rompen y
el lquido amnitico sale al exterior, al
tiempo que las contracciones del parto
se suceden a intervalos cada vez ms
cortos. Estos hechos marcan el co-
mienzo del perodo de expulsin.
En la dilatacin del cuello del tero in-
tervienen factores activos y pasivos. El
crvix se abre pasivamente por la com-
presin que ejerce la cabeza fetal so-
bre el plexo venoso y las glndulas cer-
vicales, que estn muy hipertrofiadas
(B4) y cuyo contenido es expulsado
al exterior (compreselas con (A4) en
el tero de una mujer no embarazada).
La dilatacin activa es debida, entre
otros factores, a la traccin de los fas-
cculos musculares que, procedentes
del tero o de la vagina, terminan en
el crvix, cuya contraccin trae como
consecuencia la dislocacin de las
fibras circulares de la musculatura cer-
vical. Por otra parte, el tejido conjun-
tivo del parametrio proporciona espa-
cio suficiente para la dilatacin. En la
primpara, el crvix se dilata progre-
sivamente desde el orificio interno
(CDE5) hacia el externo (BCDE6),
pero en la multpara el externo se abre
precozmente.
La vagina tiene una luz considerable-
mente ms ancha que el crvix, por
322 Parto Parto 323
Fase de expulsin. Esta fase comien-
za cuando el orificio externo del cr-
vix se ha abierto. Las contracciones
musculares se hacen ms fuertes y se
suceden a intervalos ms cortos. La
madre ayuda a la expulsin del feto
contrayendo la musculatura abdomi-
nal al ritmo de esras contracciones. En
la fase de expulsin, la musculatura
uterina se acorra intensamente y las fi-
bras se retraen, por encima del feto,
hacia el fundus del tero. Esta muscu-
latura tiene su punto de fijacin en el
anclaje del crvix y en los ligamentos
redondos (Al). Trompa uterina (A2);
uretra (B3); vulva (B4); ano (B5); ori-
ficios cervicales externo (B6) e inter-
no (B7); placenta (B8).
A la salida de la cabeza sigue, en rpi-
da secuencia, la del hombro anterior
y la del posterior y luego el resto del
cuerpo. El cordn que co-
necra al recin nacido con la placenta
an no expulsada, es entonces ligado
y seccionado. El CO, que se ha acu-
mulado en la sangre del neonato acti-
va el centro respiratorio de su cerebro,
el cual desencadena la respiracin que
se inicia con el primer llanto. Simul-
tneamente la circulacin feral se trans-
forma en posrnaral (v. pg. 324). El
obstetra debe comprobar ahora los sig-
nos de madurez del recin nacido: lon-
gitud corporal no menor de 48 cm,
peso de al menos 2500 g, buen turgor
cutneo, vello de la cabeza de 2 cm de
largo, uas que cubren las puntas de
los dedos, descenso completo de los
testculos al escroto, labios mayores
cubriendo a los menores, etc. Es tam-
bin importante comprobar que no
existen malformaciones, por ejemplo
paladar hendido, atresia rectal, etc.
Expulsin de la placenta. Tras el
parto el tero se retrae hasta una lon-
gitud de 15 cm, quedando el fundus
a nivel umbilical. Entonces la placen-
ta se desprende de la pared uterina y
se desplaza al segmento inferior del
tero. Mediante la contraccin de la
prensa abdominal por parte de la ma-
dre y la ayuda manual del obstetra, es
expulsada unos minutos despus del
nacimiento del nio. La hemorragia
que se produce tras su desprendimien-
to es controlada por la contraccin del
tero, pero si la hemostasia es incom-
pleta, por ejemplo a causa de que un
segmento placentario ha quedado ad-
herido a la pared uterina o por una ato-
na generalizada del tero, la hemorra-
gia puede acabar con la vida de la
madre. Por ello, el obstetra debe com-
probar que se ha expulsado comple-
tamente toda la parte materna de la
placenta. Las membranas fetales, des-
garradas por la ruptura de la bolsa am-
nitica, cuelgan de la placenta al ser
expulsada.
Procesos de involucin. La involu-
cin del tero y la restitucin de su es-
tructura normal tiene lugar durante el
perodo siguiente al parto conocido
como puerperio. La musculatura pe-
rineal se retrae a su posicin original
en unas horas. El tamao del tero se
reduce rpidamente a travs de cam-
bios degenerativos. En slo 10 das el
fundus desciende a nivel de la snfisis
del pubis, el lugar de implantacin de
la placenra en el endometrio se recu-
bre de epitelio y el orificio interno del
crvix se cierra. Hasra este momento
se produce la expulsin de susrancias
endometriales, denominadas loquios,
que al principio son sanguinolentas y
despus se van haciendo ms plidas
hasra alcanzar un aspecto seroso. El or-
ganismo moviliza sus mecanismos de
defensa locales y generales como pro-
teccin contra las infecciones puerpe-
rales. Los vasos del tero engruesan
sus paredes y se adaptan a un reque-
rimiento ms reducido de flujo sangu-
neo y en parte desaparecen.
Tamao del tero. En rojo inmedia-
tamente tras el parto; en azul a los cin-
co das y en negro a los doce das.
A tero en la lase de expulsin
B
Seccin a travs del canal
del parto durante la fase
de expulsin Isegn Bumml
e Involucin del tero
tras el parto (segn Bumml
324 Circulacin fetal
Circulacin fetal 325
Placenta. El feto recibe oxgeno, nu-
trientes, etc., de la sangre materna, a
la cual enva CO, y productos de de-
secho de su metabolismo. Algunas
protenas, como las inmunoglobulinas
y la insulina, tambin pueden ser in-
tercambiadas entre el feto y la madre.
Todos estos materiales se intercambian
a travs de la placenta (Al), cuyas ve-
llosidades, con una superficie total de
unos 7 m', flotan en unas pequeas
cmaras en forma de olla rellenas de
sangre materna. Los gases y los solu-
tos deben atravesar las capas epitelia-
les del sincitio y citotrofoblasto, el te-
jido conectivo y las paredes de los
capilares de la vellosidad. El conjun-
to de todos estos elementos forma la
barrera placentaria, que impide la mez-
cla de la sangre materna con la fetal,
aunque en circunstancias especiales
puede pasar sangre fetal hacia la cir-
culacin materna. La madre y el feto
pueden tener diferentes grupos san
guneos.
Circulacin fetal. La sangre fetal, que
se ha oxigenado en la placenta, fluye
por la vena umbilical (A2), situada por
debajo del hgado. Aunque una peque-
a cantidad de sangre pasa a travs del
hgado, la mayor parte evita este rga-
no y fluye a travs del conducto ve-
noso de ARANCIO (A3) hacia la vena
cava inferior (A4), donde se mezcla
con la sangre venosa pobremente oxi-
genada, que viene por la porcin in-
ferior de esta vena (A5). En el atrio
derecho la sangre es dirigida por la vl-
vula de la cava inferior hacia el tabi-
que interarterial pasando por el agu-
jero oval (A6) hacia el atrio izquierdo,
desde donde se dirige, a travs del ven-
trculo izquierdo, hacia la aorta (A7),
para ser distribuida por el cuerpo fe-
tal y retornar a la placenta a travs de
las dos arterias umbilicales (A8). De la
cabeza y de las extremidades superio-
res retorna sangre venosa, pobre en
oxgeno, a travs de la cava superior
(A9) al atrio derecho, donde se entre-
cruza con la que viene de la cava infe-
rior, para alcanzar el ventrculo dere-
cho. Desde este ventrculo la sangre
fluye por el tronco de la arteria pul-
monar (AIO) y, a travs del cortocir-
cuito formado por el conducto arte-
rioso de ROTAL (Al!), desagua en la
aorta, incorporndose a la circulacin
perifrica. Los pulmones tienen una
irrigacin muy pequea.
Arterias pulmonares (ABI2); venas
pulmonares (AH); arterias vesicales
superiores (ABI4).
Cambios circulatorios tras el par-
to (comprense A y B). El cambio de
la circulacin fetal a la posnatal tiene
lugar despus del parto. La presin
sangunea en la aorta aumenta por la
obliteracin de los vasos umbilicales
(ABI5), la cual se produce por la con-
traccin de la pared vascular y por la
ligadura del cordn umbilical. La pre-
sin parcial de CO, en la sangre del
recin nacido aumenta y estimula el
centro respiratorio troncoenceflico.
Con la aparicin de la respiracin, tras
el primer llanto, los pulmones se ex-
panden y la resistencia en la circula-
cin pulmonar disminuye: El gradiente
de presin cambia la direccin del flu-
jo sanguneo que pasa por el conduc-
to arterioso y el circuito menor se lle-
na de sangre. El retorno sanguneo
desde los pulmones incrementa la pre-
sin de la aurcula izquierda y produ-
ce el cierre mecnico del foramen
oval, adhiriendo su vlvula (falx sep-
ti) al tabique interatrial.
El cierre de los conductos arterial y ve-
noso se produce fundamentalmente
por la contraccin de la musculatura
de sus paredes. La vena umbilical (A2)
se transforma en el ligamento redon-
do del hgado (B2), el conducto veno-
so da lugar al ligamento venoso hep-
tico (B3), el conducto arterioso al
ligamento arterioso (B11) y las arterias
umbilicales (A8) obliteradas forman
los ligamentos umbilicales mediales
(B8)
Venas cavas inferior (B4, 5) Ysuperior (B9);
aorta (B7); tronco pulmonar (BIO).
Cambios posnatales
en la circulacin fetal
A Circulacin fetal
326 Glndulas mamarias
Glndula mamaria 327
La mama es, en realidad una estruc-
tura cutnea, pero tiene una estrecha
conexin funcional con los rganos
genitales, por lo que se describe con-
juntamente con stos.
La glndula mamaria del recin naci-
do est, en ambos sexos, todava bajo
la influencia de las hormonas mater-
nas y es por lo tanto relativamente
grande durante las tres primeras sema-
nas, pudiendo descargar unas pocas
gotas de secrecin (leche de brujas).
La glndula crece muy lentamente du-
rante la niez, pero con la llegada de
la pubertad el desarrollo de la mama
femenina se acelera, presentndose en
una primera fase como una mama
aplanada y rudimentaria, que adopta
su tpica forma posteriormente, al de-
positarse grasa en ella. La glndula cre-
ce considerablemente durante el em-
barazo y empieza a secretar leche hacia
el final del mismo. Tras la lactancia, la
glndula sufre una regresin espont-
nea, incrementndose la formacin de
tejido conectivo.
La mama, femenina adulta tiene el as-
pecto de un hemisferio ligeramente
deformado, aunque puede presentar
variaciones en casquete, en cono, etc.,
dependiendo frecuentemente de la
raza. La mama se extiende vertical-
mente desde la 3." a la 7." costilla y ho-
rizontalmente entre el esternn y la
axila. Ambas mamas pueden despla-
zarse sobre la pared torcica, deslizn-
dose sobre la fascia pectoral (D) y son
aproximadamente simtricas en su po-
sicin y aspecto. Es frecuente que una
prolongacin de la glndula se extien-
da lateralmente, sobre el borde del
pectoral mayor, hacia la axila (C). El
surco existente entre ambas mamas se
denomina seno mamario. El pezn o
papila A sobresale unos 10-12 mm y
est situado en el centro de la mama,
apuntando un poco hacia arriba y ha-
cia afuera. Los conductos galactforos
se abren en su superficie a travs de
10-20 pequeos orificios. Si el pezn
es plano o est retrado el recin naci-
do no puede mamar adecuadamente.
La piel de la papila y su rea circun-
dante, la areola, tiene normalmente
una mayor pigmentacin que la piel
adyacente, lo cual est ms acentuado
en las mujeres que han parido. Slo la
punta del pezn est libre de pigmen-
to. En la periferia de la areola apare-
cen 10-15 tubrculos de MONTGOMERY
colocados circularmente, que contie-
nen glndulas apocrinas, ecrinas y se-
bceas que incrementan su secrecin
durante la lactancia.
Variaciones. La presencia de glndulas ma-
marias supernumerarias (accesorias), ms O
menos bien desarrolladas, se conoce como
hipermastia. Si slo existen pezones acce-
sorios se habla de hiper o politelia. Las gln-
dulas mamarias accesorias tambin sufren
los cambios correspondientes a la pubertad
y al embarazo. Sus posiciones ms habitua-
les se muestran en E.
Observaciones clnicas. Cambios en la
movilidad o marcada asimetra de las
mamas o de la posicin de los pezo-
nes pueden ser causados por enferme-
dades de la mama (por ejemplo, cn-
cer) o del aparato locomotor. En la
figura e se indica la frecuencia relati-
va del cncer de mama en cada cua-
drante de la misma.
Mama masculina. La estructura b-
sica de la glndula mamaria masculi-
na se corresponde, en principio, con
la femenina, pero permanece relativa-
mente hipodesarrollada. La glndula
tiene slo 1,5 cm de ancho y 0,5 cm
de espesor, aunque puede desarrollar-
se por la administracin de hormo-
nas sexuales femeninas y, durante la
pubertad, puede mostrar transitoria-
mente un crecimiento ms intenso (gi-
necomastia). En el hombre pueden
tambin existir rudimentos de glndu-
las supernumerarias.
A Pezn y areola
~
'i
e Prolongacin axilar de la mama
e incidencia del cncer mamario
(segn Baileyl
E Localizacin de mamas
supernumerarias
D Movilidad de la mama
328 Glndula mamaria
Glndula mamaria 329
B Histologa de la glnduld rnal1larra, en reposo (rzqurerdal
y durante la lactaclfl (derechal
Estructura fina
y funcin de la mama femenina
Porciones glandular y adiposa de
la mama. El tamao de la primera
(Al) vara menos que el tamao total
de la mama, ya que este ltimo est de-
terminado por el tejido adiposo (A2).
La porcin glandular, compuesta por
lO-20 lbulos cnicos, se sita por de-
lante de la fascia pectoral (A3) y es ms
gruesa hacia las partes lateral e inferior.
Bandas de tejido conectivo (rctincu-
los) subdividen el tejido graso en c-
maras, que se extienden entre la piel
y la fascia pectoral. La firmeza de la
mama depende de su tejido conecti-
vo y del grado de llenado de estas c-
maras. Pectoral mayor (A4).
Glndula mamaria madura no lac-
tante. Cada lbulo presenta un con-
ducto galactforo (AB5), un tubo epi-
telial con varias ramificaciones y es-
trecha luz, que en algunos segmentos
no existe. Sus ramas (ABI) estn sepa-
radas por tejido conectivo (B6) y en-
grosadas en su extremo distal a modo
de yemas. Por debajo del pezn cada
conducto galactforo se ensancha,
dando lugar a una ampolla fusiforme
de 1-2 mm, el seno galactforo (A7),
que en la base de la papila se contina
con un conducto excretor. Durante el
ciclo menstrual, tras la ovulacin, la
mama aumenta su tamao entre 15-
45 cm
3
debido a la proliferacin de
sus conductos g:ll:lctforos. El tama-
o mximo se alcanza antes de la
menstruacin y vuelve a la norm:llidad
hacia el 7 da del ciclo.
Glndula mamaria lactante. Duran-
te el embarazo, los conductos galac-
tforos proliferan, hay menos tejido
conectivo y la mama se hincha y se
reblandece. En el 5. mes, las yemas
terminales de los conductos galact-
foros se transforman en alveolos y hay
un incremento en la vascularizacin.
En el 9 mes, empieza a formarse un
calostro amarillento con gotitas de gra-
sa y detritus celulares. La produccin
de leche comienza unos tres das tras
el parto. Los glbulos de grasa de la
leche son producidos por secrecin
apocrina, estn rodeados por una
membrana proteica y tienen un dime-
tro de 2-5 micras. Su acumulacin cau-
sa la expansin de los alveolos (B8)
hasta un dimetro de 1,2 mm. Las am-
pollas o senos galactforos tambin se
dilatan hasta unos S-S mm. Las pare-
des de los alvolos y de los conduc-
tos galactforos estn rodeados por fi-
bras musculares lisas mioepiteliales,
que ayudan a su vaciamiento.
Regresin espontnea. El destete
produce una acumulacin de leche,
que conduce a la distensin y a la rup-
tura de los alveolos, lo que causa la
aparicin de fagocitos en el tejido, dis-
minuyendo la produccin de leche. El
tejido glandular sufre atrofia parcial.
La papila o pezn. Por debajo del pe-
zn y de su areola existe un sistema de
fascculos musculares lisos (A9), cir-
culares y radiales, que estn fijados a
la piel, a los conductos galactforos y
a las venas por medio de fibras elsti-
cas. Estos fascculos producen la erec-
cin del pezn mediante la contrac-
cin de la areola y la dilatacin de las
venas y de los conductos galactforos.
Al succionar, el nio vaca de leche las
ampollas, las cuales se rellenan de nue-
vo antes de la siguiente succin.
Mamograma. Es la demostracin de los
conductos de la mama en una radiografa,
tras la inyeccin de un contraste C.
Acciones hormonales. Los estrgenos
provocan el crecimiento del sistema galac-
tforo tubular y lo preparan para la accin
de la progestcrona, la cual induce el desa-
rrollo de los alveolos. Los estrgenos y la
progesterona, maternos y placentarios, in-
hiben la secrecin de leche, pero lras la ca-
da de sus niveles sanguneos al final del em-
barazo acta la prolactina, que estimula
dicha secrecin. La expulsin de la leche
es controlada por la oxitocina que induce
la contraccin de las clulas mioepiteliales
de la glndula. La liberacin de prolacUna
y oxitocina se mantiene por la estimulacin
tctil de los pezones (reflcjo neuro-hormo-
nal). Para vascularizacin de la mama, ver
pginas 53, 67, 77 Y 81
e Marnograrna
A Seccin longitudinal
de la mama
4
3
Distribucin de los componentes de la pigmentacin cutnea
en el sujeto vivo (segn Edwards y Duntley}
D Carboxihemoglobina
331 Piel
B Caroteno

A Melanina
C Oxihemoglobina
patas y los eritemas de las enfermeda-
des infecciosas.
Cuando se utilizan vestidos confeccio-
nados con fibras artificiales en una at-
msfera seca, la piel puede cargarse
electrostticamente hasta alcanzar ten-
siones de varios milivoltios.
La piel posee una elasticidad intrnse-
ca y se caracteriza por presentar un
epitelio cornificado, pero su estructura
vara en diferentes lugares de la super-
ficie corporal. Forma pliegues a nivel
de las articulaciones y es ms gruesa
en las reas expuestas a mayor presin
mecnica, como la palma de las ma-
nos, dorso, etc., adelgazndose en los
lugares donde no existe tal exigencia,
Superficie de la piel. La mayor par-
te de la superficie cutnea est dividi-
da en multitud de pequeas reas po-
ligonales, en cuyo centro se abren las
glndulas sudorparas. Los pelos, con
sus glndulas sebceas, se sitan en los
surcos que separan estas reas. Las
glndulas existen slo en al-
gunas regiones del cuerpo. En la piel
de la palma de la mano y de la planta
de los pies aparecen unas crestas pa-
ralelas, separadas por surcos. Las gln-
dulas sudorparas desembocan en las
crestas, pero no existen pelos ni gln-
dulas sebceas u odorferas en estas re-
giones (v. pg. 336).
Coloracin cutnea. El color de la
piel se determina fundamentalmente
por cuatro componentes: un pigmen-
to marrn oscuro denominado mela-
nina (A); el caroteno (B); la oxihemo-
globina (C) contenida en la sangre
arterial y la carboxihemoglobina (D)
de la sangre venosa. La proporcin de
estos componentes cambia segn su
localizacin, lo cual puede deberse en
ocasiones a circunstancias ambienta-
les, como radiaciones solares o alimen-
tacin rica en carotenos, aunque est
condicionada genticamente. Existen
tambin diferencias sexuales y raciales.
330
Piel
La piel o integumento cubre la super-
ficie externa del cuerpo y posee un
rea aproximada de 1,6 m'. Est cons-
tituida por tres capas: epidermis, der-
mis e hipodermis, a las que hay que
aadir los anejos cutneos (glndulas,
uas y pelos). A nivel de los orificios
corporales la piel se contina con las
membranas mucosas. La piel puede ser
considerada como un rgano, que rea-
liza diferentes funciones.
1. Protege el cuerpo contra las agre-
siones mecnicas, qumicas y trmicas
por medio de su epitelio que, con se-
creciones glandulares, proporciona
tambin proteccin contra muchos
microorganismos patgenos.
2. Toma parte en los mecanismos de
defensa del organismo, porque posee
clulas con capacidad inmunolgica.
3. Mantiene la temperatura corporal
por medio de variaciones en el flujo
sanguneo a travs de su superficie y
modificaciones en la secrecin su-
doral.
4. Interviene en la regulacin del
equilibrio hidrosalino protegiendo
contra la desecacin y expulsando
agua y sales minerales por medio del
sudor.
5. Acta como un rgano sensorial
para la percepcin de presin, tempe-
ratura y dolor.
6. Es un rgano de expresin del sis-
tema nervioso autnomo a travs del
rubor, la palidez, la piloereccin, etc.
La piel posee tambin una resistencia
elctrica, que cambia con las situacio-
nes emocionales, las cuales condicio-
nan la secrecin de sus glndulas. En
este fenmeno se basa el llamado de-
tector de mentiras. La piel presenta es-
pecial inters mdico porque es ms
accesible que cualquier otro rgano a
la observacin y en ella se expresan
los sntomas de muchas enfermedades,
por ejemplo la cianosis de los cardi-
332 Piel
Piel 333
Capas de la piel
La piel o integumento consta de tres
capas: epidermis, dermis o corion y te-
jido celular subcutneo o hipodermis.
Las dos primeras constituyen el cutis
yel tejido celular subcutneo, el sub-
cutis. La piel posee estructuras como
pelos, uas y diversas glndulas. La
capa superficial del cutis o epidermis
(ACl), posee un epitelio plano, polies-
tratificado y cornificado, y la dermis
o corion (ACF2), que es una capa de
tejido conectivo, presenta un estrato
papilar donde sus papilas se interdigi-
tan con las de la epidermis y un estra-
to reticular, que proporciona a la piel
su resistencia contra el desgarro. El
subcutis o tela subcutnea (A3) une la
piel y estructuras subyacentes, como
fascias y periostio. Suele contener gra-
sa y a su travs discurren los grandes
vasos y nervios cutneos (v. pg. 336).
Piel glabra: Glndulas sudorparas ecri-
nas (A4); corpsculos laminares de
VATER-PACINI (A5).
Piel pilosa: Pelo (B6); glndulas seb-
ceas (B7); msculos erectores de los
pelos (arrectores pilorum) (B8); gln-
dulas apocrinas odorferas (B9).
Epidermis. Las clulas que se origi-
nan en la capa basal de la epidermis
sufren una transformacin, que termi-
na con su cornificacin al alcanzar los
estratos superficiales del epitelio, de
donde se descaman. La emigracin de
las clulas desde la membrana basal
hasta la superficie tiene lugar en 30
das. En la epidermis se distinguen tres
capas: regenerativa, queratinizada y
cornificada. Las dos primeras contie-
nen otras subcapas. La estratificacin
de la epidermis se aprecia mejor en la
piel sin pelos donde la estratificacin
no suele estar del todo desarrollada.
La capa de regeneracin o estrato ger-
minativo est formada por unas c-
lulas cilndricas, que constituyen el
estrato basal (FlO), y muchas capas
suprayacentes de clulas redondas o
poligonales, que se unen entre s me-
diante desmosomas, por lo que po-
seen un aspecto espinoso (capa o
estrato espinoso) (FU). Entre los des-
mosomas (espinas) quedan abundan-
tes espacios intercelulares. En los ni-
veles inferiores aparecen melano-
citos (FU) y clulas de LANGERHANS
(F12). Los primeros producen el pig-
mento melanina, que es transferido y
depositado en las clulas epiteliales
basales. Hay un melanocito por cada
4-12 de estas clulas. La melanina pro-
tege las clulas de la capa basal, que
estn en constante mitosis, contra la
radiacin ultravioleta. Las clulas de
LANGERHANS (F12) son muy ramifica-
das, pertenecen al sistema inmunita-
rio y poseen capacidad de unirse a
antgenos. En las clulas del estrato
espinoso (F13) existen tonofibrillas
intracelulares que se andan en los des-
mosomas (E). Las mitosis basales pre-
sentan una fluctuacin diurna.
La queratinizacin tiene lugar en los
estratos granular (Fl4) y lcido (Fl5).
Las clulas epiteliales de la delgada
capa granular contienen numerosos
grnulos laminados y basoflicos de
queratohialina, mientras que las clu-
las del estrato lcido, que tambin es
muy delgado, estn llenas de una sus-
tancia acidoflica, la eleidina. Los lpi-
dos de los grnulos laminados, que
son excretados al espacio intercelular,
forman una barrera protectora contra
la prdida de lquido. Los grnulos de
queratohialina y eleidina estn impli-
cados en la queratinizacin. La piel pi-
losa presenta frecuentemente una capa
crnea pobremente queratinizada.
En la capa crnea (Fl6) las clulas epi-
teliales y la sustancia cornificada se
fusionan formando lminas, que se
desprenden como escamas crneas,
resistentes a los cidos, pero que se
hinchan en medio alcalino. La corni-
ficacin est controlada por la vitami-
na A y cuando existe deficiencia de la
misma, aqulla aumenta (hiperquera-
tosis). La capa crnea alcanza un gro-
sor de 10-330 micras y est bien desa-
rrollada en la piel carente de pelos.
E Desmosomas al microscopio
electlnico
7
8
9
A Seccin a travs de la piel glabra
8 Seccin a travs de piel pilosa
Melanocitos y clulas
de Langerhans
334 Piel Piel 335
e Huellas digitales (segn Wendtl
B Anclaje de la epidermis en la dermis.
Piel glabra (segn Schmidtl
A Direccin de los pliegues
cutneos para practicar
incisiones en la piel
(segn Benninghofl
entrelazados de fuertes fibras colge-
nas, que son responsables de la resis-
tencia de la piel a la traccin mecni-
ca, por lo que la direccin de la trama
colgena difiere segn las partes del
cuerpo. Un pinchazo en la piel produ-
ce una hendidura en vez de un orifi-
cio circular y la direccin de sta de-
pende de las lneas tensionales de la
piel, habindose demostrado que exis-
te un sistema preferente de lneas para
realizar las incisiones quirrgicas (A).
Observaciones clnicas. Si una incisin
se hace formando ngulo recto con es-
tas lneas, los bordes de la herida se
separan, y por ello los cirujanos inten-
tan seguir su direccin al practicar los
canes, lo cual acelera la cicatrizacin
y mejora el resultado esttico.
Cuando la piel es considerablemente
distendida, como ocurre con la del ab-
domen durante el embarazo, pueden
producirse desgarros en la estructura
del corion, que dan lugar a unas ban-
das plidas conocidas como estras de
distensin. Las crestas cutneas son de-
bidas a las papilas drmicas que se dis-
ponen en filas. Esta disposicin est
determinada genticamente y es carac-
terstica de cada individuo, en lo que
se basa la dactilografa como medio de
identificacin. En los pulpejos de los
dedos se distinguen cuatro modelos
bsicos de huellas dactilares denomi-
nados arqueado (CI), en asa (C2), en
espiral (C3) yen doble asa (C4).
Dermis
La dermis o carian posee una densa
trama dc fibras colgenas entremezcla-
das con elsticas, que permite a la piel
ser estirada y volver a su posicin nor-
mal tras la deformacin. La elasticidad
de la piel se debe fundamentalmente
a cambios en el alineamiento y en la
angulacin de la red de fibras colge-
nas del carian, mientras que la trama
de fibras elsticas es responsable de la
vuelta al estado inicial tras la deforma-
cin de la piel. Las siguientes estruc-
turas se localizan en el corion: races
pilosas, glndulas, vasos sanguneos,
clulas del tejido conectivo, clulas li-
bres del sistema inmunitario y clulas
nerviosas. En la dermis pueden distin-
guirse una capa papilar y otra reticu-
lar, basndose en la disposicin de sus
fibras. El cuero se obtiene de la der-
mis de la piel animal.
La capa o estrato papilar limita con
la epidermis, a la que enva proyeccio-
nes de tejido conectivo, que forman
las papilas, y que se intercalan con in-
dentaciones epidrmicas para contra-
rrestar las fuerzas tangenciales que
actan sobre la piel (B). La altura y
nmero de estas papilas estn en rela-
cin con las exigencias mecnicas de
una determinada regin de la superfi-
cie corporal, de forma que hay muy
pocas en los prpados pero estn muy
desarrolladas en codos y rodillas. En
la piel pilosa, las papilas suelen estar
poco desarrolladas y se agrupan, co-
nectadas a los folculos pilosos y a los
conductos de las glndulas sudorpa-
ras, dando lugar a unas figuras espe-
ciales (crestas epiteliales en forma de
escarapelas y crestas epiteliales en for-
ma de rosetas).
La piel glabra presenta altas papilas y
en una seccin transversal pueden ver-
se dos papilas drmicas por cada una
epidrmica, a travs de la cual pasa el
conducto de la glndula sudorpara,
La capa reticular es la capa ms pro-
funda de la dermis, que se contina
con el subcutis. Contiene fascculos
336 Piel
Vasos y glndulas de la piel 337
Subcutis
El subcutis, hipodermis o tela subcu-
tnea, conecta la piel y las fascias su-
perficiales del cuerpo, siendo respon-
sable de la movilidad de la misma, y
representa un almacn de grasa y un
aislante. El tejido graso est subdividi-
do por gruesas bandas de tejido co-
nectivo. La grasa puede ser estructu-
ral, como en la planta del pie, o de
depsito. Su distribucin est determi-
nada genticamente. El subcutis co-
necta la piel con el tejido subyacente
a travs de bandas de tejido conecti-
vo (retinacula cutis), aunque en algu-
nos lugares es ms laxo y carente de
grasa, como en los prpados, en el
odo externo, labios, pene y escroto.
En la cara y en el cuero cabelludo la
piel est muy adherida a los msculos
y tendones, lo que constituye la base
anatmica de la mmica.
Vasos sanguneos de la piel
Las arterias (Al) forman un plexo en-
tre el cutis y el subcutis, del que se des-
prenden ramas descendentes para las
races de los pelos y las glndulas su-
dorparas (A2) y ascendentes, que van
a la base de las papilas, donde consti-
tuyen el plexo subpapilar. De l nacen
asas capilares (A3) que penetran en las
papilas. La densidad de las asas capi-
lares es de 20-60/mm
2
y se mantienen
abiertas porque la presin en el teji-
do conectivo es ms baja que la intra-
capilar.
Observaciones clnicas. Si la presin
sobrepasa los 60-80 mm Hg, los capi-
lares principales pueden ocluirse. Si
esto sucede durante mucho tiempo la
nutricin de la piel se afecta.
Las venas (A4) forman redes por de-
bajo de las papilas drmicas, en el co-
rion y tambin entre el cutis y el sub-
cutis [plexo venoso cutneo (A5)]. El
flujo est controlado por anastomosis
arterio-venosas. En las puntas de los
dedos existen pequeos glomus arte-
rio-venosos (v. pg. 42). Los vasos lin-
fticos forman 3 plexos subcutneos.
Los vasos sanguneos contrihuyen a la nu-
tricin de la piel y al control trmico. Exis-
te un gradiente de temperatura entre la san-
gre central, que es calentada principahTlentc
en el higado y en los msculos, y la sangre
perifrica, cuya temperatura es regulada por
las arteriolas y anastomosis arteria-venosas
de la piel. Un incremento en el flujo san-
guneo cutneo da como resultado una pr-
dida de calor y un aumento de temperatu-
ra en la superficie externa del cuerpo;
cuando este flujo disminuye, se produce el
efccto contrario. No obstante, un ncleo
central, la cabez;j y el tronco, es manteni-
do siempre a la misma temperatura.
Glndulas de la piel
Las glndulas (C), como los pelos y las
uas, son apndices cutneos que se
sitan en la dermis o corion (para ti-
pos glandulares v. pg. 150). Las gln-
dulas sudorparas ecrinas (D) tienen
forma de ovillo y hay casi dos millo-
nes repartidas por todo el cuerpo,
aunque se concentran ms en la fren-
te, palma de la mano y en la planta
del pie. Sus tbulos excretores son
espirales, con una parte final en ovi-
llo. Su secrecin es cida e impide el
crecimiento bacteriano, proporcionan-
do un manto protector a la piel. La
evaporacin de su secrecin contribu-
ye a la termorregulacin. El sudor es
tambin una ruta de eliminacin de
diversas sustancias. Las glndulas su-
dorparas apocrinas (odorferas) (E)
existen slo en ciertas reas pilosas,
principalmente en axilas, monte del
pubis, escroto, labios mayores, ano y
mama. Son glndulas ramificadas que
poseen un amplio acino excretor. Su
secrecin es alcalina y contiene sus-
tancias olorosas. Por la ausencia del
manto protector cido las infecciones
pueden ocurrir con mayor frecuencia
en estos lugares (abscesos glandula-
res). La secrecin de las glndulas odo-
rferas comienza en la pubertad. Las
glndulas sebceas holocrinas (F) de-
sembocan normalmente en el folcu-
lo piloso, de cuyo esbozo proceden.
Tienen forma de fresa y contienen un
epitelio estratificado. El sebo que for-
man lubrica el pelo y la piel adyacente.
Vasos sanguneos cutneos
(segn Horstmannl
F
= ~
B Lneas y zonas isotrmicas
de la cubierta cutnea. Temperatura
exterior baja (izquierda) y alta
(derecha) (segn Aschoff y Wever)
D Glndulas sudorparas E Glndulas odorferas F Glndulas sebceas
338 Piel
Pelo
El pelo sirve para preservar del calor
y es tambin un rgano del tacto. Slo
est completamente ausente en pocas
reas cutneas (palmas, plantas y cier-
tas zonas genitales externas). Ellanu-
go o pelo del feto es fino, corto y de-
pigmentado e implanta sus races en
el carian. Desaparece tras el nacimien-
to y es sustituido por el pelo terminal,
que es ms largo, grueso y pigmenta-
do; se concentra en zonas especficas
e implanta sus races en la parte alta del
subcutis. En este pelo se incluye el de
cabeza, axila, pubis y barba.
El pelo terminal se proyecta oblicua-
mente sobre la superficie cutnea. Po-
see una raz cilndrica en la que se abre
una glndula sebcea (Al). Por arriba
de la glndula se sita el embudo pi-
loso y por debajo se dispone un ms-
culo liso erector del pelo (arrector pili)
(A2), que se extiende hacia la parte
profunda de la epidermis. Este mscu-
lo eriza los pelos y da lugar a la car-
ne de gallina", al tiempo que compri-
me la glndula sebcea.
Estructura fina. En un pelo se dis-
tinguen: raz (A3), bulbo (A4), que
descansa sobre el tejido conectivo de
la papila pilosa (A5) y tallo (A6), que
aparece al exterior sobre la superficie
de la piel. El bulbo, la papila y el teji-
do conectivo circundante constituyen
el folculo piloso.
El pelo es una formacin cutnea mo-
dificada, que se origina en una depre-
sin profunda de la epidermis (A7). El
pelo, al igual que la piel presenta una
regin queratinizada, la vaina epitelial
de la raz (AS), que reviste el embudo
epitelial de la invaginacin, equivale
a la epidermis y el tejido conectivo
que la envuelve (A9) representa la pa-
pila drmica. El pelo crece a partir de
las clulas del bulbo y es nutrido por
la papila pilosa, cuya destruccin con-
lleva la prdida de la estructura forma-
dora de pelo. La cutcula de la vaina
de la raz se entrelaza con la del pelo
y as se asegura su anclaje. El tallo pi-
loso est constituido por una corteza
externa, formada por clulas alargadas
y cornificadas que se unen por tono-
filamentos y una pequea medula in-
terna, poco cornificada. Cuanto ms
grueso es el pelo mayor es la medula.
El color del pelo se debe principal-
mente a la melanina producida por los
melanocitos de la matriz, quienes la
transmiten a las clulas del bulbo pi-
loso (v. pg. 332). Cuando cesa la pro-
duccin de melanina, los cabellos se
vuelven grises y los melanocitos de-
saparecen. En el albino, los melanoci-
tos no producen melanina debido a
una anomala congnita.
Crecimiento y renovacin del
pelo. El pelo crece cclicamente, de
modo que a un perodo de crecimien-
to le sigue otro de involucin y repo-
so, en el cual se pierden cabellos. Nor-
malmente un SO % de los folculos
pilosos estn en fase de crecimiento y
un 15 % en reposo. Se pierden diaria-
mente entre 50-100 cabellos. Cuando
un pelo se cae los melanocitos se re-
traen temporalmente, el bulbo piloso
(OCIO) se desprende de la papila y es
expulsado al exterior (comprese O, C
y D). A partir de las clulas que que-
dan en la papila (CI2) se desarrolla
un nuevo bulbo (DI3), del cual se
desarrolla un nuevo pelo, a ritmo de
1 cm/mes y los folculos pueden per-
sistir meses e incluso aos.
La distribucin cutnea del pelo
(E), est bajo control hormonal. En el
varn es tpica la configuracin rom-
boidal del pelo pbico, que asciende
hasta el ombligo y tambin la existen-
cia de pelo en la cara interna del mus-
lo, en el trax y en la barba. En la
mujer el pelo terminal tiene forma
triangular en el pubis y est ausente en
el tronco. En pacientes con trastornos
endocrinos, por ejemplo de la corte-
za suprarrenal, puede desarrollarse
abundante pelo (hipertricosis, hirsutis-
mo), semejante al del hombre.
A Pelo
Pelo 339
13
S-D Cada y regeneracin
del pelo (segn Aubertinl
E Pelo terminal en el varn
(segn Conrad)
340 Piel Uas 341
5
e
Seccin transversal de la ua y del lecho ungueal
(segn Rauber-Kopschl
B Seccin longitudinal de la ua y del lecho ungueal
(segn Rauber-Kopschl
A Ua
La piel como rgano sensorial
La piel posee gran cantidad de fibras
nerviosas de las que una pequea pro-
porcin son vegetativas e inervan las
glndulas y los vasos, pero la mayora
son sensitivas y hacen de la piel un r-
gano vital para recoger las sensaciones
de tacto, dolor y temperatura. El tipo
y cantidad de las percepciones senso-
riales, y en consecuencia de los ner-
vios sensitivos y de los corpsculos re-
ceptores, varan en su distribucin por
las distintas partes del cuerpo. (En la
figura D se da slo una idea general
de la inervacin cutnea, para detalles
v. volumen 3).
Regeneracin y envejecimiento de
la piel. La piel posee un considera-
ble poder de regeneracin. Cuando
se lesiona, las clulas inmunitarias del
corion luchan contra la infeccin lo-
cal, los capilares y el tejido conectivo
pueden regenerarse y el epitelio cre-
ce desde los bordes de la lesin para
formar la cicatriz. El color rojizo, que
sta muestra al principio, es debido
al aumento del nmero de capilares,
pero despus aparecen fibras colge-
nas, que infiltran el epitelio y le dan
su aspecto blanquecino. Slo los apn-
dices cutneos (glndulas y pelos) no
se forman de nuevo sobre el tejido ci-
catricial.
El envejecimiento de la piel se mani-
fiesta por signos de atrofia: sus capas
se vuelven ms finas, sus papilas se
aplanan y la sustancia fundamental del
tejido conectivo altera su composicin
qumica, perdindose lquido y fibras
elsticas en la dermis y en el sub-
cutis. Como resultado de ello, los plie-
gues o arrugas permanentes van apa-
reciendo lentamente. Tambin apare-
cen manchas en la piel distribuidas al
azar.
Uas
Las uas protegen a las falanges de los
dedos y contribuyen al sentido dellac-
tO, proporcionando un apoyo a las ter-
minaciones tctiles del pulpejo de los
dedos. Si se pierde una ua disminu-
ye el sentido del tacto en la falange
afecta.
La ua es una placa cornificada de la
epidermis de unos 0,5 mm de espesor
anclada en el lecho ungueal y en el hi-
poniquio. Est formada por placas po-
ligonales cornificadas agrupadas como
las tejas de un tejado; cada placa cons-
ta de tres capas de tonofibrillas que se
cruzan entre s. El cuerpo de la ua
presenta un borde libre distalmente,
mientras que proximal y lateralmente
est rodeado por un pliegue cutneo
o pared ungueal (BCI). A este nivel se
'forma el surco ungueal (B2) que tie-
ne 0,5 cm de profundidad a nivel de
la raz de la ua. Una cutcula epitelial,
el eponiquio, crece desde el borde
proximal de la ua hacia la superficie
de la misma. Los bordes laterales de la
ua se hunden tambin en el surco un-
gueal.
El lecho ungueal es el epitelio sobre
el que descansa la raz de la ua, a par-
tir del cual crece sta unos 0,14-0,4 mi-
lmetros al da. La parte proximal de
la raz de la ua est hundida en el sur-
co ungueal mientras que la distal, de
color rosa plido y borde convexo, lla-
mada lnula, se deja ver distal mente
al eponiquio. El epitelio del lecho un-
gueal se contina con el hiponiquio
sobre el cual se apoya el cuerpo de la
ua (A4). Se trata de una capa epite-
lial sobre la que se desliza la ua en
su crecimiento. El tejido conjuntivo
subyacente al lecho ungueal y al hipo-
niquio presenta papilas, ordenadas en
crestas de trayecto longitudinal. La
sangre de los capilares de estas cres-
tas es responsable del tono de color
de la ua. Falange distal (C5).
o Esquema de la inervacin cutnea (segn Weddelll
Bibliografa 343
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ndice alfabtico 349
Los nmeros en negrita remiten a las pginas donde la VOl es tratada ms ampliamente.
ndice alfabtico
Acino heptico, 234
pulmonat, 134 sigo
Acromegalia, 154
Acrosoma, 276
ACTH, 153, 156 sig., 162
Adenohipfisis, 152 sigs.
Adrenalina, noradrenalina,
162 sigs.
Adventicia, vasos, 32
Agtanulocitosis, 82
Agujero ciego, 194
epiploico (Winslow),
236, 242
oval, 324
Alcock (vase Canal pu-
dendo)
Aletgia, 90
Almohadilla polar, rilln,
256
Alveolos dentarios, 184,
188
pulmonares, 134 sigo
Amgdala farngea, 114, 196,
204
lingual, 104, 194
palatina, 104
tubrica, 104
Ampolla hepato pancreti-
ca, 236
rectal, 230
tubrica uterina, 170,
292
Anastomosis arterioveno-
sas, 42
porto-cava, 248
Andrgenos, 160, 170,276
Anemia, 82
Angina de pecho, 18
ngulo venoso, 50, 64, 80
Anillo(s) basal alveolar,
136
inguinales, 280, 288
Ano, 230, 304
Anteflexin, uterina, 296
Antcvcrsin, uterina, 296
Anticoncepcin, 170
Antgenos, anticuerpos, 88
sigs.
Antro, estmago, 210
Aorta, 4 sig., 28, 36, 48, 70
abdominal, 48, 72,210,
232, 252
ascendente, 48
descendente, 48
torcica, 48, 136, 144
Aparato de sujeccin den-
taria, 182
Apndice(s) 104, 216 sigs.,
228
del epiddimo, 270
epiploicos, 224
testicular, 270 sigo
vermiforme, 104, 216,
224, 228
Apocrina, secrecin, 140,
150
Aponeurosis lingual, 194
rbol bronquial, 128 sigo
Arcadas dent:lrias, 184
Arco artico, 48, 128, 132,
138, 208
dentario. 184
palatofarngeo, 194
palatogloso, 196
palmar profundo, super-
ficial,68
plant:lr, 74
rea(s) cribosa, rin, 258
gstricas, 214
desnuda, hgado, 232
Areola mamaria, 326
Arteria(s) alveolar inferior,
56
superior posterior, 56
angular, 54
apendicular, 228, 244
arcos branquiales, 46
arcuat:l, pie, 74
arcuatas, rin, 254, 258
auricular posterior, 54
sigo
profunda, 56
axilar, 66
basilar, 52, 58
braquial, 66 sigo
bucal, 56
bulbar, vestbulo vaginal,
310
canal pterigoideo, vidia-
na, 56
cartida comn, 6, 48,
52, 54, 64 sig.,
132, 208
externa, 54
interna, 54 sig., 58,62
sig., 156
central de la retina, 58
cerebelosa inferior ante-
rior, 58
inferior posterior, 58
inferior superior, 58
cerebral anterior, 58
media, 58
posterior, 58
cervical ascendente, 52
profunda, 52
superficial, 52
cigomaticoorbitaria, 54
ciliares, 58
circunfleja escapular, 66
femoral lateral, 72
humeral anterior, 66
humeral posterior, 66
ilaca profunda, 72
ilaca superficial, 72
cstica, 234
colateral media, 66
radial, 66
ulnar inferior, 66
ulnar superior, 66
clica derecha, 244
media 244
izquierda, 244 sigs.
comunicante anterior, 57
posterior, 58
coronaria derecha, 20
izquierda, 20
del conducto deferente,
70
descendente de la rodi-
lla,72
digitales, pie, 74
palmares comunes 68
propias, 68
dorsal de la nariz, 58
del pene, 284 sigo
del pie, 74
epigstrica inferior, 72,
266, 288
superficial, 52, 72
superior, 52
esfenopalatina, 56.
espinal anterior, 58
posterior, 58
esplnica, 48, 100
estilomastoidea, 54
estructura, 52, 38
etmoidales, 56 sig., 114
farngea ascendente, 54
sigo
femoral profunda, 72
ffnicas inferiores, 48
superiores, 48
gltea inferior, 70 sigo
superior, 70 sigo
helicinas, 286
hemodinmica, 32
heptica comn, 48,
236, 240
propia, 232, 236, 240
ileoclica, 244
ilaca comn, 48, 70
sigo
externa, 48, 70, 72,
266
interna, 48, 70 sigo
iliolumbar, 70 sigo
inferior lateral de la rodi-
lla, 72 sigo
medial de la rodilla, 72
sigo
infraorbit:lria, 56
intercostal suprema, 48,
52
intercostales posteriores,
48
interlobulares, rin,
254
interlobulillares, rin,
254
intersea anterior, 66 sigo
comn, 66 sigo
posterior, 66 sigo
recurrente, 66 sigo
laberntica, 58
labial inferior, 54
superior, 54
lacrimal, 58
larngea inferior, 126
superior, 54
lateral del tarso, 74
lingual, 54 sigo
lumbares, 48
maleobr lateral,
74
lateral medial, 74
masetrica, 56
maxilar, 54 sigo
menngea anterior 56
sigo
media, 56
posterior, 56
mentoniana, 56
mesentrica inferior, 48,
238 sig., 244
metacarpianas dorsales,
68
palmares, 68
metatarsian::IS dorsales,
74
plantares, 74
musculofrnica, 52
nasales posteriores, late-
rales y septal, 56,
114
obturatoria, 70 sigo
occipital, 54
oftlmica, 58
ovrica, 48, 302
palatina ascendente, 54
descendente, 56
mayor, 56
menor, 56
palpebrales laterales, 58
meeliales, 58
pancreticoduodenales
inferiores, 244
perforanres, femorales,
72
pericardio frnica, 22
sig., 52
perineal, 308 sigo
peronea, 74
plantar l'lleral, 74
medial, 74
popltea, 72 sigo
principal e1el pulgar, 68
profunda de la lengua,
56
del brazo, 66
del pene, 286
pudenda interna, 70 sig.,
308 sigo
externa, 72
radial, 66 sigo
rectal inferior, 70 sig.,
246, 308 sigo
media, 70, 246
superior, 70, 228, 246
recurrente radial, 68
tibial anterior, 72 sigo
posterior, 72 sigo
ulnar, 68
renal, 48, 254
sacra lateral, 70 sigo
media, 48, 70 sigo
sigmoideas, 246
subclavia, 6, 48, 52, 58,
64 sig., 92, 134
sig., 142, 208
subescapular, 66
sublingual, 56
submel1lal, 54
superior lateral de la ro-
dilla, 72 sigo
medial de la rodilla, 72
sigo
supraduodenales supe-
riores, 240, 244
supraescapular, 52, 66
supraorbitaria, 58
suprarrenales, 48
supratroclear, 58
terminales, 40, 46
testicular, 48, 280
timpnica anterior, 56
tiroidea inferior, 52, 166,
200
superior, 54, 166
tibia' anterior, 72 sigo
posterior, 72 sigo
tipo elstico, 34 sigo
muscular, 34 sigo
torcica interna, 48, 52,
72
lateral, 66
suprema, 66
toracoacromial, 66
toracodorsal, 66
transversa del cuello, 52,
66
de la cara, 54
ulnar, 66 sigo
umbilical, 70, 324
uterina, 70 sig., 302, 312
vesical inferior, 70
superior, 70
yeyunales, 244
Arteriolas, 34
rectas, rin, 254
Articulacin cricoarircnoi-
dea, 116
cricotiroielea, 116
temporomandibular, 188
Atresia, 290
350 ndice alfabtico ndice alfabtico 351
Atrios del corazn 4, 8
sigs., 16 sigo
Auscultacin, 26
Bamboleo mediastinico,
144
Barrera hemato-area, 136
hemato-testicular, 274
hemato-timica, 94
Bazo, 100 sig., 140, 208
sig., 240 sigo
Bifurcacin traqueal, 128,
134, 138, 208
Bombesina, 172
Bronquiolos, 134 sigo
respiratorios, 134
terminales, 134 sigo
Bronquios segmentarios,
134
Bula etmoidal, 112
Bulbo del pene, 284
del vestibulo, 304
duodenal, 212, 216
Bursa omentalis (trascavi-
dad de los epi-
plones), 100,210,
244
Cabeza de medusa, 248
Calcitonina, 166
Clices renales, 262
Calostro, 328
Campos cutneos, 330 sigo
Canal anal, 238
del parto, 318 sigo
pudendo, 70, 314
Capa del intestino delgado,
218
fibrocartilaginosa, tr-
quea, 128
papilar, corion, 322 sigo
piel, 334
reticular, corion, 332
sigo
Capilares, 4, 34, 40
biliares, 234
linfticos, 44
sinuosidades, 40
sinusoidales, 158
Cpsula adiposa del rinn,
252
de Bowman, 256
renal, 252
Cara oclusiva, diente, 182
Cardias, 210 sig., 242
Carina traqueal, 128
uretral, 304
Cartlago aritenoides, 116
corniculado, 116 sigs.
cricoideo, 116 sigs., 126
cuneiforme, 120 sigo
tiroides, 116 sigs., 124
triticea, 118
Carnculos himeneales,
304
sublingual, 194, 198
Cavidad abdominal, 22,
242 sigs.
amnitica, 316
bucal, 176 sigs.
infragltica, 122
oral propia, 176 sigs.
peritoneal, 22, 142 sigs.
uterina, 294
Celdil1as etmoidales, 108
sigo
Clulas caliciformes, 220
sigs.
citotxicas, 97
cromafines (feocromas),
164
de Clara, 128
de polvo, 136
endocrinas gastrointesti-
nales, 172
enterocromafines, 172
granulosas basales, 220
inmunocompetentes, 90
sigs.
intersticiales, testculo,
170, 276
M, intestino, 104
memoria, 97
plasmticas, 90 sig., 97
pseudodeciduales, 300
reguladoras, 97
reticulares, 88 sigs.
sanguneas, 82 sigs.
T-helper, 90, 96, 97
T-supresoras, 90, 97
Centro germinativo, 96
tendinoso del diafragma,
132
del perin, 304, 310
Centroblastos, 96 sigo
Centrocitos, 96 sigo
Cesrea, 298
Cicatrizacin, 340
Ciclo del hierro, 82, 86
menstrual, l70, 290,
300, 328
ovrico, 170, 290, 300,
328
Ciego, 216, 224 sigs.
Cintica pulmonar, 144
Cintil1a moderadora, 8, 18
Circulacin colateral, 46
fetal, 324
Cisterna del quilo, 80, 244
Citopempsis, 40
Climaterio, 300
Cltoris, 288, 304
Coanas, 108, 114
Colaterales, 40
Colecistoquinina, 172
Colculo seminal, 266, 282
Colon, 216, 224 sigs., 252
Columnas anales, 230
de Bertini, 254
renales, 254
Conductillo(s) aberrante(s)
del epiddimo,
274
eferentes, 274, 278
Conducto(s) alveolar, 136
arterioso de Botal, 324
biliares extrahepticos,
232, 236
colectores, rin, 256
coldoco, 232, 236, 240
de Stenon, 178
deferente, 266 sig., 270,
278 sigs.
del epndimo, 274, 278
heptico, 232, 236
lacrimonasal, 110 sigo
lactforo, 328
linftico derecho, 64, 80
nasolacrimal, 110 sigo
pancretico, 238
papilares, rinn, 258
parauretral, 304
parotdeo, 178, 198
sublingual, 198
submandibular, 198
torcico, 50, 64, 80
venoso de Arancio, 324
Confluencia de los senos,
60 sigs.
Coniotoma, 126
Cono elstico, 118
Constrictores de la faringe,
202, 208
Corazn, atrios, 4 sig., 8
sigs., 16 sigo
esqueleto, 8 sigs.
estructura, 4, 6 sigs.
nervios, 18
percusin, 24 sigo
radiologa, 24, 29
situacin, 24 sig., 132
tamano, forma, 30
vlvulas, 8 sigo
ventrculos, 4 sig., 8
sigs., 16 sigo
Cordn espermtico, 272,
280
Corion, 332 sigo
Cornetes, 108 sig., 196
nasales, 108 sig., 196
Corpsculo(s) artico, 164
de Malpigio, bazo, lOO
rinn, 254 sigo
neuroepiteliales, 128
renal, 254 sigo
Corteza renal, 252, 258
suprarrenal, 162
Crtico liberina (CRI-l),
153, 156
Corticotropina (ACTH),
153, 156 sigo
Cowper, vase Glndula
bulbouretral
Cresta supraventricular, 8
Cretinismo, 166
Crinocitosis, 222
Criptas intestinales, 218
sigs.
Cue110 uterino, 294 sigs.
Cuerda(s) tendinosas, 8
sigo
vocal, 124
Cuerpo amari110, 170,290,
316
adiposo de la boca, 178
cavernoso del pene, 284
sigo
lteo, 170, 290
del embarazo, 316
pineal, 160
esponjoso del pene,
284
de la uretra, 304
del tero, 294 sigs.
Cuerpos residuales, timo,
n
Cmulo oforo, 290
Cpula pleural, 138
Curvaturas mayor, menor,
estmago, 210
Cushing, sndrome de, 160
Dactilograma, 334
Decidua, 316
Decbito, 336
Defecacin, 230
Deglucin, 204 sigo
Denticin, 190
Dentina, 180
Descenso testicular, 272
Desgarro perineal, 320
Desmodontio, 178 sigs.
Destete, 328
Diabetes mellitus, 164
Diafragma plvico, 306
sigs., 314
urogenital, 306 sigs., 314
Distole, 16
Diente(s), 180 sigs.
articulacin, 188
de leche, 190
deciduales, 190
desarrollo, 190
estructura, 180
orientacin, 182
permanentes, 184 sigo
situacin, 186
Disco intercalar, msculo
cardaco, 14
Disgnatia, 186
Divertculo de pulsin, 206
de traccin, 206
Dopamina, 156
Duodeno, 212, 216 sig.,
238 sigs., 252
Ebner, semilunas, 200
Eccrina, secrecin, 150
Edema pulmonar, 134
Elevadores de la faringe,
202
del ano, 306
Embarazo, 172, 200, 316
extrauterino, 316
Embolia, 40, 50
Embrioblasto, 316
Embrin, crecimiento en
longitud, 316
Eminencia media, 152, 156
Enccfalina, 172
Encas, 176 sigo
Endocardio, 12
Endometrio, 32 sig., 40
Endotelio, 32 sig., 40
Enfermedad de Basedow,
166
Eosinofilia, 90
Epicardio, 6, 12, 22
Epicitos renales, 154
Epidermis, 332 .
Epiddimo, 272, 278 sig.,
284
estructura, 278
Epifaringe, 202
Epfisis, 160
Epiglotis, 116, 122, 126
Epiorquio, 272, 280
Epipln, 240
Epitelio alveolar, 136
folicular, 290
intestinal, 220 sigo
Eponiquio, 340
Epoforo, 270
Ereccin, 286
Ergastoplasma, 150
Eritroblasto, 86
Eritrocito, 84 sigo
Eritropoyesis, 84 sigo
Eritropoyetina, 256
Erupcin dentaria, 190
Escroto, 272, 280
Esfnter del ano, 2 . ~ 0
del cardias, 206
Esmalte, diente, 180
Esfago, 128 sig., 138, 166,
196, 206 sigs.
varices, 144
Espacio de Disse, 234
infraperitoneal, 312 sigo
interglobular, diente,
180
parafarngeo, 202
pelviano, 312 sigo
perineal superficial, 308
retroperitoneal, 242, 312
retrofarjngeo, 202
retroperitoneal, 242, 312
retropbico, 312 sigo
subcutneo de la pelvis,
312 sigo
Esperma, 284
Espermatocitos, 274
Espermatognesis, 272 sigs.
Espermatogonias, 274
Espermiohistognesis, 276
Espiracin, 142
Esqueleto, ligamentos larn-
geos, 118
Estenocardia, 18
Estenosis bronquial, 144
Estereocilios, 178
Esteroides, 148
Estmago, 210 sigs., 240
352 ndice alfabtico
ndice alfabtico 353
Estrechez farngea, 178, 196
Estrgenos, 170, 290, 328
Eugnatia, 186
Excavacin recrouterina
(Douglas), 288,
296, 312
rectovesical, 284, 314
vesicouterina, 288, 312
Exocrinas, glndulas, 146
Exudado, 22
pleural, 138
Factores (hormonas) libera-
dores, 153, L56
Faringe, 176, 196, 202 sigs.
Fascia(s) cervical, 24, 54,
126, 166
cremastrica, 280
espermticas, 280
faringobasilar, 208
plvica, 312
perineaL superficial, 308
sig., 514
pre, retrorrenal, 252
renal, 252
Fase de dilatacin, parto,
320
estrognica, ciclo, 502
secretora, ciclo, 30
Fecundacin, 316
Ferritina, 86
Fibras de Purkinje, cora-
zn, 18
de Tomas, 180
oblicuas, 212
Fimbria, 292
Fimosis, 184
Flexura duodenoyeyunal,
216, 224, 238,
242, 246
Flujo biliar, 256
Foliberina (F5H-RL-I), 153
Foliculo(s) agregado, 228
Linftico, 98
ovrico, 290
primario, linftico, 96
ovario, 290
secundario, ovario, 290
Linftico, 96
terciario, ovario, 390
Fonacin, 124
Fondos de saco, vagina,
302
Formas del estmago, 212
Frmula dentaria, 186
Fosa(s) isquiorrecraL, 312
sigo
nasales, 108 sigo
navicular, uretra, 286
Fositas gstricas, 214
Frenillo prepucial, 284
Fundus, estmago, 210
Galactograma, 528
Gancho del pncreas, 238
Ganglio(s) cervical supe-
rior, 208
linfticos, 4, 44, 88, 92,
96 sigo
Gartner, conducto de, 270,
304
Gastrina, 172
Ginecomastia, 326
Glande, cltoris, 304
pene, 284
GLndula(s) apocrinas, 336
bronquiales, n6
bucales, 178
bulbouretrales, 270 sig.,
282,294 sig., 308
cervicales del tero, 294
parto, 320
cLasificacin, 146 sigs.
de Bowman, 108
duodenales, 218 sigo
endocrinas, 144, 146
sigs.
esofgicas, 206
facial, 54 sigo
farngeas, 202
femoral, 72
gstricas, 214
cortas, 98, 240
derecha, 240
izquierda, 48, 240
gastroduodenal, 240
gastroepipLoica derecha,
240
izquierda, 100, 240
holocrinas, 336 sigo
intestin"les, 218 sigo
labiales, 176
lingual anterior, 198 sigo
linguales, 104
m"maria, 326
nasales, 100
palatinas, 196
paratiroides, 168 sigo
partida, 178, 198 sigo
pituitaria, 54
salivares, 198 sig., 200
sebceas, 338
semin"les, 266 sigo
sublingual, 178, 192, 198
sigo
submandibular, 178, 198
sigs.
sudoraL apocrina, 332,
338
332, 336
suprarrenal, L60 sigo
tiroides, 166, 202, 208
traqueaLes, 128
uretrales, 286
uterinas, 300
vestibular mayor (Barto-
Lino), 288, 304,
310
Glisson, trada, 234
Glomrulos renaLes, 254,
256 sigs.
Glomus,42
Glotis, 120, 124 sig., 128
Glucagn, 168, 172
Glucocorticoides, 160
Golgi, aparato, 150
Gonadotropinas, 300, 316
Gr"af, folculo, 290
GranuLocitos, 82 sigs., 84,
88, 160
GranuLopoyesis, 84 sigs.
Grnulos laminados, 332
Granulos", clulas, 290
Grasa de depsito; piel, 336
estructural, piel, 336
Gubernaculum testis, 270
Hassal, corpsculos, 94
H"ustras, 324
Hegar, signo, 302
Hemato-citoblastos, 84 sigs.
Hem"topoyesis, 84 sigs.,
L02
Hemocitoblasto, 86
Hemorroides, 248
Hemosiderina, 86, 102
Hendidura escalnica, 138
Henle, asa, 258 sigo
Hernia inguin"L, 280
interna, 242
paraesofgica, 206
Hidrocele, 280
Hgado, 210, 232 sigs.
estructura, 234
lobulillo, 234
HiliO heptico (porra hepa-
tis), 232, 240
pulmon"" 24, 106, 130
sig., 132, 138
renal, 352
semilunar, 112
Himen, 304
Hioides, 122
Hipermastia, 326
Hiperteli", 526
Hipertricosis, 538
Hipertrofi" prosttica, 282
Hipoespermia, 282
Hipofaringe, 202
Hipfisis, 154 sig., 170
Hipogloso, parlisis, 192
Hiponiquio, 340
HipOtlamo, 152 sigs., 170
His, fascculo, 18
Hist"min", 172
Histiocitos, 88 sigs.
Hocico de tenca, 294
Holocrina, secrecin, 150
espacio, 28
Hormona(s), 148 sigs.
control, 153, 156
efectora, 152 sigs.
folcuLo cstimuL"nte
(F5H), 153, 158
glanduLotropas, 152 sig.,
158
gonadotropas, 158
luteinizante (LH), 153,
158,316
paratiroidea, 168
peptdicas, 128, 148, 172
tisulares, 146, 216
Huella digital, 334
leon, 216 sig., 228
Incisura angular, 210 sigo
cardaca, 130, 210 sigo
pancretica, 238
Infarto de miocardio, 20,
40
InfundbuLo, diencfalo,
152 sigo
trompa uterina, 292
Inmunidad, 88 sig., 90
Inmunoblasto, 90 sigs.
InmunoglobuLinas, 90
Inmunotolerancia, 90
Inspiracin, 142
Insuficiencia cardaca, 10
sigo
Insulina, 168
Intestino ceflico, 174
del tronco, 174
delgado, 216 sigs.
grueso, 216, 224 sigs.,
252
Involucin del timo, 94
Islotes pancreticos, 164,
168
Istmo de I"s f"uces, 178,
196
uterino, 294, 298
Kerkring, pLiegues, 218
Kiesselbach, rea, 108
Kohlrausch, pliegues, 230,
284, 314
Kupffer, clulas estrelladas,
92, 234
Labios, 176
mayores, menores, 288,
304
vulva, 288, 304
Laguna(s) laterales, seno
longitudin,,1 su-
perior,60
muscular, 70 sigo
uretrales, 286
vascular, 72
Langerhans, isLotes, 16B
Lanugo, 338
Laringe, 116 sigs., 176, 196,
204, 208
Laringoscopia, 122 sigo
Lanz, punto, 228
Lengua, 176, 192 sigo
Leucocitos, 84 sigo
Leucopenia, 82
Leydig, clulas, 172, 176
Lieberkhn, criptas, 218
sigo
Ligamento(s) ancho, tero,
288
anococcgeo, 126, 306
sigo
anulares, trquea, 128
arterioso, 6, 324
cardinal, tero, 296, 312
coronario, hgado, 232,
240
cricOliroideo, 118, 122,
126
f"lciforme hepticO,
232, 240
frenicoclico, 100, 224
frenicolienal, 100, 210
g"stroclico, 240
gastroLienal, 100, 210
hepatoduodenal, 210,
232,236,240 sigo
hepatogstrico, 210,
240
hepalOrrenal, 232
propio del ovario, 288
sigs, 312
pubovesical, 296
pulmon"r, 130
redondo del hg"do,
232, 302, 324
suspensorio del ovario,
288 sigs.
Lmite pieiorrenal, 262
Linfa, 44, 98
Linfticos, rganos, 92 sigs.
Linfocitos, 84 sig., 90 sigs.,
100 sig., 152
B, 90, 96 sigo
recirculacin, 96
T, 90 sigs.
Linfopoyesis, 84 sigs.
Lisosomas, 82, 88
Lobulillo pulmonar, 134
Lbulos pulmonares, 130,
134
renales, 252
testiculares, 274
Luliberina (LH-RH), 153,
156
Macrf"gos, 92, 98, 102
alveolares, 88
peritoneales, 88
tisulares, 88
Mcul" densa, 256
Maduracin folicular, 290
Mama(s), 326 sigs.
"ccesorias, 326
Mc Burney, punto, 228
Mecnica respiratoria, 142
Mediastino, 24, 92, 132,
208
Medula sea, 84, 97
renal, 254, 258
suprarrenal, 164
Megacariocito, 86 sigo
Mejilla, 276 sigo
Melanocitos, 160,332,358
354 ndice alfabtico
ndice alfabtico 355
Melanoestatina (MIF), 153
Melanoliberina (MRH) 153
Melanotropina (M5H), 153,
158
Melatonina, 160
Membranas fetales, 320
Menopausia, 300
Mesangium, 256
Mesenterio, 216, 224 sig.,
242
Mesoapndice, 226 sigo
Mesocolon sigmoideo, 224
transverso, 224, 238, 242
sigo
Mesofaringe, 202
Mesosalpinx, 288, 292, 312
Mesotelio, 210
Mesovario, 288 sig., 312
MetamielocilO, 86
Miccin, 268
Micrfago, 88
Mieloblasto, 86
Miocardio, 12
Miofibrillas, miofilamentos,
12
Miometrio, 194, 198
Mixedema, 166
Monoaminas, 172
Monocitopoyesis, 86 sigo
Monocitos, 84 sigs., 160
Montgomery, tubrculos,
326
Motilina, 172
Movilidad gstrica, 212
intestinal, delgado, 220
grueso, 224
Mucosa gstrica, 214
intestinal, delgado, 218
sistema inmunitario,
104
larngea, 122
lingual, 192
nasal, 110
olfatoria, 110
respiratoria, 110
Mller, conducto, 170 sig.,
294
Musculatu,a intestinal, del-
gado, 220
Msculo(s) aritenoepiglti-
ca, 120, 124, 204
aritenoideo oblicuo,
transverso, 120
buccinador, 176 sigo
bulbo esponjoso, 284,
304, 308 sigo
coccgeo, 306, 310
constrictores de la farin-
ge, 202, 208
cremster, 280
cricoaritenoideo late,al,
120, 124
posterior, 120, 124
cricotiroideo, 120, 124,
202
de la laringe, 120
de la lengua, 192
digstrico, 176 sig., 192,
202 sigo
elevadores de la faringe,
202
erectores de los pelos,
338
esfinter de la uretra, 268
externo del ano, 230,
288, 308 sigs.
interno del ano, 230
estilofarngeo, 202
estilogloso, 192
estilohioideo, 192, 202
genihioideo, 176 sig.,
192
geniogloso, 178, 192
hiogloso, 192
iliococcgeo, 306
isq uiocavernoso, 284,
304, 308 sigo
IevalOr ani, 230, 268,
288, 304, 306,
310 sigs.
veli palatino, 114, 196,
202 sigo
milohioideo, 176 sig.,
192, 204
palatofarngeo, 114, 202
palatogloso, 196
papilares, 8
pectinados, 8
pubococcgeo, 268, 306
puborrectal, 230, 306
pubovesical, 268
rectouterino, 288, 296
rectovesical, 268
retractor de la vula, 268
salpingofarngeo, 196,
202
seplOmarginal, 8
tensor del velo del pala-
dar, 114, 196,204
tiroaritenoideo, 120
tirohioideo, 192, 204
traqueal, 128
transverso profundo del
perin, 268, 284,
304, 306, 310
sigs.
del perin superficial,
306, 308 sigo
uvular, 114, 196
vocal, 120, 124
Nariz, 108 sigs.
Nefrona, 256, 258 sigo
Nervio(s) accesorio, 208
auriculotemporal, 56
axilar, 66
citico, 70
dorsal del pene, 284 sigo
escrotales posteriores,
308
femoral, 72, 268
frnico, 22 sig., 52
labiales posteriores, 310
larngeo recurrente, 208
superior, 122
maxilar, 62
motor ocular externo,
58,62
oculomotor, 58
oftlmico, 62
peroneal profundo, 74
superficial, 74
pudendo, 208 sigo
radial, 66 sigo
rectales inferiores, 308
tibial (pattico), 62
toracodorsal, 66
vago, 208
Neumotrax, 148
Neurohipfisis, 152 sigo
Neurohormonas, 156
Neurosecrecin, 154
Neurotensina, 172
Ndulo(s) atrioventricular,
18
linftico, 4, 44, 88, 92,
96
axilares, 78, 80
broncopulmonares,
80, 132
celacos, 80, 240
cervicales profundos,
80
superficiales, 80
clicos derechos, 244
izquierdos, 246
medios, 244
cubitales, 78
gstriCOS derechos,
240
izquierdos, 240
hepticos, 240
ileoclicos, 244
ilacos comunes, 246
internos, 246
inguinales profundos,
302
superficiales, 78,
302
lumbares, 280, 302
mediastnicos anterio-
res, 240
inferiores, 246
superiores, 244
occipitales, 80
pancreaticoespln i-
cos, 98, 244
paraesternales, 80
parotdeos, 80
pilricos, 240
poplteos, 98
pulmonares, 80, 132
retroauriculares, 80
retrofarngeos, 80
sacros, 246
submandibulares, 80
submentonianos, 80
traqueales, 80
sinoatrial, 18
sinusal, 18
NormoblaslO, 86
Normoespermia, 282
Ncleo(s) infundibular, 156
paraventricular, 154
supraptico, 154
tuberales, 154
Oclusin dentaria, 186
Oddi, esfinter, 236
Oligozoospermia, 182
Omento (epipln) mayor,
menor, 136 sigo
Orificio farngeo de la
trompa, 202
uretrico, 264 sigs.
uretral externo, 286, 304
interno, 268, 304
uterino, 294
externo, 286, 304
interno, 268, 304
vaginal, 302 sigo
Orina primaria, 256
secundaria, 256, 258
sigs.
OsteoclaslOs, 168
Ovario, 288 sigo
Ovogonia, ovocito, 290
Ovulacin, 166, 284, 294
Oxitocina, 152 sig., 318,
328
Paladar duro, blando, 108,
114,176,196
Pncreas, 168, 208 sig.,
232, 238, 252
Paneth, clulas, 220
Papila(s) duodenal, 236
linguales, 194
mamaria, pezn, 326
parotdea, 202
renal, 252
Paracistio, 266, 312 sigo
Paracolpio, 302, 312
Paraddimo, 274
Paraganglios, 164
Parametrio, 312
Paraproctio, 312 sigo
Pared membranosa, tr-
quea, 122
Parodontium, 182
Parodontopata, 180
Partida, 180, 198 sigs.
Parto, 298, 318 sigs.
canal, 318
fase de expulsin, 322
de dilatacin, 320
mecanismo, 318
placenta, 322
Passavant, rodete, 204
Pelo, 338
color, 338
muda, 338
Pelos terminales, 329
Pelvis renal, 156, 262
Pene, 272, 284 sigo
Pepsingeno, pepsina, 214
Pptido inhibidor de la gas-
trina, 168, 172
Percusin, corazn, 26
Pericardio, 22 sig., 132
Perimetrio, 294
Perineo, 310
Periodontio (vase Oesmo-
dontio)
Periorquio, 272, 280
Peritoneo, 210, 226
P e y ~ r , placas, 104
Pezn, 326 sigo
Piel, 330 sigs.
capas, 332 sigo
color, 330
glndulas, 336
regeneracin, envejeci-
miento, 340
vasos, 336
Ploro, 210 sigo
Pinocitosis, epitelio intesti-
nal, 222
Placenta, 316, 322, 324
previa, 326
Plano valvular, cordzn, 16,
26
Plasma sanguneo, 82
PlasmocilOgnesis, 86 sigo
Pleura, 22, 92, 132 sig., 134
Plexo basilar, 60 sigo
farngeo, 64
mientrico, 212, 220
pampiniforme, 280
pterigoideo, 62 sig., 114
sacro, 70
submucoso, 212
venoso alveolar, 76
vertebral, 60
Pliegue(s) aritenoepiglti-
co, 129 sigo
circulares, 218
espiral, vescula biliar,
236
fimbriado, 194
ileocecal, 226
rectouterino, 288 sig.,
296
semilunar, 224 sigo
sublingual, 194, 198
ventricular, laringe, 122
vocal, 122 sigo
PneumOtrax valvular, 144
Podocitos renales, 256
Poliglobulia, 82
Polgono de Willis, 58
Polipptido intestinal va-
soactivo (V1P),
164, 172
Polipptido pancretico
(PP), 172
Porcin prosttica de la
uretra, 182
supravaginal, cuello ute-
rino, 294
vaginal, cuello uterino,
294, 298, 302
Posicin del tero, 296
356 ndice alfabtico ndice alfabtico 357
Poyetinas, H2
Pre-espermtidas, 274
Prepucio, cltoris, 304
pene, 284
Presin arterial, 36 sig.
de Donder, 144
Principio de contracorrien-
te, 260
Proeritroblasto, 86
Progesterona, 170, 190,328
Prolactina (PRL), 153, 158
Prolactoliberina (PRH), 153
Prolactostatina (PIF), 153,
156
Promielocito, 86
Propiornelanocortina, deri-
vados, 164
Prstata, 266 sig., 272, 282
sig.
Proyeccin de la pleura,
140
del pulmn, 140
Prueba de embarazo, 316
de la flotacin, pulmn,
130
Pubertad precoz, 160
Puerperio, 322
Pulmones, 24, 130, 208
estructura, 136
Pulpa dentaria, 180
esplnica, 100
roja, blanca, bazo, 102
Pulso, 36
Puncin pleural, 48
Qucratinizacin, epider-
mis, 332
Quilo, 222
Quimiorreceptores, 128,
164
Quistes renales, 252
Rafe palatino, 196
pterigomandibular, 196
Rayos medulares, rin,
254, 258
Recto, 224, 230, 296
Receso(s) costodiafragmti-
co, 24, 138 sigs.,
250
costomediastnico, 24
sig., 138, 142, 144
duodenales, 216
esfenocunoidal, 108
farngeo, 202
hepatorrenal, 242
ileocecal, 226
intcrsigmoideo, 216
peritOneales, 242
piriforme, 122 sig., 202
retrocecal, 226
subfrnicos, 242
subheptico, 242
Recto, 224, 230, 296
Red articular del codo, 66
de la rodilla, 72 sig.
calcnea, 74
maleolar lateral, 74
medial,74
testicular, 274, 278
Regin neurohemtica, 154
T, 98
Regulacin de la tempera-
tura, piel, 336
Respiracin, 106, 144
costal, 142
diafragmtica, 142
Reticulocitos, 86
Retinacula uteri, 296
Retroflexin uterina, 296
RetrOversin uterina, 296
Rinoscopia, 114
Rin, 210, 250, 252 sigs.
en herradura, 252
estructura, 256 sigs.
Ritmo circadiano, 160
Rotura del folculo, 170,
290, 300
Saco alveolar, 136
Sculo larngeo, 122
Sangre, 2 sig., 8, 32, 82 sigs.
Sarcolema, 14
Secrecin, 144
eliminacin, 146, 150
formacin, 146
gstrica, 214
vaginal, 302
Secretina, 172
Secuestro de los eritrocitos,
102
Segmento pulmonar, 134
Semen, 282
Seno(s), carotdeo, 54, 164
cavernoso, 58 sigs.
coronario, 8, 132
duramadre, 60 sigs.
frontal, 108 sigs.
galactforo, 328
inrercavernoso, 62
marginal, 62
maxilar, 108 sigs., 17H
ohlicuo del pericardio,
22
occipital, 60 sig.
orbicular dc los bbios,
176
paranasales, 108 sigs.
petroso inferior, 60
sigs.
superior, 60 sigs.
recto, 60 sigs.
renal, 252
sagital inferior, 60, 64
superior, 60 sgs.
sigmoideo, 60 sigs.
transverso de la durama-
dre, 60 sigs.
del pericardio, 22
urogenital, 272
Serosa(s) parietal, visceral,
22
cavidades, 22
Sertoli, clulas, 274 sig.
Signos de madurez, neona-
tO,322
Silla turca, 114
Simptico, 162 sig., 169
Sndrome adrenogenilal,
160
Sistema APUD, 148, 164,
172
circulatorio, 4 sigs.
de conduccin, 12, 18
de defensa, 86 sigs.
fagocitario mononuclear.
88
genital, 270 sigs.
desarrollo, 270
masculino, 272 sigs.
femenino, 288 sigs.
hipotlamo-hipofisario,
152 sigs.
inmunitario, 88 sig.
de la piel, 334
del intestino, 88, 92,
104, 220, 228
linftico asociado al in-
testino, 222
porta hipofisario, 156
renina-angiotensina, 256
respiratoio, 106 sigs.
tuberoinfundibular, 156
urinario, 250 sigs.
Sstole, 10, 16
Somatoestatina, 153, 156,
16H, 172
Somatoliberina (GH-RF),
153, 156
Somatotropina (STH, GH),
153
Subcutis, 332, 336
Sublingual, 178, 192, 198
sig.
Submandibular, 178, 198
sigs.
Sustancia granulofilamen-
tosa, 86
Suelo de la boca, 204
fascias, 308
parto, 318
pelvis, 306 sigs.
sobrecarga, 310
Suprarrenal, 160 sigs.
Surco(s) coronario, 6, 12
interventricuJares, 6, 20
mentolabial, 176
nasolabial, 176
paraclicos, 242
terminal, lengua, 194
Tabique(s) nasal, 108
rectovaginal, 312
septum del pene, 284
testiculares, 274
uretrovaginal, 312
urorrectal, 314
TaponamientO peridrdico,
22
Teca folicular, 290
Tejido conjuntivo reticular,
88
muscular cardiaco, 14
subcutneo, 332, 336
Tenias clicas, 224 sigs.
Testculos, 272 sigs., 280,
284
cubiertas, 272, 280
estructura, 274
Testosterona, 276
Timo, 90 sig.
situacin, 24, 28, 92
Timocitos, 92
Tiroglobulina, 166
Tiroliberina (TRH), 153,
156
Tirotropina (TSH), 153,
158
Tiroxin", 166
Tonos cardi"cos, 26
Trabculas carnosas, cora
zn, 8
Tracto hipotlamo-hipo-
fisario, 154
tuberoinfundibul"r, 156
Trquea, 128
Tr"queotoma, 126
tmico,92
Trgono vesical, 266 sig.
Trofoblasto, 316
Trombocitopoyesis, 86
Tombocitos, 82 sigs.
Trombosis, 40, 50
Trompa auditiva (Eusta-
quio), 108, 112
sig.
uterina (Falopio), 288,
292
Tronco(s) braquioceflico,
6, 22, 48, 132,
20H
broncomediastnico, 80
celaco, 48, 23H, 240
costocervical, 52
intestinal, 80, 244
linfticos, 80
lumb"r, 80, 244
pulmonar, 4, 12,22, 28,
106, 128, 132,
136 sig.
subc"vio, 80
tirocervical, 52, 66, 132
vagal, 298
yugular, 80
Tuberosidad epiploic",
pncreas, 238
Tbulos contorneados se-
minales, 234
renales, 256, 258 sig.
Tnica albugnea del pene,
284 sig.
del testculo, 274
vaginal del testculo, 280
Uas, 330, 340
Urter, 262, 264, 268, 272,
282, 2H8 sig.
desembocadura, 266 sig.
doble, 264
estrecheces, 264
hendido, 264
variaciones, 264
Uretra femenina, 304
masculina, 272, 282 sig.,
286, 308
tero, 288 sig., 294 sigs.,
318, 322
aparato fijador, 296
cavidad, 294
grvido, 318
movilidad, 296
mucosa, 300
muscubtura, 298
parto, 322
tamao,296
variedades, 294
Utrculo prosttico, 270
vula, 196
vesical, 266
Vagina, 288, 294, 302
Vaina carotdea, 64
de Schwelgger-Seidd,
b"zo, 102
Vlvula artica, 8 sigs., 26
atrioventriculares, 8 sigo
bicspide, 8 sig.
de la vena caV3 inferior, 8
del seno coronario, 8
ileocecal, 226
mitral, 8, 10
pulmonar, 8 sig., 26
sigmoideas, 8 sig.
tricspide, 8 sig., 26
venosas, 42
Varices, 42, 76
Vasopresina, adiuretin" ( V I ~
HAO), 152 sigs.
Vasos aferentes, eferentes,
rin, 254 sigs.
linfticos, 4, 44 sigs., 96
sanguneos, estructura,
32 sigs.
variabilidad, 46
Vejiga urinaria, 266 sig.,
272, 296
Velo del paladar, 196
Vellosidades intestinales,
218
Vena(s) angular, 62
apicales de la lengua, 194
apendicular, 228
arcuatas, 254, 258
auricular posterior, 64
axilar, 76
"ligos, 50, 60, 128 sigs.,
138
baslica, 76
basivertebrales, 60
braquiales, 50, 132
358 ndice alfabtico
cava inferior, 4 sig., 12,
22, 28, 34, 50,
132, 210, 232,
238, 252
superior,4 sig., 12,22,
28, 50, 64, 132
ceflica, 76
cerebral magna, 60, 64
circunfleja ilaca superfi-
cial,76
cstica, 248
coronarias, 12
del corazn, 20
diploicas, 60
dorsal del pene profun-
da, 284, 308
dorsal del pene superfi-
cial, 284 sigo
emisarias, 60 sigo
epigstrica inferior, 280,
314
superficial, 76, 248
esofgicas, 50
csp.Jnica, 100, 238, 248
facial, 64
farngeas, 64
femoral, 72, 76
gstrica(s) cortas, 98,
248
derecha, 248
izquierda, 248
gastroepiploica derecha,
248
izquierda, 248
hemiazigos, 50, 60
accesoria, 50, 60
hemodinmica, 32
hepticas, 50
ilaca comn, 50
externa, 50, 266, 314
interna, 50, 314
intercostales, 50
interlobulares, rin,
254, 258
lumbares, 50
ascendentes, 50
mediana del antebrazo,
76
mesentrica inferior, 236
sig., 248
superior, 236 sig., 246
sigo
occipital, 64
oftlmica superior, 62
sigo
ovrica derecha, 50, 302
izquierda, 50, 302
pancretica, 248
pancretico duodenales,
248
paraumbilicales, 76, 248
pericardiofrnicas, 22
sigo
popltea, 76
porta, 4, 76, 100, 232
sig., 248
prepilrica, 248
pudenda externa, 76
interna, 314
pulmonares, 4 sig., 12,
22, 106, 130 sig.,
136
rectal superior, 248, 314
renales, 50, 254
retromandibular, 64
safena magna, 76
parva, 76 .
subclavia, 50 sig., 64, 76,
138
subcutneas, 76
temporales
64
testiculares, 50, 280
tirohioidea, 54, 118, 126
tiroidea superior, 64
torcicas internas, 64
toracoepigstricas, 76,
248
umbilical, 324
vertebral, 64
yugular anterior, 64, 76
externa, 64
interna, 50 sigs., 60
sigs., 208
Ventana artica, radiologa,
28
Ventrculos del corazn, 4
sig., 8 sigs., 16
sigo
Ventrculo larngeo, 120
Vnulas, 34
epitelioides, 96 sigo
estrelladas, rin, 254,
258
rin, 254, 258
Vescula biliar, 234, 236
seminal, 266 sig., 272,
282 sigo
Vestbulo de la boca, 276
larngeo, 122
vaginal, 304
Vestbulo de la bolsa omen-
tal,242
Va gstrica, 210
Vas urinarias, 262 sigs.
Vsceras, generalidades, 2
Vocal, cuerda, pliegue, 122
sigo
Volumen-contraccin, 16,
36
de reserva espiratorio,
144
de reserva inspirato-
rio, 144
residual, 146
Vulva, 298
Welsh, clulas, 168
Wolff, conducto, 270
Yeyuno, 216 sigo
Yuxtaglomerular, aparato,
256
Zimgeno, grnulos, 238

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